第118集


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○○先生、こんばんは
○○先生、○○先生、ごぶさたしております。

○○です。

○○県では県医師会が「保険診療の手引き」という約200ページの立派な本を作ってお
り、
「点数表の解釈」に載っていないような今回の件に関しては、この本を参考にして、
4年間支払い基金の審査をしておりました。
その本によると、
「PTCAで、ガイドワイヤーが入らずに中止した場合の算定はCAGで算定」と明記してお
ります。

よって、ワイヤー不通過はCAG、バルーン不通過はPTCAで算定していました。
しかし1.5のバルーンしか使っていなくても、たいがい何らかの成功を収めたような書
き方をされていて、(成功報酬的な要素が書かれていると)、安心してPTCAの手技料は
認めていました。
都道府県によってこれほど解釈の違うところはない様に思いますが、○○先生の場合
は、○○県の解釈というものがあると思いますので、支払い基金や国保連合会に直接聞
かれるのがいいと思います。

しかし、解釈というものは、先生方の熱意次第でも変りうるものだと思います。
○○先生が言われていましたが、大阪で最初はIVUS切られていたが、IVUSの必要性につ
いて文献を並べてこんこんと説いていくことにより、IVUSは全て認められるようになっ
たとのこと。○○でも最初月2本目のIVUSは削られていましたが、最近はしっかり理由
を書けば、ほぼ通るようになっていると思います。(ごく最近は知りませんが)

しかし、○○は熱血漢の○○先生でもやはり無理ですか〜。手技料なし、というのもあ
んまりかと。大きな壁のように立ちはだかっている何かがあるのでしょうね。お察しし
ます。
○○先生のいらっしゃる神奈川や東京はうらやましい限りです。
きっと先生方の努力の賜物ではないかと思いますが、、、
県ごとの解釈の格差をなくすための話し合いも支払い基金は定期的にもたれています。

たぶん国保でも。そのときの議題にあげてもらうといいのかもしれませんね。
逆にやぶへびになってしまう危険性もありますが。

それにしても先生方の熱意がどんどん通じるような世の中を作っていってほしいもので
す。

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○○先生、○○先生、○○先生有り難うございました。大変参考になりました。
当院の医事課と支払い基金や国保連合会に聞いて対応したいと思います。ちなみに昨
年PCI不成功例の何例かはPCIの請求をして通っていました。

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○○です

最近Cypherの再評価が増えてきて、実際の成績のよさに感動しています。
ところで、留置時よりも再評価時にAngio上血管径が大きくなって見える症例がいくつ
かあり(特にCTO症例で)、浮いていないか?内膜はっているのか?どうか心配になる
ことがあります。特にIVUSで確認はしていませんが、IVUSでもみた方がいいのでしょう
か。また、もし実際浮いていたらどう対応するべきか。そのような症例では一応パナル
ジンは継続にして経過観察にしていますが、どうなのでしょうか。late thrombosis, 
malappositionなど今までいろいろ検討、報告されておりますが、実際のfollow upで心
配な例があったのでご質問させていただきました。ご教示頂けると幸いです。

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○○です.

 『九トラライブ in SAGA 2005』 開催まで残すところ一ヶ月となりました. 
来て楽しく,聞いて為になり,見て感動できるライブにするべく鋭意準備を続けていま
す.どうぞ宜しくお願いいたします.

 さて今夜は,先にお願いしました『全国多施設非共同試験』のアンケートのお願いで
す.
Cypherが使用できるようになってほぼ一年近くが経過し,色々なメガデータが出てきて
おります.今回,TRA-netでは独自に緊急アンケートを行い,Radialist 達の真のReal 
Worldをかいま見ようとする試みです.
 症例の多い施設は多いなりの,そうでもない施設ではそうでないなりの問題を抱えて
おられると思いますので,ここで一気にぶちまけて,みんなで解決策を探ろうと考えて
おります.

 つきましてはCypherが可能になってから本年の五月末(昨日)までのデータと先生方
のご使用経験をお教え下さい. なるべく記入しやすいように創ったつもりですが面倒
な数値もお聞きしております.分かる範囲でお答えいただければ有り難いです.

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○○です。

本日6/1より○○先生の下でお世話になることになりました。
大分在職中は大変お世話になりました。(特に九州の先生方には。)
大分時代に学んだことを生かしてこちらでも頑張りたいと思います。
今後とも御指導の程よろしくお願い致します。

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○○です。

○○先生大阪での活躍を期待しております。
○○では先生がいままでどうやって治療するか悩んでTRA-
netに出していたような症例が○○先生指導のもとすぐにその場で解決
されてしまうかもしれません。僕らは先生が悩んだ症例に対して高名な
方々の治療方針を聞くことで勉強してまいりました。今後も「これ
は!」と思う症例があったら是非流してください。これからもお互い切
磋琢磨してまいりましょう。

PS:場所が移っても相変わらず遅い時間のカキコですね。○○の夜は
大分とは違うので、くれぐれもオヤジ狩りなどにあわないよう
に、、、ってオヤジの年齢ではありませんでしたね


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○○先生

今夜開かれました新日本インターベンション学会関西地区総会においても
先生のことは話題になっておりました。
関西地区のNIC(New Interbvention Conference)会長の羽田屋主人をはじめ、
学会幹部は皆先生のことを応援しております。
○○でのご活躍を期待しております。

なお、近いうちに関西地区歓迎会を開く予定ですので、
是非ご参加願います。
また、羽田屋でも飲み会を開きたいと考えております。
羽田屋では、万一酔いすぎて帰れなくなったときのために、
先生には、特別にお座敷に布団を用意してお待ちするとのことです。
安心してお飲みください。
日時、料理などご希望があれば全国ネットで流してください。
羽田屋婦人が100%ご希望に沿うように対応するはずです。

蛇足ですが、羽田屋の会合で聞いた事、
あるいは記憶に定かではないけど聞いたような気がするうわさ話など、
決して他人に話さないでください。
もちろんTRA-NETに流すようなことは禁止です。
あらかじめご了解願います。

今夜も酔いすぎて、たくさんうわさ話をしてしまった匿名希望 羽田屋常連客の1人よ


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○○です

昨日はNIC総会お疲れさまでした

○○先生 ようこそ関西へ!
お待ちしておりました 関西は思ってるより怖い町じゃありませんよ
先生のご活躍を楽しみにしております

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○○先生

○○です。

コメントさせてください。
現在、コロンビアでCYの遠隔期を見ていての印象と実際マルアポジション(ISA)をみて
からのコメントです。

コロンビアのケースで実際CYを植え込んだケースでIVUSをしたケースのなかで約12%
に急性期のISAを認めてます。(結構多い印象です。昔の症例も含めてです最近はIVUS
をしてうるさくISAを指摘するので減ってると思います。でもあるよとコメントするだ
けで治療したほうがえーよとはいいません。なにしろそんなエヴィデンスはないとおも
いますので、、、)。でも細かくみると絶対それ以上はあります。OCTなんかでみると
もっと見つかります。

現在の認識では急性期のISAがSATにつながるという完全なエヴィデンスはないと思いま
す。SATを起こした症例のなかで急性期のISAがあったという論文はあります。CRFの○
○先生のデータではSAT群とコントロール群でISAは有意差はありませんでした。以上を
信じるなら経過観察でいいと思います。

実際、枝のところやRCAから少し出して留置したときは完全にISAですので、、、。CRF
(レノックス+コロンビア)ではCYを入れはじめて結構たちますが、あまりみなさん気
にしてないようです。

大部分のISAは縮小傾向にありますが、中に8%くらいは大きくなってます。(Late 
Acquired ISAの因子はAMI(CTO)、DCAなどです。)

実際のfollow upで心配な例があったとのことですが、もしよろしければ今後の参考の
ためおしえていただけませんか?

