第91-100集

第91集


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○○です。

謹んで新春のお慶びを申し上げます。
旧年中は大変お世話になりました。
皆様の御指導のおかげでなんとかやっていくことが出来ましたし、
自分自身少し成長することが出来ました気がします。
(とは申しましてもまだまだ先は長いですが・・・)
一重に皆様の御蔭と存じます。

本年も皆様にお世話になりますが温かい目で見守ってください。
宜しくお願い申し上げます。

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○○です。

皆様、明けましておめでとうございます。

新年早々、「AMI!」と呼ばれまして、今帰ってきました。
一年、こんな始まり方でした。

今年もよろしくお願い申し上げます。

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新年明けましておめでとうございます。○○です。

○○先生、一年の最後に大変な症例を経験されましたね。
Single Coronary Arteryは半分以上はRCAの起始以上ですがほとんどの症例はLM入口
部の前方からか、AortaかPAから出ているのでこの症例は珍しいですよね。Angio上
RCAの左室灌流域は小さいように見えるのですが、血栓がRCAにこぼれたら(可能性は
低いですが)やっかいな事にもなりそうですね。将来RCAとの分岐部に病変が進行し
てくるとですが、LM病変と考えてIABP下でのInterventionが良いと思いますがRCAの
take offの角度がきつければ厄介になりそうなので外科にお願いするのも良いと思い
ます。

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○○です

新年あけましておめでとうございます
昨年は色々とご指導頂きありがとうございました
今年もよろしくお願い致します

今年は近畿でTRIのイベント(研究会・ライブ等)
を行います日程などはまたお知らせ致しますので
近畿のみなさんよろしくお願い致します
また、近畿地方以外の方も ご協力を
お願い致します

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謹賀新年

○○です。
旧年中は皆様より多くの事を教えて頂き
とても有意義な年でした。
今年も皆様にとって更なる発展の年に
なることと確信いたしておりますが、
何卒ご指導の程、宜しくお願いいたします。

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○○です。

皆様、あけましておめでとうございます。旧年中は大変お世話になり、ありがとうご
ざいました。

今年も、PCIの限界を少しでも広げられるよう、微力ながら努力していく所存です。
JSICのテーマでもありますが、“新なた挑戦”を克服し、interventionalistにとっ
て、永年の見果てぬ夢である “No surgery for ischemic heart disease“ に一
歩でも二歩でも近づきたいと思います。もちろん、“TRIで可能なことはTRIで!“の
精神も忘れないようにしたいと思います。何かと理由をつけてはTFIに流れていきや
すい、最近の自分への戒めもこめてです。

何卒、ご指導・ご鞭撻のほど、どうぞよろしくお願いいたします。

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○○です。
あけましておめでとうございます。本年もどうぞ宜しくお願いします。
○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、年末年始のお忙しいなかご指摘有難うご
ざいます。

○○先生ご指摘のように静止画では分かりずらいですが、今、動画でもう一度確認し
ましたところ、左室潅流域は若干あるように思いました。
手技中は、はじめてみるようなcaseのAMIだったのですこし動揺してしまい(RC
Aに気をとられすぎ)本来ならDistal Protectionしているとろなのにシンプルに終
わろうと思ってしまい一時期的にしろ予想されたSlow-Flowにしてしまいました、反
省です。
あと一番後悔なのがちゃんとIVUSすればよかった・・・です。

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○○です。

左室潅流域がどの程度あるかはその後の治療方針に対して非常に重要です。ただ
あのLCXからしてあったとしても非常に小さいと思われますのでdominant LCXと
考えて治療、となるとCABGはまず回避できる治療となると思います。

RV梗塞は可能性はあると思いますがこの時点で流れている状況ではあまりひどい
ものは経験していないので大丈夫じゃないかな、と思います。これまでの経験で
ひどかったのはreflowできなかった血栓だらけのRCAの症例だったので、血栓で
埋まっている大きなRV枝があるとやばい、という印象があるのですが。。。

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あけましておめでとうございます
○○です
正月早々くだらない質問で恐縮ですが、みなさんのご意見を聞かせていただければ幸
いです

stent+KBTをする時にstentストラットへのwire recrossをどうされているでしょう
か?当院ではstent+KBTの際にまず本幹と側枝へそれぞれwireをcrossさせ、側枝径に
合わせたバルーンにてsequentialに拡張します。その後、側枝jailにてやや低圧で本
幹にstent留置します。この先がいつも悩むのですが、側枝へstentストラットから
wireをrecrossする際にどのwireを用いるかで考えてしまいます。

理想的にはもう1本新たなwireを出したいのですが、CTOでないPCIにwireを3本使用す
ることは(少なくとも○○県では)はばかられるので、側枝へのrecrossが容易にでき
そうな場合は、側枝のwireを抜いてきてそのままrecrossしており、難しそうな症例
では本幹のwireを抜いてきて、側枝に残したwireをメルクマールにしrecrossし、そ
の後側枝のwireを本幹にrecrossしてます。

stent+KBTについては手技の手順が多くて、やり方も多様ではないかと思います。
側枝にwireを残さずにstentを置かれる先生もいるかと思いますし、側枝へのアプ
ローチにstent+KBTを用いない先生もいるのでは?と思います。何かよい方法があれ
ばご教示下さい。

またstent+KBTに用いるstentですが、今まで当院では主にS670、時としてBxを使って
きましたが、Duraflexは側枝へのアプローチにも適したstentということを聞き、1例
使用し好感触を得ましたが先生方のご感想はいかがでしょうか?

話はそれますがDuraflexについて、留置の際は高圧をかけるようにしていますが、病
変の固さにより?過拡張する部分と広がらない部分の差が大きいような印象があり、
12atmぐらいまで圧をかけて広がりが悪そうな場合は、non-compliantバルーンに換え
てpostをかけるようにしていますが、それについてもいかがでしょうか?
よろしくご教示下さい。

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○○です。

旧年中はいろいろありがとうございました。僕にとってこのTRAnetは非常に大き
なポイントとなりましたし、多くのヒントも得ることができました。
今年も、もちろん、よろしくお願いいたします。

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○○です。

>側枝へstentストラットからwireをrecrossする際にどのwireを用いるかで考えてし
まいます。

3本目をあけるなら自分はNeos IMが好きです。2本でやるなら、BMW(or Balance)2本
を本幹と側枝、あるいはNeos Route本幹・BMW(or Balance)側枝にしておいて、本幹
のワイヤを引き抜いて側枝にrecrossするやり方です。側枝のワイヤを抜いてrecross
を試みるのは、ワイヤを抜いた瞬間に側枝の分岐角度が予想以上にきつくなって、
recrossに難渋するリスクがあると思います。

>側枝jailにてやや低圧で本幹にstent留置します。

昔は同じようにしていたのですが、本幹に低圧でstentを留置すると、側枝方向のバ
ルーンクロスがつらいことがありました。やはり、(Penta以外は)15気圧くらいか
けて、strutがきちんと開く形で植え込むほうが良いと思って、KBTでおわるつもりな
ら最近はそうしています。側枝jailは、BMWかBalanceですが、今まで断裂の経験はな
いです。

>Duraflexは側枝へのアプローチにも適したstentということを聞き、1例使用し好感
触を得ましたが先生方のご感想はいかがでしょうか?

分岐部病変には適したstentと思います。ただ、4.5mm弱までしか構造上広がりません
から、LMTや大きなRCAの4AV-4PDなど、血管径が大きいところは、それを踏まえて適
応と考えないといけないと思います。2リングに1つのコネクションがつく構造です
から、4.0mmのステントは、8リングの構造にして、もっと過拡張できるようにしてお
けば良かったと思います。大きな血管の分岐部病変ですが、今月から使えるように
なったExpress2に期待します。

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○○です。

さて○○先生のご質問に対してですが当院でも○○先生がコメントされた“プチアン
カー”の理由もありもしステントを入れなければならない時の基本戦略は、本幹のもの
を側枝ワイヤーをメルクマールにしてストラットをrecrossしており
ます。その理由は
#1 側枝のものを抜いてくる時石灰化があったりするとワイヤーがしごかれて先端がチ
ュルチュルに変形してしまって自分の思い通りに操作できないこと
#2 操作中に側枝のflowがなくなってもメルクマールとなってくれること
#3 “プチアンカー”となってくれて、ステントがs670だとrelapしたバルーンもストラ
ットを通ってくれる確率が高いことです。ただし本幹のステント末梢になにも問題がな
い場合です。
というように但し書きが多くなり結局個々の症例ごとに戦略をかえていくことになりま
す。どの方法が安価で安全で、再狭窄率を上げないか?を術前に検討するわけですが
protectすべきか?バルーン または CBA単独ではだめか? ステント留置直後の双方
のflowはどうか? 

など先生も同意見であられるでしょうが刻々と判断
を迫られるのが実情かと
考えております。

以前倉敷中央のカテラボにお邪魔した時、
stent+KBT症例でいつ、どのように
ストラットを拾いにいくかを光藤先生にお伺いする
と、同じことをコメントされました。
つまり症例によりさまざまであるとのことです。
その時は側枝のものを一度抜いてストラットを拾い
に行こうとしましたが、先端が
変形しており、お得意のmultifunctional probing
カテで同じワイヤーでうまく拾いに
行かれてました。

ちなみに低圧ではなく高圧でステントを拡張しても
側枝ワイヤーのその後の操作性に
差はなく、ストラット越しのrecrossしやすさに差
があるわけではないともおっしゃって
いました。ただ側枝ワイヤーの結節、ループを無視
しそのまま抜くとワイヤーが
トラップされ断裂する旨も、唯一の問題例としてご
自分のライブでの出来事を
交えコメントされました。

正月早々重心がぶれてバランスの悪いコメントで恐
縮です。
それと…あらためてご挨拶申し上げます。
netの皆様あけましておめでとうございます。
今年も皆様のご意見を参考にしながら
多様なPCIにchallengeして参りたいと思います。

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○○です

基本的には側枝にprotect  
FGWを置いてstentingしてからワイヤー交換をしています。IVUS所見で思いのほか側枝
入口部周囲と側枝の起始部に問題がなければ 
protect GWを置かない状況も増えているかもしれません。

> >側枝へstentストラットからwireをrecrossする際にどのwireを用いるかで考えてし
> まいます。

60から70%の症例では本幹に入れたワイヤー(BMWを多く使っていますが)で
recross可能な様な気がします。
入口が硬そうだったりGWを入れたときに角度がきつくなったりしそうな場合にははじめ
からACS-IMを使いますが注意点としては本幹のワイヤーのカー 
ブは側枝アプローチを意識していわゆるJR曲げにしておきますが本幹のあまり奧まで入
れるとワイヤー先端が変形するためにあくまで本幹のあまり屈曲のき 
つくないところまでしか入れていません。JR曲げとマイクロカテの併用が有効な場合が
あります。また、最初にKBTを行う場合には側枝の解離をつくると 
最悪の情況になりますので低圧で拡張することが大切だと思っています。○○先生とお
なじでステントの留置は通常と同じ圧ですが石灰化がきつい場合には 
2−3気圧下げています。いままで通常のGWではひっかかったことはありませんがチョ
イス+GFXでワイヤーのコーティングが剥けて断裂したことがあり 
現在でもコーティングワイヤーは最初には側枝に使用していません。ついでの話しです
が側枝への一度拡張しre-rapしたバルーンの通過に難渋するとき 
は本幹アンカー、6Fr-GCで側枝ワイヤーをぬくときにGCが引きこまれる場合には本幹逆
アンカーバルーンをなるべく使用するようにしています。

おそくなりましたが、みまさまあけましておめでとうございます。 ことしもよろしく
お願い致します。
今年のライブが出来るかどうかまたまたスタッフ的にきついのですが頑張ろうと思って
います。

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○○です

めったにstent + KBTはしないのですが
当然、必要な症例にはしています

私は、基本的には本幹のStentを高圧できっちり置いてから
本幹のワイヤーを抜いて側枝のワイヤーをメルクマールに
して側枝をrecross させています
当然、○○先生の言われるように、その時その時に応じて
戦略を変更しています
本幹のステントはまず、ちゃんと高圧で置くのが側枝のワイヤーが
ストラットに下を潜らない様になるのではと考えています
もちろん○○先生の言われるように側枝への拡張もいいと
思います

DuraflexはペンタよりRdial Forceが強いので
ステントはちゃんと正円形に拡張されるし、堅いところでも
きっちりと拡張されていると思います

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○○です。

デバイスの細かい好みなどは若干違いはありますが、側枝を意識した本幹用ワイヤの
曲げ(自分は、JRも良いと思うのですが、本幹の屈曲にあわせた曲率5-6mm・75度く
らいの大き目のなだらかな曲げが好きです。これだと、奥まで入れられますし、側枝
も拾いやすいと思います。)、マイクロの併用、側枝に解離を起さない、チョイスを
jailさせない、などなど、○○先生のご意見すべてに大賛成です。

前拡張で側枝に解離を生じてしまった場合の対応ですが、側枝のplaqueは本幹の対側
中心のことが多いわけですから、LAD-D1で言えば、例えばRAO cranialでみると、D1
の上側に生じやすいと思います。ですから、strutへの re-crossのワイヤを試みる際
は、3本目であっても、解離腔内への侵入をさけるため、近位部から進めて入れない
ことが大切です。側枝の位置まで反対側を進めそこでまわしてstrutを拾うか、反対
側をステントの末梢まですすめ、そこで側枝方向に向けて引きもどして拾うようにし
ています。操作に難渋するようなら、もちろん、マイクロを併用します。マイクロも
皆さんいろいろと好みがあると思いますが、Multifunctionカテは側孔が必ずしも側
枝に向くとは限らないし、OTWルーメンを絞ってつくってあるのでワイヤ操作性に難
があると思うので、自分はTransitのほうがずっと好きです。

あと、石灰化がきつい分岐部病変の場合は、認定施設は、やはりRotaが有効だと思い
ます。1.75mmか2.0mmのone passで十分です。

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○○です

> 前拡張で側枝に解離を生じてしまった場合の対応ですが、側枝のplaqueは本幹の対側
> 中心のことが多いわけですから、LAD-D1で言えば、例えばRAO cranialでみると、D1
> の上側に生じやすいと思います。ですから、strutへの re-crossのワイヤを試みる際
> は、3本目であっても、解離腔内への侵入をさけるため、近位部から進めて入れない
> ことが大切です。側枝の位置まで反対側を進めそこでまわしてstrutを拾うか、反対
> 側をステントの末梢まですすめ、そこで側枝方向に向けて引きもどして拾うようにし
> ています。操作に難渋するようなら、もちろん、マイクロを併用します。マイクロも
> 皆さんいろいろと好みがあると思いますが、Multifunctionカテは側孔が必ずしも側
> 枝に向くとは限らないし、OTWルーメンを絞ってつくってあるのでワイヤ操作性に難
> があると思うので、自分はTransitのほうがずっと好きです。

側枝に解離を作ってしまった場合にはGWの手ごたえがとても大切ですので「less  
friction」という意味では私もTransitが第1だと思っています。側枝は側枝入口部遠
位端から入るのはとても重要なことと思います。その意 
味でも日頃から本幹の側枝分枝部遠位までワイヤーを一旦入れてからアプローチを開始
することは重要だと思っています。最初に本幹に置くGWのカーブに関 
しては○○先生の言うとうりと思いますが、本幹の狭窄形体にも左右されるため先端カ
ーブの比較的ゆるい「JR」曲げを行っています。カーブを付けなおす 
ときは○○先生の意見に大賛成です。

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○○です。

TRAnetの皆様、明けましておめでとうございます。
昨年度は当ネットでいろいろと勉強させていただき、
大変参考になりました。今年は、○○大からも情報を
発信できるようにがんばりますので、よろしくお願い
いたします。

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○○です。

○○先生、レスありがとうございます。本幹の狭窄形態、これもとても大切なポイン
トですね。たとえば、分岐部の手前に、long & diffuse stenosisがある場合は、昨
日書いたような、“曲率5-6mm・75度くらいの大き目のなだらかな曲げ”だと、どち
らか一方にしか入らない傾向があります。手前の狭窄で、曲げが進展されるからで
す。こうした症例では、CTOの時のように2mmくらい先端にきつい角度をつけたJR曲げ
が奏効することも少なくないです。また、大き目のなだらかな曲げの先端をちょっと
折ってやるのもいい方法です。多分、実際の症例になると、僕も、○○先生も、同じ
ように曲げているのかもしれないですね(笑)。

側枝の解離をさけるため、前拡張は低圧ですが、ワイヤ交換して、一回低圧でstrut
を開きますが、最後のKBTはしっかり高圧(12気圧以上)を原則としてかけます。ス
テントのストラットの一部が、できるだけ側枝入口部の本幹対側側をcoverしてくれ
るよう、というか、側枝方向にstrutをラッパ状にひろげるためです。ステント全体
の変形を避ける意味で、本幹・側枝は必ず同じ圧にしております。

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○○です。

Stent+KBTの際のワイヤー選択と操作方法ですが、側枝に置く
ワイヤーは Whisper か Choice-PT にしています。以前、石灰化
を伴うLAD病変から分岐する対角枝をプロテクトするのに通常
の Coiled Tip wire を用いたところ、低圧でステントを置いたにも
かかわらず、側枝のワイヤーが動かなくなり、ものすごくあせった
ことがあります。結局、強引に抜きました。先端はへろへろになり
ましたが幸いにも断裂はしませんでした。それ以来、側枝側のワ
イヤーには親水性 coating wire を用いるようにしています。
石灰化が明らかな病変では、表面の凹凸の全く無いChoice-PT
を選択しています。

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新年明けましておめでとうございます。
○○です。
昨年はTRIビアの泉でオオトリをつとめさせていただき、たいへん光栄に思っており
ます。今年も新しいTRIビアねたにチャレンジしていきたいと思います。○○先生に
はご挨拶の機会を逸してしまい、たいへん失礼いたしました。またあらためてご挨拶
させていただきます。

さて、ステントの外側にはさまれた側枝のワイヤーを抜くときに非常に抵抗が強い時
があるかと思います。これを逆にアンカーとして利用するというテクニックはあまり
使われないでしょうか。おそらく石灰化の強い病変でワイヤーの抵抗が強まるのでは
ないかと思いますが、このような病変ではしばしばデバイスの持ち込みに難渋します
ので、有効ではないかと考えています。
逆に側枝のワイヤーが簡単に抜けるような症例は血管も柔らかくて、それほど苦労し
ないのかも知れません。
たとえば、昨年の湘南鎌倉ライブで、RCA#2でバルーン不通過で断念した症例があ
りましたが、あの症例で、RVブランチにワイヤーを入れておいて、#1にステントを
入れて、ステントの外側のワイヤーをアンカーにすれば、ガイドがはずれずにもっと
押せないかなあと密かに思っていました。それでもだめなら、更に子カテを入れてと
かいろいろ考えていました。
6FでKBTの場合だと、ワイヤー3本残してバルーン2本は持ち込めないですよね??
7Fだと多分OK? 
まあ状況によってはかなり有効なテクニックだと思います。というか、すでに結構ち
またで使われているのでしょうか?

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今回からTRAネットに参加さしてもらいます○○です。いろい
ろ勉強させてもらいたいと思っています。宜しくお願いします。

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○○です

stent+KBTについて諸先生方にご教示いただきありがとうございました。大変勉強に
なりました。
Stent拡張はしっかり高圧をかけること
StentストラットへのRecrossは基本的に本幹wireで行うこと
バルーンがストラットを通過しにくい場合の本幹アンカー
側枝ワイヤー抜去時の本幹逆アンカー
石灰化病変でのRotaの側枝へのone passなど
早速実践したいと思います

>ステント全体の変形を避ける意味で、本幹・側枝は必ず同じ圧にしております。

皆様周知のネタかもしれませんがKBTの際、当院では一つのインデフレーターに10cm
ぐらいの両端がオス・オスの耐圧延長チューブ(ゼオンに作ってもらいました)と三
方活栓を組み合わせて2つのバルーンに同じタイミングで同じ圧をかけるようにして
います。三活をひねれば片方のバルーンだけ拡張させることも可能ですし、材料費の
節約にもつながります。

今年もよろしくお願い致します。

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○○です。

>石灰化病変でのRotaの側枝へのone passなど

側枝には普通Rotaはしません。全くやらないわけではないですが、よほど、特殊な場
合だけで、その際は1・5mmです。小生が意図した内容は、本幹に1.75か2.0mmで
やっておくと、ステントの広がりはよくなるし、側枝入口部の石灰化も多少は除去で
きるわけですから、側枝方向のバルーン拡張にも良い影響がないかな、ということで
す。表現が不足して、失礼しました。

おっしゃるとおり、KBTの際は、ウチでもオス・オスの耐圧チューブを使っていま
す。インデフレータの価格はそれなりですから、1個節約できるのは大きいです。確
か、ボストンさんのものだったと思います。

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○○
KBT インデフひとつでやるときには、多くは同時に広げますが、ISRなどで、バルー
ンがスリップするときは、片方を最大拡張圧で広げてから、さんかつを開いて同時に
広げるとスリップしないで、KBTができます。

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○○と申します。
明けましておめでとうございます。
昨年より参加させていただいております。
リストの先生方の思慮深い手技にはいつも敬服しております。
一歩でも近づけるよう本年も精進いたします。

早速ですが、ご相談です。
79歳女性。Risk factorは高血圧、高脂血症。
昨年10月からの労作性胸痛が頻度が増し来院。
エコーでPG=70mmHgのAS。
CAG(わけあってTFAなのがお恥ずかしいのですが)で
#1-99%、#7-75%、#11-CTO(bridge collate)
LVGは正常。カテは比較的容易に大動脈弁を通過したものの
A弁の圧格差は約60mmHgでした。
PCI後、AVRとも思ったのですがLAD進行、再狭窄での再手術
となると最初からopeというのもあり?とも考えてしまいました。
また、今回の責任病変は#1だとおもうのですが、
PCIならばCTOからでしょうか。
若輩者ゆえ、ご相談にあがった次第です。
ご指導よろしくお願いいたします。



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○○です

 高齢者ASには、冠動脈疾患の合併が多く、しばしばCABG+AVRということになります。
心エコーでPG=70mmHgならかなりの重症例ですね。ASだけでも胸痛がきてもいいと思い
ます。心臓外科のない当院であれば、絶対PCIしたくない 
症例です。もしPCI中に血行動態が悪くなれば、ASがあるので立ち上がれないかもしれ
ません。
 まずはCABG+AVRで説明しています。もしPCIされるのであれば、通常よりもかなり
high riskであることを十分に説明されてください。

心エコーマニアとして一言...
UCGでの圧較差は、心カテの引き抜き圧差よりも高く出ますが、UCGのほうが正しい(生
理的な)圧較差です。引き抜き圧差だとだいたい20~30%過 
小に評価されます。
それから、ASの重症度は、弁口面積で評価すべきです。
なぜなら、圧較差は心機能に依存するからです(圧較差=流出抵抗x拍出量)。
連続の式でAVAを算出してみてください。

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○○です
 
LCxへのCollateralはBridgeでLCxからですか?
もしRCAから灌流されているなら、当然LCxのCTO
からだと思いますし、そうでなければ虚血のある
部位からのPCIでいいと思います
 
この症例ではAVRは必要なんでしょうか?
年齢から考えてもPCI後に虚血のサインがなければこのままでも
良いと思うのですが

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○○です。

高度のASがあるので、○○先生のご意見に賛成します。症状のうち、ある程度はASが
絡んでいると思います。PCI中に何かあるともどらないかもしれないというご意見に
も同感です。ASは、valvelar heart diseaseですから小生の年頭のご挨拶にも反しな
いと思います(これは冗談です)。AVR以外にやりようないですし、ポンプも回すわ
けですから、同時に3枝につないでもらえばよいのではないでしょうか。LITA-LADは
必須と思います。native のRCAはバイパスすればtotalになってしまうでしょうか
ら、できれば、こちらも動脈グラフトでと、お願いしたいところですが、79歳です
し、SVGでも良いかと思います。3本ともSVGと言われたらちょっと考えてしまいます
が、AVRが必須である以上、何とか許容できる範囲と思います。

もし、ASがなくて、純粋にIHDだけなら、私は何も迷わずPCIするでしょうが、もしそ
うするとしたら、LCx末梢への側副血行がどこから来ているかわかりませんが、多分
RCAの灌流域はすごく大きいわけではないので、RCAからやると思います。特に、RCA
から側副血行が行っているなら、同時造影にはとても耐えられないと思います。不安
定プラークを残したまま、他の枝のCTOをやるのはつらいところもありますし、現在
はステントという便利なものがありますから、必ずしもCTOから手をつける必要も無
く、case by caseではないでしょうか?あと、LADの特にdistalはいかにも穿孔しそ
うで、いやな顔つきですね。

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○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、早々のご返答ありがとうございます。

側副血行路はLCxからです。
弁口面積は早速算出してみます。

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○○です

この症例のAVRの適応決定は難しいと思います
当然冠動脈による虚血+ASによるものがあるのだと
思いますが、もし冠動脈の虚血が解除できて
虚血のサインがなく、弁口面積が1以上あれば
内科的治療でも良いのではと考えました

逆に弁口面積1以上あれば症状もないことが多いと
思いますしPCIでも問題ないと考えますが如何でしょうか?

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○○です。

○○先生の言われる様にLCxへのCollateralはBridgeでLCxからであれば、RCAのPCIか
らと思います。
しかし、圧較差が60〜70くらいのASがあればやっぱり外科にお願いしてCABG+AVRの方
が安全かなと思います。(○○先生すいません)
PCI中に血行動態が悪くなったら血圧下がったり、心不全になったりえらい事になり
そうです。実は最近ASでは痛い目にあってます。冠動脈を造影中に血痰が出だして急
性肺水腫となってえらい目に会いました。この症例もPCIが順調に行けば良いのです
が、何か起こった時には結構辛そうな気がします。○○先生のご意見といっしょで当
院でも外科が無いので出来ればPCIしたくない症例です。

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○○です

 まずこの症例の重症度評価が問題ですね。
 UCGでは圧較差70ですから、Vmaxはおそらく4m/sを越しているでしょう。正書では、
4.5m/sあたりを重症としていることが多いようです 
から、微妙なところです。軽症ではないのは確かです。

 AS自体は進行性の病気ですが、退行期は二尖弁症例よりは進行が遅いようです。それ
でも、退行期ASで、同程度のAVAでも、冠動脈疾患を合併してい 
る場合と、そうでない場合では、合併例の予後がきわめて悪いことが知られています。
 また、症状のあるASは、その後急速にADLが悪化することが多く、たとえば狭心痛の
場合だと死亡までは5年程度とされています。
 突然死があることも重要だと思います。当院での6年間のCPA症例約700例のうち、手
術していない弁膜症が関与していたと思われるのは確か10例程 
度でした。そのうち7例がASでした(その次はMRでした)。

 小倉記念病院心臓外科の岡林先生の受け売りですが、上行大動脈に石灰化があまりな
く、脳血管障害も今のところあまりみられず、ADLが良好であれば、 
高齢でも比較的安全にAVR可能じゃないでしょうか。

 以上の理由から、中等症ASでも、冠動脈疾患合併症例であれば、相対的適応よりは積
極的適応にいれるべきじゃないかと考えます。

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○○です。

○○先生、はじめまして。
私のような未熟者が申し上げるとかえって失礼かもしれませんが、
”目から鱗”が出るほど感動いたしました。(私だけでしょうか?)
失礼致しました。

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○○です

RV branchのアンカーバルーンをした症例でしょうか?あの症例はたしかRCA#1をどう
するかでかなりその後の作戦が変わってきたと思います。ステン 
ト外側にGWを置いてアンカーにすることはGWの断裂の危険性が少しでもあるために私は
行っておりませんが、RV branchのアンカーバルーンがかなり小さめであり、もっと大
きいサイズにすると入ったかもしれないと考えています。多分、齋籐先生はRCA#1にも 
手を付けたくなかったしRV branchも潰したくなかったのでそうしたのかな?と思って
いました。ちがう症例ですか???

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○○
状況に応じてですね。で、最後に○○先生と同じで、ストラットの変形をなるべくす
くなくするために、同時高圧KBTか、本幹の高圧拡張をしなおします。
このやり方は、とくに、YStentで有効ですよ。

> ○○先生、この場合には本幹が先でしょうかそれとも情況に応じてでしょうか? 
当院ではストラットの変形を少なくするために本幹を先に拡張することが多
> いです。側枝が2mm以下の時は関係ないかもしれませんが......

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○○です

CABG+AVRが第1選択と思います。手術拒否の場合の場合にはARがなければIABP stand  
byでPCI、外科で断られるくらい左室機能がわるけれ(EF<35%)ば当院ではPTAV+PCI  
(staged)になると思います。PCIをして再狭窄を繰りかえして80歳を超えてから外科
にというのもなんですからやっぱりAVR+CABGを強力 
に勧めると思います。

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○○です

適応の微妙な症例ですが、当院でしたらAVR+CAVBのOpeをお願いします。
うちの外科ならLITA-LAD, GEA-RCA, RA-LCXでやってくれると思いますので。
79歳で元気(そうな)人でしたら、今後の進行のことを考えておかないといけないで
しょうし
やはり中等度以上のASがあると、PCI中に一旦血行動態が悪くなると、立ち上がりが
悪くなるので、
それを考えると安全策に走ってしまうところです。
皆さんの意見を読ませていただいていると ちょっと弱気かなとも思いますが、それ
だけ外科を信頼していると言うことで。

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○○先生と同様です。ASをどの程度と考えるかによるのでしょうね。RCAのPCIで、虚
血なければ、この程度のAS(中等度)であれば、ベンチプレス100Kgあげるのな
ら、べつですが、PCIでいいと思いますが、カテーテルでの60の圧格差って、症状
でるとは思えませんし、AVAも一以上で、たぶん安静時心電図もLVHおよび陰性T波も
なく、心エコーも心機能よく、心肥大もないのではないでしょうか?それならば、
criticalなASとは思えませんが。

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○○です。

やっぱ、Opeでしょう。
AS単独であっても迷うところです。無症状であれば厳重に経過観察でしょう。○○
先生の言われるように ASの評価をどうすべきかでしょうけど、流速4m/秒を超え
たASは、症状がなくても2年以内に症状が出てくる可能性が70%というレポートが
あります。また、年に4-8mmHg(弁口面積で0.12cm2)の速度で進行するとされていま
す。(N Engl J Med Vol 346, No 9, 677-に結構詳しいレビューがあります)。年齢
や他の弁に以上がなければ動脈硬化性でしょうか?であれば、もっと進行が早いもの
と思います(2尖弁ほどでないにしても)。ですから、近い内のAVRは避けられな
いと思います。80を越えてAVRするよりは、この段階でAVR+CABG(○○
先生のグラフト選択で)がいいのではないでしょうか。もし、PTCAをして、その
後症状がでてAVRをして、その後にPCIをするとなったら結構しんどいと思いま
す。

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○○です

○○病院の○○先生へ。やっぱり気になるので AVA / EF / EDV / LVH の程度教えて
下さい。

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○○です。

いつもROMしてばかりでしたが、興味深い議論でしたのでmailしました。
この症例については、個人的には皆さんと同じAVR+CABGを選択すると思
うのですが○○先生の言われているPTAVが実際どうなのか気になりまし
た。再狭窄率も高くriskも高いと一般には言われていますが、実際のと
ころどうなのでしょうか?
個人的には超高齢者でもIHDに対するPCIなら考えますが、結構ASによる
心不全症例を見る事があり治療に難渋する事があるもので。。。
○○先生を始め、経験のあるかたのコメントをお願いします。

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○○です

高齢者でEFが低下した重症ASに対して十数回のPTAVの経験しかありませんが再狭窄率
は50%をはるかに超えますがADLは確実に改善します。劇的 
効果ですが今のところ脳塞栓はないものの文献的には脳塞栓が高率に起こるという報告
です。
現在の考えとしては重症ASで駆出率低下が著しく手術を断られた患者さんにbridge的に
行いEFが改善したらAVRという作戦が第1です。どうしよ 
うもない高齢者重症AS(NYHA-III以上)に対して緊急避難的に行うのが第2です。ところ
がPTAV用のバルーン(ボストン Cribie  
Rutac)は製造中止になるようです。Inoue Balloonは使用可能ですが保険適応に難があ
ります。H13年までのPTAVは当web  
site(Achievement)に掲載しています。

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○○です。

AVR+CABGが長期予後を望める根本治療と思います。
しかし、79歳ですから、ポックリ死ぬのは構わないが、今苦しいのだけ何とかしてほし
いという希望の方でしたら、RCAのみPCIを行って、あとはあえて何もしないというの
も、患者さんの希望に合った方法だと思います。LADの狭窄、ASなどポックリ死ねる種
は残りますが、それを残して欲しい方もいらっしゃいます。

高齢者が増えてきて、疾患の完全なる治療と本人の望みの間に解離が生じる例が増えて
きました。完全にきちんと治したいのか、今の胸痛のみ治してほしいのかを話し合って
(もちろん家族も交えて)、患者さんの望みに合わせていくことが重要だと思います。

ところで、PTAVですが、以前精力的にやった時期がありますが、はっきり言ってAVRに
かないません。先天性のASは有効とのことですが、我々が相手にする高齢者の石灰化弁
では、まず、前後のエコーでほとんど差がなく、風船をひらいたものの全く画像上の効
果がえられません。1例、がばっと弁が折れて急性のARとなり、数秒で血圧低下を起こ
した例がありますが、30秒くらいで、なぜかもとのASにもどり助かった例もあります。
術中も大変危険です。でも、少し圧較差が減少するのと、症状の改善は多少あります
が、半年から1年で必ず再発します。三井での成績は Jpn Circ J. 1996 Mar;60(3):142
-8. に報告しました。再狭窄率ほぼ100%という治療法でしかもPCIと同じくらい金額が
かかる治療法が果たして、患者さんに勧められるものかどうか?突然死の時期が単に半
年先になる治療を果たして高齢者の患者さんが受けたいのかどうか?これらを考えると
あまり積極的に勧められる方法ではないと思います。

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○○です。
多くの先生からご指導いただき恐縮しております。

小柄な79歳女性で、大動脈、末梢動脈とも石灰化が強く
エコーではM弁には大きな変化がないことからも動脈硬化性のASと考えています。
左心室壁運動には異常なく、LVHは軽度(IVS/PW 12/12
小柄な割には厚いかもしれません)
心電図ではV4-6でT波の平坦化です。
カテ上はAVA 0.6-0.7cm2(引き抜き、LA-Ao2wave重ね合わせとも)
EF 67%  EDV 72.3ml でした。

まだ連続式でのAVAは算出(計測)していません。
測定ししだい、ご報告いたします。

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○○です

> でも、少し圧較差が減少するのと、症状の改善は多少ありますが、半年から1
> 年で必ず再発します。三井での成績は Jpn Circ J. 1996 Mar;60(3):142-8. に報告
しま
> した。再狭窄率ほぼ100%という治療法でしかもPCIと同じくらい金額がかかる治療法
が果
> たして、患者さんに勧められるものかどうか?突然死の時期が単に半年先になる治療
を果
> たして高齢者の患者さんが受けたいのかどうか?これらを考えるとあまり積極的に勧
めら
> れる方法ではないと思います。

まさにそのとうり! ○○先生達のpaperのとうりと思います。ただし、比較的弱年で
EFの著しく低下して外科でAVRを断られるような患者さ 
んに関しては必要ではないかと思っています。2例か3例ほどNYHA-III〜IV、EF 30%前
後であったものがNYHA-IIs-mとなりEF  
50%以上に改善してAVRにもっていった患者さんがいます。しかし、患者によっては治っ
たと勘違いしてAVRをいやがる患者さんがいるのも困りもので 
すが.....

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○○です。
高齢者のcalcific AS+IHDではその治療方針で頭を使うことが
時々ありますね。
その患者様に対して多くのご指摘があるとおり
私もAVR+CABGをまず勧めると思います。

AVR時には恐らく生体弁を使うと思いますが
6-7年後には再度悩む時期が来るかもしれません。
PTAVについては小倉記念病院在職中にいくらか経験し
ましたが、その高い再狭窄率によりしなくなってしまいました。

ご本人やご家族にOpe(AVR+CABG)のお話をする際、かなり
ご決断に苦慮されると思います。○○先生がSVGでもOK、と
おっしゃったのもこの手術の背景としての色んな問題点を
加味されてのご発言と思いますし、充分説得力があると
考えます。
因みに下記の論文でcalcific ASに対するスタチンの(比較的)
有用性が示されています。
日常診療で最早Opeできない超高齢者のASにたいして
最近スタチン投与をしています。
(Circulation. 2001 Oct 30;104(18):2205-9.)
どうしてもの時はPCI+スタチンなんてのもあったりして、、、

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○○です

ASでこんなに盛り上がるとは思ってませんでした。
高齢者ASでは重症度の評価が難しいですね。

> 小柄な79歳女性で、大動脈、末梢動脈とも石灰化が強く
> エコーではM弁には大きな変化がないことからも動脈硬化性のASと考えています。
> 左心室壁運動には異常なく、LVHは軽度(IVS/PW 12/12
> 小柄な割には厚いかもしれません)
> 心電図ではV4-6でT波の平坦化です。
> カテ上はAVA 0.6-0.7cm2(引き抜き、LA-Ao2wave重ね合わせとも)
> EF 67%  EDV 72.3ml でした。

心カテでの評価が、実際よりも過小になりやすいことを考慮に入れても、データ上はや
はりsevere  
ASだと思います。左心機能(収縮能ですね)はよさそうですから、opeには耐えられそ
うですね。大動脈の石灰化が強ければ、クランプかけられるのかが 
問題になりそう。

ところで、半年くらい前の市内の研究会で、小倉記念のPTAVの成績が報告されてまし
た。やはり再狭窄率が極めて高く、悲惨なshower  
embolismの症例があったため、その一例を最後に現在は全く行っていないそうです。

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○○です。
ASの評価、手術適応、PTAVなどなど
いろいろな視点からご意見、ご指導ありがとうございました。

心エコー、連続式で測定した平均でAVA0.9でした。
AS単独であれば(狭心症状がないとして)AVRの適応
かどうかというところだと思いますが、
進行していく可能性が高いこと、
PCI時のトラブルを起こした時のリスクもふまえ
AVR+CABGを第一という方針にしたいと思います。

しかし、先生方の早いレスには深謝です。

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○○と申します。
いつも先生方の一流の手技をこのメーリングリストで勉強させていただいておりま
す。

今回先生方に相談があるのですが、
本日本当に初歩的で単純なミスですが恐ろしいミスを犯してしまいました。

自分にとっては難しい症例(LAD#6/#7/#8 LCX#12/#11病変)で時間もかかり、造影剤
もかなり使用(250cc)し、やっとPCIが終わったとワイヤーも抜いて最後の確認造
影をした時に造影剤が空になっているのに気がつかず思いっきり空気をcoronaryに入
れてしまいました。(1cc近く入ったかもしれません)(spider viewでairはLAD
とdiagonalに入って行くのが見えました。)

「うわぁっ」と思った約30秒後からUVaVfを中心にほとんどの誘導でST上昇
し、除脈になり、血圧が下がり、患者さんは胸痛を訴えはじめました。
造影上は明らかなslow flowなどは認めなかったのですが、とにかくシグマートとミ
リスロールの冠注を繰り返しました。

LADに主にairが入ったと思うのですが、心電図では下壁誘導が主にST上昇している
のでLCXが詰ったのかと何度も造影確認しましたがflow問題ありませんでした。そう
こうしているうちに少しずつSTが戻り始め血圧も戻り、その後ICUで管理しました
がCPKの上昇もありませんでした。

そこで先生方にお尋ねしたいのですが、このようなair emboliの時には心筋ではどの
ような病態が起こっているのでしょうか?
coronaryに入ったairは吸収されるのでしょうか?心筋にダメージはどれくらいある
のでしょうか?どのような対処をするのがいいのでしょうか?

あほで間抜けでPCIを行う資格なしと反省しております。先生方に怒られるのを覚悟
であえてメールしました。ちなみに患者さんと家族には正直にお話しました。
どうかよろしくお願い致します。

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○○です。

○○先生御無沙汰しております。
似たような経験があり私も非常に凹んだことがあります。

先生のご質問に答えられるような知識は持ち合わせておりませんが、
たしか、光藤先生が仰られていたように記憶しているのですが、
LCAのPCI中にU,V,aVFでST elev.が起こった場合、airがRCAへ飛んでいることがあ
る、
と聞いたことがあります。

ふと思い出しましたので発言させて頂きました。

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○○です。

air emboliは、誰でも経験がありますから、あまり凹む必要ないと思います。同じ状
況で繰り返さなければよいことです。
さて、僕は幸い、massiveなair emboliの経験はありませんが、ライブでみたことが2
回あります。

かなり昔の○○ライブ。造影の際、豪快にair emboliで、ST↑↑からVfになりました
が、術者の○○先生は、5分もすればもとにもどりますから、といって平然と心マを
続けておられましたが、そのお言葉のとおり、数分後にはもとにもどりました。必ず
戻る、と言う信念のもと、落ち着いて(デバイスなどをばらけさせずに)蘇生を続け
る大切さを学びました。また、完血管拡張剤よりも、血圧を >100mmHGに維持してお
くことの重要性も力説されておりました。その通りだと思います。

2年くらい前の、DCA教育ライブ。若手の術者の先生がFlexicutを抜いた後、Yコネ
で、血液の逆流を確認する作業をスキップしてしまいました。そのためFlexicut抜去
の際、Venturi効果で吸い込まれた大量のairがガイドカテーテル内に残っていまし
た。IVUSになり、位置合わせのため、造影したところ、LAD・LCxにmassiveに凄い
air emboliでした。このところは、ちょうど放映されていませんでしたが、後で、即
Vfになり、蘇生しながらすぐにPCPSをいれた、と知りました。大穿孔とか、大量air
emboliとかやって、血行動態やばいときは、すぐにPCPSであることを学びました。ま
た、ウチでは、DCAのときは、Flexicutを入れるときも、抜去するときも、必ず、術
者と助手で、血液逆流ありますね、の一言で指差し確認しております。

air emboliですが、病理的にどうなっているのかは存じ上げませんが、遷延性という
ことであれば、lipidやdebrisによるものより、ずっと回復が早いと思います。lipid
やでdebrisを飛ばしてしまったときは、何はともあれ、後追いでも徹底して
Thrombusterで吸引かければかなり吸い出せますし、実際、この操作でTIMI0のno
flowからrecoverできた経験もあります。massiveなair emboliが生じてしまったら、
この後追いThrombusterを試してみよう、と思ってはいるのですが、幸いといいます
か、このところそうした症例はありません。起こってしまったら、試してみることに
します。

あと、心尖部を下壁まで回り込むようなLADでしたら、UVaVfできつくSTがあがっ
ても良いように思います。airは最後は吸収されます。基本的な処置としては、先生
のなさったとおりだとおもいますし、CKがあがらなかったのですから、実質的なダ
メージは殆どなかったものと思います。

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○○です。

尊敬する○○先生と同じことを考えていたなんて、光栄です。
また、教えてくださってありがとうございます。無駄なことやらないですみました。

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○○です。

> massiveなair emboliが生じてしまったら、
> この後追いThrombusterを試してみよう、と思ってはいるのですが、幸いといいま

> か、このところそうした症例はありません。起こってしまったら、試してみること

> します。
そういえば一度したことがありますが全く意味なしの時間の無駄でした。でも1
例だけですが。先生、考えることは同じですね。。。

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○○です
詳細は忘れましたが昨年の神奈川PTCA研究会で自然発症した冠動脈空気塞栓によ
るAMIの演題がでていました。(神奈川の先生方、覚えています?確か原因は消化管
からの敗血症だったような、、、)
強烈だったのはその時のシネがRCA #1 totalなんだけれど普通、盲端でうつる閉塞部
が心拍とともに右に左にゆらゆら動くのが印象的でした。術者もまさか空気塞栓だと
は思わずに普通にガイドワイヤーを通してthrombusterで吸引したらエアがたくさん
引けてきて、次に造影すると閉塞部が末梢にどんどん移動していって最終的には空気
の吸引のみで冠血流を再開させたというものでした。ねずみが走る程度のエアでは吸
引も効果ないでしょうが大量に打ち込んでしまって冠血流がほとんどないような場合
ではきっとthrombusterは有効ではないかと思います。そういえば、ずーっと昔にあ
る先生からairLVGの話を聞いたことがあります。さすがに5分も待てば、、というレ
ベルではなかったみたいです。

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○○です。
当院では、1度試験的に使用したASSISTでナイアガラの滝のようにLAD・Cx
へair emboliをきたした症例がおりました。ニトロ・シグマートのほか、逆血を
ひたすらcoronaryに押し込んで、やはり5分以内に全く元の状態に回復し
ました。
何CCairが入ったかわかりませんが、四肢・胸部誘導ともST上昇著明でした。
以後ASSISTを使用しておりません。
同じような経験をお持ちの先生はおられますか?

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○○です

うちでも、自慢じゃないですけど なんどか若い先生を
中心に air emboliを経験します
結構 大きいの2,3個流れて行くのをみました
結局は皆さんと同じで、来るぞっと思ってから少しタイムラグが
あって血圧低下、心電図変化、不整脈が生じて5分もすれば
元に戻ると思います

私、個人的にはIVUS中にAirのために画像が悪くなったので
IVUSのカテをフラッシュして同じようにSlow Flowにしたことがあります 
ニコランジルで元に戻りましたが、通常のAirより少し
時間がかかった覚えがあります

air emboliのAMIなんて症例があるのには驚きです
通常はairは末梢に何もなければ流れて行くもんだと思って
いました。

○○先生の言われている肺動脈のairもあまりにも
気持ち悪いのでSGで吸いにいったことありますが
吸えませんでした。 行き先は肺だから大丈夫って
自分に言い聞かせて帰室したことがあります
何も起こりませんでした。

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○○
10年ぐらい前の話ですが、massive air embolism (冠動脈内に完全に空気停滞状
態)のときに
over the wire balloonで吸引した症例がありました。多分すごくひどいemboliで経
過を待てない症例では、蘇生しながらThrombusterとか5F子カテとかで吸引するしか
ないんでしょうね。

こんなのありました。
Air embolism in the right coronary artery occurring during the left coronary
angioplasty using the guiding catheter with a side hole.
Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Mar;49(3):331-4.

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  ○○です。

  僕も光藤先生に”LCAへのPCI中のII,III,aVfのST上昇はairを疑え”と教えても
らいました。原因は○○先生の指摘の通り臥位ではRCAは高くなるからairが入ると
話されていました。
 自然軽快が大半ですが、drugが必要な時は心筋capillaryを最大限に拡張するニト
プロがbestと考えています。

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○○です。

エアは吸引カテで結構吸えますよ。

先日、RCAのAMIに対しTVACで吸引後、たっぷりエアを飛ばしてしまいました。
ガイドは7Fのサイドホールなしだったので、ウエッジ気味でした。
そのため、TVACを抜く際に、エアを吸い込みやすくなっていたのだと思います。
エアを見た後、すぐにTVAC入れなおしました。
RCABの拡張病変の天井にプカプカと浮いていたエアも、
吸引後はきれいになくなりました。
ちょうどビデオライブの収録中だったので、
うまい具合に録画されているかもしれません。
機会があれば公開します。

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○○です

アシストになってから三活まわりの小さなairを飛ばす率が少しだけ多い様な気がし
てました。血圧が下がるようなものはロータの時といっしょで血管拡張
薬のみでは体血圧もいっしょに下がる可能性がありノルアドを先行あるいは同時に投
与するのがいいと思ってましたけどうですか?
ところで、6Fr-GCの内径が小さかったころにはデバイスの持ち込みでよく飛ばしてい
ましたが最近ではあまり注意していません。"Fivist"の先
生方はむしろよく注意しておられるのであんまり飛ばしていないのでしょうか? た
まに5Fr-GCを使うときにドキッとすることがあります。肺動脈の
airは吸引したことがありますが冠動脈内airをThrombusterで吸えた症例があるとは
驚きです。

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○○
Air embolism についてですが、個人的にはあまり大物を飛ばしたことはありませ
ん。
研修医が時々少量のAirを打ち込むことがありますが、皆さんがすでに書かれてい
るように、ST変化や胸痛があっても、冠拡張薬(ISDN,Nicorandil,Nitropruside)
を十分に使用しかつ血圧(冠灌流圧)を維持するようにすれば、時間とともに回復
します。うちのカテ室では冠動脈内にAirを飛ばすことを『獅子座流星群』と呼んで
います。

以前、JoMedのGraft Stentを使用した際に血管内視鏡でステント内を観察した
ことがあるのですが、この時はイメージングデバイス、ガイドカテーテル、三活の連
結部位などをヘパ生でしつこいくらいにフラッシュしてから施行したのにもかかわら
ず、冠動脈内を観察中に多くのバブルが冠動脈末梢にころころと転がっていくのが観
察されました。もちろん、心電図変化などはありませんでした。おそらく、普段の造
影検査の際にも同様のマイクロバブルはたくさん飛ばしていると思われます。

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○○です。

10年ぐらい前にLAO−CRAで造影されたLADとCXが途中で画面から消えてな
くなるのを見ました。パワーインジェクターのエアーセンサーが外れていて、8cc
ぐらいのエアーが入ったと思われます。結局、Vf心停止でPCPSとIABPが入
りました。入院期間が医療事故により長くなったことから、示談になり病院は賠償金
を払いました。非常に忙しい日の最後の症例の最後の造影で起こってしまい術者も助
手も外回りのコメディカルも皆疲れていてミスにつながったと思われます。疲れたと
きは用心しなくてはと改めて思いました。

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○○です。

先日、内頚にもエア飛ばしました。
でも、TVACできれいに吸い取りました。
なんちゃって。
失礼しました。

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○○です。

私も細かいair を打ち込んだ経験があります、幸いほとんど変化はありません
でした。ところで冠動脈内ではなく大動脈、すなわち内頚動脈等にairが飛ん
だ場合はどう対処すればいいのでしょうか?ご教授いただければ幸いです。

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○○です

先生方の貴重な体験・ご意見ありがとうございます。
一人で悩まずに済みました。
あらためてこのメーリングリストはすごいなと感激しました。

シネを見直すと造影剤のback flowが結構あるためRCAにairが飛んだ可能性強いと
思います。
本日頭部CT・心エコーなど行いましたが何も問題ありませんでした。

これからは「疲れた時こそ最後の指差し確認!」を徹底して、さらにPCI修行をして
いこうと思います。
本当にありがとうございました。

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○○です。
昔心研でレジデントをしていたころ、私の師匠である相澤先生は、ガイドカテから
coronaryに入ったairをすかさず注入を止めて、引き戻したことがありました。実際
私も決定的瞬間は見逃してしまい、リプレイで見たのですが、生で見ていた技師さん
は「すげー!!」と言って感嘆していました。
私も一度だけ診断カテでSVGにairを入れてしまった時に、まねしてみましたが、細い
診断カテvs太いSVGなので、さすがにカテの中までは引けず、途中でプカプカしてい
ました。
噂では師匠は空手の達人らしいです。

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○○です

○○先生のCoronary2重造影のお噂は聞いたことがあります
でも、残念ながらまだ見てませんでした
近トラでどうですか?

ちなみに私が驚いたのは自然発症のAir EmboriのAMIです
たくさん打てば・・・・ AMIも起こりますよね でも
梗塞サイズはそんなに大きくないと思っていますが如何でしょう?

