第121集


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○○です

今日は皆さんも同じような症例があるのではと考えメールしました。
LMTからLCx, LADへのcypher modified T後のLCx ostiumのresteについてです。
LCx osのことを意識してLMTにcypherを出して潰してLADに向けて2本目のcypher
を入れて最後はKBT 14atmかけて終了してます。LCx osの部分が浮いてdrugがいき
わたらないためと思いますがLCx osがresteしています。添付ファイルご参照くださ
い。
以前も同様のresteの症例があり、そのときはさらにcypher 3.0x13をLMT-LADの前回
植えたcypherのstrut越しに留置してちょっとLMTに飛び出した部分をLADに向けた
balloonで潰して最後はKBTして終了しました。その方はその後3ヶ月たちましたが症
状はないようです。が、確認造影が憂鬱です。
今回2例目でどうしようかと思っています。
Tranetの皆さんもこのようなresteの経験はありませんか？
もしあった場合どうされたでしょうか？
皆さんのご意見をお聞かせください。


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○○です。

Sapporo Live Demonstration Course 2005（涼しかった!!!）に参加させていただき、
本日蒸し暑い九州に帰ってきました。
実行委員の皆様、本当にお疲れ様でした。本会場は立ち見が出るほどの参加者であふ
れ、LIVE症例も多岐の疾患がカバーされていました。特に、昨年と比較して（笑）、企
画の充実とスムーズな進行が印象的でした。いつもの4病院（北光記念、北海道社会保
険、札幌東徳州会、市立札幌）×2カテ室からの中継だったのですが、症例数は多すぎ
ず、少なすぎず、きちんと症例毎にテーマが設けてあり、しっかりとした討議がされて
いました。Welcome Partyの今年のテーマはずばり中国!!!、なぜかチャイナ服のお姉さ
んが会場に居て、○○先生はカメラ小僧と化していました。腰痛の○○先生は、「チャ
イナ服じゃ、異国文化じゃ、長崎じゃ、九トラじゃ。」と吼えながら、すすきのに消え
て行きました。

さてModified T後のRestenotsisですが、僕はLCX側のStentがCrushされておらず（つま
りLMTに頭を出してなく）、OSにGapを残していたんじゃないかな。と考えます。一度
Porcineの冠動脈で分岐部ステントを動物実験した経験があります。Modified Tをする
つもりでExpress2を分岐部に留置したのですが、最終的に冠動脈を取り出してみると、
側枝側のステントが全くCrushされておらず、OSにGapが出来ているような状態で側枝の
ステントが留置されているのを見て、愕然とした経験があります。それからというもの
の、CrushするときはModified Tといえども、確実にCrushされるような位置まで側枝の
ステントを引いてきています。もちろんうちの冷静なスタッフは「そこまで側枝のステ
ントを引くなら、それはまさしくCrush Stentingではないでしょうか。」と追求してき
ます。ウ、ウ、ウ。

如何でしょうか?間違ってたらごめんなさいね。

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皆さんお疲れさまでした。
○○先生、アゥエイーでの不利な条件での難しい症例ご苦労様でした。
○○先生のローター最後まで見たかったです。とても勉強になりました。
こんなすばらしいライブをコーディネートしてくださった○○先生、本
当にありがとうございました。
腰痛で苦しみましたがその甲斐のあるライブでした。
因に定山渓温泉で湯治したところ痛みが薄れました。明日はCTO,
明後日はDCAですがなんとかいけそうです。

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○○です。
当直、研究会、ライブ、仮面ライダーの映画（子どもと一緒に）等でレスが遅く
なってしまいました。
たぶん２年半ほど前にメールさせていただいたのですが、当院では以前５例ほど
放射線皮膚炎の症例が出ました。全例RCAのCTOで、複数回治療を行ったケースや
治療に難渋したケースです。ちなみにこれは全例古いシネ装置を使っていたころ
の症例で、シネが新しくなってからは一例も出ていません。今の機械もだいぶ古
くなってきたので、早く更新するよう要望を出しているところです。
ということで、当院では２年半前にCTO委員会というものが設置され、CTOは持ち
時間（透視時間）６０分制となりました。将棋でいうとNHK杯トーナメントより
ちょっと長いくらいでしょうか。
放射線皮膚炎が出てくるのは３ヵ月後くらいです。よほど激しいことをしなけれ
ば、その場で皮膚がただれるようなことはないと思います。
放射線皮膚炎は積算の放射線量が問題になるようです。したがって間隔をあける
ことの意義はあまりないと思われます。それよりは透視の角度を変えるほうが意
義があると思われます。
最近は減りましたが、ちょっと前までは、多枝病変で最初のPCIで時間がかかる
と、「透視時間が長かったから、一旦退院させましょう」といった進言をCTO委
員の方からいただくことがありました。
もし支障がなければ、透視時間がどのくらいだったか教えていただけますでしょ
うか。
島津のフラットパネルならよほどのことがなければ大丈夫かと思いますが。

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○○です。
 
先日LCX-CTOのPCIを施行していて、患者さんの放射線の被爆量が5Gyを超えまし
た。術後に放射線技師さんより指摘があり、被爆量が多いことがわかりました
が、患者さん御本人の体幹部が大きいことやspider viewを多用したことが原因
のひとつであると思います。文献によると放射線被爆量が3Gyを超えると放射線
性皮膚炎となる確率が10人に1人の割合で出現するとのことです。今まで数多く
のCTO-PCIの症例をみてきましたが実際に放射線性皮膚炎にお目にかかったのは
たったの１例で、実際にはもっと少ないのではないかと思うのですが、CTO-PCI
ではどの程度の放射線被爆量をendpointとすることでconsensusが得られている
のか、また、どのくらいの間隔を空ければPCIが再度可能となるのか、どなたか
御存知の方がいらっしゃれば、御教授をお願いします。また、コバルト治療の時
に患部を冷やす等の処置を施行している様ですが、そういった処置は被爆量が多
いときに有効かどうか御存知の方がいらっしゃれば御教授お願いします。ちなみ
に当院のangio装置は島津のフラットパネルsafireVFです。

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○○（カメラ小僧）です

札幌ライブお疲れさまでした
実行委員長の○○先生、実行委員の先生方　本当にお疲れさまでした
大成功おめでとうございます
今年は朝一番目のオープニングのセッションでコメンテーターを
させて頂き感謝しております
TRA-netの皆様と一緒でしたので、心強かったです
CTOをRadialからするかとの議論で加藤先生には怒られましたけど
やはり、CTOでもRadialでできる症例は多いと思いますし
すべてFemoralからしなければならないことはないと思っております
実際に当院でもほとんどの症例はRadialからの行っており、
患者さんに負担をかけることなく、出血の合併症もなく
成功させております　何故、議論することがナンセンスなのか
全く理解できませんでした

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○○です

サッポロライブお疲れ様でした。
大成功おめでとうございます。

今回は厳しい症例が多かった様に思います。
札幌の夜を堪能した二日目には辛口のコメントが少なかったのと対比的で、一日目に
は辛口のコメントも多かったように思います。

> CTOをRadialからするかとの議論
バックアップが取れればアプローチはどこからでも良いという意味なのかなぁ、寛大
な発言なんだなぁと思って聴かせて頂いていたのですが、違ったんですか？
（そんな訳ないだろっ！と突っ込みがありそうです...）
Radial approach & 6Fr超longメタルシースなんてどうなんだろうなぁと考えていまし
た。