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○○です。

本日は先生方に御相談させていただきたい症例がございます。
症例は55才男性で17年前にCABG(SVG to LAD、LCX)を施行されていますが、
chest discomfortにてCAGとなりました。
SVGは閉塞しておりRCAよりLCXへgood collateralsを認めました。
御本人はPCIを希望されていますので、LADへのstentingを検討しています。
問題はdiffuse lesionのdistalにsqueezingがありその対応に苦慮しています。
stent edgeがsqueezingにかかった場合、拍動による刺激が再狭窄のfactorに
なるのでしょうか?
それともsqueezingもfull coverageするべきなのでしょうか?
御教授いただけましたら幸甚です。



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○○です。

 皆様に教えて頂きたく、質問します。

 AMIのPCIが当たり前のように行われるようになり、いわゆる機械的合併症
(rupture, VSR, 乳頭筋断裂によるMR)は激減したとおもっていました。当施設では
発症3時間以内におみえになる患者様が多く、総数が少ない(年間AMI<30)という
こともあるのですが、ここ10年近くは「心破裂」の症例は経験はありませんでした。し
かし、本年1月に65歳男性で心窩部痛主訴にみえ、当直医が入院時ECGをとらず入院させ
たため診断できず、5時間後に病棟内で急死され剖検にて広範前壁MIの“blow out”
型ruptureを確認しました。

 かねがね「心窩部痛」には注意するよう、指導してきたつもりですが、今回の残念な
結果は大変悔やまれ患者様には申し分けないことです。恥を忍んでここに皆様に教えて
頂きたく存じます。

 AMIのPCI後に患者様のご家族に「機械的合併症」についてお話しするとき、い
わゆるruptureのhigh risk (初回発症、前壁、女性、左室肥大がない、ステロイド投与
など)症例にはその危険性と“blow out”型ruptureの救命困難な点についてふれるよう
にしています。それでもこれまで、「時間的な要因」すなわち発症早期の(3時間以内
というところでしょうか)の再還流はruptureの起こる可能性はほとんどないと考えて
いました。

(1)本例は「5時間後」と書きましたが実際はもう少し時間は長かったのではないか
と考えています。そこで質問ですが、PCIをおこなった症例でも発症?時間を超えた
AMI症例に“blow out”型ruptureないしは“oozing”型ruptureのリスクが高いという
認識を持つべきか?

(2)今回は診断できなかったとはいえ、PCIをおこなっていればはたしてruptureを防
ぎ得たかどうか(これはむづかしい質問でしょうがあえてここで皆様のご意見を頂きた
いと思います。) 

以上、2点について皆様のご意見を伺いたく存じます。

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○○です。

自分は10数年この世界にいて、directPTCA(死語か?)を中心
に再灌流療法を行ってきました。全部でAMI1000例ぐらいは関
わってきたと思います。致死的な機械的合併症はそのうち30例ぐらい
でしょうか?確かに発症早期で会心(TIMIもBlush gradeも
改善)のPCIであればほとんど起きないという認識でよいのでは
ないかと思います。過去に2例golden time内のPCI成功で
機械的合併症を発症された方がいますが、二人とも高齢女性(87
歳、89歳)梗塞前狭心症もない初回発作の前壁梗塞で、体型も小
さなおばあちゃんでした。一人は3日目に何の前兆もなく
rupture。もう一人は手技中(reperfusion injuryもなく順調にス
テントまで入った後)になぜかショックになってVSP発症しまし
た。
質問の(2)に関してはunknownですが、おそらくリスクが下が
ることに関しては皆さん同意見でしょう。というよりもTRA-net
の皆さんだったら心電図でbroad anteriorのMIなら発症時
期にこだわらなくとも心カテを行うと思います。いわゆるgolden
timeの6時間をこえてもそれこそrupture予防だったり、リモデ
リング予防だったり、不整脈予防だったりしますが十分にPCIの
価値はありそうです。
最後に自分の経験で一番ショックだったruptureは10年ほ
ど前に70歳ぐらいの男性で発症2時間で来院。カテ所見はOMの
さらに小さな枝が閉塞。LVGでもasynergyがわからないほ
ど小さい梗塞でした。症状も軽くなっていたので、無理にPCIし
なくてもいいや!とおもっていたらその2時間後ムンテラ中に
ruptureしました。残念ながらその方は不幸な転帰を迎えたのですが
Sekでは一円玉にも満たない大きさの梗塞という診断でした。
こういうこともあるのでAMIは必ず機械的合併症による突然死や
緊急手術の話を行います。

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○○です。

2−3年前のN Engl J MedにVSPのreviewがあって、その中にVSPの発生機序とタイミン
グについての記載があったように記憶しています(違ってたらすみません)。

発症24時間以内ではIntramural hematomaの破綻で、再灌流とはあまり関係ない。
それ以降は、A 梗塞部のひはく化と B梗塞部の炎症 が関与しているとされていた
ように記憶しています。
でも、この辺、Braunwaldには記載されてなく、あまり受け入れられてはいないのでし
ょう。
で、Aの場合には 梗塞のど真ん中に亀裂が入り Bの場合には 境界領域に亀裂が入
る 
とされていたように思いますが、論文がどこかに行ってしまって 解りません。
5年以上前に 国立循環器病センターにいたときに 再灌流するようになって24時間以
内の破裂は減ってないけど
その後の破裂は激減していたように思います(思います)。
2−3年前に 日循で発表されてましたけど・・・。
○○先生 ご存じでしょうか?
 ○○先生。どこにおられるのでしょうか?

それと、小倉の先生方は、”発症後24時間以上経ったら、かえって破裂のリスクが増
えるので再灌流してはいけない”
って以前、言われていた気がするのですが、これって、事実なのでしょうか。
○○先生の言われるように、前壁であれば 発症時間にかかわらず openさせるべきと
思ってますが・・・・・。

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  ○○です。

   皆様に教えて頂きたく、質問します。

   AMIのPCIが当たり前のように行われるようになり、いわゆる機械的合
併症(rupture, VSR, 乳頭筋断裂によるMR)は激減したとおもっていました。当施設

は発症3時間以内におみえになる患者様が多く、総数が少ない(年間AMI<30)とい
うこともあるのですが、ここ10年近くは「心破裂」の症例は経験はありませんでした。
しかし、本年1月に65歳男性で心窩部痛主訴にみえ、当直医が入院時ECGをとらず入院さ
せたため診断できず、5時間後に病棟内で急死され剖検にて広範前壁MIの“blow 
out”型ruptureを確認しました。

   かねがね「心窩部痛」には注意するよう、指導してきたつもりですが、今回
の残念な結果は大変悔やまれ患者様には申し分けないことです。恥を忍んでここに皆様
に教えて頂きたく存じます。

   AMIのPCI後に患者様のご家族に「機械的合併症」についてお話しする
とき、いわゆるruptureのhigh risk (初回発症、前壁、女性、左室肥大がない、ステロ
イド投与な
ど)症例にはその危険性と“blow out”型ruptureの救命困難な点についてふれるように
しています。それでもこれまで、「時間的な要因」すなわち発症早期の(3時間以内と
いうところでしょうか)の再還流はruptureの起こる可能性はほとんどないと考えてい
ました。

  (1)本例は「5時間後」と書きましたが実際はもう少し時間は長かったので
はないかと考えています。そこで質問ですが、PCIをおこなった症例でも発症?時間
を超えたAMI症例に“blow out”型ruptureないしは
“oozing”型ruptureのリスクが高いという認識を持つべきか?

