第126集


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まずはTRAの皆さん

あけおめ、ことよろ

> ○○先生の4F YUMIKO改良は、いつ頃使用可能となるのでしょ
> うか?

2006.4になると思います。

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○○です

TRAネットのみなさま 明けましておめでとうございます

昨年は本当に色々と勉強させて頂きました
ありがとうございます

今年もさらにTRIにこだわって行きたいと思っておりますので
よろしくお願いいたします

追伸:2月には近トラ:冬の陣 夏には昨年同様にビデオライブをと
考えております ご指導、ご協力よろしくお願いいたします

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○○です。

皆さん、明けましておめでとうございます。旧年中はいろいろと勉強をさせても
らいました。今年もよろしくお願いいたします。

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○○です。

皆様、あけましておめでとうございます。

旧年中は、このMLを通して、色々と勉強させていただきました。DK Crush・
Minimum Contrastなどなど沢山ありました。また、学会やライブより、数段早く、
たった今、私たちがカテ室の中で、何に困っているのか、何がわからないのかをリア
ルタイムで共有できたのはとても貴重でした。

今年も、ライブや出版などを通じて、少しずつでも、something new を logical 
な形でご提案できればと思います。ご指導・ご協力のほど、よろしく御願いいたしま
す。

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○○です。

謹んで、新春の御挨拶を申し上げます。
今年も皆様、よろしくお願い申し上げます。

さて、新年早々物騒な話が舞い込んできました。
私の病院が閉院し <中略>

去年の流行語は「電車男」でしたが、今年は「開業男」になるかな?

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○○の○○というところにひとチーム探している病院があります。
○○病院という病院です。まだカテラボは立ち上がっていませんが
今月の中旬にはカテ室がオープンします。
部長は○○先生がされておりますが、事情で1年しかい
られないという事です。
シーメンスのAxion + レオナルド + 64 MDCTという布陣で
す。
遠い○○ですが先生の頭の隅っこに入れておいていただければ幸いです。

失礼とは存じましたが先生のお感じになったのと同じような気持ちにな
り、
大学に戻った経緯があるものですからついお話をさせていただきました。
どうかお許しください。

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○○です。

○○先生、遠く北の大地から応援しております。
是非是非頑張って下さい。

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○○です。

理解できない話です....。

○○先生、頑張って下さい!

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○○です.

私と部下1名が同様に○○を首になりました.昨年はPCI 
○○やりましたが,経営者というものは売り上げやskill などは関係ないようで
す.私も,○○先生と同様に,「開業男」になるかなと悩んでいる毎日です.でも,
このメールを見て,同じ境遇の先生方がいらっしゃることを知り,前向きにがんばる
ことにしました.

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現在所属のない○○です.

昨年の12月15日で退職しました。急でしたので,外来,入院患者には何も説明もで
きませんでした。
病院との競合が原因ですが。

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○○です。
○○先生、○○先生、開業がんばってください。
北海道も、色々と開業の先生が、大変になっているように、開業って、大変なんです
ね。

循環器、とくにPCIは病院にとって、稼ぎがしらですよね。それが、なくなってもい
いという判断をくだす。経営者は、コストを問題にしてるんでしょうか?
材料費がバカにならないですよね。収入は多いけど、材料費など色々考えると、あんま
り利益はないなんて、ことはよくありますよね。
とくにか、両先生にエールを送ります。がんばってください。

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○○です。

年末に意味深なメールだと思っていたら、こんな大変なことになっていたんですね。
当院も私が赴任して3年目にある事情で存続の危機に立たされ理事長が老人病院
にすると言い出したことがありました(○○先生には以前少しお話したことがあるか
と思いますが)。幸い当院の場合はそのままなんとか存続することができましたが、
数ヶ月の間は毎日辛い思いをしていたことを思い出します。その時は、○○先生と
同じようにスタッフを引き連れて他の病院へ移ることも考え実際に交渉までしまし
た。 1人なら新規で開業も考えたでしょうが、3、4人でまったく新規でというのはあ
まりに現実的でありませんでした。

何かお力になれるといいんですが、今は先生の今後の奮闘を祈るのみです。がん
ばってください!

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みなさま、はじめまして。
○○の○○と申します。
登録の挨拶を年末にしたつもりだったのですが、
Yahoo mailの設定のために、@yahoo.comのアドレスで送信して
しまい、メーリングリストからrejectされていたようです。
挨拶が遅れ、申し訳ありませんでした。
○○大学卒業で、3年目です。
PCIの経験は40件強です。
完全に初心者のため、ピントの外れた発言等もあるかと思いま
すが、よろしくお願いいたします。

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○○です。
いつもTRAnetにて勉強させてもらています。ありがとうございます・・・

新年早々皆様に質問させていただきたい事があります。

CYPHER stentを留置した後に大腸ポリープが見つかりポリペクの必要が出てきた症例で
アスピリン・パナルジンを切っても大丈夫か悩んでいます。

症例は80台男性でLMT病変に対して去年○○先生にPCIを施行していただきました。LMT
からLADにかけてCYPHER3.5×23が入っています。
6ヶ月後のfollow up CAG後に血便があるとのことで大腸カメラ施行したところ約10個
の大腸ポリープ(最大で8mm)があるとのことでポリペクを
薦められました。しかも数が多いので一回では無理とも言われました。

そこで
@アスピリンもパナルジンも1週間前に同時に中止してポリペク
Aアスピリンは続けたままパナルジンのみ1週間前に中止してポリペク

さらに中止後は
@ヘパリンを直前まで投与
Aプレタールを3日前まで投与とヘパリン直前まで
Bなにもしない

などいろいろ悩んだのですが、できればまた皆さんに聞いてみたいと思いメールしまし
た。

これまで何度かTRAnetでも話題になったとは思いますが、経験が少ないのでやはりどう
してもその場になると悩んでしまいます。

TRAnetには経験豊かな先生方がたくさんいらっしゃるので、できればTRAnetでの指針み
たいなものができたらいいなとも思うのですがいかかでしょうか?

よろしくお願いいたします。

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○○です。
火の国熊本でもめちゃめちゃ寒いです。北国の先生はもっと大変だと聞いています。沖
縄は暖かいでしょうね。

この手の話題は、経験、エビデンス、主義、主張、病院の方針、各科の力関係、が微妙
で、一概に結論は出しにくいですね。

あまり根拠は無いのですが、この6ヵ月後の出来上がり(LCXの口は見つらいのですが)
を見るとアスパナ一旦中止しちゃってポリペク、に一票です。ヘパリン、プレタールも
使わない、と思います。もちろん、ご本人、ご家族、消化器医師にはしっかり説明した
うえでの話しです。ただし、数回に分けて、というのは嫌な感じですよね。80歳という
年齢を考えても、パッパと短期間で終わってほしいものです。

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○○です。

○○先生、お疲れ様です。
○○先生、僕は今弟の結婚式でハワイにいます。ウソみたいにあったかいです。
申し訳ありません。

本題です。実は僕がハワイについた時にうちで本当に久しぶりにSATが起こりま
した。その方は3枝CTOの方でしたが年末に全部開けた後皮疹から多形紅斑のひど
いものとなって仕方なくヘパリン投与はするもののアスパナ両方中止していたら
4日後にSATになってしまいました。この方は元々がCTOだったんでもし詰まって
もsymptomaticと心の中では思っていたこともありヘパリンコントロールが甘く
なっていたのも問題なんですが、この症例のことを含めてアスパナ両方中止のリ
スクはやはり高いと思います。

今○○での観血的手技時のプロトコールは
その手技をする先生(消化器科・外科・歯科など)にどの抗血小板剤ならOKか確
認、パナルジン中止必要ありなら1-2週間前からアンプラーク+プレタールに変
更、2日前にアンプラーク+プレタールも中止、ヘパリン開始、手技前にヘパリ
ン中止、手技後は止血確認後にパナルジン再開+アンプラーク・プレタール3日
追加、としています。

現時点で5-10例程度この方法を取っていますが問題なく対処できています。

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 ○○です。

2日前にアンプラーク+プレタールも中止、ヘパリン開始、手技前にヘパリ
> ン中止、手技後は止血確認後にパナルジン再開+アンプラーク・プレタール3日
> 追加、としています。
> 現時点で5-10例程度この方法を取っていますが問題なく対処できています。
>
  ○○先生へ質問です。ヘパリンは中断後にreboundのトロンビン活性が亢進するこ
とが薬理学的に指摘されていて(ワーファリンもそうですが)、個人的にはこのよう
な直前のヘパリン投与はむしろ血栓形成予防に不利なのではという印象を持っていま
した。勉強不足なので教えてもらいたいのですがこのような血栓症予防のためのヘパ
リンの術直前の投与の有効性については現在どれくらいのエビデンスがあるのでしょ
うか?

