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○○です。

お疲れさまでした。今年は、複雑病変にスポットを当てたライブで

CCTの予習として大変参考になりました。

○○先生他、北海道の先生方に、良いライブを開催していただいた礼を

申し上げます。

また、主催者代表の○○先生からライブ開催の苦労話をお聞きして、来

年は医局の若い先生にも参加を促したいと思いました。

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○○です。

この度は８月３１日〜９月２日に開催されました

Sapporo Live Demonstration Course 2006に多数の

ご参加をいただきまして誠に有り難うございました。

お陰様で800名を超える皆様にお集まりいただき、

盛況のうちに無事終了することができました。

実行委員会を代表いたしまして、心より御礼申し上げます。

今年もTRI症例、CTO症例、LMT症例、そして末梢病変と

趣向を凝らしたつもりですが、いかがだったでしょうか。

忌憚のないご意見を頂戴できれば幸いです。

ライブ終了後は○○病院の○○先生の企画で

札幌ツ−リング（〜支笏湖）も行われ、ちょっとした

アクシデント（○○先生、失礼！くれぐれもお大事に）の他は、

好天に恵まれて温泉もよかったみたいですね。

ツ−リングに関しましてはまた来年も企画することを

実行委員会に提案したいと思います。

来年はSLDC surgical も新企画として考えており、

外科医とのdebateもあるかもしれません。

今後とも皆様の力でサッポロライブを育てていって

ください。くれぐれもよろしくお願い申し上げます。

本当に有り難うございました。

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○○です

○○先生、札幌ライブの実行委員の先生方

ありがとうございました

札幌ライブの成功おめでとうございます

TRIあり、DCAあり、レトロあり、末梢の複雑病変ありで

非常に勉強になりました

またツーリングの企画までしていただき感謝しております

素晴らしい自然を満喫させて頂きました

今日になりようやく疲れがとれてきました

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○○先生および札幌ライブ実行委員の先生方

残念ながら私は仕事の都合上、土曜日しか参加できませんでしたが、

とても充実した１日でした。

症例は非常にバラエティーに富んでおりましたし、

術者の先生方は皆さん、腕達者で口達者な両刀使いの方ばかりで、

strategyの立て方や手技のポイントなどが明確に伝わってきました。

最近参加させていただいたライブの中で

最も勉強になったライブのひとつでした。

また、実行委員長の○○先生にはご多忙の中、

夜遅くまでラーメンの名店に連れて行ってもらったり、

個人的にも大変お世話になりました。

ありがとうございました。

来年のライブを楽しみにしてます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ある会に、演題を出そうと思って、はたと気が付いたのですが、DK-crushのフルスペ

ルは何なのでしょうか？Double kissing crush stenting? Double kissing balloon

inflation crush stenting? Double kissing balloon inflation included crush

stenting？いかにも、和製英語のようです。ちなみに、summit MDには、下記で、演

題名が書かれていました。

Modified Crushing Technique and Double Kissing Balloon Dilatation

どなたか、ご存知の方が居られたら教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生

○○です。

確かにoriginalのChin Med Jの論文は、正確な記載があり

ません。

Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Mar;67(3):403-9で

"Modified crush technique with double kissing balloon inflation"

というタイトルがありましたから、

この辺が妥当ではないかと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ありがとうございました。

やっぱり、これだけ長くなりますよね。日本語とミックスさせると「double kissing

balloon inflationを伴うmodified crush stenting法」ぐらいでしょうか？長い演題

名になりそうです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

今度からこちらに参加させていただきます○○と申します。群馬県の田舎で循環器を担
当しております。

  患者さんに負担の少ないTrans-Radial には以前から関心を寄せており、しばしば行
っておりますが、こちらではTRIに関することだけでなく、PCI全般に関してレスポンス
の良いやりとりが行われており、ぜひ勉強させていただきたいと思っております。

  よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

大変貴重な情報ありがとうございます。私のこれまでの経験は、

Flexiwire300cmが殆どでした。デバイスとのすべりに問題はなかったの

ですが、antegradのカテ内を逆行性に進めていくときには抵抗があり、

それなりに操作は大変なので、BMW300cmのほうが良いのかな、と思って

いたところでした。ACS系のfloppy wireは、先端のcoatingはとても良い

のですが、確かに、シャフトの部分は頻回に生食ガーゼで拭いていない

とすぐにstickyになるので、先生のおっしゃることは、十分にありそう

な気がします。で、retrograde approachのワイヤがガイド内に入った場

合は、どちらかというと、antegradeのYコネでとりだすより、ガイドカ

テ内anchorでretroのバルーンはたいてい通りますから、retroでCTOをひ

ろげて、antegradeにRunthroughなどすべりのよいfloppy wireで通して

しまうほうが、それが可能な状況なら、早いし、簡単ですね。ただ、確

かに、antegradeのYコネで取り出さないといけない症例があるのは確か

なので、Routeの300cmあたりがいいんでしょうか？　次回機会があった

ら試してご報告します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

はじめまして58年卒の○○といいます。○○病院から○○病院循環器科へと19年間、○
○先生にお供してきましたが2年前に退職し、H16より○○病院の近くで主に日帰りカテ
ーテルを行う有床のカテクリニックをしています。症例数は、昨年でPCI

