第119集


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皆様はじめまして。○○大学第2内科の○○です。
○○大学を平成13年に卒業して、現在5年目です。
平成15年、16年と○○病院○○先生に心カテを
教えて頂き、今年の6月より○○大学に勤務しております

○○先生よりTRAnetを紹介していただきました。
PCIはまだ未経験であり、TRAnetで一生懸命勉強しようと思っ
ています。
皆様よろしくお願いいたします。

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○○です。
昨日の九州TRA liveにご参加の先生お疲れ様でした。特に○○ディレクターご苦労様で
した。

さて、「DCA合併症の頻度」について教えて下さい。
先日DCAで冠動脈穿孔を来たし、症例を失ってしまいました。この症例での対応につい
て死亡症例検討会を予定しています。院内の他科の先生も参加される
ので資料を作成していますが、一般的な(real worldな)合併症頻度(特に冠動脈穿
孔、引き続き手術の頻度)が分かりません。
実際にはどれくらいの頻度なのでしょうか、ご教授下さい。

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大変蒸し暑い中、皆さんお疲れさまでした。
よっぱらいオヤジの○○です。

今回の九TRAは前年の長崎にもまして素晴らしい会になったと思います。
昨日の夕方のNHKのローカルニュースでも紹介されてました(ん、その時間佐賀にいたの
か?)。

○○先生アクシデントもものとせず、無事会を終えられて本当にご苦労様でした。
金網DESマッチでは少し飲み過ぎて見苦しいところをお見せしちゃいました。
この場を借りてお詫びいたします。

ではでは。

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○○です.

 第14回九州トランスラディアル研究会「佐賀ライブデモンストレーション2005」に多
数ご出席いただき,またいずれも注目すべきご発表と活発な御討議など会を盛り上げて
いただいた皆様.心から感謝を申し上げます.

 おかげさまで前日の「金網DESマッチ」には150名を超える方々のご参加があり,更に
ライブ当日には350名のご参加を賜るという主催者の予想を遙かに超えた方々のご協力
により,何とか会を運営することが出来ました.本当に有り難うございました.

 私個人は,突然自分の症例が未定になったり,車のバッテリーが上がったり(関係な
いか)と,日頃の自分の行いの報いを受け続け,冷や汗をかき通しでしたがご助力のお
かげで無事会を終わることが出来た事にホッと胸をなで下ろしております.
 もう二度と行くこともないだろうな等とおっしゃらず,またPCI○○の地佐賀県に是
非お立ち寄り下さい.

今後とも宜しくお願い申し上げます.

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○○です

○○先生 佐賀ライブお疲れさまでした
またスタッフのみなさま本当にお疲れさまでした

前日のサテライト、金網デスマッチも楽しく勉強させて頂きました
翌日のライブでは日常的に直面する悩み多い症例を
○○先生、○○先生、○○先生、○○先生それぞれに
様々なTips、考え方で処理されてすばらしいできあがりでした
またカテ室で間近に見させて頂いて勉強になりました
ありがとうございました

帰りに駅前の老舗の和菓子屋さんでおいしくあんパンと羊羹を
頂いて帰りました

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○○です

○○先生、スタッフの皆様、御参加された先生方お疲れ様でした。

「金網DESマッチ」では、お馬鹿なネタで申し訳ありませんでした。
反省するとともに一層の精進に努めます。
ライブも朝から、コメディカルと思われる若い女性も含め、ほぼ満員でおどろきまし
た。昼の弁当を危うく食い逃す程、混んでおりました。
すぐに感化されやすい性格なので、症例があったらT-stentを考慮しながら戦略を立て
たいと思っています。
青森→佐賀というのは、このような機会がなければ訪問することがない所です。
イカは、青森のモノよりも美味しかったかもしれません!くやしい!
青森の田舎なので、全ての症例を診ることが出来ずに、早めに帰らなければいけなかっ
たのが残念です。

また、機会がありましたら佐賀へ乱入させて下さい。
本当にありがとうございました。

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○○です

佐賀ライブお疲れさまでした。
ライブの中から大小いろいろなネタを仕入れることができ勉強になりました。

そのライブの最中に当院にて1ヶ月前にCypherにてCrush stent行った患者さんが
SATとなり来院されました。
70歳男性でLADとLCXのいずれもostiumとRCA small CTOの3枝病変であり
まずRCAにPixel留置後、翌日LCAにはLM-LCXにCypher3.0x18留置後crushし
LM-LADにCypher 3.0x28を留置、そのLAD distalにCypher 2.5x28を留置しました。
Cypherはいずれも18atm以上の圧をかけ、
LCX入口部はwire recross後に再度18atmにて拡張、KBTも行いました
術後IVUSにてLCXの入り口はややstentのaposition不良でしたが
これ以上拡張するすべがなく終了しました。

退院後消化管出血あり、他院へ入院となり
MK疑われ、バイアスピリン・パナルジンとも中止されその後SATとなりました
ライブ会場が携帯圏外だったようで私に連絡つかず
患者さんは他のカテ施設へ搬送となるというさらに悲しい事態となりました
LCXのostiumにて閉塞となっていたようでPOBAにて再疎通したようです

今回考えさせられたのは
1)Cypher留置例には可能なら事前にGFをすべきなのか?
2)抗血小板剤の中止については紹介医へのより厳しい指導(お願い)が必要
3)SATの要因は側枝入口部がどうしても十分に拡張できなかったこと、Crushによる
金属量が多かったことなのか?
4)当院のようにInterventionalistが一人しかいない施設での不在時の対応
(以前○○先生が悩まれていたのを思い出しました)
です。

とりとめのない長文になり失礼しました。
皆様にご意見頂ければ幸いです。

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○○です。

皆さん、キュートラにご参加頂き、ありがとうございました。
350人以上の入場者があったそうで、大成功でした。

○○先生が前日にプレゼンされたCypherのアンケートの結果も大変面白く
見せて頂きましたが、その中で各県別のインターベンションのデータを提示され
ました。○○先生、これはどこから入手されたのですか?
可能なら、このネットであのプレゼンの一部を皆様にも提示して頂けないでしょ
うか?