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○○です。

まずこのような状況でのヘパリン投与のエビデンスを僕は持ちません。
ただ、薬理作用上のリバウンドについて実際の症例でリバウンドから血栓が惹起
されたと実感した症例はありません。と思ったら1例、ヘパリン中止後にAT/SAT
になった症例はありましたがその症例は元々DVTがあったり血栓傾向の強い人で
したので通常の状態では大丈夫との感触を持っています。この感触の違いの原因
はヘパリン量の問題かもしれません。そのpaperではどの程度のヘパリン効果時
からの中止でトロンビン活性亢進が生じていたのでしょうか?
本当にヘパリンリバウンドから血栓形成が生じるのならもっと僕らは経験しても
いいようにも思いますので臨床的には今のところ手術までの効果の方が多いのか?
とも思います。
ただ最初に○○先生が指摘されたとおり施設間での対応などいろいろな問題があ
りますので今回のやり方はうちのやり方、と捉えてください。

ps. ○○先生、先生の指摘の元paper、または詳しいデータを是非教えてくだ
さい。

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○○です

うちでもアスパナは極力中止しないようにしています

抜歯に関してはアスピリン、パナルジン両方とも内服してもOKな
歯科医にお願いするようにしています
また手術に関しては○○先生と同じく術前プレタールからヘパリン
を使用するようにしておます(もちろん術前にはヘパリン中止です)

この休薬とヘパリンへの変更は日循のガイドラインにも記載があり
クラス IIaです

問題はポリペクなどの内視鏡による切除術で、困っています
ヘパリンを使用すると早めに入院して貰わないといけないし・・・
消化器学会のガイドラインには抗血小板薬の休薬が望ましいと
書いてあるようです
こちらからは極力、中止しないで施行できないかお願いはするのですが
OKならそのままです だめな場合は○○先生流に
なるべく術前のヘパリンの期間を短くするしかないんでしょうね

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○○です

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生ご指導ありがとうございました。

ことLMT病変のCYPHERならやはりなんとしてでもSATは避けたいのでまずアスパナ内服の
ままなんとか
ポリペクできないか相談してみます。

それでだめならパナルジンのみ切ることにして、その場合なら○○先生の方針が一番い
いと思われるので
アンプラーグ+プレタール/ヘパリンでやってみようと思います。

どうもありがとうございました。

○○先生ハワイは常夏でいいですねー
今日の那覇の気温は最高21度最低18度でした。

これで寒いなんていったら北国の先生方にぶっとばされるんでしょうね・・・

でも寒いです(すみません・・・)


雪の降らない南国ですが、今日は一日雨でした

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○○です

> ps. ○○先生、先生の指摘の元paper、または詳しいデータを是非教えてくだ
> さい。
>

 ○○先生の言うとおり、実際の臨床でヘパリン中断後にeventが生ずることは多くな
いと思うのですが、一方でヘパリン中断後のreboundのトロンビン産生亢進の話しは
結構昔からあって特殊な話しではないと思います。PUB MEDでheparin/ rebound/
thrombinでちょと検索してみましたが、同様の趣旨の文献は最近でも多数あります
よ。
 ちなみに当院では以前から持続ヘパリンはなるべく漸減で中止するよう指導してい
ます。

ただ、ガイドラインではIIaということでしたら有効性が期待できそうということで
すね?DES留置患者の周術期血栓性EVENT予防は重要な問題なので今一度、ヘパリンの
有効性は今一度検討してみようと思います。

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○○です

確かに最近少ないので、ここで質問です。
今年1月から○○大学は新病院となりカテ室もSiemensのbiplaneが入りました。いま
までずっとsingleでやってきたので、考え方がsingleになっています。発想の転換が
必要ですが、biplaneユーザーの先生方、CTOを開けるときにどのviewでやってます
か?○○先生にお聞きしたところ、彼のviewは、下記の通りでした。また、
retrograde approachのときのコラテをみるのに、これはいいというviewはあります
か?

LAD#7: APcranial & LAO lateral
RCA#1: RAO cranial & LAO caudal
RCA#2: RAO & LAO
RCA#3: AP caudal & LAO cranial
Cx#13: AP caudal & LAO lateral

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○○です。

○○先生、応援してます!
○○で逆風に耐えた先生ですから、大丈夫だと信じてます。

さて、radialネタじゃないですが...
近年、MDCTや高分解能MRIの導入が進んでいます。
そのため、ASOや腎動脈狭窄などの末梢血管病変の診断が容易になってきました。
当院でも、血管エコーの技術が安定化し、積極的に診断できるようになって、PTA
症例が増えています。
元来は放射線科の分野でしたが、当院の放射線科はMDCTやMRIへの対応に忙殺され
マンパワーも不足しているので、今後頭頚部以外は循環器科が担当するようになり
ました。一方、今後PTA症例は増えるものと思ってたら、近隣施設の考え方はまちまち

ようです(K病院は積極的ですが、N病院は消極的でした)。

各地の傾向が知りたいので、皆さんに質問です。
1、PTA症例はどの診療科が担当していますか?
2、PTA症例は今後PCIなみに増加すると思われますか?
3、今後PTA症例はどの診療科が担当すべきとお考えでしょうか?

長いガイドカテと6F対応の末梢用小径ステント(Smartはまだですね)があれば、
radialから腎動脈PTAできるのになあ。

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○○です

○○先生、腎動脈のPTAはradialから可能ですよ。
6Frの腎動脈用の少し曲がりのあるロングシースを用い、直接腎動脈にエンゲージ
すれば
Parmatz stentは6mmのまで挿入可能です。
同じように末梢のPTAもシースを用いれば多くのステントが使用可能です。
昨年の鎌倉ライブの前日のKNICで湘南鎌倉の宮下先生が行っていました。
それ以来当然私も6Frで行っています。
この前腎動脈のPTAを行ったときにはロングシースが80cmしか手に入らずに
大腿動脈からしましたが、それでも6Frで問題なく終わりました。
シースをガイドカテのように使ったり、大腿動脈の拡張にシースの
ダイレーターを使う方法は簡便で手技時間の短縮になります。
一度お試しあれ!

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○○です。
JPICに参加されていたTRAの先生方もたくさんいたので、この話題はいろいろ
な意見が聞けると思います。PTAの件数増加は罹患者の増加というよりも診断技術
が高まって見つかるようになったということではないかと思います。ASOやRAS
は見つける気になって検査すると意外に見つかるような印象です。それぞれの質問に
対して自分の意見は、@当院では血管外科の先生と私が担当しております。Bの答え
とも重なるのですが、インターベンションを行った医者が合併症に関しても、その後
の外来経過観察も責任をもって行うのが重要だと思います(そのため、脳梗塞のリス
クが通常のPCIよりも高い頭頚部の治療に関しては手を出していないあたりは
ちょっと弱気、、、)。原疾患のこともあるので、循環器や脳神経外科が行う方がよ
さそうな感じです。Aは冒頭にも書きましたが、PTAの件数は増やそうと思ってス
クリーニング検査(ABIや腎血管エコーなど)を行うとポツポツ見つかると思いま
す。その治療をPTAで行うかバイパスを行うかは別問題ですが、予備軍をたくさん
抱えている循環器医が症例を増やそうとすれば増えると思います。PCIなみに増え
るかどうかはわかりませんが、全国的に症例が増えてきたのが原因と思われる4月か
らの償還価格低下とだんだんレセプトが厳しくなってきている感じがします。
最後に、PTAはデバイスが非常に劣悪なままです。冠動脈であれだけいいものを出
せるのですから、メーカーは本腰を入れて開発をしていただきたいと思います。