  (2)今回は診断できなかったとはいえ、PCIをおこなっていればはたして
ruptureを防ぎ得たかどうか(これはむづかしい質問でしょうがあえてここで皆様のご
意見を頂きたいと思います。) 

  以上、2点について皆様のご意見を伺いたく存じます。

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○○です。

個人的な意見ですが、PCIが心破裂を予防する理由としては、心筋サルベージによる
と思っているので、また、AMI時のPCI自体は、ヘパリンの使用、坑血小板薬の使用
などから、それ自体が多少の心破裂のリスクをあげると思っているので、PCIが12時間
以内のGTで、胸痛があれば、PCIのメリットが心破裂のリスクを上回るので、や
る。
ギャクに12時間を越えたら、心破裂のリスクが、再還流による心筋サルベージより上回
るとおもっているので、基本的にはPCIしません。
PCIは、心筋サルベージして、心破裂をすくなくするので、時間を越えたら、ギャク
にリスクをあげると思ってます。
心破裂の一番の治療は、PCIではなく厳密な血圧コントロールのほうが、意味のでは
ないでしょうか?

2)発症から、たぶん時間たっていたと思います。腹痛(胸痛)は、心筋梗塞の痛みで
はなく、impending ruptureの心破裂による痛みであったと思います。ですから、PC
Iして
も結果は同じです。ギャクにカテ室で破裂するのでは?

心破裂するひとは、遅れMIで歩いて病院にきた人が多いです。その理由として、おお
きなMIではないので、救急車でこないということと、発症してから、歩くことによる
心筋壊死部分にストレスがかかることが、破裂させる理由ではないでしょうか?

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○○です。

特にCX側枝の完全閉塞で、残存心機能のよい、高血圧の女性で
ruptureを経験してます。ですから十分な降圧とムンテラは必須です。

LADの場合、手を尽くしても十分な潅流が得られなかった場合や
おそらくすでに心筋浮腫(あるいは出血性梗塞?)などで
slow flowの残る例ではIABPを必ずおいています。

IABPを留置してさてさてと安心しても10日目にruptureして失った
例も経験しています。また認知症があって安静の保てない例もrupture
しています。

タンポナーデになっても動いてさえいればPCPSとIABPでブリッジして
オペに回せた例もあります。

なんだか貧乏自慢?のようになってしまいました。

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○○です。
病院を変わって 時間があります。

Late reperfusionに関して、unknownのところが多いのですが、
少なくとも梗塞責任血管の開存性がその後の心事故(特に心不全)の規定因子であるこ
とは色々データがあると思います。
これは、remodelingに対する影響が大きいと考えます。
確かに、Late reperfusion であれば、intramural hematoma により起きる ruptureに
対しては悪影響を及ぼすと思いますが、
その後の創傷治癒やremodelingに対しては 好影響があると思います。
Overallでみたら、好影響の方が大きいように思う のですが これは思いこみでしょ
うか?
ちなみに、Late reperfusionをtPAで行ったら ダメです。
でも、LATE studyではtPAを使ってますけど、ruptureは増えてなかったような気がし
ます。
ですから、Catheter-Based Reperfusion はだいじょうぶなような気がします。
で、開けるところは 開けてます。
根拠はありません。

○○先生、元気ですか。
先生のところのボスに”24時間過ぎてもPCIしてる”って言ったら、”弘前ではさせ
てない。Ruptureが増えるから”って 言われたことがあります。
本当ですか?

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○○です。

僕の場合○○先生と違って全くの経験論ですが、、
印象として、心筋サルベージの時間を超えてしまっているという条件で
はAMIのlate reperfusionの効果は、
1、梗塞心筋に新鮮な血液を流すことにより壊死から線維化までの時間
を短くすることができるのでは?(リモデリング予防効果?)
2、梗塞心筋と健常部の境目、いわゆる頭部でいう分水嶺の領域の虚血
解除
3、electorical instabilityの改善
というのを考えています。(文献あるいは教科書的な裏付けあるいは反
論は○○先生に御願いします)。TPAを使用しないのは○○先生
と一緒です。
1は自分の思い込みかもしれません。どんどん大きくならなければいい
かなって思います。
2に関しては急性期にPCIはうまくいったけど心電図で
QS、シンチでもまったく取り込まれず壁も薄くなったviability
なしと判断された症例が、退院時patentで1、3、6ヶ月後に運
動負荷心電図をとったら、1、3ヶ月では目立たなかった運動時
QS部のST上昇が6ヶ月目で明らかに上昇し、カテを行ったら閉塞
していたということもあります。もちろん半年経過して
viabilityが認められた訳ではありません。
3に関してはVT頻発してキシロカインの効かない発症一週間経過
したbroad anteriorがPCIでうそのようにぴたりと停止し
た経験があります。

特に梗塞部に少しでも側副血行がある場合は血液を要求していると考え
PCIを行いたいと思います。ただ実際には、血管床の関係で十分な血流
と径が得られないので満足のいく結果にはなかなかなりませんが、、、、
全然アカデミックな話でなくてすいません。

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○○先生

申し訳ありません。
私がセンターに来たのは数ヶ月前ですので、
数年前のデータは存じあげません。

「どこにおられるのでしょうか?」
というご質問の意図がわからなかったのですが、とりあえず大阪です。
住まいもとりあえず大阪です。
羽田屋にはもう行きません(行けません)。絶縁されました。

ところで、発症2-3時間でTIMI3再灌流に成功した前壁梗塞患者を、
blow outで亡くした経験があります。
この1例経験から、心破裂はgolden time以外の要素が
大きくかかわっていると信じております。
また、広範前壁梗塞ではなく、
回旋枝の枝や右冠動脈末梢による梗塞でのruptureも結構経験しております。
梗塞領域の広さだけでも説明できないと思います。

データとして持っているわけではありませんが、
late reperfusionであっても、
総じてみるとPCIが予後改善に働く場合のほうが多いのではないでしょうか?
特に、発症から時間が経っていても、
自然再灌流があったり、
側副血行が認められる症例なども少なからず含まれますので、
golden timeを目安にし過ぎるのも危険かと思います。

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○○です。

○○先生、○○先生、前壁だと、何時間でもPCIしても破裂した経験はないのでしょ
うか?
血圧のコントロールをちゃんとすれば、PCIしても悪さしないのであれば、LADは
広げたほうが、いいに決まってますよね。
経験で、いいのでおしえてください。

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それと関係あるかわかりませんが、つい先日このような症例を経験しました。
75歳男性 後壁梗塞
発症後30時間くらいで来院。CAGで#13 99%を認めPCIを行い再疎通させました。
来院時すでにCK>2000で、術後のpeak CKは3000位でした。発症後時間が経ってから
来院したのでゆっくりリハをやるつもりでしたが、本人が勝手にADLを上げてしまい、
6日目に自主的に外出、7日目に胸痛とともにショックとなりました。
エコー上心嚢液が認められRuptureと診断しました。血行動態が維持できてたので、
心嚢穿刺せずに緊急転院(当院は循環器外科がないので)しました。転院後の報告が
ないのでその後の経過はわかりません。

発症後時間が経って来院したからruptureしたのか、時間が経っているのにPCIをやっ
たのが悪かったのか、はたまた勝手に外出するなどの負荷がいけなかったのかと思案
している最中でしたのでメールさせていただきました。