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○○です。

佐賀ライブ、大変勉強になりました。○○先生ご苦労様でした。特に、斉藤先生が、
直角に近いLMT bifurcationだからということで、crush stentを行わず、T-stentを
されたのは印象的でした。○○先生の症例でもLMT bifurcation はT-stentで、○○
先生が、「潰される部分が少し短いだけで、本質的には、crushと変わらないでしょ
う」とおっしゃたのもわかるような気がします。いったい、側枝ステントのproximal
headはどのような形に潰れているのか興味がわきます。

○○先生、大変な症例でした。電話連絡がついたとしても、LMTがらみの症例ですか
ら、佐賀ー○○を高速でぶっ飛ばして帰って、時間がかかっていたら、危なかったか
もしれない症例です。電話連絡つかなかったことは、先生にとっても、患者さんに
とっても幸運だったのかもしれません。一人術者は、学会へ出張していている時で
も、常に、病院に返らなければならない状況を覚悟しておかなければならないのが辛
いところです。
SATが、LCX入口部に出来たということは、そこの部分のステント拡張が不十分であっ
たことを示唆していると考えます。最もメタルが重積しているLMT distalではなかっ
たのは、そこが十分な径が取れていたからでしょう。LMTがらみの症例は、3-6ヵ月後
のF/U CAGが終わるまでは、自院で外来F/Uしており、患者さんに絶対にバイアスピリ
ンも、パナルジンもやめないように指導しています。一例だけ、cypher植え込み後に
消化管出血したことがありますが、アスピリン座薬100mg(院内作成)だけ投与して
何とかしのぎました。

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○○です。

○○先生、○○先生はじめ九トラの先生方、佐賀ではお世話になりました。時間がか
かってしまいましたが、Conquest Pro→側枝・Tornus 88Flex→側枝・1.5mm最高回転
Rotaのあと、ようやく隔壁が破壊されて、LAD本幹にFielderが進んだ瞬間、それに、
最後にCypherを留置してワイヤを抜き去った直後、会場やカテ室の皆様からいただい
た暖かい拍手は忘れられません。本当に、ありがとうございました。

LMT〜LAD入口部については、DCA→Cypher cross-over + KBTを好んでいました
が、Modified Tの素晴らしいできばえを拝見すると、やはり紆余曲折はあっても、時
代はこの方向に進んでいくような印象を持ちました。昨年、長崎でやらせていただい
たLAD-D1分岐部Trans-radial DCA aloneの症例が再狭窄しなかったことには、とても
ほっとしました。合併症なく手技を乗り越えて、再狭窄がなければ、DCA後慢性期の
QOL、特に抗血小板剤の自由度は、現行のDESを遥かに凌ぎますので、私は病変部位に
よっては、まだまだ、DCA aloneも初回はありうると思っています。また、○○先生
のcrush後SAT症例のお話を伺うと、Debulkすることでcross-over + KBTで終了できれ
ば、それはそれで手間はかかるし8Frが必要ですが、非常に意味があるのではと感じ
ます。

○○先生お尋ねの件ですが、文献ではなく、いわゆる本当のreal worldにおける数値
については誰も知らないと思います。IVUSの読みだけでなく、一番頻度が高いLAD入
口部であれば、基本は手前側中心のカットになりますから、やり始めの頃は、カッ
ターの操作をシュミレーションするため、一日中、寝ても醒めても、“上から
clockwiseあるいは下からcounter-clockwise”という呪文を唱え続けていました。こ
れはなかなか有効です。

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○○です。
 ○○先生並びに、course directorsの先生方、operatorの先生方大変お疲れさま
でした。昨年に続き、本当に内容のあるライブでした。これからの臨床に役立つ症例
ばかりであったと思います。
 第一例目の斉藤先生のLMT distalの分岐部病変は、rotablatorを使用せずにここ
までできるという、職人芸の極みと思います。wireの絡みを考えて、一瞬wireを抜い
て、stent留置を試み、またwireを入れ直す。spider viewでLAD distalにまでする
すると入っていくのは見事な瞬間芸でした。最後にはきれいにステントが入っていま
した。
 ○○先生の症例は、LADのCTOであり、LMTにもからみますので、以前ならDCA以外
のstrategyを提唱すると非難されてしまう雰囲気があったと思います。会場にDCAク
ラブのメンバーがいましたが何も質問しませんでしたね。IVUSでは、石灰化も少なく
比較的柔らかそうなplaqueが多いという印象でした。DCA派の人ならば、plaque
 shiftを考えてDebulkしそうな病変と思います。しかしstentでここまでできる、そ
してDESの時代には長期予後も期待できるという一例だと思います。
 分岐部の処理については、様々な意見が交わされますが、Crush部分を少なくして
いけば本幹の3枚重ねの部分が少なくなります。mini-crushとでも言うのでしょうか?
またT−stentも側枝のステントのproximalを本幹に出せば、Modified−T ですし、
多く出せばmini-crushになりますよね?。
 机上の議論でなく、実際に治療しながらのステント選択と位置決めであり、今回の
ライブでは非常に有機的な議論が行われたと思います。
 しかし、DCA is in danger of extinction と言われ、私もDESの登場以降は本当
に使う機会が減りました。plaque shiftを避けられそうなdeviceとしての魅力があ
り、海外で使われているfox followなどが早く使えないかなと思っています。
 ○○world、○○worldはいつものごとく、ご健在でしたね。
 カテ屋が腰を痛めると大変なことになります。皆様、腰も大切に。今年8月の近畿
トランスラディアールで皆様にまたお会いできることを楽しみにしています。○○先
生がんばって下さい。同じ近畿の人間としてご協力致します。

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○○です。

RCA#2、カニ爪タイプの閉塞のAMIですがワイヤクロスできず失敗してしまいました。

AMIカニ爪閉塞のワイヤリングにつき教えてください。

発症から12時間経過したものの症状ありECGでII,III,FのST上昇認めました。
CKはすでに600と上昇しており緊急CAG施行してます。

ワイヤ操作前から閉塞端外縁に何となく造影剤が染まってるような感じでした。
LCAから#4PL,#4PDにcollareralあり。
(写真LCA、LAOpre、RAOpre)
ワイヤはあっさり外縁に沿って進みましたがcruxあたりで進まず。ワイヤの抵抗感は
ほとんど無し。tranditもあっさりクロスしましたが解離を大きくするだけでした。
(写真wireLAO、wireRAO)
ここでtrandit2本、2本のBMWでシーソーしてみましたが入り口を変えても閉塞末梢で
合流、結局どでかい解離腔を形成してしまいました。(写真wire2)
PCIを断念しプラスベータ160万x3でも再還流えず手技終了してます。
(写真finalLAO、finalRAO)

閉塞端手前が太いカニ爪閉塞にいかにワイヤをクロスするか、Tipsありましたら
教えてください。似た症例が来てもまた同じ過ちを繰り返してしまいそうです。
どうかよろしくお願いします。



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○○です。

そんなに沢山経験があるわけではないのですが、 カニ爪閉塞は入り口がすべてのよ
うに思います。多分、“cruxあたりで進まなくなった”ところで、一旦操作をやめ
て、Transitを入れることをせず、別のルートを探すのがよかったのではないでしょ
うか? 1つは、ワイヤの曲率を変えてもう1つの爪の断端(つまりRAO viewのRV枝
側)を狙うこと、もう1つはワイヤとはまったく物性の違うデバイスで入り口と方向
を探ることだと思います。 後者の目的で、手前からマイクロを血栓のなかにbareで
入れていく方法があります。別の方向に進んだら、ワイヤを入れていきます。ワイヤ
も、Whisperなんかの方が良い場合も少なくないです。操作も、ワイヤ自身にルート
を探ってもらう、といった感覚でしょうか?

