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○○です。
謹んで新春のお慶びを申し上げます。
旧年中は大変お世話になりました。
皆様の御指導のおかげでなんとかやっていくことが出来ましたし、
自分自身少し成長することが出来ました気がします。
(とは申しましてもまだまだ先は長いですが・・・)
一重に皆様の御蔭と存じます。
本年も皆様にお世話になりますが温かい目で見守ってください。
宜しくお願い申し上げます。
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○○です。
皆様、明けましておめでとうございます。
新年早々、「AMI！」と呼ばれまして、今帰ってきました。
一年、こんな始まり方でした。
今年もよろしくお願い申し上げます。
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新年明けましておめでとうございます。○○です。
○○先生、一年の最後に大変な症例を経験されましたね。
Single Coronary Arteryは半分以上はRCAの起始以上ですがほとんどの症例はLM入口
部の前方からか、AortaかPAから出ているのでこの症例は珍しいですよね。Angio上
RCAの左室灌流域は小さいように見えるのですが、血栓がRCAにこぼれたら（可能性は
低いですが）やっかいな事にもなりそうですね。将来RCAとの分岐部に病変が進行し
てくるとですが、LM病変と考えてIABP下でのInterventionが良いと思いますがRCAの
take offの角度がきつければ厄介になりそうなので外科にお願いするのも良いと思い
ます。
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○○です
新年あけましておめでとうございます
昨年は色々とご指導頂きありがとうございました
今年もよろしくお願い致します
今年は近畿でＴＲＩのイベント（研究会・ライブ等）
を行います日程などはまたお知らせ致しますので
近畿のみなさんよろしくお願い致します
また、近畿地方以外の方も ご協力を
お願い致します
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謹賀新年
○○です。
旧年中は皆様より多くの事を教えて頂き
とても有意義な年でした。
今年も皆様にとって更なる発展の年に
なることと確信いたしておりますが、
何卒ご指導の程、宜しくお願いいたします。
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○○です。
皆様、あけましておめでとうございます。旧年中は大変お世話になり、ありがとうご
ざいました。
今年も、PCIの限界を少しでも広げられるよう、微力ながら努力していく所存です。
JSICのテーマでもありますが、“新なた挑戦”を克服し、interventionalistにとっ
て、永年の見果てぬ夢である “No surgery for ischemic heart disease“ に一
歩でも二歩でも近づきたいと思います。もちろん、“TRIで可能なことはTRIで！“の
精神も忘れないようにしたいと思います。何かと理由をつけてはTFIに流れていきや
すい、最近の自分への戒めもこめてです。
何卒、ご指導・ご鞭撻のほど、どうぞよろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
あけましておめでとうございます。本年もどうぞ宜しくお願いします。
○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、年末年始のお忙しいなかご指摘有難うご
ざいます。
○○先生ご指摘のように静止画では分かりずらいですが、今、動画でもう一度確認し
ましたところ、左室潅流域は若干あるように思いました。
手技中は、はじめてみるようなcaseのＡＭＩだったのですこし動揺してしまい（ＲＣ
Ａに気をとられすぎ）本来ならDistal Protectionしているとろなのにシンプルに終
わろうと思ってしまい一時期的にしろ予想されたSlow-Flowにしてしまいました、反
省です。
あと一番後悔なのがちゃんとIVUSすればよかった・・・です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
左室潅流域がどの程度あるかはその後の治療方針に対して非常に重要です。ただ
あのLCXからしてあったとしても非常に小さいと思われますのでdominant LCXと
考えて治療、となるとCABGはまず回避できる治療となると思います。
RV梗塞は可能性はあると思いますがこの時点で流れている状況ではあまりひどい
ものは経験していないので大丈夫じゃないかな、と思います。これまでの経験で
ひどかったのはreflowできなかった血栓だらけのRCAの症例だったので、血栓で
埋まっている大きなRV枝があるとやばい、という印象があるのですが。。。
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あけましておめでとうございます
○○です
正月早々くだらない質問で恐縮ですが、みなさんのご意見を聞かせていただければ幸
いです
stent+KBTをする時にstentストラットへのwire recrossをどうされているでしょう
か？当院ではstent+KBTの際にまず本幹と側枝へそれぞれwireをcrossさせ、側枝径に
合わせたバルーンにてsequentialに拡張します。その後、側枝jailにてやや低圧で本
幹にstent留置します。この先がいつも悩むのですが、側枝へstentストラットから
wireをrecrossする際にどのwireを用いるかで考えてしまいます。
理想的にはもう1本新たなwireを出したいのですが、CTOでないPCIにwireを3本使用す
ることは(少なくとも○○県では）はばかられるので、側枝へのrecrossが容易にでき
そうな場合は、側枝のwireを抜いてきてそのままrecrossしており、難しそうな症例
では本幹のwireを抜いてきて、側枝に残したwireをメルクマールにしrecrossし、そ
の後側枝のwireを本幹にrecrossしてます。
stent+KBTについては手技の手順が多くて、やり方も多様ではないかと思います。
側枝にwireを残さずにstentを置かれる先生もいるかと思いますし、側枝へのアプ
ローチにstent+KBTを用いない先生もいるのでは？と思います。何かよい方法があれ
ばご教示下さい。
またstent+KBTに用いるstentですが、今まで当院では主にS670、時としてBxを使って
きましたが、Duraflexは側枝へのアプローチにも適したstentということを聞き、1例
使用し好感触を得ましたが先生方のご感想はいかがでしょうか？
話はそれますがDuraflexについて、留置の際は高圧をかけるようにしていますが、病
変の固さにより？過拡張する部分と広がらない部分の差が大きいような印象があり、
12atmぐらいまで圧をかけて広がりが悪そうな場合は、non-compliantバルーンに換え
てpostをかけるようにしていますが、それについてもいかがでしょうか？
よろしくご教示下さい。
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○○です。
旧年中はいろいろありがとうございました。僕にとってこのTRAnetは非常に大き
なポイントとなりましたし、多くのヒントも得ることができました。
今年も、もちろん、よろしくお願いいたします。
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○○です。
＞側枝へstentストラットからwireをrecrossする際にどのwireを用いるかで考えてし
まいます。
3本目をあけるなら自分はNeos IMが好きです。2本でやるなら、BMW（or Balance)2本
を本幹と側枝、あるいはNeos Route本幹・BMW(or Balance)側枝にしておいて、本幹
のワイヤを引き抜いて側枝にrecrossするやり方です。側枝のワイヤを抜いてrecross
を試みるのは、ワイヤを抜いた瞬間に側枝の分岐角度が予想以上にきつくなって、
recrossに難渋するリスクがあると思います。
＞側枝jailにてやや低圧で本幹にstent留置します。
昔は同じようにしていたのですが、本幹に低圧でstentを留置すると、側枝方向のバ
ルーンクロスがつらいことがありました。やはり、（Penta以外は）15気圧くらいか
けて、strutがきちんと開く形で植え込むほうが良いと思って、KBTでおわるつもりな
ら最近はそうしています。側枝jailは、BMWかBalanceですが、今まで断裂の経験はな
いです。
＞Duraflexは側枝へのアプローチにも適したstentということを聞き、1例使用し好感
触を得ましたが先生方のご感想はいかがでしょうか？
分岐部病変には適したstentと思います。ただ、4.5mm弱までしか構造上広がりません
から、LMTや大きなRCAの4AV-4PDなど、血管径が大きいところは、それを踏まえて適
応と考えないといけないと思います。2リングに１つのコネクションがつく構造です
から、4.0mmのステントは、8リングの構造にして、もっと過拡張できるようにしてお
けば良かったと思います。大きな血管の分岐部病変ですが、今月から使えるように
なったExpress2に期待します。
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○○です。
さて○○先生のご質問に対してですが当院でも○○先生がコメントされた“プチアン
カー”の理由もありもしステントを入れなければならない時の基本戦略は、本幹のもの
を側枝ワイヤーをメルクマールにしてストラットをrecrossしており
ます。その理由は
#1 側枝のものを抜いてくる時石灰化があったりするとワイヤーがしごかれて先端がチ
ュルチュルに変形してしまって自分の思い通りに操作できないこと
ュルチュルに変形してしまって自分の思い通りに操作できないこと
#2 操作中に側枝のflowがなくなってもメルクマールとなってくれること
#3 “プチアンカー”となってくれて、ステントがs670だとrelapしたバルーンもストラ
ットを通ってくれる確率が高いことです。ただし本幹のステント末梢になにも問題がな
ットを通ってくれる確率が高いことです。ただし本幹のステント末梢になにも問題がな
い場合です。
というように但し書きが多くなり結局個々の症例ごとに戦略をかえていくことになりま
す。どの方法が安価で安全で、再狭窄率を上げないか？を術前に検討するわけですが
protectすべきか？バルーン または CBA単独ではだめか？ ステント留置直後の双方
のflowはどうか？
す。どの方法が安価で安全で、再狭窄率を上げないか？を術前に検討するわけですが
protectすべきか？バルーン または CBA単独ではだめか？ ステント留置直後の双方
のflowはどうか？
など先生も同意見であられるでしょうが刻々と判断
を迫られるのが実情かと
考えております。
以前倉敷中央のカテラボにお邪魔した時、
stent+KBT症例でいつ、どのように
ストラットを拾いにいくかを光藤先生にお伺いする
と、同じことをコメントされました。
つまり症例によりさまざまであるとのことです。
その時は側枝のものを一度抜いてストラットを拾い
に行こうとしましたが、先端が
変形しており、お得意のmultifunctional probing
カテで同じワイヤーでうまく拾いに
行かれてました。
ちなみに低圧ではなく高圧でステントを拡張しても
側枝ワイヤーのその後の操作性に
差はなく、ストラット越しのrecrossしやすさに差
があるわけではないともおっしゃって
いました。ただ側枝ワイヤーの結節、ループを無視
しそのまま抜くとワイヤーが
トラップされ断裂する旨も、唯一の問題例としてご
自分のライブでの出来事を
交えコメントされました。
正月早々重心がぶれてバランスの悪いコメントで恐
縮です。
それと…あらためてご挨拶申し上げます。
netの皆様あけましておめでとうございます。
今年も皆様のご意見を参考にしながら
多様なPCIにchallengeして参りたいと思います。
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○○です
基本的には側枝にprotect
FGWを置いてstentingしてからワイヤー交換をしています。IVUS所見で思いのほか側枝
入口部周囲と側枝の起始部に問題がなければ
入口部周囲と側枝の起始部に問題がなければ
protect GWを置かない状況も増えているかもしれません。
> ＞側枝へstentストラットからwireをrecrossする際にどのwireを用いるかで考えてし
> まいます。
６０から７０％の症例では本幹に入れたワイヤー（BMWを多く使っていますが）で
recross可能な様な気がします。
recross可能な様な気がします。
入口が硬そうだったりGWを入れたときに角度がきつくなったりしそうな場合にははじめ
からACS-IMを使いますが注意点としては本幹のワイヤーのカー
からACS-IMを使いますが注意点としては本幹のワイヤーのカー
ブは側枝アプローチを意識していわゆるJR曲げにしておきますが本幹のあまり奧まで入
れるとワイヤー先端が変形するためにあくまで本幹のあまり屈曲のき
れるとワイヤー先端が変形するためにあくまで本幹のあまり屈曲のき
つくないところまでしか入れていません。JR曲げとマイクロカテの併用が有効な場合が
あります。また、最初にKBTを行う場合には側枝の解離をつくると
あります。また、最初にKBTを行う場合には側枝の解離をつくると
最悪の情況になりますので低圧で拡張することが大切だと思っています。○○先生とお
なじでステントの留置は通常と同じ圧ですが石灰化がきつい場合には
なじでステントの留置は通常と同じ圧ですが石灰化がきつい場合には
２－３気圧下げています。いままで通常のGWではひっかかったことはありませんがチョ
イス＋ＧＦＸでワイヤーのコーティングが剥けて断裂したことがあり
イス＋ＧＦＸでワイヤーのコーティングが剥けて断裂したことがあり
現在でもコーティングワイヤーは最初には側枝に使用していません。ついでの話しです
が側枝への一度拡張しre-rapしたバルーンの通過に難渋するとき
が側枝への一度拡張しre-rapしたバルーンの通過に難渋するとき
は本幹アンカー、6Fr-GCで側枝ワイヤーをぬくときにGCが引きこまれる場合には本幹逆
アンカーバルーンをなるべく使用するようにしています。
アンカーバルーンをなるべく使用するようにしています。
おそくなりましたが、みまさまあけましておめでとうございます。 ことしもよろしく
お願い致します。
お願い致します。
今年のライブが出来るかどうかまたまたスタッフ的にきついのですが頑張ろうと思って
います。
います。
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○○です
めったにstent + KBTはしないのですが
当然、必要な症例にはしています
私は、基本的には本幹のStentを高圧できっちり置いてから
本幹のワイヤーを抜いて側枝のワイヤーをメルクマールに
して側枝をrecross させています
当然、○○先生の言われるように、その時その時に応じて
戦略を変更しています
本幹のステントはまず、ちゃんと高圧で置くのが側枝のワイヤーが
ストラットに下を潜らない様になるのではと考えています
もちろん○○先生の言われるように側枝への拡張もいいと
思います
DuraflexはペンタよりRdial Forceが強いので
ステントはちゃんと正円形に拡張されるし、堅いところでも
きっちりと拡張されていると思います
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○○です。
デバイスの細かい好みなどは若干違いはありますが、側枝を意識した本幹用ワイヤの
曲げ（自分は、JRも良いと思うのですが、本幹の屈曲にあわせた曲率5-6mm・75度く
らいの大き目のなだらかな曲げが好きです。これだと、奥まで入れられますし、側枝
も拾いやすいと思います。）、マイクロの併用、側枝に解離を起さない、チョイスを
jailさせない、などなど、○○先生のご意見すべてに大賛成です。
前拡張で側枝に解離を生じてしまった場合の対応ですが、側枝のplaqueは本幹の対側
中心のことが多いわけですから、LAD-D1で言えば、例えばRAO cranialでみると、D1
の上側に生じやすいと思います。ですから、strutへの re-crossのワイヤを試みる際
は、3本目であっても、解離腔内への侵入をさけるため、近位部から進めて入れない
ことが大切です。側枝の位置まで反対側を進めそこでまわしてstrutを拾うか、反対
側をステントの末梢まですすめ、そこで側枝方向に向けて引きもどして拾うようにし
ています。操作に難渋するようなら、もちろん、マイクロを併用します。マイクロも
皆さんいろいろと好みがあると思いますが、Multifunctionカテは側孔が必ずしも側
枝に向くとは限らないし、OTWルーメンを絞ってつくってあるのでワイヤ操作性に難
があると思うので、自分はTransitのほうがずっと好きです。
あと、石灰化がきつい分岐部病変の場合は、認定施設は、やはりRotaが有効だと思い
ます。1.75mmか2.0mmのone passで十分です。
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○○です
> 前拡張で側枝に解離を生じてしまった場合の対応ですが、側枝のplaqueは本幹の対側
> 中心のことが多いわけですから、LAD-D1で言えば、例えばRAO cranialでみると、D1
> の上側に生じやすいと思います。ですから、strutへの re-crossのワイヤを試みる際
> は、3本目であっても、解離腔内への侵入をさけるため、近位部から進めて入れない
> ことが大切です。側枝の位置まで反対側を進めそこでまわしてstrutを拾うか、反対
> 側をステントの末梢まですすめ、そこで側枝方向に向けて引きもどして拾うようにし
> ています。操作に難渋するようなら、もちろん、マイクロを併用します。マイクロも
> 皆さんいろいろと好みがあると思いますが、Multifunctionカテは側孔が必ずしも側
> 枝に向くとは限らないし、OTWルーメンを絞ってつくってあるのでワイヤ操作性に難
> があると思うので、自分はTransitのほうがずっと好きです。
側枝に解離を作ってしまった場合にはGWの手ごたえがとても大切ですので「less
friction」という意味では私もTransitが第１だと思っています。側枝は側枝入口部遠
位端から入るのはとても重要なことと思います。その意
位端から入るのはとても重要なことと思います。その意
味でも日頃から本幹の側枝分枝部遠位までワイヤーを一旦入れてからアプローチを開始
することは重要だと思っています。最初に本幹に置くGWのカーブに関
することは重要だと思っています。最初に本幹に置くGWのカーブに関
しては○○先生の言うとうりと思いますが、本幹の狭窄形体にも左右されるため先端カ
ーブの比較的ゆるい「JR」曲げを行っています。カーブを付けなおす
ーブの比較的ゆるい「JR」曲げを行っています。カーブを付けなおす
ときは○○先生の意見に大賛成です。
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○○です。
TRAnetの皆様、明けましておめでとうございます。
昨年度は当ネットでいろいろと勉強させていただき、
大変参考になりました。今年は、○○大からも情報を
発信できるようにがんばりますので、よろしくお願い
いたします。
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○○です。
○○先生、レスありがとうございます。本幹の狭窄形態、これもとても大切なポイン
トですね。たとえば、分岐部の手前に、long & diffuse stenosisがある場合は、昨
日書いたような、“曲率5-6mm・75度くらいの大き目のなだらかな曲げ”だと、どち
らか一方にしか入らない傾向があります。手前の狭窄で、曲げが進展されるからで
す。こうした症例では、CTOの時のように2mmくらい先端にきつい角度をつけたJR曲げ
が奏効することも少なくないです。また、大き目のなだらかな曲げの先端をちょっと
折ってやるのもいい方法です。多分、実際の症例になると、僕も、○○先生も、同じ
ように曲げているのかもしれないですね（笑）。
側枝の解離をさけるため、前拡張は低圧ですが、ワイヤ交換して、一回低圧でstrut
を開きますが、最後のKBTはしっかり高圧（12気圧以上）を原則としてかけます。ス
テントのストラットの一部が、できるだけ側枝入口部の本幹対側側をcoverしてくれ
るよう、というか、側枝方向にstrutをラッパ状にひろげるためです。ステント全体
の変形を避ける意味で、本幹・側枝は必ず同じ圧にしております。
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○○です。
Stent+KBTの際のワイヤー選択と操作方法ですが、側枝に置く
ワイヤーは Whisper か Choice-PT にしています。以前、石灰化
を伴うLAD病変から分岐する対角枝をプロテクトするのに通常
の Coiled Tip wire を用いたところ、低圧でステントを置いたにも
かかわらず、側枝のワイヤーが動かなくなり、ものすごくあせった
ことがあります。結局、強引に抜きました。先端はへろへろになり
ましたが幸いにも断裂はしませんでした。それ以来、側枝側のワ
イヤーには親水性 coating wire を用いるようにしています。
石灰化が明らかな病変では、表面の凹凸の全く無いChoice-PT
を選択しています。
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新年明けましておめでとうございます。
○○です。
昨年はTRIビアの泉でオオトリをつとめさせていただき、たいへん光栄に思っており
ます。今年も新しいTRIビアねたにチャレンジしていきたいと思います。○○先生に
はご挨拶の機会を逸してしまい、たいへん失礼いたしました。またあらためてご挨拶
させていただきます。
さて、ステントの外側にはさまれた側枝のワイヤーを抜くときに非常に抵抗が強い時
があるかと思います。これを逆にアンカーとして利用するというテクニックはあまり
使われないでしょうか。おそらく石灰化の強い病変でワイヤーの抵抗が強まるのでは
ないかと思いますが、このような病変ではしばしばデバイスの持ち込みに難渋します
ので、有効ではないかと考えています。
逆に側枝のワイヤーが簡単に抜けるような症例は血管も柔らかくて、それほど苦労し
ないのかも知れません。
たとえば、昨年の湘南鎌倉ライブで、RCA＃２でバルーン不通過で断念した症例があ
りましたが、あの症例で、RVブランチにワイヤーを入れておいて、＃１にステントを
入れて、ステントの外側のワイヤーをアンカーにすれば、ガイドがはずれずにもっと
押せないかなあと密かに思っていました。それでもだめなら、更に子カテを入れてと
かいろいろ考えていました。
６FでKBTの場合だと、ワイヤー３本残してバルーン２本は持ち込めないですよね？？
７Fだと多分OK?
まあ状況によってはかなり有効なテクニックだと思います。というか、すでに結構ち
またで使われているのでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
今回からTRAネットに参加さしてもらいます○○です。いろい
ろ勉強させてもらいたいと思っています。宜しくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
stent+KBTについて諸先生方にご教示いただきありがとうございました。大変勉強に
なりました。
Stent拡張はしっかり高圧をかけること
StentストラットへのRecrossは基本的に本幹wireで行うこと
バルーンがストラットを通過しにくい場合の本幹アンカー
側枝ワイヤー抜去時の本幹逆アンカー
石灰化病変でのRotaの側枝へのone passなど
早速実践したいと思います
＞ステント全体の変形を避ける意味で、本幹・側枝は必ず同じ圧にしております。
皆様周知のネタかもしれませんがKBTの際、当院では一つのインデフレーターに10cm
ぐらいの両端がオス・オスの耐圧延長チューブ（ゼオンに作ってもらいました）と三
方活栓を組み合わせて2つのバルーンに同じタイミングで同じ圧をかけるようにして
います。三活をひねれば片方のバルーンだけ拡張させることも可能ですし、材料費の
節約にもつながります。
今年もよろしくお願い致します。
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○○です。
＞石灰化病変でのRotaの側枝へのone passなど
側枝には普通Rotaはしません。全くやらないわけではないですが、よほど、特殊な場
合だけで、その際は1・5mmです。小生が意図した内容は、本幹に1.75か2.0ｍｍで
やっておくと、ステントの広がりはよくなるし、側枝入口部の石灰化も多少は除去で
きるわけですから、側枝方向のバルーン拡張にも良い影響がないかな、ということで
す。表現が不足して、失礼しました。
おっしゃるとおり、KBTの際は、ウチでもオス・オスの耐圧チューブを使っていま
す。インデフレータの価格はそれなりですから、1個節約できるのは大きいです。確
か、ボストンさんのものだったと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
KBT インデフひとつでやるときには、多くは同時に広げますが、ISRなどで、バルー
ンがスリップするときは、片方を最大拡張圧で広げてから、さんかつを開いて同時に
広げるとスリップしないで、KBTができます。
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○○と申します。
明けましておめでとうございます。
昨年より参加させていただいております。
リストの先生方の思慮深い手技にはいつも敬服しております。
一歩でも近づけるよう本年も精進いたします。
早速ですが、ご相談です。
79歳女性。Risk factorは高血圧、高脂血症。
昨年10月からの労作性胸痛が頻度が増し来院。
エコーでPG=70mmHgのAS。
CAG（わけあってTFAなのがお恥ずかしいのですが）で
＃１-99％、＃7-75％、＃11-CTO（bridge collate)
LVGは正常。カテは比較的容易に大動脈弁を通過したものの
A弁の圧格差は約60mmHgでした。
PCI後、AVRとも思ったのですがLAD進行、再狭窄での再手術
となると最初からopeというのもあり？とも考えてしまいました。
また、今回の責任病変は＃１だとおもうのですが、
PCIならばCTOからでしょうか。
若輩者ゆえ、ご相談にあがった次第です。
ご指導よろしくお願いいたします。
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○○です
高齢者ASには、冠動脈疾患の合併が多く、しばしばCABG+AVRということになります。
心エコーでPG=70mmHgならかなりの重症例ですね。ASだけでも胸痛がきてもいいと思い
ます。心臓外科のない当院であれば、絶対PCIしたくない
ます。心臓外科のない当院であれば、絶対PCIしたくない
症例です。もしPCI中に血行動態が悪くなれば、ASがあるので立ち上がれないかもしれ
ません。
ません。
まずはCABG+AVRで説明しています。もしPCIされるのであれば、通常よりもかなり
high riskであることを十分に説明されてください。
high riskであることを十分に説明されてください。
心エコーマニアとして一言．．．
UCGでの圧較差は、心カテの引き抜き圧差よりも高く出ますが、UCGのほうが正しい（生
理的な）圧較差です。引き抜き圧差だとだいたい20~30%過
理的な）圧較差です。引き抜き圧差だとだいたい20~30%過
小に評価されます。
それから、ASの重症度は、弁口面積で評価すべきです。
なぜなら、圧較差は心機能に依存するからです（圧較差＝流出抵抗ｘ拍出量）。
連続の式でAVAを算出してみてください。
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○○です
LCxへのCollateralはBridgeでLCxからですか？
もしＲＣＡから灌流されているなら、当然LCxのＣＴＯ
からだと思いますし、そうでなければ虚血のある
部位からのＰＣＩでいいと思います
この症例ではAVRは必要なんでしょうか？
年齢から考えてもPCI後に虚血のサインがなければこのままでも
良いと思うのですが
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○○です。
高度のASがあるので、○○先生のご意見に賛成します。症状のうち、ある程度はASが
絡んでいると思います。PCI中に何かあるともどらないかもしれないというご意見に
も同感です。ASは、valvelar heart diseaseですから小生の年頭のご挨拶にも反しな
いと思います（これは冗談です）。AVR以外にやりようないですし、ポンプも回すわ
けですから、同時に3枝につないでもらえばよいのではないでしょうか。LITA-LADは
必須と思います。native のRCAはバイパスすればtotalになってしまうでしょうか
ら、できれば、こちらも動脈グラフトでと、お願いしたいところですが、79歳です
し、SVGでも良いかと思います。3本ともSVGと言われたらちょっと考えてしまいます
が、AVRが必須である以上、何とか許容できる範囲と思います。
もし、ASがなくて、純粋にIHDだけなら、私は何も迷わずPCIするでしょうが、もしそ
うするとしたら、LCｘ末梢への側副血行がどこから来ているかわかりませんが、多分
RCAの灌流域はすごく大きいわけではないので、RCAからやると思います。特に、RCA
から側副血行が行っているなら、同時造影にはとても耐えられないと思います。不安
定プラークを残したまま、他の枝のCTOをやるのはつらいところもありますし、現在
はステントという便利なものがありますから、必ずしもCTOから手をつける必要も無
く、case by caseではないでしょうか？あと、LADの特にdistalはいかにも穿孔しそ
うで、いやな顔つきですね。
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○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、早々のご返答ありがとうございます。
側副血行路はLCｘからです。
弁口面積は早速算出してみます。
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○○です
この症例のＡＶＲの適応決定は難しいと思います
当然冠動脈による虚血＋ＡＳによるものがあるのだと
思いますが、もし冠動脈の虚血が解除できて
虚血のサインがなく、弁口面積が１以上あれば
内科的治療でも良いのではと考えました
逆に弁口面積１以上あれば症状もないことが多いと
思いますしＰＣＩでも問題ないと考えますが如何でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生の言われる様にLCxへのCollateralはBridgeでLCxからであれば、RCAのPCIか
らと思います。
しかし、圧較差が60～70くらいのASがあればやっぱり外科にお願いしてCABG+AVRの方
が安全かなと思います。（○○先生すいません）
PCI中に血行動態が悪くなったら血圧下がったり、心不全になったりえらい事になり
そうです。実は最近ASでは痛い目にあってます。冠動脈を造影中に血痰が出だして急
性肺水腫となってえらい目に会いました。この症例もPCIが順調に行けば良いのです
が、何か起こった時には結構辛そうな気がします。○○先生のご意見といっしょで当
院でも外科が無いので出来ればPCIしたくない症例です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
まずこの症例の重症度評価が問題ですね。
UCGでは圧較差70ですから、Vmaxはおそらく4m/sを越しているでしょう。正書では、
4.5m/sあたりを重症としていることが多いようです
4.5m/sあたりを重症としていることが多いようです
から、微妙なところです。軽症ではないのは確かです。
AS自体は進行性の病気ですが、退行期は二尖弁症例よりは進行が遅いようです。それ
でも、退行期ASで、同程度のAVAでも、冠動脈疾患を合併してい
でも、退行期ASで、同程度のAVAでも、冠動脈疾患を合併してい
る場合と、そうでない場合では、合併例の予後がきわめて悪いことが知られています。
また、症状のあるASは、その後急速にADLが悪化することが多く、たとえば狭心痛の
場合だと死亡までは5年程度とされています。
場合だと死亡までは5年程度とされています。
突然死があることも重要だと思います。当院での6年間のCPA症例約700例のうち、手
術していない弁膜症が関与していたと思われるのは確か10例程
術していない弁膜症が関与していたと思われるのは確か10例程
度でした。そのうち7例がASでした（その次はMRでした）。
小倉記念病院心臓外科の岡林先生の受け売りですが、上行大動脈に石灰化があまりな
く、脳血管障害も今のところあまりみられず、ADLが良好であれば、
く、脳血管障害も今のところあまりみられず、ADLが良好であれば、
高齢でも比較的安全にAVR可能じゃないでしょうか。
以上の理由から、中等症ASでも、冠動脈疾患合併症例であれば、相対的適応よりは積
極的適応にいれるべきじゃないかと考えます。
極的適応にいれるべきじゃないかと考えます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、はじめまして。
私のような未熟者が申し上げるとかえって失礼かもしれませんが、
”目から鱗”が出るほど感動いたしました。（私だけでしょうか？）
失礼致しました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
RV branchのアンカーバルーンをした症例でしょうか？あの症例はたしかRCA#1をどう
するかでかなりその後の作戦が変わってきたと思います。ステン
するかでかなりその後の作戦が変わってきたと思います。ステン
ト外側にGWを置いてアンカーにすることはGWの断裂の危険性が少しでもあるために私は
行っておりませんが、RV branchのアンカーバルーンがかなり小さめであり、もっと大
きいサイズにすると入ったかもしれないと考えています。多分、齋籐先生はRCA#1にも
行っておりませんが、RV branchのアンカーバルーンがかなり小さめであり、もっと大
きいサイズにすると入ったかもしれないと考えています。多分、齋籐先生はRCA#1にも
手を付けたくなかったしRV branchも潰したくなかったのでそうしたのかな？と思って
いました。ちがう症例ですか？？？
いました。ちがう症例ですか？？？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
状況に応じてですね。で、最後に○○先生と同じで、ストラットの変形をなるべくす
くなくするために、同時高圧KBTか、本幹の高圧拡張をしなおします。
このやり方は、とくに、YStentで有効ですよ。
> ○○先生、この場合には本幹が先でしょうかそれとも情況に応じてでしょうか？
当院ではストラットの変形を少なくするために本幹を先に拡張することが多
> いです。側枝が2mm以下の時は関係ないかもしれませんが......
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○○です
CABG+AVRが第１選択と思います。手術拒否の場合の場合にはARがなければIABP stand
byでPCI、外科で断られるくらい左室機能がわるけれ(EF<35%)ば当院ではPTAV+PCI
(staged)になると思います。PCIをして再狭窄を繰りかえして８０歳を超えてから外科
にというのもなんですからやっぱりAVR+CABGを強力
にというのもなんですからやっぱりAVR+CABGを強力
に勧めると思います。
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○○です
適応の微妙な症例ですが、当院でしたらAVR+CAVBのOpeをお願いします。
うちの外科ならLITA-LAD, GEA-RCA, RA-LCXでやってくれると思いますので。
79歳で元気（そうな）人でしたら、今後の進行のことを考えておかないといけないで
しょうし
やはり中等度以上のASがあると、PCI中に一旦血行動態が悪くなると、立ち上がりが
悪くなるので、
それを考えると安全策に走ってしまうところです。
皆さんの意見を読ませていただいていると ちょっと弱気かなとも思いますが、それ
だけ外科を信頼していると言うことで。
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○○先生と同様です。ASをどの程度と考えるかによるのでしょうね。RCAのPCIで、虚
血なければ、この程度のAS（中等度）であれば、ベンチプレス１００Kgあげるのな
ら、べつですが、PCIでいいと思いますが、カテーテルでの６０の圧格差って、症状
でるとは思えませんし、AVAも一以上で、たぶん安静時心電図もLVHおよび陰性T波も
なく、心エコーも心機能よく、心肥大もないのではないでしょうか？それならば、
criticalなASとは思えませんが。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
やっぱ、Ｏｐｅでしょう。
ＡＳ単独であっても迷うところです。無症状であれば厳重に経過観察でしょう。○○
先生の言われるように ASの評価をどうすべきかでしょうけど、流速４ｍ/秒を超え
たＡＳは、症状がなくても２年以内に症状が出てくる可能性が70%というレポートが
あります。また、年に4-8mmHg（弁口面積で0.12cm2）の速度で進行するとされていま
す。（N Engl J Med Vol 346, No 9, 677-に結構詳しいレビューがあります）。年齢
や他の弁に以上がなければ動脈硬化性でしょうか？であれば、もっと進行が早いもの
と思います（２尖弁ほどでないにしても）。ですから、近い内のＡＶＲは避けられな
いと思います。８０を越えてＡＶＲするよりは、この段階でＡＶＲ＋ＣＡＢＧ（○○
先生のグラフト選択で）がいいのではないでしょうか。もし、ＰＴＣＡをして、その
後症状がでてＡＶＲをして、その後にＰＣＩをするとなったら結構しんどいと思いま
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○病院の○○先生へ。やっぱり気になるので AVA / EF / EDV / LVH の程度教えて
下さい。
下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
いつもROMしてばかりでしたが、興味深い議論でしたのでmailしました。
この症例については、個人的には皆さんと同じAVR+CABGを選択すると思
うのですが○○先生の言われているPTAVが実際どうなのか気になりまし
た。再狭窄率も高くriskも高いと一般には言われていますが、実際のと
ころどうなのでしょうか？
個人的には超高齢者でもIHDに対するPCIなら考えますが、結構ASによる
心不全症例を見る事があり治療に難渋する事があるもので。。。
○○先生を始め、経験のあるかたのコメントをお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
高齢者でＥＦが低下した重症ASに対して十数回のPTAVの経験しかありませんが再狭窄率
は５０％をはるかに超えますがADLは確実に改善します。劇的
は５０％をはるかに超えますがADLは確実に改善します。劇的
効果ですが今のところ脳塞栓はないものの文献的には脳塞栓が高率に起こるという報告
です。
です。
現在の考えとしては重症ASで駆出率低下が著しく手術を断られた患者さんにbridge的に
行いEFが改善したらAVRという作戦が第１です。どうしよ
行いEFが改善したらAVRという作戦が第１です。どうしよ
うもない高齢者重症AS(NYHA-III以上)に対して緊急避難的に行うのが第２です。ところ
がPTAV用のバルーン（ボストン Cribie
がPTAV用のバルーン（ボストン Cribie
Rutac）は製造中止になるようです。Inoue Balloonは使用可能ですが保険適応に難があ
ります。H13年までのPTAVは当web
ります。H13年までのPTAVは当web
site(Achievement)に掲載しています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
AVR+CABGが長期予後を望める根本治療と思います。
しかし、79歳ですから、ポックリ死ぬのは構わないが、今苦しいのだけ何とかしてほし
いという希望の方でしたら、RCAのみPCIを行って、あとはあえて何もしないというの
も、患者さんの希望に合った方法だと思います。LADの狭窄、ASなどポックリ死ねる種
は残りますが、それを残して欲しい方もいらっしゃいます。
いという希望の方でしたら、RCAのみPCIを行って、あとはあえて何もしないというの
も、患者さんの希望に合った方法だと思います。LADの狭窄、ASなどポックリ死ねる種
は残りますが、それを残して欲しい方もいらっしゃいます。
高齢者が増えてきて、疾患の完全なる治療と本人の望みの間に解離が生じる例が増えて
きました。完全にきちんと治したいのか、今の胸痛のみ治してほしいのかを話し合って
(もちろん家族も交えて）、患者さんの望みに合わせていくことが重要だと思います。
きました。完全にきちんと治したいのか、今の胸痛のみ治してほしいのかを話し合って
(もちろん家族も交えて）、患者さんの望みに合わせていくことが重要だと思います。
ところで、PTAVですが、以前精力的にやった時期がありますが、はっきり言ってAVRに
かないません。先天性のASは有効とのことですが、我々が相手にする高齢者の石灰化弁
では、まず、前後のエコーでほとんど差がなく、風船をひらいたものの全く画像上の効
果がえられません。1例、がばっと弁が折れて急性のARとなり、数秒で血圧低下を起こ
した例がありますが、30秒くらいで、なぜかもとのASにもどり助かった例もあります。
術中も大変危険です。でも、少し圧較差が減少するのと、症状の改善は多少あります
が、半年から1年で必ず再発します。三井での成績は Jpn Circ J. 1996 Mar;60(3):142
-8. に報告しました。再狭窄率ほぼ100%という治療法でしかもPCIと同じくらい金額が
かかる治療法が果たして、患者さんに勧められるものかどうか？突然死の時期が単に半
年先になる治療を果たして高齢者の患者さんが受けたいのかどうか？これらを考えると
あまり積極的に勧められる方法ではないと思います。
かないません。先天性のASは有効とのことですが、我々が相手にする高齢者の石灰化弁
では、まず、前後のエコーでほとんど差がなく、風船をひらいたものの全く画像上の効
果がえられません。1例、がばっと弁が折れて急性のARとなり、数秒で血圧低下を起こ
した例がありますが、30秒くらいで、なぜかもとのASにもどり助かった例もあります。
術中も大変危険です。でも、少し圧較差が減少するのと、症状の改善は多少あります
が、半年から1年で必ず再発します。三井での成績は Jpn Circ J. 1996 Mar;60(3):142
-8. に報告しました。再狭窄率ほぼ100%という治療法でしかもPCIと同じくらい金額が
かかる治療法が果たして、患者さんに勧められるものかどうか？突然死の時期が単に半
年先になる治療を果たして高齢者の患者さんが受けたいのかどうか？これらを考えると
あまり積極的に勧められる方法ではないと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
多くの先生からご指導いただき恐縮しております。
小柄な79歳女性で、大動脈、末梢動脈とも石灰化が強く
エコーではM弁には大きな変化がないことからも動脈硬化性のASと考えています。
左心室壁運動には異常なく、LVHは軽度(IVS/PW 12/12
小柄な割には厚いかもしれません）
心電図ではV4-6でT波の平坦化です。
カテ上はAVA 0.6-0.7cm2(引き抜き、LA-Ao2wave重ね合わせとも）
EF 67% EDV 72.3ml でした。
まだ連続式でのAVAは算出(計測）していません。
測定ししだい、ご報告いたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
> でも、少し圧較差が減少するのと、症状の改善は多少ありますが、半年から1
> 年で必ず再発します。三井での成績は Jpn Circ J. 1996 Mar;60(3):142-8. に報告
しま
しま
> した。再狭窄率ほぼ100%という治療法でしかもPCIと同じくらい金額がかかる治療法
が果
が果
> たして、患者さんに勧められるものかどうか？突然死の時期が単に半年先になる治療
を果
を果
> たして高齢者の患者さんが受けたいのかどうか？これらを考えるとあまり積極的に勧
めら
めら
> れる方法ではないと思います。
まさにそのとうり！ ○○先生達のpaperのとうりと思います。ただし、比較的弱年で
EFの著しく低下して外科でAVRを断られるような患者さ
EFの著しく低下して外科でAVRを断られるような患者さ
んに関しては必要ではないかと思っています。２例か３例ほどNYHA-III～IV、EF 30%前
後であったものがNYHA-IIs-mとなりEF
後であったものがNYHA-IIs-mとなりEF
50%以上に改善してAVRにもっていった患者さんがいます。しかし、患者によっては治っ
たと勘違いしてAVRをいやがる患者さんがいるのも困りもので
たと勘違いしてAVRをいやがる患者さんがいるのも困りもので
すが.....
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
高齢者のcalcific AS+IHDではその治療方針で頭を使うことが
時々ありますね。
その患者様に対して多くのご指摘があるとおり
私もAVR+CABGをまず勧めると思います。
ＡＶＲ時には恐らく生体弁を使うと思いますが
6-7年後には再度悩む時期が来るかもしれません。
PTAVについては小倉記念病院在職中にいくらか経験し
ましたが、その高い再狭窄率によりしなくなってしまいました。
ご本人やご家族にOpe(AVR+CABG)のお話をする際、かなり
ご決断に苦慮されると思います。○○先生がＳＶＧでもＯＫ、と
おっしゃったのもこの手術の背景としての色んな問題点を
加味されてのご発言と思いますし、充分説得力があると
考えます。
因みに下記の論文でcalcific ASに対するスタチンの（比較的）
有用性が示されています。
日常診療で最早Ｏｐｅできない超高齢者のＡＳにたいして
最近スタチン投与をしています。
（Circulation. 2001 Oct 30;104(18):2205-9.）
どうしてもの時はＰＣＩ+スタチンなんてのもあったりして、、、
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
ASでこんなに盛り上がるとは思ってませんでした。
高齢者ASでは重症度の評価が難しいですね。
> 小柄な79歳女性で、大動脈、末梢動脈とも石灰化が強く
> エコーではM弁には大きな変化がないことからも動脈硬化性のASと考えています。
> 左心室壁運動には異常なく、LVHは軽度(IVS/PW 12/12
> 小柄な割には厚いかもしれません）
> 心電図ではV4-6でT波の平坦化です。
> カテ上はAVA 0.6-0.7cm2(引き抜き、LA-Ao2wave重ね合わせとも）
> EF 67% EDV 72.3ml でした。
心カテでの評価が、実際よりも過小になりやすいことを考慮に入れても、データ上はや
はりsevere
はりsevere
ASだと思います。左心機能（収縮能ですね）はよさそうですから、opeには耐えられそ
うですね。大動脈の石灰化が強ければ、クランプかけられるのかが
うですね。大動脈の石灰化が強ければ、クランプかけられるのかが
問題になりそう。
ところで、半年くらい前の市内の研究会で、小倉記念のPTAVの成績が報告されてまし
た。やはり再狭窄率が極めて高く、悲惨なshower
た。やはり再狭窄率が極めて高く、悲惨なshower
embolismの症例があったため、その一例を最後に現在は全く行っていないそうです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ASの評価、手術適応、PTAVなどなど
いろいろな視点からご意見、ご指導ありがとうございました。
心エコー、連続式で測定した平均でAVA0.9でした。
AS単独であれば（狭心症状がないとして）AVRの適応
かどうかというところだと思いますが、
進行していく可能性が高いこと、
PCI時のトラブルを起こした時のリスクもふまえ
AVR+CABGを第一という方針にしたいと思います。
しかし、先生方の早いレスには深謝です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します。
いつも先生方の一流の手技をこのメーリングリストで勉強させていただいておりま
す。
今回先生方に相談があるのですが、
本日本当に初歩的で単純なミスですが恐ろしいミスを犯してしまいました。
自分にとっては難しい症例（LAD#6/#7/#8 LCX#12/#11病変）で時間もかかり、造影剤
もかなり使用（250ｃｃ）し、やっとPCIが終わったとワイヤーも抜いて最後の確認造
影をした時に造影剤が空になっているのに気がつかず思いっきり空気をcoronaryに入
れてしまいました。（１ｃｃ近く入ったかもしれません）（spider viewでairはLAD
とdiagonalに入って行くのが見えました。）
「うわぁっ」と思った約３０秒後からⅡⅢaVｆを中心にほとんどの誘導でＳＴ上昇
し、除脈になり、血圧が下がり、患者さんは胸痛を訴えはじめました。
造影上は明らかなslow flowなどは認めなかったのですが、とにかくシグマートとミ
リスロールの冠注を繰り返しました。
LADに主にairが入ったと思うのですが、心電図では下壁誘導が主にＳＴ上昇している
のでLCXが詰ったのかと何度も造影確認しましたがflow問題ありませんでした。そう
こうしているうちに少しずつＳＴが戻り始め血圧も戻り、その後ICUで管理しました
がCPKの上昇もありませんでした。
そこで先生方にお尋ねしたいのですが、このようなair emboliの時には心筋ではどの
ような病態が起こっているのでしょうか？
coronaryに入ったairは吸収されるのでしょうか？心筋にダメージはどれくらいある
のでしょうか？どのような対処をするのがいいのでしょうか？
あほで間抜けでPCIを行う資格なしと反省しております。先生方に怒られるのを覚悟
であえてメールしました。ちなみに患者さんと家族には正直にお話しました。
どうかよろしくお願い致します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生御無沙汰しております。
似たような経験があり私も非常に凹んだことがあります。
先生のご質問に答えられるような知識は持ち合わせておりませんが、
たしか、光藤先生が仰られていたように記憶しているのですが、
LCAのPCI中にⅡ,Ⅲ,aVFでST elev.が起こった場合、airがRCAへ飛んでいることがあ
る、
と聞いたことがあります。
ふと思い出しましたので発言させて頂きました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
air emboliは、誰でも経験がありますから、あまり凹む必要ないと思います。同じ状
況で繰り返さなければよいことです。
さて、僕は幸い、massiveなair emboliの経験はありませんが、ライブでみたことが2
回あります。
かなり昔の○○ライブ。造影の際、豪快にair emboliで、ST↑↑からVfになりました
が、術者の○○先生は、5分もすればもとにもどりますから、といって平然と心マを
続けておられましたが、そのお言葉のとおり、数分後にはもとにもどりました。必ず
戻る、と言う信念のもと、落ち着いて（デバイスなどをばらけさせずに）蘇生を続け
る大切さを学びました。また、完血管拡張剤よりも、血圧を >100mmHGに維持してお
くことの重要性も力説されておりました。その通りだと思います。
2年くらい前の、DCA教育ライブ。若手の術者の先生がFlexicutを抜いた後、Yコネ
で、血液の逆流を確認する作業をスキップしてしまいました。そのためFlexicut抜去
の際、Venturi効果で吸い込まれた大量のairがガイドカテーテル内に残っていまし
た。IVUSになり、位置合わせのため、造影したところ、LAD・LCｘにmassiveに凄い
air emboliでした。このところは、ちょうど放映されていませんでしたが、後で、即
Vfになり、蘇生しながらすぐにPCPSをいれた、と知りました。大穿孔とか、大量air
emboliとかやって、血行動態やばいときは、すぐにPCPSであることを学びました。ま
た、ウチでは、DCAのときは、Flexicutを入れるときも、抜去するときも、必ず、術
者と助手で、血液逆流ありますね、の一言で指差し確認しております。
air emboliですが、病理的にどうなっているのかは存じ上げませんが、遷延性という
ことであれば、lipidやdebrisによるものより、ずっと回復が早いと思います。lipid
やでdebrisを飛ばしてしまったときは、何はともあれ、後追いでも徹底して
Thrombusterで吸引かければかなり吸い出せますし、実際、この操作でTIMI０のno
flowからrecoverできた経験もあります。massiveなair emboliが生じてしまったら、
この後追いThrombusterを試してみよう、と思ってはいるのですが、幸いといいます
か、このところそうした症例はありません。起こってしまったら、試してみることに
します。
あと、心尖部を下壁まで回り込むようなLADでしたら、ⅡⅢaVｆできつくSTがあがっ
ても良いように思います。airは最後は吸収されます。基本的な処置としては、先生
のなさったとおりだとおもいますし、CKがあがらなかったのですから、実質的なダ
メージは殆どなかったものと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
尊敬する○○先生と同じことを考えていたなんて、光栄です。
また、教えてくださってありがとうございます。無駄なことやらないですみました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> massiveなair emboliが生じてしまったら、
> この後追いThrombusterを試してみよう、と思ってはいるのですが、幸いといいま
す
> か、このところそうした症例はありません。起こってしまったら、試してみること
に
> します。
そういえば一度したことがありますが全く意味なしの時間の無駄でした。でも1
例だけですが。先生、考えることは同じですね。。。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
詳細は忘れましたが昨年の神奈川PTCA研究会で自然発症した冠動脈空気塞栓によ
るAMIの演題がでていました。（神奈川の先生方、覚えています？確か原因は消化管
からの敗血症だったような、、、）
強烈だったのはその時のシネがRCA #1 totalなんだけれど普通、盲端でうつる閉塞部
が心拍とともに右に左にゆらゆら動くのが印象的でした。術者もまさか空気塞栓だと
は思わずに普通にガイドワイヤーを通してthrombusterで吸引したらエアがたくさん
引けてきて、次に造影すると閉塞部が末梢にどんどん移動していって最終的には空気
の吸引のみで冠血流を再開させたというものでした。ねずみが走る程度のエアでは吸
引も効果ないでしょうが大量に打ち込んでしまって冠血流がほとんどないような場合
ではきっとthrombusterは有効ではないかと思います。そういえば、ずーっと昔にあ
る先生からairLVGの話を聞いたことがあります。さすがに5分も待てば、、というレ
ベルではなかったみたいです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院では、1度試験的に使用したASSISTでナイアガラの滝のようにLAD・Cx
へair emboliをきたした症例がおりました。ニトロ・シグマートのほか、逆血を
ひたすらcoronaryに押し込んで、やはり5分以内に全く元の状態に回復し
ました。
何CCairが入ったかわかりませんが、四肢・胸部誘導ともST上昇著明でした。
以後ASSISTを使用しておりません。
同じような経験をお持ちの先生はおられますか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
うちでも、自慢じゃないですけど なんどか若い先生を
中心に air emboliを経験します
結構 大きいの２，３個流れて行くのをみました
結局は皆さんと同じで、来るぞっと思ってから少しタイムラグが
あって血圧低下、心電図変化、不整脈が生じて５分もすれば
元に戻ると思います
私、個人的にはIVUS中にAirのために画像が悪くなったので
IVUSのカテをフラッシュして同じようにSlow Flowにしたことがあります
ニコランジルで元に戻りましたが、通常のAirより少し
時間がかかった覚えがあります
air emboliのAMIなんて症例があるのには驚きです
通常はairは末梢に何もなければ流れて行くもんだと思って
いました。
○○先生の言われている肺動脈のairもあまりにも
気持ち悪いのでSGで吸いにいったことありますが
吸えませんでした。 行き先は肺だから大丈夫って
自分に言い聞かせて帰室したことがあります
何も起こりませんでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
10年ぐらい前の話ですが、massive air embolism （冠動脈内に完全に空気停滞状
態）のときに
over the wire balloonで吸引した症例がありました。多分すごくひどいemboliで経
過を待てない症例では、蘇生しながらThrombusterとか５F子カテとかで吸引するしか
ないんでしょうね。
こんなのありました。
Air embolism in the right coronary artery occurring during the left coronary
angioplasty using the guiding catheter with a side hole.
Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Mar;49(3):331-4.
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
僕も光藤先生に”LCAへのPCI中のII,III,aVfのST上昇はairを疑え”と教えても
らいました。原因は○○先生の指摘の通り臥位ではRCAは高くなるからairが入ると
話されていました。
自然軽快が大半ですが、drugが必要な時は心筋capillaryを最大限に拡張するニト
プロがbestと考えています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
エアは吸引カテで結構吸えますよ。
先日、RCAのAMIに対しTVACで吸引後、たっぷりエアを飛ばしてしまいました。
ガイドは７Fのサイドホールなしだったので、ウエッジ気味でした。
そのため、TVACを抜く際に、エアを吸い込みやすくなっていたのだと思います。
エアを見た後、すぐにTVAC入れなおしました。
RCA③の拡張病変の天井にプカプカと浮いていたエアも、
吸引後はきれいになくなりました。
ちょうどビデオライブの収録中だったので、
うまい具合に録画されているかもしれません。
機会があれば公開します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
アシストになってから三活まわりの小さなairを飛ばす率が少しだけ多い様な気がし
てました。血圧が下がるようなものはロータの時といっしょで血管拡張
薬のみでは体血圧もいっしょに下がる可能性がありノルアドを先行あるいは同時に投
与するのがいいと思ってましたけどうですか?
ところで、6Fr-GCの内径が小さかったころにはデバイスの持ち込みでよく飛ばしてい
ましたが最近ではあまり注意していません。"Fivist"の先
生方はむしろよく注意しておられるのであんまり飛ばしていないのでしょうか？ た
まに5Fr-GCを使うときにドキッとすることがあります。肺動脈の
airは吸引したことがありますが冠動脈内airをThrombusterで吸えた症例があるとは
驚きです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
Air embolism についてですが、個人的にはあまり大物を飛ばしたことはありませ
ん。
研修医が時々少量のAirを打ち込むことがありますが、皆さんがすでに書かれてい
るように、ST変化や胸痛があっても、冠拡張薬（ISDN,Nicorandil,Nitropruside)
を十分に使用しかつ血圧（冠灌流圧）を維持するようにすれば、時間とともに回復
します。うちのカテ室では冠動脈内にAirを飛ばすことを『獅子座流星群』と呼んで
います。
以前、JoMedのGraft Stentを使用した際に血管内視鏡でステント内を観察した
ことがあるのですが、この時はイメージングデバイス、ガイドカテーテル、三活の連
結部位などをヘパ生でしつこいくらいにフラッシュしてから施行したのにもかかわら
ず、冠動脈内を観察中に多くのバブルが冠動脈末梢にころころと転がっていくのが観
察されました。もちろん、心電図変化などはありませんでした。おそらく、普段の造
影検査の際にも同様のマイクロバブルはたくさん飛ばしていると思われます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
10年ぐらい前にＬＡＯ－ＣＲＡで造影されたＬＡＤとＣＸが途中で画面から消えてな
くなるのを見ました。パワーインジェクターのエアーセンサーが外れていて、8ｃｃ
ぐらいのエアーが入ったと思われます。結局、Ｖｆ心停止でＰＣＰＳとＩＡＢＰが入
りました。入院期間が医療事故により長くなったことから、示談になり病院は賠償金
を払いました。非常に忙しい日の最後の症例の最後の造影で起こってしまい術者も助
手も外回りのコメディカルも皆疲れていてミスにつながったと思われます。疲れたと
きは用心しなくてはと改めて思いました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日、内頚にもエア飛ばしました。
でも、TVACできれいに吸い取りました。
なんちゃって。
失礼しました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私も細かいair を打ち込んだ経験があります、幸いほとんど変化はありません
でした。ところで冠動脈内ではなく大動脈、すなわち内頚動脈等にairが飛ん
だ場合はどう対処すればいいのでしょうか？ご教授いただければ幸いです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
先生方の貴重な体験・ご意見ありがとうございます。
一人で悩まずに済みました。
あらためてこのメーリングリストはすごいなと感激しました。
シネを見直すと造影剤のback flowが結構あるためＲＣＡにairが飛んだ可能性強いと
思います。
本日頭部ＣＴ・心エコーなど行いましたが何も問題ありませんでした。
これからは「疲れた時こそ最後の指差し確認！」を徹底して、さらにPCI修行をして
いこうと思います。
本当にありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昔心研でレジデントをしていたころ、私の師匠である相澤先生は、ガイドカテから
coronaryに入ったairをすかさず注入を止めて、引き戻したことがありました。実際
私も決定的瞬間は見逃してしまい、リプレイで見たのですが、生で見ていた技師さん
は「すげー！！」と言って感嘆していました。
私も一度だけ診断カテでSVGにairを入れてしまった時に、まねしてみましたが、細い
診断カテvs太いSVGなので、さすがにカテの中までは引けず、途中でプカプカしてい
ました。
噂では師匠は空手の達人らしいです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生のCoronary２重造影のお噂は聞いたことがあります
でも、残念ながらまだ見てませんでした
近トラでどうですか？
ちなみに私が驚いたのは自然発症のAir EmboriのＡＭＩです
たくさん打てば・・・・ AMIも起こりますよね でも
梗塞サイズはそんなに大きくないと思っていますが如何でしょう？
当科でも流星群と呼んでいますが
いちおう流星を流した人の名前をつけて ○○流星群と
呼んで、打った人の反省を促しています
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
私もPTSMAに１票です
まして内服コンプライアンスが悪く、内服下でも
圧差が160mmHgあって、もともと失神のHistoryが
あるならなおさらだと思います
DDDよりコストパフォーマンスが良いようにも思えますが
○○です。
>
> 当院入院中の患者さんについて、ご意見をお聞かせください。
>
> 73歳女性で、自宅で入浴中、浴槽にて失神発作を起こし来院されました。
> 来院時はすでに意識回復していて、血圧125/102、脈拍100、心尖部に収縮期雑音が
聴取されます。心エコーでは、LVEF 76%, LVEDD
> 39mm, IVSが15~17mm、PWが14mmとASHがあり、SAM（+）、左室内に175～210mmHg程
度の圧較差がありました。
> 失神は今回が初めてということです。軽度の痴呆があります。HolterECGは特に問
題ありませんでした。
>
> HOCMによる失神発作と考え、主治医はβブロッカー、シベンゾリンを投与していま
すが、圧較差はまだみられています。以下に経過を示します。
>
> １： アテノロール 25mgのみ LV outflow PG=120-140mmHg, SAM+
> ２： 血圧が低めだったので、アテノロールをやめて、シベンゾリン 300mg 3x
> LV outflow PG=28-34mmHg, SAM-
> ３： ２のあと血圧が上昇してきたので、シベンゾリンに加えアテノロール25mgを
再開
> LV outflow PG=150mmHg、SAM+
> ４： PGが上昇したので、さらにベラパミル 120mg 3x追加 LVoutflow
PG=64mmHg、SAM+
> ５： ４の二週間後、PQ, QT延長傾向、HR 50-60bpm、PG=100mmHg、SAM+
> 冠動脈は異常なし、LVGはHOCMで、カテではApex-LVOT PG=160mmHg
>
> 内服は一応効果があったのかどうか、その後は症状はありません。ただ、退院後は
服薬コンプライアンスが怪しくなる可能性があり、当面は老人病院に入院す
> る予定とか。
> さて、このあとどうするか、カンファレンスでいろいろ意見が出たのですが、皆さ
んならどうされますか？（私はシベンゾリンoff and/or
> PTSMAかな）
>
> １；このままmedication、２；DDD pacing、 ３；PTSMA、 ４；何もしない ５
；その他
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
是非 見せて下さい
勉強させて下さい うちの○○流星群先生にも是非とも
見せてあげたいです
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
>
> > ○○先生のCoronary２重造影のお噂は聞いたことがあります
> > でも、残念ながらまだ見てませんでした
> あれっ？お見せしておりませんでしたっけ ...