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○○です。

自分の経験ではlate reperfusionをした後にruptureした
症例が1例だけあります。
Blowoutは10数例の経験でしかありませんが、そのほとんどは
24時間以内の破裂でした。
カテ室まで持たなかった症例も何例かあります。
ちなみにこの一例は発症12時間で再灌流して、4日目にトイレでいき
んだ直後にRuptureしました。自分の中では高齢女性で不穏のため
IABPは丸1日しかもたなかったこと。リハビリを普通に進行させてし
まったことが原因と思ってものすごく後悔したことがあります。特に再
灌流が悪さをしたとは考えていませんでした。
もちろんこの症例がPCIをしていなかったら?というのは
unknownですが、late reperfusion は先ほど書いた通り改善した
イメージの方が強いです。

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○○です。

> それと、小倉の先生方は、”発症後24時間以上経ったら、かえって破裂のリスクが
増えるので再灌流してはいけない”
> って以前、言われていた気がするのですが、これって、事実なのでしょうか。

そう言われていました。

当時、
1,24時間以内なら心筋のサルベージのためにすぐに再灌流療法をするべきで
ある。
2,24時間以上経ったら心筋のサルベージという意義が薄れてくる上に毛細血
管も壊死しているので、そこで再灌流させたら、血管内ではなく脆くなっている
心筋の隙間に血液が入り込み、ますます壁が脆くなってRuptureのリスクが高く
なる。だから再灌流はしない方が良い。
3,ただし、2週間待てば、心筋の線維化により壁は硬くなり、新生血管も出来
ているので再灌流させてもRupture しない。
  と聞いたような記憶があるのですが・・・・・

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○○です。

心破裂に関してちょっと違う考え方かも知れませんが・・・
AMI後の心破裂のうち、剖検あるいは緊急手術で破裂部位が見れた症例では心筋の梗塞
部位と健常部位とのさかいめで亀裂が生じているケースを比較的目にします。梗塞部位
と健常部位との壁運動のギャップの機械的刺激が原因となっていると思っています。早
期の冠動脈再開通は梗塞範囲を縮小するのであれば、心筋梗塞部位の周囲長を減少させ
ることになるので、単純に梗塞部位と健常部位とのさかいめ(の長さ=周囲長)が減り
ますから亀裂が生じる確立が減るのでは・・・と思ってます。
さらに、理論的ではないかも知れませんが、再開通していない完成してしまったMIの場
合はその梗塞部位と健常部位とのさかいめがより明瞭になりやすいため亀裂が生じやす
くなるけれども、早期再開通した場合は梗塞部位の完成過程で止められるため、そのさ
かいめがより不明瞭になる(?)ことから、心破裂リスクは減るのかなとも感じており
ましたが、いかがでしょうか。
(理論的ではなく物理的で恐縮です。)
その点、Late reperfusionの場合は過負荷でギャップ運動が増加することで心破裂リス
クが増す可能性があるので、やはり血圧コントロールやADL拡大を緩やかに行い負荷を
かけ過ぎないなどの対処がより必要になっていると思います。

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○○です

○○先生、ご無沙汰しております。

> 先生のところのボスに”24時間過ぎてもPCIしてる”って言ったら、”弘前ではさ
せてない。
> Ruptureが増えるから”って 言われたことがあります。
> 本当ですか?
今は解りませんが、私がいた頃はそうでした。
2週間後に開けるのが結構大変であった症例もあったように記憶しております。

今、旅先なので資料を持ち合わせていないのですが、数年前に○○大学の心破裂例に
ついての発表をしたことがありました。
比率として0.8%だったかな?済みません、覚えていません。

radialの穿刺が終わって、シースを入れて、「カテを入れよう」と思った瞬間、突然
ショックとなり破裂した例もありました。

順調にリハビリテーションをしていて、一週間後に突然破裂という方もいらっしゃい
ました。

側壁が関わったMIで歩いてきた方などは危険だった印象がありました。

AMIは怖いです。

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○○です。

私も数例経験していますが、カテ室に入って穿刺しようと思った、まさにその時
Ruptureという症例がありました。
これタイミングとしては最悪で、家族に必死に説明した辛い記憶があります。
それまでも心破裂については合併症の一つとして説明していましたがそれ以来
真っ先に説明するようになりました。

ほんとAMIは怖いです。

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Squeezingについて、私の経験した症例をご紹介します。
(画像が小さすぎて明瞭ではありませんでしたので割愛します:管理人)

狭心症の患者さんです。
2002年、CAG施行。#6〜#7に強いSqueezingを認めました(pre-PCI, squeezing)。しか
しよく見ると#6のSqueezingの始まりのところがend-diastolicでも拡がりきらず狭窄
があるように見えました。写真はLAO+cranial viewですが、少しだけ薄く見えている
ところです(pre-PCI)。

当然squeezingにバルーンやステントがかかるので気持ちは悪かったのですが、やっ
てはいけないという話も聞いたことがなく、これだけでCABGに回すこともできないと
考えPCIを行いました。Tristar 2.5/8を#6の病変に植え込みました。squeezing
をfull coverするという発想自体なかったと記憶していますし、当時はBMSの時代で
したので、最小限として spot stentingを行いました。(post-PCI)
その後狭心症の症状は消失し、6ヶ月でのfollow upでは先生がご心配されているよ
うなedgeを含めた再狭窄は認められませんでした。(f/u)

たまたまラッキーだったのかもしれません。
このような症例を他に経験された先生、なにかご存知の先生がいらっしゃいましたら
ご意見をお願いします。

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みなさま,ご回答いただきありがとうございます。
私なりに文献をここ数日2−3件さらり読み(いい加減ですみません)しました。
まず,○○先生のご紹介下さいました“VSR”についてのレヴュー(N Engl J Med 
2002;vol347;1426-32) からの抜粋です。
「・・・発症24時間以内のruptureは壁内血腫(intramural hematoma)が形成された
部分で解離がおきruptureにいたる。」
「心破裂の病理についてのBecker AEとvan Mantgemの分類
 type 1 An abrupt tear in the wall without thinning.
 type 2 The infarcted myocardium erodes before rupture occurs and is covered 
by thrombus.
 type 3 Marked thinning of the myocardium, secondary formation of an 
aneurysm, and perforation in the central portion of the aneurysm.」
「VSRは第1病日と第3−5病日に好発し,2週以降はまれ」
「RuptureはThrombolysis後に起きるとしたら24時間以内
  Median time−GUSTO-Iは1day(range,0-47days),SHOCK trialは16hours」
「Thrombolysisは梗塞サイズの縮小は得られるが,心筋内hemorrhagic dissectionを促
進するかもしれない」
 上記は“Reperfusion era”以前の記載も含まれますが,type 1 あるいは
“intramural hematomaが破綻する”ruptureは“Reperfusion era”にも起きうる病態
であろうと考えられます。したがいまして
 >カテ室に入って穿刺しようと思った、まさにその時Rupture
 >radialの穿刺が終わって、シースを入れて、『カテを入れよう』と思った瞬間、突
然ショックとなり破裂した例
 は起こりうるわけ(実際経験された先生方は大変だったでしょうね)で,患者様とご
家族の説明に“Reperfusion era”にある私たちは以前と変わらずhigh risk症例での
ruptureの説明は必要なのだろうと思いました。
>late reperfusionであっても、総じてみるとPCIが予後改善に働く場合のほうが多いの
ではないでしょうか?
Becker RC “Cardiac rupture associated with thrombolytic therapy:impact of 
time to treatment in the LATE(Late Assessment of Thrombolytic Efficacy)”
JACC1995;25:1063-68
 これは古めのデータでPCIではありませんが,「発症12時間以降(24時間まで)のMIに
rt-PA(100mg/3hrs)を投与したRCT(total cases = 5711)」です。12時間前後でわけて
もthrombolysisがplaceboよりruptureが増したデータは無いというものでした。ただし
12時間以内ではruptureの発生時間がrt-PA群が早いというおまけが付くものだったよう
です。
Moreno RJ “Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free 
wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial 
infarction.
”Am Coll Cardiol. 2002 Feb 20;39(4):598-603
 すでに皆様もご存じでしょうが,タイトル通りの結果だったのですが,ここでPCIの
有効性がthrombolysisを上回るものとあらためて私自身実感しましたが,気になるのは
「発症2時間以降にPCIを受けたケース」がruptureのhigh risk群に含まれていた点で
す。実際のケースで2時間以内にPCIを受けられる方がすくないと言う印象を持ちまし
たが,いかがでしょうか? もしそうだとするとruptureに対するPCIの勝算は3時
間以内でもかなり厳しいものと認識すべきなのでしょうか?

