第123集


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○○です。

もうひとつの話題、これもレスができなくて申し訳ありませんでした。
というのも最初このメールは個人メールと思っていましたので。。。
実際はこの症例の重要性は非常に高いと思いますのでTra-netにも流させていた
だきます。○○先生もご了承・ご快諾いただけると思います。

以前にメーリングリストで話題になっていたことが今年再度話題になって、その
対処法が実際の患者さんのメリットに直結した、という稀有な例だと思います。
メーリングリストやっててよかった。。。と心から思いました。
さらにボストンの担当さんがこの情報を理解して紹介してくれていた、というの
もこのメーリングリストをメディカルだけでなくパラメディカルの方々にも開放
していたことが報われたと思いました。。。ホント嬉しいです。

で、○○先生の症例ですが、詳しくは下記に○○先生の元メールも添付しますが、
最近報告され緊急手術にもなっているIVUSカテーテルのステントストラットへの
引っ掛かりです。結局IVUSカテのインナーのイメージコアを抜いてガイドワイヤ
をその内腔に入れることによってIVUSカテーテルの先端の位置が変わってストラッ
トに引っかからなくなって問題なく、難なく抜けた、と言うことでした。
もしこのような状況になれば試すべき方法と考えられます。

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IVUS素人の○○です。


>> 具体的には○○先生が示された方法の1と3、すなわち初めにIVUSのガイドワイヤ

>>
>> を抜去(しかしこれだけでは何も変化なし)しました
>> 次にIVUSのプローブを引き抜き、その空いたシースのルーメンに014のGWを挿入した
>>
>> ら、難なく抜けてきました

○○大先生にお願いがあります。
方法の1、3は何となく理解できましたがもう一度IVUS抜去不能時の対処法について系
統講義してもらえませんか?

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○○です.

IVUSカテが引っかかった時の対処法は重要ですが,それ以前の問題として,そもそもど
うしたら(Boston社製)IVUSカテーテルがステントに引っかからないようにすればいい
か,というコツは以下の通りです.
1.Pullbackが終了したらIVUSカテーテルをそのまま引き抜かず,imaging
coreを先端まで戻す.
2.IVUSカテーテルを回転させたまま,透視を見ながらゆっくり目に引き抜く.


この方法だと,IVUSカテーテル自体のコシが強くなるのと,回転しながら引き抜くとい
うことでカテ先端が血管壁にベッタリくっつくのを防ぐという役目があります.また,
こうした方がガイディングカテ入口部でワイヤーが絡むという現象も,頻度が少なくな
るモノと思われます.

IVUSを正しく使って頂くために,"IVUS Safety Tips"を作りましたので,ご希望の方は
Bostonの方に申し出て頂ければと思います.

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○○です。

対処法に関して今年9月10日に送ったメールの再送です。

この時点ではまだ誰も実際には試していない…としていましたが、つい先日○○
先生が対処法(3)の変法、というべき方法、つまりIVUSのイメージコアを抜いて
14ガイドワイヤを普通に先端からイメージコアの腔に入れる、と言う方法で解決
されました。

○○先生、ちなみに14ガイドワイヤの先端カーブはどんなカーブでした???

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以前にも話題になっていたことですが、IVUSカテーテル引き抜き時にステントに
引っかかる件、昨日の横浜でも話題になっていので再度整理しておきます。

この問題はこのメーリングリストに少なくとも?2度は出てきています。実験を
していただいた先生もいらっしゃって、原因は(例えガイドワイヤが入っていて
も)IVUSのshrot monorailの穴にステントストラットが入り込む、ということで
ほぼ間違いないと思われています。無理に引き抜こうとするとしっかり入り込ん
でしまって本当に抜けなくなる場合が生じます。(それで緊急オペになった症例
もあるそうです。)

IVUSはテルモとボストンで報告されています。ボストンは最近も起こっているよ
うです。テルモは2001年年末ごろに話題に出ましたがその後は出ていませんので
もしかすると改良されたのかもしれません。

対処法は
> 1)IVUSを挿入したGWを抜いてしまう。
> (GWに走行を支配されなくなるので、位置関係が変化するだろうし、
> IVUSカテを回転させてGWポートの方向を変えれるかも)
>
> 2)IVUSプローブを黒いシース部分から抜いた上で、
> 南都法もどきで、シース内腔に生食を高圧で注入しながら、
> IVUSシースを抜く
> (体外で試してみましたけど、先端が水圧で不規則に動いていい感じですよ!)
>
> 3) 2)で抜いた内腔に0.14のGWをお尻の硬い方から挿入して
> GWポートまでもっていく
> (ポートの穴は残るけど、IVUSポート先端の位置は変えれそう...)

