＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

以前にSVGの吻合部の狭窄病変への治療方針につ

いて多くの先生方にいろいろご教授いただきありがとうございました。

その後の経過ですが当院でもSVGからのretrogradeのPCIを施行する方針となり

ticlopidineを開始し、数日経過観察していました。ところがtransaminaseが徐々に

上昇し200を越え、この時点で同剤を中止したところ２W程度で正常化しました。

このような経過もあり最終的にredo−CABGの方針となりました(厚生労働省直轄の病

院でもありプラビックスの適応外使用は現時点ではかなり困難です)。

結局LITAをLAD distalにLITAに端側吻合したRAをproximal LADに吻合してもらい後日

退院となりました。

今回はご返事が大変遅くなり本当に申し訳ありませんでした。

今後もご教授のほどよろしくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本日よりプチ開業いたしました。いろいろあったのですが、たった２ヶ

月の開業準備でやっちゃいました。

初日の電子カルテに受け付け嬢が不慣れで、少し混乱もありましたが、無事初日

を終わることができそうです。

それにしても、「医龍」でバチスタを切っている「○○」から大きなお花が

届いたのにはビックリしました。なぜ？　よく分かりません。

今後ともヨロシクお願いします。

P.S.

初診料と処方箋料だけでは３０００円チョットしかないんですね。安いような気

もしますが・・・

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さきにミニ開業していた○○です。「プチ」とは？　　ところでミニ新幹線の話題が出
ていましたが、秋田と山形ともに新幹線専用の

ルートを走行している以外は鈍行より遅いです。車に追いこされています。　山形の場
合は山深いので森閑線、秋田の場合は振竿線（竿灯祭りに由来します）

と名称変更になります。ちなみに八戸はミニではありません。

○○開業日記を書こうと思いましたが、話しがどんどん下がるので止めておきます。　
ちなみに1ヵ月半PCIをしないでいたら最初のPCIは地

に足がついていませんでした。とても恐かったです。最初のPCIはRCA-CTO+LADが責任病
変のACSで、IABPが入っていましたがなんと2時

間後にLADのCypherのなかに血栓が出来て99％となりました。なんとか今週退院予定で
す。3番目のPCIもLMT-ACSでIABPでした。御

祓いに行くヒマもなく大変に困っています。今度は田舎にこもって居なくてはならない
ためTRAネットが唯一の頼りです。PCIの腕が下がらないようコッ

ソリと日帰りでライブにでも出かけようかと思っていますが、見掛けても声をかけない
ようにお願いします。

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○○です。

○○先生応援しています。プチの後本格的なカテラボ開業が有ると信じ

ています。頑張ってください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、おめでとうございます！

○○からも応援しております！

2ヵ月の準備で開業とは、○○先生も凄いしその回りのスタッフの皆様も凄いと思いま

す。

私の実の姉が糖尿病内科で開業の際に6ヵ月しか時間が無く、かなり大変であったのが

つい半年前ですので、よく解ります。

プチ→大開業の際には大ライブになるのでしょうか？その日を楽しみにしております。

○○はまだ新幹線が来ておりません...

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○○先生

ご開業おめでとうございます。

たった２ヵ月で開業なんてスゴイですね。

こちらも循環器センタ−を立ち上げたばかりで

スタッフの教育や周辺への宣伝など

毎日苦労ばかりですが、お互い情報交換して

頑張りましょう。

またお会いする日を楽しみにしております。

ではでは

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生、ご開業おめでとうございます。

逆風の中、大変な船出だと思います。

でもこれまでの実績があるから、きっと大丈夫だと思います。

大開業記念ライブ、楽しみにしています。

ところで、なぜ○○からお花が届いたんですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生あらためましておめでとうございます。解らないことがあったら何でも聞いて
下さい......と早く発言したいところですがこちらも解らないこ

とだらけで日銭を稼ぐだけで精一杯の状況です。それにしても医師会入会金は高いので
すが、入る必要なし？　あり？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○すっかりROMですいません。

○○先生、○○先生、ご開業誠におめでとうございます。

さて、私事ですが、5月末で○○を退職いたしまして、

6月より下記施設へ移籍致しました。

大学病院から市中病院への移籍であり、カテやPCI/PPIもこれからです。

隣の県とは言え、不案内な土地ですし、近隣にはパワーセンターを含め

多くのカテラボがあります。そのような環境で困難は多いことと思いますが、

これまでの経験を生かし、地道に少しずつ診療体制を再構築し、

微力ながら地域医療に貢献すべく尽力いたす所存です。

早速心細い日々を過ごしておりますが、原点に立ち返ってradial spiritで、

新たな決意とともに頑張りたいと思います。

今後とも相変わらぬ、ご指導ご鞭撻の程宜しくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○の○○先生、いろいろ大変でしょうが、日記をみんなが待ってます。

○○は医師会入会率がほぼ１００％近いそうで、そういう中では入らない方のデ

メリットが大きいと考え、私は入りました。ちなみにＡ会員（開業）の入会金は、

市の医師会へ２００万、県の医師会へ７０万、その他モロモロで計約３００万円

です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、御開業おめでとうございます。

ところで○○が福岡出身ですが、関係あるんでしょうか?