また、経験的にはカニ爪閉塞をきたすRCAは、屈曲が高度なことが少なくありませ
ん。この症例でも、LCAは結構曲がっていますから、cruxあたりに屈曲が隠れている
可能性もありますので、それを意識して操作をします。あとは、distalとのズレで
ルートを認識できる可能性があります。LCAからは4AVにcollateralが出ているよう
なので、もう少し中枢側まであがってくるのなら、対側をとるのも良いと思います。

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○○です。

> 退院後消化管出血あり、他院へ入院となり
> MK疑われ、バイアスピリン・パナルジンとも中止されその後SATとなりました
> ライブ会場が携帯圏外だったようで私に連絡つかず
> 患者さんは他のカテ施設へ搬送となるというさらに悲しい事態となりました
> LCXのostiumにて閉塞となっていたようでPOBAにて再疎通したようです
僕も似たような(より情けない)症例を経験しています。
UA疑いで来られて消化管症状を疑いながらも造影したら昔に留置したLM-LADのBx
ステントでjailされたLCX入口部が90-99%、でもdelay(-)、でした。ここにCrush
Cypherを入れたら翌日消化管出血(大出血)とSAT(ホントはAT)となりました。
実は以前にもBMS留置1週間後程度で消化管出血してBMSがSATとなった症例があり
ました。ですので出血したら止血をしようと血栓性が高くなってAT/SATを起こし
やすくなる、と思います。
ですので消化管出血が非常に危ない要素と考えています。
それと先生の症例のようにアスピリン・パナルジン中止がヤバイんだと思います。

> 1)Cypher留置例には可能なら事前にGFをすべきなのか?
無理だし、その時点と留置後の経過は別の状況でしょうから意味もないんじゃな
いですか?

> 3)SATの要因は側枝入口部がどうしても十分に拡張できなかったこと、Crushによる
> 金属量が多かったことなのか?
金属量は関係ないでしょう。LMでつまってるわけでないから。でも側枝入口部の
問題はあると思います。僕の症例も側枝入口部で閉塞でしたので。+アスピリン
・バナルジン中止がそれに輪をかけた、と思います。

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○○です

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生ありがとうございます
先生方ご指摘のとおり、自分としてもSATの一番の原因はやはり抗血小板剤の中止
そしてLM-LADにいれたCypherのLCXへ向けてのストラットが
どうしても広がりにくいことに起因していると考えます

患者さんには服薬中止しないこと、中止しようとする際は必ずこちらに連絡するよう
説明しているのですが
今回他院Drの判断にて中止となったようです
DESもside branchへのアクセス(拡がり)が良好なものが出てくると
LMTもより処理し易くなるのかと思います

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初めてメールします。○○と申します。
横やりのような質問で恐縮なのですが、ひとつ教えてください。

もしDES留置例で、消化管出血が判明した場合、どう対応されてますでしょうか?
PPI投与・粘膜保護などは前提として
@バイアスピリン・パナルジンとも中止(ヘパリンへ変更?)
Aバイアスピリンのみ継続
Bバイアスピリン・パナルジンとも継続
3パターンが考えられるかと思うのですが。もちろんステントの留置されている病変お
よび、出血の重症度にも左右されるかと思いますが、皆様のご意見をお聞かせいただけ
れば幸いです。

当院でもCypherのISR症例で悪性疾患を疑わせる胃の潰瘍性病変が見つかりました。そ
のケースはLADdistalの病変ででsilent ischemiaであったため、抗血小板薬中止のまま
経過観察しています。

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○○です

>でも拡がりがいいというのはストラット間のギャップができやすくなる、という
>ことにつながります。Closed Cellの構造はDESには重要だとも思えます。
>痛し痒しですが
現実的には次に日本市場に登場するDESはTaxusである可能性が高いと思うのですが
Taxus(Express)はその点どうなのでしょうか?
一応closed cell?で側枝への拡がりもそこそこ悪くないと思っていますが、、、

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○○です

ステント治療後に簡単に抗血小板剤を中止されてしまうことに問題があります。啓蒙活
動の不足だと思います。

厚生労働省も認可の時、やたらとチクロピジンのことばかり気にしていました。改め
て、cypherの患者さん用のパンフを見てみると、2週間おきの採血やチクロピジンの副
作用のことばかり書いてあるものの、抗血小板剤をやめてはいけないということが一切
書いてありませんでした。全く書いてありません。驚きましたので、今年の4月の時点
でJJには作り直したほうがよいのではないかと伝えました。

また個人的な努力として、医師会の講演のときに必ず抗血小板剤は中止しないように伝
えていますが、「胃カメラのときに中止してはだめなんですか?」と聞かれて、「絶対
だめです」と答えるときわめて怪訝な顔をされます。胃カメラや抜歯、骨折の手術など
で抗血小板剤を中止するのは医師の常識です。その常識をひっくり返す治療を我々はや
ってますから、社会的にもっとメッセージを発する必要があると思っています。本当は
学会の活動ではないかと思いますが、学会はもうちょっとがんばって欲しいです。

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○○です

大きなサイズのRCAで、無茶苦茶たくさんの血栓が詰まっているタイプだと思います。
Cruxのあたりで通らなかったということですが、そこまでは偽腔ではなく血栓内だと思
います。こういうタイプは本当の病変はずっと奥でたぶんCruxのあたりにあり、病変の
長さはたぶんそれほど長くないだろうと思います。そこから最初の手前の枝までずーと
血栓が詰まっているものと思います。

私ならばまずワイヤーができるだけ通ったあたりまでIVUSを突っ込んで偽腔ではなく血
栓内であることを確認し吸引をかけに行きます。そうすると少しずつ先が見えてきます
から、あるていど造影剤が染み込んで行き、病変の形が分かってきたらその上でワイヤ
ーを通しに行きます。たぶん屈曲も強いだろうと思います。