> 申し訳有りません。
> 私の“爆笑生き恥画像・動画集”を今度機会が有ればお見せいたします。
>
> ○○先生、「スレンダーには、なかなかナレンダー」が、まさに私の日々の悩みで
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
私もPTSMAに一票です、実際にはいい中隔枝があるかどうかが問題ですが、
MedicationでQTがのびてきているそうなので、もしPTSMAをしないとしても
Medicationをつづけるのであれば DDD PMの植え込みは行っておいた方がよいように
思います（もちろん急性期効果を確かめた上で）。
QTをのばす薬で、bradyが加わると（特に女性では）tdPなどの催不整脈が増えます。
bradyにしないだけでtdPの発生はかなり抑制できるはずです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
若い先生たちに一言。
私が、カテを始めた頃（昭和の終わりでPCPSはない時代です）、オーベンがはなし
てくれたことですけど、○○記○病院でLADにPCI中、LCXへairが入って死亡した症例
があるとのことでした。
個人的には、診断カテで大量のairが入って、IABP,PCPSを入れたけど結局失ったこと
があります。自分が術者ではありませんでしたが、すごいトラウマになってます。心
マ下なのでIABPの穿刺は困難ですし、大変でした。この患者はCPKは２万まであがり
ました。業務上過失致死です。心マをしてrecoverしても、業務上過失傷害です。気
をつけてください。
○○流星群なんていってる状況ではないと思います。リピーターにはカテを握らせ
ません。Assistはともかく、手押しの時には手元確認を怠らないようにしています
（昨日Assistでairが入りかけました）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ウチは2001年4月の開院以来、ずっとAssistを使っていますが、massive なair
emboliはありません。もちろん、小さなやつはときどきあります。小さなairが混入
するのは、カテを入れた後、3方活栓でフラッシュしても、時にそこにわずかにairが
残ってしまうためのようです。目視で細かく確認することにしています。どうしても
残っているときは、引きながら、指とかペアンなどでたたくとエアがとれます。手打
ちの時代に比べて、高頻度に起こるとは思いません。むしろ、そこのところさえ気を
つけておけば、逆にかなり少なくなっているような印象があります。
あと、IVUSは注意しないといけないですね。フラッシュは体外のみを原則としていま
す。カテを引いた状態で十分にフラッシュしたあと、カテを進めてモータードライブ
ユニットに固定します。ワイヤにのせ、Yコネに入れる直前、回転させ、もう一度フ
ラッシュします。画像を確認して、回転させながらYコネの中から冠動脈内に入れて
いきます。以前、DCAのご指導に相澤先生にいらしていただいたとき、このやり方が
一番エアが入りにくいと教わりました。冠動脈内でどうしてもフラッシュしないとい
けない場合は、力いっぱいやらず、ゆっくり、やんわりやるとエアが入りにくいよう
な印象があります。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
少し本題とはずれるのですが、ASSISTをお使いの諸先生方に質問させていただきます。
うちの大学でも漸く十二年もののアンギオ装置をついにフラットパネルに買い換えて
貰えそうなのですが、その際にASSISTを導入したいと考えております。
4F、TRAなんですが、非力な私では造影性抜群のキムタクを使っていても、透析な
どHigh Flowの患者さんではきれいな像が撮影できません。
ASSISTをデモさせて貰ったときにはほとんど感動的で、今回是非とも導入を考えてい
るのですが、先日来話題のair emboliは手打ちに比べて実際、多いのでしょうか？
構造的には○○先生の仰有るように、３方活栓１個を挟むだけのsimpleなASSISTの方
が、むしろairを噛みにくい様な気がするのですが…。
何卒、宜しくご教授下さいませ。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
PTSMAをお勧めします．
昨年末当院第1例目のPTSMAをおこないました．59歳女性でＮＹＨＡⅢ度，心エコー上
流出路圧較差１60mmHg，MRⅢ度，という重症で，長年投薬で経過観察していました
が，低血圧，徐脈が遷延し，BNP1490，肺動脈圧60mmHg以上となってきたため限界と
判断し行いました．H病院のK先生のご指導のもとMCE下に6本くらいの枝を順次マッピ
ングして，結局第1中隔枝を閉塞させただけで圧較差160mmHg→20mmHgに減少，術後
CPK900程度，一過性に房室解離を認めただけで特に大きな問題もなく術後9日で退院
となりました．本日外来での心エコーでも圧較差24mmHgでありました(NYHAⅠ～Ⅱ
度)．まだ1例ですがその効果に驚きました．PTSMAの合併症としてのCAVB時やPTSMA無
効時には，，，DDDのPMIを行えばよいわけで，まず最初に行ってみる価値大の手技と
思います．
この場をお借りして，，，H病院のK先生，本当にありがとうございました．患者様は
すこぶる元気になり自覚症状も消失し，経過はとても良好です．先生のおかげです．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
うちでも、そのIVUSカテによるSlow Folwを経験してからは
決して体内でフラッシュしなくてもよいように体外で十分フラッシュ
しています。 その方法は何故か○○先生の言われた方法と
全く同じでした
Atlantis proになって時々それでも、Airをかんでることが
多いと思うのですが、仕方がないときは面倒でも
一度 体外に出してフラッシュしています
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私もＰＴＳＭＡに賛成です。
といいましても実際の経験は私にはありませんが、、、
ＰＴＳＭＡになるとしたら是非Ｈ病院のＫ先生！
また九州に来てください！
新古賀の時は残念ながら見学することが出来なかったので
今度こそは！と誓っております。
ですからＰＴＳＭＡに一票！
一緒に両室ペーシングの方も見せて頂けたら
モアベターです。（ところで厚生省の方は
両室ペーシングにはＯＫ出したのですか？）
先生が来られればまたぐっと九トラのレベルが上がります。
でも今は九州も寒いですから、雪かき棒やスパイク付き長靴は
要りませんが外套は必要です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、早速ご教授いただき、有り難うございました。
ASSISTの冠動脈損傷とはこわいですね。先生のところでの注入速度はメーカー推奨の
ままなのでしょうか？
○○です。
>
> ASSISTについてですが、当院では2年間の使用経験がありますが、小さなbabbleの打
> ち込みは
> 手押しの場合ととあまり変わらないと感じています。手押しの場合と異なるのは、注
> 射器に
> 造影剤を引き込む操作がないためairの有無を視認できないので、回路にairが付着し
> ていた
> 場合には気がつかず打ち込んでしまう危険はあると思います。
> 大量のairの打ち込みは、ASSISTの装置が原因でなく、air抜きの操作を忘れるなどの
>
> 原因の事の方が多いのではないでしょうか。
>
> ASSISTで最も気をつけなければいけないのは、意外に注入圧が高くなるので、同軸性
> が
> 保たれなかった場合の冠動脈損傷だろうと思います。当院ではLMTを損傷した症例が2
> 例
> あります。それ以来、当院では診断カテは全例側口付きに変更しました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Assistは、当初、圧リミッターが500psiで設定されていました。会社のほうとして
は、何らかの根拠があってこの数字を推奨していたわけでもないようです。USでは、
この道具は、カテにかかわる人数を減らせること が一番の売りで、日本のようにで
きるだけ細いカテで、造影なりPCIなりを行おう、という意図では使われていないと
のことです。500psiの時代、5Fr TRIの最中にLMTから解離が生じたことがあります。
また、圧波形がウエッジしていないのに、conusに一気に注入されてVfという事態も
ありました。
このため、今は、圧リミッターを200psiにしています。ウチの診断カテは特に側口付
きではないのですが、設定を変えてからは、今のところ何も生じておりません。た
だ、200psiで、普通のPCIは(kissingも含めて）大丈夫なのですが、6Frでロータをす
る場合は、頻繁にリミッターが作用するので、500psiに上げています。ただ、500psi
ですと、OKAY Yコネやコパイロットのスプリングバルブだけでは、圧に耐えられず、
バルブが破損することがあるので、burrが所定の場所まで入ったら、必ず、ねじも軽
くしめておくことが大切です。8Fr DCAのときも、一応500psiまであげておくように
しています。DCAでは、Assistの霊験はあらたかで、side-holeつきのガイドカテを用
いても、それなりの造影ができて、少なくともカッターの縦方向の位置については、
はっきり把握が可能です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Air embolismの話題でしたが、Assisstの話題になってきましたので一言発言させ
ていただきます。当院でもAssisstは1年半程使用しておりますが、最初のセッティン
グの際に生食をフラッシュさせながらチューブを叩きながらairを抜くこと、カテー
テルを三方活栓に接続する時にも、十分カテーテル側から逆血させ、Assisst側から
ももう一度少量フラッシュしてairが残っていないのを確認するようにしてます。そ
うすると、手押しで造影剤を注入する際より、airを打ち込む可能性はむしろ少ない
ような気がしています。あとは、PCIのときのデバイスの出し入れや吸引カテなどで
陰圧をかけたときのairの混入の可能性については、Assisstと手押しでは全く同じと
思います。
また当院では、○○先生のように圧リミッターの設定をこまめに変更することはせ
ず、メーカーの推奨通りにしておりました。そのためか、診断カテで2例のLMT損傷解
離がありました。1年ほど前にメーカーにAssisstによる冠動脈解離の発生率について
問い合わせたことがありましたが、当時メーカーが日本国内で把握している解離発生
件数は5例(当時の全使用症例数6~7万例のうち)と言っていました。その時は、結構稀
なのかなと思いましたが、以外と起きているのではないでしょうか。○○先生の圧リ
ミッターの設定をこまめに変更することは大変参考になりました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
こういうdiscussionが提示されるくらいですから、お元気な方と思いますが、何と
いっても85歳ですから、85歳なりの治療戦略を考えないといけないと思います。この
方の場合、mid-CABGでは意味がなく、手術であれば、off-pumpでも正中切開で2本つ
ながないといけません。高齢者、それも、80歳を超えた超高齢者ですから、術後は、
かなりつらいものがあると思います。経験的には、超高齢者も、さらに、85歳をこえ
ると、そのあたりでまた境界があるようです。ポンプまわして、弁置換までというこ
となら、なおさらです。ですから、基本的には、PCIで済ませたいと思います。LVも
そんなに拡大している感じではないですから、血行再建ができれば、ARはACEなどで
十分management可能と考えます。
LADのCTOは、対側やらないと無理ですが、このRCAはとても対側に耐えられないです
ね。ですから、RCAからやるので良いと思います。LV functionも保たれていますか
ら、余計なこと考えず、TRIでBX 4.5(5.0)-18mmあたりをさっといれて終了したいで
す。もちろん、少し小さめのバルーンで前拡張はしますが、一気に圧をかけて、バ
ルーンの拡張を確認したらすぐdeflateし、とにかく血行動態が崩れないようにした
いと思います。前拡張に使ったバルーンの抵抗感から、BXがつらそうなら、他のステ
ントにします。念のため、剃毛と消毒はしますが、LADはD1とseptalが出た後のCTOで
すから、血流遮断の時間が短ければ、何も起こらないと思うので、IABPは入れませ
ん。病変長が短いですから、distal protectionは不要だと予想します。むしろ、
パークサージやっていたりすると、ややこしいのではないでしょうか？ いかにさっ
とやっても、2-3分はかかりますから、耐えられるでしょうか？
若い方でしたら、もちろん、その後、stagedでLADをあけにいきますが、85歳ですか
ら、どうでしょうか？ お元気な方でしたら、やっぱり、一度はやってみるかし
ら？？
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○○です
○○先生 いつもいつも先生の症例は勉強になります
私はjeopadized callateralのソースは始めに触らないのですが
この症例の狭窄だと先に触らないとだめなんでしょうね
まずRCAに対して、アンダーなバルーンでpreをしてから
IVUSで飛びそうかどうか判断します
大丈夫そうならStentを短時間でポンっと置いて終了ですね
飛びそうな時には困りますね・・・
スレンダーを目指してるので5Fでパークでしょうか
これなら短時間で終えれます
その後、やはりLADのCTOもトライはします
心機能から考えてARについては今は問題ないと思います
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
いつもお世話になります。
少し急ぎの御相談です。
Case 85y.o. male
AP
risk factor: HT, DM
2年前のカテでは#1, 7共に50%でした。
12月から胸痛を自覚するようになり今回カテとなりました。
#1:90%, #7:CTOで#1からのjeopadized callateralです。
D1からのcollateはD2がやっと見える程度です。
ただしmoderate～sever ARがあります。
LVG) #3:一部akinesis、#4:hypo。
PCIするならば対側造影が打ちにくいのでRCAからかな？と思うのですが、
この程度ARがあるとIABPが入れにくい（入れられない？)のでriskyかと思います。
考えられる治療法として
①CABG +AVR(+)or(-)
②まず、がんばってPCI for RCA with dist.protect
③まず、がんばってPCI for LAD:CTO
いかがでしょうか？
それとも意外とIABP入れられますでしょうか？
臨床経過とRCA#1から考えるとあまり待てそうにありません。
治療法につきまして大変悩んでおります。
宜しく御教授お願い致します。
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○○です。
関係ないんですが、
私の実の祖父が85歳でAo.弓部置換を致しました。
術前はピンピンしていたのですがなかなか立ち上がらず、
やはり高齢者のopeはきついなぁ、と最近改めて実感していたところです。
ちなみに、患者さんはとてもお元気な方です。
実は、一番気になっているのはRCAへPCIする際にdistal emboliを起こしてしまった
場合ですが
結構、severになると思います。場合によってはIABPが必要にもなるかもしれないと
思ったりするのですが
ARありますのでIABP入れられないのではないでしょうか？
IABPが入れられるのならがんばってやってみようかな？と思うのですが、
IABPが入れられないのなら結構、不安になります。
この点につきましてはいかがでしょうか？
御教授お願い致します。
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○○です。
85歳まで生き延びた元気のいい男性ARで、まだこれだけの収縮力がありASがな
いのなら、ARに対する外科治療は必要ないと思います。またARに対するIABPの
件ですが、AMIにIABPいれてf/u心エコーでsevere ARなんてことは多々ありま
すが、そういった症例でもdiastolic augmentationは得られてます(diastolic
coronary flowはどうかわかりませんが…)。RCAが待てるのであればoff-pump
CABGでLAD一本繋いでもらい、RCAに対して心おきなくdistal protectionして
PCIです。超高齢者であることを考えれば、外科の技量とPCIでのdistal
embolizationを天秤にかけなければなりません。CAG上ではsoft plaqueっぽく
見えますが、○○先生が言われるように病変が短いですので短いステントを選
べばdistalに飛ぶ可能性は少ないし、もしemboliがriskyと思うのならば、病
変はすぐそこだしprotection balloonをすぐ末梢に置けば、5F ～ 6Fr de
Percuのガイディングカテからでもplaque内容物が引けるのではないかと思っ
て見てました。
それにしても○○先生はいつもちゃんと寝てますか？冬の大分で思い出すのは
学会の時、高崎山の猿山公園に今から12年前の申年に訪れたのが懐かしいで
す。今年も観光客で混んでいることでしょう。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院でも造影剤アレルギー患者で、その後ＡＡＡ
が分り、どうしてもＡｎｇｉｏをしなければいけない
場合に遭遇致しました。
考えた末、まずＭＲＩの造影剤を使用して
Ａｎｇｉｏを施行しました。しかしＭＲＩの造影剤では
（4Ｆシステムですが）まったく評価に値する画像は
得られず、結局造影剤を使用しました。
その際ソルメドロールを250ｍｇ（だったかしら）
静注し行いました。
検査後まったく何もなく経過し、喜んでいたことろ
4-5日たったあと皮疹が出現しました。
患者様によると、それでも以前と比べ軽かった
とおっしゃっていました。
この経過において、複数回にわたりご家族への
説明を行い、しかも長くの時間をかけたことは
言うまでもありません。
4-5日後に遅発性のアレルギー症状を起こした
と考えていますが、丁度ソルメドの効果が切れた
時期に出たのかな？とも思いました。そうであれば
後付けステロイドを引っ張っておいたらよかったのかな？
とも考えましたけれども・・・
あと、○○先生の患者様ですが、やはりご高齢者ですので
外科的治療は選択しづらく、ＰＣＩが良いと思います。
distal protectionなしでのdirect stentingを考えます。
つまりＡＲはそのままです。
ＡＲがありますがＩＡＢＰは必要の際には使用可能かと
思いますが、ＴＲＡでＲＣＡに臨むと思います。
ＬＡＤに関してはＰＣＩをする、しないは患者様を見てないし
なんとも決めかねますが、えてしてＲＣＡが短時間で
バッチリ決まったりすると欲が出てくるものですね。
（コラテもよく写るようになってりして）
閉塞部の取っ掛かりがよく分らない感じがしますが、
Ｄ1が丁度アンカーバルーンをかけやすいところにあるなど
やってみたい気にもなりますが・・・ここは患者様第一ということで
判断したいと思っております。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
僕にも造影剤アレルギーの思い出があります。
五年ばかり前の話です。TRIやっていると、「先生、右手の親指の付け根がかゆ
い。」と患者様が言われるので、「TRIの醍醐味ですね。掻いてあげましょう。」
と、得意げに左手で患者様の親指の付け根を“掻き掻き”しながら、PCIしていたら
血圧がスコーンとさがっちゃいました。造影剤アレルギーだったのですが、全身に皮
疹はなく、僕が掻いた所のみ患者様の親指と人差し指の間がポーッと赤くなっていま
した。
後で思い直してみれば、この患者様は前回の診断カテの終了後にも「右手の親指の付
け根がかゆい。」と言われて、自分で掻き掻きしていたのでした。
局所であっても「かゆい」は要注意ですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
最近、不安定狭心症で、造影剤アレルギーの既往のある、それも造影CT
の際に意識消失をおこすほどの症例に出会いました。
ハイドロコートン500mgを前３日間投与し、当日カテ直前にも５００ｍｇ
を投与して臨みました。
これは、○○大学時代に指導医に教わった方法でした。
この症例もカテ中、後と問題なく経過されました。
このようなプロトコールみなんさんどう思われますか。
教科書的な方法ではないようですが。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
これまで当院では、カテ直前にステロイドの静注を１回行うことで対処してきま
したが、最近は経口薬に切り替えています。
カテ直前の１回静注では、アレルギー反応を完全に抑制できないのではないかと
いう懸念があったのと、高価な静脈注射やパルス療法なみの大量投与が本当に必
要かどうか疑問だったからです。
手元にあったハリソンで調べてみたところ、造影剤アレルギーにはプレドニンの
経口投与を中心としたメニューが紹介されており、日本人向けに投与量を減じて
使ってみました。
一回の処方は以下のとおりです。
プレドニン20mg
タガメット200mg（腎不全の場合は減量します）
ポララミン2mg
カテ前日は、これを昼・夕・眠前の3回内服させます（午前の入院で昼の処方が
間に合わなければ夕・眠前の2回内服でも可）。
当日は、午前カテの場合は朝1回、午後カテの場合は朝・昼の2回内服させます。
カテ後は投与しません。
免疫のスペシャリストに聞いてみましたが、プレドニン30mgもあれば通常のアレ
ルギー反応はほぼ完全に抑制できるとのことで、60mgならばその倍量ですし、こ
れで十分ではないかと思っています。造影剤アレルギーのリピーターで、直前1
回の静注では完全に抑制できなかったケースにも使ってみましたが、このプロト
コールでまったく問題はありませんでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、殿（○○先生)、御指導ありがとうございます。
自分の中で大変整理がつきました。
自分なりに自分のできる範囲内で考えたのですが、
ビビリが入っているだけなのかもしれませんが、やはりdistal emboliは怖いです。
造影時、upの写真を見ていただければ分かるかもしれませんが、カテを少しcounter
に捻って抜き気味で写してます。plaqueを刺激しないようにと思いまして・・・多
分、coaxialにはなるんじゃないかな？と思います。多分ですが・・・
この方radialは細くて使えませんのが、6FrまでならTBIもありかな・・と思いますの
で。
6Fr TBI IABP&ノルアド stand-by
GC:J&J JR4.0LBT
まず、GurdeWire入れて、IVUS(1mm/sec pullbucck)します。
もし、lipid poolあればdistal protectionをどうしてもやりたい気がしますので。
いずれにしても、IVUSで血行動態が維持されるようならdistal protectionを試みま
す。
まず、SNPのic先行投与の後（これって意味あるかどうか分かりませんが・・・)
preでPOBA(3.5mm位？)後、6Fr de Percu。これやるならやはりJRでしょうか？
その後Bx4.5or5.0×18mm→もう一回6Fr de Percuです。
もし、distal occlusion中に血圧低下すればその時点でocclusion解除+ノルアドiv、
回復不十分ならIABPで対処しよう思うのですが・・・。
最悪、Thrombusterも使えるように6Frで。
このようなstrategyはどうでしょうか？
分からないんですがpreで飛びやすいものをとりあえず飛ばしておいて、それから
stent入れたほうが一気に飛んでいかない分slow flowになりにくいような気がするの
ですが、そんなことはありませんか？やはりdirect stentの方がよろしいでしょうか
？
なるべく水面蹴りは食らわないように何かうまくいかないような気配がすれば、すか
さずdiract stentへ持ち込むつもりで行います。
もちろんシビテラします。
御評価の程宜しくお願い致します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
造影剤アレルギーはいつ起こるか分からないので
つねに要注意しなければならない事を再認識させられる
症例ですね
ショックになったらついつい、造影してしまい
右まで造影してしまいそうですね・・
勉強になりました
ところで、この症例のＰＣＩは今後どうされる予定でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
実は、一番気になっているのはRCAへPCIする際にdistal emboliを起こしてしまった
場合ですが
結構、severになると思います。
私も、一見して、RCAのdistal emboliが怖いと思いました。RCAは血管径も大きく、
経過からはhard plaqueとは思いにくいのでemboliはありうると思います。RCAは灌
流域が大きくcollateralのdonorですし、更にARもあれば、もしemboliを起こせば
very riskyかもしれません。percusergeは一連の面倒な操作を短時間で行わないと血
圧が下がりそうですし、血管径が大き過ぎて（造影では5mm以上？）emboliを予防効
果も不安がありそうです。
RCA造影で血圧が下がらなければ僕はLAD CTOを先にtryした方が低リスクと思いま
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞RCA造影で血圧が下がらなければ僕はLAD CTOを先にtryした方が低リスクと思いま
す。
jeoparadized collateralのCTOは、何も起こらないこともありますが、何か起こる場
合も、通常、collateralの造影だけではそんなに状態はわるくなりません。あくま
で、カテを2本いれたり、同時造影になったときに心電図変化や胸痛が起こってきま
した。ですから、RCA造影だけでその適否を判断するのはいかがかと思います。何回
か、○○先生の写真を見なおしましたが、この症例は、やはり同時造影には耐えられ
ないと思います。LADの閉塞期間は2年未満なわけで、入口がありそうなら、そこから
Miralce3をいれて、最後にdistal fibrous capを破くときだけ回数を制限して対側造
影、という方法もありうるかとは思います。ただ、自験例では、対側打っていると、
胸が苦しいと言われてSTどんどん下がるからさっさと通したいし、そうかといって
Conquestは丁寧にもちろん操作しないといけないし、なかなかつらいものがありまし
た。通常の、しっかり同時造影やるCTOあけほどの成功率は期待できないと思いま
す。また、もし、対側造影で臨床所見が悪化した状態でCTOをgive-upするなら、胸痛
は遷延し、ST変化があるわけですから、IABP入れて準緊急的にCABGするほかはありま
せん。この症例でそうなると、とてもきついと思います。
＞percusergeは一連の面倒な操作を短時間で行わないと血圧が下がりそうですし、血
管径が大き過ぎて（造影では5mm以上？）emboliを予防効果も不安がありそうです。
＞アプローチはこの症例をTRIで頑張る必要があると思えないので（下肢が触れない
とかは当然別ですが。。。）TFIですね、僕なら。
もう少しお若ければ、IABP入れて、パークサージをできるだけ頑張って、RCAにステ
ントすると思います。が、85歳ということになると話は変わると思います。IABPも入
れたくないし、さっと終わりたい感覚が強いです。バックアップなどに不安があるの
でしたら、ステントするだけなら、何なら７Fr TRIという手もあります。造影はJRの
ようですが、若干カテ先が下をむいて同軸性が損なわれていますから、JJのIM-SHあ
たりがよいでしょうか？ 僕はTFIにするメリットがあまり感じられません。剃毛・
消毒しておけば同じではないでしょうか？ ８５歳ですから、closerがかかりにくい
場合のことなどを考えると、ガイドカテが決まれば、TRIのメリットはとても大きい
と思います。
もし、サイズなど、少し工夫した形でステントしても、その後slow flowになった
ら、後からThrombusterをして、IABPを入れますが、それでもし間に合わなくても、
年齢が年齢ですから、仕方ないように考えます。あくまで感覚的な言い方ですが、い
ろいろ考えて、heavy dutyに行こうとすると、かえって水面蹴りのように足をすくわ
れそうな感じがします。そういった意味で、ご家族を含めて、インフォームドコンセ
ントはとても大切ですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。鎌倉では忙しそうで余りお話が出来ず残念
でした。
> 10数回目のangioで、これまでまったくアレルギーを疑うエピソードがない
症例でした。
不勉強で申し訳ないのですが、アナフィラキシーって2回目以降におこすこと
があるのですか？、うちの他科医が作った造影剤使用に関する問診票には、
ヨードの使用の既往と、その時のアナフィラキシーの有無を問う項目がありま
すが、そんなんじゃあてにならないですね。それとヨードに対するアナフィラ
キシーなのか、その他の混入物、deviceのコーティングなど他のアレルゲンに
よる可能性はないのですか？よろしければ教えて下さい。
>体のジガジガする感じ」を訴えられ全身の発赤が出現
皮膚のジガジガ感に引き続く血圧低下、全身の紅潮がポイントですよね。先生
が言われるように基本的にCABGがsuitableと思います。f/u CAG…ーン悩むと
ころです。基本的にはしません。術後UAPがあって必要な場合、ステロイド前
投与は勿論のことrisk & benefitを充分シビテラ(シビアにムンテラ)してする
と思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞6FrまでならTBIもありかな・・
TBIだったら、普通は8Fｒまで可能です。ウチでは、火曜日にTBIで、LMTのDCAやる予
定になっています（下行大動脈にステントグラフトが入っているので、どうも下から
やる気があまりしないので）。
＞GurdeWire入れて、IVUS(1mm/sec pullbucck)
検査時間短縮のためにも、1mm/sec pullbucckには、大賛成ですが、GurdeWireとIVUS
の相性はとっても悪いですから、最初は、普通のお好みのワイヤでクロスしてIVUS。
そのまま、ステント位置決めまでは、２ワイヤのまま、というのはどうでしょうか？
＞やはりdirect stentの方がよろしいでしょうか？
去年のPCRだったでしょうか、direct stentを沢山やっているフランスのChevalier先
生の講演を聴きましたが、７０歳以上は前拡張するそうです。８５歳ですから、
superficial calcあるかもしれないですし。ただ、IVUSが通っても前拡張しないとい
けないか、については、彼はフランスの人でIVUSしませんから、何もいっていません
でした。BXの大きなやつをいれますから、IVUS通っても引っかかる場合がありそうな
感じもしますが、僕はそもそもdirect stent嫌いでほとんどやりませんから、何とも
いえません。
PCI頑張ってください。ご成功をお祈りいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。○○先生ご無沙汰しております。
さて、アナフィラキシーで失った症例は3回目の造影でした。造影剤を静脈内にワンシ
ョットでテストして、血圧低下が遷延しそのまま改善することがありま
ョットでテストして、血圧低下が遷延しそのまま改善することがありま
せんでした。アレルギーのシビテラとステロイド200mg予防投与していましたが、その
症例では防げませんでした。アナフィラキシーは数回目でもおきる
症例では防げませんでした。アナフィラキシーは数回目でもおきる
ことがあると思って対処した方が良いと思います。
また、造影剤ワンショットのテストでは、発生を予見できないし、アレルギーを起こし
てしまったので、何も意味がないと判断し今は止めています。
てしまったので、何も意味がないと判断し今は止めています。
＞○○先生：他のアレルゲンの可能性は？
2%キシロカインと造影剤のみ使った状態でした。どちらも院内同ロット引き上げとアレ
ルゲン混入検査を依頼しています。カテとワイヤーのロットは調べて
ルゲン混入検査を依頼しています。カテとワイヤーのロットは調べて
いません。コーティングなど仕様変更はこの時期に行っていませんでした。検査で何か
問題が分かれば報告します。
問題が分かれば報告します。
当院では年間2300例ほどの心カテを行っています。年間10-15例ほどの頻度で発疹など
でアレルギーを疑う症例があります。200mgステロイドを
でアレルギーを疑う症例があります。200mgステロイドを
カテ一時間前に一回のみ投与、カテ2-3時間前から100ml/hで補液しています。殆どの症
例はこれで問題ないと思います。ステロイドと補液＝ボ
例はこれで問題ないと思います。ステロイドと補液＝ボ
リュームが入ってることが大事だと思います。＞○○先生
ステロイド投与に関係なく年に2例くらい発赤や好酸球の上昇があり、抗アレルギー剤
を内服してもらうことがあります。
を内服してもらうことがあります。
遷延する血圧低下を認めアナフィラキシーを疑った症例は5-6年前と今回の2回だけで
す。かなり頻度は低いと思うのですが、全身のかゆみと血圧低下が遷
す。かなり頻度は低いと思うのですが、全身のかゆみと血圧低下が遷
延することがあれば、要注意です。
＞○○先生；内服のステロイドにつきまして
内服薬については使用しておりませんでした。確かに一回静脈投与は弱かったので、是
非参考にさせて頂きます。
非参考にさせて頂きます。
＞○○先生：かゆみが血圧低下前駆症状になることがありますね。戻ってくれることが
多いのですが、本当に戻ってこない症例があるんですよ。
多いのですが、本当に戻ってこない症例があるんですよ。
＞○○先生：皮疹と好酸球上昇のため、抗アレルギー剤を二ヶ月ぐらい続けたことがあ
ります。このような例はステロイド内服が効果があるかも知れません。
ります。このような例はステロイド内服が効果があるかも知れません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
皆様、ありがとうございました。
今回の患者さんですが、本日朝から昼までに６回の胸痛を自覚されUAPとなられまし
た。
シビテラを行い、ご本人もご家族もPCIを御希望され本日PCIを行いました。
皆様の御指導があったため大方のstrategyは立っておりましたので比較的落ち着いて
出来たように思います。
最初の造影でdelayになっていたら困るなぁ、と思っていたのですが幸いdelayには
なっておりませんでした。
予定通りのsystemで、まずIVUSを行いました。GWはATWを用いました。
IVUS中、ST elev.+chest painはありましたがBP低下はありませんでした。
dist.ref. M-M:5.0mm, LD:4.0mm、prox.ref.: M-M:5.5-6.0mm, LD:4.3mmでした。
plaqueはmixed plaqueでlipid pool, attenuatinはなく、
calc.は一部心筋側に30°位のsuperficial cal.がある程度でした。
GurdeWireを入れ、3.5mmPOBA→6Fr de percu行いました。
引き続きBx 4.5×18mm 14atm→defrationが遅くてイライラ→カテへの収納がきつく
てイライラ→6Fr de percu。
IVUSで確認したらMSD:3.9mmでしたのでpost→6Fr de percuを行いました。上の”イ
ライラ”が嫌だったのでSDSは使わずQuantumMaverick4.5×15mm 20atm行いました。
IVUSでMSD:4.2mmだったので終了としました。
GurdeWireのocclusion timeはいずれも60sec位、血圧低下なし、ステントの頃には胸
痛もはっきりしなくなっていました。
ただし、6Fr de percuはというと結局、あせっていたためあまり深くは入れず
aspirationしてしまいほとんど目に見えるようなものは引けませんでした。幸いslow
flowはありませんでした。
結局、皆様のご指摘どおり飛んでなかったのかもしれません。
絶対distal protectionしたい！とタンカをきった割には大したaspirationが出来ず
お恥ずかしいです。
collateもバッチリ見えるようになりました。
今回、皆様に御指導頂き大変良かったと思います。
まず、ある程度自信のもてるstrategyを持って治療に望めたことで落ち着いて手技が
行えたと思います。（何度も頭の中でシュミレーションしました。）
患者さんにもいい治療をすることが出来たように思います。
お休み中にもかかわらず早々の御返事を下さった先生方、大変ありがとうございまし
た。
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○○先生へご質問です。
> TBIだったら、普通は8Fｒまで可能です。ウチでは、火曜日にTBIで、LMTのDCAやる
予
> 定になっています（下行大動脈にステントグラフトが入っているので、どうも下か
ら
> やる気があまりしないので）。
この場合のhemostatic deviceは何をお使いでしょうか？
普通にとめ太ですか？
私は以前、7FrTBIで長時間止血していたにもかかわらずhemaってしまい、ついでにつ
いでに外科であけて閉じていただいた際にcontactで正中神経麻痺になったという非
常に悲しい思い出があり6Frまでしか使えないままです。
TBIの止血で何かtipをお持ちの方いらっしゃったら御教授ください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 すばらしい仕上がりです
おつかれさまでした
IVUSでlipid pool, attenuatinがなかったら、私でしたら
きっとDistal protectionしないかも・・・
もし、distal protection選ぶなら、何度も手間の掛かること
するのは嫌のなのでDirest Stentを選択したかもしれません
でもPCIは合併症なく、きっちり仕上げる事が大事ですので
○○先生のStrategyはそれはそれで問題ないと思います
なんと言っても正解はないんだし
いずれにせよ シビアな症例 おつかれさまです
りっぱな仕上がりに拍手です
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、お手数をおかけしました。ありがとうございます。実は、もう少し続きが
あります。
＞この場合のhemostatic deviceは何をお使いでしょうか？
いや、ウチも普通にとめ太です。TBIは、正中神経損傷があるから怖いですね。です
から、あんまり、というか殆どやりません。明日の症例は、特殊な事情があるので
TBIです。心がけるとすれば、術後のヘパリン点滴はなるべく避けること、パナルジ
ンを前投薬しないこと、くらいでしょうか。こころしてPCIにのぞみたいと思いま
す。
＞collateもバッチリ見えるようになりました。
バッチリ見えて、受け口はtaperedのようですね。これだけのcollateralの写りだ
と、CTOはそれなりに硬いと予想されます。このD2分岐部のCTOは、parallel wire
techniqueとside branch techniqueのcombinationが一番いかせる場所のひとつで
す。典型例ですと、同時造影すると、ちょうどLADはbendの部分がCTOになっていると
思います。おそらくCTOの部分とでは、D2の方が角度が浅いですから、できたら
Miracle３のまま、bendを予想しながら操作し、まず意図的にD2を狙います。なぜ
か、D２方向のほうが、角度もあさくて力やトルクが伝わりやすいし、fibrous capも
薄いのでしょうか、穿通は容易な印象をもっています。そうして、LADをすこしD2方
向につりあげ、CTOの部分との角度を浅く伸ばして固定したところで、parallelにい
れたConquestで、おもむろにLADを取りにいきます。今度は、容易にLADをゲットでき
ます。他の角度や同時造影を見ていませんから、この症例で、このやり方が必要か、
使えるかはまったくわかりませんが、過去自分は何度も同じパターンを経験してきま
した。ご参考になればと思います。
ところで、○○先生、Tra-neｔにようこそ。海外最初のメンバーとして、大歓迎しま
す。確か、9月にお目にかかりましたよね？ DESでは、日本の先を一歩も二歩も進ん
でいる韓国でのPCIを、いろいろと教えてください！ よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生お疲れ様でした．すばらしいできあがりだと思います．
無事終了しホットされている時に水を差すようですいませんが，意見を述べさせてく
ださい．
本症例のようにjeopadized callateralソースの高度狭窄病変でしかも不安定化した
場合，とにかく末梢に塞栓を生じないように短時間で手技を終わらせることが第一だ
と思いますが，そんな時にもIVUSは必要なのでしょうか？自分であれば不安定なこの
ような症例の場合，すぐにGuardWire(GW)＋バルーンで前拡張→GW＋ステント，また
はGW＋directステントと，いずれにしても短時間の手技を目指すような気がします．
こういう入口部に近い病変ならOcclusion balloonを出来るだけ近くで広げて(だか
らショートバルーンを使う)ガイドカテからの吸引を行えばすごく短時間の閉塞(手
技)で終わると思います．
飛びそうなプラークかどうかの判断のためのIVUS→初めからGW併用で問題なし，
拡がるかどうかの判断のためのIVUS→前拡張することで問題なし，，，，と思いまし
たが，如何でしょうか？
先生のところは心外ありましたっけ？ この不安定化した場合の症例のIVUSでもし高
度の石灰化があった場合，先生はどうされたのでしょうか？？？手をつけずに心外に
送った？ いやいや，やっぱり手を出したと思います．それならIVUS所見はなくても
いいのかな，，と思いました．
P.S. 本症例に関しての意見で，決してIVUSガイドを否定しているのではありませ
ん．ごめんね，○○先生，○○先生．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日の外来でこんなことがありました。
患者様は70歳代の男性内科開業医で、高血圧等で
全国的にも著名な○○大学内科
にかかっておりました。
昔からの男性にはありがちかもしれませんが、ご本人は
医業に専念されますが他には無頓着なため、しっかりものの
奥様がおいでになり、何かと世話を焼いておられました。
今回は、その奥様が毎月毎月○○市までタクシーで通うのは
大変ということで、御主人とともに私のところにお出でになりました。
以後様々検査をしたり、お話をお聞きしたところ、労作時に胸痛があるそうで
冠動脈造影をしました。そして2枝病変がありました。
丁度○○大学の○○先生がお見えになっていた時に
ＰＣＩを行い、良い結果が得られました。（○○先生
お世話になりました）
無事退院後の先日外来にこられた時、それまでは
頭や背中が痛いとか、計った血圧がいくらとか鬱々とおっしゃっていたのですが、
その時は「朝近くのＯＯ橋まで歩いていった時、
有明海の水面に浮かぶ普賢岳（先年大爆発をした火山ですが）が見えて、
それはそれは良い景色でした・・・」と言われました。
後から奥様にお聞きすると、患者様は何時も散歩でその橋まで歩き、
その景色を見るのが大変お好きであったそうですが、胸痛が出てからは
散歩が出来なくなっていたそうです。
「歩いていっても胸は苦しくなりませんでした」と患者様は言われ、
帰り際に「やっと行ける様になった」とボソッとつぶやかれました。
私はその時、かなりジーンとしてしまいました。と同時に
とても深い喜びを感じました。
日々臨床に携わっておられる皆様にも似たようなご経験が
おありになると思いますが、何かと世知辛い世情の中で
ちょいと良い話かな、と感じました。
（やっぱり田舎がよいかしら？）
もう随分メールも長くなりましたのでここら辺で止めます。
そして何時もながらＴＲＡネットに出す内容ではありませんが
ちょっとだけワガママさせていただきました。スミマセン
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
アナフィラキシーショックとは一回目の抗原への暴露で感作され二回目以降から発生
するものと理解しておりましたが、造影剤の場合アナフィラキシー様反応とかでIg E
抗体を介さず直接mast cellに作用するケースが少なからず存在すると聞きました。
詳細をご存知の先生いらっしゃれば御教授いただければ幸いです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生のご指名？によりちょっとだけIVUS gideの
意見を言わせて下さい すみません
この症例でを使うメリットはやはりステントサイズの決定、
ステント留置位置の決定、Distal Protectionの必要性の判定でしょうか
IVUSをしている時間は短時間ですみますし、得られる情報は
多いと思っています
特にUAPの場合はDistal Protectionの必要性が低いと判定できたら、
Distal Protectionなしで、確実に早く終われませんか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
この症例に限ってはＩＶＵＳ所見にかかわらずDistal Protectionするほうが良いと
思います。ほとんどの人がステントサイズも４.０ｍｍ以上を選択すると思います
し、ポジションも最初の枝をガイドに１８ｍｍのステントを留置すればそんなに問題
にならないように思います。個人的には一回の６Ｆdeパークで終われるダイレクトス
テントができるかどうかを知りたくてＩＶＵＳをすると思います。しかし、かなり太
い冠動脈なのでガードワイヤーがプロテクトバルーンでしっかり固定されるだろうか
不安要素があり、その場にならなくてはダイレクトステントができたかどうかわかり
ません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生お疲れ様でした。治療戦略から実際のPCIまでリアルタイムで、わくわくし
ながらメールを読ませていただきました。大変勉強になりました。
実は、うちのカテラボでは、8Fr DCAを時々TBIでやります。普通にとめ太使っている
のですが、（当然でしょうが）AVシャントが1例ありました。他、尺骨神経麻痺を二
例経験しました。いずれも一ヶ月程度で麻痺は戻ったのですが、それ以来とめ太で長
時間圧迫する際は、とめ太の背側に厚めのガーゼをあてて、尺骨神経への
compressionを弱めています。
それにしても、TB-DCAのときのJCLカーブは最低です。イカリカーブとFlexicutなん
て相性はどんなもんでしょうか（8Fイカリってあるんですか?）。
> この場合のhemostatic deviceは何をお使いでしょうか？
> 普通にとめ太ですか？
> 私は以前、7FrTBIで長時間止血していたにもかかわらずhemaってしまい、ついでに
つ
> いでに外科であけて閉じていただいた際にcontactで正中神経麻痺になったという
非
> 常に悲しい思い出があり6Frまでしか使えないままです。
> TBIの止血で何かtipをお持ちの方いらっしゃったら御教授ください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
最近ROMに徹しておりました。
教えて頂きたい事があります。TRAnetで聞いてよいものかと思いますが。
透析患者さんのPCIを先週２回、右鼠径部より行い、Closerを使用せず用手止血を
行ったのですが、仮性動脈瘤を形成してしまいました。エコー上、to and froが認め
られ、仮性動脈瘤の径は、約3ｃｍ程あります。圧迫を試みましたが、うまく行きま
せん。
先生方は、どうされていますでしょうか。
お知恵を借りたく、ご教授願います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昨晩、ふと昔のパソコンから返信したところ、自分のアドレス設定が違っていたみた
いで、○○先生はじめ皆様にご迷惑をおかけしたようで、恐縮しています。昨日、○○
先生が転送してくださったメールも少々追加がありまして、（私のところにだけ、
先生が転送してくださったメールも少々追加がありまして、（私のところにだけ、
戻ってきていないのでしょうか？）、ウチでは、８Fr TBIといっても特別なことは
やっておらず、とめ太で止血しようと思っておりました。
今日のLMT DCAの症例ですが、TBIは危ないという、○○先生のレスにびびってし
まった私は、患者さんがカテ室にいらっしゃるなり、何気にradialを触れてみまし
た。神様のご加護ともいうべき、素晴らしい拍動でした。結局、Trans-radial DCAに
なりました。８Fr シース・GCとも抵抗は殆どありませんでした。LMTはかなり大き
かったので、DCAは結局220psiでballoon ruptureとなり、LMT-LADに5.0-18mmのBXを
いれ、LCx方向には3.5ｍｍのバルーンを使って、高圧(16atm)KBTして終了しました。
上肢からのDCAですが、右腕を体側につける関係から、腕頭動脈でガイドカテが曲が
り、カッターへのトルク伝達が今ひとつになって、なかなかつらい手技ではありま
す。ガイドカテですが、DCAについては、LADならJCL、LCｘならEBUが容易だと感じて
おります。
TRI・TFIを問わず、LADにJCLを選択すれば、カッターの挿入に、“カッターを上から
落としこむ方法”と“あらかじめカテを押し込んでバックアップを効かす方法”の２
種類の技法をが使用可能です。しかし、Long-tipタイプ（Zuma２ EBU）は、back-up
自体はCカーブより強力ですが、その形状ゆえに、LADに対しては、後者の方法しか使
用できないと思います。
逆に、LCｘに対しては、long-tipタイプであれば、“カッターを上から落としこむ方
法”と“あらかじめカテを押し込んでバックアップを効かす方法”の２種類の技法を
使用できますが、Judkins Cカーブでは、LCxとの同軸性に難があるほか、“あらかじ
めカテを押し込んでバックアップを効かす方法”しか用いることができないと思いま
す。いかがでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
仮性瘤は出来てしまったら、残念ながら様子をみて
大きくなるようなら外科的処置しかないと思います
エコープローブで確認して圧迫可能なのは
ＡＶシャントだったと思いますが 結構患者さんには
何日も圧迫固定するので、かなり不満言われたりします
でも、粘って３，４日目に閉鎖したこともありました
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
圧迫は、用手で行ったのでしょうか？
仮性動脈瘤がまだ若ければの話ですが、エコーで見ながら、そのままプローベで
shuntが消える程度にしばらく圧迫する方法が、何かの雑誌に載ってまし
た（超音波関係だったか）。放射線科の先生の話では、結構有用ということです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
連続ですいません。○○先生、ご無沙汰しています。
＞それにしても、TB-DCAのときのJCLカーブは最低です。
上肢からだと、JCLでもEBUでもそうですが、下肢からにくらべて、原則half size
downになりますから、いわゆるpassive back-up的にはつらいと思います。ですか
ら、Felxiwireで大丈夫そうな症例でも、Ironmanを使ってみてはどうでしょうか？
もちろん、ワイヤのハンドリングは難しくなりますが、ガイドカテが弱くなる分、
back-upは、ワイヤで補うという発想です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、お世話になります。大変、勉強になります。
○○先生、○○先生、○○先生ありがとうございます。
○○先生の仰るとおり使わない方が良かったのかもしれません。
ただ、IVUS情報がないよりはあったほうがいいかな？と思いました。
そこから考えがstartしているのですが、
①できればdistal protectionはしようかな・・・と思っておりましたので
distal protectionに比べればIVUSの方が時間的には遥かに短時間ですし、
IVUS入れて疎血しているときの状況（BP,HR , chest pain, etc.)を見てdistal
protection
に対する耐容能が見れるかな？と思いました。
IVUSに耐えられないようなら(私のような素人が行う)GurdeWireには
とても耐えられないと思います。
そのときはdistal protectionなしにdirect stentしかないな、と思っておりまし
た。
②IVUS情報によるstrategyの選択ですが、lipid poolやattenuationを伴ったplaque
は
飛ぶ量が多いと伺っておりましたので、もしそうであればがんばってキッチリ
Thrombusterで
吸いに行った方がいいかも知れませんし、逆にangioからでは予想できないsever
calc.が
あれば、多くの先生からの御指導通りdistal protectionなしでもいいのかな？と思
いました。
恐らく、今まで幸いにも痛い目に会っておりませんからだろうと思うのですが、
今回のcaseもなんとなくIVUSしてもさほどriskは上がらない、だったらIVUS情報が
あった方がいい→少なくとも自分がPCIするなら総合的には（少し遠回りになるかも
しれないけれども）しないより安全というか安心、と思いました。
何が起こるか予測が難しいけれども何かあったら瞬間的に判断し、すばやく行わなく
てはならない場合に、私のような経験が浅い人間は予め可能な限りの状況把握を行っ
て予めシュミレーションをしておかないと瞬間的な反応は出来ないと思いました。
このビビリから余計なことをしてしまい仇になるのかもしれませんが・・・
○○先生の仰られたような水面蹴りを食らうのかもしれません。
一応、私がIVUSしようと思った理由を自分なりに分析してみました。
後付の言い訳みたいになってしまいましてすみません。
○○先生の仰られたことを今後、肝に銘じて精進いたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生、○○先生、早レスありがとうございます。
仮性動脈瘤は、まだ若かったので、用手で行い、エコーで見てshuntが消える程度に
しばらく（30分ほど）圧迫したりもしました。本日は、枕子で圧迫しております。
駄目な場合、トロンビン少量をエコーガイド下にfalse lumenにいれる方法があると
のことですが、to and froなflowを認めますので、トロンビンが本幹に移動しないか
心配です。
また、インターベンション学会の九州地方会で、コイルを入れるとの発表があった気
がします。
如何なものでしょう。
○○先生の言われるとおり、外科的にするしか無いのかなとも思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生ありがとうございます。
> それはそうと皆さん「この病変には大きなステント」と言ってますが本当に大き
> なステントがいいと思いますか？Emboli riskを考えればこそまずは小さめのス
> テントでいいんじゃないでしょうか？
つい、欲が出てしまいました。
もし、LADに手を付けない、ということになれば極力resteの少ないように・・・
と思ってしまいました。
しかしriskと得られるものを天秤にかけるとあまり割りのいい取引ではなかったかも
しれません。
> それとガイドカテーテルからの吸引、どこかであれは意味なし、との話を聞いた
> 気がします。かなり入れないと結局大動脈の血液を引いて意味なしとも思います
> がいかがでしょう？
先日、博多でdital protection seminarなるものがありまして、光藤先生のLecture
がありました。
その中でballoon、Stent後のdebulisは重力に従って移動するのではないか、と仰ら
れておられました。例えばRCA prox.やLADの場合はprox.へ移動するのではないか・
・・と。
LADのdist. protectionした時にはLCxへfilter device入れておきたい、とも仰られ
てました。
それが正しければ、RCA・LAD近位部病変であればGCを軽くdeep engageする程度でも
引けば幾ばくかは引けてくるかもしれないような気がします。
本当は、吸うよりも、普通のengageでdistal protectionしたまま薄めた造影剤か何
かで
勢い良くビューっとフラッシュしてやる方がcoronaryは綺麗になると思ったのですが
これって許されない・・・ですよね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
治療翌日程度までなら用手的に圧迫止血可能だと思いますが，肝心なことは確実に
シャントがなくなったことを確認できるまで圧迫することです．多少でもリークが
残っていれば，増大する可能性が大で，時間がたてば圧迫止血困難になると思いま
す．ですから，もし翌々日までシャントが続くようなら，外科的repairをお勧めしま
す．上手な外科医なら局麻下に短時間の手術で確実に止めてくれます(経験からで
す)．
P.S. 昨年の小倉であった九州虚血性心疾患懇話会？で鹿児島の先生がpsedoを延々
圧迫止血(長期の臥床＋鎮子圧迫だったと思いますが）し，血栓塞栓を生じ結局失っ
た症例を呈示されていました．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
> 短時間で、というかスムーズに手技を終わらせるためのIVUS、です。
> occlusionの時間よりはるかに短時間でIVUSは終了できますし、この状況で虚血
> がどの程度つらいかも分かります。IVUSでemboli riskは推定できますが確定は
> できない、それでももし石灰化病変（アンギオから考えにくいですが、も
し。。。）
> なら本当にprotectionなしでもいいでしょう。
このような症例で虚血耐用時間を推測する必要はないと思います．この症例の場合は
皆さんがおっしゃるようにIVUSの所見によらずprotectionはした方がよいのではない
でしょうか．
Occlusionballoon拡張＋一瞬の前拡張(またはステント拡張）＋GCからの吸引であれ
ば1分前後で出来ると思いますが．IVUS観察＋マーキングとほぼ同等に出来る？
> 結局、IVUSからどれだけの情報を安全に得られるか、これはIVUSにどれだけ慣れ
> ているか、読めるか、ということにもなると思いますが、ここに依存していると
> 思います。ただ本当に慣れてて読めればこの症例にはIVUS、と確信します。
先生の言葉には真実みがあります．よく分かります．問題はそこまで出来る人がどれ
だけいるか，，，ではないでしょうか．
> それはそうと皆さん「この病変には大きなステント」と言ってますが本当に大き
> なステントがいいと思いますか？Emboli riskを考えればこそまずは小さめのス
> テントでいいんじゃないでしょうか？
> それとガイドカテーテルからの吸引、どこかであれは意味なし、との話を聞いた
> 気がします。かなり入れないと結局大動脈の血液を引いて意味なしとも思います
> がいかがでしょう？
2-3回GCからの吸引は行ったことがありますが，いずれの本症例のようにごく近位部
の病変でした．吸引カテ時と比較は難しいのですが，血行debrisはとれていたように
思います．
○○せんせーい，，いじめてるんじゃないんですよー．個人的な感想なんで聞き流し
てくださいね．今週末お会いしましょう．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Distal protection 時の吸引ですが、私たちは occulusion balloon のところまで
Thrombusterを持ってきて吸引していています。その時にhalf造影剤で造影するので
すが、スーッと引けていい感じです。PCI部の情報も得られます。Occulusionしたま
までフラッシュする必要はないと思います。フラッシュするなら、GCから生食を入れ
て、末梢から掃除機で吸ってやればいいのかもしれませんね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．○○先生，レス，早っ！
> > このような症例で虚血耐用時間を推測する必要はないと思います．
> これはこの症例ではそれほど虚血によって血行動態が落ち込まないと予想する、
> ということですか？
> 僕もこの症例ではそこまで血行動態は落ち込まない、だからprotectionできるだ
> ろう、と考えますが本当にやばそうかどうか、IVUSで得られる有用な情報の一つ
> だと思います。
僕も先生が前に書かれていたように「intermediateとD1がちゃんと出てますからRCA治
療中にも血行動態は持つと思います。」だと思います．が，上述の意味は，「IVUSで観
察する＋やばそうな血行動態かどうか見る」の間に治療が完了するんじゃないです
か，，と言う意味です．
P.S. 週末は金曜から来られるのですか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
IVUS論議、興味深く読ませていただきました。私は、IVUS肯定派で、ウチでは80％く
らいIVUSを使用してPCIをしています。ただ、外国を含め、IVUSを使いたくても一切
使えない状況下で、それなりにつらいPCIをやってきた経験もあります。
“IVUSがないから不可能な手技”は、DCAだけだと思います。この症例は、前拡張や
distal protectionの有無はさておき、後はステントするだけですから、IVUS無しで
も可能です。○○先生のご報告内容を考えると、IVUSもdistal protectionもやら
ず、前拡張してステント植え込んでも、まったく、同じ結果だったでしょう。しか
し、IVUSから有用な情報を沢山引き出せるのは事実ですから、IVUSやるのも一向に構
わないと思います。そのあたりは、施設や術者の考え方によるので、唯一の真理は存
在しないと考えます。
私個人としては、ただ、“IVUSで血行動態が落ち込むかを調べる”、というのには反
対です。ご存知のように、non-protected LMTをよくやりますが、コツのひとつに、
“絶対に血行動態をわずかでも悪化させない”ことがあるかと思います。こうした症
例は、一旦血圧が下がりだすと、血行動態を悪化させている原因を取り除いたとして
も（たとえば、IVUSカテを抜くとか、パークサージのバルーンをdeflateすると
か・・・）、戻ってくれるかどうかわからない部分があります。もしかすると、戻す
のにIABPが必要かもしれません。致死的な不整脈の発生も同様です。ですから、あく
まで、術前のCAG所見と、LVGなりUCGで判定した左室機能から、どのくらいの手技
（虚血）に耐えうるかを予測して、その中で手技を完遂するべきだと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
IVUS論議の最後に登場してすみません。
○○先生のご意見に共感いたしましたので、ちょっと一言。
私もシドニーでPCIやってたころは年間2000例のうちIVUS使用はほぼ皆無でした。
”へーそんなもんなんだ”と単純に感じていましたが、論議にあったemboliなんかの
合併症頻度は高くありませんでした。
でも、もちろん海外でのPCIに対する経済的問題もさることながら、
IVUSやらずにズバっとPCIの背景には一般的にsurgical indicationが広い、つまり海
外ではPCIでの複雑病変が比較的少ない。
それに何よりも reopro！という強い味方ひかえているからです。
ACS症例はもちろん、electiveな症例でもステント後のflowが少し心配とか、あるい
は心配になりそうといった症例では術前から
reopro投与しちゃってました。
日本に戻ってきて、reopro使えないのがつらいためにしっかりIVUS使ってPCIやると
いう感も否めません。
そういう極端な世界も見てきての今の私は、やっぱりできる限りIVUSします。
なんていったって情報が多いに、越したことはありませんし。
最後になりましたが昨年、○○病院でTra-netに登録させていただきましたが、
今年から○○病院に移動しました。
諸先生方、これからも宜しくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
エコープローべでの圧迫は、症例によっては１時間ほどかかりますが、
私の、もしくは他科からの依頼２０例程度の経験では、19例で止血できました。
しかしながらAVシャント例では殆ど無効です。
トロンビン注入はしたことはありませんが、JACCだったか最近報告ありました。
まずは根性入れてプローべで押さえることはおすすめします。
時々、仮性動脈瘤内の血栓形成過程がライブでみてとれることがありますよ。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、貴重なご意見ありがとうございました。
実は、この患者さんは、3年前に3 vessel + LAD(diffuse)のため、CABG勧められてい
た患者さんで、CABGは拒否され、薬物療法されておりました。anginaが頻回になり、
今回は、CABGも覚悟で救急車で来院されました。
先週の月曜日に診断カテを行いましたところ、今回は、LADの狭窄がむしろ
regressionされていたので、LADはconservativeで良いと思われ、staged PCIを行い
ました。水曜日にRCAを金曜日にLCX bifurcationを、透析日の都合上、月、水、金
に、1週間で合計3回、右鼠径部を穿刺しております。エコー上、仮性動脈瘤へのflow
は一つのようでしたが、本当に穴が一つかは、確実とはいえません。
確実な治療としては、外科的では無いかと考え、また、局麻で、いけるとのことでし
たので、今回は、外科の先生にお願いすることにしました。
貴重なご意見ありがとうございました。
でも、○○先生、エコープローベでは、何回か頑張って抑えましたが、穿刺部がやや
内側にずれていたためか（本日、反対側より造影で確認しましたが、仮性動脈瘤は内
側によっていました。）、エコープローベが小さいためか、完全にリークを無くすの
は、難しいと思いました。
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○○です。
皆様、この度は大変勉強になりました。
一つ一つの手技につきまして細かく解説していただき、
明日からのPCIへ生かしていきたいと思います。
大切なことに気付かないままやっていることがいかに多いことか、
とつくづく痛感いたしました。
今回は、小生の考えも発言させて頂きましたが、
失礼な点もあったかもしれません。御容赦ください。
しかし、お陰で疑問な点がよく理解できたと思っています。
読んでいながら半泣きになっていたりもするのですが・・・
是非、今後とも御指導宜しくお願い致します。
ありがとうございました。
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○○です。久しぶりに発言致します、今年も宜しくお願い申し上げます。
○○先生が提示された症例に関する一連の議論、大変興味深く拝見しました。最終的
には素晴らしい仕上がり、さすがですね。本症例をまずRCAへのPCIで治療することに
は、全く同意であります。また同時に、年齢やその他背景を含めてPCIの戦略を用意
周到に検討する必要性を良く示した症例だと思います。いつも○○先生の準備される
教育的な症例は大変勉強になります。素晴らしいです、しかし○○先生一体いつ寝て
いるのでしょうか？たしかに飲み会のときは、よく寝ていますが。(冗談です)
さて、私達若手としては、IVUSの必要性やDistal protectionの必要性の議論と同等
かそれ以上に、それらの診断装置や補助デバイスに起因する合併症を回避することも
重要です。たとえばIVUSに起因する空気塞栓やdebris embolismの可能性も否定し得
ません。本症例では、仮に本症例でRCAにそのような事態が生じると、かなり大変で
す。 勿論このMLのメンバーの大半である熟練した、経験症例の多い先生方であれ
ば、それは杞憂に過ぎないのでしょうが、小生の如き経験の浅い若い術者は、そのリ
スクを常に念頭に置かねばなりません。理想的にはこの症例にIVUS＋distal
protection（DP)は疑いようの無い理想的な戦略であると思いますが、それらの手技
がいくつかの合併症を来たすリスクまでを勘案し、実際に小生が術者であれば、手早
くRCAへバルーン・ステントのみと考えるかもしれません。その場合最も自分が一番
馴染んだスタイルで、あえてIVUSなしDPなしで、SHなしのMAC35をガイドにし、2.5mm
で短時間nominalでの前拡張、そして4mmの短いステント、かもしれません。勿論私共
のラボでは平素の手技に於いてはIVUSを駆使しますし、全員DPも大好きですので、そ
んなスタイルに十分慣れているつもりではありますが、それでも状況によっては敢え
て迅速かつ軽装備のPCIも必要かなと感じています。
余談になりますが、このような高齢者でプラークの硬さが必ずしも予想できない症例
へ、IVUSなしでdirect stentするのは危険と感じますので、仮にIVUSを行わないので
あれば、前拡張のバルーンは必須です。（コストの観点からはバルーン代とIVUS代、
金額的には大差ないですから、学術的教育的には、IVUSは重要と思います。） この
ご時世、ありとあらゆる医療行為に於いて、私共医師に全く非の無いように配慮す
る、つまり、ある程度自己防御的な医療を行うことは、極めて重要であります。例え
ばステントの添付の説明書には、各メーカーは「バルーンで前拡張を行った後にステ
ントを使用すること。」と書いている訳で、厳密に解釈すると前拡張無しのdirect
stentは製造者が保障しない使用方法であるわけです。釈迦に説法かとも存じます
が、若い術者も多く参加するMLですから、敢えて発言させて頂きました。
ちなみにガイドからの吸引、小生はRCAでは時々やっていますが、まだ有効性を実感
する症例には遭遇していません。その昔、某所でのレジデント時代に怖い先生に、冠
動脈にエンゲージしているカテ(造影でもガイドでも)には強い陰圧かけてはいけな
い、と厳しく指導されたことがあり、そのトラウマですかね？勿論POBAの時代であ
り、現在のステント時代とは事情が異なりますが。
最近タフな症例の連続で、やや日常に疲れていたので、発言してみました。深い他意
はありませんので、○○先生どうぞ気分を害されないで下さい。明日も朝からずっと
カテラボにこもる一日になりそうです、頑張ります…。長文失礼致しました。
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○○です。
今日はご相談があり、症例を提示します。55歳男性、effort AP (CCS class 3)・CRF
on HDです。CRFは腎炎によるもので、十数年の透析歴があります。13年前、他院で
CABG (LITA-LAD, SVG-D1, SVG-RCA)を受けましたが、術後しばらくしてLITA-LADの閉
塞が判明、PCIを受けたとのことです。約半年前から、effort APが増悪し、当院紹介
となりました。SVG2本は変性がすすみ、どちらも９０％狭窄でした。パークサージで
一応できないことはありませんが、何よりLAD7で99%（一応antegrade-channelありと
の読みをしました）で、こちらからPCIということになりました。このLADのご相談で
す。
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まず、石灰化が高度で、antegrade-channelがありそうでしたから（fig1 Pre)、
JCL4.0をいれ、Excelsio with Whisperとしました。“石灰化 with antegrade
channelにはWhisper (Choice)”の鉄則とおり、septal方向に容易に通過しました
(fig2 Whisper)。しかし、ちょうどかつての吻合部で非生理的なひきつれがあり、
LAD本幹は急峻に分枝しているようで、Whisperを進めることはできませんでした。そ
こで、きつめのdouble-bendをつけたConquest Proに交換しました。トルク伝達もよ
く、septal分岐部から曲がった直後の固い部分を少し押して破る感覚で操作したとこ
ろ、LAD本幹に容易に通過しました（fig3 Conquest Pro)。手ごたえからすると、や
はりここはCTOだったようです。Conquest Proの通過によって、ここの屈曲はかなり
引き伸ばされた様子です（fig3 Conquest Pro)。
さて、Excelsioは不通過、次にAqua 1.5-15mmも不通過でした。SeptalにBMWをいれ
て、Kongo 2.5-15mmでanchoringしながらAquaの通過を試みましたが、石の塊に当
たっている感じで、どうにもなりません（fig4 Anchoring）。
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どうしたものか、悩みました。Miracle１２での組織破壊を考えましたが、病変は
Conquesｔ Pro1本のみを許容するような感じの石のトンネルっぽく、上手くいきそう
な気がしません。例の“ぐりぐりちゃん”があれば、これこそが出番なのですが、現
状では、やはり、bare-wire exchangeでRotaだろう、と言う結論になりました。た
だ、吻合部の引きつれ故、屈曲のあと、固いご本尊があって、まっすぐではないです
から、本幹方向にワイヤが下りるか不安でした。Conquest Proは何回もまわして、そ
れなりの穴を拡大し、きちんと神様に一礼してからOTW Atlas 1.5-20mmを押し付け、
ワイヤを交換しましたが、Rotafloppyは、案の定、小さなseptalにしか入りません。
殆どトルクが伝わらず、また、先端はやわらかいので、Conquest Proが作ったholeに
は入りませんでした（fig5 Rotafloppy）
ちいさなseptal方向でも、LAD内で“寸止め”する形でRotaすれば、side-branch
techniqueの要領でLAD方向にcrackleが入るだろうと考え、1.25mm/224,000rpmにて最
高回転Rotablatorしました。病変はかたく、入口からburrがあたり、3-4000回転のダ
ウンは生じました。7秒・3回でLAD内に“寸止め”したと思われるかたちで穿通させ
ました（fig6 burr1.25mm)。
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しかしながら、残念なことに、その後の造影では、どうもseptalの付け根付近から、
手前側をまわり、心嚢内に穿孔している様子がみとめられました（fig7
perforation)。Rotaは断念し、病変のかなり手前でAtlas1.5mm/1atmで10分少々低圧
拡張して止血をはかりました（fig8 hemostasis)。ヘパリンは、半量リバースで、
ACT156秒だったと記憶しています。止血は容易にえられ、最終的にはTotalになって
終了となりました(fig9 )。septalを介したcollateralがあるため、軽度の胸痛のみ
で、ST変化は有意ではありませんでした。LADがうまくいかなかったので、SVGだけ
やってもあまり意味はありませんから、来週後半に、off-pump CABG(まだ、RITAと
GEAは残っています）の予定です。
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2日続けて、大昔のLITA-LADが詰まっている病変をやりました。この症例の前のやつ
も、やはりバルーン不通過でしたが、bare-wire exchangeが何とかできて、
Rota-POBAで仕上がりました。吻合部のひきつれで、bare-wire exchangeに難航した
のは同じでしたが。この症例、何か、こうしておけば通ったのではないか、というア
ドバイスございませんか？ よろしくお願いいたします。
PS：○○先生、Tra-netにようこそ。その節はとてもお世話になり、ありがとうござい
ました。日本よりずっと進んでいるDES事情など、これからいろいろ教えてくださ
い。
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○○です。
これこそ Super Anchor Techniqueの出番です。せっかく鎌倉で紹介したのに。。。
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○○です。
おはようございます。○○先生、さっそくレスありがとうございます。おっしゃると
おりですね。
復習のため、また、鎌倉ライブに行けなかった人のため、簡単にご説明おねがいでき
ませんか？
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○○です。
○○先生の症例の出来あがりの良さは誰もが認めるところだと思います。
議論を蒸し返すようで何ですが、私は○○先生の意見に近いところで考えていま
した。
この症例で一番大事なことはＲＣＡ＃１を確実に開けて患者さんの状態を改善し、
しかもＬＡＤ＃７にトライする時間を確保することだと思いました。
だから、ＲＣＡ＃１の再狭窄のことなど考えずに、短時間で確実に終わることが
できるDirect Stent あるいは、POBA+ Stent を選択したと思います。
たとえＩＶＵＳをして選択したステントサイズより、ＩＶＵＳなしで選択したス
テントサイズが小さくてベストのStentingでなかったとしても、ＡＣを起こさず、
１～２ヶ月確実に開いていれば、このケースに限って言えば問題ないと考えまし
た。
ＩＶＵＳ幼稚園に入学して２年になろうとしているので、そろそろ幼稚園レベル
を卒業しなければならないのですが、私もこのケースでは○○先生と同じように
ＩＶＵＳ絶対必要にはハテナ？ と思った一人でした。
たぶんＩＶＵＳ中学校ぐらいまで行けば、考え方が変わってくるのでしょうか？
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○○病院の○○と申します。
皆様にお聞きしたいことがあり、初めてメールさせて頂きます。
先日130キロの男性のPCIを行い、IABPを挿入しました。
脂肪織が厚く、穿刺すらエラスターでどうにかできた状態です。
血行動態が安定してきて抜去を近日中に考えておりますが、
上の先生には根性で圧迫！！と言われております。
しかし、血腫もそこそこできており、用手圧迫は至難であり、出血の
リスクも大きいと考えます。
IABP抜去にクローザーなどは使えるのでしょうか？
やはり外科的にして頂いたほうがよろしいのでしょうか？
意見をお聞かせいただければと思います。宜しくお願いします。
coronaryは#7 proxymal 99%, #11distal 99%, #2 90%でありLCAは血栓が豊富で
LADにPercusurge、Duraflex 4.0/18を留置しています。
（救急外来でソリナーゼ使用後です。）
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○○です。
ゼオンのＩＡＢＰ（8.5でしたっけ？）の場合クローザーで
止血可能です。当院ではそれで止めてます。
ただクローザーの前世代の機器（下から針が出るタイプ
○○大学の○○先生が大得意のやつです）
だとより良いのでは？と思います。
用手圧迫は○○にいた際、それはそれは
沢山やりました。肘や膝で圧迫したこともあります。
そんな中で超肥満の方は案外止まりやすいのでは？
と感じることが多くありました。またＡＭＩの人はこれも
止まりやすい感触がありましたけど。
目をつむって1時間押さえれば止血可能でしょう。
また、もう使用していませんがヘモストップという器具もあります。
ご承知のことかと思いますが、これは簡単にいうと万力みたいなもので
患者様は大変ですが、医師の体力は消耗しません。
（まずクイックレスポンスとしてお知らせいたしました）
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○○です。
１３０ｋｇの方のＦＡからのＩＡＢＰは、○○先生が言われる
ように血管壁に直接、縫合糸をかけるデバイス、プロスター（
ゲッツ）が一番ではないでしょうか。上の先生からはコストの
事を問われるかもしれませんが、、、
根性も大切ですが、時間の浪費も無視出来ないのでは？
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○○です。
超肥満の患者様の場合プロスター8Fで針が出なかったことがあります。
皮膚刺入部位から皮下トンネル、大腿動脈血管長軸の角度がつき過ぎて、ハウ
ジングに針が入らずそのまま皮下脂肪の中に針が進んでしまったようです。そ
の場合あわてずに出ている針だけ抜いて、もう一度針を戻すとうまくいきます。
通常はACTが十分下がっていれば、用手圧迫でがんばれば止まります。
過去の私の最長圧迫時間は6時間でした。
ご参考になりますでしょうか？
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○○です
昨年のことですが、AMIのPCI後に薬剤性と思われる乳酸アシドーシスで患者を失いま
した。
患者は73歳の女性、DMに罹患されていましたがコントロール不良（H1ｃ8％台）だっ
たためダオニールに加えてビグアナイド系の薬剤である塩酸メトホルミン（商品名メ
ルビン）を500ｍｇ/分２で1年以上内服されていました。腎機能はクレアチニンが0.7
で正常と思われました。いつものように朝食をとり、メルビンやダオニールもいつも
どおり内服をしてしばらくしてから強い胸部圧迫感を自覚、他院にてAMIと診断され
当院に救急搬送されました。胸部誘導でSTが上昇しておりLADのAMIと判断、緊急CAG
を施行、6番が閉塞しておりそのままPCIを施行、普通にballooningを行い
stent(PENTA)を留置しました。腎機能正常で特にひどい心不全もなかったためLVGも
施行、EFは40％程度でした。造影剤は300mlほど使用しました。CKのピークも3000程
度で一安心、と思っていたところ発症の2日後に突然ひどいアシドーシス（ｐH7.1、
BE-15）となりました。当初まったく原因がわからずSMAかどこかににでも血栓が飛ん
だのかなと思ったりもしましたが消化器症状もまったくなくただひたすらアシドーシ
スが補正すれどもすれども進行しました。アシドーシスになって数時間してからメル
ビンを飲んでいたことを思い出しもしやと思って血清を採取しました。血清の乳酸値
は158（正常12以下）でした。透析をまわしたりアシドーシスを補正したりしてがん
ばりましたが結局血圧もどんどん下がり翌日アシドーシスになって丸一日後に死亡さ
れました。
糖尿病の先生によると最近特にビグアナイド系薬剤が見直され頻用されているそうで
す。アメリカではSU剤とほぼ同等の使用量になっているそうです。うちの病院に来る
患者さんでも内服されている方がかなり多いです。乳酸アシドーシスを防止するため
に腎不全や心不全、心筋梗塞は（排泄が遅れるため）禁忌です。また、（私は恥ずか
しながら知らなかったのですが）造影剤の使用もやはりリスクを増やすため併用注意
なのだそうです。この患者さんの場合は飲んでいたときは心筋梗塞ではなく腎機能も
正常だったため服薬していたことは問題なく、またPCIもやむを得ず行ったとは考え
ているのですが、ビグアナイドと造影剤のことを知らなかったことは恥ずべきことと
反省しています。
さて、先生方に教えていただきたいのですが私が経験したこの症例は乳酸アシドーシ
スの一般的発症頻度である十万分の三のまれなことなのでしょうか。結構この症例と
同じsituatioinはありうるのではないかと思うのですが。同じような経験をされた先
生はいらっしゃいませんでしょうか。またはビグアナイド内服中で原因不明のアシ
ドーシスを経験された方がいらっしゃいましたらぜひ教えてください。またビグアナ
イドに対し何か対策をされている方がいらっしゃいましたら教えてください。よろし
くお願いします。
メルビンの説明書
http://e-medicine.sumitomopharm.co.jp/e-medicine/drug/index.html
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○○です。
○○先生、非常に興味ある”幻に近い”症例ありがとうございました。
ＬＡＤ近位部の閉塞ということで、心不全状態など嫌気性解糖が亢進しやすい環境
だったのでしょうか？
なかなか救命は困難だと思いますがＧＩ療法なども併用されていたのでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
この症例を報告させていただいた前回のメールを少し補足させていただきます。
いろいろな文献や製薬会社からの情報で検討した結果、今回の乳酸アシドーシスの発
生機序は次のとおりと推測されています。
メトホルミンを内服中にAMIを発症したところに造影剤による一過性の腎臓の糸球体
濾過量の低下によりメトホルミンの排泄が遅延され二日後の乳酸アシドーシスにい
たったと考えられます。
DM患者でクレアチニンが正常でもそれなりに造影剤を使うと一過性にクレアチニンが
上昇することは皆さんご経験かと思います。この症例でも300mlの造影剤使用でクレ
アチニンは1.1まで上昇しました。通常メトホルミンは内服後４８時間で完全に排泄
されるそうですが腎障害かあるとそれが遅れ乳酸アシドーシスのリスクが上昇するた
め腎障害では禁忌だそうです。この症例では二日後に発症したことを考えるとAMIに
加え造影剤による一過性の（ごく軽度の）腎障害がトリガーになったことは間違いな
さそうです。
治療に関しては透析・アシドーシス補正に加え○○先生がご指摘のGI療法なども行いま
したがまったく効果はありませんでした。
いただいた情報によるとアメリカでは現在までに約５０例のビグアナイドによる乳酸
アシドーシスの死亡例がありその多くは心疾患がらみだそうです。日本ではわれわれ
の症例が報告された初めての心疾患がらみの死亡例だそうですが、ここで私が心配な
のは、
１）血栓溶解が主流のアメリカにくらべ日本ではAMIに対し広くprimary PCIが行われ
ていること、すなわちビグアナイド内服後で血中濃度が高いときにカテが行われがち
なこと
２）特にAMIの場合紹介患者が多くカテ前に普段の内服薬を十分チェックできない場
合（夜間など）が多いこと
３）特に薬の代謝の悪い高齢者でも積極的にprimary PCIが行われていること
です。
ビグアナイドを飲んでいる患者がAMIとなり造影剤を使ってPCI、というsituationは
今後ますます増えると思います。もし今回私が経験した症例が○○先生のおっしゃるよ
うに「幻に近い症例」であればよいのですが。
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TRA-netに入会させていただき、誠にありがとうございます。平成14年より○○に勤
務しております、○○と申します。卒後９年目になります。
務しております、○○と申します。卒後９年目になります。
半年程前からTRIを始めております。今後は、皆様の貴重なご意見を伺いつつ、勉強
させていただきたく思っています。どうぞよろしくお願い致します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○といいます。
恐れながらメールさせていただきました。
この症例はとても貴重なメッセージだと思い拝見させていただいておりました。
2日後に突然アシドーシスになったとのことですが、どうして血液ガスを測られ
たのでしょうか？何か症状があったのでしょうか？
ピグアナイド剤は、最近見直され投与されている症例が増えてるのは間違いない
ようですし、先生の危惧しておられますように絶対にまたどこかで発症しうる
“話”だと思います。
今後このような経験をしないためにも、今回の症例の経験を元にどのようなこと
を注意すればいいのでしょう・・
1. 内服薬を術前に十分に確認し、ピグアナイド服用例では造影剤を極
力少なくする（LVGは省略するなど）
2. 術後透析をする：ただこれは全例にするというのは非現実的だと思
いますし・・・
3. ピグアナイド剤投与患者で造影剤を使用したら、48-72時間は経時的
に血液検査でアシドーシスの早期発見に努める
とりあえず注意できることはこういうことになるのでしょうか。
何か注意点があればどんなことでも教えていただければ幸いです。
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○○です。変な名前の病院ですが○○市医師会立の病院です。
初めての投稿なのに「TRI」じゃなくて「TR」のことで申し訳ないのですが、皆様
に教えていただきたいことがあります。
下肢の腫れと胸水、うっ血肝で入院した７２才の男性患者さんのことです。
心電図は心房細動で、心エコーでは左室壁運動は良好で軽度のARとMR、高度のTR
を認めます。AS、MSはありません。右房と右室はかなり拡大していますが、推定肺
動脈収縮期圧は45程度です。三尖弁の変性所見は経胸壁エコーでははっきりしません。
下肢の腫れと胸水は利尿剤で改善したのですが、画像上、下大静脈の拡大（腹部で径
3cm）とうっ血肝は残存しており、肝臓の形態は「LCの初期が疑われる」所見を呈し
ています。利尿剤内服後の心エコーでも高度のTRが残存していましたので心臓カテｰ
テル検査を行いました。
心臓カテｰテル検査の結果はNormal CAG&LVG、ARとMRはI度。圧はPCWP:16、
RAは平均:14、a:13、c:17、v:25、y:7とv波の増高を認めます。右室と肺動脈圧は
RV:47/10,(12)、PA:48/20,m25とあまり高くありませんでした。
二次性でないTR単独の手術適応については日循のガイドラインにも記載されておらず、
このまま内服加療でいいのか、Pre LCがあるので手術をした方がいいのか悩んでおり
ます。
因みに患者さんはお元気な方で、当院に入院した日も紹介医から当院まで３０分程、
自転車に乗ってやって来ました。
今後の治療方針につき御意見を頂けましたら幸いです。
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○○です
調べてみたらＡＨＡのガイドラインにＴＲの外科手術がありました
弁修復が無効な三尖弁自体の変化によるＴＲはクラスIIaです
肺高血圧がなければクラスIIIです
しばらくは利尿薬で経過観察でも良いのかもと考えます
経過を見てPA圧があがって来たり、うっ血肝が悪化すれば
弁置換ではと考えます
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
右室も大きく、軽度の（ボーダーラインですが）肺高血圧と、PCWPの高値があります。
純粋にTRではないのではないでしょうか？
基礎疾患の再検討をしてみてはいかがでしょうか？
○○先生、ARVCでこんなことありますか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
初めてのお書きです。
最近、血小板減少 (thrombocytopenia) がある患者さんを
二人も持つ様になりました。
一人は、ITPでsplenectomyを行ったにもかかわらず、
platelet count = 5 - 10K/mm3 の40代の女性、
もう一人は、多分MDSだと思われる70代の男性です。
platelet countも同じです。血小板輸血でしのいでいます。
二人とも時々intermittent resting chest painに伴って、
precordial lead dynamic ST depressionに3-4 mm 以上の
変化があり、かなりきつい病変が予想されます。
女性患者さんの方は、まず、maximum medical treatmentを
目指して、一度退院させましたが、翌日、ERに small
NSTEMI で来院してしまいました。
Diagnostic CAG なら、問題ありませんが、(severe
chest pain, suspicious ECG change(+) の白血病
患者に Diagnostic CAG を行った経験はあります）
PCIまたはCABG 可能性が高い患者さんには抗血小板剤が
必要だろうし、またITPでは血小板減少があっても、
血小板の機能は平均以上なので、clopidogrel なくては
ステントは詰まるでしょう。
血小板減少 (thrombocytopenia)があるPCIでは
抗血小板剤をどうすればいいでしょうか。
参考になるようなものがテキストやMEDLINEなどにも
あまり載っていません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生からのご指名なので一言
ARVCでももちろん右心不全を生じる例はありますが、一般的には比較的保たれていま
す。右室がかなり拡大しているような症例でも、下肢の浮腫などの右心不全を生じる
ことはどちらかというと少ないです。一応ARVCと呼ばれるときには不整脈が前面に出
ている症例ということになるのでそうなのかもしれません。
不整脈を伴わない場合は、右室心筋症と分類されるようですが、やはりあんまり右心
不全の症状が前面に出ることは少ないようです。今までに経験したUhl病の方もそう
でした。右心不全が前面に出てくるときは往々にして左室側の問題（左心室に心筋障
害が及んできたりMRを伴ったり）や収縮性心外膜炎などによる例が多かったです。
御提示された症例では、IEなどで三尖弁そのものが破壊されていたり、肺の疾患が
ないのであれば、まだVolume負荷がかかっている状態ということではないでしょうか？
一旦ひけきったように見えても利尿剤の内服を続行してそのまま経過を見ていく
と2-3ヶ月の経過でかなりよい状態になる例も度々経験しています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
>私も純粋なTRではないのではと感じております．右心系の著
しい容量負荷のようですのでどこかに動静脈シャントはないで
しょうか？S-G cathe にて肺動脈の血液ガス分析はされていま
せんか？私が経験した症例では若いときの刺創による術後の腎
動静脈婁（正しい漢字に変換できません）により，同様の症状
を呈した患者さんがおられました．TRによる症状でしたら，medication
で充分のような気がします．成人例における純粋なTRに対して
手術をしなければならなかった症例を経験された先生はいらっ
しゃいますか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
変な名前の○○です。
ARVCですが、これまでの病歴では不整脈の自覚は無かったようです。
残念ながら、心カテ時に心内の酸素飽和度は測定しませんでした。
今にして「やっといたらよかったなぁ」と思っています。反省・・・。
いずれにしましても、うっ血肝以外の自覚症状はほとんど無くなりま
したので、しばらく内服薬にて経過観察してみます。
ご本人の了解が得られたらTEEも行ってみようと思っています。
○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、適切なアドバイスを
下さいましてありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生お久しぶりです。
○○です。
少し遅れて脇からレスを入れてすみません。
私は以前にいわゆる“isolated TR”で数年にわたり
medicationを行い、浮腫などの症状が改善せず、
対応に悩み、○○に相談してopeをしてもらったことがあります。
以前の病院の症例で今、正確なデータが手元にないのですが
その症例は確かT弁の形成をしていただき
症状・所見が劇的によくなりました。
そのときに心外科の先生から“isolated TR”でも
長期に放置されると肝硬変になることもあり、そうなれば
心外のopeはできなくなってしまうと言われたのを
覚えています。
でも右心系の逆流のみ有意で、心外opeという選択に
少し抵抗を感じました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
乏しい症例数からのexperience based medicineになりますが、ご勘弁ください。
TRIであれば、血小板輸血をして、血小板数を上げた状態で手技をやれば、時間はか
かるかもしれませんが、止血は可能と思います。抗血小板剤ですが、アスピリン+ク
ロピドグレルないしアスピリン+チクロピジンよりは有効性は劣りますが、ある程
度、アスピリン単独でも、SATの予防は可能と考えており、自分の症例では、そうし
ました。血小板数が数万以下の人に、チクロピジンも処方する根性はありませんでし
た。ただ、IVUSを併用して、しっかりステントの拡張を確認した記憶はあります。
ただ、万一、ステントで穿孔すれば、止血はとても難しいでしょうから、術前に詳細
に説明しました。また、ワイヤであっても、末梢で穿孔するとやっかいですから、こ
うした例は、ChoiceやWhisperでなく、できるだけ、BMWとかBalanceでされてはどう
でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昨年7月に再生不良性貧血の患者さん（血小板数1.5万）にPCI
をすることになり、このネット上の先生方に質問させていただ
きました。何人かの先生方からコメントを頂きました。
その結果を報告していませんでしたので、コメントさせて
いただきます。
ガンマーグロブリン投与下にPCIを行うべく準備をしていました。
患者さんにリスクなどを説明したところ、手技に不安を持たれた
ようで、薬物療法を希望したため、PCIは中止になりました。
薬物の増量で、現在安定しています。
今後不安定化したときはまた迷うことになると思いますが、
PCIをやらせて頂こうと思っています。
全然役に立たないコメントで申し訳ありません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、アドバイスありがとうございました。
この患者に２日後に血ガス検査を行ったのはアシドーシスに対する代償性の頻呼吸と
血圧低下を認めたからです。酸素飽和度は正常でしたがやはり結構しんどそうでし
た。
ただ、皆さんご経験があまりなさそうなところをみるとやはり今回の症例は○○先生の
おっしゃった「幻に近い症例」であったように思います。もし今後同じ様なケースに
あったとしても少なくともPCIは行おうと思います。ただ、おそらくは造影剤アレル
ギーとちがいアシドーシス発症に関しては造影剤の影響はかなりdose dependentかと
は思いますので○○先生のご提案のように造影剤は極力少なく、また腎機能には細心
の注意を払おうと思っています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生の症例は、まさに私の心配しているところでありまして、
よく患者さんと相談の上、経過を見ながら最終的な治療方針を
決定したいと思います。
貴重な情報をありがとうございました。
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○○です。
ステロイドに対する血小板の反応はいかがなんでしょうか。この症例はsmall NSTEMI
を起こされているとのことですから、PCI後どういう抗血小板剤の投与方法をするに
にしても、術後に血小板輸血をすることがあるとやはりSATを起こす危険性は高いと
思うのですが。ステロイドでたたいて内因性の血小板を増やせるかどうか判断してみ
るのも手かと思いますがいかがでしょうか。以前、当院で血小板3万/mm3の症例のAMI
にPCI施行後、ステロイド使用することで結果的にSATをおこさず、血小板数も一時的
ですが７万台に保てたケースがありました。今回の症例とは少し異なるかもしれませ
んが、皆様よろしくご教授願います。
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はじめまして。○○です。○○病院に勤務しています。TRIは1997年より行って
おり、昨年もPCIの約90%はTRIで行いました。TRIに限らずPCIについていろいろな方
のご意見を伺いたく入会させていただきました。よろしくお願いいたします。
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○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、又、メールを読まれた先生達
の多くの助言に感謝を申し上げます。
一応、患者さんのプランは、hematooncologyの先生と議論の結
果、二人とも入院状態で、血小板を上げる治療を先にやること
になりました。CAG/PCI をやったら、また報告いたします。
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○○と申します。TRA-netにこのたび、入会させていただきました。よろしくお願い申
し上げます。平成16年1月までは、○○病院循環器科に勤務しておりました。
し上げます。平成16年1月までは、○○病院循環器科に勤務しておりました。
○○病院は○○県の南部に位置し、交通の不便な地域です。○○病院よりも更に２時間
山奥に入っていったところにあり、いわゆる僻地とよばれてます。このため、学会や研
究会などへの参加も物理的に時間の都合上、困難な場合も多いです。PCIについての最
新情報や御相談などさまざまなことで、御教示いただきたいと思っております。よろし
くお願い申し上げます。
山奥に入っていったところにあり、いわゆる僻地とよばれてます。このため、学会や研
究会などへの参加も物理的に時間の都合上、困難な場合も多いです。PCIについての最
新情報や御相談などさまざまなことで、御教示いただきたいと思っております。よろし
くお願い申し上げます。
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○○に勤務しております、○○と申します。
周辺にPCIをやる施設が多い中で、関連施設のご協力のもとでPCIも行っています。
今後、よろしくお願いいたします。
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○○といいます。
この度、TRA-netへの入会を認めていただき、ありがとうございます。
自己紹介をさせていただきます。
平成６年卒で、現在大学院４回生です。
卒後の進路はまだ決まっていませんが、カテに関われる職場を希望しています。
大学院に入る前は、transradialはかなり特殊だった記憶がありますが、当院
でも今ではTRA(I)でないほうが例外的です。
これから、TRA-nwtでいろいろ勉強させていただきます。よろしくお願いい
たします。
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○○です。
だいぶ遅くなりましたがsuper anchor techniqueの話をします。
Anchor techniqueでバルーン不通過になるときはanchor側のバルーンが滑ってし
まいます。そこでanchor balloonがslipしないように、ワイヤを絡めるんです。
fig01をよく見てください。LADのmidのCTOの部分をバルーンがどうしても通過せ
ずanchor balloonが抜けるのでanchor balloonにwireを絡めています。これでバ
ルーンがmid LADを通過しました。
このtechniqueを実験系で確かめました。
fig02-05が実験の方法でfig06が結果です。明らかにbended tipをバルーンの横
に置いた方が抵抗が強くなってます。これがワイヤを絡めた状態です。fig07の
ようにチェーンを巻いたように滑らなくなる、という感じです。
どうですか？分かってもらえます？
本当に通過力がupします。
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○○です。
まず、○○先生のご報告の最初の返信が私であれば
またもや申し訳ありません。
私はこれからどんなに頑張ってもボブ・サップには
勝てないことは分っています。
息子が尊敬する中村俊輔の様になれないことも
分っています。
同様に○○先生にもかなわないことも分っています。
私は○○市民として（今は○○在住ですが・・）
学歴詐称などせず、せめて地道に精進していく
ことを誓います。
世の中は広すぎる・・・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
anchor balloon自体したことないのですが、○○先生のsuper anchor techniqueは
anchor balloonの外側にもう一本のワイヤーを絡めているんですよね？
具体的にワイヤーは何を使われていますか？またワイヤーの先端を絡めるのが
チェーンの役目としてはいいですか？
具体的にはどんなballoonを使って何気圧ぐらいでしょうか？
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super anchor technique (SAT !!!???)のワイヤーは簡単にバルーンに巻き付きます
か？
か？
近位部がからまってかえって挿入困難になりませんか？
LMT-LADへのstentingで 挿入不能につき LCXアンカーをして脱落させてしまった！！
やはりかないません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
anchor techniqueを使ってＣＴＯを通していったことは
ありますが、その際果たしてワイヤーは本当に良いところを
行っているのだろうか？これだけ硬いのは「もうやめとけ」との
神様のサインではないだろうか？等と色んなことが頭をよぎった
記憶があります。そういう意味で○○先生の方法は単に技術的
な工夫のみならず、多くの付随する物物を踏まえたうえでなされているところに
賞賛されるべきところがあると思いました。
ＴＲＡ-netでは他の多くの先生からもしばしば卓越した技術・方法のご紹介
があります（ＰＣＩのみならず）。これらを目の当たりにした時、しがなくやってい
る私にとって
「良い子は真似しないでね！」とスーパーを付け、うっちゃっていてよい
のかどうか疑問が湧いて来ます。（その手技が明らかな術者の意思や
根拠に基づき、説得力があるから尚更です）
出来れば私はその域に辿り着きたいと思っています。
だからＴＲＡネットにいるんでしょうけど・・・
他の方々もそれなりに似たような感情をお持ちではないかな？
と思いますけど如何でしょうか。
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○○です。
これはそんなに難しい技ではないと思います。した感じも。
...たしかにTerumoIVUS CTOPCIはかなりマニアックでしたが...