○○先生、新しい門出おめでとうございます。

先生ならきっと御成功されることでしょう。また、遊びに行きます。

さて、ご挨拶が遅れましたが私も5月より大阪府○○の

○○病院へ移動いたしました。

今後も今までとかわらず皆様より御指導いただきたいと存じます。

お近くへ起こしの際には是非お立ち寄りください。

カテ室は結構、広くて居心地いいと思います。

少し違和感のあるスポットもありますが・・・

JSICで皆様にお会いできることを楽しみにしています。

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TRA-NETの皆様。○○中央病院循環器科の○○と申します。PCIの経験は数十例

で、まだまだこれからという若輩者ですが、本Netのご意見なども参考に、研鑽に励

む所存です。よろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

一つ皆さんに質問です。

つい先日うちに自宅CPAでCPRしながら搬送されたacute PTEの患者さんが来られ

PCPS入れて8Fガイドカテで血栓吸引、少しは血栓が取れて灌流が出たのでtPAを

肺動脈内投与して手技終了しました。その後は血行動態安定化し病棟の心エコー

で救急外来では著明に圧排されていた左室も改善し、対光反射も出現していたの

でなんとかなるかな？と思っていたのですが、病棟に上がって小一時間、つまり

PCPS挿入から2-3時間後、血栓溶解剤投与からも1-2時間後に腹腔内大出血となり

結局救命できなかった症例を経験しました。ゼクもできず謎のままですがCTでは

肝臓表面に造影剤のリークが見えました。動脈相では出てなくて静脈相で出てく

る、というリークでした。あとカテ室で腹が膨れているな、食道送管だったのか

な？というのは覚えています。ただそれが出血と関係するかどうかは全く分かり

ません。

こんなケース、経験された方はおられますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です．

PTEのCPA症例の救命は大変難儀ですよね．○○先生、お疲れ様

でした．北九州循環器懇話会で○○病院の○○先生

からの報告で心臓マッサージ時に肝破裂をきたし，腹腔内出血

を来たした症例をお聞きした事があります．PCPS挿入時のGUIDE

WIRE

による血管損傷がないとしたならば，最も考え易いのではない

のでしょうか？心臓マッサージ症例にt-PA投与する際はエコー

で出血(腹水）の確認が重要かもしれません．貴重な症例のご

提示ありがとうございました．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ご入会の許可をいただきました．昭和62年○○大学卒の○○と申します．卒業後