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○○です。

 ○○先生お疲れ様です。
 横レスで申し訳ありませんが、私も3日前に先生と同じような症例のPCIを経験したの
で報告させていただきます。症例は54歳の男性で発症1週間のrecentMIで紹介となりCAG
を施行したところ、RCA#3より血栓性閉塞を認めました。RCAはlarge vesselで血栓も多
いため、warfarizationを更に2週間施行してからPCIを試みました。wireを進めました
が先生の症例と同じくwireは途中で進まず、angio上解離腔を進んでいるように(2枚
目)見えました。そこでこの症例ではIVUS(endsonicsを使用しました。endsonicsは先
端にトランスデューサがあり、wireの先端ぎりぎりまで観察が可能です。その他
AtlantisやTerumoのIVUSは先端のチップよりトランスデューサまでに距離がありwire先
端付近の観察には向いていないと判断しました。)を施行し、閉塞部よりreal timeで
manualで観察したところ、このwireは先端部付近まで血栓の中を進んで
いることが、確認できました。transitをwireの進まないぎりぎりの部分まで入れて
wireを少しhard typeに変更し、ほとんど先端を曲げずに(先端を0.5mm程度)血栓の中
を進めることができ、少しずつ進め、IVUSで確認しながら、4cm程度進んだところで、
血栓吸引を開始しました(3枚目)。血栓吸引を繰り返すうちに末梢へのルートがみえ
てきて、末梢までwiringが可能となりました。血栓吸引では多量の血栓が吸引され、
POBAを併用しましたが、血栓が一部残存し、suboptimal resultに終わり、
warfarizationの継続と3ヶ月f/u時に手直しの方針としました。
 RCAのlarge vesselの血栓性閉塞では、閉塞部以後はangio上でwireがどの部分を進ん
でいるのか判断が困難な場合が多いので、IVUSの使用は有効だと思います。特に
endsonicsのIVUSはwireの先端ぎりぎりまで観察できるので、このような症例には有効
です。先生の症例もIVUSで観察をすれば、静止画像ではわかりにくいのですが、cruxま
ではwireは血栓の中にあった可能性があると思います。



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○○です。

この新しい方法論に脱帽です。私がやってきた旧来の工夫は、違うチャンネルを探す
ことで、血栓が充満していて実態の把握が困難なRCAの屈曲への追従をはかり、血栓
のなかで比較的柔らかい部分をblindで探していただけなのでしょう。とても感動し
ました。

IVUSガイド下で、マイクロを入れてのワイヤ操作になりますから、Terumoでしたら大
口径7Fr(0.081inch)で可能ですが、おっしゃるように先端が短いVolcanoの良さが、
とても発揮できると思います。Volcanoも、7Frで可能でしょうか?

これからは、IVUSはカテ室に3台必要な時代なのかもしれないです?

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○○です。
私の場合、消化管出血が急性期の場合、@バイアスピリン・パナルジンとも中止
して、低分子デキストラン(非常にクラシカルですね)を20ml/H程度で投与して
嵐が過ぎ去るのを待っています。

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○○です。

古川知事の佐賀ライブについてのエッセイ”あるライブ”
が写真と共に

http://www.power-full.com/

の"週間Yasushi"「2005年7月」のコーナーに掲載されています。

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○○病院循環器内科の○○といいます。このたびTRA-NETへの新規入会を認めていただ
きありがとうございました。

平成9年に○○大学医学部卒業、○○大学循環器内科に入局し、現在は○○病院循環器
内科に勤務しています。○○先生、○○先生の指導のも
と、インターベンションやアブレーションの修行中です。以前からradilaist.comのホ
ームページで勉強させてもらっていました。今後ともよろ
しく御願いします。

ところで、いきなりですが、血栓吸引でThrombuster II
(6Fr)を使っているのですが、7FrだとRebirthとThrombuster
IIではどう違うのでしょうか?Rebirthを使ったことがないので、両方使った経験のあ
る先生で何か印象の違いがあれば教えてください。

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○○です。

 遅レスで申し訳ありません。この症例は8Fのガイドカテーテル(Launcher8F:0.
091inch)を使用しました。大口径7Fr(0.081inch)(Launcher7F等)でも、Volcano+マ
イクロはキツイと思います。8Fであれば、britetip(0.088inch)でも可能であると思い
ます。
 ただし、6FでもVolcanoでwireの進まない位置付近まで観察し、wireがpseudolumenに
入っているかどうかの確認は可能です。その後Volcanoを一旦抜いて、再度transitを
wireの最後尾より装着して、wireの形を変えて進めていけばよいと思います。不安であ
れば、ある程度wireが進んだ時点で、transitを抜いてVolcanoに入れ替え、その都度
IVUSで確認し(非常に面倒な操作ですが)、血栓の中にwireがあれば、血栓吸引を繰り
返すと、その先のlumenが徐々に見えてくると思います。

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○○です。

○○へ。
これで大丈夫だったという1例報告です。

80才男性OMI, LMT分岐部にDES crush stenting。
2週間後に出血性十二指腸潰瘍・ショックにて内視鏡的止血術後と輸血を施行。
止血術とPPIを信じて(毎日お祈りしながら)バイアスピリン100mgのみ継続。
数日後内視鏡で治癒傾向確認して(お祈り続けながら)パナルジン100mg再開。
1週間後に再内視鏡して大丈夫だろうと判断、バイアスピリン200mg,パナルジン200mg
に戻しました。
その後、潰瘍も治癒しSATもなく退院となりました。

ヘパリンはあまり意味なく、むしろ止血困難にするだけのように思いますがいかがで
しょうか。

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○○大学附属病院循環器内科に勤務しております○○と申します。TRA-NETに入
会ご承認いただきましてありがとうございます。

平成5年○○大学卒業、以後、関東および九州の病院に勤務、現在、○○先
生のもと元気な若手の先生方とともに安全、確実を目標にインターベンションを行っ
ております。
TRA-NETメンバーの方々のインターベンションに対する考え方、取り組み方を参考に
させていただき、よりよい治療が行えるよう努力したいと思います。今後とも御指導
よろしくお願いいたします。

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○○です。

遅レスですみません。貴重な御意見ありがとうございました。
カニ爪の場合大きな血栓塊が嵌頓するように冠動脈を閉塞してその周囲に
ラプチャーしたプラークが口を開いてるようなイメージを持ってました。
やはりIVUSしないと分かりませんね。Atrantisしかありませんが次回遭遇した
時には確認してみようと思います。ありがとうございました。

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○○です。

人口当たりのPCI数を見ると、西高東低がよくわかるのですが、京都が1番な
のはなぜ?
元祖教授、京都のA先生のご意見を伺いたく存じます。

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○○と申します。
僕は、平成9年韓国○○大学を卒業し、現在○○大学付属病院に勤務中です。
PCIを始めたばかりですので、これからいろいろ教えてください。