当科でも流星群と呼んでいますが
いちおう流星を流した人の名前をつけて ○○流星群と
呼んで、打った人の反省を促しています

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○○です

私もPTSMAに1票です
まして内服コンプライアンスが悪く、内服下でも
圧差が160mmHgあって、もともと失神のHistoryが
あるならなおさらだと思います
DDDよりコストパフォーマンスが良いようにも思えますが



○○です。
>
> 当院入院中の患者さんについて、ご意見をお聞かせください。
>
> 73歳女性で、自宅で入浴中、浴槽にて失神発作を起こし来院されました。
> 来院時はすでに意識回復していて、血圧125/102、脈拍100、心尖部に収縮期雑音が
聴取されます。心エコーでは、LVEF 76%, LVEDD
> 39mm, IVSが15~17mm、PWが14mmとASHがあり、SAM(+)、左室内に175〜210mmHg程
度の圧較差がありました。
> 失神は今回が初めてということです。軽度の痴呆があります。HolterECGは特に問
題ありませんでした。
>
> HOCMによる失神発作と考え、主治医はβブロッカー、シベンゾリンを投与していま
すが、圧較差はまだみられています。以下に経過を示します。
>
> 1: アテノロール 25mgのみ  LV outflow PG=120-140mmHg, SAM+
> 2: 血圧が低めだったので、アテノロールをやめて、シベンゾリン 300mg 3x
>                 LV outflow PG=28-34mmHg, SAM-
> 3: 2のあと血圧が上昇してきたので、シベンゾリンに加えアテノロール25mgを
再開
>                 LV outflow PG=150mmHg、SAM+
> 4: PGが上昇したので、さらにベラパミル 120mg 3x追加 LVoutflow
 PG=64mmHg、SAM+
> 5: 4の二週間後、PQ, QT延長傾向、HR 50-60bpm、PG=100mmHg、SAM+
>    冠動脈は異常なし、LVGはHOCMで、カテではApex-LVOT PG=160mmHg
>
> 内服は一応効果があったのかどうか、その後は症状はありません。ただ、退院後は
服薬コンプライアンスが怪しくなる可能性があり、当面は老人病院に入院す
> る予定とか。
> さて、このあとどうするか、カンファレンスでいろいろ意見が出たのですが、皆さ
んならどうされますか?(私はシベンゾリンoff and/or
> PTSMAかな)
>
> 1;このままmedication、2;DDD pacing、 3;PTSMA、 4;何もしない 5
;その他

************************************

○○です

是非 見せて下さい
勉強させて下さい うちの○○流星群先生にも是非とも
見せてあげたいです

************************************

○○です
>
> > ○○先生のCoronary2重造影のお噂は聞いたことがあります
> > でも、残念ながらまだ見てませんでした
> あれっ?お見せしておりませんでしたっけ ...
> 申し訳有りません。
> 私の“爆笑生き恥画像・動画集”を今度機会が有ればお見せいたします。
>
> ○○先生、「スレンダーには、なかなかナレンダー」が、まさに私の日々の悩みで
す。

************************************

○○です

私もPTSMAに一票です、実際にはいい中隔枝があるかどうかが問題ですが、
MedicationでQTがのびてきているそうなので、もしPTSMAをしないとしても
Medicationをつづけるのであれば DDD PMの植え込みは行っておいた方がよいように
思います(もちろん急性期効果を確かめた上で)。
QTをのばす薬で、bradyが加わると(特に女性では)tdPなどの催不整脈が増えます。
bradyにしないだけでtdPの発生はかなり抑制できるはずです。

************************************

○○です。

若い先生たちに一言。

 私が、カテを始めた頃(昭和の終わりでPCPSはない時代です)、オーベンがはなし
てくれたことですけど、○○記○病院でLADにPCI中、LCXへairが入って死亡した症例
があるとのことでした。
 個人的には、診断カテで大量のairが入って、IABP,PCPSを入れたけど結局失ったこと
があります。自分が術者ではありませんでしたが、すごいトラウマになってます。心
マ下なのでIABPの穿刺は困難ですし、大変でした。この患者はCPKは2万まであがり
ました。業務上過失致死です。心マをしてrecoverしても、業務上過失傷害です。気
をつけてください。
 ○○流星群なんていってる状況ではないと思います。リピーターにはカテを握らせ
ません。Assistはともかく、手押しの時には手元確認を怠らないようにしています
(昨日Assistでairが入りかけました)。

************************************

○○です。

ウチは2001年4月の開院以来、ずっとAssistを使っていますが、massive なair
emboliはありません。もちろん、小さなやつはときどきあります。小さなairが混入
するのは、カテを入れた後、3方活栓でフラッシュしても、時にそこにわずかにairが
残ってしまうためのようです。目視で細かく確認することにしています。どうしても
残っているときは、引きながら、指とかペアンなどでたたくとエアがとれます。手打
ちの時代に比べて、高頻度に起こるとは思いません。むしろ、そこのところさえ気を
つけておけば、逆にかなり少なくなっているような印象があります。

あと、IVUSは注意しないといけないですね。フラッシュは体外のみを原則としていま
す。カテを引いた状態で十分にフラッシュしたあと、カテを進めてモータードライブ
ユニットに固定します。ワイヤにのせ、Yコネに入れる直前、回転させ、もう一度フ
ラッシュします。画像を確認して、回転させながらYコネの中から冠動脈内に入れて
いきます。以前、DCAのご指導に相澤先生にいらしていただいたとき、このやり方が
一番エアが入りにくいと教わりました。冠動脈内でどうしてもフラッシュしないとい
けない場合は、力いっぱいやらず、ゆっくり、やんわりやるとエアが入りにくいよう
な印象があります。

************************************

○○です。

少し本題とはずれるのですが、ASSISTをお使いの諸先生方に質問させていただきます。

うちの大学でも漸く十二年もののアンギオ装置をついにフラットパネルに買い換えて
貰えそうなのですが、その際にASSISTを導入したいと考えております。

4F、TRAなんですが、非力な私では造影性抜群のキムタクを使っていても、透析な
どHigh Flowの患者さんではきれいな像が撮影できません。
ASSISTをデモさせて貰ったときにはほとんど感動的で、今回是非とも導入を考えてい
るのですが、先日来話題のair emboliは手打ちに比べて実際、多いのでしょうか?
構造的には○○先生の仰有るように、3方活栓1個を挟むだけのsimpleなASSISTの方
が、むしろairを噛みにくい様な気がするのですが…。

何卒、宜しくご教授下さいませ。

************************************

○○です.

PTSMAをお勧めします.
昨年末当院第1例目のPTSMAをおこないました.59歳女性でNYHAV度,心エコー上
流出路圧較差160mmHg,MRV度,という重症で,長年投薬で経過観察していました
が,低血圧,徐脈が遷延し,BNP1490,肺動脈圧60mmHg以上となってきたため限界と
判断し行いました.H病院のK先生のご指導のもとMCE下に6本くらいの枝を順次マッピ
ングして,結局第1中隔枝を閉塞させただけで圧較差160mmHg→20mmHgに減少,術後
CPK900程度,一過性に房室解離を認めただけで特に大きな問題もなく術後9日で退院
となりました.本日外来での心エコーでも圧較差24mmHgでありました(NYHAT〜U
度).まだ1例ですがその効果に驚きました.PTSMAの合併症としてのCAVB時やPTSMA無
効時には,,,DDDのPMIを行えばよいわけで,まず最初に行ってみる価値大の手技と
思います.
この場をお借りして,,,H病院のK先生,本当にありがとうございました.患者様は
すこぶる元気になり自覚症状も消失し,経過はとても良好です.先生のおかげです.

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○○です

うちでも、そのIVUSカテによるSlow Folwを経験してからは
決して体内でフラッシュしなくてもよいように体外で十分フラッシュ
しています。 その方法は何故か○○先生の言われた方法と
全く同じでした

Atlantis proになって時々それでも、Airをかんでることが
多いと思うのですが、仕方がないときは面倒でも
一度 体外に出してフラッシュしています

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○○です。
私もPTSMAに賛成です。
といいましても実際の経験は私にはありませんが、、、
PTSMAになるとしたら是非H病院のK先生!
また九州に来てください!
新古賀の時は残念ながら見学することが出来なかったので
今度こそは!と誓っております。
ですからPTSMAに一票!

一緒に両室ペーシングの方も見せて頂けたら
モアベターです。(ところで厚生省の方は
両室ペーシングにはOK出したのですか?)
先生が来られればまたぐっと九トラのレベルが上がります。

でも今は九州も寒いですから、雪かき棒やスパイク付き長靴は
要りませんが外套は必要です。

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○○です。

○○先生、早速ご教授いただき、有り難うございました。
ASSISTの冠動脈損傷とはこわいですね。先生のところでの注入速度はメーカー推奨の
ままなのでしょうか?


○○です。

> ASSISTについてですが、当院では2年間の使用経験がありますが、小さなbabbleの打
> ち込みは
> 手押しの場合ととあまり変わらないと感じています。手押しの場合と異なるのは、注
> 射器に
> 造影剤を引き込む操作がないためairの有無を視認できないので、回路にairが付着し
> ていた
> 場合には気がつかず打ち込んでしまう危険はあると思います。
> 大量のairの打ち込みは、ASSISTの装置が原因でなく、air抜きの操作を忘れるなどの

> 原因の事の方が多いのではないでしょうか。

> ASSISTで最も気をつけなければいけないのは、意外に注入圧が高くなるので、同軸性
> が
> 保たれなかった場合の冠動脈損傷だろうと思います。当院ではLMTを損傷した症例が2
> 例
> あります。それ以来、当院では診断カテは全例側口付きに変更しました。

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○○です。

Assistは、当初、圧リミッターが500psiで設定されていました。会社のほうとして
は、何らかの根拠があってこの数字を推奨していたわけでもないようです。USでは、
この道具は、カテにかかわる人数を減らせること が一番の売りで、日本のようにで
きるだけ細いカテで、造影なりPCIなりを行おう、という意図では使われていないと
のことです。500psiの時代、5Fr TRIの最中にLMTから解離が生じたことがあります。
また、圧波形がウエッジしていないのに、conusに一気に注入されてVfという事態も
ありました。

このため、今は、圧リミッターを200psiにしています。ウチの診断カテは特に側口付
きではないのですが、設定を変えてからは、今のところ何も生じておりません。た
だ、200psiで、普通のPCIは(kissingも含めて)大丈夫なのですが、6Frでロータをす
る場合は、頻繁にリミッターが作用するので、500psiに上げています。ただ、500psi
ですと、OKAY Yコネやコパイロットのスプリングバルブだけでは、圧に耐えられず、
バルブが破損することがあるので、burrが所定の場所まで入ったら、必ず、ねじも軽
くしめておくことが大切です。8Fr DCAのときも、一応500psiまであげておくように
しています。DCAでは、Assistの霊験はあらたかで、side-holeつきのガイドカテを用
いても、それなりの造影ができて、少なくともカッターの縦方向の位置については、
はっきり把握が可能です。

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○○です。

 Air embolismの話題でしたが、Assisstの話題になってきましたので一言発言させ
ていただきます。当院でもAssisstは1年半程使用しておりますが、最初のセッティン
グの際に生食をフラッシュさせながらチューブを叩きながらairを抜くこと、カテー
テルを三方活栓に接続する時にも、十分カテーテル側から逆血させ、Assisst側から
ももう一度少量フラッシュしてairが残っていないのを確認するようにしてます。そ
うすると、手押しで造影剤を注入する際より、airを打ち込む可能性はむしろ少ない
ような気がしています。あとは、PCIのときのデバイスの出し入れや吸引カテなどで
陰圧をかけたときのairの混入の可能性については、Assisstと手押しでは全く同じと
思います。
 また当院では、○○先生のように圧リミッターの設定をこまめに変更することはせ
ず、メーカーの推奨通りにしておりました。そのためか、診断カテで2例のLMT損傷解
離がありました。1年ほど前にメーカーにAssisstによる冠動脈解離の発生率について
問い合わせたことがありましたが、当時メーカーが日本国内で把握している解離発生
件数は5例(当時の全使用症例数6~7万例のうち)と言っていました。その時は、結構稀
なのかなと思いましたが、以外と起きているのではないでしょうか。○○先生の圧リ
ミッターの設定をこまめに変更することは大変参考になりました。

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○○です。

 こういうdiscussionが提示されるくらいですから、お元気な方と思いますが、何と
いっても85歳ですから、85歳なりの治療戦略を考えないといけないと思います。この
方の場合、mid-CABGでは意味がなく、手術であれば、off-pumpでも正中切開で2本つ
ながないといけません。高齢者、それも、80歳を超えた超高齢者ですから、術後は、
かなりつらいものがあると思います。経験的には、超高齢者も、さらに、85歳をこえ
ると、そのあたりでまた境界があるようです。ポンプまわして、弁置換までというこ
となら、なおさらです。ですから、基本的には、PCIで済ませたいと思います。LVも
そんなに拡大している感じではないですから、血行再建ができれば、ARはACEなどで
十分management可能と考えます。

LADのCTOは、対側やらないと無理ですが、このRCAはとても対側に耐えられないです
ね。ですから、RCAからやるので良いと思います。LV functionも保たれていますか
ら、余計なこと考えず、TRIでBX 4.5(5.0)-18mmあたりをさっといれて終了したいで
す。もちろん、少し小さめのバルーンで前拡張はしますが、一気に圧をかけて、バ
ルーンの拡張を確認したらすぐdeflateし、とにかく血行動態が崩れないようにした
いと思います。前拡張に使ったバルーンの抵抗感から、BXがつらそうなら、他のステ
ントにします。念のため、剃毛と消毒はしますが、LADはD1とseptalが出た後のCTOで
すから、血流遮断の時間が短ければ、何も起こらないと思うので、IABPは入れませ
ん。病変長が短いですから、distal protectionは不要だと予想します。むしろ、
パークサージやっていたりすると、ややこしいのではないでしょうか? いかにさっ
とやっても、2-3分はかかりますから、耐えられるでしょうか?

若い方でしたら、もちろん、その後、stagedでLADをあけにいきますが、85歳ですか
ら、どうでしょうか? お元気な方でしたら、やっぱり、一度はやってみるかし
ら??

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○○です

○○先生 いつもいつも先生の症例は勉強になります
私はjeopadized callateralのソースは始めに触らないのですが
この症例の狭窄だと先に触らないとだめなんでしょうね
まずRCAに対して、アンダーなバルーンでpreをしてから
IVUSで飛びそうかどうか判断します
大丈夫そうならStentを短時間でポンっと置いて終了ですね
飛びそうな時には困りますね・・・
スレンダーを目指してるので5Fでパークでしょうか
これなら短時間で終えれます
その後、やはりLADのCTOもトライはします
心機能から考えてARについては今は問題ないと思います

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○○です。

  いつもお世話になります。
  少し急ぎの御相談です。

  Case 85y.o. male
  AP
  risk factor: HT, DM
  2年前のカテでは#1, 7共に50%でした。
  12月から胸痛を自覚するようになり今回カテとなりました。
  #1:90%, #7:CTOで#1からのjeopadized callateralです。
  D1からのcollateはD2がやっと見える程度です。
  ただしmoderate〜sever ARがあります。
  LVG) #3:一部akinesis、#4:hypo。
  PCIするならば対側造影が打ちにくいのでRCAからかな?と思うのですが、
  この程度ARがあるとIABPが入れにくい(入れられない?)のでriskyかと思います。

  考えられる治療法として
  @CABG +AVR(+)or(-)
  Aまず、がんばってPCI for RCA with dist.protect
  Bまず、がんばってPCI for LAD:CTO
  いかがでしょうか?
  それとも意外とIABP入れられますでしょうか?
  臨床経過とRCA#1から考えるとあまり待てそうにありません。

  治療法につきまして大変悩んでおります。
  宜しく御教授お願い致します。



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○○です。

関係ないんですが、
私の実の祖父が85歳でAo.弓部置換を致しました。
術前はピンピンしていたのですがなかなか立ち上がらず、
やはり高齢者のopeはきついなぁ、と最近改めて実感していたところです。

ちなみに、患者さんはとてもお元気な方です。

実は、一番気になっているのはRCAへPCIする際にdistal emboliを起こしてしまった
場合ですが
結構、severになると思います。場合によってはIABPが必要にもなるかもしれないと
思ったりするのですが
ARありますのでIABP入れられないのではないでしょうか?
IABPが入れられるのならがんばってやってみようかな?と思うのですが、
IABPが入れられないのなら結構、不安になります。
この点につきましてはいかがでしょうか?

御教授お願い致します。

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○○です。

85歳まで生き延びた元気のいい男性ARで、まだこれだけの収縮力がありASがな
いのなら、ARに対する外科治療は必要ないと思います。またARに対するIABPの
件ですが、AMIにIABPいれてf/u心エコーでsevere ARなんてことは多々ありま
すが、そういった症例でもdiastolic augmentationは得られてます(diastolic
coronary flowはどうかわかりませんが…)。RCAが待てるのであればoff-pump
CABGでLAD一本繋いでもらい、RCAに対して心おきなくdistal protectionして
PCIです。超高齢者であることを考えれば、外科の技量とPCIでのdistal
embolizationを天秤にかけなければなりません。CAG上ではsoft plaqueっぽく
見えますが、○○先生が言われるように病変が短いですので短いステントを選
べばdistalに飛ぶ可能性は少ないし、もしemboliがriskyと思うのならば、病
変はすぐそこだしprotection balloonをすぐ末梢に置けば、5F 〜 6Fr de
Percuのガイディングカテからでもplaque内容物が引けるのではないかと思っ
て見てました。
それにしても○○先生はいつもちゃんと寝てますか?冬の大分で思い出すのは
学会の時、高崎山の猿山公園に今から12年前の申年に訪れたのが懐かしいで
す。今年も観光客で混んでいることでしょう。

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○○です。
当院でも造影剤アレルギー患者で、その後AAA
が分り、どうしてもAngioをしなければいけない
場合に遭遇致しました。
考えた末、まずMRIの造影剤を使用して
Angioを施行しました。しかしMRIの造影剤では
(4Fシステムですが)まったく評価に値する画像は
得られず、結局造影剤を使用しました。
その際ソルメドロールを250mg(だったかしら)
静注し行いました。
検査後まったく何もなく経過し、喜んでいたことろ
4-5日たったあと皮疹が出現しました。
患者様によると、それでも以前と比べ軽かった
とおっしゃっていました。
この経過において、複数回にわたりご家族への
説明を行い、しかも長くの時間をかけたことは
言うまでもありません。
4-5日後に遅発性のアレルギー症状を起こした
と考えていますが、丁度ソルメドの効果が切れた
時期に出たのかな?とも思いました。そうであれば
後付けステロイドを引っ張っておいたらよかったのかな?
とも考えましたけれども・・・

あと、○○先生の患者様ですが、やはりご高齢者ですので
外科的治療は選択しづらく、PCIが良いと思います。
distal protectionなしでのdirect stentingを考えます。
つまりARはそのままです。
ARがありますがIABPは必要の際には使用可能かと
思いますが、TRAでRCAに臨むと思います。
LADに関してはPCIをする、しないは患者様を見てないし
なんとも決めかねますが、えてしてRCAが短時間で
バッチリ決まったりすると欲が出てくるものですね。
(コラテもよく写るようになってりして)
閉塞部の取っ掛かりがよく分らない感じがしますが、
D1が丁度アンカーバルーンをかけやすいところにあるなど
やってみたい気にもなりますが・・・ここは患者様第一ということで
判断したいと思っております。

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○○です。

僕にも造影剤アレルギーの思い出があります。
五年ばかり前の話です。TRIやっていると、「先生、右手の親指の付け根がかゆ
い。」と患者様が言われるので、「TRIの醍醐味ですね。掻いてあげましょう。」
と、得意げに左手で患者様の親指の付け根を“掻き掻き”しながら、PCIしていたら
血圧がスコーンとさがっちゃいました。造影剤アレルギーだったのですが、全身に皮
疹はなく、僕が掻いた所のみ患者様の親指と人差し指の間がポーッと赤くなっていま
した。
後で思い直してみれば、この患者様は前回の診断カテの終了後にも「右手の親指の付
け根がかゆい。」と言われて、自分で掻き掻きしていたのでした。
局所であっても「かゆい」は要注意ですね。

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○○です。

最近、不安定狭心症で、造影剤アレルギーの既往のある、それも造影CT
の際に意識消失をおこすほどの症例に出会いました。
ハイドロコートン500mgを前3日間投与し、当日カテ直前にも500mg
を投与して臨みました。
これは、○○大学時代に指導医に教わった方法でした。
この症例もカテ中、後と問題なく経過されました。
このようなプロトコールみなんさんどう思われますか。
教科書的な方法ではないようですが。

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○○です。

これまで当院では、カテ直前にステロイドの静注を1回行うことで対処してきま
したが、最近は経口薬に切り替えています。
カテ直前の1回静注では、アレルギー反応を完全に抑制できないのではないかと
いう懸念があったのと、高価な静脈注射やパルス療法なみの大量投与が本当に必
要かどうか疑問だったからです。
手元にあったハリソンで調べてみたところ、造影剤アレルギーにはプレドニンの
経口投与を中心としたメニューが紹介されており、日本人向けに投与量を減じて
使ってみました。

一回の処方は以下のとおりです。
プレドニン20mg
タガメット200mg(腎不全の場合は減量します)
ポララミン2mg
カテ前日は、これを昼・夕・眠前の3回内服させます(午前の入院で昼の処方が
間に合わなければ夕・眠前の2回内服でも可)。
当日は、午前カテの場合は朝1回、午後カテの場合は朝・昼の2回内服させます。
カテ後は投与しません。

免疫のスペシャリストに聞いてみましたが、プレドニン30mgもあれば通常のアレ
ルギー反応はほぼ完全に抑制できるとのことで、60mgならばその倍量ですし、こ
れで十分ではないかと思っています。造影剤アレルギーのリピーターで、直前1
回の静注では完全に抑制できなかったケースにも使ってみましたが、このプロト
コールでまったく問題はありませんでした。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、殿(○○先生)、御指導ありがとうございます。

自分の中で大変整理がつきました。

自分なりに自分のできる範囲内で考えたのですが、
ビビリが入っているだけなのかもしれませんが、やはりdistal emboliは怖いです。
造影時、upの写真を見ていただければ分かるかもしれませんが、カテを少しcounter
に捻って抜き気味で写してます。plaqueを刺激しないようにと思いまして・・・多
分、coaxialにはなるんじゃないかな?と思います。多分ですが・・・
この方radialは細くて使えませんのが、6FrまでならTBIもありかな・・と思いますの
で。

6Fr TBI IABP&ノルアド stand-by
GC:J&J JR4.0LBT
まず、GurdeWire入れて、IVUS(1mm/sec pullbucck)します。
もし、lipid poolあればdistal protectionをどうしてもやりたい気がしますので。
いずれにしても、IVUSで血行動態が維持されるようならdistal protectionを試みま
す。
まず、SNPのic先行投与の後(これって意味あるかどうか分かりませんが・・・)
preでPOBA(3.5mm位?)後、6Fr de Percu。これやるならやはりJRでしょうか?
その後Bx4.5or5.0×18mm→もう一回6Fr de Percuです。
もし、distal occlusion中に血圧低下すればその時点でocclusion解除+ノルアドiv、
回復不十分ならIABPで対処しよう思うのですが・・・。
最悪、Thrombusterも使えるように6Frで。
このようなstrategyはどうでしょうか?

分からないんですがpreで飛びやすいものをとりあえず飛ばしておいて、それから
stent入れたほうが一気に飛んでいかない分slow flowになりにくいような気がするの
ですが、そんなことはありませんか?やはりdirect stentの方がよろしいでしょうか


なるべく水面蹴りは食らわないように何かうまくいかないような気配がすれば、すか
さずdiract stentへ持ち込むつもりで行います。
もちろんシビテラします。

御評価の程宜しくお願い致します。

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○○です

造影剤アレルギーはいつ起こるか分からないので
つねに要注意しなければならない事を再認識させられる
症例ですね
ショックになったらついつい、造影してしまい
右まで造影してしまいそうですね・・
勉強になりました
ところで、この症例のPCIは今後どうされる予定でしょうか?

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○○です。

実は、一番気になっているのはRCAへPCIする際にdistal emboliを起こしてしまった
場合ですが
結構、severになると思います。

私も、一見して、RCAのdistal emboliが怖いと思いました。RCAは血管径も大きく、
経過からはhard plaqueとは思いにくいのでemboliはありうると思います。RCAは灌
流域が大きくcollateralのdonorですし、更にARもあれば、もしemboliを起こせば
very riskyかもしれません。percusergeは一連の面倒な操作を短時間で行わないと血
圧が下がりそうですし、血管径が大き過ぎて(造影では5mm以上?)emboliを予防効
果も不安がありそうです。
 RCA造影で血圧が下がらなければ僕はLAD CTOを先にtryした方が低リスクと思いま
す。 

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○○です。

>RCA造影で血圧が下がらなければ僕はLAD CTOを先にtryした方が低リスクと思いま
す。

jeoparadized collateralのCTOは、何も起こらないこともありますが、何か起こる場
合も、通常、collateralの造影だけではそんなに状態はわるくなりません。あくま
で、カテを2本いれたり、同時造影になったときに心電図変化や胸痛が起こってきま
した。ですから、RCA造影だけでその適否を判断するのはいかがかと思います。何回
か、○○先生の写真を見なおしましたが、この症例は、やはり同時造影には耐えられ
ないと思います。LADの閉塞期間は2年未満なわけで、入口がありそうなら、そこから
Miralce3をいれて、最後にdistal fibrous capを破くときだけ回数を制限して対側造
影、という方法もありうるかとは思います。ただ、自験例では、対側打っていると、
胸が苦しいと言われてSTどんどん下がるからさっさと通したいし、そうかといって
Conquestは丁寧にもちろん操作しないといけないし、なかなかつらいものがありまし
た。通常の、しっかり同時造影やるCTOあけほどの成功率は期待できないと思いま
す。また、もし、対側造影で臨床所見が悪化した状態でCTOをgive-upするなら、胸痛
は遷延し、ST変化があるわけですから、IABP入れて準緊急的にCABGするほかはありま
せん。この症例でそうなると、とてもきついと思います。

>percusergeは一連の面倒な操作を短時間で行わないと血圧が下がりそうですし、血
管径が大き過ぎて(造影では5mm以上?)emboliを予防効果も不安がありそうです。
>アプローチはこの症例をTRIで頑張る必要があると思えないので(下肢が触れない
とかは当然別ですが。。。)TFIですね、僕なら。

もう少しお若ければ、IABP入れて、パークサージをできるだけ頑張って、RCAにステ
ントすると思います。が、85歳ということになると話は変わると思います。IABPも入
れたくないし、さっと終わりたい感覚が強いです。バックアップなどに不安があるの
でしたら、ステントするだけなら、何なら7Fr TRIという手もあります。造影はJRの
ようですが、若干カテ先が下をむいて同軸性が損なわれていますから、JJのIM-SHあ
たりがよいでしょうか? 僕はTFIにするメリットがあまり感じられません。剃毛・
消毒しておけば同じではないでしょうか? 85歳ですから、closerがかかりにくい
場合のことなどを考えると、ガイドカテが決まれば、TRIのメリットはとても大きい
と思います。

もし、サイズなど、少し工夫した形でステントしても、その後slow flowになった
ら、後からThrombusterをして、IABPを入れますが、それでもし間に合わなくても、
年齢が年齢ですから、仕方ないように考えます。あくまで感覚的な言い方ですが、い
ろいろ考えて、heavy dutyに行こうとすると、かえって水面蹴りのように足をすくわ
れそうな感じがします。そういった意味で、ご家族を含めて、インフォームドコンセ
ントはとても大切ですね。

************************************

○○です。鎌倉では忙しそうで余りお話が出来ず残念
でした。

> 10数回目のangioで、これまでまったくアレルギーを疑うエピソードがない
症例でした。

不勉強で申し訳ないのですが、アナフィラキシーって2回目以降におこすこと
があるのですか?、うちの他科医が作った造影剤使用に関する問診票には、
ヨードの使用の既往と、その時のアナフィラキシーの有無を問う項目がありま
すが、そんなんじゃあてにならないですね。それとヨードに対するアナフィラ
キシーなのか、その他の混入物、deviceのコーティングなど他のアレルゲンに
よる可能性はないのですか?よろしければ教えて下さい。

>体のジガジガする感じ」を訴えられ全身の発赤が出現

皮膚のジガジガ感に引き続く血圧低下、全身の紅潮がポイントですよね。先生
が言われるように基本的にCABGがsuitableと思います。f/u CAG…ーン悩むと
ころです。基本的にはしません。術後UAPがあって必要な場合、ステロイド前
投与は勿論のことrisk & benefitを充分シビテラ(シビアにムンテラ)してする
と思います。

************************************

○○です。

>6FrまでならTBIもありかな・・

TBIだったら、普通は8Frまで可能です。ウチでは、火曜日にTBIで、LMTのDCAやる予
定になっています(下行大動脈にステントグラフトが入っているので、どうも下から
やる気があまりしないので)。

>GurdeWire入れて、IVUS(1mm/sec pullbucck)

検査時間短縮のためにも、1mm/sec pullbucckには、大賛成ですが、GurdeWireとIVUS
の相性はとっても悪いですから、最初は、普通のお好みのワイヤでクロスしてIVUS。
そのまま、ステント位置決めまでは、2ワイヤのまま、というのはどうでしょうか?

>やはりdirect stentの方がよろしいでしょうか?

去年のPCRだったでしょうか、direct stentを沢山やっているフランスのChevalier先
生の講演を聴きましたが、70歳以上は前拡張するそうです。85歳ですから、
superficial calcあるかもしれないですし。ただ、IVUSが通っても前拡張しないとい
けないか、については、彼はフランスの人でIVUSしませんから、何もいっていません
でした。BXの大きなやつをいれますから、IVUS通っても引っかかる場合がありそうな
感じもしますが、僕はそもそもdirect stent嫌いでほとんどやりませんから、何とも
いえません。

PCI頑張ってください。ご成功をお祈りいたします。

************************************

○○です。○○先生ご無沙汰しております。

さて、アナフィラキシーで失った症例は3回目の造影でした。造影剤を静脈内にワンシ
ョットでテストして、血圧低下が遷延しそのまま改善することがありま 
せんでした。アレルギーのシビテラとステロイド200mg予防投与していましたが、その
症例では防げませんでした。アナフィラキシーは数回目でもおきる 
ことがあると思って対処した方が良いと思います。
また、造影剤ワンショットのテストでは、発生を予見できないし、アレルギーを起こし
てしまったので、何も意味がないと判断し今は止めています。
>○○先生:他のアレルゲンの可能性は?
2%キシロカインと造影剤のみ使った状態でした。どちらも院内同ロット引き上げとアレ
ルゲン混入検査を依頼しています。カテとワイヤーのロットは調べて 
いません。コーティングなど仕様変更はこの時期に行っていませんでした。検査で何か
問題が分かれば報告します。


当院では年間2300例ほどの心カテを行っています。年間10-15例ほどの頻度で発疹など
でアレルギーを疑う症例があります。200mgステロイドを 
カテ一時間前に一回のみ投与、カテ2-3時間前から100ml/hで補液しています。殆どの症
例はこれで問題ないと思います。ステロイドと補液=ボ 
リュームが入ってることが大事だと思います。>○○先生

ステロイド投与に関係なく年に2例くらい発赤や好酸球の上昇があり、抗アレルギー剤
を内服してもらうことがあります。
遷延する血圧低下を認めアナフィラキシーを疑った症例は5-6年前と今回の2回だけで
す。かなり頻度は低いと思うのですが、全身のかゆみと血圧低下が遷 
延することがあれば、要注意です。

>○○先生;内服のステロイドにつきまして
内服薬については使用しておりませんでした。確かに一回静脈投与は弱かったので、是
非参考にさせて頂きます。
>○○先生:かゆみが血圧低下前駆症状になることがありますね。戻ってくれることが
多いのですが、本当に戻ってこない症例があるんですよ。
>○○先生:皮疹と好酸球上昇のため、抗アレルギー剤を二ヶ月ぐらい続けたことがあ
ります。このような例はステロイド内服が効果があるかも知れません。

************************************

○○です。

皆様、ありがとうございました。

今回の患者さんですが、本日朝から昼までに6回の胸痛を自覚されUAPとなられまし
た。
シビテラを行い、ご本人もご家族もPCIを御希望され本日PCIを行いました。

皆様の御指導があったため大方のstrategyは立っておりましたので比較的落ち着いて
出来たように思います。
最初の造影でdelayになっていたら困るなぁ、と思っていたのですが幸いdelayには
なっておりませんでした。

予定通りのsystemで、まずIVUSを行いました。GWはATWを用いました。
IVUS中、ST elev.+chest painはありましたがBP低下はありませんでした。
dist.ref. M-M:5.0mm, LD:4.0mm、prox.ref.: M-M:5.5-6.0mm, LD:4.3mmでした。
plaqueはmixed plaqueでlipid pool, attenuatinはなく、
calc.は一部心筋側に30°位のsuperficial cal.がある程度でした。
GurdeWireを入れ、3.5mmPOBA→6Fr de percu行いました。
引き続きBx 4.5×18mm 14atm→defrationが遅くてイライラ→カテへの収納がきつく
てイライラ→6Fr de percu。
IVUSで確認したらMSD:3.9mmでしたのでpost→6Fr de percuを行いました。上の”イ
ライラ”が嫌だったのでSDSは使わずQuantumMaverick4.5×15mm 20atm行いました。
IVUSでMSD:4.2mmだったので終了としました。
GurdeWireのocclusion timeはいずれも60sec位、血圧低下なし、ステントの頃には胸
痛もはっきりしなくなっていました。
ただし、6Fr de percuはというと結局、あせっていたためあまり深くは入れず
aspirationしてしまいほとんど目に見えるようなものは引けませんでした。幸いslow
flowはありませんでした。
結局、皆様のご指摘どおり飛んでなかったのかもしれません。
絶対distal protectionしたい!とタンカをきった割には大したaspirationが出来ず
お恥ずかしいです。
collateもバッチリ見えるようになりました。

今回、皆様に御指導頂き大変良かったと思います。
まず、ある程度自信のもてるstrategyを持って治療に望めたことで落ち着いて手技が
行えたと思います。(何度も頭の中でシュミレーションしました。)
患者さんにもいい治療をすることが出来たように思います。

お休み中にもかかわらず早々の御返事を下さった先生方、大変ありがとうございまし
た。


○○先生へご質問です。
> TBIだったら、普通は8Frまで可能です。ウチでは、火曜日にTBIで、LMTのDCAやる

> 定になっています(下行大動脈にステントグラフトが入っているので、どうも下か

> やる気があまりしないので)。
この場合のhemostatic deviceは何をお使いでしょうか?
普通にとめ太ですか?
私は以前、7FrTBIで長時間止血していたにもかかわらずhemaってしまい、ついでにつ
いでに外科であけて閉じていただいた際にcontactで正中神経麻痺になったという非
常に悲しい思い出があり6Frまでしか使えないままです。
TBIの止血で何かtipをお持ちの方いらっしゃったら御教授ください。

************************************

○○です

○○先生 すばらしい仕上がりです
おつかれさまでした

IVUSでlipid pool, attenuatinがなかったら、私でしたら
きっとDistal protectionしないかも・・・
もし、distal protection選ぶなら、何度も手間の掛かること
するのは嫌のなのでDirest Stentを選択したかもしれません

でもPCIは合併症なく、きっちり仕上げる事が大事ですので
○○先生のStrategyはそれはそれで問題ないと思います
なんと言っても正解はないんだし

いずれにせよ シビアな症例 おつかれさまです
りっぱな仕上がりに拍手です

************************************

○○です。

○○先生、お手数をおかけしました。ありがとうございます。実は、もう少し続きが
あります。

>この場合のhemostatic deviceは何をお使いでしょうか?

いや、ウチも普通にとめ太です。TBIは、正中神経損傷があるから怖いですね。です
から、あんまり、というか殆どやりません。明日の症例は、特殊な事情があるので
TBIです。心がけるとすれば、術後のヘパリン点滴はなるべく避けること、パナルジ
ンを前投薬しないこと、くらいでしょうか。こころしてPCIにのぞみたいと思いま
す。

>collateもバッチリ見えるようになりました。

バッチリ見えて、受け口はtaperedのようですね。これだけのcollateralの写りだ
と、CTOはそれなりに硬いと予想されます。このD2分岐部のCTOは、parallel wire
techniqueとside branch techniqueのcombinationが一番いかせる場所のひとつで
す。典型例ですと、同時造影すると、ちょうどLADはbendの部分がCTOになっていると
思います。おそらくCTOの部分とでは、D2の方が角度が浅いですから、できたら
Miracle3のまま、bendを予想しながら操作し、まず意図的にD2を狙います。なぜ
か、D2方向のほうが、角度もあさくて力やトルクが伝わりやすいし、fibrous capも
薄いのでしょうか、穿通は容易な印象をもっています。そうして、LADをすこしD2方
向につりあげ、CTOの部分との角度を浅く伸ばして固定したところで、parallelにい
れたConquestで、おもむろにLADを取りにいきます。今度は、容易にLADをゲットでき
ます。他の角度や同時造影を見ていませんから、この症例で、このやり方が必要か、
使えるかはまったくわかりませんが、過去自分は何度も同じパターンを経験してきま
した。ご参考になればと思います。

ところで、○○先生、Tra-netにようこそ。海外最初のメンバーとして、大歓迎しま
す。確か、9月にお目にかかりましたよね? DESでは、日本の先を一歩も二歩も進ん
でいる韓国でのPCIを、いろいろと教えてください! よろしくお願いします。

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○○です.

○○先生お疲れ様でした.すばらしいできあがりだと思います.
無事終了しホットされている時に水を差すようですいませんが,意見を述べさせてく
ださい.
本症例のようにjeopadized callateralソースの高度狭窄病変でしかも不安定化した
場合,とにかく末梢に塞栓を生じないように短時間で手技を終わらせることが第一だ
と思いますが,そんな時にもIVUSは必要なのでしょうか?自分であれば不安定なこの
ような症例の場合,すぐにGuardWire(GW)+バルーンで前拡張→GW+ステント,また
はGW+directステントと,いずれにしても短時間の手技を目指すような気がします.
こういう入口部に近い病変ならOcclusion balloonを出来るだけ近くで広げて(だか
らショートバルーンを使う)ガイドカテからの吸引を行えばすごく短時間の閉塞(手
技)で終わると思います.
飛びそうなプラークかどうかの判断のためのIVUS→初めからGW併用で問題なし,
拡がるかどうかの判断のためのIVUS→前拡張することで問題なし,,,,と思いまし
たが,如何でしょうか?
先生のところは心外ありましたっけ? この不安定化した場合の症例のIVUSでもし高
度の石灰化があった場合,先生はどうされたのでしょうか???手をつけずに心外に
送った? いやいや,やっぱり手を出したと思います.それならIVUS所見はなくても
いいのかな,,と思いました.
P.S. 本症例に関しての意見で,決してIVUSガイドを否定しているのではありませ
ん.ごめんね,○○先生,○○先生.

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○○です。

先日の外来でこんなことがありました。

患者様は70歳代の男性内科開業医で、高血圧等で
全国的にも著名な○○大学内科
にかかっておりました。

昔からの男性にはありがちかもしれませんが、ご本人は
医業に専念されますが他には無頓着なため、しっかりものの
奥様がおいでになり、何かと世話を焼いておられました。

今回は、その奥様が毎月毎月○○市までタクシーで通うのは
大変ということで、御主人とともに私のところにお出でになりました。
以後様々検査をしたり、お話をお聞きしたところ、労作時に胸痛があるそうで
冠動脈造影をしました。そして2枝病変がありました。
丁度○○大学の○○先生がお見えになっていた時に
PCIを行い、良い結果が得られました。(○○先生
お世話になりました)

無事退院後の先日外来にこられた時、それまでは
頭や背中が痛いとか、計った血圧がいくらとか鬱々とおっしゃっていたのですが、
その時は「朝近くのOO橋まで歩いていった時、
有明海の水面に浮かぶ普賢岳(先年大爆発をした火山ですが)が見えて、
それはそれは良い景色でした・・・」と言われました。
後から奥様にお聞きすると、患者様は何時も散歩でその橋まで歩き、
その景色を見るのが大変お好きであったそうですが、胸痛が出てからは
散歩が出来なくなっていたそうです。

「歩いていっても胸は苦しくなりませんでした」と患者様は言われ、
帰り際に「やっと行ける様になった」とボソッとつぶやかれました。

私はその時、かなりジーンとしてしまいました。と同時に
とても深い喜びを感じました。
日々臨床に携わっておられる皆様にも似たようなご経験が
おありになると思いますが、何かと世知辛い世情の中で
ちょいと良い話かな、と感じました。
(やっぱり田舎がよいかしら?)

もう随分メールも長くなりましたのでここら辺で止めます。
そして何時もながらTRAネットに出す内容ではありませんが
ちょっとだけワガママさせていただきました。スミマセン

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○○です。

アナフィラキシーショックとは一回目の抗原への暴露で感作され二回目以降から発生
するものと理解しておりましたが、造影剤の場合アナフィラキシー様反応とかでIg E
抗体を介さず直接mast cellに作用するケースが少なからず存在すると聞きました。
詳細をご存知の先生いらっしゃれば御教授いただければ幸いです。

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○○です

○○先生のご指名?によりちょっとだけIVUS gideの
意見を言わせて下さい すみません

この症例でを使うメリットはやはりステントサイズの決定、
ステント留置位置の決定、Distal Protectionの必要性の判定でしょうか
IVUSをしている時間は短時間ですみますし、得られる情報は
多いと思っています
特にUAPの場合はDistal Protectionの必要性が低いと判定できたら、
Distal Protectionなしで、確実に早く終われませんか?

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○○です。
この症例に限ってはIVUS所見にかかわらずDistal Protectionするほうが良いと
思います。ほとんどの人がステントサイズも4.0mm以上を選択すると思います
し、ポジションも最初の枝をガイドに18mmのステントを留置すればそんなに問題
にならないように思います。個人的には一回の6Fdeパークで終われるダイレクトス
テントができるかどうかを知りたくてIVUSをすると思います。しかし、かなり太
い冠動脈なのでガードワイヤーがプロテクトバルーンでしっかり固定されるだろうか
不安要素があり、その場にならなくてはダイレクトステントができたかどうかわかり
ません。

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○○です。

○○先生お疲れ様でした。治療戦略から実際のPCIまでリアルタイムで、わくわくし
ながらメールを読ませていただきました。大変勉強になりました。

実は、うちのカテラボでは、8Fr DCAを時々TBIでやります。普通にとめ太使っている
のですが、(当然でしょうが)AVシャントが1例ありました。他、尺骨神経麻痺を二
例経験しました。いずれも一ヶ月程度で麻痺は戻ったのですが、それ以来とめ太で長
時間圧迫する際は、とめ太の背側に厚めのガーゼをあてて、尺骨神経への
compressionを弱めています。

それにしても、TB-DCAのときのJCLカーブは最低です。イカリカーブとFlexicutなん
て相性はどんなもんでしょうか(8Fイカリってあるんですか?)。

> この場合のhemostatic deviceは何をお使いでしょうか?
> 普通にとめ太ですか?
> 私は以前、7FrTBIで長時間止血していたにもかかわらずhemaってしまい、ついでに

> いでに外科であけて閉じていただいた際にcontactで正中神経麻痺になったという

> 常に悲しい思い出があり6Frまでしか使えないままです。
> TBIの止血で何かtipをお持ちの方いらっしゃったら御教授ください。

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○○です。

最近ROMに徹しておりました。
教えて頂きたい事があります。TRAnetで聞いてよいものかと思いますが。

透析患者さんのPCIを先週2回、右鼠径部より行い、Closerを使用せず用手止血を
行ったのですが、仮性動脈瘤を形成してしまいました。エコー上、to and froが認め
られ、仮性動脈瘤の径は、約3cm程あります。圧迫を試みましたが、うまく行きま
せん。

先生方は、どうされていますでしょうか。
お知恵を借りたく、ご教授願います。

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○○です。

昨晩、ふと昔のパソコンから返信したところ、自分のアドレス設定が違っていたみた
いで、○○先生はじめ皆様にご迷惑をおかけしたようで、恐縮しています。昨日、○○
先生が転送してくださったメールも少々追加がありまして、(私のところにだけ、
戻ってきていないのでしょうか?)、ウチでは、8Fr TBIといっても特別なことは
やっておらず、とめ太で止血しようと思っておりました。

今日のLMT DCAの症例ですが、TBIは危ないという、○○先生のレスにびびってし
まった私は、患者さんがカテ室にいらっしゃるなり、何気にradialを触れてみまし
た。神様のご加護ともいうべき、素晴らしい拍動でした。結局、Trans-radial DCAに
なりました。8Fr シース・GCとも抵抗は殆どありませんでした。LMTはかなり大き
かったので、DCAは結局220psiでballoon ruptureとなり、LMT-LADに5.0-18mmのBXを
いれ、LCx方向には3.5mmのバルーンを使って、高圧(16atm)KBTして終了しました。

上肢からのDCAですが、右腕を体側につける関係から、腕頭動脈でガイドカテが曲が
り、カッターへのトルク伝達が今ひとつになって、なかなかつらい手技ではありま
す。ガイドカテですが、DCAについては、LADならJCL、LCxならEBUが容易だと感じて
おります。

TRI・TFIを問わず、LADにJCLを選択すれば、カッターの挿入に、“カッターを上から
落としこむ方法”と“あらかじめカテを押し込んでバックアップを効かす方法”の2
種類の技法をが使用可能です。しかし、Long-tipタイプ(Zuma2 EBU)は、back-up
自体はCカーブより強力ですが、その形状ゆえに、LADに対しては、後者の方法しか使
用できないと思います。

逆に、LCxに対しては、long-tipタイプであれば、“カッターを上から落としこむ方
法”と“あらかじめカテを押し込んでバックアップを効かす方法”の2種類の技法を
使用できますが、Judkins Cカーブでは、LCxとの同軸性に難があるほか、“あらかじ
めカテを押し込んでバックアップを効かす方法”しか用いることができないと思いま
す。いかがでしょうか?

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○○です

仮性瘤は出来てしまったら、残念ながら様子をみて
大きくなるようなら外科的処置しかないと思います
エコープローブで確認して圧迫可能なのは
AVシャントだったと思いますが 結構患者さんには
何日も圧迫固定するので、かなり不満言われたりします
でも、粘って3,4日目に閉鎖したこともありました

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○○です。

圧迫は、用手で行ったのでしょうか?
仮性動脈瘤がまだ若ければの話ですが、エコーで見ながら、そのままプローベで
shuntが消える程度にしばらく圧迫する方法が、何かの雑誌に載ってまし
た(超音波関係だったか)。放射線科の先生の話では、結構有用ということです。

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○○です。

連続ですいません。○○先生、ご無沙汰しています。

>それにしても、TB-DCAのときのJCLカーブは最低です。

上肢からだと、JCLでもEBUでもそうですが、下肢からにくらべて、原則half size
downになりますから、いわゆるpassive back-up的にはつらいと思います。ですか
ら、Felxiwireで大丈夫そうな症例でも、Ironmanを使ってみてはどうでしょうか? 
もちろん、ワイヤのハンドリングは難しくなりますが、ガイドカテが弱くなる分、
back-upは、ワイヤで補うという発想です。

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○○です。

○○先生、お世話になります。大変、勉強になります。
○○先生、○○先生、○○先生ありがとうございます。

○○先生の仰るとおり使わない方が良かったのかもしれません。

ただ、IVUS情報がないよりはあったほうがいいかな?と思いました。
そこから考えがstartしているのですが、
@できればdistal protectionはしようかな・・・と思っておりましたので
distal protectionに比べればIVUSの方が時間的には遥かに短時間ですし、
IVUS入れて疎血しているときの状況(BP,HR , chest pain, etc.)を見てdistal
protection
に対する耐容能が見れるかな?と思いました。
IVUSに耐えられないようなら(私のような素人が行う)GurdeWireには
とても耐えられないと思います。
そのときはdistal protectionなしにdirect stentしかないな、と思っておりまし
た。
AIVUS情報によるstrategyの選択ですが、lipid poolやattenuationを伴ったplaque

飛ぶ量が多いと伺っておりましたので、もしそうであればがんばってキッチリ
Thrombusterで
吸いに行った方がいいかも知れませんし、逆にangioからでは予想できないsever
calc.が
あれば、多くの先生からの御指導通りdistal protectionなしでもいいのかな?と思
いました。

恐らく、今まで幸いにも痛い目に会っておりませんからだろうと思うのですが、
今回のcaseもなんとなくIVUSしてもさほどriskは上がらない、だったらIVUS情報が
あった方がいい→少なくとも自分がPCIするなら総合的には(少し遠回りになるかも
しれないけれども)しないより安全というか安心、と思いました。
何が起こるか予測が難しいけれども何かあったら瞬間的に判断し、すばやく行わなく
てはならない場合に、私のような経験が浅い人間は予め可能な限りの状況把握を行っ
て予めシュミレーションをしておかないと瞬間的な反応は出来ないと思いました。
このビビリから余計なことをしてしまい仇になるのかもしれませんが・・・
○○先生の仰られたような水面蹴りを食らうのかもしれません。

一応、私がIVUSしようと思った理由を自分なりに分析してみました。
後付の言い訳みたいになってしまいましてすみません。

○○先生の仰られたことを今後、肝に銘じて精進いたします。

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○○先生、○○先生、早レスありがとうございます。

仮性動脈瘤は、まだ若かったので、用手で行い、エコーで見てshuntが消える程度に
しばらく(30分ほど)圧迫したりもしました。本日は、枕子で圧迫しております。
駄目な場合、トロンビン少量をエコーガイド下にfalse lumenにいれる方法があると
のことですが、to and froなflowを認めますので、トロンビンが本幹に移動しないか
心配です。

また、インターベンション学会の九州地方会で、コイルを入れるとの発表があった気
がします。
如何なものでしょう。

○○先生の言われるとおり、外科的にするしか無いのかなとも思います。

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○○です

○○先生ありがとうございます。

> それはそうと皆さん「この病変には大きなステント」と言ってますが本当に大き
> なステントがいいと思いますか?Emboli riskを考えればこそまずは小さめのス
> テントでいいんじゃないでしょうか?
つい、欲が出てしまいました。
もし、LADに手を付けない、ということになれば極力resteの少ないように・・・
と思ってしまいました。
しかしriskと得られるものを天秤にかけるとあまり割りのいい取引ではなかったかも
しれません。


> それとガイドカテーテルからの吸引、どこかであれは意味なし、との話を聞いた
> 気がします。かなり入れないと結局大動脈の血液を引いて意味なしとも思います
> がいかがでしょう?
先日、博多でdital protection seminarなるものがありまして、光藤先生のLecture
がありました。
その中でballoon、Stent後のdebulisは重力に従って移動するのではないか、と仰ら
れておられました。例えばRCA prox.やLADの場合はprox.へ移動するのではないか・
・・と。
LADのdist. protectionした時にはLCxへfilter device入れておきたい、とも仰られ
てました。
それが正しければ、RCA・LAD近位部病変であればGCを軽くdeep engageする程度でも
引けば幾ばくかは引けてくるかもしれないような気がします。

本当は、吸うよりも、普通のengageでdistal protectionしたまま薄めた造影剤か何
かで
勢い良くビューっとフラッシュしてやる方がcoronaryは綺麗になると思ったのですが
これって許されない・・・ですよね。

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○○です.

治療翌日程度までなら用手的に圧迫止血可能だと思いますが,肝心なことは確実に
シャントがなくなったことを確認できるまで圧迫することです.多少でもリークが
残っていれば,増大する可能性が大で,時間がたてば圧迫止血困難になると思いま
す.ですから,もし翌々日までシャントが続くようなら,外科的repairをお勧めしま
す.上手な外科医なら局麻下に短時間の手術で確実に止めてくれます(経験からで
す).
P.S. 昨年の小倉であった九州虚血性心疾患懇話会?で鹿児島の先生がpsedoを延々
圧迫止血(長期の臥床+鎮子圧迫だったと思いますが)し,血栓塞栓を生じ結局失っ
た症例を呈示されていました.

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○○です.

> 短時間で、というかスムーズに手技を終わらせるためのIVUS、です。
> occlusionの時間よりはるかに短時間でIVUSは終了できますし、この状況で虚血
> がどの程度つらいかも分かります。IVUSでemboli riskは推定できますが確定は
> できない、それでももし石灰化病変(アンギオから考えにくいですが、も
し。。。)
> なら本当にprotectionなしでもいいでしょう。
このような症例で虚血耐用時間を推測する必要はないと思います.この症例の場合は
皆さんがおっしゃるようにIVUSの所見によらずprotectionはした方がよいのではない
でしょうか.
Occlusionballoon拡張+一瞬の前拡張(またはステント拡張)+GCからの吸引であれ
ば1分前後で出来ると思いますが.IVUS観察+マーキングとほぼ同等に出来る?

> 結局、IVUSからどれだけの情報を安全に得られるか、これはIVUSにどれだけ慣れ
> ているか、読めるか、ということにもなると思いますが、ここに依存していると
> 思います。ただ本当に慣れてて読めればこの症例にはIVUS、と確信します。
先生の言葉には真実みがあります.よく分かります.問題はそこまで出来る人がどれ
だけいるか,,,ではないでしょうか.

> それはそうと皆さん「この病変には大きなステント」と言ってますが本当に大き
> なステントがいいと思いますか?Emboli riskを考えればこそまずは小さめのス
> テントでいいんじゃないでしょうか?
> それとガイドカテーテルからの吸引、どこかであれは意味なし、との話を聞いた
> 気がします。かなり入れないと結局大動脈の血液を引いて意味なしとも思います
> がいかがでしょう?
2-3回GCからの吸引は行ったことがありますが,いずれの本症例のようにごく近位部
の病変でした.吸引カテ時と比較は難しいのですが,血行debrisはとれていたように
思います.

○○せんせーい,,いじめてるんじゃないんですよー.個人的な感想なんで聞き流し
てくださいね.今週末お会いしましょう.

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○○です。

Distal protection 時の吸引ですが、私たちは occulusion balloon のところまで
Thrombusterを持ってきて吸引していています。その時にhalf造影剤で造影するので
すが、スーッと引けていい感じです。PCI部の情報も得られます。Occulusionしたま
までフラッシュする必要はないと思います。フラッシュするなら、GCから生食を入れ
て、末梢から掃除機で吸ってやればいいのかもしれませんね。

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○○です.○○先生,レス,早っ!

> > このような症例で虚血耐用時間を推測する必要はないと思います.
> これはこの症例ではそれほど虚血によって血行動態が落ち込まないと予想する、
> ということですか?
> 僕もこの症例ではそこまで血行動態は落ち込まない、だからprotectionできるだ
> ろう、と考えますが本当にやばそうかどうか、IVUSで得られる有用な情報の一つ
> だと思います。
僕も先生が前に書かれていたように「intermediateとD1がちゃんと出てますからRCA治
療中にも血行動態は持つと思います。」だと思います.が,上述の意味は,「IVUSで観
察する+やばそうな血行動態かどうか見る」の間に治療が完了するんじゃないです
か,,と言う意味です.
P.S. 週末は金曜から来られるのですか?