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○○です。


1、PTA症例はどの診療科が担当していますか?
放射線科、脳外科、循環器内科いずれもやってます。まだ交通整理していません。

2、PTA症例は今後PCIなみに増加すると思われますか?
はい。日本人が高齢化している以上、動脈硬化が増えるのは当然でしょう。

3、今後PTA症例はどの診療科が担当すべきとお考えでしょうか?
もし、終末臓器担当であれば、頭頚部は脳外科、冠動脈は循環器、腎は腎臓内科、下
肢は切断するので整形外科です。でも、血管系というのは一つの臓器であると認識し
ておりますので、血管外科が手術を血管内科がインターベンションをそれぞれの終末
臓器の科と連携をして行うべきでしょう。がん治療も各科で行われていたのが、科学
療法は腫瘍内科が行うようになって来ました。同じようにインターベンション内科と
いうか血管内科が全て行うのが今後の方向性ではないでしょうか。そして、現在の循
環器内科がそちらの中心となっていくのは当然のことでしょう。

ちなみに頚動脈ステントの急性期合併症は、stroke 5-6%、AMI 3%です
(sapphire study)。30例に1例はAMIを起こしますから、循環器の先生はAMIに対して
は少なくとも終末臓器担当としてケアーをしてあげてください。私自身は頚動脈ステ
ント中にSTが上昇して、CAGを直ちにとったらRCAのスパスムだった経験はあります。

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○○です

最近少しずつ当科でのPTAが増えてます。
今月は今日で6件目。
午後から、左SFAのT/Oと右iliac 90%を広げます。

私は閉所恐怖症なので、狭いところがあると夜もゆっくり眠れません。
「せまいよー、こわいよー、ひろげようよー」って感じです。

また、若い先生がおいしい冠動脈のインタベをやってしまうので、私にはウーンとう
なるようなモノしか転がってきません。
せめて、足でも拡げないと寂しいなぁと言うのも本音です。

> 1、PTA症例はどの診療科が担当していますか?
○○には有名な病院もあり(年間150件以上やっている?)、TRA-NETにも入っている放

線科の○○先生が活躍しています。そこには直接色々な病院より紹介されるようです。

それ以外の○○県の流れは、間歇性跛行→心臓血管外科→放射線科というのが多いで
す。
当院の心外科の先生には「枝葉末節ならぬ末梢は私が何とかしますから、そんな暇が
あったら(術場の手術枠の意味で)外科の先生方は本幹の心臓の手術どんどんやるよう
に御願いします」ということで、私に回してもらっております。
私に回して頂く条件として、その後の内科的管理やマネージメントを行い、やりっ放
しにしないことという事で頑張ってます。

> 2、PTA症例は今後PCIなみに増加すると思われますか?
スクリーニングをしっかりすることと適応が拡大すればどんどん増えるように思いま
す。
ちなみに、当科は入院患者全員にABI測定しています。
当院はまだ、まるめの病院ではないのでコストも取れるし、おいしい。
電気代と紙代だけで、3ヵ月に一度290点とれる。開業医の先生から習いました。
ABI低い→パルスドップラー→末梢血管エコー→CT→外科と内科で相談してbypass・
PTA・
medicationを決めています。

> 3、今後PTA症例はどの診療科が担当すべきとお考えでしょうか?
どんな科でも良いと思いますが、術後の管理とマネージメントをしっかりやってあげ
ることと、その他の病気もしっかり確認(もちろん、冠動脈含め!)が条件だと思いま
す。

> radialから腎動脈PTAできるのになあ。
湘南鎌倉でやってました...。

シャフトの長いスマート欲しいです。
brachialからSFAに届かない!
スマートはiliacにしか適応がないと言われたらそれまでなのですが。
外人は、brachialからやる習慣もないようで、難しいようです。

あと、SFAのCTOなんかを体表面からのエコーガイドでやると、血管径はわかるし、確
実にtrueが通っている事が解るし、硬いところ・やわらい所の区別がつくし、かなり
楽チンにPTAができますので、楽しいです。
冠動脈にも何か応用できないかなぁと考えております。
(たとえばCSからIVUSを入れてCTOを掘るのは可能なのでしょうか?)

糖尿病の研究会に乗り込んでプレゼンした時に、ボロボロの冠動脈を苦労して治療し
た症例よりも、ながーいSFAのCTOへのPTAのほうがウケが良かったです。
一応、冠動脈専門なので、少し寂しかったですが....。

Radialから腎動脈や足の血管を掘る時代がきっと来ると信じています。
さっきまで10mしか歩けなかった患者さんが、術後TRバンドのみで階段を駆け上って病
棟に帰るなんてきっと快感だと思います。

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○○です

当科でも末梢血管外来を開設して少しずつですけど症例が
増えてきました

○○先生 PTAはもう少しすればきっとRadialネタですよ!

 >>1、PTA症例はどの診療科が担当していますか?
放射線科と循環器内科です 以前は外科も造影→PTAやってました

>> 2、PTA症例は今後PCIなみに増加すると思われますか?
>スクリーニングをしっかりすることと適応が拡大すればどんどん増えるように思い

す。
私もそう考えております
>ちなみに、当科は入院患者全員にABI測定しています。
>当院はまだ、まるめの病院ではないのでコストも取れるし、おいしい。
>電気代と紙代だけで、3ヵ月に一度290点とれる。開業医の先生から習いました。
>ABI低い→パルスドップラー→末梢血管エコー→CT→外科と内科で相談して
bypass・PTA・
>medicationを決めています。
うちはいわゆるマルメですので、これらの流れのほとんどを心カテ入院前に行うよう

しています(外来ですのでさすがに全例は無理ですけど・・・)

>>>3、今後PTA症例はどの診療科が担当すべきとお考えでしょうか?
>どんな科でも良いと思いますが、術後の管理とマネージメントをしっかりやってあ

>ることと、その他の病気もしっかり確認(もちろん、冠動脈含め!)が条件だと思
います。
となるとやっぱり循環器内科しか無理ですね
通常の冠動脈に対するPCI後と同じようにみております

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○○です。JPIC2006の会場でも多くのTRA-netのメンバーに
お会いしました。ご参加の先生方お疲れ様でした。

最近すっかりペリフェラリストですので私も一言。昨年1月から当院でもブレークし、
月に5〜
6例のペースでPPIをやっています。最近は個人的にはかなりはまっています。デバイ
スがまだまだ規格統一されていないうえ、冠動脈に比べて粗悪なので、何かと苦労も
多いのですが、その分考える楽しみ(?)を多くて、楽しいです。もちろんPCIの技術が
有効ですし、逆にPCIにも役に立ったりします。

さて、当院ではPPIは全て循環器センターが担当しています。(幸い放射線科はPPIに興

が無いようです。)症例数は潜在的には膨大と考えますが、PCIなみに増加するかどう
か、まだまだ微妙です。まずは○○先生の言われるとおり、診断方法(手段)、特に
スクリーニング次第と思います。PADは患者様と開業医の先生方への啓蒙が特に重要
で、高齢者は「膝や腰が悪いので歩けない」と思いがちです。もっとも簡単な方法は
疑い深い問診とABI測定でしょう。もちろん可能であればCT/MRA/血管エコーも有用で
す。

今後の方向性ですが、PAD(ASO)はその殆どが動脈硬化性疾患ですから、当然循環器内
科医が担当すべきと思います。PPIはGlobal vascular madicineの一手段ですから、積
極的に循環器が担当するのがベストと思っています。保険の償還が得られれば、頚動
脈狭窄も当然対象となるでしょう。首から足先まで全部です!(さすがに頭蓋内動脈
瘤は敷居が高い気がしますが…)

この領域にはまだまだ未解決の問題は山ほどあります。CLIの原因となっている
SFA/BK病変も大きなテーマです。こちらは皮膚科・形成外科・整形外科との連携が不
可欠です。