私は、自分がコメンテーターをやらせて頂いたセッションで、LMTのballoonが抜けな
くなったときに進行役の○○先生が「ライブなので、このままこの症例の中継を続け
ましょう」とおっしゃった時が感動しました。
都合良く隣のカテ室にふる進行役も世間では多いと思うのですが、○○先生の根性と
術者への信頼感を見せて頂きました。
冷静にワイヤーを抜かれた○○先生も素晴らしかったです。

個人的にはTRAの皆様と離ればなれのセッションで少し寂しかったです。

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○○です。

札幌ライブではお世話になりました。CTO-radialの議論は、術者をやりながら聞いて
いました。私は、CTOについては、大艦巨砲主義者ですが、その理由としては、

１）複雑なCTOでは、さまざまな技巧（parallel、anchor、IVUSガイドなどなど）が
要求されることが多く、７Fr以上が必要になる。また、その必要性は手技をはじめる
までわからない。
２）対側は最初から入れておくほうが、カテの干渉などの問題を解決した上で、安定
したシステムが組める。ちなみに、両側radialはごく少数例経験がありますが、いず
れも、ガイドカテと診断カテの干渉のマネージメントが大変だった。
３）retro-grade wiringになるかもしれない症例は、最近は、対側も切断して５Fr
シースとくっつけた６Frガイドにしている。もちろん、最初からです。
４）RCA近位部のCTO用にいいガイドがない。これは私の経験則ですが、IRとか、MAC
とか、確かにバックアップは強いのですが、long-tipを屈曲した RCA#1に入れると、
血管のカーブが変わってしまい、RCA#1から#2のCTOにワイヤを通過させづらい。
Iron-metal＋JR/IMとか、SALとかを入口部近くにおいて、かつ、カテの口径やシース
の工夫でバックアップをかせいで、ある程度、血管のオリジナルの形状に干渉しない
ほうが、成功率が高い印象がある。RCA#3までくれば、long-tipも可でしょう。
５）グラスモデルのなかでワイヤ操作性の実験をしたことがあります。一定のトルク
を手元でかけてそれが先端までどのように伝わるかというものです。radialからだ
と、どうしても、鎖骨下動脈できつくカテがまがり、また、前腕のシースのあとは、
６Frガイドカテが血管の蛇行の影響を受けやすくなるので、femoralからのほうが、
あきらかにトルク伝達の効率が良好でした。

といことで、閉塞期間・閉塞長・断端の形態などから、“通りそうなCTOだけradial
からやる”という方針なら良好な成績になると思いますが、“CTOの存在を理由に
CABGを選択することはなく、血行再建が必要な症例はPCIを選択し、そうした症例に
CTOがあれば、必ずPCIを試みる”のであれば、radialとfemoralで、私程度の技量の
術者では、少なくとも15％くらいの成功率の違いは出てくるものと思います。もちろ
ん、radialのほうがずっと低侵襲ですから、成功率がある程度低くても、それは侵襲
度と相殺できる、という考え方もあるでしょう。私はそうは思いませんが（CTOは、
侵襲度を論ずるよりも、とにかく通すことがもっとも大切と思います。）。

私の症例は、診断カテとちがって、micro-channelらしきものがPCIのときは写ったの
で、思ったほど複雑ではありませんでしたが、micro-channelがなく、parallelがう
まくいかなければ、

１）IVUSガイド
２）AM枝からの同側collateralを介してのretro-grade wiring
３）AM枝でanchorしてのワイヤリング

などが予想されました。２）や３）の場合、AM枝からのcollateralは消失するので、
LCAからの対側もあらかじめ入れておくほうがベター

ということで、7（あるいは8Fr) TFIが必須と思いました。たしかに、channelがあっ
たので、6Fr TRIでも出来たと思いますが、それは結果論なんだと思います。手をつ
けてみるまで（診断カテをみただけでは）まったくわかりませんから。

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○○です。

○○先生をはじめとするサッポロライブ実行委員の皆様本当にお疲れ様でした。
会場の違いもあるかもしれませんが、昨年よりも大盛況だった印象です。
私のような北海道移民新参者も受け入れていただき本当にありがとうございました。
道内の皆様にも顔が広がりTRAの皆様の近況も聞けて非常に有意義な３日間でした。
もちろんライブ症例も論点の明確な症例が多く、各コメンテーター、術者の思想がい
ろいろ聞けて楽しかったです。（術者も豪華でした）

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○○です

今回の○○先生の症例を会場から拝見させて頂きました。

太いカテでwedgeするような造影で初めて出てくるマイクロチャンネルはどこまで頼り
になるのかなぁと思って見させて頂いておりました。
そばで見ていたあるメーカーさんから「チャンネルがみえたらコーティングワイヤー
で突っ込めば良いんですか？」と聞かれたので、「方向性をちゃんと定めてそーっとク
リクリしているでしょ」と、説明しておきました。
もちろん、2日目のRCA OSのガリガリの石灰化病変でプスリともカリッとも言わない様
な凄い病変よりは難易度は低いのでしょうけれど、あの症例が簡単で普通のrMIの血栓
性の99% delayモノと同じ感覚では無いのだとは思って見ていたのですが...いかがで
しょう？

CTOが6Fr TRIで出来るかどうかというのは、病変そのものも勿論ですが、そこにいた
る冠動脈の起始部位や、病変までの屈曲蛇行・石灰化・狭窄、...そしてそれに対して
どんなシースやカテを使用するかという事も大きいように思います。
さらには、患者の背景やエンドポイントやリベンジの可能性（これは主治医と患者の深
いつながりが大切？）や次の戦略としてのCABGも含めてアプローチは決まるように思え
るのです。

細いカテーテルはオプションが少なくなるのも事実ですが、それで出来るモノを見極
めることが大切だと思いまして、診断カテを丁寧に頑張っております。

今朝の診断カテで、LMT OS 99% delayでしたが、3Frだったのでwedgeしないでよかっ
たーっと思った症例直後のメールでした。

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○○
○○先生はじめ、トラの皆様協力ありがとうございました。
ＣＴＯの○○先生の考え方は、まったく同感です。
個人的な意見としてそれに追加させてもらうならば、通常のインター、ミラクル系のワ
イヤーがそのパフォーマンスを最高に発揮させるためには、8ＦｒＴＦＩのバックアッ
プが必要であるということです。バックアップ以外に、○○先生の指摘どうりの蛇行の
問題もあります。
ドリル用のワイヤーで血管の中をさぐりながらすすんでいくというオーソドックなテク
ニックでは、８ＦｒＴＦＩが必須です。マジックなどのすべりのよいワイヤーでfast 
ドリルですすむのであれば、ＴＦＩは必要ないと思います。
ことしは、ワイヤー操作をＣＴＯの焦点にしたかったのですが、○○先生がサラサラと
通過させてので、議論ができませんでした。加藤、光藤先生を座長にして、別な方向に
議論がいって、ちょっと残念でした。
来年は、そこが議論できるように、したいですね。といっても、やってみるまでわから
ないのが、ライブですよね。
みなさん、来年もよろしくお願いします。

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サッポロ・ライブの成功おめでとうございます。
○○実行委員長をはじめ北海道の諸先生方お疲れさまでした。
４つのカテ室での同時進行中のPCIの放映を統制するのはいつも大変だと思いますが、
今回進行係として地元の先生方がうまくコントロールされていたと感じました。症例選
択も良かったです。
昨年よりライブとしては数段の進歩ではなかったでしょうか（今年は星の数も増えたと
思います）。

ライブ評価機構認定委員長　○○

P.S.　個人的には自分のセッションの座長が○○先生、○○先生でしたので無口になっ
てしまった点を反省しております。（ただ大御所二人の前では意見も言いにくいですよ
ね。特に○○先生の前ではついつい○○ライブの記憶が蘇えって・・・・・・・）

