＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。ご無沙汰しております。

いつもこのネット上で勉強させていた

だいてます。今回も先生方にご教授いただければと思い、症例呈示させていただきま

す。

LAD#6をculpritととする不安定狭心症患者さんに、１週間ヘパリン、NTGの点滴

後、PCI致しました（画像；pre）。PercuSurgeによるdistal protectionをD1の手前

に施行し（画像；POBA）、POBA施行。吸引して造影してみると、ちょうどprotection

balloonの手前のところに血栓象らしきものを認めました（画像;POST1)。時間経過と

共にどんどんと血栓が大きくなり、くっきりとしたものとなったのですが（画像；

POST2）、この血栓像らしきものができた原因はなんでしょうか。protection

balloonの留置部にも実は不安定なプラークがあって（preのIVUSではLADはmidのあた

りまで全周性に少しプラークがありましたが、それほど不安定プラークに特徴的とさ

れる所見はみあたりませんでした。）、そこをballoonで障害した結果、血栓が付着

していったのか。あるいは、病変部をballoonningしたことで破砕されたプラークの

内容物が飛んで、protection balloonの手前のところに付着し、それが原因で血栓が

形成されていったのでしょうか。よろしくご教授下さい。

pre	POBA
post-1	post-2

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

血栓？の位置ですが、もしかしてballoonのdistal edgeとprotection balloonの間です
か。

preのangioではなんにもなさそうに見えるので、hematomaかなあ　と思ったのですが。

postのIVUS像はないのでしょうか？

hematomaならprotection ballonのところで進行がストップしてもいいような気がしま
す。

といっても、根拠はないです。

○○先生いかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

実はうちでも同じような経験があります

ACSの患者さんでLADにステントを置いたらPrtection Baloonの

手前に血栓ができました　ヘパリンの追加とバルーンで

血栓は消えましたが・・

prptection balloonに血栓が付着していました

その時の反省はACTのチェックまではしていませんが、

シースからヘパリン投与をしていたから、スパズムのために

全身に十分なヘパリンが投与されていなかったのかと考えました

以後はヘパリンは静脈内投与にしています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、大変遅レスで申し訳ありません。。。

hematomaにしては内側への突出の形になりすぎてると思います。造影では血栓ぽ

く思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本日の緊急症例で、どう対処すべきかお尋ねします。

８４歳男性。１０年前よりeffort APあり。近在の総合病院で、CAGにて、#5: 90%,

#11: 75%, #1: 50%, #2: 75%をp/oされていました。同時に施行されたDSAにて、左内

頚、左鎖骨下動脈起始部閉塞、右内頚動脈90%狭窄を指摘され、その病院の循環器、

心外、脳外のカンファレンスで、medical follow upとされ、昨年末まで、そうひど

い発作も起こさず、元気だったようです。今年の初めにsevere attackを起こし、LMT

stentingの説明を受けたようですが、本人がrejectされていました。本日、宴会で飲

酒中に、severe attackを起こし、dyspnea出現。最も近い当院に搬入されました。

ECG: II, III, aVf, V4-V6にSTdep 0.2-0.3mvあり、肺水腫となっていました。

BP>180/であり、ミリスロール、ヘパリン点滴開始したところ、３０分程度で、ST

levelはflatに近くなりましたが、緊急カテ施行。#1ostium: 90%, #2: 90%とRCAが進

行していました。左右ともに、開口部が、5Fカテが、engageするだけで、圧が

dumpingしてしまうほど狭く、石灰化が強い病変です。とりあえず、flowは、十分保

たれており、点滴で、発作は、controlできたことから、本日は、何もせず、経過観

察としております。CABGを行うとしても、頚動脈病変が高度であり、on pumpは避け

るべきですし、off pumpのLITAは、採取不能と思われます。RITAは使える可能性があ

りますが、余りに強いbruitのため、造影するのをひるんでしまいました。

本症例の治療方針について考えてみましたが、

１）off pump CABG (RITA使用不能時は、on pump?)

２）IABP挿入下に、RCA, LMT stenting

　　心外のない当院で行うのは、やはり無謀でしょうか？

３）off pumpで、GEA-#4　bypass + LMT stenting のhybrid therapy

４）右頚動脈stenting後に、CABG

何か、良い治療方針がありましたら、どうかご教示ください。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生お返事有り難うございます。

post IVUSありますので、後ほどアップいたします。追加説明ですが、病変にかけた

バルーンとprotectionバルーンの間にちょうどわいてきたように血栓像がでてきまし

た。最終的にはスロンバスターで吸引して消失しました。吸引した中身は、白色血栓

様でした。ちなみに○○先生の症例のようにprotectionバルーンには血栓は付着して

いませんでした。宜しくご教授願います。

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○○です。

もう一つの方法として、Off-pumpにてSVG or Radial arteryを用いてのCABG

です。

最近オートスチャーのいいのがでているので、クランプ

をせずにつなげるのです。

このためon-pumpではなく、Off-pumpでSVG radial arteryを用いたbypassが可能

となっています。

PCIをするにしてもかなりリスキーですので心外との話し合いをよくし

コンビネーションでするかもしれません。

いずれにしても心外のない施設では手を出さない方がいいのではと思います。

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すいません。○○です。もう一つの提案を書くのを忘れていました。

平均余命を超えているので、full medicationで粘るという方法です。

患者さんの家族本人とよく話し合って決めると思いますが。

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○○です。

頚動脈狭窄を合併する例が増えていて大変問題になっています。

本例では、本人がPCIを拒否されたという経過を考えると、本人の意思を尊重し
medicationとなると思います。しかし、もし絶対治したいという患者さんの場合どうす
るかは大きな問題です。

当院では、頚動脈ステントとPCIまたはCABGの組み合わせで治療を行い、現在12例です
が成績は大変良好です。

頚動脈と冠動脈のどちらから治すかについては、より不安定な方を先行します。Off-
pumpCABGはもちろんon pumpよりも安全ですが、全身麻酔の手術であることを考えると
絶対大丈夫ではありません。もし、TIAが最近起こったような不安定プラークが頚動脈
にあるならば、全身麻酔の手術は避けるべきです。発想としては、LADの９０％でも不
安定狭心症の時期に全身麻酔の腹部の手術をするとしたらやめたほうが良いのと同じで
す。不安定かどうかは現在診断法はなく、TIAが最近起こったかどうかということと造
影所見のみで判断します。TIAが最近起こっていれば頚動脈が先ですが、そうでなけれ
ば冠動脈が先でしょう。

第2回頚部血管治療学会が先週岡山で光藤先生の主催でおこなわれました。米国では、
５０％以上の頚動脈ステントが循環器内科と神経内科のチームで行われています。しか
し、日本ではほとんど脳外科です。循環器内科が来ていたのは5施設のみでした。イン
ターベンションの先生ももう少し頚動脈領域へ参加してはいかがでしょう？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

はじめまして。

○○です。平成○○年自治医大卒です。

ご登録いただいた後、勤務地変更となりご挨拶が遅くなりました。

自治医大では○○先生のもと心カテを勉強させていただきました。

しばらくは耳学問が中心になると思いますが、

何卒宜しくお願い申し上げます。

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○○です

ＬＭＴはどのような病変なんでしょう？

基本的にはご本人、家族との話し合いになると

思いますが、Full Medicationになると思いますね

でも、もし積極的な治療を望まれるなら頚動脈stenting後CABG

でしょうか　

でも、ＬＭＴはどうなんでしょう？　ＰＣＩ出来そうなら

ＰＣＩするかも知れません（もちろんIABP サポート

PSPC スタンバイで）

でも、うちには心外があるからの意見だと思います

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いつもこのネットで学習いたしております

○○です

本日のPCIは「イカリさまさま」でした

LCX seg.11-12-13分岐部の再狭窄病変です

IVUS上血管外径は3.5mm（11-12）と2.5mm（11-13）ですが

灌流域はほぼ同等であるうえ，病変部がLMTから5mm程度とかなり近位部で

あっさりstentingとはいかない病変と思います

ほぼ全周性にエコー輝度の比較的高いプラークが占めています

前回はKBT（2.5mmと2mmのMaverick2）で充分とはいえない

拡張で終わっていますが，Launcher EBUのback upが思いのほか

弱く，結構苦労しました

今回はback upも最強にしようとBritetipのXB4.0を取り出し，

engageを試みましたが，sizingを失敗してどうしても

engageできませんでした

そこでHeartrail Ikari left-3.5に変更したところ問題なくengageしました

今回の11-12方向はcutting balloon（2.75mmで最大14気圧）で拡張し，

前回よりはましな仕上がりで終了しましたが，いちどCB recrossの

際にシステムが全部抜けてしまいました

2本のwireを入れ直し，気も取り直して再度トライ！

このときうまい具合にIkariカテがAmplatzのようにしなり，

気合いを入れてCBを押し込みcrossさせることができました

engageが容易でなおかつback upもあり，変形もできるIkariカテに

たいへんお世話になった一日でした

昨年から使用いたしておりますが，最近使用頻度が増えました

聞くところによると，昨年私が勤務していた某病院の上司も

私がいた頃はいちどとして使っていなかったのに，最近は

Ikariカテを愛用しているとの噂です

TRIには欠かせないアイテムです

○○先生，ありがとうございました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生resありがとうございます。

昨日の症例の画像を添付しましたので、ご参照ください。

LCA(LAO)	LCA(RAO)
RCA	DSA

LMTも入口部のみtightで、

bodyはそこそこの径があります。ただ、aortaの石灰化が強く、両方の入口部にも強

い石灰化があります。stentingする際には、stentの拡張不十分や、上行大動脈の縦

割れには要注意と思われます。頚動脈病変については、エコーで見る限り、石灰化の

強い病変で、soft plaqueではありませんでした。

この症例は、本朝、排便しようと起き上がったところ、attack出現。NTG slにて軽快

しましたが、ミリスロール、ヘパリン、シグマート、βblockerのfull medicationに

もかかわらず、発作が出たことから、心外のある施設に送るのが適当と判断。患者さ

んに説明したところ、納得はされたのですが、その直後より、severe attack出現

し、あっという間に肺水腫となり、IABP、人工呼吸となりました。どちらかの冠動脈

が閉塞していれば、PCPS stand byでPCI覚悟していたのですが、幸い、IABPが利いて

いて、CAGは昨日と変化なし。ST levelもしばらくすると戻ってきました。DSA施行し

ましたが、腕頭動脈にも75%狭窄あり、RITAの造影も細く、蛇行が強い所見でした。

当院での加療はこれまでと判断し、off pump CABGの上手な心臓外科、頚動脈ステン

トのできる脳外科、LMT stentingのできる循環器科がある病院へ緊急転送しました。

夕方、心外の先生から電話があり、脳梗塞のriskが非常に高い旨を説明したところ、

家族がPCIを望まれ、循環器科に転科になったとのことでした。ちなみに、どのよう

なCABGを予定されていたのか尋ねたところ、○○先生が提案されたSVG使用のoff pump

ということでした。

今回の症例は、頚動脈、上肢動脈狭窄病変の重要性を痛感させられた一例でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、大変な症例、お疲れ様です。

画像拝見しました。もっとdiffuseな病変かとおもっていましたが、意外とsegmental

な印象です。本質的には、Rotaをかましておいたほうが、急性期のstentは良く広が

るのでしょうが、evidenceはないですよね。RCAの入口部は何をやっても再狭窄率は

高く、逆にLMTの入口部は、referenceさえ大きければ（4mm以上のstentが入れば）再

狭窄も少ないと認識しています。

私もPCIが最も良い手段と思いますが、自分が手を出すのであれば、十分なinformed

consentのもと、年齢を考え、RCA2→RCA1入口部→LMT入口部の順序でstentを入れて

いきます。シンプルに、さっと終わるのが大切だと思いますから、Rotaはしません

が、referenceは大きいようですから十分勝算はあるでしょう。つまり、少し小さめ

のバルーンで高圧（12気圧以上）で瞬間的に前拡張し、stentを入れます。おそら

く、冠動脈はCAGで一見健常に見えても、かなりのsuperficial calc.がありそうです

から、stentは通過性を重視して、なるべく短いペンタにすると思います。何か起こ

るかもしれませんが、その時は、年齢と厳しい末梢動脈病変を考えれば、それまでの

ことと納得するしかないでしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

なかなかシビアな病変ですね

でも、挿管、IABPで再CAGしたなら、私ならPCIします

ここまできたらやるしかないと考え

根性決めてLMTにStentをすると思います

結果よければ　ＲＣＡも治療します

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○○です。

僕も○○先生と同じですね。このLMCAなら安定した状況になるとは思えないので

LMCAにステントを考えます。RCAはその後、必要なら、と思います。石灰化の程

度が分かりませんがそれほどきつくなければIABPもかなりリスクあるのでノルア

ドで血圧上げながらステントにすると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生resありがとうございます。

うーん、やっぱり根性が足りませんでした。でも、心外のback upのない病院では、

撤退する勇気もいることをご理解ください。最悪の結果になった場合、訴訟の可能性

もありますし、以前、LMT stentingやったら、保険査定もされずに、「貴院のように

心外なしで、LMTstentingするのはなぜか？治療指針を述べよ。」と質問状が来まし

た(幸い、再審査で通りましたが・・・）。

PCIの順序ですが、今回悪化していたのは、RCA ostium, #2であるので、私も、○○

先生と同じように考えていたのですが、○○先生、○○先生が、LMTを優先させる理

由は何でしょうか？

このように、両方のostiumの病変ですので、LCA, RCAともに、guiding cathをengage

させ、GW通しておくという方法も考えていたのですが、いかがなものでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

 

○○です。

ご自分の施設でする、しない、は、あくまで種々のまわりの環境によりますから、先

生のご判断でよろしいのだと思います。この患者さんはstentのみですが、やはりも

う少し年齢が若く、血行動態が落ち着いているのであれば、Rotaしたいし、LMTは、

可能ならDCAもかましたいですからね。自分は、どういうわけか、ずっと心外のある

病院で仕事をしてきましたが、ない施設で出張でやらせていただく場合は、私も正直

に申し上げてPCIのスタンスは若干変化します。

やる順番ですが、僕自身はRCAの進行とあったので、やるならこちらからかなあ、と

単純に考えておりました。○○先生、○○先生のレスを見てから、自分も再検討して

みたのですが、この方は、いずれにせよ、3病変すべてを仕上げないと立ち上がらな

いのは確かだと思います。LCｘは、小さなPLが1本で（途中でわかれて2本？）、４AV

の発達が極めてよいですから、個人的なnon-protected LMTに対するPCI戦略によれ

ば、（RCAの状況にもよりますが）electiveで血行動態が落ち着いていれば、必ずし

もIABPを必要としないパターンです。もちろん、本例はRCAにもきつい病変があり、

CHFも併発していますからIABP必須です。

何が言いたいのかというと、RCAも大きいので、まあ、どちらからやってもかまわな

いのではないでしょうか？　stenting自体はLMTのほうがやさしそうですが、拡張に

ともなう一瞬の血流遮断に対するdurabilityはまだRCAのほうがありそうです。実際

の場では、RCAへのガイドカテの固定状況できめるかもしれませんね。バックアップ

はそれなりにとりたいですから、７Frを使うと思います。

＞両方のostiumの病変ですので、LCA, RCAともに、guiding cathをengageさせ、GW通

しておくという方法も考えていたのですが、いかがなものでしょうか？

ガイドカテはもちろんサイドホール付きでしょうが、両方にGWまで通せば、血行動態

は破綻すると思います。また、カテ間の干渉がおこって、かえってやりにくいと思い

ますが。

とりとめのない文章ですみません。

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○○です。

failureをrushに起こすのはやはりculpritはLMCAでしょう。あのLMCA ostiumは

カテーテルが下から入ってるだけですよね、RCAの方がまだずっこり入っていて

内腔のある印象もあります。←動画では違うかもしれませんが。

で現時点ではこの症例では短期の生命予後改善が第一ですからまずLMCAだと思い

ます。RCAのareaもそこそこ大きそうだったのでfailureをcontrolするのにRCAを

開けたほうが楽、と思えば一期的にRCAも十分ありです。Shockではcomplete

revascularizeを主体に考えますが年齢が84だとLMCAのみかも。。。と言うとこ

ろです。

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○○です

私もCP時に肺水腫になるのならLMTがculpritと考えます

RCAが進行したのがさらに悪くなっているとは思いますが

やはり、LMTを先に確保してから、RCAの処置を考えます

両方にGC、ＧＷを通すのは辞めた方が良いと思います

ＧＣをいくらＳＨ付きを使用してもFlowは100%じゃないですし

治療中は他の血管のＦｌｏｗ位は確保しておきたいです

しかし、先生が心外へ送られたのも賢明な判断だと思います

状況はその現場でしか分かりません

この状況ではいかに救命できるかが鍵だと思います

そのための方法は様々ですし、正解は患者さんの最終的な笑顔だけしか

わかりませんよね

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

冠動脈については、皆様の意見に同意です。私もLMTにステントすると思います。

上肢のほうにコメントさせていただくと、これは、左頚動脈、左鎖骨下動脈いずれも完
全閉塞？しかも、右の腕頭動脈に狭窄ありですね。さらに右の椎骨動脈も完全閉塞です
か？

頭の血管は左右の頚動脈と椎骨動脈の4本あり、正式な言葉ではありませんが、私は勝
手に4枝病変とかよんでますが、これは3枝完全閉塞の4枝病変です。頚動脈領域では多
枝病変は手術は禁忌でステントの出番になるんですが、(冠動脈と逆）これは不可能で
すね。

残念ながら、世界中の頭部領域の血行再建家が不可能と判定する症例と思います。

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○○です。

過分の評価をいただきありがとうございます。ILがAmplatzのようにしなってバックア
ップが強くなるというのは、このカテの本質を述べた素晴らしいご意見です。

最近私も紹介する機会が増えて、ILのこの使い方を紹介していますので、画像もupした
いと思います。普通にILが入ると、originalのようにJudkins類似の形で入ります。も
う少しおすと、push1のようにAmplatzのようになり、さらに押すとpush2のようにVODA
のような形になります。深いと思って少し引けばまたもとの形に戻りますし、またバッ
クアップが欲しいときには押せばまたAmplatzのような形が簡単に作れます。押したり
引いたりだけの操作で、しかも割と雑にやってもできますから、知っていて損のない技
でしょう。

○○先生は私の話も事前に聞いてないと思いますが、使っていて自然にその形に持って
いけたのは本当に素晴らしく、良いことに気づいていただけました。感謝。

JSICの6月20日(金）のランチセミナーでまたご紹介しますが、今回はバックアップの力
を体外で計測したもの多施設の成績など新しいネタを用意していますので、お時間のあ
る方は是非いらしてください。

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○○です

IKARIスーパーユーザーとして

さらにちょっと捻れば○○先生の言うプチアルファになります

その上LAD, LCXどちらにもディープエンゲージも可能です

それにILをRCAに使えばさらにバックアップ最高です

IRを左に使うという技もありでしたし・・・

本当にナイスGCです

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○○です。

皆様、resありがとうございます。

RCA ostiumの画像が、conus brがかぶっていて、わかりにくいのだと思いますが、結

構eccentricで、きつい病変です。おそらくこちらの方が、血栓をかぶった、新しい

病変だと思います。また、発作時の心電図変化は、LMT engageより、RCA engageの時

の変化に類似していました。ただ、slow flowを起こす確率は、こちらの方が高いと

思います。LMT lesionは、１０年前から指摘されており、比較的stableな病変と考え

ていました。しかしながら、ラッシュで肺水腫となりますので、LMT lesionの関与

は、大きいと思われます。「だからこそ、LMT」なのか、「拡張に

ともなう一瞬の血流遮断に対するdurabilityはまだRCAのほうがありそうです。」と

考えるのか、それぞれに利があり、大変勉強になりました。

両冠動脈engageという戦略は、皆様ご指摘のとおり、flowの低下、操作性の低下があ

り、「腰抜け２丁拳銃」となりかねません。ばかげた発想でした。すみません。

４枝頚動脈病変中、３枝閉塞で、高齢ですので、よぼよぼの脳梗塞のおじいさんを想

像された方も多いと思いますが、collateralの発達のおかげなのでしょうか、不思議

なことに、全く麻痺や、痴呆もなく、見た目７０歳台の元気な方でした。

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　はじめまして、○○です。

今回TRA-netに入会させていただきありがとうございます。

私は平成５年卒で、研修医終了後、４年間心カテ一般について一から

○○先生から手ほどきをうけました。（当時は、PS stentの乗せかえて、

使用したり、または、SHシースやスリットシース、止血バンドの作成と

いろいろ勉強させていただきました。）

しかし、その後大学にて４年近く心カテとは無縁の事をやっていまして、久しぶりに今
度は○○先生のもとで再度、勉強させてもらっています。ブランクが長かったのもあ
り、また循環器分野の進歩の早さもあり、TRA-netの力を御借りしてはやく、一般の標
準かつ進歩した知識を得たいと思います。（時にまとはずれな質問をするかも知れませ
んが、よろしく御願いします。）