92例、PTA 5例、CAG 204例、ペースメーカー6例でした。

問題は、Drが私1人なので外来が増えてカテをする時間がなくなってきたことと 学会や
ライブなどに参加する時間が減って若い先生たちとじっくり症例検討する機会がなくな
ったことです。

私はもう年寄りですが今回TRA-net入りを機会に若い先生たちの活発なdiscussionに参
加させて頂き、気持ちをリフレッシュしたいと思っています。どうぞよろしくお願いし
ます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生、入会おめでとうございます。

若者の入会の多い中、先生のような高齢者の参加が増えると個人的には嬉しく思いま
す。

中年グループの一人：○○より

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

レトロＣＴＯで行われる新しい手技で

「カート」又は「カルト」と呼ばれるテクニックがありますが、この語源を教え

てください。

誰が始めたのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CARTは、加藤先生の特許です。

controlled antegrade and retrograde trackingの略ですね。

ちなみに、カートが正式名称で、

カルトというのは、北海道の先生で、このいい名づけは、○○が、この手技はカルト
（宗教）だなと言っていたのが、僕の頭から離れず、ＣＣＴおよび札幌ライブでもカル
トと連発してしまいました。

誤解のないようにおねがいします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CARTは、 Controlled Antegrade and Retrograde sub-intimal Tracking

　の略称で、豊橋・加藤先生が体系的な手技としてはじめられ、ネーミ

ングもされました。

distal coronary arteryにそこそこのOTW balloonが入れば、一応、必勝

型に近いものが構築できる点が凄いと思います。ただ、すべてのCTOで使

えるわけではないですし、従来のantegrade approachの技術が不要にな

るものでもありません。

私は、レトロからOTWバルーンで co-axial anchorしながらConquest Pro

でcontrolled drillを行うと、想像以上に容易にCTOを通過してAotraに

抜けるので、このretrograde wire crossingと組み合わせて使うとより

有効と考えています。組み合わせるといっても、何通りかのパターンあ

るので、レトロはつくづく複雑だし、わかりにくです。

こんな答えでよろしいですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

CARTと間違えないようにその場合は「オカルト」と発音するよう○○先生に助言して下
さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

外来から帰ってみると自分の名前がでていたので

久しぶりにrespond します。

○○先生にこれは"CULT"だ、などと気の利いたことを

いったかはさっぱり覚えていませんが、さすが○○先生と札幌ライブの

情報発信力と妙なことに感心していました。

英語圏のひとでＣＡＲＴとＣＵＬＴと聞き違える人はまずいませんが

彼らの語感ではカートで楽にワイヤーがトラッキングできるというようになったと

感じるのでしょうか。

実際、加藤先生の英語での講演を聞いていると、しばしばＣＡＲＴで十分なトラッキ

ングスペースが出来ると "automatically"にワイヤーがdistal or proximal true 
lumenに進むと表現されています。

○○教授の言われるようにwire crossing にはいろいろvariationがありますが、今

回ＣＣＴに参加して、retrograde　approach そのものは道具の進歩に伴って、ＣＴ

Ｏにおいてルーチン化されるとの印象を持ちました。

それにしても○○先生。人のいうことを簡単に真に受けてはいけません。

京都では常識です。ネッ！○○先生。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様のメールにてＣＡＲＴの語源が解りました。

ありがとうございました。

バリエーションが多いとのことですが、

１，ＣＴＯの向こう側を広げて内腔を大きくした後に、そこを目指

して刺す

２，レトロのバルーンを広げることでアンカーの役目をさせ、反対側から突き刺

す（○○先生のメール）

３，バルーンを広げることで反対側からのワイヤーをトラップさせて、反対側か

ら刺す。

などでしょうか。

Antegradeの内腔を広げて、Retragradeのワイヤーで刺すのは「逆カート」でしょ

うか。両方広げて交互に刺したら「両カート」？

何のことか解らなくなってきましたが、それともこれらを含めてすべてが広義の

「カート」でしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

前からバルーンで広げて、レトロのワイヤーをアンテにぬくのを、○○先生の指摘どう
りreverse CARTとドクター加藤が定義していました。

両方というのが、CARTをするためのreverse CARTというやつで、

ＣＡＲＴの問題が、バルーンをもちこまないといけないので、そのために、sep

dilationなどの方法がありますが、無理に押すので、sepでの穿孔が報告されていま
す。また、持ち込めない症例もあります。

そこで、バルーンを簡単に持ち込むために、

レトロのワイヤーをとりあえず、reverse CARTで抜いてその、抜いたワイヤーをアンテ
のバルーンで血管内もしくは、ガイドカテでアンカーする。それによりレトロのワイヤ
ーが固定されますので、簡単にレトロのバルーンをCART positionま