>広範前壁梗塞ではなく、回旋枝の枝や右冠動脈末梢による梗塞でのruptureも結構経
験しております。梗塞領域の広さだけでも説明できないと思います。
>自分の経験で一番ショックだったruptureは10年ほど前に70歳ぐらいの男性で発症
2時間で来院。カテ所見はOMのさらに小さな枝が閉塞。LVGでもasynergyがわからない
ほど小さい梗塞でした。症状も軽くなっていたので(中略)Sekでは一円玉にも満たな
い大きさの梗塞という診断でした。
こうしたマイナーな梗塞群は決してhigh riskとは思えないのですが,ここまでの症例
はであった経験がありません。「なめてかかったら痛い目に遭う!」と肝に銘じます
が,かといってreperfusionにも積極的になれず,酵素のピークが過ぎたら1週間ぐら
いで退院させていました。やはり回復期リハは2週間かけるべきなのでしょうか? ち
なみに皆様方の御施設では心臓リハは,梗塞巣が小さいなどの理由でPCIしなかったケ
ースは,どれくらい時間をかけますか? 教えていただけたら幸いです。
長々と駄文で申し訳ありません。
今後ともよろしくお願い申し上げます。 

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○○です。

皆様、ご声援有難うございます。
ご期待に恥ずかしくないよう頑張って行きたいと思います。
まだ、今の環境には慣れませんが、大阪は思ったほど怖いところではありませんね。
車の運転は怖いですが・・・
是非、羽田屋へもおうかがいさせてください。
楽しみにしています。
関西地区の皆様方、今まで以上によろしくお願い致します。

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○○先生の後任として○○病院から

○○に転任となりました

皆様これからもよろしくお願い致します

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○○です。

遅レスになってしまいましたが、実は現在CCUにruptureの患者がいて
久しぶりに家に帰ってきました。
この患者は院内発症のAMIで、#6 just prox. totalでほとんどcollateもありませんで
した。
発症40分で再環流に成功していますが、再環流障害は強かったです。
12時間後にoozing rupture起こし、IABP,PCPS入れ、ドレナージしています。
以前の症例もLADの近位部であり、やはり大きなLADのMIは要注意とかんじています。
今回に限らず私は全てのMIに対して、ご家族にはruptureの話はしています。その時期
は24時間以内と5日目ぐらいの二相性をとると話しています。

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○○です。○○先生いくつかご教授ください。
oozing ruptureにIABP,PCPS,ドレナージとのことですが外科的な止血処置なしにとの
ことでしょうか?補助循環にともなって少量でもheparinが必要になるかとおもうので
すが、この点についてはどのように管理されるのでしょうか(oozing ruptureに
heparinを使用するのはためらってしまうのですが)?それからもし外科的処置なしに
補助循環から離脱されるのであればそのtimingはどのように決められるのでしょうか?
別の話ですがこの前の集中治療学会でオペ適応のないAMIのoozing ruptureに心嚢内に
トロンビンを注入してblow outなし、constrictive parivarditisも少なくとも経過中
はなかったという報告を聞きました(途中からなので詳しいことは分かりませんでし
た)。皆様のなかでご経験のあるかたがおられましたらどれくらいの量をどのように投
与するかなどお教えいただけませんでしょうか?

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○○です。

外科的な止血処置はしていません。心のう内に5Fシースを挿入しピッグテイルを留置
し吸引バック(MMKのope後に使用するもの)で引いています。勿論ヘパリンは普通に投
与しています。もうほぼ止まっていますので、外科的処置は考えていません。
補助循環はまだまだ抜けそうにありませんが、普通に離脱すれば良いと思います。
抜ければですがね・・・。トロンビン入れるなんて余計なことしなくてもいいんじゃな
いですかね。
ちなみに当院でPCI時のcoronary ruptureにフィブリンのりを入れたことはあります
が、そのおかげかどうか解りませんが、幸い止血に成功し、constrictiveも起こりませ
んでした。

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○○です。

24H以降のAMIに対する再還流として
私も小倉時代には○○先生が聞いたのと同じような
理由で「してはダメ」と聞かされました。
当時は治験をしていたこともありAMIの時は
tPAをよく静注していました。
そのことも関係があったかもしれません。
時々心電図は普通なのに血圧がなくなり
「あー割れた!」と言うことがありました。

最近は随分昔と比べると結構な年齢の方でも
AMIの再還流術を行いますが、ご本人から
はっきりしたon setの時間をお聞きできない
時があります。また○○先生がおっしゃったように
歩いてきたAMIの患者さんには心破裂の危険を
より一層気にかけるようにしてます。
いざ破裂するとご家族はAMIであったのにも関わらず
必ず「元気に病院にいったのに!」と言われ、かなり
説明に難渋します。

AMIの急性期管理において研修医には
「患者が吐いたら必ず心エコーを!」
といっています。心破裂(woozing)の症状として
よく経験するものですから。そしてすこしでも
effusionがあれば、間髪入れず外科に連絡を取ります。
woozingの状況で手を打たなければ厳しいですから。

それと最近ちょっと疑問に感じているのですが
DES(といえばサイファーですが)留置後のステント表面の
内皮細胞の被覆についてですが、遠隔期においても
その懐疑性を指摘する発表があります。
Radiation時は張らない内皮はDESの時はちゃんと張っている、
とのデータを信じておりましたがどーなのでしょうか??
DESに於いて内皮が張らない、となると様々な問題が
生じてきます。
1、じゃあパナルジンは何時まで続ける?
  外科治療の時ははどうする?
2、心リハはBMSとDESとではステップを変える?
3、MRIはできるの?  等等

既にネットでは議論されたのかもしれませんが
(だったらすいません。読み返します)
最近どーも頭の中を「???」マークがよぎります。

こんな時○○ちゃんがそばにいてくれたらなーと
思っちゃいます。ホームシックになりそうなころに
遊びに行きますからね。
最後に○○先生、よく分りません
機械には弱いもので・・・

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○○です。

心破裂時に心嚢穿刺すると、心嚢内圧が急激に低下することと、内因性のカテコラミン
が大量にでているのとで 
血圧が急激に上昇しblow out するって、国立循環器病センターのCCUでは言われていま
した。
自分が国循に行く前に一例穿刺しましたが、その方も直後にblow out した経験があっ
たので、なるほどなって思いました。
BraunwaldのAADのところには、心タンポ合併例では穿刺せず手術に回すように書いてい
ます(pulselessは別)。
Braunwaldはとってもいい本だと思うのですが、個人的には、特にAMIの管理については
非常に不満に思ってます。
○○先生の患者様ですが、PCPSとIABPの離脱のタイミングと指標について是非 ご教示
いただければと思います。