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○○です。
 人口あたりのPCI比率の高さを考えるとき、京都府内のPCI施設の多さが特徴的です。
京都府の人口は250万人程度です。京都市には鴨川をはさんで、
京都府立医大と京都大学があります。それぞれが京都市内、京都府下に有力関連病院を
確保しようとするincentiveが働きます。全国でも同様と思い
ますが長らく大学の医局が強い力を持っていました。各医局員も遠方の病院に派遣され
るよりも大学の近くの病院を希望するため、京都市内の病院については
容易に人員補給がなされた背景があります。最近では京都桂病院のように大学関連でな
く多くのPCIを行い人材を集める病院が出現し、京都全体に強い
impactを与えました。
 京都府は1970年代を中心に28年間、社会党と共産党に推薦される知事が長らく勤めて
いました。福祉府政というのが看板だったのですが、医療に関し
ての府民の権利意識がかなり高いように感じます。また医療給付に関しても最近は厳し
くなってきましたが、2000年頃まではかなりゆるく、バルーンの本
数やガイドワーヤーの本数の制限について滋賀成人病の玉井先生の苦労を聞くと地域の
差を感じたものでした。京都府にはそれなりの収益企業(京セラ、任天
堂、ワコール、オムロン、島津製作所?)があり、京都市の企業税収が確保されていま
す。人口比で考えると恵まれているのでしょう。
 府民の権利意識もあり高齢者であってもPCIをしなければneglectとみなされる。また
ライブの影響でかなり難しい病変でもチャレンジするhint andtipsを強く意識してい
る。重症病変のためついつい使い過ぎたdeviceでも保健償還される。この結果、PCIの
適応がかなり広がっているのが実情
だと考えています。改めて全国一と聞くと自分でも驚いてしまいます。
 今のところまだ穏やかな雰囲気ですが、収益のためにPCIを行う施設が出てこないこ
とを願っています。

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○○先生が分析済みのようですがご指名なので私見をのべさせていただきます。

@もともと京都は病院の集中度が高いこと
A人口の集中度が高いこと(全県民人口に対する県庁所在都市人口の比率は日本一)
B二つの大学病院と有力な関連病院の存在

あとはあまり根拠はありませんが

C京滋地区の保険の審査が比較的甘いこと
DJACCT派、JSIC派の有力施設の競争意識
EA先生のようなよそ者の参入による刺激

などが考えられるのではないでしょうか。

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追加・訂正です。

京都のA先生は○○先生のことでしたね。
項目Eは「元祖教授のようなよそ者の参入が刺激を与えたこと」に変更です。
○○先生はずっと京都で頑張ってこられております。
私のようなよそ者ではありません。
誤解のないよう訂正させていただきます。

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○○先生ご苦労様でした。
○○です。

このデータを見てびっくりしたのは私のいる埼玉が
人口当たりのPCI数が全国最低であるということです。
やはり東京のベットタウンで若い人が多いからなのでしょうか?
それともどこかの開業医レベルで患者が埋もれてしまっているからなのでしょうか。
もっと啓蒙活動をし、きちんと治療すべき人は治療してあげられるよう努力しなければ
いけないと感じています。

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○○大学医学部附属病院循環器内科の○○といいます。
 この度、TRA-netに入会させていただきましたので、よろしくお願いします。
 平成8年の○○大学を卒業し、平成9年6月から12年5月まで○○成人病セ
ンターにて研修をしました。平成12年6月から平成16年10月ま
で神戸の○○病院循環器科に勤務し、○○病院内科を経由後、平成17
年4月より○○病院に勤務し、循環器内科の病棟指導医をしております。
○○成人病センター時代には、radial CAGを鍛えられました。○○病院時代に
は、PCIの術者として積極的にTRIを導入しました。
 現在、○○病院では、年間PCIは100例弱しかなく、私の属しております旧第二内科
のみ、radial CAG/PCIを行っている状況です。これから、何とか他のグループで
もTRIを導入していってもらうように働きかけているところです。
 これから、何卒御指導・御鞭撻のほど、よろしくお願いいたします。

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○○です。

 誤解の無いように追加ご報告いたします。最初の数枚でお示ししました各都道府県
別のPCI統計と人口統計はいずれも2002年のものであり、ちょっと古い集計であるこ
とをご了解ください。また、このPCI数は各施設ごとの年間PCI数を足したものであ
り、多少狂いがあると思われますのでご容赦ください。

 ○○先生そうなんですよ。人口比からすると2002年は埼玉が一番少なかったようで
す。その理由は、先生が仰った如く、IHD好発年齢に達していない事があげられま
す。埼玉県は佐賀県と違って住民の平均年齢が若かったように記憶しています(確認
したはずですが、最近物忘れがひどくて覚えていません)。
 それと、やはり患者さんの流出があると思います。 特に佐賀県は県境を越えてお
隣の福岡県と長崎県で治療していただいているようです。まあ、患者さんの利益を考
えればそれはそれでうれしい限りですが…

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○○です。

県外への流出は実感したことはありません。
やはり埼玉は若い県だからなのでしょう。するとこれからは
右肩上がり?まだまだ引退できませんね、○○先生。

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○○です。

初歩的なことで申し訳ありませんがご教示いただきますと幸いです。最近6FでTRI後
に穿刺部に感染を起こした症例を続けて経験しました。(3例)6FTRIでシースはテルモ
の6Fの16cmのものです。穿刺もシース挿入もスムーズで皮膚切開は行っていません。
シースの留置は1〜1.5時間でPCI終了後、直ちにシースを抜去してます。止血は
Adaptyを使用してます。PCI終了から17〜18時間後にAdaptyは除去してます。(午後
3〜4時にPCIが終了して翌日の8〜9時にAdapty抜去してます。)Adapty除去後はイソジ
ン消毒してガーゼをあてて、包帯で1日保護していただき翌日からはフリー(入浴
可)としてます。
感染を起こした症例では穿刺部の発赤、腫脹がみられ始めるのが、PCI3日後くらいか
らでした。発赤、腫脹がみられたところで抗生剤の経口内服を開始し(当院ではPCI前
後で抗生剤の投与は行ってません。)、皮膚科にコンサルトしてます。うち1例は膿瘍
を生じ、膿瘍からMRSAが検出されました。幸い外科的な処置や炎症が橈骨動脈に及ん
だ症例はなく、抗生剤の内服と消毒のみで2週間程度で改善してます。(膿瘍を生じた
症例では4週間かかりました。)
3例中2例はAdapty除去後に動脈性の出血を来たしたためAdaptyの圧迫を継続し、
Adaptyによる圧迫時間が20〜24時間となりました。
3例中1例は皮下脂肪が薄く、後は通常の皮下脂肪厚でした。
3例とも触診上橈骨動脈が比較的太い方(USは行ってません)で、アレンテストはOKで
した。
3例中2例は軽いDM(HbA1C6%前後)がありました。
対策としてはAdaptyによる止血時間の短縮など考えてます。
Adaptyによる止血ですがAdaptyだと止血点が確認できるので、止血できたところでい
つもバンド固定しているのですがそれだけでは不十分なのでしょうか?
施設によって色々な止血法をされていることが多いかと思いますがよろしくお願い申
し上げます。