でもっていけます。そしてそこで、CARTで、アンテからレトロにワイヤーをぬいて、し
まうという方法が、両方向ですね。

さすがにそれは、○○先生は命名していませんので、僕は勝手に、reverse CART for

CARTといってます。このやり方はいまは、自分ではメインでやっています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　最近のライブの目玉はCARTに集約されている感がありますが、加藤先生がレトロを開
始したのは12年位前とのことです。数年前、京都におられた頃

に、RCAの長いCTOに対してのレトロアプローチをされていました。その時にガイドワイ
ヤー操作について質問したところ、『鯉の滝登り』と説明されて

いました。その時はスーパなドクターのスーパーな領域であり、良い子はまねをしては
いけないものと考えていました。その頃京都の中ではかなり

eccentricな存在として受け止められていたように思います。何かとホットな京都と思
われがちですが、『俺を理解しようとしない寒い所』と言われ

ていたのを記憶しています。CARTとして発表されているのはこの1年半位前からだと思
いますが、改めてsystematizeすることの重要性を感じ

ます。

　現時点ではまだかなりのriskを伴いそうなCARTに思えるのですが、CCT最終日の23日
に会場にいた加藤先生に『会場いっぱいの観客の中で、即

座にCARTを必要としている人は20人以下ではないでしょうか？』と質問しました。加藤
先生からは『Antegradeで通せないからCARTが必要となる。ニーズはこれから増える一
方』との返事でした。CARTがdaily　practiceとなっているイメージをお

持ちのようです。　

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　

○○です。

CARTがdaily practiceになるかどうか、そこは難しいところです。やは

り、現在のデバイスでは、誰もがすぐに可能な手技ではありません。RCA

CTOで、collateral となるseptalを7箇所、すべて先端造影して、よさそ

うなところを新しいFielderでtryするも、すべてcork screw で、順行に

切り替え、最後はIVUSガイド、なんていうケースもあります。

鯉の滝登り　で加藤先生が何をおっしゃりたかったか、真相は知る由も

ありませんが、私なりの印象をつけくわえます。RCA近位部のCTO、一

見、4PD-4AV分岐部までの長いCTO　がレトロの一番頻繁なターゲットに

なります。4PDをワイヤでゲットして、septal dilatationもうまくいっ

た場合、OTWバルーン先端造影とかしてみると、意外なほどチャンネルが

RV枝分岐部まであいています。対側造影をしても、フェイズなどの関係

で、RVから流入する血流によって、septal collateral→4PD経由の造影

剤が打ち消され、totalが長いように見えます。で、OTWバルーンがそこ

まではいれば、実質的なCTOの長さは随分と短くなります。あとは、CART

なり、（私が好きな）retrograde wire crossing with Conquest Proな

りで通せる確率が高くなります。もちろん、4PD-4AV分岐部にもうひとつ

CTOがあったり（これが現在私のレトロではもっとも苦戦するケース）、

分岐部のところがチャンネルは開いているものの、retrograde balloon

uncrossableであったりすることもあります。

結局、大きな側枝がくるところからは、高い頻度でマイクロチャンネル

が開いている、そのために、鯉の滝登りも容易なのではないでしょう

か？　私には、こうしたマイクロチャンネルを側枝分岐部までワイヤが

あがっていく様は、まさに、鯉の滝登り　に見えます。この現象は第一

中隔枝分岐部のLAD近位部CTOでも頻繁に認められます。この側枝分岐部

以降のマイクロチャンネルに順行性に適応しようとすれば、いわゆる

“中ノ島トルナス”（側枝分岐部付近のTrueまでConquest Proなどをす

すめたあと、そこのTrueをトルナスで確保し、マイクロチャンネルに対

応するためにRunthroughやFielderにワイヤを変更する）になるのは、ご

存知の通りかと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CARTを含めたretrograde techniqueの最大の弱点は当然お分かりだと思いますがCTOの
donor arteryに物を入れることです。最悪はdonor artery

systemの血栓で「本当に」危険です。

これからされる方はよく覚えておいてください。CCTでも加藤先生が言われていました
がACTは頻回にとられることが必要です。血栓を打ち込んだら

一瞬でショックになることがありますので。

Retroで最後にどうワイヤを抜くか。。。僕にとってはそこがいまだきっちり明確にで
きていませんが、○○先生のReverse CART for CARTが一番い

いのかな？？？とも思っています。そこで質問、Reverse CART for CARTでseptalを傷
つけたことはないですか？

あとRetrogradeは昔から行われていたものの現在のものは最近のいいデバイス、バルー
ン・ワイヤ・マイクロカテがあればこそ、ですので以前のも

の（2年前でも）とは全く別物、だと思います。だから以前は当然キワモノ、で今にな
ってある程度の一般化されるものになったと考えるべきだと

思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の質問の答えは、いまのところないが、正確な答えでしょうか？

ただ、セプのperforationは、北海道の○○先生が貴重な症例をもっていますが、レト
ロからバルーンを押して、そのときにバルーンがグニャっとまがって、sepをinjuryす
るので、reverse CARTでは、ワイヤーが固定され