が以前の時点では出ていましたがいずれも体内で試したケースはまだないと思わ
れます。少なくとも体内でこうしたらよかった、という報告はありません。
で、もうひとつ昔のメールを見てても見つけ出せなかったんですが、、guide
wireにballoonもしくはmicrocatheterを進めてIVUSカテーテルのwire exit port
に押し付けてexit portにstrutが入らないようにして抜く、というアイデアもあっ
たように思います。で、これがもっともいいのではないか、と思った記憶がある
のですが。。。
というわけで僕としてはこの状況になったらまずIVUSカテーテルを押し込んで引っ
掛かりを十分はずして(IVUS wire exit portからstent strutをはずして)IVUS
ののっているwireにmicrocatheter (or balloon)を進めてexit portにふたをす
るようにして、で引き抜く、これをやってみようと思います。でまだ引っかかる
ようならballoonを進めて少し拡げてstrutがexit portに引っかからないように
して抜く、どうでしょう?

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<入会の御挨拶>
初めまして。御挨拶が遅れまして大変申し訳ございません。○○と申します。○○大学
卒の入局5年目、循環器内科を志しまして3年目の駆け出しです。幸い良き指導医にも
恵まれ、最近ようやくPCIに興味が湧いてきたこのごろです。まだまだ拙いカテーテ
ル手技ですが、せめて最近のカテーテル事情や諸先輩方の御意見・御感想などからPC
Iに関する知識だけでも武装できればと思い立ちまして、分不相応は重々承知の上です
が、皆様と共に勉強させて頂ければと存じます。今後とも宜しく御願い申し上げます。

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○○先生、○○先生、御指導ありがとうございました。

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○○です。

先週末、関東甲信越JSICの東京ライブがあり、○○先生にすばらしいDK-crushをLMT
で見せていただきました。バルーンをリラップすることで、あそこまでstrutの通過
性が向上するのは感動できでした。さっそく、今週LMT bufurcationの症例があって
やってみて、その威力を再認識しました。基本的な手技って大切ですね。

リラップといっても、特別な方法でなく、大昔、Palmazの乗せ換えでやっていた方法
です。陰圧をかけたバルーンに、芯の針金をさして、バルーンにキャップをかぶせ、
8atm程度で加圧してから、もう一度陰圧にもどし、キャップをはずす、というもの
です。今の優れたバルーンでこれをやると、2度目のstrut通過性が格段に変わるのが
よくわかりました。

DK-crushでひとつ質問ですが、“sequential crush (step crushとかballoon crush
とかいうやつです)をして、その後にside branchにwire recrossする”のはよくわ
かるのですが、KBTをやる必要はあるんでしょうか? というのも、本幹側はステン
トも何も入っていないわけで、KBTをやっても、かえって過拡張になって解離などが
ひろがる危険性はないでyそうか? 私は、側枝側にいれたCypherのストラットを
wire recross後、preでつかったバルーンをリラップして通過させ、それで開いてや
れば十分じゃないかと思います。万一、それで、本幹にCypherが行きにくければ、今
度は、本幹側だけもう一度バルーンで前拡張するのはどうでしょう? 一度側枝の
Cypherのストラットは開いてありますから、少しくらい構造が変形していても、ワイ
ヤ・バルーンのリクロスは容易だし、Cypherの構造的な変形は最後のfanial KBTで直
してやれば十分に思います。経験豊富な先生方のご意見を御願いします。

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○○です。

○○先生、鋭いですね。

これは実際、もしかすると多くの場合KBTまでは必要ないかもしれません。ただ
main側のCypherが入りにくくなる可能性を考えると、僕は側枝がわを目一杯拡張
した後KBTした方が安心です。KBTに関してはinjury、それとoverdilationを考え
てKBT自体を高圧で行う必要性があるか、少し疑問に思っています。