は○○医大心臓外科に入局しましたが，当時カテーテル班があり，そこでカテーテル検

査およびPCI（当時はPTCA)について習いました．心臓外科では殆どカテーテル班で過ご

し，その後循環器内科に移ったりしましたが，この仕事に従事し20年近くになりますが

，症例の多い施設にいなかったため，延べのPCIの術者としては500例いかないと思いま

す．

大学を辞し，4月から○○病院に勤務することになりました．経験豊富な皆様の経験

された症例で学ばせていただきたいと思います．よろしくお願いいたします．

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○○です。

○○先生さっそくのレス、ありがとうございます。

心臓マッサージで肝破裂ですか。。。うーん辛いですね。。。心マしないわけに

いかないし。。。

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○○です

○○先生の素早いレスのとおり、心臓マによる肝損傷を経験しました。

40歳の単身赴任男性、ゴルフ場で突然CPA、bystander CPR下に救急車依頼。

救急隊到着時はVfでしたが、DC後心静止となり、CPR下に搬送されました。

来院時はPEAで、エピネフリン投与後Vf/VT、シンビッド投与下にDCかけて

洞リズムに戻りました。直後の心エコーで前壁の壁運動がかなり悪いことや、

トロポニン上昇からACSを疑い、そのまま緊急CAGを行いました。

LAD, LCX分岐部直前にslit状の75%狭窄を認めました。

幸い血行動態が落ち着いていたこと（血圧140）、LMTがかなり大きくて瘤状に

なっていること（PCIするとややこしそう）、Glasgow Coma Scaleが6点くらい

で早く低体温にしたかったことから、IABPを入れてそのままICUで低体温を導入

しました。

IABP使用中なので、ヘパリンは12000単位/日くらい使ったと思います。

ICU入室時はいい状態で、尿も良く出ていました。

ところが翌日から徐々に血圧が低下し、腹部が膨満、貧血が進行してきました。

心エコーのついでに、プローベをお腹にあてると、なにやら液体が溜まってる！

HITや消化管出血、カテの合併症等を考慮し、輸血しながらCTや腹腔動脈撮影を

行いましたが出血源は不明でした。外科と相談し、緊急開腹を行ったところ、

写真のように肝右葉と胆嚢に接する部分の被膜にwoozingが見られ、肝被膜裂傷

と診断されました。

胆嚢摘出後、タココンブで止血しています。

（ちなみにIABPは入れたままで手術しました）。

出血量は、なんと5500mlでしたが、その後は順調に回復、やや神経学的後遺症を

残しましたが、無事に郷里の病院に転院となりました。

文献で調べてみると、心臓マッサージの臓器損傷はいろいろ報告があるようです。

もちろん最も多いのは、胸郭の損傷ですが、胃、肝臓、脾臓の破裂や裂傷なども

いくつか報告があります（具体的な頻度は不明）。

最近のBLSのガイドラインでは、心マの圧迫部位はnippleの中央にするように記載

されています。たぶん、消化器系の損傷を避ける為だと思われます。

この症例以来、「心マの位置はみぞおちにこないように」と指導してます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日、他院整形外科から股関節の術後5日目、リハビリ初日に起き上がった後

肺塞栓によりCPAとなった中年の女性が心マされながら搬送されてきました。

PCPS入れて心拍再開し8Fカテでそこそこ血栓吸引しましたが、まだかなり残ってお

り、吸引による貧血の問題もあるため左右のPAにselectiveにt-PAを注入し終了しま

した。

CCUに入っても血圧が低いままで厳しいかなぁと思っていたら、整形より右臀部に当

ててあったガーゼにちょろっと出血があるじゃないですか。

それから徐々に右股関節周囲が腫れていきかなり大量の輸血を必要としました

PCPSも回っておりヘパリンは必要だし血小板も減っていくし、辛い状況でした。

幸い輸血により血圧を保っているうち(3日間)に心臓の収縮も回復しPCPSを抜去し悪

循環から抜け出せました。PA圧もまずまずで頭の機能も問題ないようです。右足は腫

れていますが経過を見ていくしかありません。

○○先生の症例とは異なりますが、術後、特に整形外科術後に多い肺塞栓、特に

ショック状態の場合にtPAを使うかどうかは非常に悩ましいです。

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○○です。いつも勉強させて頂いております。

○○先生のご症例とは少しポイントがずれてしまうのですが、治療に難渋した妊婦PTE
を経験しましたので、症例呈示します。３０週で突然の失神で救急受診。受診時意識清
明、心電図、心エコーよりPTEと診断。DVT(-)フィルター挿入後ヘパリン開始。PA圧は
60-70mmHgと全く下がらず、自覚症状悪化。UK, tPAなどthrombolysisは妊娠時有効との
報告はあるもののエビデンス

がなく（実際エビデンスは困難）、早期胎盤剥離、出血合併症などありえ、小児科産科
と協議し、妊娠によるhypercoagubility改善のため、第２病日緊急帝王切開施行。直後
PA圧80に上昇。フィルターを血栓がすり抜けたと考え、カテーテル吸引。PA ６０まで
低下。その後ヘパリン、UKで順調に回復。母子ともに健康で退院。

帝王切開にふみきる時期、thrombolysisの是非、いろいろと勉強になりました。今後日
本でも増えてきそうな症例と考えました。

皆様、何かご意見があればご教授ください。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、各種の大変な症例を救命できてなによりです。