ているために、そのようなことが起きないので、安全と思ってやってます。

reverse CARTでも、18例くらいしかしてないので、まだまだ、わかりませんが、なにか
起きたらこのトラで報告します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の言うようにしばらく放置していたretroの造影時は注意が必要です。

9月の仙台ライブのとき○○先生がこれでもかというくらいにkinkしているRCAの

ＣＴＯをＳＴＡＲ　ＣＡＲＴを見事に決めた後、左の造影で血栓を飛ばして胸部誘導

でＳＴが上昇していました。このケースでは右が開通し、血行動態に余裕があったため

右にステントを入れてから左を造影し、吸引し問題なく終了していました。

ＣＡＲＴではある程度いいところにretroのワイヤーがいくと造影をしなくなるので

手技時間が長くなるとＡＣＴが十分延びていても、必ずカテーテル内を吸引してから

造影すべきです。

ところで○○先生の質問のＣＡＲＴのvariation についてですが

私なりにＣＡＲＴのvariationを検討してみました。

CART, reverse CART, rev. CART for CART?は結局ＣＡＲＴ後の

stenting をどうゆう由来で入ったワイヤーで行うかということに置き換えられる

ような気がします。

その観点でＣＡＲＴの要素を一つ一つ検討していくと、

Retrograde route:1 septal, 2 epicardial で２通り。

Ballooning: 1. retrograde (CART) 2. antegrade (rev. CART) 3. bilateral

(CART, rev.CART, revCART for CART) 4. none (CART, rev.CART)*注　の7通り。

(*注；これはknuckle wire, STARにてtracking spaceを作るものでballoonを使わな

いためrev. CART for CARTはできません。)

さらにseptal approach の場合はseptal dilatationの有無でretrograde,bilateral

ballooning群で計4通り増えますので18通りのパターンが考えられます。

さらにワイヤーはantegrade,retrograde各々pｌastic 系、miracle系、conquest系に

分けるだけでも3×3＝９倍になります。しかしながらconquest系でseptal routeをさ

がしたり、STARをやる人はあまりいないでしょうし、術者の好みの問題もありワイヤー
分類は現実的でないかもしれません。

あと考えられるsubgroupとしてはwire manipulationのためのself balloon

anchoringの有無があるかも知れません。次のような場合は除外すべきと思います。そ
れはretrogradewire の対側balloon anchoringはrev.CART for CARTの一部ですし、
balloon, stent持ち込み時のantegrade wireの対側balloon anchoring　時にはすでに
CARTが成立しています。

さてこの分類後、もっともとりたい戦略としては症例の背景は考慮しないとすれば、

次のような命題を考えてみました。

”septal dilatationは合併症が多そうなので避けたい。”　と同時に　”rev.CART

はwire 回収が煩雑で出来れば避けたい。” は ”septal dilatationをする” と

　”rev.CARTをする”　の和集合の補集合となりますから、ド・モルガンの法則より

これはseptal dilatation せずになおかつCARTかrev.CART for CARTをせよ。という

ことになります。具体的にはよいepicardial routeがあればそれを使い、CARTかrev

CART for CART 、septal 経由で行くときは、

CARTでseptal dilatationなしに縛られると現在のデバイスでは厳しい面があり、や

はりrev CART for CART without septal dilatationという戦略がfirst lineという○
○先生の方針の理論的説明になるかと思います。

あとseptal injuryはwire shaft, balloon shaftでもおきます。しかし札幌の2例は

自然閉鎖しており、本当に怖いのは血管周囲から心筋内出血してno effusion 
tamponadeになることだと思います（ＫＣＪＬ case)。

今日のＬＣＸＣＴＯがantegradeで早く終わったので暇に任せていい加減なことを考

えてみました。見落としや勘違いもたくさんあると思いますが、暇にしていて気がつい
たことのある方は教えてください。

長々と最後までお付き合いありがとうございます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生に質問があるのですが、reverse CART forCART without septal