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○○です。

○○先生、ありがとうございます。

私が今週やったLMT bifurcationですが、Ryujin Plus 3.0mmをLMT-LADに留置して、
LCx側のCypher3.0mmを20atmで植え込んだのち、Ryujin Plus 3.0mmでcrushしまし
た。ワイヤリクロスし、Ryujin Plus 3.0mmをリラップして通したところ、楽勝でし
た。一応、KBTしようと思い、LMT-LADには、そのCypherのdelivery balloonを試みま
したが、入りませんでした(もちろん、新品のバルーンなら簡単だったでしょう)。
ガイドは、7Fr Heart-rail 2 JCL3.5でしたから、バックアップはそれなりに取れる
形と思います。次に、そのままの状態でLMT-LADに3.5mmのCypherを試みましたが、や
はり不通過でした。Ryujin Plusで再度、LMT-LADを広げる必要がありました。この時
点で、LCx方向へのCypher3.0mmには構造上の変形が生じているわけですが、LCx
orificeのstrutは一旦目いっぱい広げられていますから、LMT-LCxにCypher 3.5mmを
植え込んだあと、2度目のワイヤリクロスと、また、リラップしたRyujin Plus 3.0mm
の2度目のstrut通過は容易でした。いわゆる、 クラシカルなcrushとは、まったく世
界が異なる印象でした。最後は3.5mm/3.0mmの高圧KBTで終了しています。

繰り返しになりますが、確かに、○○先生がおっしゃるように1度目のKBTは、本幹側
へのCypher持込をより容易にしますが、最終的な出来上がりだけを考えると、感覚的
には、KBTという手技自体は、2度は必要なく、最後に1度やれば十分な感じがしま
す。このあたりは、症例・経験の蓄積が必要ですね。

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○○です。

> どのバルーンもリラップすることなく簡単にstrutを通過していました。
(ライブの時、うまく伝わらなかったようです)

大変失礼しました。スミマセン。でも、○○先生、Ryujin Plusのリラップをされて
いませんでしたっけ?

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○○です。

>でも、○○先生、Ryujin Plusのリラップをされていませんで
したっけ?

東京ライブの時は、一度もリラップしなかったです。

でも、DK-Crushの手法を使うと
strut拡張にnew balloonを持ち出さないと
いけなくなる頻度が少なくなるのは事実だと思います。

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○○です。

DK-crushについて、○○先生の印象の通りと思います。
本幹側の径が十分あれば、最後の仕上げのkissingのみで
crush後strut拡張時のkissingはいらないのではと思いま
す。
確実にするには、もっと経験の集積が必要ですが。

東京ライブの時にお見せしたDK-Crushですが、
crush側のballoonはMercury 2.5mmを使用しています。
その時は、リラップ無しで簡単にstrutを通過しています。
最後の仕上げの時のkissingは、cypherがマウントされて
いたバルーン2本によるkissingです。
一度、mercury 2.5mmとcypher balloon 3.0mmの
kissing後でしたが、
どのバルーンもリラップすることなく簡単にstrutを通過してい
ました。
そのくらいの効果がある手法です。
(ライブの時、うまく伝わらなかったようです)

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○○です。

○○先生、レスありがとうございます。○○のほうと、こんがらがっちゃったみた
いですね。重ねてお詫び申し上げます。
でも、使用バルーン1本のみでLMTにCrush+KBTを完遂されたことは、本当に感動的で
した。

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はじめまして、○○医大第一内科○○といいます。
このたび、tra-netに新規登録させていただくことになりました。
小生 2000年自治医大卒、○○医大第一内科入局
その後、○○医大病院、市立○○病院、○○市立病院、○○診療所、○○病院をへて現
在、医師6年目
○○医大第一内科勤務しています。
今までの少ない経験ですが皆様のmailing listに参加させて頂いて勉強さ
せて頂こうと思っております。
よろしくお願いします。

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○○です。

もしかしたら前に一度アナウンスしたかもしれませんが。。。また質問されたの
でImage Jというソフトについてメールします。

昔のNIH imageというMacの非常に賢いソフトがあったのですが、それがJava版に
なってImage Jという名前でfreeで公開されています。
IVUSファイルなどDICOMの計測や、long viewが作れたりします。能力のある人は
プラグインを作ったりマクロを作ってより深く使うこともできる、はずです。

http://rsb.info.nih.gov/ij/
のdownloadってところからソフトをfree、つまりただで手に入れることができま
す。

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○○です。

> でも、DK-Crushの手法を使うと
> strut拡張にnew balloonを持ち出さないと
> いけなくなる頻度が少なくなるのは事実だと思います。
そうなんです。でも時にDKしてもバルーンが通りにくいことがあるんです。。。
それが悩みの種です。