確かにCPA後っていろんなことが起こってすんなり行かない、というか思ったと

おりに進む人はかなりいい経過となるけどダメな患者さんは本当に次から次と予

想を上回ることが起こってしまいますよね。。。

ところで○○先生の症例で、一つ質問なんですが、帝王切開後のPA上昇のときの

対処ですが、フィルターをすり抜けるような血栓だったらカテ吸引しても効果が

ないような気がするのですが、カテ吸引後のPA圧低下はカテ吸引によるものか、

他の薬物治療などの要素か、もし分かれば、というか先生のお考えでもいいです

が、教えてください。その状況でもう一度カテ室におろして、というところまで

するかな？と思ってしまいました。いかがでしょうか？

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○○です。

○○先生が言われるように外科的処置はかなり有効という印象を持っています。

ただ、今うちは心臓外科がまだ稼動してないのでできなかったですが。。。

りんくうでは当初カテ吸引もしていましたが次第にPCPSだけ入れて外科に回すこ

とが多くなっていました。

それはそうと、

> 術後5日目ならば、t-PAは絶対禁忌に相当しますので、

> たとえ救命のためであったとしても、

> 使用すべきではなかったと思いますがいかがでしょう？

禁忌ですか？僕が調べたなかでは（ぱっとインターネットで調べただけですが。。。）

慎重投与に当たるのではないでしょうか？？？

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禁忌（次の患者には投与しないこと）

１．出血している患者：消化管出血，尿路出血，後腹膜出血，頭蓋内出血，喀血

〔出血をさらに助長し，止血が困難になるおそれがある。〕

２．頭蓋内あるいは脊髄の手術又は障害を受けた患者（２ヵ月以内）

３．頭蓋内腫瘍，動静脈奇形，動脈瘤のある患者

４．出血性素因のある患者

５．重篤な高血圧症患者

〔（２）〜（５）出血を惹起し，止血が困難になるおそれがある。〕

慎重投与（次の患者には慎重に投与すること）

１．６５歳以上の高齢者（「重要な基本的注意」の（４）の１）及び（７）参照）

２．大手術，臓器生検，血管穿刺（動注療法，動脈穿刺等）後日の浅い患者（１

０日以内）

３．外傷後日の浅い患者（１０日以内）

４．脳血管障害の既往歴のある患者

５．消化管潰瘍，消化管の憩室炎，大腸炎のある患者

６．活動性結核のある患者

７．月経期間中又は分娩・流早産後日の浅い患者（１０日以内）

８．糖尿病性出血性網膜症又は他の出血性眼疾患のある患者

９．左心房内血栓の疑いのある患者（心房細動を伴う僧帽弁狭窄症患者等）〔脳

塞栓を惹起するおそれがある。〕

１０．亜急性細菌性心内膜炎又は急性心膜炎のある患者〔脳塞栓又は心のう液貯

留を惹起するおそれがある。〕

１１．脳梗塞のある患者〔出血性脳梗塞を惹起するおそれがある。〕

１２．重篤な肝障害，腎障害のある患者〔代謝・排泄能の低下により，本剤の作

用が増強することがある。〕

１３．血液凝固阻止作用を有する薬剤，血小板凝集抑制作用を有する薬剤及び他

の血栓溶解剤を投与している患者（「相互作用」の項参照）

１４．本剤又は蛋白製剤に対して過敏症の既往歴のある患者

〔（２）〜（８）出血を惹起するおそれがある。〕

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○○です

整形外科例：外傷で５日くらい安静のあとに手術をしようということで、全身麻酔を

かけて体位をとるべく下肢を動かしたら、心肺停止。すでに麻酔がかかっているので

そのまま外科に開けてもらったところ肺動脈から見事な巨大血栓を取り出しました。

血栓というと丸い塊をイメージしますが、まさしく下肢静脈の形をした(多くの側枝

のある）巨大な細長い血栓の塊です。これは、カテーテルによる吸引くらいでは無理

だなーという印象でした。本例は発症時にすでに挿管されていたため、一命をとりと

めましたが、外科治療の有効性を認識しました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

失言です。

最近の手術は絶対禁忌ではありません。

薬の本には慎重投与とありますが、

日循の肺塞栓症のガイドラインでは相対禁忌となっています。

以上、訂正させていただきます。

が、自分だったらや整形の術後5日目にt-PAは使わないと思います。

大出血が起きて死亡した場合、訴訟で負ける可能性は十分にあると思いますから。

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○○です。

すぐ外科派の一人です。経験的に外科の成績がいいので、○○先生と同様の考えです。

僕は、PTEは、メインのPAに血栓があれば、確実に外科でとれるので、血行動態が安定
していても、さっさと手術におくります。

確実に慢性の肺高血圧は残らないですし、手術で死ぬこともないですよ。

以前はカテーテルをしていましたが、血栓の何割とれたか不明ですし、慢性肺高血圧を
つくることがおおく、救命の意味しかないのかなと、思っています。

だから、メインの肺動脈に血栓があれば、手術で確実にとれますので、腕のよい外科医
なら、簡単な手術です。

手術に回すと当然、tPAのリスクもないので、楽ですよ。術後管理もしなくて、すみま
すからね。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生と

カテーテルの第一人者の先生方が皆さん外科派といううことで安心しました。

肺に飛ぶ前の血栓を超音波で見たことはありませんが、

血栓性閉塞を起こした急性期の静脈は、結構拡張しているんですよね。

（慢性期になると逆にshrinkします）

腸骨静脈あたりにできた血栓ですと、

直径で1cm前後くらいはあるのではと思うんです。

長さですと、そ径までで20cm、膝までで50cmくらいでしょうか。

それが肺動脈の中に詰まっているわけなので、

内径高々2-3ミリのカテーテルで吸引しようとしても

うどんやラーメンみたいにちゅるちゅるとは吸えないでしょう。

吸えた吸えたって言ってる大部分の血栓は、

ひょっとすると肺動脈にできた2次性の血栓かもしれません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

体調不良もあり、この春からのんびり病院で　のんびりカテしています。

今の病院では、PCPS導入前もなく、術後にこんな事になったら

　○○先生にお願いするしかないのですが、

○○病院時代に　ショックに陥った術後肺塞栓症例を

　カテ吸引にこだわってしまい、最終的に失った事があります。

救急搬入時に、外科の先生から　”こんな手術はイヤだから　内科で解決してくれ”