　現在の施設は、心カテにおいて透析症例が多いという状況で、今後治療に難渋する症
例が、数多くでてくると思いますので、その都度アドバイスの程、よろしく御指導、御
鞭撻の程御願いします。

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○○先生，○○先生

ご助言ありがとうございました

当院は未だにシネフィルムで画像は取り込んでおりませんが，

○○先生がご提示の画像のような形になりました

このネットでご発言の先生方にとっては常識だと思いましたが，

自分でもできたことがとてもうれしくて，

ついアップしてしまった次第です

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○○です。久しぶりにご質問させてください。

基本的なことで申し訳ありません。

electiveな症例はIVUSで評価してからSTENT sizeを決定しているのですが、内径

2mm以下(90%以上の病変)で外径3.5〜4mmの場合で石灰化はあっても少ない場合、

preのballonのsizeはどう選択されていますでしょうか？

今まで、STENTの0.5mm size downでPOBAすることが多かったのですが、

�@2.5mmで十分(disec.を起さないように)

�A予定STENT sizeと同size ballon

�Bballon sizeはどうだっていい

�Cdirect STENT

もちろん病変長さ前後径など、いろいろなfactorがあると思うのですが。

結局、STENTを入れてしまった場合あまり変わらないようにも思うのですが、い

かがでしょうか？

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○○です。

僕の意見は当然 4 です。

IVUS使ってるんですから4ですよ。バルーンを減らして経費削減、そしてよりよ

い結果を目指しましょう。

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○○です

IVUS見ていけそうならDirectですね

でも、ちょっと硬そうならBalloonの反応を見てしまいます

最終的にはIVUSで決めたサイズのステントを置いてしまいます

しかしCuttingをpreに使用するのならそれなりにアドバンテージ

あるような気がしますので、結構Cuttingを使用してStentを置いています

その時のCuttingのサイズはTargetのM-Mの0.8です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も最初にIVUSで見てからでしたら、内径、石灰化を考えていけそうならDirectで。

硬そうなら少しunder sizeのballonで反応を見ます。

ただし使うステントの性質で変えています。

以前よりコイルのステントではpreでしっかり拡張させている方が良いような気がし

てますのでpreで拡げてから大きめのステントを置くようにしてます。

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○○です。

基本的に先生と同じ方法です。ただしアンギオがよければあくまでPOBAで止めます。

IVUSはルーチンにはしません。うちではそれでいて%DS>50%のresteは多いですが、

TLRは悪くありません。ようするに50%~75%の症例の割合が多いということですが、こ

のグレーゾーンはLMTDを除いてMACEが多いというデータも勿論ないし、“あー広げて

おけばよかった”という経験もありません。この経験は財産です。前任地の○○病院部
長○○先生のお陰と考えております。その当時ちょっとしたことでステント

ばんばん入れていたら、えらいどやされました。着地点としてビジュアルには格好悪

いけど、虚血がなければよしとしてます。当たり前のことをヌケヌケと書いて済みま

せん。

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○○です。

それと○○先生にお聞きしたいのですが、cutting balloon(CB)でM-M 0.8×で

perforationは怖くないですか？意気地なしの小生はステント外で4.0mmのCBを使った

ことはありません。とくに心内膜側のみに石灰化とかあったらCBを使用すらしないと

思います。CBを否定しているわけではありません。perforationが極めて少ないのな

らDCA嫌いの小生はどんどん使おうと思ってます。このnetでは同じようなご意見をも

たれている先生方も多いかと思います。お手数ですがご教示下さい。

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○○です。

CBで前拡張して、ステントを入れて、ステントが十分に広がらない時、もう一本バ

ルーンが必要になると思います。

以前、カッティングで前拡張して、ステントを入れて、後拡張に同じカッティングを

使ってきれいに広がったことがありました。屈曲した病変だと後拡張でカッティング

が通らないかも知れませんが、素直な病変なら十分使えると思います。皆さんこのよ

うなやり方はあまりなさらないのでしょうか。現存する、ほとんど唯一のノンコン・

バルーンなので、後拡張にもいいのでは？と思います。

実はこのやり方は、○○先生が、ロータのあとにダイレクトでステントを入れ

て、広がらなかった時にカッティングを使うらしい、という噂を聞いて、それにヒン

トを得たものです。（○○先生、ご無沙汰しております。いつぞやはお世話になりま

した。）

これは業者の方から聞いた話なのですが、本当なのでしょうか？

ちょっと主題からそれてるかも知れませんが、ご参考まで。。。

バルーンサイズは、IVUSをみて、病変前後のレファレンスの内腔の径や病変部のリモ

デリングの仕方、プラークの分布などで、総合的に決めています。ちなみに当院で

は、今月から○○先生をお迎えして、毎日がライブデモ状態でPCIをしており

ます。基本的なサイジングなどは、あまり変わらないようで、安心しております。だ

いたい、レファレンスよりちょっと大き目か、ぴったりくらいの自然な仕上がりを目

指しております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

Ciuttingは基本的にはIVUSのM-M 0.8ですが、tapered病変などは

末梢の情報も大事にしています

ずーっとCuttinng使い続けて、今まで一例だけ石灰化があって、

その反対側は正常と思われる病変（いわゆる○○先生が言われている

Perforation High Risk病変）でRaputure寸前まで行きました

でも、それ以外はRaputureしたことはありません

balloonとかStentで無理やり広げるのならCuttinｇの

方が安全だと思っています

High Risk病変には最近　弱腰になっていますけどね

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ライブお疲れ様でした。

先生のIVUSのレクチャーを受けるのは今回が2回目でしたので、

随分と理解が深まったように思います。

個人的には非常に勉強になったライブでした。

ところで、先生がJSICに出された論文に関して質問です。

当院ではCloser止血後、ベッドに乗せて帰室し、

その後は部屋のベッドでゴロゴロしてもらい、

2時間後に歩行開始としています。

一応、これでトラブルはないのですが、

できれば先生の施設のように、

車椅子で帰室し、1時間後に歩行というプロトコールに

変えてみたいと考えています。

JSICの論文では４0例くらいの研究でしたので、

もし差し支えなければ、

論文を書かれた後の症例も含めた出血性合併症の発生に関し、

コメントいただければと思います。

また、論文は６Fと７Fのみでしたが、

８Fの症例についても同じプロトコールで問題はないかという点にも

お答えいただければ幸いです。

よろしくお願い致します。

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はじめまして．○○県立○○病院の○○と申します．

まだ当院ではTRAは行っておらずこれからというところです．TRA-net

を通じて勉強して生きたいと考えております．今後とも宜しく

お願い申し上げます．

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○○です。

○○先生、○○先生早速のresどうもありがとうございます。

> ずーっとCuttinng使い続けて、今まで一例だけ石灰化があって、

> その反対側は正常と思われる病変（いわゆる○○先生が言われている

> Perforation High Risk病変）でRaputure寸前まで行きました

> でも、それ以外はRaputureしたことはありません

自信が沸いてくるようです。小生もステントエッジのはみ出しresteがあればがんが

んカットしてます。安全地帯に軸足を置いていれば派手にカットできるのですが。心

外がないとどうもこの頃易きに流れっぱなしです。

> balloonとかStentで無理やり広げるのならCuttinｇの

> 方が安全だと思っています

仰るとおり！です。一番心配するのは#6jpや#11jpにCBしてもし破れたら、破れ方は

ひどいもんでしょうし、２本パーフージョンバルーンでも虚血になっちゃいますよ

ね。今のところ経験は幸運にもありませんが。くわばらくわばらです。

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TRA-NETの皆様、はじめまして。

大阪○○病院の○○と申します。

当院は昨年8月よりPCIをstartさせたところの病院で、まだまだ症例数はないのです

が、今年に入ってからぼちぼち例数を重ねているところです。

私は主にPCIはTFIで行うようにしているのですが（closer使って）、

当院の患者層がかなり高齢の方が多く、これからはTRIも取り入れていく必要性を感

じたため、

このMLでどんどん勉強させていただきたいと思います。

若輩者ですが、何卒よろしくお願い申し上げます。

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○○です

○○先生　ディープなオタクな世界へようこそ

先生のような方の参加をお待ちしてました

どんどん発言して下さいね

色々な集会やミサもありますので、怖がらずに覗いて下さい

その時はもうTRIの虜になっているでしょう

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　○○先生、はじめまして。○○と申します。一応今回の論文の筆者

ですの○○先生からお答えするように命じられました。わかる範囲内でお答えさ

せていただきます。

　投稿した時点で論文に記しているように100数十例に連続してこの方法を行い

ましたがoozing数例のみでその他大きな合併症はありませんでした。

　その後、数を重ねる(正確な数は今はわかりませんが多分300例程度）につれ3

例ほど合併症が残念ながら出現しています。

　1例は透析患者でカテ後透析中に動脈性の出血、2例は仮性動脈瘤形成(そのう

ち1例は透析患者)でした(すべて７F）。幸いともに用手圧迫とその後の安静のみ

にてその後特に問題なく経過しています。

　大まかですが major　complicationの発生率は約1%程度となり以前の

PercloseやCloserで報告されているものと同様かそれ以下であり、車椅子での帰

室および安静時間の短縮が直接的には合併症の増加につながっていないと現時点

では考えています。

　しかし透析患者など血管の石灰化の強い患者にはやはり注意が必要と思われま

す。

　８Fでの施行例はそれほど多くはありませんが同様の方法で行っています。直

後に完全に止血が得られカテ台の上で坐位となり再出血のないことを確認すれば、

その後major　complicationを起こした症例は今のところありません。

　今後も何か問題あれば報告させていただきます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、レスポンスありがとうございました。

大変参考になりました。

当院でも車椅子での帰室を検討してみます。

なお、当院では透析例は石灰化が強いので、

Closerは基本的に行わないようにしています。

記憶が定かではありませんが、

確か透析例はCloserの禁忌だったような気がします...。

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○○です。

> 記憶が定かではありませんが、

> 確か透析例はCloserの禁忌だったような気がします...。

透析例でこそ、Closerなんですけどね。。。

まステントがAMIに禁忌だったり、direct stentが禁忌だったり、、、色々のよ

うな気がします。

明らかにnegative dataばかりであれば当然禁忌ですが。。。

メーカーの禁忌はどの程度の効力があるんでしょうか？当然僕らは患者さんのた

めと思ってしてそれでnegativeなことがおきた時にこの点においてメーカーは免

責、ということのような気がします。←誰か詳しい人教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

そうですね。

AMIステントやdirect stentも禁忌でしたね。

すっかり忘れてました。

実はうちの病院でも透析例にCloserをまったくやらないわけではありません。

Femoral a.の石灰化が高度な症例に使ってみて針が通らなかったため、

圧迫止血が大変だった経験がありまして、

以後はガチガチの方にはやっていません。

透析導入から間もない人はまだ血管が柔らかいので普通にCloserをやっていま

す。

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その噂どうりです。

おひさしびりです。レスしてました。

ＣＢは、ブレードにより１２気圧の高圧だと、バルーンと違って、面ではなくブレー

ドの線につよく力がかかるので、広がりやすいのでは、と思っています。

ただ、最近は、２６気圧のバルーンがでたので、そちらを主に使ってます。

プレにCBをつかうなら、ポストもCBは、少なくとも２０気圧の高圧バルーン相当以上

の拡大をしめします。１２気圧ですが。ただ、それ以上の圧では、ステント内では、

破裂するので、気をつけてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ご挨拶が遅れてしまい大変申し訳ありませんでした。

済生会○○病院に勤務している、○○というものです。

現在当科での心カテのスケジュール決めをしていることもあり、TFIが多いのです

が、TRIの数を増やしていきたいと思ってます。

皆さんのメールのやりとりを見ていると初めて耳にするtermも沢山あり、まだまだ

未熟者、修行の身の若輩者ですが、沢山勉強させていただこうと思っておりますの

で宜しくお願い致します。

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○○です

みなさん　JSICお疲れ様でした

今回は評議委員会の水曜からJo Stentの最終まで

長丁場でい〜〜〜ぱい勉強させて頂きました

夜のミサも楽しく参加させて頂き、感謝しております

今年からライブもありのJSICでしたが、みなさんのご感想は

如何でしょうか？　私はライブの裏での発表で寂しい思いを

しました・・・

追伸：Jo Stentは講習会を受けた医師のみが使用できるようです

今回は私だけの参加でしたので、うちの他の人にも参加させないと

いけません

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

みなさま、お疲れさまでした。

いろいろ勉強になりました。

私の発表は、なぜかいつもその日の最後。

「その他部門」という感じでした

まぁ、アウトローとしての宿命でしょうか...

外道としての道を正しく歩もうと（？）また確認した学会でした。

発表の際に、御助言・御質問いただいたTRAの皆さま本当に有り難うございます。

仲間意識を感じてとても嬉しかったです。

（「○○といっしょにするなよ！」とお怒りにならないで下さい...）

いつも、あちこちでお会いしている先生方とお話しするのも楽しい時間ですが、はじ

めて会場で会えた先生もいらっしゃったのでそれも嬉しかったです。

ショックだったことは、私の仲良しの某先生が、Mac→Winに魂を売ったと解った事で

した。やっぱり、Winの時代なのでしょうか...くやしいので、数日後に発表予定とい

う噂のpower book（新宿のコンピュータ屋さんで聞きました）を絶対に買ってやろう

と心に決めた私でした。

何はともあれ、本当に楽しい数日でした。

みなさま、有り難うございました。

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○○です。

> ショックだったことは、私の仲良しの某先生が、Mac→Winに魂を売ったと解った事で

> した。やっぱり、Winの時代なのでしょうか...くやしいので、数日後に発表予定とい

> う噂のpower book（新宿のコンピュータ屋さんで聞きました）を絶対に買ってやろう

> と心に決めた私でした。

無駄ですよ、先生。早く大勢に負けなさい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

> 無駄ですよ、先生。早く大勢に負けなさい。

負けない根性が、TRA魂や5Fr根性を産みます!

でも、めげそう...

どなたか、応援してください!

さっきも当院の後輩にまで「Macは持ち運び重そうですね。バイオにすりゃぁいいの

に。」と言われたので、「これから君に渡すファイルは、なるべくMac以外では読め

ないようなファイル形式にする。覚悟するように！」と意地悪してしまいました。

四面楚歌ならず、四面窓(Win）歌の私でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

金曜日の最終のその他の部門で一番最後に○○先生と

並んで発表させて頂いたことは光栄です

今年のアブストラクトは大事に取っておきます

しかし、先生　TRA-netの○○先生も　Winに変わったし

先生の大先輩の○○先生のMacにはWinが動いていたし

時代が・・・・・

撤退も勇気ですよね

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

すみません　○○先生をいじめる気なんて、全くありません

ただ、Winを広めていきたいな　なんて考えだけでした

もちろん撤退する勇気もありますが、継続は力なりですから

うちの医局をMacに染めて、まっさきに裏切って

今ではWinを広めて、助教授から裏切り者〜〜！って叫ばれてます

そういえば、関西の研究会でMac最近見たことないような

気がします・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆さま、お疲れさまでした。

JSICより、夜の会の方が有意義だったような．．．。

いろんなプロジェクトが発表？されてましたね。

○○先生、楽しみにしてますよ。

○○先生、Macもまだまだやれますよ。

私も○○先生がとうとうWin派に変わってしまったので、寂しい限りです。

でも、斉藤太郎先生が、17inchの大きなPowerBookを持って、会場をうろうろされてた
のを見て、勇気が湧きました。

私も12 inch PowerBookでまだまだ頑張るつもりです。

これからのプレゼンは、派手な演出ができるkeynoteでやりましょうよ！

いざとなればVirtual PC／Real PCがありますよ。G4ぐらいの能力なら、普通のWin位に
は動かせますから。

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○○です。（さすがに、26歳は書けませんでした〜）

皆様、JSICご苦労様でした。色々と、勉強させていただきました。

また、早速ミサにも参加させていただいてありがとうございました。

学会発表もですけど、飲み会で各施設の皆さんのご苦労なども聞き、大変参考に

させていただきました。今後とも、よろしくお願いします。うちも、徐々にTRI

の数を増やしていきます。

>うちの医局をMacに染めて、まっさきに裏切って

>今ではWinを広めて、助教授から裏切り者〜〜！って叫ばれてます

　　そうですね。昔、先生の医局にいたとき、研修医で何もコンピューターのこ

とを知らなかった私はMacを勧められ買ったのに、何年かすると「えっ！まだMac

なん〜？」と言われたことがありました、ね、○○せんせい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　　 

はじめまして　今回入会させて頂いた国立病院○○センターの○○と

申します。

平成9年○○医大卒です。CAG年間600,PCI年間200前後やっている病院です。今後とも

宜しくお願いします。

蛇足ですがMAC派なのですがWINに転向も考えております。でもMACの操作性は捨てが

たいです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊-- 

○○（本年四月からの出戻り）です。

九州TRAシンポの演題をかなり遅れて提出しました。＞○○さんご迷惑おかけしていま
す。

さて、マックの話で出てきました。九州IVUSセミナーで○○先生のG4PB_12inchをみて
勇気づけられました。○○先生にもお話ししましたが、 

本年三月からswitch組です。Keynoteで派手にやっていきましょう。

なお、斉藤先生は「アップルの株主だから、、、」と、おっしゃったことがあるような
気がします。細々ですが、macファンに一票投票します。

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○○です

そうなんです　この変わり身の早さが信条ですから

だって、TRAに転向してからの変わり身も早かったですよ

えっ　まだ足な〜ん？　今頃　肘な〜ん？って医局の

OB達にも言い回ってます

そのうち、まだPentaな〜ん？　なんてね

最後のは冗談です

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○○です。

Winにすべきなのは、カテ室システムがどうしてもwin baseになるからです。そ

こにMacを持ち込んで効率よく仕事をするのは、全く持って面倒なことです。

個人で使うのなら別にmacでもいいですが。。。

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○○です。

○○先生はじめ、Mac派の皆さまがんばりましょう！

Win派の皆さまの御意見もごもっともなのは理解できています。

でも、まぁ、いじめないでくださいよぉ...。

“男女７人夏物語り”か、“不揃いの林檎たち”か（歳がわかってしまう...解らな

い若い皆さまごめんなさい）、こんなシーンありませんでした？

「今、お前がつきあっている彼女、悪い女だから別れた方が良いぞ。」

「いや、以外にいい女なんだよ。」

「とんでもないぞ。ちょっと綺麗だからといって、性格悪いぞ。」

「そんなこというなよ。」

「しかし、世間での評判は悪いぞ。友達付き合いも悪いし、役立たずだ。」

「でも、多少ひねくれたり、金もかかるけど、...そこもいい所なんだよ。」

「昔はみんなちょっと良い女かなぁと思ったけど、ちょっかい出して、ひどい目にあっ

て別れた男も沢山いるんだぞ。」

「自分にとってはいい女だ。」

「俺の友達のかわいい女の子紹介してやるからさぁ。どうだ？」

「いや、もう少し、今の彼女とつきあってみたいんだ。」

「お前のために言ってあげているのに..勝手にしろよ！」

...結論は、やはりとんでもない女で、ひどい目に会い、別れるのですけど...