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○○です。

「CTOをTRIでやるのはナンセンス」と加藤先生に名指しで言われた座長です。
○○先生のご意見は、ごもっともで反論の余地もないくらいです。バックアップの追及
はPCIで最も大事な点です。ほとんど同意なんですけど、でも、あえて反論します。
TFIで成功率80％、TRIで成功率70％なら大艦巨砲の方がベターということです。でも待
ってください。うまいCABG術者なら、成功率90%以上と言う方が結構いると思います。
侵襲が大きくても成功率を追求するなら、CTOに対してはCABGにはかなわないので、PCI
をすること自身論理が崩壊するのではないでしょうか。PCIは侵襲が少ないことが売り
のはずです。
私自身はできる範囲でTRIでCTOを始めます。できなければ途中で足から８Fを穿刺すれ
ばよいことだと思ってます。低侵襲を探るのがGruntzigから始まったPCIの真髄だとす
れば、「ナンセンス」と片付けられてしまうのは、納得できません。私自身のデータで
も、TRIを第一選択にしてもあまり成功率は変わらず、出血性合併症は明らかに低下、
入院期間、コストなど無視できないメリットもあります。「ナンセンス」の根底には、
患者さん側のメリットよりも術者の快適性、ライブでのかっこよさのみを追及していな
いかどうか？逆に問いかけてみたいとも思います。

もちろん、加藤先生や○○先生はCABGよりもよい成績を出そうと努力されていることか
ら、そういうスタイルになってきていると思いますし、私たちのやっているCTOに比べ
れば、レベルの違うものをやっていると思います。が、そのレベルでの一般化と、私の
レベルでの一般化では少々違うように思いました。

苦しい反論ですが、皆様のご意見も聞きたいところです。

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○○です。

札幌LIVEは充実していたようですね。
関係者の皆様、お疲れ様でした。
私も機会があれば今後是非参加したいと思います。
さて○○先生のご指摘ですがLCxからのstentはresteした
2例ともしっかりLMT側に出して潰しています。
そうなるとやはりLCx ostiumの部分が潰された折に宙に浮いて
Drugがいきわたらずresteするのではないかと思うのですが
いかがでしょうか。

DESとしてcypherしかない場合、LMT分岐部に対してはこの手技が
一番いいかなと思っているのですが、この方法でこの部分のresteが
多いとなると考えを変えなくてはいけないと思ってます。

うちでは今のところresteはないとかresteがあってこうしたとか意見が
聞ければ幸いです。

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○○です。
当院でもクラッシュでの成績は、osに再狭窄きています。10％ないですが。
やはり、クラッシュしてＫＢＴでは、オマタにステントがカバーできないケースがある
んでしょう。mod Tもクラッシュするので、おなじことがおきていると思います。
それで最近は、Provisional Tで、ＳＢにＳＥＳいれるときは、すこしホンカンにＳＥ
Ｓだして、ＯＳをカバーします。ホンカンにバルーンをおいておきます。そしてＳＢの
ＳＥＳを20気圧で植え込みます。そして、そのステントバルーンをひいてきて、ホンカ
ンのバルーンとＫＢＴで高圧で広げます。一部ＳＢのステントがホンカンにたっていま
すが、ＳＫＳよりはいいでしょう。そして、確実に分岐部のosをカバーできます。
札幌ライブでの僕の症例でみせた方法です。シンプルでかつ、1.5のバルーンもいらな
いし、ＤＥＳならではの方法ではないでしょうか？

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○○です。

札幌ライブ、大成功おめでとうございます。術者や、手技のバリエーションに富んで
おり、いろいろな考え方を学ばせていただきました。

○○先生のmodified T-stentのコメンテーターをしておりましたが、そのテクニック
に感服しました。ただ、この方法でも、inner stenting（main vesselのstrutごしに
stenting）にしかなりませんので、ostiumの最大径は、3mmにしかならないし、inner
stentingの最大の問題点であるproximalとdistalにgapができるのは避けることがで
きません。うまい具合にproximalのstent shoulderがはずれてくれれば、ラッキーで
すが、by chanceです。Reverse crushよりもmetal重積が少ないことは有利ですが、
一層のmetallic carinaはできますので、late thrombosisは要注意です。ただ、Dr.
Sharmaの報告では、kissing stentのlate thrombosisは低率ですので、おそらく、こ
の方法のほうが、acceptableと思われます。

札幌ライブの教育セッションで出させてもらいましたが、LMT bifurcationでの
kissing balloonは、LADかLCXのバルーンがどちらかに騎乗するという形になりま
す。LCXはLADに比べて、曲率が大きいので、バルーンの曲がりが強く、上になろう
が、下になろうが、比較的まっすぐに拡張しているLADのバルーンに圧排される結果
になります。また、圧排されている対側にgapを生じやすく、LCX騎乗型では、LCX
ostium心筋側にできることになります。

おそらく、○○先生の例では、LCX騎乗型にstent留置されてしまったのではないかと
思います。当院でのkissing stent のrestenosisはこのタイプでした。LAD騎乗型の
方が、よりよい結果が得られると考えていますが、LADの分岐角度がきつい場合に
は、LADも圧排されますので、100％の法則ではありません。また、○○先生が報告さ
れているように、本幹に引き込んだつもりなのに意外と潰れてなかったという現象
は、ファントム実験をしていると理解できます。曲率の強い側枝に置いたバルーン
は、結構、末梢に吸い込まれるように移動します。おそらく、T-stentのgapが解消で
きないひとつの理由は、この辺にもあるのではないでしょうか？

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○○です。

実行委員長・○○先生、ならびにサッポロライブ関係者の皆様方、会の成功、盛
会誠におめでとうございました。私は初めて参加させて頂きましたが、施設ごとに
テーマがきちんとフォーカスされていて、わかりやすいライブコースだったと思いま
す。

今回私は主としてPPIの勉強をするために参加させて頂きましたが、もちろんPCIに関
しても、非常に勉強になる会でした。例えば○○先生がコメントされていた、LMTバ
ルーンが抜けなくなった症例ですが、あのトラブルシューティングをじっくり拝見で
きた事など、貴重な経験でした。

また来年もますます盛会となりますように、心から祈念致しております。

個人的には元同僚である○○先生が、早速新天地でご活躍なさっており、いろいろ近
況を聞かせてもらって、楽しいススキノの夜でした。

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○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、レスありがとうございます。

＞太いカテでwedgeするような造影で初めて出てくるマイクロチャンネルはどこまで
頼りになるのかなぁと思って見させて頂いておりました。

術前のCAGの読みですが、手前はかに爪様なので、コチコチではないと思いました。
しかし、AM枝よりのcollateralはすごくよいので、病変としてはある程度古く、中に
一箇所くらい硬いところはあるだろう。ただ、遠位部冠動脈の近位端が明瞭ではない
ので、造影ではでないにしても、若干のマイクロチャンネルはあるのではないか？　
と予想していました。ですから、いけるところまでRunthrough NSでcontrolled
drillしたあと、一点をConquest Proでつけば何とかなるかな、と思っていました。
出口に近いところなら、定石にしたがって、４PD狙いです。ただ、そこでずれが生じ
て、もし、早い段階でhematomaができてくるとこれは苦戦と予想しました。マイクロ
との組み合わせで、controlled drillで通ってしまうRunthrough NSって、本当にす
ごいワイヤです。