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○○です。

IVUS論議、興味深く読ませていただきました。私は、IVUS肯定派で、ウチでは80%く
らいIVUSを使用してPCIをしています。ただ、外国を含め、IVUSを使いたくても一切
使えない状況下で、それなりにつらいPCIをやってきた経験もあります。

“IVUSがないから不可能な手技”は、DCAだけだと思います。この症例は、前拡張や
distal protectionの有無はさておき、後はステントするだけですから、IVUS無しで
も可能です。○○先生のご報告内容を考えると、IVUSもdistal protectionもやら
ず、前拡張してステント植え込んでも、まったく、同じ結果だったでしょう。しか
し、IVUSから有用な情報を沢山引き出せるのは事実ですから、IVUSやるのも一向に構
わないと思います。そのあたりは、施設や術者の考え方によるので、唯一の真理は存
在しないと考えます。

私個人としては、ただ、“IVUSで血行動態が落ち込むかを調べる”、というのには反
対です。ご存知のように、non-protected LMTをよくやりますが、コツのひとつに、
“絶対に血行動態をわずかでも悪化させない”ことがあるかと思います。こうした症
例は、一旦血圧が下がりだすと、血行動態を悪化させている原因を取り除いたとして
も(たとえば、IVUSカテを抜くとか、パークサージのバルーンをdeflateすると
か・・・)、戻ってくれるかどうかわからない部分があります。もしかすると、戻す
のにIABPが必要かもしれません。致死的な不整脈の発生も同様です。ですから、あく
まで、術前のCAG所見と、LVGなりUCGで判定した左室機能から、どのくらいの手技
(虚血)に耐えうるかを予測して、その中で手技を完遂するべきだと思います。

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○○です。

IVUS論議の最後に登場してすみません。
○○先生のご意見に共感いたしましたので、ちょっと一言。

私もシドニーでPCIやってたころは年間2000例のうちIVUS使用はほぼ皆無でした。
”へーそんなもんなんだ”と単純に感じていましたが、論議にあったemboliなんかの
合併症頻度は高くありませんでした。
でも、もちろん海外でのPCIに対する経済的問題もさることながら、
IVUSやらずにズバっとPCIの背景には一般的にsurgical indicationが広い、つまり海
外ではPCIでの複雑病変が比較的少ない。
それに何よりも reopro!という強い味方ひかえているからです。
ACS症例はもちろん、electiveな症例でもステント後のflowが少し心配とか、あるい
は心配になりそうといった症例では術前から
reopro投与しちゃってました。
日本に戻ってきて、reopro使えないのがつらいためにしっかりIVUS使ってPCIやると
いう感も否めません。

そういう極端な世界も見てきての今の私は、やっぱりできる限りIVUSします。
なんていったって情報が多いに、越したことはありませんし。

最後になりましたが昨年、○○病院でTra-netに登録させていただきましたが、
今年から○○病院に移動しました。
諸先生方、これからも宜しくお願いします。

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○○です。

エコープローべでの圧迫は、症例によっては1時間ほどかかりますが、
私の、もしくは他科からの依頼20例程度の経験では、19例で止血できました。
しかしながらAVシャント例では殆ど無効です。
トロンビン注入はしたことはありませんが、JACCだったか最近報告ありました。
まずは根性入れてプローべで押さえることはおすすめします。
時々、仮性動脈瘤内の血栓形成過程がライブでみてとれることがありますよ。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、貴重なご意見ありがとうございました。
実は、この患者さんは、3年前に3 vessel + LAD(diffuse)のため、CABG勧められてい
た患者さんで、CABGは拒否され、薬物療法されておりました。anginaが頻回になり、
今回は、CABGも覚悟で救急車で来院されました。
先週の月曜日に診断カテを行いましたところ、今回は、LADの狭窄がむしろ
regressionされていたので、LADはconservativeで良いと思われ、staged PCIを行い
ました。水曜日にRCAを金曜日にLCX bifurcationを、透析日の都合上、月、水、金
に、1週間で合計3回、右鼠径部を穿刺しております。エコー上、仮性動脈瘤へのflow
は一つのようでしたが、本当に穴が一つかは、確実とはいえません。
確実な治療としては、外科的では無いかと考え、また、局麻で、いけるとのことでし
たので、今回は、外科の先生にお願いすることにしました。

貴重なご意見ありがとうございました。

でも、○○先生、エコープローベでは、何回か頑張って抑えましたが、穿刺部がやや
内側にずれていたためか(本日、反対側より造影で確認しましたが、仮性動脈瘤は内
側によっていました。)、エコープローベが小さいためか、完全にリークを無くすの
は、難しいと思いました。

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○○です。

皆様、この度は大変勉強になりました。
一つ一つの手技につきまして細かく解説していただき、
明日からのPCIへ生かしていきたいと思います。
大切なことに気付かないままやっていることがいかに多いことか、
とつくづく痛感いたしました。
今回は、小生の考えも発言させて頂きましたが、
失礼な点もあったかもしれません。御容赦ください。
しかし、お陰で疑問な点がよく理解できたと思っています。
読んでいながら半泣きになっていたりもするのですが・・・
是非、今後とも御指導宜しくお願い致します。

ありがとうございました。

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○○です。久しぶりに発言致します、今年も宜しくお願い申し上げます。

○○先生が提示された症例に関する一連の議論、大変興味深く拝見しました。最終的
には素晴らしい仕上がり、さすがですね。本症例をまずRCAへのPCIで治療することに
は、全く同意であります。また同時に、年齢やその他背景を含めてPCIの戦略を用意
周到に検討する必要性を良く示した症例だと思います。いつも○○先生の準備される
教育的な症例は大変勉強になります。素晴らしいです、しかし○○先生一体いつ寝て
いるのでしょうか?たしかに飲み会のときは、よく寝ていますが。(冗談です)

さて、私達若手としては、IVUSの必要性やDistal protectionの必要性の議論と同等
かそれ以上に、それらの診断装置や補助デバイスに起因する合併症を回避することも
重要です。たとえばIVUSに起因する空気塞栓やdebris embolismの可能性も否定し得
ません。本症例では、仮に本症例でRCAにそのような事態が生じると、かなり大変で
す。 勿論このMLのメンバーの大半である熟練した、経験症例の多い先生方であれ
ば、それは杞憂に過ぎないのでしょうが、小生の如き経験の浅い若い術者は、そのリ
スクを常に念頭に置かねばなりません。理想的にはこの症例にIVUS+distal
protection(DP)は疑いようの無い理想的な戦略であると思いますが、それらの手技
がいくつかの合併症を来たすリスクまでを勘案し、実際に小生が術者であれば、手早
くRCAへバルーン・ステントのみと考えるかもしれません。その場合最も自分が一番
馴染んだスタイルで、あえてIVUSなしDPなしで、SHなしのMAC35をガイドにし、2.5mm
で短時間nominalでの前拡張、そして4mmの短いステント、かもしれません。勿論私共
のラボでは平素の手技に於いてはIVUSを駆使しますし、全員DPも大好きですので、そ
んなスタイルに十分慣れているつもりではありますが、それでも状況によっては敢え
て迅速かつ軽装備のPCIも必要かなと感じています。

余談になりますが、このような高齢者でプラークの硬さが必ずしも予想できない症例
へ、IVUSなしでdirect stentするのは危険と感じますので、仮にIVUSを行わないので
あれば、前拡張のバルーンは必須です。(コストの観点からはバルーン代とIVUS代、
金額的には大差ないですから、学術的教育的には、IVUSは重要と思います。) この
ご時世、ありとあらゆる医療行為に於いて、私共医師に全く非の無いように配慮す
る、つまり、ある程度自己防御的な医療を行うことは、極めて重要であります。例え
ばステントの添付の説明書には、各メーカーは「バルーンで前拡張を行った後にステ
ントを使用すること。」と書いている訳で、厳密に解釈すると前拡張無しのdirect
stentは製造者が保障しない使用方法であるわけです。釈迦に説法かとも存じます
が、若い術者も多く参加するMLですから、敢えて発言させて頂きました。

ちなみにガイドからの吸引、小生はRCAでは時々やっていますが、まだ有効性を実感
する症例には遭遇していません。その昔、某所でのレジデント時代に怖い先生に、冠
動脈にエンゲージしているカテ(造影でもガイドでも)には強い陰圧かけてはいけな
い、と厳しく指導されたことがあり、そのトラウマですかね?勿論POBAの時代であ
り、現在のステント時代とは事情が異なりますが。

最近タフな症例の連続で、やや日常に疲れていたので、発言してみました。深い他意
はありませんので、○○先生どうぞ気分を害されないで下さい。明日も朝からずっと
カテラボにこもる一日になりそうです、頑張ります…。長文失礼致しました。

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第92集


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○○です。

今日はご相談があり、症例を提示します。55歳男性、effort AP (CCS class 3)・CRF
on HDです。CRFは腎炎によるもので、十数年の透析歴があります。13年前、他院で
CABG (LITA-LAD, SVG-D1, SVG-RCA)を受けましたが、術後しばらくしてLITA-LADの閉
塞が判明、PCIを受けたとのことです。約半年前から、effort APが増悪し、当院紹介
となりました。SVG2本は変性がすすみ、どちらも90%狭窄でした。パークサージで
一応できないことはありませんが、何よりLAD7で99%(一応antegrade-channelありと
の読みをしました)で、こちらからPCIということになりました。このLADのご相談で
す。

Fig1
Fig2


まず、石灰化が高度で、antegrade-channelがありそうでしたから(fig1 Pre)、
JCL4.0をいれ、Excelsio with Whisperとしました。“石灰化 with antegrade
channelにはWhisper (Choice)”の鉄則とおり、septal方向に容易に通過しました
(fig2 Whisper)。しかし、ちょうどかつての吻合部で非生理的なひきつれがあり、
LAD本幹は急峻に分枝しているようで、Whisperを進めることはできませんでした。そ
こで、きつめのdouble-bendをつけたConquest Proに交換しました。トルク伝達もよ
く、septal分岐部から曲がった直後の固い部分を少し押して破る感覚で操作したとこ
ろ、LAD本幹に容易に通過しました(fig3 Conquest Pro)。手ごたえからすると、や
はりここはCTOだったようです。Conquest Proの通過によって、ここの屈曲はかなり
引き伸ばされた様子です(fig3 Conquest Pro)。

さて、Excelsioは不通過、次にAqua 1.5-15mmも不通過でした。SeptalにBMWをいれ
て、Kongo 2.5-15mmでanchoringしながらAquaの通過を試みましたが、石の塊に当
たっている感じで、どうにもなりません(fig4 Anchoring)。

Fig3
Fig4


どうしたものか、悩みました。Miracle12での組織破壊を考えましたが、病変は
Conquest Pro1本のみを許容するような感じの石のトンネルっぽく、上手くいきそう
な気がしません。例の“ぐりぐりちゃん”があれば、これこそが出番なのですが、現
状では、やはり、bare-wire exchangeでRotaだろう、と言う結論になりました。た
だ、吻合部の引きつれ故、屈曲のあと、固いご本尊があって、まっすぐではないです
から、本幹方向にワイヤが下りるか不安でした。Conquest Proは何回もまわして、そ
れなりの穴を拡大し、きちんと神様に一礼してからOTW Atlas 1.5-20mmを押し付け、
ワイヤを交換しましたが、Rotafloppyは、案の定、小さなseptalにしか入りません。
殆どトルクが伝わらず、また、先端はやわらかいので、Conquest Proが作ったholeに
は入りませんでした(fig5 Rotafloppy)

ちいさなseptal方向でも、LAD内で“寸止め”する形でRotaすれば、side-branch
techniqueの要領でLAD方向にcrackleが入るだろうと考え、1.25mm/224,000rpmにて最
高回転Rotablatorしました。病変はかたく、入口からburrがあたり、3-4000回転のダ
ウンは生じました。7秒・3回でLAD内に“寸止め”したと思われるかたちで穿通させ
ました(fig6 burr1.25mm)。

Fig5
Fig6


しかしながら、残念なことに、その後の造影では、どうもseptalの付け根付近から、
手前側をまわり、心嚢内に穿孔している様子がみとめられました(fig7
perforation)。Rotaは断念し、病変のかなり手前でAtlas1.5mm/1atmで10分少々低圧
拡張して止血をはかりました(fig8 hemostasis)。ヘパリンは、半量リバースで、
ACT156秒だったと記憶しています。止血は容易にえられ、最終的にはTotalになって
終了となりました(fig9 )。septalを介したcollateralがあるため、軽度の胸痛のみ
で、ST変化は有意ではありませんでした。LADがうまくいかなかったので、SVGだけ
やってもあまり意味はありませんから、来週後半に、off-pump CABG(まだ、RITAと
GEAは残っています)の予定です。


Fig7
Fig8
Fig9


2日続けて、大昔のLITA-LADが詰まっている病変をやりました。この症例の前のやつ
も、やはりバルーン不通過でしたが、bare-wire exchangeが何とかできて、
Rota-POBAで仕上がりました。吻合部のひきつれで、bare-wire exchangeに難航した
のは同じでしたが。この症例、何か、こうしておけば通ったのではないか、というア
ドバイスございませんか? よろしくお願いいたします。


PS:○○先生、Tra-netにようこそ。その節はとてもお世話になり、ありがとうござい
ました。日本よりずっと進んでいるDES事情など、これからいろいろ教えてくださ
い。

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○○です。

これこそ Super Anchor Techniqueの出番です。せっかく鎌倉で紹介したのに。。。

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○○です。

おはようございます。○○先生、さっそくレスありがとうございます。おっしゃると
おりですね。
復習のため、また、鎌倉ライブに行けなかった人のため、簡単にご説明おねがいでき
ませんか?

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○○です。

○○先生の症例の出来あがりの良さは誰もが認めるところだと思います。
議論を蒸し返すようで何ですが、私は○○先生の意見に近いところで考えていま
した。
この症例で一番大事なことはRCA#1を確実に開けて患者さんの状態を改善し、
しかもLAD#7にトライする時間を確保することだと思いました。
だから、RCA#1の再狭窄のことなど考えずに、短時間で確実に終わることが
できるDirect Stent あるいは、POBA+ Stent を選択したと思います。
たとえIVUSをして選択したステントサイズより、IVUSなしで選択したス
テントサイズが小さくてベストのStentingでなかったとしても、ACを起こさず、
1〜2ヶ月確実に開いていれば、このケースに限って言えば問題ないと考えまし
た。

IVUS幼稚園に入学して2年になろうとしているので、そろそろ幼稚園レベル
を卒業しなければならないのですが、私もこのケースでは○○先生と同じように
IVUS絶対必要にはハテナ? と思った一人でした。
たぶんIVUS中学校ぐらいまで行けば、考え方が変わってくるのでしょうか?

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○○病院の○○と申します。

皆様にお聞きしたいことがあり、初めてメールさせて頂きます。
先日130キロの男性のPCIを行い、IABPを挿入しました。
脂肪織が厚く、穿刺すらエラスターでどうにかできた状態です。
血行動態が安定してきて抜去を近日中に考えておりますが、
上の先生には根性で圧迫!!と言われております。
しかし、血腫もそこそこできており、用手圧迫は至難であり、出血の
リスクも大きいと考えます。
IABP抜去にクローザーなどは使えるのでしょうか?
やはり外科的にして頂いたほうがよろしいのでしょうか?
意見をお聞かせいただければと思います。宜しくお願いします。
coronaryは#7 proxymal 99%, #11distal 99%, #2 90%でありLCAは血栓が豊富で
LADにPercusurge、Duraflex 4.0/18を留置しています。
(救急外来でソリナーゼ使用後です。)

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 ○○です。

ゼオンのIABP(8.5でしたっけ?)の場合クローザーで
止血可能です。当院ではそれで止めてます。
ただクローザーの前世代の機器(下から針が出るタイプ
○○大学の○○先生が大得意のやつです)
だとより良いのでは?と思います。

用手圧迫は○○にいた際、それはそれは
沢山やりました。肘や膝で圧迫したこともあります。
そんな中で超肥満の方は案外止まりやすいのでは?
と感じることが多くありました。またAMIの人はこれも
止まりやすい感触がありましたけど。
目をつむって1時間押さえれば止血可能でしょう。

また、もう使用していませんがヘモストップという器具もあります。
ご承知のことかと思いますが、これは簡単にいうと万力みたいなもので
患者様は大変ですが、医師の体力は消耗しません。
(まずクイックレスポンスとしてお知らせいたしました)

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○○です。
130kgの方のFAからのIABPは、○○先生が言われる
ように血管壁に直接、縫合糸をかけるデバイス、プロスター(
ゲッツ)が一番ではないでしょうか。上の先生からはコストの
事を問われるかもしれませんが、、、
根性も大切ですが、時間の浪費も無視出来ないのでは?

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○○です。

超肥満の患者様の場合プロスター8Fで針が出なかったことがあります。

皮膚刺入部位から皮下トンネル、大腿動脈血管長軸の角度がつき過ぎて、ハウ
ジングに針が入らずそのまま皮下脂肪の中に針が進んでしまったようです。そ
の場合あわてずに出ている針だけ抜いて、もう一度針を戻すとうまくいきます。

通常はACTが十分下がっていれば、用手圧迫でがんばれば止まります。

過去の私の最長圧迫時間は6時間でした。

ご参考になりますでしょうか?

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○○です

昨年のことですが、AMIのPCI後に薬剤性と思われる乳酸アシドーシスで患者を失いま
した。
患者は73歳の女性、DMに罹患されていましたがコントロール不良(H1c8%台)だっ
たためダオニールに加えてビグアナイド系の薬剤である塩酸メトホルミン(商品名メ
ルビン)を500mg/分2で1年以上内服されていました。腎機能はクレアチニンが0.7
で正常と思われました。いつものように朝食をとり、メルビンやダオニールもいつも
どおり内服をしてしばらくしてから強い胸部圧迫感を自覚、他院にてAMIと診断され
当院に救急搬送されました。胸部誘導でSTが上昇しておりLADのAMIと判断、緊急CAG
を施行、6番が閉塞しておりそのままPCIを施行、普通にballooningを行い
stent(PENTA)を留置しました。腎機能正常で特にひどい心不全もなかったためLVGも
施行、EFは40%程度でした。造影剤は300mlほど使用しました。CKのピークも3000程
度で一安心、と思っていたところ発症の2日後に突然ひどいアシドーシス(pH7.1、
BE-15)となりました。当初まったく原因がわからずSMAかどこかににでも血栓が飛ん
だのかなと思ったりもしましたが消化器症状もまったくなくただひたすらアシドーシ
スが補正すれどもすれども進行しました。アシドーシスになって数時間してからメル
ビンを飲んでいたことを思い出しもしやと思って血清を採取しました。血清の乳酸値
は158(正常12以下)でした。透析をまわしたりアシドーシスを補正したりしてがん
ばりましたが結局血圧もどんどん下がり翌日アシドーシスになって丸一日後に死亡さ
れました。
糖尿病の先生によると最近特にビグアナイド系薬剤が見直され頻用されているそうで
す。アメリカではSU剤とほぼ同等の使用量になっているそうです。うちの病院に来る
患者さんでも内服されている方がかなり多いです。乳酸アシドーシスを防止するため
に腎不全や心不全、心筋梗塞は(排泄が遅れるため)禁忌です。また、(私は恥ずか
しながら知らなかったのですが)造影剤の使用もやはりリスクを増やすため併用注意
なのだそうです。この患者さんの場合は飲んでいたときは心筋梗塞ではなく腎機能も
正常だったため服薬していたことは問題なく、またPCIもやむを得ず行ったとは考え
ているのですが、ビグアナイドと造影剤のことを知らなかったことは恥ずべきことと
反省しています。
さて、先生方に教えていただきたいのですが私が経験したこの症例は乳酸アシドーシ
スの一般的発症頻度である十万分の三のまれなことなのでしょうか。結構この症例と
同じsituatioinはありうるのではないかと思うのですが。同じような経験をされた先
生はいらっしゃいませんでしょうか。またはビグアナイド内服中で原因不明のアシ
ドーシスを経験された方がいらっしゃいましたらぜひ教えてください。またビグアナ
イドに対し何か対策をされている方がいらっしゃいましたら教えてください。よろし
くお願いします。

メルビンの説明書
http://e-medicine.sumitomopharm.co.jp/e-medicine/drug/index.html

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○○です。

○○先生、非常に興味ある”幻に近い”症例ありがとうございました。
LAD近位部の閉塞ということで、心不全状態など嫌気性解糖が亢進しやすい環境
だったのでしょうか?
なかなか救命は困難だと思いますがGI療法なども併用されていたのでしょうか?

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○○です。

この症例を報告させていただいた前回のメールを少し補足させていただきます。
いろいろな文献や製薬会社からの情報で検討した結果、今回の乳酸アシドーシスの発
生機序は次のとおりと推測されています。
メトホルミンを内服中にAMIを発症したところに造影剤による一過性の腎臓の糸球体
濾過量の低下によりメトホルミンの排泄が遅延され二日後の乳酸アシドーシスにい
たったと考えられます。
DM患者でクレアチニンが正常でもそれなりに造影剤を使うと一過性にクレアチニンが
上昇することは皆さんご経験かと思います。この症例でも300mlの造影剤使用でクレ
アチニンは1.1まで上昇しました。通常メトホルミンは内服後48時間で完全に排泄
されるそうですが腎障害かあるとそれが遅れ乳酸アシドーシスのリスクが上昇するた
め腎障害では禁忌だそうです。この症例では二日後に発症したことを考えるとAMIに
加え造影剤による一過性の(ごく軽度の)腎障害がトリガーになったことは間違いな
さそうです。
治療に関しては透析・アシドーシス補正に加え○○先生がご指摘のGI療法なども行いま
したがまったく効果はありませんでした。
いただいた情報によるとアメリカでは現在までに約50例のビグアナイドによる乳酸
アシドーシスの死亡例がありその多くは心疾患がらみだそうです。日本ではわれわれ
の症例が報告された初めての心疾患がらみの死亡例だそうですが、ここで私が心配な
のは、
1)血栓溶解が主流のアメリカにくらべ日本ではAMIに対し広くprimary PCIが行われ
ていること、すなわちビグアナイド内服後で血中濃度が高いときにカテが行われがち
なこと
2)特にAMIの場合紹介患者が多くカテ前に普段の内服薬を十分チェックできない場
合(夜間など)が多いこと
3)特に薬の代謝の悪い高齢者でも積極的にprimary PCIが行われていること
です。
ビグアナイドを飲んでいる患者がAMIとなり造影剤を使ってPCI、というsituationは
今後ますます増えると思います。もし今回私が経験した症例が○○先生のおっしゃるよ
うに「幻に近い症例」であればよいのですが。

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 TRA-netに入会させていただき、誠にありがとうございます。平成14年より○○に勤
務しております、○○と申します。卒後9年目になります。
半年程前からTRIを始めております。今後は、皆様の貴重なご意見を伺いつつ、勉強
させていただきたく思っています。どうぞよろしくお願い致します。

************************************
 
○○といいます。

恐れながらメールさせていただきました。
この症例はとても貴重なメッセージだと思い拝見させていただいておりました。

2日後に突然アシドーシスになったとのことですが、どうして血液ガスを測られ
たのでしょうか?何か症状があったのでしょうか?
ピグアナイド剤は、最近見直され投与されている症例が増えてるのは間違いない
ようですし、先生の危惧しておられますように絶対にまたどこかで発症しうる
“話”だと思います。

今後このような経験をしないためにも、今回の症例の経験を元にどのようなこと
を注意すればいいのでしょう・・

1. 内服薬を術前に十分に確認し、ピグアナイド服用例では造影剤を極
力少なくする(LVGは省略するなど)

2. 術後透析をする:ただこれは全例にするというのは非現実的だと思
いますし・・・

3. ピグアナイド剤投与患者で造影剤を使用したら、48-72時間は経時的
に血液検査でアシドーシスの早期発見に努める

とりあえず注意できることはこういうことになるのでしょうか。

何か注意点があればどんなことでも教えていただければ幸いです。

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○○です。変な名前の病院ですが○○市医師会立の病院です。

初めての投稿なのに「TRI」じゃなくて「TR」のことで申し訳ないのですが、皆様
に教えていただきたいことがあります。

下肢の腫れと胸水、うっ血肝で入院した72才の男性患者さんのことです。

心電図は心房細動で、心エコーでは左室壁運動は良好で軽度のARとMR、高度のTR
を認めます。AS、MSはありません。右房と右室はかなり拡大していますが、推定肺
動脈収縮期圧は45程度です。三尖弁の変性所見は経胸壁エコーでははっきりしません。

下肢の腫れと胸水は利尿剤で改善したのですが、画像上、下大静脈の拡大(腹部で径
3cm)とうっ血肝は残存しており、肝臓の形態は「LCの初期が疑われる」所見を呈し
ています。利尿剤内服後の心エコーでも高度のTRが残存していましたので心臓カテー
テル検査を行いました。

心臓カテーテル検査の結果はNormal CAG&LVG、ARとMRはI度。圧はPCWP:16、
RAは平均:14、a:13、c:17、v:25、y:7とv波の増高を認めます。右室と肺動脈圧は
RV:47/10,(12)、PA:48/20,m25とあまり高くありませんでした。

二次性でないTR単独の手術適応については日循のガイドラインにも記載されておらず、
このまま内服加療でいいのか、Pre LCがあるので手術をした方がいいのか悩んでおり
ます。

因みに患者さんはお元気な方で、当院に入院した日も紹介医から当院まで30分程、
自転車に乗ってやって来ました。

今後の治療方針につき御意見を頂けましたら幸いです。

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○○です

調べてみたらAHAのガイドラインにTRの外科手術がありました
弁修復が無効な三尖弁自体の変化によるTRはクラスIIaです
肺高血圧がなければクラスIIIです
しばらくは利尿薬で経過観察でも良いのかもと考えます
経過を見てPA圧があがって来たり、うっ血肝が悪化すれば
弁置換ではと考えます

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○○です。

右室も大きく、軽度の(ボーダーラインですが)肺高血圧と、PCWPの高値があります。
純粋にTRではないのではないでしょうか?
基礎疾患の再検討をしてみてはいかがでしょうか?
○○先生、ARVCでこんなことありますか?

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○○です。

初めてのお書きです。

最近、血小板減少 (thrombocytopenia) がある患者さんを
二人も持つ様になりました。

一人は、ITPでsplenectomyを行ったにもかかわらず、
platelet count = 5 - 10K/mm3 の40代の女性、
もう一人は、多分MDSだと思われる70代の男性です。
platelet countも同じです。血小板輸血でしのいでいます。

二人とも時々intermittent resting chest painに伴って、
precordial lead dynamic ST depressionに3-4 mm 以上の
変化があり、かなりきつい病変が予想されます。

女性患者さんの方は、まず、maximum medical treatmentを
目指して、一度退院させましたが、翌日、ERに small
NSTEMI で来院してしまいました。

Diagnostic CAG なら、問題ありませんが、(severe
chest pain, suspicious ECG change(+) の白血病
患者に Diagnostic CAG を行った経験はあります)

PCIまたはCABG 可能性が高い患者さんには抗血小板剤が
必要だろうし、またITPでは血小板減少があっても、
血小板の機能は平均以上なので、clopidogrel なくては
ステントは詰まるでしょう。

血小板減少 (thrombocytopenia)があるPCIでは
抗血小板剤をどうすればいいでしょうか。

参考になるようなものがテキストやMEDLINEなどにも
あまり載っていません。

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○○です

○○先生からのご指名なので一言
ARVCでももちろん右心不全を生じる例はありますが、一般的には比較的保たれていま
す。右室がかなり拡大しているような症例でも、下肢の浮腫などの右心不全を生じる
ことはどちらかというと少ないです。一応ARVCと呼ばれるときには不整脈が前面に出
ている症例ということになるのでそうなのかもしれません。
不整脈を伴わない場合は、右室心筋症と分類されるようですが、やはりあんまり右心
不全の症状が前面に出ることは少ないようです。今までに経験したUhl病の方もそう
でした。右心不全が前面に出てくるときは往々にして左室側の問題(左心室に心筋障
害が及んできたりMRを伴ったり)や収縮性心外膜炎などによる例が多かったです。
 御提示された症例では、IEなどで三尖弁そのものが破壊されていたり、肺の疾患が
ないのであれば、まだVolume負荷がかかっている状態ということではないでしょうか?
一旦ひけきったように見えても利尿剤の内服を続行してそのまま経過を見ていく
と2-3ヶ月の経過でかなりよい状態になる例も度々経験しています。

************************************

○○です.
>私も純粋なTRではないのではと感じております.右心系の著
しい容量負荷のようですのでどこかに動静脈シャントはないで
しょうか?S-G cathe にて肺動脈の血液ガス分析はされていま
せんか?私が経験した症例では若いときの刺創による術後の腎
動静脈婁(正しい漢字に変換できません)により,同様の症状
を呈した患者さんがおられました.TRによる症状でしたら,medication
で充分のような気がします.成人例における純粋なTRに対して
手術をしなければならなかった症例を経験された先生はいらっ
しゃいますか?

************************************

変な名前の○○です。

ARVCですが、これまでの病歴では不整脈の自覚は無かったようです。

残念ながら、心カテ時に心内の酸素飽和度は測定しませんでした。
今にして「やっといたらよかったなぁ」と思っています。反省・・・。

いずれにしましても、うっ血肝以外の自覚症状はほとんど無くなりま
したので、しばらく内服薬にて経過観察してみます。

ご本人の了解が得られたらTEEも行ってみようと思っています。

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、適切なアドバイスを
下さいましてありがとうございました。

************************************

○○先生お久しぶりです。
○○です。

少し遅れて脇からレスを入れてすみません。
私は以前にいわゆる“isolated TR”で数年にわたり
medicationを行い、浮腫などの症状が改善せず、
対応に悩み、○○に相談してopeをしてもらったことがあります。
以前の病院の症例で今、正確なデータが手元にないのですが
その症例は確かT弁の形成をしていただき
症状・所見が劇的によくなりました。
そのときに心外科の先生から“isolated TR”でも
長期に放置されると肝硬変になることもあり、そうなれば
心外のopeはできなくなってしまうと言われたのを
覚えています。
でも右心系の逆流のみ有意で、心外opeという選択に
少し抵抗を感じました。

************************************

○○です。

乏しい症例数からのexperience based medicineになりますが、ご勘弁ください。

TRIであれば、血小板輸血をして、血小板数を上げた状態で手技をやれば、時間はか
かるかもしれませんが、止血は可能と思います。抗血小板剤ですが、アスピリン+ク
ロピドグレルないしアスピリン+チクロピジンよりは有効性は劣りますが、ある程
度、アスピリン単独でも、SATの予防は可能と考えており、自分の症例では、そうし
ました。血小板数が数万以下の人に、チクロピジンも処方する根性はありませんでし
た。ただ、IVUSを併用して、しっかりステントの拡張を確認した記憶はあります。

ただ、万一、ステントで穿孔すれば、止血はとても難しいでしょうから、術前に詳細
に説明しました。また、ワイヤであっても、末梢で穿孔するとやっかいですから、こ
うした例は、ChoiceやWhisperでなく、できるだけ、BMWとかBalanceでされてはどう
でしょうか?

************************************

○○です。

昨年7月に再生不良性貧血の患者さん(血小板数1.5万)にPCI
をすることになり、このネット上の先生方に質問させていただ
きました。何人かの先生方からコメントを頂きました。
その結果を報告していませんでしたので、コメントさせて
いただきます。

ガンマーグロブリン投与下にPCIを行うべく準備をしていました。
患者さんにリスクなどを説明したところ、手技に不安を持たれた
ようで、薬物療法を希望したため、PCIは中止になりました。
薬物の増量で、現在安定しています。
今後不安定化したときはまた迷うことになると思いますが、
PCIをやらせて頂こうと思っています。

全然役に立たないコメントで申し訳ありません。

************************************

○○です。

○○先生、○○先生、アドバイスありがとうございました。
この患者に2日後に血ガス検査を行ったのはアシドーシスに対する代償性の頻呼吸と
血圧低下を認めたからです。酸素飽和度は正常でしたがやはり結構しんどそうでし
た。
ただ、皆さんご経験があまりなさそうなところをみるとやはり今回の症例は○○先生の
おっしゃった「幻に近い症例」であったように思います。もし今後同じ様なケースに
あったとしても少なくともPCIは行おうと思います。ただ、おそらくは造影剤アレル
ギーとちがいアシドーシス発症に関しては造影剤の影響はかなりdose dependentかと
は思いますので○○先生のご提案のように造影剤は極力少なく、また腎機能には細心
の注意を払おうと思っています。

************************************

○○です。

○○先生の症例は、まさに私の心配しているところでありまして、
よく患者さんと相談の上、経過を見ながら最終的な治療方針を
決定したいと思います。

貴重な情報をありがとうございました。

************************************

○○です。
ステロイドに対する血小板の反応はいかがなんでしょうか。この症例はsmall NSTEMI
を起こされているとのことですから、PCI後どういう抗血小板剤の投与方法をするに
にしても、術後に血小板輸血をすることがあるとやはりSATを起こす危険性は高いと
思うのですが。ステロイドでたたいて内因性の血小板を増やせるかどうか判断してみ
るのも手かと思いますがいかがでしょうか。以前、当院で血小板3万/mm3の症例のAMI
にPCI施行後、ステロイド使用することで結果的にSATをおこさず、血小板数も一時的
ですが7万台に保てたケースがありました。今回の症例とは少し異なるかもしれませ
んが、皆様よろしくご教授願います。

************************************

はじめまして。○○です。○○病院に勤務しています。TRIは1997年より行って
おり、昨年もPCIの約90%はTRIで行いました。TRIに限らずPCIについていろいろな方
のご意見を伺いたく入会させていただきました。よろしくお願いいたします。

************************************

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、又、メールを読まれた先生達
の多くの助言に感謝を申し上げます。

一応、患者さんのプランは、hematooncologyの先生と議論の結
果、二人とも入院状態で、血小板を上げる治療を先にやること
になりました。CAG/PCI をやったら、また報告いたします。

************************************

○○と申します。TRA-netにこのたび、入会させていただきました。よろしくお願い申
し上げます。平成16年1月までは、○○病院循環器科に勤務しておりました。
○○病院は○○県の南部に位置し、交通の不便な地域です。○○病院よりも更に2時間
山奥に入っていったところにあり、いわゆる僻地とよばれてます。このため、学会や研
究会などへの参加も物理的に時間の都合上、困難な場合も多いです。PCIについての最
新情報や御相談などさまざまなことで、御教示いただきたいと思っております。よろし
くお願い申し上げます。

************************************

○○に勤務しております、○○と申します。

周辺にPCIをやる施設が多い中で、関連施設のご協力のもとでPCIも行っています。
今後、よろしくお願いいたします。

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○○といいます。

 この度、TRA-netへの入会を認めていただき、ありがとうございます。
自己紹介をさせていただきます。
 平成6年卒で、現在大学院4回生です。
卒後の進路はまだ決まっていませんが、カテに関われる職場を希望しています。
大学院に入る前は、transradialはかなり特殊だった記憶がありますが、当院
でも今ではTRA(I)でないほうが例外的です。
 これから、TRA-nwtでいろいろ勉強させていただきます。よろしくお願いい
たします。

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第93集


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○○です。

だいぶ遅くなりましたがsuper anchor techniqueの話をします。

Anchor techniqueでバルーン不通過になるときはanchor側のバルーンが滑ってし
まいます。そこでanchor balloonがslipしないように、ワイヤを絡めるんです。
fig01をよく見てください。LADのmidのCTOの部分をバルーンがどうしても通過せ
ずanchor balloonが抜けるのでanchor balloonにwireを絡めています。これでバ
ルーンがmid LADを通過しました。
このtechniqueを実験系で確かめました。
fig02-05が実験の方法でfig06が結果です。明らかにbended tipをバルーンの横
に置いた方が抵抗が強くなってます。これがワイヤを絡めた状態です。fig07の
ようにチェーンを巻いたように滑らなくなる、という感じです。

どうですか?分かってもらえます?

本当に通過力がupします。



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○○です。

まず、○○先生のご報告の最初の返信が私であれば
またもや申し訳ありません。

私はこれからどんなに頑張ってもボブ・サップには
勝てないことは分っています。
息子が尊敬する中村俊輔の様になれないことも
分っています。
同様に○○先生にもかなわないことも分っています。

私は○○市民として(今は○○在住ですが・・)
学歴詐称などせず、せめて地道に精進していく
ことを誓います。

世の中は広すぎる・・・・・

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○○です。

anchor balloon自体したことないのですが、○○先生のsuper anchor techniqueは
anchor balloonの外側にもう一本のワイヤーを絡めているんですよね?
具体的にワイヤーは何を使われていますか?またワイヤーの先端を絡めるのが
チェーンの役目としてはいいですか?
具体的にはどんなballoonを使って何気圧ぐらいでしょうか?

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super anchor technique (SAT !!!???)のワイヤーは簡単にバルーンに巻き付きます
か?
近位部がからまってかえって挿入困難になりませんか?
LMT-LADへのstentingで 挿入不能につき LCXアンカーをして脱落させてしまった!!
やはりかないません。

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○○です。

anchor techniqueを使ってCTOを通していったことは
ありますが、その際果たしてワイヤーは本当に良いところを
行っているのだろうか?これだけ硬いのは「もうやめとけ」との
神様のサインではないだろうか?等と色んなことが頭をよぎった
記憶があります。そういう意味で○○先生の方法は単に技術的
な工夫のみならず、多くの付随する物物を踏まえたうえでなされているところに
賞賛されるべきところがあると思いました。

TRA-netでは他の多くの先生からもしばしば卓越した技術・方法のご紹介
があります(PCIのみならず)。これらを目の当たりにした時、しがなくやってい
る私にとって
「良い子は真似しないでね!」とスーパーを付け、うっちゃっていてよい
のかどうか疑問が湧いて来ます。(その手技が明らかな術者の意思や
根拠に基づき、説得力があるから尚更です)

出来れば私はその域に辿り着きたいと思っています。
だからTRAネットにいるんでしょうけど・・・

他の方々もそれなりに似たような感情をお持ちではないかな?
と思いますけど如何でしょうか。

************************************

○○です。

これはそんなに難しい技ではないと思います。した感じも。
...たしかにTerumoIVUS CTOPCIはかなりマニアックでしたが...

使うワイヤですが、こんな症例では(といってもsuper anchorを実際にしたのは
2例)まずwireが複数出ています。横に置く絡めるワイヤは基本的に何でもいい
と思います。anchor balloonは最初4-6atmぐらいから僕はしてるんですが滑ると
きには段々圧をあげて12-15atmぐらいまでしても滑って結局super anchorをして
います。その前に滑りをとるためにイソジンでバルーン表面を拭くなどのことも
あるかもしれませんが試していません。その後に使うことも考えるので。
バルーンは、結局2本をガイドカテーテルに入れる必要があるのでガイドが細身
だと細いバルーンを選ばないといけません。

> ワイヤーは簡単にバルーンに巻き付きますか
曲げた(もしくは曲がった)ワイヤを操作するのは非常にしにくいですので、他
のワイヤでマイクロカテーテルを入れてそこで曲がったワイヤに換えてます。そ
うすれば比較的簡単にバルーンの横にワイヤを持っていけます。

> 近位部がからまってかえって挿入困難になりませんか?
これはあまり問題と感じませんでした。

> LMT-LADへのstentingで 挿入不能につき LCXアンカーをして脱落させてしまっ
た!!
これは非常にありえますよね。実は僕もどうしても入れなきゃならないステント
がどうしても入らなくてanchorしてステントをLMCA-LCX入口部に入れたことがあ
りました。この症例はうまく入ったんですがやはり脱落の危険性を非常に感じま
した。○○先生の脱落したステントはなんでしたか?ステントにも依存すると思
います。

************************************

○○
質問、
スーパーアンカーは、バルーンのスリップ予防の効果が強いみたいですが、その横に
いれたワイヤー自体もアンカーの効果があるので、2重の効果なんでしょうか?
そのときの横のワイヤーのアンカーの力って、通常のダブルワイヤーより強いでしょ
うか?

************************************

○○です。

皆さんに質問があります。
現在、当院では、シネシステム更新(Simadzuの手動アームからFlat panel)にあた
り、心カテデータベースの改良を行っています。
これまでは、カテレポートは、所見用紙に手書きで行ってました。PCIの場合は、病
変、使用デバイス、手技(何気圧など)、結果を順を追って箇条書きで 
記載しています。
今回は、CAGからPCI,  
EPSまで含めたすべてのレポートをファイルメーカーで管理しようと思ってます。PCIに
関しては、これまでのやり方を踏襲するつもりで設計しています 
が、まだ無駄が多くて頭を悩ませてます。
参考のために、皆さんの施設で、PCIの手技をどのように記録されているか、具体的に
教えて戴けないでしょうか。

最終的には、主に中規模のカテ施設で使えるような汎用性のあるものを考えてます。
なお、手技の入力が終わると、テキストでレポートを作成する機能や、それを元に言い
訳文章(の下書き)を作成する機能も付ける予定です(F県バージョン 
ですが)。

************************************

通常のダブルワイヤってのはfig3-4の状況ですか?

************************************

○○
そうです。
ということは、トリプルワイヤーだとバルーン含めてアンカーが3本になるので、こ
れもいいもんなんでしょうか?

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トリプルってアンカーバルーンの横にワイヤ2本入れるんですか?したことあり
ません。その状況ではガイドカテーテルの中にバルーン2本、ワイヤ4本入ります
よね基本的に。アンカー側のバルーンのワイヤを一度抜いてアンカーバルーンの
横に置けばワイヤ3本か。それでもそれこそ絡むかな???

とにかくアンカーバルーンに対して横向きにワイヤがあるのがポイントだと思い
ます。

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○○です。

> EPSまで含めたすべてのレポートをファイルメーカーで管理
しようと思ってます。PCIに関しては、これまでのやり方を踏
襲するつもりで設計しています

私が勤務したふたつの病院では、最初は、DOS で走る dBASE
III, 後ではマイクロソフトーアクセスで個人が作ったデータベース
で管理していました。(○○ではマックはあまり使われません
でした)

アメリカ ACC では、http://www.acc.org/ncdr/ で、PCIのデ
ータベースをナショナルレジストリーで集めようとしているみ
たいです。実際臨床に記録する内容とは、かなり離れた面もあ
りますが、参考に成ると思われます。

今の私の所でも新しいシステムが準備中なので、データベース
を更新しようとしています。

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○○です。○○先生、詳細な解説、ありがとうございます。

>LMT-LADへのstentingで 挿入不能につき LCXアンカーをして脱落させてしまっ
た!!これは非常にありえますよね。実は僕もどうしても入れなきゃならないステン
トがどうしても入らなくてanchorしてステントをLMCA-LCX入口部に入れたことがあり
ました。この症例はうまく入ったんですがやはり脱落の危険性を非常に感じました。
○○先生の脱落したステントはなんでしたか?ステントにも依存すると思います。

RCAも含めて、入口部付近のステント持込には神経を使います。たいてい、無理に押
し込もうとするとき、ステントがガイドカテから全部出ていない状況で、同軸になっ
ていないカテ先がステントに当たって、ステントにflareをつくり、結果として脱落
するのだと思います。おそらく、一番リスクが高いのが、coil typeであるSシリーズ
だと思います。DriverやS7も含めて、基本構造は変わりませんから、こうしたステ
ントがカテからできっていないのに、先端が引っかかる状況では、無理せず、さっと
引くよう心がけています。それで、次の手を考えます。

Express 2でも、Duraflexでも、このカテ先によるflareは起こりえますが、やわらか
いtube typeの方が、もし押して入れたいのであれば、より危険性が少ないと考えて
います。ただ、リスクはゼロでありませんから、buddy wireを複数入れる、前拡張後
でもRotaをかける、高圧のcuttingを試すなど、何とか押さずにステントを入れる工
夫を心がけております。

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○○です。

僕作成のファイルメーカデータベースはかなりすごいですよ。自慢。
でもヘルプがないので内容を理解してもらえるか。。。そこが問題です。リレー
ションしてるファイルだけでも50近くあって本人も理解不能にいたっている部分
もあります。でも○○先生ならマニアそうなので大丈夫かな?
自己リレーションとかスクリプトとか使いまくって、予定表から退院サマリー、
レセプトまで全て一元管理できています。

もし本当にご希望ならお渡しします。

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○○です。

宣伝モードで失礼します。
Coronary Intervention 第5号 Vol.2 No.1 2003年3月15日発行 77-82pに私の書
いた総説があります。
手前味噌ですが、参考になればありがたいです。
ファイルメーカーで 「管理」 することは、ひょっとすると先生が考えていること
とは違った意味で大変なこと(情報管理)が待っていますので、その点もご理解いた
だけると、よりいいものができると思います。

○○先生も、りんくうでは自作のDBを活用中とか。すでに各病院結構やっています
ね。

○○県内の関連病院13病院は拙作のDBを使っていますし、県外にも多少出回ってい
るようです。

ただバージョンは随分進んでいますので現在では別物になっていることでしょう。

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○○です。

> 参考のために、皆さんの施設で、PCIの手技をどのように記録されているか、具体
的に教えて戴けないでしょうか。

先ほどはファイルメーカ中心の話になってしまいましたが、大事なところを忘れてい
ました。
先生の質問はきっと、もっと手前の部分かもしれませんね。

当院では実際にはまだ紙の台帳は残っています。手技が始まると、おそらく先生が今
までされているように、時間軸に沿って必要な事柄をメモっています。そして、その
都度、エッセンスだけをファイルメーカのDBに入力していきます。

エッセンスというのは各施設によってニーズが違いますので、たとえば当院では使用
したデバイス、最大拡張圧、AHA分類での(目視での)狭窄度など、トラぶった場合
の言い訳?などです。後からでもできること、QCAなどは後日まとめてすることが多
いです。

結果的に後々その紙の台帳を見る必要がなくなるようにしています。

時間軸に沿って入力するDBという発想はありませんでした。携帯端末などでやったら
面白いかもしれませんが、どうでしょう?

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○○先生、○○先生、○○先生 コメントありがとうございました。

 これまでは、Accessで作られたデータベースだったのですが、今後は病棟にデータベ
ースの共有&Web配信をする予定なので、Web配信が簡単に 
できるファイルメーカーを選択しました。Accessに比べて設計が簡単なのと、Macと
Windowsの両方で使える点が有利です。実際の開発は私の 
PowerBookで行い、運用はWindowsのサーバーで行う予定です。

 ○○先生のデータベースは、たしか物凄く大きかったような..、よろしければ送っ
て戴けますか?メールで添付は難しいかなぁ。私のデータベースもスク 
リプトだらけになってきました。

 ○○先生の総説も参考にして、物品管理にも使えないか思案中です。使用物品のリス
トファイルと、PCI手技のファイルは別々にしてあります。こうする 
ことで、使用物品ファイルから、自動的に患者別のコスト計算ができるという副産物も
見つけました。PCI手技は
  病変、デバイス名、それに対する手技、結果 の順で、時系列に記録することにし
ました(一手順が入力されると、その時の時刻も記録される)。こうす 
ることで、将来の電子カルテ化にも対応?できるかも。もちろん、入力を簡単にするた
めの工夫も必要です。
 携帯端末での入力は面白そうですね。ファイルメーカーにはPalm用のセットもあるの
で、手技はPalmで入力して転送..なんてできないかなあ。次 
の宿題ですね。

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○○です。

>  病変、デバイス名、それに対する手技、結果 の順で、時系列に記録することに
しました(一手順が入力されると、その時の時刻も記録される)。こうす 

そうですね。今回のことで私も発想の転換ができてよかったです。
早速これに取り掛かろうと思っています。
ファイルメーカMobile版を買わなきゃいけないですね。

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○○です。
いつもうちの○○がお世話になっております。
PCIレポートの話が出ていますので当院のレポートの紹介をさせていただきます。

当院ではaccessで患者登録、カテ台帳、CAG、PTCA、ICUS、follow up時のデータ、
病歴経過、心エコー、AMI調査という入力フォームがあります。
リレーショナルデータベースですので、フォーム、テーブル、レポートという様式が
あります。
アクセスをお使いの方はご存じだと思いますが、クエリーという様式があり、
各フォームで好きなデータを取り出して新しいテーブルやレポートを作る事が出来ま
す。

レポートとしては退院サマリーを初入院の時は患者登録、病歴経過、心エコー、
2回目以上の時は患者登録、follow up時のデータ、病歴経過、心エコーから
データを抜き出して作成しております。
他にカテ台帳とCAGからカテレポート、PTCAレポート、ICUSレポート、
AMIレポート、心エコーレポートなど必要に応じて入力した物をいつでも
打ち出せるようにしております。
カテ台帳は綴じた本にも記載しておりますが、コンピューターがクラッシュした時の
ための
お守りみたいな物です。
これだけのデータになるとハードディスクがクラッシュしてもいいようなバックアッ
プシステムも
構築しておかないと大変な事になりかねないと思います。
ミラーリングとかいうやり方が一番いいように思いますがまだしておりません。
どなたか工夫されている方がありましたらお聞きしたいと思います。
実際には1週間くらい毎にマニュアルでバックアップしている程度になっています。
6,7年前に1回3日分のデータが消えてしまった事がありましたが、
最近は全くないので油断しているのかもしれません。

クエリーは他にもいろいろな用途があり、現在よく使っているのはクロス集計クエ
リーを使って
月間のカテ数、PCI数、AMI数、緊急カテ数がすぐわかります。
次回のカテを2年後、3年後に設定している時拾い忘れないように「カテ日チェック
クエリー」は
予定日が近づいた順に、あるいは過ぎてしまった順に並べて打ち出せるようにしてい
ます。
サマリーを書いた時は当然お手紙(紹介やご報告文)、封筒も一緒に打ち出せます。
一番身近なクエリーは入力時にカルテ番号を入れれば、名前は患者登録の名前が自動
的に入る
機能ですが、どうってことないけど便利ですよね。

昨年は○○のデータベースを見せていただき少しバージョンアップしました。
あるカテ台帳のページを見ながらその人の全てのカテ歴がわかる点と
カテの日毎、週毎、月毎の予定がすぐわかるシステムです。
後者はファイルはあるけど従来の方法でやっていてまだ他のドクターに利用されてい
ません。
また昨年新しいデジタルのシネ装置が入ってネットワークも構築してもらえたので、
画像データをフィリップスのビューアーからエクスポートして画像のレポートが簡単
に出来るように
業者の方にして貰ったんですがこれもあまり利用されていないですね。

このアクセスのデータベースはカテ室、病棟、カンファレンス室、外来で入力、閲覧
出来るようにしていますのでどこからでもサマリー書きできて便利になったと思いま
す。

現在奈良県立医大にいる○○先生に最初の枠組みを作ってもらいあとは手作りで
日々バージョンアップしてきました。SASという統計ソフトで解析しやすいように
作っていますので
どんな解析でも?絨毯爆撃で行うことができます。
この解析ソフトで行う多変量解析にはだいぶん今までの学会報告お世話になりまし
た。

もしご希望ならお渡しします。
○○先生からいただいたのは「偉大すぎて」よくわからない点も多々あり、
あちこちのファイルにパスワードが設定されてあって開かないファイルも多数ありま
したが
凄いファイルでした。
レセプトの部分はどれくらい役立っているかお聞きしたいなと思っていましたがいか
がですか?

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○○です。

○○先生、他ファイルメーカーに詳しい方にご質問させていただきます。
御教授いただければ幸いです。

>今後は病棟にデータベースの共有&Web配信をする予定なので、Web配信が簡単に で 
>きるファイルメーカーを選択しました。

当院でもカテのデータベースはファイルメーカーにて作成していますが、
値段が高値のため、様々な端末にインストールすることが金銭的に不可能です。
当院では電子カルテのため、様々な端末でデータを閲覧することが必要になりますが、
Web配信可能とのことで、一度ためそうと思ったのですが、やり方がわかりませんで 
した。

御面倒でなければ、Web配信の方法につき御教授いただけたら幸いです。
また、その場合のソフトはサーバーにひとつあればよいのですか?
その時のソフトはサーバー版が必要ですか?
他の端末からもデータの入力などが可能ですか?

よろしくお願いします。

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○○病院循環器内科の○○です。

この度、TRA-netに入会させていただきました。よろしくお願いします。

平成○○年に群馬大学を卒業し、現在は○○病院にて心臓カテーテルの勉強中で
す。
TRA-netでもたくさん勉強したいと思います。よろしくお願いします。

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○○先生、はじめまして。○○です。

 ここのところのPCIレポートの話をみていて、是非 先生のところのaccess で
つくられたPCIレポートファイルを送っていただければとおもいメールしまし
た。
 当院ではいまのところ私の作った filemakerのファイル でカテ・PCI・サマ
リー(CAG,PCI、ACS、CHF、PTA、EPS、pacemaker、その他
に形式をわけています。)・紹介開業医リスト・紹介状をリレーショナルでつな
いでいます。作成当初より改良を重ね、かなりみづらくなってきています(それ
じゃあ改悪?)。IVUS data, direct stent, 吸引, distal protection, TRI,
止血デパイスなどをはじめいろいろな項目ができてきてあらたなスクリプトを作
成してくると自分でもスクリプトの内容などわからくなっているところがありま
す。またこまったことには、いままでどの端末からでも院内のサーバー内のファ
イルを読みこめレポート作成ができるようにしたのに、当院で電子カルテが今年
4月から開始されることになっておりその折りにはコンピュータの動作の保証が
できないといる理由でfilemakerとリンクしてくれないなどということで使えな
くなる可能性がでてきました。 Access であれば可能なのですがこれからでは覚
える時間もまたこれまで構築したfilemaker をAccess に書き換えるなんてこと
も気が遠くなりそうです。もちろん病院側はそんなところまで面倒はみてくれま
せんので困っていました。
 もしできましたら先生のところのファイルを参考にさせていただければと思い
ます。よろしくお願いいたします。
 Access になったあかつきにはやはりクエリーが使えて縦横無尽にデータ処理
できることと自分でも手を加えられるというところがいいですよね。
 ところでfilemaker のデータをAccess に移行するのは簡単にできるのです
か?

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○○です。

> 御面倒でなければ、Web配信の方法につき御教授いただけたら幸いです。
> また、その場合のソフトはサーバーにひとつあればよいのですか?
> その時のソフトはサーバー版が必要ですか?
> 他の端末からもデータの入力などが可能ですか?