（あぁ、墓穴掘ったか...）

青春の１シーンがよみがえります。

私自身はもう少しMacでがんばってみます。

しかし、私の黒いpoor bookG3は、今となっては遅いし、HDの容量も少なくなってし

まい（これはiPod使用のため音楽データの入れ過ぎなのですけど）、液晶も壊れてし

まっているので、そろそろ新品にしたいと思っています。

G3（じーさん）もう寿命です。

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○○です。

JSICへ参加された皆様お疲れさまでした。

このたびも皆様より様々なことを学ばせて頂きました。ありがとうございました。

ところで私は朝の5時からスタンバッていたにもかかわらず台風のため族の会（ミ

サ）には参加できず大変悔しい思いを致しました。

その代わり翌日の6/20にプチ族の会へ参加させて頂きました。そこでネットギャルと

呼ばれていた○○先生にお会いしてそのspecの高さには驚かされました。すばらしい

！

来月が楽しみです。また、お会いできる日を楽しみにしております。

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○○です。

　でも最近、学会場でまたＭａｃの姿を結構見かけるようになった気がしますがいか

がでしょうか？

　Ｇ３のPower BookでＯＳ８．６を使っていた頃は、黒いずっしり重いＰＣを両手で

抱えて、接続に失敗するたびに学会場での「また〜Mac〜ゥ???」の冷たい視線を受け

て肩身の狭い思いをしてましたが、最近はそんなこと無いみたいですよね。

　Ｗｉｎに乗り換えてしまった僕としては（○○先生ご免なさい）、最近少し羨まし

く、医局でMacＧ４Power Bookを使い続ける先生を横から覗いています。

　

　Ｍａｃの復権を心の底では願いながら、僕は軽いＷｉｎを探して今夜もkakaku.com

を覗き込んでます。

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○○です。

そうなんです。まあ、うちのカテ室はまだアナログなので、動画をMacに取り込むのも
Winに取り込むのも同じ手間ですが、DICOMに変わったらどう 

なることか．．。この面倒をどうクリアするか、これもMac派の楽しみ方の一つなんで
すが。

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○○です。

皆さまJSICお疲れさまでした。私事ですが新しい環境に戸惑いながらも、地道に

カテをやっています。

ところで初歩的なことで恐縮ですが皆さまの御意見をお聞かせください。

TRI 、TRAの泣き所は数％で起きる動脈閉塞ですが、先生方の施設では診断、

PCI、follow up CAGすべてをラディアル・アプローチでなさっているのでしょう

か？私はad-hoc以外は診断はTBAで行い、PCIはTRIでと分けることが多いのです

が先生方はどのようになさっていますのでしょうか？もちろん1回で閉塞する場

合もあれば何回でも可能な方もいると思いますが、大体何回位は可能であるとお

考えでしょうか？

それとは全く別の話なのですがIn-stent restenosisに対してPOBAやCBを施行し

た時は、術後チクロピジンは投与なっさていますのでしょうか？

よろしくお願いします。

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○○です

たしかにRadialの閉塞はおきますが

何度でも穿刺可能な小柄なおばあちゃんも居るし

大柄で何度でもいけそうなおじさんが一回で閉塞も

ありますよね　予測もRadilaが細い人は閉塞しやすい

ようですが、臨床的にはなかなか難しいので

とりあえず、できるうちは何度でもRadialでしています

右が閉塞したら、次は左穿刺にしています

ISRに対しては　うちでは全例Cuttingです　やはり術後

ストラットがむき出しになる可能性もあるのでチクロピジンの

併用をしております

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○○です．

最近TRAを始めたところです．カテ後にTRバンドを使用してい

ます．カテ後の減圧は看護師さんにお願いし，出血したらDr

call

というふうに決めていたのですが，出血例があり（すぐに加圧

し二次止血できました）今後は主治医がするべきでは？との意

見も出ています．（もちろん主治医も減圧後に出血の有無を確

認していますがカテ中の時もあり，お願いしなければならない

時もあるかと思います）

皆様の施設では止血器の減圧などはす

べて主治医がされているのでしょうか？また，診断カテ時やPCI

時にはそれぞれ減圧の時間も調整する必要性を考えています．

いいプロトコールがあれば教えて下さい．宜しくお願いします

．

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○○です

うちでは大学病院という特殊性か（ただ看護婦さんが

動いてくれないんですけど）　すべて主治医がやっています

ですからTRbandの減圧の回数は少なくなっています

うちでは診断もIVUSを使う可能性があるのですべて6Fです

ですから減圧のプロトコールは一つだけです

もし、２種類作ったら間違えの（インシデント）の可能性があるので

プロトコールはシンプルにを鉄則にしています

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初めて質問させて頂きます。○○病院循環器の○○と申します。

皆様JSICお疲れさまでした。

JSICの初日のステントワークショップの中でDESの話があり、三井記念病院の田辺先

生が講演されていた話でbifurcation病変に対するcrash stentingということが話で

ありました。CypherというDrug Eluting Stentの話のなかです。

KBTで側枝/本幹ともにstentする際に、まず側枝からstent prox.を本幹に顔だし

てstenting行い、その後先に位置決めして置いてある本幹のstentを拡張し本幹を確

保するという手技だったと思います。側枝stentの本幹留置部分は潰れて(crash)して

しまい閉塞の率が高くなりそうなものですが、講演のなかではT stenting（側枝を本

幹ぎりぎりまでstentingするもの）にくらべると再狭窄率が減っていてヨーロッパで

は流行っている（？）手技とのお話でした。

この手技の有用性がPCI若葉マークの私にはわかりませんでしたのでこの場をおかり

して皆様のお考えを聞きたいと思います。もちろんDESはまだみなさん使用していな

いと思いますのでお答えいただくのも恐縮とは思いますが、皆様どう感じられるかだ

けでも教えて下さい。（将来的にwireをrecrossさせる必要がなければ大丈夫？　そ

ういう病変だったらstentすら置く必要もない？）

また現在皆様が使用しているbare metal stentで行っていい手技なのかどうかも教え

て下さい。DESだから許される手技なのでしょうか？

漠然とした愚問かもしれませんが、ご教示よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

 

 ＪＳＩＣお疲れ様でした。

 東京は台風の影響はほどんどありませんでした。

 

 私も去年まではバリバリのMac.派で周りの人には50台以上買わせたと思います

 が、カテ室ネットワークとの相性や将来的なことを考えて、ついにWin.派に寝

 返ってしまいました。半年経ってようやく慣れてきましたが、Mac時代と比べて

 電気屋でソフト売り場に行くのが楽しくなりました。ソフトってたくさんある

 んですねえ。

 （Mac時代にはソフトなんてほとんど買った記憶がないのですが）

> TRI 、TRAの泣き所は数％で起きる動脈閉塞ですが、先生方の施設では診断、

> PCI、follow up CAGすべてをラディアル・アプローチでなさっているのでしょう

> か？私はad-hoc以外は診断はTBAで行い、PCIはTRIでと分けることが多いのです

> が先生方はどのようになさっていますのでしょうか？もちろん1回で閉塞する場

> 合もあれば何回でも可能な方もいると思いますが、大体何回位は可能であるとお

> 考えでしょうか？

  Sakai H, et.al 

  Limitations of successive transradial approach in the same arm:

  the Japanese experience.

 Catheter Cardiovascular Intervention 2001 Oct;54(2):204-8

 

 このスタディの結果では、5、6Ｆｒ．の混合使用で、男で5回連続できる人は70

 ％、女性では50％でした。

 また、これにはＴＲＡを重ねるにつれてだんだん橈骨動脈内腔が狭くなるとい

 う考察を書きましたが、このことをＩＶＵＳで証明した論文（徳山中央病院の

 先生）が近々ＪＡＣＣに載るとウワサで聞きました。

  

> それとは全く別の話なのですがIn-stent restenosisに対してPOBAやCBを施行し

> た時は、術後チクロピジンは投与なっさていますのでしょうか？

> 

私はしていません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

Takatoshi et al

Intema-media Thickening of the Radial Artery 

After Transradial Intervention

An Intravascular Ultrasound Study

JACC 2003; 41: 1109-1114

ですね

これによるとシース挿入部に近いほど狭窄するようです

だとすると回数重ねるとどんどん中枢側に移動して・・・

たなると○○先生のブラディアルが良いのかな

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

T stentingでは、どんなに精緻な位置決めをしても、側枝の近位端でcoverされない

部分ができ、それが再狭窄の原因になるのでは、という理由からCraｓｈ stentingが

流行りだしたようです。もちろん、本幹・側枝を含めて、完全にstentでcoverしよう

とするのであれば、2本のステントを用いて、elegantに、Y stenting＋KBTになるわ

けですが、2回、strutを広げないといけませんから、手技が煩雑で嫌われるのでしょ

う。Craｓｈ stentingは、手技的にはY stenting+KBTよりよほど短時間で可能です。

あくまでDESがその前提になっている手技と思いますが、仮に、DESが認可されたとし

ても、よほどevidenceの蓄積が見られるまでは、私はまずやらないでしょう。

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○○です

○○先生　ＪＳＩＣお疲れ様でした

Radialの閉塞に関しては私も同じだと思っていましたが

でも、ステプティとかより圧で調節できる方が閉塞しにくのかも

なんて考えておりとめた君かTR Bandです

斉藤先生のTRI2002XPに以下のように記載してました

「橈骨動脈の開存するか否かは、橈骨動脈径と

挿入するシース外径の関係、シース留置時間、

止血方法、糖尿病の有無である」

参考文献がありましたので、時間があれば読んでみます

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○○です。JSICお疲れ様でした。

なかなかResできずに、みなさんの御意見を聞いているばかりでした。

> > これによるとシース挿入部に近いほど狭窄するようです

> > だとすると回数重ねるとどんどん中枢側に移動して・・・

> > たなると○○先生のブラディアルが良いのかな

当院では可能な限り全てをRadialからアプローチしていますが、回数を重ねるに

つれ穿刺が難しくなる症例があり穿刺や止血の方法が良くないのかな？と思い悩んで

おりました。当院ではRadialはTRバンドを使用するケースが多く看護師に減圧をお願

いしておりますが、止血道具により狭窄率や閉塞率に差が出るものでしょうか？それ

ともRadialの硬さや内径の要素が大きいのでしょうか？私は根拠はなく漠然と後者だ

と思っており、止血器具を変更する予定はありませんが…

私はWIN派ですが、なかなか２０００から離れられずにいます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

 

＞ISRに対しては　うちでは全例Cuttingです　やはり術後

＞ストラットがむき出しになる可能性もあるのでチクロピジンの

＞併用をしております

 

そうなんですか？一応、3ヶ月もたてば内膜が張った状態になっているので、私

も○○先生同様、チクロピジンの投与は行ってません。特にそれでSATが起きた

経験はないのですが...（先生たちに比べれば、経験数は少ないのですが）

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○○です。

昨年Drug stentで普通にT stentingをするSIRIUS Bifurcation Studyのregistryが

あったのですが、側枝の近位部のStentがCoverされていないところに内膜の増殖がお

こり高率で再狭窄が発生しました。この失敗がBackgroundとなりCrash stentingが注

目されてきたようです。

Crash stentingではKissing Balloonする必要がないのでインフレーションデバイス

は一つで良いし手技もシンプルで短時間に終わるということを売りにしていますが、

実際は半分近くの症例でCrash stenting後に側枝にWireをrecrossしてKissing

balloonをしています。側枝のStentは入口部はCrashさせているのでStentは３重の

LayerになっておりWireやBalloonが通過せず終わることもあります。このように

Stenting後に側枝をいじる際にやっかいな事があるので慢性期Data次第では一時の流

行でおわるかもしれませんね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生に質問です。どうも外国の方は、USもヨーロッパも、手技がシンプルかつ短

時間に終わるのをとても好まれるようですね。Y stentingであっても、分岐部病変に

対してIVUS guided DCAするよりは、格段に単純な作業と思うのですが、たとえば先

生の御施設では、分岐部病変一例の手技時間はどのくらいまでがacceptableとみなさ

れているのでしょうか？　また、私はどうしても通したいCTOなら、ワイヤクロスま

で手技時間２時間程度は粘るようにしていますが、そちらの上限はどのくらいです

か？　お時間のあるときに教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

こんばんは、Bradial ○○です。

昔々、「キムニー先生は、かなり高い位置でRadial穿刺しているらしい。カッコよか

ね。」と、小耳にはさんでいらい、かつてBradialと称してradial触れるぎりぎりで穿

刺していました。が、圧迫が効かず、血腫作るはで、挙句の果てには、キムニー先生

より直接、「私は普通に穿刺しています。」と指導を受け、最近は普通に刺していま

す。ただ、ちょっと高いところで刺すと、患者さんは穿刺の痛みは少ないようです。

ちなみに、去年はDCA(8Fr)をBradialでやっていました（笑）が、高率に「脈無し」に

なっちゃって、やめています。Radialは7Frまでですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です　久しぶりにレスさせて頂きます。

私も○○先生同様、今春から全例ＴＲ-bandもしくは、とめ太君に変更しました。

初回緊急カテーテルの人、不隠になりそうな人はとめ太君で、

ＴＲＡ経験者および精神的に安定している人はＴＲ-bandです。

統計はとっていませんが、この方法で出血はありますが、動脈閉塞は今のところあり

ません。

（勿論、繰り返し穿刺で血管が硬くなってきた人では反対側穿刺にしています）

それまでの私の止血法であったステップティP＋シュナイダーベルトに比べて明らか

に患者さん

の苦痛も少ないようです。

因みに私の参考文献及び信念の素は、かつての「TRAの巻」の−TRA止血法の考え方−

です。

同側から何回連続で穿刺できるかについても−慢性期合併症−の項で判り易く解説さ

れていましたし、

○○先生、お忙しいとは思いますが、早い時期の「TRAの巻」全般の充実した再ＵＰ

に期待しています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

なるほど、やはり側枝は開ける訳ですね

DESのみの技でしょうし、○○先生が言われるように

私もしないでしょうね

すばらしいデータが出れば別ですけど

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

ストラットがむき出しになるのは、ひょっとして

Cuttingの刃が当たるとそうなるかなとの推測です

データがあるわけではないし、エビデンスもありません

余談ですけど、一時ISRにPOBAをしていた時期に内視鏡を見たんですが

その時はストラットは見えませんでした

ただ、新生内膜から出血している像は見えました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

側枝のステントを本管のステントでcrashすると、本管に対し、側枝の近位側はドラッ

グのついたステントストラットが壁に密着していると思いますが、遠位側は、ステン

トがcrashされているため、壁との密着が十分でなくなり、結果内膜が増殖しやすく

なりそうの思います。そこにさらにワイヤーをrecrossさせて、ストラットが三重

のlayerがよりtightになってしまえば、さらに、ドラッグが届かなくなり、問題な様

な気がしますがいかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

うちのケースだったか、他院のケースだったか忘れてしまいましたがISRにカッティッ

グバルーンをしてSATになったケースがあったような気がします。以降、私も、ISRの

治療には、パナルジンを入れるようにしています。実際に問題となるケースは少ない

だろうと思われますが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Stepty Pの時は、最初少しきつめにしめて、1~2時間後、出血しない程度に十分緩め

ておくことが、橈骨動脈を閉塞させず、かつ、止血を確実にするコツと考えていまし

た。（当院では、Stepty Pを貼る前に、手首の背側に、皮膚の保護テープをつけてい

るため、Stepty Pのテープを一度緩めても、再度粘着し、ちょうどいい具合になりま

す。もっとも、そのうえから、Radistopの使い回しの物を手首の固定もかねて、軽く

まいておいていますので、さらに安定するのですが）。たまに、別のカテが長引いて、

Stepty Pを緩められなかった時に、脈が弱くなったり、閉塞するケースがやや多いよ

うな印象がありました。TRバンドの様に、次第に緩めていくということは、やはり、

閉塞させにくくしているように思います。（すみません、データはとっていません）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

OS XのPower Book G4 1GHzはシステムも安定しており、処理能力もすぐれ非常に快適

です。半年前までは、ブラックのPower Book(G3)を使用し、それなりに使用していま

したが、Power Book G4(OS X)は格段に進化しています。ただし、windousでしか動か

ないCDを見る時は、Virtual PCをやむなく使用していますが・・・。G3時代は確か

にWindowsマシンにだいぶ魅力を感じないでもありませんでしたが、OS X G4になって、

Macは十分魅力的です。

　○○先生、Mac派応援します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

カッテイングバルーン後のパナルジンの投与期間はどれくらい

ですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

通常のステントと同じです

うちではボスが最低１ヶ月です

長くても３ヶ月の投与にしています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

通常のステント留置と同様1ヶ月間でいいと思います。（多分2週間でもいいのではな

いかと思われますが）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞どうも外国の方は、USもヨーロッパも、手技がシンプルかつ短時間に終わるのをと

ても好まれるようですね。

手技がシンプルなものを好むと言いますか、ほんの一握りの人しか複雑（？）な手技

ができないのです。AMIGO trial（DCA+Stent vs. Stent Only）でも

全体ではダメでしたが分岐部病変には有効であると出ているのですからIVUS guide

DCAは分岐部に対して良い選択肢の一つだと思います。みんなそれを知っていてしな

いのは出来ないからです。IVUSで見て「心外膜側のSeptal寄りを中心にPlaqueがあり

ますよ」と言っても全周性に削ってPerforationを起こしたり、Pseudoaneurysmを

作ったりします。Multicenter Study（AMIGO）で基準を作っても70%以上は

Suboptimal Resultの状態でStentを入れているのですから複雑（？）な手技はできな

いのではないでしょうか。こんな失礼な事は有名な人達にましてや苦手な英語で言え

ないのでいつも心に仕舞っています。少しフォローをすると、だから誰でも出来るよ

うにシンプルな手技やDeviceを考えようとするのだと思います。最終的にはコストを

低く抑え、狭心症状なしで長生きできることが目標なのは世界中一緒だと思います。

＞そちらの上限はどのくらいですか？

患者さんがカテ室に居るだけで30分ごとにお金がどんどん加算されていきます。それ

だけじゃなくOperatorの辛抱が足りないのもあると思いますが手技は分岐部病変も含

めてガイトカテをエンゲージしてから最後の確認のシネを撮るまで１時間くらい（多

枝病変や合併症例は除く）でしょうか。CTOも1時間以上粘るのは見たことがありませ

ん。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

時代はWinと分かっているのですが（周りからは絶滅寸前の保護動物のように 

扱われています）、過去のデータ等のこともあって捨てきれません。何よりも 

バカチョンOSですから、何となく使えてしまうのがありがたいです。特 

DICOMを読み込んでスライドとかに取り込むのに苦労しますが、ある業者さん 

から「DICOM Import for QuickTime」と言うのをいただきました（大きな声で 

は言えませんが）。これはQuickTimeでDICOMを読み込めるようにするプラグイ 

ンで、これを使えば簡単にスライド等で動画をレビューできます。Macフリー 

クの先生方の御参考になればと思います

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

何度もすみません。○○です。

＞遠位側は、ステントがcrashされているため、壁との密着が十分でなくなり、結果

内膜が増殖しやすくなりそうの思います。

僕も遠位側のStent Strutがひきつれて壁と離れてしまいそうに思ったので聞いてみ

たことがあるのですが、２個のStentで新しい遠位部の分岐角（Carina）を作るので

ある程度は側枝の入口部が狭くなるようです。Angioで見ても入口部がCompromiseさ

れているようなら追加のKissing balloonか側枝のBallooningを加えるようです。そ

うすれば分岐部が完全にDrugでCoverされます。だから半分近くの症例には追加で

Kissing Balloonを加えているような印象です。いずれにしても慢性期の成績を見て

みないとなんとも言えませんが今はこれが流行ってます。

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今年は本当に、ホント〜〜に阪神が優勝するかもね。

阪神ファンのみなさん、秋には福岡ドームで待ってます。

（でもホークスは身売り確実？）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○病院です。

○○先生、○○先生、理解しやすいお答えいただき有り難うございます。

JSICの講演の中ではcrash後の側枝へのrecrossの話はありませんでした（と思います）

が、現場ではやはりcrash後にrecrossしているのですね。ちょっとホッとしました。

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○○です。

○○先生、丁寧なお返事ありがとうございます。

＞患者さんがカテ室に居るだけで30分ごとにお金がどんどん加算されていきます。

信じられないというか、夢のような（？）世界ですね。確かに、PCIの分野で、現在

の日本の技術水準は、世界に冠たるものがあると思います。しかし、例えばCTOで

は、如何にコンケストやParallel Wire Techniqueを使って高い成功率をあげても、

加藤先生のジョイントライブでのプレゼンのように、“術者はヘトヘトになる”わけ

で、（うまくいくかはわかりませんが）Intraluminalのような、より客観的に、（可

能なら短時間のうちに）trueを探れる機械が求められているのだと思います。

また、そちらの新しい情報をよろしくお願いします。

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○○です

最近、話題の移動速度が速くてROM専門でした。

私はPowerBook G4/Vio共存環境ですが少なくともMacのDICOM Viewer (QuickTimeも落

とせる)のMacAngioViewはfreeのDICOM viewerとしてWinのものも含めて最も快適に使

用可能です。

いくつかwinのものも使ってみましたけどこれが一番良いです。あとはWInで

もQuickTimeを「Pro」にしておけば簡単な編集はまったく問題ありません。MPEGもい

けます。

現実問題としてPhotShopとMS office関連とFileMakerに関しては問題なく共存してい

ます。

http://home.attbi.com/~wlapointe/

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ご多忙中誠に恐れ入ります

○○総合病院の○○と申します

いつもradialmagicを拝見して勉強しております

> 私はPowerBook G4/Vio共存環境ですが少なくともMacのDICOM Viewer (QuickTimeも落

> とせる)のMacAngioViewはfreeのDICOM viewerとしてWinのものも含めて最も快適に使

> 用可能です。

MacAngioViewは以前radialmagicでご紹介があり存じておりましたが，

確かMacOSXではネイティブで動かないのではなかったでしょうか？

クラシックで動かされているのでしょうか，それともMacOS9で

動かされているのでしょうか？

5万円も払ってMacOSXネイティブのDICOM Viewer softを買った私としましては，

悔しい話です・・・（涙）

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○○です

Classic環境の切り替えがいやなのでまだOS-X（バツ？）には移行していません。

OS-X用のDICOM-viewrとしてはEscape Medical Viewer(EMV2.0 OSX版)がありますがま

だ試してみてません。１ライセンス37000円位だったでしょうか？どなたか試されま

したか？

http://www.ksroom.com/KsRoom/Medical/DICOM/index.html

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私の「DICOM Import for QuickTime」はEscape Medical Viewerのパーツのよ 

うなものです。QuickTimeProにアップすれば、簡単に編集加工できます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

OS-X環境のEscape Medical Viewerですが、

私の医局で使用している者に感想を聞くと、動作が極めて重たいようです。

もともと静止画を扱うviewerのせいか、CDを直接読み込んで動画で見るのはストレスが
あります。

値段も高いですし、かえってclassic環境でMac AngioViewを使用するほうが快適です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○ です。

ごめんなさい、TRAでもIVUSでもないんですが。。。知ってる人は教えてくださ

い。

今度透析内シャントのPTAをするんですが、詳しい人がいたら　いいバルーンと

か注意点とか教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

MACでDICOMとのことですが、専用ソフト（Escape Medical Viewer、 Mac AngioView）

を持っていない場合DICOM画像ををプレゼンに使うのには難しいのですか？最近プレ

ゼンも動画になっており、MACで悩んでおります。IVUS等のVTR画像もみなさんどうさ

れてますか。

POWERMAC G5も出た事ですしMAC派の人頑張りましょう。

WIN派の人も画像処理に関して教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私自身もシャントPTAは数例しか経験がありません。当院では、最近は透析専門の先

生が自分で行っていますので、その先生に一寸聞いてみました。

最近のシャントPTAでは、ボストンのカッティングバルーンが良く使われ成績も良い

そうです。balloonでは、JJのSlalomが柔らかくて使いやすいので、好んで使用して

いるとのことでした。stentは以前は使っていたようですが、シャントの場合crushす

ることもあり、長期的には余り良くないそうです。

もっと詳しい情報が必要であれば、アドレスをお教えしますが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

新しいPower Bookがでると思っていたら、G5 Macが出ていました。

新宿Mac屋さんの嘘つき...