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○○です

Macネタなので登場。

古いバージョンのImageJは、3D-CTのレンダリングや画像解析(研究会の発表用)に使
ってます。が、このソフトは快適に使うには大容量のメモ
リーが必要です。私のPowerBookG4
12"でもなんとか動くのですが(640MB)、時間がかかります。新バージョンを
PowerBookで動かそうとすると、少なくとも1GBのメモリー
は欲しいです。もちろん、PowerMac G5のdualなら快適みたいです(持ってないけ
ど)。

IVUSのDICOM画像は、通常のCAGならワンショット100フレーム前後なのに対して、IVUS
を1mm/secでプルバックした場合はワンセッ
ション1000〜2000フレーム前後となります。容量換算すると、ルーチンCAG画像のDICOM
画像で100MB、PCIで200〜250MB程度
で、IVUSのDICOM画像だと1〜2GBになります。こうなると、DICOMのままで解析をするの
には無理があります。DICOMは基本的には非圧
縮で、圧縮するとしても可逆性(MPEG等と違って解凍するとオリジナルと全く同じもの
になる)なので、圧縮率にも限界があります。

レビューだけならDICOMにこだわる必要ななくて、Windows Media
Videoフォーマット等に変換してやれば、大きさは10%前後になります。聞くところによ
ると、某社DICOMビューワーの新バージョンはWMVの
IVUS画像からLong Viewを作ることができるらしいです。

動画像ネットワークの話は、今月号の「新医療」という雑誌に特集がありますのでご参
照下さい。

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○○です

はじめまして、○○市立市民病院の○○と申します。
平成4年○○大学卒業し、○○大学医学部第2内科に入局、
○○県内の病院をいろいろ勤務し現在は昨年4月から○○市民病院勤務しております。
PCIビギナーですが、○○先生のもとで勉強させてもらってます。
よろしくお願い致します。

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○○です

radialネタじゃないけど、話題提供です。

以前のtra-netでは、ヨソの施設見学記がよく出てましたね。
先日、心エコーや温熱療法の見学のため、○○先生と
鹿児島大学第一内科にお邪魔しました。
そう、心エコーのtei-indexで超有名な、鄭教授の教室です。

まずは教授室に通され、心エコーや温熱療法について熱く語られること一時間ほど。
そのあと、温熱療法室を案内していただきました。
鄭先生は、17年前から、心不全に対する温熱療法を研究されていたそうです。
full medicationの重症心不全患者のBNPが約半分になるとか、
入院期間が短縮できるとか、心不全で悩まされる我々には夢のような話でした。
気になる導入コストですが、最近移動式の小型サウナ(約250万)を開発したそうで、
これなら工事も不要ですぐにでも使えそうです(大きさは1x1x1.8m位、100V電源で
OK)。
写真にあるように、大柄な(失礼)○○先生も余裕です。
もちろん、○○先生も十分入れます。
一〜二年先には保険適用が受けられる見込みとか。
CRTよりは現実味があるかな。



心エコー室も案内していただきました。
当然ながら、各社の最新鋭機が見本市のように並んでました。
もちろん、すべてネットワーク接続です。
たぶん、心カテ室よりも金がかかってます。
ちょっと凄すぎて、参考にはなりませんでした。
なお、Tei-indexの計算式は、アロカが特許を取っているそうで、
他メーカーの心エコー機に計算式を設定して販売すると問題になるそうです。
買ってから設定するなら(たぶん)大丈夫でしょう。

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○○

初めまして○○医科大学第一内科の○○と申します。
2001年4月同大学卒業後入局、その後○○病院、
市立○○病院、mあ病院を経て現在また大学で
大学院生をやっております。Interventionを始めてからは
まだ日が浅いのですが、ライブなどでいろいろな先生方の
手技を拝見させていただいております。さらに発展した
内容を勉強させていただければと思っております。
よろしくお願いします。

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入会のご挨拶をさせていただきます。
私は○○と申します。
平成11年○○医科大学卒業後、市立○○病院にて2年の研修後循環器科になりました。
現在は○○病院で診療をしております。
このたびメーリングリスト入会にご承諾いただきありがとうございます。まだまだ若輩
者でPCIは350例ほどしか経験しておりませんのでいろいろ勉強させて頂こうと思いま
す。
よろしくお願い申し上げます。

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○○です

○○先生、早速のレスありがとうございます。
レスが付くとは思ってなかったので、大変嬉しいです。
重症ASOに有効という話は、鄭先生からもお聞きしました。
最近は、うつ病や登校拒否にも有効だそうですね。
これからも適応が広がりそうです。
もしかして、当直の疲れにも有効じゃないかな、とフトドキなことを考えてました。