dilatationのときは、reverse CARTで抜くワイヤは、collateralの通過

に使用したFielderとか、Runthroughで、ベアのまま、まず試みられるの

ですか？それとも、septal dilatationなしにマイクロを持ち込めると

き、あるいは、epicardialからマイクロを持ち込めた場合のみに、硬い

ワイヤに交換して、このストラテジーを行うのでしょうか？

私も一時septal dilatationに懐疑的でFinecrossを押し込む時期があり

ましたが、何より、septalがkinkするのがもっともruptureに関係するの

を自覚してから、原則septal 全長にわたって dilatationすることで、

1.25mm OTWの通過性はFinecrossよりはるかに勝っていると感じていま

す。ですから、最近は、septalは使うと決めれば、ワイヤが通過したの

を確認したのちすべてseptal dilatationしています。新しいFielder

は、ある程度サポートも強化されているので、septalのkinkが防げるの

ではと期待します。septal ruptureについては、手技が終了する時点で

septalから造影剤の流出があれば、札幌ライブでの講演の際にお見せし

た症例のように、自己皮下組織などを用いて、超選択的塞栓術で止血す

べきではないでしょうか？

レトロの際の造影は、○○先生がおっしゃるとおりで、血栓以外に

も、気づいたら順行性にwire perforationしていた、ということもあり

ます。カテーテルから引くのは、術者の疲労にともなって、Yコネから空

気を引くリスクがあるので、自分はある程度の間隔で、撮影しなくても

造影剤を入れるよう心がけています。

また、○○先生がレトロを詳細に分類されましたが、実は、この、バ

リエーションというか、含みの多さがレトロの最大の強みだと感じてい

ます。だからこそ、複雑なCTOに対応できるのではないでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生への答えは、ファインクロスがいけるとこまでいって、sepを超えたら、STAR
でいくか？コンク、ミラクルでいくか？CTOの断端の状況によりかわります。

ファイクロスが通過しないときは、前からアンテから乖離で入っていて、rev CARTで抜
くか、それが、レトロのワイヤーがうまくうごかなくできそうにもなかったら、前から
CTOの末梢を超えて乖離ではいっていって、乖離から、アンテのバルーンでレトロのフ
ィルダーを乖離の皮一枚ごしにアンカーして、マイクロカテーをsepで通過させて、硬
いワイヤーにして、rev CARTを完成させます。

経験的に４PDと４AVのところでの閉塞が一番たちがわるいです。RCAを簡単に逆行性に
ワイヤーがはいっていきませんので、

以上のように、○○先生。○○先生が指摘するように、いろんなバリエーションをもて
ることが、CARTのつよみで、ワイヤーさえはえれば、バルーンが通過しなくても、
100％成功させれるすばらしい手技だと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、レスありがとうございます。オタクな議論が延々続きます

が、私はアンテからのfalseはできるだけ広げたくないです。なぜなら、

方法論としてはIVUS guided re-entryも、IVUSカテを持ち込むために、

アンテからのfalse拡張が必須ですが、どうしても冠動脈穿孔のリスクが

伴います。実際、経験もあります。いったん起こると、massiveな

ruptureになりかねず、かなり処置が大変です。これと比べると、septal

dilatationのほうが、仮にseptal ruptureを起こしても対処はより容易

なので、やはり、マイクロの通過を優先するかどうかは好みの問題で

しょうが、通らなければ、まず、1.25mmバルーンで“entire”septal

dilatationをしたいと思います。どうでしょうか？

4PDと4AVの件は、まったくおっしゃるとおりで、なかでも、CTOが分岐部

から双方の枝にむかって進展し、4PDと4AVが造影上、完全に独立してい

るタイプがもっとも困難です。

CARTは、その多様性がゆえに、症例に応じて、手技の非常に早い段階か

ら、現在のデバイスを使用する限りにおいては、定型化・定跡化された

手順から離れていかざるを得ないことがすくなくありません。という

か、retrograde approach全般にあてはまります。retrograde wire

crossingでも、どんなワイヤで通ったか、それがガイドカテ内に到達し

たかしないか、ガイドカテ内に到達したとすればカテ内で固定してバ

ルーンをレトロから通せるかどうか、通ったとすればantegradeから通し

なおすか、あるいは300cmに変えて順行性ガイドのYコネで捕捉するか、

などなど、パターンがたくさんあります。ここが、antegrade approach

との大きな違いです。そういう意味で、（分野は全く違いますが）90年

代以降の現代将棋に共通した精神的バックグラウンドを持っていると思

います。ですから、やるほうは、決してパターン化されていない、いわ

ゆる“力戦”を苦にしない覚悟が必要でしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

どんどんマニアもしくは、カルト的になってきてますが。。。。。。。。。。

○○先生のご指摘は、みなさんが懸念します。

ですから、重要なことは

antegradeのワイヤーは感触のわかるミラクルシリーズもしくは、STARテクニックので
きるワイヤーではいるべきと思っています。

これにより、血管内でのバルーニングが可能になり、perforationのリスクはきわめて
すくなくなると思っています。

でも、retroのいろんなパターンが、自分をスキルアップしていくことが、日々感じら
れ、CARTに感謝します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

最近のBMJにsystematic reviewがあります。

やはりステロイドの過信は禁物のようです。

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/bmj;333/7570/675

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今回TRA-netに登録させて頂いた○○大学の○○と申します。色々勉強していこうと思
うのでどうぞ宜しくお願いいたします。