質問に対するお答えとして、率直に答えると、

1)極めて単純な機能ならWebコンパニオンを使います。
2)可能ならUnlimited版を一つ購入してください。
3)それだけの目的にはサーバー版は要りません。目的が異なります。
4)他の端末からデータの入力は出来ますが、複雑なスクリプトを作成する事は単体
ではできません。Webの知識を要します。

まずは本家のWebを確認してください。

http://www.filemaker.co.jp/products/index.html

技術情報に関するMLはここです。

http://www.ogawa.tokushima.tokushima.jp/~fmjuser/fmjml.html

私も、○○先生もここに参加していますね。

 Web公開はいわゆる標準のセットでは10ipまでしか使えませんし、単純な機能しか
使えません。サーバー版はデータベースを本当に提供するだけの機能で、これ自体に
はファイルメーカは含まれていません。

 ですから、全ての端末が10台以下と言う小さなシステムなら、標準セット39,000円
でできなくもありませんが、かなり機能は制限されます。
 この場合、Web配信するとなると、結局一台はサーバー用として常時稼動状態にな
り、メンテナンスも全てその一台を占有してすることになります。無論他のソフトと
併用すればパフォーマンスは落ちます。

Web公開を10台以上で稼動させ、CGIなどの機能を使うのであれば、129,000円の
Unlimited版を購入する必要があります。

私の総説にも書いてありますが、ある程度の規模で稼動させるとなると、ライセンス
パックで購入し、サーバー版なども必要です。病院システムとしての位置づけや病院
規模にもよりますが、日常業務に支障なく使えるものを作るとなると、当院ではソフ
トライセンスだけで約150万円、ハードは数百万かかっています。(他の周辺機器と
切り離せないので単体での算定は困難です。)

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○○です。

今日は、○○先生にアシストしていただきながら、某病院でRV分岐直下のRCA#2 CTO
にPCIしました。bi-plane・対側造影下に7Fr Launcher SAL1.5-SHを挿入、Balance
universal(青いスリーブのついた新型です。)をRV枝にい
れ、Terumo IVUS40MHzをpull backして、分厚い石灰化を伴うRCA本幹を確認、マーキ
ングしました。

CTOは、25mmくらいで、Miracle 3.0 with Transitは、proximal fibrous capは容易
に通過したものの、道半ばでつかえました。ここまでは、丁寧な操作なので、Trueの
確信はありました。Conquest Pro with Excelsioをパラレルで進め、distal fibrous
cap付近に到達しましたが、予想通り心外膜側のsub-intimal spaceでした。distal
fibrous cap付近は非常に硬かったので、Miracle 3.0をシーソーワイヤで、Conquest
Pro 12grに交換して、幸いにもdistal fibrous capを直上から穿通することができま
した。対側造影で確認後、バルーニングを試みました。ところが、Goalin1.3-10は、
proximal fibrous cap付近の石灰化に阻まれ、近位端付近から不通過でした。Balance
をRV枝にいれ、Stomer 2.5-10/8atmでanchorしながら、Goalinを進めたところ、
non-hypotube balloonらしい匍匐前進を開始、約2分間の手技でCTOを通過しました。
このanchoringは非常に強力で、Stomerはまったく微動だにしませんでした。

Goalin 1.3-10のあと、さらにAqua 2.5-20で拡張したあと、Transitをいれ、
Conquest Pro 12grの交換を試みました。どうも、RCA#3末梢にも硬い90%狭窄があ
り、Transitはそこでつかえましたが、Balanceにワイヤを交換でき、4AV末梢まで進め
ました。ここで、Trasit内にBMWを進める際、いやな抵抗感がありましたが、屈曲した
RCAに、Conquest Pro 12grよりサポートの強いBalance universalを入れているため、
と考えておりました。

TransitをBMWから抜去する際も、変な抵抗感がありました。しかし、南都法にて最終
的には、抜去可能でした。RCA#3末梢を広げようとおもって、Goalin 1.3-10を再度持
ち込みましたが、RCA入口部から変な抵抗があります。RCA#3末梢は、通過しないた
め、Goalinを抜こうとしたところ、Balanceと固定され、残念ながら、結局、みな一に
ぬけてしまいました。そのときです。○○先生から強烈な一言がありました。
“Balance千切れています!!” Goalinのワイヤルーメンのなかで、Balanceがスリー
ブの青い部分と、手前のワイヤシャフトの2つに、完全に断裂しておりました。体内に
遺残がなかったのは、まったく不幸中の幸いでした。2.5mmで拡張したあとは、ひどい
spiraldissectionが生じてしまい、re-crossはできませんでした。千切れたBalance 
universalの写真は、○○先生からご報告があると思います。

さて、何がおこったのでしょう? 後から手技全体を振り返ると、Balanceに変な抵抗
を感じたのは、Transitに再挿入する際、つまり、Anchoringの直後からです。多分、
Stomerの拡張の際、ワイヤルーメンで、完全にBalanceはバルーンに固定されたんだと
思います。anchoringの際、私はシステムがばらけるのを避けるため、一旦、側枝のワ
イヤ(つまりBalance)とバルーン(Stomer)を一体に少し引いて、テンションをかけ
ました。ガイドがしっかりengageされたのを確認しました。その後、左手で、側枝のワ
イヤ(Balance)・バルーン(Stomer)・CTOをクロスしたConquest Pro 12gの3つのデ
バイスrを固定し、右手でGoalinを押しています。

Stomeの拡張rでBalanceがバルーンに固定されたため、本来バルーンシャフトが吸収す
るべき力(つまり、anchor balloonを引っ張る力)がワイヤにも伝達されてしまったの
でしょう。ワイヤの設計時には、おそらく考慮されなかったであろう、逆方向の、強
力な力だと思います。そのため、スリーブが接合部ですっぽり抜けてしまったのでは
ないか、と考えています。こうした接合部構造をもったワイヤでanchoringをする場
合、anchorの力が強いほど、問題になりそうです。また、ワイヤがかまれなくても、
もしかすると、バルーンにおいても、バルーン先端とシャフトの接合部でも、こうし
た断裂が起こりうる可能性もあります。

最近、バルーン不通過で難渋するケースが少なくありません。例の、“グリグリちゃ
ん”の早い上梓を期待しています。

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○○です

○○先生への回答です。
ファイルメーカーによるデータベース共有&Web配信については、たくさんの解説書が
でています。私のおすすめは、
「ファイルメーカーProによるシステム構築(アスキー出版)」
です。Accessとの違いなども解説されていて、最後のQandAは役に立ちました。

ファイルメーカーは、IIのころからファイル共有が可能でしたが、Version5になってか
ら、本格的なデータベースの共有と、Web公開が可能にな 
りました。さらにVersion6では、画像の取り込み機能を含めた基本性能が向上していま
す。

実際、ファイルメーカーProのみでも(ただしVersion5以上)、10ユーザーまで、50フ
ァイルまでなら、ファイル共有とWeb公開が可能で 
す。この場合、ホストにファイルメーカーProをインストールしておけば、クライアン
ト側からはブラウザーだけでファイルにアクセスできます。もちろ 
ん、データ入力も可能です。小規模なネットワークでも、あまりコストをかけずに本格
的なデータベース運用ができます。Web公開に必要なツールは、ファ 
イルメーカー本体と、Webコンパニオンというプラグインです(製品に付属してま
す)。ホストマシンがサーバー機でなくても動作します。

これよりもファイル数が大きくなったり、ユーザーの数が多くなったり、画像なども扱
う予定があれば(要するに負荷が大きくなりそうなら)、ファイルメー 
カーServerが必要です。当院の場合、カテ室にサーバマシン(windows)をおいて、そ
れにFMserver、医局のWindows機にメンテ 
ナンス用のFMPro、あとのクライアントには普通のWindows機とExplolerで賄おうと思っ
てます。でも、テストや開発は自分の 
PowerBookと医局のPowerMacG4でやってます。これもファイルメーカーの利点ですね。
Accessは設計の自由度は高いのですが、 
Macでは動かないことと作成に手間がかかりすぎるのが難点です(解説書を買ったけど
挫折してしまった..)。

なお、ファイルメーカーにはSQL  
Server、ExcelやAccessとのデータ変換機能がついてますので、移行は(フィールドの
構造さえ一致してれば)難しくはないと思います。

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○○です。
Balance Universalは現在、出回っているものでしょうか?
新型はUniversalになったあと、minor changeしたのでしょうか?

個人的には、長期戦(AMI 2時間)でwireの滑りが悪くなって、システムを抜去し
なければならなくなった事が、2度ほどあります。また、最初から、スリーブのとこ
ろがギチギチで操作不能だったことがあります。こちらの現象に関してはガイダント
にクレームつけたけど、レスポンスなしです。こんな事がありあまり好きじゃないけ
ど(ガイダントが)、マーカーがあるし、操作性がすきなのでfirst choice にして
いますが・・・・。いいワイヤーありますか?

先日、ガイダントがDuraを訴えたと、言ってきました。自分が訴えられたことは公開
せず、我々の必要としている情報(ペンタ脱落など)も公開しないくせに。

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○○です

スリーブ付のワイヤーはスリーブ部分でのトラブルが多いんでしょうか?
私はWisperが好きなのでFirst Choiceにしています
最近ではテルモのRunthroughもなかなかかなと思っていますが
如何でしょうか?

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○○です。

アンカーバルーンの威力を知るともに、その怖さも知りました。
ワイヤーにものすごい力がかかるので、リスクもあるようです。
改めてワイヤーのセレクションをも考え直さなければいけないと思いました。

私自身はBalance ユニバーサルは使用感が好きになれずにあまり使用経験がないのです
けれど、このような事はよくあるのでしょうか?

ユニバーサルだけではなく、その他のワイヤーの断裂の経験なども、差し支えなければ
皆様に教えていただければ幸いです。

○○先生、スーパーアンカーでワイヤー断裂などはなかったでしょうか?
どんなワイヤーがおすすめなのも含めて教えてください。

切れたワイヤーの写真をおくります。

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○○です。

僕はアンカー・スーバーアンカーともワイヤのトラブルはありません。
BMWユニバーサルは使ったことないんですがスレーブタイプなんですか?
僕自身はスレーブタイプは嫌いです。ワイヤはできる限りシンプルじゃないと
どうもダメです。

使ったワイヤはすべては覚えてませんが今は亡きTrackwire、Renato(spell???)、
Whisperですが問題なしですね。

○○先生、僕はアンカー引っ張るときはバルーンだけ引っ張ってます。でもあま
り関係なさそうですけど。

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○○です。
僕はHT B.M.W ユニバーサルは操作性がいいために、first choice
にしていますが、
アンカーなどにはスリーブ付のために使用したことはありません。
○○先生、やっぱりアンカーワイヤーはシンプルなワイヤーが安全と思います。
ユニバーサルはそれ以外のケースでたくさん使っていると思いますが、今まで
トラブルケースはありません。
長時間使用して操作しにくくなるようなことも経験無いのですが......
ワイヤーのセレクションも慎重にすべきだと、改めて肝に銘じたいと思います。
貴重なご報告ありがとうございました。

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○○です。昨晩、返信メールを出したのですが、うまくサーバーに認識しても
らえなかったようですから、再送します。

日曜日なのに、皆様、レスありがとうございました。普段の自分のPCIでは、汎用品
のワイヤとしては、BMW(スリーブなしの昔からあるもの。ただこれも、パッケージ
はユニバーサルシリーズになっているので、混同しやすいです。)か、Routeを主に
使っています。スリーブ付きのユニバーサルタイプは、高度屈曲血管だけです。今回
は、RV枝に入れるということで、Routeでなく、すこし先端がやわらかいBMWを選びま
した。また、CTOにConquestが通れば、その後に当然使う予定でしたので、先端の耐
久性にやや優れたBMWにした面もあります。たまたま、ユニバーサルタイプしかあり
ませんでしたが、そのまま、いいかなと思って使いました。anchoringのときになっ
たら、確かに、別の製品をあければよかったですね。

Whisperですが、高度屈曲血管には私も1st choiceなのですが、コントロールが難し
くて、モノの出し入れに際してスリップして抜けたりしやすいし、また、こうした
plastic typeのものは、どうしても先端による冠動脈穿孔のリスクがあるので、最初
にこれで病変をクロスし、末梢まで運んでも、原則的に、BMWとかRouteをパラレルに
入れるようにしています。Whisperが通れば、屈曲はそれで伸ばされますから、大抵
bareで、つらければTransitを併用すれば末梢まで持ち込めます。その後、全ての手
技は、パラレルのまま、こちらのワイヤ(BMWとかRoute)で行い、ステントを植え込
む直前にWhisperを抜くようにしております。石灰化が顕著なCTOも、チャンネルがあ
れば、Whisperはとても良い選択になりますが、この場合も、他のワイヤに交換でき
る条件がととのったら、Routeとか、BMWに変えています。Choiceも同様の扱いです。
Runthroughは、まだ試してないので、何ともいえません。

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○○です。

雪道を歩くのに大変苦労し結局尻餅をついてしまいましたが、幸運にもBMWがちぎれ
た現場に遭遇していました。○○先生はCTOのワイヤー操作のみならずGW不具合が生
じたあとの分析も素晴らしく学ぶところの多かったACTでの一日でした。今度は「き
ちっとした説明」がG社からなされることを要求します。

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○○先生、こんにちは。
○○です。先生が苦労して開発されたfilemakerのデータベースが
利用できなくなるのはとても残念なことですね。accessならokなんですか?
僕もコンピューターは決して得意というわけではなくaccessの本を何冊も買って
頭を悩ませながらなんとか作り、効率の悪いこともかなりしていると思います。
先生のお役に十分立つかどうかはわかりませんが、
ご依頼の当科のデータベース、早速送らせていただきます。
わからないことがありましたらこのネットでも個人メールでもお知らせいただければ
幸いです。
filemaker のデータをAccess に移行するのはテーブルの移動ならエクスポートで簡
単にいくはずです。
レポートとかフォームはどうでしょうか?

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始めまして.私は昭和62年○○医大卒業後,熊本県内の勤務後に○○医療セ
ンターで平成8年から昨年末まで勤務し,この1月から現施設に勤務となりました.ど
うにか新任地に慣れてきたところです.
 貴メーリングリストリストに加えて頂き,新しい知識やテクニックをご教示いただ
きたいと思っています.

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○○です。

> 先日、ガイダントがDuraを訴えたと、言ってきました。自分が訴えられたことは公開
> せず、我々の必要としている情報(ペンタ脱落など)も公開しないくせに。
>
特許を使い、敵の勢いを止めるやり方は、この辺はよくあるみたいですが、どうも好き
になれません。

GT社が、Stentの特許侵害で、GM社を訴えたのを知りました。GM社は、米国以外の世界
各国で、Duraを売っているのですが、今回、GT社が 
GM社を特許侵害で訴えたのは、初めてですし、ずっと前から、そんなことは解っていた
はずです。恐らくですが、アメリカ的な発想(GTは、米国の会社で 
すから)で ”やられたら、やり返す” で、世界第2位のPTCÅの市場である日本の
シェアを脅かす、日本企業GM社のDuraをまずは、たたいておか ないと彼らにとって、
先が恐ろしいということかもしれません。

GM社もある意味、米国巨大企業を真剣にびびらせたということで、日本企業として、初
めて、敵として認められた感じがします。それはそれで、日本企業が 頑張っているの
でいいと思います。

しかし、私の個人的な意見ですが、2001年の4月にここに来たとき(日本では、Tristar
が出始めたころかと思います。)すでにGT社の Tristarは、臨床では姿を消し、Tetra
になっており、その次の世代のPentaもBalloonの不具合で、すぐに姿を消し、Zetaに代
わ り、それも、次の世代にかわりつつあります。米国ですぐに、不具合で姿を消した
ものを、あたかも、日本で在庫処分するように思えてしまう商売の方法は、 
(アメリカ中心に考えれば、商売上手ですが、日本を中心に考えれば、なめるのもいい
加減にしろ と言いたくなります。)あまり好ましくありません。日本 
の厚生労働省の慎重さも手伝い、2−3世代前の商品をアメリカの3倍の値段で使用し
なければならないのは、残念です。GT社の日本の社員さんは、米国本 社からの命令で
すので、仕方ないかもしれませんが、やはり、患者さんを第一に考えるべきではないで
しょうか?(自分の愛する人、親戚、友人を危険にさらしてはいけません。)

今回、GM社のDuraがあまりにも、出来がいいので、驚異に感じ、打って出た感じです
が、いつまでも、日本人をなめているようなにしか思えないGT社 の方針が気に入りま
せん。

個人的には、数少ないこの領域での、日本企業、GM社に頑張っていただきたいものです
し、外資系に支配されているこの領域を、日本企業が頑張って開拓し てゆくのを応援
したいものです。

************************************

○○です。

○○先生、レスありがとうございます。私も、まったく同感です。

>その次の世代のPentaもBalloonの不具合で、すぐに姿を消し、

とありますが、このTra-netを契機に、日本では、私たち全員を震撼させるような、
脱落やねじれといった現象が頻発していることが発覚しましたが、GT社の公的な回答
は、いまだに、“自分たちの製品(Penta)に問題はない”ですよね。なぜ、USですぐ
に姿をけしてしまったのか、その辺りの事情、もし、よかったら教えてください。

************************************

○○先生
なぜ米国で姿を消したかは、はっきりした理由は、私は知りませんが、私の記憶が確か
ならば、PentaとZetaの違いは、Stentは、全く同じで、 Delivery Systemが違うだけか
と思います。そこからの推測ですが、何らかのballoonを含めた、Delivery systemの
不都合があったからとしか思えません。Stent自体は、悪いとは思えませんので。

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○○です。

> とありますが、このTra-netを契機に、日本では、私たち全員を震撼させるような、
> 脱落やねじれといった現象が頻発していることが発覚しましたが、GT社の公的な回答
> は、いまだに、“自分たちの製品(Penta)に問題はない”ですよね。


昨今のBSE問題で、日本の役人がアメリカに行った時も、「牛の全頭検査なん
て科学的根拠がない。今のアメリカのやり方で安全性は証明されている。だから
早く輸入再開をするべきだ。」と頭ごなしに日本の要求をはねつけて、自分たち
の価値観を押しつけようとしました。全くGT社の態度と同じだと思いました。

このような事態になった以上、我々消費者が欲しいのは、「安全性の根拠」では
なく、単なる「安心」なのですが・・・・・

どこから何を買うのかは、生産者が決めるのではなく、消費者が決めることなの
にね・・・・。

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○○です。
今回のテーマと直接関係があるかどうかわかりませんが、CTOの症例でTransit +ミ
ラクルで通して、バルーンをもっていこうとしても、まったく通らず、あとで調べて
みるとマイクロカテのコーティングがはがれて、ワイヤーにこびりついていたという
ことが何度かありました。それ以来、Transitの代わりにExcelsiorを使うようにし
て、トラブルはありませんでしたが、先日Excelsior+ミラクルでも同じようなトラ
ブルがありました。
ワイヤーにトルクをかけすぎるのがいけないのかと反省していますが、この現象が生
じてくると、手技の途中からものすごくワイヤーの操作性が悪くなり、せっかくワイ
ヤーが通っても、マイクロカテを抜くときも、すごく抵抗があり、バルーンを進める
ときも、全然関係のないガイディングの出口あたりから強い抵抗を感じたりします。
Conquestも同じメーカーの製品ゆえ、関係があるのかと思い至ったしだいです。

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○○です。

○○先生レスありがとうございます。また、○○先生、貴重なご経験、勉強になりま
す。

今回は、シーソーでしたが、Transit+Miracle3(Transitの冠動脈内への持込には最
初ちょっとだけUniversalを使用)・Excelsio+Conquest Pro(これも、Excelsioの持
ち込みにちょっとだけUniversalを使用)・Transit+Conquest Pro 12gr(Miracle3
を直接Conquest Pro 12grに交換)の3回の行程でした。すべてのワイヤ操作におい
て、操作性というか、トルク伝達は極めて良好で、TransitをConquest Pro 12grから
抜去する際にも抵抗は全くありませんでしたから、マイクロカテのコーティングが剥
離する現象は生じていないと思います。

○○先生は、相変わらずうまいです。“ペンタの脱落やねじれなんて科学的根拠がな
い。アメリカの権威あるFDAが認可した製品だから安全性は証明されている。だから
日本人は黙って植え込みを再開すべきだ!”ということですよね。GM社を訴えたの
だって、いわばイラク戦争の先制攻撃理論と同じように思います。我が社のシェアと
売り上げを、“大量”に“破壊”する“兵器”(Dura)は許さないぞ!!

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○○です

PCIレポートについての話題が、電子カルテのリンクの話まで広がってしまったのにび
っくりしてます。
これまでの経過をまとめると、どの施設でもファイルメーカーやAccessでデータベース
を構築し、改良に改良を重ねて今日に至る、という感じでしょう 
か。改築を重ねれば、スクリプトは複雑になりますよね。Access派がちょっと多いのか
なという印象を持ちました。
ところで、私もファイルメーカーのMLに入ってますが、最近、「簡単にWeb公開できる
DBソフトは何か」という話題が出てました。条件は、
 (1)WINもしくはMacOS上で動作し
 (2)専用のサーバを必要とせず
 (3)DBソフト以外のソフトや知識がそれほどいらず
 (4)ユーザがブラウザで利用できる
というものです。
これに該当するのものは、PHP、SQL、それにファイルメーカーしかないんじゃないかと
思います。Accessは(1)、(2)、(3)で引っ掛かり 
ます。
電子カルテの開発をしているエンジニアの多くは、UnixかWindowsしか知りません。た
ぶん、Accessで複雑なスクリプトを書いて、Web公 開しているんだと思います。
最近、某ビューワーのソフト担当の人と話してたら、そんなことに気がつきました。彼
は、ファイルメーカーが大規模なネットワークと簡単にリンクできるし くみ(ODBC)が
あることを知らなかったようです。今回のデータベースができた後、その会社のビュー
ワーソフトとリンクさせる方向で話が進んでいま 
す。Accessよりは簡単だそうです。

医療分野のIT化はこれからもどんどん進んでいくでしょうが、開発する側と、使う側の
間で、乖離が進んでいくような危惧を持っています。電子カルテと 
ファイルメーカーのリンクは基本的には可能なはずですから、担当者がそれを知らない
だけなのでは?
これからは、その間で橋渡しをするような役割の人材が必要になると思います(そうい
う資格制度もあるようです)。

ちょっと本題とはずれてしまいました。

ところで、ファイルメーカーのデータをAccessに持ってくるのは簡単ですが、レイアウ
ト=フォームorレポートは結局Accessで作り直さなけれ 
ばならないはずです。簡単に移行できるツールは無いものか...。

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TRA-netのみなさま。こんばんは。○○と申します。

いつも勉強させていただいております。実は教えていただきたいことがありメー
ルさせていただきました。

先日#7, #9にPCIを施行した時のことです。

#9にWhisper LS, #7にBMWをcrossさせ、#9に2.25 mmのPOBA後ML stentを留置し
ようとしたんですが、stentが#9に入っていきません。そこで術者が上級医にバ
トンタッチ、結局ワイヤーがからまっているとのことであり、いったんすべての
システムを抜去。#9に再度Whisperをcrossさせ、MLを留置。#7にBMWをcrossさせ
Pentaを留置し手技が終了しました。

実は、two-wireの時にワイヤーがからむことがあるというのを聞いたことはあり
ますがあまり意識したことがありませんでした。

何が悪かったのかなと反省しています。もし、解離がしっかり起こっていたらと
思うとぞっとします。

自分なりに、2本目のガイドワイヤーを挿入する時には、高速に回転させて進め
るのではなく、(ガイドワイヤーがからまないように)回転させながら狙いをつ
けて押し・引きすることを特に意識しないといけないのかなと反省しているので
すが、two-wireの時に絶対に意識しないといけないこと・意識していることがあ
れば教えていただけないでしょうか?

また、もしワイヤーがからまってしまった場合はどうすればよいのでしょうか?
初歩的な質問ですが、できれば教えてください。どうぞよろしくお願いいたしま
す。

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○○です

ワイヤーがからまない様に操作するのは難しいと思います
まずは側枝にしっかりワイヤーを入れることに集中して
もし、絡んだら簡単に○○式で絡みが取れますよ
詳細は○○先生にコメントをお願いするとして、ワイヤー抜去は
防げると思いますよ

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○○です。

血小板減少 (thrombocytopenia) 患者の経過報告です。

1)ITPでsplenectomyを行ったにもかかわらず、platelet count
= 5 - 10K/mm3
 の40代の女性:

maximal medical therapy の後、Myocardial SPECT で正常だ
ったので、退院。(Variant Angina だったのかな?)

2)多分MDSだと思われる70代の男性:

骨髄検査結果、めでたくITPでした。かなり離れてあるcritical
LAD tandem lesion に、それぞれ bare metal stent を入れました。drug eluting
stent を使わなかったのは、その後、胸部の surgical procedure 
の予定があったためです。(drug eluting stent は 約6ヶ月の aspirin / 
clopidogrel を必要としています)

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○○です.

側枝を出している病変形態にもよると思うのですが,どちらの方が入れやすそうかま
ず見極め,基本的には挿入に際してワイヤー操作が必要な方(難しそうな方)を先に挿
入して,挿入が簡単な方を後にして極力回さずに挿入していくようにしたら絡みにく
いのではないでしょうか(当たり前ですか...).それでも絡まった時は基本的に
ストレートに近い方(ほとんどLAD側ですが)のワイヤーを絡まった部分のチョイ手
前まで引き抜き再度挿入してあげると問題なく挿入可能となることが多いようです
(ただし解離などでLAD側の再挿入が困難になりそうな時はやめておいた方がbe
tterかも).全抜去はする必要ないと思いますが...

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○○です。

○○式絡み解消法は、クルクル回すんです。って何のことか分からないですよね。。。
○○先生は土曜日の近トラにこられますか?
○○先生、これも鎌倉のものそのも
のですが、知らない人もいるなら話しましょうか???

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○○です

○○先生 せっかくですからスパーアンカー&りんくう式Tips集で
お願いします 一般演題ではもったいないような贅沢な演題ですね
でも、お願いします
○○先生 是非来て下さい
近畿圏のみなさんも是非とも来て下さい

詳細はHPにもありますし、わからなければチラシをお送り
します

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○○先生・○○先生・○○先生。早速のご返事どうもありがとうございます。

土曜日の近トラはできるだけ参加させていただきたいと考えておりました。
できれば是非“角辻式絡み解消法”のlectureをお願いしたいです。

>側枝を出している病変形態にもよると思うのですが,どちらの方が入れやすそ
うかまず見極め,基本的には挿入に際してワイヤー操作が必要な方(難しそうな
方)を先>に挿入して,挿入が簡単な方を後にして極力回さずに挿入していくよ
うにしたら絡みにくいのではないでしょうか(当たり前ですか...).それで
も絡まった時は基本的にストレートに近い方(ほとんどLAD側ですが)のワイ
ヤーを絡まった部分のチョイ手前まで引き抜き再度挿入してあげると問題なく挿
入可能となることが多いようです(ただし解離などでLAD側の再挿入が困難に
なりそうな時はやめておいた方がbetterかも).全抜去はする必要ないと
思いますが...

全抜去はもし解離があったらやっぱり危ないですよね...

 よく肝に銘じて手技をするように心がけます。どうもありがとうございます。

ひとつ思ったのですが、“このストレートに近い方”というのは、血管の走行の
ことでしょうか?それともワイヤーの絡み具合から想定されるワイヤーのことな
のでしょうか?いずれにしても、簡単に出し入れすることのできる方のワイヤー
を引き抜いて絡みを解消して、極力回さずに再挿入していくということですね。

ただ、簡単に出し入れできる方に先にPOBAをして解離ができてしまってからの場
合では..例えば、もしPOBAをして解離ができてしまった後にstentがどうにも進
んでいかない..きっとワイヤーが絡まってしまってるんだろうというときには、
“角辻式絡み解消法”の出番ということになるのかなとも思いました。もちろん
最初からでもよいでしょうし..

やっぱり土曜日は何があっても参加したいと思います。

どうぞよろしくお願いいたします。

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○○です。

TRIビアの泉でも紹介させていただきましたが、当院では、カテ台の上にプラスチッ
クの板を載せて、手元をフラットにしてPCIを行っています。で、two-wire(wires?)
の時はどうするかといいますと、使わない方のワイヤーは平らな吸水布の下に隠して
おきます。こうすると、バルーンの出し入れの時は、布ごとワイヤーを押さえること
で、ワイヤーが抜けたりするのを防げます。カテ台が平らなので、とても安定して操
作ができます。ワイヤー同志がねじれないよう、極力自然な位置関係になるように気
をつけています。これらの工夫の結果、ワイヤー同士のねじれはかなり少ないと感じ
ております。
フラット・テーブルに関してご興味がありましたら、ご一報ください。至急担当者を
向かわせます。

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○○です。

ワイヤ絡みはなぜ生じるか、ワイヤを回すからですよね、で、6Frで何で問題に
なるのか。。。ここ考えた結果僕のイメージとして、大口径だとワイヤとワイヤ
が絡んでいても内腔がかなりあるのでワイヤ間にスペースができやすくてバルー
ンが絡んだ状態のままでもガイドの中を通過していく、小口径だと先端の(分枝
部付近の)絡みだけでなくガイドカテーテルの中の絡みもバルーンの先端で先に
持って行ってしまって余計絡む、と思いました。
と言うことは絡みと逆の方向の絡みを作ってそれをバルーンの先で先端に押して
いくと分枝の手前のところでパラパラパラと絡みが取れるのではないかと考えま
した。
そこで、実際やってみました。まず絡んでバルーンが通らない、と思われたとき
にバルーンをYコネから手前まで出します。←これが重要です。そして絡めたと
思われる反対の方向にワイヤを絡ませて、その絡みをバルーンの先端で先に押し
ていきます。うまく絡みの逆方向にちょうどいい逆絡みを作れていた場合にはバ
ルーンが簡単に通過していきます。
もしさらに絡みを強くする方向に回してしまったときには先ほどよりもっと手前
でバルーンが進まなくなりますからわかります。このときはもう一度バルーンを
Yコネから手前まで出して逆方向にさっきの倍ぐらいまわしてもう一度バルーン
を進めます。これでかなりの確率でうまくいきます。
最初の逆絡みの回数は3-4回程度がいい感じです。多くしすぎるとにっちもさっ
ちも行かなくなります。

大体成功率が80%ぐらい、と言う感じです。

分かってもらえましたか???○○先生、○○先生。
本幹側にも問題があってワイヤを抜きたくないときには絶大なる効果を発揮しま
す。うまくいったときにはメチャクチャ気持ちいいですよ。

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○○です

始めて聞いて、自分で確かめてみて
うまくいったら本当に気持ちいいです
頭の中でう〜〜〜「ワイヤー抜いて・・・」って
悩んでいたのが、すっと楽になります
目から鱗のTipだと思います

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○○です。
○○先生を始め、本当にお疲れ様でした。大変おもしろかったです。
こんなフランク会があったのか!と感激しました。
東京から午前外来が終わっての日帰りだったもので少々疲れました(しかも自腹)
が、
その分楽しく聞かせていただきました。
また、ぜひ参加させてください。
(症例提示などで良ければ、ぜひ発表させてください。自腹はきついっす。)

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○○と申します
最近心臓ネタが尽きており,あまりPCIもしていませんが,
たまにはこういう健康ネタもいかがでしょうか?

「人気の牛乳焼酎に特許」
http://www.hitoyoshishinbun.com/local.htm#local_3739

こちらに参りましてもうすぐ1年ですが,つい先日の
九トラ新年会で話題となるまで知りませんでした

「熊本県の山奥、地底350mより湧き出るアルカリ温泉(重曹水)
を全工程で使用して、新鮮な牛乳と良質な米で造った、
日本唯一のアルカリ焼酎です。『タモリのジャングルテレビ』を
はじめ、『NHK』『日本テレビ』『日経新聞』『週間新潮』等、
数多くのマスメディアで全国に紹介さた、今話題の焼酎です」

せっかく地元にいますので,ぜひ製造元を訪ねてみたいと思っています

S藤先生,M村先生,ご報告をお待ちしています

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○○です

近トラ参加して頂いた皆様 ありがとうございました
皆様のおかげで楽しい会となりました
いっぱい勉強になりました

夏の陣も予定しておりますので、詳細が決まりましたら
またご連絡を致します
その際は皆様のご協力をお願い致します

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○○です。
○○先生を始め、本当にお疲れ様でした。大変おもしろかったです。
こんなフランク会があったのか!と感激しました。
東京から午前外来が終わっての日帰りだったもので少々疲れました(しかも自腹)が、
その分楽しく聞かせていただきました。
また、ぜひ参加させてください。
(症例提示などで良ければ、ぜひ発表させてください。自腹はきついっす。)

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○○です

牛乳焼酎って、球磨焼酎のカテゴリーなんでしょうか?
やっぱり、白いのかな?
学生時代からの焼酎党としては、大変気になります。
レポートよろしくお願いします。

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○○です。

近トラは第一回目から盛り上がりましたねえ。

○○先生の言葉で、、「この会で発言するときには、自分の所属をみんな忘れて
いる」(しがらみに捕らわれずに自由に思っていることを発言しているという意味でし
ょう)というのが印象的でした。

そして今回の発表のMVPは何と言っても、○○先生の「ライブに出るオペレー
ターの心得」(正確なタイトルは忘れました)でしょう。
大受け、大爆笑、大喝采でした。

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○○です

近トラ大成功心からお慶び申し上げます。
私も当日朝にCPA(実は肺塞栓)が来たので
大阪へ行くのが遅れてしまいましたが
頑張って行って良かった、と思いました。
○○先生がMVP!!そう思います。
(でも○○先生のも凄かったなあ)
○○先生 良い会をありがとうございました。

その後肺塞栓の患者様はPCPSも無事に
抜け、意識も戻り抜管できたので、今日始めてそのお声を聞く
ことができました。
「主治医の○○です」とご挨拶をしました。
私が大阪に行ってる間、当院心臓外科医の○○先生
が泊り込みで対応してくれました。
彼はTRAには入ってないので、このメールをみることは
ありませんが、彼には心から感謝いたしております。
本当にありがとう。

ところで牛乳焼酎は有名になったの?
あれって飲むものなの?
私は日々愛用しております。
妻は「変ってないじゃん」といいますが
子供は「パパの○ゲ!」とは言わなくなったような
気がします。
興味がある方は「電話してミホ」

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○○です

近トラ大成功、おめでとうございます。

私個人としては、ハードディスクのクラッシュにも負けない凄いプレゼンで皆様を圧倒
する予定だったのですが、....○○先生にMVPを取られてしまっ 
たのは残念です。
○○先生、くやしいけれど参りました。
まだまだ未熟な自分を実感いたしました。修行・精進いたします。

私も先日秋田の小さな街へパートに行ったとき、居酒屋で牛乳焼酎を飲みました。
なぜか普通にメニューに有りました。
匂いが牛乳。味は焼酎。飲むと牛乳くさいのは無いです。
生え際につけたら、周りが不思議な目で見ていました...。

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○○と申します。少し前に先生方に教えていただきたい症例が
ありましたので、初めて発言させていただきます

症例は76歳の男性で、risk factorはHL,smoking。約3時間続く胸痛を訴え
近医を受診し、AMI疑いにて当院に救急搬送されました。来院時、胸痛は
持続しており、心電図はU,V,aVFでT波陰転(ST変化なし)、V3〜6でST低下0.2mv
という所見であり、緊急CAGを施行しました(すいませんが7F femoralです)。

CAGではLAD #7 99%を認めるもののdelayはなく、RCA#1 total、LADから立派な
collateralを認めました。心電図からはLADかと思ったのですが、ここはtotalから拡
げる
べきと考え、RCAに対してPCIを行いました。TVACで赤色血栓が少量吸引された後も
distalは造影されず、2.5mmでpreを行い、stent(Penta 3.5×23mm)を留置。

この直後に突然胸痛が強くなり、distal embolismを疑いましたが、心電図では
V2-5でSTが上昇しており、RCAはslow flowや明らかなemobolismの像は
みられませんでした。
 
#1にガイディングによると思われるdissectionのおまけつきで、こちらにPenta
3.5×15mmを
追加し、その後LCAを像影したところ、#7狭窄部よりもdistalでto and froとなって
いました。
これは、RCAのflowが再開したため、collateralが逆に流れ始めたためと考えました
が、
それでLADに虚血が生じることなんてあるものでしょうか?結局LADにもBX 3.0×18を
入れ、症状、心電図ともに改善したため終了しています。

うちの上司と終わってからいろいろと話していたのですが、この現象が説明できませ
ん。
LADはstentの拡張時、拡がり難いため高圧が必要であり、こちらが前からある病変で
collateralは本来RCAからLADに来ていたとも考えられますが、それならば、
RCAが閉塞した時点でLADに強い虚血が生じるのではないでしょうか。

この症例、RCAからPCIを行ったのは正しかったのでしょうか?また、RCAに対する
PCI後にLAD領域の虚血が生じたのは何故なのでしょうか?
先生方の御教示をよろしくお願いいたします。

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○○です

TRIの際のガイディングカテについて教えてください。
実は、最近左冠動脈が比較的後方より分岐する症例で、
FL, Brite tip, Ikariどのカテを使ってもエンゲージできず(造影段階では問題あり
ませんでした)、
結局TFIに変更したところJL-4ですんなりPCIができた2例を経験しました。
結構へこみました。
TRIのスペシャリストの先生方、この様な場合に何か良いカテの選択方法はあります
か。
お教え願えれば幸いです。よろしくお願いします。

************************************

○○です。

近トラ御成功おめでとうございます。
大変楽しく勉強させて頂きました。
私もお呼び頂いたにもかかわらずradialとは関係ないネタですみません。
いつもの御相談でした。
益々のご発展をお祈り申し上げます。

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○○です

RCAへのPCIでステント留置等にてRV branchを閉塞した際に
前胸部誘導で著明なST上昇を来す例を経験しますが
そのような所見はないでしょうか?

この症例はLADとのからみもあり
そんな単純なものではなく
LADへのPCIにて心電図変化も改善したのであれば
的外れな意見かもしれませんが、、、

************************************

○○です.

RCA治療後のLADへのcollateral flowはどうだったのでしょうか?結果的にLADの血行
再建を行うことで症状,心電図変化が安定したわけですから,RCA再潅流後の胸痛,
ST変化は#7が原因していたのでしょうね.先生がおっしゃるように本来RCA→LADへの
collateral flowがあり再潅流時に末梢塞栓(TIMI3だがBrush0-1状態)にて
collateralが消失し,LAD#7の病変が不安定化してしまった,それほどLADの狭窄は高
度であった,,,,という説でよいのではないのでしょうか?

>LADはstentの拡張時、拡がり難いため高圧が必要であり、こちらが前からある病変
でcollateralは本来RCAからLADに来ていたとも考えられますが、それならば、RCAが
閉塞した時点でLADに強い虚血が生じるのではないでしょうか。
搬入当初の心電図では前壁領域のSTが低下しており虚血は生じていたと思います.た
だRCAの閉塞があったため,虚血の力関係?でさほどST変化が強く起こらなかったの
ではないのでしょうか?

>RCAへのPCIでステント留置等にてRV branchを閉塞した際に前胸部誘導で著明なST上
昇を来す例を経験しますがそのような所見はないでしょうか?
この場合,ST上昇のピークがV1-V2にあることが多いような気がしますが,如何で
しょうか?

************************************

○○です

近トラ大成功おめでとうございました。

○○先生の症例ですが、りっぱなcollateralであったことからRCAのステントによる拡
張によってcollateral経由でflowの悪い LAD領域にslow flowを起こしたのではないで
しょうか? その後、LADの狭窄解除で改善したことを考えると飛んだ塞栓物質の量は
少なかったのではと考えます。当院 でも以前に同様の症例に同様の手技を行い血行動
態が著しく悪化したことがありますのでこのような症例の場合にはRCAにdistal  
protectionを必ず行っております。RVブランチの閉塞ではV5までSTが上昇することは
殆どないかとも思います。ただし、ACSの場合には完 全閉塞と99%狭窄を繰りかえす
ことがあるのでたまたまRCA-PCI時にLADの血流が悪くなった可能性も否定は出来ないと
考えますがいかがでしょう か?

************************************

○○です。

これは、時々経験することですが、JLの角度が、診断カテより、ガイドカテでずいぶ
ん浅くなっていることが原因だと考えています。私は、基本的にlong-tipなので、必
ずLAO45°で操作し、0.032のワイヤを必ず残して、EBUの
clockwise/counterclockwise回のトルクと押し引きを丁寧に調整して対応していま
す。大抵、何とかなります。あと、JLのサイズを診断カテよりすこし小さくしてやる
のもいい方法でしょう。

ただ、どうしてもだめなら、ALになります。入りますが、同軸性がよくありません。
4年前くらいでしょうか、こういう状況で7FrAL1.5を入れてLADをRotablator中、カ
テ先によってLMTの解離を生じ、大汗を書いた経験があります。

あと、○○先生も、また、昨日症例提示をされた○○先生も、簡単な静止画像を、数
枚つけていただけないでしょうか? そのほうが、状況もよくわかるし、discussion
しやすいように思います。

************************************

○○です

TRIの際のガイディングカテについて教えてください。
実は、最近左冠動脈が比較的後方より分岐する症例で、
FL, Brite tip, Ikariどのカテを使ってもエンゲージできず(造影段階では問題あり
ませんでした)、
結局TFIに変更したところJL-4ですんなりPCIができた2例を経験しました。
結構へこみました。
TRIのスペシャリストの先生方、この様な場合に何か良いカテの選択方法はあります
か。
お教え願えれば幸いです。よろしくお願いします。

************************************

○○です。

RCAのPCI中の前胸部ST上昇で、術者が仰天するのは、私の経験ではRVよりもConus 
branchによるものが一番多いように思います(根拠なしですが)。確かにRVと同じでST
はV1-3が中心でV5までいくことはあまりありませんが。状況的にはこれじゃないでしょ
うか?(間違ってたらすいません)

#1のステント後に上昇したとのことですが、この時に側枝のconus branchをつぶして
ませんか?できれば画像をお願いしたいのですが。

************************************

○○です。

ガイドカテが入らないとつらいですよね。
ところで、この入らなかった原因としては、冠動脈の位置が変な位置にあったのか、そ
れとも腕頭動脈などの屈曲が原因かで少々対応が違うと思います。
腕頭動脈の屈曲でstiffの035ワイヤーを入れた上で回してもカテがどうにもこうに
も動かなければ、TFIに変更するのが最良の方法です。当院でおこなったIkariカテの調
査でこのような例が2%ほどあります。(こういう例では、同じIkariカテがTFIで全く
問題なく使えてしまって逆に驚きます)
カテは良く回るのに入らない場合ですが、Ikariユーザーの立場から言うと、左は上ま
たは後ろからの起始のため、IL3.5でも長すぎる場合です。IL3.0は現在作っても
らうように言っていますがまだです。この場合のbail-outとしては本来右用のIR2.5
を使って探すと結構入ります。当院ではIR2.5は右に使われるケースと左に使われるの
が半々くらいになっていますね。

************************************

○○先生,○○と申します。

教えて戴きたいのですが。
RCAはどのあたりでobst.していたのでしょうか?1−RVやconus
−brからLADにcolleteは入っていませんでしたでしょうか


心電図は当初U,V,aVFでT波陰転(ST変化なし)、V3〜6でST
低下0.2mvしていたということですから,後下壁領域の高度虚
血後の所謂再還流パターンと,その鏡像変化とは解せませんで
しょうか?(colleteに因る?というところが弱い様ですが)
RCA−PCIで上記の血流が障害されたり造影剤の影響等で
,引き続きLAD病変が不安定化した可能性を考えたのですが。
先生がお考えのように,もしRCAが本来,99%LADへのcollateral
 sourceであって,ここに比較的短時間のうちに完全閉塞が生
じれば,かなり重篤な状況を来すだろうと私も思いますが,R
CAにも同等病変があったとすればいかがでしょう?
 
中途半端な感じもしていますが。お願いします。

************************************

○○です

通常、このパターンはカテが大動脈に入ってからカスプまでの距離が短い症例でしょう
か?JL3.5 / JL3.5STは試されましたでしょうか?ただし。この際にはGCが反転しや
すいのでワイヤーを出したままクロックワイズに回転させワイヤーを抜くとい 
う操作が必要と思います。その後、エンゲージしたら可能ならはやくワイヤーをPCIし
ない方のなるべく状態の良い血管に入れて安定させる方法もありま 
す。

************************************

○○です。

> 、最近左冠動脈が比較的後方より分岐する症例で、
これは上から見てよりconter clockwiseということですよね、

これならALです。mあ先生がいわれていた通り。ALで左のカスプに入れてから押
し付けつつconter clockwiseに回しますよね、それをいつもよりかなり多めにし
てAortaに飛び出る少し手前でengageって感じですね。

でも、それでも入らない人がいます、確かに。その場合には○○先生の状況では
造影カテが入ってますよね、この場合は造影カテでワイヤを入れてしまいます。
マイクロカテも4F造影カテには入りますから僕がよくする方法は、病変が簡単な
らグランドスラム3mでcrossしてガイドカテーテルに換える、病変が難しめなら
マイクロカテーテルに通常ワイヤを入れてワイヤクロスしてマイクロカテでグラ
ンドスラム3mに換える、そしてガイドカテーテルに換える、と言う方法です。
これなら簡単です。
グランドスラム3mが入ってそれをガイドにALを入れたらその後のバックアップも
まず問題になりません。

さらに造影カテもどうしても入らない場合は、ドライヤーで変形、です。

************************************

○○です。

○○先生、興味深いですね。。。
でもcollateral flowのcompetetionで虚血が出る???total flowは減らないは
ずだからおかしいですよね、RCAからcollateralを介したemboli???そんなの
見たことないですし、RCAにno flow signがないのにLAD areaだけslow flowにな
りますか???
それもどうもおかしい気がしますが。。。
LADの#7の99%狭窄病変自体が悪くなってantegrade flowが落ちて、RCAからの
collateral flowはよくなったけど total flowとしては著しく悪くなって
anteriorの虚血が出た、と言う感じがします。
ただ 
> #7狭窄部よりもdistalでto and froとなって
> いました。
これが病変部からのdelayでcompetitionしているのか、terminal delayのような
ものなのか、これでもぜんぜん違う話になりますが。。。

RV枝閉塞の可能性もあり、と思いますがV5までST上昇、LADがdelay、LADを治療
して改善(時間経過でのRVのreflowの可能性はありますが)、という経過からは
やはりLADが原因と考えるべきではないでしょうか?

************************************

○○です

○○先生と同じでRCAのPCIで前胸部 特にV1-3でST上昇
するのはConus branchの閉塞で多く経験します

もし、この症例でRCA #1 のAMIで、そこにLAD領域の虚血が
生じたら血行動態が維持できないのかもと思いましたが如何でしょうか?

************************************

○○です

写真がないので、なんとも言えませんが
JLやILが入らないときには、最近がIR2.0を多用しています
確かに2.5の方がエンゲージが良いのだと思うのですが
あまり入手できないのと、今のところIR2.0で行けてるからです

************************************

○○です。

どれが真実かわかりませんが、
私が同じような状況に陥ったとしてまず疑うのはconus branchです。
というわけで、私は○○先生に一票です。

************************************

かなり太く発達したGWが入っていくようなコラテでは充分可能性があり実際その様な症
例を経験しています。ただし、この場合にはLADに高度狭窄があり 
LAD領域の潅流量・圧が落ちていることが必要条件と思います。LADの病変がたまたま悪
化した場合と併せて可能性の問題だと思います。
しかし、distalでto and froというのはdistal emboliを強く疑わせる所見と思いま
す。Conus / RV branchかどうかはCAG見れば解るのですがそうするとたまたまV5まで
ST上昇と(もしかして血行動態が悪くなって?)LADの狭窄(閉塞)が悪 
化したのが同時に起こったとなるのでしょうか?

************************************

○○です。

僕がどうも分からないのはRCAにno flow signがないのにLAD areaにno flowとな
る、と言う点です。少なくともLADからのflowがあればある意味protectionになっ
てますよね、そんな領域がno flowとなってほかのRCA areaがno flowにならない
のがどうも納得いきません。ってアンギオも見てないので分かりませんが。。。

アンギオを見ると意外な解答が分かるかもしれません。ぜひ、見せて下さい。

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○○です.
> 僕がどうも分からないのはRCAにno flow signがないのにLAD areaにno flowとな
> る、と言う点です。少なくともLADからのflowがあればある意味protectionになっ
> てますよね、そんな領域がno flowとなってほかのRCA areaがno flowにならない
> のがどうも納得いきません。ってアンギオも見てないので分かりませんが。。。

それだけLADの狭窄が高度,不安定だったということではないのでしょうか.LADの狭
窄が単独で悪化したとしてもおかしくないような気がします.だとしたらLADの狭窄
を解除したら胸部症状,心電図変化が改善したということもうなずけます,,,よ
ね.

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○○です。早速のレスに感謝いたします。
アンギオは当然提示したいと考えていますが、本日は自宅に帰ってきてしまったため
明日以降ということで御容赦ください。

本日のカンファレンスで再度見直した結果、一つ訂正させてください.RCAにslow
flowがないと書きましたが、stent直後には
slow flowがみられていました。申し訳ありません。ただし、その後の造影では改善
しています。

○○先生:LADへのPCIで改善していますので、やはりRVの閉塞のみでは説明つかない
と思います。

○○先生:>搬入当初の心電図では前壁領域のSTが低下しており虚血は生じていたと
思います.ただRCAの閉塞があったため,虚血の力関係?でさほど 
ST変化が強く起こらなかったのではないのでしょうか?
自分は心電図変化に関しては先生と同じ意見でした。ただし、RCA
とLADの両方の領域に一度に虚血が生じたとすると
血行動態が安定していたのが、釈然としないところです。

○○先生、○○先生:conusのせいとすると、やはりLADへのPCIで改善しているのが
ひっかかります。それだけではないものと考えたいのですが。

○○先生、○○先生:先生方のおっしゃるとおり、今回のRCAが短時間のうちに閉塞
したと考えると、血行動態が維持できないですよね。
              
○○先生のおっしゃる、後下壁の高度虚血後の再還流
というのは、LADからのcollateによって再還流された、
という意味でしょうか?そういう現象もありうるのでしょうか。

○○先生:我々も、RCAから塞栓物質が飛んだ可能性が一番高いと考えています。ご
指摘のとおり、protectionすべきだったと思います。
実際のPCIでは最初にTVACで吸引、balloning後(この段階ではTIMI2)、再度吸引して
からstentを置いたので、塞栓物質が少なくてすんだのでしょうか。
先生方のご指摘にあるとおり、たまたまLADの状態が悪化したとも
考えられますが、タイミングとしては、RCAのstent拡張直後に胸痛が悪化しており、す
ぐにslow flowを考えた、という感じです。

○○先生:よく見ると、stent後、最初の造影ではRCAはflowが落ちていたようです。
その後の造影では改善していますが、このとき、(LADの狭窄が悪化したというより
も)一時的に冠還流圧が低下してLADの虚血が生じた可能性があると思います。ただ、
to and froになるほどのcollateがある状態でも虚血(症状とST上昇)が続いているの
がやはり理解できません。

本当は動画でないと、分かりにくい症例かもしれませんが、静止画だけでも近日中に
提示させていただきます。今後ともよろしくお願いいたします。

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○○です。

>○○先生、○○先生:conusのせいとすると、やはりLADへのPCIで改善しているの
がひっかかります。
>それだけではないものと考えたいのですが。

念のため、付け加えておきますが、私と○○先生が意図するところは、LADに高度
狭窄病変があると、conus branchがLADへの側副血行のソースとなっている事があ
り、それをRCA@へのstentingでつぶしてしまったのではないかという事です。

stenting前の造影でconusがしっかりと造影されていればこの仮説が正しいかどうか
が判るのですが、カテがRCA内に入りすぎているとはっきりしない事があります。
LADに高度狭窄がある場合は、conusからのcollateralの有無を意識して造影される
と良いかと思います。

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○○です。

conusがしっかり造影されていればそれに越したことはないのですが、仮に造影
されていなくても、LCAを造影した際、LAD#7 99のところで、吹き消し(to and
fro)があり、4PDからLAD#7が描出されるだけの側副血行がなければ、conusから
の側副血行あり、と、通常は、状況証拠的に判断可能だと思います。

conusはご存知のように、separated conusの形で存在することもあり、もし、こ
うした造影所見であれば、cups shotで丁寧に探す場合もありますよね。

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○○です.