使うワイヤですが、こんな症例では（といってもsuper anchorを実際にしたのは
2例）まずwireが複数出ています。横に置く絡めるワイヤは基本的に何でもいい
と思います。anchor balloonは最初4-6atmぐらいから僕はしてるんですが滑ると
きには段々圧をあげて12-15atmぐらいまでしても滑って結局super anchorをして
います。その前に滑りをとるためにイソジンでバルーン表面を拭くなどのことも
あるかもしれませんが試していません。その後に使うことも考えるので。
バルーンは、結局2本をガイドカテーテルに入れる必要があるのでガイドが細身
だと細いバルーンを選ばないといけません。
> ワイヤーは簡単にバルーンに巻き付きますか
曲げた（もしくは曲がった）ワイヤを操作するのは非常にしにくいですので、他
のワイヤでマイクロカテーテルを入れてそこで曲がったワイヤに換えてます。そ
うすれば比較的簡単にバルーンの横にワイヤを持っていけます。
> 近位部がからまってかえって挿入困難になりませんか？
これはあまり問題と感じませんでした。
> LMT-LADへのstentingで 挿入不能につき LCXアンカーをして脱落させてしまっ
た！！
た！！
これは非常にありえますよね。実は僕もどうしても入れなきゃならないステント
がどうしても入らなくてanchorしてステントをLMCA-LCX入口部に入れたことがあ
りました。この症例はうまく入ったんですがやはり脱落の危険性を非常に感じま
した。○○先生の脱落したステントはなんでしたか？ステントにも依存すると思
います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
質問、
スーパーアンカーは、バルーンのスリップ予防の効果が強いみたいですが、その横に
いれたワイヤー自体もアンカーの効果があるので、２重の効果なんでしょうか？
そのときの横のワイヤーのアンカーの力って、通常のダブルワイヤーより強いでしょ
うか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
皆さんに質問があります。
現在、当院では、シネシステム更新（Simadzuの手動アームからFlat panel）にあた
り、心カテデータベースの改良を行っています。
り、心カテデータベースの改良を行っています。
これまでは、カテレポートは、所見用紙に手書きで行ってました。PCIの場合は、病
変、使用デバイス、手技（何気圧など）、結果を順を追って箇条書きで
変、使用デバイス、手技（何気圧など）、結果を順を追って箇条書きで
記載しています。
今回は、CAGからPCI,
EPSまで含めたすべてのレポートをファイルメーカーで管理しようと思ってます。PCIに
関しては、これまでのやり方を踏襲するつもりで設計しています
関しては、これまでのやり方を踏襲するつもりで設計しています
が、まだ無駄が多くて頭を悩ませてます。
参考のために、皆さんの施設で、PCIの手技をどのように記録されているか、具体的に
教えて戴けないでしょうか。
教えて戴けないでしょうか。
最終的には、主に中規模のカテ施設で使えるような汎用性のあるものを考えてます。
なお、手技の入力が終わると、テキストでレポートを作成する機能や、それを元に言い
訳文章（の下書き）を作成する機能も付ける予定です（F県バージョン
訳文章（の下書き）を作成する機能も付ける予定です（F県バージョン
ですが）。
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通常のダブルワイヤってのはfig3-4の状況ですか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
そうです。
ということは、トリプルワイヤーだとバルーン含めてアンカーが３本になるので、こ
れもいいもんなんでしょうか？
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トリプルってアンカーバルーンの横にワイヤ2本入れるんですか？したことあり
ません。その状況ではガイドカテーテルの中にバルーン2本、ワイヤ4本入ります
よね基本的に。アンカー側のバルーンのワイヤを一度抜いてアンカーバルーンの
横に置けばワイヤ3本か。それでもそれこそ絡むかな？？？
とにかくアンカーバルーンに対して横向きにワイヤがあるのがポイントだと思い
ます。
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○○です。
> EPSまで含めたすべてのレポートをファイルメーカーで管理
しようと思ってます。PCIに関しては、これまでのやり方を踏
襲するつもりで設計しています
私が勤務したふたつの病院では、最初は、DOS で走る dBASE
III, 後ではマイクロソフトーアクセスで個人が作ったデータベース
で管理していました。(○○ではマックはあまり使われません
でした）
アメリカ ACC では、http://www.acc.org/ncdr/ で、PCIのデ
ータベースをナショナルレジストリーで集めようとしているみ
たいです。実際臨床に記録する内容とは、かなり離れた面もあ
りますが、参考に成ると思われます。
今の私の所でも新しいシステムが準備中なので、データベース
を更新しようとしています。
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○○です。○○先生、詳細な解説、ありがとうございます。
＞LMT-LADへのstentingで 挿入不能につき LCXアンカーをして脱落させてしまっ
た！！これは非常にありえますよね。実は僕もどうしても入れなきゃならないステン
トがどうしても入らなくてanchorしてステントをLMCA-LCX入口部に入れたことがあり
ました。この症例はうまく入ったんですがやはり脱落の危険性を非常に感じました。
○○先生の脱落したステントはなんでしたか？ステントにも依存すると思います。
RCAも含めて、入口部付近のステント持込には神経を使います。たいてい、無理に押
し込もうとするとき、ステントがガイドカテから全部出ていない状況で、同軸になっ
ていないカテ先がステントに当たって、ステントにflareをつくり、結果として脱落
するのだと思います。おそらく、一番リスクが高いのが、coil typeであるSシリーズ
だと思います。DriverやS７も含めて、基本構造は変わりませんから、こうしたステ
ントがカテからできっていないのに、先端が引っかかる状況では、無理せず、さっと
引くよう心がけています。それで、次の手を考えます。
Express 2でも、Duraflexでも、このカテ先によるflareは起こりえますが、やわらか
いtube typeの方が、もし押して入れたいのであれば、より危険性が少ないと考えて
います。ただ、リスクはゼロでありませんから、buddy wireを複数入れる、前拡張後
でもRotaをかける、高圧のcuttingを試すなど、何とか押さずにステントを入れる工
夫を心がけております。
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○○です。
僕作成のファイルメーカデータベースはかなりすごいですよ。自慢。
でもヘルプがないので内容を理解してもらえるか。。。そこが問題です。リレー
ションしてるファイルだけでも50近くあって本人も理解不能にいたっている部分
もあります。でも○○先生ならマニアそうなので大丈夫かな？
自己リレーションとかスクリプトとか使いまくって、予定表から退院サマリー、
レセプトまで全て一元管理できています。
もし本当にご希望ならお渡しします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
宣伝モードで失礼します。
Coronary Intervention 第5号 Vol.2 No.1 2003年3月15日発行 77-82ｐに私の書
いた総説があります。
手前味噌ですが、参考になればありがたいです。
ファイルメーカーで 「管理」 することは、ひょっとすると先生が考えていること
とは違った意味で大変なこと（情報管理）が待っていますので、その点もご理解いた
だけると、よりいいものができると思います。
○○先生も、りんくうでは自作のDBを活用中とか。すでに各病院結構やっています
ね。
○○県内の関連病院１３病院は拙作のDBを使っていますし、県外にも多少出回ってい
るようです。
ただバージョンは随分進んでいますので現在では別物になっていることでしょう。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 参考のために、皆さんの施設で、PCIの手技をどのように記録されているか、具体
的に教えて戴けないでしょうか。
先ほどはファイルメーカ中心の話になってしまいましたが、大事なところを忘れてい
ました。
先生の質問はきっと、もっと手前の部分かもしれませんね。
当院では実際にはまだ紙の台帳は残っています。手技が始まると、おそらく先生が今
までされているように、時間軸に沿って必要な事柄をメモっています。そして、その
都度、エッセンスだけをファイルメーカのDBに入力していきます。
エッセンスというのは各施設によってニーズが違いますので、たとえば当院では使用
したデバイス、最大拡張圧、AHA分類での（目視での）狭窄度など、トラぶった場合
の言い訳？などです。後からでもできること、QCAなどは後日まとめてすることが多
いです。
結果的に後々その紙の台帳を見る必要がなくなるようにしています。
時間軸に沿って入力するDBという発想はありませんでした。携帯端末などでやったら
面白いかもしれませんが、どうでしょう？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生、○○先生、○○先生 コメントありがとうございました。
これまでは、Accessで作られたデータベースだったのですが、今後は病棟にデータベ
ースの共有＆Web配信をする予定なので、Web配信が簡単に
ースの共有＆Web配信をする予定なので、Web配信が簡単に
できるファイルメーカーを選択しました。Accessに比べて設計が簡単なのと、Macと
Windowsの両方で使える点が有利です。実際の開発は私の
Windowsの両方で使える点が有利です。実際の開発は私の
PowerBookで行い、運用はWindowsのサーバーで行う予定です。
○○先生のデータベースは、たしか物凄く大きかったような．．、よろしければ送っ
て戴けますか？メールで添付は難しいかなぁ。私のデータベースもスク
て戴けますか？メールで添付は難しいかなぁ。私のデータベースもスク
リプトだらけになってきました。
○○先生の総説も参考にして、物品管理にも使えないか思案中です。使用物品のリス
トファイルと、PCI手技のファイルは別々にしてあります。こうする
トファイルと、PCI手技のファイルは別々にしてあります。こうする
ことで、使用物品ファイルから、自動的に患者別のコスト計算ができるという副産物も
見つけました。PCI手技は
見つけました。PCI手技は
病変、デバイス名、それに対する手技、結果 の順で、時系列に記録することにし
ました（一手順が入力されると、その時の時刻も記録される）。こうす
ました（一手順が入力されると、その時の時刻も記録される）。こうす
ることで、将来の電子カルテ化にも対応？できるかも。もちろん、入力を簡単にするた
めの工夫も必要です。
めの工夫も必要です。
携帯端末での入力は面白そうですね。ファイルメーカーにはPalm用のセットもあるの
で、手技はPalmで入力して転送．．なんてできないかなあ。次
で、手技はPalmで入力して転送．．なんてできないかなあ。次
の宿題ですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 病変、デバイス名、それに対する手技、結果 の順で、時系列に記録することに
しました（一手順が入力されると、その時の時刻も記録される）。こうす
しました（一手順が入力されると、その時の時刻も記録される）。こうす
そうですね。今回のことで私も発想の転換ができてよかったです。
早速これに取り掛かろうと思っています。
ファイルメーカMobile版を買わなきゃいけないですね。
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○○です。
いつもうちの○○がお世話になっております。
ＰＣＩレポートの話が出ていますので当院のレポートの紹介をさせていただきます。
当院ではaccessで患者登録、カテ台帳、CAG、PTCA、ICUS、follow up時のデータ、
病歴経過、心エコー、AMI調査という入力フォームがあります。
リレーショナルデータベースですので、フォーム、テーブル、レポートという様式が
あります。
アクセスをお使いの方はご存じだと思いますが、クエリーという様式があり、
各フォームで好きなデータを取り出して新しいテーブルやレポートを作る事が出来ま
す。
レポートとしては退院サマリーを初入院の時は患者登録、病歴経過、心エコー、
２回目以上の時は患者登録、follow up時のデータ、病歴経過、心エコーから
データを抜き出して作成しております。
他にカテ台帳とＣＡＧからカテレポート、ＰＴＣＡレポート、ＩＣＵＳレポート、
ＡＭＩレポート、心エコーレポートなど必要に応じて入力した物をいつでも
打ち出せるようにしております。
カテ台帳は綴じた本にも記載しておりますが、コンピューターがクラッシュした時の
ための
お守りみたいな物です。
これだけのデータになるとハードディスクがクラッシュしてもいいようなバックアッ
プシステムも
構築しておかないと大変な事になりかねないと思います。
ミラーリングとかいうやり方が一番いいように思いますがまだしておりません。
どなたか工夫されている方がありましたらお聞きしたいと思います。
実際には１週間くらい毎にマニュアルでバックアップしている程度になっています。
６，７年前に１回３日分のデータが消えてしまった事がありましたが、
最近は全くないので油断しているのかもしれません。
クエリーは他にもいろいろな用途があり、現在よく使っているのはクロス集計クエ
リーを使って
月間のカテ数、ＰＣＩ数、ＡＭＩ数、緊急カテ数がすぐわかります。
次回のカテを２年後、３年後に設定している時拾い忘れないように「カテ日チェック
クエリー」は
予定日が近づいた順に、あるいは過ぎてしまった順に並べて打ち出せるようにしてい
ます。
サマリーを書いた時は当然お手紙（紹介やご報告文）、封筒も一緒に打ち出せます。
一番身近なクエリーは入力時にカルテ番号を入れれば、名前は患者登録の名前が自動
的に入る
機能ですが、どうってことないけど便利ですよね。
昨年は○○のデータベースを見せていただき少しバージョンアップしました。
あるカテ台帳のページを見ながらその人の全てのカテ歴がわかる点と
カテの日毎、週毎、月毎の予定がすぐわかるシステムです。
後者はファイルはあるけど従来の方法でやっていてまだ他のドクターに利用されてい
ません。
また昨年新しいデジタルのシネ装置が入ってネットワークも構築してもらえたので、
画像データをフィリップスのビューアーからエクスポートして画像のレポートが簡単
に出来るように
業者の方にして貰ったんですがこれもあまり利用されていないですね。
このアクセスのデータベースはカテ室、病棟、カンファレンス室、外来で入力、閲覧
出来るようにしていますのでどこからでもサマリー書きできて便利になったと思いま
す。
現在奈良県立医大にいる○○先生に最初の枠組みを作ってもらいあとは手作りで
日々バージョンアップしてきました。ＳＡＳという統計ソフトで解析しやすいように
作っていますので
どんな解析でも？絨毯爆撃で行うことができます。
この解析ソフトで行う多変量解析にはだいぶん今までの学会報告お世話になりまし
た。
もしご希望ならお渡しします。
○○先生からいただいたのは「偉大すぎて」よくわからない点も多々あり、
あちこちのファイルにパスワードが設定されてあって開かないファイルも多数ありま
したが
凄いファイルでした。
レセプトの部分はどれくらい役立っているかお聞きしたいなと思っていましたがいか
がですか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、他ファイルメーカーに詳しい方にご質問させていただきます。
御教授いただければ幸いです。
>今後は病棟にデータベースの共有＆Web配信をする予定なので、Web配信が簡単に で
>きるファイルメーカーを選択しました。
当院でもカテのデータベースはファイルメーカーにて作成していますが、
値段が高値のため、様々な端末にインストールすることが金銭的に不可能です。
当院では電子カルテのため、様々な端末でデータを閲覧することが必要になりますが、
Web配信可能とのことで、一度ためそうと思ったのですが、やり方がわかりませんで
した。
御面倒でなければ、Web配信の方法につき御教授いただけたら幸いです。
また、その場合のソフトはサーバーにひとつあればよいのですか？
その時のソフトはサーバー版が必要ですか？
他の端末からもデータの入力などが可能ですか？
よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○病院循環器内科の○○です。
この度、TRA-netに入会させていただきました。よろしくお願いします。
平成○○年に群馬大学を卒業し、現在は○○病院にて心臓カテーテルの勉強中で
す。
TRA-netでもたくさん勉強したいと思います。よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生、はじめまして。○○です。
ここのところのPCIレポートの話をみていて、是非 先生のところのaccess で
つくられたPCIレポートファイルを送っていただければとおもいメールしまし
た。
当院ではいまのところ私の作った filemakerのファイル でカテ・PCI・サマ
リー（ＣＡＧ，ＰＣＩ、ＡＣＳ、ＣＨＦ、ＰＴＡ、ＥＰＳ、pacemaker、その他
に形式をわけています。）・紹介開業医リスト・紹介状をリレーショナルでつな
いでいます。作成当初より改良を重ね、かなりみづらくなってきています（それ
じゃあ改悪？）。IVUS data, direct stent, 吸引, distal protection, TRI,
止血デパイスなどをはじめいろいろな項目ができてきてあらたなスクリプトを作
成してくると自分でもスクリプトの内容などわからくなっているところがありま
す。またこまったことには、いままでどの端末からでも院内のサーバー内のファ
イルを読みこめレポート作成ができるようにしたのに、当院で電子カルテが今年
４月から開始されることになっておりその折りにはコンピュータの動作の保証が
できないといる理由でfilemakerとリンクしてくれないなどということで使えな
くなる可能性がでてきました。 Access であれば可能なのですがこれからでは覚
える時間もまたこれまで構築したfilemaker をAccess に書き換えるなんてこと
も気が遠くなりそうです。もちろん病院側はそんなところまで面倒はみてくれま
せんので困っていました。
もしできましたら先生のところのファイルを参考にさせていただければと思い
ます。よろしくお願いいたします。
Access になったあかつきにはやはりクエリーが使えて縦横無尽にデータ処理
できることと自分でも手を加えられるというところがいいですよね。
ところでfilemaker のデータをAccess に移行するのは簡単にできるのです
か？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 御面倒でなければ、Web配信の方法につき御教授いただけたら幸いです。
> また、その場合のソフトはサーバーにひとつあればよいのですか？
> その時のソフトはサーバー版が必要ですか？
> 他の端末からもデータの入力などが可能ですか？
質問に対するお答えとして、率直に答えると、
１）極めて単純な機能ならWebコンパニオンを使います。
２）可能ならUnlimited版を一つ購入してください。
３）それだけの目的にはサーバー版は要りません。目的が異なります。
４）他の端末からデータの入力は出来ますが、複雑なスクリプトを作成する事は単体
ではできません。Webの知識を要します。
まずは本家のWebを確認してください。
http://www.filemaker.co.jp/products/index.html
技術情報に関するMLはここです。
http://www.ogawa.tokushima.tokushima.jp/~fmjuser/fmjml.html
私も、○○先生もここに参加していますね。
Web公開はいわゆる標準のセットでは10ipまでしか使えませんし、単純な機能しか
使えません。サーバー版はデータベースを本当に提供するだけの機能で、これ自体に
はファイルメーカは含まれていません。
ですから、全ての端末が10台以下と言う小さなシステムなら、標準セット39,000円
でできなくもありませんが、かなり機能は制限されます。
この場合、Web配信するとなると、結局一台はサーバー用として常時稼動状態にな
り、メンテナンスも全てその一台を占有してすることになります。無論他のソフトと
併用すればパフォーマンスは落ちます。
Web公開を１０台以上で稼動させ、CGIなどの機能を使うのであれば、129,000円の
Unlimited版を購入する必要があります。
私の総説にも書いてありますが、ある程度の規模で稼動させるとなると、ライセンス
パックで購入し、サーバー版なども必要です。病院システムとしての位置づけや病院
規模にもよりますが、日常業務に支障なく使えるものを作るとなると、当院ではソフ
トライセンスだけで約150万円、ハードは数百万かかっています。（他の周辺機器と
切り離せないので単体での算定は困難です。）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
今日は、○○先生にアシストしていただきながら、某病院でRV分岐直下のRCA#2 CTO
にPCIしました。bi-plane・対側造影下に7Fr Launcher SAL1.5-SHを挿入、Balance
universal（青いスリーブのついた新型です。）をRV枝にい
れ、Terumo IVUS40MHzをpull backして、分厚い石灰化を伴うRCA本幹を確認、マーキ
ングしました。
CTOは、25mmくらいで、Miracle 3.0 with Transitは、proximal fibrous capは容易
に通過したものの、道半ばでつかえました。ここまでは、丁寧な操作なので、Trueの
確信はありました。Conquest Pro with Excelsioをパラレルで進め、distal fibrous
cap付近に到達しましたが、予想通り心外膜側のsub-intimal spaceでした。distal
fibrous cap付近は非常に硬かったので、Miracle 3.0をシーソーワイヤで、Conquest
Pro 12grに交換して、幸いにもdistal fibrous capを直上から穿通することができま
した。対側造影で確認後、バルーニングを試みました。ところが、Goalin1.3-10は、
proximal fibrous cap付近の石灰化に阻まれ、近位端付近から不通過でした。Balance
をRV枝にいれ、Stomer 2.5-10/8atmでanchorしながら、Goalinを進めたところ、
をRV枝にいれ、Stomer 2.5-10/8atmでanchorしながら、Goalinを進めたところ、
non-hypotube balloonらしい匍匐前進を開始、約2分間の手技でCTOを通過しました。
このanchoringは非常に強力で、Stomerはまったく微動だにしませんでした。
Goalin 1.3-10のあと、さらにAqua 2.5-20で拡張したあと、Transitをいれ、
Conquest Pro 12grの交換を試みました。どうも、RCA#3末梢にも硬い90%狭窄があ
り、Transitはそこでつかえましたが、Balanceにワイヤを交換でき、４AV末梢まで進め
ました。ここで、Trasit内にBMWを進める際、いやな抵抗感がありましたが、屈曲した
ました。ここで、Trasit内にBMWを進める際、いやな抵抗感がありましたが、屈曲した
RCAに、Conquest Pro 12grよりサポートの強いBalance universalを入れているため、
と考えておりました。
と考えておりました。
TransitをBMWから抜去する際も、変な抵抗感がありました。しかし、南都法にて最終
的には、抜去可能でした。RCA#3末梢を広げようとおもって、Goalin 1.3-10を再度持
ち込みましたが、RCA入口部から変な抵抗があります。RCA#3末梢は、通過しないた
め、Goalinを抜こうとしたところ、Balanceと固定され、残念ながら、結局、みな一に
ぬけてしまいました。そのときです。○○先生から強烈な一言がありました。
“Balance千切れています！！” Goalinのワイヤルーメンのなかで、Balanceがスリー
ブの青い部分と、手前のワイヤシャフトの２つに、完全に断裂しておりました。体内に
遺残がなかったのは、まったく不幸中の幸いでした。2.5mmで拡張したあとは、ひどい
spiraldissectionが生じてしまい、re-crossはできませんでした。千切れたBalance
universalの写真は、○○先生からご報告があると思います。
“Balance千切れています！！” Goalinのワイヤルーメンのなかで、Balanceがスリー
ブの青い部分と、手前のワイヤシャフトの２つに、完全に断裂しておりました。体内に
遺残がなかったのは、まったく不幸中の幸いでした。2.5mmで拡張したあとは、ひどい
spiraldissectionが生じてしまい、re-crossはできませんでした。千切れたBalance
universalの写真は、○○先生からご報告があると思います。
さて、何がおこったのでしょう？ 後から手技全体を振り返ると、Balanceに変な抵抗
を感じたのは、Transitに再挿入する際、つまり、Anchoringの直後からです。多分、
を感じたのは、Transitに再挿入する際、つまり、Anchoringの直後からです。多分、
Stomerの拡張の際、ワイヤルーメンで、完全にBalanceはバルーンに固定されたんだと
思います。anchoringの際、私はシステムがばらけるのを避けるため、一旦、側枝のワ
思います。anchoringの際、私はシステムがばらけるのを避けるため、一旦、側枝のワ
イヤ（つまりBalance）とバルーン（Stomer）を一体に少し引いて、テンションをかけ
ました。ガイドがしっかりengageされたのを確認しました。その後、左手で、側枝のワ
ました。ガイドがしっかりengageされたのを確認しました。その後、左手で、側枝のワ
イヤ（Balance）・バルーン（Stomer）・CTOをクロスしたConquest Pro 12gの3つのデ
バイスrを固定し、右手でGoalinを押しています。
バイスrを固定し、右手でGoalinを押しています。
Stomeの拡張rでBalanceがバルーンに固定されたため、本来バルーンシャフトが吸収す
るべき力（つまり、anchor balloonを引っ張る力）がワイヤにも伝達されてしまったの
るべき力（つまり、anchor balloonを引っ張る力）がワイヤにも伝達されてしまったの
でしょう。ワイヤの設計時には、おそらく考慮されなかったであろう、逆方向の、強
力な力だと思います。そのため、スリーブが接合部ですっぽり抜けてしまったのでは
ないか、と考えています。こうした接合部構造をもったワイヤでanchoringをする場
合、anchorの力が強いほど、問題になりそうです。また、ワイヤがかまれなくても、
もしかすると、バルーンにおいても、バルーン先端とシャフトの接合部でも、こうし
た断裂が起こりうる可能性もあります。
最近、バルーン不通過で難渋するケースが少なくありません。例の、“グリグリちゃ
ん”の早い上梓を期待しています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生への回答です。
ファイルメーカーによるデータベース共有＆Web配信については、たくさんの解説書が
でています。私のおすすめは、
でています。私のおすすめは、
「ファイルメーカーProによるシステム構築（アスキー出版）」
です。Accessとの違いなども解説されていて、最後のQandAは役に立ちました。
ファイルメーカーは、IIのころからファイル共有が可能でしたが、Version5になってか
ら、本格的なデータベースの共有と、Web公開が可能にな
ら、本格的なデータベースの共有と、Web公開が可能にな
りました。さらにVersion6では、画像の取り込み機能を含めた基本性能が向上していま
す。
す。
実際、ファイルメーカーProのみでも（ただしVersion5以上）、10ユーザーまで、50フ
ァイルまでなら、ファイル共有とWeb公開が可能で
ァイルまでなら、ファイル共有とWeb公開が可能で
す。この場合、ホストにファイルメーカーProをインストールしておけば、クライアン
ト側からはブラウザーだけでファイルにアクセスできます。もちろ
ト側からはブラウザーだけでファイルにアクセスできます。もちろ
ん、データ入力も可能です。小規模なネットワークでも、あまりコストをかけずに本格
的なデータベース運用ができます。Web公開に必要なツールは、ファ
的なデータベース運用ができます。Web公開に必要なツールは、ファ
イルメーカー本体と、Webコンパニオンというプラグインです（製品に付属してま
す）。ホストマシンがサーバー機でなくても動作します。
す）。ホストマシンがサーバー機でなくても動作します。
これよりもファイル数が大きくなったり、ユーザーの数が多くなったり、画像なども扱
う予定があれば（要するに負荷が大きくなりそうなら）、ファイルメー
う予定があれば（要するに負荷が大きくなりそうなら）、ファイルメー
カーServerが必要です。当院の場合、カテ室にサーバマシン（windows）をおいて、そ
れにFMserver、医局のWindows機にメンテ
れにFMserver、医局のWindows機にメンテ
ナンス用のFMPro、あとのクライアントには普通のWindows機とExplolerで賄おうと思っ
てます。でも、テストや開発は自分の
てます。でも、テストや開発は自分の
PowerBookと医局のPowerMacG4でやってます。これもファイルメーカーの利点ですね。
Accessは設計の自由度は高いのですが、
Accessは設計の自由度は高いのですが、
Macでは動かないことと作成に手間がかかりすぎるのが難点です（解説書を買ったけど
挫折してしまった．．）。
挫折してしまった．．）。
なお、ファイルメーカーにはSQL
Server、ExcelやAccessとのデータ変換機能がついてますので、移行は（フィールドの
構造さえ一致してれば）難しくはないと思います。
構造さえ一致してれば）難しくはないと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Balance Universalは現在、出回っているものでしょうか？
新型はUniversalになったあと、minor changeしたのでしょうか？
個人的には、長期戦（AMI ２時間）でwireの滑りが悪くなって、システムを抜去し
なければならなくなった事が、２度ほどあります。また、最初から、スリーブのとこ
ろがギチギチで操作不能だったことがあります。こちらの現象に関してはガイダント
にクレームつけたけど、レスポンスなしです。こんな事がありあまり好きじゃないけ
ど（ガイダントが）、マーカーがあるし、操作性がすきなのでfirst choice にして
いますが・・・・。いいワイヤーありますか？
先日、ガイダントがDuraを訴えたと、言ってきました。自分が訴えられたことは公開
せず、我々の必要としている情報（ペンタ脱落など）も公開しないくせに。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
スリーブ付のワイヤーはスリーブ部分でのトラブルが多いんでしょうか？
私はWisperが好きなのでFirst Choiceにしています
最近ではテルモのRunthroughもなかなかかなと思っていますが
如何でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
アンカーバルーンの威力を知るともに、その怖さも知りました。
ワイヤーにものすごい力がかかるので、リスクもあるようです。
改めてワイヤーのセレクションをも考え直さなければいけないと思いました。
私自身はBalance ユニバーサルは使用感が好きになれずにあまり使用経験がないのです
けれど、このような事はよくあるのでしょうか？
けれど、このような事はよくあるのでしょうか？
ユニバーサルだけではなく、その他のワイヤーの断裂の経験なども、差し支えなければ
皆様に教えていただければ幸いです。
皆様に教えていただければ幸いです。
○○先生、スーパーアンカーでワイヤー断裂などはなかったでしょうか？
どんなワイヤーがおすすめなのも含めて教えてください。
切れたワイヤーの写真をおくります。
 |
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
僕はアンカー・スーバーアンカーともワイヤのトラブルはありません。
BMWユニバーサルは使ったことないんですがスレーブタイプなんですか？
僕自身はスレーブタイプは嫌いです。ワイヤはできる限りシンプルじゃないと
どうもダメです。
使ったワイヤはすべては覚えてませんが今は亡きTrackwire、Renato(spell???)、
Whisperですが問題なしですね。
○○先生、僕はアンカー引っ張るときはバルーンだけ引っ張ってます。でもあま
り関係なさそうですけど。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
僕はHT B.M.W ユニバーサルは操作性がいいために、first choice
にしていますが、
アンカーなどにはスリーブ付のために使用したことはありません。
○○先生、やっぱりアンカーワイヤーはシンプルなワイヤーが安全と思います。
ユニバーサルはそれ以外のケースでたくさん使っていると思いますが、今まで
トラブルケースはありません。
長時間使用して操作しにくくなるようなことも経験無いのですが......
ワイヤーのセレクションも慎重にすべきだと、改めて肝に銘じたいと思います。
貴重なご報告ありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。昨晩、返信メールを出したのですが、うまくサーバーに認識しても
らえなかったようですから、再送します。
日曜日なのに、皆様、レスありがとうございました。普段の自分のPCIでは、汎用品
のワイヤとしては、BMW（スリーブなしの昔からあるもの。ただこれも、パッケージ
はユニバーサルシリーズになっているので、混同しやすいです。）か、Routeを主に
使っています。スリーブ付きのユニバーサルタイプは、高度屈曲血管だけです。今回
は、RV枝に入れるということで、Routeでなく、すこし先端がやわらかいBMWを選びま
した。また、CTOにConquestが通れば、その後に当然使う予定でしたので、先端の耐
久性にやや優れたBMWにした面もあります。たまたま、ユニバーサルタイプしかあり
ませんでしたが、そのまま、いいかなと思って使いました。anchoringのときになっ
たら、確かに、別の製品をあければよかったですね。
Whisperですが、高度屈曲血管には私も1st choiceなのですが、コントロールが難し
くて、モノの出し入れに際してスリップして抜けたりしやすいし、また、こうした
plastic typeのものは、どうしても先端による冠動脈穿孔のリスクがあるので、最初
にこれで病変をクロスし、末梢まで運んでも、原則的に、BMWとかRouteをパラレルに
入れるようにしています。Whisperが通れば、屈曲はそれで伸ばされますから、大抵
bareで、つらければTransitを併用すれば末梢まで持ち込めます。その後、全ての手
技は、パラレルのまま、こちらのワイヤ（BMWとかRoute）で行い、ステントを植え込
む直前にWhisperを抜くようにしております。石灰化が顕著なCTOも、チャンネルがあ
れば、Whisperはとても良い選択になりますが、この場合も、他のワイヤに交換でき
る条件がととのったら、Routeとか、BMWに変えています。Choiceも同様の扱いです。
Runthroughは、まだ試してないので、何ともいえません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
雪道を歩くのに大変苦労し結局尻餅をついてしまいましたが、幸運にもBMWがちぎれ
た現場に遭遇していました。○○先生はCTOのワイヤー操作のみならずGW不具合が生
じたあとの分析も素晴らしく学ぶところの多かったACTでの一日でした。今度は「き
ちっとした説明」がG社からなされることを要求します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生、こんにちは。
○○です。先生が苦労して開発されたfilemakerのデータベースが
利用できなくなるのはとても残念なことですね。accessならokなんですか？
僕もコンピューターは決して得意というわけではなくaccessの本を何冊も買って
頭を悩ませながらなんとか作り、効率の悪いこともかなりしていると思います。
先生のお役に十分立つかどうかはわかりませんが、
ご依頼の当科のデータベース、早速送らせていただきます。
わからないことがありましたらこのネットでも個人メールでもお知らせいただければ
幸いです。
filemaker のデータをAccess に移行するのはテーブルの移動ならエクスポートで簡
単にいくはずです。
レポートとかフォームはどうでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
始めまして．私は昭和62年○○医大卒業後，熊本県内の勤務後に○○医療セ
ンターで平成8年から昨年末まで勤務し，この1月から現施設に勤務となりました．ど
うにか新任地に慣れてきたところです．
貴メーリングリストリストに加えて頂き，新しい知識やテクニックをご教示いただ
きたいと思っています．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 先日、ガイダントがDuraを訴えたと、言ってきました。自分が訴えられたことは公開
> せず、我々の必要としている情報（ペンタ脱落など）も公開しないくせに。
>
特許を使い、敵の勢いを止めるやり方は、この辺はよくあるみたいですが、どうも好き
になれません。
になれません。
GT社が、Stentの特許侵害で、GM社を訴えたのを知りました。GM社は、米国以外の世界
各国で、Duraを売っているのですが、今回、GT社が
各国で、Duraを売っているのですが、今回、GT社が
GM社を特許侵害で訴えたのは、初めてですし、ずっと前から、そんなことは解っていた
はずです。恐らくですが、アメリカ的な発想（GTは、米国の会社で
はずです。恐らくですが、アメリカ的な発想（GTは、米国の会社で
すから）で ”やられたら、やり返す” で、世界第２位のPTCÅの市場である日本の
シェアを脅かす、日本企業GM社のDuraをまずは、たたいておか ないと彼らにとって、
先が恐ろしいということかもしれません。
シェアを脅かす、日本企業GM社のDuraをまずは、たたいておか ないと彼らにとって、
先が恐ろしいということかもしれません。
GM社もある意味、米国巨大企業を真剣にびびらせたということで、日本企業として、初
めて、敵として認められた感じがします。それはそれで、日本企業が 頑張っているの
でいいと思います。
めて、敵として認められた感じがします。それはそれで、日本企業が 頑張っているの
でいいと思います。
しかし、私の個人的な意見ですが、2001年の4月にここに来たとき（日本では、Tristar
が出始めたころかと思います。）すでにGT社の Tristarは、臨床では姿を消し、Tetra
になっており、その次の世代のPentaもBalloonの不具合で、すぐに姿を消し、Zetaに代
わ り、それも、次の世代にかわりつつあります。米国ですぐに、不具合で姿を消した
ものを、あたかも、日本で在庫処分するように思えてしまう商売の方法は、
が出始めたころかと思います。）すでにGT社の Tristarは、臨床では姿を消し、Tetra
になっており、その次の世代のPentaもBalloonの不具合で、すぐに姿を消し、Zetaに代
わ り、それも、次の世代にかわりつつあります。米国ですぐに、不具合で姿を消した
ものを、あたかも、日本で在庫処分するように思えてしまう商売の方法は、
（アメリカ中心に考えれば、商売上手ですが、日本を中心に考えれば、なめるのもいい
加減にしろ と言いたくなります。）あまり好ましくありません。日本
加減にしろ と言いたくなります。）あまり好ましくありません。日本
の厚生労働省の慎重さも手伝い、２－３世代前の商品をアメリカの３倍の値段で使用し
なければならないのは、残念です。GT社の日本の社員さんは、米国本 社からの命令で
すので、仕方ないかもしれませんが、やはり、患者さんを第一に考えるべきではないで
しょうか？（自分の愛する人、親戚、友人を危険にさらしてはいけません。）
なければならないのは、残念です。GT社の日本の社員さんは、米国本 社からの命令で
すので、仕方ないかもしれませんが、やはり、患者さんを第一に考えるべきではないで
しょうか？（自分の愛する人、親戚、友人を危険にさらしてはいけません。）
今回、GM社のDuraがあまりにも、出来がいいので、驚異に感じ、打って出た感じです
が、いつまでも、日本人をなめているようなにしか思えないGT社 の方針が気に入りま
せん。
が、いつまでも、日本人をなめているようなにしか思えないGT社 の方針が気に入りま
せん。
個人的には、数少ないこの領域での、日本企業、GM社に頑張っていただきたいものです
し、外資系に支配されているこの領域を、日本企業が頑張って開拓し てゆくのを応援
したいものです。
し、外資系に支配されているこの領域を、日本企業が頑張って開拓し てゆくのを応援
したいものです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、レスありがとうございます。私も、まったく同感です。
＞その次の世代のPentaもBalloonの不具合で、すぐに姿を消し、
とありますが、このTra-netを契機に、日本では、私たち全員を震撼させるような、
脱落やねじれといった現象が頻発していることが発覚しましたが、GT社の公的な回答
は、いまだに、“自分たちの製品（Penta)に問題はない”ですよね。なぜ、USですぐ
に姿をけしてしまったのか、その辺りの事情、もし、よかったら教えてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生
なぜ米国で姿を消したかは、はっきりした理由は、私は知りませんが、私の記憶が確か
ならば、PentaとZetaの違いは、Stentは、全く同じで、 Delivery Systemが違うだけか
と思います。そこからの推測ですが、何らかのballoonを含めた、Delivery systemの
不都合があったからとしか思えません。Stent自体は、悪いとは思えませんので。
ならば、PentaとZetaの違いは、Stentは、全く同じで、 Delivery Systemが違うだけか
と思います。そこからの推測ですが、何らかのballoonを含めた、Delivery systemの
不都合があったからとしか思えません。Stent自体は、悪いとは思えませんので。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> とありますが、このTra-netを契機に、日本では、私たち全員を震撼させるような、
> 脱落やねじれといった現象が頻発していることが発覚しましたが、GT社の公的な回答
> は、いまだに、“自分たちの製品（Penta)に問題はない”ですよね。
>
昨今のＢＳＥ問題で、日本の役人がアメリカに行った時も、「牛の全頭検査なん
て科学的根拠がない。今のアメリカのやり方で安全性は証明されている。だから
早く輸入再開をするべきだ。」と頭ごなしに日本の要求をはねつけて、自分たち
の価値観を押しつけようとしました。全くＧＴ社の態度と同じだと思いました。
このような事態になった以上、我々消費者が欲しいのは、「安全性の根拠」では
なく、単なる「安心」なのですが・・・・・
どこから何を買うのかは、生産者が決めるのではなく、消費者が決めることなの
にね・・・・。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
今回のテーマと直接関係があるかどうかわかりませんが、CTOの症例でTransit ＋ミ
ラクルで通して、バルーンをもっていこうとしても、まったく通らず、あとで調べて
みるとマイクロカテのコーティングがはがれて、ワイヤーにこびりついていたという
ことが何度かありました。それ以来、Transitの代わりにExcelsiorを使うようにし
て、トラブルはありませんでしたが、先日Excelsior＋ミラクルでも同じようなトラ
ブルがありました。
ワイヤーにトルクをかけすぎるのがいけないのかと反省していますが、この現象が生
じてくると、手技の途中からものすごくワイヤーの操作性が悪くなり、せっかくワイ
ヤーが通っても、マイクロカテを抜くときも、すごく抵抗があり、バルーンを進める
ときも、全然関係のないガイディングの出口あたりから強い抵抗を感じたりします。
Conquestも同じメーカーの製品ゆえ、関係があるのかと思い至ったしだいです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生レスありがとうございます。また、○○先生、貴重なご経験、勉強になりま
す。
今回は、シーソーでしたが、Transit＋Miracle3（Transitの冠動脈内への持込には最
初ちょっとだけUniversalを使用）・Excelsio＋Conquest Pro(これも、Excelsioの持
ち込みにちょっとだけUniversalを使用）・Transit＋Conquest Pro 12gr（Miracle3
を直接Conquest Pro 12grに交換）の3回の行程でした。すべてのワイヤ操作におい
て、操作性というか、トルク伝達は極めて良好で、TransitをConquest Pro 12grから
抜去する際にも抵抗は全くありませんでしたから、マイクロカテのコーティングが剥
離する現象は生じていないと思います。
○○先生は、相変わらずうまいです。“ペンタの脱落やねじれなんて科学的根拠がな
い。アメリカの権威あるFDAが認可した製品だから安全性は証明されている。だから
日本人は黙って植え込みを再開すべきだ！”ということですよね。GM社を訴えたの
だって、いわばイラク戦争の先制攻撃理論と同じように思います。我が社のシェアと
売り上げを、“大量”に“破壊”する“兵器”（Dura）は許さないぞ！！
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
PCIレポートについての話題が、電子カルテのリンクの話まで広がってしまったのにび
っくりしてます。
っくりしてます。
これまでの経過をまとめると、どの施設でもファイルメーカーやAccessでデータベース
を構築し、改良に改良を重ねて今日に至る、という感じでしょう
を構築し、改良に改良を重ねて今日に至る、という感じでしょう
か。改築を重ねれば、スクリプトは複雑になりますよね。Access派がちょっと多いのか
なという印象を持ちました。
なという印象を持ちました。
ところで、私もファイルメーカーのMLに入ってますが、最近、「簡単にWeb公開できる
DBソフトは何か」という話題が出てました。条件は、
DBソフトは何か」という話題が出てました。条件は、
（１）WINもしくはMacOS上で動作し
（２）専用のサーバを必要とせず
（３）DBソフト以外のソフトや知識がそれほどいらず
（４）ユーザがブラウザで利用できる
というものです。
これに該当するのものは、PHP、SQL、それにファイルメーカーしかないんじゃないかと
思います。Accessは（１）、（２）、（３）で引っ掛かり
思います。Accessは（１）、（２）、（３）で引っ掛かり
ます。
電子カルテの開発をしているエンジニアの多くは、UnixかWindowsしか知りません。た
ぶん、Accessで複雑なスクリプトを書いて、Web公 開しているんだと思います。
ぶん、Accessで複雑なスクリプトを書いて、Web公 開しているんだと思います。
最近、某ビューワーのソフト担当の人と話してたら、そんなことに気がつきました。彼
は、ファイルメーカーが大規模なネットワークと簡単にリンクできるし くみ(ODBC）が
あることを知らなかったようです。今回のデータベースができた後、その会社のビュー
ワーソフトとリンクさせる方向で話が進んでいま
は、ファイルメーカーが大規模なネットワークと簡単にリンクできるし くみ(ODBC）が
あることを知らなかったようです。今回のデータベースができた後、その会社のビュー
ワーソフトとリンクさせる方向で話が進んでいま
す。Accessよりは簡単だそうです。
医療分野のIT化はこれからもどんどん進んでいくでしょうが、開発する側と、使う側の
間で、乖離が進んでいくような危惧を持っています。電子カルテと
間で、乖離が進んでいくような危惧を持っています。電子カルテと
ファイルメーカーのリンクは基本的には可能なはずですから、担当者がそれを知らない
だけなのでは？
だけなのでは？
これからは、その間で橋渡しをするような役割の人材が必要になると思います（そうい
う資格制度もあるようです）。
う資格制度もあるようです）。
ちょっと本題とはずれてしまいました。
ところで、ファイルメーカーのデータをAccessに持ってくるのは簡単ですが、レイアウ
ト＝フォームorレポートは結局Accessで作り直さなけれ
ト＝フォームorレポートは結局Accessで作り直さなけれ
ばならないはずです。簡単に移行できるツールは無いものか．．．。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
TRA-netのみなさま。こんばんは。○○と申します。
いつも勉強させていただいております。実は教えていただきたいことがありメー
ルさせていただきました。
先日#7, #9にPCIを施行した時のことです。
#9にWhisper LS, #7にBMWをcrossさせ、#9に2.25 mmのPOBA後ML stentを留置し
ようとしたんですが、stentが#9に入っていきません。そこで術者が上級医にバ
トンタッチ、結局ワイヤーがからまっているとのことであり、いったんすべての
システムを抜去。#9に再度Whisperをcrossさせ、MLを留置。#7にBMWをcrossさせ
Pentaを留置し手技が終了しました。
実は、two-wireの時にワイヤーがからむことがあるというのを聞いたことはあり
ますがあまり意識したことがありませんでした。
何が悪かったのかなと反省しています。もし、解離がしっかり起こっていたらと
思うとぞっとします。
自分なりに、2本目のガイドワイヤーを挿入する時には、高速に回転させて進め
るのではなく、（ガイドワイヤーがからまないように）回転させながら狙いをつ
けて押し・引きすることを特に意識しないといけないのかなと反省しているので
すが、two-wireの時に絶対に意識しないといけないこと・意識していることがあ
れば教えていただけないでしょうか？
また、もしワイヤーがからまってしまった場合はどうすればよいのでしょうか？
初歩的な質問ですが、できれば教えてください。どうぞよろしくお願いいたしま
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
ワイヤーがからまない様に操作するのは難しいと思います
まずは側枝にしっかりワイヤーを入れることに集中して
もし、絡んだら簡単に○○式で絡みが取れますよ
詳細は○○先生にコメントをお願いするとして、ワイヤー抜去は
防げると思いますよ
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
血小板減少 (thrombocytopenia) 患者の経過報告です。
１）ITPでsplenectomyを行ったにもかかわらず、platelet count
= 5 - 10K/mm3
の40代の女性：
maximal medical therapy の後、Myocardial SPECT で正常だ
ったので、退院。（Variant Angina だったのかな？）
２）多分MDSだと思われる70代の男性：
骨髄検査結果、めでたくITPでした。かなり離れてあるcritical
LAD tandem lesion に、それぞれ bare metal stent を入れました。drug eluting
stent を使わなかったのは、その後、胸部の surgical procedure
の予定があったためです。（drug eluting stent は 約6ヶ月の aspirin /
clopidogrel を必要としています）
clopidogrel を必要としています）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
側枝を出している病変形態にもよると思うのですが，どちらの方が入れやすそうかま
ず見極め，基本的には挿入に際してワイヤー操作が必要な方(難しそうな方)を先に挿
入して，挿入が簡単な方を後にして極力回さずに挿入していくようにしたら絡みにく
いのではないでしょうか（当たり前ですか．．．）．それでも絡まった時は基本的に
ストレートに近い方(ほとんどＬＡＤ側ですが)のワイヤーを絡まった部分のチョイ手
前まで引き抜き再度挿入してあげると問題なく挿入可能となることが多いようです
（ただし解離などでＬＡＤ側の再挿入が困難になりそうな時はやめておいた方がｂｅ
ｔｔｅｒかも）．全抜去はする必要ないと思いますが．．．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○式絡み解消法は、クルクル回すんです。って何のことか分からないですよね。。。
○○先生は土曜日の近トラにこられますか？
○○先生、これも鎌倉のものそのも
のですが、知らない人もいるなら話しましょうか？？？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 せっかくですからスパーアンカー＆りんくう式Tips集で
お願いします 一般演題ではもったいないような贅沢な演題ですね
でも、お願いします
○○先生 是非来て下さい
近畿圏のみなさんも是非とも来て下さい
詳細はＨＰにもありますし、わからなければチラシをお送り
します
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生・○○先生・○○先生。早速のご返事どうもありがとうございます。
土曜日の近トラはできるだけ参加させていただきたいと考えておりました。
できれば是非“角辻式絡み解消法”のlectureをお願いしたいです。
＞側枝を出している病変形態にもよると思うのですが，どちらの方が入れやすそ
うかまず見極め，基本的には挿入に際してワイヤー操作が必要な方(難しそうな
方)を先＞に挿入して，挿入が簡単な方を後にして極力回さずに挿入していくよ
うにしたら絡みにくいのではないでしょうか（当たり前ですか．．．）．それで
も絡まった時は基本的にストレートに近い方(ほとんどＬＡＤ側ですが)のワイ
ヤーを絡まった部分のチョイ手前まで引き抜き再度挿入してあげると問題なく挿
入可能となることが多いようです（ただし解離などでＬＡＤ側の再挿入が困難に
なりそうな時はやめておいた方がｂｅｔｔｅｒかも）．全抜去はする必要ないと
思いますが．．．
全抜去はもし解離があったらやっぱり危ないですよね...
よく肝に銘じて手技をするように心がけます。どうもありがとうございます。
ひとつ思ったのですが、“このストレートに近い方”というのは、血管の走行の
ことでしょうか？それともワイヤーの絡み具合から想定されるワイヤーのことな
のでしょうか？いずれにしても、簡単に出し入れすることのできる方のワイヤー
を引き抜いて絡みを解消して、極力回さずに再挿入していくということですね。
ただ、簡単に出し入れできる方に先にPOBAをして解離ができてしまってからの場
合では..例えば、もしPOBAをして解離ができてしまった後にstentがどうにも進
んでいかない..きっとワイヤーが絡まってしまってるんだろうというときには、
“角辻式絡み解消法”の出番ということになるのかなとも思いました。もちろん
最初からでもよいでしょうし..
やっぱり土曜日は何があっても参加したいと思います。
どうぞよろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
TRIビアの泉でも紹介させていただきましたが、当院では、カテ台の上にプラスチッ
クの板を載せて、手元をフラットにしてPCIを行っています。で、two-wire(wires?)
の時はどうするかといいますと、使わない方のワイヤーは平らな吸水布の下に隠して
おきます。こうすると、バルーンの出し入れの時は、布ごとワイヤーを押さえること
で、ワイヤーが抜けたりするのを防げます。カテ台が平らなので、とても安定して操
作ができます。ワイヤー同志がねじれないよう、極力自然な位置関係になるように気
をつけています。これらの工夫の結果、ワイヤー同士のねじれはかなり少ないと感じ
ております。
フラット・テーブルに関してご興味がありましたら、ご一報ください。至急担当者を
向かわせます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ワイヤ絡みはなぜ生じるか、ワイヤを回すからですよね、で、6Frで何で問題に
なるのか。。。ここ考えた結果僕のイメージとして、大口径だとワイヤとワイヤ
が絡んでいても内腔がかなりあるのでワイヤ間にスペースができやすくてバルー
ンが絡んだ状態のままでもガイドの中を通過していく、小口径だと先端の（分枝
部付近の）絡みだけでなくガイドカテーテルの中の絡みもバルーンの先端で先に
持って行ってしまって余計絡む、と思いました。
と言うことは絡みと逆の方向の絡みを作ってそれをバルーンの先で先端に押して
いくと分枝の手前のところでパラパラパラと絡みが取れるのではないかと考えま
した。
そこで、実際やってみました。まず絡んでバルーンが通らない、と思われたとき
にバルーンをYコネから手前まで出します。←これが重要です。そして絡めたと
思われる反対の方向にワイヤを絡ませて、その絡みをバルーンの先端で先に押し
ていきます。うまく絡みの逆方向にちょうどいい逆絡みを作れていた場合にはバ
ルーンが簡単に通過していきます。
もしさらに絡みを強くする方向に回してしまったときには先ほどよりもっと手前
でバルーンが進まなくなりますからわかります。このときはもう一度バルーンを
Yコネから手前まで出して逆方向にさっきの倍ぐらいまわしてもう一度バルーン
を進めます。これでかなりの確率でうまくいきます。
最初の逆絡みの回数は3-4回程度がいい感じです。多くしすぎるとにっちもさっ
ちも行かなくなります。
大体成功率が80%ぐらい、と言う感じです。
分かってもらえましたか？？？○○先生、○○先生。
本幹側にも問題があってワイヤを抜きたくないときには絶大なる効果を発揮しま
す。うまくいったときにはメチャクチャ気持ちいいですよ。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
始めて聞いて、自分で確かめてみて
うまくいったら本当に気持ちいいです
頭の中でう～～～「ワイヤー抜いて・・・」って
悩んでいたのが、すっと楽になります
目から鱗のＴｉｐだと思います
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生を始め、本当にお疲れ様でした。大変おもしろかったです。
こんなフランク会があったのか！と感激しました。
東京から午前外来が終わっての日帰りだったもので少々疲れました(しかも自腹)
が、
その分楽しく聞かせていただきました。
また、ぜひ参加させてください。
(症例提示などで良ければ、ぜひ発表させてください。自腹はきついっす。)
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します
最近心臓ネタが尽きており，あまりPCIもしていませんが，
たまにはこういう健康ネタもいかがでしょうか？
「人気の牛乳焼酎に特許」
http://www.hitoyoshishinbun.com/local.htm#local_3739
こちらに参りましてもうすぐ1年ですが，つい先日の
九トラ新年会で話題となるまで知りませんでした
「熊本県の山奥、地底350ｍより湧き出るアルカリ温泉（重曹水）
を全工程で使用して、新鮮な牛乳と良質な米で造った、
日本唯一のアルカリ焼酎です。『タモリのジャングルテレビ』を
はじめ、『ＮＨＫ』『日本テレビ』『日経新聞』『週間新潮』等、
数多くのマスメディアで全国に紹介さた、今話題の焼酎です」
せっかく地元にいますので，ぜひ製造元を訪ねてみたいと思っています
S藤先生，M村先生，ご報告をお待ちしています
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
近トラ参加して頂いた皆様 ありがとうございました
皆様のおかげで楽しい会となりました
いっぱい勉強になりました
夏の陣も予定しておりますので、詳細が決まりましたら
またご連絡を致します
その際は皆様のご協力をお願い致します
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生を始め、本当にお疲れ様でした。大変おもしろかったです。
こんなフランク会があったのか！と感激しました。
東京から午前外来が終わっての日帰りだったもので少々疲れました(しかも自腹)が、
その分楽しく聞かせていただきました。
また、ぜひ参加させてください。
(症例提示などで良ければ、ぜひ発表させてください。自腹はきついっす。)
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
牛乳焼酎って、球磨焼酎のカテゴリーなんでしょうか？
やっぱり、白いのかな？
学生時代からの焼酎党としては、大変気になります。
レポートよろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
近トラは第一回目から盛り上がりましたねえ。
○○先生の言葉で、、「この会で発言するときには、自分の所属をみんな忘れて
いる」（しがらみに捕らわれずに自由に思っていることを発言しているという意味でし
ょう）というのが印象的でした。
ょう）というのが印象的でした。
そして今回の発表のＭＶＰは何と言っても、○○先生の「ライブに出るオペレー
ターの心得」（正確なタイトルは忘れました）でしょう。
大受け、大爆笑、大喝采でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
近トラ大成功心からお慶び申し上げます。
私も当日朝にＣＰＡ（実は肺塞栓）が来たので
大阪へ行くのが遅れてしまいましたが
頑張って行って良かった、と思いました。
○○先生がＭＶＰ！！そう思います。
（でも○○先生のも凄かったなあ）
○○先生 良い会をありがとうございました。
その後肺塞栓の患者様はＰＣＰＳも無事に
抜け、意識も戻り抜管できたので、今日始めてそのお声を聞く
ことができました。
「主治医の○○です」とご挨拶をしました。
私が大阪に行ってる間、当院心臓外科医の○○先生
が泊り込みで対応してくれました。
彼はＴＲＡには入ってないので、このメールをみることは
ありませんが、彼には心から感謝いたしております。
本当にありがとう。
ところで牛乳焼酎は有名になったの？
あれって飲むものなの？
私は日々愛用しております。
妻は「変ってないじゃん」といいますが
子供は「パパの○ゲ！」とは言わなくなったような
気がします。
興味がある方は「電話してミホ」
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
近トラ大成功、おめでとうございます。
私個人としては、ハードディスクのクラッシュにも負けない凄いプレゼンで皆様を圧倒
する予定だったのですが、....○○先生にMVPを取られてしまっ
する予定だったのですが、....○○先生にMVPを取られてしまっ
たのは残念です。
○○先生、くやしいけれど参りました。
まだまだ未熟な自分を実感いたしました。修行・精進いたします。
私も先日秋田の小さな街へパートに行ったとき、居酒屋で牛乳焼酎を飲みました。
なぜか普通にメニューに有りました。
匂いが牛乳。味は焼酎。飲むと牛乳くさいのは無いです。
生え際につけたら、周りが不思議な目で見ていました...。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します。少し前に先生方に教えていただきたい症例が
ありましたので、初めて発言させていただきます
症例は７６歳の男性で、risk factorはHL,smoking。約３時間続く胸痛を訴え
近医を受診し、AMI疑いにて当院に救急搬送されました。来院時、胸痛は
持続しており、心電図はⅡ,Ⅲ,aVFでT波陰転（ST変化なし）、V3～6でST低下0.2mv
という所見であり、緊急CAGを施行しました（すいませんが7F femoralです）。
CAGではLAD #7 99%を認めるもののdelayはなく、RCA#1 total、LADから立派な
collateralを認めました。心電図からはLADかと思ったのですが、ここはtotalから拡
げる
べきと考え、RCAに対してPCIを行いました。TVACで赤色血栓が少量吸引された後も
distalは造影されず、2.5mmでpreを行い、stent(Penta 3.5×23mm)を留置。
この直後に突然胸痛が強くなり、distal embolismを疑いましたが、心電図では
V2-5でSTが上昇しており、RCAはslow flowや明らかなemobolismの像は
みられませんでした。
#1にガイディングによると思われるdissectionのおまけつきで、こちらにPenta
3.5×15mmを
追加し、その後LCAを像影したところ、#7狭窄部よりもdistalでto and froとなって
いました。
これは、RCAのflowが再開したため、collateralが逆に流れ始めたためと考えました
が、
それでLADに虚血が生じることなんてあるものでしょうか？結局LADにもBX 3.0×18を
入れ、症状、心電図ともに改善したため終了しています。
うちの上司と終わってからいろいろと話していたのですが、この現象が説明できませ
ん。
LADはstentの拡張時、拡がり難いため高圧が必要であり、こちらが前からある病変で
collateralは本来RCAからLADに来ていたとも考えられますが、それならば、
RCAが閉塞した時点でLADに強い虚血が生じるのではないでしょうか。
この症例、RCAからPCIを行ったのは正しかったのでしょうか？また、RCAに対する
PCI後にLAD領域の虚血が生じたのは何故なのでしょうか？
先生方の御教示をよろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
TRIの際のガイディングカテについて教えてください。
実は、最近左冠動脈が比較的後方より分岐する症例で、
FL, Brite tip, Ikariどのカテを使ってもエンゲージできず（造影段階では問題あり
ませんでした）、
結局TFIに変更したところJL-4ですんなりPCIができた２例を経験しました。
結構へこみました。
TRIのスペシャリストの先生方、この様な場合に何か良いカテの選択方法はあります
か。
お教え願えれば幸いです。よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
近トラ御成功おめでとうございます。
大変楽しく勉強させて頂きました。
私もお呼び頂いたにもかかわらずradialとは関係ないネタですみません。
いつもの御相談でした。
益々のご発展をお祈り申し上げます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
RCAへのPCIでステント留置等にてRV branchを閉塞した際に
前胸部誘導で著明なST上昇を来す例を経験しますが
そのような所見はないでしょうか？
この症例はLADとのからみもあり
そんな単純なものではなく
LADへのPCIにて心電図変化も改善したのであれば
的外れな意見かもしれませんが、、、
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
RCA治療後のLADへのcollateral flowはどうだったのでしょうか？結果的にLADの血行
再建を行うことで症状，心電図変化が安定したわけですから，RCA再潅流後の胸痛，
ST変化は#7が原因していたのでしょうね．先生がおっしゃるように本来RCA→LADへの
collateral flowがあり再潅流時に末梢塞栓（TIMI3だがBrush0-1状態）にて
collateralが消失し，LAD#7の病変が不安定化してしまった，それほどLADの狭窄は高
度であった，，，，という説でよいのではないのでしょうか？
>LADはstentの拡張時、拡がり難いため高圧が必要であり、こちらが前からある病変
でcollateralは本来RCAからLADに来ていたとも考えられますが、それならば、RCAが
閉塞した時点でLADに強い虚血が生じるのではないでしょうか。
搬入当初の心電図では前壁領域のSTが低下しており虚血は生じていたと思います．た
だRCAの閉塞があったため，虚血の力関係？でさほどST変化が強く起こらなかったの
ではないのでしょうか？
>RCAへのPCIでステント留置等にてRV branchを閉塞した際に前胸部誘導で著明なST上
昇を来す例を経験しますがそのような所見はないでしょうか？
この場合，ST上昇のピークがV1-V2にあることが多いような気がしますが，如何で
しょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
近トラ大成功おめでとうございました。
○○先生の症例ですが、りっぱなcollateralであったことからRCAのステントによる拡
張によってcollateral経由でflowの悪い LAD領域にslow flowを起こしたのではないで
しょうか？ その後、LADの狭窄解除で改善したことを考えると飛んだ塞栓物質の量は
少なかったのではと考えます。当院 でも以前に同様の症例に同様の手技を行い血行動
態が著しく悪化したことがありますのでこのような症例の場合にはRCAにdistal
張によってcollateral経由でflowの悪い LAD領域にslow flowを起こしたのではないで
しょうか？ その後、LADの狭窄解除で改善したことを考えると飛んだ塞栓物質の量は
少なかったのではと考えます。当院 でも以前に同様の症例に同様の手技を行い血行動
態が著しく悪化したことがありますのでこのような症例の場合にはRCAにdistal
protectionを必ず行っております。RVブランチの閉塞ではV5までＳＴが上昇することは
殆どないかとも思います。ただし、ACSの場合には完 全閉塞と９９％狭窄を繰りかえす
ことがあるのでたまたまRCA-PCI時にLADの血流が悪くなった可能性も否定は出来ないと
考えますがいかがでしょう か？
殆どないかとも思います。ただし、ACSの場合には完 全閉塞と９９％狭窄を繰りかえす
ことがあるのでたまたまRCA-PCI時にLADの血流が悪くなった可能性も否定は出来ないと
考えますがいかがでしょう か？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
これは、時々経験することですが、JLの角度が、診断カテより、ガイドカテでずいぶ
ん浅くなっていることが原因だと考えています。私は、基本的にlong-tipなので、必
ずLAO４５°で操作し、0.032のワイヤを必ず残して、EBUの
clockwise/counterclockwise回のトルクと押し引きを丁寧に調整して対応していま
す。大抵、何とかなります。あと、JLのサイズを診断カテよりすこし小さくしてやる
のもいい方法でしょう。
ただ、どうしてもだめなら、ALになります。入りますが、同軸性がよくありません。
4年前くらいでしょうか、こういう状況で７FrAL1.5を入れてLADをRotablator中、カ
テ先によってLMTの解離を生じ、大汗を書いた経験があります。
あと、○○先生も、また、昨日症例提示をされた○○先生も、簡単な静止画像を、数
枚つけていただけないでしょうか？ そのほうが、状況もよくわかるし、discussion
しやすいように思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
TRIの際のガイディングカテについて教えてください。
実は、最近左冠動脈が比較的後方より分岐する症例で、
FL, Brite tip, Ikariどのカテを使ってもエンゲージできず（造影段階では問題あり
ませんでした）、
結局TFIに変更したところJL-4ですんなりPCIができた２例を経験しました。
結構へこみました。
TRIのスペシャリストの先生方、この様な場合に何か良いカテの選択方法はあります
か。
お教え願えれば幸いです。よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
RCAのPCI中の前胸部ST上昇で、術者が仰天するのは、私の経験ではRVよりもConus
branchによるものが一番多いように思います(根拠なしですが）。確かにRVと同じでST
はV1-3が中心でV5までいくことはあまりありませんが。状況的にはこれじゃないでしょ
うか？(間違ってたらすいません）
branchによるものが一番多いように思います(根拠なしですが）。確かにRVと同じでST
はV1-3が中心でV5までいくことはあまりありませんが。状況的にはこれじゃないでしょ
うか？(間違ってたらすいません）
＃１のステント後に上昇したとのことですが、この時に側枝のconus branchをつぶして
ませんか？できれば画像をお願いしたいのですが。
ませんか？できれば画像をお願いしたいのですが。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ガイドカテが入らないとつらいですよね。
ところで、この入らなかった原因としては、冠動脈の位置が変な位置にあったのか、そ
れとも腕頭動脈などの屈曲が原因かで少々対応が違うと思います。
れとも腕頭動脈などの屈曲が原因かで少々対応が違うと思います。
腕頭動脈の屈曲でstiffの０３５ワイヤーを入れた上で回してもカテがどうにもこうに
も動かなければ、TFIに変更するのが最良の方法です。当院でおこなったIkariカテの調
査でこのような例が２％ほどあります。（こういう例では、同じIkariカテがTFIで全く
問題なく使えてしまって逆に驚きます）
も動かなければ、TFIに変更するのが最良の方法です。当院でおこなったIkariカテの調
査でこのような例が２％ほどあります。（こういう例では、同じIkariカテがTFIで全く
問題なく使えてしまって逆に驚きます）
カテは良く回るのに入らない場合ですが、Ikariユーザーの立場から言うと、左は上ま
たは後ろからの起始のため、IL３．５でも長すぎる場合です。IL３．０は現在作っても
らうように言っていますがまだです。この場合のbail-outとしては本来右用のIR２．５
を使って探すと結構入ります。当院ではIR2.5は右に使われるケースと左に使われるの
が半々くらいになっていますね。
たは後ろからの起始のため、IL３．５でも長すぎる場合です。IL３．０は現在作っても
らうように言っていますがまだです。この場合のbail-outとしては本来右用のIR２．５
を使って探すと結構入ります。当院ではIR2.5は右に使われるケースと左に使われるの
が半々くらいになっていますね。
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○○先生，○○と申します。
教えて戴きたいのですが。
ＲＣＡはどのあたりでobst．していたのでしょうか？１－RVやconus
－brからＬＡＤにcolleteは入っていませんでしたでしょうか
？
心電図は当初Ⅱ,Ⅲ,aVFでT波陰転（ST変化なし）、V3～6でST
低下0.2mvしていたということですから，後下壁領域の高度虚
血後の所謂再還流パターンと，その鏡像変化とは解せませんで
しょうか？（colleteに因る?というところが弱い様ですが）
ＲＣＡ－ＰＣＩで上記の血流が障害されたり造影剤の影響等で
，引き続きＬＡＤ病変が不安定化した可能性を考えたのですが。
先生がお考えのように，もしＲＣＡが本来，９９％ＬＡＤへのcollateral
sourceであって，ここに比較的短時間のうちに完全閉塞が生
じれば，かなり重篤な状況を来すだろうと私も思いますが，Ｒ
ＣＡにも同等病変があったとすればいかがでしょう？
中途半端な感じもしていますが。お願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
通常、このパターンはカテが大動脈に入ってからカスプまでの距離が短い症例でしょう
か？JL3.5 / JL3.5STは試されましたでしょうか？ただし。この際にはＧＣが反転しや
すいのでワイヤーを出したままクロックワイズに回転させワイヤーを抜くとい
か？JL3.5 / JL3.5STは試されましたでしょうか？ただし。この際にはＧＣが反転しや
すいのでワイヤーを出したままクロックワイズに回転させワイヤーを抜くとい
う操作が必要と思います。その後、エンゲージしたら可能ならはやくワイヤーをPCIし
ない方のなるべく状態の良い血管に入れて安定させる方法もありま
ない方のなるべく状態の良い血管に入れて安定させる方法もありま
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 、最近左冠動脈が比較的後方より分岐する症例で、
これは上から見てよりconter clockwiseということですよね、
これならALです。ｍあ先生がいわれていた通り。ALで左のカスプに入れてから押
し付けつつconter clockwiseに回しますよね、それをいつもよりかなり多めにし
てAortaに飛び出る少し手前でengageって感じですね。
でも、それでも入らない人がいます、確かに。その場合には○○先生の状況では
造影カテが入ってますよね、この場合は造影カテでワイヤを入れてしまいます。
マイクロカテも4F造影カテには入りますから僕がよくする方法は、病変が簡単な
らグランドスラム3mでcrossしてガイドカテーテルに換える、病変が難しめなら
マイクロカテーテルに通常ワイヤを入れてワイヤクロスしてマイクロカテでグラ
ンドスラム3mに換える、そしてガイドカテーテルに換える、と言う方法です。
これなら簡単です。
グランドスラム3mが入ってそれをガイドにALを入れたらその後のバックアップも
まず問題になりません。
さらに造影カテもどうしても入らない場合は、ドライヤーで変形、です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、興味深いですね。。。
でもcollateral flowのcompetetionで虚血が出る？？？total flowは減らないは
ずだからおかしいですよね、RCAからcollateralを介したemboli？？？そんなの
見たことないですし、RCAにno flow signがないのにLAD areaだけslow flowにな
りますか？？？
それもどうもおかしい気がしますが。。。
LADの#7の99%狭窄病変自体が悪くなってantegrade flowが落ちて、RCAからの
collateral flowはよくなったけど total flowとしては著しく悪くなって
anteriorの虚血が出た、と言う感じがします。
ただ
> #7狭窄部よりもdistalでto and froとなって
> いました。
これが病変部からのdelayでcompetitionしているのか、terminal delayのような
ものなのか、これでもぜんぜん違う話になりますが。。。
RV枝閉塞の可能性もあり、と思いますがV5までST上昇、LADがdelay、LADを治療
して改善（時間経過でのRVのreflowの可能性はありますが）、という経過からは
やはりLADが原因と考えるべきではないでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生と同じでRCAのPCIで前胸部 特にV1-3でST上昇
するのはConus branchの閉塞で多く経験します
もし、この症例でRCA #1 のＡＭＩで、そこにLAD領域の虚血が
生じたら血行動態が維持できないのかもと思いましたが如何でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
写真がないので、なんとも言えませんが
JLやILが入らないときには、最近がIR2.0を多用しています
確かに2.5の方がエンゲージが良いのだと思うのですが
あまり入手できないのと、今のところIR2.0で行けてるからです
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
どれが真実かわかりませんが、
私が同じような状況に陥ったとしてまず疑うのはconus branchです。
というわけで、私は○○先生に一票です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
かなり太く発達したGWが入っていくようなコラテでは充分可能性があり実際その様な症
例を経験しています。ただし、この場合にはLADに高度狭窄があり
例を経験しています。ただし、この場合にはLADに高度狭窄があり
LAD領域の潅流量・圧が落ちていることが必要条件と思います。LADの病変がたまたま悪
化した場合と併せて可能性の問題だと思います。
化した場合と併せて可能性の問題だと思います。
しかし、distalでto and froというのはdistal emboliを強く疑わせる所見と思いま
す。Conus / RV branchかどうかはCAG見れば解るのですがそうするとたまたまV5まで
ＳＴ上昇と（もしかして血行動態が悪くなって？）LADの狭窄（閉塞）が悪
す。Conus / RV branchかどうかはCAG見れば解るのですがそうするとたまたまV5まで
ＳＴ上昇と（もしかして血行動態が悪くなって？）LADの狭窄（閉塞）が悪
化したのが同時に起こったとなるのでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
僕がどうも分からないのはRCAにno flow signがないのにLAD areaにno flowとな
る、と言う点です。少なくともLADからのflowがあればある意味protectionになっ
てますよね、そんな領域がno flowとなってほかのRCA areaがno flowにならない
のがどうも納得いきません。ってアンギオも見てないので分かりませんが。。。
アンギオを見ると意外な解答が分かるかもしれません。ぜひ、見せて下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
> 僕がどうも分からないのはRCAにno flow signがないのにLAD areaにno flowとな
> る、と言う点です。少なくともLADからのflowがあればある意味protectionになっ
> てますよね、そんな領域がno flowとなってほかのRCA areaがno flowにならない
> のがどうも納得いきません。ってアンギオも見てないので分かりませんが。。。
それだけLADの狭窄が高度，不安定だったということではないのでしょうか．LADの狭
窄が単独で悪化したとしてもおかしくないような気がします．だとしたらLADの狭窄
を解除したら胸部症状，心電図変化が改善したということもうなずけます，，，よ
ね．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。早速のレスに感謝いたします。
アンギオは当然提示したいと考えていますが、本日は自宅に帰ってきてしまったため
明日以降ということで御容赦ください。
本日のカンファレンスで再度見直した結果、一つ訂正させてください.RCAにslow
flowがないと書きましたが、stent直後には
slow flowがみられていました。申し訳ありません。ただし、その後の造影では改善
しています。
○○先生：LADへのPCIで改善していますので、やはりRVの閉塞のみでは説明つかない
と思います。
○○先生：＞搬入当初の心電図では前壁領域のSTが低下しており虚血は生じていたと
思います．ただRCAの閉塞があったため，虚血の力関係？でさほど
ST変化が強く起こらなかったのではないのでしょうか？
自分は心電図変化に関しては先生と同じ意見でした。ただし、RCA
とLADの両方の領域に一度に虚血が生じたとすると
血行動態が安定していたのが、釈然としないところです。
○○先生、○○先生：conusのせいとすると、やはりLADへのPCIで改善しているのが
ひっかかります。それだけではないものと考えたいのですが。
○○先生、○○先生：先生方のおっしゃるとおり、今回のRCAが短時間のうちに閉塞
したと考えると、血行動態が維持できないですよね。
○○先生のおっしゃる、後下壁の高度虚血後の再還流
というのは、LADからのcollateによって再還流された、
という意味でしょうか？そういう現象もありうるのでしょうか。
○○先生：我々も、RCAから塞栓物質が飛んだ可能性が一番高いと考えています。ご
指摘のとおり、protectionすべきだったと思います。
実際のPCIでは最初にTVACで吸引、balloning後（この段階ではTIMI2）、再度吸引して
からstentを置いたので、塞栓物質が少なくてすんだのでしょうか。
からstentを置いたので、塞栓物質が少なくてすんだのでしょうか。
先生方のご指摘にあるとおり、たまたまLADの状態が悪化したとも
考えられますが、タイミングとしては、RCAのstent拡張直後に胸痛が悪化しており、す
ぐにslow flowを考えた、という感じです。
ぐにslow flowを考えた、という感じです。
○○先生：よく見ると、stent後、最初の造影ではRCAはflowが落ちていたようです。
その後の造影では改善していますが、このとき、（LADの狭窄が悪化したというより
も）一時的に冠還流圧が低下してLADの虚血が生じた可能性があると思います。ただ、
to and froになるほどのcollateがある状態でも虚血（症状とST上昇）が続いているの
がやはり理解できません。
も）一時的に冠還流圧が低下してLADの虚血が生じた可能性があると思います。ただ、
to and froになるほどのcollateがある状態でも虚血（症状とST上昇）が続いているの
がやはり理解できません。
本当は動画でないと、分かりにくい症例かもしれませんが、静止画だけでも近日中に
提示させていただきます。今後ともよろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞○○先生、○○先生：conusのせいとすると、やはりLADへのPCIで改善しているの
がひっかかります。
＞それだけではないものと考えたいのですが。
念のため、付け加えておきますが、私と○○先生が意図するところは、ＬＡＤに高度
狭窄病変があると、conus branchがＬＡＤへの側副血行のソースとなっている事があ
り、それをＲＣＡ①へのstentingでつぶしてしまったのではないかという事です。
り、それをＲＣＡ①へのstentingでつぶしてしまったのではないかという事です。
stenting前の造影でconusがしっかりと造影されていればこの仮説が正しいかどうか
が判るのですが、カテがＲＣＡ内に入りすぎているとはっきりしない事があります。
ＬＡＤに高度狭窄がある場合は、conusからのcollateralの有無を意識して造影される
と良いかと思います。
と良いかと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
conusがしっかり造影されていればそれに越したことはないのですが、仮に造影
されていなくても、LCAを造影した際、LAD#7 99のところで、吹き消し(to and
fro）があり、4PDからLAD#7が描出されるだけの側副血行がなければ、conusから
の側副血行あり、と、通常は、状況証拠的に判断可能だと思います。
conusはご存知のように、separated conusの形で存在することもあり、もし、こ
うした造影所見であれば、cups shotで丁寧に探す場合もありますよね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です.
ご指導いただきありがとうございました。
先生方のご意見を参考に、研鑚したいとおもいます。
今後もよろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
高尚なdiscussionの途中で横槍で申し訳ございません。
でも、前から誰かに聞きたいと思っていたことでしたので思わず質問させて頂きま
す。
> でも、それでも入らない人がいます、確かに。その場合には○○先生の状況では
> 造影カテが入ってますよね、この場合は造影カテでワイヤを入れてしまいます。
> マイクロカテも4F造影カテには入りますから僕がよくする方法は、病変が簡単な
> らグランドスラム3mでcrossしてガイドカテーテルに換える、病変が難しめなら
> マイクロカテーテルに通常ワイヤを入れてワイヤクロスしてマイクロカテでグラ
> ンドスラム3mに換える、そしてガイドカテーテルに換える、と言う方法です。
> これなら簡単です。
> グランドスラム3mが入ってそれをガイドにALを入れたらその後のバックアップも
> まず問題になりません。
私もGCがengage出来ないときに5Fr診断カテで0.014"wireを入れてGCへexchangeとい
う手技を行うことがあります。
私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。そこからは0.035"wire
を先行させてGCを進めます。そうすれば0.014"GWがたわんで抜けることもありませ
ん。また、extentionや300cmのwireをもう一本出さなくても済みます。
私はなんとなくこれがいいかな？と思ってやってるのですが正しいやり方を知りませ
ん。診断カテ→GCに限らずGC→GCでもexchangeの際のstandardな方法はどのようにす
るのでしょうか？
皆様がなさっている方法やこれがstandard！という方法を教えていただければ幸いで
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
みなさま、初めまして。TRA-netに参加させて頂く事になった
○○といいます。よろしくお願い致します。
私は卒後15年目ですが、カテ部門に本格的に入りだしたのは
卒後7から8年目くらいからです。
そして「さあ、これからガンガンやってゆくぞ！」という時期に
身体を壊してしまい、何だか中途半端なintereventionalistに
なってしまいました。
今は後輩の指導もしつつ、PCIに関わっています。
この会での情報や、議論を当院でのPCIに参考にさせて頂ければと
思います。よろしくお願い致します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
スタンダードな方法は多分ないと思いますが.....