でも、国立大学薄給の身でありますが、商売道具ですので、新品をそのうち買いたい

です。

○○先生よりお勧めいただいた、「MacAngioView」ですが、私のpoor bookでは固まっ

てしまいます。

他の皆さまのMacでは元気に便利に動くのに...なぜ？

仕方が無く、昔からのfree softの「OSIRIS」でやっています。慣れるとそんなに面

倒くさくないです。

編集はQuick timeのPro版です。切った貼ったが簡単です。

OS Xにはまだしていないですが、OS Xで動くMac DICOM物は他に何か有るのでしょう

か？Macな皆さま、教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生がおっしゃる様に、CordisのSlalomか、ボストンのSasugaがシャフトが細く、

特に吻合で屈曲したところにバルーンをかける場合に特にいいとおもいます。しかし、

シャント狭窄には、高圧かけても広がりにくい病変ありますので、最近は7Frシース

になりますが、カッティングバルーンを選択するのも良いと思います。

　ステントは使用するならself expandableですが、bail outのみにしたほうが良い

とおもいます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生のホームページからDicom Viewerを探して試してみましたが、Escape

Medical Viewerは使用感がいまいちで、やはり、MacAngioViewがいちばん軽快で使用

勝手がいいと思います。OS X nativeでないのは残念ですが、Classic環境でもその軽

快さは損なわれません。PICTにでもムービーにでも書き出せます。できれば、ビュー

をくるボタンがあれば、もっといいのにと思っています。

　私のPower Book(G3)でも問題なく動いていました。○○先生、メモリーは十分です

か？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、御世話になっております。

私のG3poor book 2000はメモリーは768MB積んでおりますので、不自由はしておりま

せん。メモリーとHDは腹一杯がモットーです。

アプリケーションにもたっぷりつぎ込んでいるのですが...。

それでもMacAngioViewダメなんです。

こんな事を書くと、「だからmacはダメなんだよ。早く寝返りなさい。」という窓の

向こうからの声が聞こえてきそうです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

MacAngioViewは、機種によってもどうも動作が異なるようです。私のPowerBookG4 

12"は快適なんですが、医局のPowerMac G4だとちょっと遅くなります。VideoCardとの
相性もあるのかな？

　ところで、多くのDICOM Viewerはなんらかの形でPC 

exportができるようです。ところが、せっかく書き出したCD-RがMacで認識できないっ
てこと、ありませんか？

　うちの心エコー装置GE Vivid 7がそうなんです（内部はWINDOWS 2000）。

　調べてみると、CD-Rの書き込みフォーマットがWin専用のUDFという形式で、これはOS
-Xでは認識できません。

　ところが、OS 9だと、CDを入れてすぐ、Opt+Cmd+Iでなぜか認識できます。

　それでも認識できないとき、Adaptec UDF Volume Accessというフリーの機能拡張フ
ァイルをダウンロードして、OS 

9に入れると、たいていのWin CDが読めてしまいます。

　だたし、調べたところでは、SuperDrive搭載機ではだめなようで、OS 

XのClassic環境でも作動しません。SuperDriveのない、OS 9だけしか動かせないような
ちょっと古いMacが、Win 

CD読み取り装置として活用でき、ついでにファイルサーバーとしても利用できます。

　プレゼンにDICOMそのものを使う必要もないでしょうから、プレゼンに限ればこの方
法でMacでも不便は感じません。

　MacAngioViewから直接QuickTimeに書き出すか、Virtual 

PC使えばいいんでしょうが、こんな方法もあったのでご参考までに。

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TRA-netへの登録ありがとうございます。

6月に大学病院から○○病院へ赴任となりました。

私自身はTRIの経験が少ないので色々勉強させていただきたいと思います。

宜しくお願い致します。

○○病院は○○の南に位置する400床に満たない中規模の病院です。

近隣に国立病院や日赤などがあり、色々大変です・・・

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○○病院の○○です．今回ご厚意にてtra-netに入会させていただくこととなりま

した．

○○先生，○○先生はじめとするsilent majority(今はもうsilentではないと思います

が)の片隅に隠れてひっそりとTRIを行っていた“silent minority”で，当院には

tra-netでもおなじみの○○先生が勤務されています．

今までは匿名の記事を読むばかりで，もどかしさを感じていましたが，今回から実名

で読めると思うと楽しみです．新参者ですが今後とも宜しく御願い致します．

P.S.　今回は第10回という区切の年にトランスラディアル研究会に参加させていただ

き大変ありがとうございました．

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○○です。

ライブ症例の適応についていくつか話が聞こえたのでここで説明します。

特にcase 4のRCAの症例でASO術前にPCI治療したcaseが問題になっていたようで

すが、狭窄度からも治療適応に問題ないと考えています。

もしかしたらアンギオ画像が悪かったので狭窄がはっきりしなかったのかもしれ

ません。いちおう添付しておきます。

うちの外科が術前にPCI治療しておいて、と言われたことにも「別に後でもいい

のじゃないか」ということも聞きました。

が、しかし、ある程度以上の高度狭窄があって、ASO術中に予期しない出血>冠動

脈血流低下>RCAの一時的閉塞>リズムトラブル、ということはないといえません。

当然ASOが非常に急ぐ事態ではASOを先にする、ということも考えるべきかもしれ

ませんが普通それは考えなくていいでしょうしこの方の場合も十分待てる状況で

した。

RCAの治療の成功率、手術時のSATの率を考慮するとこの状況での患者さんにとっ

ての最もメリットのある方法、それは先にRCAを治療して後でASO治療をする、と

考えました。

実は昨日まで安達太良ライブに行っていましたがそこでも適応の話が出てました。

当然適応ない症例に治療を行うのは論外ですが、最近少し気になるのは対象とな

る病変を治療してその患者さんにどれだけのメリットがあるのか、という原点で

はなく虚血があるかどうかに議論が終始している気がする点です。虚血があれば

治療対象となる大きな要素となりますが、極端な話症状なくて予後の悪いがん症

例など虚血があっても治療対象にならない場合もありますし、さらに虚血所見が

100%正しくなくfalse negativeも存在するわけじゃないですか。

AHA/ACCガイドライン。。。という話もあるかもしれませんがガイドラインが全

て正しいわけではありません。たとえばAMIのdirect PCIなどreviseされた時に

今の日本の治療の方向に改正されています。今後は虚血が証明されなくても残存

心筋に対し影響の大きい病変は治療対象となる、という方向に行く可能性は高い

と思われます。

さらに現在の食生活を含めた状況では、動脈硬化という病態は進行性である点を

考えれば残存心筋に対し影響の大きい病変は治療対象、というのが僕の意見です。

さて、皆さんはいかがお考えですか？？？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

ＰＣＩの適応は虚血の有無ではないと僕も思います

PCIすることによって（いわゆるインターベンション＝介入）

その患者さんの人生に介入して治療しているわけです

ですからその時点で、患者さんのこれから先の人生にとって

ベストと思われる治療を患者さん、医療サイドとよく相談をして

するべきだと思っています

その治療法のひとつしてＰＣＩ（もちろんＴＲＩ）があるのだと

思っています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

若輩者で恐縮なのですが、常々疑問を感じていた議題でしたので発言させて頂きたい

と思います。僭越で申し訳ございません。

今まで私が経験したカンファレンスのなかでも"75%で虚血がないからobserve,1年後

F/U CAG"という結論が度々ありました。その都度、この人は1年後変化無かったらど

うなるんだろう？また更に1年後にF/Uするんだろうか？それでも変化無かったら一生

カテし続けるのだろうか？それとも1年後に（基本的には良くなることはないので）

変化なければF/Uなし、となるのだろうか？という疑問を持っていました。

もちろん、anginaが徐々に起こればよいのですが、その方がsudden on setのAMIで搬

送されてきたらきっと後悔すると思います。

しかし、もちろん50%狭窄やdistal lesion:75%にPCIはしないですが、虚血所見が無

くても将来、心筋虚血による重大な心事故を来たす可能性がある病変は治療対象にし

てもよいのではないかなぁ、と思っております。

個人的には虚血の存在以外に、以下の条件を満たせばPCIのdiscussionに挙げてもよ

いのではないかと思っております。

”現在は虚血を伴っていなくても、将来虚血を引き起こしそれに伴い重大な心機能障

害を来たす可能性が(ある程度)ある。”

しかし、75%へ対するPCIが将来患者さんの心事故を減らしうるかどうかについては分

かりません。（もしかしたらPCIによりmalignant restenosis cycleへ入ってしまう

かもしれません)

その判定については

�@PCIによる心事故の減少率　�APCIによるcomplicationの発生率　�B予測される虚血

範囲

である程度の線引きができないかなぁ、と思っています。

（自然経過での虚血発生率よりreste率が高いようならダメです。)

これにはデーターが必要ですね。もし、このようなstudyがあれば御教授ください。

今までずーっと答えを見つけられなくて、時には意見が合わず、カンファレンスで議

論したこともありました。（そういえば、○○先生、いつかこんな話題で盛り上がり

ましたね。)

個人的に非常に興味があったのですが今まで結論に達していないまま、くすぶってい

ましたので発言させて頂きました。

皆様、何卒お許しください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。保険請求のコメントを書き終えホッと一息です。

PCIの考え方として○○先生の意見に賛成です。ただ、”限りある医療資源”をいか

に有効に人類のために使用するか？という医療経済の原則を考慮に入れる必要があ

り、今日、エビデンスに基づくガイドラインがあらゆる治療領域で確立されていま

す。勿論、新しい治療法やエビデンスが発見されればガイドラインは修正されます。

各地で行なわれるライブや日頃のPCIでチャレンジングなケースを治療することは素

晴らしいことだと思いますが、最終的に”チャレンジングなケース”をエビデンスま

で昇華させなければ一人よがりのマスターペーションだと批判されても仕方がないと

思います。したがってガイドラインに基づき治療することが原則で、ガイドラインに

修正を加えたいなら（日本の現状はエビデンスを作るところまで成熟していないと思

いますが）エビデンスを作れるよう協力しあうことが重要なのではないでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

「適応とはなんぞや」とは、とても大きな命題だと思います。

医学はまだ完全な科学に成りきれずに、哲学の占める割合が大きいのだと思います。

医学を科学に成るようにとの研究は必要ですが、現実は今のところ、まだまだだと思

います。

そもそも、神様に逆らって寿命を延ばしてあげようと恐ろしいことをやっているので

すから、絶対は無いと思います。宇宙の絶対真理を捉えようという他の科学と違うと

ころです。

ガイドラインなんて現場や患者一人一人を見ていない偉い大先生方が統計的に論じた

話をまとめただけのモノで、ベースラインであり、絶対的なものだと考える方が悪い

と思います。（ガイドラインを知らないのも罪ですが）

治療は、医者が患者に接する一つの手段であるのですから、インフォームドコンセン

トを十分に行い、医師と患者の信頼関係の元契約を結び、ガイドラインを基にして自

分の道徳の中で自分の患者さんに今自分が一番良いと思うことを全力で尽くしてあげ

ることが全てなのだと思います。

“良いかどうか解らないからやってみよう”といった人体実験のような発想ではなく、

“絶対に良いと思うから自分の患者のために全力で知恵と技を駆使してあげる”とい

う姿勢で、患者と人として接する事が大切だと思います。

世界中を敵に回しても、自分がベストと思う事をやってあげる事で何も問題はないと

思います。

ライブでの適応は難しいですが、主治医が「術者の先生に全てを託す」いう契約を患

者と交わすという意味では、余り代わらないのかもしれません。

ライブの主催者はそれだけの責任はあると思います。

もちろん、自分の哲学を正しいことだと証明しようと努め、他の人の哲学を取り入れ

ることも大切だと思います。

だから、医学は面白い。

いつもの○○先生らしくないので、どうしたのでしょう？

radial論議と同じで、「自分はradial approachは患者やスタッフにとって良いこと

だと信じてやっている」という事が全てであって、その他の細かい理由などはどうで

もいいことだと思います。

私が細いカテーテルが良いと思うのも同じです。「細いのは少し優しいと思って」そ

れだけです。

本筋から離れたRESで済みません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

追加です。

私の意見は決してガイドラインを否定するものではありません。

無茶苦茶しても良いという意味でもありません。

念のために。

皆さん、もう少し先を見たいと思って精進している集団だと思っての発言です。

自分の病院の若い先生達には「ガイドラインに沿った治療」を一生懸命説いています。

お勉強も修行も大切なことです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生はじめ、IVUSの得意な先生方に教えていただきたいのです。

IVUSでみて「末梢に飛びそう！」と感じる像について詳しく教えてください。

なんとなくlowなlipid様の像が見えるという事だけではなく、どの程度の血管径でど

の程度のプラークがあってどの程度の量のlipid様のものが見えるときに「飛ぶかも

しれない」と判断すればいいのでしょうか？

先日、福島県の郡山で開かれた安達太良ライブで「このライブではこの病変はDCAだ

ろう」という病変にIVUSを見た後、あっさりPercu Surge使用して終わったcaseが数

例ありましたので、詳しく知りたいなぁと思いました。

また、radialの細いおばあちゃんで、6Frをギリギリで入れた後にこの像を見てしまっ

たときは、femoral 7Frに変更してPercu Surgeを使用するのでしょうか？

もちろん、Percu SurgeのGuard Wireとaspiration cath.は別々にお値段が付いてい

るので、Guard Wireと6Fr Thrombusterという組み合わせで問題ないのかもしれませ

んけれど...。

国立大学の予算制度の関係で器財購入費が無く、IVUS禁止令が出ています。

いえ、禁止令ではなく“どうしても必要なとき以外はなるべく使わないように心がけ

て欲しい”という事でした。

しかし、今日も絶対必要だと思ったのでIVUS使いました。

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○○です

ＩＶＵＳ得意ではないですけど

私なりの意見を

�@　Positeive Remodeling

�A　Soft Plaque

�B　石灰化病変でもないのにエコーの減衰

の３点を基準にして　特に�BがあればElectiveでも

Percu Surgeしています　もちろんGuard Wireと6Fr Thrombusterです

Percu Surgeが発売された後に同じような病変で

迷って、慣れてないからもういいや！ってPercuなしで

ステント置いて痛い目に遭ったことがありますので

以後は、以上のトリアスを基準にしています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も○○先生のご意見にほぼ同じです。

私がいつも関心を払っているのは、MIの好発部位です。もっとも多いのはRCA,LADの

近位部、次がRCAの#3でしょうか。これらに関しては、狭窄度があまりきつくなくて

も、明らかなプラークが存在する病変であれば、積極的なPCIがベターではないかと

考えています。

結局これらは潅流域の大きい部位に一致しますので、基本的に○○先生のおっしゃっ

ているのと同じだと思います。

さて、大学病院でカンファをしていると、「どうしてこの人たちには我々の真意が伝

わらないのだろう？」と思うことがしばしばあります。

そんな疑問を解決してくれた本があります。東大OB養老先生の「バカの壁」という本

です。

我々専門家（？）といわゆる評論家の間には、こすにこせない「バカの壁」が存在し

ていたのです。

要するに、同じことを議論しているようで、実は全然違う次元の話をしているわけで

す。

興味のある方はご一読を（私も実は途中までしか読んでいませんが。。。）

私は、○○先生のように若い人にガイドラインの話はしていませんが、バカな人（？

？？？？？）にも納得してもらえるような、実力と説得力をつけるように指導してい

ます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私は、医学は”宗教”だと以前より割り切っています。

人は必ず死にます。死ぬのはイヤなので致命的な病気になったときには誰かにす

がろうとします。大抵の場合は病院（西洋医学、長崎で言えば蘭学）ですが、東

洋医学や自分勝手な治療法、または新興宗教などの場合もあります。

ですから、本人がそのドクターを信じて、信頼して、自分の身を任せられる様に

なれば、それはまるで宗教のようだと言えます。

では、ドクターのどういう所を見て、人は信じて（信心深く）くれるでしょう？

1，世界中の論文から最新医療の知識を教えてくれるから（学者としての尊敬）

2，とにかく腕が良い、手技が上手いから（その高い技術を信頼する）

3，人に優しい、患者さんに良く声をかけてくれる（人柄を尊敬して）

4，組織の中での地位、ポストから、このドクターはきっと尊敬できる何かを持っ

ていると思うから（地位や肩書きを信頼して）

どれ一つ取っても、ドクターとしては素晴らしい才能でしょう。これらに優劣は

ありません。すべて良い宗教家になれると思います。

宗教心は決して押しつけられるものではありません。自分の見聞きしたもの、教

えられたもの、経験したものから自分が作り上げるものです。そして自分が作っ

た一つの宗教観を持って患者さんと話をし、それを信じてくれる患者さんだけを

診療するというように、私は来る者は拒まず、去る者は追わずの精神を実践して

いるつもりです。

決して他の宗教を信じようとしている患者さんを無理に引き留めて、自分の宗教

に押し込めようとしてはいけません。

得美田巣：エビデンスを漢字変換したらこのようになりました。美しい田圃をゲッ

トして自分の巣にするという意味でしょうか？

しかし、エビデンスだけでは美しい巣にはなりません。そこに宗教心や哲学、人

生観などがないのなら、世界中の文献からエビデンスをコンピュータに覚えさせ

、さらに患者さんの状態を入力すれば一瞬にして最も良い方法をコンピュータが

教えてくれることなど簡単です。そうなれば医者は考える必要がありません。コ

ンピューターの指示通りに動けばいいのです。実際に薬屋からメガトライラルの

結果ばかり聞かされるので、高血圧や高脂血症の治療薬などはコンピュータに選

んで欲しいと思うことがあります。

高血圧と高脂血症の話を出したついでに、最近思うことを書きます。

予防の意味でのＰＣＩ（75％でも、もしかして50％でも将来心筋梗塞になる確率

があるとして広げてしまうこと）は全国的なコンセンサスとしては戒められてい

るようですし、私も現時点ではしません。

しかしよく考えると、高血圧、糖尿病、高脂血症のコントロールのすべては、究

極的には致死的な病気である脳梗塞や心筋梗塞の発生率を減らす目的で行われて

いる”予防的治療”です。血圧、コレステロール、血糖が高くても患者は痛くも

かゆくもありません。しかし、口を酸っぱくしてコントロールを勧めるのは、”