ただし残念ながら下肢病変に対しては、radial approachでは遠すぎて、心臓よりも困
難が予想されます。腎動脈までは比較的容易に到達可能です。110cmのガイドで何と
か届きます。ただし腎動脈に保険が償還されているステントはパルマッツだけですか
ら、
8Frガイドカテが必要となります。(○○先生がコメントされているように、シースで
あれば6Frですが、ステントシャフト長の問題があります。)オフラベルであれば、
その他の選択肢があります。(たとえば冠動脈用Bxベロシティーステント、胆管用パル
マッツ・ジェネシスステントなど) あとSFA-CTOはたぶん薬剤溶出ステントでは解決
しないので、冠動脈とは違ったコンセプトが必要です。

デバイスの問題は至急の課題ですが、メーカーの努力で徐々に解決させるしかありま
せん。

というわけで、今年はPCIと同等かそれ以上にPPIへ力を注ぐ所存です。いろいろとデ
ィスカッションさせて頂ければ幸いです。今後とも宜しくお願い申し上げます。

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○○です。

> 2、PTA症例は今後PCIなみに増加すると思われますか?
末梢はSFA以下の再狭窄の課題はまだ多く(DESのあるcoronaryと違って)、しかも○○
先生のご指摘のように動脈硬化性疾患は増加するので、末梢動脈疾患はいやでも増える
と思います。
問題は、我々のところにたどり着く前に、”バシッ”と下肢切断になる(をされる)患
者をどう見つけるかでしょう。
JPICである先生が、”血管造影なしに下肢切断はありえない”ぐらいのことをおっ
しゃってました。
血流の点から、どこから切るのが安全かを確認(診断)するってことですよね。
ってことは同じ切断をするにしても、まず血管造影→どこかに狭窄あり→PTA→虚血範
囲縮小→切断範囲縮小
という構図ができるので、我々の出番は大いにありと思います。

> 3、今後PTA症例はどの診療科が担当すべきとお考えでしょうか?
これって、CLIをみるかどうかで違うと思います。
Rutherford categoryの5以上は循環器内科ではきついです(切らなきゃいけない、入
院は長い・・・などなど)。
このような症例に対しては、海外のようなfoot care centerの発達が日本でも望まれま
す。
でもCLIに進行させないという点においては、我々は重要な位置にいると思います。
早期発見、早期治療。
当院ではPTA症例の80%が透析orDM症例なので、あえて言いますが・・・BKもどん
どん含んでます。


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確かに下肢のPTA増えています。今の悩みはSFAの
CTOは開けたがBKの状態が悪い症例です。レーザーが良いという
話は有りますがどこの施設でもできるという訳ではなさそうです。脊髄
刺激療法(ペースメーカーのようなもので脊髄を硬膜外から刺激
するらしい)なるものが有るそうですがどうですか?


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○○です よろしくお願いします

迷惑メールに入会許可のメールが入っているのに気づかず一人ではねられたと落ち込
んでいたところです

先ほど迷惑メールの存在自体があることに気づいてようやく入会していることに気づ
きました

心カテ中は最近は音楽をかけ術者また患者様がリラックスして検査できるようにして
おります(当院ではPink Floydや小泉 今日子 JaZZなど様々なジャンルを用意 
かつ患者様のリクエストに答える体制を整えてはおりますが極度の緊張のためかまだ
誰からもリクエストしていただいておりません)

まだまだ若輩でありますがよろしくお願いします 

また第一回PCIフェローコースにも参加しますのでそちらに参加する先生方宜しくお
願いします


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○○です。
いよいよTRA-netでも末梢の話題が
取り上げられるようになりましたね。
先日のJPICの壇上(コメンテ−タ−)からも
ちょっとだけ宣伝させていただきましたが
この度、北海道でペリフェ専門の研究会を
立ち上げることになりました。
その名も、北海道ペリフェラルインタ−ベンション研究会;
Hokkaido Peripheral Intervention Conference;
略して HoPIC:ホ−ピック と言います。
皆さん、笑わないで下さい。こちらは真面目ですから(*^_^*)
幹事として○○先生、
○○先生、
○○先生、
そして○○の4名に
私が代表幹事をやらさせてもらっております。
皆様、JPIC、QPICの次はどうぞHoPICをご愛顧下さい。
内容としましては、年1回の講演会&技術講習会、
それと年1回のライブです。
講演会・・・に関しましては、循環器医だけのアナウンスではなく
2部構成にして、第1部は一般開業医、整形外科医、形成外科医、
糖尿病医、腎臓内科医、脳外科医など末梢血管疾患の治療と
いうより、下腿潰瘍、難治性高血圧などの疾患に出くわす可能性の
ある医師や臨床検査技師など、広い範囲に参加を呼びかけ、
まずは「見つけて診る」ということに主眼をおいた、啓蒙活動を行います。
そして第2部では、主に循環器医を対象として、様々なインタ−ベンション治療法、
デバイスの最新情報の伝授や、症例検討会、特別講演などを
盛り込みます。この時間帯は別会場で技師さんや開業医を
対象としたエコ−セミナ−を行う予定です。
まず第1回目として本年4月22日(土)に開催し、現在のところ
特別講演の講師として、岸和田徳洲会病院の川原田修身先生、
小倉記念病院の横井宏佳先生、松尾循環器科クリニックの松尾 汎先生
の3名にお願いしております。
雪解けを迎え、ようやく春の息吹が感じられる初春の北海道に
皆様いらっしゃいませんか?

ペリフェのライブはもちろん秋のサッポロライブ内のスペシャルセッションとして
行います。
今年は8月31日(木)のサテライトシンポで、ペリフェのビデオライブを、
そして9月1、2日の両日のいずれかにペリフェだけのライブセッションを
設けます。
こちらも是非皆様のご参加をお願い申し上げます。
以上、長々と宣伝させていただきました!


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はじめまして。
○○と申します。
平成12年○○医大卒です。
 〜今日は大学病院の当直してますが今のところAMIは来てません。
PCIに携わって約5年になりますが、TRIの経験は2年ぐらいで、まだまだ勉強しなければ
いけない未熟者です。先生方にいろんな症例について意見交換ができたら、と思いま
す。
今後ともよろしくお願いします。


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○○です。

最近、PCIネタが少ないので皆さんに話題提供、ご意見を伺いたいと思います。

LAD、LCXがほぼ直角に分岐しているように見えるLMT bifurcationに対して、kissing
stentを行った例の再狭窄について論文を書いて、ある雑誌(国内)に投稿したので
すが、査読者から、LAD、LCXが直角に分岐している場合、Modified T stentを考慮す
べきだと書いてありました。(PCIをした一昨年12月には、Modified T stentをする
人なんて少数だったのに、時代を考慮して欲しいと思いました。確か鎌倉ライブで、
○○先生と「何をどうmodifyするの?」とひそひそ話した記憶があります。)
私個人の意見ですが、Modified T stentは、たとえ、LAD、LCXが直角に分岐していて
も、classical T stentや、crush stentに比べて優れているとは思えません。
理由は、以下の通りです。
1)side branchのstentの位置決めが難しいこと。奥にずれては、classical T stent
と同じ長期成績になります。
2)本幹に少し顔を出す程度にside branchのstentを持ってくるのが味噌と言われま
すが、手前にもってきすぎては、crushと全く一緒です。それに、KBTのwireが、side
branch stentのstrutを経由せず、真ん中を通っているのを確認するのはなかなか困
難です。おそらく、wireが真ん中を通ってside branch stentがbifurcation distal
の血管壁に密着することを期待しているのでしょうけれども、phantom実験で、確実
にwireを真ん中に通しても、そんなことが起きるのは、大変まれです。ほとんど、
crush stentと同じようにbifurcation distalにある程度のgapができてしまいます。
むしろgapが大きいのではないかと思うこともありました。また、side branch stent
の一部が、フレアのようになって拡張していくので、そこに接触している本幹のDES
のcoatingの損傷は推して知るべしです。
3)心臓の長軸方向に走るのがLAD、短軸方向に走るのがLCXですから、基本的な軸方
向はLADとLCXが直行するのは、当たり前のような気がするのですが・・・。むしろ大
切なのは、LMT-LCXの角度で、どのようにside branch stentが変形するかを考えるべ
きだと思っています。

長々とすみません。Modified T stent派の先生のご意見をお聞かせください。


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○○です

諸先生方からたくさんのResをいただき、感謝感激です。

○○先生、たしかにradialからでも、身長が低ければ、通常の110cm GCでRAまで
なんとか届きますね。ただ6F compatibleで、よい末梢用のステントがないのは
問題です。こっそりExpress2を使うのも気が引けます(と言いながら..)。

