第８１集

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○○です。

８/28にちょっと書いたLMT bifurcationの画像を提示したいと思います。66歳の男性

で、HT/DM/HL/smoking/obesity/FHとすべてそろっています。

Fig１　PCI前です。IABPが入っており、ガイドカテは８Fr Joガイド JCL4です。

LMT-LADは99%delay、LMT-LCxは90%と読みました。

Fig2　2本のBMWをまず入れて、LMT-LADを2.0mmで前拡張しました。これは、自分的に

は非常にTipsと思っている手技で、これをやることで、IVUS中も、Flexicutの位置決

めの際も、antegrade flowがまず得られますから、hemodynamic collapseを回避で

き、ゆっくり余裕をもって手技を行うことができます。また、こうした病変のplaque

は大抵LCｘの対側が中心ですから、いくらLCｘ入口部方向からカットするといっても

結局LCｘ入口部方向には、もっともFlexicutのバルーンが高圧であたることになりま

す。バルーンに対するLCｘ入口部の反応性も予測できます。もし、2.0mmのバルーン

でこちらがdelayになるくらいなら、LCｘ方向へのワイヤを抜いてDCAなんていう手技

はつらいと思います。万一、2.0mmのバルーンでLCｘがダメになりそうなら、DCAはあ

きらめて、kissing stentで逃げてくるつもりでした。LMTは2連銃になるのは仕方な

いと思いました。いざというとき、kissing stentも可能という意味で、こうした病

変では8Frガイドが必須と思います。

Fig.1	Fig.2

Fig3　2.0mmで拡張後です。幸い、LCｘ入口部は大丈夫でした。

Fig4　plaqueは予想とおり、LCｘの対側中心でしたが、分岐部病変に対するDCAの定

石通り、側枝方向であるLCｘ入口部から20psiでDCA開始しました。ワイヤはIronman

300cmに変更してあります。D1方向のplaqueは少ないので、上からcounter-clockwise

に回して、下を向く少し前あたりからcut開始です。

Fig.3	Fig.4

Fig5　1クールcutしたあと、IVUS前の造影です。これだけ考えたのに、LCｘはdelay

となってしまいました（残念）。ここで、気にせずLADをもっと削る、いったんワイ

ヤをLCxに入れ替えてLCｘを削る、といった選択もありますが、以前、あるライブで

LADのDCA中にD1が閉塞し、それを拾いなおすのにその道のプロの先生が大変ご苦労さ

れていたのを思い出し、ヘタレの私はステントに移行することにしました。

Fig6　LADにワイヤをjailさせて、LMT-LCｘにS670 3.5-18mm/16atmを植え込みまし

た。underなのですが、LMT-LADは4.0mmを入れますから、4.0mmどうしでのKBTにLMTが

耐えられるかどうか気になって3.5mmを選びました。どうでしょうか？　ただし、DCA

の霊験はあらたかで、LAD入口部は十分径が確保され、これならstrutのクロスも簡単

です。

Fig.5	Fig.6

Fig7　strutを広げた後、LCｘへワイヤをjailさせて、S670 4.0-24mm/16atmで植え込

みました。もう一度、LMT-LADのstrutを拾いなおした後、4.0mmと3.5mmで16atmで高

圧KBTしているところです。

Fig8　できあがりです。

Fig.7	Fig.8

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○○です

さすがの症例ですね

私はＤＣＡはやらないので、コメントが的確でないかも

知れませんが、もし私ならLADが99%ならIABP下

でいきなりKBTを選択すると思います

DCAでもFlex cutはやはり高圧が掛かるわけで

LCxに何か起こす可能性がゼロではないと思うからです

LADはもともと99%なので虚血耐性あるかも知れないですが

LCxが99%になったら血行動態が辛くなる場合も起こりえる

と考えるからです。

きっとステントサイズは○○先生と同じか

ひょっとしたらどちらも4.0mmを選択するか

LMTがやばそうならLADとＬＣｘのBalloonを

入れ替えてLADに3.5mm、LCxに4.0mmでKBTして

終わる方法もありかなと思いました

strutの広がりはstentによって決まってる訳で

いずれにせよ4.0mmとか3.5mmの大きさにはならないと

思います、それよりステント自体の拡張を大事にしたいと

考えるからです

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○○です。

８月29日、30日と、関西ＴＲＩＬｉｖｅに行って来ました。

○○先生、お懐かしゅうございました。

○○先生、○○先生、○○先生　お疲れさまでした。

ＬＩＶＥ自体は、いつものライブって感じでした。いつもと違うのはやはり、みんな

ＤＥＳを意識していて、ステント再狭窄には、convention balloon　でsimpleにって

感じで、５Fでさっと終わってました。また、斉藤先生の神業には感動しました。

前日にはDistal protection研究会があって、そちらでは、社会保険川崎などが中心

になってやっているASPARAGUS 試験（綴りが違っていたらすみません）の初期成績が

オープンになりました。

AMI症例で、Distal protection　施行群と非施行群に封筒法でランダマイズし、それ

ぞれ１５０例ずつに達したとのことでした（Non-protection群でも血栓吸引OKで

す）。

急性期と、１ヶ月後結果の解析についてオープンになりました。で、結果は両群に全

く差が見られないという事でした。ホントに全くです（p=0.9位で差がありませ

ん）。

解釈は難しいのですが、連続症例でなく、もうみんなある程度経験を積んでいる事を

考えると、protectionしないといけない症例は、何となく解っていて、どうでもいい

症例を振り分けしてやはり差が出なかったというところなのでしょうか。それとも、

術前の吸引で十分って所なのでしょうか？結果の詳細はメドトロの関係者に聞いてみ

れば、先日オープンになった分は教えてもらえるでしょう。ＢＡＲＩなんかもそうで

すが、このような試験の結果を解釈するのは難しいですね。

ちなみに、私は、まずＢＭＷをcrossさせ、吸引して、赤色血栓やアテロームらしき

黄色い血栓が引けるか（量は少しでも）、白色血栓（？）が大量に引けたら

protection　wireを入れて、direct stenting　、引けなければ、そのままdirect　

stenting としています。

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○○です。

これがフツーに出来ればLMTへのPCIの敷居も低くなるのだと思います・・・が、なか

なかおいそれとは出来ません、フツーの人には。

私の施設でも約1年前に問題にもなりましたが、ここ1年くらいの間で2例だけ行って

います。

（いろいろと考えた末のことでした。)

お一人はそのままStent+KBTで、経過良好です。

もう一人はV stentからreste、結果一部stent in stentでT stentになった方でこの

方はresteしました。

ところで、LMTに対するStent+KBTの成績はいかがでしょうか。MLDが大きい分やはり

成績は良好ですか？また、DCAをかけた場合とそうでない場合には差はありますか？

また、resteしたときにはやはりseverになるものなのでしょうか？

resteってsudden onsetは起こしにくいと思っているのですが、LMTの場合は特別で

しょうか？

いきなり心不全になったりしますか？

先生のご経験ではresteについてはいかがでしょうか？

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○○です

○○先生、○○先生　遠路はるばるお疲れさまでした

関西のみなさまお疲れさまでした

ライブとしてはそれなりにおもしろかったですが・・

TRIとしては何か物足らない気がしているのは、

最近のマニアックライブ（TRA-net系）に多く参加している

からでしょうか？

前日は参加できませんでしたが、うちではACSはまず

6Fr Thrombusterでまず吸引、その後のIVUSで

Distal protectionの有無を決めようと思っていますが

�@　Positeive Remodeling

�A　Soft Plaque

�B　広範囲なattenuation

を適応基準としていますが、ACSではやはりそれ以外にもprotection

しています、なんとかprotectionの使用の的確な適応基準があれば

いいのですが・・・

○○先生の方法もいいですね、今度参考にしてみます

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○○です。

朝、mailを開いたところ○○先生の目の覚めるPCIが飛び込んで来ました。

　回旋枝 の灌流域が大きい、しかも回旋枝 osにも病変にあるLMT 病変で結構しびれ

る病変だと思いますがacute resultもすばらしく再狭窄も無く、僕も○○先生同様”