予防 ”の為です。それが、世界中で広く認められている理由は、ズバリ予防し

たほうが医療費のコストが安く済むからです。

ですからマクロ経済で考えると、50％や75％を広げてはいけないというのは、結

局は心筋梗塞になる確率とその時かかる医療費に対して、今50％を広げてステン

トを入れて医療費を使ってもコストに見合わないということなのです。

ということはウラを返せば、今はこれが常識でも、ＤＥＳの時代になって再狭窄

が克服され、結果的にその1人にかかる医療費が下がってくれば、50％に予防的

にＤＥＳを入れることがコスト的に肯定されるようになるかもしれません。

ただ、こうなるためには、今は”非常識なドクター”が、 50％や75％にＤＥＳ

を入れまくって、そのコスト計算の論文を書いて証明しなければなりません。

いつの時代も殻を破るのはその時は”非常識”と言われた人たちです。

15〜20年前、”冠動脈にモノを突っ込んで広げる”なんて非常識だ、何の根拠が

あってそんなことをやっているのか、誰が許したのか？と学会で散々攻撃された

人たちは今や各地のヒーローです。

ＬＭＴは風船治療の禁忌だ!! 　ＡＭＩにステントは禁忌だ!! というのも常識

でしたが、当時一部の”非常識なドクター”達がそうでなくしました。

このメールを読んでいらっしゃるTRA-netの先生方にも、常識を重んじる先生と、

自分の信念を貫く（周りからは非常識と言われても）先生の両方がいらっしゃる

でしょう。さて、あなたはどちら？

暇な当直なので長々と書いてしまいましたが、結局私が言いたかったことは、

”治療方針決定の時はエビデンスで50％、哲学、宗教観で50％”ぐらいがちょう

どいいんじゃない？　という程度のことでした。　　　　　　　オソマツ。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

私は半分だけ、非常識だと思います

でも、大学だと結構　改革をするに非常識扱いされますが

反体制の圧力が心地よいです

負けるような気がしないのは、　非常識だけど

原点は全て医療経済と患者さんが中心だからだと

自負しています（思いこみだけかもしれませんが・・・）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

厚労省は講習会を受けなければJo-Stentは使わせないと言ってるらしいです 

が、今度の講習会もどうしても都合がつかなくて困っています。こう言う縛り 

は許せないしJo-Stentを使えなかったので患者が死んだと、国相手に裁判でも 

起きないかなあと考えたりするのは私だけでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

16列MDCT（近隣病院）をつかって放射線科の先生と一緒にハイリスク患者の冠動脈病

変を描出しようと画策中です。まだまだ時間分解能も空間分解能も不十分ですがなん

とかプラークは見えるようで、Ptの情報として有力なものになってくれることを期待

しています。CTにて描出される潜在的プラークが多い時に、内服薬によるリスクリダ

クションがACSをどのくらい予防できるのか？不十分であればインターベンション治療
の出番

かも知れません。私は三分のニぐらいの常識派です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ＭＤＣＴを使用して冠動脈のスクリーニングをしています。でも、結局カテーテルま

でいくのは、運動負荷陽性例なんですよね。

運動負荷のきっかけにＭＤＣＴを使ってます。

５０−７５％の病変については、どうしてカテーテルでみつかったのかという大前提

が大切なのではないでしょうか？胸痛なのか？負荷試験陽性なのか？など

個人的に１３年間同じ病院で、患者さんをずっとみてきた意見として、ＰＣＩは、Ａ

ＭＩの本当に予防になるんでしょうか？やったがために、再狭窄と、やらなかったた

めの狭心症って同じくらいではないのかな？

ＡＭＩとかは、狭窄の程度はあまり関係なく、そのリスクの管理が重要ではないで

しょうか？禁煙とか、コレステロールとか、たぶんＰＣＩは、心筋梗塞予防にはなら

んでしょう。いかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

実はうちのIHDの患者さん全ての長期予後調査を今やってまして

生命予後（１０年間）に関してはPCIとMediclal Followは変わり

有りませんでした

ＡＣＳでは当然PCIは生命予後を改善していました

まだ、これから細かく分析する予定なので、どこかで発表させて頂きます

ＰＣＩがAMIの予防になるかどうかのエビデンスはまだないですよね？

どこかにありましたらすみません

でも、うちでＦｏｌｌｏｗしてる患者さんでPCIした部位にＡＭＩを発症した例

は無いような

気がします　たいがいはTargetのProximalとか他の25-50%の病変だと思うのです

が

これも、今やってるデータをチェックしてみます

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○○@非常識派　です。

Jo stentは厚生労働省がかなり譲歩して治験なしで使用許可および保険償還をつ

ける、ということでこちらもそれなりの対応をすべきだと思いますので講習会は

やはり出るべき、と考えています。

Jo stentのようなorphan drugというかorphan device？について厚生労働省の対

応が継続するかどうかのtest caseという意味合いもあるみたいです。しっかり

しなくちゃ、と個人的には考えています。

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○○です

Jo Stentに関しては○○先生と同じ意見です

ここで、みんなが勝手にやったら　二度とorphan device？

は使用できなくなって　ますます世界から取りにのこされてしまいます

DESだって使えなくなるかもです・・・・

ところでJoって保険償還ついてます？

病院の買い取りで、請求できないと思ってたんですけど

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○○です。

まだまだ画像として不十分なのでMDCTで狭窄病変がCAGのようには描出できません

が、プラークのCT値とか厚みが冠動脈全体で把握できるところが魅力的です。治療ス

トラテジーが変わるとすれば、キチット診断できてからだと考えております。診断学

はテクノロジーの発達によるところが大きく、そのうち不安定プラークが見えるかも

？余談ですが世の中には256列MDCTがあるようで1秒で回すと爆発するようです。

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○○です。

私は今までJo-Stentを認可してこなかったのは医療行政の怠慢だと思っていま 

す。以前IVUSを保険適応にしたのは厚労省の数少ない功績であるがそれは多分 

偶然だろうと○○先生が言われたように、日本の医療行政はフットワークが重 

いし的外れが多いと思います。なんせ小泉のように患者に3割負担させるとき 

に「三方一両損」（国民が医療を受けることの何が損なのですかね）と平気で 

口にするような、お粗末な政治家が国のトップ（しかも元厚生大臣）ですか 

ら。DES に関してもDESが認可されれば他のSTENTはかなり売り上げが悪くなる 

と思いますから、業者と癒着している政治家や官僚が認可を遅らせ在庫処分を 

待ってるんじゃあないのか思うのは考え過ぎですか？個々の医師の裁量 

（PCIの適応等）によって医療が行われているのが現状ですから、野放しには 

出来ないのは承知しています。

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○○です。いつも○○先生の影でROMしていてすみません。

　○○先生の現時点ではPCIがAMIの予防にはあまりならないという考えに基本的

に賛成です(○○先生といつも議論になりますが…）。

　この点についてこの前のJSICのDr.Kuntzの講演で面白いなと思ったことがあっ

たので以下に記します(細かい数値などは間違いもあるかもしれませんのであく

まで参考までに）。

　Kuntzによると統計学的にLADのAMIの多くが(90%？)がLADのostuimから1cmの場

所から5cmの場所で発生しており、AMIの高リスク患者に(KuntzはBari trialの結

果からpoor controlのDM患者を例として挙げていました）有意病変の有無にかか

わらず予防的にこの部位にDESを入れることにより再狭窄もほとんどなく、不安

定プラークをつぶしてしまえば、neointimaには将来的にも不安定プラークはま

ず発生しないので効率的にAMIの発症を抑制でき、AMIの治療やその後の心不全の

治療にかかるコストと比較しても有効な治療法となる可能性があるというもので

した。

　

　後々心不全その他の合併症を起こしてくる可能性の高いLADproximalをDESで完

全に(？)protectしてしまうという考えが新鮮で、私自身は現実的なものと思わ

れ非常に感心しました。

　講演を聴いていた方もたくさんおられると思うのですが、皆様はこのstrategy

についてどうお考えになられるでしょうか？

（英語の講演で一部聞き違いなどもあるかも知れません。間違いなどあればぜひ

ご指摘ください）。

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○○と申します

2年ほど前に，元勤務先の病院でまだ4列のMSCT(MDCT)を用いて

PCI後のfollow upにどれだけ使えるかというstudyを行った

経験がございます（いちおう日循で発表しました）

0.5秒の機種でしたが，当時はハーフ再構成法でしたので，

現在のセグメンタル再構成法に比べ時間分解能に劣り，

不整脈のある患者を除いても（R-R間隔が一定しないと心電図同期

再構成ができません）心拍数が70/分（理想的には60/分）以下で

ないと評価に耐える画像が得られず，プロトコルを組むのに

苦労しておりました（結局全病変の6割しか評価できませんでした）

それでも評価可能病変のうち，「再狭窄がない」という評価が

CTとCAGで一致したのは81%（LADのみだと88%）で，当時publishされていた

4列MSCTのstudyの結果とほぼ同様ではありました

○○先生のご発言にもありますように，現時点で狭窄度評価よりも有用性が

期待されるのがプラークの性状把握ができるという点と存じます

small seriesではありますがIVUSと比較したpaperもあるようです

また，左室駆出率の測定や心筋性状の評価なども可能ですので，

技術と画像再構成法が進歩すれば総合的な心臓評価が可能となりうる，

という点が（MRIもそうですが）魅力かと存じます

16列でもまだ不充分ではありますが，4列と比べるととても鮮明で，

羨ましい限りです

当院は16列どころか，4列も入るかどうか分かりません・・・

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○○です。

昨日は「バカ」なメールを出したため、皆様に自分の真意があまり伝わらなかったよ

うです？？？尊敬する○○先生にも意見を否定されたようです（笑）。

基本的に私の考えているのは　Dr.Kuntzの話にかなり近いものがあります。

今から7年くらい前になりますが、当時順天堂の循環器病理の教授だった岡田先生

に、AMIの好発部位について質問したことがあります。

岡田先生によると、

鳥類ではLADの近位部に逆流を防ぐ弁が付いているそうです。鳥は脈拍が上がると、

冠動脈の血液が逆流するので、そのような機構があるそうです。

人間も血液の逆流を防ぐために、何らかの遺伝子が発現して、プラークを形成するの

ではないかというのが、岡田先生の仮説でした。単なるシアーストレスでは説明がつ

かないと、きっぱりおっしゃっていました。

LADにステントを入れても再狭窄が多いことを考えると、あながちこの説は間違って

ないかなという気がします。

で、私はPCI全てが予防に効くとは思っておりません。ライブではDCAが多いですが、

私はステントでいける所は、むしろステントのほうがいいのでは？と考えておりま

す。

ステントを入れた箇所が一旦安定化すれば、この箇所はshrinkageしませんから、

spasmなどがからむacuteなeventは減るのではないでしょうか。

前述の仮説からすると、血管の中に支柱を作ってしまうことがいいのか悪いのかよく

わかりませんが、印象としてはいいように思います。

このような根拠（？）から、AMIを減らすことは可能かと考えています。

有意差を実感されない先生もいらっしゃるのは、有能な循環器医がフォローしていれ

ば、あまり患者ははAMIにならないからかも知れません。

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○○です。

最近attenuated plaqueが言われてますが、、、どうもspecifityが低い、低すぎ

ますよね。先週安達太良ライブで星病院のDrと話してましたが彼は全周性の

attenuated plaqueが危ない、確かに僕のやっちゃった症例も全周性の

attenuated plaqueでした。

結局attenuationを示すためには positive remodelingしてる必要があり、soft

plaqueということともほぼ重なってて、○○先生の1-3は同じ対象を説明してい

る可能性がありますよね。

○○先生のやっちゃった症例、他の先生のやっちゃった症例でattenuationのあ

る症例は全周性じゃなかったですか？そうならかなりpredictiveですね、全周性

のattenuationは少ないですから。

とにかく、僕は病歴（IVUSでないですが。。。）、IVUS、アンギオの順で確率高

いと考えており、IVUSはattenuated plaqueか明らかなlipid core like image

（実はこれはmural thrombusであることも多い気がします）＋先週から

attenuated plaqueは全周性、を危険度の高いサインと考えています。

うちではaspirationはほとんど6F Thrombusterを使用しています。僕はTRA/TRI

の決定的な弱点はradial artery occlusionだと思います。だから、7Fは極力使

いませんし7Fならfemoralから、と考えています。

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○○です。

完全に私見かつCTを持たない耳年増状態の意見ですが。。。

16sliceMSCTでの冠動脈内腔とプラークのdetectionについて、僕は○○先生他の意

見と全く反対で内腔描出こそCTで可能と考えます。16MDCTを御使用の先生は日大

駿河台の佐藤先生のイメージを見られることを強く勧めます、といっても

Siemensじゃないとダメな部分もあるのですが。。。

プラークについては今のCTのdetector sizeから0.5-0.75mmがminimumですがこの

大きさのcubicでどの程度のものが見えるでしょう？CT値というadvantageはあり

ますが空間分解能があまりに悪すぎると思いませんか？ちなみにIVUSは0.1mm程

度OCTは0.01mm程度です。

anyway, 誰か僕に16MSCTちょうだーーーーーーーーーーーい！！

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○○　現在非常識＝将来常識派です。

さて、PCIがAMIを予防するか、ですが、僕はプラークの質から行ってPCI部から

のAMI ACSは少なくなると考えます。ステント内のACSはやはり少ないのは実感だ

と思いますがいかがでしょう。組織学的にもACS eventが減少しても意外ではな

いと思います。ただ、PCI部位外からのACSは当然予防できません。

ここで話は少し変わりますが現時点でのPCIが長期予後を改善するかどうかはい

かがでしょうか？一枝病変と三枝病変の長期予後が異なることは間違いないと思

われますがその原因は何でしょう？AMIが同じ部位で起こればその部位でのloss

areaは同じですからその部位でのリスクは同じはずです。ただ高度狭窄があれば

二次的に閉塞して心機能が著しく低下する症例があることは誰しも経験している

と思います。PCIで他枝病変を解消しておけばこの分の予後を改善できるのでは

ないでしょうか？

Poor LV function症例では当然その上AMIが発生すると予後を悪化させます。こ

のpoor LV function症例に何ができるか、虚血による心機能低下を少しでも減少

させる、当然ベータブロッカーも併用する、ということしかないんじゃないでしょ

うか？

さらにAMIがどのような病変から発生するか、皆さんご存知の通りその

70-80(60-70だったか???)%は50%以下の病変から発生している、しかし逆に言う

と高度狭窄から20-30%のAMIが発生しており母数の割合から言えば軽度狭窄から

よりやはり高度狭窄からAMI/ACSが発生していることとなり高度狭窄に対しPCIを

行うことはAMI/ACSの発生率を低下させることとなりませんか？？？

もう一つ問題なのはPCI後の開存を長期的に形態学的に確認する方法がなかった

こともこれまでの検討の大きな問題だと考えます。これは今後のMSCTなど

non-invasive diagnostic procedureの進化で明らかにされるでしょう。僕の予

想は、当然完全血行再建がACS率を減少し、長期予後を改善する、です。

という訳で、現在の僕のポリシーはrisk < benefitの状況ではPCIを行い完全血

行再建状態を達成、維持すること、そのためにDESは非常にpowerfulなtoolとな

るしMDCTも非常にuseful toolとなる、ということです。

どう？○○先生？

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○○です。

> 我々専門家（？）といわゆる評論家の間には、こすにこせない「バカの壁」が存在し

> ていたのです。

> 要するに、同じことを議論しているようで、実は全然違う次元の話をしているわけで

> す。

これは非常に実感します。今の世の中　ウダウダ言うだけの評論家が多すぎます。

これは何も僕らの周囲だけでなく世の中全体と思いますが。

「バカの壁」は一般の本屋さんで手に入りますか？

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○○です

実はバカの壁はとあるクリニカルパスのＭＬでも有名で

探しました　その結果

バカの壁は本屋さんにはなかなかなかったです

インターネットで簡単に買えました

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○○です

確かにattenuated plaqueの角度が多きい程可能性は高いんでしょう

でも、specifityが低いってのはどうやって分かるんでしょうか？

これが分からないからうちでは怪しいのは6F Systemで

Percu Surgeです

でもやっちゃたのは全周性でした・・・

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○○です。

○○先生の指摘にもあるように現在の再構成法で時間分解能が向上し多くの患者に適応

できるようになってきたと思いますが、石灰化とかステントがCTの性格上あるいは現

在の空間分解能では障害になるので内腔の描出は限界があります。また、CTの進むべ

き道は内腔の狭窄度よりプラークの性状解析でないと面白くも何ともないではないで

すか。今年、多くの施設で16列MDCTが導入されると聞いており臨床データ‐が蓄積され

ることを期待されます。性状解析から不安定プラークを診断しそこにインターベンショ
ンを加

えるのが、ACSを予防するもっとも効率的な手段ではないでしょうか。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生などのその根拠に納得しました。また、○○先生の

ＰＣＩは、宗教だというのも、以前から思ってることなので、激しく同感ですね。い

までも、北海道では非常識で、なんでも広げちゃうイメージのある僕がいうのもなん

ですが、

５０−７５％の虚血がない病変をみて、すぐにほっといたら、心筋梗塞になるから、

治療が必要だと、どこの病変とか、患者背景とか関係なく、短絡的に考えるのは、間

違いである。ということが重要だと思います。ケースによっては、やる必要がありま

すが、そのぐらいの病変は、薬とリスクの管理で様子みることが、できるということ

を、ＰＣＩする我々はつい忘れてしまうような気がします。本当に大切なのは、言葉

の遊びじゃないリスクの管理です。タバコのチェック、ＬＤＬコレステロール低下で

すよね。ここをしっかりしないと、ＰＣＩ後の繰り返す再発は、ＡＣＳをコントロー

ルできないと実感しています。

このネットの先生がたは、僕を含めて、内服で粘った時代をしらない先生がたが、多

いと思うんですよね。ＰＣＩを否定する内服は大嫌いですが、ＰＣＩと内服のいいと

こどりは、大好きです。

このネットはたのしいですね。みなさん。

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○○です。

先週僕のいない時なんですがうちでCloserの折損、femoral arteryへの遺残が起

こりました。昨日Getzの人と話していたのですが国内で4例目、とのことです。

Closerの不潔で確認させてもらいましたがfootを出した後での横方向への力には

非常に弱い構造となっています。最初の挿入時にも横方向へのひねりはしない様

に書いてありますがfootを出した後はかなり構造的に弱くなってますからかなり

注意が必要です。

ただ、うちのcaseではfootを出す前、ということでしたからfootを出す前にも横

方向の力はかからないようにすべきだと思います。

僕自身最初に持って行くときから回す操作は決してしないように「しゃくる」操

作のみにしています。これまではかなり固い血管でもCloserが折れたことはない

ので「しゃくる」操作は安全なんじゃないかな？と思ってます。

○○先生、先生が折っちゃったときはどんな状況でしたか？？？

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○○です。

症例の適応の話題になってもう一度AHAガイドラインを読み直したのですが、ど

うもはっきりしない点があって賢い方に教えていただきたいと思います。

それはAsymptomatic or Class 1 APのClass 1, 2aです。DMの部分は1,2aでの区

分になるので抜いて、

Patints with asymptomatic ischmia or mild angina with 1 or more

significant lesions in 1 or 2 coronary arteries suitable for PCI with a

high likelihood of success and a low risk of morbidity and mortality.

The vessel to be dilated must subtend a large area of viable myocardium

(Table 20).

とあります。結果的に僕が考えている残存心筋に対し大きい領域でPCIのリスク

が低い病変、と言う部分は全く同じです。

ただTable 20にnoninvasive risk stratificationとしてかなり虚血としては厳

しいことを示しています。

僕の疑問はこの虚血検査結果がClass 1, 2aの判断に必要か？つまりanatomical

にareaが大きいということでindicationとするのはこのガイドラインからは誤り

か、と言う点です。←ちなみにガイドラインが全てではないと考えますので僕は

十分適応と考えますが。。。

それと本文の最後に

The judgment of the experienced physician is deemed valuable in

assessing the extent of ischemia.