私も014の190cmＧＷと035ＧＷを入れて交換を行うことがありますが冠動脈がある程度
屈曲があって冠動脈がワイヤーを保持する力がはたらき、か
屈曲があって冠動脈がワイヤーを保持する力がはたらき、か
つ014ＧＷによる穿孔などの危険性が少ないときにのみ行っています。確実なのはやは
りextensionか長いワイヤーを使うことだと思います。この
りextensionか長いワイヤーを使うことだと思います。この
際にも血管にガイドカテが成る可く当たらないように通常の硬さのワイヤー＋ＧＣ用の
035ワイヤーを併用しています。診断カテで一度クロスして絶対に抜
035ワイヤーを併用しています。診断カテで一度クロスして絶対に抜
きたくない情況では右でも左でもダブルワイヤー（4PD/4AV or
LAD/LCX）にしています。しかし、最近ではガイドカテが確実にエンゲージしていなく
とも冠動脈入口部の近くまでとどいた場合には
とも冠動脈入口部の近くまでとどいた場合には
Whisper(+Transit)を用いてfloatingした状態で冠動脈に入れる方法を用いています。
鎖骨下動脈の屈曲が強い場合にはワイヤー単
鎖骨下動脈の屈曲が強い場合にはワイヤー単
独では冠動脈にエンゲージが困難な場合がありますのでバックアップがある程度とれる
と判断した場合にはバルーンカテあるいはテルモIVUSを先行させて
と判断した場合にはバルーンカテあるいはテルモIVUSを先行させて
エンゲージしさらに安定した形に出来ることもあると思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日、２才７か月 hypoplastic left heart syndrome(HLHS) Norwood手術後および
両側グレン手術後の子に対して両側鎖骨下動脈から起始して
肺に向かうAP collateralsに対して鎖骨下動脈内にJOSTENTGraftMaster
3.5mmを留置（LSCAに３個、RSCAに1個）し、Maverickで後拡張して5mmまで拡げて
留置するという症例がありました。
小児循環器領域では最近PCI用のdeviceを使うことが多くなってきており
いろいろdiscussionに参加できればと思っております。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。遅くなって申し訳ありません。本症例のCAGを提示いたしま
す。
○○先生、おっしゃるところが良く分かりました。有難うございます。確かに、
conusにあまり注意していませんでした。今後は気をつけたいと思います。ただ、○○
先生のいわれているようなLADの吹き消しはpreの造影ではみられませんでした。
先生のいわれているようなLADの吹き消しはpreの造影ではみられませんでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
LCA造影のapex側がよく見えませんがcollateralは4PDからLADへバルーンでも通りそう
なかなり太いものが見られるのでしょうか？か
なかなり太いものが見られるのでしょうか？か
なり太いとするとRCAからcollateral conduitを経由して高度狭窄のあるLAD areaに軽
いslow
いslow
flowを起こしえると思いますが.....ただしこの造影を見るとLADのdelayがあまりなさ
そうでありLADのvulnerable
そうでありLADのvulnerable
plaqueがたまたま？あるいはRCAの再潅流・slow flowによって血行動態が悪化し閉塞状
態になったと考えるのが妥当ではないでしょうか？
態になったと考えるのが妥当ではないでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 私もGCがengage出来ないときに5Fr診断カテで0.014"wireを入れてGCへexchangeと
い
> う手技を行うことがあります。
> 私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
> 0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
> prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。
○○先生、○○先生これは目からうろこです。私にはこの３５とダブルワイヤにする
発想がありませんでした。
０．０１４ワイヤ単独の場合、ガイディングを持ち込む際にワイヤが抜けてしまう症
例を何度か経験していました。
３５ワイヤを一緒に進めれば、ガイディングを持ち込む際に０．０１４のワイヤが
抜け落ちない良いイメージが湧いてきます。
今度是非試してみます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Conusがcollateral source？といっても最初のLAD flowはdelayじゃなかったと
いうことですからConusからのcollateralのflowをRCA stentingで潰してLADに
competetionが出現する、というのは理に合わないと思います。
元々ConusからLADにcollateralがあってLADがcompetitionしていてそこでRCAを
先に治療してConus branchを潰して前胸部のSTが上がる、これなら理解できます
が。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
これはRCA originのslow flowがLADでしょう。
このLCAの造影で、このphaseでこれだけの4PDが見えているので、apexは見えま
せんがこれはcollateralというのが憚れるような太いcommunicationがあるタイ
プと見ます。だったらRCAで若干のno flowとともにLAD areaでSTが上昇してもまっ
たく問題なしと思います。
RCAにステント留置後でLADの治療する前のRCAの造影で#8は造影されてませんか？
そこがある程度のdelay flowとなっていれば確定的ですね。ただdelayが強いと
あまり造影されないかもしれません。
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はじめまして。○○と申します。
この度TRA-netに参加させていただくことになりました。
○○医科大学を平成１３年に卒業し、卒後３年目で、
現在は○○市の病院に勤務しています。
カテーテルに携わるようになって、まだ２年もたっていない初心者です。
ホームページを読んでいると、わからないこともたくさんあるのですが、
いろいろと勉強させていただきたいと思い入会希望をしました。
よろしく御願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○ です。
> 私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
> 0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
> prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。そこからは0.035"wire
> を先行させてGCを進めます。そうすれば0.014"GWがたわんで抜けることもありませ
> ん。また、extentionや300cmのwireをもう一本出さなくても済みます。
この方法はしたことないので分かりませんが、これで14ワイヤは抜けませんか？
問題は最初の190cmのワイヤで診断カテーテルを抜く、と言うところです。
ガイドカテーテルを入れるところの35ワイヤはいいかもしれませんが14ワイヤが
たわんで抜けることもない、と言えるほど安定するのか？やってみないと分から
ないところはありますが、うーんやっぱり長いワイヤを使ったほうがいいと思い
ます。先にも書きましたがこの状況ではどのみちバックアップが悪いんですから
support wireの長いのを入れておいたほうがよっぽど得だと思いますが。。。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> LCA造影のapex側がよく見えませんがcollateralは4PDからLADへバルーンでも通り
そうなかなり太いものが見られるのでしょうか？
造影が下手ですいません。おっしゃるとおり、バルーンが通りそうな太いものです。
> plaqueがたまたま？あるいはRCAの再潅流・slow flowによって血行動態が悪化し閉
塞状態になったと考えるのが妥当ではないでしょうか？
やはり、stent後のslow flowとなった際に血行動態が悪化したためLADにも虚血が生
じた、と考えるのが
一番妥当ですか。
○○先生：RCAへのステント留置後でLAD治療前の造影では、LADに向かうflowはわず
かに確認できるのですが、またまた未熟な造影のため、最後まで追いかけずに終えてい
ました。
ました。
先生のおっしゃる「collateralというのが憚れるような太いcommunicationがあるタイ
プ」にPCIを行う場合、仮に１枝のみが狭窄を有するとしても、slow flowなどで、もう
一方の領域にも虚血を生じうる、と考えてやはりdistal protectionは必須でしょう
か？
プ」にPCIを行う場合、仮に１枝のみが狭窄を有するとしても、slow flowなどで、もう
一方の領域にも虚血を生じうる、と考えてやはりdistal protectionは必須でしょう
か？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。そこからは0.035"wire
を先行させてGCを進めます。そうすれば0.014"GWがたわんで抜けることもありませ
ん。また、extentionや300cmのwireをもう一本出さなくても済みます。
私も、0.035を横にいれてガイドカテを交換することがありますが、○○先生ご指摘
のとおり、抜けるのがこわいので、0.014は必ずextentionで伸ばすか300cmのサポー
トワイヤに交換し、また、0.035も倍長をあけるようにしています。ただ、ガイドカ
テの交換は、すべてを失う危険性がぬぐえないと思います。ですから、最後の手段と
いう認識は必要だと思います。安易にこの方法に頼ることに、私はあまり賛成ではあ
りません
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○○です。
私もそんなにしょっちゅうしているわけではありませんので
確実かどうかは分かりませんが、
> この方法はしたことないので分かりませんが、これで14ワイヤは抜けませんか？
> 問題は最初の190cmのワイヤで診断カテーテルを抜く、と言うところです。
> ガイドカテーテルを入れるところの35ワイヤはいいかもしれませんが14ワイヤが
> たわんで抜けることもない、と言えるほど安定するのか？やってみないと分から
> ないところはありますが、うーんやっぱり長いワイヤを使ったほうがいいと思い
> ます。先にも書きましたがこの状況ではどのみちバックアップが悪いんですから
> support wireの長いのを入れておいたほうがよっぽど得だと思いますが。。。
①まず、診断カテを抜くときですが、
診断カテのおしり中にGWが入ってしまってから診断カテの頭がシースから出てくるま
でほんの僅かの長さですので意外と抜けないと思います。
radial A.の中では診断カテもほとんど真っ直ぐでしょうし・・・
②GCを入れるときですが、
0.035"wireでGCを伸ばしていると意外とGWとGCの摩擦は少ないように思います。
また、最初に0.035"wireをなるべく奥まで入れておいてGCを入れるときには0.014"GW
と0.035"wireが一体になってGCのお尻から出てくるようにするとたわみにくいように
思います。
このときもGCがシースの中に入ってからGCのお尻から0.014"GWが出てくるまでは僅か
の長さですので今まではなんとなくうまくいっています。
③もちろんもう一本GWが必要なら300cmがいいと思います。
ただ、0.014"GWだけでGCを進めるとtipでゴリゴリ血管を引っ掻きながら進んでいき
そうなイメージがあったので0.035"wireは併用した方が血管にやさしいかな？と思っ
ています。
でも、気持ちの問題だけで変わりはないかもしれません。
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○○です。
やはり抜けるリスクはありそうですね。スタンダードは長くするか長いのを使う、
と言うことだと思います。
あと、僕はガイドカテーテルの入れ替えや造影カテーテルからガイドカテーテル
の入れ替えは結構します。あまり抵抗がないことのひとつの理由にグランドスラ
ムを使用していることがあるかもしれません。普通のワイヤの延長とグランドス
ラムでは全くサポートが違うので非常に安定してて抜けるリスクが、たとえALを
RCAに持っていくときにも、非常に低くなります。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します。
○○医科大学卒後5年目で、現在派遣先で循環器科を担当する傍ら、週1回○○
病院で循環器科の研鑽に励んでおります。
現在一人循環器科で、循環器科の情報の乏しい環境で勤務しておりますので、TRA
netでの皆様方の御高論を拝聴しながら、自習の糧にしたく存じます。
分からないことばかりで、的外れな質問をすることがあるかもしれませんが、どうぞ
宜しくお願いいたいます。
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○○です
なるほど、これだけのCollateralがあればRCAのSlow flowの影響が
当然LAD領域に生じても仕方がないでしょうね
症例によってはDistal protectionが必要だと思います
ところで、その時って血行動態は維持できてたんでしょうか？
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○○です。
今回は先生方にいろいろと教えていただき、本当に有難うございます。
○○先生のご質問に関してですがこの患者さんは、カテ前から訴えの強い方で、
何度も塩モヒを打ちながら施行したのですが、、その間も一度もショックになるよう
な事はありませんでした。
血圧は９０～１００程度と低目ではありましたが、大きく変動はしなかったと記憶し
ています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> やはり抜けるリスクはありそうですね。スタンダードは長くするか長いのを使う、
> と言うことだと思います。
>
> あと、僕はガイドカテーテルの入れ替えや造影カテーテルからガイドカテーテル
> の入れ替えは結構します。あまり抵抗がないことのひとつの理由にグランドスラ
> ムを使用していることがあるかもしれません。普通のワイヤの延長とグランドス
> ラムでは全くサポートが違うので非常に安定してて抜けるリスクが、たとえALを
> RCAに持っていくときにも、非常に低くなります。
確かに抜ける・・・かもしれません。仰るとおりです。
今度、グランドスラム300cmでやってみたいと思います。
ありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先生のやり方も、通常の症例つまりもう一度ワイヤを入れるのに問題がなければ
行う価値があると思います。ただ抜ける可能性があることは理解しておく必要が
あると思います。
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○○です
本日PTPV施行しました。個人的にも先生方より助言頂きありがとうございました。
この場を借りてご報告させて頂きます。
TRA-netにはふさわしくない内容かもと恐縮しております、ご興味のない先生は削除
下さい。
小児循環器が専門の先生にきていただきました。肺動脈の弁輪径は23mm、
大腿アプローチにて12Frのシースを2本挿入し、肺動脈末梢までガイドワイヤーを進
めた後、P弁を径12mmのバルーンにて拡張しました。
その後、ダブルワイヤーとし、径20mmと18mmのダブルバルーンにてP弁拡張し良好な
拡張を得ました。
RV収縮期圧は術前の170から30mmHgに低下しました。術前後とも漏斗部狭窄は今のと
ころありません。
手技自体は拍子抜けする程あっけないのですが、バルーンの選択・位置あわせ、ガイ
ドワイヤーの選択・挿入位置など学ぶところが多くありました。次回は自力でやれると
感じていますが、次回は無さそうなのが残念です。
感じていますが、次回は無さそうなのが残念です。
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○○です。
今週、ある2施設で2日間、ずっとCTOあけをやらせていただきました。いわゆる、汎
用品のワイヤとしては、初日の施設では、BMW Universalが、2日目のところでは、通
常のBMW hydrocoateがおかれていました。ConquestやMiracleで通した後、ワイヤを
交換して以後の手技を進めましたが、2日間、同じような手技を繰り返していると、
明らかに、BMW Universalのほうが、拡張用のSOEバルーンとの摩擦が大きい印象を受
けました。特に、SOEバルーンを抜去するときですね。かなり慎重に生食でワイヤを
丁寧に拭いても、変なひっかかりがあります。SOEバルーンと一緒に抜けてしまいや
すい傾向があります。おそらく、hydrophilic coatingの成分は一緒のはずですか
ら、ポリマースリーブに起因して、SOEバルーンのワイヤルーメンに引っかかるのだ
と思います。会社がベンチテストを行ったin vivoのモデルでは、ポリマースリーブ
ゆえに、血管モデルとの抵抗は減っているのでしょうが、現実の場では、SOEバルー
ンの組み合わせも多様だし、明らかに、昔の通常のタイプが優れていました。皆さん
の印象はいかがでしょうか？
また、BMW Universalをparallelにして、パークサージをやろうとすると、マーカー
が１つ余計についていますから、どちらがパークサージのマーカーなのかわかりにく
く、とても苦労しました。
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○○と申します
当院もuniversalは2回ほど使用いたしましたが，
結局採用しませんでした
○○先生のような理論的な解説は到底できませんが，
今ひとつ手になじまない感じがしましたのと，
マーカーのアドバンテージをそれほど感じませんでしたので，
いまだにhydrocoatのままです
新しいものはすぐにでもさわりたいのですが，
当院のような小規模施設ではどうしても順番があとになります
Jo stentは申請書類を提出してかなりたちますが未だにありません
先日ようやくBe2を使用しましたが，Express2はまだです
Duraflexも14mmと18mmだけです
地方の山奥の病院で，高速道路が通行止めになると
陸の孤島と化すようなところですが，
新しくないものでもちゃんと使えばそれなりの成績にはなるようです
未だにメインはS670で，時々NIR，Velocity，Pentaという状態で，
昨年4月からのPCIでフォローアップ造影ができた11例中，再狭窄は2例でした
今のところ「ステント内」にTLRが必要な75%以上の再狭窄を来した症例はありません
少数ですし，パワーセンターで扱う症例とはおそらく難易度が違いますので，
意味のある数字ではありませんが，当院で治療対象となる方に対しては，
何とか標準的な診療ができているかな，と思っています
もちろん，TRA-netでたくさんの先生方から教えていただいていることが，
こういうところでもそれほど不安にならずにPCIができる一番の理由です
まとまりのない文章になってしまいましたが，
私もhydrocoatに1票です
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
そうなんですよね、カタログ上はUniversalの方が細いはずなんですが、BMW
やUnicoreに比べて摩擦が大きい印象がありました。南都法でも一緒に抜けて来てし
まうことがあって、自分の腕が未熟なのだと思って反省していたのですが・・・
Universalはマーカーで長さが解るのでその点メリットがあるし何とか使いたいと一
時期多用したのですが、どうも引っかかる感じが強いため今はほとんど使っていませ
ん。今の自分のスタンダードはUnicoreです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
PCIネタではないのですが皆様に御意見をいただきたく症例を呈示します。
57歳 男性 これといった既往歴なし
持続する胸痛のため救急車で来院。
心電図上ⅡⅢaVFのST上昇あり、緊急CAG施行しました。
透視をみた瞬間から著明な冠動脈石灰化あり、左右冠動脈瘤著明。
右冠動脈瘤内で閉塞していたため結構ワイヤー通過に苦労しましたがトランジッ
トサポートで通過し4.0x30mmバルーンでPOBA施行し、再灌流に成功。
IVUSはスケールアウトし右冠動脈瘤径計測不可能でした。
5F inner catheで瘤内血栓吸引試みるも近位部石灰化で抵抗強く不通過でした。
IABP留置し帰室、その後抗凝固療法を継続し10日後に確認造影を行いました。
確認造影では明らかに瘤内の血栓は減少しており、血流も保たれていました。
この際20MHzの末梢動脈用IVUSも使って見ましたがやはりスケールアウトし、CTで確認
した
した
右冠動脈瘤径は最大36mmでした。
おそらく疾患概念そのものがないころに罹患した川崎病だと思うのですが、手術
治療(CABG+瘤切除)が必要か否か判断しかねています。瘤破裂・血栓性閉塞の再
発のリスクはありうると思うのですが、IVUS上明らかな狭窄病変はなく(左右と
もMLD 2mm以上はあり)残存虚血もありません。当院では小児循環器がないため川
崎病長期観察例もなく、抗凝固療法継続で保存的に行くか手術治療を勧めるか迷っ
ております。
皆様の御意見をお聞かせください。よろしくお願いいたします。
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PercuSurgeを使い始めている初心者です。
皆様にPercuSurge の上手な使い方を教えていただいてもらお
うと、メールを出しました。
ルーチンではないですが、thrombiがある場合にはなるべく PercuSurge
を使っていますが thrombiがあまり大きくない場合には、ほとんど debris が出てこ
ない時が多いです。
ない時が多いです。
私はバルーンの前に１－２回、バルーンの後に１－２回、そし
てステントの後で２回位 suction catheterを使います。
PercuSurge バルーンは病変位置から５～１０ｍｍ位下に起き
ます。サイズは最初目で当てて、dye を少量インジェックショ
ンしてフローが無いのを確認します。
suction catheter は、冠動脈に入った直後からアスピレーシ
ョンを始めまして、そのまま、病変位置まで進めて、約1秒そ
のまま末端をアスピレーションして、冠動脈 ostium まで ア
スピレーションするのを1－2回した後、アスピレーションをし
ながら guiding catheter の中に後退させます。suction
catheter
を抜くときは、Y-connector
も開けて血液を流れさせて、thromboembolism
を防ぐ様にしています。
普通、出て来る thrombi の 量が思ったよりもかなり少な
く、また、suction catheter の先にthrombi が付いている
のを見た経験がありません。
一回、５Fr GC で deep seating させて、アスピレーションを
しましたが、その時出た thrombi の 量にびっくりしました
。
私の方法に、何か問題があるでしょうか。経験豊かな先生達の
ご意見を待っています。
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○○です。
我々の施設では当初AMIに対しthrombectomyの意味もありほぼ全例に施行していまし
た。しかし、手間の割には目に見えた効果に乏しく今はAMIにはあまり行っていませ
ん。また日本で行われたAMIを対象としたPercuSurgeのrandamized studyでもあまり
よい結果でなかったように聞いています。もともとはご存知のように動脈硬化を生じ
てplaque richとなった静脈グラフトに対するdevideであり、血栓のような大きなも
のを吸うのには向いてないような気がします。我々は現在はthombectomyにはlumenの
大きなthrombusterを用いています。PercuSurgeはむしろ未破裂のlipid rich plaque
(IVUSやangioなどでそれらしく見えるもの）からplaque gruel が飛ぶのを防ぐのに
用いています。ただ、そんなに飛ぶものではないと思うのでがんばってprotectionし
ても白っぽくてもろもろしたものが少量であることがほとんどです。ただ、たまに
necrotic core of plaqueと思われるものが引けてくるのでぞっとします。
Technicalには先生の方法で問題ないと思いますが私はprotection balloonのsizeは
形をみて大きさを決めています。具体的にはまずangiographicalに径を決めて少し小
さめにinflationした後、balloonの形がほんの少し楕円形になるまで拡張していま
す。このやり方だとしっかり閉塞できていますし時々報告があるようにこのballoon
で血管を傷つけたことはありません。あと、吸引は非常に細かいparticleを吸引する
ことが大事との発想でなるべくprotection balloonに近いところでできる限り吸引を
続けるようにしています。このやり方が正しいかどうかはわかりませんが、この方法
で今のところ結果は良好です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
この様な冠動脈瘤症例のdirect PCIは困難そうです．○○先
生お疲れさまでした．私の意見としては，今回の急性心筋梗塞
は先生の言われるとおり血栓性閉塞であると思います．ワーフ
ァリンにて抗凝固療法を施行しても再発の危険性は否定できず
，若年でもあることより，CABGが良いのではないかと思います
．単にCABGとは言っても冠動脈瘤を処理した後，graftをつな
ぐかどうかは興味のある所です．Rotaが使用できるようになっ
てから，小児の冠動脈瘤合併狭心症に対しPCI施行されていま
すが，長期予後の結果はどのようになるのでしょうか？Rota＋stent
で子供たちが５０歳になっても良好な結果が得られることを祈
るばかりです．話を戻しますが，再発時PCIも困難そうですし
，LCAに発症した場合致命的でもありますから，私は迷わずCABG
を施行して頂きます．他の先生方はどの様にお考えでしょうか
？私もご意見をおうかがいしたいと思います．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院でも、成人期に発見された川崎病後遺症による冠動脈瘤の一例を経験しました。
30歳台男性で、昨年の事例です。小児期にそれらしい病歴はあるのですが、きちんと
診断はされてなかったようです。サッカーの試合中にCPA（Vf）と
診断はされてなかったようです。サッカーの試合中にCPA（Vf）と
なり搬送されました。幸い、bystander
CPRがすぐ行われ、救急隊もすぐに到着しDC施行、来院時にはsinusで、ST上昇はありま
せんでした。緊急CAGでは、LAD#6に冠動脈瘤があ
せんでした。緊急CAGでは、LAD#6に冠動脈瘤があ
り、その先がtotal, LCX takeoff 25%, RCA #1
totalでした。CAG時点での意識レベルはGCS=5点で、脳低温療法を行い、後遺症無く回
復し○○病院にてCABG（LITA-LAD,Radial A.graft-RCA）が行われました。術中、LAD起
始部に大きな冠動脈瘤を認めています（造影所見よりも大きいので、瘤内部は
muralthrombusが多かった？）。
復し○○病院にてCABG（LITA-LAD,Radial A.graft-RCA）が行われました。術中、LAD起
始部に大きな冠動脈瘤を認めています（造影所見よりも大きいので、瘤内部は
muralthrombusが多かった？）。
文献を調べてみたら、川崎病の20-30%に冠動脈瘤を合併し、そのうち15-30%は自然多
萎縮するとありました。ただし、成人期まで冠動脈瘤を
萎縮するとありました。ただし、成人期まで冠動脈瘤を
持ったままの症例も、少なからずあると思います。
若年者が多く、発症時点でCPAもありえるのなら、やはり確実な血行再建が望ましい
と思います。○○先生の症例、CABGに一票です。
と思います。○○先生の症例、CABGに一票です。
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○○と申します．
以前，○○先生が塩酸メトホルミン内服中の方で乳酸アシドーシス発症した症例を呈示
されておりました．
されておりました．
こんなこともあるので注意をせねば，と勉強させていただきました．
本日他院からの紹介でカテ目的の53歳女性の方がみえられました．糖尿病でメルビン内
服中の方でした．
服中の方でした．
待機的にCAG予定としましたが，さていつメルビン内服中止としようか？と考えまし
た．
た．
塩酸メトホルミンは内服中止から48時間で体内から72%くらいが排泄され，1週間では体
内残存は2%くらいと薬剤師から教えてもらいました．（まだ自
内残存は2%くらいと薬剤師から教えてもらいました．（まだ自
分では確認しておりません・・・・）
一応3日前からメルビン飲まないでね，と言って一旦帰しましたが，正直いつ頃から中
止すべきかわかりません．HbA1c値は7台であまり血糖コントロー
止すべきかわかりません．HbA1c値は7台であまり血糖コントロー
ル良くありません．
PCI 関連でなく恐縮ではありますが，皆様のお考えをお聞かせください．SU剤などに置
換してからの方が，安全といえば安全ですが．
換してからの方が，安全といえば安全ですが．
ちなみに胸痛などの症状なく，DOB負荷心エコーで後下壁がhypokinesis，PVC連発した
方です．
方です．
よろしくお願いいたします．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
レスが大変遅くなってしまいました。
> やはり、stent後のslow flowとなった際に血行動態が悪化したためLADにも虚血が生
> じた、と考えるのが
> 一番妥当ですか。
じゃなくて、RCAのdistal emboli sourceがLAD areaまでも飛んでった、ってこ
とでしょう。
僕は経験なかったんですが理論的にはcommunicationと呼ぶような太い
collateralがあって、その先に、つまりcollateralのproximalに高度狭窄があれ
ば、その部位にもemboliを起こす可能性があることを考えなくてはならない、と
いうことですよね。
> やはりdistal protectionは必須でしょうか？
必須かどうかはもともとの病変、つまり今回はproximal RCAの病変がdistal
emboliを起こすと判断するかどうかによる、と思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生の話はとっても助けになりました。私は自分のアスピ
レーションの時間が早すぎるのではないかな、と思っておりま
した。
ところで、TRIではなくTFIですが、今日行った Primary PCIで
は thrombiが余りにも多くて結局不成功になりました。
PercuSurge セットに付属の Suction catheter が効果が無
かったので 5Fr deep seating で Guiding catheter から直接
吸引しようかな、と思いましたが、私は'5Fr de Percu' や
'Guiding catheter exchange while keeping Guidewire'
などの経験が無かったのです。Thrombuster は韓国では私の
知る限りまだ手に入りません。
75歳男性、Inferior wall STEMI。femoral
approach で、Guiding Catheter
は 8Fr JR4 です。
Photo 1 :
LAD/LCX は小さめで、問題はありませんですが、Big RCA
ostial total occlusion
です。後でわかりましたが、RCA 全体に thrombiが詰まって
おりました。
Photo 2 :
普通の Floppy wire + transport catheter では入らなくて
、Choice PT を使いましたが、以外にもすっぽりと末端まで
入りました。transport catheter を入れて、末端を造影して
、false lumen ではなく、また distal vessel lumen がか
なり広いのを確かめました。distal vessel にもthrombiがあ
ちこちに詰まっておりました。
proximal RCA と mid RCA の何箇所に バルーンを 使いま
した。でも、バルーン直後に造影してみても、何も見えず、thrombi
だけでした。
Photo 3 :
culprit lesion の位置がわからなかったので、PercuSurge
distal protection balloon
を使わずに、suction catheter だけを使いました。distal RCA
まで3回吸引しましたが、直後に造影してみても、やはり何も
見えず、thrombi だけです。無残な結果です。もうちょっと
吸引しようかな、と欲はありましたが、患者さんの意識が不安
定になったので、RCA ostial thrombi が飛んで、stroke にな
ったのかなと思って、ここで終えました。
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＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
あの不幸な症例を経験したあとMRを通じて調べてもらいましたが先生が調べられたと
おりでした。４８時間くらいは直線的に血中濃度が減少していきあとは徐々に減って
いくようです。ですから基本的には最低４８時間休薬すれば普通はまず問題ないよう
です。しかし腎排泄の薬ですので腎機能が悪い場合、また心不全がありout putが低
い場合には排泄は遅れるので４８時間では不十分でだそうです。ただ、もともと腎不
全や心不全には禁忌のはずの薬ですのでどちらか、あるいは両方ある場合は造影が必
要とわかった時点で投薬を中止するほうが望ましいように思います。とにかく起こる
と取り返しがつないですから・・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私も○○先生と同じような経験があります。
私の場合はＲＣＡでしたが、①～③までdiffuse severe spasmが生じた時に、
②のStent部のみはビクともせずSpasmは起こりませんでした・・・・と言うか、
Spasmは起こっているのかもしれませんが、StentのRadial Forceの方が強いので、
内腔の狭小化が起こらなかったと言うべきなのかもしれません。
だから私も、「StentにはSpasmによる内腔の狭小化を防ぐ効果がある」と思いま
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、忘れられたと思っていた話題に、最後までレスを頂き
有難うございます。
ちなみに、先日例の患者さんの退院前フォローを行いましたが
RCA,LADともに良好なflowであの立派なcollateralは相当しつこく
造影しても全く写ってきませんでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
またしても先生方に教えていただきたい症例がありましたのでよろしくお願いしま
す。
症例は68歳の女性。約一年前から安静時の胸痛を自覚。今年に入ったころから
症状頻回となり、近医から紹介となりました。risk factorはありません。
spasm誘発を予定してCAGを施行したところ、LAD #7 99%、#8 75%。LCX,RCAには有意
所見無しでした。後日PCIを施行（すいません、またTFIです）。7FのJL4ST(side hole
付き)でいつものようにそおっとengageし、やや天井向きに入ったと思ったため、軽く
引いてカテ先の圧もOK。テストショットしたところ、LCXの造影剤がwash outされない
ように見えました。
付き)でいつものようにそおっとengageし、やや天井向きに入ったと思ったため、軽く
引いてカテ先の圧もOK。テストショットしたところ、LCXの造影剤がwash outされない
ように見えました。
この時、突然HR40台の徐脈となり、患者さんが胸痛を訴え、一度造影したところ
LMTostiumが狭い！？と思いましたが、引き続きarrestとなってしまい、その後の
造影は出来ませんでした。
すぐに心マ、挿管、テンポラリー、IABPという世界に入り、IABPが入ったときには
心拍再開。aVRを除くすべての誘導でSTが著明に上昇していました。
4Fの診断カテで造影をしたところ、LMTはもちろん、どこにもdelayさえなく、徐々に
STも戻ってきたので、とりあえずIVUS(うちはendosonicです）でLMTを見よう、と
5FのガイドカテでPCIを再開。
IVUS上はLMTは約6mmの径があり、わずかなsoft plaqueを認めるのみでした。
そのまま#7にstentを入れましたが、科長の一声で今回は#8は手をつけずに
終了。
カテ室でIABP、気管チューブも抜け、その後の経過も全く問題ありません。
後から心電図を見直したところ、最初の徐脈の時はST変化はなく、約一分半後に
自己波形が出ていたのですが（そのときは気が付いていませんでした）、このときも
ST変化はなく、その直後からSTは上がり始めていました。
いったい何が起きたのか、ということについてですが、
１．air embolism
２．LMTのspasm
３．LMTのdissecition
のいずれかと考えました。しかし、３．はIVUSから否定的です。先生方の御意見を
よろしくお願いいたします。
＊ちなみに#8が残っているのですが、次にPCIするなら、やはり５Fでしょうか？
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○○です
○○先生 はじめまして
PercuSurgeの吸引カテでこれだけだめなら、Thrombusterも
難しいかも知れませんね
Guiding catheter から直接吸引（５Ｆでチュウチュウ）か、あるいは
子カテで吸引するのは如何でしょうか？
日本ではテルモから５Ｆ子カテシステムが発売されています
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
私はair embolismに１票です
もし、ＬＭＴのspasmなら解除できずないかもしれません
経過からみてair embolismなら嵐が過ぎ去れば
元に戻ることが多いと思います
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
現在、有意狭窄がなく虚血もないのなら厳重な抗凝固療法でも
いいのかなと思います
当然、狭窄が進行すれば別ですが
川崎病の瘤は動脈硬化や医原性と異なって破れにくいのでは？
あまり根拠はありません・・・ すみません
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私もエアーに一票
先日ここで報告した症例と良く似た経過です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ん！?........ たまには「手」からやって下さい ........八○のTRA-NETの一員よ
り....
り....
昨年に磐○病院の中を本物の熊が走りまわったことがあるそうですが、足からやられる
と逃げられません。手だと一応に逃げられますよ！
と逃げられません。手だと一応に逃げられますよ！
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
publishされているものとしては、Management of Patients Undergoing
Percutaneous Coronary Revascularization,Annals Internal Medicine 15July
2003, volume 139, Issue 2, 123-136
のなかで乳酸アシドーシスの予防として正常腎機能ならカテの当日、腎機能低下例
で48時間前に中止すべきとあります。既に御存知なら失礼します。
私もメルビン内服中の症例に、今までは大して意識もせずに当日に中止して無事で
したが気を付けたいと思っています。
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○○です。早速のレス有難うございます。
私も経過からはair embolismを考えたのですが、ST変化を伴わない突然の
徐脈から心停止というのは少量のairでも起こりうるものでしょうか。
当院ではアシストを使用しているのですが、ガイドカテが入った段階で
Yコネから血液を逆流させ、三活からもカテ内の血液が逆流するまで
必ずエア抜きをしています。こうすると、カテをengageさせてから
テストショットまでの間にエアが入る余地がないと思うので。
○○先生、当院では主治医がカテのアプローチ、メニューを全て決めています。
私が主治医のときはTRIもしていますが、今回の症例はK科長の担当でした。
すいません、言い訳です。科長には伝えさせていただきます。
（でもうちの科長は凄いです。今日はaf bradyの患者さんにどうしてもリードが決ま
らず
RVOTにスクリューをねじ込んで成功させました。）
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ヒス束ペーシングじゃないの？
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○○です。
○○先生、○○先生、貴重なアドバイス有り難うございました。
腎機能をみて中止する時期を決めることとしました。
文献も見てみます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、大変な症例、お疲れ様でした。
ひとつ、お伺いたいのは、バルーンのサイズです。Photo２を拝見するかぎりは、小
さめですね。というのも、最近、興味深い症例を経験しました。発症1ヶ月くらい
たった、Superdominant LCxの数cmの完全閉塞（一応定義上はCTO）で、Neos
Intermediate with Transit supportで通して1.5mmのバルーンで広げると大量の血栓
がありました。屈曲は高度で、とてもパークサージのワイヤは挿入不可能と判断し、
そのままdistal protectionせず、Thrombuster 7Frで吸引を試みましたが、あまり引
けません。そこで、前拡張のバルーンサイズを、2.5mm→3.5mmと上げていくと、多少
のdistal emboliは起こるものの、やがて大量の血栓を吸引でき、最終的には何とか
4.0mmのステント留置までこぎつけることができました。
血栓も、あまりにおおきな塊になっていると、それなりに砕いてやらないと、引けな
いのではないでしょうか？ もし、大きなサイズのバルーンもお使いになっていて、
吸引できなかったのでしたら、この推論は間違っていますが、状況を教えていただけ
ると勉強になります。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、はじめまして。
大変参考になる症例ありがとうございます。
ふと、思ったのですが、
thrombus richのAMIでsuper selective thrombolysisが
有効である場合を経験したことがあります。
日本ではPIT(Pulse Infusion Thrombolysis)というdeviceがあります。
1/4～1/2doseのUK or proUK or t-PAで（溶けるときは）溶けるようです。
ダメなときはダメのようですが・・・
Infusin catheterはRXですので通過性も比較的良好です。
恐らく、熊本の○○先生や○○先生や○○先生の方がよほどお詳しいとは思うので
私が発言するのはおこがましいとは思ったのですが・・・
すみません。ふと思ったものですから。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生そしてメンバーの皆さんに質問です。
(インターベンションとまったく関係の無い話題ですみません)
LMTのspasmについて伺いたいのですが
私はエルゴノビン負荷しかしないのですが
LMTにsevere spasmを誘発した経験がありません。
LADとLCXの付け根に同時に起きて、びびったことは
何度もありますが、LMTのtotalもしくは99% with delayを見たことがありません。
たとえば安静時の胸痛でSTが多くの誘導で上昇し、血圧が下がるような人は
初めから有意狭窄の無いことだけ確認して、誘発を行わないので
たまたまLMTのsevere spasmに出会っていないだけのことなのでしょうか?
以前にカテムンテラの最中に胸苦感が出現し顔色が真っ青になり、血圧が低下し、
ECGで
STが著しく上昇して、心電計の針が振り切った患者さんがおられました。
その方も少なくとも造影上はきれいなcoronaryで誘発は行わないで終わりました。
(誘発する勇気がありませんでした)
LMTに自然誘発のsevere spasmが起これば、当たり前ですがほんとうに恐ろしいと思
うのですが
何となくそういう患者さんて、あまりいないのではないかと思っていました。
(もしくは診断がつかずにsudden deathされてしまう？)
LMTのspasmが証明されているVSAの患者さんを診ておられる先生がおられましたら
御教示をお願いできないでしょうか?よろしくお願いいたします。
(私の経験不足のための馬鹿な質問かも知れませんので、そのときは無視してくださ
い)
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
こんな症例があります。
５３才男性で、ACｈ５０μg投与した症例です。
spasmはISDN投与で３分くらいで解除されましたが、冷や汗ものでした。
（２枚目は解除後）
 |
 |
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○○です
私も、AChですが#6, #11の同時にSpasmを
来したことがあります 確かにLMTにSpasmって起こりにくいんでしょうか？
○○先生の症例もLMTというより#6, #11ですよね？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生
この症例は呈示した角度では、はっきりしないかもしれませんが、
LMT bodyのsoasm、完全閉塞でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 すみません ありがとうございました
ＬＭＴなら恐ろしいですね
解除できて良かったです ニトロが効かないときは
ボスミンが効果あるようです・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生早速ありがとうございます。
やはりあるんですね。
この方の治療はどうされているのでしょうか?
また病状説明はどうされたのでしょうか。
すみませんが教えていただけないでしょうか?
よろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
LCXの造影剤のwash outが悪いというところが、airの可能性が高いと思いながら読ま
せて頂きました。
神経調節性失神の合併という可能性はいかがでしょう？もしくは迷走神経の過緊張に
よるものとか...
徐脈→arrest→血圧低下→冠潅流圧低下→...など、考えにくいとは思いますが一応
鑑別診断としていかがでしょう？
私がパートに行っている病院でspasm疑いの女性を近くのカテ病院にご紹介したとこ
ろ、カテ室で突然arrest !!なんと17秒間。
色々精査をしたところ、結局sick sinusなどは無く、チルト試験などで失神が誘発さ
れ、神経調節性失神という結論になりました。
> ＊ちなみに#8が残っているのですが、次にPCIするなら、やはり５Fでしょうか？
5Fr GCを愛する(？)私の意見ですが、所詮5Frは何でもない単純なPCIには良いと思う
のですけれど、ちょっとでも合併症が生じそうな怖い場合には私は5Frを使用しませ
ん。5Fr GCはdeepが必需になったり、意識しなくてもdeepになったりしますので、ちょ
いとつついただけでspasmが生じるかもしれない血管にたいしては、私はあまり使用
したくないなぁと思ってしまいます。
この場合は逆に7Fr GCを浮かせて使用する方が良いような気がしますが、いかがでしょ
うか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生、はじめまして。よろしくお願いいたします。
必殺技「5Fr de Percu」を愛する私の意見です。
血栓吸引のみのdeviceでは、大きな血栓に対しての効果は少ないと思います。
ワイヤーに沿って、吸引デバイスが通過するだけなので、順行性の血流が得られない
場合には何処まで効果があるのかわかりません。
Percu Surgeを使用しての効果は、血栓をballoonで小さく破砕してから吸引するとい
うところにあるのだと思っています。
しかも、「5Fr de Percu」は、吸引デバイスの断面よりはるかに大きなlumenの5Fr
GCなどで吸うことで、より多くの破砕された血栓を確実に一気に吸えると思います。
Segment 1のOSでの閉塞には破砕された血栓が頭に飛んでいかないかどうか悩むとこ
ろですが、３番目の画像程度であれば、distal protection下での吸引で効果があり
そうな気がします。
手にはいるのであればTerumo 5Fr straight catheterを併用しての5Fr in 8Frが効果
があると思います。
Percu Surge付属のaspiration catheterが通過したのであれば、なんとかprotect
balloonをねじ込んで、3mm以上のballoonを使用して血栓を破砕してから、8Fr GC
をwedgeさせて吸引を試みるのも一つの方法だと思います。
でも、患者さんの意識が悪くなったら...私も撤収すると思います。
（結局、根性なしの私です）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生
> やはりあるんですね。
> この方の治療はどうされているのでしょうか?
> また病状説明はどうされたのでしょうか。
> すみませんが教えていただけないでしょうか?
この症例は少し前の症例で正確には覚えていませんが、
nifedipine + long acting nitrateで十分発作はコントロールできたと記憶していま
す。
これで抑制できない場合は、nicorandilまたは
diltiazemを併用してnifedipineの血中濃度を倍にしてやる様に当科ではしていま
す。
（nifedipineにdiltiazemを１日１回30mgでも併用すると受容体の相互作用で血中濃
度がほぼ倍増します）
病状説明は、直接の受け持ちではなかったので不明です。
Ca拮抗薬の有用性と突然死のリスク（特に休薬時）、不安定化したときの対処法を
お話ししたと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生のおっしゃるNMSの合併というのは、なるほど、鑑別診断として
考えなくてはいけないですね。今回の場合は、エアだろうとは思っているのですが
チルトはやっておきたいと思います。有難うございました。
今回はdissectionも（IVUSを見るまで）否定できなかったため、なるべくストレスを
かけないようにと思って5Fを使用しました。それでも極力浮かせながらだったので
結果的には空中戦となってしまい、これなら７Fのままもう一本ワイヤーを出して、
LMTに
絶対カテが入らないよう大動脈内に浮かせてやればよかったかな、と思いました。
spasmが否定できない以上は○○先生のおっしゃるとおり７Fを浮かせて行うほうが
よろしいでしょうか。その他にも何かアイデアがありましたら教えていただければ幸
いです。
ちなみに上司に確認したところ、当院ではLMTにspasmが誘発された症例はないそうで
す。
また、当院のMEが以前に経験した症例で、LMTに50%程度の狭窄があり、カテが入った
ところ
spasmでtotalとなった症例があったそうです。
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○○です。
○○先生、はじめまして。
手元に「吸引デバルキングディバイス」というreportがありますが、Cardiopathなる
1.75～2.5mmまでsizeが変わるcutting and suction deviceがあるようです。日本で
はクラシキライブで使用されるという「うわさ」もありますが、ネットの先生で情報
を持っておられる方はいらっしゃいませんかね。先生の症例のように多量な血栓の場
合有効かもしれないと思いました。
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○○です。途中参加ですみません。
PSSの初期タイプが使用できるようになったころ、LMTbodyのspasmsのPｔ（エルゴノ
ビン陽性）にNTG後も50～75％ぐらいの狭窄があったのでPSSを留置したことがありま
す。4年間のFUで内服治療で時々飲み忘れがある人でしたが、一度も発作は起こりま
せんでした。
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多くの先生達に貴重な教えをいただいてもらって、どうも感謝
の気持ちを申し上げます。
> ひとつ、お伺いたいのは、バルーンのサイズです。Photo２
を拝見するかぎりは、小さめですね。
バルーンは2.5ミリを使いました。先生達の意見をまとめてみ
ると、
（1）もっと大きなバルーンをトライして血栓をつぶす。
（２）８Fr GC を切って 7Fr sheath をつなげて短い GC を
作り、５Fr GC deep seating でダイレクト吸引をする。
が、当時やるべきだったことだと思われます。
私はインターベンションの経歴がまだまだ浅い当院の末っ子で
、実はこの前の症例で、mid LAD total occlusion で large
dissection
を作ってしまったので、(最初に経験した大きな complication
でした）ちょっと落ち込んでいました。それで、もっと大胆に
進めなかったかもしれません。
でも、当院の外科のバックアップはすばらしく、電話一発でい
つでも飛んできて、emergency CABG, LVAD, ECMOを入れてくれ
ます。CABG が少ない、もっと送れ、と毎日言われている事情
です。インターベンショニィストとしてはとっても恵まれた環
境ですので、もっと、大胆に励もうとしております。
それと、質問です。
１）５Fr GC deep seating でダイレクト吸引をするとき、ワ
イアーを入れたままで、Y-connector で 20 cc syringe で吸
引するのが適当でしょうか(５Fr GC吸引はまだ経験がありませ
ん）
２）GW を置いてGCを交換するテクニックの Tip を教えてく
ださい。(これも経験がありません）
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○○です。
○○先生、情報をありがとうございます。
教えていただきたいのですがsegmental spasmをstentで
治療したいうpaperを目にすることがありますが
物理的にspasmを押さえ込むということなのでしょうか。
馬鹿な質問ですみませんが御教示をお願いいたします。
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○○です。
以下、Evidence Based でない、発言ですがご了承ください。
血栓対策のNew
Deviceは、X-Sizer、AngioJet、Cardiopathの３つが私の知ってる限りあります。
AngioJetは、米国内でも使用でき
AngioJetは、米国内でも使用でき
ます。X-Sizerは、ヨーロッパで使用できます。Cardiopathは、まだ、どこでも、保険
償還は、されていないと思います。
償還は、されていないと思います。
Cardiopath
(Pathway社）のもっとも得意なところは、SVGですが、血栓も吸えます。（すいませ
ん、人体ではなく、豚での経験しかありません。）昔のTEC
ん、人体ではなく、豚での経験しかありません。）昔のTEC
を安全で使いやすくた印象ですが。
ただ、刃がついた飛び道具なので、解離、穿孔の危険性は、ないわけではありません。
現行のものは、カテ先がかなり、Flexibleになりましたので、Native
Coronaryにも使用できます。アルゼンチンで、治験をしております。
X-Sizer(
ev3社）は、X-TractというStudyがありました。カテ先が、rigidであるのと、吸引圧
が、今ひとつ（陰圧の小さなボトルですうだけ）で
が、今ひとつ（陰圧の小さなボトルですうだけ）で
す。ドイツで数例見ただけですが、あまり、効果があるとは思えませんでした。カテ構
造上あまり、吸えない？
造上あまり、吸えない？
AnigiJet (Possis)に関しては、VeGAS Trial (Silva et al. Am Heart J 141: 353-9,
2001)に詳細は載ってます。RCAの巨大な血栓に使用してるところを見ましたが、かなり
きれいにとれてました。Distal
きれいにとれてました。Distal
Protection(Filter Wire) + AngoioJetは、Braden先生がよくやってるはずです。
これらは、いずれもベンチャーカンパニーですので、どれが生き残るかは、予測がつき
ませんが、かなりニッチです。
ませんが、かなりニッチです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、答えにならなかったらすみません。
提示した症例は当時上司であった姫路循環器病センターのクロガネ先生が「有意狭窄
にspasmsが合併している症例を対象にPOBAを行い再狭窄を生じなかった群ではPOBA部
位のエルゴノビン陽性率が低下する。」というデータ－を持っておられ、それなら
PSSでも同じことが起こるでしょうという根拠でLMTのbodyをstent治療されたと記憶
しています。なぜインターベンションを加えた場所でのspasmsが抑制されるのかにつ
いて、はっきりとしたデータ－を持ち合わせるわけではありませんが、先生がお考え
になったように、ステントがあれば中膜平滑筋が収縮しにくくなるようなことが関与
したのかなと漠然と思っております。姫路循環器病センターの○○先生ならspasmsの
王道をゆく研究者ですのでなにか良いアイディアを持っているかな……○○先生どう
？
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○○です。
> ２）GW を置いてGCを交換するテクニックの Tip を教えてく
> ださい。(これも経験がありません）
について、この間も書いて同じ内容だったらごめんなさい。。。
GWはGrandslam 3mなどのサポートタイプの長いワイヤがもっとも簡単にできます。
ガイドカテーテルのYコネクタからラインをはずして三方活栓のふたをつけます。
透視を見ながら、サイズを9inchに変えて広角にしてAortaである程度の弛みを持
たせた状態でガイドカテーテルを抜きます。
新しいガイドカテーテルにYコネクタをつけて進めて行きます。ワイヤがサポートだっ
たらLCA
たらLCA
の場合はそのまま進めるだけでengageできます。RCAの場合はちょっと難しくて
RCA入口部のすぐ上でワイヤの弛みをとってガイドカテーテルを回しながらワイ
ヤを少し引いてあげる、これで入ります。この時のコツは小指でワイヤを引くこ
とです。
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○○です。
まず、今のところ言われているspasmの機序として最もpopularなものは（他にもいろ
いろいわれていますが）動脈硬化による血管中膜平滑筋の過収縮です。カテで生じる
spasmもやはり動脈硬化とは無関係とはいえません。ただ、一方でさらに動脈硬化が
進行し末期的になると逆に平滑筋そのものが収縮性をも失ってspasmを起こしにくく
なります。要するにある程度の動脈硬化があればどんな人でもspasmは生じうると
いっていいと思います。ただ、この動脈硬化の過収縮によるspasmがclinicalな症状
を有するspasmになるには１）通常より過収縮の程度が強い２）もともと内膜肥厚や
negative remoderingがあり内腔が小さい・などの条件が加わることが必要と思われ
ます。○○先生が示された当院のdataは有意狭窄のある症例にエルゴノビンを投与した
ら約半数が陽性（total or subtotal occ.）となり、その症例にPOBAを行った後F/U
時に再度エルゴノビンを負荷したところrestenosisのなかった症例ではわずかしか
spasmが誘発されなかったというdata（１９９０ころの）です。最初の時点での陽性
例のすべてが臨床的にspasmを持っていたわけではもちろんありませんが２）を持っ
ている症例に人為的に１）を加えた結果の陽性と解釈しています。そして、POBAのみ
でも効果があった理由はまず、内腔が広がったことと、中膜を過拡張することにより
平滑筋に傷害（解離等）が生じ収縮力が低下したことと考えられます。さらにstent
を用いた場合、より大きなlumenが得られることに加え、手技時のradial forceに
よってその後の平滑筋収縮も抑えられるのでなおのこと効果的と考えられます。もち
ろん有意狭窄のないpureな異型狭心症へのstent留置は勧められませんが器質的狭窄
にspasmが混在しているようなcaseにはstent留置は有効であると考えています。た
だ、今のところしっかりとしたprotocolを組んで行ったstudyは無いようですので推
測の域をでていませんが・・・
あと、ついでに大変遅いresponseで恐縮ですが、私はLMTのspasmに一票です。当院で
も一度だけair embolismでのarrest例がありますが、当然かなりの量のairが入る間
の目撃者はいっぱいいたそうです。誰にも気づかれずにarrestになるまでairをうつ
のは難しいように思うのですが、いかがでしょうか。plaqueもあったそうですし、
guidingによるspasmでも話は合うと思うのですが。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Anchor techniqueに伴う合併症を提示したいと思います。60歳代でCABG後APの男性で
す。LCxへのSVGが閉塞しており、LCｘ#13 90%に対してPCIになりました。6Fr XB3.5
で、しっかりback-upをとった形で開始しています。CAGで、明瞭な石灰化は見られま
せんでした（fig.1)。
 |
ワイヤ（リナート）はあっさり通りましたが、意外にも2.5-20mmのバルーンは不通
過、そのため、1.5-15mmを試しましたが、これも不通過でした（fig.2)。そこで、
LCx#12を利用して2.5-20mmで普通にanchoringしたところ、1.5-15mmはあっさり通過
しました（fig.3)。
 |
 |
ところが、この1.5-15mmを加圧してもなかなか広がりません。透視をみると、左房側
にいやな造影剤の染みを認めました（fig.4)。これは、pin-hole ruptureだというこ
とで、バルーンを取り出して拡張てみると、案の定、バルーンの中心付近に穴があい
ており、造影剤の噴出を認めました。少し肉厚と思われる別の1.5mmを出してみる
と、あっさりと通過し、ruptureすることもなく広がりました。さらに2.5-20mmで拡
張すると、LCx#14の末梢まで、明らかな解離が形成されているのが判明しました
（fig.5)。
 |
 |
pin-hole ruptureから噴出した造影剤によって、hematomaを形成したのでしょうが、
外部の施設でやった手技のため、いろいろな事情で、IVUSは施行不可能でした。その
ため、MiracleやCutting balloonを用いたfenestrationは行わず、distalに十分マー
ジンをとって、ステントを植え込みに行きました（fig.6）。最終的には、本来の病
変にもステント植え込みを行い、最後はきれいになりました（fig.7）。
 |
 |
Anchor tecnhiqueでこじ入れたバルーンのruptureは、実は1年半くらい前にも1例経
験があります（そういえば、1例目もCABG後の方でした）。これで2例目です。1年半
まえは偶然かと思っていましたが、そんなにしょっちゅうやる手技ではないですか
ら、やはり、この合併症をそれなりに意識する必要があると思いました。前回のとき
も、やはり、pin-hole ruptureとなり、このときは、血管外へと思われる軽度の造影
剤の漏出を認めました。冠動脈のsuperficial calc.はそのままの状態で無理やりバ
ルーンをいれていく手技ですから、バルーンに微細な傷がつくのでしょう。1.5mmが
通ったあとも、すぐに圧をどんどんかけるのではなく、バルーンの広がりをみながら
ゆっくり加圧しないといけないなあ、と思いました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生ご教示ありがとうございます。
大変勉強になります。
○○
すみませんが教えてください。
「手技時のradial forceに
よってその後の平滑筋収縮も抑えられるのでなおのこと効果的と考えられます。」
人間の冠動脈のspasmで発生する求心性の(?)力はどれくらいなのでしょうか?
またそれをstentで防ぐことが完全に可能なものなのでしょうか？
すみませんが教えてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日、7Fr IABPを挿入していた患者に対して、IABP抜去時に8Fr
アンギオシールを使用して止血を試みました。
ラジフォーカス0.018を挿入して、IABPを抜き、アンギオシー
ルを挿入していきましたが、血液の逆流が見られませんでした
。アンギオシールによる止血は断念し、用手圧迫となりました
。後で見てみると、アンギオシール内に血栓が付着していて、
このために血液の逆流が見られなかった可能性もあります。以
前、IABPの止血においては、アンギオシールは無効(使用でき
ない)という話しを聞いたこともありますが、実際のところは
どうなんでしょうか？
他の先生方の施設で、IABPの止血においてアンギオシールを使
用した経験はありますか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
当院でアンギオシールを導入するにあたって、IABPに使えるかどうか つらつら考
えてみました。私なりの結論としては使わない方が無難というものでした。理由は
「血栓が怖い」です。IABPを留置していた日数にもよるでしょうが、IABPのシャフト
やシースには血栓がついている可能性が高いと思われます。そのため私はIABP抜去時
には血液をしっかり逆流させてとばしていました、後輩にもそのように指導もしてい
ました。アンギオシールを使おうとすると、どうしても勢いよくふかせることがしに
くい（心理的にも）ので、血栓が残ってしまいトラブルの原因になる可能性が高いの
でないかと思ったのですが・・・
○○先生の話を読んで「やっぱりナー」と思った次第です。
メーカーの話では使っている施設もあるとのことです。皆さんの経験をぜひとも聞
きたいところです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
とても難しい質問ですが答えられる範囲でお答えします。
ます、coronary arteryの収縮力がどれくらいあるかということですが、残念ながら
in vivo（生きている人の冠動脈）では図れません。このため現在あるdataは死後の
冠動脈をリング状にしてそれをいろいろな収縮物質で収縮させたときの収縮力を計測
したものです。人間の冠動脈を用いてなおかつ収縮力の絶対値を求めたものとしては
5-HT receptors mediating contractions of the isolated human coronary arterty
(Europian Journal of Pharmacology (1993) 239 203-210) というpaperがありまし
て、ここでいう5-HTとはセロトニンといわれる血小板由来の血管収縮物質でエルゴノ
ビンはこの物質のアゴニストにあたります。このpaperによると人間の血管の収縮力
はセロトニンの最大刺激時でもせいぜい0.015-0.05N（ニュートン）です。stentの
radial forceが1-10Nですからたとえかなり強い過収縮があったとしてもstentはこれ
を抑えるのに十分なradial forceを持っているといえます。ですからstentをspasmの
ある有意狭窄に留置する際に留置部位にspasmを生じる心配は理論上は無いのでしょ
う。問題なのはやはりrestenosis（あまり狭くないところにstentを入れて
restenosisがきたら目も当てられませんね）と留置部以外でのspasmというｌことに
なると思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生ありがとうございます。
とても興味深いです。
またいろいろ教えてください。
ありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
先日CABG後4日目の患者の8F IABPを8Fアンギオシールで止血しました．特に問題はあ
りませんでした．
IABP抜去の場合の問題としては①清潔が保たれるか②血栓形成がないか③IABPバルー
ン抜去に伴う穿刺口の拡大(亀裂)などがあるかと思います．
①については念入りに消毒し対処するしかないでしょうか．
②IABP抜去時の血栓形成については○○先生が言われるように十分に血液を噴出させ
ることが肝心かと思います．ガーゼなどをかぶせておけば勢いよく噴出させても問題
はないようです．念のため清潔シーツも広いものを使っています．IABPバルーンを抜
去した時点で血液が勢いよく逆流してくるかどうかは重要なことだと思います．○○
先生のケースではアンギオシールを挿入する前の逆流はあったのでしょうか？
③メーカーはバルーンにより裂けて大きくなった挿入口のため不十分止血になること
や，コラーゲンが血管内に入ってしまうことを恐れているようです．バルーンをシー
スまで引き戻してから抜去するとバルーンがクシャクシャなり抵抗がありますが，
シースまで引き戻さずに抜去するとスムースに抜けるようです．実際バルーン抜去に
より血管が裂けるものでしょうか？
いずれにしても当院ではIABP抜去の際は労力の節約のため積極的に止血デバイスを使
用しています．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
TRAの皆さんお久しぶりです。○○です。
昨年4月Seg6にPenta3.5/15をDirectStentし、冠動脈穿孔した症例です（5Fだったの
で地獄を見ました）。3ヶ月後の確認造影で穿孔部位に動脈瘤を形成しており、この
TRANET上でも、手術or経過観察でDiscussionの対象となりました。今回、特に症状は
無かったのですが、患者さん御本人の説得に成功し、10ヶ月後の確認造影を施行しま
した。結果から言うと、「動脈瘤は縮小」していました。少なくとも大きくはなって
いないようです。もちろん再狭窄もありませんでした。一時期、日本各地でペンタ
使って破っていたときがありましたが、このようなクリニカルコースをたどる症例も
あるようです。皆さん参考にしてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院でも8F-IABP(ゴアゴアバルーンが抜けるので8Fとは言えないかもしれません)
をアンギオシールで止血しています。うまく止血できなかった症例もありますが血液
の
逆流のなかった例はありません。ほとんどが翌日に抜去していますので数日間、留置
している場合には血栓のことは確かに要注意ですね。
それと7FのIABPがあるのですか？
○○先生の言われるとおり清潔を保つことにナーバスになりますので、シースおよび
バルーンのシャフトの途中までイソジンで消毒し、陰圧をかけたバルーンをシースの
ぎりぎりまで引き、シースの出口より数センチ出たところでシャフトをちょん切り、
その中の金属ルーメンに0.025ワイヤーを入れてシースごとバルーンを抜去します。
金属ルーメンに0.025のワイヤーを入れるときに血液が逆流してちょっと苦労します
が
7F-IABPで0.018ワイヤーならかなり大変ではないですか？
それと7FならASOの患者さんで最悪の場合上腕からもいけると考えてしまいます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 症例の経過ありがとうございます
このように縮小するのなら経過観察でＯＫですよね
この症例ではＣＡＧ以外でのフォローはされてないのでしょうか？
エコー、ＭＲ、ＭＤＣＴ等は如何でしょう？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
以前新規発症のUAPの患者さんで、朝歯を磨いただけでも苦しくなるという人が
いまして、これは症状からするとかなりシビアな病変だろうと予測したのです
が、造影してみると、＃１３：９０％だけでした。
ステントを入れて症状もよくなるかと思ったのですが、やはり朝歯を磨くと苦し
いと言っており、別な症状なのかなと思いつつ、退院しました。
退院後２ヶ月くらいで、早朝胸痛に引き続く意識消失発作で緊急入院となりまし
た。
その時点でspasmを強く疑い、確認造影で再狭窄のないことを確認した後、アセ
チルコリン負荷試験を行いました。
すると、アセチルコリン２０μでステント挿入部以外全てスパスムになりまし
た。
本人は、「いつもと同じ症状だが、いつもよりは軽い」と言っていました。
当然のことながら（と思ってましたが、、、）ステントが入ってる箇所は、スパ
スムは起きませんでした。今はこの方は内服治療で症状なく経過しています。
以前もチラッと書いたと思いますが、私がスパスムにステントが有効だと信じて
る根拠の一端であります。
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○○です。
○○先生情報をありがとうございます。
以前の発言内容をきちんとチェックせず失礼いたしました。
ありがとうございました。
先生の症例のことを考えると
どうにもならないsegmental spasmにはstentingを
考えても良いということになるのでしょうかね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私も○○先生と同じような経験があります。
私の場合はＲＣＡでしたが、①～③までdiffuse severe spasmが生じた時に、
②のStent部のみはビクともせずSpasmは起こりませんでした・・・・と言うか、
Spasmは起こっているのかもしれませんが、StentのRadial Forceの方が強いので、
内腔の狭小化が起こらなかったと言うべきなのかもしれません。
だから私も、「StentにはSpasmによる内腔の狭小化を防ぐ効果がある」と思いま
す。
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今朝発表の最新情報です。
USにおいてTaxusが数日中に出てくる対抗策として
GuidantとJ&JがCypherのマーケティングでteam upするそうです。
これで株価がGuidant 7.1%, JJ 2.1%あがったそうです。
おまけに日本でも同様の協力体制でやるoptionつきだそうです。
いやはやアメちゃんのやることは・・・・・・。
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○○です．
私自身のTRI癧は浅いのですが，今回この会MLに参加させて頂くことになり
ました．広く先生方のご意見をお伺いできればと思います．
尚，IVUSに関してはご相談に乗れると思いますので，その際には（個人的に
もOKです）ご連絡下さい．
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○○です。
○○先生は毎日アメリカの株価をWatchingされているのですか？
このような情報をすでに持っていらっしゃるとは驚きです。
Cypherを日本でガイダントも売ることができれば面白いでしょうね。コーディス
には営業力がないようですから。
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決して給料が安いからといって株で大もうけをたくらんでいるわけではありません。
例えば、あくまでも例えばの話ですが、情報が早ければ売り物がなくて
困っている営業責任者に”もしいきなりDESが売れるようになったら僕のところに
どこよりも早く、安く持ってきてくれる？”などといったら冗談だと思って二つ返事
で
ハイというかも知れません。例えばの話ですけど。
> ”いやはやアメちゃんのやることは・・・・・・。”
> 私は基地の町佐世保の生まれですので、小さい頃は米海軍の水兵がたくさん道を
> 歩いていました。みんな「アメちゃん、アメちゃん」と呼んでたので、懐かしく
> 感じられました。
もちろん”・・・・・・”には”さすがです”が入ります。（字足らずか。）
私は日本でペンタの在庫整理をしようと、DCAカテーテルを日々改良してくれる
ガイダントが好きですし、原爆投下を正当化する一方で、大量破壊兵器を口実に２年
に一回の
公共事業である戦争をするアメリカの気持ちがよくわかります。
自分の内側のアメリカ的なものに親しみをこめて”アメちゃん”と表現させてもらい
ました。
あまり技術がないので（そちらは○○に任せています。）お話に加われなくてROMして
ました。
PCI技術に関係ない話で申し訳ありません。
> Cypherを日本でガイダントも売ることができれば面白いでしょうね。コーディス
> には営業力がないようですから。
同感です。
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○○です。
○○先生、レスありがとうございます。心エコーでのフォローに関しては、冠動脈瘤
の場所がちょうどPAとAoの間で観察しづらく、断念しています。また本院のCT, MRI
は使い物にならず、結局アンギオによるフォローとなってしまいました。（患者様ご
自身が病院を転々とされており定期的なフォローも出来なかったこともあります
が、、、）
○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、早速IABP後にアンギオシール使ってみま
した。結果は、問題無く、止血可能でした。ただし、患者様には十分リスクを説明す
ることが必要ですね（狂牛病も含めて）。今回、○○先生には電話でも相談しまし
た。
○○先生、サンキュー。
PS.ガ、ガ、ガイダント社はいつもこのMLを盛り上げてくれます。
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○○です。
このあたりでも、この話題は、持ちきりです。
すでに、ActinomycineD(ACTION)や、Taxol
(Deliver)でこけ、Everolimus（これは、すばらしい薬ですが）が治験中ですが、大手
二社にDESでかなり遅れをとってしまった
二社にDESでかなり遅れをとってしまった
Guidantと、薬はすばらしいが、Stentが筋悪な、J＆Jが互いの足りないととこを補う形
で、技術協力するという発想は、お互い、利益がかみ合
で、技術協力するという発想は、お互い、利益がかみ合
えば、敵の会社であろうとも、協力するという、ある意味、垣根を越えた、経営戦略
は、日本も学ぶべきところがあるかと思います。（日産とトヨタが提携す
は、日本も学ぶべきところがあるかと思います。（日産とトヨタが提携す
るようなものでしょうか？）
当然、世界第２の市場、日本に関しても、将来、同様な提携が結ばれます。
迎え撃つは、当然、Boston、Medotornicsです。
合理性を追求する、米国の大企業のフットワークの軽さには、脱帽ですが、やはり裏に
は、特許がらみの話があるようです。
は、特許がらみの話があるようです。
とにかく、患者さんに利益があれば、何でもいいのですが。
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○○です
そんな事であればG社に優しくしておいた方がいいのでしょうか...。
いえ、私は個人的に恨みも何もないのですが、私の行く先々でG社の製品のトラブル
があるだけで、...しかも、会社としてのそのトラブルへの対処や返答があまりにも
ずさんですので、困惑しているだけなのです。
営業力が付くことと、良い製品やサービスを提供することは違うことだと思いますの
で、今後のG社に注目です。
以前、あるJ&J社の方が会議で「Cypherの欠点はstentなんだから、Ｂ社のExxxxxx2を
買ったらどうだ？だって、Taxxxの欠点は薬なんだから。二つ合わせたら無敵なのに」
と言ったところ一笑に付せられたとのことでした。
Ｂ社ではなくG社と組むとは...アメリカ人は怖いですね。
早くCypher欲しいなぁ...
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○○です
うーーん Ｇ社とも仲良くしないと・・・
でも、CyperってアメリカではG社のバルーンに乗ってるらしいですね
日本ではもちろんJJのバルーンに乗ってるのが出るようです・・？
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○○です
7FrのIABPは東海メディカルプロダクツからでています。
まだホームページの製品情報には入っていないようなのでオフィシャルなモノではな
いのかもしれません。
うちでも何度か使用経験がありますが、頻脈時の追従性などは悪くありません（うち
のコンソールはバクスターのsystem98です）私は一度だけ使用したのですが（あとは
○○先生が確か３回ぐらい使っていたかな？）、その時は身長155ｃｍぐらいの小さ
い方だったので30ccを選択しても、バルーンのdystalは腎動脈を大きく越え
てBifurcation直上まで届きました。プロファイルの関係で、バルーンの直径を小さ
くするかわりに、長くなっているのだと思います。でもこれって、あまり気持ちの良
いものではないですよね！個人的には長く入れておきたい症例には８ＦｒのIABPを使
用するようにしています。ちなみに止血するときは、以前はクローザーを用いていた
こともあるのですが、ガイドワイヤーのコストが発生するため最近ではcompresser
（古っっ！！）を使用しています。患者さんさえ動かなければ良い止血デバイス？？
ですよ。
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○○です。
IABP後のアンギオシールは使用経験がありませんが、確かに血栓の問題はあります
ね。ただしアンギオシールを挿入する前に、GWのみの状態で、ある程度back flowを
とれば、安全に使用できる気もします。Closerは何例も経験がありますが、IABPの
シャフトを切断してそこからGWを挿入する場合、central lumenなのかhelium lumen
なのか区別が困難であったり、切断の影響でlumenがつぶれて、GWが挿入出来なかっ
たりします。やはりカテーテルの接続部からGWを挿入したほうが安全かと考えていま
す。
トーカイの7Fr IABは○○先生のコメントの通りで、バルーンが長いのが問題です
が、担当の説明ではバクスターの8frと同程度との事でした。自分自身では確かめて
いませんが、メーカーの弁では、「決して長くない」と言ってます。（本当かなあ？
と思っていますが。） 個人的には、同じ8Frであればバルーンが短くて、なおか
つ長期留置でも位置が落ちてこないトーカイの8Fr IABが好きです。頻脈時の追従
や、圧lumenの閉塞も無く、良い製品だと思います。ちなみにバクスターは導入用の
シースが粗悪なので、附属のシースは使用せず、別のインターベンションシースを挿
入してから使用します。この余分なシースは、勿論該当の社に負担して頂いて、無料
添付であることは言うまでもありません。
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○○です。
IABPバルーンを抜
> 去した時点で血液が勢いよく逆流してくるかどうかは重要な
ことだと思います．○○
> 先生のケースではアンギオシールを挿入する前の逆流はあっ
たのでしょうか？
IABPバルーンを抜去した時は、逆血は十分ありました。その後
アンギオシールを挿入しましたが、逆血は見られず。
後で、アンギオシール内を見ると、血栓が2cmくらいwire lumen
に見られました。ラジフォーカスも0.018というsizeであった
ので、wire lumenとの間に隙間ができて血栓が入り込みやすか
ったのかもしれません。
>
> それと7FのIABPがあるのですか？
当院のものも、東海メデイカルのものを使用しています。透視
にて石灰化が著明に見られる症例、蛇行の強い症例などに使用
しています。7FのIABPはwire lumenが小さく、0.018を使用し
ています。当院では、シャフトは切らず、圧モニターをしてい
る部位からラジフォーカスを入れて、IABPを抜いています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。酔ってメールを書いていたので、最後の表現が不適切でし
た（笑）。純粋なスパスムにステントを入れるのは議論の余地があると思いま
す。
POBA後の再狭窄の機序として、vesselのshrinkageが関与してますが、ステント
が入っていると血管がshrinkしませんから、慢性期に急に詰まったりするのを防
げるのではないかというのが私の持論でした。
天然のスパスムと誘発したスパスムが同じかどうかというのは全くわからないと
思うのですが、いかがでしょうか。○○研究所のレジデント時代はほぼ全例
アセチルコリンをやらされていましたが、誘発試験の意義に関してもいろいろ難
しいですし、スパスムについての話というのはとても奥が深いと思います。
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○○です．
ご挨拶が遅れました．
私自身は97年ごろからTRIをはじめましたが，
これまですべてTRIというわけではなくTFIと
使い分けていました．当院でも昨年まで緊急は
TFIでしたのでTRI率は33％（私自身は45％）でした．
今年からAMIも含めてTRIに変更しましたので
当院のTRI率は現在のところ77％です．いろいろと
よろしくお願いいたします．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
妻にコンピュータを貸していたので
むちゃくちゃ遅レスですみません．
この症例はair embolismかと思いました．
造影前に気づかずに入れることは時々あります．
LMTのspasmですが年間50例ぐらいのAch陽性
vasospastic anginaを経験しています．当初はLMT
spasmなどないとおもっていましたが，8年間で2-3例
ありました．2-3/400の確率でしょうか．治療は
long-acting nifedipine+nitrateでOKです．
それと狭窄部位におこるspasmにPOBAまたはステント
で起こらなくなるというクロガネ先生説ですが，10年ぐらい
まえにPOBAだけで様子を見た例がありますが，やはり
誘発でspasmは起こり全例に効果があるわけではないようです．
もちろんステントはspasmに負けませんが，ステント周囲の
spasmが残ればやはり症状が起こりますのでno drugには
ならないと思います．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日、55歳の男性、SMI(#11 75%)にPCIを行ないstent(Velocity
3.0X8mm)
を使用した患者さんがいました。
この方は、以前からアスピリンアレルギーがあり、PCI前はパ
ナルジン(100mg)1T内服でfollowされてきました。
今回、stent後の抗血小板療法として、アスピリンは使用せず
、パナルジン(100mg)2T2Xのみとしましたが、他の先生方は、
このような患者さんに対して、どのようにしていますか？
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○○です。科長の方針でTFIがほとんどですが、今後はTRIの数を増やしていこうと思っ
ています。
ています。
2年前の話になりますが、アスピリン喘息を有する症例がAMIを発症し#6にTristarを留
置した際に、パナルジン 200mg、プレタール
置した際に、パナルジン 200mg、プレタール
200mg、ペルサンチンL 300mg投与したことがあり、その後特に副作用やSATもなく経過
しました。
しました。
当院ではLAD近位部のSTENT後にアスピリン・パナルジン・プレタールを併用することが
ありますが、この症例の場合はアスピリンをペルサンチンLに
ありますが、この症例の場合はアスピリンをペルサンチンLに
置き換えてみたということで、学術的裏付けがあるわけではないので良い方法があれば
教えて頂ければ幸いです。
教えて頂ければ幸いです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 2年前の話になりますが、アスピリン喘息を有する症例がAMIを発症し#6にTristar
を留置した際に、パナルジン 200mg、プレタール
> 200mg、ペルサンチンL 300mg投与したことがあり、その後特に副作用やSATもなく
経過しました。
アスピリンアレルギーの患者様には当院でも同じような処方です。
ペルサンチンL300mgとパナルジン200mgでした。
一例にSATがあったような記憶ですが、ステントの植え込み自体に問題（やや拡張圧
不足か）があったのではないかと考えており、十分なできばえであれば、大丈夫と思
います。
当院でSATを起こした症例は、振り返ってみれば、仮にIVUSで植え込み状態を確認し
ていれば防げただろう症例と、AMI+CHF+Shockなどで初期の十分な薬物投与が出来て
いない例のみです。（最近はNG tubeから投与しています）
出来るだけステントを入れない方向で治療を考えています。
もちろん学術的な背景があるわけでは有りません。現状として報告しました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
週末3年ぶりに倉敷ライブに参加しました．第2日目の1例目の症例でLAD-D2の分岐部
病変に対してステント留置をされたのですが，LADとD2のステントのポジションが”
Ｔ”でもなく”Ｙ”でもなく，どちらかというと”kissing”にちかい置き方をされ
ていました．すなわちD2のステントは若干LADに顔を出すように位置し，LADのステン
トはD2のステントを完全にカバーしてしまうような位置に留置されていたのですが，
kissingとも異なりLADのステント近位端はD2ステント近位端のかなり手前まで来てい
ました．．．．D2→LADの順に拡張したら”crash stent”様になったのでしょうが，
光藤先生は同時に拡張されていたため”crash”とはならず，かといって近位側は完
全にLADのステントでふさがれた(覆われた）状態となっているため”kissing
stent”とも異なるような置き方でありました．見ていてD2のステントバルーンは抜
けるのかな？と冷や冷やしましたが，問題なく抜けたようです．こういうステントの
置き方は初めて見ましたが，如何なものでしょうか？コメンテーター席におられた○○
先生や○○先生は感想は如何なものですか？その他，見ておられた先生方のご意見
先生や○○先生は感想は如何なものですか？その他，見ておられた先生方のご意見
は如何なものでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
今回初めて倉敷ライブに参加させていただきました。二日目の一例目
でとっても目がさめました。(^^;)
> 見ておられた先生方のご意見
> は如何なものでしょうか？
○○先生はじめまして。僕も同時拡張されたとき、こんな方法もあるの
かと一瞬思いましたが、あの２本のSTENTの位置だとD2のSTENTのproximal
edgeがLADのSTENT Strutにつきささったような状態になっていて、後どの
ように処理されるのか、興味深くみていました。またLADのSTENTのproximal
もBalloon抜いた分だけmalapositionなのかな、とも思っていました。
後、IVUSがよくわからなかったのですが、D2のSTENTどのように見えていた
のかが知りたいです。あと、TERUMOのINTRAFOCUSってシースレスなのですか？
GCが入っていったわけですし。また教えてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生がおっしゃられるように、私もあのステントの置き方には
疑問があります。添付した図のような位置関係で同時拡張をしていました。
当然ですが、赤矢印の部分は、どちらのステントもゆがんだ形となりますし、
側枝のシステムバルーンを引き抜く際には、本管に置いたステントの近位
部（緑矢印）のステントストラットと血管壁との密着性が失われてしまうと思
います。実際に何人かのコメンテーターの先生からの強い要望でIVUSを
したところ、D1側のステントストラットがLAD内に少し突出した形で観察され、
LAD側ステントの近位部のストラットの一部は予想どうりに血管壁から浮い
た状態になっていました。
 |
光藤先生は、「Predilatationによって側枝入口部に解離ができており、本管
にステントを置いてその内側から再度側枝をとりなおす際にガイドワイヤー
が真腔を捕らえられる補償がないので」と説明されていました。最終的には、
本管のステント内から側枝側ステントを選択しなおして、ステント内KBTを
行う予定だったのかもしれません。ただ、この症例ではテルモのIVUSを使用
していたことから、プルバック最中にガイドカテがDeep engageとなりLMTに大
きな解離ができてしまい、その後の処置（LMTステント留置）が大変であった
ことから、上記のディスカッションが十分ではないまま終わっています。機会が
あったら、光藤先生にその真意をお聞きしたいと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
議論の本題とはずれて申し訳ないのですが・・・・・
ただ、この症例ではテルモのIVUSを使用
> していたことから、プルバック最中にガイドカテがDeep engageとなりLMTに大
> きな解離ができてしまい、その後の処置（LMTステント留置）が大変であった
○○先生は何Fr.でされていてＬＭＴ解離となられたのでしょうか？
それと○○先生、私もこんな絵をサッと書いてみたいのですが、何のソフトで書
かれたのでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 光藤先生は何Fr.でされていてＬＭＴ解離となられたのでしょうか？
7F Launcher SL*.*だったようです。サイズはメモしていません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ご指名がありましたので発言します。回数は少ないですが、Kissing Stentの場合
は、かならずproximalのマーカーを合わせるようにしています。ですから、今回のよ
うな植え込み方は初めて拝見しましたし、○○先生がおっしゃるように、私も疑問が
残ります。テルモIVUSが、途中でひかかったのも、もしかすると、浮いていたステン
トのstrutに、IVUSカテがひっかかったのかもしれないですね。
こうした分岐部病変で、側枝も前拡張するかどうかですが、フランスのChevalier先
生なんかは、最近は、解離ができるとやっかいなので、側枝の前拡張はせず、wire
jailだけにするべきだ、と主張されています（もちろん、側枝入口部がplaque shift
で狭くなれば、拾いなおしてKBTを行います）。私も、これまでは、かなり側枝も前
拡張していましたが、確かに、jailさせて、マイクロを併用してIntermedateあたり
を使用すれば、側枝はまず失わないような印象もあります。あの、ライブの症例は、
確か87歳と超高齢で、D2入口部にはあまり狭窄がなく、少し先に75％くらいだったと
記憶しています。自分でしたら、wire jailだけか、あるいは、年齢が年齢なので、
LADだけさっと作りにいったかもしれません。
LMTのbail-outは、本当にお見事の一言でした。私も、勉強になりました。単にdeep
に入ったから解離が生じたというより、テルモIVUSのカテがひっかかっていましたか
ら、一種のアンカーになっていたわけです。７Frのガイドカテが一旦入口部から外れ
て、同軸性が崩れた状態でも、アンカーの力が働いて、非同軸なままカテが、入口部
のplaqueを引っ掛けたまま冠動脈内に引き込まれたので、入口部からの解離が生じた
のだと思います。アンカーが働いておらず、カテを押し込む力だけでは、なかなかあ
あはならないでしょうね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 残ります。テルモIVUSが、途中でひかかったのも、もしかすると、浮いていたステ
ン
> トのstrutに、IVUSカテがひっかかったのかもしれないですね。
スムーズにSTENT内に入ったIVUSがプルバック時にだけ引っかかるというのは
ごくごくたまにでも起こる現象なのでしょうか？
今回はD2に入れたステントに押されて浮いたstrutが一方向的に抵抗になったと
想像するのですが、それならばStrut越えのIVUSでも時々おこりそうなものですが。
また、TERUMOの通過性がよすぎるために起こった現象ってことは、ないでしょうか？
Bail-Outは本当に素晴らしく勉強になりました。RCA-OMI症例のLMT dissection
でしたから、本当にどきどきしました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> > 残ります。テルモIVUSが、途中でひかかったのも、もしかすると、
> > 浮いていたステントのstrutに、IVUSカテがひっかかったのかもしれないです
ね。
> スムーズにSTENT内に入ったIVUSがプルバック時にだけ引っかかるというのは
> ごくごくたまにでも起こる現象なのでしょうか？
>
IVUSは冠動脈内に進める時と引いてくる時で、その軌跡が大きく変化することは
よくあると思います。今回の症例は、添付の図にあるような状況だったのでは
ないでしょうか。図左が心外膜側、右側が心筋側、図下が対角枝の方向です。
IVUSカテーテルを冠動脈内に推し進めるときは、LADの大湾側である図左側を
進みますが、Pullback時にはIVUSカテのみが小湾側である図右側にシフトすると
思われます。対角枝との分岐部でステントストラットが浮いた状態となっている場合
には、ガイドワイヤーとIVUSカテがそのストラットを挟み込んでしまう可能性が考え
られます。この状態でIVUSを引いてくれば、当然モノレール部分がストラットのとこ
ろまで来た段階でトラップされます。
ただ、ガイドワイヤーやIVUSカテの直径を考えると、ステントストラットが相当大き
く
歪んでいないとこのような現象は生じないように思います。私たちの施設では、PCI
のほぼ全例でIVUSを行っていますが、Pullback時にIVUSがステントにひっかかった
経験はありません。
 |
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
コメンテーターとして参加させていただきました。
倉敷ではいつも、勉強させていただいているのですが
今回は、DESを用いたPCIを意識したライブであり、
本症例を含めて、PCIの手技やStrategyが大きく変わる可能性を予感させ、
非常に有意義なものでした。
本症例に関してですが、
IVUS像では、この例のDXのステントは
○○先生の図よりもややLAD近位部に重なっておかれていたと思います。
また、LADの血管径はDx分岐後にやや小さくなっていて
光藤先生は遠位側の血管径に合わせた（たしか2.5mm）の
のステントを使っていたため、結果的に、LADのステントは、
分岐部よりも近位側では２つのステントのDouble Chamber
さらに近位側ではLADステントのMalapositionとなってました。
> 見ていてD2のステントバルーンは抜
> けるのかな？と冷や冷やしましたが，問題なく抜けたようです．
○○先生がご心配されたように、LAD側のステントサイズが分岐部近位側にあわ
せたものであったり拡張圧が高かったりした場合には、
Dxのステントバルーンが抜けなくなった可能性が高かったと思います。
> 今回はD2に入れたステントに押されて浮いたstrutが一方向的に抵抗になったと
> 想像するのですが、それならばStrut越えのIVUSでも時々おこりそうなものですが。
○○先生のご質問ですが、挿入時ではなく抜去時に引っかかったのは、
LADのステントが分岐遠位部から分岐部でゆがんでしまったために
IVUSのワイヤーポートがステントのゆがみに引っかかってしまったものだと
思います。
この現象は、石灰化病変などでステントが不十分拡張した場合や
側枝の拡張などでステントがゆがんでしまった場合には
テルモIVUSに限らず、Atlantisでも起こりえます。
この様な場合には、ステントを再拡張するか、バルーンやトランジットなど
なにか他のデバイスをステント内に挿入してワイヤーポートのあたりを
はずしてやる必要があります。力任せでは、決して抜けません。
ライブにこられなかった先生方のためにご説明しますと、
光藤先生は、IVUSをLAD末梢まで挿入し、IVUS挿入に用いた
ガイドワイヤにバルーンを挿入してLAD本幹のステントを拡張することで
IVUS抜去に成功しました。
> 最終的には、
> 本管のステント内から側枝側ステントを選択しなおして、ステント内KBTを
> 行う予定だったのかもしれません。
○○先生がコメントされているように、このステント留置方法は
LAD本幹内のステントから側枝を再選択してKBTを施行するというプロセスが
なければ、Crush/Crush-KBTよりもアドバンテージがないように思います。
ただ、浮いた本幹のステントの中に新たにワイヤーを挿入して、
さらにステント内の適切な位置から側枝を再選択するという技術的な問題や
手技中に浮いたステントがゆがんで、デバイス挿入が困難になってしまう可能性
も考慮しなくてはならず、ディスカッションが不十分なままで終わったのが
残念でした。
個人的には、光藤先生が得意とされるマルチファンクションで
本幹ステント内から側枝を選択されることを期待していたのですが．．．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
>られます。この状態でIVUSを引いてくれば、当然モノレール部分がストラットのと
こ
>ろまで来た段階でトラップされます。
> IVUSのワイヤーポートがステントのゆがみに引っかかってしまったものだと
> 思います。
○○先生、○○先生コメント有り難うございます。ワイヤーポートが引っか
かる可能性を今後はちゃんと認識しておきたいと思います。もし、STENT再
拡張でも抜けない場合は、IVUSを奥に入れてexcelsiorでも入れていって、
wireを先に抜いて、IVUSを抜くって方法もあるかなって、想像しています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
皆様方にも？と思われるステント留置で
あったことが分かり勉強不足か．．．と不安に思っていた気持ちが少し楽になったよ
うな気がします．
> 最終的には、本管のステント内から側枝側ステントを選択しなおして、ステント内
KBTを
> 行う予定だったのかもしれません。
私もそうされるのかな．．と思ってみていましたが，，，やはり光藤先生の真意を知
りたいところです．
> ただ、浮いた本幹のステントの中に新たにワイヤーを挿入して、
>さらにステント内の適切な位置から側枝を再選択するという技術的な問題や
>手技中に浮いたステントがゆがんで、デバイス挿入が困難になってしまう可能性
>も考慮しなくてはならず、
確かに技術的には大変困難であろうと思われます．僕(ら)が簡単に真似をしてはいけ
ないのでしょうね．．．
諸先生方ご意見ありがとうございました．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> もし、STENT再
> 拡張でも抜けない場合は、IVUSを奥に入れてexcelsiorでも入れていって、
> wireを先に抜いて、IVUSを抜くって方法もあるかなって、想像しています。
蛇足ですが、IVUSのワイヤーポートが引っかかる話は
ずっと以前のIVUS研究会のメーリングリストで話題になったことを
思い出しました。
そのときの、IVUSカテーテルの抜去の仕方としては
Atlantisの場合ですが
①手元のコネクションの所からIVUSのプローブを
IVUSシースから抜いてしまって、プローブの入っていたルーメンに
先端を曲げたガイドワイヤーを挿入して、IVUSの先端の方向を変えてやる
②同様にして、プローブを抜いたIVUSシースのルーメンに
南都法のように、高圧で生食を注入して、IVUSシースの先端の抜去ルートを
ぶれさせて、ワイヤーポートのあたりをはずしてやる
という案がでていたかと思います。
６FrガイドでIVUSと同時にもう１本のバルーンを挿入できないときには
使えるかもしれません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞PCIの手技やStrategyが大きく変わる可能性を予感させ、
2週間ほど前、韓国を訪問し、2施設で25例ほど、PCIをやらせていただきました。そ
の約半分がCTOでした。ご存知のように、韓国では、今年からCypherが保険適応と
なっています。これまで、諸外国でDESをいくつも植え込んできましたが、承認され
ていても、保険適応とはなっていなかった状況でしたので、要は、“DES代金を支払
える人はDES、無理な人はbare metal ”でした。ですから、病変の難易度とDESの適
応は必ずしも比例せず、結果的には、やはり、bare metalが頻度的には多いようでし
た。また、高額な自費負担が発生するDESを開けてしまって、万一delivery不能とな
ると大変ですから、すこしでもdeliveryに不安があれば、そうした面にすぐれたbare
metalをいれるといった感じで、あまりストラテジーの変化は実感できませんでし
た。
しかし、一旦、保険適応が認められると、すべてが一変するのが実感できました。再
狭窄に関して、これだけ、データが違えば、保険で認められる範囲であれば、万難を
排してCypherを植え込んでほしい、というご希望になります。そのため、屈曲血管で
は、いままでならdeliveryに優れたbare metalにするところを、前拡張を工夫する、
あるいは、Whisper MSをbuddyで入れる、といった工夫をしながら、何とか、Cypher
を持ち込む、といった感じになりました。一旦入らなくても、Cypherは無理しなけれ
ば回収は容易なので、二の矢、三の矢を考えることになりました。
また、違った意味では、Siliusのデータなどを見る限りは、MSAで５ちょっととれば
よいわけですから、楽は楽です。今の日本のように、ruprureを気にしながら、大き
なステントをいれて、MSA7を目指す、あるいは、９はほしい、といった感覚はありま
せん。また、preliminaryなデータなどを伺う範囲では、LMTでCypherの2連銃になる
ことをいとわなければ、1年とか2年を越えた長期予後はまだわかりませんが、時間と
コストをかけてDCAを行わなくても、6ケ月後再狭窄を指標とする限りは、Kissing
Stentで十分なようです。
日本でも、保険承認後は、ストラテジーの激変が予想されます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
諸事情により倉敷には参加できませんでした
この症例は見たかったです・・・
想像ですが、この形ならDESでなくてもいっそのこと
Crash Stentにした方がまだ後の処理がましですよね？
○○先生の言われるようにKissing stentの場合は
proximalを合わせる事がある意味重要だと思っています
それにしても行きたかったです・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
反応が遅くなってしまいましたが光藤先生はCrash stentingをするつもりだったと思っ
てましたけどたしかkissing
てましたけどたしかkissing
stentとかおっしゃていたようなので少しびっくりしました。しかし、位置あわせを見
ていてやはりcrashと思いました。
ていてやはりcrashと思いました。
multifunctional probing
cathの威力を発揮できる状況かと思って見ていたところTerumo-IVUSの引き込みによっ
てLMT
てLMT
dissectionによる亜完全閉塞となりました。その後の対処をするときの落ちつきように
はただ感心するばかりでした。ただ、PCIライブではやは
はただ感心するばかりでした。ただ、PCIライブではやは
り慣れない道具は使わない方が良いのだと改めて感じました。しかし、段上にいる先生
方にはIVUSの話しが出る前にステントの位置あわせについて質問し
方にはIVUSの話しが出る前にステントの位置あわせについて質問し
てほしかったようなところもありますがいかがでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。○○先生、○○先生にコメントします。
＞LMTのdissectionですが、IVUSが引っかかった時点で、ガイディングはかなりしっ
かりと深く入っていました。ですから、ガイドの先端でずぶずぶと傷つけまくったと
は考えにくいのですがいかがでしょうか。アシストで思い切り造影した時にとどめを
さしたような気がしたのですが。。。
前にも書きましたが、私は、非同軸な状態のまま、ガイドカテが引き込まれる際、
aorto-ostialからひっかけて解離を作っってしまったのだと思います。もし、アシス
トによる冠動脈壁内への造影剤注入であれば、量は半端ではないので、もっと末梢ま
でやられたのではないでしょうか？ あまり、受けませんでしたが、2月23日にご提
示した症例も、造影剤による微量のpin-hole ruptureだけで、かなりの解離が生じて
しまっています。
＞段上にいる先生方にはIVUSの話しが出る前にステントの位置あわせについて質問し
てほしかったようなところもありますがいかがでしょうか？
一応、段上におりましたが、ご期待に沿えず申し訳ありません。お詫びいたします。
こういうやり方、ありえるのかなあ？ と自問しているうち、IVUS、そして、LMT
dissectionへと進んでいってしまいました。
＞PCIライブではやは り慣れない道具は使わない方が良いのだと改めて感じました。
これは、まったくその通りです。自分にも苦い経験がいくつかあります。そういえ
ば、○○先生に拝見させてもらった、近トラでMVPを受賞されたプレゼンでは、
*ライブデモであったとしてもコメンテーターの意見に惑わされて普段のスタイルを
変えてはいけない。(例えばRadialistはRadialistとしてFemoralistはFemoralistの
スタイルを守る、突然DCAをしたりなどいつもと違うことをすればパラメディカル及
び自分自身も困惑・混乱します。）
*戦術的にはその場の状況で方法は変えても良いが、戦略的には信念をもって最初に
考えた治療戦略・方針を変更してはいけない。
とありました。けだし、その通りと思える金言です。
（実は、第三番目にもう一項目あるのですが、小心な私にはとても引用できません。
○○先生ご自身でどうぞ！）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
> （実は、第三番目にもう一項目あるのですが、小心な私にはとても引用できませ
ん。
> ○○先生ご自身でどうぞ！）
自分も金トラには行っていないので，とても知りたいです．○○先生，是非，ご発言
をお願いします．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昨日は疲れてメールを見ずに寝てしまったため、すっかり話題に乗り遅れてしま
いましたが、私もあの症例は「？？？？？？、、、」の連続で見ていました。
ステントについてはほとんど議論が出尽くしたようです。
LMTのdissectionですが、IVUSが引っかかった時点で、ガイディングはかなり
しっかりと深く入っていました。ですから、ガイドの先端でずぶずぶと傷つけま
くったとは考えにくいのですがいかがでしょうか。アシストで思い切り造影した
時にとどめをさしたような気がしたのですが。。。
IVUSカテが抜けるまでは、ガイドが支えになっていた可能性もあるので、なんと
もいえないところもあります。
あと、ああいった手技をよほどやりなれているなら別ですが、やはり光藤先生も
王様で、まわりの人たちも疑問に思っても言い出せないのかなと、違った意味で
もとても教訓のある症例と思いました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生！ 是非に御願いします。先生のプレゼンを各地のライブで販売したらどうで
しょ！販売代理店はウチで引きうけます。
しょ！販売代理店はウチで引きうけます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、皆さんお願いですから勘弁して下さい。
近トラで私のプレゼンは２年前の京都ライブで偉いコメンテーターの先生を前にし
て、私がカメラの前でいかに緊張して自分を見失いながらＰＣＩを行ったかを症例の
スライドとともに発表したものです。
アルコールの力を借りての発表ですのでとても冷静にご報告はできません。
近トラの参加していない先生は残念ながら運がなかったと思ってあきらめて下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
これだけではやはり世間も許してくれそうにないのでまとめと結語のスライドのみ送
ります。
（スライドショーで１文ずつじっくり吟味しながら見て下さい）
実際の症例も含む6.5メガの完全版を希望される方は○○宛にメールを下さい。
請求書とともに確実にお届けします。
代金は○○先生御紹介の販売代理店が先生方に直接徴収にうかがいます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
あれ、「まとめ－４」の文章に、○なんて文字は無かったように記憶しているの
ですが・・・・・・・・・。これは、○○先生が近トラＭＶＰを不動のものにし
た一文です。
「結語」もすごいでしょ。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生、さすがＭＶＰです
今読んでも、思わず思い出して笑ってしまいます・・・・
夏の陣でも是非とも、もう一度プレゼンして下さい
ＭＶＰ授与式やりますから
もちろん、前処置のアルコールはたんまり用意しておきますから
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
この度tra-netへの入会をさせて頂きました
○○と申します。
98年度に○○大学を卒業後，東京○○病院で内科研修し，
現在○○病院循環器内科で勉強させていただいております。
何卒宜しくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
入会させて頂きありがとうございます。○○と申します。
平成２年に○○大学を卒業し、代謝内科（いまでいう生活習慣病がmainの医局です。）
というインターベンションとは縁のない医局に入局したのですがい
というインターベンションとは縁のない医局に入局したのですがい
つの間にか入り込んたものです。宜しく御願いしたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
レスが遅くなりまして申し訳ございません。
結局セカンドオピニオンという形で数名の外科の先生の意見も伺い、御本人とも
相談した結果やはり血栓塞栓によるMI再発のリスクが高いとのことで手術治療の
方針となりました。
ご意見いただいた先生方ありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
臨床研究で、Cannulation of Coronary Sinus の話がありま
した。Counard catheter (end-hole) は今では手に入りにくい
ので（右心カテが減ったので）Right Juskin やほかのデバイ
スで何とかしようと思っています。要するに Coronary Sinus
血液サンプルを得ようとしていますが、なにかいい方法があ
るでしょうか。
また、TRI では、右心カテの位置が三つ考えられます。Femoral
vein, Internal Jugular vein, Radial or Brachial vein
です。Femoral vein は簡単ですが、TRIをやっているので
、ほかのルートを使いたいです。Internal Jugular vein は
患者さんが嫌うので、Radial vein puncture を試していま
すが、2回くらいしか出来ていません。
先生達は TRI の時、右心カテやペースメーカーが必要になっ
たらどの様にされておられますか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
EPSやCRTを行っている関係でcoronary
sinusにはよくよくアプローチしています。昔は臨床研究のために採血と冠静脈血流を
測定していたので採血も行っていました。採血をするだけなら通常
測定していたので採血も行っていました。採血をするだけなら通常
のend-holeの6Frのballoon付wedge-pressure catheterを使用すれば容易に入ります。
CSostiumまでは入るがなかなか上がらない場合にはテルモの.025
CSostiumまでは入るがなかなか上がらない場合にはテルモの.025
inchのラジフォーカスを併用するとほぼ100%の症例で可能と思います。DCMなどの左室
が拡大している症例やHCMではcatheter単独では
が拡大している症例やHCMではcatheter単独では
入りにくいので最初からラジフォーカスを併用しても良いかもしれません。rt.