　といわれたのを、真に受けてがんばってしまいました。

最終的に手術になり、肺動脈にひかかった多量の血栓がいとも簡単に取り出せた事に、
ショックを受けるとともに、

　こんな血栓はカテでは太刀打ちできないと痛感しました。

術後、外科の先生は　”簡単な手術だから、やりがいを感じない”と言う意味だったと
言われました。

個人的には　国循時代の慢性肺塞栓症の手術があまり芳しくなかった（様に思います）
事もあり、手術に対する閾値が高かった様に思います。

肺高血圧症を伴った慢性血栓症の手術は急性期成績、慢性期の症状改善を含めて　今ひ
とつだったように思いますが、

○○先生ほか、詳しい方のお伺いしたいのですが　実際　急性と慢性の肺塞栓症でアプ
ローチが違うのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

初回発作時にCTやエコーで下肢静脈血栓がなかったのであれば、

その時点でのIVCフィルターの適応はないと思います。

ただし、ヒラメ筋静脈あたりの小さな血栓を見逃していた可能性はあります。

PEが疑われ、ヒラメ筋に血栓があれば、

教科書的には、ヘパリンなどで様子をみながら、

血栓が近位側へとextendして来ないかを数日以内に確認する必要があります。

再発作時は、心内浮遊血栓を認めていますので、手術適応だと思います。

外科がCOPDをどの程度のオペリスクとして捉えるかによりますが、

がんばって何とかしてもらうしかないでしょう。

手術や出産前後、脳出血急性期寝たきり患者、

凝固異常症など、いろいろなバックグラウンドがありますので、

フィルターの適応を一言で説明するのは難しいです。

以下、血栓溶解療法は行わず、遺伝性凝固異常もない場合に限ってお話します。

最近は、テンポラリーを使うことは少なく、リトリーバブルを使っています。

リトリーバブルはテンポラリーのように取り出すこともできますが、永久留置も可能

なフィルターです。

留置の適応は、IVCあたりまで顔を出している血栓や、総腸骨静脈に存在するいまに

も飛びそうな血栓が

ある場合としています。

大腿静脈レベルの血栓ですとまず入れません。ヘパリンで様子をみます。

また、ヘパリンなどによる抗凝固が可能な場合に留置することを前提にしています。

フィルターに多量の血栓がついたり、IVC閉塞となると厄介だからです。

上記の適応に従いますと、フィルター留置例はほとんどありません。

過去一年間における当院でのDVT入院は30名弱ですが、

その中でフィルター留置は4-5例程度で、

凝固異常症や血栓溶解療法施行例ばかりでした。

2例は凝固異常症を有する妊婦と筋腫手術例。

1例は凝固異常症を有するDVTで、脳静脈洞血栓症に対する減圧手術の際に留置しまし

た。

その他、下肢DVTに対するウロキナーゼの全身投与を行う際に

フィルターを置いた症例が1例ありました。

（当院では、DVTに対する血栓溶解療法の頻度は高くありませんので、フィルターの

使用頻度は低いです。

血栓溶解療法を行う施設では、使用頻度が異なってきますので誤解されないように注

意してください）。

永久型はほとんど使うことはありません。

過去2年間で１例もなかったのではと記憶しています。

やはり長期的にみるとIVCの閉塞などが問題になってくることが多いからです。

適応は、適切な抗凝固を行っているにもかかわらずPEを繰り返す症例などです。

他施設からの報告を見ていると、

永久型を使いすぎではないかと感じることが良くあります。

以上、基本的にはガイドラインと同じだと思いますので、

あまり役にはたたなかったかもしれません。

遺伝性凝固異常症のスクリーニングと

超音波による下肢静脈血栓のフォローアップを

忘れないようにすることが肝要だと思います。

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○○と申します。

いつも勉強させていただいております。初めて書き込ませていただきます。

２年前に経験した症例です。71歳男性で重症肺気腫に対して在宅酸素を導入されてい

ました。呼吸苦の増悪にて来院されＣＴにて両側肺動脈に血栓像を認め、酸素化も悪

かった（人工呼吸器を要するほどではありませんでした）のでヘパリンに加えtPAモ

ンテプラーゼ１６０万単位を静脈注射しその後はヘパリン持続点滴にて改善傾向でし

た。ＣＴやエコーにて明らかな下肢静脈血栓を確認できず入院時にはＩＶＣフィル

ターは挿入せずみていましたが、入院５日目にトイレに立ったときに再度呼吸苦の増

悪を認め、急性肺動脈血栓塞栓症の再発と考えられました。このときに心エコーにて

浮遊する（連続的に下大静脈から右心房、右心室、さらに肺動脈へと移動する）心内

血栓が確認されました（添付）。

この症例はＩＶＣフィルターを挿入し、（一時的な人工呼吸管理が必要でしたが）ヘ

パリンの増量からワーファリンコントロールにて経過を見たところ幸いにも軽快し退