とあります。これは虚血検査の結果についてその検査に長けた人の言うことをよ

く聞け、ということでしょうか？それとも area of viable myocardium につい

ても長けた人の言うことを聞け、ということまで含むのでしょうか？？？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○ です。

ついでに質問。USや他の国でのPCI適応に関してのAHAガイドラインは重要視され

ているのでしょうか？？？

外国にいるDr、教えてください。

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○○です。

カテラボ当番は週一回なので、それ程症例を

見ているわけではありませんが...

Stanford では、あまりガイドラインを重要視しているようには

見えません。患者の都合、医者の都合（？）で適応を決めている時も

あるように見えます。症状がない場合や、負荷テストが陰性の場合でも

PCI する時は多々あります。

ただ、上記は外部から来られる physician にその傾向が強く、

内部の faculty は、IVUS の MLA 4.0mm平方を境に決めている Dr. や、

Pressure wire の FFR で決めている Dr. もいらっしゃいます。

僕個人的には、ガイドラインはあくまでもたてまえで、

attending physician が患者さんにとって有益になる、

正しいと信念をもって施行しているのであれば

それでいいと思ってます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

UCSDカテラボでのPCIの適応は、負荷エコー（術前）とpressure wire のFFR（術中）

結果を重要視しています。AHAのPCI適応ガイドラインについて、絶対適応の患者に関

して日米に差はないと思われます。ただボーダーライン患者については、ガイドライ

ンの治療取り扱いに日米の違いを感じます。つまり選択する治療の最低保障として

ガイドラインを適応しているのが米国であり、むしろ最高の治療を施そうとする日本

ではガイドラインの解釈に差が生じます。

米国でガイドラインを中心とした治療の明確化が要求される背景として、患者が加入

している保険の関係からコストパフォーマンスをまず考慮しなければいけないという

ことがあげられます。しかしその一方で、病変での治療到達度が最低限一定であるた

め、米国では多くのマススタディーに結果が活かされやすいのも事実です。以上私見

も交じえて報告致しました。

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○○です。／賢くはないです。

○○先生の御質問にできる範囲で答えさせていただきます。

>asymptomatic ischmia or mild angina with 1 or more significant lesions in 1

or 2 coronary arteries

>The judgment of the experienced physician is deemed valuable in assessing

the extent of ischemia.

ischemiaがついている無症候性虚血はやっぱり客観的なHigh-risk虚血検査結果を要

求していると思われます（Table　12）。問題はmild angina with ...ですが、本文

中にmild symptoms and severe anatomic CAD とあり、かなり狭窄度が強いケースを

想定しているのでやっぱり虚血が必要だと考えられているのではないかと思います。

とくに、Table 12 Noninvasive Risk Stratification...の項目はViable with

Ischemiaを想定した検査結果だと思われますので、Viable without Ischemiaは含ま

れていないと思います。ただ、私にはStress echocardiographic evidence of

extensive ischemia の必要性が良く理解できません。ガイドラインでは『もともと

多くが内服治療で大丈夫である無症候性虚血や軽い狭心症でも潅流域の大きな血管1

本あるいは2本の近位部に高度狭窄がある場合でTable１２の基準を満たせば予後が悪

いからPCIがうまくできそうなら施行したほうがよいよ』みたいな感じですかね。

間違っていたらごめんなさい。

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○○先生、でも虚血を要求しているなら

Patients with significant lesions ... and ischmia evidenceとか書きません？？？

現在のnon-invasive ischemia testのsensitivityが100%でない以上、さらに様

々な状況でischemiaのstressがfullにかけられない場合がある以上、ischmiaが

ある、というのは断言できない、だからThe vessel...で濁しているとしか思え

ないんですけど。日本語版でも虚血を必要とするとは一言も書かれていません。。。

Class 3にClass1, 2に入らなくてischmiaがでないもの、という項目があります

がこれもClass1, 2がanatomical baseの要素を持っているための記載だと思いま

せんか？

ここからは僕自身の意見ですが。。。

ガイドラインは治療の変化とともに内容が変化していきますからただ単純に鵜呑

みにするのは間違っていることがあるわけです。特にPCIはUSより日本で多くの

割合で行われており僕らの方が実際患者さんにいいことをしている場合は稀でな

いと思われます。で、ガイドラインの理解としてはClass 1は信じて行う、

Class3はしちゃいけない、と考えています。だから、かもしれませんが、

proximal LADに75%狭窄があって、ischemiaで出ない、けどIVUSでも内腔は3mm2

程度しかない。。。実際はMLD2mmだと虚血が出ない人はいますよね。シンチと

IVUSのデータでは4mm2とか言いますが。。。患者さんをClass3に入れられたら

「おいおい」って感じますし、これはClass 2aのlarge areaに相当するんじゃな

いか、と判断します。

どうでしょう？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

このガイドラインは、”虚血所見の有無”と

”虚血所見から推定される心事故発症のリスク”とを

区別して考えている点に注意しなければなりません。

ガイドラインのコミッティーは、

基本的に無症候性虚血患者に対するPCIには否定的で、

薬物治療が原則と考えています。

ただし、

（１）虚血が明瞭である患者を

薬物のみで治療することに反対する意見があること、

（２）患者の中には積極的にスポーツを行うような人もいて、

虚血の存在が心事故に繋がるリスクもあること、

などの理由から、

無症候性虚血であっても、心事故発症のリスクが高いと考えられる場合にのみ

PCIを施行することに対して反対はしませんよ。

特別にClass１にしてあげましょうと言っているのだと思います。

ここでは、シンチなどは、虚血の有無を判定するためではなく、

心事故発症の予測判定に必要な訳です。

狭窄部位からのMI発症の率は高くはないとするのが学説ですし、

無症候性虚血があっても患者には何の不利益もないわけですから、

シンチで死亡リスクが低いとされればPCIを行う必要はないわけで、

このガイドラインはもっともなガイドラインだと思います。

さて、○○先生の

”僕の疑問はこの虚血検査結果がClass 1, 2aの判断に必要か？つまりanatomical

にareaが大きいということでindicationとするのはこのガイドラインからは誤り

か、と言う点です。←ちなみにガイドラインが全てではないと考えますので僕は

十分適応と考えますが。。。”

との質問に対する回答ですが、

”無症候の患者に対しては、虚血検査を行い、

生命予後が不良と判定される場合にのみPCIを行うべき”であり、

ガイドラインからは誤りということになると思います。

（個人的には○○先生に賛成ですが....)

２つ目の質問、experienced physicianというのは、

非侵襲的虚血検査による重症度判定に優れた医師という意味で、

シンチの結果などからannual mortalityがどれくらいかを

推定可能なレベルの医師を指しているのだと思います。

以上はあくまでも私なりのガイドラインの解釈です。

正しいのかどうかは解りません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

皆様　九州ＴＲＩ研究会 in 行橋　お疲れ様でした

参加させて頂いて、本当に感謝しております

前日の飲み会カンファもすばらしく　おかげで本日の

カテ室でパラメディカルの方々とのコミニュケーションが

取れて好かったです　（無口な私にとっては助かりました）

本日は午前中ＣＡＧライブ、午後からＰＣＩで　本当に勉強させて

頂きました　全国のみなさまの素晴らしい手技を見せて頂き

明日から修行に生かす事ができます

（おまえはまずは穿刺の修行じゃって声が聞こえてきそうですが・・・）

○○先生、○○先生　本当にお疲れ様でした

ありがとうございました　まずはお礼まで

追伸：明日から穿刺の修行に出ます・・・・・・

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、九州＆沖縄の先生方、日本中から集合した先生方、本

当に有り難うございました。

感謝です。

いろいろ勉強になりました。

また、沢山の人との出会いもあり嬉しかったです。

なにより、とても楽しいライブでした！

カテラボでの盛り上がりも結構な物でしたので、是非、次回は裏中継もお願いします。

自分としてはいろいろ仕込んできたつもりだったのですが、○○先生のプレゼンにま

だまだかなわないので、やっぱりアニキは偉いなぁと実感いたしました。

私も穿刺も含めてまだまだ未熟です。

修行いたします。

カテ室用の笑いが取れる、いえ場を和ませるかっこいい帽子をご希望の方はネットで

購入できますので、私までメールを下さい。ご紹介いたします。

ラディスポの○○大學バージョンをご希望の方もメールを下さい。

サンプルをお渡しいたします。

（青森ネブタのシールはオプションです。）

沖縄料理もはじめて食べました。

うまかったです。

でも、料理の名前は全然覚えていません。

すみません。

本当に有り難うございました。

また、次回も参加させていただきたいです。

よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

10th 九州ＴＲＩ研究会 in 行橋御参加の先生方、お疲れさまでした。

特に○○先生、大変ご苦労様でした。大成功ですね。

PCIに限らず、TRAの多岐に渡り普段知り得ないようなことをたくさん勉強させて頂き

ました。

個人的にも大変貴重な経験をさせていただき大変感謝致しております。

学んだことを早速明日からの診療に役立たせていただきたいと思います。

> カテ室用の笑いが取れる、いえ場を和ませるかっこいい帽子をご希望の方はネット

で

> 購入できますので、私までメールを下さい。ご紹介いたします。

あまりハレンチな柄ではなく、Coolなのを一つお願いしたいのですが・・・

>追伸：明日から穿刺の修行に出ます・・・・・・

そんなっ、どこにも行かないで下さい・・・

正直なところなにより、"楽しい"会でした。

○○先生を始めとするTRA-net皆様、本当にありがとうございました。

来年を楽しみにしております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様のおかげで無事終わることができ感謝しています。

また世話人の方、斎藤先生、○○先生、○○先生、○○先生、○○先生

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、○○先生本当

にありがとうございました。

昨日は午後７時にAMIも来院しライブの続きをやっているようでした。

当日は雨にもかかわらず約２４０人の参加者があり感謝しております。

初めての試みであり何かとご迷惑をかけたと思いますが、これに懲りずまた行橋

に遊びに来てください。

来年は長崎で行います。

皆様と再会できることを楽しみにしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生　ライブの成功おめでとうございます。Trans  

Radialと言うテーマを中心としたライブの構成で時間配分も見事に決まってました。自
分たちの施設とは違ったやり方や工夫を盗むことができ改善する 

のに役立ったり、Yumikoカテの正しい使い方を勉強できたり、いろいろと勉強できまし
た。準備に携わられた先生方・スタッフにもお礼を伝えてくださ 

い。

各地でライブが多く行われていますが、興味深い方向性を示されたのではないかと思い
ます。IVUSとCAGを一致させPCIに活かすIVUS研究会ライ 

ブなどテーマがないと今後の集客は難しいかなぁと思いました。

個人的には○○先生のカテ室用帽子が「Dr.（ロケット）ロマノ＠ER」みたいで格好良
かったです。できれば青色の帽子がほしいと思ってます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、ライブにご出席の先生方、

本当にお疲れ様でした。

トランスラディアル関係の研究会ではいつもの

ことながら、とてもアットホ−ムな雰囲気で、

しかも全国いろいろな施設の工夫なども

盛り込まれ、有意義な研究会でした。

個人的には、○○先生の派手な帽子もさることながら

○○の見事なおちゃらけプレゼンに感動しました。

自分の穿刺も一発で成功してほっとしてます。

穿刺といえば、前日夜の○○先生と○○先生のツッコミ合戦も

楽しかったです。

北海道のTRI研究会も今年始めたばかりですが、

また皆様のご協力をお願いしながら、成長させようと思ってます。

貴研究会のますますのご発展をお祈りします。

本当に有り難うございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

今回、依頼をうけて、aplastic anemia の患者さんに心カテを

することになりました。

症例は72歳、男性、閾値の低い労作性狭心症です。

普段は血小板が3万くらいです。先週計ったら、1.7万でした。

内科の主治医の話では1万位になると、口腔内に点状出血がでる

とのことです。

やるのはいいのだけれど、出血が止まるかなと心配してます。

診断は4Ｆでradialから、PCIはfemoral でcloser を使おうかな、

と考えていますが、ご意見、アドバイスをお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

あくまでもガイドラインの解釈ですが、The vessels to be dilated must subtend a

large area of viable myocardium (Table 12)と最後にあります。このTable１２の

基準は○○先生が指摘されているように状況としてはHigh Riskを想定しての基準だ

と思います。フルストレスをかけられない場合は？と考えられますが、ドブ負荷エ

コーはかなりの患者に施行可能ですし、Table１２を満たす人はフルストレス下でな

くてもおそらく通常の虚血は簡単に証明可能で、ここで問題視されているのは予後に

繋がるであろう虚血範囲です。

ガイドラインはさておき、個人的にproximal LADに75％狭窄を認めた場合は症状にか

かわらずRI上のTl‐Washout、DOB負荷エコーの壁運動、FFRを評価して僅かでもLAD領

域に異常があればインターベンションの適応にしています。 この３つが正常であれ

ば血流、機能、予備能が保たれており、少なくとも今すぐにインターベンションをす

る必要はないと考えております。他の医師からこの考え方をガイドラインに合わせる

ことが要求されるときは「LADは特別なのでTable１２にも（particularly if

anterior）とあります。」と言い逃れします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、○○先生、その他九州TRI研究会ご参加の皆様方、本当に楽しく勉強させて

いただきました。ありがとうございました。

また、このような会に参加させていただく機会を頂き、大変感謝しております。

自施設だけだとつい診断カテーテル一つとっても、今のまま（うちはOKカテです）で

いいかなと思ってしまいがちでした。今回参加させていただいて、TRIの勉強だけで

なく、皆様が使っておられる両用カテーテル、Yumikoカテ（名前は知っておりました

が、実際の操作を見るのは初めてでちょっと衝撃的でした、私には）を具体的に知る

ことができて、本当に勉強になりました。今度、ぜひ使おうと思っております。

ライブ中にカテを落としてしまうという粗相をしてしまい、申し訳ありませんでし

た。しかも、音声が入ってたとお聞きし、お恥ずかしい限りです。

>カテ室用の笑いが取れる、いえ場を和ませるかっこいい帽子をご希望の方はネット

で

>購入できますので、私までメールを下さい。ご紹介いたします。

○○先生、とってもかっこよかったですよ。言っておられた女性用(?)もお願いしま

す。

TRAネットの皆様方のますますのご発展をお祈りしております。

来年も楽しみにしております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　言い忘れてましたが、是非とも私にも

かっこいい帽子教えて下さい

それともTRA-netオリジナルデザイン作りますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

帽子なのですが、

http://www.scrubsbydesign.com/index.html

をご覧になっていただければと思います。

ちょっと前は、もっと沢山種類があったのですが、なんだか少なくなっていました。

ご希望が多ければ共同購入もいいかなぁと思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生をはじめ皆様お疲れ様でした。おちゃらけ担当の○○です。

まさにリラックス、デラックスなライブでした。今回は熊本からも若手が多数参加し

たのですが、PCIのヒーロー達と“生で会えた”と興奮気味でした。

来年は長崎バッテンです。これがまた最高の観光地でございます。中華あり、グラ

バー邸あり、大浦天主堂あり、思いでのハウステンボスあり、あー、今から楽しみで

す。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、お疲れ様でした。日本各地から、来られた先生方、お疲れ様でし

た。

多くの先生方との出会いが楽しく、また、勉強になりました。

○○先生、Yumikoカテの、GEA造影のやり方のコツ、良ければ、もう一回教えてくだ

さい。

特に○○先生、大成功、おめでとう。かっこよかったですよ。

喜び組、よかった。非常に羨ましいと思いました。

○○先生始め、世話人の先生方、通称、九州TRA（トラ）の会が、コバンザメの会か

らここまで来るとは、すごいと思いませんか。来年は、暑い九州で、さらに熱く。な

んてサブタイトルも考えましょうね。

今年、タイガース（トラ）の独走もあり、勢いづいた”かん”がある”さかい”。　

お粗末．．．．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　ご苦労様でした。プレゼンがあまりにも「おちゃらけ」たせいか笑いの一つ

も取れずに弁当だけ頂いて帰ってまいりました。とてもリラックスしたライブでした

が九州の先生方の熱気（実際、外も暑かったのですが..）に感動しました。その点、

東北はまだまだ寒い状況です。今年も八戸のライブは何とか出来そうですので11月22

日には是非八戸にいらしてください。穿刺はやっぱり緊張します。○○先生が一発は

ずしたのは見事な演技だと思っていましたがどうも違ったようです。たぶん東北で

は2番目くらいに上手なはずなんですが.......

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

遠くからお越し下さいました先生方、誠に有り難うございました。

また、九州各地から駆けつけていただいた諸先生方もご苦労様でした。

医師だけでも130人は来ていただいたそうで、大盛況に感謝しています。

大きなトラブルもなく、無事に第10回キュートラを終えることができホッとして

いますが、このライブは開催中よりもその後に○○先生に何か起きはしないかと心

配しております。○○先生、今のところ無事にお過ごしでしょうか？

来年の当番世話人は私になりましたので、長崎で開催予定です。

来年も宜しくお願い申し上げます。

（チャンポン、皿うどん、トルコライスの食べ放題でもやるか？）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生はもう東京から長崎へ向けて自転車で出発されたのでしょうか？

TRA-netは○○先生のチャレンジを応援いたします。（中年の星!!）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

アニキ、ネット上でいじめるのは勘弁してください。

アニキのお宝画像もたんまり持っていますので、ばらしまっせ！

> ○○先生が一発はずしたのは見事な演技だと思っていましたがどうも違ったようで
す。

上がり症の私は緊張するとどうも上手く行かないので、ご迷惑・御心配をおかけいた

しました。

昔、2回針を進めて入らないと「はい、おしまい。交代！交代！」と手袋をはめるせっ

かちな師匠に習った私ですが、....すみません、まだまだ未熟で...。

今日も、師匠に習って、後輩のカテを取り上げて特訓いたします。

ちなみに、昔のH市民病院は、診断カテやPig Tailは1分でタイマーが“ピピピピピピ

ピ”となるシステムでした。

「はい、時間！」とニコニコと手袋をつけて「代わって、代わって！」と入ってくる

人がいるので、同僚の○○先生がその人をカテ室内に入って来られないように椅子

を転がしたり通路を塞いだりと邪魔をして時間稼ぎをしてくれて、その間にカテを回

して何とか入れるという事をやっていました。

そのころの師匠は一度カテを握ると、弟子にカテを渡すことは絶対に有りませんでし

たから、弟子同士かばい合いながら、師匠にカテを渡さないように頑張った物でした。

懐かしい時代です。

あんなに厳しく鍛えられたのにこの程度で申し訳ございません...。

私が悪いところはすべて師匠の責任。私の良いところはすべて私のオリジナル！

（世間では“反対じゃない？”との評価もありますが...）

いつも、私の失敗や馬鹿な発言の責任を、すべて師匠であるアニキに被っていただい

て本当に申し訳有りません。

お詫びに、被り物（今回披露した帽子）をプレゼントいたしますのでお許し下さい。

今回のライブの夜にも部屋までビールを買って来るというパシリをしているのに、私

の師匠はなかなか厳しい！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

> ちなみに、昔のH市民病院は、診断カテやPig Tailは1分でタイマーが“ピピピピピピ

> ピ”となるシステムでした。

ちがいます3分ですけど大した違いはない！？　なぜならカップヌードルもウルトラ

マンもみんな3分ですから.....

他の「オーベン」はどの程度我慢しているんでしょうね？　この件について若手の先

生方の発言はありませんか？　匿名は無理ですけど....