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○○です。

現在のImage JはJava版、だから"J"ということみたいですが、ですのでMacだけ
でなくWindows、Linux、なんでも動きます。
昔はNIH imageを使いたくてMacにこだわってた、という時期もあったのですが時
代が変わったと感じてます。
ちなみに○○成人病センター時代には、IVUSの取り込み・計測・データをデータ
ベースへの書き出し、はNIH imageのマクロを自分で作って行ってました。

IVUSのDICOM画像ですが、つい先日専門の技術者とも話したところでしたが、
general echo imageもspecial IVUS imageもDICOM上はsize制限 FPS制限はない
とのことでした。ですので本来の意味、つまりCAGでも200-300MB PCIでも
500-1000MBというアンギオのサイズから考えるとIVUSの1run 1-2GBはおかしい、
ということになります。そこで僕はIVUSは512*512でなく大体256*256に近い大き
さにしていますし FPSも30でなく10にしています。さらにcolor imageより8bit
glayの方が小さくなりますのでglay scaleにしています。ここまですると1runで
100MB以下になり実用的かつ実際的、です。Reviewにも解析にも全く困りません。

Presentation用にもこれをAVIにして使っています。多くの人に僕のIVUSイメー
ジがきれい、と言われますが上記の基準で動画を作ると誰でもかなりきれいな、
小さなサイズのIVUSイメージを使えます。

あと、DICOMで非可逆圧縮は認められてなかったでしたっけ???少なくともエ
コーイメージはある程度の非可逆圧縮は認めてられていませんか???○○先生。
ただこの点には全く自信はありませんが。。。

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○○です
順調ですよ@○○です

DK-Crushお見事でした。大変勉強させて頂きました。
Left Main/Bifurcationは別にして、CypherといえどもI+KBTでいいのでは?Twostents
にする必要があるのか?と疑問に思っていましたが、確実なAcute resultが得られ
chronic resultは最低限I+KBTと同等(できれば上回る)という考えで納得しました。
Acuteが確実!というところがtwo stentsの意義なんですね。これまでの報告で
thrombosisもちょっと多いみたいだし嫌だなと思ってましたが、ちゃんとひろげれば
thrombosisの率も許容範囲のようですし。Chronic resultだけ考えていたので、そんな
ことしなくてもと思ってました。
「順調ですよ」と思いましたが、大変失礼致しました。今度はretroを中核市から、
Conquest Pressure wire Pro (補足:必ず通るよう「順調ですよ」とプレッシャーを
与えるワイヤー) で宜しくお願いします。なおY先生の時間制限つきです。

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○○です。

○○先生、お疲れ様です。
○○先生へのレスに書きましたが、Galaxy2を含めIVUSのDICOM dataはひどい状
況です。○○先生も書かれたとおり1症例分で2-3GBになったりします。ギガバイト
ですよ、CAGが200-300MB, PCIでも大体1GB以下なのに、臨床的情報量としてあま
りに馬鹿げた大きさです。
で、DICOMのきまりから言ってもIVUSのきまり、その上のエコーのきまりとして
もアンギオのような画像の大きさの制限(アンギオは512*512)やフレーム数の
制限はないそうです。
それもあり僕は大きさが200-240ピクセルになるようにしてFPS:frame per
secondも10にしています。さらにcolorを8bit grayにして、圧縮も1/4か1/5かか
けて(これは取り込み設備の設定ですが)、これで1プルバックが30-40MBになり
ます。画質も十分きれいし、解析もそれで十分できます。

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○○です。

当院では現在マルチスライスCTの導入を検討しています。今のところ、1)シーメンス
32×2列 2)フィリップス64列の2機種が候補として上がっています。当院では循環器
科だけでなく、脳外科、消化器科、その他の診療科でも共用しており循環器科だけでの
使用というわけではありません。

1)シーメンス32×2列 
2)フィリップス64列

それぞれの長所、短所等教えていただければ幸いです。

宜しくお願いいたします。

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○○です。

亀レスで申し訳ありません。
今月末から、シカゴで北米放射線学会が開かれます。
メジャーな会社は、この学会にあわせて、新製品を発表します。

今年は、複数の管球を持ったCTなどが話題になるかと思われます。
その新製品を待つのも良いし、新製品が出れば旧製品は値下げされます。
できるなら、もう少しだけは待たれた方が良いかと思います。