ご指導いただきありがとうございました。
先生方のご意見を参考に、研鑚したいとおもいます。
今後もよろしくお願いします。

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○○です。

高尚なdiscussionの途中で横槍で申し訳ございません。
でも、前から誰かに聞きたいと思っていたことでしたので思わず質問させて頂きま
す。

> でも、それでも入らない人がいます、確かに。その場合には○○先生の状況では
> 造影カテが入ってますよね、この場合は造影カテでワイヤを入れてしまいます。
> マイクロカテも4F造影カテには入りますから僕がよくする方法は、病変が簡単な
> らグランドスラム3mでcrossしてガイドカテーテルに換える、病変が難しめなら
> マイクロカテーテルに通常ワイヤを入れてワイヤクロスしてマイクロカテでグラ
> ンドスラム3mに換える、そしてガイドカテーテルに換える、と言う方法です。
> これなら簡単です。
> グランドスラム3mが入ってそれをガイドにALを入れたらその後のバックアップも
> まず問題になりません。
私もGCがengage出来ないときに5Fr診断カテで0.014"wireを入れてGCへexchangeとい
う手技を行うことがあります。
私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。そこからは0.035"wire
を先行させてGCを進めます。そうすれば0.014"GWがたわんで抜けることもありませ
ん。また、extentionや300cmのwireをもう一本出さなくても済みます。
私はなんとなくこれがいいかな?と思ってやってるのですが正しいやり方を知りませ
ん。診断カテ→GCに限らずGC→GCでもexchangeの際のstandardな方法はどのようにす
るのでしょうか?
皆様がなさっている方法やこれがstandard!という方法を教えていただければ幸いで
す。
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みなさま、初めまして。TRA-netに参加させて頂く事になった
○○といいます。よろしくお願い致します。

私は卒後15年目ですが、カテ部門に本格的に入りだしたのは
卒後7から8年目くらいからです。
そして「さあ、これからガンガンやってゆくぞ!」という時期に
身体を壊してしまい、何だか中途半端なintereventionalistに
なってしまいました。
今は後輩の指導もしつつ、PCIに関わっています。
この会での情報や、議論を当院でのPCIに参考にさせて頂ければと
思います。よろしくお願い致します。

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○○です

スタンダードな方法は多分ないと思いますが.....
私も014の190cmGWと035GWを入れて交換を行うことがありますが冠動脈がある程度
屈曲があって冠動脈がワイヤーを保持する力がはたらき、か
つ014GWによる穿孔などの危険性が少ないときにのみ行っています。確実なのはやは
りextensionか長いワイヤーを使うことだと思います。この
際にも血管にガイドカテが成る可く当たらないように通常の硬さのワイヤー+GC用の
035ワイヤーを併用しています。診断カテで一度クロスして絶対に抜
きたくない情況では右でも左でもダブルワイヤー(4PD/4AV or
LAD/LCX)にしています。しかし、最近ではガイドカテが確実にエンゲージしていなく
とも冠動脈入口部の近くまでとどいた場合には
Whisper(+Transit)を用いてfloatingした状態で冠動脈に入れる方法を用いています。
鎖骨下動脈の屈曲が強い場合にはワイヤー単
独では冠動脈にエンゲージが困難な場合がありますのでバックアップがある程度とれる
と判断した場合にはバルーンカテあるいはテルモIVUSを先行させて
エンゲージしさらに安定した形に出来ることもあると思います。

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○○です。

先日、2才7か月 hypoplastic left heart syndrome(HLHS) Norwood手術後および
両側グレン手術後の子に対して両側鎖骨下動脈から起始して
肺に向かうAP collateralsに対して鎖骨下動脈内にJOSTENTGraftMaster
3.5mmを留置(LSCAに3個、RSCAに1個)し、Maverickで後拡張して5mmまで拡げて
留置するという症例がありました。
小児循環器領域では最近PCI用のdeviceを使うことが多くなってきており
いろいろdiscussionに参加できればと思っております。

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○○です。遅くなって申し訳ありません。本症例のCAGを提示いたしま
す。

○○先生、おっしゃるところが良く分かりました。有難うございます。確かに、
conusにあまり注意していませんでした。今後は気をつけたいと思います。ただ、○○
先生のいわれているようなLADの吹き消しはpreの造影ではみられませんでした。

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○○です
LCA造影のapex側がよく見えませんがcollateralは4PDからLADへバルーンでも通りそう
なかなり太いものが見られるのでしょうか?か
なり太いとするとRCAからcollateral conduitを経由して高度狭窄のあるLAD areaに軽
いslow
flowを起こしえると思いますが.....ただしこの造影を見るとLADのdelayがあまりなさ
そうでありLADのvulnerable
plaqueがたまたま?あるいはRCAの再潅流・slow flowによって血行動態が悪化し閉塞状
態になったと考えるのが妥当ではないでしょうか?

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○○です。

> 私もGCがengage出来ないときに5Fr診断カテで0.014"wireを入れてGCへexchangeと

> う手技を行うことがあります。
> 私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
> 0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
> prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。

○○先生、○○先生これは目からうろこです。私にはこの35とダブルワイヤにする
発想がありませんでした。
0.014ワイヤ単独の場合、ガイディングを持ち込む際にワイヤが抜けてしまう症
例を何度か経験していました。
35ワイヤを一緒に進めれば、ガイディングを持ち込む際に0.014のワイヤが
抜け落ちない良いイメージが湧いてきます。
今度是非試してみます。

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○○です。

Conusがcollateral source?といっても最初のLAD flowはdelayじゃなかったと
いうことですからConusからのcollateralのflowをRCA stentingで潰してLADに
competetionが出現する、というのは理に合わないと思います。

元々ConusからLADにcollateralがあってLADがcompetitionしていてそこでRCAを
先に治療してConus branchを潰して前胸部のSTが上がる、これなら理解できます
が。

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○○です。

これはRCA originのslow flowがLADでしょう。
このLCAの造影で、このphaseでこれだけの4PDが見えているので、apexは見えま
せんがこれはcollateralというのが憚れるような太いcommunicationがあるタイ
プと見ます。だったらRCAで若干のno flowとともにLAD areaでSTが上昇してもまっ
たく問題なしと思います。
RCAにステント留置後でLADの治療する前のRCAの造影で#8は造影されてませんか?
そこがある程度のdelay flowとなっていれば確定的ですね。ただdelayが強いと
あまり造影されないかもしれません。

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 はじめまして。○○と申します。
この度TRA-netに参加させていただくことになりました。

○○医科大学を平成13年に卒業し、卒後3年目で、
現在は○○市の病院に勤務しています。
カテーテルに携わるようになって、まだ2年もたっていない初心者です。

ホームページを読んでいると、わからないこともたくさんあるのですが、
いろいろと勉強させていただきたいと思い入会希望をしました。
よろしく御願いいたします。

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○○ です。

> 私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
> 0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
> prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。そこからは0.035"wire
> を先行させてGCを進めます。そうすれば0.014"GWがたわんで抜けることもありませ
> ん。また、extentionや300cmのwireをもう一本出さなくても済みます。
この方法はしたことないので分かりませんが、これで14ワイヤは抜けませんか?
問題は最初の190cmのワイヤで診断カテーテルを抜く、と言うところです。
ガイドカテーテルを入れるところの35ワイヤはいいかもしれませんが14ワイヤが
たわんで抜けることもない、と言えるほど安定するのか?やってみないと分から
ないところはありますが、うーんやっぱり長いワイヤを使ったほうがいいと思い
ます。先にも書きましたがこの状況ではどのみちバックアップが悪いんですから
support wireの長いのを入れておいたほうがよっぽど得だと思いますが。。。

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○○です。

> LCA造影のapex側がよく見えませんがcollateralは4PDからLADへバルーンでも通り
そうなかなり太いものが見られるのでしょうか?
 
造影が下手ですいません。おっしゃるとおり、バルーンが通りそうな太いものです。

> plaqueがたまたま?あるいはRCAの再潅流・slow flowによって血行動態が悪化し閉
塞状態になったと考えるのが妥当ではないでしょうか?

やはり、stent後のslow flowとなった際に血行動態が悪化したためLADにも虚血が生
じた、と考えるのが
一番妥当ですか。

○○先生:RCAへのステント留置後でLAD治療前の造影では、LADに向かうflowはわず
かに確認できるのですが、またまた未熟な造影のため、最後まで追いかけずに終えてい
ました。

先生のおっしゃる「collateralというのが憚れるような太いcommunicationがあるタイ
プ」にPCIを行う場合、仮に1枝のみが狭窄を有するとしても、slow flowなどで、もう
一方の領域にも虚血を生じうる、と考えてやはりdistal protectionは必須でしょう
か?

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○○です。

>私は190cmの0.014"Floppy wireでcrossして診断カテを抜き、GCを入れる際に180cm
0.035"wireをGCの中に入れてGCの曲がりをまっすぐにしてGCだけを入れていくとGC
prox.から0.035"wireと一緒になって0.014"GWが出てきます。そこからは0.035"wire
を先行させてGCを進めます。そうすれば0.014"GWがたわんで抜けることもありませ
ん。また、extentionや300cmのwireをもう一本出さなくても済みます。

私も、0.035を横にいれてガイドカテを交換することがありますが、○○先生ご指摘
のとおり、抜けるのがこわいので、0.014は必ずextentionで伸ばすか300cmのサポー
トワイヤに交換し、また、0.035も倍長をあけるようにしています。ただ、ガイドカ
テの交換は、すべてを失う危険性がぬぐえないと思います。ですから、最後の手段と
いう認識は必要だと思います。安易にこの方法に頼ることに、私はあまり賛成ではあ
りません

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○○です。

私もそんなにしょっちゅうしているわけではありませんので
確実かどうかは分かりませんが、

> この方法はしたことないので分かりませんが、これで14ワイヤは抜けませんか?
> 問題は最初の190cmのワイヤで診断カテーテルを抜く、と言うところです。
> ガイドカテーテルを入れるところの35ワイヤはいいかもしれませんが14ワイヤが
> たわんで抜けることもない、と言えるほど安定するのか?やってみないと分から
> ないところはありますが、うーんやっぱり長いワイヤを使ったほうがいいと思い
> ます。先にも書きましたがこの状況ではどのみちバックアップが悪いんですから
> support wireの長いのを入れておいたほうがよっぽど得だと思いますが。。。
@まず、診断カテを抜くときですが、
診断カテのおしり中にGWが入ってしまってから診断カテの頭がシースから出てくるま
でほんの僅かの長さですので意外と抜けないと思います。
radial A.の中では診断カテもほとんど真っ直ぐでしょうし・・・
AGCを入れるときですが、
0.035"wireでGCを伸ばしていると意外とGWとGCの摩擦は少ないように思います。
また、最初に0.035"wireをなるべく奥まで入れておいてGCを入れるときには0.014"GW
と0.035"wireが一体になってGCのお尻から出てくるようにするとたわみにくいように
思います。
このときもGCがシースの中に入ってからGCのお尻から0.014"GWが出てくるまでは僅か
の長さですので今まではなんとなくうまくいっています。
Bもちろんもう一本GWが必要なら300cmがいいと思います。
ただ、0.014"GWだけでGCを進めるとtipでゴリゴリ血管を引っ掻きながら進んでいき
そうなイメージがあったので0.035"wireは併用した方が血管にやさしいかな?と思っ
ています。
でも、気持ちの問題だけで変わりはないかもしれません。

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○○です。

やはり抜けるリスクはありそうですね。スタンダードは長くするか長いのを使う、
と言うことだと思います。

あと、僕はガイドカテーテルの入れ替えや造影カテーテルからガイドカテーテル
の入れ替えは結構します。あまり抵抗がないことのひとつの理由にグランドスラ
ムを使用していることがあるかもしれません。普通のワイヤの延長とグランドス
ラムでは全くサポートが違うので非常に安定してて抜けるリスクが、たとえALを
RCAに持っていくときにも、非常に低くなります。

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○○と申します。

○○医科大学卒後5年目で、現在派遣先で循環器科を担当する傍ら、週1回○○
病院で循環器科の研鑽に励んでおります。
現在一人循環器科で、循環器科の情報の乏しい環境で勤務しておりますので、TRA
netでの皆様方の御高論を拝聴しながら、自習の糧にしたく存じます。
分からないことばかりで、的外れな質問をすることがあるかもしれませんが、どうぞ
宜しくお願いいたいます。

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○○です

なるほど、これだけのCollateralがあればRCAのSlow flowの影響が
当然LAD領域に生じても仕方がないでしょうね
症例によってはDistal protectionが必要だと思います

ところで、その時って血行動態は維持できてたんでしょうか?

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○○です。
今回は先生方にいろいろと教えていただき、本当に有難うございます。

○○先生のご質問に関してですがこの患者さんは、カテ前から訴えの強い方で、
何度も塩モヒを打ちながら施行したのですが、、その間も一度もショックになるよう
な事はありませんでした。
血圧は90〜100程度と低目ではありましたが、大きく変動はしなかったと記憶し
ています。

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○○です。

> やはり抜けるリスクはありそうですね。スタンダードは長くするか長いのを使う、
> と言うことだと思います。
>
> あと、僕はガイドカテーテルの入れ替えや造影カテーテルからガイドカテーテル
> の入れ替えは結構します。あまり抵抗がないことのひとつの理由にグランドスラ
> ムを使用していることがあるかもしれません。普通のワイヤの延長とグランドス
> ラムでは全くサポートが違うので非常に安定してて抜けるリスクが、たとえALを
> RCAに持っていくときにも、非常に低くなります。
確かに抜ける・・・かもしれません。仰るとおりです。
今度、グランドスラム300cmでやってみたいと思います。
ありがとうございました。

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○○です。

先生のやり方も、通常の症例つまりもう一度ワイヤを入れるのに問題がなければ
行う価値があると思います。ただ抜ける可能性があることは理解しておく必要が
あると思います。

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第94集


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○○です

本日PTPV施行しました。個人的にも先生方より助言頂きありがとうございました。
この場を借りてご報告させて頂きます。
TRA-netにはふさわしくない内容かもと恐縮しております、ご興味のない先生は削除
下さい。
小児循環器が専門の先生にきていただきました。肺動脈の弁輪径は23mm、
大腿アプローチにて12Frのシースを2本挿入し、肺動脈末梢までガイドワイヤーを進
めた後、P弁を径12mmのバルーンにて拡張しました。
その後、ダブルワイヤーとし、径20mmと18mmのダブルバルーンにてP弁拡張し良好な
拡張を得ました。
RV収縮期圧は術前の170から30mmHgに低下しました。術前後とも漏斗部狭窄は今のと
ころありません。
手技自体は拍子抜けする程あっけないのですが、バルーンの選択・位置あわせ、ガイ
ドワイヤーの選択・挿入位置など学ぶところが多くありました。次回は自力でやれると
感じていますが、次回は無さそうなのが残念です。

バルーン中
バルーン完了
終了後



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○○です。

今週、ある2施設で2日間、ずっとCTOあけをやらせていただきました。いわゆる、汎
用品のワイヤとしては、初日の施設では、BMW Universalが、2日目のところでは、通
常のBMW hydrocoateがおかれていました。ConquestやMiracleで通した後、ワイヤを
交換して以後の手技を進めましたが、2日間、同じような手技を繰り返していると、
明らかに、BMW Universalのほうが、拡張用のSOEバルーンとの摩擦が大きい印象を受
けました。特に、SOEバルーンを抜去するときですね。かなり慎重に生食でワイヤを
丁寧に拭いても、変なひっかかりがあります。SOEバルーンと一緒に抜けてしまいや
すい傾向があります。おそらく、hydrophilic coatingの成分は一緒のはずですか
ら、ポリマースリーブに起因して、SOEバルーンのワイヤルーメンに引っかかるのだ
と思います。会社がベンチテストを行ったin vivoのモデルでは、ポリマースリーブ
ゆえに、血管モデルとの抵抗は減っているのでしょうが、現実の場では、SOEバルー
ンの組み合わせも多様だし、明らかに、昔の通常のタイプが優れていました。皆さん
の印象はいかがでしょうか?

また、BMW Universalをparallelにして、パークサージをやろうとすると、マーカー
が1つ余計についていますから、どちらがパークサージのマーカーなのかわかりにく
く、とても苦労しました。

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○○と申します

当院もuniversalは2回ほど使用いたしましたが,
結局採用しませんでした
○○先生のような理論的な解説は到底できませんが,
今ひとつ手になじまない感じがしましたのと,
マーカーのアドバンテージをそれほど感じませんでしたので,
いまだにhydrocoatのままです

新しいものはすぐにでもさわりたいのですが,
当院のような小規模施設ではどうしても順番があとになります
Jo stentは申請書類を提出してかなりたちますが未だにありません
先日ようやくBe2を使用しましたが,Express2はまだです
Duraflexも14mmと18mmだけです

地方の山奥の病院で,高速道路が通行止めになると
陸の孤島と化すようなところですが,
新しくないものでもちゃんと使えばそれなりの成績にはなるようです
未だにメインはS670で,時々NIR,Velocity,Pentaという状態で,
昨年4月からのPCIでフォローアップ造影ができた11例中,再狭窄は2例でした
今のところ「ステント内」にTLRが必要な75%以上の再狭窄を来した症例はありません
少数ですし,パワーセンターで扱う症例とはおそらく難易度が違いますので,
意味のある数字ではありませんが,当院で治療対象となる方に対しては,
何とか標準的な診療ができているかな,と思っています

もちろん,TRA-netでたくさんの先生方から教えていただいていることが,
こういうところでもそれほど不安にならずにPCIができる一番の理由です

まとまりのない文章になってしまいましたが,
私もhydrocoatに1票です

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○○です

 そうなんですよね、カタログ上はUniversalの方が細いはずなんですが、BMW
やUnicoreに比べて摩擦が大きい印象がありました。南都法でも一緒に抜けて来てし
まうことがあって、自分の腕が未熟なのだと思って反省していたのですが・・・
Universalはマーカーで長さが解るのでその点メリットがあるし何とか使いたいと一
時期多用したのですが、どうも引っかかる感じが強いため今はほとんど使っていませ
ん。今の自分のスタンダードはUnicoreです。

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○○です

PCIネタではないのですが皆様に御意見をいただきたく症例を呈示します。

57歳 男性 これといった既往歴なし
持続する胸痛のため救急車で来院。
心電図上UVaVFのST上昇あり、緊急CAG施行しました。
透視をみた瞬間から著明な冠動脈石灰化あり、左右冠動脈瘤著明。
右冠動脈瘤内で閉塞していたため結構ワイヤー通過に苦労しましたがトランジッ
トサポートで通過し4.0x30mmバルーンでPOBA施行し、再灌流に成功。
IVUSはスケールアウトし右冠動脈瘤径計測不可能でした。
5F inner catheで瘤内血栓吸引試みるも近位部石灰化で抵抗強く不通過でした。
IABP留置し帰室、その後抗凝固療法を継続し10日後に確認造影を行いました。
確認造影では明らかに瘤内の血栓は減少しており、血流も保たれていました。
この際20MHzの末梢動脈用IVUSも使って見ましたがやはりスケールアウトし、CTで確認
した
右冠動脈瘤径は最大36mmでした。

おそらく疾患概念そのものがないころに罹患した川崎病だと思うのですが、手術
治療(CABG+瘤切除)が必要か否か判断しかねています。瘤破裂・血栓性閉塞の再
発のリスクはありうると思うのですが、IVUS上明らかな狭窄病変はなく(左右と
もMLD 2mm以上はあり)残存虚血もありません。当院では小児循環器がないため川
崎病長期観察例もなく、抗凝固療法継続で保存的に行くか手術治療を勧めるか迷っ
ております。

皆様の御意見をお聞かせください。よろしくお願いいたします。





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PercuSurgeを使い始めている初心者です。
皆様にPercuSurge の上手な使い方を教えていただいてもらお
うと、メールを出しました。

ルーチンではないですが、thrombiがある場合にはなるべく PercuSurge
を使っていますが thrombiがあまり大きくない場合には、ほとんど debris が出てこ
ない時が多いです。

私はバルーンの前に1−2回、バルーンの後に1−2回、そし
てステントの後で2回位 suction catheterを使います。

PercuSurge バルーンは病変位置から5〜10mm位下に起き
ます。サイズは最初目で当てて、dye を少量インジェックショ
ンしてフローが無いのを確認します。

suction catheter は、冠動脈に入った直後からアスピレーシ
ョンを始めまして、そのまま、病変位置まで進めて、約1秒そ
のまま末端をアスピレーションして、冠動脈 ostium まで ア
スピレーションするのを1−2回した後、アスピレーションをし
ながら guiding catheter の中に後退させます。suction
catheter
 を抜くときは、Y-connector
も開けて血液を流れさせて、thromboembolism
を防ぐ様にしています。

普通、出て来る thrombi の 量が思ったよりもかなり少な
く、また、suction catheter の先にthrombi が付いている
のを見た経験がありません。

一回、5Fr GC で deep seating させて、アスピレーションを
しましたが、その時出た thrombi の 量にびっくりしました

私の方法に、何か問題があるでしょうか。経験豊かな先生達の
ご意見を待っています。

************************************

○○です。

我々の施設では当初AMIに対しthrombectomyの意味もありほぼ全例に施行していまし
た。しかし、手間の割には目に見えた効果に乏しく今はAMIにはあまり行っていませ
ん。また日本で行われたAMIを対象としたPercuSurgeのrandamized studyでもあまり
よい結果でなかったように聞いています。もともとはご存知のように動脈硬化を生じ
てplaque richとなった静脈グラフトに対するdevideであり、血栓のような大きなも
のを吸うのには向いてないような気がします。我々は現在はthombectomyにはlumenの
大きなthrombusterを用いています。PercuSurgeはむしろ未破裂のlipid rich plaque
(IVUSやangioなどでそれらしく見えるもの)からplaque gruel が飛ぶのを防ぐのに
用いています。ただ、そんなに飛ぶものではないと思うのでがんばってprotectionし
ても白っぽくてもろもろしたものが少量であることがほとんどです。ただ、たまに
necrotic core of plaqueと思われるものが引けてくるのでぞっとします。
Technicalには先生の方法で問題ないと思いますが私はprotection balloonのsizeは
形をみて大きさを決めています。具体的にはまずangiographicalに径を決めて少し小
さめにinflationした後、balloonの形がほんの少し楕円形になるまで拡張していま
す。このやり方だとしっかり閉塞できていますし時々報告があるようにこのballoon
で血管を傷つけたことはありません。あと、吸引は非常に細かいparticleを吸引する
ことが大事との発想でなるべくprotection balloonに近いところでできる限り吸引を
続けるようにしています。このやり方が正しいかどうかはわかりませんが、この方法
で今のところ結果は良好です。

************************************

○○です.
この様な冠動脈瘤症例のdirect PCIは困難そうです.○○先
生お疲れさまでした.私の意見としては,今回の急性心筋梗塞
は先生の言われるとおり血栓性閉塞であると思います.ワーフ
ァリンにて抗凝固療法を施行しても再発の危険性は否定できず
,若年でもあることより,CABGが良いのではないかと思います
.単にCABGとは言っても冠動脈瘤を処理した後,graftをつな
ぐかどうかは興味のある所です.Rotaが使用できるようになっ
てから,小児の冠動脈瘤合併狭心症に対しPCI施行されていま
すが,長期予後の結果はどのようになるのでしょうか?Rota+stent
で子供たちが50歳になっても良好な結果が得られることを祈
るばかりです.話を戻しますが,再発時PCIも困難そうですし
,LCAに発症した場合致命的でもありますから,私は迷わずCABG
を施行して頂きます.他の先生方はどの様にお考えでしょうか
?私もご意見をおうかがいしたいと思います.

************************************

○○です。

当院でも、成人期に発見された川崎病後遺症による冠動脈瘤の一例を経験しました。

 30歳台男性で、昨年の事例です。小児期にそれらしい病歴はあるのですが、きちんと
診断はされてなかったようです。サッカーの試合中にCPA(Vf)と
なり搬送されました。幸い、bystander
CPRがすぐ行われ、救急隊もすぐに到着しDC施行、来院時にはsinusで、ST上昇はありま
せんでした。緊急CAGでは、LAD#6に冠動脈瘤があ
り、その先がtotal, LCX takeoff 25%, RCA #1
totalでした。CAG時点での意識レベルはGCS=5点で、脳低温療法を行い、後遺症無く回
復し○○病院にてCABG(LITA-LAD,Radial A.graft-RCA)が行われました。術中、LAD起
始部に大きな冠動脈瘤を認めています(造影所見よりも大きいので、瘤内部は
muralthrombusが多かった?)。
 文献を調べてみたら、川崎病の20-30%に冠動脈瘤を合併し、そのうち15-30%は自然多
萎縮するとありました。ただし、成人期まで冠動脈瘤を
持ったままの症例も、少なからずあると思います。
 若年者が多く、発症時点でCPAもありえるのなら、やはり確実な血行再建が望ましい
と思います。○○先生の症例、CABGに一票です。


************************************

○○と申します.
以前,○○先生が塩酸メトホルミン内服中の方で乳酸アシドーシス発症した症例を呈示
されておりました.
こんなこともあるので注意をせねば,と勉強させていただきました.
本日他院からの紹介でカテ目的の53歳女性の方がみえられました.糖尿病でメルビン内
服中の方でした.
待機的にCAG予定としましたが,さていつメルビン内服中止としようか?と考えまし
た.
塩酸メトホルミンは内服中止から48時間で体内から72%くらいが排泄され,1週間では体
内残存は2%くらいと薬剤師から教えてもらいました.(まだ自
分では確認しておりません・・・・)
一応3日前からメルビン飲まないでね,と言って一旦帰しましたが,正直いつ頃から中
止すべきかわかりません.HbA1c値は7台であまり血糖コントロー
ル良くありません.
PCI 関連でなく恐縮ではありますが,皆様のお考えをお聞かせください.SU剤などに置
換してからの方が,安全といえば安全ですが.
ちなみに胸痛などの症状なく,DOB負荷心エコーで後下壁がhypokinesis,PVC連発した
方です.
よろしくお願いいたします.

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○○です。

レスが大変遅くなってしまいました。

> やはり、stent後のslow flowとなった際に血行動態が悪化したためLADにも虚血が生
> じた、と考えるのが
> 一番妥当ですか。
じゃなくて、RCAのdistal emboli sourceがLAD areaまでも飛んでった、ってこ
とでしょう。
僕は経験なかったんですが理論的にはcommunicationと呼ぶような太い
collateralがあって、その先に、つまりcollateralのproximalに高度狭窄があれ
ば、その部位にもemboliを起こす可能性があることを考えなくてはならない、と
いうことですよね。

>  やはりdistal protectionは必須でしょうか?
必須かどうかはもともとの病変、つまり今回はproximal RCAの病変がdistal
emboliを起こすと判断するかどうかによる、と思います。

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○○先生の話はとっても助けになりました。私は自分のアスピ
レーションの時間が早すぎるのではないかな、と思っておりま
した。

ところで、TRIではなくTFIですが、今日行った Primary PCIで
は thrombiが余りにも多くて結局不成功になりました。

PercuSurge セットに付属の Suction catheter が効果が無
かったので 5Fr deep seating で Guiding catheter から直接
吸引しようかな、と思いましたが、私は'5Fr de Percu' や
'Guiding catheter exchange while keeping Guidewire'
 などの経験が無かったのです。Thrombuster は韓国では私の
知る限りまだ手に入りません。

75歳男性、Inferior wall STEMI。femoral
approach で、Guiding Catheter
は 8Fr JR4 です。

Photo 1 :
LAD/LCX は小さめで、問題はありませんですが、Big RCA
ostial total occlusion
です。後でわかりましたが、RCA 全体に thrombiが詰まって
おりました。

Photo 2 :
普通の Floppy wire + transport catheter では入らなくて
、Choice PT を使いましたが、以外にもすっぽりと末端まで
入りました。transport catheter を入れて、末端を造影して
、false lumen ではなく、また distal vessel lumen がか
なり広いのを確かめました。distal vessel にもthrombiがあ
ちこちに詰まっておりました。

proximal RCA と mid RCA の何箇所に バルーンを 使いま
した。でも、バルーン直後に造影してみても、何も見えず、thrombi
 だけでした。

Photo 3 :
culprit lesion の位置がわからなかったので、PercuSurge
distal protection balloon
を使わずに、suction catheter だけを使いました。distal RCA
まで3回吸引しましたが、直後に造影してみても、やはり何も
見えず、thrombi だけです。無残な結果です。もうちょっと
吸引しようかな、と欲はありましたが、患者さんの意識が不安
定になったので、RCA ostial thrombi が飛んで、stroke にな
ったのかなと思って、ここで終えました。



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○○です。
あの不幸な症例を経験したあとMRを通じて調べてもらいましたが先生が調べられたと
おりでした。48時間くらいは直線的に血中濃度が減少していきあとは徐々に減って
いくようです。ですから基本的には最低48時間休薬すれば普通はまず問題ないよう
です。しかし腎排泄の薬ですので腎機能が悪い場合、また心不全がありout putが低
い場合には排泄は遅れるので48時間では不十分でだそうです。ただ、もともと腎不
全や心不全には禁忌のはずの薬ですのでどちらか、あるいは両方ある場合は造影が必
要とわかった時点で投薬を中止するほうが望ましいように思います。とにかく起こる
と取り返しがつないですから・・・・

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○○です。

私も○○先生と同じような経験があります。

私の場合はRCAでしたが、@〜Bまでdiffuse severe spasmが生じた時に、
AのStent部のみはビクともせずSpasmは起こりませんでした・・・・と言うか、
Spasmは起こっているのかもしれませんが、StentのRadial Forceの方が強いので、
内腔の狭小化が起こらなかったと言うべきなのかもしれません。

だから私も、「StentにはSpasmによる内腔の狭小化を防ぐ効果がある」と思いま
す。

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○○です。

○○先生、忘れられたと思っていた話題に、最後までレスを頂き
有難うございます。

ちなみに、先日例の患者さんの退院前フォローを行いましたが
RCA,LADともに良好なflowであの立派なcollateralは相当しつこく
造影しても全く写ってきませんでした。

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○○です。
またしても先生方に教えていただきたい症例がありましたのでよろしくお願いしま
す。

症例は68歳の女性。約一年前から安静時の胸痛を自覚。今年に入ったころから
症状頻回となり、近医から紹介となりました。risk factorはありません。
spasm誘発を予定してCAGを施行したところ、LAD #7 99%、#8 75%。LCX,RCAには有意
所見無しでした。後日PCIを施行(すいません、またTFIです)。7FのJL4ST(side hole
付き)でいつものようにそおっとengageし、やや天井向きに入ったと思ったため、軽く
引いてカテ先の圧もOK。テストショットしたところ、LCXの造影剤がwash outされない
ように見えました。
この時、突然HR40台の徐脈となり、患者さんが胸痛を訴え、一度造影したところ
LMTostiumが狭い!?と思いましたが、引き続きarrestとなってしまい、その後の
造影は出来ませんでした。
すぐに心マ、挿管、テンポラリー、IABPという世界に入り、IABPが入ったときには
心拍再開。aVRを除くすべての誘導でSTが著明に上昇していました。
4Fの診断カテで造影をしたところ、LMTはもちろん、どこにもdelayさえなく、徐々に
STも戻ってきたので、とりあえずIVUS(うちはendosonicです)でLMTを見よう、と
5FのガイドカテでPCIを再開。
IVUS上はLMTは約6mmの径があり、わずかなsoft plaqueを認めるのみでした。
そのまま#7にstentを入れましたが、科長の一声で今回は#8は手をつけずに
終了。
カテ室でIABP、気管チューブも抜け、その後の経過も全く問題ありません。
後から心電図を見直したところ、最初の徐脈の時はST変化はなく、約一分半後に
自己波形が出ていたのですが(そのときは気が付いていませんでした)、このときも
ST変化はなく、その直後からSTは上がり始めていました。

いったい何が起きたのか、ということについてですが、
1.air embolism
2.LMTのspasm
3.LMTのdissecition

のいずれかと考えました。しかし、3.はIVUSから否定的です。先生方の御意見を
よろしくお願いいたします。

*ちなみに#8が残っているのですが、次にPCIするなら、やはり5Fでしょうか?



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○○です

○○先生 はじめまして
PercuSurgeの吸引カテでこれだけだめなら、Thrombusterも
難しいかも知れませんね
Guiding catheter から直接吸引(5Fでチュウチュウ)か、あるいは
子カテで吸引するのは如何でしょうか?
日本ではテルモから5F子カテシステムが発売されています

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○○です

私はair embolismに1票です
もし、LMTのspasmなら解除できずないかもしれません
経過からみてair embolismなら嵐が過ぎ去れば
元に戻ることが多いと思います

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○○です

現在、有意狭窄がなく虚血もないのなら厳重な抗凝固療法でも
いいのかなと思います
当然、狭窄が進行すれば別ですが
川崎病の瘤は動脈硬化や医原性と異なって破れにくいのでは?
あまり根拠はありません・・・ すみません

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○○です。

私もエアーに一票

先日ここで報告した症例と良く似た経過です。

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ん!?........ たまには「手」からやって下さい ........八○のTRA-NETの一員よ
り....
昨年に磐○病院の中を本物の熊が走りまわったことがあるそうですが、足からやられる
と逃げられません。手だと一応に逃げられますよ!

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○○です。
publishされているものとしては、Management of Patients Undergoing
Percutaneous Coronary Revascularization,Annals Internal Medicine 15July
2003, volume 139, Issue 2, 123-136
のなかで乳酸アシドーシスの予防として正常腎機能ならカテの当日、腎機能低下例
で48時間前に中止すべきとあります。既に御存知なら失礼します。
私もメルビン内服中の症例に、今までは大して意識もせずに当日に中止して無事で
したが気を付けたいと思っています。

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○○です。早速のレス有難うございます。

私も経過からはair embolismを考えたのですが、ST変化を伴わない突然の
徐脈から心停止というのは少量のairでも起こりうるものでしょうか。
当院ではアシストを使用しているのですが、ガイドカテが入った段階で
Yコネから血液を逆流させ、三活からもカテ内の血液が逆流するまで
必ずエア抜きをしています。こうすると、カテをengageさせてから
テストショットまでの間にエアが入る余地がないと思うので。

○○先生、当院では主治医がカテのアプローチ、メニューを全て決めています。
私が主治医のときはTRIもしていますが、今回の症例はK科長の担当でした。
すいません、言い訳です。科長には伝えさせていただきます。
(でもうちの科長は凄いです。今日はaf bradyの患者さんにどうしてもリードが決ま
らず
 RVOTにスクリューをねじ込んで成功させました。)

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ヒス束ペーシングじゃないの?

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○○です。
○○先生、○○先生、貴重なアドバイス有り難うございました。
腎機能をみて中止する時期を決めることとしました。
文献も見てみます。

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○○です。

○○先生、大変な症例、お疲れ様でした。

ひとつ、お伺いたいのは、バルーンのサイズです。Photo2を拝見するかぎりは、小
さめですね。というのも、最近、興味深い症例を経験しました。発症1ヶ月くらい
たった、Superdominant LCxの数cmの完全閉塞(一応定義上はCTO)で、Neos
Intermediate with Transit supportで通して1.5mmのバルーンで広げると大量の血栓
がありました。屈曲は高度で、とてもパークサージのワイヤは挿入不可能と判断し、
そのままdistal protectionせず、Thrombuster 7Frで吸引を試みましたが、あまり引
けません。そこで、前拡張のバルーンサイズを、2.5mm→3.5mmと上げていくと、多少
のdistal emboliは起こるものの、やがて大量の血栓を吸引でき、最終的には何とか
4.0mmのステント留置までこぎつけることができました。

血栓も、あまりにおおきな塊になっていると、それなりに砕いてやらないと、引けな
いのではないでしょうか? もし、大きなサイズのバルーンもお使いになっていて、
吸引できなかったのでしたら、この推論は間違っていますが、状況を教えていただけ
ると勉強になります。

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○○です。

○○先生、はじめまして。
大変参考になる症例ありがとうございます。

ふと、思ったのですが、
thrombus richのAMIでsuper selective thrombolysisが
有効である場合を経験したことがあります。
日本ではPIT(Pulse Infusion Thrombolysis)というdeviceがあります。
1/4〜1/2doseのUK or proUK or t-PAで(溶けるときは)溶けるようです。
ダメなときはダメのようですが・・・
Infusin catheterはRXですので通過性も比較的良好です。
恐らく、熊本の○○先生や○○先生や○○先生の方がよほどお詳しいとは思うので
私が発言するのはおこがましいとは思ったのですが・・・
すみません。ふと思ったものですから。

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○○です。
○○先生そしてメンバーの皆さんに質問です。
(インターベンションとまったく関係の無い話題ですみません)
LMTのspasmについて伺いたいのですが
私はエルゴノビン負荷しかしないのですが
LMTにsevere spasmを誘発した経験がありません。
LADとLCXの付け根に同時に起きて、びびったことは
何度もありますが、LMTのtotalもしくは99% with delayを見たことがありません。
たとえば安静時の胸痛でSTが多くの誘導で上昇し、血圧が下がるような人は
初めから有意狭窄の無いことだけ確認して、誘発を行わないので
たまたまLMTのsevere spasmに出会っていないだけのことなのでしょうか?
以前にカテムンテラの最中に胸苦感が出現し顔色が真っ青になり、血圧が低下し、
ECGで
STが著しく上昇して、心電計の針が振り切った患者さんがおられました。
その方も少なくとも造影上はきれいなcoronaryで誘発は行わないで終わりました。
(誘発する勇気がありませんでした)
LMTに自然誘発のsevere spasmが起これば、当たり前ですがほんとうに恐ろしいと思
うのですが
何となくそういう患者さんて、あまりいないのではないかと思っていました。
(もしくは診断がつかずにsudden deathされてしまう?)
LMTのspasmが証明されているVSAの患者さんを診ておられる先生がおられましたら
御教示をお願いできないでしょうか?よろしくお願いいたします。
(私の経験不足のための馬鹿な質問かも知れませんので、そのときは無視してくださ
い)

************************************

○○です。

こんな症例があります。
53才男性で、ACh50μg投与した症例です。
spasmはISDN投与で3分くらいで解除されましたが、冷や汗ものでした。
(2枚目は解除後)



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○○です

私も、AChですが#6, #11の同時にSpasmを
来したことがあります 確かにLMTにSpasmって起こりにくいんでしょうか?

○○先生の症例もLMTというより#6, #11ですよね?

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○○です。

○○先生
この症例は呈示した角度では、はっきりしないかもしれませんが、
LMT bodyのsoasm、完全閉塞でした。

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○○です

○○先生 すみません ありがとうございました
LMTなら恐ろしいですね
解除できて良かったです ニトロが効かないときは
ボスミンが効果あるようです・・

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○○です。
○○先生早速ありがとうございます。
やはりあるんですね。
この方の治療はどうされているのでしょうか?
また病状説明はどうされたのでしょうか。
すみませんが教えていただけないでしょうか?
よろしくお願いいたします。

************************************

○○です

LCXの造影剤のwash outが悪いというところが、airの可能性が高いと思いながら読ま
せて頂きました。

神経調節性失神の合併という可能性はいかがでしょう?もしくは迷走神経の過緊張に
よるものとか...
徐脈→arrest→血圧低下→冠潅流圧低下→...など、考えにくいとは思いますが一応
鑑別診断としていかがでしょう?

私がパートに行っている病院でspasm疑いの女性を近くのカテ病院にご紹介したとこ
ろ、カテ室で突然arrest !!なんと17秒間。
色々精査をしたところ、結局sick sinusなどは無く、チルト試験などで失神が誘発さ
れ、神経調節性失神という結論になりました。

> *ちなみに#8が残っているのですが、次にPCIするなら、やはり5Fでしょうか?
5Fr GCを愛する(?)私の意見ですが、所詮5Frは何でもない単純なPCIには良いと思う
のですけれど、ちょっとでも合併症が生じそうな怖い場合には私は5Frを使用しませ
ん。5Fr GCはdeepが必需になったり、意識しなくてもdeepになったりしますので、ちょ
いとつついただけでspasmが生じるかもしれない血管にたいしては、私はあまり使用
したくないなぁと思ってしまいます。
この場合は逆に7Fr GCを浮かせて使用する方が良いような気がしますが、いかがでしょ
うか?

************************************

○○です

○○先生、はじめまして。よろしくお願いいたします。

必殺技「5Fr de Percu」を愛する私の意見です。

血栓吸引のみのdeviceでは、大きな血栓に対しての効果は少ないと思います。
ワイヤーに沿って、吸引デバイスが通過するだけなので、順行性の血流が得られない
場合には何処まで効果があるのかわかりません。

Percu Surgeを使用しての効果は、血栓をballoonで小さく破砕してから吸引するとい
うところにあるのだと思っています。

しかも、「5Fr de Percu」は、吸引デバイスの断面よりはるかに大きなlumenの5Fr
GCなどで吸うことで、より多くの破砕された血栓を確実に一気に吸えると思います。

Segment 1のOSでの閉塞には破砕された血栓が頭に飛んでいかないかどうか悩むとこ
ろですが、3番目の画像程度であれば、distal protection下での吸引で効果があり
そうな気がします。
手にはいるのであればTerumo 5Fr straight catheterを併用しての5Fr in 8Frが効果
があると思います。
Percu Surge付属のaspiration catheterが通過したのであれば、なんとかprotect
balloonをねじ込んで、3mm以上のballoonを使用して血栓を破砕してから、8Fr GC
をwedgeさせて吸引を試みるのも一つの方法だと思います。

でも、患者さんの意識が悪くなったら...私も撤収すると思います。
(結局、根性なしの私です)

************************************

○○です。

○○先生
> やはりあるんですね。
> この方の治療はどうされているのでしょうか?
> また病状説明はどうされたのでしょうか。
> すみませんが教えていただけないでしょうか?

この症例は少し前の症例で正確には覚えていませんが、
nifedipine + long acting nitrateで十分発作はコントロールできたと記憶していま
す。
これで抑制できない場合は、nicorandilまたは
diltiazemを併用してnifedipineの血中濃度を倍にしてやる様に当科ではしていま
す。
(nifedipineにdiltiazemを1日1回30mgでも併用すると受容体の相互作用で血中濃
度がほぼ倍増します)

病状説明は、直接の受け持ちではなかったので不明です。
Ca拮抗薬の有用性と突然死のリスク(特に休薬時)、不安定化したときの対処法を
お話ししたと思います。

************************************

○○です。

○○先生のおっしゃるNMSの合併というのは、なるほど、鑑別診断として
考えなくてはいけないですね。今回の場合は、エアだろうとは思っているのですが
チルトはやっておきたいと思います。有難うございました。

今回はdissectionも(IVUSを見るまで)否定できなかったため、なるべくストレスを
かけないようにと思って5Fを使用しました。それでも極力浮かせながらだったので
結果的には空中戦となってしまい、これなら7Fのままもう一本ワイヤーを出して、
LMTに
絶対カテが入らないよう大動脈内に浮かせてやればよかったかな、と思いました。

spasmが否定できない以上は○○先生のおっしゃるとおり7Fを浮かせて行うほうが
よろしいでしょうか。その他にも何かアイデアがありましたら教えていただければ幸
いです。

ちなみに上司に確認したところ、当院ではLMTにspasmが誘発された症例はないそうで
す。
また、当院のMEが以前に経験した症例で、LMTに50%程度の狭窄があり、カテが入った
ところ
spasmでtotalとなった症例があったそうです。

************************************

○○です。

○○先生、はじめまして。

手元に「吸引デバルキングディバイス」というreportがありますが、Cardiopathなる
1.75〜2.5mmまでsizeが変わるcutting and suction deviceがあるようです。日本で
はクラシキライブで使用されるという「うわさ」もありますが、ネットの先生で情報
を持っておられる方はいらっしゃいませんかね。先生の症例のように多量な血栓の場
合有効かもしれないと思いました。

************************************

○○です。途中参加ですみません。

PSSの初期タイプが使用できるようになったころ、LMTbodyのspasmsのPt(エルゴノ
ビン陽性)にNTG後も50〜75%ぐらいの狭窄があったのでPSSを留置したことがありま
す。4年間のFUで内服治療で時々飲み忘れがある人でしたが、一度も発作は起こりま
せんでした。

************************************

多くの先生達に貴重な教えをいただいてもらって、どうも感謝
の気持ちを申し上げます。

> ひとつ、お伺いたいのは、バルーンのサイズです。Photo2
を拝見するかぎりは、小さめですね。

バルーンは2.5ミリを使いました。先生達の意見をまとめてみ
ると、

(1)もっと大きなバルーンをトライして血栓をつぶす。

(2)8Fr GC を切って 7Fr sheath をつなげて短い GC を
作り、5Fr GC deep seating でダイレクト吸引をする。

が、当時やるべきだったことだと思われます。

私はインターベンションの経歴がまだまだ浅い当院の末っ子で
、実はこの前の症例で、mid LAD total occlusion で large
dissection
を作ってしまったので、(最初に経験した大きな complication
でした)ちょっと落ち込んでいました。それで、もっと大胆に
進めなかったかもしれません。

でも、当院の外科のバックアップはすばらしく、電話一発でい
つでも飛んできて、emergency CABG, LVAD, ECMOを入れてくれ
ます。CABG が少ない、もっと送れ、と毎日言われている事情
です。インターベンショニィストとしてはとっても恵まれた環
境ですので、もっと、大胆に励もうとしております。

それと、質問です。

1)5Fr GC deep seating でダイレクト吸引をするとき、ワ
イアーを入れたままで、Y-connector で 20 cc syringe で吸
引するのが適当でしょうか(5Fr GC吸引はまだ経験がありませ
ん)

2)GW を置いてGCを交換するテクニックの Tip を教えてく
ださい。(これも経験がありません)

************************************

○○です。
○○先生、情報をありがとうございます。
教えていただきたいのですがsegmental spasmをstentで
治療したいうpaperを目にすることがありますが
物理的にspasmを押さえ込むということなのでしょうか。
馬鹿な質問ですみませんが御教示をお願いいたします。

************************************

○○です。
以下、Evidence Based でない、発言ですがご了承ください。

血栓対策のNew
Deviceは、X-Sizer、AngioJet、Cardiopathの3つが私の知ってる限りあります。
AngioJetは、米国内でも使用でき
ます。X-Sizerは、ヨーロッパで使用できます。Cardiopathは、まだ、どこでも、保険
償還は、されていないと思います。

Cardiopath
(Pathway社)のもっとも得意なところは、SVGですが、血栓も吸えます。(すいませ
ん、人体ではなく、豚での経験しかありません。)昔のTEC
を安全で使いやすくた印象ですが。
ただ、刃がついた飛び道具なので、解離、穿孔の危険性は、ないわけではありません。
現行のものは、カテ先がかなり、Flexibleになりましたので、Native
Coronaryにも使用できます。アルゼンチンで、治験をしております。

X-Sizer(
ev3社)は、X-TractというStudyがありました。カテ先が、rigidであるのと、吸引圧
が、今ひとつ(陰圧の小さなボトルですうだけ)で
す。ドイツで数例見ただけですが、あまり、効果があるとは思えませんでした。カテ構
造上あまり、吸えない?

AnigiJet (Possis)に関しては、VeGAS Trial (Silva et al. Am Heart J 141: 353-9,
2001)に詳細は載ってます。RCAの巨大な血栓に使用してるところを見ましたが、かなり
きれいにとれてました。Distal
Protection(Filter Wire) + AngoioJetは、Braden先生がよくやってるはずです。

これらは、いずれもベンチャーカンパニーですので、どれが生き残るかは、予測がつき
ませんが、かなりニッチです。

************************************

○○です。
○○先生、答えにならなかったらすみません。
提示した症例は当時上司であった姫路循環器病センターのクロガネ先生が「有意狭窄
にspasmsが合併している症例を対象にPOBAを行い再狭窄を生じなかった群ではPOBA部
位のエルゴノビン陽性率が低下する。」というデータ−を持っておられ、それなら
PSSでも同じことが起こるでしょうという根拠でLMTのbodyをstent治療されたと記憶
しています。なぜインターベンションを加えた場所でのspasmsが抑制されるのかにつ
いて、はっきりとしたデータ−を持ち合わせるわけではありませんが、先生がお考え
になったように、ステントがあれば中膜平滑筋が収縮しにくくなるようなことが関与
したのかなと漠然と思っております。姫路循環器病センターの○○先生ならspasmsの
王道をゆく研究者ですのでなにか良いアイディアを持っているかな……○○先生どう


************************************

○○です。

> 2)GW を置いてGCを交換するテクニックの Tip を教えてく
> ださい。(これも経験がありません)
について、この間も書いて同じ内容だったらごめんなさい。。。
GWはGrandslam 3mなどのサポートタイプの長いワイヤがもっとも簡単にできます。
ガイドカテーテルのYコネクタからラインをはずして三方活栓のふたをつけます。
透視を見ながら、サイズを9inchに変えて広角にしてAortaである程度の弛みを持
たせた状態でガイドカテーテルを抜きます。
新しいガイドカテーテルにYコネクタをつけて進めて行きます。ワイヤがサポートだっ
たらLCA
の場合はそのまま進めるだけでengageできます。RCAの場合はちょっと難しくて
RCA入口部のすぐ上でワイヤの弛みをとってガイドカテーテルを回しながらワイ
ヤを少し引いてあげる、これで入ります。この時のコツは小指でワイヤを引くこ
とです。

************************************

○○です。
まず、今のところ言われているspasmの機序として最もpopularなものは(他にもいろ
いろいわれていますが)動脈硬化による血管中膜平滑筋の過収縮です。カテで生じる
spasmもやはり動脈硬化とは無関係とはいえません。ただ、一方でさらに動脈硬化が
進行し末期的になると逆に平滑筋そのものが収縮性をも失ってspasmを起こしにくく
なります。要するにある程度の動脈硬化があればどんな人でもspasmは生じうると
いっていいと思います。ただ、この動脈硬化の過収縮によるspasmがclinicalな症状
を有するspasmになるには1)通常より過収縮の程度が強い2)もともと内膜肥厚や
negative remoderingがあり内腔が小さい・などの条件が加わることが必要と思われ
ます。○○先生が示された当院のdataは有意狭窄のある症例にエルゴノビンを投与した
ら約半数が陽性(total or subtotal occ.)となり、その症例にPOBAを行った後F/U
時に再度エルゴノビンを負荷したところrestenosisのなかった症例ではわずかしか
spasmが誘発されなかったというdata(1990ころの)です。最初の時点での陽性
例のすべてが臨床的にspasmを持っていたわけではもちろんありませんが2)を持っ
ている症例に人為的に1)を加えた結果の陽性と解釈しています。そして、POBAのみ
でも効果があった理由はまず、内腔が広がったことと、中膜を過拡張することにより
平滑筋に傷害(解離等)が生じ収縮力が低下したことと考えられます。さらにstent
を用いた場合、より大きなlumenが得られることに加え、手技時のradial forceに
よってその後の平滑筋収縮も抑えられるのでなおのこと効果的と考えられます。もち
ろん有意狭窄のないpureな異型狭心症へのstent留置は勧められませんが器質的狭窄
にspasmが混在しているようなcaseにはstent留置は有効であると考えています。た
だ、今のところしっかりとしたprotocolを組んで行ったstudyは無いようですので推
測の域をでていませんが・・・

あと、ついでに大変遅いresponseで恐縮ですが、私はLMTのspasmに一票です。当院で
も一度だけair embolismでのarrest例がありますが、当然かなりの量のairが入る間
の目撃者はいっぱいいたそうです。誰にも気づかれずにarrestになるまでairをうつ
のは難しいように思うのですが、いかがでしょうか。plaqueもあったそうですし、
guidingによるspasmでも話は合うと思うのですが。

************************************

○○です。

Anchor techniqueに伴う合併症を提示したいと思います。60歳代でCABG後APの男性で
す。LCxへのSVGが閉塞しており、LCx#13 90%に対してPCIになりました。6Fr XB3.5
で、しっかりback-upをとった形で開始しています。CAGで、明瞭な石灰化は見られま
せんでした(fig.1)。



ワイヤ(リナート)はあっさり通りましたが、意外にも2.5-20mmのバルーンは不通
過、そのため、1.5-15mmを試しましたが、これも不通過でした(fig.2)。そこで、
LCx#12を利用して2.5-20mmで普通にanchoringしたところ、1.5-15mmはあっさり通過
しました(fig.3)。



ところが、この1.5-15mmを加圧してもなかなか広がりません。透視をみると、左房側
にいやな造影剤の染みを認めました(fig.4)。これは、pin-hole ruptureだというこ
とで、バルーンを取り出して拡張てみると、案の定、バルーンの中心付近に穴があい
ており、造影剤の噴出を認めました。少し肉厚と思われる別の1.5mmを出してみる
と、あっさりと通過し、ruptureすることもなく広がりました。さらに2.5-20mmで拡
張すると、LCx#14の末梢まで、明らかな解離が形成されているのが判明しました
(fig.5)。



pin-hole ruptureから噴出した造影剤によって、hematomaを形成したのでしょうが、
外部の施設でやった手技のため、いろいろな事情で、IVUSは施行不可能でした。その
ため、MiracleやCutting balloonを用いたfenestrationは行わず、distalに十分マー
ジンをとって、ステントを植え込みに行きました(fig.6)。最終的には、本来の病
変にもステント植え込みを行い、最後はきれいになりました(fig.7)。



Anchor tecnhiqueでこじ入れたバルーンのruptureは、実は1年半くらい前にも1例経
験があります(そういえば、1例目もCABG後の方でした)。これで2例目です。1年半
まえは偶然かと思っていましたが、そんなにしょっちゅうやる手技ではないですか
ら、やはり、この合併症をそれなりに意識する必要があると思いました。前回のとき
も、やはり、pin-hole ruptureとなり、このときは、血管外へと思われる軽度の造影
剤の漏出を認めました。冠動脈のsuperficial calc.はそのままの状態で無理やりバ
ルーンをいれていく手技ですから、バルーンに微細な傷がつくのでしょう。1.5mmが
通ったあとも、すぐに圧をどんどんかけるのではなく、バルーンの広がりをみながら
ゆっくり加圧しないといけないなあ、と思いました。

************************************

○○です。
○○先生、○○先生ご教示ありがとうございます。
大変勉強になります。
○○
すみませんが教えてください。

「手技時のradial forceに
よってその後の平滑筋収縮も抑えられるのでなおのこと効果的と考えられます。」

人間の冠動脈のspasmで発生する求心性の(?)力はどれくらいなのでしょうか?
またそれをstentで防ぐことが完全に可能なものなのでしょうか?
すみませんが教えてください。

************************************


第95集


************************************

○○です。
先日、7Fr IABPを挿入していた患者に対して、IABP抜去時に8Fr
アンギオシールを使用して止血を試みました。
ラジフォーカス0.018を挿入して、IABPを抜き、アンギオシー
ルを挿入していきましたが、血液の逆流が見られませんでした
。アンギオシールによる止血は断念し、用手圧迫となりました
。後で見てみると、アンギオシール内に血栓が付着していて、
このために血液の逆流が見られなかった可能性もあります。以
前、IABPの止血においては、アンギオシールは無効(使用でき
ない)という話しを聞いたこともありますが、実際のところは
どうなんでしょうか?
他の先生方の施設で、IABPの止血においてアンギオシールを使
用した経験はありますか。

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○○です

 当院でアンギオシールを導入するにあたって、IABPに使えるかどうか つらつら考
えてみました。私なりの結論としては使わない方が無難というものでした。理由は
「血栓が怖い」です。IABPを留置していた日数にもよるでしょうが、IABPのシャフト
やシースには血栓がついている可能性が高いと思われます。そのため私はIABP抜去時
には血液をしっかり逆流させてとばしていました、後輩にもそのように指導もしてい
ました。アンギオシールを使おうとすると、どうしても勢いよくふかせることがしに
くい(心理的にも)ので、血栓が残ってしまいトラブルの原因になる可能性が高いの
でないかと思ったのですが・・・
 ○○先生の話を読んで「やっぱりナー」と思った次第です。
 メーカーの話では使っている施設もあるとのことです。皆さんの経験をぜひとも聞
きたいところです。

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○○です

とても難しい質問ですが答えられる範囲でお答えします。
ます、coronary arteryの収縮力がどれくらいあるかということですが、残念ながら
in vivo(生きている人の冠動脈)では図れません。このため現在あるdataは死後の
冠動脈をリング状にしてそれをいろいろな収縮物質で収縮させたときの収縮力を計測
したものです。人間の冠動脈を用いてなおかつ収縮力の絶対値を求めたものとしては
5-HT receptors mediating contractions of the isolated human coronary arterty
(Europian Journal of Pharmacology (1993) 239 203-210) というpaperがありまし
て、ここでいう5-HTとはセロトニンといわれる血小板由来の血管収縮物質でエルゴノ
ビンはこの物質のアゴニストにあたります。このpaperによると人間の血管の収縮力
はセロトニンの最大刺激時でもせいぜい0.015-0.05N(ニュートン)です。stentの
radial forceが1-10Nですからたとえかなり強い過収縮があったとしてもstentはこれ
を抑えるのに十分なradial forceを持っているといえます。ですからstentをspasmの
ある有意狭窄に留置する際に留置部位にspasmを生じる心配は理論上は無いのでしょ
う。問題なのはやはりrestenosis(あまり狭くないところにstentを入れて
restenosisがきたら目も当てられませんね)と留置部以外でのspasmというlことに
なると思います。

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○○です。

○○先生ありがとうございます。
とても興味深いです。
またいろいろ教えてください。
ありがとうございました。

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○○です.