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○○です。

当院では600例以上のTRIを施行しましたが、重篤な穿刺部感染は全く経験していませ
ん。TFI, TBIでは、hematomaやpseudoaneurysmに重篤感染を起こしたことがあり、そ
の点でもTRIのmeritを感じています。確かにTRIでも、2-3日後に発赤、腫脹が出るこ
とがありますが、抗生剤投与で治まっています。止血は、Adaptyで3時間強めに抑え
て、その後ゆるゆるにしています。出血する場合には、radial artetryが触れる程度
に締め直して朝まで様子を見ています。エビデンスは全くないことは十分知っている
のですが、3日間だけ抗生剤内服はさせています。術中は、清潔操作しているので、
問題ないと思うのですが、術後の創部感染の予防にはなっているのでしょう(?)。

最近に3例感染例が発生したというのは、消毒過程の問題(セッシの複数回使用、古
い消毒液の使いまわしなど)、患者側の清潔の問題、医療従事者のMRSA保菌者や、消
毒不徹底などの問題のほうが大きいと思います。当院でも、半年間に3例のペース
メーカー感染が起きたことがあり、感染時期を調べたところ、術後1-2週後に起きて
おり、患者が創部を掻いたり、点滴漏れで蜂窩織炎が波及したことが原因でした。医
療従事者の手指消毒の徹底、抜糸後も3日間テガダームで創部保護、点滴は、ペース
メーカー対側にすること、創部を掻きそうな高齢者は、爪を切り、毎日手指消毒を行
い、感染の嵐は静まりました。もう一度、身近なことから見直しされることをお勧め
します。

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こんにちは。

院内感染対策を担当していますのでその立場で書きますと、

1.抗生物質の必要性
AHAの心内膜炎防止ガイドラインには、PCIも予防投与は不要とありますがこのガイドラ
インはどうも?
と思っています。なぜなら、ペースメーカー植え込みにも予防投与は不要と読めてしま
いますが(これはよく、院内感染を扱う人間の間で話題になります)参考文献の引用は
なく、逆にCirculationには、ポケット感染防止には予防投与は有意差をもって有効と
する文献があります。確かに”心内膜炎”防止では有意差がでにくいかもしれません
が、術者にとっては局所感染も重大な感染症なので予防投与は必要です。あくまで、あ
のガイドラインは”心内膜炎”防止ガイドラインであって局所感染防止ガイドライン
ではないと読むべきと考えています。
実際、CAG後に白血球が増加する症例がありますし、セフゾンあたりの術前投与くらい
は必要ではないかと思います。ただ、SSI(sugical site infection)防止の立場か
らは術後の投与は意味がなさそうですが。

2.SSI防止
イソジンを塗ってすぐ穿刺する施設が多いと感じています。完全に乾かす必要はなさそ
うですが、もう少し待ってもいいのではないかと思います。CAGやPCIは”間違いだらけ
の創傷治療”の夏井先生でも消毒不要論はでない手技と思いますので確実な消毒が必要
と思います。
ただ、術後にイソジンを塗るのは夏井先生は傷の治りを妨げるとして大反対されると思
います。
また、SSI上は術前のシャワーは有効とされていますので看護師さんに術前に患者さん
の手を洗ってもらうのも
有効かと思います。特にMRSA陽性ならば皮膚の常在菌を押し込んだ可能性が高いと思い
ますので。

ライブで術者がマスクや帽子をかぶらないのもどうかと本当は思っています。特に、小
倉の大先生が額の汗を上腕で拭きながら手技を続けられていたのを見てからはそう思う
ようになりました。
一応、CR-BSIの観点からはフル・バリアプレコーションは有効とするデータがでていま
すので。

あくまで、SSIやCR−BSI防止の観点から書かせてもらいました。
SSIやCR-BSIとPCIでの局所感染は関係ないと思われましたら、申し訳ありません

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> 県外への流出は実感したことはありません。

○○に来てからはかなり県外流出を実感しています。電車一本で蜜井杵ン病院や信徒右
京病院、進化津市下病院等に行けるためです。それとまだまだPCIの
イニシアチブを取る先生が埼玉にいないというのも原因でしょう。

そうそう、○○先生、東武線沿線でTRAの研究会やりませんか?
Tobu Rail way Association of TRA 略してTRA TRAなんてどうでしょう。

> やはり埼玉は若い県だからなのでしょう。するとこれからは
> 右肩上がり?まだまだ引退できませんね、○○先生。

大学病院に来てびっくりしたのはPCIとCABGの数が同じだった事です。また3VD
medicalでなんてのがまだまだ埋もれているのです。月10件そこそこのPCIしかやってい
ませんでした。若い先生にハッパをかけて月20件以上を
目標にがんばっています。

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○○です。

私はAdaptyに関しては、もう8年間ぐらい使用し、5000例以上の使用経験が
あると思いますが、このような重篤な感染は見たことがありません。

○○先生のメールでは不明だった点ですが、
1,シース抜去時の消毒は?
2,Adaptyは途中で緩めないのか?
3,抗生剤の内服は?

私のプロトコールは、
1,シース抜去時には、シースの入口部の上からイソジン消毒し、ハイポでさら
に消毒した後、清潔ガーゼで水分を拭き取ってから、シースの上からAdaptyを当
ててそのままシースを抜去します。(シース入口部やAdaptyのハッドには一切触
れません)
2,6Fr.の場合、最初に締めるときから動脈が触知できるようにはしておき
ますが、4時間後にさらに緩めます。その後、翌朝カットバンにします。
3,念のため(おまじない)、カテ日から2日間、内服の抗生剤を全例に出して
います。

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○○です。

これまでの漠然とした知識や不安が整理されて大変ありがたい情報でした。

当院ではTRI(A)/TFIともに経口の抗生物質を術前から2日分服用していただいていま
す。
担当医の裁量でかなりのばらつきはありますが。
一時期TRI(A)では抗生物質を完全に止め、ただコントロール不良のDMの方は(なんとな
く)リスクがありそうですので服用していただいていました。また、7-8年前までは
前例抗生剤点滴静注でした。

これは米国留学帰りの若い先生方が「エビデンスがないから不要!」と意見を出し、時
の部長がそのように指導されたからでした。(私はその後も全例こっそり経口投与して
いました)
するとやはり数例では有りますが、創部感染例が現れました。(それまではTRI(A)例で
ははゼロでした)
論理的には創部感染は有り得ないのでしょうが、やはりヒューマンエラーとでもいうの
でしょうか、予想外の感染があるのでしょう。術前の洗浄は大事だと思います。またイ
ソジン消毒後は逸る心を抑えて乾くのを待つようにしています。

余談ですが、カテの全ての工程においてヒューマンエラーは起こり得ますので、クリニ
カルパスの見直しはやはり大事なようです。

(クリニカルパスの公開(自慢?)しませんか? あ、残念ですが当院のはお勧めでき
ません。改定中です。)

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○○です。

TOPIC2005まであと1週間あまりとなりました。このMLの先生方にも、多数ご協力いた
だき、厚く御礼申し上げます。final annuncementですが、HP 
(http://www.topic.gr.jp/)からもダウンロードできますので、まだのかたは、ぜ
ひ、ご覧ください。