さすがの症例”とおもいました。ただ、○○先生と違うのは（たぶんtranetでは少数

派なのかな？）DCA派ですのでいきなりKBTはせず、PCI治療を患者さんが選択すれば

僕もまずDCAでplaque burdenのreductionを図ります。ただ、最初の造影からLMT-LAD

へのcutでいかにもLCXがつぶれそうなのでちょっといやな感じですよね。危惧した通

りLCXが99％delayになってしまった時点でそっちにもDCAをするかについては、一応

DCAこだわり派なのでIVUSで”もっと削ってくれ”という顔をしたplaqueが多く残っ

ていて、しかもLADを閉塞させる危険が少ないと判断したときは根性をだすかもしれ

ません。ただ、このcaseでは僕も”根性”は別の機会にとっておくかもしれません

が。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、いろいろとありがとうございます。

＞私はＤＣＡはやらないので、もし私ならLADが99%ならIABP下でいきなりKBTを選択

すると思います

自分も昔は（つい最近まで？）非DCA派だったので、先生のお考えはよくわかりま

す。もし、KBTでpreをするなら、やはりkissing stentで行くほうが安全と思いま

す。バルーンでは、うまくいくかもしれませんが、Y stentの過程の途中で、解離や

recoilのため、ワイヤをjailさせたとしても、LMT-LCxにたとえば先にステントをい

れたとして、Fig 6のようにLADが確保されない確率も低くないかと思います。ここ

で、LAD入口部にぐっとplaque shiftが来てしまうと、つらいですよね。Fig 6は、や

はりきれいにルーメンをとることができるDCAならでは、と考えます。確実性の上で

軍配があがりませんか？

＞LMTに対するStent+KBTの成績はいかがでしょうか。MLDが大きい分やはり成績は良

好ですか？また、DCAをかけた場合とそうでない場合には差はありますか？

すべてのデータベースをみる時間はなかったのですが、Stent+KBTの成績は、Park先

生らのペーパーと同じ程度だと思います。Park先生もDCAができるものはすることを

勧めていますが、自分もそのとおりだと思います。というか、やはり、DCAができる

ようなやわらかいものは成績もよくなるのでしょう。そんなに数をやっているわけで

はないので、自施設のデータだけではDCAの是非については何とも言えません（ま

だ、開院して2年数ヶ月です！）。Rotaについては、とてもきれいになるものと、今

ひとつなものと分かれますね。なお、DCAにせよ、Rotaにせよ、LCｘの入口にステン

トをTの形でとにかく置かないようにするのが大切だと感じております。

＞resteしたときにはやはりseverになるものなのでしょうか？resteってsudden

onsetは起こしにくいと思っているのですが、LMTの場合は特別でしょうか？　いきな

り心不全になったりしますか？

ウチでは、通常のステント後のf/u CAGは、6ヶ月後の1回だけにしていますが、LMTに

限ってはやはり3・6ヶ月後の2回を勧めています。ただ、患者さんは調子がよいと

（この不況でもあり）、3ヶ月目をパスされるかたもいます。気にはなりますが、強

制することもできませんから、ちょっとでも変な感じがしたら、我慢しないように

言っています。再狭窄のときは、狭心症の再発で戻ってこられる人の方がずっと多い

ですが、やはりもともと心機能が悪い人の中には、おっしゃるように、心不全になる

方もいますね。

＞このcaseでは僕も”根性”は別の機会にとっておくかもしれませんが。

削ってくれといっていたplaqueはもちろんまだ多量にありました。先生にそう言って

いただけると、ほっとします。

non-protected LMT(bifurcation）のうち、stent＋KBTでできる形は、Cypher・Taxus

のよい適応と思いますが、このように回旋枝がそれなりに大きくて、双方に狭窄があ

る形は、現在のこういったDESがでても、このやり方（DCAかkissing stent)しかない

ようにも思っています。kissing stentならDESでOKですが、2連銃を作るのはどうな

んでしょうか？　結局、DESではplaque shiftは防げませんし、Cypherにしろ、Taxus

にしろ、（詳しい数字は忘れましたが）closed cellですから、Y stentを作ることは

できますが、物理的に、最大3.5mm弱までしか広がらないと思います。DCA aloneある

いは、coil stentを用いたprovisional bifurcation stentingにならざるを得ないの

ではないのでしょうか？　

ただ、S670にも落とし穴があって、closed cellの部分がLCｘの入口部に当たってし

まうと、当然、きれいにひろがりません。acute complicationにはつながりません

が、再狭窄にはなります。メドトロさんにはがんばっていただいて、closed cellの

ない構造であるS7、さらには新素材で再狭窄率もbare metaｌにしては低いといわれ

ているDriverを、早く上梓してほしいものです。

DESの時代になっても、それだけでは、DCAもRotaも、決して不要にはならないと考え

ております。

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○○です．

ライブに参加された先生方，大変お疲れ様でした．○○

先生のおっしゃるように今回のライブはどのオペレーターの先生もまだまだ余力を残

されていたようで，特に斉藤先生の症例では，そういう考え方もあるんだなと違う意

味で感心させられたようなシンプルな手技でありました．またDistal protection検

討会では○○先生のご報告の通り社保川崎の村松先生主催のアスパラガスstudyでは

1ヶ月目でのフォローでは差が出ていないという報告でありましたが，自分自身では

AMIで血栓吸引の前処置を十分に行っていればprotectionしてもしなくてもCPKの上昇

の程度や終了時の冠血流，左室造影上の壁運動にあまり差がないような印象を持って

いたので一人で納得していたような次第です．

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○○です

確かに○○先生のおっしゃるようにKBTでPreをしても

Y-Stentにするには大変な時があるのは分かります。

しかし、DCAも今回の症例の様な経過を取ることも

有るわけで、私はこのような病変には一番シンプルで

早くて、確実な方法を選択したいです

斎藤滋先生がどかでやっていた２連銃のY-stent（すみません

なんて言うのかネーミング忘れました）ならもっと早いですし

慢性期にゆっくりと料理すると言っておられました

あれなら一番早いですよね

T-Stentは○○先生のおっしゃるようにしないほうが絶対に

良いと思います、後からとんでもないことになる可能性が

高いと考えます

S-670のクローズドセルの話ですが、本日ある研究会で

聞いてきました、見てきました。　同じようにLMTでLCxに

クローズドセルがあって拡張できてませんでした

勉強不足で本日初めて知って勉強になりました

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○○です

Distal protection検討会には参加出来ていませんが、

うちではRescue vs 血栓吸引+Distal protectionでは

有意に血栓吸引+Distal protectionでのMax CPKが低かったです

ランダマイズではなく、時期による差ですが

CPKだけでは梗塞サイズの判定にはなりませんが、確か不整脈