で、皆様にお伺いします。

56歳男性で 5月22日発症のAMI症例についてです。
急性期CAGにて、LCX#11 total、LAD#6 totalでした。
心電図・心エコー上は後壁のMIであり、血行動態も安定していたこともあり、LCXのみ
にPCI(Driver 4.0x18)を留置しました。
リハビリも順調で、6月3日にLADのCTOを開け、最終的には、末梢もびまん性病変でし
たので、
Cypher 3.0x33と2.5x28をつかって、LADプチmetalicになりました。
で、今日採血したら GOT 218,GPT 373, LDH 364, rGTP 310, T-Bil 0.3 とオヨ
ヨ状態でした。
一週間前の血液検査では正常範囲でしたが、今回の手技直前に確認してませんでした 
((+_+) 。
JJの報告では、3週間過ぎれば まずSATの危険はないようであり、パナルジンのお試
し投与は、こちらにきてしてませんでした。
プレタールにさっさと変更すべきだと思いますが、この場合のリスクや他によい方法が
あればご教示いただければ幸いに存じます。

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○○です。

私もそれ程経験があるわけではないので、はっきりしたことは言えませんが、
PCPSとIABPの離脱のタイミングはruptureのある、なしによってそう変わるとは
考えていません。

ついでに○○先生の症例ですがこの様なcaseでは怖いのでアスピリンとプレタールとア
ンプラーグ
を併用しています。何の根拠もありませんが・・・。

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○○です

我々の施設ではパナルジン投与で、少しでも臨床検査値に
変動が出て、それがパナルジンが疑わしいと判断したら
即座にプレタールに変更しています
通常の病変にはプレタール 300mg 8時間毎
CrushやLMTなどややこしい病変の場合は400mg 6時間毎にして
おります。
今のところこの投与方法で問題はないようです
プレタールに関しては何もエビデンスもありませんが
半減期が約6時間程度と短いので12時間毎ではSATが生じやすいです
以前のBMSでプレタール12時間毎投与でSATの経験があります
そして患者さんには”絶対にプレタールは忘れないでくださいね
6〜8時間たったら効かなくなってステントが詰まる可能性がありますよ”と
説明しています

あと、Cypher後にはパナルジン(プレタール)は基本的にほぼ永遠に内服した方が
よいと考えています
もし、なんらかの手術の場合は仕方がありませんから6ヶ月で
中止して、術後に内服させるようにします
はじめから手術をすると分かっている症例にはDESは使用せずに
BMSで2週間でパナルジンを中止するようにしております

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○○県○○病院循環器科の○○と申します。
1990年○○医大卒で母校の胸部外科に入局し、5年間は心臓外科医でした。その後当院
へ赴任し、血管外科、循環器内科の両方をこの10年間やっております。腹部以下の血管
手術70例/年、末梢血管PTA(主にシャント)50例/年、PCI30例/年ほどの実績で継続中で
す。TRIは1997年に導入しました。何せ一人循環器科なもので、安全第一にかつ最先端
から乗り遅れぬように、情報収集はやってるつもりですが、なかなか学会へ出かけるこ
ともできずにいるのが現状です。今は各地のライブを中心に諸先輩の手技を学びつつ実
践中です。
外科医の目でみたPCI、PTAを実践することで、治療の選択肢も広くもてるメリットを感
じています。以後よろしくお願いいたします。

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○○です。

○○先生貴重な御意見をありがとうございます、お礼が遅くなり申し訳ありま
せんでした。
  経験的にstent edgeが屈曲部にあった場合、拍動の刺激によるのかは分かり
ませんがrestenosisを起こしやすいような気がするのですがいかがでしょう
か?
また当症例の場合Cypherを考えていますが、squeezingの影響を考えるとBXの
ようなrigidなstentよりはDriverのようにflexibleなstentの方がてきしてい
るのでしょうか?

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○○です。

殿!お久しぶりでございます。
大阪に来てから、なぜだか殿と一緒にお仕事させていただいていた頃を思い出します。

第二のカテ人生をゼロに戻ってやり直しています。(たたきなおされてるってところで
しょうか)
今まで以上に大きなステップが踏めるよう(スロースターターなので…)ぼちぼちあせ
らず頑張っていきます。

ホームシックですか…
あり得りますね。九州生まれではありませんが、14年九州に住んでましたから…。
発症までの潜伏期間は1〜2ヶ月と言われていますから来月辺りがあやしいですね。
予定組んでおいてください。

また、お会いできる日を楽しみにしております。

追伸
@意外と…と言っては失礼ですが、人間的にいい方が多いです。
A個人メールみたいでスミマセンでした。

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○○病院の○○と申します.インターベンションはまだまだ駆出しですが
TRA-netを通じて勉強していきたいと思います.どうぞよろしくお願いします.

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TRA-netに参加させていただきありがとうございました。
radialは診断カテのみしていますが、患者さんの負担を
考えますと、症例を選んでinnterventionもradialから試みたいと
考えています。
ガイディングカテのバックアップが心配なのでステントを入れる
事をとりあえず考えなくていいrestudyからはじめようかと思って
いますが、いかがでしょうか?手始めはこういった症例がいいとか
ありましたらご教示いただければ幸いです。もしくは、最初は
こういうのは避けた方がいいというのがありますでしょうか?
(過去ロクはまだ、全部、見れていませんのでFAQでしたら
すみません..)

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JSICお疲れさまでした。○○先生の手技をしっかりと見せていただきました。兄貴ご苦
労様でした。表舞台に出てきた兄貴を見て明日もがんばる勇気が持
てました。
今日はうれしい一日でした。
ごめんなさい祝杯を上げてました。

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○○です

みなさま、インタベ総会お疲れ様でした。

私もアニキの勇姿を見て嬉しかったです!
やっぱり、アニキには大暴れして頂かないと!!

私も明日から頑張ります。
今日の夜も救急で呼ばれたら頑張ります。

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○○です。

おっしゃるとおりです。(表舞台での)ブランクをまったく感じさせない最新の手技
は素晴らしかったです。
anchorしながら、さらっとCrushしたり。。。 

ご復活おめでとうございます!

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○○です

皆様JSICお疲れ様でした。
私は大学当直等々で土曜日の○○先生のアンカー+Crushを見ることが出来無かった
こと残念に思っております。凄いですね。

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○○です。

○○先生

 遅レスで申し訳ございません(ならびに、ファイルサイズが大きくてご迷惑をおかけ
した先生がいらっしゃましたたらお詫び申し上げます)。先日経験したlate 
malsppositionの症例です。RCAのCTOの症例で、Cypher 4本留置しています。distalか
ら3.0x28mm(1) + 3.0x28mm(2) + 3.0x23mm(3) + 3.5x23mm(4)です。stent sizeはunder
ですが、28mmのCypherが3.0mmしか手に入らなかったのが最大の理由です。4ヵ月後に
造影したところ、(3)のstentの近位部でangio上瘤上にみえる部分がありました。IVUS
で確認したところ、stent留置時よりもEEMは大きくなり、完全にstentがういている状
態でした。Dは拡張部分のすぐ手前、Eは拡張して見える部位、Fは(2)(3)のoverlap部位
です。つまり、拡張して見えるのは(2)(3)のoverlapのすぐdestalです。他にも2箇所
確認しています。そもそもunderなのが悪いと思うのですが、ここまで宙ぶらりんと
は・・・。興味深い症例でした。



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○○です

貴重な症例ありがとうございます
直後のステントの末梢(A)はIVUSで解離に見えるのですが
実際の動画などでは如何でしょうか?
この症例で非常におもしろいと思ったのは
4ヶ月後の瘤状になっているところとのCypherステントの
径自体も直後に比べると小さくなってませんか?
直後に比べると長径が短くなって、慢性期には
短径とほぼ同じ大きさになって正円形になっているように見えました

この症例はこの後、薬剤も含めてどのように対処されているのでしょうか?