先日CABG後4日目の患者の8F IABPを8Fアンギオシールで止血しました.特に問題はあ
りませんでした.
IABP抜去の場合の問題としては@清潔が保たれるかA血栓形成がないかBIABPバルー
ン抜去に伴う穿刺口の拡大(亀裂)などがあるかと思います.
@については念入りに消毒し対処するしかないでしょうか.
AIABP抜去時の血栓形成については○○先生が言われるように十分に血液を噴出させ
ることが肝心かと思います.ガーゼなどをかぶせておけば勢いよく噴出させても問題
はないようです.念のため清潔シーツも広いものを使っています.IABPバルーンを抜
去した時点で血液が勢いよく逆流してくるかどうかは重要なことだと思います.○○
先生のケースではアンギオシールを挿入する前の逆流はあったのでしょうか?
Bメーカーはバルーンにより裂けて大きくなった挿入口のため不十分止血になること
や,コラーゲンが血管内に入ってしまうことを恐れているようです.バルーンをシー
スまで引き戻してから抜去するとバルーンがクシャクシャなり抵抗がありますが,
シースまで引き戻さずに抜去するとスムースに抜けるようです.実際バルーン抜去に
より血管が裂けるものでしょうか?
いずれにしても当院ではIABP抜去の際は労力の節約のため積極的に止血デバイスを使
用しています.

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TRAの皆さんお久しぶりです。○○です。

昨年4月Seg6にPenta3.5/15をDirectStentし、冠動脈穿孔した症例です(5Fだったの
で地獄を見ました)。3ヶ月後の確認造影で穿孔部位に動脈瘤を形成しており、この
TRANET上でも、手術or経過観察でDiscussionの対象となりました。今回、特に症状は
無かったのですが、患者さん御本人の説得に成功し、10ヶ月後の確認造影を施行しま
した。結果から言うと、「動脈瘤は縮小」していました。少なくとも大きくはなって
いないようです。もちろん再狭窄もありませんでした。一時期、日本各地でペンタ
使って破っていたときがありましたが、このようなクリニカルコースをたどる症例も
あるようです。皆さん参考にしてください。

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○○です。

当院でも8F-IABP(ゴアゴアバルーンが抜けるので8Fとは言えないかもしれません)
をアンギオシールで止血しています。うまく止血できなかった症例もありますが血液

逆流のなかった例はありません。ほとんどが翌日に抜去していますので数日間、留置
している場合には血栓のことは確かに要注意ですね。

それと7FのIABPがあるのですか?
○○先生の言われるとおり清潔を保つことにナーバスになりますので、シースおよび
バルーンのシャフトの途中までイソジンで消毒し、陰圧をかけたバルーンをシースの
ぎりぎりまで引き、シースの出口より数センチ出たところでシャフトをちょん切り、
その中の金属ルーメンに0.025ワイヤーを入れてシースごとバルーンを抜去します。
金属ルーメンに0.025のワイヤーを入れるときに血液が逆流してちょっと苦労します

7F-IABPで0.018ワイヤーならかなり大変ではないですか?
それと7FならASOの患者さんで最悪の場合上腕からもいけると考えてしまいます。

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○○です

○○先生 症例の経過ありがとうございます
このように縮小するのなら経過観察でOKですよね
この症例ではCAG以外でのフォローはされてないのでしょうか?
エコー、MR、MDCT等は如何でしょう?

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○○です。

以前新規発症のUAPの患者さんで、朝歯を磨いただけでも苦しくなるという人が
いまして、これは症状からするとかなりシビアな病変だろうと予測したのです
が、造影してみると、#13:90%だけでした。
ステントを入れて症状もよくなるかと思ったのですが、やはり朝歯を磨くと苦し
いと言っており、別な症状なのかなと思いつつ、退院しました。
退院後2ヶ月くらいで、早朝胸痛に引き続く意識消失発作で緊急入院となりまし
た。
その時点でspasmを強く疑い、確認造影で再狭窄のないことを確認した後、アセ
チルコリン負荷試験を行いました。
すると、アセチルコリン20μでステント挿入部以外全てスパスムになりまし
た。
本人は、「いつもと同じ症状だが、いつもよりは軽い」と言っていました。
当然のことながら(と思ってましたが、、、)ステントが入ってる箇所は、スパ
スムは起きませんでした。今はこの方は内服治療で症状なく経過しています。
以前もチラッと書いたと思いますが、私がスパスムにステントが有効だと信じて
る根拠の一端であります。

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○○です。

○○先生情報をありがとうございます。
以前の発言内容をきちんとチェックせず失礼いたしました。
ありがとうございました。
先生の症例のことを考えると
どうにもならないsegmental spasmにはstentingを
考えても良いということになるのでしょうかね。

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○○です。

私も○○先生と同じような経験があります。

私の場合はRCAでしたが、@〜Bまでdiffuse severe spasmが生じた時に、
AのStent部のみはビクともせずSpasmは起こりませんでした・・・・と言うか、
Spasmは起こっているのかもしれませんが、StentのRadial Forceの方が強いので、
内腔の狭小化が起こらなかったと言うべきなのかもしれません。

だから私も、「StentにはSpasmによる内腔の狭小化を防ぐ効果がある」と思いま
す。

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今朝発表の最新情報です。
USにおいてTaxusが数日中に出てくる対抗策として
GuidantとJ&JがCypherのマーケティングでteam upするそうです。
これで株価がGuidant 7.1%, JJ 2.1%あがったそうです。
おまけに日本でも同様の協力体制でやるoptionつきだそうです。
いやはやアメちゃんのやることは・・・・・・。

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○○です.
私自身のTRI癧は浅いのですが,今回この会MLに参加させて頂くことになり
ました.広く先生方のご意見をお伺いできればと思います.
尚,IVUSに関してはご相談に乗れると思いますので,その際には(個人的に
もOKです)ご連絡下さい.

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○○です。

○○先生は毎日アメリカの株価をWatchingされているのですか?
このような情報をすでに持っていらっしゃるとは驚きです。

Cypherを日本でガイダントも売ることができれば面白いでしょうね。コーディス
には営業力がないようですから。

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決して給料が安いからといって株で大もうけをたくらんでいるわけではありません。
例えば、あくまでも例えばの話ですが、情報が早ければ売り物がなくて
困っている営業責任者に”もしいきなりDESが売れるようになったら僕のところに
どこよりも早く、安く持ってきてくれる?”などといったら冗談だと思って二つ返事

ハイというかも知れません。例えばの話ですけど。

> ”いやはやアメちゃんのやることは・・・・・・。”
> 私は基地の町佐世保の生まれですので、小さい頃は米海軍の水兵がたくさん道を
> 歩いていました。みんな「アメちゃん、アメちゃん」と呼んでたので、懐かしく
> 感じられました。

もちろん”・・・・・・”には”さすがです”が入ります。(字足らずか。)
私は日本でペンタの在庫整理をしようと、DCAカテーテルを日々改良してくれる
ガイダントが好きですし、原爆投下を正当化する一方で、大量破壊兵器を口実に2年
に一回の
公共事業である戦争をするアメリカの気持ちがよくわかります。
自分の内側のアメリカ的なものに親しみをこめて”アメちゃん”と表現させてもらい
ました。

あまり技術がないので(そちらは○○に任せています。)お話に加われなくてROMして
ました。
PCI技術に関係ない話で申し訳ありません。

> Cypherを日本でガイダントも売ることができれば面白いでしょうね。コーディス
> には営業力がないようですから。

同感です。

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○○です。

○○先生、レスありがとうございます。心エコーでのフォローに関しては、冠動脈瘤
の場所がちょうどPAとAoの間で観察しづらく、断念しています。また本院のCT, MRI
は使い物にならず、結局アンギオによるフォローとなってしまいました。(患者様ご
自身が病院を転々とされており定期的なフォローも出来なかったこともあります
が、、、)

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、早速IABP後にアンギオシール使ってみま
した。結果は、問題無く、止血可能でした。ただし、患者様には十分リスクを説明す
ることが必要ですね(狂牛病も含めて)。今回、○○先生には電話でも相談しまし
た。
○○先生、サンキュー。

PS.ガ、ガ、ガイダント社はいつもこのMLを盛り上げてくれます。

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○○です。

このあたりでも、この話題は、持ちきりです。
すでに、ActinomycineD(ACTION)や、Taxol
(Deliver)でこけ、Everolimus(これは、すばらしい薬ですが)が治験中ですが、大手
二社にDESでかなり遅れをとってしまった
Guidantと、薬はすばらしいが、Stentが筋悪な、J&Jが互いの足りないととこを補う形
で、技術協力するという発想は、お互い、利益がかみ合
えば、敵の会社であろうとも、協力するという、ある意味、垣根を越えた、経営戦略
は、日本も学ぶべきところがあるかと思います。(日産とトヨタが提携す
るようなものでしょうか?)
当然、世界第2の市場、日本に関しても、将来、同様な提携が結ばれます。
迎え撃つは、当然、Boston、Medotornicsです。

合理性を追求する、米国の大企業のフットワークの軽さには、脱帽ですが、やはり裏に
は、特許がらみの話があるようです。

とにかく、患者さんに利益があれば、何でもいいのですが。

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○○です

そんな事であればG社に優しくしておいた方がいいのでしょうか...。

いえ、私は個人的に恨みも何もないのですが、私の行く先々でG社の製品のトラブル
があるだけで、...しかも、会社としてのそのトラブルへの対処や返答があまりにも
ずさんですので、困惑しているだけなのです。

営業力が付くことと、良い製品やサービスを提供することは違うことだと思いますの
で、今後のG社に注目です。

以前、あるJ&J社の方が会議で「Cypherの欠点はstentなんだから、B社のExxxxxx2を
買ったらどうだ?だって、Taxxxの欠点は薬なんだから。二つ合わせたら無敵なのに」
と言ったところ一笑に付せられたとのことでした。

B社ではなくG社と組むとは...アメリカ人は怖いですね。

早くCypher欲しいなぁ...

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○○です

うーーん G社とも仲良くしないと・・・
でも、CyperってアメリカではG社のバルーンに乗ってるらしいですね
日本ではもちろんJJのバルーンに乗ってるのが出るようです・・?

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○○です
7FrのIABPは東海メディカルプロダクツからでています。
まだホームページの製品情報には入っていないようなのでオフィシャルなモノではな
いのかもしれません。
うちでも何度か使用経験がありますが、頻脈時の追従性などは悪くありません(うち
のコンソールはバクスターのsystem98です)私は一度だけ使用したのですが(あとは
○○先生が確か3回ぐらい使っていたかな?)、その時は身長155cmぐらいの小さ
い方だったので30ccを選択しても、バルーンのdystalは腎動脈を大きく越え
てBifurcation直上まで届きました。プロファイルの関係で、バルーンの直径を小さ
くするかわりに、長くなっているのだと思います。でもこれって、あまり気持ちの良
いものではないですよね!個人的には長く入れておきたい症例には8FrのIABPを使
用するようにしています。ちなみに止血するときは、以前はクローザーを用いていた
こともあるのですが、ガイドワイヤーのコストが発生するため最近ではcompresser
(古っっ!!)を使用しています。患者さんさえ動かなければ良い止血デバイス??
ですよ。

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○○です。

IABP後のアンギオシールは使用経験がありませんが、確かに血栓の問題はあります
ね。ただしアンギオシールを挿入する前に、GWのみの状態で、ある程度back flowを
とれば、安全に使用できる気もします。Closerは何例も経験がありますが、IABPの
シャフトを切断してそこからGWを挿入する場合、central lumenなのかhelium lumen
なのか区別が困難であったり、切断の影響でlumenがつぶれて、GWが挿入出来なかっ
たりします。やはりカテーテルの接続部からGWを挿入したほうが安全かと考えていま
す。

トーカイの7Fr IABは○○先生のコメントの通りで、バルーンが長いのが問題です
が、担当の説明ではバクスターの8frと同程度との事でした。自分自身では確かめて
いませんが、メーカーの弁では、「決して長くない」と言ってます。(本当かなあ?
と思っていますが。)  個人的には、同じ8Frであればバルーンが短くて、なおか
つ長期留置でも位置が落ちてこないトーカイの8Fr IABが好きです。頻脈時の追従
や、圧lumenの閉塞も無く、良い製品だと思います。ちなみにバクスターは導入用の
シースが粗悪なので、附属のシースは使用せず、別のインターベンションシースを挿
入してから使用します。この余分なシースは、勿論該当の社に負担して頂いて、無料
添付であることは言うまでもありません。

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○○です。

IABPバルーンを抜
> 去した時点で血液が勢いよく逆流してくるかどうかは重要な
ことだと思います.○○
> 先生のケースではアンギオシールを挿入する前の逆流はあっ
たのでしょうか?

IABPバルーンを抜去した時は、逆血は十分ありました。その後
アンギオシールを挿入しましたが、逆血は見られず。
後で、アンギオシール内を見ると、血栓が2cmくらいwire lumen
に見られました。ラジフォーカスも0.018というsizeであった
ので、wire lumenとの間に隙間ができて血栓が入り込みやすか
ったのかもしれません。

>
> それと7FのIABPがあるのですか?

当院のものも、東海メデイカルのものを使用しています。透視
にて石灰化が著明に見られる症例、蛇行の強い症例などに使用
しています。7FのIABPはwire lumenが小さく、0.018を使用し
ています。当院では、シャフトは切らず、圧モニターをしてい
る部位からラジフォーカスを入れて、IABPを抜いています。

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○○です。酔ってメールを書いていたので、最後の表現が不適切でし
た(笑)。純粋なスパスムにステントを入れるのは議論の余地があると思いま
す。
POBA後の再狭窄の機序として、vesselのshrinkageが関与してますが、ステント
が入っていると血管がshrinkしませんから、慢性期に急に詰まったりするのを防
げるのではないかというのが私の持論でした。
天然のスパスムと誘発したスパスムが同じかどうかというのは全くわからないと
思うのですが、いかがでしょうか。○○研究所のレジデント時代はほぼ全例
アセチルコリンをやらされていましたが、誘発試験の意義に関してもいろいろ難
しいですし、スパスムについての話というのはとても奥が深いと思います。

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○○です.

ご挨拶が遅れました.
私自身は97年ごろからTRIをはじめましたが,
これまですべてTRIというわけではなくTFIと
使い分けていました.当院でも昨年まで緊急は
TFIでしたのでTRI率は33%(私自身は45%)でした.
今年からAMIも含めてTRIに変更しましたので
当院のTRI率は現在のところ77%です.いろいろと
よろしくお願いいたします.

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○○です.
妻にコンピュータを貸していたので
むちゃくちゃ遅レスですみません.
この症例はair embolismかと思いました.
造影前に気づかずに入れることは時々あります.
LMTのspasmですが年間50例ぐらいのAch陽性
vasospastic anginaを経験しています.当初はLMT
spasmなどないとおもっていましたが,8年間で2-3例
ありました.2-3/400の確率でしょうか.治療は
long-acting nifedipine+nitrateでOKです.
それと狭窄部位におこるspasmにPOBAまたはステント
で起こらなくなるというクロガネ先生説ですが,10年ぐらい
まえにPOBAだけで様子を見た例がありますが,やはり
誘発でspasmは起こり全例に効果があるわけではないようです.
もちろんステントはspasmに負けませんが,ステント周囲の
spasmが残ればやはり症状が起こりますのでno drugには
ならないと思います.

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○○です。

先日、55歳の男性、SMI(#11 75%)にPCIを行ないstent(Velocity
3.0X8mm)
を使用した患者さんがいました。
この方は、以前からアスピリンアレルギーがあり、PCI前はパ
ナルジン(100mg)1T内服でfollowされてきました。
今回、stent後の抗血小板療法として、アスピリンは使用せず
、パナルジン(100mg)2T2Xのみとしましたが、他の先生方は、
このような患者さんに対して、どのようにしていますか?

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○○です。科長の方針でTFIがほとんどですが、今後はTRIの数を増やしていこうと思っ
ています。

2年前の話になりますが、アスピリン喘息を有する症例がAMIを発症し#6にTristarを留
置した際に、パナルジン 200mg、プレタール
200mg、ペルサンチンL 300mg投与したことがあり、その後特に副作用やSATもなく経過
しました。
当院ではLAD近位部のSTENT後にアスピリン・パナルジン・プレタールを併用することが
ありますが、この症例の場合はアスピリンをペルサンチンLに
置き換えてみたということで、学術的裏付けがあるわけではないので良い方法があれば
教えて頂ければ幸いです。

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○○です。

> 2年前の話になりますが、アスピリン喘息を有する症例がAMIを発症し#6にTristar
を留置した際に、パナルジン 200mg、プレタール
> 200mg、ペルサンチンL 300mg投与したことがあり、その後特に副作用やSATもなく
経過しました。

アスピリンアレルギーの患者様には当院でも同じような処方です。

ペルサンチンL300mgとパナルジン200mgでした。

一例にSATがあったような記憶ですが、ステントの植え込み自体に問題(やや拡張圧
不足か)があったのではないかと考えており、十分なできばえであれば、大丈夫と思
います。
当院でSATを起こした症例は、振り返ってみれば、仮にIVUSで植え込み状態を確認し
ていれば防げただろう症例と、AMI+CHF+Shockなどで初期の十分な薬物投与が出来て
いない例のみです。(最近はNG tubeから投与しています)

出来るだけステントを入れない方向で治療を考えています。

もちろん学術的な背景があるわけでは有りません。現状として報告しました。

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○○です.

週末3年ぶりに倉敷ライブに参加しました.第2日目の1例目の症例でLAD-D2の分岐部
病変に対してステント留置をされたのですが,LADとD2のステントのポジションが”
T”でもなく”Y”でもなく,どちらかというと”kissing”にちかい置き方をされ
ていました.すなわちD2のステントは若干LADに顔を出すように位置し,LADのステン
トはD2のステントを完全にカバーしてしまうような位置に留置されていたのですが,
kissingとも異なりLADのステント近位端はD2ステント近位端のかなり手前まで来てい
ました....D2→LADの順に拡張したら”crash stent”様になったのでしょうが,
光藤先生は同時に拡張されていたため”crash”とはならず,かといって近位側は完
全にLADのステントでふさがれた(覆われた)状態となっているため”kissing
 stent”とも異なるような置き方でありました.見ていてD2のステントバルーンは抜
けるのかな?と冷や冷やしましたが,問題なく抜けたようです.こういうステントの
置き方は初めて見ましたが,如何なものでしょうか?コメンテーター席におられた○○
先生や○○先生は感想は如何なものですか?その他,見ておられた先生方のご意見
は如何なものでしょうか?

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○○です。

今回初めて倉敷ライブに参加させていただきました。二日目の一例目
でとっても目がさめました。(^^;)

> 見ておられた先生方のご意見
> は如何なものでしょうか?
○○先生はじめまして。僕も同時拡張されたとき、こんな方法もあるの
かと一瞬思いましたが、あの2本のSTENTの位置だとD2のSTENTのproximal
edgeがLADのSTENT Strutにつきささったような状態になっていて、後どの
ように処理されるのか、興味深くみていました。またLADのSTENTのproximal
もBalloon抜いた分だけmalapositionなのかな、とも思っていました。

後、IVUSがよくわからなかったのですが、D2のSTENTどのように見えていた
のかが知りたいです。あと、TERUMOのINTRAFOCUSってシースレスなのですか?
GCが入っていったわけですし。また教えてください。

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○○です。

○○先生がおっしゃられるように、私もあのステントの置き方には
疑問があります。添付した図のような位置関係で同時拡張をしていました。
当然ですが、赤矢印の部分は、どちらのステントもゆがんだ形となりますし、
側枝のシステムバルーンを引き抜く際には、本管に置いたステントの近位
部(緑矢印)のステントストラットと血管壁との密着性が失われてしまうと思
います。実際に何人かのコメンテーターの先生からの強い要望でIVUSを
したところ、D1側のステントストラットがLAD内に少し突出した形で観察され、
LAD側ステントの近位部のストラットの一部は予想どうりに血管壁から浮い
た状態になっていました。



光藤先生は、「Predilatationによって側枝入口部に解離ができており、本管
にステントを置いてその内側から再度側枝をとりなおす際にガイドワイヤー
が真腔を捕らえられる補償がないので」と説明されていました。最終的には、
本管のステント内から側枝側ステントを選択しなおして、ステント内KBTを
行う予定だったのかもしれません。ただ、この症例ではテルモのIVUSを使用
していたことから、プルバック最中にガイドカテがDeep engageとなりLMTに大
きな解離ができてしまい、その後の処置(LMTステント留置)が大変であった
ことから、上記のディスカッションが十分ではないまま終わっています。機会が
あったら、光藤先生にその真意をお聞きしたいと思います。

************************************

○○です。

議論の本題とはずれて申し訳ないのですが・・・・・

ただ、この症例ではテルモのIVUSを使用
> していたことから、プルバック最中にガイドカテがDeep engageとなりLMTに大
> きな解離ができてしまい、その後の処置(LMTステント留置)が大変であった

○○先生は何Fr.でされていてLMT解離となられたのでしょうか?

それと○○先生、私もこんな絵をサッと書いてみたいのですが、何のソフトで書
かれたのでしょうか?

************************************

○○です。

> 光藤先生は何Fr.でされていてLMT解離となられたのでしょうか?
7F Launcher SL*.*だったようです。サイズはメモしていません。

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○○です。

ご指名がありましたので発言します。回数は少ないですが、Kissing Stentの場合
は、かならずproximalのマーカーを合わせるようにしています。ですから、今回のよ
うな植え込み方は初めて拝見しましたし、○○先生がおっしゃるように、私も疑問が
残ります。テルモIVUSが、途中でひかかったのも、もしかすると、浮いていたステン
トのstrutに、IVUSカテがひっかかったのかもしれないですね。

こうした分岐部病変で、側枝も前拡張するかどうかですが、フランスのChevalier先
生なんかは、最近は、解離ができるとやっかいなので、側枝の前拡張はせず、wire
jailだけにするべきだ、と主張されています(もちろん、側枝入口部がplaque shift
で狭くなれば、拾いなおしてKBTを行います)。私も、これまでは、かなり側枝も前
拡張していましたが、確かに、jailさせて、マイクロを併用してIntermedateあたり
を使用すれば、側枝はまず失わないような印象もあります。あの、ライブの症例は、
確か87歳と超高齢で、D2入口部にはあまり狭窄がなく、少し先に75%くらいだったと
記憶しています。自分でしたら、wire jailだけか、あるいは、年齢が年齢なので、
LADだけさっと作りにいったかもしれません。

LMTのbail-outは、本当にお見事の一言でした。私も、勉強になりました。単にdeep
に入ったから解離が生じたというより、テルモIVUSのカテがひっかかっていましたか
ら、一種のアンカーになっていたわけです。7Frのガイドカテが一旦入口部から外れ
て、同軸性が崩れた状態でも、アンカーの力が働いて、非同軸なままカテが、入口部
のplaqueを引っ掛けたまま冠動脈内に引き込まれたので、入口部からの解離が生じた
のだと思います。アンカーが働いておらず、カテを押し込む力だけでは、なかなかあ
あはならないでしょうね。

************************************

○○です。

> 残ります。テルモIVUSが、途中でひかかったのも、もしかすると、浮いていたステ

> トのstrutに、IVUSカテがひっかかったのかもしれないですね。
スムーズにSTENT内に入ったIVUSがプルバック時にだけ引っかかるというのは
ごくごくたまにでも起こる現象なのでしょうか?

今回はD2に入れたステントに押されて浮いたstrutが一方向的に抵抗になったと
想像するのですが、それならばStrut越えのIVUSでも時々おこりそうなものですが。

また、TERUMOの通過性がよすぎるために起こった現象ってことは、ないでしょうか?

Bail-Outは本当に素晴らしく勉強になりました。RCA-OMI症例のLMT dissection
でしたから、本当にどきどきしました。

************************************

○○です。

> > 残ります。テルモIVUSが、途中でひかかったのも、もしかすると、
> > 浮いていたステントのstrutに、IVUSカテがひっかかったのかもしれないです
ね。
> スムーズにSTENT内に入ったIVUSがプルバック時にだけ引っかかるというのは
> ごくごくたまにでも起こる現象なのでしょうか?
>

IVUSは冠動脈内に進める時と引いてくる時で、その軌跡が大きく変化することは
よくあると思います。今回の症例は、添付の図にあるような状況だったのでは
ないでしょうか。図左が心外膜側、右側が心筋側、図下が対角枝の方向です。
IVUSカテーテルを冠動脈内に推し進めるときは、LADの大湾側である図左側を
進みますが、Pullback時にはIVUSカテのみが小湾側である図右側にシフトすると
思われます。対角枝との分岐部でステントストラットが浮いた状態となっている場合
には、ガイドワイヤーとIVUSカテがそのストラットを挟み込んでしまう可能性が考え
られます。この状態でIVUSを引いてくれば、当然モノレール部分がストラットのとこ
ろまで来た段階でトラップされます。

ただ、ガイドワイヤーやIVUSカテの直径を考えると、ステントストラットが相当大き

歪んでいないとこのような現象は生じないように思います。私たちの施設では、PCI
のほぼ全例でIVUSを行っていますが、Pullback時にIVUSがステントにひっかかった
経験はありません。



************************************

○○です。

コメンテーターとして参加させていただきました。

倉敷ではいつも、勉強させていただいているのですが
今回は、DESを用いたPCIを意識したライブであり、
本症例を含めて、PCIの手技やStrategyが大きく変わる可能性を予感させ、
非常に有意義なものでした。

本症例に関してですが、

IVUS像では、この例のDXのステントは
○○先生の図よりもややLAD近位部に重なっておかれていたと思います。

また、LADの血管径はDx分岐後にやや小さくなっていて
光藤先生は遠位側の血管径に合わせた(たしか2.5mm)の
のステントを使っていたため、結果的に、LADのステントは、
分岐部よりも近位側では2つのステントのDouble Chamber
さらに近位側ではLADステントのMalapositionとなってました。

> 見ていてD2のステントバルーンは抜
> けるのかな?と冷や冷やしましたが,問題なく抜けたようです.

○○先生がご心配されたように、LAD側のステントサイズが分岐部近位側にあわ
せたものであったり拡張圧が高かったりした場合には、
Dxのステントバルーンが抜けなくなった可能性が高かったと思います。


> 今回はD2に入れたステントに押されて浮いたstrutが一方向的に抵抗になったと
> 想像するのですが、それならばStrut越えのIVUSでも時々おこりそうなものですが。

○○先生のご質問ですが、挿入時ではなく抜去時に引っかかったのは、
LADのステントが分岐遠位部から分岐部でゆがんでしまったために
IVUSのワイヤーポートがステントのゆがみに引っかかってしまったものだと
思います。

この現象は、石灰化病変などでステントが不十分拡張した場合や
側枝の拡張などでステントがゆがんでしまった場合には
テルモIVUSに限らず、Atlantisでも起こりえます。

この様な場合には、ステントを再拡張するか、バルーンやトランジットなど
なにか他のデバイスをステント内に挿入してワイヤーポートのあたりを
はずしてやる必要があります。力任せでは、決して抜けません。

ライブにこられなかった先生方のためにご説明しますと、
光藤先生は、IVUSをLAD末梢まで挿入し、IVUS挿入に用いた
ガイドワイヤにバルーンを挿入してLAD本幹のステントを拡張することで
IVUS抜去に成功しました。


> 最終的には、
> 本管のステント内から側枝側ステントを選択しなおして、ステント内KBTを
> 行う予定だったのかもしれません。

○○先生がコメントされているように、このステント留置方法は
LAD本幹内のステントから側枝を再選択してKBTを施行するというプロセスが
なければ、Crush/Crush-KBTよりもアドバンテージがないように思います。

ただ、浮いた本幹のステントの中に新たにワイヤーを挿入して、
さらにステント内の適切な位置から側枝を再選択するという技術的な問題や
手技中に浮いたステントがゆがんで、デバイス挿入が困難になってしまう可能性
も考慮しなくてはならず、ディスカッションが不十分なままで終わったのが
残念でした。

個人的には、光藤先生が得意とされるマルチファンクションで
本幹ステント内から側枝を選択されることを期待していたのですが...

************************************

○○です。

>られます。この状態でIVUSを引いてくれば、当然モノレール部分がストラットのと

>ろまで来た段階でトラップされます。

> IVUSのワイヤーポートがステントのゆがみに引っかかってしまったものだと
> 思います。
○○先生、○○先生コメント有り難うございます。ワイヤーポートが引っか
かる可能性を今後はちゃんと認識しておきたいと思います。もし、STENT再
拡張でも抜けない場合は、IVUSを奥に入れてexcelsiorでも入れていって、
wireを先に抜いて、IVUSを抜くって方法もあるかなって、想像しています。

************************************

○○です.

皆様方にも?と思われるステント留置で
あったことが分かり勉強不足か...と不安に思っていた気持ちが少し楽になったよ
うな気がします.

> 最終的には、本管のステント内から側枝側ステントを選択しなおして、ステント内
KBTを
> 行う予定だったのかもしれません。
私もそうされるのかな..と思ってみていましたが,,,やはり光藤先生の真意を知
りたいところです.

> ただ、浮いた本幹のステントの中に新たにワイヤーを挿入して、
>さらにステント内の適切な位置から側枝を再選択するという技術的な問題や
>手技中に浮いたステントがゆがんで、デバイス挿入が困難になってしまう可能性
>も考慮しなくてはならず、
確かに技術的には大変困難であろうと思われます.僕(ら)が簡単に真似をしてはいけ
ないのでしょうね...
諸先生方ご意見ありがとうございました.

************************************

○○です。

> もし、STENT再
> 拡張でも抜けない場合は、IVUSを奥に入れてexcelsiorでも入れていって、
> wireを先に抜いて、IVUSを抜くって方法もあるかなって、想像しています。


蛇足ですが、IVUSのワイヤーポートが引っかかる話は
ずっと以前のIVUS研究会のメーリングリストで話題になったことを
思い出しました。

そのときの、IVUSカテーテルの抜去の仕方としては
Atlantisの場合ですが

@手元のコネクションの所からIVUSのプローブを
IVUSシースから抜いてしまって、プローブの入っていたルーメンに
先端を曲げたガイドワイヤーを挿入して、IVUSの先端の方向を変えてやる

A同様にして、プローブを抜いたIVUSシースのルーメンに
南都法のように、高圧で生食を注入して、IVUSシースの先端の抜去ルートを
ぶれさせて、ワイヤーポートのあたりをはずしてやる

という案がでていたかと思います。

6FrガイドでIVUSと同時にもう1本のバルーンを挿入できないときには
使えるかもしれません。

************************************

○○です。

>PCIの手技やStrategyが大きく変わる可能性を予感させ、

2週間ほど前、韓国を訪問し、2施設で25例ほど、PCIをやらせていただきました。そ
の約半分がCTOでした。ご存知のように、韓国では、今年からCypherが保険適応と
なっています。これまで、諸外国でDESをいくつも植え込んできましたが、承認され
ていても、保険適応とはなっていなかった状況でしたので、要は、“DES代金を支払
える人はDES、無理な人はbare metal ”でした。ですから、病変の難易度とDESの適
応は必ずしも比例せず、結果的には、やはり、bare metalが頻度的には多いようでし
た。また、高額な自費負担が発生するDESを開けてしまって、万一delivery不能とな
ると大変ですから、すこしでもdeliveryに不安があれば、そうした面にすぐれたbare
metalをいれるといった感じで、あまりストラテジーの変化は実感できませんでし
た。

しかし、一旦、保険適応が認められると、すべてが一変するのが実感できました。再
狭窄に関して、これだけ、データが違えば、保険で認められる範囲であれば、万難を
排してCypherを植え込んでほしい、というご希望になります。そのため、屈曲血管で
は、いままでならdeliveryに優れたbare metalにするところを、前拡張を工夫する、
あるいは、Whisper MSをbuddyで入れる、といった工夫をしながら、何とか、Cypher
を持ち込む、といった感じになりました。一旦入らなくても、Cypherは無理しなけれ
ば回収は容易なので、二の矢、三の矢を考えることになりました。

また、違った意味では、Siliusのデータなどを見る限りは、MSAで5ちょっととれば
よいわけですから、楽は楽です。今の日本のように、ruprureを気にしながら、大き
なステントをいれて、MSA7を目指す、あるいは、9はほしい、といった感覚はありま
せん。また、preliminaryなデータなどを伺う範囲では、LMTでCypherの2連銃になる
ことをいとわなければ、1年とか2年を越えた長期予後はまだわかりませんが、時間と
コストをかけてDCAを行わなくても、6ケ月後再狭窄を指標とする限りは、Kissing
Stentで十分なようです。

日本でも、保険承認後は、ストラテジーの激変が予想されます。

************************************

○○です

諸事情により倉敷には参加できませんでした
この症例は見たかったです・・・
想像ですが、この形ならDESでなくてもいっそのこと
Crash Stentにした方がまだ後の処理がましですよね?

○○先生の言われるようにKissing stentの場合は
proximalを合わせる事がある意味重要だと思っています

それにしても行きたかったです・・・

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○○です

反応が遅くなってしまいましたが光藤先生はCrash stentingをするつもりだったと思っ
てましたけどたしかkissing
stentとかおっしゃていたようなので少しびっくりしました。しかし、位置あわせを見
ていてやはりcrashと思いました。
multifunctional probing
cathの威力を発揮できる状況かと思って見ていたところTerumo-IVUSの引き込みによっ
てLMT
dissectionによる亜完全閉塞となりました。その後の対処をするときの落ちつきように
はただ感心するばかりでした。ただ、PCIライブではやは
り慣れない道具は使わない方が良いのだと改めて感じました。しかし、段上にいる先生
方にはIVUSの話しが出る前にステントの位置あわせについて質問し
てほしかったようなところもありますがいかがでしょうか?

************************************

○○です。○○先生、○○先生にコメントします。

>LMTのdissectionですが、IVUSが引っかかった時点で、ガイディングはかなりしっ
かりと深く入っていました。ですから、ガイドの先端でずぶずぶと傷つけまくったと
は考えにくいのですがいかがでしょうか。アシストで思い切り造影した時にとどめを
さしたような気がしたのですが。。。

前にも書きましたが、私は、非同軸な状態のまま、ガイドカテが引き込まれる際、
aorto-ostialからひっかけて解離を作っってしまったのだと思います。もし、アシス
トによる冠動脈壁内への造影剤注入であれば、量は半端ではないので、もっと末梢ま
でやられたのではないでしょうか? あまり、受けませんでしたが、2月23日にご提
示した症例も、造影剤による微量のpin-hole ruptureだけで、かなりの解離が生じて
しまっています。


>段上にいる先生方にはIVUSの話しが出る前にステントの位置あわせについて質問し
てほしかったようなところもありますがいかがでしょうか?

一応、段上におりましたが、ご期待に沿えず申し訳ありません。お詫びいたします。
こういうやり方、ありえるのかなあ? と自問しているうち、IVUS、そして、LMT
dissectionへと進んでいってしまいました。


>PCIライブではやは り慣れない道具は使わない方が良いのだと改めて感じました。

これは、まったくその通りです。自分にも苦い経験がいくつかあります。そういえ
ば、○○先生に拝見させてもらった、近トラでMVPを受賞されたプレゼンでは、

*ライブデモであったとしてもコメンテーターの意見に惑わされて普段のスタイルを
変えてはいけない。(例えばRadialistはRadialistとしてFemoralistはFemoralistの
スタイルを守る、突然DCAをしたりなどいつもと違うことをすればパラメディカル及
び自分自身も困惑・混乱します。)

*戦術的にはその場の状況で方法は変えても良いが、戦略的には信念をもって最初に
考えた治療戦略・方針を変更してはいけない。

とありました。けだし、その通りと思える金言です。
(実は、第三番目にもう一項目あるのですが、小心な私にはとても引用できません。
○○先生ご自身でどうぞ!)

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○○です.

> (実は、第三番目にもう一項目あるのですが、小心な私にはとても引用できませ
ん。
> ○○先生ご自身でどうぞ!)
自分も金トラには行っていないので,とても知りたいです.○○先生,是非,ご発言
をお願いします.

************************************

○○です。
昨日は疲れてメールを見ずに寝てしまったため、すっかり話題に乗り遅れてしま
いましたが、私もあの症例は「??????、、、」の連続で見ていました。
ステントについてはほとんど議論が出尽くしたようです。
LMTのdissectionですが、IVUSが引っかかった時点で、ガイディングはかなり
しっかりと深く入っていました。ですから、ガイドの先端でずぶずぶと傷つけま
くったとは考えにくいのですがいかがでしょうか。アシストで思い切り造影した
時にとどめをさしたような気がしたのですが。。。
IVUSカテが抜けるまでは、ガイドが支えになっていた可能性もあるので、なんと
もいえないところもあります。
あと、ああいった手技をよほどやりなれているなら別ですが、やはり光藤先生も
王様で、まわりの人たちも疑問に思っても言い出せないのかなと、違った意味で
もとても教訓のある症例と思いました。

************************************

○○先生! 是非に御願いします。先生のプレゼンを各地のライブで販売したらどうで
しょ!販売代理店はウチで引きうけます。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、皆さんお願いですから勘弁して下さい。

近トラで私のプレゼンは2年前の京都ライブで偉いコメンテーターの先生を前にし
て、私がカメラの前でいかに緊張して自分を見失いながらPCIを行ったかを症例の
スライドとともに発表したものです。
アルコールの力を借りての発表ですのでとても冷静にご報告はできません。
近トラの参加していない先生は残念ながら運がなかったと思ってあきらめて下さい。

************************************

○○です

これだけではやはり世間も許してくれそうにないのでまとめと結語のスライドのみ送
ります。
(スライドショーで1文ずつじっくり吟味しながら見て下さい)
実際の症例も含む6.5メガの完全版を希望される方は○○宛にメールを下さい。
請求書とともに確実にお届けします。
代金は○○先生御紹介の販売代理店が先生方に直接徴収にうかがいます。

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○○です。

あれ、「まとめ−4」の文章に、○なんて文字は無かったように記憶しているの
ですが・・・・・・・・・。これは、○○先生が近トラMVPを不動のものにし
た一文です。

「結語」もすごいでしょ。

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○○です

○○先生、さすがMVPです
今読んでも、思わず思い出して笑ってしまいます・・・・

夏の陣でも是非とも、もう一度プレゼンして下さい
MVP授与式やりますから
もちろん、前処置のアルコールはたんまり用意しておきますから

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この度tra-netへの入会をさせて頂きました
○○と申します。

98年度に○○大学を卒業後,東京○○病院で内科研修し,
現在○○病院循環器内科で勉強させていただいております。

何卒宜しくお願いいたします。

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入会させて頂きありがとうございます。○○と申します。
平成2年に○○大学を卒業し、代謝内科(いまでいう生活習慣病がmainの医局です。)
というインターベンションとは縁のない医局に入局したのですがい
つの間にか入り込んたものです。宜しく御願いしたします。

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レスが遅くなりまして申し訳ございません。
結局セカンドオピニオンという形で数名の外科の先生の意見も伺い、御本人とも
相談した結果やはり血栓塞栓によるMI再発のリスクが高いとのことで手術治療の
方針となりました。
ご意見いただいた先生方ありがとうございました。

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第96集


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臨床研究で、Cannulation of Coronary Sinus の話がありま

した。Counard catheter (end-hole) は今では手に入りにくい
ので(右心カテが減ったので)Right Juskin やほかのデバイ
スで何とかしようと思っています。要するに Coronary Sinus
 血液サンプルを得ようとしていますが、なにかいい方法があ
るでしょうか。

また、TRI では、右心カテの位置が三つ考えられます。Femoral
vein, Internal Jugular vein, Radial or Brachial vein
 です。Femoral vein は簡単ですが、TRIをやっているので
、ほかのルートを使いたいです。Internal Jugular vein は
患者さんが嫌うので、Radial vein puncture を試していま
すが、2回くらいしか出来ていません。

先生達は TRI の時、右心カテやペースメーカーが必要になっ
たらどの様にされておられますか?

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○○です

EPSやCRTを行っている関係でcoronary
sinusにはよくよくアプローチしています。昔は臨床研究のために採血と冠静脈血流を
測定していたので採血も行っていました。採血をするだけなら通常
のend-holeの6Frのballoon付wedge-pressure catheterを使用すれば容易に入ります。
CSostiumまでは入るがなかなか上がらない場合にはテルモの.025
inchのラジフォーカスを併用するとほぼ100%の症例で可能と思います。DCMなどの左室
が拡大している症例やHCMではcatheter単独では
入りにくいので最初からラジフォーカスを併用しても良いかもしれません。rt. 
femoral veinからのアプローチではAL-1 or
AL-2でアプローチ可能です。また、成功率は50%位ですがrt. femoral
veinから6Frのballoon付wedge-pressure catheterを入れ、右房で反転させて入れるこ
とも可能です。

>
> また、TRI では、右心カテの位置が三つ考えられます。Femoral
> vein, Internal Jugular vein, Radial or Brachial vein
>  です。Femoral vein は簡単ですが、TRIをやっているので
> 、ほかのルートを使いたいです。Internal Jugular vein は
> 患者さんが嫌うので、Radial vein puncture を試していま
> すが、2回くらいしか出来ていません。
>
> 先生達は TRI の時、右心カテやペースメーカーが必要になっ
> たらどの様にされておられますか?

当院では右心カテとスパスム誘発のためのアセチルコリン負荷試験の60-70%の症例で肘
部の皮静脈(尺側、正中、橈側)から22Gの針を使用して
5Frの短いシースを入れてスワンガンツやペーシングを行っています。最近、この事に
関して最近文章を書く機会がありましたので少し長くなりますが以下
を参照して下さい。

「・前腕部皮静脈穿刺
 事前に血管の走行を確認して穿刺部位を決定する。上腕を駆血帯で縛り皮静脈を浮き
だたせる。第1選択は鎖骨下静脈に直接そそぐ尺側皮静脈である。尺側
皮静脈が太くなければ正中あるいは橈側皮静脈を選択する。この際に細い油性ペン等で
静脈走行に沿ってマーキングをしておくとよい。また、橈骨動脈穿刺部
附近に太い橈側皮静脈があればここからもアプローチは可能である。しかし、皮下脂肪
が少なく血管の走行が確認できる症例以外では静脈走行の
variationのためにSGCを進める際に手間取ったり親水性コーティングワイヤーが必要と
なる場合がある。また、橈骨動脈穿刺部にあまりに近いと
動脈および静脈双方の止血が困難となる場合がある。

 イソジンで消毒後にそのままでは静脈を認識しずらくなるため穿刺の直前に生理食塩
水でイソジンを拭き取っておく必要がある。駆血したままの状態で静脈
から1cm位離れた場所に1%リドカインにて局所麻酔を行う。この場所から穿刺を行うが
皮下にトンネルを作る要領で穿刺を行うと後の止血が容易となる。
血管の真上から穿刺した場合には止血が困難となる場合が多い。通常の血管確保の要領
でメディキット社製の22Gのスーパーキャスを用いて穿刺を行う。通
常の点滴の際の血管確保だと思って穿刺を行うと失敗が少ない。もし一旦、血管に入っ
たにもかかわらずカニュレーションに失敗した場合には針を一旦もどし
て静脈を貫くように穿刺仕直してスーパーキャスの外套をゆっくりと引いてくる。血液
の逆流が認められたらガイドワイヤーをゆっくりと挿入すると最小の血
腫形成で血管の確保が可能となる場合がある。ここで一旦針を抜いてしまうと血腫を形
成し2回目の穿刺が著しく困難となる場合が多い。カニュレーションに
成功したら金属針を半分くらい入れた状態で駆血を解除する。その後に残ったワイヤー
でシースを留置する。当院ではスパスム予防の観点から4〜5cmの短
いシースを用いている。このため脱落防止の目的で粘着テープで感歎に固定を行ってい
る。シースが留置された後の注意点として、太い静脈では血液が容易に
逆流するが細い静脈では逆流が不充分な場合がある。この時、無理に陰圧をかけるとシ
ースから空気が逆流する場合があるため陰圧をかけずにシースの三法活
栓の部分で空気抜きを行うとよい。空気が大量にシースのサイドアームに入った場合に
はシースの弁に18G位の穿刺針の外套を5mm位差しこんで三方活栓
からゆっくりと生理食塩水を注入すると安全に空気抜きができる。いずれにしても静脈
はスパスムを起こしやすいので優しい操作が必要である。スパスムを起
こした場合にはニトログリセリンが有効な場合があるが冠攣縮性狭心症でスパスムを誘
発する必要のある場合はニトログリセリンは使用しにくい。

・右心カテーテル:SGCとペーシングカテーテル

 尺側皮静脈が確保されている場合にはそのまSGCを進めると鎖骨下静脈にむかう。橈
側皮静脈の場合には鎖骨下動脈と合流する部分でSGCが進まなくな
ることがある。この場合にはテルモ社製.025ラジフォーカスを併用すると鎖骨下静脈に
進む。その後、バルーンを拡張させ血流に乗せてSGCを進める。
右房から肺動脈に入りにくい場合にはカテーテルを回転させると静脈のスパスムが誘発
されてその後の手技が不可能となる場合がある。最初は、SGCの出し
入れを何回か行うと右室流出路にむかう場合が多い。回転を加えるのは最期の手段と考
えた方がよい。右心房が拡大している場合にはSGCがなかなか右室か
ら肺動脈に入りにくい。この場合には、テルモ社製025ラジフォーカスをSGC先端近くま
で入れた状態で操作するとSGCの剛性が強化され肺動脈への留
置が可能となる場合がある。また、肺動脈内で楔入圧を測定する場合にバルーンが楔入
しない場合があるがこの場合にもテルモ社製025ラジフォーカスを
SGC先端近くまで入れた状態で操作すると楔入可能となる場合がある。また、長時間の
操作を行っていると熱によってカテーテルの剛性が低下する場合があ
る。この場合には熱稀釈法に用いる冷たい生理食塩水などを圧測定用のポートに注入し
つづけると剛性の保持がかのうとなる。
 バルーン付ペーシングカテーテルの挿入時にはカテーテルの先端が硬いために穿孔に
注意する必要がある。SGCの時と同様にしてバルーン付ペーシングカ
テーテルを右房に進めて血流に乗せるようにして右室に進める。SGCの挿入時よりはカ
テーテルの回転が必要となる。もうひとつの方法としてはバルーンを
脹らませたままで右房自由壁に軽く押し付けて大きなU字状のカーブを形成する。これ
を回転させると右室に進めることが可能な場合がある。ペーシング部位
は右室心尖部にこだわる必要はなく右室流出路近辺でもよい。ただし、右室流出路は穿
孔の危険があるために成る可く軟らかいカテーテルを用いて慎重に操作
する必要がある。当科ではアセチルコリンを用いた冠動脈スパスムの誘発を行う場合に
60%〜70%程度の症例において右室流出路でペーシングを行ってい
る。」

長くなってスミマセン........

************************************

○○です。

私も上腕皮静脈から、右心カテをやります。右TRIのときは右上腕から、左TRIのとき
は左上腕からたいていやります。
○○先生のおっしゃるとおり、尺側から入れるとスムーズです。橈骨側から入れる
と、本幹に合流する際、必ず苦労します。絶対に尺側、だめでも正中からにしましょ
う。

皆さんに質問です。橈骨側からしか静脈がない場合のbail-out法です。
ペーシングカテは入らなくても、ラージフォーカスは入りますから、思い切り長いロ
ングシースで伸ばして挿入してます。痛みなどありませんので、実際困ってはいない
のですが、もしペーシングカテの中に025のラージフォーカスなどが通れば、ロン
グシースも不要になると思いますが、ワイヤールーメンのあるペーシングカテをお使
いの方はいらっしゃいますか?もしあれば教えてください。

************************************

○○です

> 皆さんに質問です。橈骨側からしか静脈がない場合のbail-out法です。
> ペーシングカテは入らなくても、ラージフォーカスは入りますから、思い切り長いロ
> ングシースで伸ばして挿入してます。痛みなどありませんので、実際困ってはいない
> のですが、もしペーシングカテの中に025のラージフォーカスなどが通れば、ロン
> グシースも不要になると思いますが、ワイヤールーメンのあるペーシングカテをお使
> いの方はいらっしゃいますか?もしあれば教えてください。

静脈スパスムを起こした場合の奥の手についてです。.035ラジフォーカスアングルタイ
プを右房まで入れます。これはスパスムを起こしていても必ず入り
ます。次にジャドキンスライトの手前三分の一を切ってしまいます。この短くなったジ
ャドキンスをラジフォーカスをとうして右房まで入れて右室側を向かせ
ます。次にEPSで使用する2Fr-4極の電極カテ(たしかアンサンブルートリオ?)をジ
ャドキンス中に入れます。ジャドキンスで高さと方向を決めて右
室の中隔側に向くように入れます。静脈スパスムの場合でもこれでほとんどうまくいき
ます。めんどくさいことが嫌いな人はダメと思いますが....足を刺
すよりはまだましと思いませんか? ワイヤールーメンのあるカテは存在するはずです
が使っていません。2−3年まえにどこかのブースで見ましたが、かな
りワイヤーの抵抗がありカテ自体も硬かったように思います。もしかしてまだ売ってな
い?

************************************

○○です。

基本的に5Fr.のS-Gを用いてlt.brachial approachをfirst choiceにしております。
以前はrt.brachial approachで行っていたのですが
5Fr.は格段に操作性が悪い・・・ためか腕が悪いためか、
まずRVへ入れる時点でとても苦労します。なかなか左(RV側)を向いてくれません。
また、押しが利かないのでPA wedgeまでたどり着かないケースもありました。
もちろん0.021"wireを用いてもです。
そこでlt.brachial approachを行ってみたところjugularほどではないものの、ほぼ
押すだけでPA wedgeまで持っていけました。それ以降lt.brachial approachをfirst
choiceにしておりますが
確か、falureは無かったように記憶しております。
Pacingはwireが入らないので上肢approachでは確実性が低いような気がします。
少なくとも当院では・・・。
approachを変更して刺し直すくらいなら最初からfemoralの方がましかな?
と思ってfemoralから刺してます。安静時間も極短時間ですし・・・

************************************

○○です

○○先生  ペーシングもSGCも右からでもほぼ100%入るんですよ! 当院での
Failureの一番の原因はカテ操作によるスパスムです。 
wedge出来ないときはまずカテを冷やしてみて下さい。

************************************

○○です

基本的にはrt Brachialです Radialはチャンスがあればと
思っているのですが・・
Brachialがダメな時はさっさとFemoralです
その方が早いかなと思っています

************************************

○○と申します

>尺側から入れるとスムーズです。
>橈骨側から入れると、本幹に合流する際、必ず苦労します。
>絶対に尺側、だめでも正中からにしましょう。

○○先生のおっしゃる通りなのですが,ほかにないと
橈骨側から入れたりすることはございませんでしょうか?

前の勤務先で後輩の先生がよくやっていたのは
患者さんの右鎖骨下のあたりを手で圧迫して,
一時的に静脈の走行を変えてスワンガンツを
進めるやり方です(透視をみながら)
準備の段階で035ガイドワイヤが既に出ていることが多く,
もう一本025ガイドワイヤを開けるのがちょっと
ためらわれる状況で,まず試みていました
簡単ですが意外にうまくいきます
もちろんうまくいかないときは観念して
025ガイドワイヤを出しますが・・・

************************************

○○です。

先週末、BMW hydrocoatのコーティングがほとんど脱落してしまった症例を経験しま
した。

病変はRCA #1のtype A lesionで難しくない病変でした。
VENTOで前拡張し、stentを持ち込もうとした時、手元で全くstent balloonが滑ら
ず、入っていきません。
よく見ると、バルーン先端にコーティングの固まりが付着しており、
Yコネクターから外に出ている部分で緑色のコーティングがすべて脱落し、金属の地
肌がむき出しになっていました。
ワイヤーを抜去して観察すると、ほぼ全長にわたりコーティングが剥離していまし
た。

VENTO側にはコーティングは付着しておらず、抜く時もほとんどフリクションは無
かったと記憶しています。
塞栓になっている様子もなく、治療は別のwireを使用しstentを入れて終了しまし
た。

現在、ガイダントの返事待ちです。
BMW hydrocoatはスリーブもなく頻用しているwireですが、納得のいく返事があるま
で使用は差し控えるつもりです。
同じような経験をお持ちの先生はいらっしゃいますか。

************************************

○○です.

○○先生.ワイヤールーメンのあるペーシングカテは
カテックスから出ています.
私は上腕の静脈から愛用していますが
なかなか他のメンバーに広がりません(単にfemoral
に慣れているという理由だけと思います).
ただし,女性の静脈がほとんど見えない人は無理です.