femoral veinからのアプローチではAL-1 or
femoral veinからのアプローチではAL-1 or
AL-2でアプローチ可能です。また、成功率は50%位ですがrt. femoral
veinから6Frのballoon付wedge-pressure catheterを入れ、右房で反転させて入れるこ
とも可能です。
とも可能です。
>
> また、TRI では、右心カテの位置が三つ考えられます。Femoral
> vein, Internal Jugular vein, Radial or Brachial vein
> です。Femoral vein は簡単ですが、TRIをやっているので
> 、ほかのルートを使いたいです。Internal Jugular vein は
> 患者さんが嫌うので、Radial vein puncture を試していま
> すが、2回くらいしか出来ていません。
>
> 先生達は TRI の時、右心カテやペースメーカーが必要になっ
> たらどの様にされておられますか？
当院では右心カテとスパスム誘発のためのアセチルコリン負荷試験の60-70%の症例で肘
部の皮静脈（尺側、正中、橈側）から22Gの針を使用して
部の皮静脈（尺側、正中、橈側）から22Gの針を使用して
5Frの短いシースを入れてスワンガンツやペーシングを行っています。最近、この事に
関して最近文章を書く機会がありましたので少し長くなりますが以下
関して最近文章を書く機会がありましたので少し長くなりますが以下
を参照して下さい。
「・前腕部皮静脈穿刺
事前に血管の走行を確認して穿刺部位を決定する。上腕を駆血帯で縛り皮静脈を浮き
だたせる。第1選択は鎖骨下静脈に直接そそぐ尺側皮静脈である。尺側
だたせる。第1選択は鎖骨下静脈に直接そそぐ尺側皮静脈である。尺側
皮静脈が太くなければ正中あるいは橈側皮静脈を選択する。この際に細い油性ペン等で
静脈走行に沿ってマーキングをしておくとよい。また、橈骨動脈穿刺部
静脈走行に沿ってマーキングをしておくとよい。また、橈骨動脈穿刺部
附近に太い橈側皮静脈があればここからもアプローチは可能である。しかし、皮下脂肪
が少なく血管の走行が確認できる症例以外では静脈走行の
が少なく血管の走行が確認できる症例以外では静脈走行の
variationのためにSGCを進める際に手間取ったり親水性コーティングワイヤーが必要と
なる場合がある。また、橈骨動脈穿刺部にあまりに近いと
なる場合がある。また、橈骨動脈穿刺部にあまりに近いと
動脈および静脈双方の止血が困難となる場合がある。
イソジンで消毒後にそのままでは静脈を認識しずらくなるため穿刺の直前に生理食塩
水でイソジンを拭き取っておく必要がある。駆血したままの状態で静脈
水でイソジンを拭き取っておく必要がある。駆血したままの状態で静脈
から1cm位離れた場所に1%リドカインにて局所麻酔を行う。この場所から穿刺を行うが
皮下にトンネルを作る要領で穿刺を行うと後の止血が容易となる。
皮下にトンネルを作る要領で穿刺を行うと後の止血が容易となる。
血管の真上から穿刺した場合には止血が困難となる場合が多い。通常の血管確保の要領
でメディキット社製の22Gのスーパーキャスを用いて穿刺を行う。通
でメディキット社製の22Gのスーパーキャスを用いて穿刺を行う。通
常の点滴の際の血管確保だと思って穿刺を行うと失敗が少ない。もし一旦、血管に入っ
たにもかかわらずカニュレーションに失敗した場合には針を一旦もどし
たにもかかわらずカニュレーションに失敗した場合には針を一旦もどし
て静脈を貫くように穿刺仕直してスーパーキャスの外套をゆっくりと引いてくる。血液
の逆流が認められたらガイドワイヤーをゆっくりと挿入すると最小の血
の逆流が認められたらガイドワイヤーをゆっくりと挿入すると最小の血
腫形成で血管の確保が可能となる場合がある。ここで一旦針を抜いてしまうと血腫を形
成し2回目の穿刺が著しく困難となる場合が多い。カニュレーションに
成し2回目の穿刺が著しく困難となる場合が多い。カニュレーションに
成功したら金属針を半分くらい入れた状態で駆血を解除する。その後に残ったワイヤー
でシースを留置する。当院ではスパスム予防の観点から4～5cmの短
でシースを留置する。当院ではスパスム予防の観点から4～5cmの短
いシースを用いている。このため脱落防止の目的で粘着テープで感歎に固定を行ってい
る。シースが留置された後の注意点として、太い静脈では血液が容易に
る。シースが留置された後の注意点として、太い静脈では血液が容易に
逆流するが細い静脈では逆流が不充分な場合がある。この時、無理に陰圧をかけるとシ
ースから空気が逆流する場合があるため陰圧をかけずにシースの三法活
ースから空気が逆流する場合があるため陰圧をかけずにシースの三法活
栓の部分で空気抜きを行うとよい。空気が大量にシースのサイドアームに入った場合に
はシースの弁に18G位の穿刺針の外套を5mm位差しこんで三方活栓
はシースの弁に18G位の穿刺針の外套を5mm位差しこんで三方活栓
からゆっくりと生理食塩水を注入すると安全に空気抜きができる。いずれにしても静脈
はスパスムを起こしやすいので優しい操作が必要である。スパスムを起
はスパスムを起こしやすいので優しい操作が必要である。スパスムを起
こした場合にはニトログリセリンが有効な場合があるが冠攣縮性狭心症でスパスムを誘
発する必要のある場合はニトログリセリンは使用しにくい。
発する必要のある場合はニトログリセリンは使用しにくい。
・右心カテーテル：SGCとペーシングカテーテル
尺側皮静脈が確保されている場合にはそのまSGCを進めると鎖骨下静脈にむかう。橈
側皮静脈の場合には鎖骨下動脈と合流する部分でSGCが進まなくな
側皮静脈の場合には鎖骨下動脈と合流する部分でSGCが進まなくな
ることがある。この場合にはテルモ社製.025ラジフォーカスを併用すると鎖骨下静脈に
進む。その後、バルーンを拡張させ血流に乗せてSGCを進める。
進む。その後、バルーンを拡張させ血流に乗せてSGCを進める。
右房から肺動脈に入りにくい場合にはカテーテルを回転させると静脈のスパスムが誘発
されてその後の手技が不可能となる場合がある。最初は、SGCの出し
されてその後の手技が不可能となる場合がある。最初は、SGCの出し
入れを何回か行うと右室流出路にむかう場合が多い。回転を加えるのは最期の手段と考
えた方がよい。右心房が拡大している場合にはSGCがなかなか右室か
えた方がよい。右心房が拡大している場合にはSGCがなかなか右室か
ら肺動脈に入りにくい。この場合には、テルモ社製025ラジフォーカスをSGC先端近くま
で入れた状態で操作するとSGCの剛性が強化され肺動脈への留
で入れた状態で操作するとSGCの剛性が強化され肺動脈への留
置が可能となる場合がある。また、肺動脈内で楔入圧を測定する場合にバルーンが楔入
しない場合があるがこの場合にもテルモ社製025ラジフォーカスを
しない場合があるがこの場合にもテルモ社製025ラジフォーカスを
SGC先端近くまで入れた状態で操作すると楔入可能となる場合がある。また、長時間の
操作を行っていると熱によってカテーテルの剛性が低下する場合があ
操作を行っていると熱によってカテーテルの剛性が低下する場合があ
る。この場合には熱稀釈法に用いる冷たい生理食塩水などを圧測定用のポートに注入し
つづけると剛性の保持がかのうとなる。
つづけると剛性の保持がかのうとなる。
バルーン付ペーシングカテーテルの挿入時にはカテーテルの先端が硬いために穿孔に
注意する必要がある。SGCの時と同様にしてバルーン付ペーシングカ
注意する必要がある。SGCの時と同様にしてバルーン付ペーシングカ
テーテルを右房に進めて血流に乗せるようにして右室に進める。SGCの挿入時よりはカ
テーテルの回転が必要となる。もうひとつの方法としてはバルーンを
テーテルの回転が必要となる。もうひとつの方法としてはバルーンを
脹らませたままで右房自由壁に軽く押し付けて大きなU字状のカーブを形成する。これ
を回転させると右室に進めることが可能な場合がある。ペーシング部位
を回転させると右室に進めることが可能な場合がある。ペーシング部位
は右室心尖部にこだわる必要はなく右室流出路近辺でもよい。ただし、右室流出路は穿
孔の危険があるために成る可く軟らかいカテーテルを用いて慎重に操作
孔の危険があるために成る可く軟らかいカテーテルを用いて慎重に操作
する必要がある。当科ではアセチルコリンを用いた冠動脈スパスムの誘発を行う場合に
60%～70％程度の症例において右室流出路でペーシングを行ってい
60%～70％程度の症例において右室流出路でペーシングを行ってい
る。」
長くなってスミマセン........
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私も上腕皮静脈から、右心カテをやります。右TRIのときは右上腕から、左TRIのとき
は左上腕からたいていやります。
○○先生のおっしゃるとおり、尺側から入れるとスムーズです。橈骨側から入れる
と、本幹に合流する際、必ず苦労します。絶対に尺側、だめでも正中からにしましょ
う。
皆さんに質問です。橈骨側からしか静脈がない場合のbail-out法です。
ペーシングカテは入らなくても、ラージフォーカスは入りますから、思い切り長いロ
ングシースで伸ばして挿入してます。痛みなどありませんので、実際困ってはいない
のですが、もしペーシングカテの中に０２５のラージフォーカスなどが通れば、ロン
グシースも不要になると思いますが、ワイヤールーメンのあるペーシングカテをお使
いの方はいらっしゃいますか？もしあれば教えてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
> 皆さんに質問です。橈骨側からしか静脈がない場合のbail-out法です。
> ペーシングカテは入らなくても、ラージフォーカスは入りますから、思い切り長いロ
> ングシースで伸ばして挿入してます。痛みなどありませんので、実際困ってはいない
> のですが、もしペーシングカテの中に０２５のラージフォーカスなどが通れば、ロン
> グシースも不要になると思いますが、ワイヤールーメンのあるペーシングカテをお使
> いの方はいらっしゃいますか？もしあれば教えてください。
静脈スパスムを起こした場合の奥の手についてです。.035ラジフォーカスアングルタイ
プを右房まで入れます。これはスパスムを起こしていても必ず入り
プを右房まで入れます。これはスパスムを起こしていても必ず入り
ます。次にジャドキンスライトの手前三分の一を切ってしまいます。この短くなったジ
ャドキンスをラジフォーカスをとうして右房まで入れて右室側を向かせ
ャドキンスをラジフォーカスをとうして右房まで入れて右室側を向かせ
ます。次にEPSで使用する2Fr-４極の電極カテ（たしかアンサンブルートリオ？）をジ
ャドキンス中に入れます。ジャドキンスで高さと方向を決めて右
ャドキンス中に入れます。ジャドキンスで高さと方向を決めて右
室の中隔側に向くように入れます。静脈スパスムの場合でもこれでほとんどうまくいき
ます。めんどくさいことが嫌いな人はダメと思いますが....足を刺
ます。めんどくさいことが嫌いな人はダメと思いますが....足を刺
すよりはまだましと思いませんか？ ワイヤールーメンのあるカテは存在するはずです
が使っていません。２－３年まえにどこかのブースで見ましたが、かな
が使っていません。２－３年まえにどこかのブースで見ましたが、かな
りワイヤーの抵抗がありカテ自体も硬かったように思います。もしかしてまだ売ってな
い？
い？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
基本的に5Fr.のS-Gを用いてlt.brachial approachをfirst choiceにしております。
以前はrt.brachial approachで行っていたのですが
5Fr.は格段に操作性が悪い・・・ためか腕が悪いためか、
まずRVへ入れる時点でとても苦労します。なかなか左(RV側)を向いてくれません。
また、押しが利かないのでPA wedgeまでたどり着かないケースもありました。
もちろん0.021"wireを用いてもです。
そこでlt.brachial approachを行ってみたところjugularほどではないものの、ほぼ
押すだけでPA wedgeまで持っていけました。それ以降lt.brachial approachをfirst
choiceにしておりますが
確か、falureは無かったように記憶しております。
Pacingはwireが入らないので上肢approachでは確実性が低いような気がします。
少なくとも当院では・・・。
approachを変更して刺し直すくらいなら最初からfemoralの方がましかな？
と思ってfemoralから刺してます。安静時間も極短時間ですし・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 ペーシングもSGCも右からでもほぼ100％入るんですよ！ 当院での
Failureの一番の原因はカテ操作によるスパスムです。
Failureの一番の原因はカテ操作によるスパスムです。
wedge出来ないときはまずカテを冷やしてみて下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
基本的にはrt Brachialです Radialはチャンスがあればと
思っているのですが・・
Brachialがダメな時はさっさとFemoralです
その方が早いかなと思っています
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します
＞尺側から入れるとスムーズです。
＞橈骨側から入れると、本幹に合流する際、必ず苦労します。
＞絶対に尺側、だめでも正中からにしましょう。
○○先生のおっしゃる通りなのですが，ほかにないと
橈骨側から入れたりすることはございませんでしょうか？
前の勤務先で後輩の先生がよくやっていたのは
患者さんの右鎖骨下のあたりを手で圧迫して，
一時的に静脈の走行を変えてスワンガンツを
進めるやり方です（透視をみながら）
準備の段階で035ガイドワイヤが既に出ていることが多く，
もう一本025ガイドワイヤを開けるのがちょっと
ためらわれる状況で，まず試みていました
簡単ですが意外にうまくいきます
もちろんうまくいかないときは観念して
025ガイドワイヤを出しますが・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先週末、BMW hydrocoatのコーティングがほとんど脱落してしまった症例を経験しま
した。
病変はRCA #1のtype A lesionで難しくない病変でした。
VENTOで前拡張し、stentを持ち込もうとした時、手元で全くstent balloonが滑ら
ず、入っていきません。
よく見ると、バルーン先端にコーティングの固まりが付着しており、
Yコネクターから外に出ている部分で緑色のコーティングがすべて脱落し、金属の地
肌がむき出しになっていました。
ワイヤーを抜去して観察すると、ほぼ全長にわたりコーティングが剥離していまし
た。
VENTO側にはコーティングは付着しておらず、抜く時もほとんどフリクションは無
かったと記憶しています。
塞栓になっている様子もなく、治療は別のwireを使用しstentを入れて終了しまし
た。
現在、ガイダントの返事待ちです。
BMW hydrocoatはスリーブもなく頻用しているwireですが、納得のいく返事があるま
で使用は差し控えるつもりです。
同じような経験をお持ちの先生はいらっしゃいますか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生．ワイヤールーメンのあるペーシングカテは
カテックスから出ています．
私は上腕の静脈から愛用していますが
なかなか他のメンバーに広がりません（単にfemoral
に慣れているという理由だけと思います）．
ただし，女性の静脈がほとんど見えない人は無理です．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、貴重なご報告ありがとうございます。詳細は伺っておりませんが、最近
PCIを行った某病院で、Universalの先端が冠動脈にスタックし、引いたところ断裂し
た事例があった、との話を聞いています。
○○での断裂については、その後、Universalのカタログを何度も見返しました。従
来の構造を踏襲した上で、先端のElastin coreの部分に、ポリマースリーブをかぶせ
ているのですから、外径が従来のワイヤとまったく同一であれば、ポリマースリーブ
の分、Elastin coreは細いわけで、たとえば、強度、つまり、体外で断裂試験を行っ
た場合の臨界張力は異なってくるはずです。もし、Elastin coreの太さをある程度維
持したいのであれば、四捨五入で0.014inchと呼称できる範囲で、全体を太めに作っ
ている可能性もあります。そうであるなら、人血で膨張したポリマーとバルーンのワ
イヤルーメンのすべりが不良になる可能性があります。
また、○○先生のお話を伺うと、コーティングに何かが起こっている可能性もあるの
ではないでしょうか？ いまのコーティングは、製品ラインが複数になった関係で、
従来品ではElastin coreの上に直接、Universalではポリマ-スリーブに施されていま
す。Elastin coreとポリマースリーブではかなり化学構造が違います。それぞれの対
象に応じて組成や工程を変えて、品質を維持しているのかもしれないですが、
Universal発売前の従来のコーティングと微妙に組成ないし工程を変えて、Elastin
coreでも、ポリマースリーブでも複数の対象に塗布できるようにしているのかもしれ
ません。もちろん、まったく、今まで通りの組成・工程で、Elastin coreにも、ポリ
マースリーブにも塗布できるのかもしれません。
こうした疑問を解決したいため、ガイダント社には、
①ワイヤーの外径の実際の違い
②Coreの断面積の違い
③Coreの強度に関するデータ
④UNIVERSAL ガイドワイヤーのポリマースリーブの膨張性について
について、問い合わせをしているところです。私には、車のカタログの最後の様々な
数字や、エンジンの出力・トルク特性などと同様に思えます。一応の結論が出たとこ
ろで、皆さんにもお伝えしたいと思います。コーティングの組成や工程については、
このメールを書きながら思いついた疑問なので問い合わせはしていません。
一般論ですが、こうした不具合があると、私たちはすぐに該当メーカーの担当者を呼
び出し、製品をわたして調査を依頼しますが、本当にそれで良いのでしょうか？ 何
度か書きましたが、正しい調査をするとは限らないし、社内的に異常なし、との結論
になれば、すべてがうやむやのままです。調査がただしかったかどうか、私たちで再
検しようと思っても、製品が廃棄されている可能性もあります。袋から出して使用
し、その分の代金はディーラーさんから該当メーカーに支払われている以上、メー
カー側に所有権はないと思います。やはり、かつて、ペンタ事件に際して、○○先生
に教えていただいた、“医薬品や医療用具の使用によって発生する健康被害等の情報
を我々が厚労相に直接報告する制度
（http://www.pharmasys.gr.jp/info/houkoku.html）”を積極的に活用する必要があ
るのではないかとおもいます。一件、一件、各人がそれなりに該当メーカーとやり
あっても、異常なし、の一言で済まされてしまえば、それ以上、現在の私たちには、
何もできません。無力感はたまらないですよね。厚生労働省に届けるだけでなく、
（そこまで当局がやってくれるのかどうかはわかりませんが）一旦、厚生労働省に製
品を渡し、当局を経由した上で不具合製品を該当メーカーに渡しても良いくらい、と
も感じています。
新製品の許認可は、日本は非常に厳格で、それを不満に思うこともありますが、逆
に、一旦認可されたものについては、こうした制度を皆で活用して、世界一安全性の
高いデバイスに育てていくのも、PCIに対する別の貢献なんじゃないかと思っていま
す。何より、患者さんの利益だと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、コメントありがとうございます。
この点に関しては、全くその通りだと思います。
これまで、メーカーに調査を依頼しても、”規格内で我々には責任は無い”という返
事しか見たことがありません。
現場サイドから、何らかのアクション・圧力をかける手段（厚労省への報告を含め）
を作っていく必要があります。
ところで、先ほどの症例ですが、
バルーン側の不具合も考えましたが、問題はないようでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
まさに○○先生の仰る通りだと思います
医薬品や医療用具の使用によって発生する健康被害等の情報
を我々が厚労相に直接報告する制度は恥ずかしながら知りませんでした
これから活用させて頂きます
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生とともにワイヤー断裂事件の当事者の一人としての意見です。
過去には、「ひとりで泣き寝入り」状態であった製品トラブルですが、TRA-NETのお
かげで情報交換ができるようになり非常に嬉しく思います。
○○先生の情報の厚労相に直接報告する制度もとても良い考えだと思います。
そんなシステムは知りませんでした。
勉強になります。
論文の苦手な私が言うのもなんですが、やはり論文にトラブルレポートとして書くの
も一つの方法ではないかと考えます。
TRA-NETだけではなく、日本中・世界中の医師や患者さんにもお伝えする必要もある
と思います。
「個人で泣き寝入り」が「集団で泣き寝入り」とか「日本人は泣き寝入り」に成るの
だけは避けたいです。
○○先生、大変な事態であったと思います。お疲れ様でした。
ところで持ち込もうとしたSTENTは何であったのでしょうか？差し支えなければ教え
て下さい。
Pentaの様に少しだけwire lumenが他より細いballoonであれば、よりコーティングが
剥げやすい可能性もあると思うのですが、いかがな物でしょう？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生
> 論文の苦手な私が言うのもなんですが、やはり論文にトラブルレポートとして書く
の
> も一つの方法ではないかと考えます。
> TRA-NETだけではなく、日本中・世界中の医師や患者さんにもお伝えする必要もあ
る
> と思います。
wireそのものを写真に撮りにくいため、ガイダントに渡してしまいました。
手元に証拠を残さないといけないですかね。
> ところで持ち込もうとしたSTENTは何であったのでしょうか？差し支えなければ教
え
> て下さい。
STENTはS670です。Yコネクターに入る前にすごいフリクションでしたので
ガイドカテの中まで入れることができませんでした。
（wireさえ代えれば、type A lesionなので問題なくdeliverできました）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
貴重な症例呈示どうもありがとうございます．
○○先生
ワイヤーをイソジンで消毒しませんでしたか？以前BMW hydrocoatを使用中，
ワイヤーの手元が不潔になりイソジン綿球で10cmに渡り消毒したところ，その
部分だけ滑りが悪くなりました．一部金属は見えていましたがずるむけではあ
りませんでした．しかしながらそれを証明する科学的根拠を持ち合わせており
ません．バルーンがつるつるですべりが良すぎる時，イソジンをつけてバルー
ンのコーティングを落としますよね．あーあれだと妙に納得してました．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
AMIのPCIをTRIで行なっている施設の方，お教えください．
スワンガンツは何割ぐらいにやられていますか．
やっているとすればfemoral, brachial, carotid, subclavian
のどこからが多いでしょうか．どこからがよいですか．
当院，本年からAMIをTRIに変更しましたところ
スワンガンツをほとんど施行しなくなり，単価が下がっているようです．
それだけではなくやらなければならない症例も出てくるはずですので．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
当院のそんなに多くないAMIの中で、スワンガンツを入れたのは1割程度です。
血行動態がよければ基本的にTRIなので、スワンガンツ症例は血行動態の悪いものに
偏ってます。
偏ってます。
TRIで終了した症例で、心不全がきつそうなものは、内頚から挿入することが多いで
す。
す。
もちろんIABP併用例はfemoralです（まれにTRI+IABPというのがあるんです）。
スワンガンツ入れてなくて、ちょっとうっ血が出てきたなあ と思ったら、まず心エ
コーでPV flowやら、TR peak
コーでPV flowやら、TR peak
flowやらを測って圧を推定します。sinusで、PV flow
のS/D比が1.2を下回れば、たいていPCWP20mmHg以上ですから、これを目安にhANP等を使
ってます。LADのflowもチェックできるの
ってます。LADのflowもチェックできるの
で、antero-septal MIの場合は特に便利です。
それにしても、単価が下がることは患者さんにとってはメリットなのに、いつまでたっ
ても評価されないのはおかしいですね。
ても評価されないのはおかしいですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生
> ワイヤーをイソジンで消毒しませんでしたか？
ヘパリン入りの生食でしかワイプしていません。
S670がまったく入っていかないので、何度かワイプは繰り返しました。
これまでも、消毒薬によるワイプは施行したことがありません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
右心カテに関して多くの先生達に教えてもらって、うれしい気
持ちです。
うちの放射線科でも central vein の代わりに、Cephalic vein
を使うようです。Proximal upper arm を軽く縛って、手から
contrast dye
を流して、fluroscopy を見ながら、vein puncture をするそ
うです。
なお、うちでは Variant Angina spasm provocation ではペー
スメーカーは入れません。Transradial Diagnostic CAG だけ
で終えます。万一叙脈が起こった場合に対しては IV atropine
を準備します。今まで問題が起きた事はありません。
うちのよその Asan Medical Center では Variant Angina
spasm provocation
はすべて Ergonovine provocation Echo で行います。これも
やはり問題は無い様です（JACC に論文が出ています）。
AMI 患者のSwan-Ganzは、complication の無い stable AMI
では使いませんが、Severe LV dysfunction, Killip class II
～III 以上、RV infarction の時は入れます。教育的な目的も
ありますが、CCU で PA pressure、PCWP 以外にもCardiac
index, Peripheral vascular resistance
などを計算して、患者さんのケアに参考にしています。IABP
も transfemoral ですが、かなり使います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○とは、いろいろと交渉中です。ああいった会社ですから、当然すんなりと
は教えてくれません。私は、公開が当然の質問事項だと思っているのですが。
さて、今日は一般論です。不具合が生ずると、私どもは一般にメーカー担当者を呼び
出し、調査を依頼します。また、その製品については、“とても代金を支払える
か”、という感情が先走り、不良品扱いにしてきたと思います。これって、実は、一
部企業の思う壺なんですね！！ つまり、後日、”規格内で我々には責任は無い”と
いう（どこかの会社では、いつもの決まりきった）返事が来て、納得できず、独自の
調査を加えたいと思っても、不良品扱いで代金を支払っていなければ、法律上の有償
の譲渡が発生しておらず、故に所有権は病院に移転しておらず、メーカーのままとい
うことになります。当然、二度とわれわれの手には戻ってきません。
小生ですが、今後、重篤な不具合に遭遇したときは、不具合がいくら悔しくても（そ
れだからこそ）ぐっと感情をこらえて、パッケージはあけて使用した以上、必ずレセ
プトに掲載し保険請求することにしました。ディーラーから、製造メーカーへの支払
いも必ず確認します。こうすれば、所有権が病院に帰属することが明確になります。
その上で、製造メーカー自身に調査を依頼するか、自分で可能な範囲で調査をするか
考えます。所有権は病院にあるので、製造メーカーに調査を依頼する場合も、病院か
ら製造メーカーにそのデバイスを貸し出した、という書類を作っておくことが可能で
すから、いくらでもあとで返却要求ができます。状況によっては、競合メーカーに調
査や写真撮影を依頼するほうがよい場合もあります。この際も、所有権が病院に移転
している（つまり、代金の支払いが行われている）ことが後でもめないための非常に
重要なポイントになるようです。
不具合の怒りにまかせず、まず支払い。こんな標語はいかがでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日報告させていただいた様に、当院でも普通に使用した通常○○が
ちぎれました。その後の○○の対応も悪く、当院ではほぼ全ての
○○製品を引き上げさせました。すると慌てた○○がようやく
ちぎれたワイヤーの報告をもってきましたが、それがまたいい加減な報告で
CTOに対しワイヤーを酷使したためだ、みたいな返答でした。確かにCTO症例
でしたが、CTOに対しては○○は使っていません。当院はしばらく○○
製品は使いません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
「不良品」問題には色々とあります。
まずこの話でいつも考えるのは本当に商品が「不良品」か、ということです。使っ
ている方が「不良品」であることは、当然僕を含めて、あると思います。まずは
ここをしっかり反省して、それでも商品が「不良品」であればしっかりと原因を
明らかにするべきですね。
○○先生の話はいい点をついておられると思います。
特に
> 状況によっては、競合メーカーに調
> 査や写真撮影を依頼するほうがよい場合もあります。
ここが重要と思います。これまでは言うなれば「内部調査」だったわけですよね、
やっぱり第三者調査の方がいいと思います。
そのためにも支払いは必要、ですね。
先生の標語の前にもうひとついかが？
不具合と怒る前にはまず反省。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生
> これまでも、消毒薬によるワイプは施行したことがありません。
そうですよね．誠に失礼なことをお伺いしました．でも小生を含めてこのこと
に頓着しないドクターもおられるのではないかと思いupさせて頂きました．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
○○先生勉強になりましたよ。
ハイポアルコールでは、コーティングとってすべりにくくしますが、イソジンも同様
の効果があるとは、しりませんでした。
当院では、不潔になったら、棄てますけど、知識として、勉強になったので、このよ
うな発言ありがたいです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 不良品扱いで代金を支払っていなければ、法律上の有償
> の譲渡が発生しておらず、故に所有権は病院に移転しておらず、メーカーのままと
い
> うことになります。当然、二度とわれわれの手には戻ってきません。
先日のコーティングの剥離した○○ですが、交渉の結果手元に戻ってきました。
しかし、５日間水につかっていたため、
不具合発生時にははっきり目視できた剥離が見えなくなってしまいました。（溶けた
ためか）
念のため、競合メーカーに解析を依頼しましたが、証拠は残せずに終わりそうです。
不具合は発生したらすぐに写真を記録すべきだったと反省しています。
> 不具合の怒りにまかせず、まず支払い。こんな標語はいかがでしょうか？
支払いと反省よりも、まず写真。
> 不具合の怒りにまかせず、まず支払い。
○○先生が既に報告していますが、当院では○○製品はアイアンマンとパーフュージョ
ンバルーン以外すべて引き払ってもらいました。○○の先端が
ンバルーン以外すべて引き払ってもらいました。○○の先端が
患者の冠動脈内に落ちなかったのは術者が注意深く手技を行っていたためで、不幸中の
幸いといえるべき事柄でした。事態を重く考え○○製品は原因究
幸いといえるべき事柄でした。事態を重く考え○○製品は原因究
明まで極力使用しない方針としました(これには、ボストンのExpress 2とテルモのrun
through が発売された事もあります) 。
through が発売された事もあります) 。
さらに、当院では手技をVTRに収めており, このVTRも○○社に提供し原因究明を申し
込みました。
込みました。
当然、○○はレセプト上請求しておりサンプル扱いとはしていません。
工業製品であるからには製品ごとのばらつきはある程度は仕方のない事だと思います。
大きなトラブルが起きる前に改善できる所は改善しておく姿勢が大事だ
大きなトラブルが起きる前に改善できる所は改善しておく姿勢が大事だ
と思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 巷ではDESが今度こそ認可されるらしいとの噂をよく聞きますが、
すでに輸入承認は先週、厚生労働省から出たようです。
ということは、数ヶ月後には使用できると思います。
> 実際に認可されれば○○先生が言われたようにPCIの様相（適応を含めて）が
> 一変するかもしれません。
＊＊＊＊ 「ＤＥＳの時代デス。」 ＊＊＊＊
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
韓国では昨年からCypherとTaxusが使われております。私が働
く病院では、始めは価格の高さからLeft main, proximal LAD
などシビアな所だけ使って、distal RCAやAMIのculprit lesion
などrestenosisがあまり負担にならない所ではしないとおもわ
れました。でも、いざ使え始めるとほとんどrestenosisが無い
ので、DESの使用率がどんどん増えて、今では90％近くになっ
ています。
私たちも20~30%のrestenosis率を5~10%に下げるために、何倍
の費用を強いる必要があるのかな、と思ったときがありました
が、いざ、患者さんに説明すると、ほとんどDESを選択します
。保険適用にならない時は承諾書をもらっています。
bare metal stentは主にサイズの合うDESが無い時だけに使わ
れます。現在手に入るDESは3.5mmまでなので、4.0mm以上の血
管はbare metalstentを入れるか、特に気を使う場合では3.5mmDES
を入れたあとで、4.0mmや4.5mmバルーンでオーバーインフレー
ションします。(韓国ではこの様にデバイスを沢山使うのは保
険不適用になります）
先生達が皆良くご存知のように、DESの御蔭でPCIの戦略はかな
り楽になりました。
'Just stent it!'でなく、'Just DES It!'です。
とにかくrestenosisが少ないので、ステントの長さはどんどん
増え続け、いまではトータル100mmを超えるステントや、いわ
ゆるFull metal jacketもあまり珍しくなくなりました。入れ
るところなら、どこまでも入れます。ステントのデザインがや
や古くて、あまりtrackabilityが良くないのが惜しい位です。
また、'The bigger the better'でなく、'The longer the
better'
です。
DES のエッジrestenosis率はbare metal stentと余り差が無か
ったので、なるべく、ノーマルセグメントからノーマルセグメ
ントまで長くいれるようにしております。特にバールンで傷め
たセグメントはすべてカバーします。二つ以上のDESは十分重
ねて入れた後で連結部位をバルーンで拡大します。
でも、DESでも、In stent restenosis や branched lesion
ではrestenosis率が高く、まだ解決になっていません。なお、DES
の問題で、late stent malapposition などがあがっています
が、今までのデータで見る限り、余り問題にならないようです
。
DESの出現で、新しいbare metal stentの開発はかなり難しく
なりました。DESと同等またはそれ以上のrestenosis減少性能
があるステントでなければFDAの公認は出ないでしょう。今のDES
のrestenosis減少性能は、まずは満足で、それ以上のdrugより
もステントデザインの改善が至急だと思われます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生
奮励のお言葉恐悦至極にございます．頓着がないとは極めて非教育的な発言で
した．日頃は不潔になったガイドワイヤーは当然うちでも即破棄です．自重し
て2,3句
キラーパス うけたつもりが オフサイド
もう一枚 イエローカードで 即退場
ヘディングに ついて行けない 大久保君
いつの日か 決めてくれるね 大久保君
小生は九州出身なので大久保－平山コンビを応援してます．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
Express 2について○○です．
○○先生，お久しぶりですね．この業界に入ってもなかなか先生とお話しする機会が
なく残念です．
Expressステントの長さの問題ですが，20mm長のものは当然その両外側に金属マーカー
が位置
が位置
するので，マーカーの外側間の距離は22mm以上となり，通常の20mm長のバルーンであた
りを
りを
つけデリバリーすると恐ろしく長いステントを使ったように錯覚していました．今で
はその違和感に慣れてこんなものなんだろうと思っていたのですが，，，20mmの規格
のステントそのものの長さが21mmあったということですか？そこまでは確かめていま
せんでしたネー．お見事．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○病院の○○と申します。初めてメールさせてもらいます。
先日AMIの緊カテを行ったときのことですが、ステントを留置しようとして
Express2 3.5×20mmをだしました。病変部位にもっていき、位置決めをするため造
影をしたところ思った以上にステントが長いような感じがしました。当院ではマー
カーワイヤーを用いることが多く、この時も使用していましたが、たまたまステント
バルーンの近位端のマーカーがマーカーワイヤーのマーカーと一致していたため、何
の気なしに遠位端のマーカーを見たところ、マーカーワイヤーの2目盛と3目盛のマー
カーの真ん中付近にあるように見え、ステントは22mm前後の長さに見えました。一旦
体外に出して物差しで長さを確認しましたところステント自体の長さは約21mmちょっ
とでした。この後このステントを留置し手技は問題なく終了しましたが、翌日ボスト
ンの担当者に問い合わせたところ、Express2はnominal圧で拡張すると、前後で3.0mm
と3.5mmで5~6%、4.0mmで7%短縮するため、前もって長めになっているとのことでし
た。しかしこの説明ではあまり納得がいかなかったので、ボストンさんの承諾のもと
4.0×20mmのExpress2を体外で12atmで拡張してみましたところ、案の定ステント長は
拡張前後で長さはほとんど変わらず21mmちょっとありました。(このことを聞いたボ
ストンさんは本社に問い合わせますとあわてて帰っていきました。)わずか1mmちょっ
との違いではありますが表示と違うというのはゆゆしき問題だと思いますし、また他
の長さのステントでは確認していませんが、ボストンさんの話からすると24mmや28mm
は表示より更に長くなっている可能性があり、報告させていただきました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。すっかりROMになってしまっています。
巷ではDESが今度こそ認可されるらしいとの噂をよく聞きますが、
実際に認可されれば○○先生が言われたようにPCIの様相（適応を含めて）が
一変するかもしれません。
そこで先生方にお聞きしたいのですが、DESはかなりの高額に設定されると思
われますので、
その使用を事前に患者さんに説明（場合によっては承諾書をもらう）し了解を
得るべきなのでしょうか？
もちろんLMTD等の絶対（？）適応や緊急時などは除外し、ベアステントでもよ
さそうな症例の場合についてです。DESを2本とか使用するとCABGより高額にな
るのは確実だと思われますので、やはり患者さんの負担を考えると事前に了解
が必要なのかなあと思っています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日私もたまたまExpress 2の20mmを使用したのですが、入れる前に思っていた
長さより長いなあという結果になっていました。その時は長さに対する自分の読
影能力が甘いんだと自己反省していたのですが、ほんとに長いものだったのです
ね。
先日の症例でRCA #1-2の99%狭窄にIVUSにてeccentric であるもののsoft plaque
であったため、（私は）あまりしないのですがdirect stentingでExpress 2の3.
5×20mmの留置を試みましたが、すんなりとは入ってくれず、結局pre dilation
して留置した症例がありました。（ガイドはIR 1.5で、back upは十分でした。
RCAの屈曲を超えた比較的ストレートなところであったため絶対いけるわ～と
思っていたのですが….。Pre dilationの3.5mmのバルーンはすんなり通過しまし
た。）自分の能力的な問題かなとも思ってたのですが、Express 2は20 mmぐらい
の長さの場合、directに置きに行くのはやや通過しにくいのでしょうか？留置後
のre-crossは悪いなあと常々感じていたのですが、皆様いかがでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
やっぱり長かったんですか・・
実はExpress2をLADの長い病変に入れた時なんですが、
IVUSの計測上50mmちょっとだったんで奥から
3.5mm-28mmを、手前に4.0mm-24mmにして少し
重ねればちょうど良いかなと判断しました。
奥にはデリバリーも問題なくちゃんと病変部をカバーして
留置し、手前にあまり距離がないな～と思いながらも
予定通りに24mmを出して留置しようとすると奥のステントに
あたってどうしても行かなくなり、ついには抜けなくなったので
留置しようと思いました
ところが計算上では手前はそれでも#6 justのちょっと奥の
予定だったんですが、もろＬＭＴでした・・・
抜けないのでそのまま留置しました。
後はLCxにワイヤーをクロスして穴を開けて
ＬＭＴでＫＢＴして終了しました。
IVUSの計測の問題だと何回も見直しましたが、問題なく
プルバックの機械のせいにして取り替えました。
でも、長ければこういう事もありかなと思いました
また、ちょっと堅い物（石灰化、ステントなど）があれば
Expressの通過性はかなり落ちると思います 要注意です
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
日本の保険制度だときっと韓国と同じか
それ以上にDESは使われると思います
患者さんに一部負担なんてのは日本の保険制度を
覆す問題になると思いますので、日本では無理でしょうね
○○先生の言われるようにDESの時代こそIVUSの時代ですよね
そこで「DESにはIVUSデス！」
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○ です。
僕の予想は○○先生の現実そのものです。多分日本でもよほど劇的な価格制限が加
わらない限りほぼ100％DESになるでしょう。保険で個数の縛りが出たら回数をか
けてでもDESになると思います。
日本では個人支払いは難しいんでしょうね。
患者さんは現時点では高額医療になるので最終的な支払いが同じでまず再狭窄し
ない(?)となればほとんどすべての人がDESを希望するでしょう。
○○先生に質問です。
> なるべく、ノーマルセグメントからノーマルセグメ
> ントまで長くいれるようにしております。
これを正確にするには、特にdiffuse lesionなどではIVUSのメリットが非常に大
きいと思いますが、韓国で使いにくいのは承知のうえで、IVUSを併用するメリッ
トを感じますか？？？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
IVUSを積極的に使用される先生方は、
＊＊＊ 「DESにはIVUSデス！」 ＊＊＊
となるでしょう。
あまりIVUSを積極的にされていない先生方は、良いところから良いところまで
ステントを入れたいためにどうしてもステントが長くなり、ステントの長さの選
択が難しくなります。よって、marker wire を使用したくなると思います。
必ず marker wire の需要は伸びます。
＊＊＊ 「DESにはMarker Wire デス！」 ＊＊＊
となるでしょう。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
DESについてですが、長さはどうしても長くなりますが、私たちがつかえるのは、当
面、Cypherだけです。名前はCypherですが、ステント自体はBXと同じです。longer
is betterということで、このステントの長いやつ、特に３３mmなんかを（価格のプ
レッシャーを背負いながら）、複雑病変に植え込みに行くわけで、Duraflexのような
Deliveryに優れたステントに一旦慣れてしまった身としては、かなりの変化（時代の
逆行？）を感じます。Express２のdeliveryが問題になっていますが、USでは、
deliveryに優れたTaxusがようやく認可された、と皆喜んでいます。Taxusは、ご存知
のように、Taxolが塗ってある以外は、Express2と同じです。DESは、確かに、再狭窄
予防としては、最新の医学の成果ですが、Deliveryについては、いわば第一世代の製
品になり、逆戻りする部分もわけで、少なくとも植え込みについては、私たちも覚悟
を決めて対処しないといけないと思っています。
昨年末に、某国に行ってPCIをやったとき、たまたまその施設がEndeavor２試験に参
加していて、このステントを２例・２病変植え込む機会に恵まれました。薬が塗って
あるEndeavorなのか、bareのDriverなのかは、もちろんわかりませんが、このステン
トは、platoformが最新ですから、deliveryは素晴らしく、たとえば、Duraflexに慣
れてしまった身としても違和感はありません。使ったことはありませんが、海外でサ
ンプルを見せてもらったことがあるボストン社の次世代ステント、Liberteも素晴ら
しいものです。Endeavor 2や、Taxus Liberteや、（実際作るのかどうかわかりませ
んが）Visionにシロリムスを塗った次世代の製品がでて、DESも、今のbare metalと
同じ感覚になるんじゃないでしょうか？ もっとも、最後の製品だと、また、キャッ
プをはずすときは、また指差し確認かしら？？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生お疲れ様でした。
＞予定通りに24mmを出して留置しようとすると奥のステントにあたってどうしても行
かなくなり
直列に２個入れるとき、１個目に２個目の先がひっかかるのは、このステントの
delivery systemの欠点のひとつだと思います。私も何回か経験があります。今の対
応としては、
１）１個目のステントの近位端は、十分に高圧で拡張する（１６気圧以上）
２）前拡張のバルーンが小さければ、１個目を入れた後、そのステントバルーンで手
前をもう一回再拡張しておく
３）２個目が行かないときは無理せず、一回引き上げ、hydrophilicなワイヤをbuddy
で挿入する
最後のやり方は、先生のHPで教えてもらった方法ですが、よく用いています。大体こ
れで上手くいくんじゃないでしょうか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 ありがとうございます
まさにその通りでした
たいがいのステントは直列に入れても、奥のステントに
多少引っかかりがあるものの、なんとか行くと思うのですが
押してるうちにExpressは完全に奥のステントと
咬み合っちゃいました
おそらく強引に抜けば落としたと思います
> ３）２個目が行かないときは無理せず、一回引き上げ、hydrophilicなワイヤを
buddy
> で挿入する
先生にこの技を使って頂いてるとは思いませんでした
そういえば、以前 大阪の研究会でのご講演で
hydrophilicなワイヤをbuddyで挿入するとたいがい上手く行きます
とおっしゃっておられて「あれっ」とは思ったのですが
うちでも、基本はヌルdeヌルっとなんですが・・・
このときは無理でした
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ACCで日本でもやっと、Cypherが使用できるようになるかもしれないと言うことを聞き
ました。ということは、Clopidogrelも一緒に認可
ました。ということは、Clopidogrelも一緒に認可
されるのでしょうか？
臨床からすでに３年も離れてしまっているので、記憶が曖昧ですが、日本では、パナル
ジンがありますが、確か、Stent後の使用に関しては、適応が通っ
ジンがありますが、確か、Stent後の使用に関しては、適応が通っ
てなかったきがします。
Clopidgrelは、Panardineの大小いろんな副作用をなくした薬ですが、未だにPanardine
を使用している国は、ひょっとしたら、
を使用している国は、ひょっとしたら、
日本だけかもしれません。アメリカでは、当然ですが、ウルグアイの友人もその事実に
びっくりしておりました。ブラジルでは、医療保険が払えない人に安価
びっくりしておりました。ブラジルでは、医療保険が払えない人に安価
のパナルジンを使用することは、あるとのことです。
しかし、皮疹から、重篤な肝障害、無顆粒球症、TTPなどの副作用にある薬を、Cypher
の場合は、３ヶ月、Taxusは６ヶ月使用するので少し心配
の場合は、３ヶ月、Taxusは６ヶ月使用するので少し心配
です。
もし、副作用で患者さんに何かあったら、保険適応外の薬を処方した医師は、罰せられ
るのでしょうか？
るのでしょうか？
また、副作用で処方できなかったり、また、適応がないとのことで、最初から処方せず
に、SATでも起こして、何か起こったら今度は、DESを入れた医師
に、SATでも起こして、何か起こったら今度は、DESを入れた医師
が罰せられるのでしょうか？
アメリカでもFDAの勧告で、SATに関する注意を呼びかけておりましたが、Clopidgrelが
使用でず、Panardineを使用するしかない日
使用でず、Panardineを使用するしかない日
本で、万が一、SATや、強烈な副作用で患者さんに何かあったら、Cypherを殺すことに
なりかねない気がします。（DES禁止令）
なりかねない気がします。（DES禁止令）
Viagraは、あんなにすんなり通ったのに、できれば、Cypherと同時に厚労省は、
Clopidgrelを通すべきと思いますが。
Clopidgrelを通すべきと思いますが。
すでに、インターベンション学会などの努力で、Clopidgrelが、認可される見通しでし
たら、安心ですが。
たら、安心ですが。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
IVUSの経験が少ないので、私にはよくわかりません。たしかに
、diffuse disease の時、ほんとに small vessel なのか、
または plaque の為にsmall vesselに見えるのか判断する時
は為になると思われます。
私が働いているカテ室では、Left main や bifurcation of
LAD/LCX
、など特別な場合以外には余りIVUSを使いません。ステントの
大きさは、pre-dilatation バルーンの具合を見て、ステント
の長さは、pre-dilatation バルーンを入れたまま造影して比
較して判断します。これだけでも、大体間に合うですが、Severe
diffuse disease
ではやりたいと思う時があります。保険適用が大きな問題です
。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
初めまして、 ○○です。
このたび、TRA-NETに入会させて頂きました。病院の100ｍ長の廊下が国道9号線とＪＲ
山陰本線をまたいでいるという特殊な構造のため、急変時にはかなりの距離を走ること
となり
山陰本線をまたいでいるという特殊な構造のため、急変時にはかなりの距離を走ること
となり
ます。less-invasiveなPCIを意識していますが、症例発表では合併症ネタが多いです。
よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
DESについてですが、当方も術後抗血小板療法の点について疑問があります。
現時点ではClopidogrelが投与できない日本でDESが認可・実際に使用され、パナ
ルジンが副作用で長期投与困難となったら代替療法はどのようにすべきか何らか
の指針が明示されるとは考えにくく、現場レベルで対応せざるを得ないことにな
ると思われます。せっかく認可されたデバイスがSATが多いなどと報道されるこ
とになる可能性もあるわけで、この点についてもう少し議論が必要かと思います
がいかがでしょうか。
Clopidogrelの認可については一部の危機感を持っている先生方からは厚生省に
働きかけが行われているようですが、現場の我々ももっと声を上げるべきなのだ
と思います（といっても具体的にどうするべきなのか思いつきませんが）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、ありがとうございます。
いろいろバタバタしておりまして、遅レスで申し訳ございません。
うちでは5Fr.を使用しているのですが、先生の所では？Fr.をご使用ですか？
もしかして5Fr.がfailureの多い原因？だったりしますか。
もう少し太いものにした方がよいでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
うちでは、テルモの6Fr コーティングシースを使用しています。これだと静脈に穿刺
し、ガイドワイヤさえ入れれば、シースを挿入することができます。カテは数社のも
のを試してみましたが、操作性や先端の固さの面で、6FrのGoodtecのものが気に入っ
ています。静脈さえ穿刺できれば、ほぼ100%成功します。ただし、橈側皮静脈から穿
刺して、鎖骨下静脈合流部で進まない時は、やむを得ず、0.025インチワイヤーの助
けを借ります。カテーテルの腰、操作性等を考えると6Frがいいと思います。スパス
ムで困った経験もほとんどありません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
手からは5Frです
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
はじめまして。このたび新規会員登録させていただきました○○と
申します。今年の1月より○○に勤務しております。平成3年○○
大学卒業です。以前からRadialist.comにはよくアクセスさせてもらっていました
が、やはり登録をお願いしてさらに勉強させていただきたいと考えました。途中で臨
床から遠ざかっていた時期もあってへたれですが、よろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ｍあです。
直接PCIとは関係ないことなのですが、TRA netの皆様に御教授いただきたいことがあ
り、メールしました。
当科のカンファで、右室梗塞後の患者さんで右室造影をするかどうかと言うことで議
論となりました。私は、S-Gやエコーで十分ではないかと思ったのですが、当科の不
整脈のトップが以前（と言っても十数年まえなのですが）に、姫路循環器病センター
に研修に行っていたときにAMI後に右室造影をやっていたのですべきではとの話とな
り、結局結論が出ないままで終わりました。
今まで右室梗塞後に限らず、あまり右室造影はしたことがなく、その適応等について
も成書を読んでもはっきりと書いてなく、正直よく分かりません。
御教授の程、よろしくお願い申し上げます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
右室造影で壁運動を評価するのは難しいのではと思います
当科では心筋生検時にしか主にはしていません
もちろん右室梗塞はS-Gデータと心エコーで十分だと思います
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○○と申します
私も右室造影はほとんど経験がないのでわかりませんが，
（AVR後などで左室造影ができないときに右心系からうつぐらいでしょうか）
心プールシンチではだめでしょうか？
右室駆出率など出せると思いますが・・・
ちなみに当院ではつい先月からシンチができるようになりました
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
今日、はじめて腕から5FrSGカテを２例で使いました。
意外に簡単で患者さんにも負担が少なく、なによりもカテが
上肢だけで完結できるのがとてもいい点だと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
実は私は心エコーも専門にしています。
心エコーで右室の壁運動を評価するのは意外に難しく、ご存知のように
左室のようにEFを求めることは困難です。DCM, OMIなどで右心機能の研究をしたこと
があるのですが、
三尖弁輪の組織ドプラ法は非常に簡便で、右心室の収縮機能の評価に便利です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
1980年代後半から90年代前半に姫路循環器病センターで右冠動脈のAMIに右室造影を
行っていたのは、
（１）グローバルな指標としてRI-EFやREF１-EF（SGカテーテル）を用いる。
（２）リージョナルな指標として右室造影の壁運動評価（無理を承知の上で、セン
ターライン法）を用いる。
2つの指標を用いて右冠動脈のAMIに対するDirectPTCAの効果を右室機能も含めて検討
することが主な理由だったと記憶しております。
当時はDirectPTCAの有用性が確立しておらず、日常臨床に役立つというよりは臨床研
究用の手技でした。
かなりの頻度でVTが起こりますので危険ですし、現在では必要ないと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ｍあです。
皆さんよりのsuggestion大変勉強になりました。有り難うございました。とりあえず、
右室造影はなしの方向で話をしてみようと考えております。
○○先生に教えていただきたいのですが、三尖弁輪の組織ドプラ法での右心室の収縮
機能の評価のやり方はどのようにすればよいのでしょうか？
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ｍあです。
PCPSに関係した質問です。
当院では、PCPS挿入中は、swan-ganzは使用せず、UCGのejection
time
、IVC等を指標に、PCPS離脱の可否や体内volumeの評価の目安
としていますが、他の施設では、swan-ganzは使用されていま
すか。
またPCPS抜去時の止血について、静脈側は、どのようにされて
いますか？(1.外科的に止血、2.用手圧迫など)
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当科ではPCPS時のvolume管理、強心薬の調節に悩む症例ではSwan-Ganzカテーテルにて
血行動態の把握を行なっています。
血行動態の把握を行なっています。
PCPSは年間10例程度、とりあえずの離脱率は60-70%程度ですが、当院に心臓血管外科が
ないため最近は動静脈とももっぱら用指圧迫です。動脈よ
ないため最近は動静脈とももっぱら用指圧迫です。動脈よ
りも静脈の止血に手間取ることが多いのですが、おおよそ30-60分間で止血できます。
ここ2年間で止血できなかった症例はいませんでした。
ここ2年間で止血できなかった症例はいませんでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
右室の壁運動をBmodeで評価するのは意外に難しいのではないかと普段から感じてお
り、
意見させていただきました。
組織ドプラが可能な機種で、パルスドプラのサンプルボリュームを
心尖部四腔像の三尖弁輪におくだけです。とてもシンプルです。
当然局所の壁運動を評価するのは困難な手法ですが、右室機能をグローバルに
とらえるには良い方法だと思います。
以下は参考文献です。参考になれば幸いです。
New parameters in identification of right ventricular myocardial infarction
and proximal right coronary artery lesion.
Chest. 2003 Jul;124(1):219-26.
Right ventricular function in patients with first inferior myocardial
infarction: assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular
velocity.
Am Heart J. 2000 Apr;139(4):710-5.
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生ありがとうございます。
差し当たり5Fr.で頑張ってみます。
くじけたら6Fr.試してみます。
ありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します。平成６年 ○○大学卒業です。以前よりtra-netは同院の○○先生から
ときどき拝見させ
ときどき拝見させ
ていただいておりましたが、全国の先生方のreal timeでホットなdiscussionは非常
に勉強になります。また、全国の先生方にconsultできるのも魅力的です。今後とも
勉強させていただきたく思います。宜しくお願い申し上げます。cf.先の倉敷ライブ
では、○○先生、○○先生、○○先生、ご馳走になり有り難うございました。今後と
も宜しくお願い申し上げます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
本日、○○関係者が来院され、青森でのUniversal断裂の件について報告があ
りました。その質疑応答の結果を、小生なりに要約してご報告したいと思います。
まず、ワイヤの病院への返却ですが、支払い云々で所有権の所在を指摘された件は、
担当者の間違いということで、これは、きちんとした謝罪がありました。一部は調査
のため、断裂当時のままではないようですが、近々、使用元の病院さんへ返却される
とのことです。
次に、テクニカルな話ですが、ワイヤの構造をどこまで文章だけで伝えられるかわか
りませんが、悪しからず。断裂部位ですが、ナイチノール（Elastin core)と
Stainless shaftをつないでいるハイポチューブではなく、そのややdistalの、接合
部に向けてElastin coreに軽くtaperがはじまる部分が切れていました。会社側の意
見としては、one pieceでなく、ナイチノールとStainless shaftをつないだ
Balance/BMWシリーズは、Universalだけでなく、従来のHCも、どうしてもそのあたり
の強度が弱点になるため、抵抗に対してワイヤを引く手技、つまり、anchor balloon
やステント植え込みの際の側枝jailには使用を避けてほしい、とのことで、添付文書
の改訂も考えているそうです。そうした状況では、同社の製品であれば、ユニコアの
ような、one pieceを使ってほしいとのことでした。
例によって、規格範囲内のもので、“手技中の環境によって発生したもので、（中
略）今後の是正措置実施には相当しない事象である”との結論でした。ただ、これは
当たり前の話で、こうした事後調査で規格範囲外とはっきりわかるようなものが販売
されたとすれば、製品全体がリコールものです。私としては、ワイヤ断裂など、まれ
ながら重篤な事象は、皆が1例1例の経験を持ち寄り、それを集めて検討して、初めて
予防のための貴重な教訓が得られるものと思っています。たとえば、冠動脈破裂の
high risk群の話なんかそうでしたよね。
話は違いますが、DCA中のワイヤ断裂についても、質問してみましたが、そうした観
点からデータを抽出するようなことはしていないようです。たとえば、もし、カット
数とか、カッターの出し入れが一定回数以上で起こっていれば、ある上限をさだめ
て、不具合の有無にかかわらず2本目のワイヤに変えることで、断裂を未然に防止で
きると思います。ワイヤが断裂するくらいなら、2本目を査定されるほうが、ずっと
ましです。クレーム処理という方向でなく、どうすれば、将来の合併症を防げるか、
より建設的なデータの集積がほしいところです。
製品の詳細なデータとして質問した内容については、
①ワイヤーの外径の実際の違い
外径スペックが、Universal 0.0137以下（distal)-0.0139以下(proximal)に対して、
HC 0.0145以下（distal)-0.0145以下(proximal)と、やはり、それなりに、Universal
のほうが細くなっているそうです。
②Coreの断面積の違い
ワイヤのカタログは、当然、図は、縦・横の比率が実際とは異なって描かれ、数値だ
けが正しく書いてあるので、あまりよく理解できなかったのですが、Elastin coreの
構造は同じで、Universalは先端から47mmのところから、コイルのかわりにポリマー
スリーブをのせてhydrocoatを、HCはそのままコイルをまいてhydrocoatを乗せいてい
るため、core自体の太さは0.0090で同じとのことです。
③Coreの強度に関するデータ
引っ張り断裂強度は、Stainlessの部分にくらべ、Elastin coreの強度は約70％にな
るそうです。本例でも、この結果とおり、断裂はElastin coreで生じました。ただ、
会社側の見解としては、ナイチノール製のElastin core故に、Balanceシリーズの特
長がでてくるので、こうした強度の問題は、長所の裏返しといった感じで考えてほし
いとのことでした。
④UNIVERSAL ガイドワイヤーのポリマースリーブの膨張性について
開発時の実験では、検知可能な膨張はなかった、とのことです。
と、1ヶ月半以上もかかって、やっと、それなりのレベルの回答がようやくまいりま
した。ただ、どこが知的財産なのかは、なぜ、本社と長い間折衝しないとこの程度の
ことも教えてくれないのか、いまだに私にはわかりかねます。ユーザーが知っていて
当然のことだと考えています。それでは、長くなりましたのでこのあたりでやめま
す。何か、ご不明の点がありましたら、またわかる範囲でご返事します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します。
昭和６１年○○大卒で、PCIはその多くを横浜栄共済病院で学びました。
昨年4月より現在の病院に勤務しています。
以後よろしくお願い致します。
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○○です。PTCAの経験は殆どありませんが、
勉強させてください。よろしくお願いいたします。
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○○です。このたび、○○先生より紹介して頂き、このTRA-net
に登録させて頂きました。私はH7年の○○大卒で、昨年６月まで２年間ロッテルダ
ムのThoraxcenterに留学して主にDESの研究・開発に携わってまいりました。昨年７
月より○○病院で働いています。留学してからは、むしろ右翼になった？という
か、日本が負けているわけではないので、日本からもっともっと情報を発信させたい
という希望・気持ちをもっております。ただ、まだまだ勉強不足な点が多いので、こ
のTRA-netを通じて皆様よりたくさんのことを学ぶことができればと思っておりま
す。よろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先週から、外科送りの症例ばかりが目立ち、独立法人化直前にしては緊張感のない怠
惰な時間を過ごしています。 こんな状態ではあまり良いことも思いつかないのです
が、DESって一体幾らになるのだろうか？と無い知恵を絞ってみました。
DESに関しては、ずでに様々な臨床的データが公開されており、CYPHERの臨床試験
であるRAVELにおける結果（２年間のTLR率13.6%s. 2.5%）を基にして試算を行う。
ここでは、標準的なステント留置手技に関しては、兼用カテーテルでCAGを行った後
にad hocでPCIを行うとし、手技はメーカーが推奨している、POBAによる前拡張の後
にステント留置手技を行うこととし、IVUSは行わないこと設定した。
初回ステント留置時にかかるコスト
経皮的冠動脈形成術手技料
239000
血管造影用シースイントロデューサーセット
5180
血管造影用ガイドワイヤー（０３５）
4380
PTCA用ガイドカテーテル
34400
PTCA用バルーンカテーテル
192000
PTCA用ガイドワイヤー
28700
冠動脈用ステントセット
318000
造影剤（200ml）(イオメロン３５０）
33578
診断用カテーテル
5650
計
860888
再狭窄症例に対してはPOBAのみで再拡張を行うこととして金額を設定した。
ISRに対するPOBAのコスト
経皮的冠動脈形成術手技料
239000
血管造影用シースイントロデューサーセット
5180
血管造影用ガイドワイヤー（０３５）
4380
PTCA用ガイドカテーテル
34400
PTCA用バルーンカテーテル
192000
PTCA用ガイドワイヤー
28700
造影剤（200ml）(イオメロン３５０）
33578
診断用カテーテル
5650
計
542888
POBAのみで行うPCIの価格＝M（今回は542888円）
bear metal stentの価格=s、 DESの価格=S
RAVELにおけるbear metal stentの再狭窄率＝ｒ、 DESの再狭窄率＝R
とすると
Bear metal stentで100人を治療した時の２年間における総費用は
(M+s)×100＋M×ｒ・・・・・（１）
となる（93472077円）。
一方、DESで治療した場合は、２年間で
(M+S)×100＋M×R・・・・・（２）
医療費の面からの両治療の同等性を維持するには
（１）＝（２）
となるので結果としてDESの価格は
S=s+M×(ｒ－R)/100
となり S=318000＋542888×(13.6－2.5)/100
＝378260
RAVELの結果からは新しいDESは医療費高騰抑制の観点からすると380,000円だったら
妥当かなって事になりました。
勿論これには入院費も含まれておらず、うちの娘でも卒業してしまった単純な方程
式で決まるはずもなく、無理があるとは分かっていますが、今のところDESなんてそ
んなもんなのだと、妙に一人納得した次第です。
ところで、ステントの値段って一体誰が何を元にして決めているのでしょうかね？
九州の中でも特に秘境と呼ばれる地域に住んでいると全く見えてこないのですが、
やはり東京とかでは何らかの意見を聞かれる機会があるのでしょうか？ 現場の意見
を価格に反映してもらっても良いのになと思った次第でした。
この約３８万円って価格は如何ですか？ 安すぎると感じます？ ちなみにアメリ
カではステントはその長さで価格が違うらしいのですが（これも正しいのかどうか？
ですが）標準的な長さで
Bear metal stentが $1,600
DESが $3,190 だそうです。
本日の為替レート約107円で換算しても171,200円と341,330円にしかなりません。こ
れって日本が高く買いすぎているって事じゃあないですかね。間違いは今から正して
も遅くないと思うのですが。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
遅いレスですが、私がカテをはじめた頃は、Sonesという絶滅した手技を行っていま
した。上腕静脈から８Fのスワンガンツを普通に入れてました。したがって、腕の静
脈では全く手加減なしで、足と同じで良いように思います。ペースメーカーは６F
で、スワンガンツなら７Fでと個人的には思っていますが、どうも６Fのスワンガンツ
が当院では売れ行きが良いようで、若い医師には受け入れにくいようです。
腕こそ太いカテという逆説の概念はどうでしょう？腕なら入るサイズの最大限を使っ
ても止血は問題なし。足はできるだけ細いものと考えるほうが論理的では？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
腕からS-Gでいつも心配なのがoccludeしないか？ということです。
行った症例の追跡は行っていないので現実にはどうなのか分かりませんが
flow&pressureが低いためoccludeし易いような気がします。
その理由からなるべく細いものを・・・と思い5Fr.を使ってます。
そのあたりいかがでしょうか？考えすぎでしょうか？
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○○です。
TRAnetの皆様のお知恵をお借りしたくメールします。
最近、び慢性の冠動脈拡張症の壁在血栓がはがれ
て末梢塞栓となりＡＭＩを発症した症例を経験しました。
文献的には拡張症の場合、拡張部分の血栓性閉塞
の報告はありますが、末梢塞栓のケースは検索した
範囲では見つかりませんでした。どなたか経験された
方はおられますでしょうか？
巨大なひも状血栓が回収された直後に、心電図のＳＴ上昇はほぼ正常に
復帰しました。最終CAGをアップします。4AVの血流は回復していますが、
#3近位部の壁在血栓は残存しておりましたので、ヘパリン持続点滴を続け、
翌日よりワーファリンを開始しています。Max CK は800でした。
 |
添付した画像は、pre-IVUSの長軸再構成像です。画面右がdistal、左が
proximalになります。画面左の水色の矢印が#3近位部の壁在血栓。画面
右の赤色矢印が4AV分岐部の血栓像です。画面からもわかりますように、
#3近位部の血栓は末梢側が突然切れたような終わり方をしています。画面
には出ていませんが、血栓近位端はもう少し滑らかな移行を示しています。
この画像からは#3にあった壁在血栓の一部が冠動脈壁から剥離し、それが
塞栓子となって4AVの閉塞を来たしたことが推測されます。
今、当科で議論しているのは、アブレーションとの関係です。
カテーテルアブレーションに先立ってＥＰＳを行っており、ＣＳにもカテーテル
が出入りしていることから、RCA #3には外部より機械的な圧迫が加わった可
能性は十分にあると思います。ただ、回収された血栓は一部黒色化しており、
また硬い部分も含まれていましたので、かなり古い血栓のように思えます。
IVUSでも明らかなように、ectaticではあるものの動脈硬化性変化のほとんど
ない右冠動脈です。一般的なACSの際の血栓形成機序とは異なり、血流の
停滞により生じた壁在血栓が、剥離断裂しdistal embolismとなったと推定し
ています。
皆様のご意見をお聞かせいただければ幸いです。
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○○です
アンギオではIVUSの動画のProximalに認められた
血栓ははっきりしませんが、#3のあたりの少しhezzeyな
所なんでしょうか？
この大きな血栓の場所って本当にプラークがないんでしょうか
その前後に一瞬 偏心性のプラークらしきものの像があって
血栓の部位はスケールアウトしてますので、ここに不安定プラークが
あって、Raputureして血栓がついたのでは？と思いました
IVUSでは壁在血栓にしては内腔に突出してるし、動いてるし
ここの血栓が末梢で塞栓してるのは間違いないと
思いました。
最終的なIVUSでは如何でしょうか？
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○○
次にpre IVUSをアップします。4PDからの 1mm/secでの引き抜きです。すぐに
画面３時方向にCAGで4PD分岐部に見えた血栓が出てきます。その後しばらくは
拡張した#3が続きます。ビデオの最後の方になって、画面６時方向に壁在血栓が
観察されます。全体を通じて右冠動脈に動脈硬化性変化は極めて少なく、ruptured
plaqueなども観察されません。（ファイルサイズを小さくしたため画質は落ちてま
す）
最初に4PD側にワイヤーを通してThrombuster-II（７Ｆ）で吸引を試みましたが、
全く何も引けませんでした。Thrombusterの吸引力が到達する範囲には限りがあり
ますから、血管径が大きいために血栓を有効に吸引できないものと考えました。
そこで、『溶かし』作戦に変更し、Pro Urokinase 1500U を２回各10分かけて
Lumineで局所投与しました。その結果、4AV分岐部の血栓は小さくなり、4AVも
はっきりと見えるようになりました。そこで、新たに4AV側にワイヤーを入れ、
Thrombusterで#3から4AVにかけて吸引を行いました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
ぜひ画像を拝見したいと思います。
当院でも冠動脈拡張症のAMIを経験しJSIC関東甲信越地方会で報告しましたが、
そのケースはLAD途中から正常血管径となっており、拡張部位と正常部位の境界
で閉塞していました。これも末梢塞栓といえるかもしれません。
今手元に画像がないので、可能になり次第画像をアップします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院での症例の画像をアップします。
症例は54歳男性で2002.発症のAMIです。
AM3:50に胸痛を自覚し覚醒、救急隊要請し30分後当院搬入されECG上前胸部誘導
のST上昇認め緊急CAGとなりました。
LCAは入口部から拡張しており、棍棒のような形態を呈して閉塞しておりました。
何とかワイヤーを通し、レスキューで吸引しPOBAを施行しましたが血栓像が残存
し閉塞を繰り返したため閉塞部位末梢の正常血管径と思われる部位にステントを
入れ血流を確保しました。この当時はマンパワーの問題で緊急時はIVUSしてませ
んでした。
本例は冠動脈拡張症というよりは瘤と言ったほうがいいかもしれないので○○先
生の期待されているような症例ではないかも知れませんが、壁在血栓の脱落によ
る塞栓と考えています。
先日これとは別の冠動脈瘤症例で手術するかどうか皆さんに御相談しましたが、
その際相談した外科の先生方は壁在血栓がまた末梢塞栓を起こすリスクが高いか
ら手術の適応である、といった趣旨の返事をくれました。冠動脈拡張症・瘤の症
例はIVUS・CT等で壁在血栓の有無を確認することが必要であると現在は考えてい
ます。○○先生の症例も一部IVUSがスケールアウトしているようですが、末梢動
脈用の20MHzのIVUSを使用するか(多少画像のクオリティーは落ちます)coronary
CTで壁在血栓残存の有無を観察することが可能ではないかと思います。
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○○です。
もうご存知かもしれませんが．．。
本日、ボストンの担当者から、先日のExpress2の件について報告がありました。
本社ですべてのExpress2の長さを測り直したところ、16mm, 20mm,
32mm（これだけ4.0-32mm）に関しては、皆さんのご指摘のようにおよそ１mmほど長いと
いうことでした。
いうことでした。
他の長さのステントは、だいたい定格通りだそうです。
そもそも、FDAの認可基準では、ステント長に関しては、表示の10%以内（けっこうアバ
ウトなんですね）であればOKということだそうです。
ウトなんですね）であればOKということだそうです。
ちなみに、アメリカでは、長さに関するクレームはなかったとの返事でした。やっぱり
アバウトなんでしょうか。
アバウトなんでしょうか。
今回、クレームからおよそ二週間で報告を持ってきたボストンの対応は、他社よりもい
い印象を持ちました。一票進呈！
い印象を持ちました。一票進呈！
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
Drug-eluting stent の時代になっても、解決ができていない
のが幾つかありますが、Branched lesion が比較的身近（？）
で代表的なものといえるでしょう。Cypher でも restenosis
rate
は約30％近いと報告されております。
T-stent
は正確にステントを入れるのが難しくて成績も悪く、Y-stent
も成績はまあまあです。V-stentはちょっと楽ですが、proximal
vessel
が比較的大きくないとトライできませんし、二つのステントがproximal
vessel
を完全にカバーできないのが問題です。Crushing
techniqueはDrug-eluting stent
の時代になって出てきましたが、side branch にステントが三
重に重なうのはあとでパスするのに難しいそうです。
大きな血管でなくても、病変に血管に２mm位のBranchがあって
、ステントのあとで、ostial tight stenosis ができてしまっ
たら、かなり悩んでしまいます。もちろんキッシングバルーン
を使いたくなりますが、あとでFollow-Upする時（restenosis
rate
が高い）や、医療保険（認められない）を考えてsubtotal
occlusion
でない限り、私はそっと置きます。
先生達はどうなされておりますか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
私は側枝が2.5mm以下の小血管ではアンギオ上
で、delayがなければ少々狭窄が来ても放置します
もちろん、重要な枝や大きな側枝にはきっちりとY-Stentを
しています。
Crush stentは日本ではまだDESがないのでしたことがありません
ところで、DESのリアルワールドでまだCrush stentってされてる
のでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
うちの病院ではまだ側枝の入口部に狭窄があるようなBifurcation lesionに対しては
Crush techniqueを使っています。このACC 04でColombo先生はPostでKissing
balloonをすればTLR rateは5.8%だと言っていました（イタリアのDataで）。でも、
うちの病院でDataを出すと（Colombo先生がしたのも含めて）PostでKissing balloon
をできなかったもの含めるとTLRは１５％近くになります。TLRなのでそんなに低くな
い率だと思います。○○先生が言われるようにCrushをすると側枝の入口部のStentが
3 Layersになるのでwireがre-crossしなかった場合、側枝に将来新たな病変ができた
時に何もする事ができません。個人的には少し粗っぽい手技のような気がします。
僕も灌流域の広くない側枝はTIMI 3である限り放置で良いような気がします。昔の
Paperにも側枝を放置しても長期予後に問題がないというのもありましたし。。。
（でも、Retrospective studyでBiasがかかっているので信用性は低いですが）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私がRotterdamにいたときにCrushは何例もみたのですが、○○先生がおっしゃている
ように、やはりエレガントではないと思います。
Colombo先生は確かにPostでKissingをすればよさそうだと話していますが、先日倉敷
でお会いした時に伺ったのですが、Leon先生はそうでもない印象をお持ちのようで
す。
Crush後の側枝へのwire crossですが問題ないというoperatorもいれば、crushのせい
でクロスできなかったという人もいて、やはりケースによるのではと思います。
ただし、Crushの簡便さは、やはり魅力的で、あっという間に終わり、そこそこには
仕上がります。
なので、個人的には、側枝を可能なら保護したい気持ちはあるけど、もしワイヤーが
あとでクロスできなくてもいいやぐらいの病変で速く手技を終えたいときに用いるの
がいいのではと思います。
（ならば最初から側枝は捨てでいいじゃない、と批判を浴びそうですが。）
しっかり仕上げたいときは、Yにして、なるべく両方のステントが重なるのりしろが
少なくなるように入れてくるのがベストじゃないかと考えます。
これでYの近位部でDrugの量が多いことやメタルの量が多くなることに起因するSATが
でなければいいはずです。
しかも、一応、これまでのところ各Trial やregistryでもoverlapによってSATが増え
ているわけではないですから。
ただ、Leon先生が、overlap部位やStentのsymmetryがよくない場合にneointima が増
えているかもしれないが解析中、とおっしゃっていました。
私も同様のことをRotterdam例でみてみたのですが、当時はまだ病変背景が比較的
simpleだったせいか、そういった現象はなかったです。
○○先生、どうでしょうか？
まだ、confidential でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
やはりCrush techniqueはPostでKissingしないと意味がないと思います。側枝入口部
遠位側のstrutが浮いてしまうので再狭窄の頻度はかなり高くなります。
Stentのsymmetryとneointimaの関係に関してはOverlapの部分に関しては全く問題あ
りません。Stent留置直後のasymmetryよりもCardiac contractionなどによるStent
strutの部分的な変形がintimaの増殖→再狭窄に関係していると思われます。どうも
Bx VelocityのStentデザインがよくないようです。最近までStent Strutなんて細か
く見たことはなかったのですが、８ヶ月の間でStrutが変形しているCaseが結構見ら
れます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先週くらいから、Netskyというウイルスが蔓延しています。私は、プロバイダにウイ
ルスチェックを依頼していますが、沢山のメールがひっかかります。特に、メールソ
フトに、Outlookを御ご使用中のかたは、updateしていないと、添付ファイルをひら
かなくても、メールを見るだけで感染するようです。このウイルスですが、送信元を
改ざんするウィルスで、感染すると、パソコンの中に記録してあるアドレスから、そ
のアドレスをかたって他人にウイルスメールを送信する悪質なものだといわれていま
す。ご注意ください。
詳細は、トレンドマイクロのHPなどでご確認ください。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20040330-00000002-imp-sci
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
不審どころかウィルスメールそのものです。IVUSnetは、多分TRAnetも、closed
のメーリングリストなので少ないとは思いますが、参加者が感染すると皆にどう
しても回ってしまうことがあります。サーバ側でセキュリティはかけてるのです
が。。。実際管理者として僕のところには出回る50倍ぐらいのウィルスメールが
来てます。とにかく、まずは開けないで捨ててください。それとウィルス対策ソ
フトを入れてください。参加者の方よろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
今日、Cypherの輸入承認が下りたそうです。。。ただいつから保険償還されるか
は？？？だそうです。でも一歩前進ですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
ようやくですねClopidogrel
これで、CypherだけでなくDESの勢いがつけばいいのですけど
ただ、Clopidogrelは今から第三相治験です・・・・
いつになる事やら
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
こんな事をメーリングリストで言って良いのかわかりませんが、腹が立ったので言わ
せて下さい。
Cypherの値段は４０万円くらい（$3,700くらい）で認可されそうらしいのですが、企
業側からの厚生省への申請は５５万円（$5,000）だったそうです。高すぎるとのこと
で厚生省が値段を下げたそうですが。。。アメリカでは長さに関係なくBare Metal
Stentは$1,000でCypherは$3,000です。輸入するのってそんなにお金がかかるので
しょうか？
承認された以上、早く保険償還されて欲しいですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私もBare Stentの値段を鑑みると、$3700が最終的な価格で落ち着くのであれば、英
断と評価できると思います。
まずは、これを第一歩として内外価格差がなくなる方向にいけばいいですよね。
それと、これに伴い、bareの価格も下げてくれればいいですね。
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○○です。
少なくともbareの納入価格が落ちる（落とす）のは必定でしょう。
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○○です。
＞内外価格差がなくなる方向にいけばいいですよね。
＞それと、これに伴い、bareの価格も下げてくれればいいですね。
確かに、理想はその通りです。ただし、循環器は、定期的に高額なX線機器を更新し
なくてはなりません。インデフレータやYコネのように、保険償還されない道具も沢
山使用します。病院あるいは診療科として、収支差を維持するためには、現在の保険
制度下では、デバイスの償還価格と納入価格に、ある程度の差額が必須でしょう。
bareの償還価格が下がれば、納入価格が割引率として維持されたままスライドして下
げられたとしても、差額の実額は、当然減少します。ですので、内外価格差是正のた
め、デバイスの償還価格を下げるのであれば、PCIの、いわゆる“手技料”と称され
る価格は上げてもらわないと困ります。日本の手技料は、他の先進国と比較しても安
く、消耗品の費用やX線機器の償却費を込みのものです。欧米のDoctor feeに、
Hospital feeのかなりの部分を含んだものに相当すると思います。これも、もうひと
つの、内外価格差是正の意味では、大切なのではないでしょうか？
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○○です。
○○先生に同感です。
先日、社会保険病院の親玉組織で主催した
４月の診療報酬改定の説明会に出席してきました。
厚生労働省の担当官は途中で、カテーテル償還価格の内外価格差について
触れ、欧米価格のサーヴェイを継続し、価格差は１５％以内を数値目標とすると言っ
ていました。
CypherがUSで$3000とすれば$3700は本当だとすれば、この価格決定プロセスに従った
ものかと思います。
bare metalも、４月より再算定を繰り返すそうで、最終的には１５%以内になるもの
と考えられます。
もうひとつ重要なコメントは、これまで日本の医療行政は、free accessというコン
セププトでやってきました
が、限られた医療予算の中でこれからは、行政が政策誘導により医療の効率化（？）
を図るというものです。
これは、○○先生が指摘するような側面を持った差額により補填されていた必要経費
が、
行政にとって紐のつかないfree maneyとして生み出されるわけです。実際、それは欧
米との手技料内外価格差の
是正に向けてもらわないと困るわけです。決して英断などと評価される筋合いの判断
ではないと思います。
しかしながら優秀な役人は、だまっていても文句を言わず、質のいい仕事を、継続的
にこなす人に余計に
お金を払うわけがありません。それが彼らの仕事であり、そう動機づけされています
さらにこれからは、医療訴訟にも勝って、負けても訴訟費用以外にも、いろいろなコ
ストがかかります。
もはや医療事故があったかないかなどは問題外で、結果について訴訟が提起されま
す。
弱者救済の判決傾向のある判事が、行政訴訟専門部から医療訴訟集中部へ異動中など
というネタが真実味を帯びる昨今、次々にこの業界の梯子がはずされていくと感じる
のは私だけでしょうか？
今ほど、自らを戒め、患者さまの信頼を回復し、本当に必要なことを主張する医師の
団体が必要なときはないのではないでしょうか？
書いていて愚痴るのはやめようと、送信を見送ったのですが、○○先生のレスをみて
つい思い直しました。
取り敢えず、学会がバラバラではいけませんよね？
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今日は常日頃から自分の中で疑問に思っているDiffuse diseaseの治療法についてみ
なさんの御意見を頂戴したいと思い、症例呈示をさせて頂きます。正解はないと思い
ますのでできるだけ沢山の先生方の意見を聞かせて下さい。
本日のLive transmissionで行われた症例です。患者さんは５９歳の男性で冠危険因
子は２型糖尿病（内服加療中）と高血圧です。主訴は胸痛でTl負荷シンチで下壁～心
尖部領域の虚血、胸痛の頻度は最近多くなっており不安定狭心症に分類されると思い
ます。３日前の造影ではRCAのdistalからmid segmentにかけて99%の狭窄＋TIMI 2
flowで、LCAはLADにdistalからproximalにかけてDiffuseに狭窄を認めます。同日は
RCAにCypher 3.0*33と3.0*23mmを留置しまずまずの仕上がりで終わりました。僕がみ
なさんにお聞きしたいのはLCAの治療方法です。LAD領域に虚血のevidenceはありませ
んが、Angio上は有意狭窄だと思います。Live Caseなので本日は治療すると決めてか
かりまずIVUSをしました。Distal referenceはM-Mで2.3×2.6 mm, large septal
branchのproximalに嫌な感じのeccentricなsuperficial calcificationを認めこの
levelでもまだ血管径は2.5 mmです。DiagonalとのBifurcation直下で血管径は
2.8×3.2 mm、Bifurcationのproximalで3.4×3.8 mmあります。IVUS上のLesion
lengthは(1)～(6)で51 mm、(1)～Bifurcationまでで41 mmあります。Diagonal
branchにもmidとOstiumに狭窄があり血管径は2.5 mmで病変長は19 mmです。
近い将来、Cypherが保険適応下で使えるようになると思うのですが、このような病変
はどのように治療されますか？Stent, CABG, Medicationと考えられると思うのです
がいかがでしょう？DMのControlの具合は分かりません（スミマセン）。現在Cypher
は2.5mm径は8, 13, 18, 23, 28mm、3.0と3.5mm径は33mmまであるのですがStentを入
れるとしたらどのサイズのどの長さを使用してBifurcationをどのように処理するか
をお聞かせ下さい。
今までの所Multicenter Studyからはこのようなdiffuse lesionは除外されていたの
で確固たるevidenceや正しい答えはないと思います。日本のみなさん（○○先生も含
めて）ならどのように治療されるかを知りたいです。週末にかかりお休みの所とは思
いますが、できるだけ沢山の先生方（若い先生方も含めて）のご意見が聞ければ嬉し
く思います。当院での治療方と結果は後日アップします（非難されると思います
が）。
以上、長文失礼しました。
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○○です
○○先生、いつも貴重な情報をありがとうございます。
LADの病変ですが、私なら・・・
cypherが使用できない現在の状況であれば
LADはRotablator(burrはsize upして2本使うかもしれません)して
1~2気圧でPOBA (long balloon)。 どうしても必要ならspot stent。
3ヵ月後にresteがくればその部位にspot stentingすると思います。
diffuseにresteが来たら・・・その頃にはcypherが使えたらいいですね。
そうなるとbifurcationにはKBTも必要かも知れません。
diagonalはbodyにきっちりPOBAして必要なら2.5mmのbare stentを入れます。
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○○です。
○○先生、興味深い症例提示ありがとうございます。
まず、RCAですが、これだけの狭窄ですとshrinkageしていると思うので、IVUS所見は
参考にとどめ、灌流域でステントサイズを決めてきたと思います。日本であれば、
edge dissectionを防ぐため、distalには小さめのステントではじめるかもしれない
ですが、最後には、全長にわたって、少なくとも3.5ｍｍの高圧で後拡張してきたと
思います。これに、3.0mmで計53mmのCypherをいれて再狭窄が極めて低いと予想され
るわけですから、確かに世界は激変しているのですね。
LADは近位部病変の明らかな有意狭窄ですから、冠血行再建を行うことに異存はまっ
たくありません。PCIか、CABGかは、患者さんとご家族の希望次第でしょう。希望さ
れれば、もちろんPCIをします。
LADは、これまででしたら、Trans-radial Mimimum Traumatic Rotablator (burr
size 1.75mm）+Long Balloon (3.0mm)の低圧拡張で、何とかステントをいれずに初期
成功を得て、その後、follow-up CAGでスポットで再狭窄したらbare metalを入れて
きたと思います。さすがに、これだけdiffuseに細いLADを、いきなりbare metaｌで
full metal jacketにはしないと思います。また、D1は、最初から手はつけないと思
います。何かの理由で、ステントを植えることになったら、protectする程度でしょ
う（もちろん、ステントでplaque shiftがくれば、KBTはやります）
自分のまず第一の疑問は、DES時代における、こうした病変に対するRotablatorの意
義ですね。Cypherの拡張は良好になるでしょうが、再狭窄率で差はでるかどうか、わ
かりません。IVUS#3は、確かにいやな石灰化ですが、ruptureの好発部位は、もう少
しdistalだし、CypherもLAD distalは2.5ｍｍにするので、Rotablatorをかけなくて
も、破れはしないと思います。でも、自分の感覚では、（予算がいくらでも使えるな
ら）、RotablatorしてCypherするのが最善の結果になるのではないかと感じはしま
す。
Cypherの経験はそんなにないですが、外国ですと逆にRotablatorという選択は殆どな
いので、POBA+Cypherでfull metal jacketにしてしまうでしょう。足場としては、
IVUS＃6を使います。Preをした後の感触で、deliveryが簡単そうなら、まず2.5-28
を、すこしつらそうなら2.5-23をまず入れて、そのあと、適当な長さの3.0で仕上げ
るでしょう。D1は、ワイヤをただjailさせておき、plaque shiftがきて90%狭窄以上
になれば、ワイヤを入れ替えてKBTで終了します。bodyにdiffuseな狭窄がありますか
ら、急性冠閉塞しない限り、深追いはしないし、ここにまでCypherをいれるのは、
（ましてやCrashは）やりすぎだと思います。また、bifurcationの手前に、さらに3.