＞通常のインター、ミラクル系のワイヤーがそのパフォーマンスを最高に発揮させる
ためには、8ＦｒＴＦＩのバックアップが必要であるということです。

私もその通りだと思います。Conquest Proは、hydrophilic coatingがある分、長い
CTOの中にいれてもトルク伝達が維持できるので、主として、7Frでのpenetrationが
可能なのだと思います。


＞バックアップの追及は

バックアップそのものより、治療戦略におけるオプションの数、ワイヤ操作性（トル
ク伝達効率）の違いが大きいと感じています。（ごく少数ですが）Iron-metalでも大
腿動脈の屈曲を伸ばせなくて、かえって、TRIにしてうまくいった症例もあります
よ。

＞侵襲が大きくても成功率を追求するなら、CTOに対してはCABGにはかなわないの
で、PCIをすること自身論理が崩壊するのではないでしょうか。

CTOの成功率くらい議論が難しいものはないんじゃないでしょうか？　例えば、自施
設で、気心の知れた仲間とそろった道具でCTOをやれば、やさしい症例でのゲタもあ
りますから、一般的な定義によるCTOの成功率はかなり高くなると思います。しか
し、awayで、難しいCTOのre-tryばかりやる条件だったら、同じ成功率を維持できる
術者はいないでしょう。自分の経験に基づけば、おそらく、TRIとTFIのCTO成功率の
差というのは、少なくとも15％、実際はもうすこし高いと感じています。

TFIも、止血デバイスで随分と低侵襲になっています。TRIは、TFIより確かに低侵襲
ですが、その差は、CTOの成功率の違いには見合わない、と思います。これが、高齢
者のAMI・緊急PCIだったりすれば、侵襲度の差は、成功率の違いを大きく上回ります
ね。だから、もう、絶対TRIが有利と思います。しかし、対側造影下でTFIを行って
も、CABGよりは遥かに低侵襲です。このTFIとCABGとの侵襲度の違いは、最近のCTO成
功率（さらには、DESによる長期のevent free ratio）とCABGによるグラフト開存率
の差異を、大きく上回っているんじゃないでしょうか？　

一例、診断カテの画像をお見せします。最近、とあるライブでやるようにと言われた
LAD入口部のCTO症例です。50歳台の男性で、臨床的には約2ヶ月ほど前に、unstable
anginaで病院にいらしたと記憶しています。私は、もちろん、TFIでしたが、それ
は、PCIの成功率だけでなく、さまざまな術中合併症を想定した上で、それらに対処
可能な体勢で手技をはじめるための結論でした。


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ＴＲＡネットの皆様
この度は当Sappor Liveにご協力を賜りまして
誠に有り難うございました。
お陰様で７００余名の参加があり、会場も熱気につつまれ
大変盛会に終わらせて頂きました。
本日も各方面の方々からお褒めとねぎらいの暖かい
お言葉を頂戴し、身に余る思いです。
個人的には、カテ室と会場や、あるいは各会場間などを
チェックしながらあちこち歩き回っていたので、十分に
ゆっくりとライブそのものを見ることができなかったこと、
そしてウェルカムパ−ティ→北トラの会での、「あの」お約束事を
果たせなかったことが心残りです。
でも今年は昨年の反省を踏まえ、症例数を限定し、しかも
各症例でディスカッションテ−マを設けて、進行役が明確に
誘導する、などといった工夫をさせていただき、これが
皆様にご評価いただけたのではないかと自負しております。
まだまだ理想にはほど遠いのですが、今後とも皆様の
ご指導ご鞭撻を頂戴できましたら幸甚と存じます。
今月は結果の集計に徹し、来月から早速Sapporo Live 2006に
向けて準備を始めます。来年は８月31日〜９月２日の予定です。
皆様のご来道を心よりお待ちしております。
本当に有り難うございました。

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○○です。

○○先生、IVUSは？しました？
○○先生の指摘は眼で見てしっかり出したつもりが実際には出ていなかった、と
いうことです。これはmodified Tでは必ず考えなくてはならないリスクと思いま
す。その確認、自分の術内容のreviewのためにもIVUSは非常に有効と思います。
さらに言えばMSAがとれてなかったからなのか、MSAは取れてたけど再狭窄になっ
ているのか、とにかくIVUSしてればすべてほぼclearに分かるのですが。。。

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○○です。

○○先生、provisional Tではinner typeとしての限界がありますよ。僕が2日目
の朝にプレゼンしたとおり。だからどうしてもcarina側のcoverができない可能
性が理論的にはあります。
Crushは1.5がいる場合はありますが（今回の僕の症例もそうでした）carina
coverはまだましだと思います。でもこれもIVUSで見ながらしないと10-20%程度
は変なところからのwire recrossがありますが。。。

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○○です。

○○先生とは朝のセッション時に少しdiscussionしましたが、
> ただ、Dr.
> Sharmaの報告では、kissing stentのlate thrombosisは低率ですので、おそらく、こ
> の方法のほうが、acceptableと思われます。
に関しては本当によく考えてからされるべきと思います。その理由は「次の手」
がすごく限定されるからです。wire recrossに本当に困る場合があります。
僕は患者さんと話をしてkissing stentはしなくなりましたし、1例kissing
stentの再狭窄症例でwire recrossが難しくを慢性期にCrushに変形させた（これ
も途中でいろいろ問題ありますが）症例もあります。この点に関しては本当によ
く考えてされるべきと思います。
再狭窄の問題だけではありませんので。。。

あと、carina gapを作るかどうかはLAD/LCXのタイプによるというよりはLAD/LCX
の分岐角度、その後のwire recross位置に依存すると思いますが。。。どうでしょ
う？

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○○です。

台風の風音が強くなってきました。福岡は、明日が本番のようです。
○○先生、レスありがとうございます。
私の書き方が悪かったのか、少し誤解があります。○○先生のmodified T-stentで
は、側枝のステントが、metallic carinaとして残存しますので、kissing stentと同
様のthrombosisの問題が懸念されるが、Dr. Sharmaのreport（Catheter Cardiovasc
Interv. 2005 May;65(1):10-6.）からは、それほど心配しなくても済むだろうと言う
ことです。8/16付けのJACCでbifurcation PCIの特集が組まれていますが、私の
lectureの後半はそこから取っています。Dr. ColomboのLaboからのreportでは、全体
のthrombosisは、4.5％、post proceduralに限っても2.8％と高率です。（LMTでは、
6.1％です。）Dr. Costaのreportでは、incomplete crushが60％にあったとしていま
すので、これだけのthrombosisが起きるのもむべなるかなという感じです。（あの
IVUS像で、もう一度潰しにかからないのは理解に苦しみます。）IVUSを確実に使いこ
なされている先生の施設での成績がどのような結果なのか、私はむしろ楽しみにして
います。
また、私も、kissing stentに満足や、納得をしているわけではなく、側枝にIVUSを
突っ込めなかったり、ostiumにrestenosisを来たしたりで、なぜこのような現象が生
じるのかを検証してきました。分岐角度に加え、重要なのは、その枝の曲率の違いで
す。これは、3次元モデルでないと検証できません。鎌倉ライブには、実験結果をま
とめてお見せできるよう検討を続けていきたいと思っています。

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○○です．
札幌ライブでは，いろいろ考えさせられる症例が集めてあり大変有意義であったっと思
います．特に○○先生の症例はステントの留置方法を考えさせられる症例で大変参考に
なりました．
> ○○先生の指摘は眼で見てしっかり出したつもりが実際には出ていなかった、と
> いうことです。これはmodified Tでは必ず考えなくてはならないリスクと思いま
> す。その確認、自分の術内容のreviewのためにもIVUSは非常に有効と思います。
もっと簡単なのはバルーンマーキングで，点でしかマーキングできないIVUSに比べ，線
で境界が判り非常に有効かと思います．当然分岐部を側面から見れている場合の話しで
すけど．．