ライブは、昨日症例検討会を済ませましたが、石灰化病変、高度屈曲病変、分岐部病
変、non-protected LMT、CTOなどなどDES時代ならではのcomplex PCIをご提示できる
のではと思います。また、末梢血管に対するビデオライブを木曜夕方に、教育セッ
ションを土曜に予定しています。多数の先生方のご来場をお待ちしております。

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○○です。

TRA TRAいいですね。ぜひやりましょう。
立ち遅れ感のある埼玉で、西の先生たちに負けないようがんばりましょう。
そして将来はTRA TRAライブなんてものが出来たら最高ですね。

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○○です。
  遅レスになってスミマセン。○○先生からのご質問にお答えいたします。
  1.シース抜去時の消毒について
  シース抜去時はシースを5〜10mm程抜いてから、シースの入口部の上からイソジン
消毒し、シースの上からAdaptyをあてて
  そのままシースを抜去してます。(イソジンで消毒の時水分が多い場合は清潔ガー
ゼで水分を拭き取ってましたが、ルーチンではやってませんでした。ハイポもAdapty
で固定後周囲のイソジンを拭き取るために使用してました。)シース抜去前にハイポ
で消毒したり、清潔ガーゼで水分を拭き取ったりはしていませんでした。シース抜去
の時は医師も看護師も帰室モードになっており、気の緩みからか清潔・不潔の区別が
あいまいになっていることも否定できません。もう一度基本的なことから見直してい
きたいと考えてます。
  2.Adaptyを途中で緩めないのか?
  シース抜く時に動脈の触知を確認してシースを抜去してますが、その後は患者さん
の訴えがなければバンドの強さはそのままとしてました。翌朝は穿刺部をイソジン消
毒し、カットバンをし軽く包帯を巻いてさらにその翌日に入浴可としてました。
時々Adapty除去後に水泡を生じる患者さんがいましたが、圧迫時間との関連があるの
かもしれません。今まで動脈閉塞の経験はありませんでしたが、今後はAdaptyを途中
で緩めていくようにしようと思います。
  3.抗生剤の内服は?
  当院のカテパスでは抗生剤の内服という項目がなく、TFI,TBI,TRIのいずれにおい
ても抗生剤の投与を全く行ってませんでした。経口の抗生剤投与は行っていきたいと
考えます。
  あと○○先生が言及されていた点ですが、消毒過程に関してですが当院ではディス
ポーザブルのカテーテルセットを使用してます。消毒方法ですが、手指のPIP関節か
ら肘関節の少し上のところまで手→上腕の順番で2回消毒してます。患者の清潔の問
題ですが、3例ともelective PCIの症例で入浴はしていただいてます。医療従事者の
MRSAに関してはチェックしてないのでなんともいえません。またPCIの時は術者も助
手も手洗いをして帽子、マスクは着用してます。最近上司も小生と同様の経験をして
おり、原点に帰って再検討していこうと思います。
  貴重なアドバイスを頂きありがとうございました。

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はじめまして。○○大学の○○と申します。平成7年 ○○大学卒です。
この度TRA-netに入会させて頂きました。当院は一昨年ようやくPCI件数が100例を超え
たような状況ですが、ここ1年程は約70%がTRIです。是非勉強させて頂きたいと思いま
すので宜しくお願い致します。

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私○○に勤務しております○○と申します。
平成9年、○○大学卒で、○○病院や○○循環器病院での研修を経て現
在、大学病院と○○市内の○○循環器病院という個人病院でTRIを中心としたPCIをし
ております。PCI歴はやっと、7年目になったところでして皆様の発言を拝読させてい
ただき勉強させていただきますとともに、何か発信できればと思っております。今後
とも宜しくお願いします。

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○○です。

TOPICご苦労様でございました。
一足お先に帰らせて頂きましたので、地震の影響はなかったのですが、皆様いか
がでしたでしょうか?

さて、TOPICライブの○○先生の症例に関する質問です。
○○先生は、LADの長い病変に対してRota、Cypherをされ、すばらしい出来だ
と感心しましたが、ちょうどLADに瘤がありまして、Cypherはそれをまたぐよ
うに留置されました。
最終造影でも瘤内ではステントの外側にも造影剤が入っている状態(瘤内でステ
ントが浮いている状態)のようでした。
さて、この部分の今後はどうなるのでしょう?
BMSとDESでは結果が異なるのでしょうか?
DESでの瘤またぎの経験の方はいらっしゃらないと思いますが、BMSでご経
験のあるかたはいらっしゃいませんか?
 浮いているステントの行く末は・・・・

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○○です。

メンバーが○○人を越えましたので、恒例の出身校ランキング(5人以上)を
公表します。
今回、ついに北大が首位に躍り出ました。
”tra-net発祥の地”九州もガンバレ!!


北海道大学  21
大分大学   16
熊本大学   16
長崎大学   16
旭川医科大学 13
兵庫医大   12
九州大学   10
自治医科大学 10
弘前大学   10
防衛医大   10
金沢大学   9
神戸大学   7
札幌医科大学 7
産業医大   7
愛媛大 6
大阪医科大学 6
高知医科大学 6
筑波大学   6
三重大学   6
信州大学   5
徳島大学   5
宮崎大    5
山形大学   5

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○○です。

出身校は全国76校と、韓国のソウル大、釜山大の合計78大学となりました。
日本には80の医学部があるので、76/80=95%となりました。

ちなみに残りの4校は、
東京女子医大
東京医科歯科大
藤田保健衛生大
名古屋市立大
です。

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皆さん 初めまして
○○にあります ○○病院 循環器科の
○○と申します.

この6月までは、○○市にあります○○病院にて
勤務しておりました.

昨年は、術者にて144例のPCI 、全例IVUS ガイド
で、90%をTRIで施行しております.
新しい病院では、新規の心カテ、TRI 導入となります.

今回、TRA-net に登録していただきましてありがとうございます.

これからよろしくお願いいたします.