5mmで後拡張を追加することも、コストを考えればやらないでしょう。
ストラテジーは、同じ術者でも、どの国で、どのような保険制度下でやるかで、まっ
たく異なるのが実際じゃないでしょうか？
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○○先生、○○先生、早速のご意見有り難うございます。
なるほど、Rotaという考え方もあるんですね。正直、Rotaという選択は頭の中に全く
ありませんでした。僕はRotaの経験がないので分からないのですが、このように基本
的にはFibrous PlaqueでCalcium自体はFocalで少ない病変にもRotaは有効なのでしょ
うか（In-stent restenosis病変でも少しは削れるのでそうなのでしょうね）？
もちろん保険制度次第なのですが、Deviceが自由に使えるのなら（そんな事はあり得
ませんが）CypherでFull metal jacketになるのでしょうか。Normal segmentから
Normal segmentまでFull coverにしてしまうのが良いのでしょうか？
まだまだ、みなさんの意見をお待ちしてます。
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話はそれるかもしれませんが、
逆に教えてください。
DESの時代となり、このような症例（DM、多枝、diffuse）も
米国においてもPCIが1st choiceなのでしょうか？
CABGという選択は（ライブケース等の事情もありますが）あまり考慮されなかったの
でしょうか？
DES出現後のCABGとの兼ね合いの現状はいかがなのでしょうか？
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○○です
IVUSも通過して、石灰化があの程度だと私はRotablator
はしないと思います
Long Balloonで反応を見て、ステントを選びます
ですから、ひょっとして場合によってはFull metalになる場合も
あるかもしれません
ChpherがあればFull metalにすると思います
やはりDESはステントでできるだけ病変をカバーしたいからです
末梢には2.5mmを選んで、IVUS 3までの長さを選択します
そのProximalには3.0mmのロングを選択します
側枝に関しては一応Protectだけして特になにもせずに、
もし閉塞したなら広げに行くと思います
もし保険のしばりでDESが1本だけなら、DistalをDESにして
大きなサイズはBMSを選択すると思います
このような症例は時々あって、悩ましいですよね
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○○先生お返事有り難うございます。
僕はアメリカ全体の医療状況を把握しているわけではないので現在お世話になってい
る病院の現状しかわかりませんが、基本的に新機能の悪くない３枝病変にはPCIを行
います。Left Main病変とDM＋３枝＋diffuse病変に関しては患者さんに十分な
informed consentをした上で患者さん自身に判断してもらっているようです。保険の
問題もありますが、現状は手術を嫌がられPCIを望まれることが多いように感じま
す。DESが使えるまではUnprotected left Mainに簡単にステントを置くことはしな
かったのですが、最近は患者さんが望めばStentで治療しています。
ただ周りを見てみても病院間での差が大きく、合併症を嫌がる病院はLeft main、多
枝病変やvein graftは他のカテラボや外科に送っています。一般的には日本と比べて
CABGの比率が高いのですが、DESの出現によってその差が少しは縮まりつつあるよう
に思います。
あまり答えになっていなくてスミマセン。
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○○です。
○○先生お元気そうですね。
当院ではRotablatorが出来ないのもありますが、○○先生と同じで石灰化があれくら
いであれば、Balloonで拡張してから反応を見ると思います。同じ様な症例で仕上が
りによっては、長いステントを2本入れたりする事もあります。D1については、ワイ
ヤーを通しておいて閉塞しかかればワイヤーを入れなおしてBalloonを持っていくと
思います。いつも色々迷ったりしてますが結局長いステントを入れている事が多いと
思います。
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○○です。
もしinterventionをcypherを用いて行うのなら狭窄部はtheory通りfullmetal jacket
でよいと思いますが私であればこの時点ではPCIは行わないと思います。cypherを用
いる場合、longer is betterという考えはすでにconsensusを得ていると思うのです
が、さしものcypherもDMに関しては十分な効果を持っていないのも事実でしょう。特
にこの症例はdistalの血管径が小さいですから今まで行われたstudyでももっとも
cypherが苦手としている lesionといっていいのではないでしょうか。これは私の個
人的な考えでしかないのですがfull metal jacketを行った時、RCAとLADではriskが
まったく異なる気がします。RV branchを除くと小さなbranchがなく、特に左心室へ
の血流の供給の殆どが4番以降であるRCAの場合は１番から３番までfull metal
jacketにしてもさして問題ないような気がします。一方でLADはその走行の途中でた
くさんの側枝を出していて、特に中隔への枝は心機能には極めて重要かと思います。
私の師匠の銕寛之先生はいつも「腐ってもLAD]とおっしゃっていましたが、ほかの血
管と違い走行距離にしめる心機能に対する影響は他の血管とは比較にならないほど大
きいと思います。手技中のdissectionなどが原因でLADをfullmetal jacketにし、そ
の後ISRをきたした症例ではびっくりするほど心機能が低下することが多いです。そ
う考えるととにかくrestenosisを防ぐ、また特に中隔への大小の側枝を残すと言った
工夫が必要だと思います。この症例の場合、culpritはRCAだと考えられるので、LAD
を治療するのは慎重でありたいと思います。具体的にはDMをとにかく十分にcontrol
し、また十分なcholesterol lowering therapyを行った後に最初に述べたように
cypherでのfullmetal jacketにするのが最善ではないでしょうか。HLはないとのこと
ですが、○○先生もご存知かと思いますReversalやProve itの結果を見ても、ある程
度待ってでも代謝環境を整えるのが最善かと思います。またcholesterol lowering
therapyはplaqueのembolismを減らすというevidenceもありますし、このことはすな
わち中隔枝を救うことにつながります。Cypherにおいて重要なunderexpansionを避け
る、またlate malappositionを避けるために拡張時に高圧をかけて十分に拡張するこ
とと側枝を救うことというのは一見矛盾した事に思えます。これを少しでも埋めるた
めにはPCIをsupportするmedical therapyが必要なのではないでしょうか。
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○○です。
僕もこのLADなら迷わず治療、ですね。このLADを放置しておいて症状が出ない、
虚血が出ない、とはどう考えても思われません。狭窄度も高いし病変長も長いし。
で、Cypherが使えないなら、最初の時点でCABG recommendにしていると思います。
もしそれでもPtがPCIを選択されれば今なら何とかshort stentでCypher待ち、で
す。
Cypherが使えるなら、このIVUSなら拡張はまず問題なしと判断して1-6
のCypher full metalとします。この際は、preIVUSでのdistal diameterは
underestimateしている可能性が非常に高く、distal edgeも多分3.0mmでも全く
問題なしと思いますが、どうせ1本ではすまないのでdistalは2.5mmにするかもし
れません。でもVelocityの拡張は悪いので後拡張は必須と考えます。
○○先生への反論？？？というか質問？？？
「腐ってもLAD」なら余計何らかの治療をした方がいいのでは？確かにこの病変
をnon-DESで治療、はそれこそ先生の言われるとおり心機能が落ちることも考え
られます。がDESの再狭窄率と、これまでのISRで心機能が落ちる率、を考えれば
治療することのmeritが上回りませんか？
Reversalに関してもatherosclerosisに関してはmedical therapyが重要ですが
DES後のresponseを変えるものではありません。
あと追加、Velocityの拡張は本当に悪く、他のステントに比べpackage sizeや
compliance chartに対する拡張の割合が低いです。ですので本当はサイズを一つ
大きいサイズを使うことが最もいい方法かもしれません。
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○○です。
○○先生、説明が不十分ですいませんでした。「腐ってもLAD」というのはpureに心
機能にしめるLADの重要性のことで、indicationのところで持ち出したのはわかりに
くかったと思います。
その上で、私がこの時点ではしないほうがいいと思ったのは
１）今の時点ではシンチでLADに虚血が証明されていない、２）Cypherがこの病変に
対し本当に十分な効果があるかがわからない
ということになると思います。SIRIUSやRAVELの解析ではDMにおいてもbare stentよ
りはかなりよい成績を収めているとありますが、３月のCirculationでロッテルダム
から発表されたRESEARCH studyではCypherのrestenosisは
’The following characteristics were identified as independent multivariate
predictors: treatment of in-stent restenosis (OR 4.16, 95% CI 1.63 to 11.01;
P<0.01), ostial location (OR 4.84, 95% CI 1.81 to 12.07; P<0.01), diabetes
(OR 2.63, 95% CI 1.14 to 6.31; P=0.02), total stented length (per 10-mm
increase; OR 1.42, 95% CI 1.21 to 1.68; P<0.01), reference diameter (per
1.0-mm increase; OR 0.46, 95% CI 0.24 to 0.87; P=0.03)’
とあります。○○先生の提示した症例ではこのうちdiabetes、total stented
length 、reference diameter の3点で引っかかってきますのではたしてcypherがど
こまでいい結果が得られるのか疑問に思えたからです。もちろん実際に経験があるわ
けではありませんのであくまでも私の予想でしかないのですが。待つことのもうひと
つのmeritとしては、同じような形のRCAを今回治療していますので（虚血がはっきり
しているのでこの病変に対し待たずに何らかの治療することにはなんら異論ありませ
ん）その病変の慢性期の結果を診ることができることもあると思います。待っている
間に十分なmedical treatmentをしておいて慢性期にRCAが問題なければLADを治療、
ISRがきているようならその時点でCABGというのはどうでしょうか。
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たくさんのResponse有り難うございます。
僕は最初MedicationかCypherでのFull metal jacketと考えました。Cypher待ちのた
めのBalloon angioplasty ＋Spot stentingならいいのですが、糖尿患者さんでこの
血管径をBalloon angioplastyで終わると再狭窄率は非常に高いと思います。
Medicationで様子を見るのは狭窄度の程度からしんどいかと思いました。確かに
MIRACLでも長期予後は同等ですが、狭心症状の再発率がStatin群で高いです。PCI後
（RCAに対して）退院しした後すぐにCCS 2-3度の狭心症が出るのは問題だと思います
し、何よりDMの患者さんでSilentの場合は病変が進行したか症状では分かりにくい事
が多いようにも思います。
で、僕はCypherでのFull metalが良いかと思ったのですが（本当はFull Metalは好き
じゃないのですが）、ステントサイズを悩みました。このように狭窄がきつい所に
IVUSをすると○○先生が言われるようにDistalがUnderperfuseになって血管径を過小
評価することが多いです。そこでCoronaryは10mmで10%Taperする法則から計算しても
いいのですが、Distalは2.5mmが限界のように思いました。Distalに2.5*28のステン
トを入れてもそのProximal edgeはまだdiagonalのDistalに位置します。で、一番悩
んだのはProximalのStentです。DiagonalよりDistalは血管径が小さいので2.5*28mm
を入れてPostにProximal segmentを3.0mmで高圧拡張が良いかと思いましたが（Bxは
2.5mmと3.0mmでのcell数は同じなので）、LAD Mid segmentに2.5mmではお粗末のよう
にも感じました。
で、実際の手技は散々なものになったのですが、昨日コピーしてきたAngioが上手く
働かないので明日もう一度取ってきてアップします。もったいぶってスミマセン。
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○○です。
１）今の時点ではシンチでLADに虚血が証明されていない
この議論は堂々巡りになってしまいやすいのですが、“狭窄度がCAG上、50%から75%
のいわゆるintermediate lesion”、“病変が非CTOで、局所壁運動がakinesis”ある
いは“末梢病変”の場合は、シンチはPCI適応の決定にとても参考になります。しか
し、この症例のように、心機能に問題がなく、proximal LADの高度狭窄で、もしシン
チがnegativeだとしたら、私はシンチの精度を疑ってかかります。相対的にはRCA領
域の虚血が強かったから、前壁の虚血所見が出なかっただけで、RCAを拡張後に再検
すれば、まず、positiveだと思います。また、そこまでやるのは、コスト的には無駄
があるんじゃないでしょうか？
２）SIRIUSやRAVELの解析では、（中略）ロッテルダムから発表されたRESEARCH
studyでは
こうしたstudyではCAGガイドが主ですから、Cypherのサイズは、日本のIVUSガイドで
のBMSにおけるサイズ選択に比べて小さいと思います。個人的にSJ Park先生から伺っ
た話なのですが、IVUSガイド下でサイズをあわせて植え込んだlong diffuse lesion
に対するCypherの成績は素晴らしく、（細かな数字は覚えていませんが）再狭窄率
は、一桁の前半だったと記憶しています。多分、今月のアサンライブでご発表がある
のではないでしょうか？
あと、私が、現在の日本におけるstrategyとして、Rotablatorを提案したのは、初回
治療での、BMSによるfull metal jacketを回避するためのひとつの方策としてです。
石灰化は高度ではなく、バルーンで拡張可能と思いますが、（studyとしての
evidenceはありませんが）diffuse lesionに対するRotablator（とくにMTRA）は、血
管のコンプライアンスを変え、低圧のlong balloonに対する反応性を改善させると
思っています。高度石灰化の除去とは、ちょっと意味合いが違うと思います。
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○○です。
始めてメールさせて頂きます。RESEARCHのlong lesionのpost-hoc analysisはAJCに
publishされました。stented length は平均で約60mm、binary restenosisは約12%で
す。ほとんどがIVUSは使用していないと思われます。IVUSガイド下でしたら更に成績
はよくなると考えます。この症例ではCypherが使えないのであればCABGをrecommend
すると思います。もし、cypherが使えるならfull metal jacketを選択します。一
方、DM は DESの時代になっても大きな課題だと思います。DESのDM+multi vessel
diseaseのcostや臨床成績がCABGと比較して同等かどうか興味のあるところです。
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○○です。
○○先生、ご意見ありがとうございます。○○先生、最新の貴重なcypherのお話あり
がとうございます。お二人のご意見を聞かせていただいていつも大変勉強になりま
す。
シンチの結果については○○先生や○○先生のおっしゃるとおりだと思います。おそ
らくは右の方が狭窄がかなりきついので右に虚血がでたというのはそのとおりと思い
ます。右の治療後にfull exerciseで負荷シンチをするとLADで虚血が出る可能性は高
いと私も思います。おそらくは私の表現が大変まずかったのですが、シンチの結果は
単に今回の患者の症状のculpritがRCAであったことを示しているに過ぎないのでしょ
う。ただ、一方でもしRCAとLADが同時にculpritであったなら（たまに同程度の高度
狭窄がある症例をみかけますが）シンチはそういう風に出ると思うので虚血の強さが
RCA.>LADということなんだと思います。
その上で、自覚症状が急に進行してきた、というhistoryから少なくともRCAは
unstable plaqueを伴うlesionと考えました。一方LADはplaque ruptureの無い、比較
的stableな病変と考えました。そして、もしstableであれば待つことができる、そし
て待っている間に少しでもPCIの成功率を上げるためにはそのsupportとしてmedical
treatmentを十分にすることがいいのでは無いかと考えたわけです。つまり、この症
例に対しCABGと同等の効果をDESによるPCIで得ようとするのであればまずculpritの
RCAをDESのfull metal jacketで治療し、しかる後に十分medical supportしたのちに
LADをDESで治療するのが最善なのかなと考えた次第です（一応前回、前々回とも後日
にDESでPCIと書いたつもりだったのですが）。少しでもrestenosisを減らすために、
たとえばIVUSを用いてBMSで6.5mm2やDESで5.5mm2を目指すためにがんばることも
Cypherですら内膜増殖をきたしISRを起こしてしまうDMや、脂質環境をとことん何と
かしてからPCIを行うことも目的は同じ、といえばいいすぎでしょうか。ただ、もち
ろん待てないような頻回な虚血がLADで生じてしまうなら待たずに治療することに異
論ありませんし、先生方にご指摘いただいたとおりその可能性はそんなに低くないか
もしれません。
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○○です。
> IVUSガイド下でしたら更に成績はよくなると考えます。
これは具体的にどの点でよくなるとお考えですか？
RESEARCHのlong lesionのangioを全て見ているわけではなく正確なことはわかりませ
んが、病変長や血管径をIVUSで把握した方がedgeでの再狭窄は減らせますし、gapが
ないか正確に判断できると思います。 （stent edge での再狭窄が何％ぐらいなのか
わかりませんが・・）。
DM は DESの時代になっても大きな課題だと思います。
>これも「その通り」と思いますが、具体的にはどのポイントが効いてくるのでしょ
>うか。。。
DESの時代でもDEATH, MIのfollow upでのevent rateはbareの時とは差はありませ
ん。DESで効いてくるのはrepeat revascularizationを減らせることです。RESEARCH
では糖尿病のTVR率は非糖尿病に比べればやはり悪い
（circulation2004;109:190-195, 1366-1370）のでreal worldでは課題が残っている
と思い記載しました。(TAXUSのREAL WORLDでの糖尿病のDATAは解析中です。)
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○○です。
○○先生へのレスをしようとしてたら○○先生からレスがあって多くの部分で僕
の意見と一緒だったので引用させてもらいます。
> この症例のように、心機能に問題がなく、proximal LADの高度狭窄で、もしシン
> チがnegativeだとしたら、私はシンチの精度を疑ってかかります。
まさにここがひとつのポイントです。はっきり言ってこの病変で虚血がない、と
言われると「なに言ってんだ」と言いたくなります。総合的に患者さんに利益を
与えるのにあの病変を治療対象とするかどうかをアンギオ以外の方法を必要と考
えること自体が（少なくとも僕にとっては）考えられない、に近いです。
もう一点は、restenosis predictorになる因子があるからといって治療すべきで
はない、とは言えないという点です。当然restenosis predictorとして有意な
factorは考えなくてはなりません、が、その再狭窄率が問題ですし総合的にその
治療が患者さんにどれだけプラスを与えられるか、ということが最も重要ですよ
ね、○○先生も当然この点を考慮しての意見だとは思いますし僕たちはまだ
Cypherの経験がありませんので本当の正解は分かりませんがこれまでのいろいろ
な成績からDMであってもMSAがある程度(5.5mm2でしたっけ)確保されればかなり
再狭窄率は低いと予想します。
○○先生のMTRAでのロータブレータの「血管のコンプライアンス」を変える効果、っ
てのは本当でしょうか？僕はあまりあるようには思えないんですが。。。これっ
て実はアンギオで分からない石灰化をロータブレータで除去できたってことじゃ
ないでしょうか？？？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生に質問です。個人的な印象でいいんですが。。。
> IVUSガイド下でしたら更に成績はよくなると考えます。
これは具体的にどの点でよくなるとお考えですか？
> DM は DESの時代になっても大きな課題だと思います。
これも「その通り」と思いますが、具体的にはどのポイントが効いてくるのでしょ
うか。。。
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みなさん沢山の御意見有り難うございました。Rotablatorという選択肢、Medication
という選択肢もありですね。100％な正解のない議論なのでみなさんの考えが伺えて
本当に勉強になりました。
さて、当院での治療結果ですが、Live CaseということがMain Factorだと思います
が、見飽きたCrush Stent+full metal jacketです。Maverick2 2.0mmでPredilation
した後Distal LADにCypher 2.5*28mmを14気圧で留置。その後DxにCypher 2.5*23と
Mid-Proximal LADにCypher 3.0*33mmを16気圧でcrush techniqueを用いて留置しまし
た。LADのstentを留置した後にLADのDx分岐DistalよりPerforationが生じました。
Perforationの処理に少しもたつきましたが、幸いJo stentですぐにカバーできたの
ですが、PostのKissing balloonは行わずに終わりました（心嚢ドレナージ等バタバ
タしたため）。今回のPerforationの原因はLADへの2本目のStentの拡張圧が高かった
ことと、Eccentric Calcificationの両方の因子によるものと思いました（後からは
何とでも言えるのですが、、、）。
Stentの拡張のメカニズムはVesselの外方向への拡張、プラークの長軸方向への分
布、プラークのembolizationの組み合わせなのですが、このようなDiffuse lesionの
場合長軸方向への分布がFocal lesionと比べてでき難いのかもしれませんね。僕は基
本的にはDebulking肯定派ではありません。ただ今までDebulkingのStudyでは慢性期
成績を理由に効果がないと言われてきましたが、このようなDiffuse lesionには急性
期のPerforationを防ぐのには効果があるのかもしれないとも思いました。
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○○です
○○先生 CAG所見ありがとうございます
これってpre IVUSの④でPerforationしたんでしょうか？
ちょうどNegative Remodelingしてる場所ですよね
でも、3mmで破れたのは意外です
○○先生の言われるRotaで少しでもLesion Modificationすることも
重要なんだと思いました
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よこやりレスですみません。（最近たくさんしゃしゃり出てすみません）
>IVUSガイド下でしたら更に成績はよくなると考えます。
> これは具体的にどの点でよくなるとお考えですか？
僕はDESにせずにBare metal stentで済ませれる病変を有効にdetectできるのではな
いかと思います。Non-LADで血管径が大きく、Focal StenosisでNegative remodeling
しているような病変にはBare Stentで十分だと思います。DESのReal worldでの長期
成績はまだ分かりませんから。
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> Debulikingのstudyがpositiveに出にくい最大の原因は、施設・術者による違いが
大
> きすぎることだと思っています。
これに関しては思いっきり同意させて頂きます。
AMIGO trial (DCA+Stent vs. Balloon+stent)でもStent留置前のOptimal resultを
%DS <20%と設定しておきながらStent留置前にそのCriteriaを満たしたのが25%程度で
はお粗末なStudyだとも取れますよね。DES時代になってDebulkingの効果を証明する
のは難しくなってくるとは思いますが、Bifurcationは全く解決できていないものの
１つですので、DCAして（%DS <20%, Residual Plaque Burden <40%まで削って）DES
を置くのは非常に面白いし十分に効果が期待できると思います。ただ、これを外国で
するとまた、、、、、な結果になると思いますので是非日本から発信して頂きたいと
思います。最近当院は年に２回ほど日本人の先生方をお招きしてライブをしています
が、日本人のテクニックにはみんな脱帽しており僕も自分自身の事ではないのですが
鼻高々です。いろんな縛りがあって難しいとは思いますが、本当に上記のStudyを早
く日本から出して頂きたいと思います。
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○○です。
まさか、3.0mm-16atmでD1直下でやぶれるとは・・・ といった感想です。こわいで
すね、PCIは。
>今までDebulkingのStudyでは慢性期成績を理由に効果がないと言われてきました
が、
Debulikingのstudyがpositiveに出にくい最大の原因は、施設・術者による違いが大
きすぎることだと思っています。例えば、最近DataがまとまりつつあるDoctor's
trialでは、Rotablatorの有効性が示唆されていますね。USでがんばっていらっしゃ
る○○先生にこんなことを申し上げるのは何ですが、様々なライブを通してみている
と、Ｄebulking（DCAも、Rotablatorも）やCTOについては、USと日本とでは、あまり
に技術水準に差がありすぎるので、もし、向こうでのStudyがPositiveなら、“あん
なやり方でもPositiveなんだ・・・ふ～ん！”と深く確信をいだきますが（笑）、
Negativeであっても、それはやり方・機器が本当にダメなのか、そもそも技術だけの
問題なのか、判別が難しいですから、Ｄebulkingを否定する気にはとてもなれませ
ん。
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○○です
○○先生 興味深い症例提示をありがとうございました。
Real WorldでのDESの使用に関しては、このような実際の症例に対して
議論を深めていくことがとても勉強になります。
ただ、Long Lesionに対するLong StentあるいはPOBAについて、
コメントさせてもらいますと
> 今回のPerforationの原因はLADへの2本目のStentの拡張圧が高かった
> ことと、Eccentric Calcificationの両方の因子によるものと思いました
Perforationに関しては、33mmのDelivery Balloonで高圧拡張したことによるも
のではないでしょうか。石灰化や不均一にプラークが分布しているLong Lesion
をLong Balloonで高圧拡張すると、しばしば病変の一部が過拡張されてしまうこ
とがあります。
Perforation部位はDx分岐遠位部とのことですので、Eccentric Calcification
そのものよりもむしろ、病変の不均一な拡張性によって、Perforaton部位に
過拡張が生じたのではないでしょうか。
> （後からは、何とでも言えるのですが、、、）。
うーん．．．。この症例のPCI前のIVUS像からすると、3.0mmのLong Balloonでの
高圧拡張のリスクは考慮すべきでしょう。
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○○です。
perforationしてるのはimage3-4の間に見えます。是非ここらのpreIVUS imageを
見せてください。
ここに出しているIVUSで3mm Velocityで破れるとは予想できないでしょう。これ
をcareしなくちゃならなかったら多くの病変でcareしないとダメになる気がしま
す。
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○○
○○先生貴重な症例ありがとうございます。
純粋な疑問なんですが、クラッシュは、順番は、Dx後にLADなんですよね。
そのDXのステントがperforationとは、関係ないんでしょうか？○○先生のゆうよう
に、単独のステントではならないような気がしますので、クラッシュが悪さしたとい
うことは、ないんでしょうか？
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○○です。
> ここに出しているIVUSで3mm Velocityで破れるとは予想できないでしょう。これ
> をcareしなくちゃならなかったら多くの病変でcareしないとダメになる気がしま
> す。
恐らく、Short Balloonによる後拡張であれば大丈夫だったと思います。
私の意図は、Long Balloonを用いた高圧拡張では、病変の拡張性が不均一である
場合には、バルーンのコンプライアンスチャートで示される以上の予想外の過拡
張が生じる場合があるので注意が必要であるということです。
恐らく、3.0＊33mmバルーンを16atmで拡張すれば、病変の一部では3.0mm以上の
大きさに拡張されたのではないでしょうか。
確かに頻度としては少ないでしょうが、このような病変をLonｇ Balloonで高圧
拡張したなら、Ruptureは決して予想外なことではないと思います。
そして、その後の対応を速やかに行えるかどうかは、どれだけその予測ができる
かにかかっていると思います。
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○○です．
私もまさかperforationするとは思っていませんでしたが，
その目で見ますとIVUS3のあたりがMM3mm程度で
石灰化もハの字型をしていますし，このあたりに
3mmのステントがかかったかedgeがきて石灰化の
反対側がperforationしたのではないですか？
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○○先生、写真が悪くてすみません（画像として撮れたのはこれだけなんです）。
Perforationした場所はBifurcationより数ミリDistalですのでCrushそのものが悪さ
をしたのでないと思っています。
○○先生、IVUSはアップしますのでちょっとお待ち下さいね。僕はStentがOverlapし
ている箇所の直上でEccentric Calcium＋過拡張が原因だと思うのですが。
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○○です
○○先生の症例興味深く拝聴させていただいております。
話がそれますが先生方の意見をお聞かせ下さい。
質問１
TRAあるいはTRIの際の抗生剤の投与はどうされているでしょうか？
当院ではTFIの際はほとんどアンギオシールかcloserですので
抗生剤の点滴静注を3日間行っていますが
TRAとTRIの際にも術当日と翌日2日間セフェム系の抗生剤を
内服してもらっています。
TRAの際に抗生剤を使用しない施設もあり（それが当たり前？）
特に感染の問題もおきていないという話をききますが
皆様どうされてますでしょうか？
質問２
本日55歳男性のMI半年後の確認CAGを行いました。
MI責任病変のRCAはresteなかったもののLADに新規病変あり
今回ステント留置しました。
この方はFH（家族性高脂血症）であり半年前の入院時はTC360、LDL300でした。
現在リピトール20mg/day服用にてTC265, LDL200となっています。
他にrisk factorはありません。
このような方のfollowをどうすべきか悩んでいます
抗高脂血症剤の追加・併用は自分自身あまり経験もなく薬物相互作用によるside
effectを懸念しますし
血液浄化透析も身体的・時間的拘束を考えると第一選択とし難く
かといって現状維持では動脈硬化の進行とPCIのいたちごっこになりそうです
妙案・ご意見ありましたらよろしくお願い致します。
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○○です。
質問１ですが、当院ではTFIもTRIも内服抗生剤を治療前に飲んでいただいています。
感染症の先生によると、抗生剤は手技時に血中濃度が高いことが最善だそうなので、
あえてそうしています。念のために術後1日ほど飲んでもらっています。
質問２ですが、もしCADのprogressionが明らかならやはりもう少しagressiveな
medicationが必要かと思います。まず、リピトールですが、FHには40ｍｇ/dayまでの
増量が認められています。この患者さんは20mgで300から200に下がっていますので、
FH heteroということになると思いますが他のスタチンに比べてもリピトールはよく
下がるので試してみる価値はあると思います。最近アメリカでリピトールを80mg長期
間飲ませた研究が発表されましたが副作用はすくなかったようですし日本で認可され
ているdoseなので肝機能に注意していれば問題ないと思います。ネックはむしろ日本
のステントと同じく馬鹿高い値段設定（40mgで約720円）ですが。あと、リピトール
が発売される前はよくメバロチンを含む3者療法というのが行われていました。具体
的にはFHの原因であるLDL受容体異常と無関係に効果のあるプロブコール（ロレルコ
またはシンレスタール、1000ｍｇ）、吸収抑制剤である陰イオン交換樹脂（コレバイ
ン）の併用です。もしリピトール40ｍｇでも効果のないときはこれらの併用をお勧め
します（難治性症例では現在でもよく併用されています）。プロブコールはHDLを結
構大幅に低下させますがこれは見かけ上のもので動脈硬化に悪影響はないそうです。
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○○です
当科ではAHAの感染予防のガイドラインに従っています
でも、High Riskの患者さんだけというわけにいかないので
術前30分前からのペニシリン一回点滴のみです
術中の血中濃度を上げるにはこれが一番かと思います
包括化ですので、カテ室での投与です
病棟からは手ぶらで来られます
FHの症例でリピトールでここまで下がっているのなら
○○先生の言われるように増量か、私でしたら
コレバインの追加を試みます
それでもだめなら血漿交換の適応かと思います
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○○です。
ＦＨを数多く見てきたあぶら屋として、質問２のみ意見を
述べたいと思います。
半年前のＴＣ360、LDL300という数字は一般的な
ヘテロ接合体ＦＨのデータに矛盾しない数字と考えます。
動脈硬化性疾患診療ガイドラインによればこの方は
カテゴリーＣになりますのでＬＤＬ100以下を目指さなけれ
ばなりません。
実際問題としてクリアーは難しいのですが、アトルバスタチン
20mgの服用でＬＤＬ２００は予想より効果が低いと感じます。
HMG-CoＡRＩ抵抗性の原因が別にないでしょうか？
一番頻度が高いのは甲状腺機能低下症です。
ＦＨとのことですから、他の家族の方も治療されていると
思いますので家族性に治療抵抗性であれば
コレステロール７α水酸化酵素異常等も考える必要が
あります。
この場合はスタチン増量よりコレバイン併用のほうが
効果的と考えます。
それでも冠動脈病変が進行する場合はＬＤＬ吸着も
止むを得ないと考えます。
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○○です。
そろそろひとり立ちをしていかないといけない年代が近づいてきたように感じる
のですが、こういう情報収集能力を高めていく必要性を感じています。
○○先生のお願いがあるのですが：
AHAの感染予防ガイドラインというのは、どうすれば見ることができるか教えて
いただけないでしょうか？
あと、やはり、AHAのガイドラインはすべて読破し理解しなければいけないで
しょうか・・・語学の壁がつよくどうしても拒絶反応をしてしまいますが。
アドバイスいただければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。
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○○です
○○先生 すいません正確には、AHA Scientific Statementで
Circulation 1997, 96: 358-366のPrevention of Bacterial Endocarditis
です
当院の感染予防マニュアルもこれを参考に作成されたようです
○○先生 AHAのGuidelineの日本語訳は製薬会社が配ってくれてます
（秘密ですが・・・・）
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○○です。
○○先生、いつもありがとうございます。
文献とGuidelineの日本語訳について、至急確認させていただきます。
ちなみに、本日湘南鎌倉の斉藤滋先生が身内の研究会に特別講演で湘南の15年間
について講演されました。大筋は近畿TRA-netの内容とほぼ同じでしたが、臨床
研究および論文活動の重要性を語っておられました。
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○○です
○○先生、○○先生、○○先生ありがとうございます
FH症例にはリピトール増量、コレバイン併用にて様子を見たいと思います
TRAの抗生剤使用についてはガイドラインとりよせてみます
抗生剤使用していない施設の先生いらっしゃいましたら
ご意見お聞かせください
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○○です。
○○先生や○○先生の興味ある症例で盛り上がっているところ直接PCIとは無関係で
すがTRA-NETに参加されている先生方のなかでPCIの電子レセプトをされているあるい
は情報をお持ちの先生に質問させてください。
電子レセプトになると今まで紙レセプトに載せていたディバイスのサイズや形状が反
映させず、バルーンは経皮的冠動脈形成術用カテーテル（一般型）としか表示されな
いと聞きました。この場合、保健請求のコメントはどのようにするのか教えていただ
きたいと思います。
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個人的に昔、femoral vein に temporary pacemaker を１週
間位おいて、少し黄色いdischage ができた経験などはありま
す。
でも一般的に私の知る限り、韓国では TRA, TFA にかかわらず
、catheterization 前後に抗生剤の使用はありません。CRFやleukemia
など、免疫の弱い患者さんにも使いません。この事は医療保険
とは関係ありません。
手は皆洗っていますが、マスクはたまにしない先生もいます。
帽子はあまりかぶらないようです。
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○○です。
当院では、通常の診断カテ、PCIでは抗生剤は経口剤を含め使用していません。
Closerで感染性の仮性動脈瘤の経験がありますが、Closer使用前に、イソジン消毒を
再度行い、術者の手袋を換えるようにしてからは、感染で困ったケースはありません。
ただ、Closerは、メーカで抗生物質投与を推奨しているようですので、本当は使って
おいたほうがいいのかもしれませんが。
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Tra-netの皆様初めまして。
このたび入会させていただきました、○○と申します。読みにく
い苗字で申し訳ありません・・・。
平成６年○○卒で、卒後年数だけは経っておりますが、途中臨床を離れておりま
したので、知識も経験もまだまだの未熟者です。
いろいろと勉強させていただければ・・・と思っておりますので、よろしくお願
いいたします。
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○○です。
このたびは、若輩者の私をご登録いただき、まことにありがとうございました。
今年医者4年目となります。3年目より循環器内科専修医となり1年がたちました。
昨年1年は、300件の診断カテーテルをさせていただき、この春、いよいよPTCAに入
門します。
先日、初めてのPTCA術者をさせていただき、大変感動いたしました（femoral
approachでしたが）。
現在1症例のみの経験ですが、今後頑張って勉強していきたいと思います。
当院では、PCI後半年の restudy はDMなどがない限り、radial approach で診断し
ています。
初回の方は、Swan Ganzをルーチンで施行するので、たいていTFAです。まれにTRA+
肘窩静脈からの右心カテを施行することもありますが、あまり行いません。橈側皮静
脈を穿刺すると、右心カテが上腕で行き止まりになってしまい、進路をどう変えても
進まなくなることがあります。解剖学の教科書では、橈側皮静脈は腋窩静脈に注ぐと
あり、盲端となることはないようですが、径が細くなるのでしょうか。同様のご経験
がおありの先生がいらっしゃいましたら、教えていただけますでしょうか。これは、
肘窩よりグローションカテーテルを挿入したときにもたまに経験することです。ま
た、尺側皮静脈は前腕静脈に注ぐとあり、太い静脈に注ぐのが早い分、進まなくなる
ことはなさそうですが、失敗する率はどれくらいあるのでしょうか。
今後もご質問をさせていただきますので、よろしくご指導のほどお願いいたしま
す。
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○○です。
面白い症例があったので提示します。58歳・男性で、○○月○○日、u-APでＣＡＧとな
り、
り、
RCA#1 99% delay・LAD#6 jp 90%・LCx#11 75-90% longを認めました。LCｘの灌流域
が極めて広く、superdominantなのが、なんとも辛いところです。なお、septalがCTO
になっていて、RCAよりcollateralがあります。LVEF55%と左室機能は問題ありませ
ん。もちろん、CABGでもよいのですが、ご本人・ご家族の希望でPCIとなりました。
まず、4日にRCA#1にTRIを行い、Bestent3.5-18mmを植え込み、4.0mmでpostしまし
た。これで、unstableの症状は軽快しました。
○○月○○日、パナルジンが切れるのをまって2nd PCIとなりました。RCAを確認した後
（fig1)、8Fr TFI with IABP supportでPCIを開始しました。ガイドは、Lancher
JCL4.0です（fig2)。LMTは比較的きれいで、LCxjpにはわずかにステントの足場があ
るので、DCAでLADjpに足場を作れば、kissing stentによるLMTでの2連銃は回避でき
るのでは、と考えました。LADjpのplaqueは、LCｘ対側中心の定石通りの分布でした
が、よく削れました。50psiでのdebulkingをお示しします（fig3)。これで、合計31.
5mgの組織が得られ、それなりにLAO caudal 方向ではLCxの反対向きにゲインが得ら
れ、足場ができたと考えられました(fig4, 5)。LADは、#7までdiffuseにplaqueがあ
り、とてもこれは取りきれるものではありません。LADｊｐは、もう少し削りたいと
ころでしたが、このころから、ノーズコーンがあたる部分から解離が発生、distalに
進展しだし、IVUSでみるとhematomaになっていました。そこで、LAD#7にExpress
3.5-28をいれ、ついで、Express 4.0-12をLADjpから、Express 4.0-24をLCxjpから植
え込む、変形kissing stentを行ないました。位置決め(fig6)と拡張（fig7)を示しま
す。
DCAしておいたおかげで、変なplaque shiftはなく、どちらもばっちりでした。あ
と、最初にいれたExpress 3.5-28を4.0のdelivery balloonで広げ、できあがりです
（fig8, fig9)。stent CSAは、LAD#６で10.6・LCx#11で10.7でした。カテ室内で、量
側大腿動脈とも止血操作を行い、一般病棟にもどり、翌日退院されました。
全部、Express２というBMSですが、4.0mmで16atmかけてありますから、予想再狭窄率
は、かなり低いと期待しております。仮に再狭窄しても、LADのfocalなもので、CB一
回で対処できそうかなあ、とも思っています。もし、これが、Cypherか、Taxusなら
予想再狭窄率は、確実に一桁の前半でしょう。
DCAというデバイスの絶大なplaque shiftの予防効果と、安全・着実にPCIを行なって
いくうえでのIVUSの重要性を再認識しました。さらに、DESも加わればPCIの治療体系
は大きく変化しそうです。
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○○です
TRA-NETの皆様,今後ともよろしくお願いいたします。
○○先生、素敵な症例提示ありがとうございます。
DSE時代のDCAは、やはり日本人としては気になるところです。
プラークシフトの問題はDESでも解決はできないですし、CTOとならんで分岐部は今後
の大きな問題点だと思います。
DES時代のDCAは、カリカリに削らなくても、プラークシフトがおきなければよい程度
の、私が時々stent挿入前提で削るへなちょこDCAでも許されるようなものに成ってく
れると良いなぁと思っています。
当院には私を含めて現在３人のオペレーターがいます。
DCA大好きな私と、完全否定派と、やった事はないけどやりたい人と完全に分かれて
おります。
DSE時代のDCAという事で患者を前に"3すくみ"状態にならなければ良いなぁと思いな
がら美味しい症例を待つ私です。
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○○です
○○先生、○○先生ありがとうございます
抗生剤使用せずとも術中清潔に注意すれば、感染はまず問題にならないということに
なるのかと思いました
当院でも抗生剤中止できるものであればと考え皆様にご意見仰ぎましたが
感染がおきてしまった場合を考えると、言い訳（保身）のためにもなかなか抗生剤中
止に踏み切れない私です
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○○です
○○先生 すばらしいお手前で感服しました。Deviceをうまく使えばこんなにも美し
く治療できるのですね。
素朴な質問を１つ。パナルジンがきれるまで待ったのはどうしてでしょうか？
出血の合併症を考えてですか？ 私はこういった場合は、ステントを入れることが予
想できるので早々に２回目のPCIをしていましたが・・・
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○○です
○○先生、興味深い症例と詳細な解説をありがとうございます。
このような症例はやはりDESが使用可能となってもDCAが必要ですね。
質問ですが、このようなケースではkissing stentをするのがいいでしょうか？
ステントはどちらもjustより少し末梢ですよね？
Cx justは多少足場があるということですし、特にLADjustはDCAで十分な足場を作っ
て
いますのでひとつずつでもいいのでは？と思いました。それでもplaque shiftの危険
が
あるのでしょうか？
kissing stentをしたことがないので・・・先生のお考えをお聞かせください。
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○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、早速のレスありがとうございます。
＞radialistとDCAはpatient friendlyの点で仲良しなのでは？
その通りです。TFIより患者さんにやさしいのがTRIであるとすれば、CABGより、ずっ
と患者さんにやさしいのが（仮にIABPつきであっても）DCAじゃないでしょうか？
この方は、翌日退院されていますが、CABGでは、絶対に不可能です。
＞DES時代のDCAは、カリカリに削らなくても、プラークシフトがおきなければよい程
度の、
これも、その通りであろうと思います。私は、もともとがradialistなので、そんな
に根性を出したDCAはできず、何やかやといっては、すぐステントを入れてしまうほ
うです。DES前提の場合は、データはないですが、%PAを50％前後にすれば十二分では
ないでしょうか？
＞パナルジンがきれるまで待ったのはどうしてでしょうか？
万一、穿孔をした場合のリスクを考えてです。とくに、DebulkingとCTOあけは、穿孔
のリスクがつきまとうので、どうしてもでなければパナルジンが切れてからやってい
ます。この症例は、RCA#1を広げた後、状態は安定したので1ヶ月待ちました。もし、
その後も安静時や軽労作で発作があれば、いそいでやったことでしょう。ちなみに、
DESになると、最低3ヶ月はパナルジンと言われていますから、このあたり、どうすれ
ばよいか、再検討しないといけませんね。
＞ステントはどちらもjustより少し末梢ですよね？
素晴らしい観察眼、恐れ入ります。fig 6は、位置決めですが、どちらも、ぎりぎり
入口部からあわせたつもりです。昨日は、文章が長くなりすぎるので省略してしまっ
たのですが、実は、その後、8atmの低圧で一度、同時に広げています（今日の添付
ファイル）。低圧にしたのは、高圧のhagging balloon効果によってLMTへ解離が及ぶ
ことを避けるためです。LCｘはdirect stentなのでバルーンは広がっていません。そ
の後、双方のバルーンを1mm程度、ほんのわずかに奥にいれて、14atmかけたのがfig7
です。大変、失礼いたしました。
＞ひとつずつでもいいのでは？と思いました。それでもplaque shiftの危険があるの
でしょうか？
sequentialにやると、先に入れたほうのステントは、いくら少ないと言っても、ある
程度の影響を受けると思います。ですから、最後はkissingが必須と思います。
plaque shiftのリスクは低いでしょうが、その最大の問題点のひとつは、“やってみ
ないとわからない”ことに尽きると思います。もし起こってしまったら、postのバ
ルーンに新品をあけるのは気が引けますから、あのExpress2の“ゴワゴワ”のバルー
ンを、多少でも変形したステントに再度通過を試みることになり、あんまりうれしく
ありません。plaque shiftの影響を最小限にし、短時間で確実に手技をおわらせるに
は、最初から同時拡張がベターと考えました。
ちなみに、“やってみないとわからない”手技を極力排除していくのは、私の個人的
なポリシーです。常に、必然性というか、再現性のある手技を心がけたいと思ってい
ます。TRIで、JL/JRでなくlong-tipカテを使ってステントを持ち込むのもそのためで
すし、CTOあけで側枝にワイヤが通過した場合、side-branch techniqueによる側枝方
向へのバルーン拡張をできるだけ回避し、側枝にワイヤを留置したままparallel
wire techniqueで本幹を狙うのも同じ理由です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
はじめまして
○○です。
よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
DES時代にprior debulking が有効か否かということに関してとても示唆的な症例と
思います。最近はLADjustに積極的にDCA施行しています。学会のdebateではLMTがか
らむと感情的なdiscussionになりがちです。我々臨床家からすればIVUS所見でplaque
が連続しているものであり、少々乱暴に扱っても良さそうな病変もあれば、LADjust
に何らかのdeviceをつっこむだけでショックになりそうな怖い病変もあります。可能
な病変にはTRIで、必要に応じてfemoralからDCA、自らの力量を見極めてCABG、
flexibleな選択が必要なのだと思います。radialistとDCAはpatient friendlyの点
で仲良しなのでは？
5月14日（金）15日KCJL（近畿心血管ジョイントライブ）でDES時代におけるprior
debulkingの是非についてのdebateがありますがどんな展開になるのでしょうか？
臨床家としては、今回の○○先生の症例に対して次の方針を立てることがとても重要
だと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
先生の見事な症例を見せられていただきました。ほんとにすば
らしいですね。
私だったら、経験が短い術者なので(特に DCA)、なるべくステ
ントだけで済ませようとしたと思います。
IVUS を見て、left main と LCX ostium が広くてあまりプ
ラーグが無かったら、LAD は ostium にきちんと合わせて
、LCX は ostium に問題がないそうなので、ostium から
少し離れて proximal LCX にそれぞれステントを入れるのはど
うでしょうか。
写真を見てはちょっと無理だと思えますが、IVUSでLAD血管の
サイズが余裕があったら、そのまま LCX ostium
をまたいで、left main
からLADにステントをいれるのも良いと思います。
ところで、パナルジンは ticlodipine ですか？それならば、
むしろ使ったままがよさそうにも思われますが。
私が働く病院では、aspirin/clopidogrel を３日以上使った後
でないとPCIをやらない雰囲気です。Primacy PCI では、４～
８倍を pre-loading します。CTOやDCAでもそうです。ただし
、PCI 中のIV systemic heparin infusion (10000 ~ 15000
unit)
やabxicimab は、ワイアが通過した後で入れます。さすがに過
激なプロシージャーの途中では心配になりますが、まあ、緊急
手術になっても、Vascular surgeon 達に血が止まらないなど
の文句はあまり言われないので、このままやっております。
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○○です。
遅レスでごめんなさい。一点確認したいのですが、○○先生はこの病変でRCA治
療後にLADに虚血が出ても症状がstableだったらまずはmedicationという考えで
すね。うーん、本当はどちらがいいのか。しばらくのmedication、どの程度か...
がDES-PCIの成績を改善するでしょうか？？？
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○○です。
遅レスで申し訳ありません。
僕もedgeやgapではIVUSが「非常に」有効だと思います。以前一度アナウンスし
ました（？Tranetではしてなかったか？）が CypherでのIVUS guided optimal
stentingってのを考えてます。興味のある方は是非御連絡ください。
世界中のIVUSを自由に使えない可哀想な(?)人たちにIVUS使えばここまでいい成
績が出ますよ、っていうregistryを考えてます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、私の考えはそのとおりです。正直DESに対してDMがどれほど影響を与える
かはまだcontroversialかとは思いますが少なくともこの症例のようなcomplex
lesionではある程度はあるのではないでしょうか。もちろんIVUS guideでTVRは減少
しうると思うのですが、やはり0％にはならないような気がします。もちろんBMSより
はかなり低いとは思いますがDESに関しては我々も、そして患者さんもrestenosisの
ないことを期待すると思うので逆にrestenosisをきたしたときの落胆は大きいかもし
れません（95%以上成功といわれた手術が失敗したときのように）。もちろんDESでは
focal restenosisが多いとのことですから実際はそう問題にはならないかもしれませ
んが。あと、DMをコントロールするとTVRがへるかということですが、DESでないdata
として
Optimal glycemic control is associated with a lower rate of target vessel
revascularization in treated type II diabetic patients undergoing elective
percutaneous coronary intervention.
J Am Coll Cardiol. 2004 Jan 7;43(1):8-14.