心不全も少なかった様な気がします（JACCTにて発表させて頂きました）

これからうちの○○君が慢性期の壁運動を解析してくれる

予定です。　またデータがでればどこかで発表させて頂きます

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○○です。

○○先生のStudyと似ている内容ですが、当科のdistal protectionのdataとしては、

有為差はないのですが、急性期のMACEが少ない傾向があるという結論でした。（イン

タベ学会東北地方会で発表しました）

CPKは症例によって余りに差が有りすぎ、統計としては有為差がでる様なモノではな

かったです。

同じ血管と発達の仕方、同じ程度の発症時間、同じ背景の患者群ばかりを集めて統計

を取ると良いのでしょうが、...弱小企業としてはそこまでnが集まらないので...。

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○○です。

先日当院でLADのPCI時に興味ある所見が得られました。

詳細は学会等で発表いたしますので今しばらくお待ち願いたいのですが。

CAGで見えているアテローマが初回POBAで剥離し、CAG上filling defectとして認めら

れ大変困ったのですが、ダメ元で試しに7F Thrombusterで吸引したところ、これが吸

引できました。この間念のためdistal protectionも置いておきました。

IVUSではいわゆる非常に減衰の強い像です。

組織もこんな感じですが、不幸にも興味のない病理学者によって切片はポイされてし

まったようです。

ゴミ箱をあさろうにも後の祭り。残ったプレパラートとIVUS像とにらめっこする予定

です。

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○○です

自己レスです　すみません

○○先生言われる２連銃とKissing stentは同じものでした

今、調べてみて自分の勘違いが分かりました　すみませんでした

確かにこの方法なら早いですし急性期も

確実だと思います。　斉藤先生もTRI2002にも書かれていました

これは慢性期に修復すべきなんでしょうか？（斉藤先生は慢性期に修復すると

言われてました）

その場合はどのようにすればいいのでしょうか？

経験のある方どなたか教えていただけないでしょうか

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○○です

確かに○○先生のおっしゃるようにKBTでPreをしても

Y-Stentにするには大変な時があるのは分かります。

しかし、DCAも今回の症例の様な経過を取ることも

有るわけで、私はこのような病変には一番シンプルで

早くて、確実な方法を選択したいです

斎藤滋先生がどかでやっていた２連銃のY-stent（すみません

なんて言うのかネーミング忘れました）ならもっと早いですし

慢性期にゆっくりと料理すると言っておられました

あれなら一番早いですよね

T-Stentは○○先生のおっしゃるようにしないほうが絶対に

良いと思います、後からとんでもないことになる可能性が

高いと考えます

S-670のクローズドセルの話ですが、本日ある研究会で

聞いてきました、見てきました。　同じようにLMTでLCxに

クローズドセルがあって拡張できてませんでした

勉強不足で本日初めて知って勉強になりました

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○○です

面白い症例ありがとうございます

POBAで剥離するようなプラークってやはり脆弱なものだと

思うのですが、術前のＩＶＵＳの短軸像ではどのようなプラークなんでしょう

か？

いわゆるattenuationだけなんですか？

だとしたら、剥離したプラークの組織は白色血栓像と

薄いアテロームなんでしょうか？

できましたら、もう少し情報を知りたいです

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○○です。

○○先生がおっしゃっていたＳ６７０のclosed cell、 落とし穴に運悪くはまり、研

究会で発表いたしましたのは私です。

ＤＣＡ後の再狭窄病変に対し、S670 4x18mmをLMT-LＡＤへ挿入いたしました。ＬＣＸ

側を３ｍｍのバルーンで拡張もステント部分のIndentationがとれず、ＩＶＵＳを見

ましたところ2mm程度までしか拡がっていませんでした。jpg imageご参照ください。

○○先生が言われていましたＳ６７０のclosed cellに入ったためと思われます。

closed cellの部分をバルーン拡張にてふさぎながら、open cellへwireをrecrossさ

せ、拡張をいたしましたが、まん丸に拡がったclosed cellが邪魔をして、十分には

拡がりませんでした。今のところ発作はありませんが、ＬＣＸに再狭窄がきたらどう

しようかとおもっています。

どなたか、いいアイディアがありましたら、ご教示ください。

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○○です。

他施設でISRの処理時にGWがセルをくぐったまま気づかずに拡張し、ステントがク

ラッシュした症例が紹介されました。

もちろん、このことは当院でIVUSをしたところ初めて分かった事でした。

同じセルをGWがくぐったかどうか分かりませんが、やむを得ずロータでステントごと

削りました。幸いno reflowにならずに済みましたがヒヤヒヤものです。

この理屈でLM-LADのステントに横穴を開けるのはどうでしょうか？

もうされた人もいらっしゃいますか？まだ当院では幸いやっていません。

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○○です。

IVUS長軸像にありますように、プラークの最も多いところはMLD部位よりもほんの少

し末梢で、はがれた粥腫もこの部分です。単軸像を一枚お見せします。ご覧のように

非常に減衰の強い病変です。組織も（先ほど病理へ行って探してきました）先にお示

ししましたように、一部フィブリン様の凝固壊死巣のような部分があります。その近

辺には多数のfoam cellやコレステリンの結晶が見えます。

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○○です。

○○先生　ご意見ありがとうございます。

わたしもＲｏｔａのことを考えておりました。

JSIC 2003, Vol18, NO4に、豊橋ハートセンターからＬＭＴ Stent Jailとなった側枝

病変に対しロータを施行した症例がほうこくされています。Ｊａｉｌ stentを削っ

て、いずれもすばらしいできばえですが、

Ｓ６７０のClosed cellの場合、離開させるほどけずって金属片がslow flowを起こさ

ないかと危惧しています。

とりあえず、再狭窄した場合は、７−８Ｆｒガイドを用い、遅ればせながらKissing

を行いたいと思います。前回はＴＲＩ、６Ｆｒでしたので。それでもだめなら、Rota

でしょうか。

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○○です

 

私ならまずその場で６Ｆ　ＫＢＴでなんとか終わりたいと

見ていて思いました。　 

例えば、jailしてもそのままで問題ないことも多いと

思いますし、そのままでも問題なければそれはそれで

いいのかなとも思いました。

やはりStrutをロータで削るのはそれなりの

リスクがあると思うからです。

当然ステントが潰れたりして側枝に影響が出たり

再狭窄あれば別ですけど　如何でしょうか

 