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○○です

先日のインタベ総会で渋谷区上原にある「ペンションオーベルジュ マツカゲ」を訪問
致しました。
最近オープンしたらしく、老舗に負けないゴージャスな作り、清楚で美しい女将さん、
そしてradial & slenderにこだわる楽しいご主人が売り物のペンションです。

到着15分前までなら7〜8名までの予約は承りますとのことでした。

あまりの居心地の良さに、到着して数分で熟睡していらした先生もいらっしゃいまし
た。到着後30分で半数の先生が眠りに落ちていましが、それでも続くごちそうに本当
に申し訳ないと思いながらも、食べ残してしまいました。

近日Home Pageを立ち上げ、WEB予約をとる事になるようです。
各学会場から各メーカーさんの車で直送するシステムをつくり高級ホテルでの食事と
宿泊のセットで満足できるひとときが過ごせるとか。

渋谷の坂と若者に圧倒されてしまった私は、都会の中の落ち着いた空間に満足致しま
したので、皆様におすすめいたします。
これで東京の研究会・学会はもう安心!
次はTOPICでしょうか?

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○○です。

これは血栓が解けた後じゃないですか?最初のIVUSでCTO、とのことでしたが
attenuation強くacuteのfactorがある程度考えられるのですが。。。
何年もの、ということがangiographicalに分かっているCTOなのかどうか、もし
よければ教えてください。
この間の学会でもlate malapposition after ACS-PCIってのが報告されてました。
この確立がかなりあるんじゃないかと思いました。

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○○です。

JSICライブの感想なんですが。。。
まず○○先生、お変わりなくお元気そうで何よりです。StrategyもConceptもまっ
たく同じなので完全に納得でチラッとだけ見てました。で、一点質問です。
CrushのAnchorなんですが、どのタイミングでどうされたのでしょうか。実は
Crush maniaとしてanchorをしたくなることは多々あるのですがanchorのバルー
ンと位置が問題で側枝のdistalでCypherの中でanchorをしようとすると非常に困
難、時に不可能なことがあります。○○先生の症例は可能だったのか、それとも
geo-misを作ってもそうしたのか。。。どうだったんでしょう。
それから今回の佐賀ライブで出しますが、wireやballoonのrecrossで困った症例
は実際wireが変なところをrecrossしている場合があります。でこういう症例が
restenosisのひとつのパターンとなっている可能性があると思われます。楽しみ
にしておいてください。ちなみにうちでCrushした43例のデータではrecrossに
new wireが必要だったのが20%、1.5or2.0バルーンが必要だったのが33%でした。
○○先生の症例はIVUSはどうだったんでしょう???

ではその2はもうひとつのメールで。

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○○です。

ライブ症例で、○○先生の症例、最近○○先生はアンギオ回帰を言われています
が、あの症例(最後の方のLCXの症例)などやっぱりIVUSで位置、長さ、径を決
めてdirect stenting、がoptimal strategyだってことを示してませんか???
○○先生、そう思いません???
結果的にpre dilation balloonでdissection、distalめにステント留置となって
(僕が考えていたoptimal positionより)distalに留置、14PL flow低下、たぶん
これによるchest pain+、という流れだったと思いますので。。。
○○先生、CypherこそIVUSって僕は心から信じているんですが。。。どう???

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○○です。

ちょっとしつこく第3弾です。

あと心臓CT、最初の方はまったく見てないんですがたとえば昼からのRCA CTO?っ
て言ってて造影したら99delayだった症例、あれも滋先生はVolume renderingの
像でtotal...とかいうdiscussionをしてましたが、あれはVRでは無理です。滋先
生、MIP像で見ないと見えませんよ。。。
ま、MIPでもtotalか99delayかは分からないことが多いのは確かですが、あのVR
だと何がなんだか???でした。
ほかの症例でもMIPを元に見せないとどうしてもアンギオと乖離してしまうと思
います。Curved MPRはPCI supportにはならないですね。

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○○です。

私も、これは、血栓が溶けたあとではないかと思います。
もし、ワイヤー通過後でバルーンか何かかけたあとで、ステントを入れる前のIVUSが
あれば、参考になるのではと思うのですが如何でしょうか?

また、late incomplete stent apposition の予測因子の一つとして、ACSがありま
す。
BMSの場合は、多少ステントの裏に血栓があって、とけてなくなったとしても、あと
で組織がうまってくるので、incomplete stent appositionにはなりませんが、
DESの場合は、増殖が抑えられるので、とけてなくなるとステントは浮いたままにな
ります。

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○○です.

> ほかの症例でもMIPを元に見せないとどうしてもアンギオと乖離してしまうと思
> います。Curved MPRはPCI supportにはならないですね。
アンギオ的イメージをつかみ,局所の詳細を見るという意味ではその通りだと思いま
す.けどC-MPRもすてたモノではありませんよ.めんどくさいらしいけど.

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○○です。

病変診断にはいいと思います。全部(proximalからdistalまで)いっぺんに見れる
し。けどPCI supportとしては、ね。curved MPRの像を見ながらPCIなんて絶対で
きません、僕は。

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○○です
 貴重なご意見ありがとうございます。
 
 stent recoilに関しては、留置時はTerumo IVUSで、再評価時はGallaxyなのでスケー
ルが違うのですが、いづれも実測でstent径2.9-3mmと変化ありません。付け加えると、
EEMの径もいづれも4mm程度(若干再評価時に大きいのですが)と、明らかにpositive 
remodelingした印象ではありません。(Aのdistalの解離?については動画では解離で
はありませんでした。Aでみえているステントとoverlapしてさらにdistalにもstentを
おいていますし。)

 そうなると、late malappositionの原因としては、clot-lysisor plaque regression
ということになるかと思います。

○○先生、○○先生のご指摘のように、一部acuteのfactorがあるのだと思います。そ
の根拠はIVUS所見ともうひとつ。ステント留置時にslow flowになってしまったことで
す(周術期MIになってしまいました)。事実としてはACSplaqueであったということ、
そこにCypherをおいたので今回の結果になったのだと思います。

 診断カテの後3ヵ月後にPCIを行っており、(一部#1で糸のようにRVあたりまで造
影されていたものがPCI時になくなっておりましたが)少なくとも#2−3はCTOと診
断しています。また診断造影も症状があって行ったものでもないので(数十年前の
anterior OMIの再評価)、実際の閉塞期間は不明です。ひょっとしたら、まさにjustの
タイミングで造影したのかもしれませんが。ただ、少なくとも3ヶ月はたっていて、
LCAからのcollateralもU度ありましたが、問題の場所までは造影されていません。3ヶ
月くらいでまだ血栓のまま残っていたということだったのでしょうか。

 この症例はCypher留置長が長かったので、アスピリン、パナルジン、プレタールと3
剤併用しておりました。今後はアスピリン、パナルジンは継続にしていくことにしてい
ます。
こんなに浮いている状況だと、内膜がはるのは期待できないと思います。ostiumでうい
ているstentであればそこそこの流速ありstent thrombosisは起こらないでしょうが、
RCAの#3あたりだとやっぱりいつになってもlate thrombosisのリスクになる気がしま
す。いかがでしょうか。

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mあです

すみません IVUSマシンの違いまでは分かりませんでした

是非とも今後の勉強のためにもCypher留置前のIVUSを見せて
頂けないでしょうか?