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○○です。

あまりレスがついてないので。。。シーメンスとフィリップスはよく知らないの
ですが。。。

最近CTの方の先生と話をする機会が多いのですが、現時点で選ぶのであれば東芝
かGEという人が多いです。

シーメンスの32列は空間分解能はいいのですが撮像時間が長いので(実質32列で
すから)緊急症例などへの適応を考えればreal 64列の方がいいとは思います。

フィリップスについては僕は分かりません。

あまりたいした情報でなく申し訳ありません。

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○○です。
○○先生 有難うございます。

先生のおっしゃるとうり、シーメンスの32列×2 MSCTは確かに空間分解能がいい事
で、画像が綺麗であると放射線科の先生方は一押しされます。
フィリップスの64列は心臓に関しては、Beat to Beat Delay Algorithm により、“β
ブロッカー”不要の撮影が可能である事、撮影後の画像再構築(3D画像作成)が早く、
マンパワーの少ない循環器科としては、かなりいいなという印象をもっています。ただ
し放科の先生からは、心臓以外の臓器の画像が悪いとかなり不評です。
皆様の施設では、どのくらいの頻度で“βブロッカー”を使用し撮影をされているか?
又、撮影後の画像再構築に何%位の症例でマニュアル補正をされているか?等、御教示
戴ければありがたいです。
なお、○○、○○は価格の面で折り合わず土俵に上がっていません。

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○○です

当院ではフィリップスの16列を使ってます。
冠動脈を撮影するには24秒の息留めが必要ですが、近位部についてはわりと
評価できています。最近は冠動脈については週6例前後のペースです。
バージョンアップの予定はあるのですが、いつになるやら。

16列ですから、ほぼ8割方インデラルまたはワソランの内服を行ってます。
画像の再構築については、フィリップスのソフトはかなりいいと思います。
VR画像についてはほぼ検査直後に見ることができます。
ただし、プリセットしてある投影方向が変で、Cranioは20度程度までなので
Cranio 40度にしたいときは角度をマニュアル補正(なぜか角度入力できない)
しなければなりません。
MPRはどうしてもマニュアル補正が必要です。
現在は、フィリップスのコンソールだけで画像を作ることは少なく、
狭窄がありそうならAZEで再構築しています。
ということで、フィリップスのソフトのみよりは複数台AZEを購入されたほうが
効率がいいかと思います。

なお、以上の操作はマニアックな技師さんがやってくれます。

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○○です。

当院ではシーメンス32*2=64スライスを使用しています。
CABG後でない、普通のスキャンで撮像時間は12−3秒です。
○○先生のご指摘のとおり、real 64より長くはなると思いますが、12秒の息止め
は、あまり問題にならないと思ってます。
β blockerは基本的に使用しています。
HRを勿論おとすためですが、それ以外にも台にのって、いざscanというときの緊張
によるHR 上昇を防ぐ効果もあると思ってます。
というのも、喘息などでβ blockerを使用していない人のなかで、時々そういう人
がいます。
また、HR抑制以外にも、PVCなども防げていいのでは、と考えています。

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○○です。

息止めに関してですが、10秒だと20秒よりは明らかにいいのですが息止め時の心
拍数の変化をみると0-5秒で変化して5-10秒が安定するとのことです。この意味
でも64列のほうがいいのでしょう。
さらに東芝は10秒程度の間にVPCや心拍変動の激しい心拍をはずして再構成がで
きます。絶対位相の再構成とあわせてかなり効果があることが予想されます。

> フィリップスの64列は心臓に関しては、Beat to Beat Delay Algorithm によ
> り、“βブロッカー”不要の撮影が可能
これが何か分からなくて調べました。従来のRRに対する相対位相でなくTR間隔に
対する相対位相、だそうです。なかなかよさそうですが、やっぱり心臓が止まっ
ているのにはかなわないと思いますのでβブロッカーは使って悪いことはないと
思います。

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○○です。
○○先生 ○○先生 ○○先生 ○○先生色々とコメント有難うございました。
64列になり、確かにβブロッカーの使用頻度は減少したけど、より綺麗な画像の為“β
ブロッカー”を使用する方がベターという事ですね。“βブロッカー”の内服で急激に
血圧が下がったり、除脈になったり、冠動脈スパズムが誘発されたりという事はあまり
無いと思いますが、先生方の施設では、撮影の際、検査担当医を決めて検査についてお
られるのでしょうか?先生方がどのように対応されているか御教示戴ければ幸いです。
それからBeat to Beat Delay Algorithmに関してはフィリップスのホームページにも説
明がありますが、なかなか難解です。心拍は変動する事が前提という事で、“心拍の変
動に自動追従する”“βブロッカー不要”というフィリップス担当者の売り文句です。
確かに心房細動の患者等の写真も見せていただきましたが綺麗に取れていました。済み
ませんよく理解していなくて。。。

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○○の○○です.