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○○(近トラ)です

TOPICに参加された皆さまお疲れさまでした
8/6(土)に甲子園球場の近くにあります兵庫医大の大講堂で
今年も近トラライブ 夏の陣を開催いたします
毎年 通常のライブにはない企画を考えており、今年は
ACSに注目してみました 全国6施設の先生方にご協力を
頂き、ACS症例のビデオ収録を行いました
ACS治療のReal Worldが見れるのではと期待しております
是非ともお時間のある方はご参加下さい

今年も関西方面は非常に暑い夏となっておりますので
ネクタイ禁(アロハ推奨です)でお願いいたします

また、前日には懇親会も用意しております
近隣の先生方で困った症例、悩んでる症例
自慢したい症例がありましたら、お持ちいただいて
プレゼンしていただければと思っております

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○○です。

TOPICお疲れ様です。実は先日ある先生からIVUSの見方、ステントサイズの決め
方について、僕の言っていることが違う、とクレーム?を言われました。
そうです!違ってます。CypherでのIVUSの読み方は全くBMSの時と違います。

もっとも大事なことは慢性期の内腔を確保することです。これはBMSでもCypher
でも一緒です。でもここから先が違います。

まず大きな違いは、
BMS:なるべく大きく広げる、に対し、Cypher:慢性期に必要な径から逆算する、
です。だから今はステントサイズ選択も小さくなっています。
添付したデータは今年1月時点でのデータで、CypherはBMSに比べ著しく小さいサ
イズ使用となっていますが最近はさらにもう少しサイズが小さくなっている感じ
です。

その理由は、BMSでは、
(1) 慢性期に予想できない、計算できない、少なくない内腔のロスが生じる。
(2) そのため十分な内腔を「慢性期」に確保するためにBMSでは少しでも大きな
急性期の内腔を確保するべき。
(3) しかし大きくしようとするとperforation/severe dissectionの問題がある。
(4) そこで血管径を見て入れる、安全の範囲内でもっとも大きな径を確保する
ということでした。

それに対し Cypherでは
(1) 慢性期のロスは予想可能でかつ非常に少ない、ステント面積の20%以下がほ
とんど。
(2) だから慢性期に必要な径から急性期に必要な径が計算できる。
(3) その径にあわせた分だけ拡張する。大体の場合前後の内腔径にほぼ一致した、
もしくはそれより若干だけ大きい径をとればいいこととなります。

で、お気づきの人もいるかもしれませんが、このサイズ決定というのはほとんど
アンギオだけで可能なんです。じゃ、CypherにIVUSはいらない?ということにな
りますが。。。“NO”です。使い方は違いますが。

僕のCypherでのIVUSの使い方は、
(1) まずプラークの分布を見て、Cypherの径・長、さらには個数を決定(←実は
ここが臨床的には非常に重要)、
(2) 留置後にアンギオでは分からない拡張不十分部位の検討をする、アンギオで
は分からないギャップについての検討、
(3) さらに術者がしたことをretrospectiveに見直す、場所とかサイズ選択とか、
です。これもすごく重要な点でIVUSを使うと10倍以上早くPCIが上達すると僕は
信じています。ちゃんと使えば、ですが。

と、言う訳で Cypherでは血管径なんて全く見てません。必要ないですから。

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○○です。

> DESでの瘤またぎの経験の方はいらっしゃらないと思いますが、BMSでご経
> 験のあるかたはいらっしゃいませんか?
>  浮いているステントの行く末は・・・・
DESでもまたいでます、って症例は2-3例ですが。。。全く問題ないですよ、当然
so far ですが。

前から言ってますが、何がそんなに問題?不安?なんでしょう?
浮いてるステントは浮いたまま、一生いい感じに浮いたまま、だと思ってます。
Late thrombosisって言われるでしょうが、なんかいつ出るか分からないお化け
の話をすごく真剣に話をしている感じがするのですが。ちなみにlate
thrombosisってBMSでもありますし。

実は今回 Cypher AT/SATの話をしたついでにBMSも含めてAT/SAT/LTを見ると、実
際うちでLTは6例+疑い2例でそのうちCypherはLTと思われる1例だけです。つま
りBMSで5例あるということになります。全体でBMS症例が3200例程度なので約
0.15%ですか。

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○○です。

○○先生。お久しぶりです。この場をお借りして先生に質問があります。お聞きしたい
のは、TOPIC第1日の朝倉先生の症例で、LAD justにROTA後impending ruptureとなり、
observationとした症例
です。ROTA後のIVUSの所見上、impending ruptureと診断した根拠に画像上”チラチラ
した画像がある”と仰っていましたが、もう少しくわしく教えていただけませんでしょ
うか?impending ruptureに特有の所見でしょうか?
preのIVUSの画像を見逃していたのでよくわからないのですが、寺島先生がpreのIVUSと
比較して、ROTA後のIVUSでは新たにプラーク様の構造物が増えており、その部分が
impending ruptureとなっている部分であるようなこと
をいっておられました。私はROTA後のIVUSだけではimpending ruptureの所見はわかり
にくかったのですが、御教授頂ければ幸いです。

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○○です。

TOPICには、多数の先生方にお越しいただいてありがとうございました。お陰さま
で、参加者総数は1500名を上回り、盛会のうちに無事終了することができました。こ
の場をお借りしてあらためて御礼申し上げるとともに、来年も皆様のお役に立てるよ
うな企画を考える所存ですので、お力添えよろしく御願いいたします。

○○先生が、

>さらに術者がしたことをretrospectiveに見直す、場所とかサイズ選択とか、で
す。これもすごく重要な点でIVUSを使うと10倍以上早くPCIが上達すると僕は信じて
います。

と書かれていますが、TOPIC中の自分のCTO症例で改めて痛感しました。両方のルート
ともfalseで、EEM経由で、本当の意味でのre-entryしたとはあまり予想できませんで
した。IVUS見るまでは、少なくともどちらかはtrueと思っていました。これはangio
だけでは決してわからないですね。でもそういえば、どちらのルートもワイヤ先端か
らの抵抗感は同じだし、ワイヤを静かにまわせば簡単にワイヤは行き来するし、思い
当たることが沢山ありました。RCAだったら、巨大なfalseと(おそらくは)血腫の合
併で、IVUSガイド以外やりようがなかったでしょうが、LADで分枝が多かったため
re-enrtyで来たのだと思います。仮にIVUSがつかえない環境であっても、ワイヤの抵
抗感や三日月状に広がるfalseの特性を考えれば、おそらく同じ状況になれば、
distalでのre-enrtyや、手前からのtrueの取り直しは別にして、少なくとも何が起
こったかは理解できそうな気がしました。

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○○ です。

○○先生、遅くなりました。
ちょっとイメージがないと説明しにくいのですが、perforationの一番の判断基
準は血管三相構造の不連続性です。さらにその不連続部分に続いて血管外に「前
には見られない」グレイな部分が見える、これでperforationと判断しています。
あの症例はimpendingじゃなくてしっかり破いちゃってました。

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○○ です。

遅レスですみません。
この状況、つまり緊急ならヘパリンは使えませんね。ただ待機手術であればパナ
ルジン中止、ヘパリン代替投与、術直前にヘパリン中止、術後止血確認後にヘパ
リン・アスピリン・パナルジン開始、パナルジン効果発現ごろにヘパリン中止す
る、と言うのは意味ないでしょうか?
あとこの症例でも数日後の治癒傾向確認時にはパナルジンでなくヘパリンの選択
もあるように思いますがどうですか?

ヘパリンの方が止血に関してパナルジンよりコントロールできると思いますがど
うでしょう。。。

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○○です。

よくわかりました。ありがとうございます。

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