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> もっと簡単なのはバルーンマーキングで、点でしかマーキングできないIVUSに比べ，
線で境界が判り非常に有効かと思います．
？？？
これって留置するときってことでしょうか？？？
ぼくが言いたかったのは留置時ではなく入れた後、です。Crushされたかどうか、
gapがあるかどうか、は最終のIVUSで間違いなく、ある意味残酷なまで正しく評
価されますので、ややこしい手技をされた後のreviewとしては絶対的に有利だと
思います。
○○先生の症例でも本当にmodified-Tになっていたか、本当はgapができてしまっ
ていたか、再狭窄時にIVUSをすれば明確になりますし逆に言うとIVUSをしないと
その点はずっと不明確なままで残ってしまうと思います。

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すいません，言葉足らずで．当然，留置時です．留置後の確認は今のところIVUSでしか
出来ないでしょうね．ただその前に出来るだけgapを作らなくするための工夫・・とい
う意味です．

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○○です
　遅くなりましたが、皆様札幌ライブご苦労さまでした。地元でこんなに豪華なライブ
を見られることに大変感謝したおります。○○先生はじめ関係諸先生方ありがとうござ
います。
　２日目の○○先生のところからの末梢ライブは参加者に伝えようという意図がはっき
りとわかり、大変勉強になりました。今後はますます末梢が熱いですね。来年はより
complexな症例？も期待しています。ところで、今回の札幌ライブには当院のコメディ
カルスタッフも６名参加させて頂きました。私は参加できませんでしたが、２日目最後
の血管エコーデモも非常に大盛況だったようです。コメディカルも刺激をうけて帰って
きましたし、本当に有意義なライブでありました。

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○○です。
僕がprovisnal T with SKBT1になった理由は、
１）最近、クラッシュ後のrestenosisの経験と、やはりその手技がコストパフォーマン
ス（追加のバルーンが多いとくに、１．５）に合わない。
２）分岐部の多くは、crossoverでも成績がいい
３）sharmのＳＫＳのSATおよlate throbosisがきわめて低く、再狭窄も一番よい。
４）ＳＢのＯＳをカバーするのに、ぎりぎりの位置あわせがむずかしくて、modiTはク
ラッシュになってしまう。また、通常のprovisinal Tでも、位置決めはむずかしく、そ
れなら、ＳＢのosをしっかり広げてあげるこの方法がよい。ご指摘のとうりinnerタイ
プの問題点がありますが、分岐部に狭窄あればそこに病変があるはずなので、確実にＳ
ＢのＯＳに全周にステントがあるこの方法がよいのではと思ってます。？３ｍｍ以内の
拡大で十分にドラッグは届くと思いますが、逆に病変がなければ、crossover with KBT
できれいに終わるわけですからね。
５）クラッシュなどの再狭窄例では、この方法のように少しステントをだしていれるわ
けだから、やはりＳＢのＯＳのカバーは、カリナ含めて、よいと思います。

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○○です。

大分はずっと台風が頭の上にいるという感じです。
こんなに動かない台風があるんですね。
昨晩から今晩ずっと暴風雨です。

○○先生のprovisional T with SKBT1のSKBT1とはなんですか？
ついでにSKSというのも教えてください。
勉強不足で本当にすみません。

○○先生のやり方を私なりにまとめると、
DESをLMT~LADに植えて、もう一本のDESを頭をちょっとLMTに出してLCxに
入れ高圧で拡張し、そのステントバルーンをLMTにちょっと引いて、あらかじめ
スタンバイしていたLMT~LADのバルーンと高圧KBTして終わり。
そしてLCxからLMTへ飛び出した部分はKBTするのみで潰さない。
でいいでしょうか?

５）クラッシュなどの再狭窄例では、この方法のように少しステントをだしていれる
わけだから、やはりＳＢのＯＳのカバーは、カリナ含めて、よいと思います。

○○先生はLMTクラッシュ後の再狭窄症例には、3本目のDESをLMTにちょっと出して
LCxに入れ最後は同様にKBTで終了というstrategyをされているのですね？
具体的には3.0x13mmでしょうか？KBTは高圧ですか?
その際は高圧をかけにくい環境です。
またその後の確認造影が済んでいる症例はありますか？
質問ばかりですみません。

○○先生のご質問ですがIVUSはしています。が、さっきステント留置後の動画を見て
きたのですがterumoを使っていたせいもあってとても判定できません。とにかく画像が
悪くて・・
添付ファイルのごとく植え込み前のangioではLMTに出していると思います。
しかし○○先生も言われてましたが移動する可能性を考えれば術後にしっかりIVUSす
るしかありませんね。Resteに対するPCI時にはもう一度IVUSしてみます。


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○○です。

○○先生こんにちは、略語だらけで、すみませんでした。
ＳＫＢＴとは、simultaneous KBTのことで、先生の指摘どうりの方法です。ＬＣＸから
飛び出た部分をつぶすと、別にＫＢＴが必要になったときに、ちゃんとＯＳがカバーで
きませんからね。
問題は、ＳＡＴがこわかったのでｓが、ＳＫＳがクラッシュより全然すくないので、こ
の方法にかえました。
ＳＫＳはsimultaneous　kissing stentのことで、豚鼻ステントのことです。
再狭窄は3例とも狭窄部のみに高圧にＳＥＳいれて、終了してます。
フォローはまだです。

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○○です。
  当直、研究会、ライブ、仮面ライダーの映画（子どもと一緒に）等でレスが遅くなっ
てしまいました。
  たぶん２年半ほど前にメールさせていただいたのですが、当院では以前５例ほど放射
線皮膚炎の症例が出ました。全例RCAのCTOで、複数回治療を行ったケースや治療に難渋
したケースです。ちなみにこれは全例古いシネ装置を使っていたころの症例で、シネが
新しくなってからは一例も出ていません。今の機械もだいぶ古くなってきたので、早く
更新するよう要望を出しているところです。
  ということで、当院では２年半前にCTO委員会というものが設置され、CTOは持ち時間
（透視時間）６０分制となりました。将棋でいうとNHK杯トーナメントよりちょっと長
いくらいでしょうか。
  放射線皮膚炎が出てくるのは３ヵ月後くらいです。よほど激しいことをしなければ、
その場で皮膚がただれるようなことはないと思います。
  放射線皮膚炎は積算の放射線量が問題になるようです。したがって間隔をあけること
の意義はあまりないと思われます。それよりは透視の角度を変えるほうが意義があると
思われます。
  最近は減りましたが、ちょっと前までは、多枝病変で最初のPCIで時間がかかると、
「透視時間が長かったから、一旦退院させましょう」といった進言をCTO委員の方から
いただくことがありました。
  もし支障がなければ、透視時間がどのくらいだったか教えていただけますでしょう
か。

  島津のフラットパネルならよほどのことがなければ大丈夫かと思いますが。

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○○です。

  　こちらこそ、レスが遅くなってしまい申し訳ありません。私も夏休みを兼ねて北海
道へ遊びにいった（家族と旭山動物園へ行きました。）のと、札幌ライブ（CTOあり、
DCAありで、興味深い症例ばかりで大変勉強になりました。特に○○先生の症例は興味
深い症例でした。）を見に行ったので一昨日までROM環境でした。　　　　　　　　　
　ところで透視時間の方ですが、（撮影時間も含めて）69分間でした。さしずめ、私の
場合は持ち時間9分間overといったところでしょうか？