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○○です。

マニアックなカート論議は何となく解ったような気にはなりましたが、実際の症

例に当たらないと実感が湧かないでしょう。いろいろご意見ありがとうございま

した。

さて、さらに質問です。

１０月になり７０歳以上の患者さんの負担率が増えることとなりました。

そろそろ院外処方でジェネリック増やして、患者負担の軽減を実行しようを思っ

ています。

でも「パナルジン」のジェネリックだけでも１５種類以上あります。皆さんの施

設でジェネリックを導入するときにはどういう基準で１つに決めていらっしゃる

のでしょうか？

１，ジェネリック導入の是非

２，ジェネリックは会社で選ぶのか？　値段で選ぶのか？

など、勤務医の先生だけではなく、開業されている先生方のご意見も聞きたく存

じます。

よろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

勤務医+院外処方という状況での発言です。

ジェネリックの流れを受けて（新聞にてだいだい的に報道されましたから）、当院でも
「ジェネリックが処方可能」の表示をしないといけなくなりました（公

立病院ゆえ「ジェネリックは扱いません」とはできませんので）。そのときの、委員会
での話です。

当院の薬剤部が調べ、ジェネリックの話題としてあげていたのは、

その１）主要成分はおなじでも、添加物や製剤作成能力が異なること

薬の溶け具合、徐放剤ならその性能、溶解後の遺残物質など、かなり、技術に差がある
ことです。従って、血中濃度や生物学的半減期に差があるようです。

その２）製薬会社のサポートが様々であること。

　MEもいるかいないか、副作用報告もあるかないか、本当か嘘か2年間で売り逃げの会
社もあるとききます。先ほどの、薬の成分に関しても、当院の薬剤部

ですべてのジェネリックを自分たちで調べるのは無理とのことでした。

その３）主要成分が同じからといって、先発品と同じ適応症がすべてとれているとは限
らないこと。

　後から加えられた適応症は、ジェネリックではとっていないこともあり、同じ成分の
ままでも適用外で保険できられることがあるとのこと。

当院周囲では（あるいは、院外処方薬局との間では）、どの会社のジェネリック薬を選
ぶかどうかは、院外処方薬局に任されています。つまり、われわれが院

外処方の時に決定するのは、（正規の？）採用処方薬とジェネリックへの変更が可能か
どうかの判断しかありません。しかし、ジェネリックにしたときに副作

用が出ると、処方医の責任になるそうです。

したがって、積極的には推進していませんが、「ジェネリックが処方可能」の掲示は行
い、診察時に相談にのっています。

そこで、患者さんに前述の「その１からその３」までをお話しして、それが、経済的利
益にまさるかどうか、薬を受け取る薬局（その他ージェネリックを出し

たがる薬局？ジェネリックを勧める薬局？）と相談して患者さんに決めてもらうように
しています（「あなたが薬を受け取る薬局が、信頼できる（もっとも先

発品の会社がすべて信頼できるわけではありませんが）会社の薬品を扱ってくれるかど
うか聞いてみてください」とお話ししています）。

院内で採用するなら、純粋に製品の信頼性でいいのではないでしょうか？

少し長くなりましたが、参考になりましたでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生ありがとうございました。

先生の施設では「ジェネリックへの変更可能」とした場合、薬局が実際にどのジェ

ネリックを処方したかをどのようにして主治医は知るのでしょうか？

それとも知らないで処方しているのでしょうか？

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○○です。

参考になるかどうか分かりませんが、開業医の立場から発言させていただきます。

１の導入の是非ですが、特に若い患者さんが最近後発品を希望されることが多いことよ
り、導入しております。これより、薬剤負担が少なくなったと喜ばれています。

2の品目の決定ですが、なかなか難しい問題です。

基本的に、当院では、後発品の品目を指定しています。というのは、非常に後発品によ
って効果の差があり（特に循環器系）、薬局で適当に後発品を選ばれてしまうと効果が
ばらつき、後で困ることがあるからです。さらに、品目によっては思いもかけない薬剤
が後発品扱いになっていることも（例えば、ノルペースなど）あるためです。

また、当院は院外処方なのですが、院外処方では、6剤以下と7剤以上では処方料が300
円近く違うことと、21点ルール（例えば朝一回投与指定の薬剤の薬価の合計が21点以下
なら何剤投与していても一剤扱いとなること）があり、こちらで後発品を指定しておか
ないと、処方料の計算も狂ってしまうことも、後発品を指定する大きな理由のひとつで
す。

パナルジンの後発品は、当院ではプロパコールという日清キョーリン製薬が発売してい
る製品を使っているのですが、理由はこの製薬会社は一応MRさんもおり、副作用発生時
の対応が取れていることより採用としました。

一方、胃薬は基本的にどこのメーカーを使ってもさほど大差がないことより、H2

blocker, PPIは今年の薬価改正後より全て一番薬価が安い製品に変更しましたが、変更
前後で効果について問題となったことはありません。ただ、あまりに聞いたことのない
ような薬剤メーカーのものは使っておりません。

スタチンについても、べらぼうに安いリポバス、メバロチンの後発品がありますが、使
ってみて効果の差はありませんでした。

循環器系は、後発品によっては非常に効果が先発品と比べ落ちることより、key drugは
ほとんど先発品のままですし、後発品を使った後、結局また先発品に戻したり、他の後
発品メーカーのものに変えたことが多々あります。

取り留めのない文章となってしまい、ご参考になるかどうかわかりませんが、以上のよ
うな点を考えながら後発品を選択、採用しております。

効果がよかった後発品について具体名は挙げておりませんが、もしご希望があればお知
らせします。

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横やりですみません。一地方の自治体病院の対応をお話します。