院できましたが、やはり急性増悪の時点で外科手術をお願いすべきだったのかどうか

今でもわかりません。同じような症例ご経験の先生がいらっしゃれば御教示いただき

たく存じます。

我々の施設では殆ど永久留置型を入れてしまうのですが・・

ＩＶＣフィルターに関してはガイドラインにもあまり詳しく記載がないので一時留置

型と永久留置型の使い分けの基準などがあれば御教授いただきたいと思います。

一時留置型ＩＶＣフィルターは約２週間程度留置可能とのことですが、安静度の問題

や感染、フィルターに血栓がつまっている状態で抜くことができるか？などの問題が

あると思うのですが如何でしょうか？

別の症例ですが、急性肺動脈血栓症の急性期にはエコー、造影ＣＴにて明らかな深部

静脈血栓症が確認できなかったが、ＩＶＣフィルター（永久留置型）を挿入しワー

ファりんコントロールの後に退院し、約40日後のＣＴフォローアップ時にＩＶＣフィ

ルターに巨大な血栓が捕捉された症例（その後ワーファリンによる抗凝固療法を継続

し血栓は消失しました）を経験しています。一時留置型で2週間だけみて深部静脈血

栓症が無ければ抜去するのではその後に再発する場合もあるのではと考えます。

他の施設ではＩＣＶフィルター挿入に関しては実際どのようにされているのでしょう

か？

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○○です。

慢性肺塞栓の手術で国循でされていた、というといわゆるJamiesonのPulmonary

thromboendarterectomyというものだと思います。これは、急性肺塞栓で行う血栓除去
と違い、慢性的にPHの生じた肺塞栓患者の肺動脈内の血栓と肺動脈（3層構造）の内膜
だけをツリー状に取り去るものです。血圧の変動も激しく麻酔管理も難しいので90年代
までは国循を含めかなり限られた施設でされていたようですが、最近は行う施設もふ
え、成績も向上しているようです。興味のある方は、この手術を考えられたJamiesonの
レビュー（ちょっと古いですが）をご参照ください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、こんにちは。

>

当初、心臓がほとんど動いていない状態で血圧は

ほとんどPCPSによる圧60mmHgぐらい。でPA圧は

PCPSが回っているので評価できないといった状況でした。

心臓外科の先生も現場にいましたがopeという話は出ませんでした。

ということで救命のためにtPAもいっときたいという心境でした。

カテで吸引するときは直視下にビローンと引っこ抜けたら

どんなに気持ちがいいだろうと思いますがとても無理ですね。

opeに関してはそのセンターの外科医の経験や考え方に依存する

と思いますが理想はやはりopeなのでしょうね。

次はもっと働きかけてみます。

循環器内科としては外科医がカテ室でなくope室に運んでと言ってくれたら

喜んで運びます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院でも最近までは結構多くの症例に永久型のIVCフィルターを入れていました。しか
し、昨年CirculationにIVCフィルターを入れたDVT患者（肺塞栓発症例を含む）の長期
予後のデータが発表されてから適応を慎重に考えるようになっています。このペーパー
ではIVCを入れた患者と入れなかった患者を比較したものですが、8年間のF/Uでフィル
ターを入れた人の方が肺塞栓は少なかったもののDVTの頻度は増加し、生命予後には差
が無かったというものです。一方で、同じCirculationに今年発表されたのですが、
massiveな肺塞栓に関してはIVCフィルターが予後を改善したとあります。ただしこの研
究は後ろ向きなので、フィルターを入れる状態まで改善した人の予後がよかった、とい
う可能性もあります。ちなみに同じこの研究ではmassiveな肺塞栓では血栓溶解をして
も予後はよくならなかったとあり

Eight-Year Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cava Filters in the

Prevention of Pulmonary Embolism

The PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption

Cave) Randomized Study

The PREPIC Study Group*

Circulation. 2005;112:416-422.)

Massive Pulmonary Embolism

Nils Kucher, MD; Elisa Rossi, BS; Marisa De Rosa, PhD; Samuel Z. Goldhaber,

MD

(Circulation. 2006;113:577-582.)