  　少し本題よりずれるかもしれませんが、放射線被曝量が多くなるのは治療に難渋し
た場合は致し方ないとして、問題となるのは、CTOのPCIのcaseであると思います。種々
のdataよりCTOの開存は長期予後を改善すると私は考えますが、CTOのPCIは大きく2つに
分けられると思います。1つはCTOの開存に緊急性のない場合（CTOの1枝病変で病変のな
い他枝より良好なcollateralを受けている場合等）、１つはCTOの開存に緊急性を要す
る場合（CTO病変にjeopardized collatral
を供給するようなACS病変がある場合等）。○○先生はこのような２つの場合、どのく
らいの放射線被曝量まで許容範囲と考えておられますでしょうか？御意見をお聞かせ願
えれば幸いです。

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○○です。
あくまで持ち時間（透視時間）は６０分なのですが、ワイヤーが通って何とかな
りそうなケースは納得のいくまで頑張っています。ワイヤーが通らなくて、打つ
手がない、あるいは粘っても倍以上時間がかかりそう、という場合は断念してい
ます。
緊急性がある場合はCABGにまわします。待てるケースは経験の豊富な先生に手技
をお願いするのがいいかなと考えています。通常の施設でCTOの症例といっても
全体の１割いかないくらいではないでしょうか。その中で自分の経験と考えだけ
で技術を向上させていくのはかなり時間がかかると思います。経験の豊富な先生
にお願いするのは、患者さんにもメリットがありますし、自分の技術向上にもつ
ながると思います。
ということで、透視時間や被爆量よりも、打つ手がなくなるかどうかが一番のポ
イントでしょうか。次に打つ手がまだまだあって、患者さんのメリットも大きい
のであれば手技を続けてよいのではと思います。
本気で放射線皮膚炎を避けたいのであれば、透視の角度をちょっとずつ変えてい
けばかなり有効だと思います。

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○○です。
　Sapporo Live
大成功おめでとうございます。○○先生お疲れさまでした。とても素晴らしいライブで
した。各症例にテーマがあり、なによりテーマに即した症例がしっかり
と準備されていたことが驚きです。長い時間放置出来ない症例が多くあり、中継病院の
先生方のご苦労もかなりのものと推測致します。
　今回のライブでは異文化交流？がありました。Radialistの精鋭、CCTの重鎮、DCAク
ラブ代表、JACCT理事長とさまざまな立場の人が集まり一日中見ていて納得のライブで
した。学会が統合された明るい未来を予感させてくれる構成でした。
　「CTOをTRIでやるのはナンセンス」という発言が出てくるのも、様々の立場の人が幅
広く集まって来ている証だと思います。加藤先生はCTOの名人としてフランクフルトに
行ったものの、初期の段階では成功率がとても低く大変だったようです。ワイヤー1本
さらしに巻いて海を渡った男の言葉なのでしょう。別の会では「私が大阪にいた頃は
PCIを否定され、危ないから止めろと外科側から繰り返し攻撃された。今の人は否定さ
れることに慣れていない。」ともコメントしていました。それぞれの立場で自信を持っ
て患者利益を追求していくものだと思います。　”CTOを通す”という点に集中して考
えれば、TFIのadvantageは○○先生の御指摘の通りで、chief　operatorが意識すべき
ことであり、若い先生方は自らの力量を鑑みて選択していくのでしょう。
　さて主催者の意図としては、次世代CTOリーダーとして呼び声の高い○○先生を、加
藤、光藤両氏の前でwire操作させることだったと思います。
CTOは感触や経験で語られることが多かった中でanalyticalなアプローチを行う○○
worldを心地よく感じる私ですが、さて大御所の前では？と期待していました。比較的
早く終わってしまい、wire操作の見せ場がありませんでしたが、この病変はACS様の要
素が多いので治療としては難渋することが多いかと思います。こんな時に色々と飛んで
くる○○先生の質問は意地悪なことが多いです。さすが○○先生でした。次回の 
SapporoLiveでもこの企画お願いします。
  　LuncheonSeminarでの中村淳先生のCypher　Asian　registryはimmpactありました
ね。齋藤先生の言葉を信じて、アジアの人とcommunicationを取って来たと冒頭にあり
ました。恵まれた医療環境で臨床活動が出来る我々はAsiaとEvidenceを共有することで
貢献出来ることが少なくないと思います。これからの世代はAsiaを初めとして海外との
communication が欠かせません。
　来年のSLDC楽しみにしています。

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○○です。

○○先生、解説ありがとうございます。
そのやり方でやってみます。

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○○です。

○○先生、過分のお言葉を賜り、恐縮です。

＞ 比較的早く終わってしまい、wire操作の見せ場がありませんでした

○○先生は、“サラサラと通過させてので、議論ができませんでした。”と書かれて
おります。割り当てられたCTO症例を粛々とこなして、比較的すんなりワイヤを通し
たものの、あとで苦情（？）が出るライブというのも初めてです。術者としては、非
常に辛いものがあります（笑）。手前味噌になりますが、Iron-metalを使ったこと、
（JRやAL・SALでなく）IMを選択したこと、最初からAM枝にdummy wireを入れておい
たことが手技に大きく貢献してくれたと感じています。実際、ワイヤ通過後、○○先
生のご示唆にしたがって使ったリバースは、手前の屈曲をとおりませんでしたので、
相手はそんなにやわな血管ではなかったと思います。今回は、ちょっと地味ですが、
セットアップの如何で手技が非常に容易になることをご提示できたことで勘弁してく
ださい。

CTOに関しては、今年ももう下半期に入りますが、多くの収穫が得られたと思ってい
ます。最大のものは、CTO clubのdebateではじめて、“controlled drill”の概念に
ついて○○先生から明確な定義と解説を伺ったことです。これまで、ワイヤ操作につ
いては、penetration vs drill だと思っていましたが、drillは、active （要する
にグルグル回し）とcontrolled（血管のカーブを想定し、ワイヤの曲げの角を大湾側
に当てながら、±90°程度のゆるやかな回転をかけワイヤをすすめる）の２つに、明
確に分類するべきであることを認識できました。controlled drillといっても、押す
操作はいりますし、penetrationといっても、意図的な方向に進めるためには、ワイ
ヤにある程度の回転を加えることは必須ですから、この両者はあくまで、どちらに重
点をおくかということで、はっきりとした境界線は引けないものと思っています。○○
先生は、debateの演者になった6名を、それぞれ分類されました（世にいう“○○
分類”？）。penetration系は、bi-planeの施設に、controlled drill系はこれまで
single-planeの施設に多いことも特徴的です。この“○○分類”を参考にしながら、
ライブをみると、非常にうなづけることばかりです。小生は、Conquestの
penetrationに入りましたが、自分の手技をちょっと遠くから眺めると、決して、
penetraion一辺倒ではなく、20％くらいは、controlled drillをしているのがよくわ
かります。ちなみに、TCT2004で、Gregg Stone先生が、“Key to CTO Success: Zen
Phylosophy”という、含蓄の深い題名をつけた講演をされました。今となって“Zen
Phylosophy”の真髄とは、自分なりに解釈しますと、苦境にたたされ、進まないワイ
ヤをにらみながら、active drillをしたいという誘惑を乗り越える“克己心”であろ
うかと、感じております。皆様、いかがでしょうか？