症例数の増加については、○○先生のご意見に最も近い印象を持っています。
ABIだけでなく、末梢血管エコーや腎血管エコーをどんどんやるようになって
スクリーニングの効率が良くなったような気がします。
(最近は趣味の組織ドップラーより、血管エコーの依頼が圧倒的に増えてます)。

PTA症例のマネージメントについては、やはり窓口から最後の追跡まで、血管内科
として循環器科が関わったほうがいいと思います。ただ、首から上は合併症のこと
を考えると、脳外科にまかせたいですね。

本日も、長いSFA totalをエコーガイドのみでGW crossし、バルーンで広げて
Wallstentを二個留置し、照射量0.5Gy未満、造影剤50mlで終了できました。
これはハマりますね。

今後もご指導のほど、宜しくお願いいたします。


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時代はペリ、バスキュララボと思いながら、投稿します。
○○です。
DESが出たときは、全例クラッシュでいきましたが、現在は、そのSBの再狭窄が1
0%あるので、あと、DKクラッシュまえであったので、バルーンをたくさん使用する
必要があるなど、コストに見合わないと判断して、それからは、基本的にprovisional 
T
にしています。
やりかたは、通常のcossoverでステントをいれて、KBTをして、SBがジェイルした
ら、本幹にステントを思いっきりいれて、そのときには、本幹にも、バルーンをいれて
おいて、SBを20気圧植え込んだあとに、そのバルーンを少しひいて、本幹のバルー
ンとKBTをして、終わらせます。この方法だと、1)うまくいけば、SBにステント
をいれなくてもよいということ。2)もし、ステントが必要と判断したとしても、
provisionalなmodified Tなら、SBに狭窄が進行して、ステントをいれる必要がある
と判断してい
るので、SBにmodified Tをしても、SBにステントギャップができることは極めてす
くなくなると思っています(狭窄があるので、)。3)この方法だと、いわゆる分岐部
のカリナがしっかりとステントでカバーできる4)最後は、クラッシュで、慢性期にS
Bに再狭窄きたときは、結局SBにステントをmodi Tの形でおくしかなく、最終的には
このような方法をとっ
て、治療がうまくいっている。
以上です。
この方法に切り替えて、半年たちました。もう少しで、成績を発表できると思います。


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○○です。

 やはり時代はPeripheralですね。今年も去年に引き続きJPICに参加し改めてそう感じ
ました。
ただし頭はやっぱり怖いですね。以前interventionの好きな脳外科医が当院にも居て、
一緒に
頭蓋内までinterventionしていましたが、inflate中は自分の名前も言えなくなった
り、手が動かなく
なったり普段見慣れない光景ですので非常に怖かったです。coronaryなら多少小さな枝
がつぶれても
ほとんど影響ないですが、頭はそうも行かないですからね。
 問題はdeviceがpoorであることです。PCI用のdeviceを使わせてくれれば、もっと簡
単に、安全に
すばやくできるはずです。先日もSFAのCTOを開けていた時ですが、proximalのcapが非
常に硬く
シース、ガイドカテ、マイクロ、更にガイドワイヤーのけつの4段ロケットで突っつい
て、少し入った後に
treasure 12を持っていきましたがやはりその後進みませんでした。結局仕方なく
conquest
proを使用
したところ、スッと入ってあとはワイヤー反転でバルーンごと押して行きあっという間
に終わりました。
最初からconquest proが使えればこんなに苦労しなかったのではと思っています。早く
何処かのえらい
先生が立ち上がって「同じ血管だ!全部保険通せ!良いもん使わせろ!」と訴えてくれ
ませんかね。


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○○です。

私はうちのボスのGwon先生の勧めで主にModified T stentをや
っております。もっとも、クラッシュの経験はあまりありませ
んですが、Modified T stentは第一、provisionalで出来るし
、ワイアを通すのも楽で、良い方法だと思っております。

方法は○○先生と殆んど同じです。SB inflation は一応14
気圧以上でやっています。

SBのステントストラットがmain lumenに少し出てくるのはあま
りこだわりません。V-stentでもSATはそんなに増加しないし、SB
を単純にcross-overしてもSBの入り口にSATが特に出来るので
はないので、血流の早い本管のなかにステントストラットが出
ても良いと考えております。

実際follow-upの結果、SATは稀でした。でも、SBのmild
restenosis
はかなりあります。その原因とは、(1)Kissing balloon で
も、ストラットをすべて血管壁に貼り付けられない。よく描か
れているように二つのステントは2次元でなく、3次元で歩く
ズボンのように繋がれる、(2)Cypherの stent strut が3mm
以上開かないし、それもside stent strutがきれいにSBの入り
口を囲んでいる場合に限る、などと考えられます。

近い機会に、私らのModified T Cypher の IVUS follow-up 
を発表できるでしょう。


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○○です。

○○先生、○○先生レスありがとうございます。
○○先生のテクニックは、札幌ライブで見せていただき、大変印象的でした。○○先生
の施設でも同様のテクニックを採用されているとのことで、その長期成績の発表を楽
しみにしています。
>よく描かれているように二つのステントは2次元でなく、3次元で歩く
>ズボンのように繋がれる
まさにその通りで、3次元でのステントの変形は、意外なところに、gapを生じてい
ます。
>(2)Cypherの stent strut が3mm
>以上開かないし、それもside stent strutがきれいにSBの入り
>口を囲んでいる場合に限る
これも、inner stenting(本幹stentのstrut越しにside branch stentを拡張する方
法)の最大の問題点で、side branch stentの入口がすぼんでいる症例が何%ぐらい
に存在するのか、それが、clinicalにacceptableな割合なのかが問題になると思いま
す。
ただ、この方法は、provisional T変法と呼ぶべきかと思います。Dr. Colomboの施設
から出たreview (JACC 2005; 46: 1446-55)によると、modified T stentは、側枝の
ステントを最初に留置し、その後に本幹のステントを留置するものと紹介されていま
す。この狭義のmodified T stentは、昨年春から秋にかけてのライブでは、結構よく
見受けられたのですが、長期成績についての論文は全くありません。おそらく、学会
や研究会レベルでの発表はそろそろ出る頃かと思うのですが、ご存知の方は、ぜひ、
教えてください。


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○○です。

○○先生、先生がされているのはprovisional Tですよね?modified Tだとpetit
Crushになってしまうと思いますが。。。


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○○です。
modified Tに関してですが、確かにside branchのstentの位置決めが非常に微妙?です
よね。先日single coronary (RCAがなくてLAD, LCxから枝をだしている)の症例で、
LCx #13/14の分岐部病変に対してmodified Tを試みました。分岐部病変に対し基本的に
はsingle stent KBTの方針としておりますが、IVUS上もいわゆるtrue bifurcation
で大きかったのでmodified Tをしました。#13-14をメイン、#13方向をside branchとし
て行いました。side branchにCypher 2.5/18mmを16atmで留置後、mainにCypher 3.5/
18mmを16atmで留置しました。その後KBTを行い、ここまではきれいだったんですけど、
side branchのCypherの一部にincomplete stent appositionを認めたため、手前2/3位
だけ24atmまで拡張を行いました。すると、2個のステントがはずれてしまい、結局
classical Tというか、carena部分がステントに覆われない結果になってしまいまし
た。2.5mmのCypherが縮んだのか、mechanicalな影響なのかわかりません。やっぱり
modified Tは微妙と思いました。もう少し出せばよかったのかもしれませんが、それな
らCrushになってしまいますし・・・。


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○○です。

おっしゃる通り、provisional Tまたはmodified Tの変法と呼
ぶのがもっと適当だと思われます。いつでもMBステントのあと
でSBをステントまたはバルーンでしあげます。


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○○です。

このところ、多忙で、ずっとROMでした。すいません。

分岐部ですが、おそらく、Single stent (cross-over+KBT)で済ませられればそれが
いいし、そのために、debulkingするのもとても有効と考えますが、世の中、2
stentでないと治療不能な分岐部病変が沢山あるのも事実です。DK Crush(あるい
は、DK modified T)は、2 stentによる分岐部処理において、最も有力な方法のひと
つであると認識してます。このところ、LMT分岐部がらみの多枝病変にやたら遭遇し
ており、その中で面白い流れに気づきました。