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

> ちがいます3分ですけど大した違いはない！？　

妙に短い３分でした..おかしいなぁ。

アニキの時計には加速装置がついていたのでは？

ちなみに、カップヌードルを２分でふたを開けてしまう私です。

（これもアニキ譲りか？！）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

出発はついに明後日に迫りました。

飲み会でのsuggestionに従いまして、

まず日本橋に直行し、

そこから国道１号線に沿って西へと向かいます。

とりあえず初日は遠慮して小田原まで。

翌日第１の関門、箱根越えの予定です。

♪箱根の山は天下の険♪函谷関も物ならず〜♪

実は空手の練習中に右膝を痛めまして、

屈伸も十分に出来ない状況です。

本当に走り抜くことができるのか不安です。

まあ、PCIと違って途中リタイアしても失うものは何もありませんので、

とにかく走り出してみようかと....。

だからっ♪あ〜したあ〜にむかあ〜ってはしれ〜♪

ところで拓郎のライブツアーのタイトルでさ、

”夏と君と冷やしたぬき”って昔あったとけど、

どがん意味やろか？

”夏と君”まではおいもわかっとバッテン、

”冷やしたぬき"はよう解らんとさね。

だいか知っとんね？

皆さん、長崎弁が解らなければ

長崎は１００%エンジョイできません。

来夏にむけてトラネットは長崎弁でメールしましょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　長崎まで自転車ですか？

すごいですね　私も応援しております

うちの病院は２号線の近くですから、お時間がありましたら

お茶の一杯でも飲みにお寄り下さい（もちろんビールでもいいですよ）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

わたしはかなり我慢つよい方ですね

若い人には苦労して工夫するよう指導しているもんですから

でも、穿刺だけは今度から３分にして、奪い取って

修行します

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

テルモのＴＲバンドにしてから、穿刺部の化膿が目立ちます。

以前は、ステップティのときは、問題ありませんでした。血液の吸収をステップティ

ができるせいなのかなとも思ってます。消毒をかなり厳密にしても、改善できませ

ん。

診断カテーテルのホトンド、ＴＲＩで使用しています。月２００例の穿刺をしている

ので、目立つのかもしれませんが、とにかく、以前はなかったことは、事実です。

抗生剤は、カテーテル後に３日間内服のみです。

なにか、工夫あれば、教えてください。

このままでは、ステップティーに戻すしかなくなります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 

> 症例は72歳、男性、閾値の低い労作性狭心症です。

> 普段は血小板が3万くらいです。先週計ったら、1.7万でした。

> 内科の主治医の話では1万位になると、口腔内に点状出血がでる

> とのことです。 

> やるのはいいのだけれど、出血が止まるかなと心配してます。

> 診断は4Ｆでradialから、PCIはfemoral でcloser を使おうかな、

> と考えていますが、ご意見、アドバイスをお願いします。

出血のリスクが高いのに、2回に分けてやるのはどうかな？と思いました。

Closerはあまり使ったことがないのですが、止血が完璧で無い時や感染などのト

ラブルの時、それをリカバーするための処置がまた出血リスクと戦わなければな

らないのはつらいですよね。

むしろ、ＴＲＩなら止血が難しい時にはきつく締めて、橈骨動脈を閉塞させて

しまえば確実に止血できます。（ちょっと乱暴な発言でしょうか・・・・）

ＵＡＰのリスク、止血のリスクを考えて、必要なら私は橈骨動脈閉塞覚悟で1回

のＴＲＩを選択すると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

TRIバンドですが昨年の12月の市販前から使用していますが穿刺部が化膿した

症例は未だありません。しかし○○先生のところの１０分の１しかやっていないので

絶対数が

少ないためなのかもしれませんが。

当院では湘鎌と同じように抗生剤はFOMをDIVしています。

シースを抜く前にイソジンでよく消毒して行っています。

ただTRIバンドの風船が皮膚に接した部分は黒く色素沈着してくる症例が多く、また

穿刺部の

肉芽がステプティを使用していたときよりできやすくなっているようです。

ちなみに当院はテルモのプロトコールのように減圧を行っていません。自然にTRIバ

ンドが伸びて

ゆるむまで翌日まで放っています。そのため皮膚とTRIバンドの間に隙間ができない

ため感染しないのかもしれませんが。

でも絶対数が全然違うので参考にならないかもしれません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院でも化膿例はありません。

装着時のイソジン消毒はしっかりとやっています。

止血プロトコールは、

17ｃｃで止血し、帰室時に2ｃｃ抜いて１５ｃｃとし、

その後6時間放置しています。

6時間目にそっと減圧し、出血がなければ解除とします。

出血があるようなら止血可能なレベルまですぐにエアを戻し、

そのまま翌朝まで。

主治医が頻回呼ばれないことを主眼にしたプロトコールですが、

傷は奇麗で、steptyよりも評判は良いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

以前に○○先生にもメ−ルしたことが

あると思いますが、当院では検査終了後

イソジンで消毒し、シ−スを約2cmほど引き抜いてから

穿刺部に3cm四方の小さいデガダ−ムを貼り、

その上に（再生の）TRバンドをのせて加圧してます。

加圧後シ−スを引き抜いて終了し、抗生剤は

一切用いておりません（少なくとも私の症例では）。

現在TRI & TRAのほとんど全例でTRバンドを

用いてますが、再出血はあっても穿刺部の化膿は

ないと記憶しております。

確か○○先生のところも同じようなやり方だったと

思いますが、これは絶対数の差なんでしょうか？？？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も○○先生に賛成で、

radial approachで一期的にＰＣＩまで行います。

口腔内出血が起きるような方ですし、

多分、血小板輸血をして、

ヘパリンは通常100単位/Kgを７０-80単位/Ｋｇと少なめに、

恐らく4000単位くらいで行うと思います。　

ステントは抗血小板療法が必要？なので

基本的にＰＯＢＡのみです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　　　

○○と申します。

当院でもTRAの割合が増え

てきており、そのノウハウを是非勉強させていただきたいと思います。TRAに限ら

ず、インターベンションに関する情報交換を積極的に行わせていただきたいと思いま

す。当院は○○市の北部にある地域中核病院で、県北や島根県からの患者さんが多

く、急性心筋梗塞の年間入院患者数は約100例です。AMIは基本的にはTFIで行ってい

ますが、御高齢の患者さんも多く、TRIで行うこともしばしばです。elective PCIは

アレンテストで良ければほとんどTRIで行います。最近はcloserを使用できるため、

TRI不向きと考えれば無理せずTFIで行います。当院に赴任してからずっと追求し続け

ている課題は、LAD近位部閉塞の急性前壁梗塞の再灌流時にいかにいすればSTを再上

昇させずに済ませることができるかです。この理想の再灌流療法をみつけることがで

きれば、画期的です（当院の部長の口癖でもあります）。これまで薬物ではATP,

HANP,シグマートをガイドワイヤー通過後に冠動脈内注入したり、再灌流手段として

はPIT (pulse infusion thrombolysis)でゆっくり再灌流させたりしてみましたが、

どれも失敗に終わっています。これぞという方法があれば教えていただきたいと思い

ます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

当院でもTRI/TRA全例　TRA bandですが、そのような

化膿例は経験したことがありません。

Steptyって皮膚の表皮剥離があるって聞いたことあるのですが

当院では使用経験がないので分かりません

抗生剤は術前の一回ＤＩＶのみです　あとは消毒をよくして

皮膚を綺麗に拭いてから巻いてます　それだけです

減圧はテルモ推奨のままですが問題有りません

でも、何故でしょうね？　考えてみたのですが

答えがみつかりません　すみません

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

このような血小板などの止血機構あるいは凝固系異常

の患者さんへのＰＣＩやCABGの術後の抗血小板薬や

抗凝固薬はどうすればいいのでしょうか？

ＰＣＩはするならもちろん出血のリスクの低いTRIですると

思いますが、術後の投薬をどうすればいいのでしょうか？

実は今週　血友病の方のＣＡＧがあるのですが、ＴＲＡで

Ad hocでPCIをしようと思うのですが、抗血小板投与に

悩んでいます　当院の血液内科からは少なめの抗血小板薬で

と言われています　CABGなら術中　血液製剤投与で

術後にはワーファリン不要だと思います

どなたか経験ある方いらっしゃいませんか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○（バカンスin 沖縄）です。リゾートホテルでTRA NET！！。

皆様からのお叱りを覚悟で告白しますが、私は「PCI前後で、一切パナルジンを使用し

ていません。」多分300例ほど連続で使っていませんが、運良くSATの経験はありませ

ん。アスピリンのみ使っています。（PCI前はヘパリン5000unitで、PCI後はヘパリン

使用無し）もちろん、主治医に強要はしていませんが、あまりにSATが無く、だんだ

んみんな使わなくなってきました。

十分、ご本人とご家族に説明されて、納得していだければ、そこまでパナルジンにこ

だわることは無いと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

追加です。そういえば、RCAにバルーンで穴空けた後に、JO使って、パナルジンなし

で一週間後詰まっていたことがあります。パナルジン無しのSATはこの一例だけで

す。

この手の話しはなかなか研究会等ではしにくいのですが、TRANET上ということでお許

しください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○病院でカテしています○○です。

昭和63年卒で、平成3年湘南鎌倉で研修うけ、その後○○でCAGしておりま

した。

現病院でカテ室を昨年８月立ち上げ、CAG　400、PC I100程度です。

TRIを主にかんがえていますが、迷うケースも多く、勉強させていただいたいと

思います。

よろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

当院でも再来時に数例の化膿例を経験しました。

本院では心カテ時、弁膜症などがない限り抗生剤を使用していません。

シースを数センチ抜き、穿刺部位にバンドエイドを張ってからTRバンドを巻く様に

したところ化膿例は皆無になりました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

１．数年前にパナルジンの副作用出現に関する調査をしたところ、

処方忘れの症例が数例ありましたが

いずれの症例もＳＡＴは起こしておりませんでした。

２．当院でのＳＡＴ発生は年間ＰＣＩ 400-420例で１-2人程度です。

この2-3年で発生したのはいずれも拡張不十分例でした。

私が持っているＳＡＴに関するデータは以上です。

以下は私の持論ですが、

○○先生の考えは結構いい線いっているのではと思います。

私もステントがしっかり拡張さえされていれば（ＭＬＤ＞３ｍｍ）、

ＳＡＴ予防はアスピリンだけで十分ではと考えています。

ただ、中にはアスピリン耐性の患者が一定割合で存在しますので、

アスピリンの効き具合とステントの拡張具合とのバランスによっては

ＳＡＴが生じてしまうのだと思います。

アスピリン耐性をスクリーニングすることでＳＡＴの予防は可能なのかもしれません

が、

わざわざそのようなスタディを自施設で行う勇気はありません。

○○先生、アスピリン服用下での血小板凝集能とＳＡＴとの関係を

調べてみると面白いかも？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ＴＲバンドって滅菌袋に入ってましたっけ？

もし滅菌されているのなら（多分されていると思いますが)、

看護婦が術者に渡したりする際に、

風船部分につい接触し汚染された可能性はありませんか？

新人の看護婦さんがカテ室に来てから化膿例が増えたとかありません？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

信じられないような今日のレスの伸びで、大変遅くなってしまいましたが、行橋で

は、○○先生・○○先生はじめ、みなさま大変お世話になりました。私の症例のうち１

例は、対側造影下のLCｘ CTOあけだったので、“掟破り”の７Fr TFIでしたが、コン

ケスト12grパラレルで、なんとか通せました。長時間おつきあいいただいた先生方に

は深謝いたします。

コンケスト12grは、通常のコンケストのtipを強化したもので、proximal fibrous

capの穿通については、形態によってはミラクル12grのほうが強力な場合もたまには

ありますが、distal fibrous capを破るにあたっては、現在、世界最強の穿通力だと

思っています。私はインサータからワイヤをだして、おしつけながらshapingします

が、思わず針事故を起こすんじゃないかと心配するくらいです。方向がちがっていれ

ば、簡単に、心嚢内に到達しますが、このワイヤには随分助けてもらっています。パ

ラレルで用いるのが必須ですが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生レスありがとうございました。

この患者さんは明日入院予定でしたが、患者さんの都合で急遽3週間延期になりまし

た。

以前、ITPの患者さんでガンマグロブリンを使って血小板を増やしてうまくPCIできた

症例を経験していたので、アプラでも保険適応外ですが、前投与してやってみようと

思っていました。（文献的には有効例もあるようです）

2回に分けようと思ったのは、術前にリスクをムンテラするのが困難なためでして、

パーフォッたりしたらとんでもないことになりますので、造影してみてsimple な病

変の

場合のみ一期に施行するというムンテラを予定していました。

圧迫止血とCloser を比較したらどちらが確実かなと迷っていましたが、○○先生の

いざとなったらradial を詰めてしまうという発想には完全に脱帽です。

何回もやりたくはないので、ステントを使いたいと思いますが、パナルジンも

悩んでいました。○○先生のコメントには勇気づけられました。

結果は後日報告させて頂きます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生, ○○先生このたびはお招きに預かり有り難うございました。

○○先生, ○○先生座長有り難うございます。時間があれば同窓会でも出来たのです
が。

さて、ここでライブで行った私の手技に付いて皆様にお詫びを申し上げなければ成りま
せん。ライブであがってしまい一つ手技をやり忘れてしまったことで 

す。それはGEAの造影の後complete engageできなかったLITAをdissending aproachで  

造影することです。「先生ご苦労様でした。」の声にほっとしてしまいカテを抜いてし
まいました。どうか追試験なしのぎりぎり60点をいただけませんで 

しょうか。

来年は長崎ですか。九州には温泉の誘惑が多くてもう一度見せろといわれますと、翌
日、温泉でゆっくりしてしまいそうなので(御案内下さいね).....

ご質問に有りましたGEAの造影法を書きます。なにぶん自分のやっていることを文章に
するのが苦手ですので解りにくいと思いますが、ご容赦下さい。

カテーテルを上行大動脈で反転し少し引っ張った位置,  

左鎖骨下動脈に入れるときのローテーションする前にそのままカテを2cmぐらい引くと
カテーテル先端が下行大動脈にに向きます。ここでガイドワイヤー 

(アングル型が良い)を入れガイドワイヤー先行でカテーテルをTH12ぐらいに持っていき
ます。ガイドワイヤーをYUMIKOの先端のカーブがIMAカ 

テのようになるよう引きます。カテーテル先端が患者の右を向いている時カウンターク
ロック,  

左を向いているときはクロックにローテーションをかけてカテーテル先端を前に向けま
す。この時引き抜いたガイドワイヤーを入れると多くは上腸間膜動脈に 

入ります。少しカテーテルを引きながらガイドワイヤーを出し入れして腹腔動脈を選択
します。腹腔動脈は大動脈の左側から出ている感じで入れると良いよう 

です。ガイドワイヤーが固有肝動脈近くに進んだらカテーテルを押します。このとき上
行大動脈でカテーテルの中程が大動脈弁方向に落ち込んでしまうことが 

有ります。このときはガイドワイヤーをstiff  

typeに交換します。無事腹腔動脈にカテーテルを押し込むことが出来たらガイドワイヤ
ーにトルクをかけて右胃大網動脈を選択します。

ガイドワイヤーを抜く時にYUMIKOが腹腔動脈から下方向に外れることが有りますので、
カテーテルを若干引き気味にします。

本来はこの後、カテーテルを先が腹腔動脈に引っかかっている状態にして、もう一度カ
テーテルを押しYUMIKO本来の反転した形にした後カテーテルを引 

き鎖骨下動脈に挿入, LITAの選択という手順が有るのです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

はじめまして○○といいます。

当院は○○県の○○市のすぐ南に位置しベッド数約350床の24時間救急病院です。

循環器は内科・心外があり年間心カテ約400例、PCI約100例、CABG約30例です。

最近では診断カテもPCIもほとんどがradial approachとなっています。

スタッフは４人（８月から３人になってしまう）でやってます。

なかなか海を越えて学会に参加できないのでこのTRA-netで勉強させてもらおうと

思ってます。

このnetに参加する前に過去ログに全て目を通しました。（読んだそばから忘れてし

まいますが）その内容の充実していることに感激して是非参加したいと思いました。

まだPCI初心者でつまらない質問をするかと思いますが、どうかよろしくお願いしま

す。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

チャリで東京から長崎ですか、すごいですね○○先生、頑張ってください！

以前自分でTRバンドを巻いたときにも気になっていたのですが、汗っかきな私はTRB

バンドを巻いたところが蒸れてしまい痒くなりました。当院では化膿例の経験はあり

ませんが、患者の中にはTRバンドをはずすと穿刺部が汗でぬれてイソジンが全部取れ

ていたりすることがあります。○○先生、○○先生、汗っかきな人に化膿例が多いと

いうことはありませんか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生ありがとうございました。

＞この時引き抜いたガイドワイヤーを入れると多くは上腸間膜動脈に 入ります。少

しカテーテルを＞引きながらガイドワイヤーを出し入れして腹腔動脈を選択します。

ここの部分は、慣れですか？

以前、偶然にも先生と同じ方法で、GEA造影をYUMIKOで行い、うまく行ったのです

が、GEAを造影する機会が、かなり少なく、解剖がピンと来ていないため、時間がか

かってしまいます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

TRA-net主宰の○○先生には大変お世話になっています。○○

大学所属ですが、現在米国西海岸の最南端のサンディエゴに留

学しています。

>USや他の国でのPCI適応に関してのAHAガイドラインは

>重要視されているのでしょうか？？？

>外国にいるDr、教えてください。

UCSDカテラボでのPCI適応は、負荷エコー(術前)とpressure

wireのFFR(術中)結果を重要視しています。AHAのPCI適応ガイ

ドラインについて、絶対適応の患者に関して日米に差はないと

思います。ただボーダーラインの患者については、ガイドライ

ンの治療取り扱いに日米の違いを感じます。つまり選択する治

療の最低保障としてガイドラインを適応しているのが米国であ

り、むしろ最高の治療を施そうとする日本ではガイドラインの

解釈で差が生じます。

米国でガイドラインを中心とした治療の明確化が要求される背

景として、患者が加入している保険の関係からコストパフォー

マンスをまず考慮しなければいけないことがあげられます。し

かしその一方で病変に対する治療方針がガイドラインに沿って

シンプルかつ一定であるため、スタディー解析しやすいという

メリットもあります。日本では患者さん毎に治療をmodifyして

いる事が多いため、マススタディーがかえって行いにくいので

はないかなと思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

この間の○○先生の話で「そーなんだよ、そこ」という点があって、それはGEA

は「Aoの中心でなく患者さんの左側にずれたところから腹側にでている」という

点です。これは僕がGEA造影して（radial用のGEAカテーテルも作って使ってます

が。。。）見つけたポイントです。下の先生にしてもらってたらどうもここが分

かってないようです。

ちなみにこの間の話でもう一点、「LITAの吻合部はlateral view」これももし造

影してない方がいたら是非してください。真の姿を出すのはこのviewです。

ちなみに追加で。。。きちんと造影したら外科医が怒る、なんて言ってた方がい

ましたがそりゃ論外です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

GEA造影のポイントに付き、何点か追加をします。

解剖学的にはTh12とL1の間より発生しますので、まずはTh12を

同定することが大切です。Th12からは肋骨が出ていますので、

見にくい場合もありますが、良く見ればわかります。

次にYUMIKOをceliacの発生場所から1/2〜1椎体上方に位置させ、

（ガイドワイヤーを入れると先端が延びるため）ワイヤーで選択

します。後はYUMIKOの先端の向きと高さで入るか入らないか

決まってきます。ちなみに私は右手のガイドワイヤーにも大きな

ループを造り、それを回すことによりワイヤーの向きも調整して

います。ワイヤーが入ると通常脾動脈の方の向きますので、

とりあえずそちらにYUMIKOを挿入しワイヤーをカテの中まで戻し

カテと引き、総肝動脈の方に向かせワイヤーを再び挿入します。

言葉で書くとこの様になりますが、我々も始めたころは平気で

1時間位かかっていました。やはりラーニングカーブですかね？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

一つ質問です。

> GEA造影のポイントに付き、何点か追加をします。

> 解剖学的にはTh12とL1の間より発生しますので、まずはTh12を

> 同定することが大切です。Th12からは肋骨が出ていますので、

> 見にくい場合もありますが、良く見ればわかります。

この高さにはvariationはないんですか？ずれるとしたらどの程度でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆さんのお知恵をかしてください。