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○○です。

急性肺塞栓症と慢性肺塞栓症とは教科書では隣り合わせのチャプターに載っています

が、

まったく別の病気です。

急性に対する治療は、この数日間、ネットで書かれていたようなアプローチでよいの

ですが、

慢性はそう簡単ではありません。

とりあえずワーファリンは使うものの下肢のDVTを見ることは稀ですし、

治療のメインは肺高血圧と右心不全のコントロールです。

手術は適切な症例を選ぶことが大切で、

急性に対するものほど簡単ではありません。

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○○です。わずか土日の２日間で、にわか血栓塞栓症勉強会のような盛り上がり、しか
も質の高い議論。さすがトラネット。素晴らしいと思います。私の提示した症例の追加
です。

○○先生

もちろんフィルターをすりぬけたのは小さな血栓でしょう。しかし、入院時より存在し
た血栓はほとんど溶けていないと考えてます。つまり、PA圧を60まで上昇させるような
多量の血栓にさらに術後少量血栓が追加され、体血圧(90/)に匹敵するような肺高血圧
(80-85/)になってしまった訳です。そこで吸引された血栓は入院時から存在したものも
含まれていると考えます。つまりカテ吸引でPA圧は低下したと考えてます。IVC

28mmで各種フィルターのthrombus capture rateは3mmの血栓で22-80%,5mmの血栓で34-
92%との報告があります。（Lorch et al. Cardiovasc Interv Radiolo 1998;21:146-
150)

当院は手術室とカテ室は一続きの同じフロアーなので搬入は容易です。カテ吸引以外の
薬剤はこの時点では使用してません。

○○先生

1.入れたフィルターはtemporaryです。議論にも出ていますが、私は現時点でのエビデ
ンスからpermanent否定派です。経験上、慢性期に下肢腫脹で困ったり、結局フィルタ
ー内が血栓で１００％閉塞している例があり、慢性効果に疑問があるからです。しか
も、妊娠に伴う一時的な病態であることは間違いないので、迷わずtemporaryにしまし
た。この時点で帝王切開のことまでは考えていませんでした。症例によっては
temporaryを２週間後に入れ替えることがあります。

2.DVT(-)というのが誤解をあたえてしまったようです。当然フィルター挿入時にはbaby
がいますので骨盤内の精査はできていません。下肢にエコーでわかるような明らかな静
脈血栓や静脈瘤はなかったという意味です。骨盤内が不明な以上、二次予防で入れるべ
きと考えました。二次予防にフィルターを入れる閾値は当科では低いです。

3.出産後骨盤ＣＴで血栓を疑う像を認めました。入れといて良かったと思います。実際
かなりの血栓が吸引できました。投稿予定ですので、○○先生のようにきれいに整理で
きたらご報告できればと思います。