これだけのMallapositionなら薬剤は当然継続投与でしょうね
この時点で再度、拡張するのはありなんでしょうか? ご教授下さい

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○○です。

お返事どうもありがとうございます。
私がRotterdamにいたころに経験した症例では、もう少し派手に浮いていた1例に
graft stentを植え込んでいましたが、それも正しいことかどうかわかりません。
抗血小板剤継続に賛成ですが、可能であれば、さらに半年後のCAG/IVUS(MDCT)をとら
れてみては如何でしょうか?
そういった報告は少ないですし、実際、どのように対処すべきか方針決定するのにも
有用であると思います。

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○○先生お久し振りです。TRAのみなさまお久し振りです。よく似た人が小倉ライブに
出ていたそうですけど、あれは電氣の話して居たようですので同姓同
名の別人です。当院では分枝部病変にはCrush stentingが1st choiceです。
AncjorはMarveric2
2.5mmで拡張後のD1に23mmのCypherを入れるときと、Marveric2をKBTの目的でD1に入れ
るときです。IVUSではLADは
28mmでも行けそうだったんですが33mmを選択しました。また、Marveric2を抜くときも
逆anchorを使いました。この症例はLMTにい
かにも裂けそうな偏心性のsoft plaqueがありdeep
engagementが出来なかったためanchorを積極的に使用したものです。したがって、
Anchorしたときは14mmのMarveric2の
先端1/3位はステントの外でしたが、LMTの件でやむなしと考えました。分枝部のIVUS
(LAD-LAD /
D1-LAD)は拡張十分できれいにカバーされており、ぜひ見てもらいたい位の出来栄えで
したがカテ室の都合でお見せできませんでした。確かに
crush時のballoon recross困難例では何か入れ換えしてもだめな症例はあります。New 
GWとNew
balloonの比率は○○先生とほとんど同じです。

************************************


 今回、TRA-netに入会させていただきました○○大学の○○です。
 平成11年に○○大学を卒業後に○○大学第2内科に入局し、2年間内科ローテー
ションと循環器内科を研修しました。その後、○○病院循環器内科に2年間出
向し、現在は○○大学大学院3年生です。現在は、○○と1回/週で以前勤務していまし
た○○病院でカテをしています。
 今後も宜しくお願い致します。

************************************   

初めまして、○○と申します。
昭和60年卒で、ほぼずっとinterventionに携わっています。
2001年にはオーストラリアはシドニーのRPA(Royal Prince Alfred)病院にCath Lab
Fellowで1年間お世話になりました。1年間でカテ1000例、PCI400例くらい自分で
やりました。自分でできるチャンスが多いということで、アメリカでなく、オーストラ
リアを選びました。TRAは向こうはしてません。これから勉強しますので、宜しくお願
いいたします。

************************************

○○です。

○○先生、決して、決して、手技の結果にコメントしているわけではありません。
だから暗い気持ちになっていることに追い討ちをかけているわけじゃないんです
よ。。。あーすごい悪者になった気がする。。。
でも皆さん、○○先生がかわいい人であることがお分かりでしょう、ってヤブヘ
ビ???

とにかく、○○先生が「アンギオ」って言われたら影響が強いから、少しだけ反
撃したかっただけなんです。○○先生の真意は十分分かってるつもりです。

************************************


○○にあります、○○病院で5年目の内科医をしています、○○と申します。
平成12年度、○○大学卒業です。
卒後は、内科中心に各科をローテートして参りましたが、ここ半年程は循環器内科に専
念しています。
今後とも、インターベンションに関わっていきたいと思っており、今回お仲間に加えて
頂きました。
まだまだ駆け出しで未熟者ですが、どうぞ宜しくお願い申し上げます。

************************************

○○です。

久しぶりのカキコです。○○先生お久しぶりです。今後も湘南循環器セミナーもともに
頑張って参りましょう。
さてnetの皆様にradialネタではありませんが、IABP本体とバルーンの相性のことでご
質問です。
本体がEdwardsのData scopeなのですが、盲目的にIABPバルーンもEdwardsを使用してお
りました。ところが皆様ご周知の通り添付のシース挿入時の切れが甚だよくありませ
ん。他社のIABPバルーンにはトーカイやフクダ電子のものがあります。7Fr.のものもで
ていて、小さなlumen(圧のなまり)を度外視すれば、もし易く購入できるのであれば
変更も考えています。当たり前の話ですが各社とも“売り”しか伝えてきません。そこ
で皆様、とくにIABPバルーンにトーカイのものや、フクダ電子のものをご使用の先生方
のご経験をご教授頂きたいのですが
@バルーンにより圧のaugmentationに差があるのか?
Aバルーンにより不具合の件数(ruptureや血栓付着)などに差があるのか?
Bその他こんなことには気をつけた方がいい…などなどお願いします。
九tra、Adatara live、TOPIC等ご多忙中とは存じますがTipsや小ネタがあればご教示下
さい。

************************************

○○です。

○○先生お久しぶりです。関東一帯の暑さから逃れるために北海道に来た
のに、こちらも日中30度をこえていて、トホホです。
前任地の○○では東海メディカルの8Fr、7Frを使用する
ことが多かったです。
うちもコンソールはDataScopeの白黒バージョン(98年か99
年製)だったと思いますが、東海との相性は悪くありませんでした。ワ
イヤールーメンが太く圧のなまりや閉塞もほとんどなく優秀なバルーン
でした。ただ、挿入後必ずアンラップを行わないと拡張しないことがあ
るのでそれだけは気をつけてください。また7Frはバルーン全体
が長かったような印象があります。背の低いおばあちゃんでは、腎動脈
を遥かに超えてしまった覚えがあります。
ちなみにフクダ電子は使用経験がありません。

************************************


○○です。○○先生お久しぶりです。早速のご教示ありがとうございます。

金曜夜というのに当直でもないのに逆紹介の紹介状を10通程書いて医局に戻ってきまし
た。
関東より北海道が夏日になるのが早いのは40年振りとか…○○はかなり涼しいです。
来週は九トラで九州に里帰りですが、はしゃぎすぎて夏バテなどしないよう心がけが必
要ですね。


実はトーカイの7Fr.を使ってみようと思っていたのですが、細いだけで機能が目減りし
ている印象ですね。しかしながら○○先生も先生と同様のことを言っておられました
が、8Fr.のラインナップ中ではトーカイが抜きん出ているという判断でよろしいでしょ
うか。
了解です。挿入後アンラップを透視で確認することが大事なのですね。

************************************

○○です。

○○先生遅くなりました。post POBAのIVUS imageも含めたファイル(powerpoint)を
提示します。
左から順に約2mmごとの画像です。解離と思われる血流の見える腔が6時方向から反
時計方向回転しながら12時方向まで認めます。ちょうどこのあたりのイメージが再評価
時にステントのういていた部位に相当しています。ステント留置直後のIVUSでは解離腔
はちゃんとつぶれていると思います。
acuteのfactor以外でもlate malappositionの起こる原因として、ひょっとしたらこの
解離腔が血栓化して、その血栓が溶けてステントがういてしまった?と考えることはで
きないでしょうか。



************************************

○○です

○○先生 ありがとうございます

確かにCypher留置時のIVUSでは解離様に見えますね
でも、その他の部位はattenuationしてますから飛ぶような
不安定なPlaqueなんでしょう

貴重な症例をありがとうございました

************************************

○○です

当院カテ室に Volcano Virtual Histology IVUS がやってきました。
これからいろいろと勉強ができそうです。



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