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○○

とりあえず、現在は症状なく元気にされていますので、再狭窄がないことを願ってい

るしだいです。

あれば、先生が言われるようにKissingをしたいと思います。

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○○大です

○○先生　IVUS画像ありがとうございます

このようなIVUSでは、個人的にはSlow Flowの

ハイリスクと考えていたのですが、POBAであのような

塊として剥離するとは要注意ですね

このような事もあると知っているとのは重要な事ですので

大変　勉強になりました

○○先生に再度質問ですが　この症例はACSでしょうか？

POBAの際にはDistal Protectionはされましたでしょうか？

もしACSならSlow Flowでない、Distal Emboriはひょっとして

このようなプラークが塞栓するものじゃないのかなと考えてしまいました

だからこそ、血栓溶解剤の効果も少ないし・・・・

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○○です。

ACSではありません。

最初のPOBA時にもdistal protectionを置きました。

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○○です

ありがとうございました

なおのこと恐ろしいですね　勉強になりました

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○○病院の○○と申します。

今回TRA-netに新規登録させていただきました。

本格的にPCIを勉強したのは、現在の病院に勤務するようになってからです。

まだ2-3年です。

最近は岩手PTCA研究会などに参加したりして

いろいろと勉強させていただいています。

出身大学と卒業年度　　○○医科大学卒後、○○大学第二内科に入局しました。

H13年より現在の○○病院に勤務しています。

趣味はスキーとスキューバダイビングですが忙しくて全然やってません。

先日は八戸ミニライブへ参加しました。○○先生ありがとうございました。

明日の岩手PTCA研究会のミニライブ　5FTRIライブ　○○先生よろしくお願いし

ます。

いろいろ勉強させて下さい。

以上、簡単ですが自己紹介させていただきました。

よろしくお願いします。

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○○です。

昨日も、non-protected LMT (bifurcatrion) 2例でした。

1例目は、electiveのeffort APで、患者さんのご希望でPCIになりました。LCxの大き

さ（＋LCｘ１３からCTO)からkissing stentにはならないと判断、IABPサポート下

に、７Fr　TRIでRota stentしました（BX＋KBT）。おまけに、LAD・D1の分岐部病変

もやり、LMTにいれたBXのstrut越しにLCｘ１３のCTOあけもやり、ここが1.5mmのバ

ルーンでhematomaになりPL方向にfenestrationしたり、と大変でした。最終的には何

とかbail-outし、カテ室でIABPを抜き、一般病室へ帰室可能でした。

その後きたimpending MIの緊急もLMT bifurcation。IABPサポート下に、Thrombuster

で引いてから、DCAを考えたのですが、胸痛激しく、QRS幅もどんどんひろくなるの

で、○○先生にBX2本でkissing stentしてもらい、とてもきれいになりました。

kissing stentの際は、入りやすいほうは一旦stentをおくまで入れて、2本目をいれ

たところで、引いて位置あわせをするのが大事です。kissing stent後はすぐにQRS幅

も狭くなりました。DCAにこだわっていたら、すべてが崩壊していたと思います。

今日から数日出張しますので、また、もどりましたら画像をupしたいと思います。思

うに、non-protected LMTは、DCA、stent＋KBT、Rota stent、Ystent、kissing

stentなどをその場その場の状況にあわせて、これと決め付けずに使い分けるのが、

とても大切だと感じた一日でした。

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○○

○○先生、○○先生大変な症例でしたね。

質問です。

先生の言われるkissing stentは、２連銃ですよね。そうすると、ステントが血管の

なかにういていると思いますが、SAT、ATなどの危険性はどうなんでしょうか？

とくに、AMIでは危険ではないでしょうか？

海外では、以前から報告されている方法ですが、日本には、レオプロもないし、いい

抗血小板剤もないので、その方法は危険かなと思ってました。ただ、LMTのようなお

おきな血管ならいいんでしょうかね？

ASOではこの方法はよくやりますが、おおきなステントだから、可能と理解してまし

たが、いかがなもんでしょうか？

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○○です。

さすがは○○先生のご施設ですね。

kissing stentは以前から気になっていた方法です。

自分ではなかなか勇気がなくて、まだやっていません。

質問したいことが、いっぱいあります。

○○先生の質問の他には、

たとえば、ステントのサイズの決め方は？　LMにどの位出すのか？　拡張圧は？

再狭窄は？、片方のステントだけ大きく広がってしまう心配は？、最終的な

IVUS所見は？,他の方法との使い分けは？などなど

画像のアップを楽しみにしています。

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○○です。

いつも説得力のある画像で、今回のLMTの画像も楽しみにしています。先日、某地方会
のビデオーライブデモでLMT kissing stentやLMT-LAD ostialのDCAを拝見したのです
が、TRA-netの画像を見慣れているせいか、「説得力に欠ける。」感じを受けました。

さて、kissinng stentの場合、LMTからLAD,LCxの分岐角度が重要になってくると思う
のですが、いかがでしょうか？二つのステントがねじれの位置になると具 合が悪いと
思うのですが、どうなのでしょう？それぞれの治療法が、適したLMT形態などあるので
しょうか？

○○先生の多の方法との使い分けは？とかぶる質問ですが、宜しくお願いします。

なお、当施設ではAMI以外のLMTは心臓外科でバイパスする方針なので、非保護LMTはPCI
にほとんど廻ってきません。

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○○です。

昨日も濃厚な一日でした。私自身も午前中にACSの非常にtoughな症

例を担当し、結構大変な目にあった日でしたが、一日でIABP3例（うち1例は待機例)

はウチのカテ室でもそうそう無いので、大変印象深い1日でありました。

LMT Kissing stentに関しては意見が分かれる部分だと思いますが、○○先生のご指

摘はその通りで、再狭窄や新規病変で、将来追加したPCIが必要となった場合に、大

きな問題となる可能性があります。昨日の症例も少しねじれの関係にありました。原

則的には緊急避難的な側面が強い手技であり、現時点においては血行動態破綻の危機

に瀕した、ACSに限った手技と思います。○○先生の御指摘の如く、IIb/IIIa拮抗薬

やクロピドグレルが使えない日本では、術後管理に一定のリスクが付き纏います。さ

らに血管径が大きいとは言え、一定の確率で再狭窄の問題がありますので、DES時代

の手技なのかなとも思います。今回の症例はIVUSの画像がありますので、そのうち発

表の機会があると思います。(ですね、○○先生。)

先進国でクロピドグレルが認可されていないのは、極めて稀と聞いていますので、早

く某製薬会社に頑張って欲しいところですし、厚生労働省の官僚の方々にも現状を恥

じて欲しいものです。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生ありがとうございます。来週は心臓病学会もあるの