次は、CTOのストラテジーは、病変の部位によってかなり力点の置き方を変えるべき
であろう、というこれも、言ってみれば、当たり前のことの再認識であります。LAD
とRCAでは、落とし穴も違いますし、RCAでも、場所によって随分と異なってきます。
例えば、#1-2は、bi-planeでのpenetrationがもっとも生きるところですし、逆に、
#3から4AV-PDに抜く場合は、RAO系でのよい分離角度がありません。RCA#3は、動脈硬
化が進むと、LAO、それも、simpleな４５°ではなく、30°cranial 30°くらいでよ
り明瞭に描出できる上凸の屈曲を描いてくるので、４PDへのcontrolled drillは、非
常に有効です。

３番目に、end-pointの変化です。これまでは、Conquest Pro (Pro 12)でparallelを
やってダメなら終了と思っておりました。しかし、IVUSガイド下によるre-entryの作
成、また、retro-grade wiringの発展によって、このどちらかは試みようかと感じる
ようになってきました。状況によっては、paralleでねばらずにIVUSガイドがよい場
合、早い段階でretro-gradeにしたほうがうまくいく状況があるようです（ですか
ら、やっぱりTFIですね）。今後、こうしたvariationについて、より観察を深め、お
役に立つような何かを、ご報告できればと思っております。

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○○です。
今週風邪引いてて死んでて遅レスですみません。

で、○○先生、これだったらgapはないけど、もろCrushじゃないでしょうか？？？

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○○です。
分岐部ステントで、最近聞いたびっくりした話なんですが、加藤先生が提案しているフ
ラワーステントという分岐部のステントをご存知の方いますか？modi Tのようにステン
トを本管に一部だして、カリナの
部分の出ているストラット一枚をワイヤでリクロスしてそこをバルーンで広げてストラ
ットを立ち上げて、ホンカンのワイヤーに植え込みにつかったＳＤＳのバルーンをくち
ゃくちゃにしていれていって、それで、物理的にさきほど、広げて立ち上げたストラッ
トをカリナ側に倒して、それで、分岐部のカリナをカバーして、最後にホンカンに通常
のステントを植え込んで、やるステントを提唱しているといううわさをききましたが、
本当なのでしょうか？そんなことができるものなのでしょうか？知ってる方いますか？

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フラワーステントについては、先日札幌ライブ最終日、IVUS研究会の幹事会で話題に
なっていました。
方法は先生のおっしゃっている通りのようです。

実例を見ていないので机上の空論かも知れませんが、話し半分で聞いて下さい。
分岐の角度に依存すると思いますが、側枝ステントの遠位側ストラットひと山のみを
本幹に出すという点で微妙、そこをG.W.で意図的にcrossするという点で微妙、くしゃ
くしゃのバルーンで本当にストラットを遠位側に倒せたとしたらバルーンがトラップ
されるのではないかという懸念、側枝ストラットが長く出てそれを倒した場合は近位
側ストラットも遠位側に引っ張られてしまうのではないかという懸念、等々を想定し
て議論していました。
ストラットの山の下を通さなくても、本幹側のG.W.にのせてクシャクシャバルーン
（あるいはごくごく低圧でインフレーションしたバルーン）を持って行って通過させ
る方がストラットを遠位に倒すには有効で、バルーンがトラップされる危険の点から
も安全かなアと思っていました。

オーミストン先生のペタルステントが使えるようになれば、このような議論は大筋で
は必要なくなるのではと個人的には思っています。

どなたか実例を経験している方、発言お願いします。

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○○先生へ

○○先生のフラワーステントは、知りませんが、分岐部専用のステント
は、AST社の第３世代のPETAL ステントです。AST
PETALは、治験前のPre Clinicalの実験をしました。その後、New
ZealandのJohn Ormiston先生が、FIMをされ、分岐部の肝
である、側枝入口部をストラットでカバーするというコンセプトで、当
院のAlan Yeung先生のアイデアです。現在は、この会社は、
BostonにM&Aされ、Taxolを塗ったDESとして、分岐
部入口部にDrugを伝搬できるステントとして、ミネアポリスで改
良中です。
位置決めに多少、こつがいるのと、側枝の後拡張が必要ですので、必然
的に側枝にDESを追加することになります。
日本上陸は、まだまだ先の話ですが、近々、米国内では、この
DESの治験が始まります。

その他にも数社、分岐部専用のDESが、ここカリフォルニアで開
発されております。(Devax Inc, Access Stent with Biolimusな
ど）


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○○です
○○先生にお伺いしたいことがあります。
SUMMIT MD(http://www.summitmd.com/)に出されていた症例で、RCA CTO, PDでの
perforationで"Switching balloon technique"にてPL方向に（ＰＤを塞ぐ形で）
covered stentをみごと留置され大変参考になりました。ところで、こういった場合に
collateralからの血流で血が出続けるということはないのでしょうか。ちょっと気にな
ったので教えていただけないでしょうか。

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○○です。

○○先生、
modified T というよりcrushでしょうか。
やはりgapを作りたくないという心理が強く働いています。

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○○病院　循環器科　○○
と申します。このたびTRA-netに新規登録させていただきました。

自己紹介させて頂きます。
昭和35年生まれの44才で、○○大学医学部を平成元年に卒業しました。○○大学第一
内科（現　循環器内科）に入局し、主に○○病院で６年間PCIのトレーニングを
受けました。平成16年4月から○○病院に移動しましたが、当科は３名のDr.しかお
らず、PCIの経験者は私一人という状況で行っています。
年30〜40例のPCIを50〜60例（診断カテは約400例）のペースに増やしましたが、身近に
相談できる人がいないのがつらいところです。いろいろ教えて頂くことが多いと思い
ます。よろしくお願い申し上げます。
なおradialからのアプローチは、PCIの約90%, 診断カテはAS以外はほぼ全例といった
ところです。

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○○です。

○○先生が書かれていたCTO wiringですが、皆さん気づいておられましたか？
Wireの使い方の違い。
最終的に自分の思うところにwireを動かせるのであれば方法はどうでもいいので
すが、それでも自分がどのようにwireをcontrolしているか、は分かっておいて
損はないはずです。例えばこの人のガイドワイヤの使い方は自分と似ているので
参考にしよう、とか。。。です。

で、wireの使い方はいろんな方法ができる方がいいとはいえないと思います。例
えば加藤先生と玉井先生は全く違います。で、多分光藤先生と○○先生は似てる
んだと思います。僕は加藤先生のガイドワイヤ操作を見て育ちましたのである意
味玉井先生のガイドワイヤ操作はできません、無理です。

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○○です。
　少しだけ追加・・・
　　京都においてのTRI元年は、1999年に齋藤先生が関西TRIにて手技を披露された時だ
と思います。この頃ExpertはDCAというstandardがありました。関西TRI以降、京都の中
で急速にTRIが広まっていきました。1999年から現在までにInterventionではいろいろ
ありました。京都で行われたライブで、TRIの症例が座長から”諸悪の根源”と指摘さ
れたりしました。　いつの時代でも６Fr＜8Frであり、CTOでなくてもdeviceの選択肢は
TRI＜TFIです。もしTRIの優位性が無いと言われて、はいそうですと頷くだけなら、
IKARIカテは生まれたでしょうか？　TransradialではBack-upが弱いという大前提があ
るから、Ikariカテが生まれたのであり、その発明を生む強いmotivationとして、この
Less　invasiveなTRIで治療してあげたいという願いがあったはずです。Ikariカテは私
の日常臨床で大切なitemです。それだけでなく、しっかりとしたBack-upを学ぶための
大切な教育効果を持っています。
　TRIでCTOを行うためのハードルは○○先生に的確すぎるほどに指摘されました。しか
しそれは全てTRI-CTOを否定するためにあるのではなく、TRIに課せられた宿題なのでは
ないのでしょうか？　CTOのexpertが提供してくれる分析にはTRIでの治療でも役立つこ
とが多いと思います。○○先生の指摘を何か心地よく感じるのは、科学的な指摘だから
でしょう。諸悪の根源だと切って捨てることをされません。
　少しずつTRI-CTOに蓄積されているものがあるように思います。トルナス三段ロケッ
トなどは一つの事例です。
　俊敏な駆逐艦の機関砲と大きな戦艦の大砲とを破壊力で比較するのは無理がありま
す。どちらも大局的に見れば重要なものです。現時点でCTOという局面では巨艦大砲の
出番が多いけども、次第に駆逐艦の出番が増えているというところでしょう。Ikariカ
テを作られた○○先生だからこそTRI-CTOに一つのmilestoneを築かれるのではないかと
期待する人は多いと思います。
　TRA-netにあまり紹介されることのない関西TRIですが、本日京都第二赤十字病院で行
われます。では今からちょっと行ってきます。