************************************

○○です。

○○先生、貴重なご報告ありがとうございます。詳細は伺っておりませんが、最近
PCIを行った某病院で、Universalの先端が冠動脈にスタックし、引いたところ断裂し
た事例があった、との話を聞いています。

○○での断裂については、その後、Universalのカタログを何度も見返しました。従
来の構造を踏襲した上で、先端のElastin coreの部分に、ポリマースリーブをかぶせ
ているのですから、外径が従来のワイヤとまったく同一であれば、ポリマースリーブ
の分、Elastin coreは細いわけで、たとえば、強度、つまり、体外で断裂試験を行っ
た場合の臨界張力は異なってくるはずです。もし、Elastin coreの太さをある程度維
持したいのであれば、四捨五入で0.014inchと呼称できる範囲で、全体を太めに作っ
ている可能性もあります。そうであるなら、人血で膨張したポリマーとバルーンのワ
イヤルーメンのすべりが不良になる可能性があります。

また、○○先生のお話を伺うと、コーティングに何かが起こっている可能性もあるの
ではないでしょうか? いまのコーティングは、製品ラインが複数になった関係で、
従来品ではElastin coreの上に直接、Universalではポリマ-スリーブに施されていま
す。Elastin coreとポリマースリーブではかなり化学構造が違います。それぞれの対
象に応じて組成や工程を変えて、品質を維持しているのかもしれないですが、
Universal発売前の従来のコーティングと微妙に組成ないし工程を変えて、Elastin
coreでも、ポリマースリーブでも複数の対象に塗布できるようにしているのかもしれ
ません。もちろん、まったく、今まで通りの組成・工程で、Elastin coreにも、ポリ
マースリーブにも塗布できるのかもしれません。

こうした疑問を解決したいため、ガイダント社には、

@ワイヤーの外径の実際の違い
ACoreの断面積の違い
BCoreの強度に関するデータ
CUNIVERSAL ガイドワイヤーのポリマースリーブの膨張性について

について、問い合わせをしているところです。私には、車のカタログの最後の様々な
数字や、エンジンの出力・トルク特性などと同様に思えます。一応の結論が出たとこ
ろで、皆さんにもお伝えしたいと思います。コーティングの組成や工程については、
このメールを書きながら思いついた疑問なので問い合わせはしていません。

一般論ですが、こうした不具合があると、私たちはすぐに該当メーカーの担当者を呼
び出し、製品をわたして調査を依頼しますが、本当にそれで良いのでしょうか? 何
度か書きましたが、正しい調査をするとは限らないし、社内的に異常なし、との結論
になれば、すべてがうやむやのままです。調査がただしかったかどうか、私たちで再
検しようと思っても、製品が廃棄されている可能性もあります。袋から出して使用
し、その分の代金はディーラーさんから該当メーカーに支払われている以上、メー
カー側に所有権はないと思います。やはり、かつて、ペンタ事件に際して、○○先生
に教えていただいた、“医薬品や医療用具の使用によって発生する健康被害等の情報
を我々が厚労相に直接報告する制度
(http://www.pharmasys.gr.jp/info/houkoku.html)”を積極的に活用する必要があ
るのではないかとおもいます。一件、一件、各人がそれなりに該当メーカーとやり
あっても、異常なし、の一言で済まされてしまえば、それ以上、現在の私たちには、
何もできません。無力感はたまらないですよね。厚生労働省に届けるだけでなく、
(そこまで当局がやってくれるのかどうかはわかりませんが)一旦、厚生労働省に製
品を渡し、当局を経由した上で不具合製品を該当メーカーに渡しても良いくらい、と
も感じています。

新製品の許認可は、日本は非常に厳格で、それを不満に思うこともありますが、逆
に、一旦認可されたものについては、こうした制度を皆で活用して、世界一安全性の
高いデバイスに育てていくのも、PCIに対する別の貢献なんじゃないかと思っていま
す。何より、患者さんの利益だと思います。

************************************

○○です。

○○先生、コメントありがとうございます。

この点に関しては、全くその通りだと思います。
これまで、メーカーに調査を依頼しても、”規格内で我々には責任は無い”という返
事しか見たことがありません。
現場サイドから、何らかのアクション・圧力をかける手段(厚労省への報告を含め)
を作っていく必要があります。

ところで、先ほどの症例ですが、
バルーン側の不具合も考えましたが、問題はないようでした。

************************************

○○です

まさに○○先生の仰る通りだと思います
医薬品や医療用具の使用によって発生する健康被害等の情報
を我々が厚労相に直接報告する制度は恥ずかしながら知りませんでした
これから活用させて頂きます

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○○です

○○先生とともにワイヤー断裂事件の当事者の一人としての意見です。

過去には、「ひとりで泣き寝入り」状態であった製品トラブルですが、TRA-NETのお
かげで情報交換ができるようになり非常に嬉しく思います。

○○先生の情報の厚労相に直接報告する制度もとても良い考えだと思います。
そんなシステムは知りませんでした。
勉強になります。

論文の苦手な私が言うのもなんですが、やはり論文にトラブルレポートとして書くの
も一つの方法ではないかと考えます。
TRA-NETだけではなく、日本中・世界中の医師や患者さんにもお伝えする必要もある
と思います。

「個人で泣き寝入り」が「集団で泣き寝入り」とか「日本人は泣き寝入り」に成るの
だけは避けたいです。

○○先生、大変な事態であったと思います。お疲れ様でした。
ところで持ち込もうとしたSTENTは何であったのでしょうか?差し支えなければ教え
て下さい。
Pentaの様に少しだけwire lumenが他より細いballoonであれば、よりコーティングが
剥げやすい可能性もあると思うのですが、いかがな物でしょう?

************************************

○○です。

○○先生

> 論文の苦手な私が言うのもなんですが、やはり論文にトラブルレポートとして書く

> も一つの方法ではないかと考えます。
> TRA-NETだけではなく、日本中・世界中の医師や患者さんにもお伝えする必要もあ

> と思います。

wireそのものを写真に撮りにくいため、ガイダントに渡してしまいました。
手元に証拠を残さないといけないですかね。

> ところで持ち込もうとしたSTENTは何であったのでしょうか?差し支えなければ教

> て下さい。

STENTはS670です。Yコネクターに入る前にすごいフリクションでしたので
ガイドカテの中まで入れることができませんでした。
(wireさえ代えれば、type A lesionなので問題なくdeliverできました)

************************************

○○です.

貴重な症例呈示どうもありがとうございます.

○○先生

ワイヤーをイソジンで消毒しませんでしたか?以前BMW hydrocoatを使用中,
ワイヤーの手元が不潔になりイソジン綿球で10cmに渡り消毒したところ,その
部分だけ滑りが悪くなりました.一部金属は見えていましたがずるむけではあ
りませんでした.しかしながらそれを証明する科学的根拠を持ち合わせており
ません.バルーンがつるつるですべりが良すぎる時,イソジンをつけてバルー
ンのコーティングを落としますよね.あーあれだと妙に納得してました.

************************************

○○です.

AMIのPCIをTRIで行なっている施設の方,お教えください.
スワンガンツは何割ぐらいにやられていますか.
やっているとすればfemoral, brachial, carotid, subclavian
のどこからが多いでしょうか.どこからがよいですか.
当院,本年からAMIをTRIに変更しましたところ
スワンガンツをほとんど施行しなくなり,単価が下がっているようです.
それだけではなくやらなければならない症例も出てくるはずですので.

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○○です

 当院のそんなに多くないAMIの中で、スワンガンツを入れたのは1割程度です。
 血行動態がよければ基本的にTRIなので、スワンガンツ症例は血行動態の悪いものに
偏ってます。
 TRIで終了した症例で、心不全がきつそうなものは、内頚から挿入することが多いで
す。
もちろんIABP併用例はfemoralです(まれにTRI+IABPというのがあるんです)。
 スワンガンツ入れてなくて、ちょっとうっ血が出てきたなあ と思ったら、まず心エ
コーでPV flowやら、TR peak
flowやらを測って圧を推定します。sinusで、PV flow
のS/D比が1.2を下回れば、たいていPCWP20mmHg以上ですから、これを目安にhANP等を使
ってます。LADのflowもチェックできるの
で、antero-septal MIの場合は特に便利です。

それにしても、単価が下がることは患者さんにとってはメリットなのに、いつまでたっ
ても評価されないのはおかしいですね。

************************************

○○です。

○○先生

> ワイヤーをイソジンで消毒しませんでしたか?

ヘパリン入りの生食でしかワイプしていません。
S670がまったく入っていかないので、何度かワイプは繰り返しました。

これまでも、消毒薬によるワイプは施行したことがありません。

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右心カテに関して多くの先生達に教えてもらって、うれしい気
持ちです。

うちの放射線科でも central vein の代わりに、Cephalic vein

を使うようです。Proximal upper arm を軽く縛って、手から
contrast dye
を流して、fluroscopy を見ながら、vein puncture をするそ
うです。

なお、うちでは Variant Angina spasm provocation ではペー
スメーカーは入れません。Transradial Diagnostic CAG だけ
で終えます。万一叙脈が起こった場合に対しては IV atropine
を準備します。今まで問題が起きた事はありません。

うちのよその Asan Medical Center では Variant Angina
spasm provocation
はすべて Ergonovine provocation Echo で行います。これも
やはり問題は無い様です(JACC に論文が出ています)。

AMI 患者のSwan-Ganzは、complication の無い stable AMI
では使いませんが、Severe LV dysfunction, Killip class II
〜III 以上、RV infarction の時は入れます。教育的な目的も
ありますが、CCU で PA pressure、PCWP 以外にもCardiac
index, Peripheral vascular resistance
などを計算して、患者さんのケアに参考にしています。IABP 
も transfemoral ですが、かなり使います。


************************************

○○です。

○○とは、いろいろと交渉中です。ああいった会社ですから、当然すんなりと
は教えてくれません。私は、公開が当然の質問事項だと思っているのですが。

さて、今日は一般論です。不具合が生ずると、私どもは一般にメーカー担当者を呼び
出し、調査を依頼します。また、その製品については、“とても代金を支払える
か”、という感情が先走り、不良品扱いにしてきたと思います。これって、実は、一
部企業の思う壺なんですね!! つまり、後日、”規格内で我々には責任は無い”と
いう(どこかの会社では、いつもの決まりきった)返事が来て、納得できず、独自の
調査を加えたいと思っても、不良品扱いで代金を支払っていなければ、法律上の有償
の譲渡が発生しておらず、故に所有権は病院に移転しておらず、メーカーのままとい
うことになります。当然、二度とわれわれの手には戻ってきません。

小生ですが、今後、重篤な不具合に遭遇したときは、不具合がいくら悔しくても(そ
れだからこそ)ぐっと感情をこらえて、パッケージはあけて使用した以上、必ずレセ
プトに掲載し保険請求することにしました。ディーラーから、製造メーカーへの支払
いも必ず確認します。こうすれば、所有権が病院に帰属することが明確になります。
その上で、製造メーカー自身に調査を依頼するか、自分で可能な範囲で調査をするか
考えます。所有権は病院にあるので、製造メーカーに調査を依頼する場合も、病院か
ら製造メーカーにそのデバイスを貸し出した、という書類を作っておくことが可能で
すから、いくらでもあとで返却要求ができます。状況によっては、競合メーカーに調
査や写真撮影を依頼するほうがよい場合もあります。この際も、所有権が病院に移転
している(つまり、代金の支払いが行われている)ことが後でもめないための非常に
重要なポイントになるようです。

不具合の怒りにまかせず、まず支払い。こんな標語はいかがでしょうか?

************************************

○○です。

先日報告させていただいた様に、当院でも普通に使用した通常○○が
ちぎれました。その後の○○の対応も悪く、当院ではほぼ全ての
○○製品を引き上げさせました。すると慌てた○○がようやく
ちぎれたワイヤーの報告をもってきましたが、それがまたいい加減な報告で
CTOに対しワイヤーを酷使したためだ、みたいな返答でした。確かにCTO症例
でしたが、CTOに対しては○○は使っていません。当院はしばらく○○
製品は使いません。

************************************

○○です。

「不良品」問題には色々とあります。
まずこの話でいつも考えるのは本当に商品が「不良品」か、ということです。使っ
ている方が「不良品」であることは、当然僕を含めて、あると思います。まずは
ここをしっかり反省して、それでも商品が「不良品」であればしっかりと原因を
明らかにするべきですね。

○○先生の話はいい点をついておられると思います。
特に
> 状況によっては、競合メーカーに調
> 査や写真撮影を依頼するほうがよい場合もあります。
ここが重要と思います。これまでは言うなれば「内部調査」だったわけですよね、
やっぱり第三者調査の方がいいと思います。
そのためにも支払いは必要、ですね。

先生の標語の前にもうひとついかが?

不具合と怒る前にはまず反省。

************************************

○○です.

○○先生

> これまでも、消毒薬によるワイプは施行したことがありません。

そうですよね.誠に失礼なことをお伺いしました.でも小生を含めてこのこと
に頓着しないドクターもおられるのではないかと思いupさせて頂きました.

************************************

○○

○○先生勉強になりましたよ。
ハイポアルコールでは、コーティングとってすべりにくくしますが、イソジンも同様
の効果があるとは、しりませんでした。
当院では、不潔になったら、棄てますけど、知識として、勉強になったので、このよ
うな発言ありがたいです。

************************************

○○です。

> 不良品扱いで代金を支払っていなければ、法律上の有償
> の譲渡が発生しておらず、故に所有権は病院に移転しておらず、メーカーのままと

> うことになります。当然、二度とわれわれの手には戻ってきません。

先日のコーティングの剥離した○○ですが、交渉の結果手元に戻ってきました。
しかし、5日間水につかっていたため、
不具合発生時にははっきり目視できた剥離が見えなくなってしまいました。(溶けた
ためか)

念のため、競合メーカーに解析を依頼しましたが、証拠は残せずに終わりそうです。
不具合は発生したらすぐに写真を記録すべきだったと反省しています。

> 不具合の怒りにまかせず、まず支払い。こんな標語はいかがでしょうか?

支払いと反省よりも、まず写真。

> 不具合の怒りにまかせず、まず支払い。


○○先生が既に報告していますが、当院では○○製品はアイアンマンとパーフュージョ
ンバルーン以外すべて引き払ってもらいました。○○の先端が
患者の冠動脈内に落ちなかったのは術者が注意深く手技を行っていたためで、不幸中の
幸いといえるべき事柄でした。事態を重く考え○○製品は原因究
明まで極力使用しない方針としました(これには、ボストンのExpress 2とテルモのrun 
through が発売された事もあります) 。
  さらに、当院では手技をVTRに収めており, このVTRも○○社に提供し原因究明を申し
込みました。
  当然、○○はレセプト上請求しておりサンプル扱いとはしていません。

工業製品であるからには製品ごとのばらつきはある程度は仕方のない事だと思います。
大きなトラブルが起きる前に改善できる所は改善しておく姿勢が大事だ
と思います。

************************************

○○です。

> 巷ではDESが今度こそ認可されるらしいとの噂をよく聞きますが、

すでに輸入承認は先週、厚生労働省から出たようです。
ということは、数ヶ月後には使用できると思います。

> 実際に認可されれば○○先生が言われたようにPCIの様相(適応を含めて)が
> 一変するかもしれません。

****  「DESの時代デス。」  ****

************************************

韓国では昨年からCypherとTaxusが使われております。私が働
く病院では、始めは価格の高さからLeft main, proximal LAD
などシビアな所だけ使って、distal RCAやAMIのculprit lesion
などrestenosisがあまり負担にならない所ではしないとおもわ
れました。でも、いざ使え始めるとほとんどrestenosisが無い
ので、DESの使用率がどんどん増えて、今では90%近くになっ
ています。

私たちも20~30%のrestenosis率を5~10%に下げるために、何倍
の費用を強いる必要があるのかな、と思ったときがありました
が、いざ、患者さんに説明すると、ほとんどDESを選択します
。保険適用にならない時は承諾書をもらっています。

bare metal stentは主にサイズの合うDESが無い時だけに使わ
れます。現在手に入るDESは3.5mmまでなので、4.0mm以上の血
管はbare metalstentを入れるか、特に気を使う場合では3.5mmDES
を入れたあとで、4.0mmや4.5mmバルーンでオーバーインフレー
ションします。(韓国ではこの様にデバイスを沢山使うのは保
険不適用になります)

先生達が皆良くご存知のように、DESの御蔭でPCIの戦略はかな
り楽になりました。

'Just stent it!'でなく、'Just DES It!'です。

とにかくrestenosisが少ないので、ステントの長さはどんどん
増え続け、いまではトータル100mmを超えるステントや、いわ
ゆるFull metal jacketもあまり珍しくなくなりました。入れ
るところなら、どこまでも入れます。ステントのデザインがや
や古くて、あまりtrackabilityが良くないのが惜しい位です。

また、'The bigger the better'でなく、'The longer the
better'
です。

DES のエッジrestenosis率はbare metal stentと余り差が無か
ったので、なるべく、ノーマルセグメントからノーマルセグメ
ントまで長くいれるようにしております。特にバールンで傷め
たセグメントはすべてカバーします。二つ以上のDESは十分重
ねて入れた後で連結部位をバルーンで拡大します。

でも、DESでも、In stent restenosis や branched lesion 
ではrestenosis率が高く、まだ解決になっていません。なお、DES
の問題で、late stent malapposition などがあがっています
が、今までのデータで見る限り、余り問題にならないようです


DESの出現で、新しいbare metal stentの開発はかなり難しく
なりました。DESと同等またはそれ以上のrestenosis減少性能
があるステントでなければFDAの公認は出ないでしょう。今のDES
のrestenosis減少性能は、まずは満足で、それ以上のdrugより
もステントデザインの改善が至急だと思われます。

************************************

○○です.

○○先生

奮励のお言葉恐悦至極にございます.頓着がないとは極めて非教育的な発言で
した.日頃は不潔になったガイドワイヤーは当然うちでも即破棄です.自重し
て2,3句
  キラーパス うけたつもりが オフサイド
  もう一枚 イエローカードで 即退場
  ヘディングに ついて行けない 大久保君
  いつの日か 決めてくれるね 大久保君
小生は九州出身なので大久保−平山コンビを応援してます.

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Express 2について○○です.

○○先生,お久しぶりですね.この業界に入ってもなかなか先生とお話しする機会が
なく残念です.
Expressステントの長さの問題ですが,20mm長のものは当然その両外側に金属マーカー
が位置
するので,マーカーの外側間の距離は22mm以上となり,通常の20mm長のバルーンであた
りを
つけデリバリーすると恐ろしく長いステントを使ったように錯覚していました.今で
はその違和感に慣れてこんなものなんだろうと思っていたのですが,,,20mmの規格
のステントそのものの長さが21mmあったということですか?そこまでは確かめていま
せんでしたネー.お見事.

************************************

○○病院の○○と申します。初めてメールさせてもらいます。

  先日AMIの緊カテを行ったときのことですが、ステントを留置しようとして
Express2 3.5×20mmをだしました。病変部位にもっていき、位置決めをするため造
影をしたところ思った以上にステントが長いような感じがしました。当院ではマー
カーワイヤーを用いることが多く、この時も使用していましたが、たまたまステント
バルーンの近位端のマーカーがマーカーワイヤーのマーカーと一致していたため、何
の気なしに遠位端のマーカーを見たところ、マーカーワイヤーの2目盛と3目盛のマー
カーの真ん中付近にあるように見え、ステントは22mm前後の長さに見えました。一旦
体外に出して物差しで長さを確認しましたところステント自体の長さは約21mmちょっ
とでした。この後このステントを留置し手技は問題なく終了しましたが、翌日ボスト
ンの担当者に問い合わせたところ、Express2はnominal圧で拡張すると、前後で3.0mm
と3.5mmで5~6%、4.0mmで7%短縮するため、前もって長めになっているとのことでし
た。しかしこの説明ではあまり納得がいかなかったので、ボストンさんの承諾のもと
4.0×20mmのExpress2を体外で12atmで拡張してみましたところ、案の定ステント長は
拡張前後で長さはほとんど変わらず21mmちょっとありました。(このことを聞いたボ
ストンさんは本社に問い合わせますとあわてて帰っていきました。)わずか1mmちょっ
との違いではありますが表示と違うというのはゆゆしき問題だと思いますし、また他
の長さのステントでは確認していませんが、ボストンさんの話からすると24mmや28mm
は表示より更に長くなっている可能性があり、報告させていただきました。

************************************

○○です。すっかりROMになってしまっています。

巷ではDESが今度こそ認可されるらしいとの噂をよく聞きますが、
実際に認可されれば○○先生が言われたようにPCIの様相(適応を含めて)が
一変するかもしれません。
そこで先生方にお聞きしたいのですが、DESはかなりの高額に設定されると思
われますので、
その使用を事前に患者さんに説明(場合によっては承諾書をもらう)し了解を
得るべきなのでしょうか?
もちろんLMTD等の絶対(?)適応や緊急時などは除外し、ベアステントでもよ
さそうな症例の場合についてです。DESを2本とか使用するとCABGより高額にな
るのは確実だと思われますので、やはり患者さんの負担を考えると事前に了解
が必要なのかなあと思っています。

************************************

○○です。
 
先日私もたまたまExpress 2の20mmを使用したのですが、入れる前に思っていた
長さより長いなあという結果になっていました。その時は長さに対する自分の読
影能力が甘いんだと自己反省していたのですが、ほんとに長いものだったのです
ね。
先日の症例でRCA #1-2の99%狭窄にIVUSにてeccentric であるもののsoft plaque
であったため、(私は)あまりしないのですがdirect stentingでExpress 2の3.
5×20mmの留置を試みましたが、すんなりとは入ってくれず、結局pre dilation
して留置した症例がありました。(ガイドはIR 1.5で、back upは十分でした。
RCAの屈曲を超えた比較的ストレートなところであったため絶対いけるわ〜と
思っていたのですが….。Pre dilationの3.5mmのバルーンはすんなり通過しまし
た。)自分の能力的な問題かなとも思ってたのですが、Express 2は20 mmぐらい
の長さの場合、directに置きに行くのはやや通過しにくいのでしょうか?留置後
のre-crossは悪いなあと常々感じていたのですが、皆様いかがでしょうか?

************************************
 
○○です

やっぱり長かったんですか・・
実はExpress2をLADの長い病変に入れた時なんですが、
IVUSの計測上50mmちょっとだったんで奥から
3.5mm-28mmを、手前に4.0mm-24mmにして少し
重ねればちょうど良いかなと判断しました。
奥にはデリバリーも問題なくちゃんと病変部をカバーして
留置し、手前にあまり距離がないな〜と思いながらも
予定通りに24mmを出して留置しようとすると奥のステントに
あたってどうしても行かなくなり、ついには抜けなくなったので
留置しようと思いました
ところが計算上では手前はそれでも#6 justのちょっと奥の
予定だったんですが、もろLMTでした・・・
抜けないのでそのまま留置しました。
後はLCxにワイヤーをクロスして穴を開けて
LMTでKBTして終了しました。

IVUSの計測の問題だと何回も見直しましたが、問題なく
プルバックの機械のせいにして取り替えました。
でも、長ければこういう事もありかなと思いました
また、ちょっと堅い物(石灰化、ステントなど)があれば
Expressの通過性はかなり落ちると思います 要注意です


************************************

○○です

日本の保険制度だときっと韓国と同じか
それ以上にDESは使われると思います
患者さんに一部負担なんてのは日本の保険制度を
覆す問題になると思いますので、日本では無理でしょうね

○○先生の言われるようにDESの時代こそIVUSの時代ですよね
そこで「DESにはIVUSデス!」

************************************

○○ です。

僕の予想は○○先生の現実そのものです。多分日本でもよほど劇的な価格制限が加
わらない限りほぼ100%DESになるでしょう。保険で個数の縛りが出たら回数をか
けてでもDESになると思います。
日本では個人支払いは難しいんでしょうね。

患者さんは現時点では高額医療になるので最終的な支払いが同じでまず再狭窄し
ない(?)となればほとんどすべての人がDESを希望するでしょう。

○○先生に質問です。
> なるべく、ノーマルセグメントからノーマルセグメ
> ントまで長くいれるようにしております。
これを正確にするには、特にdiffuse lesionなどではIVUSのメリットが非常に大
きいと思いますが、韓国で使いにくいのは承知のうえで、IVUSを併用するメリッ
トを感じますか???

************************************

○○です。

IVUSを積極的に使用される先生方は、
*** 「DESにはIVUSデス!」 ***
となるでしょう。

あまりIVUSを積極的にされていない先生方は、良いところから良いところまで
ステントを入れたいためにどうしてもステントが長くなり、ステントの長さの選
択が難しくなります。よって、marker wire を使用したくなると思います。
必ず marker wire の需要は伸びます。

*** 「DESにはMarker Wire デス!」 ***
となるでしょう。

************************************

○○です。

DESについてですが、長さはどうしても長くなりますが、私たちがつかえるのは、当
面、Cypherだけです。名前はCypherですが、ステント自体はBXと同じです。longer
is betterということで、このステントの長いやつ、特に33mmなんかを(価格のプ
レッシャーを背負いながら)、複雑病変に植え込みに行くわけで、Duraflexのような
Deliveryに優れたステントに一旦慣れてしまった身としては、かなりの変化(時代の
逆行?)を感じます。Express2のdeliveryが問題になっていますが、USでは、
deliveryに優れたTaxusがようやく認可された、と皆喜んでいます。Taxusは、ご存知
のように、Taxolが塗ってある以外は、Express2と同じです。DESは、確かに、再狭窄
予防としては、最新の医学の成果ですが、Deliveryについては、いわば第一世代の製
品になり、逆戻りする部分もわけで、少なくとも植え込みについては、私たちも覚悟
を決めて対処しないといけないと思っています。

昨年末に、某国に行ってPCIをやったとき、たまたまその施設がEndeavor2試験に参
加していて、このステントを2例・2病変植え込む機会に恵まれました。薬が塗って
あるEndeavorなのか、bareのDriverなのかは、もちろんわかりませんが、このステン
トは、platoformが最新ですから、deliveryは素晴らしく、たとえば、Duraflexに慣
れてしまった身としても違和感はありません。使ったことはありませんが、海外でサ
ンプルを見せてもらったことがあるボストン社の次世代ステント、Liberteも素晴ら
しいものです。Endeavor 2や、Taxus Liberteや、(実際作るのかどうかわかりませ
んが)Visionにシロリムスを塗った次世代の製品がでて、DESも、今のbare metalと
同じ感覚になるんじゃないでしょうか? もっとも、最後の製品だと、また、キャッ
プをはずすときは、また指差し確認かしら??

************************************

○○です。

○○先生お疲れ様でした。

>予定通りに24mmを出して留置しようとすると奥のステントにあたってどうしても行
かなくなり

直列に2個入れるとき、1個目に2個目の先がひっかかるのは、このステントの
delivery systemの欠点のひとつだと思います。私も何回か経験があります。今の対
応としては、

1)1個目のステントの近位端は、十分に高圧で拡張する(16気圧以上)
2)前拡張のバルーンが小さければ、1個目を入れた後、そのステントバルーンで手
前をもう一回再拡張しておく
3)2個目が行かないときは無理せず、一回引き上げ、hydrophilicなワイヤをbuddy
で挿入する

最後のやり方は、先生のHPで教えてもらった方法ですが、よく用いています。大体こ
れで上手くいくんじゃないでしょうか。

************************************

○○です

○○先生 ありがとうございます
まさにその通りでした
たいがいのステントは直列に入れても、奥のステントに
多少引っかかりがあるものの、なんとか行くと思うのですが
押してるうちにExpressは完全に奥のステントと
咬み合っちゃいました
おそらく強引に抜けば落としたと思います

> 3)2個目が行かないときは無理せず、一回引き上げ、hydrophilicなワイヤを
buddy
> で挿入する
先生にこの技を使って頂いてるとは思いませんでした
そういえば、以前 大阪の研究会でのご講演で
hydrophilicなワイヤをbuddyで挿入するとたいがい上手く行きます
とおっしゃっておられて「あれっ」とは思ったのですが
うちでも、基本はヌルdeヌルっとなんですが・・・
このときは無理でした

************************************

○○です。

ACCで日本でもやっと、Cypherが使用できるようになるかもしれないと言うことを聞き
ました。ということは、Clopidogrelも一緒に認可
されるのでしょうか?

臨床からすでに3年も離れてしまっているので、記憶が曖昧ですが、日本では、パナル
ジンがありますが、確か、Stent後の使用に関しては、適応が通っ
てなかったきがします。

Clopidgrelは、Panardineの大小いろんな副作用をなくした薬ですが、未だにPanardine
を使用している国は、ひょっとしたら、
日本だけかもしれません。アメリカでは、当然ですが、ウルグアイの友人もその事実に
びっくりしておりました。ブラジルでは、医療保険が払えない人に安価
のパナルジンを使用することは、あるとのことです。

しかし、皮疹から、重篤な肝障害、無顆粒球症、TTPなどの副作用にある薬を、Cypher
の場合は、3ヶ月、Taxusは6ヶ月使用するので少し心配
です。
もし、副作用で患者さんに何かあったら、保険適応外の薬を処方した医師は、罰せられ
るのでしょうか?
また、副作用で処方できなかったり、また、適応がないとのことで、最初から処方せず
に、SATでも起こして、何か起こったら今度は、DESを入れた医師
が罰せられるのでしょうか?
アメリカでもFDAの勧告で、SATに関する注意を呼びかけておりましたが、Clopidgrelが
使用でず、Panardineを使用するしかない日
本で、万が一、SATや、強烈な副作用で患者さんに何かあったら、Cypherを殺すことに
なりかねない気がします。(DES禁止令)

Viagraは、あんなにすんなり通ったのに、できれば、Cypherと同時に厚労省は、
Clopidgrelを通すべきと思いますが。

すでに、インターベンション学会などの努力で、Clopidgrelが、認可される見通しでし
たら、安心ですが。

************************************

IVUSの経験が少ないので、私にはよくわかりません。たしかに
、diffuse disease の時、ほんとに small vessel なのか、
または plaque の為にsmall vesselに見えるのか判断する時
は為になると思われます。

私が働いているカテ室では、Left main や bifurcation of
LAD/LCX
、など特別な場合以外には余りIVUSを使いません。ステントの
大きさは、pre-dilatation バルーンの具合を見て、ステント
の長さは、pre-dilatation バルーンを入れたまま造影して比
較して判断します。これだけでも、大体間に合うですが、Severe
diffuse disease
ではやりたいと思う時があります。保険適用が大きな問題です


************************************


初めまして、  ○○です。
このたび、TRA-NETに入会させて頂きました。病院の100m長の廊下が国道9号線とJR
山陰本線をまたいでいるという特殊な構造のため、急変時にはかなりの距離を走ること
となり
ます。less-invasiveなPCIを意識していますが、症例発表では合併症ネタが多いです。
よろしくお願いします。

************************************

○○です

DESについてですが、当方も術後抗血小板療法の点について疑問があります。
現時点ではClopidogrelが投与できない日本でDESが認可・実際に使用され、パナ
ルジンが副作用で長期投与困難となったら代替療法はどのようにすべきか何らか
の指針が明示されるとは考えにくく、現場レベルで対応せざるを得ないことにな
ると思われます。せっかく認可されたデバイスがSATが多いなどと報道されるこ
とになる可能性もあるわけで、この点についてもう少し議論が必要かと思います
がいかがでしょうか。
Clopidogrelの認可については一部の危機感を持っている先生方からは厚生省に
働きかけが行われているようですが、現場の我々ももっと声を上げるべきなのだ
と思います(といっても具体的にどうするべきなのか思いつきませんが)。

************************************

 ○○です。

○○先生、ありがとうございます。
いろいろバタバタしておりまして、遅レスで申し訳ございません。

うちでは5Fr.を使用しているのですが、先生の所では?Fr.をご使用ですか?
もしかして5Fr.がfailureの多い原因?だったりしますか。
もう少し太いものにした方がよいでしょうか?

************************************

○○です。

うちでは、テルモの6Fr コーティングシースを使用しています。これだと静脈に穿刺
し、ガイドワイヤさえ入れれば、シースを挿入することができます。カテは数社のも
のを試してみましたが、操作性や先端の固さの面で、6FrのGoodtecのものが気に入っ
ています。静脈さえ穿刺できれば、ほぼ100%成功します。ただし、橈側皮静脈から穿
刺して、鎖骨下静脈合流部で進まない時は、やむを得ず、0.025インチワイヤーの助
けを借ります。カテーテルの腰、操作性等を考えると6Frがいいと思います。スパス
ムで困った経験もほとんどありません。

************************************

○○です
手からは5Frです

************************************


はじめまして。このたび新規会員登録させていただきました○○と
申します。今年の1月より○○に勤務しております。平成3年○○
大学卒業です。以前からRadialist.comにはよくアクセスさせてもらっていました
が、やはり登録をお願いしてさらに勉強させていただきたいと考えました。途中で臨
床から遠ざかっていた時期もあってへたれですが、よろしくお願いいたします。

************************************

mあです。

直接PCIとは関係ないことなのですが、TRA netの皆様に御教授いただきたいことがあ
り、メールしました。

当科のカンファで、右室梗塞後の患者さんで右室造影をするかどうかと言うことで議
論となりました。私は、S-Gやエコーで十分ではないかと思ったのですが、当科の不
整脈のトップが以前(と言っても十数年まえなのですが)に、姫路循環器病センター
に研修に行っていたときにAMI後に右室造影をやっていたのですべきではとの話とな
り、結局結論が出ないままで終わりました。

今まで右室梗塞後に限らず、あまり右室造影はしたことがなく、その適応等について
も成書を読んでもはっきりと書いてなく、正直よく分かりません。

御教授の程、よろしくお願い申し上げます。

************************************

○○です

右室造影で壁運動を評価するのは難しいのではと思います
当科では心筋生検時にしか主にはしていません
もちろん右室梗塞はS-Gデータと心エコーで十分だと思います

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○○と申します

私も右室造影はほとんど経験がないのでわかりませんが,
(AVR後などで左室造影ができないときに右心系からうつぐらいでしょうか)
心プールシンチではだめでしょうか?
右室駆出率など出せると思いますが・・・

ちなみに当院ではつい先月からシンチができるようになりました

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○○です。

今日、はじめて腕から5FrSGカテを2例で使いました。
意外に簡単で患者さんにも負担が少なく、なによりもカテが
上肢だけで完結できるのがとてもいい点だと思います。

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○○です

実は私は心エコーも専門にしています。
心エコーで右室の壁運動を評価するのは意外に難しく、ご存知のように
左室のようにEFを求めることは困難です。DCM, OMIなどで右心機能の研究をしたこと
があるのですが、
三尖弁輪の組織ドプラ法は非常に簡便で、右心室の収縮機能の評価に便利です。

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○○です。

1980年代後半から90年代前半に姫路循環器病センターで右冠動脈のAMIに右室造影を
行っていたのは、
(1)グローバルな指標としてRI-EFやREF1-EF(SGカテーテル)を用いる。
(2)リージョナルな指標として右室造影の壁運動評価(無理を承知の上で、セン
ターライン法)を用いる。
2つの指標を用いて右冠動脈のAMIに対するDirectPTCAの効果を右室機能も含めて検討
することが主な理由だったと記憶しております。
当時はDirectPTCAの有用性が確立しておらず、日常臨床に役立つというよりは臨床研
究用の手技でした。

かなりの頻度でVTが起こりますので危険ですし、現在では必要ないと思います。

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mあです。

皆さんよりのsuggestion大変勉強になりました。有り難うございました。とりあえず、
右室造影はなしの方向で話をしてみようと考えております。

○○先生に教えていただきたいのですが、三尖弁輪の組織ドプラ法での右心室の収縮
機能の評価のやり方はどのようにすればよいのでしょうか?

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mあです。
PCPSに関係した質問です。
当院では、PCPS挿入中は、swan-ganzは使用せず、UCGのejection
time
、IVC等を指標に、PCPS離脱の可否や体内volumeの評価の目安
としていますが、他の施設では、swan-ganzは使用されていま
すか。
またPCPS抜去時の止血について、静脈側は、どのようにされて
いますか?(1.外科的に止血、2.用手圧迫など)

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○○です。

当科ではPCPS時のvolume管理、強心薬の調節に悩む症例ではSwan-Ganzカテーテルにて
血行動態の把握を行なっています。
PCPSは年間10例程度、とりあえずの離脱率は60-70%程度ですが、当院に心臓血管外科が
ないため最近は動静脈とももっぱら用指圧迫です。動脈よ
りも静脈の止血に手間取ることが多いのですが、おおよそ30-60分間で止血できます。
ここ2年間で止血できなかった症例はいませんでした。

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○○です。

右室の壁運動をBmodeで評価するのは意外に難しいのではないかと普段から感じてお
り、
意見させていただきました。
組織ドプラが可能な機種で、パルスドプラのサンプルボリュームを
心尖部四腔像の三尖弁輪におくだけです。とてもシンプルです。
当然局所の壁運動を評価するのは困難な手法ですが、右室機能をグローバルに
とらえるには良い方法だと思います。
以下は参考文献です。参考になれば幸いです。

New parameters in identification of right ventricular myocardial infarction
and proximal right coronary artery lesion.
Chest. 2003 Jul;124(1):219-26.

Right ventricular function in patients with first inferior myocardial
infarction: assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular
velocity.
Am Heart J. 2000 Apr;139(4):710-5.

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○○です。

○○先生、○○先生ありがとうございます。

差し当たり5Fr.で頑張ってみます。
くじけたら6Fr.試してみます。

ありがとうございました。

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○○と申します。平成6年 ○○大学卒業です。以前よりtra-netは同院の○○先生から
ときどき拝見させ
ていただいておりましたが、全国の先生方のreal timeでホットなdiscussionは非常
に勉強になります。また、全国の先生方にconsultできるのも魅力的です。今後とも
勉強させていただきたく思います。宜しくお願い申し上げます。cf.先の倉敷ライブ
では、○○先生、○○先生、○○先生、ご馳走になり有り難うございました。今後と
も宜しくお願い申し上げます。

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○○です。

本日、○○関係者が来院され、青森でのUniversal断裂の件について報告があ
りました。その質疑応答の結果を、小生なりに要約してご報告したいと思います。

まず、ワイヤの病院への返却ですが、支払い云々で所有権の所在を指摘された件は、
担当者の間違いということで、これは、きちんとした謝罪がありました。一部は調査
のため、断裂当時のままではないようですが、近々、使用元の病院さんへ返却される
とのことです。

次に、テクニカルな話ですが、ワイヤの構造をどこまで文章だけで伝えられるかわか
りませんが、悪しからず。断裂部位ですが、ナイチノール(Elastin core)と
Stainless shaftをつないでいるハイポチューブではなく、そのややdistalの、接合
部に向けてElastin coreに軽くtaperがはじまる部分が切れていました。会社側の意
見としては、one pieceでなく、ナイチノールとStainless shaftをつないだ
Balance/BMWシリーズは、Universalだけでなく、従来のHCも、どうしてもそのあたり
の強度が弱点になるため、抵抗に対してワイヤを引く手技、つまり、anchor balloon
やステント植え込みの際の側枝jailには使用を避けてほしい、とのことで、添付文書
の改訂も考えているそうです。そうした状況では、同社の製品であれば、ユニコアの
ような、one pieceを使ってほしいとのことでした。

例によって、規格範囲内のもので、“手技中の環境によって発生したもので、(中
略)今後の是正措置実施には相当しない事象である”との結論でした。ただ、これは
当たり前の話で、こうした事後調査で規格範囲外とはっきりわかるようなものが販売
されたとすれば、製品全体がリコールものです。私としては、ワイヤ断裂など、まれ
ながら重篤な事象は、皆が1例1例の経験を持ち寄り、それを集めて検討して、初めて
予防のための貴重な教訓が得られるものと思っています。たとえば、冠動脈破裂の
high risk群の話なんかそうでしたよね。

話は違いますが、DCA中のワイヤ断裂についても、質問してみましたが、そうした観
点からデータを抽出するようなことはしていないようです。たとえば、もし、カット
数とか、カッターの出し入れが一定回数以上で起こっていれば、ある上限をさだめ
て、不具合の有無にかかわらず2本目のワイヤに変えることで、断裂を未然に防止で
きると思います。ワイヤが断裂するくらいなら、2本目を査定されるほうが、ずっと
ましです。クレーム処理という方向でなく、どうすれば、将来の合併症を防げるか、
より建設的なデータの集積がほしいところです。

製品の詳細なデータとして質問した内容については、

@ワイヤーの外径の実際の違い
外径スペックが、Universal 0.0137以下(distal)-0.0139以下(proximal)に対して、
HC 0.0145以下(distal)-0.0145以下(proximal)と、やはり、それなりに、Universal
のほうが細くなっているそうです。

ACoreの断面積の違い
ワイヤのカタログは、当然、図は、縦・横の比率が実際とは異なって描かれ、数値だ
けが正しく書いてあるので、あまりよく理解できなかったのですが、Elastin coreの
構造は同じで、Universalは先端から47mmのところから、コイルのかわりにポリマー
スリーブをのせてhydrocoatを、HCはそのままコイルをまいてhydrocoatを乗せいてい
るため、core自体の太さは0.0090で同じとのことです。

BCoreの強度に関するデータ
引っ張り断裂強度は、Stainlessの部分にくらべ、Elastin coreの強度は約70%にな
るそうです。本例でも、この結果とおり、断裂はElastin coreで生じました。ただ、
会社側の見解としては、ナイチノール製のElastin core故に、Balanceシリーズの特
長がでてくるので、こうした強度の問題は、長所の裏返しといった感じで考えてほし
いとのことでした。

CUNIVERSAL ガイドワイヤーのポリマースリーブの膨張性について
開発時の実験では、検知可能な膨張はなかった、とのことです。

と、1ヶ月半以上もかかって、やっと、それなりのレベルの回答がようやくまいりま
した。ただ、どこが知的財産なのかは、なぜ、本社と長い間折衝しないとこの程度の
ことも教えてくれないのか、いまだに私にはわかりかねます。ユーザーが知っていて
当然のことだと考えています。それでは、長くなりましたのでこのあたりでやめま
す。何か、ご不明の点がありましたら、またわかる範囲でご返事します。

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○○と申します。
昭和61年○○大卒で、PCIはその多くを横浜栄共済病院で学びました。
昨年4月より現在の病院に勤務しています。
以後よろしくお願い致します。

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○○です。PTCAの経験は殆どありませんが、

勉強させてください。よろしくお願いいたします。

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○○です。このたび、○○先生より紹介して頂き、このTRA-net
に登録させて頂きました。私はH7年の○○大卒で、昨年6月まで2年間ロッテルダ
ムのThoraxcenterに留学して主にDESの研究・開発に携わってまいりました。昨年7
月より○○病院で働いています。留学してからは、むしろ右翼になった?という
か、日本が負けているわけではないので、日本からもっともっと情報を発信させたい
という希望・気持ちをもっております。ただ、まだまだ勉強不足な点が多いので、こ
のTRA-netを通じて皆様よりたくさんのことを学ぶことができればと思っておりま
す。よろしくお願いいたします。

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○○です。

先週から、外科送りの症例ばかりが目立ち、独立法人化直前にしては緊張感のない怠
惰な時間を過ごしています。 こんな状態ではあまり良いことも思いつかないのです
が、DESって一体幾らになるのだろうか?と無い知恵を絞ってみました。
 
 DESに関しては、ずでに様々な臨床的データが公開されており、CYPHERの臨床試験
であるRAVELにおける結果(2年間のTLR率13.6%s. 2.5%)を基にして試算を行う。
ここでは、標準的なステント留置手技に関しては、兼用カテーテルでCAGを行った後
にad hocでPCIを行うとし、手技はメーカーが推奨している、POBAによる前拡張の後
にステント留置手技を行うこととし、IVUSは行わないこと設定した。

  初回ステント留置時にかかるコスト
  経皮的冠動脈形成術手技料
  239000

  血管造影用シースイントロデューサーセット
  5180

  血管造影用ガイドワイヤー(035)
  4380

  PTCA用ガイドカテーテル
  34400

  PTCA用バルーンカテーテル
  192000

  PTCA用ガイドワイヤー
  28700

  冠動脈用ステントセット
  318000

  造影剤(200ml)(イオメロン350)
  33578

  診断用カテーテル
  5650

  計
  860888


再狭窄症例に対してはPOBAのみで再拡張を行うこととして金額を設定した。

  ISRに対するPOBAのコスト

  経皮的冠動脈形成術手技料
  239000

  血管造影用シースイントロデューサーセット
  5180

  血管造影用ガイドワイヤー(035)
  4380

  PTCA用ガイドカテーテル
  34400

  PTCA用バルーンカテーテル
  192000

  PTCA用ガイドワイヤー
  28700

  造影剤(200ml)(イオメロン350)
  33578

  診断用カテーテル
  5650

  計
  542888


POBAのみで行うPCIの価格=M(今回は542888円)

bear metal stentの価格=s、 DESの価格=S

RAVELにおけるbear metal stentの再狭窄率=r、 DESの再狭窄率=R

とすると


Bear metal stentで100人を治療した時の2年間における総費用は

  (M+s)×100+M×r・・・・・(1)

となる(93472077円)。

一方、DESで治療した場合は、2年間で

  (M+S)×100+M×R・・・・・(2)

医療費の面からの両治療の同等性を維持するには

  (1)=(2)

となるので結果としてDESの価格は

             S=s+M×(r−R)/100

となり      S=318000+542888×(13.6−2.5)/100

             =378260


RAVELの結果からは新しいDESは医療費高騰抑制の観点からすると380,000円だったら
妥当かなって事になりました。

 勿論これには入院費も含まれておらず、うちの娘でも卒業してしまった単純な方程
式で決まるはずもなく、無理があるとは分かっていますが、今のところDESなんてそ
んなもんなのだと、妙に一人納得した次第です。

 ところで、ステントの値段って一体誰が何を元にして決めているのでしょうかね?
 九州の中でも特に秘境と呼ばれる地域に住んでいると全く見えてこないのですが、
やはり東京とかでは何らかの意見を聞かれる機会があるのでしょうか? 現場の意見
を価格に反映してもらっても良いのになと思った次第でした。

 この約38万円って価格は如何ですか? 安すぎると感じます? ちなみにアメリ
カではステントはその長さで価格が違うらしいのですが(これも正しいのかどうか?
ですが)標準的な長さで

           Bear metal stentが $1,600

                  DESが $3,190  だそうです。 

 本日の為替レート約107円で換算しても171,200円と341,330円にしかなりません。こ
れって日本が高く買いすぎているって事じゃあないですかね。間違いは今から正して
も遅くないと思うのですが。

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○○です。

遅いレスですが、私がカテをはじめた頃は、Sonesという絶滅した手技を行っていま
した。上腕静脈から8Fのスワンガンツを普通に入れてました。したがって、腕の静
脈では全く手加減なしで、足と同じで良いように思います。ペースメーカーは6F
で、スワンガンツなら7Fでと個人的には思っていますが、どうも6Fのスワンガンツ
が当院では売れ行きが良いようで、若い医師には受け入れにくいようです。

腕こそ太いカテという逆説の概念はどうでしょう?腕なら入るサイズの最大限を使っ
ても止血は問題なし。足はできるだけ細いものと考えるほうが論理的では?

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○○です。

腕からS-Gでいつも心配なのがoccludeしないか?ということです。
行った症例の追跡は行っていないので現実にはどうなのか分かりませんが
flow&pressureが低いためoccludeし易いような気がします。
その理由からなるべく細いものを・・・と思い5Fr.を使ってます。
そのあたりいかがでしょうか?考えすぎでしょうか?

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第97集




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○○です。

TRAnetの皆様のお知恵をお借りしたくメールします。
最近、び慢性の冠動脈拡張症の壁在血栓がはがれ
て末梢塞栓となりAMIを発症した症例を経験しました。
文献的には拡張症の場合、拡張部分の血栓性閉塞
の報告はありますが、末梢塞栓のケースは検索した
範囲では見つかりませんでした。どなたか経験された
方はおられますでしょうか?

巨大なひも状血栓が回収された直後に、心電図のST上昇はほぼ正常に
復帰しました。最終CAGをアップします。4AVの血流は回復していますが、
#3近位部の壁在血栓は残存しておりましたので、ヘパリン持続点滴を続け、
翌日よりワーファリンを開始しています。Max CK は800でした。



添付した画像は、pre-IVUSの長軸再構成像です。画面右がdistal、左が
proximalになります。画面左の水色の矢印が#3近位部の壁在血栓。画面
右の赤色矢印が4AV分岐部の血栓像です。画面からもわかりますように、
#3近位部の血栓は末梢側が突然切れたような終わり方をしています。画面
には出ていませんが、血栓近位端はもう少し滑らかな移行を示しています。
この画像からは#3にあった壁在血栓の一部が冠動脈壁から剥離し、それが
塞栓子となって4AVの閉塞を来たしたことが推測されます。

今、当科で議論しているのは、アブレーションとの関係です。
カテーテルアブレーションに先立ってEPSを行っており、CSにもカテーテル
が出入りしていることから、RCA #3には外部より機械的な圧迫が加わった可
能性は十分にあると思います。ただ、回収された血栓は一部黒色化しており、
また硬い部分も含まれていましたので、かなり古い血栓のように思えます。
IVUSでも明らかなように、ectaticではあるものの動脈硬化性変化のほとんど
ない右冠動脈です。一般的なACSの際の血栓形成機序とは異なり、血流の
停滞により生じた壁在血栓が、剥離断裂しdistal embolismとなったと推定し
ています。

皆様のご意見をお聞かせいただければ幸いです。

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○○です

アンギオではIVUSの動画のProximalに認められた
血栓ははっきりしませんが、#3のあたりの少しhezzeyな
所なんでしょうか?
この大きな血栓の場所って本当にプラークがないんでしょうか
その前後に一瞬 偏心性のプラークらしきものの像があって
血栓の部位はスケールアウトしてますので、ここに不安定プラークが
あって、Raputureして血栓がついたのでは?と思いました
IVUSでは壁在血栓にしては内腔に突出してるし、動いてるし
ここの血栓が末梢で塞栓してるのは間違いないと
思いました。
最終的なIVUSでは如何でしょうか?

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○○

次にpre IVUSをアップします。4PDからの 1mm/secでの引き抜きです。すぐに
画面3時方向にCAGで4PD分岐部に見えた血栓が出てきます。その後しばらくは
拡張した#3が続きます。ビデオの最後の方になって、画面6時方向に壁在血栓が
観察されます。全体を通じて右冠動脈に動脈硬化性変化は極めて少なく、ruptured
plaqueなども観察されません。(ファイルサイズを小さくしたため画質は落ちてま
す)

最初に4PD側にワイヤーを通してThrombuster-II(7F)で吸引を試みましたが、
全く何も引けませんでした。Thrombusterの吸引力が到達する範囲には限りがあり
ますから、血管径が大きいために血栓を有効に吸引できないものと考えました。
そこで、『溶かし』作戦に変更し、Pro Urokinase 1500U を2回各10分かけて
Lumineで局所投与しました。その結果、4AV分岐部の血栓は小さくなり、4AVも
はっきりと見えるようになりました。そこで、新たに4AV側にワイヤーを入れ、
Thrombusterで#3から4AVにかけて吸引を行いました。

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○○です

ぜひ画像を拝見したいと思います。
当院でも冠動脈拡張症のAMIを経験しJSIC関東甲信越地方会で報告しましたが、
そのケースはLAD途中から正常血管径となっており、拡張部位と正常部位の境界
で閉塞していました。これも末梢塞栓といえるかもしれません。
今手元に画像がないので、可能になり次第画像をアップします。

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○○です。

当院での症例の画像をアップします。
症例は54歳男性で2002.発症のAMIです。
AM3:50に胸痛を自覚し覚醒、救急隊要請し30分後当院搬入されECG上前胸部誘導
のST上昇認め緊急CAGとなりました。
LCAは入口部から拡張しており、棍棒のような形態を呈して閉塞しておりました。
何とかワイヤーを通し、レスキューで吸引しPOBAを施行しましたが血栓像が残存
し閉塞を繰り返したため閉塞部位末梢の正常血管径と思われる部位にステントを
入れ血流を確保しました。この当時はマンパワーの問題で緊急時はIVUSしてませ
んでした。
本例は冠動脈拡張症というよりは瘤と言ったほうがいいかもしれないので○○先
生の期待されているような症例ではないかも知れませんが、壁在血栓の脱落によ
る塞栓と考えています。

先日これとは別の冠動脈瘤症例で手術するかどうか皆さんに御相談しましたが、
その際相談した外科の先生方は壁在血栓がまた末梢塞栓を起こすリスクが高いか
ら手術の適応である、といった趣旨の返事をくれました。冠動脈拡張症・瘤の症
例はIVUS・CT等で壁在血栓の有無を確認することが必要であると現在は考えてい
ます。○○先生の症例も一部IVUSがスケールアウトしているようですが、末梢動
脈用の20MHzのIVUSを使用するか(多少画像のクオリティーは落ちます)coronary
CTで壁在血栓残存の有無を観察することが可能ではないかと思います。



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○○です。

もうご存知かもしれませんが..。
本日、ボストンの担当者から、先日のExpress2の件について報告がありました。
本社ですべてのExpress2の長さを測り直したところ、16mm, 20mm,
32mm(これだけ4.0-32mm)に関しては、皆さんのご指摘のようにおよそ1mmほど長いと
いうことでした。
他の長さのステントは、だいたい定格通りだそうです。
そもそも、FDAの認可基準では、ステント長に関しては、表示の10%以内(けっこうアバ
ウトなんですね)であればOKということだそうです。
ちなみに、アメリカでは、長さに関するクレームはなかったとの返事でした。やっぱり
アバウトなんでしょうか。

今回、クレームからおよそ二週間で報告を持ってきたボストンの対応は、他社よりもい
い印象を持ちました。一票進呈!