で、画像は火曜にupできるかと思います。もうしわけありませんが、しばらくお待ち

ください。

＞SAT、ATなどの危険性はどうなんでしょうか？　とくに、AMIでは危険ではないで

しょうか？

危険性は当然付きまとうと思います。まとまった経験などもちろんなく、何も断定的

なことは言えません。○○先生が書いたように、昨日の緊急症例は、もちろん外科

チームにもすぐ声をかけましたが、LMT-LAD100%（TIMI１）・LMT-LCｘ90〜95%で、造

影しているうちにどんどん胸痛は強くなるし、何よりQRS幅が延びてきて、いつVT・

Vfになってもおかしくない状況でした。とても手術室の準備ができるまでもちそうも

なかったので、PCIときめ、感覚的にはゆっくりDCAできそうな雰囲気は、ワイヤクロ

ス後消失したので、まさしく、緊急避難的にkissing stentとしました。僕も、この

手技は、あくまで救命のための緊急避難処置、あるいは、CABGや手の込んだPCIをや

るにはちょっとはばかられる超高齢者の方の重症狭心症に対する治療戦略、と思って

います。

＞ステントのサイズの決め方は？　LMにどの位出すのか？　拡張圧は？再狭窄は？、

片方のステントだけ大きく広がってしまう心配は？、最終的なIVUS所見は？,他の方

法との使い分けは？

kissing stentということで考えを書きます。ステントサイズですが、LMTの足場とも

からんで難しい問題と思います。昨日の緊急例は、LADとLCｘのCAG所見から目の子で

決めました。とても、pre-IVUSができる状態ではありませんでした。LMTの足場は健

常部にしっかりとります。

LMTが、M-Mで大きいといっても、こうした方ではある程度のplaqueはついていますか

ら、あまり大口径でkissing stentあるいはKBTしますと、近位部のステントがないと

ころに悪影響がでます。kissing stentではない、普通の（？）LMT stentですが、1

年くらい前の症例で、Rota-stent後の4.5-3.5での高圧KBTでうっすらともれたことも

ありますし、昨日の1例目の待機例も、4.0-3.5のKBTでしたが、やはり近位部に

hematomaができました。自分的には、4-3.5あるいは、4.5-3くらいが安全にやる上限

かなあ、と感じております。ただ、これがいやなら、LMTのaorto-ositialに対する

stentingの成績は良好ですから、LMTのosからしっかりかけてしまう方法もあるかと

思います。この場合は、運が悪ければ、DA１型がありえますから、またそれはそれ

で、覚悟がいるでしょう。どちらがいいかは何とも言えません。拡張圧ですが、僕は

こうした本格的bifurcation lesionでは高圧KBTなので、必ず14気圧はかけます。

＞再狭窄は？、片方のステントだけ大きく広がってしまう心配は？、

双方を同じだけの大きさで開きたいため、同じ加圧としています。もちろん、血管の

complianceは違うのでこれで可能かどうかはわかりません。最近の分岐部病変では、

LMTに限らずかならずそうしています。再狭窄ですが、昨日はまず救命でしたから、

これは2の次でよいかと思います。これは、お祈りするほかないし、万一生じた場合

は、elective CABGにするのが普通でしょうが、また、何か変なことを考えるかもし

れませんね（LMT−LADのstrutからLCx方向へクロスして・・・なんて）　

＞最終的なIVUS所見は？

ご期待とおりの、２連銃・めがねのような所見になっております。IVUSの画像は、ウ

チはGalaxyなので、撮像はよいのですが、プレゼンの作成がなかなか大変です。○○

先生、可能なら、電子カルテの貼り付け画像を使えば簡単かもしれないので、時間が

あったら、画像をアップしてみてください。

＞それぞれの治療法が、適したLMT形態などあるのでしょうか？

あくまで、kissing stentは上記の病態にかぎった特殊な方法と思います。やはり、

こういうところに手を出す以上、ステントを入れるのは当然としても、off-pump

CABGに負けない、エレガントな仕上がりを目指したいですね。待機例なら、DCA

aloneでできる先生と病変はDCA aloneでしょう。僕は、DCA or Rota後にLMT−LADに

ステント植え込みして、高圧KBT。LCｘの入口もつらければ、Tにはせず、必ずYにし

て高圧KBTが原則だと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、toughな症例お疲れ様です。

当院でも、92歳、女性のUAPで薬物治療でも症状取れず、緊急避難的にkissing

stentを行いました。こういった症例では、IVUSはとても無理でIABP下で祈るよ

うな気持ちで、KBT→kissing stentとなりました。幸いLAD、Cxがほぼ同サイズ

でしたので、3.0mmbaloonでKBT、NIR3.5×18mmできれいに仕上がりました。

この方はこの後、大腿骨頭置換術も無事行っております。

います。

待機的であれば、間違いなく、CABGでしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。この症例の画像をアップします。

LMT bifurcationの血栓像があったので血栓吸引して、KBT,KSTを行っています。

なお血栓吸引後の造影の心電図変化とカテ終了時の心電図を示します。

これをみるとCABGも間に合いそうにないな〜と思いました。最後にLMTの２連銃のス

テント内IVUSを示します。○○先生が危惧されていたように双方のステントはねじれ

て入っています。もちろんこのまま何も起きなければ問題ないのですが、再狭窄が起

きた場合の戦略をどうしようか頭を悩ませています。特にこの方はLAD#6にも病変が

ありS670 3.0/24mmもはいっていますので、、、kissing stentのバルーンの位置が参

考になると思いますが、RAO-CAUで上側はLCXへ、下側はLADのステントの入り口です。

また画像はアップしていませんがspider viewではLAD側にLCXステントの入り口が来

ています。LMTがぎっちり再狭窄すれば手術でも良いと思いますが、LADの再狭窄な

らLMT内でストラットをひろわないようなワイヤー操作が必要で、今考えているの

はTransitなどにBMWをangledPigTailカテの様に曲げたワイヤーで選択して病変部は

もう一本普通の曲げのワイヤーで、と考えています。またLMTに隔壁として存在して

いるメタルはずっとこのままなので今内服しているパナルジン、プレタール、バイア

スピリンは一生切れません。慢性期にじっくりと、という話がありましたが、これ

はCrush Stentの様にするということなのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、素晴らしいできあがりですね。（拍手）

IVUSの画像ですが、スケールがはっきり見えないのでよくわかりませんが、

LMTの最大径はすごいですね。

4.0と3.5mm を入れたのなら、バルーン拡張時には7mm(?)位に広げられ、

しかも14気圧。それでもLMTって耐えちゃうのですね。

ステントどうしが互いに食い込み合わないように、NIRとかBXなどの

軸方向のストラットが密なステントが良いのでしょうね。

私も機会があればやってみたいと思いました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

Kissinng Stentは確かこの様なACSではかなり効果的ですね

後は慢性期ですが、斉藤滋先生がどこかで急性期はKissing Stent

して慢性期にゆっくり治療するみたいなことを言われてた様な

気がします（すみません、ちゃんと覚えていません・・・・）

でも、もし再狭窄した時とか抗血小板薬を内服出来ない

状態になった場合などを考えたら、せめてCrush Stentの

様にして修正するしかないんでしょうね

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

この症例は血栓吸引後3mm２本でKBTをおこなったらLMTからLAD方向に解離がはいった

のでKissing Stentをやりました。もちろん術者のウデがよく血行動態や心電図が安

定しているなら、Y-stentがbetterと思います。KBT後のIVUSは余裕がなく施行してい

ません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞本当にどうしようもない時だけにしないと

前にも書きましたが、最初は、Thrombusterで吸引後、自分がDCAをするつもりでし

た。ガイドカテは、ちゃんとJCLになっているのをご確認ください。ただ、添付の心

電図でお分かりいただけると思いますが、途中から、そんな余裕はまったく消失しま

した。まさしく、本当に、他にどうしようもなかったんです！

もちろん、先生のご意見には全面的に賛成で、待機例のnon-protected LMTに対して

は、○○先生が提示されたような超高齢者をのぞいて、僕もkissing stentをやるつ

もりはありません。

たまたま今回訪問した某国の施設が、このテクニックを分岐部病変（4AV-4PDなど）

で多用していました。抗血小板療法について質問してみたのですが、bare metal

stentなら、アスピリンにくわえて、クロピドグレルを1ヶ月だけだそうです。DESに

なると、6ヶ月クロピドグレルだと答えられていました。今までSATはないそうです。

この患者さんでどうするか、何もevidenceはなく難しいのですが、ある程度時間が

たって、浮いているstrutにも内皮がはればアスピリンだけでOKなのかもしれませ

ん。しかし、場所が場所だけに、パナルジンによる副作用がなければ、それを中止に

する勇気もなかなか沸いてきませんね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Kissing stent、本当に有効でしょうか？というか本当にどうしようもない時だ

けにしないと患者さんに却って慢性期CABGとか慢性期ややこしいPCIとかなりそ

うですが。。。

それはそうと○○先生、これはdirect kissing stent？なんでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

了解しました。

bare metal, DESともにこの手法でどの程度の慢性期成績がでるか、ですね。

でもこの様な緊急避難手段を知っておくのは重要です。ありがとうございます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様の高尚なお話の途中で恐縮なのですが、前々から疑問に思っていたことがありま

すのでこの機会に御質問させてください。

Kissing stentでfreeになったLMTのstent strutへの血栓予防のお話がありました

が、

血管内のmetalの露出＝血栓性合併症起こしやすい＝パナルジン継続が必要

なのでしょうか？

例えばAo os.で飛び出しているsturt、LAD or LCxからLMTへ少し顔出している

strut、stent jailになっているbranch入口部のstrutが露出したままの状態、

referanceの差が大きすぎて(ectasiaなど)edgeが少し浮いているstrut・・・などあ

り得るcaseだと思うのですが、これもやはりパナルジンなしでは危険なのでしょうか

？

なんとなく思いっきりfreeのstentって血栓性合併症がそんなに起こりやすそうな気

がしないのですが・・・本当になんとなくですが・・・

御教授お願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生の御質問にきっちりお答えできる様なエビデンスって