ジェネリック可とした場合には、患者さんに調剤薬局で薬剤手帳を発行してもらうよう
説明し、さらに市内の薬局に薬品シール（処方薬を印字したシール、薬剤手帳に貼る）
を発行してもらって、次回の際に薬剤手帳とシールを持ってきてもらい、内容を確認し
て、カルテに貼っています。市内薬局とも話し合いをもち（私が薬剤中材委員長をして
いるため）、後発品メーカーは3社に絞っています。これも小さな町の自治体だからで
きる方法なのかもしれません。市外の調剤薬局で処方してもらった場合にはこの限りで
はありません。

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京都の○○病院の○○と申します(3月までは○○病院勤務でした)。ROMばかりだったの
ですが、今回皆様の御意見を戴きたく初めて書き込み致します。

症例は70歳台女性。EAPの診断でCAGをしたところ、#3midに有意狭窄(対照血管径は3mm
弱)がありPCIの適応と診断しました。基礎疾患はDM(insulin使用)とHTで、他の
coronaryにもびまん性に不整が有ります。普段ならDESを入れる運びとなりそうな病変
です。

　この症例での問題点は、合併疾患としてITPがあることです。現在、他院の血液内科
でPSL10mg/dayとアドナの投与を受けています。この投薬下で血小板数は30000台ですが
低値なりに安定はしています。紫斑は上肢にやや目立つ程度ですが、CAG(5Fr.TRA)後の
止血はやや不安定でした。

 PCI(TRIの予定です)ではステント必至と思えますが、使うとした場合にBMSとするか
DESを入れるか、抗血小板剤は当初2剤にするのか最初からアスピリン単独で行くのか、
将来的に薬剤投与はどの程度の期間必要か、術前の血小板輸血その他の処置が必要か、
などなど考え込んでいます。周囲の先生方に相談して、一応の方針としては3mm以上が
入れば(過拡張は避けたいです)BMS＋アスピリン1ヶ月(あるいはそれ以上？)、2.5mmな
らDES＋パナルジン(半量)3ヶ月かと考えており、POBAで拡張良好ならそのまま終わりに
しようとも思っています。TRAnetの過去ログも検索してみて何度か話題になっている事
は知っているのですが、DESが日常的に使用され始めて以降の、ある程度コンセンサス
の得られた方針というのを今一度確認させていただければ有り難いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊宜しく

○○です。

○○先生へ

当院では、「ジェネリック可」として、実際に院外薬局が処方した場合、その発行薬を
病院側にfaxしてもらい、受け取ったfaxをカルテに挟み込む（ま

だ、電子カルテではありませんので）、という運用になっています。それで、薬は確認
できるのですが、その薬が実際にまともかどうかまではわからないと思

います。薬剤部で検証してもらえるといいのですが、そこまでのシステム化には至って
いません。

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○○総合病院の○○と申します。もう古株ですが、このたびいわゆる大

規模施設を離れて、この200床あまりの病院でカテ室をrenovationすることになりまし
た。

前途何かとあるとは思うのですが、今後よろしくお願い致します。で、

PCIは現在休止中です。

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○○です。

なかなか難しいケースだと思います。画像が無いのでわかりませんが、Refが3mmない
insulin

userのDMであれば、BMSやPOBAではかなりの再狭窄率になってしまうんではないでしょ
うか？病変的にはDESでないとしんどいと思います。ただ、一方で血小板が3万で軽度と
はいえ出血傾向があることを考えれば抗血小板剤の継続投与は難しいでしょうからlate

stent thrombosisのことを考えるとそもそもstent留置は躊躇してしまいそうです。今
後ITPの増悪の可能性が無いともいえないでしょうし、そうすると特にDESの留置はため
らわれます。

１枝病変であることを考えると、７０代の女性であればAPが起こらないような労作制限
もそう難しくないでしょうからとことんmedicationで頑張り、ACSとなればやむを得ず
BMSを入れる、という選択を私ならとりそうです。