可能な血行再建は全て行ったにもかかわらず低心機能で、慢性心不全の

状態にあるようなＩＨＤ症例の生命予後についての国内のデータはあるので

しょうか？　

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生フォロー有り難うございます。

 >ちなみに追加で。。。きちんと造影したら外科医が怒る、なんて言ってた方がい

 >ましたがそりゃ論外です。

ちなみに、うちの外科は

「ラテもとってよ。真実が知りたい」

と言います。。。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

この度は快く入会を許可していただき有難うございました。

自己紹介をさせていただきます。

私は昭和３２年生まれの４６歳中年です。平成２年に当施設に赴任して以

来、ずっとカテを持ち続けています。平成７年には現○○病院の○○先生が当施設に

赴任されＰＣＩが始まりました。それ以来、インターベンションの世界にのめりこみ

現在に至っております。　○○師匠亡きあとパワーダウンし、数年間は苦労の連続でし

たが現在は若手のＤｒ．達も頑張ってくれて、カテ５００例、ＰＣＩ１００例をなん

とかこなしております。　しかし最近はＣＴＯやtype Cしかやらせてもらえず、また

苦労しております。　ＴＲＡは細々と続けていたのですが先日の行橋ライブ以来、若

手も影響されほぼ１００％ＴＲＡとなりました。とてもわかりやすい施設です。　

私

の趣味はサッカー、ゴルフ、庭の草取り、それに○○師匠から学んだ吟醸酒です。ＰＣ

Ｉ以上に熱心に教えてくれました。

今後の包括医療をふまえ、レベルを落とすことがないよう皆様から学びながら努力い

たす所存でざいます。

何卒宜しくお願い申し上げます。

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　はじめまして！○○です。よろしくお願いします。

私は、S62年に○○大卒後、たしか１７年目ぐらいでしょうか（もう忘れてしまっ

た）。生粋の道産子です。現在、年間300例程度のPCIをしています。私のPCIは８

Ffemoral→削りもの→最小限ステント→クロザーというpatternが多めなので、

TRA-netはその楽しさは噂でよく知っていたものの、純粋なradialistとは胸を張って

言えない自分なので（それでも、約50%はTRIです）、入りたいなと思いつつも、ちょ

と遠慮しておりました。

　今後とも、よろしくお願いします。

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平成9年に○○医科大学を卒業いたしまして大阪の南（和歌山に近い）の

○○で勤務しております○○です。皆様もご存知のradialist○○先生のもと修行の毎
日です。

PCIでいろいろなことに出会う毎日ですが吸収して、患者さんに負担のない

患者さんにとって実り多いインターベンションを提供できればと考えておりま

す。

皆様、先生方のご指導・ご鞭撻のほどよろしくお願い申し上げます。

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○○です。

variationに関してお答えします。統計学的な数字は持っていませんが

私たちの経験では、GEAの発生はTh12の下1/3からL1の上縁までの間から

でることがほとんどです。勿論、動脈硬化が強くaortaが蛇行している

場合や、AAAがある場合は若干上下します。

どうしても入りずらい時は、ガイドワイヤーの先端の形状を変えたり

することもあります。また、○○先生のGEAのカテやJRを使って、

とりあえずceriacに倍長のワイヤーを挿入し、YUMIKOに交換する様な

事もします。その方がspasmが起きずらいと思います。

最近一番難渋するのは腕頭動脈がarchの下方から出ている場合です。

この様なときは下行大動脈にYUMIKOが降りていきません。その場合は

ワイヤーを大腿動脈まで降ろし、用手的に大腿動脈を圧迫しワイヤーを

固定し降ろしたり、stiffワイヤーにしたりします。

ちなみに、trans-femoralからもJRでceriacに引っかけてワイヤーを

挿入し、YUMIKoに変える様な事もできます。

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○○です．

　第10回九トラでは新参者の私にお話しする機会を与えていただきありがとうござい

ました．

個人的には「YUMIKOカテーテル」の実演は収穫でした．なんせその存在は知っていまし

たが，今までは大動脈基部で反転させたJR4.0カテーテルでLIMAを狙いに行ってまし

たから，あんなにすんなりいくとは．．．RIMAに関してもあんなに簡単に無理なくエ

ンゲージできるとは．．．久しぶりの感動を覚えました．またその開発者が大学の先

輩だったなんて．．．全く知らず，これまたカンドウでした(○○先生すいません)．

　さて，昨日LAD入口部のPentaくんの再狭窄に対してDCAしましたが，14-15回目の

cutでバルーン破裂，その後行ったpostでもセミコンバルーンが6気圧でバルーン破裂

してしまいました(Pentaは少し削れていました)．自身ステントを削ったのは2回目

で，前回MLのときは問題ありませんでした．今のステントはストラットが厚い分角が

立ちやすいのでしょうか？postはノンコンで低圧の方がよいのでしょうか？経験のあ

るかた教えてください．

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○○です

○○先生　行橋ライブお疲れ様でした

私はＤＣＡはしない主義なので、わかりませんが

Ｐｅｎｔａを入れた時にＩＶＵＳってされましたでしょうか？　Ｐｅｎｔａって

病変にかなり左右されるな気がしています

硬い病変（石化化など）にロータの後にしてもバルーンは十分に

拡張できているのに、IVUSで見るとPentaが拡張できなくて

石灰化にStrutが負けている事が何度かありました

そうなったら、ポストのバルーンを変えて高圧でサイズアップしても

拡張できませんでした、もう一つステントを追加したくなったことも

ありました。　そのような病変だったってことはないでしょうか？

それならＤＣＡでバルーンがRaputureするかなって思いますが

如何でしょうか？

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○○です。

たぶんステントのストラットが鋭角に削れて立ってしまったと思います。どんなバルー

ンを使ってもたぶんruptureすると思います。手としてはワイヤーを2本とうしておい

てノンコンバルーンで拡張→ruptureしたらそのバルーンはそのままにしておいても

う一本のノンコンバルーンで拡張するか　昔はold-PSのデリバリーに使ったシースに

割を入れてその中から膨らますという手段を使う　という手がありました。

いまだと代わりにロングブライトチップを使うと良いかも....

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○○先生，

Penta挿入時にはIVUSしていませんが，DCA時にはしています．多少の石灰化はありま

したがPentaは比較的バルーンサイズには広がっていたようです．だからやはり削っ

たストラットによる破裂と思うのですが，，

○○先生，

やはり先生の素晴らしいプレゼンにあったように，トリッキーなテクニックで広げな

ければならないのでしょうか，，今回は一旦退院していただいて再狭窄が生じるよう

なら，その時にやってみます．

（P.S. OFOだと思います．またご相談させていただきます．モグラたたきの件はあり

がとうございました．）

両先生方ありがとうございました．ところで現時点でいちばん肉厚の(頑丈な)バルー

ンて何でしょうか？

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○○です。

僕は、マルチリンクを除いてステントそのものを削りにはいきません。理由は、○○

先生がおっしゃるように、ステントがささくれだって、あとバルーン破裂が生じるか

らです。とくに、最近の分厚いステントはそうです。低圧からゆっくり中の増殖組織

だけ除去して、カッターがすこしでも金属にひっかかったらそれ以上進めません。そ

のあとでが、cutting balloonを使います。ブレードがあるので、ステントに対し

て、バルーン表面と微妙に距離がとれますし、また、バルーン自体の耐圧性も良好で

すから。

実は、一昨日同じような症例を経験しました。LAD６にRota-stentしたBXが、ちょう

ど足場に使った（術前は狭窄がほどんどなかった）LAD６入口部でステント再狭窄

（ステント内部です）をおこしておりました。FlexicutLで、10psiからはじめ、max

40psiまで18cutsし、CB4.0-10mm/8→10atmで拡張してきれいになりました。感覚的に

は、単にCBをやるよりは、ずっときれいになった感じですが・・・

○○先生，，

先生のおっしゃるとおり，新生内膜の増殖分のみを削って，あとはCB含めたノンコン

バルーンで低〜中等度の圧で拡張するやり方がbestかもしれません．今度機会があっ

たがnon　agressive DCA→CBAは試してみようと思います．ありがとうございまし

た．

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○○です。

先日の安達太良ライブで星総合病院の木島先生がsegment 6のISRに対して、ステント

をなるべく削らないようにDCAをかけていました。

stent内をごく低圧で削った後に、LMT〜just proximalのアテロームは普通にballoon

を拡張しながら（星総合病院の普通は120psiくらい!?）削って、音と手ごたえ

でstentに当たったなぁと思ったらballoonをゼロ気圧にしてそのままカッターを進め

ていました。

その後、普通のballoonで高圧をかけてunder sizeのstentを拡張していました。

そして、stentからはみ出たアテロームを同じ方法で再度削っていました。

はじめてそのやり方を見たので、感動しました。

○○先生も同様な事を書かれているので、世間では常識でしたらごめんなさい。

私自身はNIRを削ることは何度か経験したのですが、幸運にもストラットが立ってし

まってバルーンがダメになったことは有りません。

○○先生の「stentは使えないけど、デリバリーシースは使える」という教えを守っ

て、古いパルマッツシャッツを捨てないでいます。

テルモ5Fr long & straight GCも同じように使用できるのではないかと考えています。

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○○です。

ISRに対するDCAですが、ざっと家にある雑誌を覗いてみましたが、Coronary

Intervention 2002; 3: 44-48に、慶応の河村先生・朝倉先生がreviewを書かれてお

ります。ご参考まで。やはり、ステントに傷をつけないように、注意して削るのが原

則で、カッターを入れる位置が、大切なようです。まれに（マルチリンクに限っ

て？）意図的に切除する場合もある、ようです。

僕があげた症例ですが、data baseをみてみると、1年前にLADのdiffuseかつ石灰化病

変で、６Fr　TRI　で1.75mmでRotaしたあと、LAD7にBX3.5-28、LAD６ｊｐ→６にBX4.

0-23が入っていました。postは、各々deliveryで16atmかけてありました。もともと

のMLDはLAD6-7にかけてです。再狭窄したのは、LAD6jpだけですが、こうした場合を

予想して、LAD６jpにはマルチリンクを入れるのか、それとも、ここだけDCAaloneに

するのか、どうでしょう？　それとも、Rotaしたあと、根性でLADを全部DCAするので

しょうか？　このやりかたでも、今の治療でOKとなれば、TLRは1回だけですから、そ

れで可なのでしょうか？　

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○○です

再狭窄High Risk病変に対してのPCIはその時点で一番よいと

判断された治療をするしかないんだと思います

LAD justの再狭窄ってPCI時に想像出来ますでしょうか？

その時はきっとこれでＯＫって思ったからこそ手技を終了したんだと

思います　再狭窄に関してはTLRが１回で終われば十分じゃ

ないんでしょうか？　ＤＥＳでもあれば話は別ですが

今の日本ではある程度の再狭窄は生じるのですから

今あるベストと思われる治療を選択すればいいと考えています

ところでISRにかんしてはLong Inflation、CBA、DCA (+CB)

とあると思うにですが、私はCBAが一番と考えていますが

実際　どの手技が慢性期成績が良いのでしょうか？

CBAはえっ？と思うくらいIVUSでも綺麗に仕上がっています

慢性期も結構満足していますが・・・

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○○です．

Coronary Intervention 2002; 3は手元にありながら，その内容は記憶にありません

でした(読んでいなかったのかも)．ありがとうございました．

Penta再狭窄の症例はLAD6jpとステントエッジ間にIVUS上は4mmほどの間隙がありその

部分の再狭窄(いわゆるin-segment restenosis)という状態でした．このためその部

分のみをDCAで削ろうと思っていたのですが，技量不足でステントまで削れてしまっ

たわけです．

○○先生の症例であればLAD6jpまでステントを入れようと思った時点でやはりradial

forceの強いBXまたはNIRという選択になったと思います．が，可能ならやはり再狭窄

時のDCAを想定してmarginを残すようにstentingするようにした方が良かったので

しょうか．．．Rota→DCAという選択は気が重いし，全部DCAというヘビーな治療は根

性なしステント世代の私には出来ない技ですね(私的な意見ですいません)．

治療についてはLAD6jpのISRならむしろCBAのみで頑張るような気がします．

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○○です。

○○先生、○○先生、ありがとうございます。

＞LAD justの再狭窄ってPCI時に想像出来ますでしょうか？

まったく予想できませんでした。LAD6 jpそのものはintactでしたし、BXは4.0mmでし

たから。今日は自宅なので不可能ですが、来週時間のあるときに、画像をお送りしま

す。もちろん、きちんと圧縮して。

＞ところでISRにかんしてはLong Inflation、CBA、DCA (+CB)とあると思うにです

が、

＞治療についてはLAD6jpのISRならむしろCBAのみで頑張るような気がします．

僕も普通はCBです。この症例は、LAD6 jpで、LCｘは目の子4.5mmくらいあって十二分

に大きいのですが、すこしでもplaque shiftを減らそうと考え、DCA+CBにしました。

DCAといっても、perforationのリスクはまずありませんから、IVUSは術前に一度見た

だけで（CBでも当然IVUSはやりますから同じ手間ですよね）、1クールで18cutsし、

ステントにあたった感触が得られたところでやめました。CAG見た限りでは、CBの広

がりもすごくよくって、DCAやって正解だった印象があります。

＞，可能ならやはり再狭窄時のDCAを想定してmarginを残すようにstentingするよう

にした方が良かったのでしょうか．．．

マージンは残念ながらありませんでした。

＞Rota→DCAという選択は気が重いし，全部DCAというヘビーな治療は根性なしステン

ト世代の私には出来ない技ですね

いままで、根性なしで通してきましたが、なかなかそういうわけにも行かないことが

あって、最近、少しは根性だそうかと思っています。

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○○です

私も○○先生の御意見に同感です。

後のオプションを残しておくのには賛成ですが、今を乗り越えなければ明日がないと

いうのも事実だと思います。

その時に再狭窄率を少しでも少なく成るように考えられるstentの選択をするのが良

いと思っています。

再狭窄の時にどうするかだけではなく、再狭窄無く一発で決めるためにどうしようか

と考えてPCIをするようにしています。

再狭窄のことばかり考えたら、最高の選択はPCIをやらないことに成ってしまいます。

LADを全部DCAというのは、私には無理です。

実際凄い人達が何時間もかけて削っているのを見たことは有りますけど、あの達人が

何時間も何時間もやっていた事を考えると私なんかは何十時間たっても終わらずに、

根性が無くなって、むしろ合併症を作ってひどいことになって終わるでしょう。

現実的な治療かどうかは悩むところがあります。

私もたぶん○○先生の症例は segment 6 just proximalにはNIRやBX Velocityを、

LMTには出したくないですが、ギリギリまで入れることが必要ならマージンを残す事

はせずに入れると思います。

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○○@若干DCA復活派　です。

さて最初の○○先生の状況での一つの方法は Cutting Balloonです。

どうしてもballoonがburstしてしまう時には有効なことが「ある」方法です。

ISRのdebulkingは、どうしても困ったらします。実際malignant cycleに入った

症例で行ったcaseもありますがその症例もやはり再狭窄をしてしまいdebulking

が大きなadvantageを持っているとは考えられません。#6osでも最初の

restenosisなら僕はCBと思います。DCAはその仕上がりの素晴らしさが慢性期に

反映されない点が。。。悲しいです。

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こんにちはTRA-netの皆さん。

○○病院循環器科の○○と申します。

昭和56年○○大学医学部卒業、循環器内科に入局、

○○では卒後５年目に研究を終えて、カテを初めて握らせてもらいましたが、

以来１年のブランクを除きカテを握っての毎日です。

８Fソーンズカットダウンの時代の人間です。

学生時代は心筋梗塞の治療は安静、酸素投与、不整脈、心不全のコントロールと習

い、CAGさえもCABGのための検査と習いました。

卒業するころPTCRが始まり、

PCIが○○で始まったのは確かS60、第1例目○○先生が術者でされた時助手をしてお

り、当時は90%から50%になってPTCA成功といっていました。（20%以上の拡張が成功の
確か成功の基準）

それでも結構reste少なかったように思います。今思うと血管にやさしい治療という

のも捨てたものではないのかもしれません。

平成３年から当院に赴任していますが、赴任したばかりのころは

「心臓外科のない施設でのインターベンションは許されるのか？」

と論議されている頃で、当時うしろめたい思いをしながらPCIをしていた記憶があり

ます。

それでもよくなるし、感謝されるから自分はいいことをしてるんだと、、、

少しずつおおきな顔をするようになりました。

しばらくは年間PCIの半数がAMIでUAPを含めると緊急が2/3くらいもありました。

多枝病変、複雑病変は○○に送って、と。

自分の分をわきまえなくてはと、言い聞かせながら。

それでもUAPLADのdiffuse病変にPCIを行いACOで失った苦い記憶があります。

この症例を○○先生にお見せしたら、

当時○○でしか治験のPS　stent使えなくて、

「stentがないところでするのがいけない」と言われました。

今ではACOなんて殆ど気にならない仕上がりになりますが、

昔話ばかりですみません、

昔はね、stentなくで裂けたままとほうに暮れることってのもありました。

その後stentが使えるようになり、

少しずつ適応を拡大していき、

TRAが始まったのが何年前かな？

IVUSも昨年から原則全例見るようになりました。

複雑な病変に果敢に挑戦する○○先生も頑張ってくれ、

今年はカテが月７０、PCIが月２０ペースでいっています。

自分の役割は循環器の医師が仕事しやすい環境を作ることだと思ってます。

これは単に楽ができるということではなく、いい仕事ができる環境という意味です。

このTRA-netには以前から参加しようと思いながらついそのままになっていました。

しかし熱心に議論されているのをみるともっと早く参加しておけば、と少し悔やまれ

ます。

ここにはきっと自分が探しているものがありそうだから、

とても今からわくわくしています。

今後ともよろしくお願い致します。

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○○です。

私も基本的にISRに対してはCBで、CBをやる気もしないようなdiffuse restenosisに

対してはlong balloonでlong inflationしたりしています。

CBは確かにきれいに仕上がりますが、もたもたしてるうちにrecoilを来たす症例が

時々見られます。こういう症例は再狭窄を来たしやすく、やはりdebulkingは必要か

な、というのが最近の印象です。以前CX入口部に再狭窄を繰り返す症例で、

Rota+perfusion balloonできれいに仕上がり、慢性期も50%くらいで、TLRをまぬがれ

た症例がありました。これは、○○先生のMTRAに基づいたやり方で、じっくり削ると

それなりにlumenもとれるので、有効なのではないかと思います。ISRのDCAはやった

ことがなく、あまりやる気もしないですが、すごくいい適応があればやってみたいと

思います。

Rota+perfusionはなかなかよかったので、うまく削れそうな症例なら、またやりたい

と思います。

そういえば、ISRに対するperfusion balloonの話を最初に発表されたのって、○○先

生じゃなかったでしょうか。日循の会場でご発表のあとに、直接質問させていただい

た記憶があるのですが。。。。。違っていたら申し訳ありません。

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○○です

再狭窄High Risk病変に対してのPCIはその時点で一番よいと

判断された治療をするしかないんだと思います

LAD justの再狭窄ってPCI時に想像出来ますでしょうか？

その時はきっとこれでＯＫって思ったからこそ手技を終了したんだと

思います　再狭窄に関してはTLRが１回で終われば十分じゃ

ないんでしょうか？　ＤＥＳでもあれば話は別ですが

今の日本ではある程度の再狭窄は生じるのですから

今あるベストと思われる治療を選択すればいいと考えています

ところでISRにかんしてはLong Inflation、CBA、DCA (+CB)

とあると思うにですが、私はCBAが一番と考えていますが

実際　どの手技が慢性期成績が良いのでしょうか？

CBAはえっ？と思うくらいIVUSでも綺麗に仕上がっています

慢性期も結構満足していますが・・・

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はじめまして、○○病院の○○です。

わたしは、今年で3年目のペーペーです。昨年は、○○の○○Drのご指導の下、

こつこつと勉強していました。今年に入り、メンバーの○○Drの下でカテをするよう

になり、現在は、たまに労災にカテ勉にいきながら、○○でカテを盛り上げていこう

とがんばっています。

現在の課題はTRAカテ台作成。です。

ではでは、いろいろい諸先輩方に教えていただきたいのでよろしくお願いします。

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○○です．

○○先生，そのとおりです．よく覚えてありましたネ．

ISRに対するperfusin balloonは低圧で，長時間の拡張でステントストラット（血管

壁）にストレスをかけずに新生内膜のみを圧縮，圧排しようというコンセプトで行っ

ていました（ストラットが広がっているものと仮定して）．直後はgainがさほど取れ

ていなくてもlossも少ないため結果的にTLRが少ない印象でした．しかし実際ISRを

IVUSで覗いてみるとやはりステント自体十分に広がってはいないことが多く，

perfusin balloonでは更なるストラットの開大が難しいこと，長期的な成績は結局

CBAと有意差がなかったこと、何より10分という拡張時間の長さが患者，術者ともに

ストレスであったことなどからその頻度は激減し，CBA主体となっているのが現状で

す．

けどロータ後の毛羽立ちを押さえ込むには確かに良いかもしれませんね．

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○○です。

○○先生、ＭＴＲＡを理解してくれてありがとうです。

いまだに、当院ではこれでＩＳＲをコンチさせてます。

そのためには、ステントをしっかり広げなきゃいけないので、ＢＸがおおく使われま

す。

北海道では、ＭＴＲＡコンセプトのＤＣＡをやって、がんばって成績をだそうとして

いる○○先生がいます。たぶん、○○先生のコンセプ

トに近いんでしょうね。

ＩＳＲに対してステントを広げないでいかに、ゲインをとるかということが、大切な

んでしょうね。

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