ないと思うのですが、確かにそのような症例にでも

アスピリンだけで慢性期見ている人は多いです

DESの長期成績でStrutが長期にむき出しになっているために

抗血小板投与は続けるというのは有名ですよね

この場合の抗血小板ってアスピリン　プラス　α

でした？　アスピリンだけでも十分なんでは？

でも、Kissing Stentはどうなんでしょう？

あまりにもむき出しになっている部分が多いし

そこはStrutが２重だし・・・・　やはりパナルジン続けるか

慢性期にCrush Stentにして血管壁に押しつけておくか

でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

僕も以前、○○先生と同じ疑問、つまりBifurcationにStentを置いた場合に側枝の入

口に内皮がはったら側枝が完全閉塞になってしまうのでは？という疑問を持ったこと

があります。で、調べたことがあるのですがStent Strutだけに１ヶ月間で完全に薄

い内皮がはるためStrutの隙間は大丈夫だそうです。でも、Kissing Stentの場合はど

うなんでしょう、壁から浮いているStrutが多いのでBifurcationのようにはいかない

のでしょうか？でも、再内皮化がちょっと遅れるだけなので○○先生の言われるよう

に長期のパナルジンで大丈夫なんでしょうね。

DESに関しても実験モデルではRadiationのようには再内皮化を遅らせないというData

がありますし、SIRIUS trialでも３ヶ月間のパナルジン（もしくはプラビックス）の

投与で血栓症の率はコントロール群と同じなので大丈夫だと思います。でも、気持ち

悪いので合併症がなければちょっと長めに飲んでもらいたいですね。

あまり意味のないよこやりレスですみません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生resありがとうございます。

>BifurcationにStentを置いた場合に側枝の入口に内皮がはったら側枝が完全閉塞に

なってしまうのでは？

>という疑問を持ったことがあります。で、調べたことがあるのですがStent Strutだ

けに１ヶ月間で完全に薄

>い内皮がはるためStrutの隙間は大丈夫だそうです。

てっきりmetalは剥き出しのままだと思っていました。人間の体って大したものです

ね。これは結構感動しました。

ということはこういう薄皮を被ったstrutをいじくった場合は再度しばらく

ticlopidineが必要なのでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

LMT の話題が出ているうちに“ついでに”皆様に伺ってみたいと思います。

ちょっと“みっともない”症例であります。

53才、男性です。来院時 pre shock で心電図もやばそう(略)なので IABP を入れて

TFA で開始しました。画像を添付します。

<Fig.1>　前造影です。RCA から Roentrop �U の collateral flow あり。

<Fig.2>　7Fr guide で LAD と LCx へ wire を入れた後、余っていた Export

aspiration　catheter で吸引。次に Penta 3.0-18 mm を LMT から LAD に留置。その

後 LAD LCx ともに 2.5mm のバルーンで10気圧まで KBT してさっと終了しまし

た。

Fig1

Fig2

<Fig.3 & 4>　CCU帰室前に“ちょっと見ておこう”と恐々実施した IVUS 像です。

<Fig.5>　何とか救命して 4週目の冠動脈造影です。色気を出して LCx OM に Penta

2.5-13 mm 入れてしまいました。Max CK 10000 IU/L でしたが、心機能は F-S

�Tでした。LMTからLADへの IVUS をやるべきかどうか迷ったのですが、やってま

せん。

<Fig.6>　9月6日の造影です(経済的な理由で発症後18週目となりました)。見事に

reste !!

以下、自分で考えた問題点です。

　１）急性期、血栓吸引直後に IVUSしてから stenting する精神的余裕がなく、

angio 像から 3.0mm の stent を入れてしまいました。また、LMT をstentで full
coverする事も考えつきませんでした。いわんや DCA をや。

　　　　　→　思慮が足りなかったでしょうか？

　２）急性期の IVUS で LAD・LCx 分岐部の処理は、一応これで良かったのでは‥‥

と思いましたが、LMT mid portion は明らかに不十分な治療結果です。

　　　　　→　KBT を 2.5mm 2本でなく、もっとsize up すべきだったのでしょうか

？

　　　　　→　または、LMT のみ 3.5mm以上の short balloon で開大すべだった？

　３）４週目に LCx OM に stenting したのに、LMT を IVUS で確認することを怠り

ました。

　　　　　→　この時期に余計なことをして restenosis を招く一因を作ったのか？

LMT-AMI 急性期治療の end-point について皆様はどうお考えでしょうか？何でも構

いません。

忌憚のないご意見を賜れば幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。私見を書きますので、失礼な表現とうありましたら、ご容赦くださ

い。

この症例は、AMIのTIMI 0であって、elecitveの症例とはちがいますから、まず救命

がなによりであり、その意味で成功を収められた先生の手技は素晴らしいと思いす。

もちろん、restenosisがないにこしたことはありまえんが、それを追求するあまり

acute conplicationを起こしてはもともこもありません。そのあたりが、AMIと

electiveでは、根本的に違うと思います。

１）bifurcationを含むLMT AMIの最大の問題点は、大量の血栓によるslow flowです

から、吸引を穿孔させたのは大正解と思います。Pentaはhalf size downですから、

Penta 3.0は、BXなら3,5になりますから、これはありうる選択と思います。ただ、

KBTをするとなれば、できれば、3.5-3はやりたかった気がします。私の少数の経験で

は、3.5-2.5は再狭窄率高いです。

LMTのfull coverというのはosからと言う意味でしょうか？　これはこれで、DAのリ

スクがありますから、必要もないのにやる必要はないと思います。　DCAは、やはり

sloew flowのリスクがありますから、やらなければいけないことはないし、僕は、必

要があってやりたい術者がやる（AMIについては、DCAをしないと、Y stentingも苦し

いケースになりますね）で十分と思います。　よくわかりませんが、bodyの健常部が

足場になっているので、良いよう気もしますが。

２）これは、やはりunderだったと思います。3.5-3でやりたかったですね。

３）OSでPCIをされており、LMTはIVUSなどのデバイスを通しただけですたら、影響な

いように思います。

LMT-AMIの急性期でしたら、なによりthorobusの処理をきちんとやってLAD・LCｘとも

TIMI 3がとれて、SATを起こさないだけの残存狭窄があったら十分だと思います。む

しろそれを迅速にやることがとても大切ではないでしょうか？　electiveとは、まっ

たくstrategyのよってたつ概念が違うと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

○○先生の意見とまったく同感です。

救命がなによりであり、その意味で成功を収められた先生の手技は素晴らしいと思い

す。もちろん、restenosisがないにこしたことはありまえんが、それを追求するあま

りacute conplicationを起こしてはもともこもありません。そのあたりが、AMIと

electiveでは、根本的に違うと思います。　この考え方がすごく大切だと思います。

追加すれば、

急性期を乗り切るためには、このような症例ではslow flowをいかに少なくするかと

いうのが、重要だと思います。そのためにはドラックもありますが、重要なのはステ

ントのサイズ、拡張圧、KBTのサイズ、拡張圧など、再狭窄を少なくしようという手

技（大きく、高圧）は、slow flowの危険性を高めるということですので、急性期で

は逆に悪さする可能性が高いです。このような点からも待機症例とは根本的にサイズ

なども違うように考えなくてはなりませんし、また、SATを起こしたら困るので小さ

すぎても困ります。

ですから、そのサイズなどは、本当に微妙だと思います。でも、優先は救命ですか

ら、今回の症例は小さめで、slow flow起こさず、ivusでステントのアポジションも

確認してるので、完璧ではないですか？再狭窄は、しかたないです。これを、急性期

にいつもと同じようしたら、CAGはいいけど、slow flowや心機能低下でF3になったの

ではと創造します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

まずはLMTの治療そのものは、この場合救命第一ですからどんな方法でも救命に成功

された事はすばらしいと思います。

Pentaに関しての”感想”は個人的には異なります。

Tristarの話も今更ですが、当院での成績は芳しくありませんでした。140本ほど植え

ましたが。

Pentaは120本ほど植えましたが、3月の症例の確認造影が始まって、大変な状態で

す。再狭窄率が異常に高いです。無論悪い人ほど先に戻ってきますので、最初は

悪いのかも知れませんが。いやな予感がしています。

Pentaはよく広がるので小さ目を選ぶという意見が体勢ですが、当院ではQCAの結果

JUSTサイズを選ぶようにしています。圧も１４気圧かけないと十分には広がっていま

せん。BXに至ってはワンサイズアップです。（○○先生ともこの点は議論しました

ね。）IVUSガイドの施設では問題ないのでしょうけども。

ですからこの症例に戻って考えると、ひょっとしてPentaが悪かったのか？という疑

問が湧きます。

メーカスペックや海外での結果は信じられないのかも？？とも。

以上個人的な感想ですので、「何言ってるんだ！」としからないでくださいね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