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○○です。

この方の場合、自分が見ているのであれば、PCIをすると、BMSにせよ、

DESにせよ、ある期間、ある量の抗血小板剤が必要ですが、それなりの

ITPがあり、プレドニンに加え、止血剤であるアドナを内服中であるわけ

ですね。もし、大量の消化管出血や、脳出血などの重篤な合併症が発生

し、万一医事紛争にまで発展した場合、どうなるか、ということを考え

ないわけにはいきません。

RCAの1枝病変の生命予後より、抗血小板剤を内服するITPの予後のほうが

悪いんじゃないでしょうか？　私の知る限り、明確なガイドラインとか

文献は存在しないと思いますが。それに、抗血小板剤は、添付文書上

は、出血傾向があれば、禁忌扱いになると思います。何かあれば、司法

関係者はそこをついてきます。ですから、患者および一定の範囲の親族

全員が、PCIと抗血小板剤のメリットとリスクを詳細に把握・理解してい

る、という前提がないととてもPCIなどできません。

ですから、○○先生がおっしゃるように、とことんmedicalにねばりたい

です。抗狭心症薬をしっかり内服していただき、ある程度の生活制限と

ニトロの舌下で狭心症がコントロールできれば、それで十分でしょう。

それで、もしコントロール不良となって、u-APの状態でかりに入院と

なっても、一度はヘパリンやニトロの点滴などで落ち着かせたいと思い

ます。それで、また、再々入院ということになれば、どちらの病気が当

面criticalか、親族の人もみな納得できるでしょうから、PCIに話を持っ

ていくことも可能かと思います。

実際、当院の主治医の先生に、こうした時間がかかるプロセスを踏んで

もらって、3回目くらいの再入院でようやくリスクがあってもPCIをしな

いとどうにもならない、ということと理論だけでなく気持ちでも納得し

ていただいた上、超高齢者(90歳以上）のただ1枝残存する高度石灰化RCA

（LAD領域はOMIで、LCｘはCTO。)にPCIをしたこともあります。ご本人・

ご家族も、安全を第一に考え、とても丁寧な診療をしてくださったと、

あとあとまで、当院の主治医に、とても感謝してくださいました。

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○○先生、○○先生

ご意見有難うございました。

勿論、何が何でもPCIっていうわけではなく、medicationで押す選択は考えておりま

すが、PCIを選択するのであればどうするかの作戦を伺いたかったとご理解下さいま

せ。

とても参考になりました。

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○○です。

そうですね、PCIを選択すればどうするか、についてお答えしておりませ

んでした。私が術者なら優先順位は

１）安全にPCIを行う（仮に、冠動脈穿孔でも生ずれば止血は非常に難し

いでしょう）

２）抗血小板剤内服期間中の、重篤な出血性合併症がおきにくいように

する

３）その中で、再狭窄がおきないにこしたことはない

になると思います。自分の考えでは、合併症の回避が最優先で、インス

リン使用中の糖尿病があっても、再狭窄の予防がそれをうわまわること

はありません。ですから、IVUSは必須です。パナルジンの長期投与はさ

けたいので、入れるものはBMS。画像がないのでわかりませんが、2.5mm

でもBMSでしょう。もし、3mmあって、高圧の後拡張ができて、非常によ

いappositionがとれれば、BMSですから、抗血小板剤もアスピリン単独に

するかもしれません。パナルジンを処方するにしても、2週間でしょう。

それで、再狭窄がおきたら、そのときどうするか、また考えます。

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○○です

○○先生

詳細なお返事を二度に渡ってお送り下さり、本当に有難うございました。

もう少し色々と考え込んでみようと思います。

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○○病院循環器内科の○○です。

今回新規登録させていただきました。

最近はなかなかライブなどに行く時間も作れず、新鮮な情報を得る機会

が少なくなっています。

このMLで有意義な情報交換をしていきたいと思います。よろしく

お願いいたします。

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みなさんこんばんは!○○です。

いよいよ、九トラライブin OKINAWA!!!!も迫ってきました。楽しみですね。○○先生、
11月の沖縄って泳げるんですか?

さてPCIの話題をひとつ。

○○病院の○○先生が考案された、シースレスガイディングカテーテルシステム《タイ
プM》7Frを使ってみました。本日の冠動脈分岐部病変（LCX Seg13&14）に関しては、
Direct V stentを試みま

した。ステントをクロスするときに、結構な抵抗があり難渋しましたが、ほぼ問題なく
終了することが出来ました。もちろんTRIです。そこで、使用インプレッション。

　1.今回は7Frシステムなので、Cypherを二本同時に持ち込むことが可能でした。

　2.7Frシステムですが、シースレスなので外径は5Frとなり、圧迫はeasyです。

　3.共用カテーテルなのですが、LCAへのカニュレーションは比較的簡単でした。

　4.バックアップポジションには、おしつけるだけで容易にもっていくことができま
す。また、一旦LMTからはずれたGCもGWさえ固定されていれば、すぐにバックアップポ
ジションにもどすことができます（これは特筆すべきことだと思います）。

　5.バックアップポジションから、更に押し付けると上向きになりLMTの天井に当たる
ため、スーパーバックアップポジションは、とりづらい印象はうけました。しかしなが
ら、このことに関しては6Frだと解消される可能性があります。

　6.懸念していた熱だれは、気になりませんでした。

　7.シースレスなのでカテーテルの変更は、面倒なようです（これはシースレス共通の
課題ですね）。

ということで、すこぶる使い易いガイディングカテーテルでした。

コンセプトとしてはイカリカテに近い印象を受けました。ここだけの話、実はイカリカ
テもILは共用なんですよ。

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○○労災病院循環器科の○○です。

  このたび、メーリングリストに参加させていただけることとなりました。

  PCIを教わること1年になりますが、最近、思い通りの治療ができない症例と出会うこ
とが多くなり、治療の難しさを改めて思い知らされます。

  ご指導、ご鞭撻のほど、どうぞよろしくお願いいたします。

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