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○○です

長期的なフィルターの効果は見直されて、今は永久型を植え込むことは極めて僅かで

す。しかし、少し前には放射線科が結構積極的に入れてましたよね。さらに、こんな

症例もありました。

２０代女性、家族性に肺塞栓を起こし、Protein CかSかよく記憶しておりませんが、

欠損しています。急性肺塞栓で生命の危機の状況までいきましたが、骨盤内に大きな

ものが残っておりフィルター挿入とヘパリン、血栓溶解で一命をとりとめました。遺

伝的要因もあり、フィルターをそのまま留置しワーファリン投与をしていました。

元気になったのでスキーに行き、スノーボードで転倒し、そのときから腹痛を発症。

スキー場から神奈川県まで戻ったものの、その後もイレウスのような状況も合併し当

院へ。保存的に落ち着いてきたもののCTにてフィルターが壊れ、その足がIVCを突き

破り腹腔内に複数認められました。一番遠いのが左腎のあたりまで来ていました。手

術的に抜去しましたが、CTと同じ所見でした。IVC破裂にて死亡せずによくすんだな

と思わせる所見でした。以後ワーファリンコントロールのみです。

フィルターを入れた後には激しい運動は禁止するべきと考えられました。

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○○です。

少し話がそれますが完全にCPAに至ったacute　PTEの救命って本当に難しいというの

を実感しています。当たり前ですけど心マが全然効かないのでPCPS入れてオペしても

らっても結局、脳がだめな症例ばっかりで．．．

以前の施設にいたときに院外発症のshock状態のPTEでPCPSをprimingしているときに

目の前でCPAにいたった症例がありました。その方は数分以内でPCPSを開始できて高

次機能を含め障害のない状態で退院に至りましたが、私自身はその症例一例のみで

す。

数年前の集中治療学会で○○の救急部の発表で、院内CPAで通常のACLSに反応のない

症例に可能な限りすべてPCPSを入れた(研修医全員にprimingを教えているといってま

した)けども成績はそれほどよくなかった、その理由として（長期臥床にともなう）

PTEが原疾患としてかなり多くてこれらはすべて死亡ないしvegetate stateに至った

というのがありました。

ましてやさらに困難な状況である院外発症のPTEによるCPAで回復(脳機能を含めて)し

た症例をご経験されたかたおられますでしょうか？

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○○です。

どういうわけか、massive acute pulmonary thromboembolism

は韓国ではアメリカよりかなり少ないとおもわれます。私たち

が見逃しているのではないかな、と思われるくらいです。日本

でもそうでしょうか。

経験は少ないですが、私はショックでPCPSが必要な massive

acute pulmonary thromboembolism

ならば普通次のようにしております。

（１）とにかくPCPS

（２）PCPSが作動するなら、負担なしで安心してpulmonary

angiography (

不安定な患者さんに、そのままpulmonary angiographyするの

はかなり緊張な仕事です）

（３）吸引できそうならば、吸引をトライしてみる。太くて硬

い8Fr guiding catheterならば、jugular approach の方が楽

。（でも実際にはかなり困難で、私はpulmonary artery

dissection

を作った経験があります）

（４）main PA　や　saddle embolism ならば、外科医を呼ぶ

。

（５）開胸手術が困難な患者ではpigtailで血栓をかき回して

溶け易く（？）した後、pigtailをそのままpulmonary artery

においてt-PAを注入する。（でも効果はドラマチックではなさ

そうです）

（６）t-PAが禁じられて使えない患者ではヘパリンだけを使い

、後で必要ならばpulmonary angiographyをファローアップす

る。

うちの外科医は、CABGがだいぶ減ったし、ほかの手術もいった

んノーと言うと、次からその外科医には患者さんを内科から送

らないようになるので、緊急でも手術を頼むと殆んど即引き受

けてくれます。これも drug-eluting stent の良い結果（？）

と思われます。

なお、外科の先生が使う血栓吸引デバイスも基本的には−１気

圧なので、何かmain pulmonary arteryに入り易くて、先がラ

ッパみたいにでっかくなるcatheterがあったら手術をもっと減

らせると思われますが、そんなデバイスがあるでしょうか。

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○○と申します。

TRIに関係ない話題なのですが、ご教示お願い致します。

42歳男性のA型解離術後２ヵ月（上行置換術）なのですが、弓部〜右総腸骨まで残存

する偽腔による圧迫および解離自体が及んでいることによりSMAと両側腎動脈の慢性

虚血を認めます。全身状態が今ひとつ不良のため心臓外科からSMAの血行改善のため

経皮的開窓術(and/or SMAステント留置)の依頼がありました。外科サイドとしては開腹
下バイパス術は最後の手段としたいとのことです。姑息的ではありますが低侵襲であり

腎動脈下であればリスクも大きくないと思われ如何なものでしょうか。具体的には発症

２ヵ月のフラップを穿通させるDeviceとしてブロッケンブロー針ではなくConquestで可
能か？開窓させるバルンはCBが良いのか？最低何mm位のバルン径がないと効果がでない

か？など分かる方がいらっしゃればご教示頂きたいと思います。よろしくお願いいた

します。

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○○です。

○○時代に3例のfenestrationをしました。一応全部fenestrationはできま

した。Conquestで可能でしたが大動脈壁は分厚くてかなり通しにくいです。方向

はIVUSで見ながら、falseに入ったかどうかもIVUSで確認してます。

バルーンで拡張、うち1例？2例だったかも、にはステント入れました。

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○○です。

解離でvisceral malperfusionを合併し、オペ適となる症例は年間2-3例経験します。

急性解離が年間50例前後いますので、数％程度でしょうか。

文献的にも3-5％と言われています。

私たちもnon-surgical repairを模索している状態で、

この話題にはとても興味のあるところです。

○○先生に質問ですが、

IVUSは末梢用ですか？

穴は1箇所ですか？

それとも数箇所あけるのでしょうか？

何を指標にoptimalな穴をあけたとするのでしょうか？

カテ中に、たとえば、超音波でSMAやceliacのflowを評価するようなことをしてます

か？

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○○です。

10数年前になりますが。III型解離でpseudoの圧排により下肢への血流が途絶し

外科的に両側のaxillary-femoral bypassを置いたのですが結局詰まってしまい

全身状態も非常に悪かったためfenestrationを行ったことがあります。

.035のワイヤーのケツでpseudoに通し、スワンガンツを入れバルーンを膨らまし

引っこ抜いて穴あけしました。残念ながらどれ程効果があったか不明で患者は

助かりませんでした。あまり参考にならなくてすいません。

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○○です。

私自身は経験ないのですが、昔、斉藤滋先生がペーパーを出されていま

す。

Percutaneous fenestration of dissecting intima with a transseptal

needle. A new therapeutic　technique for visceral ischemia

complicating acute aortic dissection.

Cathet Cardiovasc Diagn. 1992 Jun;26(2):130-5.

PMID: 1535024 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生

貴重なアドバイスをどうもありがとうございます。

Conquestで穿通可能である可能性があるようなのでIVUS下にConquestあるいは

Treasureで穿通させて

末梢用バルンで孔を開けてみようかと思います。結果は追ってご報告いたします。

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