皆さんと同意見です

急性期としては救命第１で、この成績は十分だと思います

 

私ならもう少し大きなサイズを選んだかも知れません

#5 midを見れば・・・

3.5mm S670とか、Y-stentにしないのならVelocityかも

でも、これはその時のオペレーターの判断（感も含んでですが）

が重要ですから、その場の判断で選ばれたStentですばらしい

できばえだと思います

 

再狭窄に関しては仕方がないと思います

この時点でゆっくり再度PCIするかCABGに回すか

判断して、ちゃんと治療すれば問題ないと考えます

 

○○先生のPentaに対するご意見は、当科では

まだ再評価しておりませんので分かりませんが

Tristarが成績悪いのは分かっていて、海外データが

示す通りだと思います

Pentaも個人的な意見ですが、そんなにいいいのか

疑問には感じておりました（IVUSとかの拡張を見て

個人的に感じていたことです、何もデータはありません）

うちでもまもなくPentaの再評価が始まりますので、

どうなるか楽しみにです

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

僕も急性期治療に関しては全く問題ないと思います。

ただもったいない、と思ったのは4週目の時点で、僕はここで再拡張をしたと思

います。アンギオはいいんですが最初のIVUS像から拡張が足らないと思っている

とこの時点が最もチャンスだったと思います。

それでも再狭窄は確立として存在するわけで再狭窄した時点では最良の治療を選

択するしかないですが。。。

Pentaに関しては他院でも同様の話を聞いたことがあります。うちでは3月からほ

ぼ100%（ほとんど完璧に100%に近く）Pentaを使っていますが再狭窄に関して現

時点では全く関係ない、つまり早く再狭窄で帰ってきている人が多いわけではな

いと感じています。○○先生の所では対象症例にバイアスがかかってませんか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> いと感じています。○○先生の所では対象症例にバイアスがかかってませんか？

そうですか、ちょっと安心しました。

確かに戻ってきている症例は元々Type Cばかりですから、まだ仕方ないのかもしれま

せん。

野球じゃないですが、連敗が続くと気が気でありませんね。

破竹の10連勝が待っているといいのですが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先週のLMT2例のうち、electiveにRota-stentした労作性狭心症　54歳・男性の画像を

upします。CABG拒否のため、PCIとなりました。

Fig１　前造影です。LCxの大きさからkissing stentはなく、また、1.75mm一本で

Rotaする方針にしたので、7Fr rt.TRI (EBU3.75)で、左大腿動脈よりIABPが入ってお

ります。

Fig2　僕は高速回転派なので（失礼！　○○先生）、230,000rpmでRotaをはじめまし

た。ガイドカテの中をplatformとして、LMTは７秒２回でpassしました。いったん、

platformをLAD6にすすめ、LAD7をやりにいきましたが、この高度石灰化がクセ者でし

た。7秒・計6回でようやくpassです。

Fig3　その後、D1にBMWをjailさせ、2.5mmでいったん拡張後、LAD7に

BX3.5-18mm/16atmを植え込みました。D1の開存を確認した後、今度は、LCｘにBMWを

jailさせ、LMT-LADにBX4.0-23mm/16atmで植え込みました。さらに、ワイヤでBXの

strutを拾い、LCx方向に進めたところ、LCx13のCTOが通ってしまいました。このあた

りは、絶好調でした。いったん使った2.5mmはsturt不通過でしたが、1.5mmのOTW

Marverickは楽々passし、strutを広げているところです。strutを通す場合、SOEが不

通過のとき、1.5mmのOTWを使うとすっとパスすることが少なくありません。

Fig4　LMT-LADをBX4.0のdeliveryで、LMT-LCｘを2.5mmで、16atmでKBT中です。LMTの

手前がhuggingで大きくなりすぎないよう、バルーンの位置は注意したつもりなんで

すが・・・　proximalのmarkerをあえて一致させていないことにご注目ください。

FIg5　LCxのCTOを1.5mmで広げたところ、心房側におおきな解離です。深さから、

hematomaと思うのですが、IVUS不通過でした。バルーンの位置には随分と気を使った

のですが、LMTの入口部もやや解離があり、ここはIVUSでみるとhematomaが確認でき

ます。なにやら、雲行きが怪しくなってきました。

Ｆｉｇ6　5分間観察すると、CTOの部位でacute closureです。LMTの入口部もなんと

なく、径が小さくなってきているような・・・

Fig７　LCｘはhematomaと決め打ちし、比較的安全な方法とおもっている、Excelsio

サポート下に、側枝へのワイヤリングでfenestrationしているところです。これで、

flowは回復しましたが、LCx13から末梢までｓpiralなangiographical dissectionが

認められました。

Fig8　（まず大丈夫とは思うんですが）LMT入口部がやはり不安になり、Nir 4.0-9mm

を位置決めしているところです。ここでは、LAO15°が使いやすいです。大きなBX

は、13mmと18mmしかないのが、つらいとこですね。Nirはさらに、Quantam Marverick

4.5mm/20atmでpostしました。

FIｇ９　できあがりです。LMT-LADは、まずまずですが、LCｘは何とかflowが保たれ

ている状況です。ここで、IABP・radialのシースをともに抜去し（IABPはcloser）、

ヘパリン持続点滴としました。残念ながら、深夜胸痛があり、再造影したところ、LC

ｘ13のCTO部位で閉塞してしまっておりましたが、有効な方法もなく、もともとCTOな

ので、そのまま経過観察としました。患者さんは、お元気に翌々日退院されておりま

す。

以上、適応から手技まで、いろいろ反省点の少なくない症例です。ご意見よろしくお

願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

以前は私も必要に駆られてLMTのPCIを行っていましたが、

今はほとんどOPCABに回すためやっていません。先生のその

積極的な姿を見て、またチャレンジしてみようかなとも

思っています。

ただし問題点もいくつかあると思います。時々PCI中に

バルーンで拡げたあと、大きなステントで高圧をかけた瞬間

no flowになったりする事ありますよね。もしこれがLMTで

起こったりするとかなり重篤になる可能性があると思うん

ですが。

それからhematomaに対しExcelsioサポート下に、側枝への

ワイヤリングでfenestrationするとの事ですが、もう少し

具体的にやり方、適応等を教えて下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　いつもながら、タフな症例を、果敢アタックされて見事なできばえで

すばらしいと思います

LCxについては、仕方がないと思いますが、LCxに対しての

Stentingは終了前には考えられなかったんでしょうか？

LMTのHematomaですが、あれくらいのAngio上の経が

あればKBTを普通にすると思うのですが、術前のIVUS

で何か示唆するような所見は有りましたでしょうか？

今後のためにも是非も見せて頂きたいのですが・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生をはじめとし、諸先生方のメール感謝します。

日頃からイメージトレーニングしておかないと、いざって言う時に手が

動きませんから参考になりました。

○○先生のご意見にあった、“なぜ、4週間目に undersize と判ってい

る LMT を拡げなかったか？”については目から鱗が落ちる思いでした。

‥今はそういう時代なんですね。そういう発想はできませんでした。

なお、本症例のその後ですが、経済的な理由から CABG を希望され、9

月9日に両側内胸を用いて治療が行われました。術後経過は順調です。

　→もし、PCI するとしたらどんな戦略が better でしょうか？

　　　・3.5 mm, 2.5 mm で KBT ?