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○○です。

8Frの話が出たので、ちょっと話はそれますが、別の話題をご提供しましょう。当た
り前のことですが、形状が同じであれば、６Fr＜7Fr<8Frとカテのバックアップは強
くなっていきます。これは、単にカテが太くなり、シャフトの断面積も増加するから
だ、と私は考えておりました。

このところ、いろいろな物性分析に興味をもっていますが、面白い発見がありまし
た。A社のカテーテルは、6Fr/7Frは比較フニャフニャですが、８Frになると俄然しっ
かりとしだし、別物のようです。DCAにも十分耐えられます。とてもサイズが大きく
なっただけとは思えません。使用感がまったく異なるので、分析を御願いしたとこ
ろ、ガイドカテは、一般的にいって、ステンレス製のブレードとナイロン系の樹脂で
作られますが、８Frだけこの配合比率が異なっていることがわかりました。ステンレ
スの量が多くなっていました。しっかりして、強力なバックアップが得られるはずで
す。

また、別のB社のカテーテルは、6Fr/7Frもしっかり系、８Frはさらに強力といった感
じですが、この会社では、８Frだけブレードの編み方のデザインを変えておりまし
た。もちろん、バックアップを強くするためです。

ですから、苦しいとき、つらい病変に８Frというのは、まんざら理由がないわけでは
ありません。　ただ、A社も、B社も、スタッフの方は、自社の製品にもかかわらず、
まったくこうした細かな差異をご存知ありませんでした。こういう良い情報は、医者
はどうせわからないだろうと簡単に決め付けず、会社の偉い方たちは比較試験の結果
なども含め、もっと教えてほしいですね。

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○○県ｍあ市の○○病院研修医2年目の○○と申します。
当院循環器内科の○○先生からこのMLを紹介
していただきました。

3年目以降は血管内治療に興味があり、
○○の循環器内科に入局しようと思っておりますので、
本MLに登録させてもらうことになりました。

まだスーパーローテンション中で卒後2年目でもあるため
知識に乏しいですが、本MLで勉強させてもらえればと
思っております。

よろしくお願いします。失礼します。

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○○
玉井先生のワイヤーリングこそ、究極のpenetrationであり、時間もかかります。ライ
ブでも、まったく評価されません（笑）。でも、そこに素晴らしいさが隠されているの
が発見できてから、この方法も素晴らしいと思います。
○○先生の歴史もいいですよね。勉強になります。色々な考え方をこのトラネットで共
有して、自分で消化して、また発信する。
いつも思いますが、○○先生に感謝しています。

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○○ です。

collateralからのflowについては途中でも、最後でもチェックしています。でこ
の症例ではもれていません。というのも多分4PD入口部のかなり近くからガイド
ワイヤが外に行っていたと思われるからです。つまりcollateralとは全く離れた
部位で破いてるから全く関係なかった、ということでした。

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○○です。

一応可能みたいです。それはCTを見せられたので、実験系ではできるし多分臨床
でもうまくいく症例もあるでしょう。。。。でも、でも、どう考えても問題が多
すぎます。向こうに落とせるストラットはひとつです。それでいいの？って思い
ますし、本幹側に出す部分がちょうどBxの一番端のストラットだけでないとダメ
でしょう。はっきり行って臨床で一般的に行われる手技にはなりえないと思いま
す。

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○○先生、ご苦労様でした。

○○先生の手技はよく見る機会はありますが、講演をお聞きしたのははじめて（！）で
したので、大変興味深かったです。今度、ライブで○○先生の手技をみる機会がありま
したら、今日のご講演の内容を思い出しながらよりいっそう、楽しめそう（？）です。
ただ、もう少し時間があって、合併症の処理のお話などももう少し聞けたらと思いまし
た。

なお、当院と同様の医療環境なのに素晴らしい手技をみせていただいた○○先生には
驚きました。私なら、すぐIABPを入れて送ってしまいそうな症例にも挑戦されており
恥ずかしくなりました。
○○先生の６４ｃｈのMDCTを使ってCTOの戦略をたてるという話にはただただ、羨まし
いと思いましたが、もしかすると当院にも心臓MRAが可能なMRIがはいるかも知れないの
で、その時の楽しみができました。

今日、これなかった若い先生にも今日の内容は伝えたいと思います。これからもよろし
くお願いします。

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○○です。
第６回南部循環器検討会の開催おつかれさまでした。○○先生の企画で、あの○○先生
をお招きしてCTOの真髄について目の覚めるようなプレゼンテー
ションでした。
ZenPhilosophyが体現できるように精進したいと思いました。主催された○○先生の手
配は大変でしたでしょうが、大変有意義な企画でした。
speedyなPCIを信条にしていますが、CTOやってみたくなりました。最高のアジテーショ
ンでした。

残念なのは、本を忘れて○○先生にサインして頂くことを忘れてしまったのです。まだ
まだ準備が足りませんでした。

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お疲れ様です。
○○です。

南部循環器検討会は、参加していただいた先生の皆様に「大変勉強になった。」と大好
評でした。これも症例発表していただいた○○先生、○○先生、そして特別講演をお引
き受けいただいた○○先生のおかげです。深く感謝いたします。又、会に出席するため
に鹿児島からわざわざ出席していただいた○○先生、その他、多数の先生ありがとうご
ざいました。

ライブでは日常茶飯事のようにCTO症例を勉強することが出来ますが、少人数で循環器
診療をやっている圧倒的多数であろう地方の循環器医師はなかなかそのライブにさえも
出席することが出来ません。そうすると必然的に不勉強になってしまい、このTRA
NETにちょくちょく書かれる“用語(たとえば controlled drill)”すら理解できない状
況にあります。そんな我々に、CTOに関して実に丁寧にそして理解しやすく体系的に御
講演をしていただいた○○先生には重ね重ね感謝しております。早速明日の診療から役
に立てたいと考えております。

本当に皆様ありがとうございました。

＊PS. 先程BLSトレーニングコースより帰ってきました。9時間こってり絞られてきまし
た。ちなみにテキスト代まであわせると4万円近くかかります。二年に一度更新だそう
です（とほほ）。

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はじめまして。
山梨の○○病院の循環器内科でPCI研修中の
○○と申します。
今まで、時々外から覗かせてもらっていましたが、
やっぱり参加させてもらおうと思い、お願いしました。
勉強させていただくことばかりなので、書き込みが
できるかわかりませんが、よろしくお願いします。

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防衛医大24期の○○と申します。
いまは航空自衛隊○○基地衛生隊に所属しています。
普段は医務室で外来をしています。
週１回、○○病院で勉強させて頂いています。
若輩ですが、よろしくお願いします。

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