シーメンスとフィリップスに関しての話題であったためレス無しでした.当院は
GE16MDCT→64VCTを使用しています.βブロッカーの使用頻度は16列時代41%→64列18%
に明らかに減少しています.基本的には90bpmまではβブロッカー無しでokなのです
が,より良い画像を得るため投薬可能な人は今でもβブロッカーは時々使用していま
す.画像再構築のマニュアル補正は基本的にCPR画像時に必要となりますが,石灰化や
ステント留置後ではなく綺麗な症例(綺麗な病変)の人であればかなり遠位部までオー
トトレースが出来るようです(要するにほとんど補正を必要としていません)が,石灰
化病変やステント留置後の人などはケースバイケースで補正が必要です(技師さんの頑
張りが必要です).

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○○です

βブロッカーはほぼ8割の症例で投与していますが、喘息の悪化はありません。
そもそも、単回投与で喘息が悪化するのかが疑問ですし、ましてやVSAの患者が
spasmが増悪したという事態は経験していません。
K記念病院のN先生は、狭心症にβブロッカーなんてもってのほかという意味の
発言をあちこちの研究会でされていますが、本当にβブロッカーでvasospasmが
誘発されるものなんでしょうか。
当院では、心不全の約半数にアーチストを投与しています。
でも、喘息やVSAが悪化したという事例は経験していません。

それから、CT検査の担当ですが、当院では基本的に放射線科に一任しています。
冠動脈CTでも、循環器の医者が撮影の際に付き添える余裕なんてありませんよ。

Af患者の冠動脈CTは、ある程度HRが少なければ撮影は可能だと思います。
しかし実際には、rapid Af患者ではまだ難しいのではないのでしょうか。
Champion dataとreal worldとは区別して考えたほうがいいと思います。

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はじめまして

○○県立病院 循環器内科 ○○です。

TRA netに新規会員登録させていただきました。
平成7年卒で○○大学第二内科に入局し、現在医師11年目です。
循環器内科の研修としては○○大学、横浜○○病院、○○循環器病院などで勉強させて
いただきました。

PCIはまだまだ初心者ですので、これからもっともっと勉強していきたいと思ってい
ますのでよろしくお願いいたします。

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○○です。

この症例の治療について、みなさんのご意見お聞かせください。
70才 女性 ASO DM AP


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○○です。

最近、ASOのインターベンションの機会が多いので、意見をひとつ。
まず、AAAはないのでしょうか?
AAAがないとしても、以前腹部大動脈の完全閉塞(手術拒否のため)をそけいより
challengeしましたが、
結局、腹部大動脈に解離を生じて、血腫を作り、Yグラフトになりました。
私的には、opeと思います。いかがでしょうか?

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○○です。

○○先生、○○先生 丁寧なご回答ありがとうございます。
β-blockerの使用、又各施設での対応大変参考になりました。本当に有難うございま
す。当院のCT機種選定もかなり煮詰まって来ています。循環器としてはbeat tobeat 
delayed argoriamというフィリップスのシステムにかなり、心動かされています。確か
に持ってくる写真は現実の症例と乖離があると思うのですが、、、、、、又当院では循
環器以外の科の使用も考えなければならないという事情もあり、話をかなり厄介にして
います。何でも耳鼻科領域、脳外科領域での写真があまり良くないか、、、、、、、、
可能であれば実際にフィリップスの64列(beat to beat delayed argoriam)を使用
されている先生がいらっしゃいましたら、実際の使用感等教えて戴きたいのですが。よ
ろしくお願いいたします。

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○○です。

アンギオからは腹部大動脈の粥状硬化による狭窄だと思います。
いわゆるLeriche症候群に至る前段階のアンギオ像ではないでしょうか。

まず超音波やCT・MRによる大動脈および腸骨動脈狭窄部の評価と、
他の腹部主要血管(celiac, superior mesenteric, renal artery)
のチェックが必要かと思います。
特に、腎動脈狭窄に伴う腎血管性高血圧のスクリーニングは重要です。

症状が書いてありませんので、血行再建の適応に関するコメントは困難です。
重症の下肢虚血症状があると仮定してお答えします。
下肢の血流障害のculpritがどの部位かを見極めることがポイントで、
上述のCT・MRIなどで判断するか、もしくは腹部大動脈の超音波検査により、
大動脈や腸骨動脈狭窄部での圧較差測定を行うと参考になると思います。