というpaperがありました。具体的にはHbA1c<7.0%で施行したelective PCIではnonDM
とTVRが変わらなかったそうです。これがそのままDESに当てはまるかどうかはわかり
ませんが。
あと、今日とある循環器の会で順天堂大で糖尿病をされている河盛先生のお話を聞く
機会がありました。そのなかで大変興味深かったのは、とにかく高血糖（200以上）
がよくないということです。先生が示された実験系のモデルでは高血糖になると動脈
の内皮に急激にマクロファージが集積し、特に血管の分岐部に多く認めるのだそうで
す。血中の単球（マクロファージの元）とstent後のneontimaの量が相関するという
話は大阪市大がJACCに発表されていましたがDESが苦手とするのが分岐とDMというこ
とやDMでneointimaが多くできることは案外こういった経路かなと思いました。
以上、毎度毎度長々と自説を述べてしまいましたが、日本でDESを使用できるように
なった後に先生方のIVUSの解析でこういった残された疑問や問題が解決されることを
心より期待しています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Diffuse病変に対するｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎを興味深くROMしてました。
自分自身の患者様であれば、迷うことなくCABG（LITA、RITAでつなぐことを条件に）
とすると思います。
もちろん、手術リスクが高ければPCIですし、どうしてもPCIしてほしいならがんばり
ます。
もちろん、以下のことを説明したうえでです。
逆に自分のcoronaryがこうなれば、術者を指名してPCIしてもらいます
（βブロッカー＋リピトール20mg＋もろもろの薬物治療で、
田舎に帰って朝から晩まで釣りをするという選択肢をとるかもしれません）。
DMの問題は、diffuseな血管炎症のためPCIしたところ以外がprogressionする事だと
理解しています。
ですから、＃７をなおしても＃６が閉塞したらMIになっちゃう。
でも、CABGだったらOKよって事ですよね。
逆に言ったら、ここまでfull metal jucket しちゃうと、いいのかもしれません。
DESになったらどうだろうと思いますが、個人的にはclopidogrel が使えないうち
は、この手技はさけたいと思ってます。
clopidogrel が使える頃は、Bostonのが使えるようになっているでしょうから、楽で
しょうね。
ちなみに○○先生の引用された論文ですけど、
HbAIc>7, <7 でreference diameter が同じであり、selectされた患者か、ちょっと
眉唾データかと思うのですが・・・。
DMであるだけ、IGTであってもすごく予後が悪い気がしているのですが。
でも、血糖管理は重要ですよね。
運動運動、ねっ ○○先生！
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> DMの問題は、diffuseな血管炎症のためPCIしたところ以外がprogressionする事だと
> 理解しています。
> ですから、＃７をなおしても＃６が閉塞したらMIになっちゃう。
> でも、CABGだったらOKよって事ですよね。
これって本当でしょうか？？？
理論的にはそう思うのですがこれまでのCABG vs PCIの生存曲線では慢性期の差
はあまりなかったと思いますがどうでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
BARIは生存曲線がドンドン開いて行ってますよね、
ただ、今回のcirculationにあるARTSの３年データではDMのみの生存曲線がでてない
ので解りません。
Circulation 2004, 109; 1118 のTable４とFigure２なのですが、再血行再建術をの
ぞいた予後としては大差ないと読むか、差があると読むかでしょうね。もう一つ言え
ば、１年すぎて再血行再建したと言うことは、新規病変の可能性が高いでしょう。そ
ういう意味では、Figure2の曲線は開いていっているんじゃないでしょうか。
もちろん、違うデータもありますよね。
エビデンスなんてそんなものだと思います。
さらにいえばこれらのデータはCABGもできるPCIもできるという幸運な症例を対象に
しておりreal world とは異なることも考えるべきでしょう。
でも○○先生、自分が言いたかったのは この後の”逆に言ったら、ここまでfull
metal jucket しちゃうと、いいのかもしれません。”なんだけど。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ありがとうございます。いや、先生に聞くと教えてもらえるかな？とも考えて、
です。
> でも○○先生、自分が言いたかったのは この後の”逆に言ったら、ここまでfull
> metal jucket しちゃうと、いいのかもしれません。”なんだけど。
了解です。同じようなことを以前のJSICでDr.Kuntzも言ってましたね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、レスありがとうございます。
ステントだけですと、どうしてもplaque shiftが生ずる可能性を否定しきれない（と
いうか、かなりの高率で必発）と思います。LCｘが小さければ、LMT-LADのsingle
stentとKBTで仕上げてよいのでしょうが、これだけ大きなLCｘになりますと、やはり
残存狭窄０％にしないといけないと思います。LCxは、long lesionでステント入れな
いといけないですから、Y stentingにするにせよ、T stentingにするにせよ、その過
程で、LMT-LAD方向に植え込んだ後、もし、LCｘがdelayになれば、ショックもありう
ると思います。plaque shiftを防ぐためには、DCAしかないと考えました。
確かに、V stentingなら、plaque shiftはありませんが、LMTが、LAD/LCxとほぼ同サ
イズなので、どこにproximal edgeを持ってくるか悩ましいです。bodyの半ばにすれ
ば、LMT近位部で解離が生ずる可能性が高いと思います。ひとつのoptionとしては、
LMTのostiumからV stentingにする方法はあって、これなら安全・確実にできます。
IVUSとDCAを使えない状況下で、CABG拒否の方から、どうしてもと頼まれて、2例ほど
やった経験がありますが、手技自体は簡単ですぐおわります。Cypherでしたが、確か
に出来上がりを見る限りは、再狭窄率も低いと思いました。ただ、やはり自分の病院
で、待機例にやるには、個人的にはかなり抵抗があります。治療部位のdistalに新規
病変ができたとき、本当にアクセスが大変になるかもしれないし、そのときになれ
ば、まったく情報がない、別の病院で緊急PCIという可能性もありますから・・・
おっしゃるとおり、パナルジンは、ticlopidineのことです。いまどき、こんな薬を
使っていて、本当に日本という国が恥ずかしいです。ただ、debulkingやCTOのとき、
切っておくことの是非については、evidenceはないし、個人の経験と感覚の世界にな
るでしょう。こればっかりは、申し訳ないのですが、私は譲れないですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、すばらしい手技提示ありがとうございました。大変勉強になりました。
一言だけコメントをのべさせてください。
TAXUS II で%PAと慢性期のneointimal hyperplasiaとの関係を調べましたが%PAとは
相関はありませんでした。
このトライアルでは%PAの平均が47-8%でしたから、%PAが50%なら十二分すぎるといえ
るかと思います。
少ないNではありましたが、Cypherでも同様の結果でありました。
なので、DCAはプラークシフトなどを避け、急性期にうまくDESを入れる目的に用いる
もので、慢性期への更なる効果を狙って根性をだすべきではないと考えています。
というのも、CypherにしてもTAXUSにしても、ある程度positive remodelingはおきる
ようで、根性をだしたDCAはaneurysm formaitonの危険があるかもと感じています。
ただし勿論 interventionalistとしては球種を沢山持っているに越したことはないわ
けですから、私個人としてもDCAの技術を身に着けたいと思っております。
なので、先日はガイダント主催のDCAコースに参加して、朝倉先生、濱嵜先生に教え
ていただいた次第であります。
今後ともTRA-net を通して勉強させていただきたいと思っておりますのでよろしくお
願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
anchor techniqueについて教えて下さい。
longlesion等で皆さん日頃あまり意識せず行っていると思われる、狭窄内近位部でバル
ーンを拡張させた状態でバルーンを引き、ガイドカテを深く押し込む方法もanchorです
よね。
ーンを拡張させた状態でバルーンを引き、ガイドカテを深く押し込む方法もanchorです
よね。
ステント埋め込み後ステント内から分枝する側枝にステントストラットを通してバルー
ンをcrossする際、本幹の末梢でバルーンを拡張させバックアップ
ンをcrossする際、本幹の末梢でバルーンを拡張させバックアップ
を得るのもanchor。
また本幹にバルーンをcrossさせる際、別のワイアーとバルーンを側枝に入れ、側枝の
バルーンを拡張させてバックアップを得る方法もanchorで
バルーンを拡張させてバックアップを得る方法もanchorで
しょう？
それぞれ名称があるのでしょうか？（例えばXXX式anchorとか....）
また、最後の方法の際、側枝に入れるガイドワイアーは何を使用したらいいのか。例え
ばサポートワイアーがいいのか。
ばサポートワイアーがいいのか。
側枝に入れるバルンの選択は？（長さ、サイズ）。拡張する圧はどれくらいがいいの
か？
か？
バルンを押し込む時のYコネは締めるのが良いのか、ワイアーを持つだけでいいのか？
ガイドカテは、やはり、押し込んだ方が良いのか？押し込まなくてもいいのか？
5in 6との使い分け、あるいは併用の方法、、、、
理論的背景（何故バックアップが得られるのか？）
経験豊富な先生方からご教授頂けましたら幸いです。
なお、今までのtra-netで、この話題についてのやりとりが既にあったならばお許し頂
くとともに、第何集に収録されているかご教授下さい。
くとともに、第何集に収録されているかご教授下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
相変わらずウイルス付きのメールが来ています。今回のウイルスもそうです
が、Mac狙いのウイルスは少ないのでMacユーザーとしてはありがたいです。た
かが数％のシェアしかないのでウイルス作者もやりがいが無いのだと思いま
す。彼らは如何に大きな被害を与えて話題になるかが生き甲斐ですから。未だ
にMacを使い続けてる少数派にとっては、唯一の利点かなと思っています。決
して負け惜しみではありません。トピずれは御容赦ください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
しばらく、ROMしていましたが、いつも、hotなdiscussionを勉強させてもらっていま
す。
先週、angiosealに関して、重大なトラブルを経験したので、報告させてもらいま
す。昨年12月に、UAPで入院した3VDの83歳、やや痩せ型の女性で、まず、TRIにて、
#7:90%、#2:90%を治療し、1週後にLMTdist:25-50％、#6just:75%、#11just:75%に対
し、TFI8frでY-stentを行い、angiosealで止血しました。PCI自体はまったく問題な
かったのですが、そのときも、止血部にoozingがあり、Hb>3.0下がっていました。
最近胸痛が頻発するとのことで、来院され、胸部誘導に陰性T波があり、LAD just付
近の再狭窄が疑われたので、femoral approachで、F/U CAG施行したところ、#7:99%
のみで、POBAで軽快しました。穿刺は、主治医が前回穿刺部位に硬結を認めたので、
7-8mm proximalを刺したようです。Angiosealの手技自体も問題なく、安静も問題な
く、外からは、血腫はほとんどない状況だったのですが、4時間後より、血圧が下が
り始め、穿刺側の右下腹部を痛がるため、念のため、腹部CTを撮影しました。その時
点では、後腹膜に軽度の出血のみだったのですが、帰室後より、BP<50mmHgのショッ
クとなり、MAP 5pack、FFP 2pack、プラズマネートカッター2本、止血剤、DOA、DOB
20ガンマ、NA0.5ガンマ投与にてやっと血圧が80台まで回復しました。翌日のCTで
は、大きな後腹膜血腫ができており、何とか救命できましたが、冷や汗をかきまし
た。おそらく、CT室での、移動の際にさらに、出血したのだと思われます。
血小板は、術前14万、PT、APTTは正常でしたが、前回、退院時に処方していたパナル
ジンが、紹介もとの開業医の先生で継続されたままでした。（こういうときのパナル
ジンは本当に恐ろしいです。○○先生のご意見が身にしみました。）Angioseal挿入
前のfemoral a-graphyは、やっていましたが、AP viewであり、シースの刺入部位
が、深大腿動脈との分岐部にはかかってないことはわかりますが、鼠径靭帯より上か
下かについては定かではありません。ただ、通常穿刺部よりやや高めなのは間違いな
いようです。Angiosealを使った動脈の再穿刺が、そろそろどこの施設でも始まるこ
とと思いますが、3ヶ月以内は、まだアンカーが器質化していない可能性があるの
で、前回穿刺部のproximalを穿刺するようメーカー側は指示しています。穿刺が、
proximalになればなるほど、後腹膜血腫の危険性は高くなり、しかも、コラーゲンで
ふたをしてしまうためか、ほとんど、大腿部への血腫は見られません。当院の症例で
は、3ヶ月以上経っていましたから、distalを穿刺すればよかったのだと思われま
す。どうしても、proximal穿刺をする場合は、透視下で行うべきと思われます。ま
た、femoral a-graphyは、LAOかRAOの斜位をかけて、シース刺入部を確実に把握する
ことも大切だと反省されました。皆さん、くれぐれもお気をつけください！
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
当院でも、最近ちかい経験をしました。すでに、アンジオシールは4００例以上やっ
てますが、患者も楽で、間違えば、TRIよりいいという人がでているほど、評判はい
いのですが、一例に同様の血腫から、ショックになった人の経験があります。
初回の穿刺で、パナルジンなしですが、小柄の女性で、８０歳でした。
restlessはなく、安静がちゃんと守れるひとでしたが、PCI後に糸きり時も問題な
く、血腫もなく、よかったのですが、その後にショックになり、エコーで後腹膜に血
腫があり、ガイドワイヤーによる、腎動脈や、大動脈の枝の損傷かと疑いましたが、
血腫が穿刺部の３ｃｍ上から始まっており、DSAで出血部分を探したところ、穿刺部
のコラーゲンで蓋をしたところから、線上にリークが上にいって、そこから、血腫内
に噴出していました。この時点で、穿刺部分には血腫はみとめませんでした。結局、
止血部分を圧迫して、出血はとまりました。
反省として、高齢の女性で、ヘパリンを１万単位をしようしたことが、悪かったので
はないかということで、その後は、ヘパリンのACTのチェックなど考えたのですが、
一番確実なアンジオシール前に全例プロタミンでリバースすることにしました。
小倉のペリのライブで裏パンがでてましたが、当院でもウラパンかなりしています
が、アンジオシールで止血していますが、たまに血腫ができるひととできない人がい
て、できる人は穿刺を何回もした人に多いことにきずき、プロタミンでリバースして
から、血腫がなくなりました。
長文失礼しました
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、早速RESありがとうございます。裏パンの止血にも、angiosealが使えると
は、初めて知りました。（当院では、特注のとめた君の止血ビニールの長い物を膝に
巻いて使用しています。これだと、定期的に圧をチェックすれば、圧迫が緩むことも
ないようです。）
素朴な疑問で申し訳ありませんが、Popliteal aに使えるとなると、brachial aにも
使えるのでしょうか？大体何mm径の動脈までは、使用可能とお考えでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生に質問です．
>穿刺部 のコラーゲンで蓋をしたところから、線上にリークが上にいって、そこか
ら、血腫内
> に噴出していました。この時点で、穿刺部分には血腫はみとめませんでした。結
局、
> 止血部分を圧迫して、出血はとまりました。
ということが生じると，実際問題としてそうなる予測は出来ないのでしょうね．その
方の止血の際，バネの開き具合などはどうだったのでしょうか？バネがあまり開いて
ない（すなわちプッシャーにあまり力がかかっていなかったとか．．）などのことは
なかったのでしょうか？
裏パンについては，○○先生最前列に座ってらっしゃったのだから，どんどん発言し
ていただけたら良かったのに．．．．
＜中略＞
．ただメイン会場の冠動脈ライブでは○○先生初めとする一流のIVUSコメンテー
ターの先生方に御登壇いただいたにもかかわらず十分な時間がとれず大変申し訳あり
ませんでした．結局コメンテーターの意見に左右されず自分の考え通りに治療されて
いく延吉先生の姿勢はあまり変わりはありませんでしたね．．．．
ただライブ全体としては○○先生がおっしゃるように，IVUSあり，TRIあり，若手中
心のperipheral interventionあり，いろんなジャンルのセッションありと今年は盛
りだくさんで，私自身も例年になくおもしろかったと思います．DESサミットが土曜
か日曜にあったらもっと良かったと思いました．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
いつもROMにて勉強させてもらっています。
Angioseal使用後のアンカーの様子を血管エコーで観察していましたので印象を少
し。
メーカーはSFAやDFAに穿刺された症例やCFAも血管経4㎜以下は禁忌としています。
そのためLAOやRAOでFA Angioするように推奨していますが当院では実際にはアンカー
は実際3-4割はSFAに留置されていました。
SFAとDFAはしばらく併走しているため、斜位をかけても実際にはCFAかSFAに穿刺され
ているかの判断は難しいと思います。
それよりもSFAの血管径が4㎜以下の人はいませんでした。
もともとAngiosealを使う時はIABPの時のように通常より上目に穿刺しているので再
穿刺の時は迷ったら硬結より下に穿刺しても大丈夫だと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、勉強になります。
質問に答えます。バネは、そのときは、普通でした。当院は、アンジオシールからの
ヘマトーマ予防のために、アンカーを引っ張りながら、ガンガンおしつける方法のた
めに、バネはしっかり開きます。それでも、こんなことがおきたので、やはりヘパリ
ンの量と、女性ということが関係しているのかなと考えて、リバースをすることにし
たのです。
popAは、PTAバルーンが５mm以上つかうことが、おおいので、問題ないと思います。
brachialは、PTAしたこともないし、エコーで計測もしたことないので、何ミリある
んでしょうか？ソーンズをやっていたころの経験では、５mm以上あるそうですがね。
となると、ここもできるのでは、ないでしょうか？でも、ここは手で止血しやすい
し、安静が保てrので、無理は禁物ですね。裏パンは、止血が困難ということと、穿
刺部の血腫ができると、下腿が腫れて、逆に歩行ができなくなることが、あるので、
止血がすごく重要になりますし、穿刺も何回もさすと血腫できるので、手技が終了後
にヘパリンのリバースを必ず、しています。それからは、血腫は、生じていません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
大変、勉強になります。アンギオシールの前に、全例プロタミンでリバースしている
と、今度はいつかプロタミン・ショックで痛い目にあうような気もしますが、いかが
でしょうか？
数年前にVasosealを使った方に新規病変による狭心症が発生したため、久方ぶりにカ
テ・PCIしました。radialはloopのため、使えないためです。数年経過していました
が、大腿動脈付近の組織は明らかに硬く繊維化しているような印象で、アルゴン針で
穿刺する際も強い抵抗を感じました。こうしたコラーゲンデバイスの場合、かなり時
間がたっても完全に元には戻らない感じでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
○○先生の指摘もっとも、気をつけます。しかし、今回経験したあとでくる出血性
ショックのほうが、おっかないので、目の前でなる、アナフィラキシーのほうが、ま
だましかなという思いです。トラでその対応を皆で語り合ったので、勉強になってま
す。
小倉の延吉先生の手技は、やはり神業の領域で、なんでなにも起きないのか不思議で
した。今回は、小倉のTRIが５０％と延吉先生がいっていたのに驚き、IVUSも覗くな
ど、あと、コメンテーターの意見を聞いていた姿が確かに変わったと思いました。ペ
リも面白かったです。来年も参加したいと思いました（本心だよ。）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
落としてしまったステントはまず、問題にならないと
私も認識しています
落とした本人にとっては心配になりますよね（僕もそうでした・・・）
きっと探しても見つからないし、あっても取れないと思います
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
僕の知り合いの先生からの相談なんですが。。。
LMCAに入れたステントが翌日に確認したら落ちてたそうで、色々探しても見つか
らなかった、とのことでした。
さて、色々な経験のある皆さんに探す必要があるか、探す方法としては何か有効
な方法があるか、聞いてほしいとのことでした。お願いします。
僕自身の回答は、これまで何個か行方不明になりましたが知る限り問題ないしそ
のままにしている、特に探す必要もないだろうと思っていますが。。。透視で見
ても見つかったことはありませんし。。。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
今回の手技終了数時間後に出血が起こるような症例では以下のことも考えられると思
います。
①アンカーを強く引っ張りすぎ
②タンパチューブ（青い棒）を早く・強く押しすぎ
どうゆう事かといいますと・・・
アンカーを挿入後シースを引き抜く時はある程度出血します。心理的に血腫を作らな
い為にスーチャー（糸）を強く引いてタンパチューブが見えてくるとにすぐに強く押
して挟み込んで出血を止めにかかることが多いと思います。
実はこれは結構危険な時があります。
まずアンカーを強く引っ張ると、血管内で中心だけが壁に密着し両端が浮くようなく
の字型で留置されます。よって逆にアンカーの効果が半減します。
またタンパチューブをすぐに強く押すと血液と反応したコラーゲンの量が少ないうち
に止血されます。ある程度時間が経って出血するのは瘡蓋役であるコラーゲン量が少
ないことが原因の1つではないでしょうか。
私自身は術後少し血腫ができても、ある程度血管外に出血さしてからタンパチューブ
を押し込むようにしています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
落としたステントはまず問題にならないハズ！と私も思ってお
りました。
ある時，＃１～２の長い病変にＳ６７０を送ろうとして失くし
てしまいました。shepherd's crookでかなりのイカリ肩でした
。
ＰＯＢＡの仕上がりもまあまあだったので「今回はこれで！」
と終了しました。それから退院して１０日ほどして，左（だっ
たか？）足の冷感と間欠性ハ行で再来しました。
「もしや？」と思いレ線を撮るとステントが膝の少し上の所に
写っていました。造影上popliteal AのＡＳＯ病変に引っかか
っておりまして回収して後日ＰＴＡとなりましたが，なんとも
切ない思い出です。失くしたステントを回収した例は多くは無
いと思い
ご報告する次第です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
○○先生それは、すごいことです。
当院も最初は、アンカーが抜けたら困るなんて、思って、弱めにしていましたが、血
腫が多かったので、強くやるようにしてからは、血腫は激変しました。でも、○○先生
の指摘どうりならば、あとで、出血する可能性はアンカーを強くひっぱるせいなんで
しょうか？
確かに、プロタミンつかってから、糸きり後の血腫もまったくなくなりました。
それまでは、穿刺部の糸きり後の血腫がたまに経験していました。
ヘパリンをリバースしてからは、なくなったことから、ヘパリンは少なくとも関与し
ていたと思います。当院は、一律一万つかいます。ちょっと、今日からソフトなやり
方でやり直してみますね。ほかの先生はどのようにやってますか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生参考にしてもらえたら光栄です。
何事も極端な事をすすれば思いがけない事態が起こる可能性があると思います。
Angio sealで重大な出血性ショックが起こるのも確率的には極めて低いと思います。
思うにアンカーは多少強く引っ張っても問題ないとは思いますが、より重要なのはコ
ラーゲンがいかに血管壁にきちんと付着するかだと思います。
適度にアンカーを引っ張り、血腫が少しできてもヨシとしてゆっくり・確実にタンパ
チューブを押し付けコラーゲンを馴染ますとほぼ大丈夫だと思います。
実際当院でタンパチューブを思いっきり強く押し込みすぎてコラーゲンが血管内に
入ってしまいDFAに留まったケースまでありました。
いろんな症例を参考にして合併症を減らせたらと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生のように（と言うよりは皆さんがされているように）アンカーは強く引っ
張っています．もちろんタンパチューブ（っていうんですね）も強く押します．それ
であの硬いアンカーが曲がるなんて聞いたことないし思いもしませんでした．またタ
ンパチューブも直線的に押し込むのではなく，若干はみ出したコラーゲンを丁寧に穿
刺部に押し込むように少し角度をつけていろいろな方向から中心に向けて押すという
操作を行うため一部のコラーゲンだけで蓋をするということはないように思っていま
した．当然その後はプレートによりある一定のテンションが保持されるため必要以上
の力はかからない（と言うよりは引きすぎということはあり得ない）ように思いま
す．逆にプレートがある一定以上に開いていないと保持する力がからないため出血の
危険はあると思いますが．．．．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生に質問です。
ある程度外に出血させてから、タンパチューブを押し込む方法では、コラーゲンが血
液を吸って、膨化してしまい、傷口に入らなくなることはありませんか？以前、手際
が悪いと、そうなってしまい、コラーゲンがちぎれてしまって、結局、少量のコラー
ゲンしか注入できなかったことがありました。以来、angioseal前には、シースの左
右にメスで2－3mm切開を入れ、シースの首を数回振って、注入口を十分確保し、ガー
ゼで十分血液を吸い取れる態勢にして、コラーゲンが顔を見せたら、すばやく挿入す
るのがポイントだと思っていたのですが・・。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
○○先生の質問のような状態になったことはなかったと思います。
当院は全例8Frシースを使用した症例（傷口が大きい？）だったからでしょうか？
○○先生の御意見のようにタンパチューブを直線的に押さえずいろいろな方向から押
さえるのはとても大事なことだと思います。
後アンカーの変形に関しては正常に留置されている例と、くの字に変形した例を載せ
ます。
もっと極端に変形した例もありました。
ただエコー上でアンカーが変形しただけで出血は全く認めず問題はありませんでし
た。
保持する力はあると思いますがあまりいい形じゃないなぁと思い発言させてもらいま
した。
メーカーさんに聞くと現在までで手技後に出血性ショックを認めた例は全国で（正式
に報告されているのは）数例程度だそうです。
いずれにしても安全な止血ディバイスと考えています。
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＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
緊急カテーテルで、メールをチェックしたら、この画像はすごいですね。大変勉強に
なりました。
○○先生の考えどうりとも思いますが、極端はだめということですね。うちでも、エ
コーでアンカーチェックしてみます。
プレートの変形なんて、考えなかったですし、このエコーはすごい。
ありがとうございました。
別な解決方法（プロタミンリバース以外）が示唆されて大変助かりました。これから
○○方式で、リバースなしで、もうすでに本日３人やりましたので、これで解決されな
いときは、また報告します。月５０以上はアンギオシール使うので、すぐ結果がわか
ると思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、僕も勉強になりました。ありがとうございます。で、何点か質問があり
ます。
くの字変形例ですが、大きさとかはアンカーの大きさとちゃんと一致しているの
でしょうか？静止画だけなので分かりませんが血管壁に密着している部分との連
続性がないように見えるのですが。。。さらにこの絵だとかなりの変形を認めま
すがアンカーは対外でははかなり固い物体じゃなかったでしたっけ？ここにも若
干違和感を感じますがいかがでしょう？
最終的に溶けることからも分かるようにだんだんと時間が経過するにつれて硬度
はなくなるのでしょう、メーカもそう言ってましたのでこのエコーが留置後どの
程度の時間でとられたものか、というのも重要な情報だと思います。どうだった
ですか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
非常に貴重な症例、ありがとうございます。病変があれば当然血流障害となるこ
ともあるわけですね。。。
回収はどうされたんですか？また教えてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生の御質問なんですが
①エコーではアンカーの輝度が均一でない例がほとんどです。
理由は不明なんですが。
提示した静止画も見にくいんですが連続性はありサイズもほぼ一致しています。
またこの人は約48時間後に調べたものです。
②あと変形に関しては、メーカーの資料を載せます。
詳しい事は僕も知りませんが、アンカーが分離しないためこのような変形はメー
カーも許容
範囲だとゆうことでしょうか？また聞いときます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生提示のエコー所見では確かにエコー上はアンカーが変形しているように見えま
すネー．当院でもアンギオシール施行例は全例エコー検査を行っていますが，アン
カーが変形した症例はありませんでした（というより，そういった報告はありません
でした）．見直してみようと思います．ただ○○先生のご指摘のように，ぼくもこの
症例のエコーではアンカーの連続性がないように見えるし，正常例に比較しアンカー
の長さが7-8mm程度に長く見えるのですが．．．．如何なものでしょうか？
P.S. ○○先生，いつこの返信を書いたのですか？ちゃんと親分の講演を聴いてくだ
さいね（笑）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
回収については恐らく予想されておられる如く、７Fシースを
順行性にいれて、JR4のGCとスネアを用いてステントを捉えま
した。残念ながらステントは変形しておりGC内に収容できず、
またGCごとシースにも収まりませんでした。という訳で透視下
にシース、GC、スネア、ステントをミーンナ一緒にいち、にい
、のお、さんっ！！で抜きました。ステントは
ビヨーーンと伸びましたがちぎれずに回収されたのでした。
ある医者曰く「ステントって丈夫なんだア」
一同「んだね」
以上ご報告まで。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○といいます。
とても教育的な話で興味深く読ませていただきました。ありがとうございます。
ステントの脱落はまだ生で見たことがないので教えていただきたいことがありま
す。
今回のケースでは、ステント回収が目的であり、恐らくfemoralからアプローチ
をされておられると思うのですが、TRI中であればどうされますか？
1. RadialからGC内に収納できなくても抜くしかないと思うのでやっぱり
ゆるゆると抜く、だめなら最後はえいやっと抜くしかないでしょうか？（TRIXp
のDVDでは、斉藤先生はゆるゆる抜いておられたと思います）。
2. その後PCIを続行する場合、アプローチサイトを変更されますか？ある
いは、可能ならPCIを延期されますか？
3. 以前何かの研究会で、脱落時にcoronaryに解離が出現した症例報告が
ありました。その時は、まずステントをAortaにおいて置いて、別のアプローチ
からPCIをしてから最後にゆっくりとステントを回収しておられました。解離な
どがあればやっぱりこうされますか？
是非教えてください。よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
48時間後、がひとつの要素ではないかと考えます。もっと早い時間帯、つまり止
血直後なんかに観察できた症例はないですか？それらの症例での変形があるか、
が知りたいです。
今の僕の考えている点は止血時にアンカーがどの程度変形しうるか、ですので早
い時間帯の情報がより重要と思われます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
昨日TORNUSの講習会に行って参りました．CTOでのロータ，DCAをほとんどしない自分
にとってはバルーン不通過時の穿通デバイスとして期待大かなと思われる代物でし
た．
その講習会時のライブ症例がseg7のCTO（1ヶ月前のfailureでre-try症例）だったの
ですが，初回PCI時に生じた偽腔にIVUSを留置しConquestワイヤーで真腔をgetしに行
かれていました．普段のライブではほとんどカットされそうな局面もじっくり見るこ
とが出来，IVUS guideCTOーPCIはこうするんだ...というようなことがよく分かった症
例でとても参考になりました．ただ疑問点もいくつかあったのでIVUS guide
CTO-PCIをされている先生方にお尋ねします．
①IVUSを通すため偽腔を2.25mmバルーンで拡張されていましたが，バルーンの大きさは
妥当なのでしょうか？バルーンによる穿孔や，なにより逆行性に側副血行で見えていた
真腔をつぶすまたはコラプスさせることはないのでしょうか？
②IVUS上はConquestワイヤーを拾うのにだいぶ苦労されていましたが，やはり先細り
のConquestは見にくいのでしょうか？先細りしていないミラクルなどが良いのでしょ
うか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
当院でのアンギオシール後のソケイ部エコーは半数近くが安静解除前（アンギオシー
ル止血後約4-6時間目）に行っていますが，その時点での変形の報告はありません．
バネかけた後はそれなりのテンションに落ち着くと思うので，実際的には止血直後の
変形の観察は難しいかもしれませんね．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昨日は途中で帰らなくてはならなかったんですが。。。最終的にはどうだったん
でしょうか？？？
とにかく、IVUS guided CTOとしては僕は加藤先生と大分違う意見を持っていま
す。まず加藤先生はIVUSを見ながらワイヤを操作していましたが僕はIVUSでtrue
の位置・方向を確認後アンギオを見ながら操作します。IVUS guideでfalse true
にwire crossさせた例はまだ5-6例なんですがこの方法のほうが一般的だと思い
ます。だって昨日の見てて自分で出来ると思います？？？あんな分かりにくい
IVUS像の中のワイヤを見ながら操作するなんて、まず時間の無駄と思います。
ですのでIVUSで方向をきちっと把握してその方向からIVUSカテーテルと真腔を真
横に見る方向を作ってその方向のアンギオを見ながらワイヤを操作します。
ワイヤはConquestじゃないと突き刺すのがかなり困難なのでConquest以外は選択
していません。見え方は多少は悪いかもしれませんが、ミラクルじゃかなりやり
にくいでしょう。
2.25mmは僕も大きいと思います。IVUSを通過させるためなんで1.5の方が良かっ
たんじゃないか、と思いました。前回が2.25だから2.25だったんでしょうけど。
IVUSライブなどで僕のやり方をお見せしたいとも思いますが適当な症例がなかな
かないんで。。。難しいですね。でも5-6例ですが自分の中ではかなり再現性の
ある方法になっています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
○○先生ありがとうございました．僕らも5時で帰ったのでその後は見ていません
が，結局真腔はget出来なかったそうです．
確かに先生がおっしゃるとおりIVUSであたりをつけアンギオ見ながら操作していかな
いととんでもない方向へ行ってましたよね．昨日の症例ではIVUSからみて真腔のある
方向と中隔枝が分枝する方向が同じだったので，IVUSカテーテルと真腔を真横に見る
方向すなわちRAO-CRAのビューで手技を行った方がより正確だったということです
ね．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昨日の症例は真腔とIVUSカテーテルの位置関係が捻じれていたように記憶してい
ます。Proximalではプラークが心筋側のDxより、そこから反時計方向にプラーク
が回っていてCTOのmid-distalではseptal側、になっていたと思います。。。多
分。。。これが合ってるとして、proximalでwireを突き立てるならやや深めの
LAO cranial、もう少し先で突き立てるならRAO caudal、もっとdistalで突き立
てるならRAO cranial、だと思います。
ここから先はwire tipの感触も加味されるのですが、昨日の症例を見ていて僕な
らCTO入口部の少し先でRAO caudalで下向きに突き立てるのがいいかな？と思っ
てました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
ivus guide CTOは、パラレルの次のイノベーションではないでしょうか？
トルナスはあした、いくので、その症例はみていませんが、加藤先生は、fこの方法
をfalseから、trueに通過させる目的よりも、trueからfalseになった場所をivusで同
定して、そこの場所から、trueをちゃんとゲットしなおすイメージでやられていたと
思います。僕も、その方法を教えてもらってから、falseから、trueをゲットするイ
メージを修正して、一例うまくいきました。といっても、現実には最近はコンクプロ
とパラレルがよすぎて、成功率があがっているので、ivusガイドにはなかなかなりま
せんがね。刺す方向は○○先生のivusガイドでアンジオでというのが、現実的と思い
ます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞最近はコンクプロとパラレルがよすぎて、成功率があがっているので、ivusガイド
にはなかなかなりませんがね。
私も、もっと、IVUSガイドをtryしてみたいのですが、ほぼ同様の意見で、入り口さ
えあっていれば、わりと何とかなってしまう感じがします。ご参考までに、最近のワ
イヤリングのtipsをいくつかあげると、
１）（何箇所かで手技をしたり、お話をしたりさせていただきましたが）何より、パ
ラレルには成功するパターンがあります。falseに入った最初のワイヤを、どこかで
クロスするように、意図的に操作します。パラレルは決して、偶然、trueを捉える手
技ではありません。
２）falseにずれる場合も、一定のパターンが存在する場合が少なくありません。
１）の裏返しですが、血管の湾曲と反対方向にずれます。一番典型的なRCA-midで
は、まず、LAOで大湾側・RAOで右房側にずれます。
３）このパターンを利用しながら、penetrationしていくわけですから、使用可能な
ら、bi-planeのほうがずっと容易です。いままでSingleでされていた先生で、ご興味
があるかたは、是非一度bi-planeを試してみてください。そこには、全く別の世界が
広がっています（少なくとも私にはそうでした）！
４）血管走行の予測に、中の島とか、石灰化とかが言われますが、一番頼りになるの
は、“これまでうまくいったどの患者さんに一番この人は似ているか？”というコン
セプトです。いくつ、CTOの血管走行パターンの引き出しを頭のなかにもっているか
が大切だと思います。
５）Conquest Proでうまく突けなければ、粘らずにConquest Pro 12をシーソーで持
ち出す方が、血管のダメージを回避できるし、何より意図した方向・部位に向けて刺
せます！
こういった原則がなかなか使用しにくいのが、RCA#3の屈曲をはさんで、#2から
4AV-PDに抜く場合で、これが、一番難しいように思います。ずっとfalseをたどっ
て、re-entryを狙わざるを得ない場合がすくなくありません。
＞proximalでwireを突き立てるならやや深めのLAO cranial、もう少し先で突き立て
るならRAO caudal、もっとdistalで突き立
てるならRAO cranial、だと思います。
一般論で申し訳ないのですが、突き立てる角度ですが、病変が一番長く見える角度を
原則にしています。ただ、その角度で主として操作しながらも、ずれを必ず、
bi-planeで頻繁にチェックするようにしています。繰り返しになりますが、Drilling
でなく、Penetrationする場合は、圧倒的にbi-planeが有利です。Singleの場合は、
患者さんをセンターにおいて、Cアームだけを操作すれば複数の方向が見えるように
設定します。自分は、LAD proximalでしたら、RAO caudalかきつく振ったRAO
cranialをメインに使い、LAO caudalでチェック。LAD midでしたら、RAO cranialか
AP cranialで操作して、LAO cranialでチェック。LCｘは、LAO caudalで操作して、
AP または RAO caudalでチェックといった感じでしょうか。これも、操作角度をある
程度、固定しておいた方が、患者さん毎のvariatonを把握しやすいと思っています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
TORUNUS講習会の症例は、一時TRUEに入りましたが、またfaulseにでてしまい、さら
にIVUSガイド下でTRUEをねらいに行っていました。そこでは、TRUEに入ったように見
えていましたが、やはり、subintimalで、結局、Faulseを進み、なかなか、ワイヤー
をtrueに返せず、最終的に＃8でtrueに抜けました。全体をバルーニングし、＃7，#6
にDuraflexステントを留置し、大きな回旋枝とはKBTを施行。#7のステントのdistal
は、解離がありhazinessがありましたが、バルーンで抑えて終了しています。
加藤先生は、通常は、○○先生がおっしゃるように、true-trueを狙われると思い
ますが、昨日の症例は、石灰化がCTOのentryにあり、以前のPCIでワイヤがはじかれ
て、Faulseができているので、最初からtrue-trueは困難と判断され、あきらめてあ
られ、Faulse-trueねらいでした。trueを狙う場所は、distalのtrueの始まりの手前
で、比較的プラークが薄く、穿通しやすい場所を狙われたようです。バルーンは加藤
先生も通常は1.5mmかせいぜい、2.0mmでされるとおっしゃっていました。
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○○です。
本日Tornus講習会に参加して来ました。遠方より見覚えのある先生方も多数参加さ
れ、
Closed meetingながら非常に有意義な会でした。個人的には加藤修先生の御講演も
さることながら
○○先生の症例でside branch technicにTornusが有効だったのが印象的でし
た。
Rota非認定施設には福音となるデバイスですし、Rotaが使える施設でもslow flowの
出現なく
未使用のバルーンが通過する程度の内腔が得られるユニークなデバイスと感じまし
た。
しばらくはモノになれるために積極的に使用していこうと思っています。
○○先生、フロアでは質問できませんでしたが、Tornus+５FrでどこでもDeepEngage
できそうですよね！
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○○です。
今日は、出張中のためTornus講習会に出席できず、失礼いたしました。○○先生ご苦
労様でした。この2日間で、集中してTornusを使って得られた印象を少し。
１）ガイドカテのバックアップがやはり大切に思います。JR４-SHをいれて、最終的
にConquest Pro 12で通したようなやつは、トルナスを進めるのに時間がかかりま
す。ちょっと押しが強ければガイドカテがはずれかかります。逆に、最終ワイヤが
Conquest Pro12と同じでも、AL1-SHが入っていれば、通過はずっと容易な印象があり
ました。
２）長い、タフなCTOをトルナスで通したときは、抜去を慎重にやる必要があると感
じました。10cm以上の症例では、時計方向にかなりまわして、時間をかけて抜きまし
た。無理にひっぱると、ネジとして食い込んでトラップされていますから、スタッ
ク・断裂など大惨事がおきかねませんね。
３）トルナスをCTO内に入れると確かに強力なバックアップが得られますが、パラレ
ルは当然できません。RCA#1から4AV-PDまでの長いCTOをやっていて、falseをワイヤ
が進んだものの、proximal fibrous capからコチコチで、パラレルをやるのがつらい
症例がありました。トランジットは当然CTO内に入りません。falseのConquest Proに
トルナスをかぶせ、trueと確実に自信がある部分をトルナスで貫通さえ、一旦抜去。
その穴にTransitをいれてパラレルを構築したらうまくいったケースを経験しまし
た。
ご参考になれば、幸甚です。
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○○です
皆様、Tornus講習会お疲れ様でした。
○○先生、さっそく来週月曜日の朝一番の症例に考えている戦略を読まれてしまいま
して悔しいです！
でも、そんなことあの場で言ったら、偉い先生方に袋だたきになりそうで言えません
よ！勘弁して下さい。
加藤先生もおっしゃっていましたが、「5Fr, 6Frでバックアップはいらないという連
中には使い方が色々あるかもしれないです」とのことでした。
CTOだけではなく、いろいろな意味で使えそうな面白いデバイスだと私も思います。
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○○といいます。
とても教育的な話で興味深く読ませていただきました。ありがとうございます。
ステントの脱落はまだ生で見たことがないので教えていただきたいことがあります。
今回のケースでは、ステント回収が目的であり、恐らくfemoralからアプローチをさ
れておられると思うのですが、TRI中であればどうされますか？
1. RadialからGC内に収納できなくても抜くしかないと思うのでやっぱりゆるゆ
ると抜く、だめなら最後はえいやっと抜くしかないでしょうか？（TRIXpのDVDでは、
斉藤先生はゆるゆる抜いておられたと思います）。
2. その後PCIを続行する場合、アプローチサイトを変更されますか？あるいは、
可能ならPCIを延期されますか？
3. 以前何かの研究会で、脱落時にcoronaryに解離が出現した症例報告がありま
した。その時は、まずステントをAortaにおいて置いて、別のアプローチからPCIをし
てから最後にゆっくりとステントを回収しておられました。解離などがあればやっぱ
りこうされますか？
是非教えてください。よろしくお願いします。
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○○です
非常にレスの難しい質問と思います。以下の様に考えてみてはどうでしょうか？
Ｑ1：・・・だめなら最後はえいやっと抜くしかないでしょうか？
A： まず、ステント脱落というのは緊急事態です。・・しかないという発想は捨て
て、可能な事を全て行うおという姿勢が正しいと思います。TRIのまま回収し引き抜
けるのが理想でしょう。しかし変形著しく困難な状況では、femoralからあらた
にpunctureしてうまく回収できるのであれば、患者にとってそれが正解です。斉藤先
生のやっている事をそのまま行う事はお勧めできません。頭頚部へのステント脱落だ
けは何とか避けたいというのが皆の共通の認識でしょう。
Ｑ2：その後PCIを続行する場合、アプローチサイトを変更されますか？あるいは、可
能ならPCIを延期されますか？
A：なぜ、ステント脱落に至ったかという分析こそが大切です。TRIとTFIはPCI
のperformanceにおいて、主にguide cathのsizeの違いが問題となります。6Frか
ら8Frにsize-upして十分に可能という見極めができれば、TFIに変更するのが望まし
いと思います。既に6Frで十分にdeep seatingできていてかなりのback-up forceが
得られているのであれば、8Frにsize-upする意味は乏しいでしょう。なお、TRIで
はguide cathのengageが極めて重要です。rt Radial or lt Radial ま
たtake-offの位置と方向などにより、guide cathの形状について、幅広い中から選
択する必要があります。
Ｑ３： 以前何かの研究会で、脱落時にcoronaryに解離が出現した症例報告がありま
した。・・・・・。
Ａ ：残念ながら私はそのprocedureを見ていません。しかし別のアプローチで成功
したのですから、最初のアプローチは見極めが悪かったことになります。operatorは
やや照れくさいのでは？
最後に、TRIについてです。TRIは宗教団体ではないので、TFIを否定する集団では
ないと思います。TRIでは困難だが、TFIではできそうと判断した時点ですぐにTFIに
変更するのが、患者にとって大切なことです。昨年の八戸ライブでの○○
先生の症例がとても強く印象に残っています。5FrのTRIで開始された症例です。RCA
のspiral dissectionを生じた後に、ステント留置しようとしましたが、RCA
ostiumからのあまりにも強い蛇行のためのため、TFIに変更してステント留置され
ました。彼のhomepageに掲載されています。”TFIでtrouble shootingするとは！
破門だ！”と斉藤先生が笑いながらコメントされていました。その後で○○先生が”
彼こそ真のradialistである”と判断の正確さを高く評価していましたが、私も全く
同感です。operatorの力量でTRIの限界が異なるのは自明の理です。
斉藤先生の言葉からですが ”TRIを全く行わない人間から、たかがapproach
siteの違いと言われると憤りを感じる。しかしradialistがTFIを選択するには理由
がある。”
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
回収については恐らく予想されておられる如く、７Fシースを
順行性にいれて、JR4のGCとスネアを用いてステントを捉えま
した。残念ながらステントは変形しておりGC内に収容できず、
またGCごとシースにも収まりませんでした。という訳で透視下
にシース、GC、スネア、ステントをミーンナ一緒にいち、にい
、のお、さんっ！！で抜きました。ステントは
ビヨーーンと伸びましたがちぎれずに回収されたのでした。
ある医者曰く「ステントって丈夫なんだア」
一同「んだね」
以上ご報告まで。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生ご返事ありがとうございます。
先生方のコメントを見てあらためてコロナリーフロンティアのステント脱落特集
を読み返してみました。
当たり前のことですが、危ないことをしないということが何よりも大事であるこ
とを再認識しました。自分なりにまとめてみたのでもしご意見があればお願いし
たいと思いあえて書かせて下さい。
まず、脱落しないように無理をしないこと：ただいま週一回勉強させてもらって
いる先生に教えていただきました。バイブレーションでダイレクトにステントを
挿入しようとした時に教えていただきました。ちょっとでも無理そうなら安全に
プレダイラテーションをするべきだなと感じました。
不運にも脱落してしまったとき：絶対にあわてずにワイヤーを抜去しない。ワイ
ヤーがあれば、coronary内なら留置させてもらう。僕が見た別のアプローチから
回収したのは、ワイヤーを抜いてしまった症例報告でした。（詳しい内容を覚え
ていないのですが・・・）ワイヤーが抜けてしまったら、それでもやっぱり
coronary内なら、回収ではなくcrushするかたちで留置させてもらうことにしま
す。
手技を続行するか：その場で続行しようが日を改めようが、それ以上にGCのback
upが十分取れる形にしなければ同じことの繰り返しになるわけですよね。
①よりback upの取れそうなGCでtryする
②さらにdeep engageする
③5 in 6をする
④8Fに変更する
⑤サポートワイヤーあるいはパラレルワイヤーにする
⑥ステントを変える
などを考え直すということでしょうか。
○○先生が指摘して下さった“rt Radial or lt Radial またtake-offの位
置と方向などにより、guide cathの形状について、幅広い中から選択する必要
があります”これが実はまだまだぼくにはわからないんです。これまで勤務して
いた病院では、JudkinsとAL派でしたので。症例を経験していくしかわからない
のかもしれませんが、何かよいテキストはないでしょうか・・・
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ステントがどっかへ行ってしまったら：○○先生のご意見に従い
“今であれば（訴訟もうるさいし）、探すならＭＲＩなんてどうでしょうか？Ｒ
ｄｉｕｓ以外なら、見つけやすいし。頭頚部と、腹部（虚血性腸炎、腎動脈狭
窄）のみ検索し、見つからなかったら、四肢なら経過観察”
にするようにします。
自分なりに合併症が起こったときにどう動くかということを勉強するいいきっか
けになりました。ありがとうございました。間違ってたらどんどん教えてくださ
い。よろしくお願いします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昨日（4/24 Sat）、無事に第一回熊本トランスラディアル研究会を終えることが出来
ました。演者をお願いしました、○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、ありが
とうございました。また、この会を盛り上げるために、お忙しい中、九州各地から多
数、TRAの先生に来ていただきました。皆様の暖かい心使いに、ただただ感謝するば
かりです。まだまだ小さな会ですが、一歩一歩頑張って行きたいと考えています。
本当にありがとうございました。
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○○です
○○先生 熊トラ成功おめでとうございます
九州は各地で熱く盛り上がってるようですね
近トラも負けずに盛り上がります
よろしくお願い致します
追伸：少し宣伝をお許し下さい
8/7(土） 近畿トランスラディアール研究会ライブを行います
是非ともご参加下さい
詳細は近トラのＨＰに掲載致します
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○○です．
○○先生 ○○先生 ○○先生 ○○先生 その他熊トラのメンバーの先生方
第一回熊本トランスラディアル研究会の盛会おめでとうございます．熊本出身
の小生も参加だけでもと思ったのですが，当日は出張で下北半島におり，伺え
なくて残念です．メンバーをみたらまるで同窓会の様で嬉しくてメールしてし
まいました．それはそれは盛り上がったことでしょう．６月九トラで会えるの
を楽しみにしております．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、熊トラ会お疲れ様でした。ならびに、諸先生方に症例のアドバイスを頂き
まして大変勉強になりました。とりあえずは、地方会に向けてさらに精進します(ま
ずは綴りの間違いから訂正していきます。)
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○○です。
本日Tornusを使用しました。
右の＃１よりAcute marginal までの非常に長いCTOでした。
かつ石灰化が非常に強い、病変長は70mmを超えるものでした。
また、ガイドカテのかかりが悪くJR4.0とTornus＋magic wire FAでスタート
しましたが
カテのバックアップが無くTornusを病変まで持っていけず、結局AL1.0に変更し
てconquest pro×2で何とか成功しました。
Tornusは抜去するときが大変で病変部をクロスする倍の時間がかかりました。
しかし、石灰化が強い病変では非常に有用と思います。
以前○○先生が書かれていた通りでカテのバックアップが大切だと感じました。
以上Tornus使用した印象でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
今日、私もTornusを使用しました。
世間に怒られるのを覚悟で、...CTOではありません。
RCAの99% delayに対して、5Fr GC使用。
長いステントを挿入したいのですがback upがとれません。
やむなく（？:確信犯！）Tornusを挿入してアンカーし、GCを引き込みdeepしました。
Express2 3.5x32をmax 20atmでdirect stentingしました。
CVISで確認して終了。上手くいきました。
へなちょこカテ使用の際にdeepするためのアンカーとして使用する時には無敵の引っ
かかりを得る事ができるようです。
なんにも考えなくても、グイッとカテが入って怖かったです。
もちろん、Tornusを入れるより抜く方が難しかったです。
STが上がる中、焦りながら一生懸命Tornusを回して抜いている姿は情けないほど悲し
いものでした。
えっ？
7Fr以上のback upの強いカテで、femoralからやれば問題ないのではというご質問で
すか？
患者さんが諸事情でfemoralは拒否。
radial arteryは、元々細い上に、先週LADをいじりまくった後という事も含めて6Fr
以上は難しい細さでしたので...。
言い訳にきこえますよね、やはり。すみません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私の数例の経験でも、確かに、トルナスは抜くときに非常に神経を使うデバイスで
す。鋼線を編んで作っているわけですから、断裂することはないようですが、無理に
引っ張れば組織ごと血管構造をひっかけて抜けてきて、大穿孔する可能性がありうる
と思います。大惨事になるんじゃないでしょうか？ ○○先生の御手技に水をさすつ
もりはありませんが、無敵のひっかかり、ということは、それだけ血管壁に力がか
かっているわけですし、しかも、バルーンのように滑って抜けることはありえないで
すから・・・
ロータワイヤに交換する場合に使うとしても、抜くのにそれだけ手間がかかるという
ことは、その間、CTOとは違ってSTあがりっぱなしになるわけだし、通るのであれ
ば、従来どおりExcelsioのほうが、ずっとストレス少ないと思います。もちろん、
Excelsioも、OTWも入らないときは威力はあるでしょうね。どこまで、1st choice的
なデバイスとして使えるかは、まだまだわからないと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
熊トラお世話になりました。著名な先生方から、いろいろご指導頂き、大変勉強に
なりました。ありがとうございました。○○先生こんな僕でもお役にたてたでしょう
か？
そしてTRA netの力を改めて思い知った気がします。島津が無料で部品を交換して
くれる訳です。入っててよかった。○○先生ありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生のおっしゃるように、普段のPCIに使用するべきかどうかといわれるとむず
かしいと思います。
RCAでの5FrGCごときのアンカーではたぶん大丈夫だとは思うのですが、無理をすると
病変を思いっきりデバルクしかねないです。
無敵のアンカー = はずれたときは冠動脈引きちぎれ ですね....
やはり怖いですね。気をつけます。
先日の講習会で、加藤先生があんな事おっしゃっていたので、つい....
ST上がりっぱなしは、本当に辛かったです。
transit代わりの、1st choiceには成らないと思います。
お値段の問題も有りますし（「なんども洗って再滅菌で使える」と騒いでいた先生も
いらっしゃいましたけど）。
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○○です
さすがスレンダークラブの隊長です
すばらしい使い方です
まさに５Ｆ魂です
私は事情により講習会には行ってませんので、まだ
使えません
お話をお伺いすると抜くのが大変そうですね・・
使用する機会がありましたら、私も必死でぐりぐりして
くるくるします
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
熊本の先生方、お疲れ様でした。
それにしても○○先生、島○がタダで○○を入れてくれたなんて、ラッキーでし
たね。
> さすがスレンダークラブの隊長です
> すばらしい使い方です
> まさに５Ｆ魂です
>
スレンダーになれない私は、FIST魂（Five In Six Technique)でシコシコガンバ
っています。
”Wrist(手首）の先には、FIST(拳）がある!!”
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先週土曜日の「熊トラ」にご参加された先生方お疲れ様でした。
プログラム編成委員長の○○先生の独壇場で、かなりまじめな研究会でした。今回の研
究会のコーディネートお疲れ様でした。年内に２、３回研究会が企画さ
究会のコーディネートお疲れ様でした。年内に２、３回研究会が企画さ
れる？噂もありますが、お手伝いできることがあればお申し付け下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
○○先生やっぱやりましたか？ＣＴＯ以外でのアンカーできる症例は、狭窄がきつい
病変なので、大変と思っていましたが、勉強になりました。
トルナスって、反時計で進んで、時計回りで抜きますよね。これって、ステンレスの
ブレードの編み方から、そのほうがいいといってましたが、実はどっちに回しても、
進むし、どっちに回しても抜けます。
加藤先生もいってましたよね。
だから、トルナスのあの病変での抵抗は、回すことによって、解除できるだけのこと
で、ブレードの網の方向は関係ないんじゃないかと思っています。
最近やって、2例は時計に回してすすんで、反時計で抜けましたので、間違いないと
思います。ということで、安全策を考えたら、時計回しで、いれて、時計で抜くと絶
対壊れないと思います。以上一人ごとでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
本日、Tornus使用しました。CTOは積極的にやっております。でも、本当にTornusが
必要となる症例は、半年に一回くらいかなと思っておりました。と言っても、練習は
必要であり、近いうちに使うつもりだったため、昼過ぎまでに用意できるとのこと
だったのですが．．．
RCA Seg1~２-99％ with delayの症例でした。透析患者さんで、石灰化が強い症例で
した。
GCは、ハートレイル6Frで5 in 6で比較的にGWクロスは容易だったのですが、IVUSは
勿論通らず病変近位部で全周性の石灰化病変でした。φ1.5mm クロスセイルが通過せ
ず、φ1.5mm オッティモも同様で、φ1.3mm ゴーリンも通過せず、φ1.5mm クロス
セイルで匍匐前進試みるも駄目でした。GWで別のルートを作ろうとしましたが、どう
しても硬い病変のためにpenetrateできませんでした。
1時間ほど頑張っていたところ、Tornus到着しました。
ぐりぐりTornusが病変をクロスしましたが、その後、φ1.5mm クロスセイル、
φ1.5mm オッティモ、φ1.3mm ゴーリンも通過せず、もう一回Tornusで今度は病変
をかなり越え奥までクロスさせたところ、やっと2本目のφ1.5mm クロスセイルが病
変を通過し、16atmで2往復拡張を繰り返しました。
Torusを抜くときも入れるときもST上昇は無く、胸部症状もなかったため、
collateralが発達していたのかもしれません。
φ4.0mmパワーセイルが通過せず、φ3.0mm クロスセイル通過せず、結局、再び、
φ1.5mm クロスセイルで前拡張を試みましたが、また、バルーンが通らなくなり、
Tornusが必要でした。その後は、20atmまで前拡張を行い、その後の拡張はできまし
た。
あまりTornusで頑張りすぎたため？自分の肩があがらないぐらいの状態です。当院
は、心臓外科が無くロータが使えないので、このように長いPCIを行ったわけです
が、Tornusはすごいと思いました。
また、Tornusを病変超えて深く進めることで、穴が拡がると思われました。Tornusを
同じ病変に繰り返し使うと効果もあるのでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生、無茶苦茶大変な症例ご苦労様でした（レセプトどうされるのでしょう
か）。
ところで私Tornus使用経験全くありませんし講習会も行ってませんのでよくわからな
いのですが、
CCTで見たときは、○○先生のおっしゃるようにCTOでExcelsioも、OTWも、1.3のバ
ルーンも、ロータワイヤーも入らないときはすごく威力はあるだろうなと思いまし
た。実際ライブでも効果発揮してたと思います。
ただ透析患者さんとかで明らかにすごい石灰化（++）がはっきりしているような症例
で、ロータの使用前提がない場合にTornus+バルーンで、どの程度の効果が期待でき
るのでしょうか？Tornusで結構superficial calcが削り落とせるのでしょうか？
Tornusが何とか通過しても結局次のバルーンが全然拡がらなくてincomplete result
とならないでしょうか？
heavy CTOで何とかロータに持ち込むためのdiviceのような印象があったのですが、
逆にロータ1.5mm程度の効果をTornusがとって代わるような物なのでしょうか？
どんなもんなんでしょうか、教えてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
CTOにトルナス使用経験7本しかありませんが、加藤先生との対話で得たものと、ロタ
マンの経験で、考えると
１）CCTで見たときは、○○先生のおっしゃるようにCTOでExcelsioも、OTWも、1.3の
バルーンも、ロータワイヤーも入らないときはすごく威力はあるだろうなと思いまし
た。実際ライブでも効果発揮してたと思います。 ；先生のおっしゃるとうりこれ
が一番ですよね。
２）ただ透析患者さんとかで明らかにすごい石灰化（++）がはっきりしているような
症例で、ロータの使用前提がない場合にTornus+バルーンで、どの程度の効果が期待
できるのでしょうか？Tornusで結構superficial calcが削り落とせるのでしょうか？
；OCTでみても、穴は1.3ー1.5ぐらいしかあかないそうですから、積極的なデバルク
という意味はないでしょうね。
３）Tornusが何とか通過しても結局次のバルーンが全然拡がらなくてincomplete
resultとならないでしょうか？
；十分あえます。
４）heavy CTOで何とかロータに持ち込むためのdiviceのような印象があったのです
が、逆にロータ1.5mm程度の効果をTornusがとって代わるような物なのでしょうか？
；加藤先生の話では、トルナスが通過できなかった症例が一例あって、それは石灰化
がひどくて、先が入っていかずに、捩れの現象もおきず、まわしてもクルクル回るそ
うです。ですから、やはり石灰化にはきびしいと思ったほうがいいですよね。トルナ
ス後にいままで、全部ivusが通過しなかったことや、rota1.5の穴は2mm近くあくこと
から、全然意味が違うと思います。
現時点では、1.5のバルーンを使わなくてもいい可能性が高いことが、すごく意味が
あると思います。あとは個人的にはバルーン不通過（滅多にありませんが）は、いま
まではレーザーしかなかったので、このデバイスで間口がかなり広がったと思いま
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
本日は先生方に御相談させていただきたい症例があります。
65才男性でrisk factorのデパートのような方です。
LADのOMIがありLCXはRCA（＃2：75％、＃3：90％）より分枝しています。
ACSで来院されCAGにてLMT：90％を含む2枝病変でありましたのでCABGとなりま
した。術後造影で4ＰＤに繋いだGEAの吻合部に90％の狭窄がありましたので、
DES認可後に RCAへのPCIを検討しています。この画像はCABG前の画像ですが、
この＃3distalの治療をどうするかで悩んでいます。ギリギリ分枝部へかから
ないようにstentingするべきか、＃3から4AVへstentingするべきかで迷ってい
ます。後者の場合4PD、4AVがほぼＴ字に分枝しているためDES(BX)は厳しいか
なあと思っています。先生方の御意見をお聞かせください、よろしくお願いし
ます。
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○○です。
質問です。
Native開けちゃったらGEAが詰まりますよね。
それなら、GEA開けて、もし３ヶ月後に再狭窄があるようでしたら、native開けする
かもう一度GEAするか考えた方が後の選択肢が多いような気がするのですが・・・。
数ヶ月後にnativeが閉塞していてもたぶん通るでしょうし・・・・。
この辺、皆さんどう考えられているのか、教えてください。
LITAーLADの時にもnativeにPCIをされますか？
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○○です。
○○先生早速のお返事をありがとうございました。
画像ではわかりにくいのですが、＃2に75％のhazzyな病変があります。
さらにAAAでCABG後にＹ-graftを置換されていますので、その辺りをいじるの
が怖いと言う事情もあります。
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○○です。
補足です。
＞LITAーLADの時にもnativeにPCIをされますか？
DESならそのようなケースが今後は増えるように思います。
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○○です。
熊トラで話したことですが、SIRIUSやRAVELなどのデータを見る限り、DESとBare
Metal を比較した場合、梗塞や死亡の発生は変わっていません。MACEの差はTLRによ
ります。
7をPCIでなおしても#6にACSが起きて詰まったらどうしようもありません。
特に糖尿病例で CABGとPCIの長期予後に差が出てくるのはこのためだと思います。
これに対してLITAーLADが元気であればLAD領域のsalvageができますよね。
もどかしい言い方ですけど、DES時代であっても LITA-LADに一度はPCIしたほうがい
いと思うのですが・・・・。
もちろん、患者背景と病変形態によります。
術前であれば、三枝ともPCIの選択があるかもしれませんが、せっかくLITA-LADがつ
ながっているのであれば、こちらを何とかしたいと思います。
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○○です。
話をそらせてすみません。
このT字のすてんとどうされますか？
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○○です。
私なりに考えてみたのですが・・・
確かに4番に近いですが少しだけのりしろがあるようですのでもしBMSでするのならぎ
りぎりにかけてstentingするのがよいと思います。一方でもしDESを使うのでしたら
full coverの原則にのっとってどちらか大きいほう（AV or PD）にあわせてIVUS
guideでDESを留置したほうがよいのでは。その際もし4番と3番とにsizeのmiss match
があるようでしたらとりあえず4番にあわせてstent size決めた後、3番のsizeにあわ
せたballoonで3番の部分だけ拡張するのがよいと思いますが。一応分岐部そのものに
は病変がないように思いますのでcrush stentなどはしなくてもよいのではないで
しょうか。ただ、もしIVSUで見て分岐部からAV/PD両方にしっかりプラークがあるよ
うでしたらこの方法はボツかもしれません。
あと、もうひとつ、この症例のもともとのstrategy（CABG)のことなのですが、LCxが
RCAから出ているのならLMT=LADですからPCIも可能だったのではないでしょうか？
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○○です
この分岐だとCypher はつらいのではと思います
何と言ってもBxよりちょっと硬いようですので・・・
BMSでConformabilityの高いステントを選択して#3から#4AVか
#4PDの角度の甘い方に入れます。
側枝が問題なければそれで終了しますし、問題があれば
KBTを追加して終了することを目標とします
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○○です。
私も基本的に○○先生のお考えに賛成です。
少しはのりしろがあるようなので、拍動や呼吸の問題がなくStent の位置決めがしや
すいようであれば、ギリギリ分岐にかからないようにCypherを入れようとします。
自信がもてないようなら、AVかPD方向に４番のサイズに合わせてCypherをいれて、３
番だけshort balloon で後拡張しようと思います。
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○○です．
LITA-LADの吻合部狭窄の場合，せっかくバイパスしていただいたのですから何とかグ
ラフトを生かすことが出来るように当院でも基本的に一度はPCIを行うようにしてい
ます．特に術後比較的早期の狭窄の場合，いったん狭窄を解除してあげると，結構
regressionしてくることが多く，その後再閉塞したような記憶は最近ありません．た
だしGEA-RCAであればグラフト自体の走行がきつかったり，spasmもよく起こるため，
今回のケースの場合はnative RCAに治療すると思います．若干マージンがあるような
のでギリギリねらいでいけばDES（BX）でも問題ないかと思います．必要があればス
テント留置後に軽くkissingを行い末広がり状態にするでしょうか．．．
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○○です。
○○先生の意見に近い方法を考えます。 末梢の支配領域の大きな方に向けて（こ
こが○○先生とちょっと違う考えかも知れません）、Conformabilityの高いBMSを留
置して必要があればKissing するって方法で如何でしょうか。 もちろんStent留置
後の血管の走行形態が変化することを考えやや長めにマージンを取ります。
血管径がかなり大きいと思われますのでDESでなくともそこそこの長期予後が期待
できるのではないかと…神に祈ります。
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○○です。
パナルジンで肝障害の既往のある人がPCIの予定になっています。
POBAで終われればと思ってます。
もし、ステントになればプレタールとなるのでしょうが、プレタールのデータってど
のくらいだったか解る人おられませんか？
プレタールの量を多くすればよくなるとか 考えられませんか？
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○○です。
以前、インターベンション学会で、プレタールの抗血小板作用について、プレタール
は半減期が短いので100mgを一日二回投与では途中で効果が切れてしまう時間が生じ、
SATを起こしてしまう。これを防ぐには、50mgを一日四回投与すれば24時間にわたっ
て十分な抗血小板作用が続き、SATが予防できるとの発表を聞いた記憶がありますが
（確か、名古屋第二日赤の平山先生がおっしゃっておられたように記憶しているので
すが）。
あと、バイアスピリンを一日三錠飲ませたら十分な抗血小板効果を得られるとのデー
タを第一のMRさんからもらったことがあります。
どちらも文献化されているかどうか分かりませんが、パナルジンの肝障害が生じた症
例では当施設ではプレタール4回とバイアスピリン三回の投与法を行っており（と言っ
ても症例数は少ないのですが）、今のところSATはくらっていません。
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経験の多い先生方にご意見を伺いたくメールいたします.angio-seal
使用３日後に発熱し,5日目に大腿穿刺部位に膿瘍を形成し,血
液培養にてMRSAを検出しました.バンコマイシン感受性のMRSA
でしたが全く効果がなく,最終的には心内膜炎を発症し,・・・・・・・・
穿刺部位のデブリットメントは奏効し,全く問題はな
いように思えました．穿刺部膿瘍から敗血症になったことを直
接証明はできませんが，発熱の経過から考えると可能性が高い
のではと考えているところです．私が直接手技したわけではあ
りませんので詳細に説明できませんが，手技を施行した医師に
確認したところ止血は全く問題なく終了し，コラーゲンも体表
面に露出してはいなかったそうです．angio-sealの使用経験の
ある先生で感染を経験された先生方の御意見を伺いたく存じま
す．
この様な症例がありますと術後の抗生剤投与を再開しなけ
ればならないのかもしれないと考えているところです．しかし
，起炎菌がMRSAだと抗生剤投与も効果があるとは思えません．
やはり，TRAなのでしょう．
ちなみに元々は肺炎で入院されて
いた患者さんで，感染コントロール後にPCI施行しています．
起炎菌が市中肺炎ではありながら緑膿菌であったことを考える
とcompromised host（DMの患者で75歳と高齢）だったのかもし
れません．感染に対する対策は何かされておられますか？TRA
と全く関係のない話題で申し訳ありません． ご意見をいただ
ければありがたく存じます．
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○○です。
入院患者における鼻腔内MRSA保菌者の頻度は
10%前後との国内データがあります。
また、プロスペクティブスタディーで、
黄色ブドウ球菌敗血症を来した患者の80%以上が、
元々ブドウ球菌の鼻腔内キャリアであった
（N. Engl. J. Med. 2001; 344: 11-16）との報告もあり、
このケースでも患者自身がMRSAキャリアであった可能性が高いです。
相当期間の在院があり、
肺炎で抗生剤治療を受けていたことも
キャリアの可能性を裏付けます。
穿刺部への感染経路としては、鼻腔粘膜からの血行性感染と、
鼻を触った手指からの感染が考えられます。
術者の不潔操作や術後消毒の不徹底などが
感染経路であった可能性は極めて低いと思います。
止血器具を使用した際のMRSAは重篤化しやすく、
デブリを行っても、再発を繰り返し、
再建術を何度も繰り返すことになりやすいです。
最終的にはF-Fバイパスなどを置き、
感染血管を含めて大きくデブリが行われることになりかねません。
最近、ある外科関係の学会で、
5例の止血器具使用後のMRSA感染の報告があったそうです。
4例が死亡。生存の1例は下肢切断だったそうです。
止血器具使用時の抗生剤のルーチン化は、
訴訟時の防御策として必要かと思います。
また、侵襲性の高い開心術などでは、
術前の鼻腔MRSAのスクリーニングと
ムピロシン軟膏鼻腔内塗布が有効とされています。
低侵襲であるPCIにおいて、
スクリーニングや軟膏が有効とは思いませんが、
訴訟対策としては、このご時世やっておいた方が無難かなとも思います
（私自身はまだ行っておりませんが．．．）。
以上はangiosealの話ではありませんが、
ご参考になればと思います。
でも、angiosealでは感染は少ないと思っていましたが、
やはりあるのですね。
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○○です。
我々の施設でも4年ほど前になりますが、大腿動脈穿刺部にMRSA膿瘍を形成し、最終
的に死亡した症例がありました。もちろん時期的に止血ディバイスではありません
が、コントロールの不良な50台のDM患者さんでした。その患者さんは当院の当時のプ
ロトコールにのっとってニューキノロン系の抗生物質をPCIの前日から翌日まで内服
されていました。
死亡後の検討で問題になったことは、
１）前日の夜に穿刺部を剃刀で剃毛したこと（小さな傷からmicro abcessを形成し、
それをシースで押し込んだ可能性がある）
２）PCIによる絶食にあわせてインスリンも休止していたが、手技中の血糖が300以上
だった
の2点です。
１）については以後いっさい剃刀による剃毛はしていません。
２）につ
いては（血糖200以上で白血球の遊走能が著明に低下するそうですが）やはり低血糖
が怖く、今のところ完全には対策ができていないのが現状です。
個人的にはDMであったことがやはり重要であるように思います。
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○○
うちでもパナルジンのダメな人にプレタールを処方しています
でも、○○先生と同じで200mg分2でSATを経験してから
200mg分４で処方しています
プレタールは半減期が短いの（確か8時間くらいだったと思います）
で12時間ではSATの可能性があると考え、6時間毎の投与と
患者さんに決して飲み忘れの無いように
指導しています これでプレタールのSATは無くなりました
これからようやくDESの時代になるので、一日でも早くClopidogrel
の認可を期待します
海外に来ると、日本の厚生労働省の認可の遅いこと、製薬会社の対応の
遅い事をつくづく思い知らせれます
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です．
当院のデータではelective症例では
バイアスピリン１T/分１＋プレタール200mg/分２
でもパナルジンと有意差ないSAT率です（1/200程度）．
ただしACS症例にプレタールを使用すると
SAT率が数％と非常に高く避けるべきです(JJICにaccept
されています）.
したがって当院では通常
バイアスピリン＋パナルジン
副作用が出ればパナルジンを
プレタールまたはプロサイリンなどに
変更していますが，ACS後２週間以内は
プレタールは避けています．
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○○先生，○○先生，
早急の御返事有難うございました．今回のような不幸な症例を
経験しないで良いように注意していきたいと思いますし，予防
の為の極めて有効な手段があるとは思えませんので，訴訟時の
防御策を我々の施設でも考えてみたいと思います．大変参考に
なる御意見をいただき重ね重ね感謝申し上げます．今後とも宜
しくお願い申し上げます．
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○○です。
パナルジンの話題が出ていましたので便乗して御質問させて下さい。
差し当たりDESは出てもClopidogrelが使えない状況が続くと思いますが、
今まで通りTiclopidineを使ってみてalergyの出た場合にはCilostazol etc.へ変更と
いう対応をとられるのでしょうか？
過去にTiclopidineを内服した経験のないelective PCIの患者さんはあらかじめ試験
的に1ヶ月くらい内服してみてSEのないことを確認した後でPCIするほうがよい、と
おっしゃられる先生もいらっしゃると聞きました。
皆様はいかがされるのでしょうか？お教えください。
また、現在すでにTiclopidine以外の抗血小板剤をfirst choiceで使われているとこ
ろもあるようですが、そういった施設の先生方は今後どうされる御方針なのでしょう
か？
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○○です。
当院で1997年から1999年までの間、ステント植え込み後の処方をパナルジン200mgと
プレタール200ｍｇ（いずれも分２）に振り分けたことがあります。きっかけはパナ
ルジンによる無顆粒球症での死亡例で、プレタールが代用できないか検討しました。
結果、プレタールは再狭窄を幾分減少させ、また肝障害、無顆粒球症とも認めません
でした。ところが当時使用していたｇｆｘ(N=約500個)で、プレタール群で7例のSAT
を生じました。パナルジン群ではSATはありませんでした。もちろんこの多さはgfxと
いうステントとの相性だった可能性もありますが。そしてSATの症例を検討しました
が発症時間は必ずしもプレタールが切れそうな時間ではなく、むしろ4例は内服後の
午前中に生じていました。1999年にパナルジンの2週間処方で（量は500ｍｇでした
が）6ヶ月処方と同様にSATを防ぐというdataがcirculationに発表されてから以後当
院ではパナルジン2週間をルーチンとし、プレタールを再狭窄予防に使うときも最初
の2週間だけパナルジンを併用しています。
この経験を踏まえてのことですが、プレタールにはSATを防ぐ効果はないのではない
か、今の日本にはパナルジンの代用品はないのではないかというふうに思っていま
す。
やはり、少なくともパナルジンでアレルギーの出た症例ではなんとしてでもクロピド
グレルが必要なのではないでしょうか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
文字化けしていて、びっくりです。再送します。
○○先生、○○先生勉強になりました。
ステントが出てSATが問題になったときに、その解決策として、１）パナルジン500ｍ
ｇとバイアスピリン ２）高圧拡張が解決さくとして、でてきました。
DESの使用のしかたとして、あまり圧をかけない大きく広げないというSATを生じやす
くするような植え込みが推奨されていますよね。
また、IVUSを使うと、ステントの植え込み後、バイアスピリンだけでも、SATが生じ
ないというデーターがあったという記憶がありますが、
ですから、高圧でivusをしようすれば、SATの予防は可能なんではないでしょうか？
DESではその論法は無理なんでしょうか？
また、ASPECTや○○先生のstudyは、ivusガイドなんでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
1年半くらい前でしょうか、Cypherが始めてアジアで使用可能になったとき、日本で
言えば、BX 3.5-23mmを16atmで植え込むような病変に3.0-33mmのCypherを渡され（当
時は、18mmと33mmしかありませんでした）、12atmで植え込むよう言われました。再
狭窄は、シロリムスが防ぐので、低圧でかまわない、という論拠でした。
もちろん、その症例がどうなったかは知りませんが、一般的に、この小さくて長いス
テントを低圧で植え込んできたことがSATにつながったのでは、と推測しています。
現在でも、海外ではIVUSが保険償還されませんから、CAGガイドになりますが、選択
されるDESは、明らかにハーフサイズつまり0.5mm（極端な場合は、1.0mm）私たちの
日常的な感覚より小さいと思います。変なたとえですが、RCAのCTOを通して、
（CypherでなくBare metalですが）4.0mmのステントを入れようとすると、大きすぎ
るのではと必ず反論がきますね。さすがに、加圧については、SATのこともあり、最
近は、皆さん大抵16atm程度はかけているようです。現在では、自分も、できるだけ
大きなサイズを、BXと同じつもりで、高圧でガチガチに広げています。滅菌期限の関
係で、必ずしも最善な長さとサイズが入手できないのが欠点ですが。
IVUSガイド下に、きちんとしたサイズのCypherを16-18atmの高圧でいれておけば、ア
スピリン＋チクロピジンで開始し、副作用の出た人をアスピリン＋シロスタゾールに
変更するといった対応で何とかならないか、と期待しています。こうした件について
は、きちんとしたトライアルはひとつも行なわれていないよう思います。安全なの
で、数ヶ月クロピドグレル出しておけばいいや、といった感じですね。Taxusは、
Cypherより若干late lossがあり、会社側は内皮化が促進されるとうたっています
が、トライアルのプロトコールではクロピドグレルは6ヶ月とむしろCypherより長め
の投与になっています。SATがおきると大変ですし、薬剤が安全性が高いので誰もこ
ういったことでは、冒険しないのでしょうね。
もちろん、縦割り行政の典型と思いますが、本邦でも、一日も早く世界標準であるク
ロピドグレルを認可していただきたいものと思います。
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○○と申します。
経験豊富な先生方に教えて頂きたく、初めて投稿（？）します。
先日の前壁ＡＭＩ症例ですが、緊急ＣＡＧ：#2 90%、#7 99% の所見で、
＃７にステント留置しました。
＃２は９０度以上の屈曲病変です。ＰＤは回旋枝から出ているので
右冠動脈の潅流域はそう広くありませんが、径は 3.5mm 以上あります。
このような病変に対するＰＣＩの戦略、特にステントの選択について
どのようにお考えでしょうか？
 |
個人的にはstiffなワイヤーで延ばして、POBA -stent、通過性と
comformabilityの面でDuraflexを考えます。しかしながら、心拍動で
大きく動く部位であり、Duraのradial force で慢性期にステントが
変形したり折れたりしてＧＷ通過が困難にならないものか心配です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
心拍動で屈曲する部位なら
まずはＰＯＢＡで反応を見て、よければPOBA onlyもありかなと考えました
でも、きっとステントになると思いますので
Stiffなワイヤーより得意のコーティングワイヤーをBuddy wireにしてステント
行います
で、問題のステントですがやはり、Comformabilityと動く事に
関してRadial forceも考慮してTsunamiかs670もありかな
もちろんDuraFlexでも良いと思います
昔、心拍動でP-Sが折れた症例を見たことがありますが
あれって確かArticulationで折れたんだと思います
今のステントでも心拍動の動きで潰れたり、折れたりする
症例ってあるんでしょうか？
もし、あるのなら長めの硬いステント BxとかBe2を留置もいいと思います
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
根本的な質問で申し訳ないのですが、この症例はRCAにPCIをする必要があるので
しょうか？
このようないわゆるhypoplastic RCAの場合PCIの適応は乏しいと考えていたので
すが....