月曜日、LCx12にCypherしたあと、LAD-D1でDK crushして、最後にLMTで
cross-over +KBT
火曜日、LAD-D1でcross-over(ワイヤ交換と本幹の後拡張のみでKBTは事情により行
わず)したあと、LCx12(OM)にPOBAし、最後にLMTでDK crush(当然のコトながら
LCx11-13にCypherしたあと、これをCrush+KBTし、LAD-D1のためにいれたCypherとつ
ながるように、LMT-LADにさらにCypherをいれました。最後は、もう一度、KBT)

つまり、LCxとLADを渡り歩きながら、ある程度distalの病変を交互につくってい
き、最後にLMTでまとめる、という操作をしています。すくなくとも、LCx・LADを仕
上げきらないまま、もう一方の枝にいき、最後にLMTでまとめるという考え方は、こ
れまで殆どやられていないんじゃないか? むしろ禁忌として教育をうけてきたので
はないでしょうか? どうも、Cypherで複雑分岐部病変に対応可能になったものの、
やはり、Cypher、それもCrushしたLMT分岐部を越えて、あとでdistalで複雑な手技が
できる保証はありませんから、この辺がかわってきた感じがします。 

LMTまわりの分岐部にDK crushやるときですが、万一緊急事態になったときの有力な
bail-out法はやはりclassic Crushに切り替えてしまうことと考えています。また、
状況によっては、DCAをやりたくなる場合もあります。そのため、私はこうしたLMTま
わりの手技はみな8Frガイド(Mach1)です。LAD方向の手技がややこしそうならFCL、
LCx分岐角がきつくCypherの持込やballoonのstrut越えに難渋しそうならCLSと使い
分けます。

あと、ちいさなtipsですが、DK crushのとき、LMT-LCxにいれたCypherをLMT-LADの
balloonで潰しますが(Crushしますが)、そのあとは、LMT−LADのバルーンを抜いて
きたと思います。それを逆にLAD distalにつっこんで退避させておくと、サポートが
増強されるため、LCx入口部のre-wiringやrelapしたRyujin Plusのstrutへの
re-crossがとても容易になることに気づきました。また、そのあと、kissing するの
も一度使ったバルーンを入れるのでなく、LAD distalから引くだけなので、とても簡
単です。


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○○です。

いつもROMばかりですみません。当院のスタッフから相談された症例でちょっと気にな
ることがありまして、経験豊富な先生方にご教授いただきたくメール
しました。

53歳男性。急性心筋梗塞にて当院へ紹介となり、緊急カテとなっています。Fig1のよう
にSeg7 99%でしたので、Heartrail II
JL4 6Fr, Runthrough NS, Ryujin 2.5x20mmでバルーニングしました。その後にDriver
3.0x24mmをD1分岐部から2nd
septal分岐部に留置しました。末梢にプラークシフトを認めましたので、まずバルーニ
ングを行ったところ、一旦はきれいに拡張できましたが、すぐに
D2分岐部でsevere stenosisとなり解離を認めました。そこで、D2分岐部を中心にPixel
2.5x13mmをstentingしました(Fig2)。拡張良好でしたが、二つのステントのつなぎ目を
Driverのステントバルーン、10気圧で
拡張(末梢はD2分岐部まで)したところ、Fig3のようにPixel内でD2の少し中枢側がわ
ずかですが狭くなりました。そこを12気圧でバルーニン
グしFig4のようにまだ少し拡張不完全ではありますが、問題なしと判断し終了しまし
た。



これまでただ単に気がついていなかっただけなのかもしれませんが、何が起こったのか
が不思議です。ステント中枢側に対して追加拡張することにより、プ
ラークシフトがステント内末梢側に起こりPixelからプラークがprolapseしたのかと考
えたのですが、そのようなことが本当に起こりうるものな
のかが不勉強でわからず、他のスタッフからは血栓がついたのではないか、Pixelに何
らかの変形を来したのではないか、と意見がでました。IVUSを
みれば明らかだったのでしょうが、緊急症例でIVUSに不慣れなスタッフばかりでしたの
で施行できていません。よろしくご教授ください。


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○○です。
○○先生レスありがとうございます。

分岐部の位置決めって本当に難しいですよね。ステントを膨らました瞬間に微妙に手
前に出てきたり、ガイディングカテがはまり込んで、奥に入ってしまったり・・・。
分岐部の血管がY字型ではなく、屈曲してから合流することがあります。アンギオだ
けだと十分そのあたりのところがわからずに、真の分岐点を取り違えていることがあ
ります。取り違えてなくても、屈曲している血管のステントが伸びきってしまい、
Carinaの方向へ向かなくなってしまうこともあります。おそらく、先生のLCXの症例
は、そのあたりが原因ではないのでしょうか?明らかなgapを作らないためには、
crush stentや、○○先生がなさっている方法のprovisional T-stentのほうが、間違
いないような気がします。


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○○先生から、DK crushの話題が出ましたが、最近、どうもうまくいかないので、技
術的なことを教えていただけると幸甚です。

1. DK crushは6Fでも出来るのが売りの一つですので、TRIで6Fばかりでやっ
ていたのですが、実際に使用しているのは、6F,7F,8F何%ずつぐらいでしょうか?7F
が多いようでしたら、TRIの割合はどの程度でしょうか?

2. new balloonを出すことが少なくなるのもメリットとされていますが、6F
システムでcypher stent balloonとKBTに使うことが出来るバルーンとガイディング
カテに、何かお好みやこだわりはあるでしょうか?EBUなどのバックアップ系のカテ
では、最後のカーブを越えるのにかなり抵抗があることがあります。

3. first KBTで使うバルーンは、次にステント二枚くぐりぬけを期待されて
います(一枚にはすでに穴が開いていますが)。おそらくあまり大きなバルーンは使
わないのでは?と思っているのですが、実際には、どのようなサイズを使われている
のでしょうか?それとも、ストラット目一杯開けることを目的に、3mmバルーンを使
われますか?

4. もし、first KBTで選択したバルーンでは、どうしても、ストラットを抜
けないとき、小さいサイズのバルーンを出してもDK crushにこだわりますか?それと
も、どうせ出すバルーンの本数は、一緒になるので、通常のcrushにされますか?


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○○です。

modified Tに関してですが、確かにside branchのstentの位置決めが非常に微妙?で
すよね。先日single coronary (RCAがなくてLAD, LCxから枝をだしている)の症例
で、LCx #13/14の分岐部病変に対してmodified Tを試みました。分岐部病変に対し基
本的にはsingle stent KBTの方針としておりますが、IVUS上もいわゆるtrue
bifurcationで大きかったのでmodified Tをしました。#13-14をメイン、#13方向を
side branchとして行いました。side branchにCypher 2.5/18mmを16atmで留置後、
mainにCypher 3.5/18mmを16atmで留置しました。その後KBTを行い、ここまではきれ
いだったんですけど、side branchのCypherの一部にincomplete stent appositionを
認めたため、手前2/3位だけ24atmまで拡張を行いました。すると、2個のステントが
はずれてしまい、結局classical Tというか、carena部分がステントに覆われない結
果になってしまいました。2.5mmのCypherが縮んだのか、mechanicalな影響なのかわ
かりません。やっぱりmodified Tは微妙と思いました。もう少し出せばよかったのか
もしれませんが、それならCrushになってしまいますし・・・。


************************************

○○です.
> 最近Classic Crushのfollow-up症例が何例かありました。その結果LCX入口部の
> 再狭窄もあるのですが、結局分枝角度がきついやつばかりでした。で、面白いこ
> とにLM-LCXをmainにしたほうがましな感触があります。ちょっと考えています。
鋭い意見ですね.当院でのCrushの再狭窄も分岐角度がきついLCXosだけです.MD-CTに
よる連続200例以上の検討では平均∠LMT-LAD 145度に対して∠LMT-LCX120度と,25度の
差がありますし,最小
角度は∠LMT-LAD 102度に対して∠LMT-LCX 60度と明らかにLCx方向の分岐がきついのが
判ります.最終KBTを行ってもCrushを終了した時点でステントのひしゃげ方が大きいの
は判りますし,それ以上どうしようもない.回旋枝方向のCrushには限界を感じていま
す....ただLAD方向のCrushも気がすすみません.