腹部狭窄が下肢虚血の原因であり、そのために下肢に高度の虚血症状が
生じており、かつ腸骨動脈以下の末梢血管に問題がなければ、
aorto-biiliac bypassの適応です。
アンギオより近位の腹部血管の動脈硬化や石灰化が著しい場合や、
患者の全身状態が悪い場合はaxillo-biiliac bypassでもいいでしょう。
なお、女性で石灰化の強い患者の場合、大動脈炎症候群も考えておく必要がありますの
で、
axillaからのバイパスでは鎖骨下動脈狭窄のチェックも必要です。

大動脈瘤や解離に伴う狭窄ではないと思いますが、もしCTやMRで瘤や解離があれば
グラフト置換となります。
大動脈に対するカテーテルインターベンションの選択肢はないと思います。

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○○です。

当院では、循環器内科主体でcoronary CTを施行しているため曜日毎に担当医を決め
てスキャンのときから解析までを責任としています。
βブロッカーで、喘息やspasmの増悪は認めていませんが、一応、喘息やVSAの方には
投与は避けています。
一日に2−4人の患者をスキャンしていますが、半年に一人くらい効きすぎて徐脈に
なり、家も遠方だったので入院してもらった方もいました。
うち一人は、その晩に解析して狭窄があったので、そのまま入院継続でPCIをしま
した。
スタート当初は、ほぼ全例にβブロッカーを投与していたので、上記の如く中には脈
が落ちすぎる人もでましたが、最近は外来でHR60前後未満の人はやめるようにし
ているので、最近はそういった人はでていません。

Afに関しては、○○先生と同意見でして、ある程度HRが遅くて、R-R間隔の乱れがそ
んなになければ評価可能です。
が、基本的には避けるようにしています。

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○○と申します。

血管造影の所見のみで「閉塞性動脈硬化症」の治療方針について意見を述べるのには大
変勇気が必要です。
所見はあっても症状はそれほどでもなかったり、また患者が侵襲的な治療を希望しない
ことも多いからです。

ディスカッションにはまず、症状とADL、簡単な病歴、ABI程度の情報は最低限必要と考
えます。

前置きはそれくらいにして、
血管造影を拝見しますと下腸間膜動脈(血行は恐らく順行性のように思いますが)、腰
動脈が側副血行路として発達しています。
terminal aortaで不整ありますが、腹部大動脈径もそこそこあるようです。
症状が間歇性跛行でしたら、年齢を考慮しますと薬物療法が第一選択と思います。

また左腎動脈の描出は良好ですが、右腎動脈が描出されていないのは若干気になるとこ
ろです。

個人としては高齢女性における大動脈狭窄の症例を2例ほど経験しています。
いずれも大動脈を中心に高度石灰化を伴った狭窄性病変を来しており、大動脈炎症候群
と診断していました。
血管造影所見は本症例ともよく似ています。
Leriche syndromeは若年男性に多いので、これはまた違う病態ではな
いかと考えます。

2例とも大動脈はガチガチに石灰化していました。
1例は閉塞性病変が腹腔動脈、上腸間膜動脈におよんでおり、消化器の栄養動脈は下腸
間膜動脈からの側副血行路により栄養されていました。
この症例は腸骨動脈と上腸間膜動脈のバイパス術を行いました。

もう1例は両下肢全体のだるさを伴っていました。側副血行路の発達が不良であり、薬
物療法も奏効しなかったので、大動脈にルミネックス・バスキュラー・ステントを留置
しました。その途端に大動脈解離を来し、解離が腸骨動脈にもおよぶ結果となりまし
た。
腸骨動脈にルミネックス・バスキュラー・ステントを追加し、事なきを得ましたが、治
療中は冷や汗ものでした。

以上ですが、もし、患者の間歇性跛行の症状が強く、希望があるようでしたら、血管内
治療の適応もありえると思います。しかし慎重さは必要です。
治療前に、マルチスライスCTにて石灰化の程度の確認は必須だと思います。

手術の適応ですが、これも安全性と患者の希望によると思います。Axillo bifemoral
bypassの適応もあると思いますが、鎖骨下動脈と大腿動脈との圧較差があまりないので
あれば、結構早期に閉塞したりしますので、注意が必要です。
またDMがありますので、術後グラフト感染の可能性のリスクもあります。

長文となってしまいました。
以上です。

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