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
たしかにそういわれると・・・という気がしたのでメールさせていただきまし
た。
本当に、こういう左室灌流域の狭い領域、つまり今回のRCAや血管径が2mmくらい
の対角枝などの治療適応というのはどうするのがいいんでしょう。
個人的に、ステントが入らないほどの小血管（2mm以下）であれば経過観察とし
て、今回の病変なら血管径が十分あるので深く考えずにPCIしてしまうだろうな
あと思いました。
つい最近にも話題になっていましたが、今回の症例もCAG所見からPCI適応がある
と考えるのはいけないことなんでしょうか。負荷心電図・負荷心エコーあるいは
負荷シンチを施行した上で、異常がなければ経過観察という方針がbestなんで
しょうか。
あるいは、PCI年間100以上が目標→小血管にも手を出したくなる気持ちがでる→
患者さんに全くメリットがないならもちろん手は出してはいけない→でも、症状
があれば症状があるんだから治療をさせていただく：ということもありえる話で
はないかとも思いました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
確かにこの症例では左室潅流域がほとんどないのなら治療対象にまずならないと
僕も考えます。
で、○○先生の言われている「症状のある」病変は、症状がその病変によるもの
と考えれば治療すべきじゃないでしょうか。ただその判断が難しいですが。。。
でも、
> 、PCI年間100以上が目標→小血管にも手を出したくなる気持ちがでる→
これはダメでしょ。最初にこれが来るのは。。。
あと、一般論として、ですが、このRCAのように高度屈曲に見える場合でも三次
元的にはそれほどの屈曲でない場合と本当にすごい屈曲の場合があります。他の
viewから見ないと判断できませんよね。同一平面であれだけ曲がっていると本当
にひどいですし、実はLAOから見ると一度内側に曲がってその後外に向いている
部分を見ているのであれば大した屈曲でない可能性も十分考えられるとおもいま
す。
最後に、ステントの折れ、ですが、うちの症例でRCAに長めのNIRを入れて慢性期
にものの見事におれた2症例、両方透析症例でロータブレータ＋NIRでしたが、が
あります。
透析のガチガチじゃなければ大丈夫と思いますが、こういうこともあります。長
い・固いステントは逆に折れやすいと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞確かにこの症例では左室潅流域がほとんどないのなら治療対象にまずならない
と
＞僕も考えます。
ありがとうございます。納得しました。
ただ、RCAのAMIは、Bezold-Jarisch反射などの自律神経反射により副交感神経が
興奮したことで最悪の場合Vfを来たしたりすることがあると思います。それで
も、PCIにAMIを予防する効果の多くが期待できない以上はやはり治療しない。た
だし不安定な場合（この判断が難しいですが）は治療をした方がいいということ
になるのでしょうか。
＞で、○○先生の言われている「症状のある」病変は、症状がその病変によるも
の
＞と考えれば治療すべきじゃないでしょうか。ただその判断が難しいです
が。。。
＞でも、、PCI年間100以上が目標→小血管にも手を出したくなる気持ちがでる→
＞これはダメでしょ。最初にこれが来るのは。。。
ごめんなさい。もちろんそうしてる訳ではないのですが、そういうことも現実的
には起こりうるのでは・・という話です。はい。
でもこういう病院もあるのではないでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
hypoなら治療はする必要はないと思いますが、曲がりについては、病変の固さとプ
ラークの量とステントのエッジとのバランスで、固いステントで伸ばすか、やわらか
いステントで血管の形のようにおくかを、決定します。
気をつけないといけないのは、右の血管は、心拍動で、血管が曲がる部分について
は、radial forceが強くても、ステントがシュリンクしやすく、再狭窄が多くみられ
やすいです。このような部分に関しては、radial forceｔを強くする必要がありま
す。再狭窄きたときは、二枚重ねが効果あります。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
> 昔、心拍動でP-Sが折れた症例を見たことがありますが
> あれって確かArticulationで折れたんだと思います
> 今のステントでも心拍動の動きで潰れたり、折れたりする
> 症例ってあるんでしょうか？
すごく最近のステントというわけではないのですが、2000年に30mmほどのMulti-link
Duetの留置後1.5ヶ月でステントが折れたために
そこでSATを起こしてAMIで帰ってきたRCAの症例を経験しました。
47歳の男性でリスクファクターは喫煙を高脂血症で、造影上の石灰化はなく（オース
トラリアのためIVUSは施行していません、悪しからず）
透析患者でもありません。
ステントが折れた部位は、まさにその部分を”てこの支点”として心拍動により屈
曲、伸展している場所でした。
閉塞は折れている部位を中心にしてNIRを入れて修復して、その後の心イベントはあ
りませんでした。
ガイダントに問い合わせたら、そういうことも起こるぐらいの回答だったため、それ
以降使用するのをひかえた記憶があります。
結局、そういう部位にある病変に対して、どのようなステントを使用するのがよいの
か結論は出ませんでしたが
radial force強めのステントを、ステントのedgeが屈曲に干渉しないくらいように十
分長めに入れるのが、良いのではと考えました。
心拍動の動きでステントが折れてSATで帰ってきたらさすがに悲しいので、ご報告さ
せていただきました。
（こういうのはPOBAで終わらすのが一番でしょうか？ でも○○先生のおっしゃるよ
うにようにPOBAだけではすまないですよね・・・）
 |
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
色々コメントを頂き、ありがとうございます。
参考までに同じ症例の LAO cranial を添付します。
 |
屈曲病変は「硬くて長いステントを入れるのがよい」という考えと、
逆に良くないかもしれないという考えがあることがわかりました。
もしＰＣＩ後の慢性期にイベントがあった場合は○○先生、○○先生
の言われるようにステント２枚重ねを意識したいと思います。
ところで適応についてですが、径が 3.5mm以上あって、普通程度の
右室潅流があり、前壁ＡＭＩの後であっても、「ＰＣＩの適応のない
hypoplastic RCA」と考えて良いのでしょうか．．？左室の潅流は
わずかで、シンチをしても虚血の証明は難しいと思いますが。
ちなみにＡＭＩ直後で、負荷試験はまだです。
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○○と申します。
今回、無事入会の許可を頂きました
今年で医者５年目、循環器専門を志し心カテを始め２年目になりました。
最初の５０例ほどは大腿アプローチとJudkinsカテで学び、現在の施設に移ってから
はTRAを学び始めております。
当初punctureからつまずき、大腿アプローチほど刺しやすくなく違和感がありました
が、
何とかなれてきました。
今の興味は4Frでの診断カテです。造影性が今ひとつで何とかよくならないかなと
思ってます。
やっとPCIもよちよち歩きではじめさせて頂いている状況で右も左もよくわかりませ
んが
カテがおもしろくてしょうがない今 TRA-netという大変おもしろそうなMLを見つけ
過去ログを読みあさっているところです。
若輩者ではありますが今後とも宜しくお願い申し上げます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
2004IVUSライブが終了しました。今年はDrug Eluting Stentを多く使用した治療
戦略にIVUSがどれだけ有用か、という点に焦点を当ててライブを行ないました。
さらにIVUSをしっかり理解してもらうための裏中継もしました。この裏中継は、
僕自身にとってはすごく楽で、通常の治療（当然IVUS込みですが）をすることに
集中できて本当に楽でした。
ライブ後のアンケートは60枚しか集まらなかったのですが参加は200人以上？だっ
たとのことで皆さんの意見を教えてください。
ま、直接の話はなかなか言いにくいと思いますが出来るだけ正直な意見をお教え
ください。特に辛辣な意見を是非よろしくお願いします
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
近畿心血管ジョイントライブの中で、5月15日京都ライブがありました。今回は桂
病院と当院からのライブ中継となりました。当院からは全例TRIにてのprocedureであ
り、その中におそれ多くも、LCX#13のCTO症例を最後に持ってきました。今回は改め
て、ライブの主催の大変さを自覚しました。operatorとして治療するだけでなく、全
体の流れを確認しながら手配をしていると、忙殺されます。一週間前からよく眠れな
い状況が続いていました。
今回当院からの4症例がつつがなく終了できたのは、暖かい視線を感じたからだと
思います。ライブ当日に長崎から○○先生がカテ室を訪問され、ふくさやのカステラ
を陣中見舞いしてくれました。また、最後の症例のLCX#13のCTOですが、大腿動脈
が360度一回転しておりTRIで行うこととしたのですが、会場の座長の先生から、”危
ない症例なのでほどほどにして引き揚げるように”という”貴重な”コメントがでる
状況でのスタートとなりました。
しかしコメンテーターの中に、○○先生がいてくれたことが心の支えとなりました。
procedureを進めながら、Ikariカテの適応で質疑応答をしていくうちに、relaxでき
て、guidewireがfalse lumenにはいることなく末梢まで通過してステント留置でき
ました。改めてTRA-netメンバーに感謝致します。
6月5日と6日、長崎ライブに参加します。皆様とお会いできるのを楽しみにしてい
ます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、ご苦労様でした。また、カテ室コメンテータの任をいただきまして有り
難うございました。最新の島津のフラットパネルSafireが入っており、きれいなカテ
室でした。
最後の山の、LCXのOCTOケースの途中で失礼して、申し訳ありませんでした。でも、
病院を出る間際、ガイドワイヤーが通過したのを確認できましたので、さすが、○○
先生と感嘆して出て参りました。
ところで、この症例のガイドカテーテルとして、Ikari Leftを選択したことに対し
て、○○先生とどのようなdiscussionをされたのでしょうか。また、先生はオーバー
ザワイヤーシステムではなく、ベアーワイヤーではいられていましたが、これは、ワ
イヤー通過がそう難しくは無いだろうとの判断があらかじめあったのでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
昨日、○○病院でPCIさせていただいたおり、SVGの狭窄に対して、Gurdwire
plusを用いて、ステント留置しました。その際、Gurdwireの準備でをしていて、6mm
にダイヤルを1、2回あわせたら、ぱちんと音がして、バルーンが破裂しました。もち
ろん新しいのに交換しました。メーカ推奨としては、通常、バルーン径5mmでセッティ
ングすることになっていますが、私は、バルーンのコンプライアンスをよくするため、
術前に6mmまで上げて、セッティッグしています。6mmなんかで破れるとは、何事だと
思いましたが、Gurdwireのバルーンの破裂を経験された方、いらっしゃいますか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生のＣＴＯの時のディスカッションですが
私は普段からIKARIをFirst Choiceに使っていて、いかにIKARIが
使いやすいかをしゃべらせて頂きました
特に私はCTOをTRIでするときにはそのパワーは絶大で
Deepにするのよし、引くのもよしで重宝しています
あのCTOの症例でも、きっと私も○○先生と同じく
IKARI IL-3.5 （○○先生はIL-4.0でしたが）で、InterpassとWisperの
組み合わせで始めると思います。 対側は足から４Ｆでしてると
思います
などのディスカッションをさせて頂きました
それにしても○○先生のＣＴＯは見事でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
先日のPCIでひやりとするようなstent inflation中のdislodgeを経験しました。
症例は94歳の超高齢の女性で身長は127cmしかありません。５m離れたトイレに行くにも
強い胸痛があるため本人と家族の強い希望（ただしCABGなら受けないとも）でCAGをし
ました(radial)。結果、RCA #2 99%delay, LAD #6 99%delayでした。PCIならぜひ受け
たいという希望にのっとってPCIを施行、ただ前腕と上腕に動脈のループがあり診断で
は５Frがようやく通るほどだったためTFIとしましたが腹部AortaもW型に蛇行しており
低身長とあわせ、IABPは無理そうでした。まずRCAの#2にDuraflex 3.5X18を留置した後
LADを治療しました。Goalin 3.0でpredilatationした後Express 2 3.0X24を留置しよう
としました。IABPと（緊急）CABGというoptionがないためsafetyに行こうとあえてLCx
をjailせずにostialにおくこととしたのですが・・・
強い胸痛があるため本人と家族の強い希望（ただしCABGなら受けないとも）でCAGをし
ました(radial)。結果、RCA #2 99%delay, LAD #6 99%delayでした。PCIならぜひ受け
たいという希望にのっとってPCIを施行、ただ前腕と上腕に動脈のループがあり診断で
は５Frがようやく通るほどだったためTFIとしましたが腹部AortaもW型に蛇行しており
低身長とあわせ、IABPは無理そうでした。まずRCAの#2にDuraflex 3.5X18を留置した後
LADを治療しました。Goalin 3.0でpredilatationした後Express 2 3.0X24を留置しよう
としました。IABPと（緊急）CABGというoptionがないためsafetyに行こうとあえてLCx
をjailせずにostialにおくこととしたのですが・・・
多方向で位置づけした後inflationをはじめたのですがまずstentの先端が広がり始める
とともにその先端がガイディングに引き込まれるようにしてどんどんproximalにずれて
いき最終的にLMTのかなり手前までずれて広がりました。（当院ではstent inflation中
の動画を保存しているのであとで見てもずりずりっと手前に動いていくのがよくわかり
ました）結局LCｘがjailで狭窄になったためLMTからKBTで拡張し事なきを得たのですが
前述のように緊急時のoptionが厳しいのでとにかくヒヤッとしました。そこで経験豊富
な先生方にお伺いしたいのですが、最近の通過性のよいslipしやすいballoonならとも
かくstentがinflation中にここまでずれることって(Radiusを除き)あるんでしょうか？
私自身はWiktor/GFXの時代からいろんなstentを結構たくさん留置してきましたが初め
ての経験です。手技的になにか注意すべき点があったのでしょうか？それともExp 2だ
とこんなことが起こりうるのでしょうか？経験のある先生はぜひ教えてください。
とともにその先端がガイディングに引き込まれるようにしてどんどんproximalにずれて
いき最終的にLMTのかなり手前までずれて広がりました。（当院ではstent inflation中
の動画を保存しているのであとで見てもずりずりっと手前に動いていくのがよくわかり
ました）結局LCｘがjailで狭窄になったためLMTからKBTで拡張し事なきを得たのですが
前述のように緊急時のoptionが厳しいのでとにかくヒヤッとしました。そこで経験豊富
な先生方にお伺いしたいのですが、最近の通過性のよいslipしやすいballoonならとも
かくstentがinflation中にここまでずれることって(Radiusを除き)あるんでしょうか？
私自身はWiktor/GFXの時代からいろんなstentを結構たくさん留置してきましたが初め
ての経験です。手技的になにか注意すべき点があったのでしょうか？それともExp 2だ
とこんなことが起こりうるのでしょうか？経験のある先生はぜひ教えてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 恐ろしい経験ですね
病変もしくはDistalに石灰化はありましたか？
術前にIVUSなどはされてませんか？
以前にOld typeのMulti Linkを同じような病変に留置して、
術後のIVUSでLCxに思い切りJailしてしまった症例を２例くらい報告したことが
あります
幸いにもLCxに狭窄は来ませんでした
しかし、IVUSでもその時には結局原因は分かりませんでした
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
いつもはelective PCIではIVUSするのですがこの方はRCAも同時にさわったので手技
時間を優先してIVUSしませんでした。しかし、angio上ははっきりしたcalcとかはあ
りませんでした。predilatationで少し割れましたが予想の範囲内でしたし、この時
はずれたりしませんでした。
あとで少し考えたのですがExp2のballoonって広がり方や縮み方が少し変な気がしま
す。deflationした後でかなり抜けにくくなることは何回かありました。今回balloon
のproximal側だけが先に広がったことがあるいは影響したのではないかと（確証はな
いんですが）思ったりもしてます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
ステントの拡張している様子を見てみますと
病変部は硬い印象ですね
やはり硬い病変があるのも原因じゃないかと考えます
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
確かに○○先生にご指摘いただいたように3.5mmのステントの入る病変で3.0mmの
balloonですこし割れてますので硬かったんだと思います。末梢が硬かった上にステ
ントバルーンが手前から広がったのでproximalに押し出されたということなんでしょ
うか？ただ、いちおう前拡張してますし、ステントって表面が金属ですから普通そん
なに（何mmも）滑らないと思ってたんですが・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
コロナリーの会みたいになってますね（笑）
すみません、兵庫県下の症例検討会の事です
私も○○先生と同じでステントは滑らないと思っています
以前のうちの症例も前拡張したのに、滑りました
こういう症例もあるのと思いながらＰＣＩする必要があるのでしょうね
うちの症例では幸いにもLCxには何も起きませんでしたが
この症例はナイスリカバリーですね
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、カテ室コメンテータ有り難うございました。先生の含蓄のあるコメント、
○○先生のIVUSコメント、確信を持ってPCIできました。
さて、最後のLCX#13のCTO症例ですが、今年の4月にRCA#1の完全閉塞のため急性肺
水腫で救急搬送された患者です。LAD領域はOMIでviabilityがなく、ショック状態で
した。急性期にTFI行ったのですが、femoral arteryが1回転とぐろを巻いていて、
カテ操作に難渋しました。
今回はTRIでアプローチしたのですが、lt Radial、 rt Radialどちらでも良かっ
たと思います。斉藤先生はrt Radialを中心にされていますが、若い先生の中でrt
Radialでのカテのengageを苦手とされる先生もおられると思います。辛うじててか
かったカテでPOBA行い、ステントを持ち込むとき脱落するというのは時々耳にします。
Ikariのような特殊形状はそれなりのengageが簡単ですがdeep seatingなどそれ以上
の応用がききにくいカテです。JLやSL、FLを使う場合でも最終的にback-up forceを
得られた時の形状というのがあります。それを理解するのにIkariは役立つように思
います。今回上田欽造先生と相談し、lesion specific PCIというテーマでしたの
で、一つのvariationとして紹介させていただきました。
なお、CTOに対してですが、トランジットをだしてMAGICワイヤーFAに交換をするつ
もりでいたのですが、CTOの断端が柔らかそうに見えたのでTerumoのRunthroughです
こし探ってみたくな?てチャンネルを探したところスルスルッと末梢までいったとい
うところです。標準的なprocedureではなかったかもしれません。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ずれた原因はステントのdistalの位置が先の狭窄にかかっていたから、じゃない
ですか。どうしてもステントはダンベル上に拡張しますからこの症例ではdistal
が狭窄部で拡張すると手前にずれることは十分あると思います。位置決めで造影
されたもので確認できませんか？
ステント拡張時のdistalの広がっている部分が狭窄のdistalの拡張部に相当して
いると思われ、この時点ですでに手前に滑っているので最初の位置決めのdistal
の位置は拡張部の先の狭窄にかかっている可能性が非常に高いと思います。
これはExp2に特有だとは思われませんがいかがでしょうか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
今一度 ○○先生の症例をよく見てみたのですが
なるほどですね
それならずれる可能性は十分あると思います
うちの症例をもう一度チェックしてみようと思います
でも、随分昔なので・・・・
この症例から考えてやはりIVUSでStent distalの
Landing pointをきっちりと確認してマーキングすることも
重要だと思いました
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ステントがスリップする原因としては、一般的には
たぶん以下の３つの要因が考えられると思います。
①血管側の要因：Taperingしている血管、硬い高度狭窄病変で前拡張が不十分
②ステント側の要因：バルーンへのステントの圧着が強いため、近位側に大きな
ダンベルを形成
③手技的要因：加圧スピードが速すぎて、近位側に大きなダンベルを形成
この症例では、○○先生の意見のとおりに、末梢側の狭窄部分にDistalのダンベ
ルがあたっていたか、あるいは、もうひとつの可能性としては、
バルーンのインフレーションのスピードが急速であったかのいずれかと思います
がいかがでしょうか。
最近のステントはバルーンへの圧着が強く、不均等なダンベルを形成しやすいの
で、このような症例では均等なダンベルが形成されるように（だいたい６－８気
圧くらいまでは）、かなり、ゆっくり拡張しないスリップを生じてしまう可能性
があると思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、ありがとうございました。
ご指摘のごとくステントのdistalはdistalの狭窄にかかっています。また、ステント
のinflationの速度も速かったように思われました。
先生方がご指摘されたことが今回の原因かと理解できました。
また、少し前までの通過性の悪いステントの時はむしろ少し動かすのにもかるく引っ
かかるような感じがありましたがここ最近のステントは通過性もよくすっと動きま
す。逆に言えば通りやすいバルーンがよくinflationでslipするのと一緒で拡張する
速度や末梢の状況に今まで以上に注意しないといけない、ということも多少あるので
しょうか。
先生方のご意見が大変参考になりました。ありがとうございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
たまにBrachial artery punctureでPCIを行います。今日の患
者さんも下肢血管が悪く（ASO）、右のRadial artery は蛇行
が強くてダメ、左のRadial artery pulseが弱すぎて、やむを
得ず左のBrachial artery punctureで5Fr PCIになりました。
Brachial artery puncture自体は普通血管が太いので横に走る
神経を傷めないように注意すれば問題ありませんが、止血がか
なり面倒です。手でしばらく圧迫して一応止血しましたが、Aspirin
+ Clopidogrel + Heparin 10,000 unit
の御蔭でhematomaが少しできてしまいました。5Frなので大丈
夫だと思って、PCI直後抜いたのがまずかった様です。
Brachial artery punctureでは radial artery punctureと違
って、5Frでも、やはりしばらく待った後、ACTを確認してシー
スを抜くのが良いでしょうか。まだ経験が少ないので、周りに
大事な神経などがあるのを考えたら、それが良さそうですが。
* 実はこの事件で今日ボス（教授）に怒られて、気晴らしに書
き込んでおります。(-_-);
日頃は、保守的なボスの目の前で、大胆に過激（？）なprocedure
をやっていますが、一度このようなcomplicationが起こったら
、その分叩かれますね。でも挫ける事なく、励んでゆく積もり
です。(^_^);
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院でも数は少ないですが、brachial arteryからPCIを行うことがあります。
当院ではCAG,PCIともに、brachialから穿刺した場合は「とめた君」で止血していま
す。
これだと、減圧をナースに指示して、自分はカテ室で仕事を続けられますし、減圧時
に
万が一出血しても、加圧すれば止血できるので。
減圧の仕方は施設によっても違うと思いますが、tra-netの先生方はどのように
されていますでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
brachialではとめた君を使って、
ＰＣＩ直後にシースを抜去しています。
初期の加圧は、血圧よりも30-40ｍｍＨｇ高めにし、
1-2分おきに１０ｍｍＨｇくらいずつ減圧し、
ナースがカテ室に迎えに来るまでの10-15分の間に、
６０ｍｍＨｇまで減圧したうえで帰室させます。
６０mmHg位ですと出血することはありません。
また、その程度にまで減圧しておくと、上肢の虚血症状出現も少ないです。
特に痛みなどの訴えがなければ６時間そのままの圧で放置したのちに圧迫を解除しま
す。
なお、減圧はナースには任せないようにしています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
うちでもBrachialはとめた君です
プロトコールは○○先生と同じです
でも、滅多にしなくなりましたね
Brachialでとめた君してると、患者さんが結構後になって
痛がるので、極力punctureはしないようにしています
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Brachial approachは止血でトラブル事が多いですよね。
ですからへパリンは、必ずプロタミンで中和してからシースを抜いていますが、
もしかして、みなさんTRIの際には、PCI直後でもプロタミンで中和せずにTRバンドで
止血してるのでしょうか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
通常、ヘパリン8000-10000単位使っていますが、
プロタミンは用いません。
添え木をあてて、曲げないようにしています。
とめた君をはずした後も、
念の為、肘をあまり曲げないように、
一晩、軽く添え木をあてておきます。
添え木を一晩使うようになって、
再出血等のトラブルが減りました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
先生達の多くの貴重な教えを受けていただいて誠にありがとう
ございます。
その患者さんは今では2cm位のPseudoaneurysm が出来ています
。Complianceが悪く、肘を曲げたりしていたのです。支えの木
版などを使うべきだったでしょう。
一応Thrombin injection しないで、そのまま綿密に観察する
予定です。Puncture site pseudoaneurym には Thrombin
injection
が標準だそうですが、経験はまだありません。
> もしかして、みなさんTRIの際には、PCI直後でもプロタミン
で中和せずにTRバンドで
> 止血してるのでしょうか。
ReoProを使ってもPCI直後で抜きます。問題はありません。
これに関して、２００１年のTCT（９．１１テロが起きて中途
半短になったその年）の Self-Assessmentセッションで面白い
事がありました。演壇に立った出題者はReoProを使ったあとは
、待った後でACTを見ながら抜くのが正解だと言いましたが、
聴衆達の応答は皆、そのまま抜くのだったのです。出題者がち
ょっと驚いた表情でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
久しぶりのカキコでなのにＴＲＡネタでなくてスミマセン。
最近ＦＡのＣＴＯが数例つづいて、トレジャーという１２ｇの１８ワイヤを使用
してみたのですが、これがなかなか優れものです。入り口さえ間違えなければ、
閉塞長にかかわらず、ＦＡのＣＴＯは全部通りそうな気がします（これは言いす
ぎ？）皆さんも機会があれば試用して見られてはいかがでしょう。ちなみにラジ
フォーカスではまったく歯が立たなかった症例でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
当院でもSFAのCTＯ例に対するPTA症例は増加傾向にあります．○○先生がご指摘
のように，トレジャーはするする通っていきますよね．でも，それでも通らな
い症例や，分枝直後閉塞でワイヤーが分枝にとられてしまう場合，どうされて
ますか？当院ではラジフォーカス逆刺しやバルーン先行でうまくいったケース
があります．coronaryと同じでfibrous capさえ貫通させればあとはするする
とおっていきますよね．しかもSFAはcoronaryのように動いておらず，より直
線的である為，杭打ちを行いやすいというのが，冒険できる理由です．無論ど
うしてもどうにかしたい症例，たとえば重症下肢虚血でampatationが免れない
症例や，amptationをより末梢で行う為の血行再建の場合のみに限ります．少
数例ですが現時点で問題はありません．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生がご指摘のごとく分枝直後閉塞は今までラジフォーカスで苦労してきまし
たが、
トレジャーはトルクがよいので期待しています。今までは折り曲げ逆ざしで貫通
し、バルーンを少し進めてからワイヤーを戻していました。
ＳＦＡは長期成績がよくないようなので、閉塞長が長い症例には否定的な意見も
ありますが、self-expandable DESが出れば少しは良くなるのではと思っていま
す。ＡＢＩが0.7以下の人は何らかの症状が出ており、ＣＴＯを開いたあとに足
が楽になったと聞くとついついがんばってしまいます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ラジフォーカスは０３５のものを使用していましたが、末梢のＩＶＵＳをするた
めには０１８に変更していました。最初のころはＳＦＡやＩＬＩＡＣの内径がよ
くわからなくてＩＶＵＳを使用することが多かったように思います。最近は０１
８のトレジャーが第一選択になっています。
○○先生の使用されているハンティングが○○先生の指摘された硬いラジフォー
カスみたいなワイヤーでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
SFAはSmart stentがいいみたいですね。
ところでみなさんが使われてるラジフォーカスは何インチなんでしょうか？
当院では、０３５のラジフォーカスか、ハンティング（先端がシェイピングしや
すい）を用いていますが、SFAとiliacに関してはたいていこれで通ってしまいま
す。pseudoに抜けるときだけ、末梢用のミラクル（名前は忘れました）を入れて
おいて、パラレルでハンティングを持ち込みなおすようにしています。マイクロ
カテの代わりに４Fのストレートのカテを使っていますが、coronaryと違ってCTO
の中もだいたい進んでいきますので、ワイヤーの交換や成形しなおすのは容易で
す。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、本当にご苦労様です。長崎ライブへの参加は初めてです。
TRA-Netで有名な諸先生にお会いできるのを楽しみにしております。
北海道もようやくシャツ1枚ですごせる季節になりました。とても、すご
しやすい時期が続きますので（梅雨もありません！）、皆さんぜひ札幌
にも遊びにいらしてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
いつも、読ませていただいて大変に勉強させていただいていますが、今日は、はじめ
て書き込みです（しかも、遅いレスで）。
当院では、TRIはほとんどやっていないのですが、診断の基本は 4Fr TRAです。
諸事情によりBrachial approachの例もあり、その止血には止め太を使っています。
（Radialはアダプティーで止血しています。）
しかし、止め太で4Frの診断カテといえどもカテ後肘を曲げてしまい、
Pseudo-aneurysmをつくった例があります。
止め太は、Brachialに使った場合、肘関節が少しでも曲がってしまうと穿刺部位から
浮きやすいので注意が必要です。シーネをあててしっかり肘関節を伸展させておくこ
とが重要ですが、伸ばしっぱなしの後、最初に曲げるときには結構痛みを訴えること
が多いようです。
減圧は医者がやっています。最初の減圧を5～10分後に動脈圧以下にして、病室に帰
します。医者が忙しいとそのままになってしまうので、看護婦に頼めるようにしたい
のですが、止め太を使う症例が少ないので教育が行き渡らなくて困っています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日、ＡＭＩ症例に Express2 3.5x20mmをdirect stenting したところ
バルーンが抜けなくなりました。10atmで拡張してstentの広がりも十
分だったのですが、押しても引いても全く動かない状態でした。おそ
らくはバルーンにwingができてstent strut に噛んだ状態になったの
だと思います。「3atmで拡張→緩除に脱気」を３回繰り返した後、や
や力任せに引いたところ抜けてきました。手前にBxVelocity 15mm
を入れた後だったので、バルーンを引き抜く際にガイドカテがdeep
engageになり、手前のステントを変形させないかとひやひやしました。
今までこの様な経験をしたことは（他のステントでは）無かったのです
が、Express2で同じような経験をされた方はいますでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
わたしも常々、バルーンがひっかかり、ときにアンカーのごとくガイディングが引き
込まれる
経験を何度かしました。
みかけは、マーべリックと同じなのに、どうしてこうも違うのかボストンに聞きまし
たが、
ハイプレッシャーバルーンなので多少たたみが悪いためですとの返事でした。
それにしてもひっかかりが多く、ステントデザインも影響しているのではないかと思
います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
Express2に限らず、落ちにくいとされているステントには以前から高圧拡張後に抜け
にくくなる傾向があったと思います。ステント名を失念しましたが、結構苦労した経
験があります。
拡張は１回で高圧まで持って行っているのでしょうか。
私は最初はノミナル圧程度で軽く拡張しておき、いったん完全にバルーンをデフレー
トし、テストショットで異常がないことを確認した後に高圧で拡張しています。こう
することによってバルーンがステントに噛み付く（噛み付かれる）ことが少なくなる
のではと期待して行っています。
上記のことは、すなわちExpress2は抜けにくくなることがあるということですね。
回りくどかったですけども。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
ご指摘のごとく、Express2のバルーンはinfllation後に抜けにくくなるようです。こ
の傾向は最近のステントの中でも特にこのステントのバルーンが強いように思いま
す。私も先日diffuseな病変にこのステントを留置した後でかなり抜けにくくなって
苦労した経験があります。この抜けにくくなる現象はむしろバルーンが十分
deflationした後の方がひどいという意見もあるようで、ステントバルーンを
deflationし終わる前に抜くようにされている高名な先生もいらっしゃるようです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
九トラ in 長崎参加しました
いやぁ 本当に勉強になりました
一例、一例それぞれにうんちくのあるすばらしいテクニックの数々でした
ありがとうございました
ずーとカテ室で皆様の手技をず～～と見ていて
ほとんどコメンテーターの仕事はしていませんでした（すみません）
○○先生お疲れさまでした
PS：８月は近トラです 皆様の参加をお持ちしております
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
九トラLiveにご参加の皆様、お疲れ様でした。
ことに○○先生、○○先生に於かれましては大変なご苦労だった事とお察しいたしま
す。
昨日から、規模といい、その内容といい、驚きっぱなしでした。
研究会レベルとは思えませんでした。
また、今回も多くの先生方とお話させていただき大変勉強になりました。
今後ともよろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、スタッフの皆さまホントにお疲れさまでした。
フラットパネルの話は、当院もSafireを導入したばかりなので、大変参考になりまし
た。島津の手動Ｃアームを12年使い、いきなりSafireな
た。島津の手動Ｃアームを12年使い、いきなりSafireな
ので、何でも素晴らしいと感じていました。4秒の沈黙は確かに気になります。そうい
えば、前のアームは、慣れた職人が操作すると、spiderから
えば、前のアームは、慣れた職人が操作すると、spiderから
RAO craまでわずか2秒でしたね。○○先生の二の腕が懐かしい．．。
前半は会場で、後半は○○先生のお手伝いでカテラボにての参加でした。皆様の華麗
なテクニックを見ることができて、とても幸せです。
なテクニックを見ることができて、とても幸せです。
冠動脈エコーの症例、PCI後はまだモザイク血流になってて、pulse dopplerでは細々
とした拡張期血流でした。slow
とした拡張期血流でした。slow
flowがまだ続いているのかなと考えましたが、その後の経過が分かれば教えてくださ
い。今回は、心エコーも話題もちょっと入ってたので、エコーマニア
い。今回は、心エコーも話題もちょっと入ってたので、エコーマニア
としてはとてもうれしく思います。今後も合間に心エコーの話題が入るのを期待してい
ます。
ます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生お疲れ様でした。
本当に素晴らしい会で、勉強になりました。
キュウトラもここまで大きくなったのかと感無量でした。
また全国から多数の参加有り難うございました。今後ともキュウトラ
よろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生ならびに世話人の各先生方、お疲れ様でした。また、大盛会、お
めでとうございます。
ライブでは、司会・会場コメンテータ・IVUSコメンテータの先生方のお力添えで、
Trans-radial DCAも、127kgのLCｘ CTOあけも無事に完遂できて、ほっとしていま
す。CTOあけのときのYコネ出口での血栓には、一瞬ぎょっとしましたが、127kgです
から、相当量のヘパリンを打たないといけなかったですね。反省しています。九トラ
の今後の一層のご発展をお祈りいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
皆様、お疲れ様でした。
ありがとうございました。
長崎は初めてだったモノで、観光も少しさせて頂きました。
「アロハ可」という事だったので、田舎者の正直者の私は素直にアロハを着ていきま
したが...。
チャンポンも食べました。
皿うどんも食べました。
「細麺じゃぁ、食べた事にならないよ」と諸先生方から言われましたので、トルコラ
イス弁当で腹一杯なのに、帰り際に太麺の皿うどんも食べました。
ライブも充実した内容で大変勉強になりました。
また、九トラ参加させて下さい！
○○先生、○○先生、本当にお疲れ様でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
九トラは昨年に続き、また参加させて
いただきました。
○○先生、○○先生、本当にお疲れ様でした。
前夜のおもてなしにも感動しましたし、
２時間ほど市内視察（観光？）もさせていただきましたが
歴史ある長崎市の町並み、原爆記念館など、感動させられました。
もちろんライブや各セミナ－も充実した内容で
とても勉強になりました。
今後も九トラがますます発展していかれますよう、
心から祈念申し上げます。
本当に有り難うございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
九トラの先生方，大変お疲れ様でした．本当に規模が大きくなっていて，びっくりで
すね．
来年のヒッキーが大変そうです．
話は変わりますが，1例目の○○先生の症例についての疑問です．対角枝入口部の狭
窄は，IVUSにて2mm弱？の内腔があったため結局何もせずに経過観察でよいとのこと
だったと思いますが，最終の造影(spider？)ではどう見ても９０％くらい狭窄があっ
たように見えました．．．結局IVUS所見が正しいということで話が進んだようです
が，例えばあの場合IVUSにて狭窄部位が斜めに観察されて内腔が広く見えていたとい
うようなことはないのでしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
九トラお疲れ様でした。
段々と大きな会になって、なんかビックリしてしまいます。
だって最初はほんの数人の飲み会だったのに・・・
この会の大成功も・・・・・・・・・・・
ご苦労とご尽力の賜物と思っています。本当にお疲れ様でした。
勿論裏方として何時も頑張ってくれている○○さんにも心より感謝申し上げます。
これから名古屋・東京・甲子園！・神戸・八戸・横浜などで毎月！？
「もってこーい」状態ですので、ウンザリせずにまたお勉強をしましょう！
追伸；土曜日の宴会の時にオランダ風と芸者風の方達の踊りがありましたが
聞くところによると長崎ではとても貴重な、国宝級の存在だそうです。
さすが長崎ですね。・・・で、来年は佐賀ですね。きっと江頭2：50が来ますよ
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生をはじめ、
九トラの皆様大変お疲れ様でした。
○○先生、太麺など食べたってうまくなかったでしょう？
いったい誰が太麺などと言ったのですか？
皿うどんは絶対に細麺のパリパリに限ります。
私は長崎に帰ったら毎日細麺皿うどんを求め、中華街へと出かけます。
昨日のライブのあとも、中華街へと出かけ、細麺皿うどんを食いました。
もちろんトルコライス弁当もちゃんと食べました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
皆さん、本当に有り難うございました。
おかげさまで、盛況に会を開催することができました。
症例も、○○先生、○○先生、○○先生のテクニックにてすべて成功裏に終わり、
こんなに嬉しいことはありません。
患者さんは本日も何も合併症無くすごされています。
○○先生の指摘は、少々私には耳が痛い話です。
「絶対にＩＶＵＳはしないぞ」と決めて症例を始めたつもりだったのですが、会
場やその場の雰囲気に押されて、「○○ちゃ～～～ん」と呼んでしまいました。
そして、○○先生の「信じる者は救われる！！、にも近いマシンガンのようなＩ
ＶＵＳの読み」に圧倒され、我を忘れてしまって、結局”ＤＥＳ待ち”という灰
色決着を選んでしまいました。 「DES待ちにDeathなし」を信じ、ＤＥＳが使え
るようになるまで、シコシコ外来でフォローします。
○○教授、スミマセン！！ 先生のプレゼンの教えを実行できませんでした。
まだまだライブ慣れしていない自分を実感してしまいました。
これから修行します。
○○先生、ソウルからおいで下さり、有り難うございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
おつかれさまでした。大変勉強になりました。○○先生の 127kg CTO では、龍踊りの
ようなワイヤーさばき、見事電球ならぬ Distalcup をつらぬき思わず拍手をしてしま
いました。
ようなワイヤーさばき、見事電球ならぬ Distalcup をつらぬき思わず拍手をしてしま
いました。
○○先生、前日からの歓迎有り難うございます。大変楽しい夜を過ごさせていただきま
した。九TRAの今後の発展をお祈り申し上げます。
した。九TRAの今後の発展をお祈り申し上げます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、長崎ライブお疲れさまでした、本当にご苦労様でした。
前日の宴会も盛り上がりましたが九トラライブもCTOあり、DCAあり、In-stent
restenosisありと症例のバランスがとれていて、しかも各オペレーターが自分の持ち
味を出されて「ライブ評論家」の私の目から見ても十分に見ごたえのあるライブでし
た。
ただ残念なのは最近よく耳元で囁かれる”DES待ち”という甘い言葉とIVUSコメン
テーターの言動に惑わされて本当はバルーンで拡げてステントのはずたった治療方針
を変更したオペレーターがいたことです。
（こういうオペレーターの心の動きを見るのも最近はライブの醍醐味になってきまし
た。）
それと○○先生、長崎に初めて来た人間に「細麺じゃぁ食べた事にならないよ」と言
われて信じるようではまだまだ修行が足りません。関西方面から来る酔っ払いの嘘つ
きオヤジの言動には注意して下さい。
（○○先生、○○先生心より謝罪いたします。）
もう一つ、二日酔いの上にトルコライスと生ビールで脳血流の低下した状態で座長を
行い、さえない司会進行をしてしまいました、○○先生申し訳ありませんでした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
長崎ライブ御成功おめでとうございます。
○○先生、○○先生のCTO２例はさすがと思いました。
ライブとしてはとても楽しく勉強させていただき、いい会だったと思います。
前日の趣向といい、○○先生の気配りが随所に見えてさすがだなあと思いました。
九トラの今後の御発展を心からお祈りいたします。
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○○先生、本当にご苦労様でした。
とても熱のこもった、かつユーモアにも溢れたライブで楽しく過ごさせていただきま
した。
ただ私自身は、○○先生にすっかりまかせっきりになってしまい座長の立場を忘れて
フロアの人間になってしまっていたことに大変反省しております。
○○先生、申し訳ありませんでした。
諸事情で前日、当日と中座せざるを得ず、また○○先生にお礼の一言も言えずに
金沢へ帰ってまいりましたが、今後の先生のご活躍と○○病院そして
九トラのますますのご発展をお祈りいたしております。
（○○先生の症例、IVUSを施行する思わぬ展開になってしまった時、先生のお気持ち
痛いほどよくわかりました。本当はあの時先生の感想を聞いてみたかったんですが、
タイミングを逃してしまいました。）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、ありがとうございます。
やはり、騙されていたのですね....。
太麺は空港で食べたから今ひとつだったのかと思っていたのに。
それ自体が、あまりよろしくないものだということですね。
解りました。
なぜ、青森の正直で純朴な若き青年医師をだまそうとするのかなぁ。
死んだ祖父の遺言で「酔っぱらいの関西人には気をつけろよ！」と言われた事を思い
出しました。..うそです。
今回、“仕込み”が無い私への罰だと思って、今後いっそうの精進に努めます。
○○先生、プログラムの写真の“仕込み”は公表したのでしょうか？
是非、ばらすべきだと思うのですけれど。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、その他スタッフの皆様方本当にお疲れ様でした。
今回心エコーでの冠動脈評価という、あまり馴染みのない領域の話題を
快く取り入れて頂き大変感謝しています。
TRAの皆様方が、常に色んな話題に関して貪欲に
取り入れて行こうとされている姿勢が今回につながったものと強く感じた次第で、
改めてTRA-netに入ってて良かったなーと思いました。
初めての試みでもあり手際も悪く、患者様もなかなか描出困難な方で
いろいろとうまくお伝えすることができず反省しています。申し訳ありません。
ただこのテクニックが各施設で当たり前のようにできるようになれば、
私も含めPCIをやっておられる先生方にとっては
今後強力な武器になると感じています。
めげずにこれらかもあちこちでどんどんアピールしていきたいと思います。
今回は本当にありがとうございました。
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○○です。
ところで○○先生、
新日本インターベンション学会の立ち上げおめでとうございます。
陰ながら応援させていただきます。
これは今年最大のニュースですね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生
先生はすでにトルコライスで満腹だったのでしょう。
長崎空港のちゃんぽんと皿うどんのレベルは決して低くありません。
中の上くらいのレベルと思います。
ちゃんぽん・皿うどん好きで、
時間がない時はあの店で済ませる人も結構いるくらいです。
以前、泉谷しげるが空港に降りてすぐにあの店に入るのを
見たことがあります。
私は、長崎市内では朝まで飲んで回ることが多く、
いつも朝寝夕起きですので、昼に中華に行けない事もまれにあります。
（夜は鮨屋しか行きません）
長崎に帰って一回も皿うどん食いに行かなかったなんてことにならないように、
東京から飛行機で帰ったら、
手荷物を受け取り、まずあの店でちゃんぽんか皿うどんを食べ、
確実に一杯は口にするよう心がけています。
今回も空港で皿うどんを食べてから、家へ向かいました。
東京へ帰る直前は中華街で食べるのがベストです。
中華街の端には高速の入り口があり、
タクシーに乗れば25分で空港に着きます。
バスでも30分強です。
昨日も、昼に普通の弁当一箱、
PCIを終えた後にトルコライス弁当の存在に気づきさらに一箱、
夕方5時から餃子と春巻きと皿うどんと枝豆と中ジョッキ３杯やって、
飛行機に乗り込みました。
結構具合悪くなりました。
そのまま病院で仕事して、K1とプライドのビデオを見て寝たのが３時半。
結構ハードな週末でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
経験短い私がそれまで縁も無かった長崎に行って、すばらしい
経験をすることが出来ました。○○先生と沢山の日本の立派な
先生達に会えて多くの事を教えていただいて、誠に有り難うご
ざいました。片言の日本語で、失礼も多かったと思います。
数ヶ月前、偶然にインターネットサーチをしたのがここまで繋
がるなんで、インターネットの力って、本当にすごいですね。
ソウルにいらっしゃる時にはいつでもご連絡ください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
みなさんお疲れ様でした。予想以上の盛大な会、感激しました。また是非参加さ
せてください。
○○先生、韓国のDES情報教えてくださり、ありがとうございました。
ところで、質問し損ねたのですが、○○先生のCTOの症例で、みなさんがチャレ
ンジするとしたら、どんなシステムで行くのでしょうか。SALは全然バックアッ
プがとれていなかったし、ALでも同じような状況かと。。。
是非ご教示ください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
＞○○先生のCTOの症例で、みなさんがチャレンジするとしたら、どんなシステムで
行くのでしょうか。SALは全然バックアップがとれていなかったし、ALでも同じよう
な状況かと。
やはりParallelが使える状態でやりたいですから、７Fr TFI（ロングシース使用）。
どうも、最近は、自分は大艦巨砲主義ですね。5％でも成功率があがるのであれば、
足から、太いカテでやりたいと思います。といいますか、６Fr TRIは、本格的CTOに
は向いていないと感じています。むしろ、Rotablatorなどのほうが、ずっと利点が生
きます。
ガイドカテの同軸性を考慮すれば、CordisかBostonのIM-SHがよいと思いますが、
back-upが足りないでしょう。Medtronic Launcher SAL1.5-SHか、SAL2.0-SHを使えば
しっかりはまり込んで、back-upも取れるのではないでしょうか？ 最初にやわらか
いワイヤを、意図的にconusの末梢にでも押し込めば、back-upの程度と、カテがおち
るかどうかがわかるでしょう。collateralはbridgeですから、その損傷をさけるた
め、たぶん最初からConquest Proではじめるでしょう。ガイドカテのtipからTransit
をある程度離して、Double-bendでparallelをやれば、いくつかのチャンネルを探れ
ると考えます。
Medtronic Launcher の場合、AL１とSAL1.5は、ほぼど同サイズですが、SAL1.5のほ
うが若干ワイヤの操作性がよいと思います。ただ、ALやIMはメーカー毎にかなり形状
がことなりますので、個々に検討する、というかその術者なりの好みを確立すること
が必要でしょう。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
すみません、もう一人の酔っぱらいの関西人です
でも、○○先生と中華街に行って、お店の人に
細麺と太麺がありますって言われて、二人で悩んで
お店の人に聞いたら太麺のほうが人気ありますよ
なんて言われて 食べたんです
でも、美味しかったんです（酔っぱらいの関西人には味があってるのかな？）
決して○○先生を騙すなんて気はなかったんです
余計なおせっかいな関西人達を笑ってお許し下さい
○○先生の症例の＃９の起始部は確かにそれほど内腔は
なかったかも知れませんが、プラークも少なかったと思いますので
自分のカテ室でもきっとあの起始部は治療しないと思います
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
皆様、お疲れ様でした。
また、○○先生はじめ九トラの皆様、若輩者の私に勉強の機会を与えていただき
誠に有り難うございました。
私にとってはTRAnetの聖地巡礼のようなもので、大変緊張致しましたが、
前日の講演会、懇親会を含め、楽しく過ごさせていただき、
関係者の皆様の心遣いに大変感謝いたしております。
さて、○○先生のＣＴＯ症例ですが、ヘタレの私は鼠径部８Ｆｒ. ＡＬ１を選択して
いたと
思います。それでもうまくいくかどうかは判りません。
○○先生のＧＷ操作はさすがだと思いました。
（遅ればせながら、今日、カッコいい先生の出ているＤＶＤを見ました）
アンカーバルーンのサイズアップなどは思いもよりませんでした。
2.0mmのmaverick2がすべった時点で○○先生ならばSｕｐｅｒ Anchorをされたので
しょうか？
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○○です
私はできるならRadialでCTOもしてあげればいいなと
思っていますので、まずはRadialで始めます
対側が必要な症例には足から4Fを使って、駄目なときに
手足をチェンジしやすいようにと考えてます
GCですがIKARI好きなんですが、長いIRはやばそうですので
IR 1.0かIR 0.75で始めると思います
バックアップが足らなければ5 in 6かなと個人的には
考えていました あるいはIL-3.5の反転もいいですね（○○先生のコメントでしたね）
GWは最近はMagicをファーストチョイスに使っていますので
斉藤先生と同じくMagic FAを選ぶと思います
みなさんと違うのはトランジットではなくて、貫通性の高い
Interpass IIIとか一番槍を使います（一番槍はついに
6Fに2本入るようにバージョンアップしたようです）
まずがRadialで自分でできることをしても駄目なら
それから足を刺す事を考えます
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
これは、宗教戦争（？）みたいなもので（笑）決着はつかないのですが、CTOに対す
る大艦巨砲主義派として一言反論を。
CTOのre-tryは、相当数やっているほうだと思いますが、基本的にre-tryが初回にく
らべて条件が改善することはないと思っています。何より累積被爆線量の問題があり
ますし、局所には、必ずfalseはできているし、少しcollateralがつぶれていたり、
などなど・・・様々です。ワイヤによるfalseならまだよいのですが、CTOのfalseの
なかでバルーンを膨らませたり、（これからありうると思いますが）ワイヤが通過し
ていないのに、トルナスや一番槍といったマイクロをつっこんでしまっていると、も
う、falseがぐちゃぐちゃになって、末梢でre-entryする以外やりようがない場合も
経験しました。
ですから、初回を、できるだけベストの状態で手技を行なうべきだと考えます。マイ
クロも、CTOのなかに入れるつもりは最初はありませんから、私は貫通性をもとめま
せん。太くても、トルク伝達にすぐれたTransitかExcelsioを使うようにしていま
す。ですから、７Frは必須です。側枝遮断やanchorバルーン、TerumoIVUS40MHzによ
るガイドなどをストレスなくやるためでもあります。そもそも、こうした凝ったテッ
クニックが必要かどうか、事前にすべて判断することは不可能です。
Radialからやってまったく同等の成功率が見込めるならともかく、とにかく初回は低
侵襲でということでradialをやって不成功になると、次にfemoralからre-tryすると
きの条件はより悪くなります。それも、６Frゆえに特殊テクニックができず、それで
不成功になったら後悔しませんか？ たとえば、齋藤先生の昨日の症例も、先生は卓
越した技量でワイヤを通されましたが、凡人がマネをして、さらにparallelが必要に
なったら体制をどう組みかえればよいのでしょうか？ ましてや、シーソーは
Transitなどを使うかぎり不可能ですね。
それなら、そもそも難しい病変なわけですから、最初から最高の環境でやって、通し
てあげたいとおもいませんか？ 加藤先生の名言ですが、"CTOはそもそも通して何ぼ
の世界や！"です。足からやったところで、AngiosealかCloserでとめてしまえば術後
安静の負担は殆どありませんし。
PS: ワイヤは、何でもよいので、ひとつの製品群にしぼってlearning curveをあげ
ることが大切ですね。この点は○○先生に同感です。Magicのお好きな方はどんどん
使われて、是非、その長所を教えてください。私は、最近は、Miracle３・Conquest
Pro・Pro１２しか殆ど使いません。また、Miracle１２を、昨日のような固い
proximal fibrous capを破るときのみ使用します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
みなさま大変お世話になりました。また、お疲れ様でした。
実は、一日に6例のPCIは当院では、初めてのことでしたが、大きなトラブルも
なく終わることが出来ました。一緒にがんばってくれたスタッフも良い経験を
し、自信にもなったと思います。斉藤先生をはじめ、○○先生、○○先生の超一
流の手技にみな圧倒されていました。○○先生・○○先生のコメントも光ってい
ました。今回の風景が近い将来の当院のカテ室の日常になればすばらしいと思い
ます。
私自身は会場のコメンテーターの方々の声は耳に入っていなかったので、ライ
ブのビデオが出来てから何回も見直してみたいと思っています。
ひとつ疑問ですが、in stentにDESを入れた場合、新しい内膜の増殖は抑制さ
れますが、すでにおこってしまった内膜肥厚にはどう影響するのでしょうか？
DESと以前のステントの間に隙間ができてしまうようなことはないのでしょう
か？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
以前、一例経験がありますが、単にサンドイッチ状態になるだけで、
通常のstent in stentと変わらなかったと思います。
話は変わりますが、今回のケースの場合、
私はLADにのみDESを置いてきました。
この場合、proximal edgeすなわちLMTに狭窄が出現する確率は高々数％です。
ここでは仮に5％とします。
一方、LMTにまでstentを置いて来た場合、
0.5％前後のLMTのSAT（つまり死亡)のリスクを背負わなければなりません。
つまり、5％前後の確率で起こりうるLMTの再狭窄をを防ぐため、
LMTステンティングを行えば、
0.5％の確率で命をかけなければいけません。
これは患者さんにとって余りにも割に合わないPCIだと思います。
おまけにLMTにDESを置いてきても、
LAD内のstent-in-stentの再狭窄は数％以上はあるはずです。
このあたりのことを話したいと思っていましたが、
隣でIVUSの解説をする○○先生の話があり、
おまけにそれが速すぎてついていけず、
頭の中がこんがらがってしまい、
上手に話が出来ませんでした。
少なからず平常心を失っていたようです。
皆さん、○○先生のコメントは、術者の平常心をかき乱しますので
どうかご注意願います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
斎藤先生のCTO例を何でやるかの宗教戦争について、私もコメントです。
○○先生のようなCTO名人に大艦巨砲といわれると誰も反論できません。でも、そこで
あえて６F TRIでどこまでやれるか挑戦するのもradialistの心意気ではないかと反論
したいと思います。
あえて６F TRIでどこまでやれるか挑戦するのもradialistの心意気ではないかと反論
したいと思います。
確かにバックアップ力の最大の要素はカテの太さですから、どんな形状でも６Fより７
F、７Fよりも８Fの方が強いと思います。ならば、最強のバックアップを得るために、
１０Fのガイドを使えば良いかといえば、現在誰も１０Fガイドは使わないわけで、適切
なレベルに落ち着くものと思います。
F、７Fよりも８Fの方が強いと思います。ならば、最強のバックアップを得るために、
１０Fのガイドを使えば良いかといえば、現在誰も１０Fガイドは使わないわけで、適切
なレベルに落ち着くものと思います。
10年前はtype AのPOBAに８Fが必要でした。現在は５Fで可能です。では、現在CTOに７F
TFIならあと１Fのダウンサイズができないかと考えるのもいかがでしょう？1番槍が2
本入るようになりますし、トルナスも出てきましたし、斎藤先生の今回のワイヤーテク
ニックも参考にしながら、私自身としてはIkariを使った6F TRIにこだわって行けたら
と思っています。
TFIならあと１Fのダウンサイズができないかと考えるのもいかがでしょう？1番槍が2
本入るようになりますし、トルナスも出てきましたし、斎藤先生の今回のワイヤーテク
ニックも参考にしながら、私自身としてはIkariを使った6F TRIにこだわって行けたら
と思っています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○
みなさんのレスをみて、是非来年は参加したいと考えています。
ＣＴＯは○○先生に一票
ＣＴＯは、ＤＥＳ時代にさらに注目される手技と思います。個人的にＣＴＯのワイ
ヤーテクニックが、通常のゆっくりと探しながら安全に穴を開けていくという玉井先
生方式の方法（通常の方法）であれば、ダウンサイジングの意味はあると思います
が、○○先生のいわれることは、つかうワイヤーからも、あたらしいテクニック（パ
ラレルワイヤー、penetrationテクニック、テルモガイドなどなど）によるＣＴＯの
通過性の確実性の追及だと思います。これは、まだ試行錯誤の段階でとてもダウンサ
イジングできるほどの、完成されたテクニックではないと思います。すくなくとも今
はそう感じます。時代が進み、普遍的な方法が完成した時点で、ＴＲＩによる
complex CTOが可能と考えます。
先週木島先生から、一時間でＣＴＯが通過しなければ、やめますという発言をした
ら、何時間かかっても、１００％ＣＴＯを通過させる技術をもつのが、とＤＥＳ時代
の君たちに託された事といわれたのが、大変印象に残っています。ところで、ＴＲＩ
で３時間ＣＴＯって患者さんは耐えられるんでしょうか？長文失礼しました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です．
この度は若輩者の小生ですが，分不相応にもコメンテーターを仰せつかり些か
緊張いたしました．達人ともマスターともいわれている先生方の考え方，手技
を勉強させて頂き，大変大きな収穫を得ることができました．○○先生，○○
先生他の○○病院のスタッフの方，○○さんその他スタッフの方大
変お世話になりました．
○○先生の症例（前壁OMI?，#9-90%)ですが，朝一例目ということもあり，
POBA，ステントできれいに即終了．主催者としてまずは順調な立ち上がりと行
きたかったところでしょうが，POBAで終われなどとレトロなことを迫ってしま
い，会全体のことも考えず，もっとそとゆきのコメントをしておけばよかった
と，少々後悔しております．○○先生スミマセン．ただ日頃小生の考え方とし
ては，stable effort anginaであれば，AC，SATをおこさないこことをまず考
えます．POBA後ACは入院中，ステント後SATは退院後主に起こることを考える
とSATのほうが分が悪いことは当然です．コストを考えるとPOBAの仕上がりを
アンギオでみて，NHLBI typeC～Fであればステントを置きに行き，終わってい
いかわからない時のみ見れる環境であればIVUSで見るというやりかたでやって
おります．DESの件ですが○○先生が発表されたように，野放しで喜ぶことは
できません．SATやlate thrombosisの，MACEやTVRに占める割合が非常に多い
ことも無視できません．将来クロピドグレルが認可され，再狭窄はDESを使わ
なかった医者のせいと言われ出したら，始めてDESを心から愛せるような気が
します．ライブ後打ち上げ会の末席を汚させて頂く機会に与りました．韓国で
もDESリリースにあたり，不安と期待があったそうですが，リリース一年足ら
ずでほぼ９割？がDESになっており，現時点で不安の部分は払拭されていると
○○先生からお伺いしました．小生の不安が杞憂であることを願ってやみませ
ん．○○先生，韓国でのアンダーグラウンドな話も含め貴重な情報をえることが
できました．ありがとうございました．DESに関しては小生は，とりあえず再
狭窄を繰り返して困っている人に，あらかじめ2ヶ月間パナルジンを前投与
し，耐性であることを確認し，使用していこうかと考えております．皆様はい
かがでしょうか．
PS:ライブ後稲佐山展望台に行きました．３６０度の大パノラマは観るものを
魅了しました．さすが観光大国長崎のタクシードライバーはサービスがよく，
ズーっとスイッチオン状態でした．乗ってまず福山雅治の実家に立ち寄って，
さだまさしの稲佐山無料ライブの話，解夏の話，そして長崎を舞台にした数々
の歴史的名場面を聞くことができました．維新の傑物達が全国各地から長崎街
道を通って長崎に集結したそうです．まさに維新始まりを予感させる長崎ライ
ブですよね．ご成功おめでとうございます．来年も九トラに是非参加させて頂
きたいと思います．
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
CTOのガイドやアプローチ論争ですが、CTOの難易度や病変の分類がもっと具体的に進
まないと、良いも悪いもdiscussionすることがむずかしいと思います。
大艦巨砲を用意して「あれっ？思った以上にあっという間にできちゃった。細い物
でradialからやれば良かったかなぁ」なんて8Frを止血・圧迫中に後悔した事もあり
ますし、radial 6Frと舐めきってスタートしたけれど全然ダメで、結局足から太いカ
テを突っ込んでいる見極めの悪い自分を恥じる瞬間があったり、未熟な私としては何
がよいのか悩む事も多いです。
今回の○○先生の御発表で、5Fr GC使用で83％のCTOの成功率とプレゼンされていたよ
うに記憶致しております。
「5Fr de CTO」と、頑張った事がある私としては、とても嬉しく思いパチパチと拍手
しておりました。しかし、その病変形態に関してはおそらく「5Frで可能な病変は5Fr
でやりましょう」という形ではないかと推測致しました。
（○○先生、失礼でしたら申し訳ありません。コメントを頂ければ幸いです）
もちろん、どんなに頑張っても、radial、 5 or 6frの限界はあると思います。
だからこそ、何ができるのかを分類していく必要が有ると思うのです。
○○先生のおっしゃるように、一度falseができてしまった物を再度挑戦するのは私
にはとても難しいことなので、ヘタレの私はちょいと突いて全然歯が立たないとなる
と、根性とポリシーを捨てて足から太い物を突っ込んでしまいます。
こんな子のを書くと、また「radialistとして万死に値する」と怒られるのかもしれ
ません...すみません、根性なしで。
長崎ライブの時も言いましたが、この間一度、どうしても堅いproximal fibrous cap
をぶちこわしたくてmagic EXを使ってみました。
femoral approach, 7Fr Voda ,Torunus ,magicEXという私にしてはかなり気合いが入っ
た組み合わせで頑張りました。
Miracle 12とは、やはり少し勝手が違うのでとまどいました。
浮気は良くないなぁと反省。
ある時「浮気こそ男のロマン」という名言(?)をおっしゃられた先生もいらっしゃい
ました...もちろん、デバイスの話です。悪い事をする話ではありません。
決して悪い事をする先生ではありませんが、名前は内緒にしておきます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
人心を惑わす○○です。
うーん、ここまで惑わすとか言われると。。。でもIVUSが見れれば違う目で見れ
る、ということですよね、褒め言葉として受け取っておきます。さらに本当に患
者さんのためには誰でもIVUSが読めて当然（日本は保険適応があり使えるんです
から）と思いますので皆さんもっとIVUSを使って読んでください。
○○先生、LMCAのSATのriskが0.5%というのは根拠ありでしょうか？全体のSAT
riskが0.5-1%だと思いますが この間の症例のようにMSAがきっちりと確保できて、
それをIVUSで確認できる症例でのSAT riskはそれに比べ非常に低いと思います。
もしLMCA stentingで問題となる率でSATがおこればこれまでに問題となっている
でしょう。それがないということは率は非常に低いと言うことではないでしょう
か。
次に、あのLMCA distalからLAD LCXの分枝部の狭窄を残すこと自体の問題は何も
再狭窄だけではないと思います。今後の何年から何十年のスパンで考えてDESに
よる大きな内腔を確保することのメリットはきっとあるでしょう。←ここは僕の
個人的な見解ですが大きな内腔が取れれば死亡・心死亡で差が出るのではないか、
と思いますし、少なくとも自分や自分の家族ならそうしてあげたい、と思います。
（それで自分の父親のLADを治療したときにはチョビットoozingしてしまいまし
たが。。。）
○○先生、最初の症例のD1の入口部90%もありましたか？僕自身途中からあそこ
はいいや、と思っちゃったんで最終造影をちゃんと見ていませんでした。
ただIVUSを思い返しても多分というか、まず大丈夫と今でも思ってますが。。。
もし良ければ○○先生、最終の造影とIVUSを見せてください。IVUSは動画をもら
えれば長軸に再構成してネットに流します。
○○先生、あの巨体の患者さんのアンギオシール、右も大丈夫でしたか？oozing
してましたからpseudo aneurysmのcheckもエコーでしてみてください。。。でも
見えるかどうか。。。ですけど。
CTOに関しては、僕は完全に○○先生と同意見です。前にもdiscussionしたこと
でもありますが、現時点ではなんとしてでも血行再建することが目的で、やって
みました、でも通りませんでした、では患者さんに申し訳が立たないと思ってま
す。患者さんの希望は血行再建されることであってワイヤをとりあえず入れられ
るためではないのですから。。。ですのでradialからされる先生は対象を良く考
えてしていただきたいと思ってます。
最後、○○先生、ARTSのデータですが、DM群でもmajor eventには有意差がない
ですよね、死亡・CVD・MIで数が増えれば有意差になるかもしれませんが、ARTS
のデータ数では有意差なし、ですよね。それであればDESでTVRがほとんど0に近
くなると「DM症例であっても」ARTS程度の症例数であれば「差がない」と捉える
べきではないでしょうか。さらに、CABGの侵襲を考えれば、もっと絞り込んだsubgroup
で明らかにCABGがいい、という場合以外はDESが優位になるのではないでしょう
か。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○先生の解説に惑わされた竹下です。
悪いのは○○先生ではなく、
○○先生のIVUSの読みについていけなかった私です。
さすがの私も、ネット上で他人をけなすことはできません。
褒め言葉に決まってるじゃないですか。
ところでSATの率が0.5%というのは全体での発生率です。
LMCAのSAT率は知りませんが、
それが0.1%であったとしても、
5%の確率で生じるエッジ再狭窄
（あの症例ならばもっと低いかと思います）を
避けるためにLMCAにステントするのは、
私個人としては背負うリスクが大きいと感じます。
CXについては、今回のようにプラークシフトが起きても50%で終了できれば、
81歳の老人ですし、私としては大成功と思いますし、
あの程度のシフトが起きるくらいでなければ
LADのMSAは確保できないでしょうから、
CXは50%で終わることを最初から目標としていました。
ただし、CXに90%の狭窄が出現してしまうと
処理が必要になりますので余計な手間がかかります。
また、BMSだけでLMCAを処理することになるので、
LMCA分岐部のISRという大きな問題も残すことになります。
それを考えると、最初から先生のstrategyで行く方が楽かも知れません。
でも、LADのproxi側に置かれたマルチリンクステントは、
distal側のマルチリンクのISRに対するPCIの際に解離が生じ、
それを抑えこむために置かれたものです。
そのステントがあのようなdiffuse proliferative typeの狭窄を来たしたと言う
ことは、
CXにBMSを置いてきた場合、そこが新たに狭窄を来たす可能性もあるわけです。
ですから、どうせCXに手をつけるのならば、
そこにもDESを使うべきだと思います。
DESが2個しかなかった今回は、
LADだけで終了したいと考えました。
もしあのケースがもっと若い症例で、
DESが3個あれば、まよわずkissingをしたでしょう。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
長崎ライブ堪能いたしました。
今回、初参加だったのですが、前日の宴会、深夜までの３次会、
ライブ会場で、多くの先生方とお話しすることができました。症例
数も適度で、内容も非常に充実していたと思います。
担当したミニレクチャーでは、場違いなテーマを出してすべってし
まいました。参加されたみなさん、ごめんなさい。
私も帰りの飛行機までの時間を利用して、トルコライスでいっぱい
のお腹に、ちゃんぽんを食べました。お土産はもちろん、福紗屋
のカステラです。本店（？）に行って買ったのですが、店に風格が
ありました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
みなさま、お疲れ様でした。
とっても盛会でした。○○先生本当にお疲れ様でした。
○○先生。
仰せの通りです。
ＡＲＴの３年フォローのデータがでてますが、ＤＭでも差がないんですね。
先生はバイパスの侵襲の事を言われてますが、一番の問題はqualityでしょう。
最近Cleveland のデータがCirculationに載りましたが、これをわたしんちの心外に
は当てはめられませんよね。
ＤＥＳも万能でないよっていうデータの前座のデータでした。
でも、カテ室で発表聞いていたの？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
私も○○先生と同じです
６F TRIでどこまでやれるか挑戦するのもradialistだと
思いますし、実際にTRIで成功する例も多いと思います
ただ、どうしてもダメなときの為に対側に使用していた
足の4Fを8Fに変えてチャレンジを続けます
決してRe-tryではありません その時はRadialから
対側造影を行っています
貫通カテなら一番槍、サポートならDuelloが6Fに２本入ります
これならシーソーもＯＫです
ちなみにDuelloは5Fに2本入るらしいですね ○○先生
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生のおっしゃるように、キツイですがDuelloは5Fに2本入ります。
でも、Duelloはワイヤーの操作性はあまり私にはなじまないのであまり使用しており
ません。
CTO用には...どうなんでしょうか。
私の今日のRCAへのCTOは、femoral 7fr AL1, miracle, transitという組み合わせで
した。
貫通はtornusでした。
最初から諸事情でfemoral approachでしたので、こんな組み合わせを勘弁して下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、本当に素晴らしいライブでした。ライブの感激のまま月曜日から働くと、
改めて塵労の臨床を実感します。さて、今回のライブには素晴らしい点が多くあるの
ですが、特にCTOに対して少し述べさせて下さい。
PCIに従事すれば、CTOを鮮やかに通す姿は憧れの的です。Ｋ先生が○○病院の近く
に来られてとても通りそうにない難しいCTOを治療してしまうのを見ると、やはり技
術が違うのだなと思います。また放射線潰瘍や造影剤による腎不全、タンポナーデに
関して揶揄する声を聞けば、複雑な気持ちになります。○○病院はJACCTの枢軸病院、
CCTの基幹病院が近くにある環境です。
いわゆる大御所ライブを見るときには、自分と世界が違う先生が見事な手技を披露
し、それを崇めるという側面があったように思います。では、次世代のoperatorがそ
のレベルに到達するにはどうしたら良いのだろう？。良心を抑えて合併症を起こすこ
とが上達へのROYAL roadではないはずです。
今回のライブで○○先生はLCXのCTOを治療されました。entry pointを確定するの
が困難な病変でした。やはりすごいと思ったのは、個々の手技が丁寧であると共に、
次に何をしようとしているのかが明確であり、うまく行かなければ何をするかも明確
でした。IVUSを利用しつつ、angio guideでprocedureを進め、明確な方針でwireを
選択し、十分にacceptableなoutcomeで終了したことです。（本人は一部short cut
したことを気にしていましたが）。○○Drの言うところのLogical interventionと
いう世界でしょうか？。全ての情報を駆使してLogicalにPCIを進めることで、高みに
到達できる。そんなを確信を持てるライブでした。
今回の斎藤先生のRCAのCTOにではその技術にひれ伏しました。直前のPCI
でconquest wireが病変の外側を通過しpseudolumen を形成している状況ではretry
しても pseudolumenを通過するのが常です。MAGIC EXは18gの先端負荷とはいえ、
taperd wireのconquestに比べて穿通性に劣ると思っていたのですが、苦労なくCTO
を越えました。TFIでも難しい症例をLess invasiveの象徴であるTRIで治療された訳
です。CTOのapproach siteについては議論が尽きません。この症例を自分で治療す
るなら、TFIです。しかしもし重症のASOならどうする？。斎藤先生の今回の手技を見
ることができたことに感謝しています。いつか役立つ気がします。
ライブ前日のreceptionの後、思案橋で寄ったラウンジ（ル・クレール）に○○先
生が紹介されている長崎新聞の一面記事がありました。地元の評判を聞いてみて改め
て○○先生が長崎の有名人であることを確認できました。
長崎ライブの成功に乾杯！！！（今日も少し酔っている関西人です）。
PS：酔った時のメールには気をつけます。○○先生ごめんなさい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。私もキムタクuserとして今回の長崎ライブに参加させていただき
ました。若輩者ながら少し感想を述べさせていただくと、○○先生のD1へのPCIです
が、手技的には比較的simpleな病変だっただけに、個人的にはIVUSをしていただいて良
かっ
が、手技的には比較的simpleな病変だっただけに、個人的にはIVUSをしていただいて良
かっ
たと思います。自分ではふだんIVUSを、angioでは解らなかった病変に手を出しに行く
ためのtoolとして使うことが多いため、これ以上手を出す必要なしとして終了されたの
には納得でした。
ためのtoolとして使うことが多いため、これ以上手を出す必要なしとして終了されたの
には納得でした。
そして斉藤先生のCTO！Balloonをsize upしてのアンカーも感心しましたが、Magic Ex
を用いてのwire操作も衝撃でした。RCAの肩口の難しい病変に、他のCTOのライブでは見
たことがないような高速回転でぐんぐんと通過して、まるでsoft wireの様に末梢まで
通って行きました。Conquestとは全く異次元の操作でした。
を用いてのwire操作も衝撃でした。RCAの肩口の難しい病変に、他のCTOのライブでは見
たことがないような高速回転でぐんぐんと通過して、まるでsoft wireの様に末梢まで
通って行きました。Conquestとは全く異次元の操作でした。
なお先般、話題になっていたCTO戦略についてですが、私は○○、○○先生に同感で
す。
す。
勿論、諸先生の様な名手であれば、6F TRIでも成功率は問題ないのでしょうけれど、あ
の加藤修先生ですら、他の方がpseudo lumenを作って膠着化した後ではtrueを捉えるの
に大苦戦されているのを何度か見たことがあります。pseudoを作ったのが例え自分で
も、TRIでうまくいかなくて後でTFIへ切り替えたのでは厳しい様な気がします。
最近の鎌倉ライブでも感じるのですが、あまりTRIばかりに執着し過ぎても凡人には付
いて行き難いです。。。既にTRIが市民権を得た今、「普段は低侵襲なTRI、DCAすると
きや、病変によってはTFI」ではヘタレでしょうか？（斉藤先生もあのCTOは本来TFIと
おっしゃってた様な）。
いて行き難いです。。。既にTRIが市民権を得た今、「普段は低侵襲なTRI、DCAすると
きや、病変によってはTFI」ではヘタレでしょうか？（斉藤先生もあのCTOは本来TFIと
おっしゃってた様な）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
IVUSですが、一部の特殊な自治体を除いて（？）、原則的に、保険償還されるわけで
す。世界でこんな環境は日本だけです。極端なことを言えば、お国が保険という財源
を使って私たちの手技を教育してくれているわけです。確かに、2.5mmのPOBAと決
まった症例には不要かもしませんが、ステント・Rota・DCA・CTOなど、CAGではわか
らない様々なことがわかり、それがIVUSが使えない環境となっても生きてきます。
たとえば、CTO。長トラで割り当てられたLCｘのPL分岐部では、経験則上（言葉では
言いにくいですが）、PL起枝部からおよそ1mm内側のところを、4-5mmで曲率30°程度
に浅くまげたMiracle12で、ワイヤ先端を左下にむけpenetrationすれば、proximal
fibrous capの穿通はうまくいくと思いました。ダメならPLで側枝遮断かつanchorで
す。手技自体は、すべてVUSなしでも可能ですが、やはりMiracle12を突き立てるわけ
ですから、勇気（蛮勇？）がいります。それに、"私の経験では・・・"だけではまっ
たく説得力に欠けますよね。ところが、一転してIVUSでそこにtrueが見えれば安心し
てできますし、誰でも納得がいきます。安心してできるということは、私の場合、
ゆっくりpenetrationすることにつながります。それは、成功に一歩近づくことを意
味します。あの症例では、falseに入りやすいとされるdrillingを一切することな
く、左下に向けたMiracle12を±45°程度ゆっくり回しながら、左手１・2指の押しで
penetrationをはかったところ、やはりIVUS所見があって、思いっきり押せるので、
そのまま意図した方向にpenetration可能でした。
分岐部でも、各枝の対側にplaqueが分布する、という大原則をIVUSで理解しておけ
ば、DCA以外でも、いろんな場面につかえます。LAD-D1分岐部病変で、D1起枝部に解
離が入る場合、必ずといってよいほど、AP cranialで上側が主体です。これもplaque
分布を考えれば当然のことです。であるなら、ワイヤをproximalから押しながらでは
なく、distalから引き戻しながらD1を取りに行く方が解離に入る確率が低くなりま
す。
この、確率論的により有利なやり方を、とことん追求するのが、Logical PCIなんだ
と思います。セコイといえばセコイんでしょうか。。。 これまで、CTO・分岐部病
変・TRIの３つのプレゼンを作り、幸い、このMLの関係者のかたには、多くの方に見
ていただきましたから、小生の申し上げたいことはお分かりいただけると思います。
このLogicalな部分をさらに強化してくれるのがIVUSです。ですから、どんどん使っ
て、どんどんPCIや冠動脈に対する理解を深めればよいと思っています。○○先生か
らは、必要に迫られたところだけは卒園を認める、とのお言葉を賜りましたが、その
レベルですら、患者さんには随分CTOの手技成功やDCAによるCABG回避につながって、
プラスになっています。
PS:○○先生、過分なお言葉をありがとうございました。先生のプレゼンは、さすが
のもので感服しました。次回は、是非、○○先生と、"望ましいライブデモンスト
レーションの在り方と術者の心構え" といった内容でdebateしてくださいません
か？ もちろん、座長は、○○先生です。
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今回の○○先生の御発表で、5Fr GC使用で83％のCTOの成功率
とプレゼンされていたように記憶致しております。
> 「5Fr de CTO」と、頑張った事がある私としては、とても嬉
しく思いパチパチと拍手しておりました。しかし、その病変形
態に関してはおそらく「5Frで可能な病変は5Frでやりましょう
」という形ではないかと推測致しました。
先生の推測がある程度正しいです。８３％は私が思っても、他
のデータと比べてかなり良い成績ですが、先週三つの症例が次
々と失敗して、今では７０％台に落ちてしまいました。私たち
は、TIMI Grade II未満、９５％以上のstenosis、３ヶ月以上
経過した病変をCTOと定義していますので、TIMI Grade ０だけ
にすると、もっと落ちると思います。
なお、ここではワイアーの種類が余り多くなくて、硬いワイア
ーは CrossIt 400 位しかありません。Conquest は私のボス
にはあまり好かれないようです。
CTOに対する新しいデバイスを探していますが、トルナスが手
に入れば、一度使いたいと思っております。ライブで見るのを
期待しておりましたが、出てきてこなかったので、私には残念
でした。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
昨日は当直でメールを見れなかったのですが、CTOに関して様々なレスありがと
うございます。
私も７F TFIを選択すると思いますが、結局RCAの場合、バックアップがとりに
くいことや、カテの同軸性が得にくいことに大きく依存すると思います。
そこで、誰でも安全に使用できて強力なバックアップが得られる、画期的な
（？）ガイディングを現在開発中です。今年のTRIビアの泉に間に合わせたいと
思っています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
CTOについては、radialistの中でも意見が割れるのに驚きを感じました。
私は、現在すべてのCTOは6F TRIです(透析などの禁忌は除きます）。
手元にある今年の5月までの成績ですが、PCI240例(年間570予定）のうち、13例が待機
的CTO（５％）を行いました。すべて６F Ikari使用です。成功率は12/13(92%)で、不
成功はワイヤー不通過のためでした。バックアップ不足のためにアンカー、5in6などは
この13例では不要で、すべて1.5mmバルーンが普通に通りました。
的CTO（５％）を行いました。すべて６F Ikari使用です。成功率は12/13(92%)で、不
成功はワイヤー不通過のためでした。バックアップ不足のためにアンカー、5in6などは
この13例では不要で、すべて1.5mmバルーンが普通に通りました。
斎藤先生のCTO症例はスーパーガイドワイヤー技術で成功した超難症例です。私のよう
な技術ではワイヤーが通過させられなかったと思いますが、万が一ワイヤーさえ通過す
れば、Ikari Rで、普通にバルーンを通せたと思います。
な技術ではワイヤーが通過させられなかったと思いますが、万が一ワイヤーさえ通過す
れば、Ikari Rで、普通にバルーンを通せたと思います。
最近、体外実験でバックアップ力を測ったのですが(方法については異論があると思い
ますが）、TRIでは、ILはJLの2.5倍、IRはJRの1.5倍のバックアップがありました。こ
の差は通常のPCIには必要ないかもしれませんが、CTOでは明らかな差になるようです。
ますが）、TRIでは、ILはJLの2.5倍、IRはJRの1.5倍のバックアップがありました。こ
の差は通常のPCIには必要ないかもしれませんが、CTOでは明らかな差になるようです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> ところで○○先生、
> 新日本インターベンション学会の立ち上げおめでとうございます。
> 陰ながら応援させていただきます。
> これは今年最大のニュースですね。
何だこれは？
何かプロレスの新団体設立みたいですね。
そのうち、”みちのくインターベンション学会”も設立されるのでしょうか？
P.S.
○○先生、あれをバラしたら「そこまで仕込むか!?」と、絶句されそうで・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、
> 最近、体外実験でバックアップ力を測ったのですが(方法については異論があると思
いま
いま
> すが）、TRIでは、ILはJLの2.5倍、IRはJRの1.5倍のバックアップがありました。こ
の差
の差
> は通常のPCIには必要ないかもしれませんが、CTOでは明らかな差になるようです。
是非この実験系でアンカーバルーン、スーパーアンカーのバックアップ力も測っ
てください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、是非バラしてください！
私自身はオオウケでしたし、まだまだ自分の「仕込み」根性の弱さを反省しておりま
す。
PCIや研究会やライブという本業はもちろん、「仕込み」に関しても○○先生を尊敬
してやみません。私も頑張ります。
ここまで書くと、皆様が何の「仕込み」か絶対に知りたいと思われているはずです。
○○先生、宜しくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生：5 in 6は測りました。Judkinsで5 in 6にするとIkariと同じくらいになりま
した。アンカーはやってません。冠動脈モデルにサイドブランチが作ってないからで
す。モデルを改造する必要があるので、ちょっとすぐにはできません。でも、とても気
になりますよね。余裕があればやってみるということで、お許しを。
した。アンカーはやってません。冠動脈モデルにサイドブランチが作ってないからで
す。モデルを改造する必要があるので、ちょっとすぐにはできません。でも、とても気
になりますよね。余裕があればやってみるということで、お許しを。
○○先生；そろそろ、仕込をばらしてください。デスクの上にプログラムを置いて眺め
ていますが、気になってずっと机の上の真中から移動できず、仕事に支障をきたしてい
ます。
ていますが、気になってずっと机の上の真中から移動できず、仕事に支障をきたしてい
ます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私は現地へ直接行き、
○○先生の仕込みをしっかり確認してきました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> ○○先生；そろそろ、仕込をばらしてください。デスクの上にプログラムを置いて眺
めて
めて
> いますが、気になってずっと机の上の真中から移動できず、仕事に支障をきたしてい
ます
ます
○○先生を悩ませているとは・・・・・
それでは、まずヒントを。
プログラムの写真（長崎平和公園の平和祈念像）の中に、私自身が写っています。
よーく見ると解ると思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
最近はすっかりROMに徹してしまっています。
今回は諸先生方にお願いがあってメールさせていただきました。
実はこの度新人（ナース＆研修医）教育のためにPCIの勉強会をすることになりまし
た。
た。
誠に失礼なお願いでありますが、トラブルケース（穿孔等）の動画（avi、
mpg、mov）をいただけないでしょうか（幸い現在の施設では症例が少ないこと
もあり、大きなトラブルがまだ発生していません。）？よろしくお願い申し上
げます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
はじめまして、○○病院の○○といいます。
昭和○○年卒の放射線科医です。
遠隔画像診断や執筆著作活動もしております。
それから、つい先日、北米放射線学会から、IVR医の被曝リスクについての記事
がEニュースで送られてきました。３月の米国IVR学会で報告されたものです。
参考になれば幸いです。
http://www.rsna.org/publications/rsnanews/jun04/eyes-1.html
私自身も実は昨年、白内障で手術を受けています。
これは被曝とは無関係だと思われますが（管球と反対側）。
放射線科医の中では、とても普及が遅れているTRAにすごく興味があります。
循環器のことは知識不足で、皆様にご迷惑をおかけするかもしれませんが、何卒
よろしくお願いいたします。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
長崎ライブの際に、○○先生がＰＣＩ施行時のＸ線被爆量について解説されて
おりましたが、TraNetの皆さんの施設での基準を聞かせていただけませんか？
実際の被爆量（何グレイ）で上限を設定されていますか？あるいは時間で決めて
いるのでしょうか。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。初めてのメールで、しかも印象のみで
根拠がないことなのですが皆さんの意見を聞かせていただきたいと思います。本日、
当院でcypher 3.5×18mmをLAD #6に使用したのですが、balloon shaftが最近使って
いるB-2, Dulaflex, Express-2などに比べて柔らかい印象を持ちました。deliveryに
問題がありそうといったものではないと思います。今日の症例はLMT-LADがまっすぐ
の素直な血管で、軽い石灰化があった程度ですし、最近Vx-Belocityを
使用していないの本当に印象のみです。cypherを使用された先生方のご意見はいかが
でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
言いだしっぺなのでレスさせていただきます。ライブにいらっしゃらなかった方の誤
解のないように、申し添えますと、私がライブ中に申し上げた"今回は５Gy"というの
は、もちろん、全撮影・透視方向を合わせた総被爆線量のことです。同一方向での線
量が増えないように、手技が長時間にわたるときは、微妙に撮影・透視角度を変更し
ていくのはもちろんですが、現在のウチの器械でも、総被爆線量はモニターできて
も、各角度毎にはできません。同じ角度でワイヤ操作を続けるのが、（特にparallel
の場合は）やりやすいのは事実ですが、本当は、これが可能になって、"そろそろ
LAO45°はやめた方がよく、○○°くらい変えて手技を続けるのがベター"と判断でき
れば良いのだと思います。
あと、bi-planeにすると撮影は両方向になるのですが、透視時間は（ムダなワイヤリ
ングがなくなる分）短くなるような印象があります。成功率は確実に上がっていると
思いますが、総被爆線量まではわかりません。また、造影剤使用量は明らかに減少す
ると思います。手技中は、stiffワイヤが穿通した時点、あるいは、floppyなワイヤ
に変更が可能となった時点で、bi-planeをやめ、singleに戻しています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
熊本日日新聞（地方紙）夕刊で両室ペーシングの話題が大きく取り上げられており、
そこに我らが兄貴-○○先生の名が出ているではないですか！！！帰宅すると子
供とワイフが新聞を用意していて、「パパが毎年冬に遊びに行っている病院でしょ。
すごい。」と尊敬モードでした。「そうだよ、先週は長崎でこの○○先生と一緒に司
会をしたのだよ。ヒゲ面で人相は悪いけど良い先生なのだよ。しかし、この○○先生
もすごいけど、○○でこの機械(InSync)を一番に使ったのはパパだよ。パパもすごい
のだよ。」（ただしパパの場合は、翌日に・・・・・・・・・大変だったので
すが。）と、小学3年と1年を前にして、気持ち良かったっす。
最近、週末毎に「パパはライブに行ってくるからね。」と自宅を去るパパに対して
「果たして親父の本当の仕事は？」と疑問を抱いていた子供らに、ありがたい記事で
した。
記事は拡大コピーして外来に張り出します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院では、透視時間５６分、撮影２４回を目安に行っています。（体型
によって違いますが、おおよそ３Grey)
現在はPCIの症例は線量計で測定しカルテに記載しています。
また、承諾書にも放射線障害について記載しています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
当院ではやっている工夫を紹介します。
１）ACLS講習会を行う
今はかなり普及して各地でやっていると思います。
むしろガイドライン２０００に沿ったACLSのやり方を知らないと
救急隊からCPAを送ってもあそこはダメだ～とか言われるような時代になってき
ています。
当院では６回ACLSのコースを行い救急隊の方も最初はチューターやPCオペレー
ターとして
１０名くらい１回の講習に参加してくださりました。
地域の救急は救急隊と医療機関が手を取り合って作っていくという意識がいい意
味で芽生えます。
打ち上げも大切な交流の場です。
当院のACLSのためのMLもあり、会の運営、指導法についての討論をしたり
各ブースの打ち合わせを行っています。救急隊の方もこのMLに多く参加していた
だいています。
ＪＰＴＥＣ、ＪＡＴＥＣ
外傷の救急患者を受け入れている病院では、救急隊はJPTECという
外傷の救急疾患に対する初期の評価と処置対応について講習会でしっかり勉強し
ていますので
（僕も受講しましたが、、、）
医師側としてはJATECを受講して（あるいはJPTECでも）
外傷患者についても救急隊と同じ土俵にたった
標準化した救急処置をスムーズに行えるようになる必要がありますよね。
２）救急ホットラインの構築
救急隊からの搬送以来の患者は交換を通さずに直に医師がPHSを取り受けていま
す。
昼間は救急担当の私と救急看護師がＰＨＳを持ち、夜間は２名の当直医が持ちま
す。
１st callと２nd callのPHSを内科系、外科系月毎に持ち替えています。
３）救急救命士研修の受け入れ
救命士は年間７２時間の研修が義務づけられていて当院にも毎年か来られるんで
すが
指導は各科の医師、看護師にわりふっています。結構大変です。
４）救急隊の搬送時にワンポイントレクチャー
救急隊の隊員はたいていモニター心電図を車内でとって我々に見せますが
ちゃんとコメントしてあげることが大切だと思います。
循環器の救急の場合は12誘導心電図を１枚余分にとって救急隊に所見を読んだ上
で渡しています。
彼らは人によりますが向学心の強い人、結構いるので刺激してあげるのにはちょ
うどいい場ではないかと思っています。
５）救急隊と定期的に勉強会を開く
当院では救急隊から運ばれてきた患者さんに対する初期の救急治療の検証の意味
で勉強会を
これまで２回行いました。
６）メディカルコントロール体制
○○県では輪番制で救急隊からの特定医療行為の指示を行うことになっています
が連絡はありません。
除細動に関しては昨年１２月にAEDは救命士OKになりましたから指示は不要とな
りました。
指示なし除細動を行うための「形ばかりのメディカルコントロール体制」という
のが実際の所のようです。
CPA症例の検証は時々やっているようですが、他県ではもっと積極的に活用して
いるのでしょうか？
７）救急患者を「断らない」のは当たり前ですが、それなりの体制をとりあそこに
送っても大丈夫という
安心感を救急隊に持って貰うことが大事だと思っております。
例えばCPAとわかっていればいつものような医師１名、看護師１名では
到底間に合わず、蘇生チームとしては計４名は欲しいところです。
当院はCPA時は医師２名、看護師２名で対応するようにしています。
と、これだけ努力しているつもりですが、救急車の搬送台数は○○先生のいる○○病院
に遠く及びません。
かっての国立ということでやはり敷居が高いからでしょうか？
事務当直の不親切な対応や当直医師が自分の専門外ということで安易に断ったりして
いる事例があるようで、
そういう意味での職員教育がまだ不十分ということでしょうか？
まだきっと足りない努力がある、ということなんでしょう。
教えていただきたいと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
先日当院で、同じ角度で透視時間一時間で3グレイを越したあたりで、技師さんのス
トップがかかりました。
CXのCTOでAP Caudalで少し体型の良い方でした。
その後、少し角度を変えてすぐにワイヤーが通過し、無事に終わりました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、返答いただきありがとうございました。
やはり５グレイあたりに限界があるんでしょうか。水曜日に当院で行っ
たRCAのCTO症例は非常に体格の大きな男性で、biplaneで１時間ほ
どWiringを行ったところ５グレイとなり、技師さんからストップがかかりま
した。患者さんはPCIでの治療を希望されていますので、Viewを変えて
来週再挑戦するつもりです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
例えば、メディカルコントロール協議会（救急救命士の挿管訓練、救急症例の事後検
証会、救急症例検討会）に積極的に参加されてはいかがでしょうか。若い救急救命士
には、使命感に燃える熱い隊員が多く、日頃からいろいろと協力していればお互いに
連帯感が出てきます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
激戦地区にある大学病院として、いかに救急隊に患者さんを
運んで来て頂けるかは大きな課題です
なんといっても川をはさんでＫ労災病院があります
うちもメディカルコントロール協議会にも参加し、各消防署へは
挨拶回りを何度もしています
ちょっとでも心臓かな思われたら、いつでも運んで下さいとお願いをし、
要請があったらすぐに受け入れの返事をするなど、スタッフへも
教育してきました。 また他院からの要請も心電図などは
要求することなく、すぐに受け入れています
加えて、運んで頂いた救急隊員の方には心筋梗塞の心電図や
心エコー、処置もできるかぎり一緒にしるように心がけています
それでも、救急隊からの直接依頼は少ないです・・・・
ほとんどは２次病院からの転送です
ようやく最近 緊急入院が多くなってきたかなって思っていますが
これをもっと増やすにはどうすれば良いのかが今の悩みです
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
我々の施設は○○地区で3次救急をしています。といっても整形外科も、そして現在
では一般内科もありません。それに加え救急対応のベッドも少なかったので98年ごろ
は循環器救急は殆どが他院からの紹介でした。その後、これではいけないと、病院を
あげて対策に乗り出しました。対策として
１）心臓とくればとにかく何でも受ける、また受けれるように常にベッドの融通をき
かせるようにする
２）救急隊、特に救命救急士の方々の実習を積極的に受け入れERの現場を知ってもら
う。また循環器疾患、特に急を要する疾患について一緒に診て貰う。
３）救急隊の現状についてフランクに話をする機会を持つ。
こういった取り組みをしたところ、かなりの数の循環器救急が直接当院に搬送される
ようになりました。最近で印象に残った症例では昨年春に隣町の○○市の救急隊に意
識消失と連絡があった患者を血圧(60mmHg)と心電図（モニターで徐脈、ブロック）を
見て隊員が直接当院に搬送、AMIと思われたため即カテ室に運び造影したところ#6
100%, #3 100%のAMIでPCPS/IABP下で両方をPCIし救命でき、EFも40％まで回復しまし
た。このことを（搬送後の状況報告という正式なシステムで）後日救急隊に知らせた
ところ大変喜んでいただき、さらに直接送っていただける症例数がふえました。もち
ろん、結果的に循環器とは無関係の疾患の搬送もぐっと増えたのですが「困ったとき
はお互い様」くらいのつもりでやっていくと症例は増えていくんじゃないかとここ数
年で実感しているしだいです。
追伸：わたくし生まれも育ちも九州で今回の長崎ライブにはぜひ行きたかったのです
が所用でうかがうことができませんでした。来年こそは皆さんが感動されたライブを
ぜひ拝見したいと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○と申します
すでに○○先生をはじめとして詳細なコメントが
でておりますので，特に新しいことはないのですが，
「救急隊の方と仲良くなる」
のが最大のポイントではないかと思います
当院でも昨年から，
救急救命士が包括的除細動を行うためのメディカルコントロール体制として
救急隊から直接当直医のPHSに連絡が取れるシステムができ，
救急車依頼が増えています
3か月ごとに「救急カンファレンス」を開催し，
原則的に院内全職員と救急隊の方が参加して
CPA症例を主とした検討会を開いています
事後検証の場を設けて，ディスカッションをすると
救急隊の方はとても喜ばれます
その後に飲み会をすると，もっともっと喜ばれます
ノリが「体育会系」なので，とても同じペースでは
おつきあいできませんが・・・
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私の前任地は○○病院救命救急センタ－でしたが、
その頃より救急隊の方とは研修などを通じて深く
お付き合いさせていただいておりました。
私の考えも、基本的には○○先生と同じでして
とにかく「仲良くする」「お互い顔の見える付き合いをする」
ということです。直通電話で「○○救急隊の▲▲です」と
名乗ったときに、すぐ相手の顔が浮かぶくらいの
付き合いが理想です。
具体的には、年３回の「救急合同研修会」を開催し、
主に当院に搬送していただいた症例から２，３例を提示し、
当院に搬送するまでの救急隊の処置、救急隊としての診断、
そしてなぜ当院を搬送先に選定したか、など搬送までの経緯を
プレゼンしていただき、その後搬送後の診断、治療などについて
担当医師がプレゼンします。そしてお互いに搬送までに救急隊に
求めること、または救急隊から当院に求めることなどに
ついてフランクに話し合い、最後は何かテ－マを決めて医師が
ミニレクチャ－をします（例えば、胸痛を来す疾患の鑑別とか
頻脈性不整脈の最新治療など）。これであっという間の２時間ですが
３回に１回はその後飲み会となります。この研修会には周辺の医療機関も
参加しますので、そういった医療機関から救急隊を通じて当院に
搬送されたケ－スなどをとりあげると、病診連携の一環ともなります。
こういった活動を続けますと、救急外来で救急隊の方も気軽に
質問してきますし、人での足りないときはすぐに帰らずに
処置を手伝ってくれたりします。
それと始めてからあらたに発見したことは、当院のＮｓを含めた
パラメディカルが救急隊の活動に理解を深め、院外から
救命の輪が始まっていることを再認識してくれたことです。
その結果、自分たちの仕事もあらためて見つめ直し、より一層
職務に対するモチベ－ションが高まったと感じてます。
これ以外には、卒後研修の受け入れや救命士育成学校の
非常勤講師（心電図講義）なども行ってます。
ま、平たく言えば、○○先生の仰るとおり、彼らと酒を飲もう！ってことでしょうか。
最後が非アカデミックですみません。
最後まで読んでいただきまして有り難うございました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
営業で帯広にいます。○○です。
たぶん同じような努力をつづけていると思います。あと、視点として、マーケッティ
ングすなわち、都会で救急体制がしっかりしており、心臓救急は困っていない状況な
のか？それとも、困っている状況なのか？などによりその効果的なアプローチは大き
く変わると思います。当院は、仲良しの○○、○○両先生のいる○○病院と２キ
ロの距離にあります。同じように、救急カンファレンスをして、ＡＣＬＳ講習会を
大々的にやって、参加を呼びかけています。当然、救急のダイレクトコールもドク
ターに２４時間もたせています。差別化された印象を救急隊員に与えるためには、当
院は脳外科があるので、頭か心臓かよくわからない救急（意識消失、ショック）と
か、呼吸器があるので、呼吸苦の患者さんなどの、あきらかに心臓とわかりにくいの
は、当院に運んでくださいといってますし、あとは救急隊員が困っている薬物中毒、
自殺の救急や、たらいまわしになっているような救急を受けること（救急はなんでも
断らないという）、モービルＣＣＵでの救急搬送のジョイントもやっています。札幌
という都会で、救急は確実に増えています。
でも、救急に頼った症例確保では、将来は限界をむかえるので、ほかの方法も実践し
ています。
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○○です。
循環器病学会のACLSインストラクター認定制度が始まっている事もあり、救急の話は
避けて通れないご時世なのだと思います。
救急救命士と「仲良くする」「お互い顔の見える付き合いをする」という考えに大い
に賛成ですが、仲良くなった上で、「患者を搬入して大丈夫」と信頼してもらえる救
急外来にならなくてはいけない、ということです。
○○の○○先生が、
１）ACLS講習会を行う
> 今はかなり普及して各地でやっていると思います。
> むしろガイドライン２０００に沿ったACLSのやり方を知らないと
> 救急隊からCPAを送ってもあそこはダメだ～とか言われるような時代になって
き
> ています。
その通りです。
CPAの患者が搬入されて、即「IVHとドパミン投与」なんていったらそれだけで彼らの
期待を裏切ることになります。救命し社会復帰できるCPAの原因は循環器疾患が多い
わけで、救急隊から我々によせる期待も大きいみたいです。
当院で先日あったことですが、自動車自損事故で意識がない患者さんがバックボード
で固定の上搬入され、当直医が「XPを撮るから、ボードをはずして持って帰ってくだ
さい」と言って救急隊からひんしゅくをかいました。
○○先生のメールを改めて引用、
>ＪＰＴＥＣ、ＪＡＴＥＣ
> 外傷の救急患者を受け入れている病院では、救急隊はJPTECという
> 外傷の救急疾患に対する初期の評価と処置対応について講習会でしっかり勉強
し
>ていますので
> （僕も受講しましたが、、、）
> 医師側としてはJATECを受講して（あるいはJPTECでも）
> 外傷患者についても救急隊と同じ土俵にたった
> 標準化した救急処置をスムーズに行えるようになる必要がありますよね。
つまり、我々も救急医療に対する意識改革をして、医師と救急救命士とパラメディカ
ルが共通の認識で目の前の患者の処置に取り組む姿勢が求められているのだと思いま
す。
更に、病院受付、事務の方にもこういった救急への取り組みを充分に理解してもらっ
て、電話連絡などに対応してもらわないと、せっかく築き上げた信頼関係が一晩で台
無しになることもあるようです。
当院は日赤ですから職員への心肺蘇生講習は元々あるのですが、そういった意識改革
の目的もあって、事務の方々には簡易BLSコースを通してprimary-ABCD（DはAED）を
経験してもらうようにしています。意外と好評です。
ところで、ACLSコースのトレーニングでは、CPAから回復した意識のない患者を「循
環器の先生を呼んで、ICU（CCU）に運びましょう」で救命のシナリオが終わってしま
うことが多いのですが、後を任せられた循環器医者はいったい何をすれば社会復帰さ
せてあげることが出来るのかしら、と不安を感じるのは私だけでしょうか。