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○○です。

DK Crushに関する○○先生のご質問ですが、

1. 私は、6Frでやったことはありません。バルーンを選び、確か入れる手順を守れ
ば、Cypher deliveryとのKBTはできるようですが、そうした手技上の制約がイヤなの
で、7Fr以上のガイドになります。LMT回りは、Classic CrushやV stentingによる緊
急避難の余地を残しておきたいので、8Frです。アプローチは、7Frが入る大きさでし
たら、手からやりますが、TFIでやってAngiosealでも十分翌日退院が可能なので、最
近はほとんどこだわっていません。

2. &3. ガイドカテは、昨日も書きましたが、左は、Judkins Cカーブかlong-tip系
です。7Fr以上を選んでいるので、最終カーブの通過で苦労したことはありません。
first KBTで使うバルーンですが、relapの良さと通過性ゆえに、これも殆ど100%
Ryujin Plusです。私は、幸い、初回のstrutの通過はうまくいっています。サイズで
すが、2.5mmが8割くらい、残りが3.0mmでしょうか? あと、石灰化が強ければ、DK
Crushするまえに、1.75mmで本幹をrotaしておくと非常にあとが楽になります。

4. 本幹にCypherをいれ、再度KBTするときのバルーン通過性は、DKとClassic Crush
ではまったく異なる印象です。ですから、おそらく、小さなバルーンをあけても、DK
をやると思います。ただ、前にもかきましたが、first KBTは、狭義のKBTにはこだわ
らず、strutをあけたあともう一度本幹だけを徹底的にひらいてから2本目のCypher
に行くこともあります。要は、最初にCrushしたCypherのstrutが開いてさえいれば、
あとは、2本目のCypherの通過性(どうしても、Crushし、strutを開く操作によっ
て、ひっかかりを生じやすい傾向があります)を第一に臨機応変にやっています。
Cypher変形の是正は、最後のKBTでやれば良いのでしょう。

TaxusをこうしたDK Crushにつかってどうなるかは成績がまったくありませんが、7Fr
でClassic CrushやV stentingなどができますから、また、ガイドカテのサイズの選
択は変わってくると考えています。現在、複雑病変では、ストラテジーの選択に、ガ
イドカテサイズに起因する制限が生じないことを最優先にしております。


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○○です。

○○先生へ。

僕はほとんど6FrでDK Crushをしています。理由はTRIだからです。
僕の好みはMagna、Maverick2、OTIMMOです。これらのバルーンならCypherバルー
ンとでもほぼ問題なく使用できます。
カテーテルはXB EBU系です。結局backupですね。最後のカーブの問題はあまり感
じません。
指の力は必要です。トレーニングしましょう。僕のしめた三方活栓はほぼ他の人
には開けられません。ちょっと自慢ですし、実際役に立ちます。
横穴は2.5-3ですね、僕も。
KBTとDK Crushにはこだわります。以前balloon crushのみで本幹Cypherが不通過
でどうしもダメで大トラブルになったことがありますので。。。実際最初のKBT
がどこまで有効かは分かりませんが僕はKBTを2回してます。
DKもClassicと違うのはwire recrossをcontrolできることです。だからClassic
は緊急以外はする気がしません。

最近Classic Crushのfollow-up症例が何例かありました。その結果LCX入口部の
再狭窄もあるのですが、結局分枝角度がきついやつばかりでした。で、面白いこ
とにLM-LCXをmainにしたほうがましな感触があります。ちょっと考えています。


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○○と申します

札幌は今、雪まつり開催中です.
今年から真駒内会場からさとらんどというところに会場が変わっております
大通公園会場は相変わらず開催中です

ところで一つ初歩的な事をお伺いしたいのですが、
ニトプロはどうやって使うとよいのでしょうか
No reflowのときなど使うと改善されることがあるようですが

1.具体的な生食などへの希釈方法?
2.投与方法、スピード?
3.やはりselectiveに子カテを使う?
4.何回くらい投与して効果判断する?
5.有効率?
6.注意点?

など、お手数ですが教えてください


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○○です
当院の方法がstandardなものかは判りませんが参考になれば、、、
間違いがあればご指摘下さい

1.具体的な生食などへの希釈方法?
アンプルは2種類あって6mg 2mlと30mg 10mlです
少量しか使わないので2mlの方がお勧めです
1ml=10μgとなるように希釈します
当院では1ml(3mg)を生食100mlに希釈し、それを5mlとって術者に渡す
術者は15mlに3倍希釈する。
そうすると1ml=10μgとなります

2.投与方法、スピード?
50μg(5ml)を1分間程度で注入しています

3.やはりselectiveに子カテを使う?
必ず使います。Exelsiorのような先端のみ開口したものよりも
側孔が多く開いたもの(当院ではLumineカテ)が有効と思います

4.何回くらい投与して効果判断する?
50-150μg投与毎に確認造影しています

5.有効率?
Slow flowならほぼ改善します。No reflowでも半数以上改善する印象です
(case by caseですが)
強い血管拡張作用があり、シグマートやワソランよりも有効と思っています

6.注意点?
血圧低下が必発です。
ノルアド1Aを生食500mlに希釈したものをあらかじめ準備し、
血圧を見ながら適宜10-20mlずつ静注してます


************************************

○○です。

○○先生、○○先生レスありがとうございます。大変参考になりました。
○○先生が指摘された指の力ってものすごく大切ですよね。実は、先日、LAD-D1の分
岐部をDKcrushしようとして、なかなかバルーンがストラット越しできず、バルーン
を余計に出したうえに、2本ともballoon ruptureしたので、最後cypher balloonと
Quantum-MarverikでKBTしようとしたら6Fガイディングをなかなか進まず、苦労しま
した。やっとのことで終わったと思ったら、D1の末梢のほうでGW perforationしてい
ました。もう1本止血用のバルーンを出す羽目になりました。最初は、きちんとD1の
本幹に入れてましたので、がさがさバルーンを出し入れすることで、GWが少しずつ抜
けて小さな枝に入り込んでしまったようで、結局私のGWを保持できる指の力がなかっ
たということだと思うし、バルーンのポジショニングばかりに集中してしまった結果
だと反省しています。
当分の間、6Fcrushは封印して、7F以上で修行を積みたいと思います。

Bx velocityが、BMSの中でも、断トツに90度の屈曲に追従が悪いことは、以下の論文
にあります。LM-LCXをmainにしたら、他の場所にincomplete appositionが出やすい
のでは?
Rieu R, Barragan P, Garitey V, Roquebert PO, Fuseri J, Commeau P, Sainsous
J. Assessment of the trackability, flexibility, and conformability of
coronary stents: a comparative analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;
59: 496-503.


************************************

○○です。

それでは、禁断(?)のLAD Crush症例を提示します。実は○○に出したもの
で、そのときは、

>最近、とあるライブでやるようにと言われたLAD入口部のCTO症例です。50歳台の男
性で、臨床的には約2ヶ月ほど前に、unstable
anginaで病院にいらしたと記憶しています。私は、もちろん、TFIでしたが、それ
は、PCIの成功率だけでなく、さまざまな術中合併症を想定した上で、それらに対処
可能な体勢で手技をはじめるための結論でした。

と書いております。良ければ、そのときの診断カテの画像ご参照ください。ガイド
は、8Fr Mach1 FCL4.0・対側は途中で切って5Frシースと合体させた6Fr Brite-tip
IMです(Fig1)。LADへの入り口はangioではまったくわかりません。LCxへ一応
protect wireをいれたあと、いきなりRunthroughで、RCAからretroをはじめたとこ
ろ、なんとか中隔枝経由でLADにはいり、さらには、これがうまくAortaへ抜けてくれ
ました(Fig2)。Kissing wireの要領で、ante-gadeにCTOをFielderでcross(FIg
3)し、前拡張しましたが、はてさてどうしたものか悩みました。2 stent必至だ
し、LCxは大きくて分岐角はきつめだし。結局、LAD方向にCypher seletc 3.0-28mm
を、LCx方向に3.5-18mmをいれ(Fig4)、いわゆるmodified TあるいはプチCrushとい
うやり方でLAD方向のCypherを潰しました。この症例は、LCxが非常に大きいのであ
りうるんじゃないでしょうか? 最後は、ワイヤリクロスし、Avita 3.0mm for LAD,
Quantum Marverick 4.0mm for LCxで16atmでKBTしました(Fig5)。