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Drug-eluting stent の時代になっても、解決ができていない
のが幾つかありますが、Branched lesion が比較的身近(?)
で代表的なものといえるでしょう。Cypher でも restenosis
rate
 は約30%近いと報告されております。

T-stent
は正確にステントを入れるのが難しくて成績も悪く、Y-stent
も成績はまあまあです。V-stentはちょっと楽ですが、proximal
vessel
が比較的大きくないとトライできませんし、二つのステントがproximal
vessel
を完全にカバーできないのが問題です。Crushing
techniqueはDrug-eluting stent
の時代になって出てきましたが、side branch にステントが三
重に重なうのはあとでパスするのに難しいそうです。

大きな血管でなくても、病変に血管に2mm位のBranchがあって
、ステントのあとで、ostial tight stenosis ができてしまっ
たら、かなり悩んでしまいます。もちろんキッシングバルーン
を使いたくなりますが、あとでFollow-Upする時(restenosis
rate
が高い)や、医療保険(認められない)を考えてsubtotal
occlusion
でない限り、私はそっと置きます。

先生達はどうなされておりますか?

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○○です

私は側枝が2.5mm以下の小血管ではアンギオ上
で、delayがなければ少々狭窄が来ても放置します
もちろん、重要な枝や大きな側枝にはきっちりとY-Stentを
しています。
Crush stentは日本ではまだDESがないのでしたことがありません
ところで、DESのリアルワールドでまだCrush stentってされてる
のでしょうか?

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○○です。

うちの病院ではまだ側枝の入口部に狭窄があるようなBifurcation lesionに対しては
Crush techniqueを使っています。このACC 04でColombo先生はPostでKissing
balloonをすればTLR rateは5.8%だと言っていました(イタリアのDataで)。でも、
うちの病院でDataを出すと(Colombo先生がしたのも含めて)PostでKissing balloon
をできなかったもの含めるとTLRは15%近くになります。TLRなのでそんなに低くな
い率だと思います。○○先生が言われるようにCrushをすると側枝の入口部のStentが
3 Layersになるのでwireがre-crossしなかった場合、側枝に将来新たな病変ができた
時に何もする事ができません。個人的には少し粗っぽい手技のような気がします。
僕も灌流域の広くない側枝はTIMI 3である限り放置で良いような気がします。昔の
Paperにも側枝を放置しても長期予後に問題がないというのもありましたし。。。
(でも、Retrospective studyでBiasがかかっているので信用性は低いですが)

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○○です。

私がRotterdamにいたときにCrushは何例もみたのですが、○○先生がおっしゃている
ように、やはりエレガントではないと思います。
Colombo先生は確かにPostでKissingをすればよさそうだと話していますが、先日倉敷
でお会いした時に伺ったのですが、Leon先生はそうでもない印象をお持ちのようで
す。
Crush後の側枝へのwire crossですが問題ないというoperatorもいれば、crushのせい
でクロスできなかったという人もいて、やはりケースによるのではと思います。
ただし、Crushの簡便さは、やはり魅力的で、あっという間に終わり、そこそこには
仕上がります。
なので、個人的には、側枝を可能なら保護したい気持ちはあるけど、もしワイヤーが
あとでクロスできなくてもいいやぐらいの病変で速く手技を終えたいときに用いるの
がいいのではと思います。
(ならば最初から側枝は捨てでいいじゃない、と批判を浴びそうですが。)

しっかり仕上げたいときは、Yにして、なるべく両方のステントが重なるのりしろが
少なくなるように入れてくるのがベストじゃないかと考えます。
これでYの近位部でDrugの量が多いことやメタルの量が多くなることに起因するSATが
でなければいいはずです。
しかも、一応、これまでのところ各Trial やregistryでもoverlapによってSATが増え
ているわけではないですから。

ただ、Leon先生が、overlap部位やStentのsymmetryがよくない場合にneointima が増
えているかもしれないが解析中、とおっしゃっていました。
私も同様のことをRotterdam例でみてみたのですが、当時はまだ病変背景が比較的
simpleだったせいか、そういった現象はなかったです。
○○先生、どうでしょうか?
まだ、confidential でしょうか?

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○○です。

やはりCrush techniqueはPostでKissingしないと意味がないと思います。側枝入口部
遠位側のstrutが浮いてしまうので再狭窄の頻度はかなり高くなります。
Stentのsymmetryとneointimaの関係に関してはOverlapの部分に関しては全く問題あ
りません。Stent留置直後のasymmetryよりもCardiac contractionなどによるStent
strutの部分的な変形がintimaの増殖→再狭窄に関係していると思われます。どうも
Bx VelocityのStentデザインがよくないようです。最近までStent Strutなんて細か
く見たことはなかったのですが、8ヶ月の間でStrutが変形しているCaseが結構見ら
れます。

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○○です。

先週くらいから、Netskyというウイルスが蔓延しています。私は、プロバイダにウイ
ルスチェックを依頼していますが、沢山のメールがひっかかります。特に、メールソ
フトに、Outlookを御ご使用中のかたは、updateしていないと、添付ファイルをひら
かなくても、メールを見るだけで感染するようです。このウイルスですが、送信元を
改ざんするウィルスで、感染すると、パソコンの中に記録してあるアドレスから、そ
のアドレスをかたって他人にウイルスメールを送信する悪質なものだといわれていま
す。ご注意ください。

詳細は、トレンドマイクロのHPなどでご確認ください。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20040330-00000002-imp-sci

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○○です。

不審どころかウィルスメールそのものです。IVUSnetは、多分TRAnetも、closed
のメーリングリストなので少ないとは思いますが、参加者が感染すると皆にどう
しても回ってしまうことがあります。サーバ側でセキュリティはかけてるのです
が。。。実際管理者として僕のところには出回る50倍ぐらいのウィルスメールが
来てます。とにかく、まずは開けないで捨ててください。それとウィルス対策ソ
フトを入れてください。参加者の方よろしくお願いいたします。

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○○です。

今日、Cypherの輸入承認が下りたそうです。。。ただいつから保険償還されるか
は???だそうです。でも一歩前進ですね。

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○○です

ようやくですねClopidogrel
これで、CypherだけでなくDESの勢いがつけばいいのですけど
ただ、Clopidogrelは今から第三相治験です・・・・
いつになる事やら

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○○です。

こんな事をメーリングリストで言って良いのかわかりませんが、腹が立ったので言わ
せて下さい。
Cypherの値段は40万円くらい($3,700くらい)で認可されそうらしいのですが、企
業側からの厚生省への申請は55万円($5,000)だったそうです。高すぎるとのこと
で厚生省が値段を下げたそうですが。。。アメリカでは長さに関係なくBare Metal
Stentは$1,000でCypherは$3,000です。輸入するのってそんなにお金がかかるので
しょうか?
承認された以上、早く保険償還されて欲しいですね。

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○○です。

私もBare Stentの値段を鑑みると、$3700が最終的な価格で落ち着くのであれば、英
断と評価できると思います。
まずは、これを第一歩として内外価格差がなくなる方向にいけばいいですよね。
それと、これに伴い、bareの価格も下げてくれればいいですね。

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○○です。

少なくともbareの納入価格が落ちる(落とす)のは必定でしょう。

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○○です。

>内外価格差がなくなる方向にいけばいいですよね。
>それと、これに伴い、bareの価格も下げてくれればいいですね。

確かに、理想はその通りです。ただし、循環器は、定期的に高額なX線機器を更新し
なくてはなりません。インデフレータやYコネのように、保険償還されない道具も沢
山使用します。病院あるいは診療科として、収支差を維持するためには、現在の保険
制度下では、デバイスの償還価格と納入価格に、ある程度の差額が必須でしょう。
bareの償還価格が下がれば、納入価格が割引率として維持されたままスライドして下
げられたとしても、差額の実額は、当然減少します。ですので、内外価格差是正のた
め、デバイスの償還価格を下げるのであれば、PCIの、いわゆる“手技料”と称され
る価格は上げてもらわないと困ります。日本の手技料は、他の先進国と比較しても安
く、消耗品の費用やX線機器の償却費を込みのものです。欧米のDoctor feeに、
Hospital feeのかなりの部分を含んだものに相当すると思います。これも、もうひと
つの、内外価格差是正の意味では、大切なのではないでしょうか?

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○○です。

○○先生に同感です。
先日、社会保険病院の親玉組織で主催した
4月の診療報酬改定の説明会に出席してきました。
厚生労働省の担当官は途中で、カテーテル償還価格の内外価格差について
触れ、欧米価格のサーヴェイを継続し、価格差は15%以内を数値目標とすると言っ
ていました。
CypherがUSで$3000とすれば$3700は本当だとすれば、この価格決定プロセスに従った
ものかと思います。
bare metalも、4月より再算定を繰り返すそうで、最終的には15%以内になるもの
と考えられます。
もうひとつ重要なコメントは、これまで日本の医療行政は、free accessというコン
セププトでやってきました
が、限られた医療予算の中でこれからは、行政が政策誘導により医療の効率化(?)
を図るというものです。
これは、○○先生が指摘するような側面を持った差額により補填されていた必要経費
が、
行政にとって紐のつかないfree maneyとして生み出されるわけです。実際、それは欧
米との手技料内外価格差の
是正に向けてもらわないと困るわけです。決して英断などと評価される筋合いの判断
ではないと思います。
しかしながら優秀な役人は、だまっていても文句を言わず、質のいい仕事を、継続的
にこなす人に余計に
お金を払うわけがありません。それが彼らの仕事であり、そう動機づけされています
さらにこれからは、医療訴訟にも勝って、負けても訴訟費用以外にも、いろいろなコ
ストがかかります。
もはや医療事故があったかないかなどは問題外で、結果について訴訟が提起されま
す。
弱者救済の判決傾向のある判事が、行政訴訟専門部から医療訴訟集中部へ異動中など
というネタが真実味を帯びる昨今、次々にこの業界の梯子がはずされていくと感じる
のは私だけでしょうか?
今ほど、自らを戒め、患者さまの信頼を回復し、本当に必要なことを主張する医師の
団体が必要なときはないのではないでしょうか?
書いていて愚痴るのはやめようと、送信を見送ったのですが、○○先生のレスをみて
つい思い直しました。
取り敢えず、学会がバラバラではいけませんよね?

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今日は常日頃から自分の中で疑問に思っているDiffuse diseaseの治療法についてみ
なさんの御意見を頂戴したいと思い、症例呈示をさせて頂きます。正解はないと思い
ますのでできるだけ沢山の先生方の意見を聞かせて下さい。


本日のLive transmissionで行われた症例です。患者さんは59歳の男性で冠危険因
子は2型糖尿病(内服加療中)と高血圧です。主訴は胸痛でTl負荷シンチで下壁〜心
尖部領域の虚血、胸痛の頻度は最近多くなっており不安定狭心症に分類されると思い
ます。3日前の造影ではRCAのdistalからmid segmentにかけて99%の狭窄+TIMI 2
flowで、LCAはLADにdistalからproximalにかけてDiffuseに狭窄を認めます。同日は
RCAにCypher 3.0*33と3.0*23mmを留置しまずまずの仕上がりで終わりました。僕がみ
なさんにお聞きしたいのはLCAの治療方法です。LAD領域に虚血のevidenceはありませ
んが、Angio上は有意狭窄だと思います。Live Caseなので本日は治療すると決めてか
かりまずIVUSをしました。Distal referenceはM-Mで2.3×2.6 mm, large septal
branchのproximalに嫌な感じのeccentricなsuperficial calcificationを認めこの
levelでもまだ血管径は2.5 mmです。DiagonalとのBifurcation直下で血管径は
2.8×3.2 mm、Bifurcationのproximalで3.4×3.8 mmあります。IVUS上のLesion
lengthは(1)〜(6)で51 mm、(1)〜Bifurcationまでで41 mmあります。Diagonal
branchにもmidとOstiumに狭窄があり血管径は2.5 mmで病変長は19 mmです。

近い将来、Cypherが保険適応下で使えるようになると思うのですが、このような病変
はどのように治療されますか?Stent, CABG, Medicationと考えられると思うのです
がいかがでしょう?DMのControlの具合は分かりません(スミマセン)。現在Cypher
は2.5mm径は8, 13, 18, 23, 28mm、3.0と3.5mm径は33mmまであるのですがStentを入
れるとしたらどのサイズのどの長さを使用してBifurcationをどのように処理するか
をお聞かせ下さい。

今までの所Multicenter Studyからはこのようなdiffuse lesionは除外されていたの
で確固たるevidenceや正しい答えはないと思います。日本のみなさん(○○先生も含
めて)ならどのように治療されるかを知りたいです。週末にかかりお休みの所とは思
いますが、できるだけ沢山の先生方(若い先生方も含めて)のご意見が聞ければ嬉し
く思います。当院での治療方と結果は後日アップします(非難されると思います
が)。

以上、長文失礼しました。


IVUS.ppt
IVUS 2.ppt

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○○です

○○先生、いつも貴重な情報をありがとうございます。
LADの病変ですが、私なら・・・

cypherが使用できない現在の状況であれば
LADはRotablator(burrはsize upして2本使うかもしれません)して
1~2気圧でPOBA (long balloon)。 どうしても必要ならspot stent。
3ヵ月後にresteがくればその部位にspot stentingすると思います。

diffuseにresteが来たら・・・その頃にはcypherが使えたらいいですね。
そうなるとbifurcationにはKBTも必要かも知れません。

diagonalはbodyにきっちりPOBAして必要なら2.5mmのbare stentを入れます。

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○○です。

○○先生、興味深い症例提示ありがとうございます。

まず、RCAですが、これだけの狭窄ですとshrinkageしていると思うので、IVUS所見は
参考にとどめ、灌流域でステントサイズを決めてきたと思います。日本であれば、
edge dissectionを防ぐため、distalには小さめのステントではじめるかもしれない
ですが、最後には、全長にわたって、少なくとも3.5mmの高圧で後拡張してきたと
思います。これに、3.0mmで計53mmのCypherをいれて再狭窄が極めて低いと予想され
るわけですから、確かに世界は激変しているのですね。

LADは近位部病変の明らかな有意狭窄ですから、冠血行再建を行うことに異存はまっ
たくありません。PCIか、CABGかは、患者さんとご家族の希望次第でしょう。希望さ
れれば、もちろんPCIをします。

LADは、これまででしたら、Trans-radial Mimimum Traumatic Rotablator (burr
size 1.75mm)+Long Balloon (3.0mm)の低圧拡張で、何とかステントをいれずに初期
成功を得て、その後、follow-up CAGでスポットで再狭窄したらbare metalを入れて
きたと思います。さすがに、これだけdiffuseに細いLADを、いきなりbare metalで
full metal jacketにはしないと思います。また、D1は、最初から手はつけないと思
います。何かの理由で、ステントを植えることになったら、protectする程度でしょ
う(もちろん、ステントでplaque shiftがくれば、KBTはやります)

自分のまず第一の疑問は、DES時代における、こうした病変に対するRotablatorの意
義ですね。Cypherの拡張は良好になるでしょうが、再狭窄率で差はでるかどうか、わ
かりません。IVUS#3は、確かにいやな石灰化ですが、ruptureの好発部位は、もう少
しdistalだし、CypherもLAD distalは2.5mmにするので、Rotablatorをかけなくて
も、破れはしないと思います。でも、自分の感覚では、(予算がいくらでも使えるな
ら)、RotablatorしてCypherするのが最善の結果になるのではないかと感じはしま
す。

Cypherの経験はそんなにないですが、外国ですと逆にRotablatorという選択は殆どな
いので、POBA+Cypherでfull metal jacketにしてしまうでしょう。足場としては、
IVUS#6を使います。Preをした後の感触で、deliveryが簡単そうなら、まず2.5-28
を、すこしつらそうなら2.5-23をまず入れて、そのあと、適当な長さの3.0で仕上げ
るでしょう。D1は、ワイヤをただjailさせておき、plaque shiftがきて90%狭窄以上
になれば、ワイヤを入れ替えてKBTで終了します。bodyにdiffuseな狭窄がありますか
ら、急性冠閉塞しない限り、深追いはしないし、ここにまでCypherをいれるのは、
(ましてやCrashは)やりすぎだと思います。また、bifurcationの手前に、さらに3.
5mmで後拡張を追加することも、コストを考えればやらないでしょう。

ストラテジーは、同じ術者でも、どの国で、どのような保険制度下でやるかで、まっ
たく異なるのが実際じゃないでしょうか?

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○○先生、○○先生、早速のご意見有り難うございます。
なるほど、Rotaという考え方もあるんですね。正直、Rotaという選択は頭の中に全く
ありませんでした。僕はRotaの経験がないので分からないのですが、このように基本
的にはFibrous PlaqueでCalcium自体はFocalで少ない病変にもRotaは有効なのでしょ
うか(In-stent restenosis病変でも少しは削れるのでそうなのでしょうね)?

もちろん保険制度次第なのですが、Deviceが自由に使えるのなら(そんな事はあり得
ませんが)CypherでFull metal jacketになるのでしょうか。Normal segmentから
Normal segmentまでFull coverにしてしまうのが良いのでしょうか?

まだまだ、みなさんの意見をお待ちしてます。

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話はそれるかもしれませんが、
逆に教えてください。
DESの時代となり、このような症例(DM、多枝、diffuse)も
米国においてもPCIが1st choiceなのでしょうか?
CABGという選択は(ライブケース等の事情もありますが)あまり考慮されなかったの
でしょうか?
DES出現後のCABGとの兼ね合いの現状はいかがなのでしょうか?

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○○です

IVUSも通過して、石灰化があの程度だと私はRotablator
はしないと思います
Long Balloonで反応を見て、ステントを選びます
ですから、ひょっとして場合によってはFull metalになる場合も
あるかもしれません

ChpherがあればFull metalにすると思います
やはりDESはステントでできるだけ病変をカバーしたいからです
末梢には2.5mmを選んで、IVUS 3までの長さを選択します
そのProximalには3.0mmのロングを選択します
側枝に関しては一応Protectだけして特になにもせずに、
もし閉塞したなら広げに行くと思います

もし保険のしばりでDESが1本だけなら、DistalをDESにして
大きなサイズはBMSを選択すると思います

このような症例は時々あって、悩ましいですよね

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○○先生お返事有り難うございます。

僕はアメリカ全体の医療状況を把握しているわけではないので現在お世話になってい
る病院の現状しかわかりませんが、基本的に新機能の悪くない3枝病変にはPCIを行
います。Left Main病変とDM+3枝+diffuse病変に関しては患者さんに十分な
informed consentをした上で患者さん自身に判断してもらっているようです。保険の
問題もありますが、現状は手術を嫌がられPCIを望まれることが多いように感じま
す。DESが使えるまではUnprotected left Mainに簡単にステントを置くことはしな
かったのですが、最近は患者さんが望めばStentで治療しています。
ただ周りを見てみても病院間での差が大きく、合併症を嫌がる病院はLeft main、多
枝病変やvein graftは他のカテラボや外科に送っています。一般的には日本と比べて
CABGの比率が高いのですが、DESの出現によってその差が少しは縮まりつつあるよう
に思います。
あまり答えになっていなくてスミマセン。

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○○です。

○○先生お元気そうですね。

当院ではRotablatorが出来ないのもありますが、○○先生と同じで石灰化があれくら
いであれば、Balloonで拡張してから反応を見ると思います。同じ様な症例で仕上が
りによっては、長いステントを2本入れたりする事もあります。D1については、ワイ
ヤーを通しておいて閉塞しかかればワイヤーを入れなおしてBalloonを持っていくと
思います。いつも色々迷ったりしてますが結局長いステントを入れている事が多いと
思います。

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○○です。
もしinterventionをcypherを用いて行うのなら狭窄部はtheory通りfullmetal jacket
でよいと思いますが私であればこの時点ではPCIは行わないと思います。cypherを用
いる場合、longer is betterという考えはすでにconsensusを得ていると思うのです
が、さしものcypherもDMに関しては十分な効果を持っていないのも事実でしょう。特
にこの症例はdistalの血管径が小さいですから今まで行われたstudyでももっとも
cypherが苦手としている lesionといっていいのではないでしょうか。これは私の個
人的な考えでしかないのですがfull metal jacketを行った時、RCAとLADではriskが
まったく異なる気がします。RV branchを除くと小さなbranchがなく、特に左心室へ
の血流の供給の殆どが4番以降であるRCAの場合は1番から3番までfull metal
jacketにしてもさして問題ないような気がします。一方でLADはその走行の途中でた
くさんの側枝を出していて、特に中隔への枝は心機能には極めて重要かと思います。
私の師匠の銕寛之先生はいつも「腐ってもLAD]とおっしゃっていましたが、ほかの血
管と違い走行距離にしめる心機能に対する影響は他の血管とは比較にならないほど大
きいと思います。手技中のdissectionなどが原因でLADをfullmetal jacketにし、そ
の後ISRをきたした症例ではびっくりするほど心機能が低下することが多いです。そ
う考えるととにかくrestenosisを防ぐ、また特に中隔への大小の側枝を残すと言った
工夫が必要だと思います。この症例の場合、culpritはRCAだと考えられるので、LAD
を治療するのは慎重でありたいと思います。具体的にはDMをとにかく十分にcontrol
し、また十分なcholesterol lowering therapyを行った後に最初に述べたように
cypherでのfullmetal jacketにするのが最善ではないでしょうか。HLはないとのこと
ですが、○○先生もご存知かと思いますReversalやProve itの結果を見ても、ある程
度待ってでも代謝環境を整えるのが最善かと思います。またcholesterol lowering
therapyはplaqueのembolismを減らすというevidenceもありますし、このことはすな
わち中隔枝を救うことにつながります。Cypherにおいて重要なunderexpansionを避け
る、またlate malappositionを避けるために拡張時に高圧をかけて十分に拡張するこ
とと側枝を救うことというのは一見矛盾した事に思えます。これを少しでも埋めるた
めにはPCIをsupportするmedical therapyが必要なのではないでしょうか。

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○○です。

僕もこのLADなら迷わず治療、ですね。このLADを放置しておいて症状が出ない、
虚血が出ない、とはどう考えても思われません。狭窄度も高いし病変長も長いし。
で、Cypherが使えないなら、最初の時点でCABG recommendにしていると思います。
もしそれでもPtがPCIを選択されれば今なら何とかshort stentでCypher待ち、で
す。
Cypherが使えるなら、このIVUSなら拡張はまず問題なしと判断して1-6
のCypher full metalとします。この際は、preIVUSでのdistal diameterは
underestimateしている可能性が非常に高く、distal edgeも多分3.0mmでも全く
問題なしと思いますが、どうせ1本ではすまないのでdistalは2.5mmにするかもし
れません。でもVelocityの拡張は悪いので後拡張は必須と考えます。

○○先生への反論???というか質問???
「腐ってもLAD」なら余計何らかの治療をした方がいいのでは?確かにこの病変
をnon-DESで治療、はそれこそ先生の言われるとおり心機能が落ちることも考え
られます。がDESの再狭窄率と、これまでのISRで心機能が落ちる率、を考えれば
治療することのmeritが上回りませんか?
Reversalに関してもatherosclerosisに関してはmedical therapyが重要ですが
DES後のresponseを変えるものではありません。

あと追加、Velocityの拡張は本当に悪く、他のステントに比べpackage sizeや
compliance chartに対する拡張の割合が低いです。ですので本当はサイズを一つ
大きいサイズを使うことが最もいい方法かもしれません。

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○○です。

○○先生、説明が不十分ですいませんでした。「腐ってもLAD」というのはpureに心
機能にしめるLADの重要性のことで、indicationのところで持ち出したのはわかりに
くかったと思います。
その上で、私がこの時点ではしないほうがいいと思ったのは
1)今の時点ではシンチでLADに虚血が証明されていない、2)Cypherがこの病変に
対し本当に十分な効果があるかがわからない
ということになると思います。SIRIUSやRAVELの解析ではDMにおいてもbare stentよ
りはかなりよい成績を収めているとありますが、3月のCirculationでロッテルダム
から発表されたRESEARCH studyではCypherのrestenosisは
’The following characteristics were identified as independent multivariate
predictors: treatment of in-stent restenosis (OR 4.16, 95% CI 1.63 to 11.01;
P<0.01), ostial location (OR 4.84, 95% CI 1.81 to 12.07; P<0.01), diabetes
(OR 2.63, 95% CI 1.14 to 6.31; P=0.02), total stented length (per 10-mm
increase; OR 1.42, 95% CI 1.21 to 1.68; P<0.01), reference diameter (per
1.0-mm increase; OR 0.46, 95% CI 0.24 to 0.87; P=0.03)’
とあります。○○先生の提示した症例ではこのうちdiabetes、total stented
length 、reference diameter の3点で引っかかってきますのではたしてcypherがど
こまでいい結果が得られるのか疑問に思えたからです。もちろん実際に経験があるわ
けではありませんのであくまでも私の予想でしかないのですが。待つことのもうひと
つのmeritとしては、同じような形のRCAを今回治療していますので(虚血がはっきり
しているのでこの病変に対し待たずに何らかの治療することにはなんら異論ありませ
ん)その病変の慢性期の結果を診ることができることもあると思います。待っている
間に十分なmedical treatmentをしておいて慢性期にRCAが問題なければLADを治療、
ISRがきているようならその時点でCABGというのはどうでしょうか。

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たくさんのResponse有り難うございます。
僕は最初MedicationかCypherでのFull metal jacketと考えました。Cypher待ちのた
めのBalloon angioplasty +Spot stentingならいいのですが、糖尿患者さんでこの
血管径をBalloon angioplastyで終わると再狭窄率は非常に高いと思います。
Medicationで様子を見るのは狭窄度の程度からしんどいかと思いました。確かに
MIRACLでも長期予後は同等ですが、狭心症状の再発率がStatin群で高いです。PCI後
(RCAに対して)退院しした後すぐにCCS 2-3度の狭心症が出るのは問題だと思います
し、何よりDMの患者さんでSilentの場合は病変が進行したか症状では分かりにくい事
が多いようにも思います。
で、僕はCypherでのFull metalが良いかと思ったのですが(本当はFull Metalは好き
じゃないのですが)、ステントサイズを悩みました。このように狭窄がきつい所に
IVUSをすると○○先生が言われるようにDistalがUnderperfuseになって血管径を過小
評価することが多いです。そこでCoronaryは10mmで10%Taperする法則から計算しても
いいのですが、Distalは2.5mmが限界のように思いました。Distalに2.5*28のステン
トを入れてもそのProximal edgeはまだdiagonalのDistalに位置します。で、一番悩
んだのはProximalのStentです。DiagonalよりDistalは血管径が小さいので2.5*28mm
を入れてPostにProximal segmentを3.0mmで高圧拡張が良いかと思いましたが(Bxは
2.5mmと3.0mmでのcell数は同じなので)、LAD Mid segmentに2.5mmではお粗末のよう
にも感じました。
で、実際の手技は散々なものになったのですが、昨日コピーしてきたAngioが上手く
働かないので明日もう一度取ってきてアップします。もったいぶってスミマセン。

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○○です。

1)今の時点ではシンチでLADに虚血が証明されていない

この議論は堂々巡りになってしまいやすいのですが、“狭窄度がCAG上、50%から75%
のいわゆるintermediate lesion”、“病変が非CTOで、局所壁運動がakinesis”ある
いは“末梢病変”の場合は、シンチはPCI適応の決定にとても参考になります。しか
し、この症例のように、心機能に問題がなく、proximal LADの高度狭窄で、もしシン
チがnegativeだとしたら、私はシンチの精度を疑ってかかります。相対的にはRCA領
域の虚血が強かったから、前壁の虚血所見が出なかっただけで、RCAを拡張後に再検
すれば、まず、positiveだと思います。また、そこまでやるのは、コスト的には無駄
があるんじゃないでしょうか? 

2)SIRIUSやRAVELの解析では、(中略)ロッテルダムから発表されたRESEARCH
studyでは

こうしたstudyではCAGガイドが主ですから、Cypherのサイズは、日本のIVUSガイドで
のBMSにおけるサイズ選択に比べて小さいと思います。個人的にSJ Park先生から伺っ
た話なのですが、IVUSガイド下でサイズをあわせて植え込んだlong diffuse lesion
に対するCypherの成績は素晴らしく、(細かな数字は覚えていませんが)再狭窄率
は、一桁の前半だったと記憶しています。多分、今月のアサンライブでご発表がある
のではないでしょうか?

あと、私が、現在の日本におけるstrategyとして、Rotablatorを提案したのは、初回
治療での、BMSによるfull metal jacketを回避するためのひとつの方策としてです。
石灰化は高度ではなく、バルーンで拡張可能と思いますが、(studyとしての
evidenceはありませんが)diffuse lesionに対するRotablator(とくにMTRA)は、血
管のコンプライアンスを変え、低圧のlong balloonに対する反応性を改善させると
思っています。高度石灰化の除去とは、ちょっと意味合いが違うと思います。

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○○です。

始めてメールさせて頂きます。RESEARCHのlong lesionのpost-hoc analysisはAJCに
publishされました。stented length は平均で約60mm、binary restenosisは約12%で
す。ほとんどがIVUSは使用していないと思われます。IVUSガイド下でしたら更に成績
はよくなると考えます。この症例ではCypherが使えないのであればCABGをrecommend
すると思います。もし、cypherが使えるならfull metal jacketを選択します。一
方、DM は DESの時代になっても大きな課題だと思います。DESのDM+multi vessel
diseaseのcostや臨床成績がCABGと比較して同等かどうか興味のあるところです。

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○○です。

○○先生、ご意見ありがとうございます。○○先生、最新の貴重なcypherのお話あり
がとうございます。お二人のご意見を聞かせていただいていつも大変勉強になりま
す。
シンチの結果については○○先生や○○先生のおっしゃるとおりだと思います。おそ
らくは右の方が狭窄がかなりきついので右に虚血がでたというのはそのとおりと思い
ます。右の治療後にfull exerciseで負荷シンチをするとLADで虚血が出る可能性は高
いと私も思います。おそらくは私の表現が大変まずかったのですが、シンチの結果は
単に今回の患者の症状のculpritがRCAであったことを示しているに過ぎないのでしょ
う。ただ、一方でもしRCAとLADが同時にculpritであったなら(たまに同程度の高度
狭窄がある症例をみかけますが)シンチはそういう風に出ると思うので虚血の強さが
RCA.>LADということなんだと思います。
その上で、自覚症状が急に進行してきた、というhistoryから少なくともRCAは
unstable plaqueを伴うlesionと考えました。一方LADはplaque ruptureの無い、比較
的stableな病変と考えました。そして、もしstableであれば待つことができる、そし
て待っている間に少しでもPCIの成功率を上げるためにはそのsupportとしてmedical
treatmentを十分にすることがいいのでは無いかと考えたわけです。つまり、この症
例に対しCABGと同等の効果をDESによるPCIで得ようとするのであればまずculpritの
RCAをDESのfull metal jacketで治療し、しかる後に十分medical supportしたのちに
LADをDESで治療するのが最善なのかなと考えた次第です(一応前回、前々回とも後日
にDESでPCIと書いたつもりだったのですが)。少しでもrestenosisを減らすために、
たとえばIVUSを用いてBMSで6.5mm2やDESで5.5mm2を目指すためにがんばることも
Cypherですら内膜増殖をきたしISRを起こしてしまうDMや、脂質環境をとことん何と
かしてからPCIを行うことも目的は同じ、といえばいいすぎでしょうか。ただ、もち
ろん待てないような頻回な虚血がLADで生じてしまうなら待たずに治療することに異
論ありませんし、先生方にご指摘いただいたとおりその可能性はそんなに低くないか
もしれません。

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○○です。

> IVUSガイド下でしたら更に成績はよくなると考えます。
これは具体的にどの点でよくなるとお考えですか?

RESEARCHのlong lesionのangioを全て見ているわけではなく正確なことはわかりませ
んが、病変長や血管径をIVUSで把握した方がedgeでの再狭窄は減らせますし、gapが
ないか正確に判断できると思います。 (stent edge での再狭窄が何%ぐらいなのか
わかりませんが・・)。

DM は DESの時代になっても大きな課題だと思います。
>これも「その通り」と思いますが、具体的にはどのポイントが効いてくるのでしょ
>うか。。。

DESの時代でもDEATH, MIのfollow upでのevent rateはbareの時とは差はありませ
ん。DESで効いてくるのはrepeat revascularizationを減らせることです。RESEARCH
では糖尿病のTVR率は非糖尿病に比べればやはり悪い
(circulation2004;109:190-195, 1366-1370)のでreal worldでは課題が残っている
と思い記載しました。(TAXUSのREAL WORLDでの糖尿病のDATAは解析中です。)

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○○です。

○○先生へのレスをしようとしてたら○○先生からレスがあって多くの部分で僕
の意見と一緒だったので引用させてもらいます。
> この症例のように、心機能に問題がなく、proximal LADの高度狭窄で、もしシン
> チがnegativeだとしたら、私はシンチの精度を疑ってかかります。
まさにここがひとつのポイントです。はっきり言ってこの病変で虚血がない、と
言われると「なに言ってんだ」と言いたくなります。総合的に患者さんに利益を
与えるのにあの病変を治療対象とするかどうかをアンギオ以外の方法を必要と考
えること自体が(少なくとも僕にとっては)考えられない、に近いです。

もう一点は、restenosis predictorになる因子があるからといって治療すべきで
はない、とは言えないという点です。当然restenosis predictorとして有意な
factorは考えなくてはなりません、が、その再狭窄率が問題ですし総合的にその
治療が患者さんにどれだけプラスを与えられるか、ということが最も重要ですよ
ね、○○先生も当然この点を考慮しての意見だとは思いますし僕たちはまだ
Cypherの経験がありませんので本当の正解は分かりませんがこれまでのいろいろ
な成績からDMであってもMSAがある程度(5.5mm2でしたっけ)確保されればかなり
再狭窄率は低いと予想します。

○○先生のMTRAでのロータブレータの「血管のコンプライアンス」を変える効果、っ
てのは本当でしょうか?僕はあまりあるようには思えないんですが。。。これっ
て実はアンギオで分からない石灰化をロータブレータで除去できたってことじゃ
ないでしょうか???

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○○です。

○○先生に質問です。個人的な印象でいいんですが。。。
> IVUSガイド下でしたら更に成績はよくなると考えます。
これは具体的にどの点でよくなるとお考えですか?

> DM は DESの時代になっても大きな課題だと思います。
これも「その通り」と思いますが、具体的にはどのポイントが効いてくるのでしょ
うか。。。

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みなさん沢山の御意見有り難うございました。Rotablatorという選択肢、Medication
という選択肢もありですね。100%な正解のない議論なのでみなさんの考えが伺えて
本当に勉強になりました。

さて、当院での治療結果ですが、Live CaseということがMain Factorだと思います
が、見飽きたCrush Stent+full metal jacketです。Maverick2 2.0mmでPredilation
した後Distal LADにCypher 2.5*28mmを14気圧で留置。その後DxにCypher 2.5*23と
Mid-Proximal LADにCypher 3.0*33mmを16気圧でcrush techniqueを用いて留置しまし
た。LADのstentを留置した後にLADのDx分岐DistalよりPerforationが生じました。
Perforationの処理に少しもたつきましたが、幸いJo stentですぐにカバーできたの
ですが、PostのKissing balloonは行わずに終わりました(心嚢ドレナージ等バタバ
タしたため)。今回のPerforationの原因はLADへの2本目のStentの拡張圧が高かった
ことと、Eccentric Calcificationの両方の因子によるものと思いました(後からは
何とでも言えるのですが、、、)。

Stentの拡張のメカニズムはVesselの外方向への拡張、プラークの長軸方向への分
布、プラークのembolizationの組み合わせなのですが、このようなDiffuse lesionの
場合長軸方向への分布がFocal lesionと比べてでき難いのかもしれませんね。僕は基
本的にはDebulking肯定派ではありません。ただ今までDebulkingのStudyでは慢性期
成績を理由に効果がないと言われてきましたが、このようなDiffuse lesionには急性
期のPerforationを防ぐのには効果があるのかもしれないとも思いました。

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○○です

○○先生 CAG所見ありがとうございます
これってpre IVUSのCでPerforationしたんでしょうか?
ちょうどNegative Remodelingしてる場所ですよね
でも、3mmで破れたのは意外です

○○先生の言われるRotaで少しでもLesion Modificationすることも
重要なんだと思いました

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よこやりレスですみません。(最近たくさんしゃしゃり出てすみません)

>IVUSガイド下でしたら更に成績はよくなると考えます。
> これは具体的にどの点でよくなるとお考えですか?

僕はDESにせずにBare metal stentで済ませれる病変を有効にdetectできるのではな
いかと思います。Non-LADで血管径が大きく、Focal StenosisでNegative remodeling
しているような病変にはBare Stentで十分だと思います。DESのReal worldでの長期
成績はまだ分かりませんから。

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> Debulikingのstudyがpositiveに出にくい最大の原因は、施設・術者による違いが

> きすぎることだと思っています。

これに関しては思いっきり同意させて頂きます。
AMIGO trial (DCA+Stent vs. Balloon+stent)でもStent留置前のOptimal resultを
%DS <20%と設定しておきながらStent留置前にそのCriteriaを満たしたのが25%程度で
はお粗末なStudyだとも取れますよね。DES時代になってDebulkingの効果を証明する
のは難しくなってくるとは思いますが、Bifurcationは全く解決できていないものの
1つですので、DCAして(%DS <20%, Residual Plaque Burden <40%まで削って)DES
を置くのは非常に面白いし十分に効果が期待できると思います。ただ、これを外国で
するとまた、、、、、な結果になると思いますので是非日本から発信して頂きたいと
思います。最近当院は年に2回ほど日本人の先生方をお招きしてライブをしています
が、日本人のテクニックにはみんな脱帽しており僕も自分自身の事ではないのですが
鼻高々です。いろんな縛りがあって難しいとは思いますが、本当に上記のStudyを早
く日本から出して頂きたいと思います。

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○○です。

まさか、3.0mm-16atmでD1直下でやぶれるとは・・・ といった感想です。こわいで
すね、PCIは。

>今までDebulkingのStudyでは慢性期成績を理由に効果がないと言われてきました
が、

Debulikingのstudyがpositiveに出にくい最大の原因は、施設・術者による違いが大
きすぎることだと思っています。例えば、最近DataがまとまりつつあるDoctor's
trialでは、Rotablatorの有効性が示唆されていますね。USでがんばっていらっしゃ
る○○先生にこんなことを申し上げるのは何ですが、様々なライブを通してみている
と、Debulking(DCAも、Rotablatorも)やCTOについては、USと日本とでは、あまり
に技術水準に差がありすぎるので、もし、向こうでのStudyがPositiveなら、“あん
なやり方でもPositiveなんだ・・・ふ〜ん!”と深く確信をいだきますが(笑)、
Negativeであっても、それはやり方・機器が本当にダメなのか、そもそも技術だけの
問題なのか、判別が難しいですから、Debulkingを否定する気にはとてもなれませ
ん。

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○○です

○○先生 興味深い症例提示をありがとうございました。

Real WorldでのDESの使用に関しては、このような実際の症例に対して
議論を深めていくことがとても勉強になります。

ただ、Long Lesionに対するLong StentあるいはPOBAについて、
コメントさせてもらいますと

> 今回のPerforationの原因はLADへの2本目のStentの拡張圧が高かった
> ことと、Eccentric Calcificationの両方の因子によるものと思いました

Perforationに関しては、33mmのDelivery Balloonで高圧拡張したことによるも
のではないでしょうか。石灰化や不均一にプラークが分布しているLong Lesion
をLong Balloonで高圧拡張すると、しばしば病変の一部が過拡張されてしまうこ
とがあります。

Perforation部位はDx分岐遠位部とのことですので、Eccentric Calcification
そのものよりもむしろ、病変の不均一な拡張性によって、Perforaton部位に
過拡張が生じたのではないでしょうか。

> (後からは、何とでも言えるのですが、、、)。

うーん...。この症例のPCI前のIVUS像からすると、3.0mmのLong Balloonでの
高圧拡張のリスクは考慮すべきでしょう。

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○○です。

perforationしてるのはimage3-4の間に見えます。是非ここらのpreIVUS imageを
見せてください。
ここに出しているIVUSで3mm Velocityで破れるとは予想できないでしょう。これ
をcareしなくちゃならなかったら多くの病変でcareしないとダメになる気がしま
す。

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○○

○○先生貴重な症例ありがとうございます。
純粋な疑問なんですが、クラッシュは、順番は、Dx後にLADなんですよね。
そのDXのステントがperforationとは、関係ないんでしょうか?○○先生のゆうよう
に、単独のステントではならないような気がしますので、クラッシュが悪さしたとい
うことは、ないんでしょうか?

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○○です。

> ここに出しているIVUSで3mm Velocityで破れるとは予想できないでしょう。これ
> をcareしなくちゃならなかったら多くの病変でcareしないとダメになる気がしま
> す。

恐らく、Short Balloonによる後拡張であれば大丈夫だったと思います。

私の意図は、Long Balloonを用いた高圧拡張では、病変の拡張性が不均一である
場合には、バルーンのコンプライアンスチャートで示される以上の予想外の過拡
張が生じる場合があるので注意が必要であるということです。

恐らく、3.0*33mmバルーンを16atmで拡張すれば、病変の一部では3.0mm以上の
大きさに拡張されたのではないでしょうか。

確かに頻度としては少ないでしょうが、このような病変をLong Balloonで高圧
拡張したなら、Ruptureは決して予想外なことではないと思います。

そして、その後の対応を速やかに行えるかどうかは、どれだけその予測ができる
かにかかっていると思います。

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○○です.
私もまさかperforationするとは思っていませんでしたが,
その目で見ますとIVUS3のあたりがMM3mm程度で
石灰化もハの字型をしていますし,このあたりに
3mmのステントがかかったかedgeがきて石灰化の
反対側がperforationしたのではないですか?

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○○先生、写真が悪くてすみません(画像として撮れたのはこれだけなんです)。
Perforationした場所はBifurcationより数ミリDistalですのでCrushそのものが悪さ
をしたのでないと思っています。
○○先生、IVUSはアップしますのでちょっとお待ち下さいね。僕はStentがOverlapし
ている箇所の直上でEccentric Calcium+過拡張が原因だと思うのですが。

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○○です
○○先生の症例興味深く拝聴させていただいております。
話がそれますが先生方の意見をお聞かせ下さい。

質問1
TRAあるいはTRIの際の抗生剤の投与はどうされているでしょうか?
当院ではTFIの際はほとんどアンギオシールかcloserですので
抗生剤の点滴静注を3日間行っていますが
TRAとTRIの際にも術当日と翌日2日間セフェム系の抗生剤を
内服してもらっています。
TRAの際に抗生剤を使用しない施設もあり(それが当たり前?)
特に感染の問題もおきていないという話をききますが
皆様どうされてますでしょうか?

質問2
本日55歳男性のMI半年後の確認CAGを行いました。
MI責任病変のRCAはresteなかったもののLADに新規病変あり
今回ステント留置しました。
この方はFH(家族性高脂血症)であり半年前の入院時はTC360、LDL300でした。
現在リピトール20mg/day服用にてTC265, LDL200となっています。
他にrisk factorはありません。
このような方のfollowをどうすべきか悩んでいます
抗高脂血症剤の追加・併用は自分自身あまり経験もなく薬物相互作用によるside
effectを懸念しますし
血液浄化透析も身体的・時間的拘束を考えると第一選択とし難く
かといって現状維持では動脈硬化の進行とPCIのいたちごっこになりそうです
妙案・ご意見ありましたらよろしくお願い致します。

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○○です。

質問1ですが、当院ではTFIもTRIも内服抗生剤を治療前に飲んでいただいています。
感染症の先生によると、抗生剤は手技時に血中濃度が高いことが最善だそうなので、
あえてそうしています。念のために術後1日ほど飲んでもらっています。
質問2ですが、もしCADのprogressionが明らかならやはりもう少しagressiveな
medicationが必要かと思います。まず、リピトールですが、FHには40mg/dayまでの
増量が認められています。この患者さんは20mgで300から200に下がっていますので、
FH heteroということになると思いますが他のスタチンに比べてもリピトールはよく
下がるので試してみる価値はあると思います。最近アメリカでリピトールを80mg長期
間飲ませた研究が発表されましたが副作用はすくなかったようですし日本で認可され
ているdoseなので肝機能に注意していれば問題ないと思います。ネックはむしろ日本
のステントと同じく馬鹿高い値段設定(40mgで約720円)ですが。あと、リピトール
が発売される前はよくメバロチンを含む3者療法というのが行われていました。具体
的にはFHの原因であるLDL受容体異常と無関係に効果のあるプロブコール(ロレルコ
またはシンレスタール、1000mg)、吸収抑制剤である陰イオン交換樹脂(コレバイ
ン)の併用です。もしリピトール40mgでも効果のないときはこれらの併用をお勧め
します(難治性症例では現在でもよく併用されています)。プロブコールはHDLを結
構大幅に低下させますがこれは見かけ上のもので動脈硬化に悪影響はないそうです。

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○○です

当科ではAHAの感染予防のガイドラインに従っています
でも、High Riskの患者さんだけというわけにいかないので
術前30分前からのペニシリン一回点滴のみです
術中の血中濃度を上げるにはこれが一番かと思います
包括化ですので、カテ室での投与です
病棟からは手ぶらで来られます

FHの症例でリピトールでここまで下がっているのなら
○○先生の言われるように増量か、私でしたら
コレバインの追加を試みます
それでもだめなら血漿交換の適応かと思います

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○○です。

FHを数多く見てきたあぶら屋として、質問2のみ意見を
述べたいと思います。
半年前のTC360、LDL300という数字は一般的な
ヘテロ接合体FHのデータに矛盾しない数字と考えます。
動脈硬化性疾患診療ガイドラインによればこの方は
カテゴリーCになりますのでLDL100以下を目指さなけれ
ばなりません。
実際問題としてクリアーは難しいのですが、アトルバスタチン
20mgの服用でLDL200は予想より効果が低いと感じます。
HMG-CoARI抵抗性の原因が別にないでしょうか?
一番頻度が高いのは甲状腺機能低下症です。
FHとのことですから、他の家族の方も治療されていると
思いますので家族性に治療抵抗性であれば
コレステロール7α水酸化酵素異常等も考える必要が
あります。
この場合はスタチン増量よりコレバイン併用のほうが
効果的と考えます。
それでも冠動脈病変が進行する場合はLDL吸着も
止むを得ないと考えます。

アトルバスタチン10mg.ppt

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○○です。

そろそろひとり立ちをしていかないといけない年代が近づいてきたように感じる
のですが、こういう情報収集能力を高めていく必要性を感じています。

○○先生のお願いがあるのですが:
AHAの感染予防ガイドラインというのは、どうすれば見ることができるか教えて
いただけないでしょうか?
あと、やはり、AHAのガイドラインはすべて読破し理解しなければいけないで
しょうか・・・語学の壁がつよくどうしても拒絶反応をしてしまいますが。

アドバイスいただければ幸いです。どうぞよろしくお願いいたします。

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○○です

○○先生 すいません正確には、AHA Scientific Statementで
Circulation 1997, 96: 358-366のPrevention of Bacterial Endocarditis
です
当院の感染予防マニュアルもこれを参考に作成されたようです

○○先生 AHAのGuidelineの日本語訳は製薬会社が配ってくれてます
(秘密ですが・・・・)

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○○です。

○○先生、いつもありがとうございます。
文献とGuidelineの日本語訳について、至急確認させていただきます。

ちなみに、本日湘南鎌倉の斉藤滋先生が身内の研究会に特別講演で湘南の15年間
について講演されました。大筋は近畿TRA-netの内容とほぼ同じでしたが、臨床
研究および論文活動の重要性を語っておられました。

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○○です

○○先生、○○先生、○○先生ありがとうございます
FH症例にはリピトール増量、コレバイン併用にて様子を見たいと思います
TRAの抗生剤使用についてはガイドラインとりよせてみます
抗生剤使用していない施設の先生いらっしゃいましたら
ご意見お聞かせください

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○○です。

○○先生や○○先生の興味ある症例で盛り上がっているところ直接PCIとは無関係で
すがTRA-NETに参加されている先生方のなかでPCIの電子レセプトをされているあるい
は情報をお持ちの先生に質問させてください。
電子レセプトになると今まで紙レセプトに載せていたディバイスのサイズや形状が反
映させず、バルーンは経皮的冠動脈形成術用カテーテル(一般型)としか表示されな
いと聞きました。この場合、保健請求のコメントはどのようにするのか教えていただ
きたいと思います。

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個人的に昔、femoral vein に temporary pacemaker を1週
間位おいて、少し黄色いdischage ができた経験などはありま
す。

でも一般的に私の知る限り、韓国では TRA, TFA にかかわらず
、catheterization 前後に抗生剤の使用はありません。CRFやleukemia

など、免疫の弱い患者さんにも使いません。この事は医療保険
とは関係ありません。

手は皆洗っていますが、マスクはたまにしない先生もいます。
帽子はあまりかぶらないようです。

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○○です。

当院では、通常の診断カテ、PCIでは抗生剤は経口剤を含め使用していません。
Closerで感染性の仮性動脈瘤の経験がありますが、Closer使用前に、イソジン消毒を
再度行い、術者の手袋を換えるようにしてからは、感染で困ったケースはありません。
ただ、Closerは、メーカで抗生物質投与を推奨しているようですので、本当は使って
おいたほうがいいのかもしれませんが。

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Tra-netの皆様初めまして。
このたび入会させていただきました、○○と申します。読みにく
い苗字で申し訳ありません・・・。

平成6年○○卒で、卒後年数だけは経っておりますが、途中臨床を離れておりま
したので、知識も経験もまだまだの未熟者です。
いろいろと勉強させていただければ・・・と思っておりますので、よろしくお願
いいたします。

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○○です。

 このたびは、若輩者の私をご登録いただき、まことにありがとうございました。
 今年医者4年目となります。3年目より循環器内科専修医となり1年がたちました。
 昨年1年は、300件の診断カテーテルをさせていただき、この春、いよいよPTCAに入
門します。
 
 先日、初めてのPTCA術者をさせていただき、大変感動いたしました(femoral
approachでしたが)。
 現在1症例のみの経験ですが、今後頑張って勉強していきたいと思います。

 当院では、PCI後半年の restudy はDMなどがない限り、radial approach で診断し
ています。
 初回の方は、Swan Ganzをルーチンで施行するので、たいていTFAです。まれにTRA+
肘窩静脈からの右心カテを施行することもありますが、あまり行いません。橈側皮静
脈を穿刺すると、右心カテが上腕で行き止まりになってしまい、進路をどう変えても
進まなくなることがあります。解剖学の教科書では、橈側皮静脈は腋窩静脈に注ぐと
あり、盲端となることはないようですが、径が細くなるのでしょうか。同様のご経験
がおありの先生がいらっしゃいましたら、教えていただけますでしょうか。これは、
肘窩よりグローションカテーテルを挿入したときにもたまに経験することです。ま
た、尺側皮静脈は前腕静脈に注ぐとあり、太い静脈に注ぐのが早い分、進まなくなる
ことはなさそうですが、失敗する率はどれくらいあるのでしょうか。
 今後もご質問をさせていただきますので、よろしくご指導のほどお願いいたしま
す。 

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第98集





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○○です。

面白い症例があったので提示します。58歳・男性で、○○月○○日、u-APでCAGとな
り、
RCA#1 99% delay・LAD#6 jp 90%・LCx#11 75-90% longを認めました。LCxの灌流域
が極めて広く、superdominantなのが、なんとも辛いところです。なお、septalがCTO
になっていて、RCAよりcollateralがあります。LVEF55%と左室機能は問題ありませ
ん。もちろん、CABGでもよいのですが、ご本人・ご家族の希望でPCIとなりました。
まず、4日にRCA#1にTRIを行い、Bestent3.5-18mmを植え込み、4.0mmでpostしまし
た。これで、unstableの症状は軽快しました。

○○月○○日、パナルジンが切れるのをまって2nd PCIとなりました。RCAを確認した後
(fig1)、8Fr TFI with IABP supportでPCIを開始しました。ガイドは、Lancher
JCL4.0です(fig2)。LMTは比較的きれいで、LCxjpにはわずかにステントの足場があ
るので、DCAでLADjpに足場を作れば、kissing stentによるLMTでの2連銃は回避でき
るのでは、と考えました。LADjpのplaqueは、LCx対側中心の定石通りの分布でした
が、よく削れました。50psiでのdebulkingをお示しします(fig3)。これで、合計31.
5mgの組織が得られ、それなりにLAO caudal 方向ではLCxの反対向きにゲインが得ら
れ、足場ができたと考えられました(fig4, 5)。LADは、#7までdiffuseにplaqueがあ
り、とてもこれは取りきれるものではありません。LADjpは、もう少し削りたいと
ころでしたが、このころから、ノーズコーンがあたる部分から解離が発生、distalに
進展しだし、IVUSでみるとhematomaになっていました。そこで、LAD#7にExpress
3.5-28をいれ、ついで、Express 4.0-12をLADjpから、Express 4.0-24をLCxjpから植
え込む、変形kissing stentを行ないました。位置決め(fig6)と拡張(fig7)を示しま
す。

DCAしておいたおかげで、変なplaque shiftはなく、どちらもばっちりでした。あ
と、最初にいれたExpress 3.5-28を4.0のdelivery balloonで広げ、できあがりです
(fig8, fig9)。stent CSAは、LAD#6で10.6・LCx#11で10.7でした。カテ室内で、量
側大腿動脈とも止血操作を行い、一般病棟にもどり、翌日退院されました。

全部、Express2というBMSですが、4.0mmで16atmかけてありますから、予想再狭窄率
は、かなり低いと期待しております。仮に再狭窄しても、LADのfocalなもので、CB一
回で対処できそうかなあ、とも思っています。もし、これが、Cypherか、Taxusなら
予想再狭窄率は、確実に一桁の前半でしょう。

DCAというデバイスの絶大なplaque shiftの予防効果と、安全・着実にPCIを行なって
いくうえでのIVUSの重要性を再認識しました。さらに、DESも加わればPCIの治療体系
は大きく変化しそうです。



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○○です
TRA-NETの皆様,今後ともよろしくお願いいたします。

○○先生、素敵な症例提示ありがとうございます。

DSE時代のDCAは、やはり日本人としては気にな