実は、KBTのあと、LADのCypher selectのdistaldeで、まったく血流が消失し、no
flowか? とあせりましたが、ExportカテはLAD入口部で抵抗にあい入りません。
やっとことで、Navicathを突っ込み、そこから(シグマートも、ニトプルも、そもそ
も、ないので)その場にあったNTGを注入したらきれいになりました。どうやらspasm
だったようです。しっかりKBTしても、LAD入口部のCypherはそうそうきれいにはひろ
がりきっていない印象でした。

ということで、
1)LAD Crushはやっぱりavangardeな手技で、特殊な条件下のみでやるべき?
2)8Frガイドはある意味、デバイスとしての冗長性があって、状況に応じていろい
ろなことができますから、LMTまわりではとても有効。
と思いました。

絞りきった洗練された手技も素晴らしいと思いますが、一見、無駄にみえても、複雑
病変では、その冗長性がいきる場合も少なくありません。


************************************

○○です。

僕はCrushは6Frでやったり、8Frでやったりと、まぁいろいろと状況に応じてやってい
ます。

ところが、昨日シースレスGC(6Fr, JL3.5)を使ってLAD-D1をCrrushしたときは苦労しま
した。ずるずるでバックアップが効かない、効かない。なんとかFinal KBTの前までは
行き着いたののですが、側枝に2.0
のRyujin Plusが通過しない時点で、シースレスをあきらめました。6Frシースをradial
 Aに刺して、Heartrail IL3.5に切り替えたら、2.5のrelapしたRyujin Plusがズルッ
と何気でクロ
スしました。6FrのGCと言っても、いろいろとあります。一旦PCIを始めると、GCを切り
替えるのは大変です。治療前、慎重にGCを選択することの大切さを実感しました。


************************************


○○です。

この症例でよくわからないのは、
1)なぜ、Driver24mmを2nd septalまで留置したのでしょうか?その少しdistalか
ら出ているD2の根元には狭窄があるし、そのdistal のmild lesionにも近いです
し・・・。その手前のnormal likeの血管まで留置すればよかったのではないでしょ
うか?
当院でも、AMIには、DriverかVisionがfirst choiceですが、最近では、再狭窄して
もcypherを長く入れることにならないようになるべく短く入れてます。
2)血栓吸引はされなかったのでしょうか?プラークシフトとありますが、血栓を吸
引していないとなると血栓シフトの可能性もあるのでは?
3)後拡張して狭窄を生じたのは、もともとプラークがあった場所なのでしょうか?
プラークがあったならばprotrusion、なければ血栓を考えるのが一般的だと思いま
す。おそらく、プラークはなさそうに見えるので、Driverのdistal endを置かれたの
でしょうから、血栓の可能性が大きいと思います。


************************************

○○です。

○○先生ありがとうございます。

> 1)なぜ、Driver24mmを2nd septalまで留置したのでしょうか?

ご指摘の通りで、Driverが長すぎたと思います。術者が休みで不在ですので真意はわか
りませんが、Driverが長すぎたためにstent
distalがmild lesionにかかって、末梢に解離を来したのだと思います。


> 2)血栓吸引はされなかったのでしょうか?プラークシフトとありますが、血栓を吸
> 引していないとなると血栓シフトの可能性もあるのでは?
> 3)後拡張して狭窄を生じたのは、もともとプラークがあった場所なのでしょうか?

血栓吸引はされていません。また、もともと造影上25%程度の軽度の病変があったとこ
ろではあります。

> プラークがあったならばprotrusion、なければ血栓を考えるのが一般的だと思いま
> す。

ありがとうございます。
ステントを二つつなげて入れて、綺麗に仕上がって、もう少し十分広げておいた方がい
いかと考えて後拡張したらステント内distalに狭窄を認め、これ
が右冠動脈ではなくて、しかも一回のバルーニングで消えたものですから、血栓に考え
が至りませんでした。
ステント留置後にステント内にみられる血栓というと右冠動脈でなかなか消えてくれな
いというイメージが強すぎたようです。



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○○労災病院循環器科に所属しております○○と申します。
このたび新規登録をご承諾いただき誠にありがとうございました。約 6ヶ月前より 
PCI をはじめまして、現在まだ40症例ほどの経験しかない、超初心者ですが、周りの先
生方の温かいご支援のもと、日々精進しております。TRA-netを通じて、TRIに関する最
先端の知識や情報を得ることができればと思い、登録させていただきました。皆様よろ
しくお願い申し上げます。


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○○県○○市にあります、○○病院循環器科の○○と申します。
この度はTra-Net参加をご承諾いただき誠にあ
りがとうございます。私はPCIをはじめて3年目になります。当
施設は年間500〜550例程度のCAG件数で、うち100例程度のPCI
を行っております。日々精進すべく、先生方の貴重なご意見、
ご指導を賜りたいと思い参加させていただきました。何卒宜し
くお願いいたします。


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 はじめまして。○○と申します。

 過去のログを拝見させていただきましたが、TRA netでは活発な意見交換がされてお
り、大変勉強になりました。
カテの勉強を始めて2年目になります。
色々勉強させていただこうと入会させていただきました。よろしくお願いします


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○○先生 お久しぶり!

○○です。

○○で隣の席に座ってた先生が、いつの間にか○○先生の所にいるなんて...。
月曜日には○○労災にお邪魔しますので、そのときはよろしく。


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○○です。

先日、当科で行ったPCIで、Seg13にCypherを入れたあとに、径は細いが還流領域のわ
りと広いPLのflowが悪くなったのでKBTしたら側枝に解離が入り、2.5mm径がなかった
ので仕方なくPIXEL 2.25mmをPLに入れて本幹側をcrashしたら、PLが消えてしまった
症例がありました。

そこでTRA-NETの先生方に教えていただきたいのですが、

1)そもそもPIXEL 2.25mmはcrashには向かない?

2)Crashではなく、provisional Tでsmall crashすべきだった?

よろしくお願いします。深追いしたかなとは思いますが、KBTまでで終わらせるほう
がよかったのかもしれません。


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○○と申します
BMSのcrushは「禁じ手」かなぁと思っておりましたが,
話題が出ましたのでコメントをいたします

>先日、当科で行ったPCIで、Seg13にCypherを入れたあとに、径は細いが還流領域の
>わりと広いPLのflowが悪くなったのでKBTしたら側枝に解離が入り、2.5mm径がなかっ

>ので仕方なくPIXEL 2.25mmをPLに入れて本幹側をcrashしたら、PLが消えてしまった
>症例がありました。

実は経験があります
昨年の症例ですが,3枝病変の方で,LADとRCAにはCypherを置いたのですが,
LCXが分岐部病変で,私にとって初のcrush stentingとなりました
そのころまだいちどもPIXELを使用したことがなかったので,
使ってみたいというだけの理由でcrushしてしまいました・・・
(Modified Tという方が正確かもしれません)

私の症例ではseg.12が本幹でしたので,PIXEL 2.5/18をseg.13方向にまず置き,
Cypher 3.0/28をseg.12方向に置いてPIXELをcrushし,final KBT(+)で終了しました
3か月後のRCAへのPCI時に造影したら,とてもきれいでした

2.25mmではなく,状況も違いますがご参考になれば幸いです



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○○です。

PIXELってどんなstrut designでしたっけ?Strutが密で小さくしか側枝入口部を
拡張しないのであればもしかすると閉塞するかも????

> 径は細いが還流領域のわりと広いPL
IVUSしました?領域と血管径は相関します。だから領域が大きければ血管径も大
きくて、予想より大きなサイズを安全に入れることができることはよくあります。

> 2.5mm径がなかったので仕方なくPIXEL 2.25mmをPLに入れて
ということで2.5Cypherが入れれなかったかな?って思っちゃいます。領域が大
きいのであれば。。。


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