　　　・4.0 mmでLMTのみ cutting?

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生ご無沙汰しております。

　私はこのような（既に梗塞などで）Cxの灌流域が狭い場合、LM-LADにボンとステン

トをおき、LCXは後から開ける程度にしています。念のためGWはLCX側にあらかじめ通

しておきますが、ステントでCXのFlowに問題が生じた場合、もう一本GWを出してなる

べくストラットの奥のほうからCXを選択しなおします。初めのCXのワイヤを抜いて、

CX側にもバルーンをかけますが、理想的にはステントストラットは毛羽立たずに

LAD、CXともなじんでくれているはずです。IVUSで確認して問題なければKissingはせ

ずに終了します。ただ、LM自体を大きくすることそのものが目的の場合はKissingを

します。LAD#6-7、D1分岐部なども同じ方法です。

また、当院にはジンクスがあって、過ぎたるはなお及ばざるが如し、に従って、あま

りついでにこの病変もやってしまおうという事はしません。確かに調子良い時はいい

のですが、悪い時はACになったり、slow flowになったりと、ついでに手を出した病

変のほうに時間が取られる事が多いからです。

これはもって生まれた星の運ですから、皆さんはどうとか、根拠のある話ではありま

せんので、聞き流してください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

初めまして。○○病院の○○と申します。

この度は、TRA netに参加させていただけるとのことで、大変嬉し

く思っております。

どうぞ宜しくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○病院に勤務しております○○と申します。

平成○○年に鳥取大学卒業後、○○病院、○○市民病院、そして本年7月までは京都の
○○病院でＴＦＩの極みを勉強させてもらいました。

この度○○病院への転勤となり、本格的なＴＲＩの経験を積んでいくこと

となりました。

皆様の貴重なご意見を伺いつつ、このネットのなかで、ひそかに経験値を高めていこ

うと思っています。

よろしくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

初めまして○○の○○と申します。

TRA netへの参加を承諾いただき誠にありがとうございます。

多くの事を勉強させていただきたいと思います。

よろしくお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

TRA netの皆さんに御教授頂きたいことがあり、メールしました。

当施設では今年の一月からTRA, TRAを本格的に導入したのですが、使用するシール長

についていまだ私自身がよく分からなく困っています。というのは、16cmのradial A

内に収まるシースを使用すればよいのか、それとも25cmのradialを越え、brachial A

まで届くシースを使用すれば良いのかということです。

現在は16cmのスリットシースを使用し、問題なく心カテを行っているのですが、業者

がいろいろなカタログを持ってきて、果たしてどれが最も良いのかなあ（安全かとい

うことですが）といつも悩んでしまっています。

御教授の程よろしくお願い申し上げます。

後、4Frの造影カテは今どこのメーカーが一番評判がよい（造影がよい）かについて

も御教授頂ければ幸甚です。

非常に初歩的な質問で申し訳ございませんがよろしくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

うちでは１６ｃｍのコーティングシースを使用しています

スリットシースもいいと思うのですが、どーしても止めたくんとか

TR-Bandの中に少しでも出血（シースのスリット部分から）するので

なんとなく使ってません

最近はだいたい１６ｃｍが多いと思うのですが

４Ｆについては各社いろいろですよね

比べたことがないのでよく分かりません

うちでは一応テルモです　４ＦだとＩＫＡＲＩタイプのものが

あります（Guiedingじゃないから不要との意見もありますが）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、レスありがとうございます。

＞PCI中にバルーンで拡げたあと、大きなステントで高圧をかけた瞬間no flowになっ

たりする事ありますよね。もしこれがLMTで起こったりするとかなり重篤になる可能

性があると思うんですが。

おっしゃる通りなのですが、類似したご質問についてのお返事を8月28日に書いてお

りますので、再掲します。

＊本当のslow flowになったら、大汗かきながら（それこそお祈りしながら）スロン

バスター７Frをいれしっかり吸引して、シグマートを打って、と言ったことになると

思います。確かにそういう危険性はありますが、たとえば、CABGだって、mortality

やmorbidityは０％であるはずもなく、今の道具をうまく駆使すれば、（再狭窄は別

にして）急性期PCIのリスクは手術リスクとトントンだと思っています。患者さんは

IABPも、PCI用のシースもカテ室内で抜去し、closerで止血しますから、数時間後に

は歩行可能です。ですから、CABGよりははるかに低侵襲であることは間違いありませ

ん。今後、DESがでてくれば、再狭窄のかなりの部分は解決できるので、ガンガン攻

めていってよいように思っております。

＞それからhematomaに対しExcelsioサポート下に、側枝へのワイヤリングで

fenestrationするとの事ですが、

hematomaが末梢までspiralに広がっている場合、どこかでre-entryを作って真腔への

圧迫を減圧しないと、いくら病変部にstentを入れてもflowは回復できません。方法

としては、CB・やや大きめのバルーンを広げて引っ張る　などの方法が提唱されてい

ますが、自分が一番やさしいと思うのは、ワイヤによる側枝方向へのre-entryの作成

です。hematomaのなかから、distalの側枝に向かってワイヤリングします。この症例

では、BMWでそのまま可能でしたが、無理なら、Neos IMかMiracle 3.0あたりで容易

に作成できます。

＞LCxに対してのStentingは終了前には考えられなかったんでしょうか？

Fig 5の解離があまりにLCｘ本幹と離れていた印象がありました。IVUS不通過でした

ので、何も確定的なことはいえませんが、hematomaと推測しましたが、かぎりなく

ruptureに近い状態、少なくとも、ruptureの可能性も考えて対処するべきと思いまし

た。stentで、blow out typeに進展することを恐れたこと、hematomaがspiralに末梢

まではいりfenestration後にstentをいれるにしてもfull metal jacketになる可能性

が高いこと、こうした処置すべてがLMTにおいたBXのstrut越しになるのでさらなる

troubleに進展する可能性もありうること、の3点からstentingはしませんでした。

＞LMTのHematomaですが、あれくらいのAngio上の経があればKBTを普通にすると思う

のですが、術前のIVUSで何か示唆するような所見は有りましたでしょうか？　今後の

ためにも是非も見せて頂きたいのですが・・・・

IVUSをupします。最初は、通るはずもないと思われたので、Rota後のLMT distalと

proximal、LMT近位部のhematoma、最終所見を提示します。Post-Rota-LMT-distalの

12時方向から入ってくるのがLCｘです。術中、IVUSは少し回ったようで、hematomaや

Postでは、２時あたりがLCｘになっております。LMTをやっていて思うことは、LMT近

位部にかかるストレスの評価が難しいことです。通常、KBTの場合、huggingになると

ころは、平方根の和のルートで計算しますから、4mm・3mmのKBTなら5mm相当になりま

す。ただ、かなりのだるま型になるので、やはり長径のところは4＋3の7mmとはいい

ませんが、5mm以上のストレスはかかっているわけで、少し控えめにやるのも悪くな

いかなあ、と思っています。

＞過ぎたるはなお及ばざるが如し、に従って、あまりついでにこの病変もやってしま

おうという事はしません。

LMTがきれいに仕上がれば、strut越しにLCｘのCTOもやるつもりで手技をはじめてお

ります。途中、KBTをするため、BMWをLCｘの奥深く挿入するところで、CTOをcrossす

るとは確かに思っていませんでした。

また、いろいろとご意見・ご教授、よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　当院では現在スリットシース＋アダプティの組み合わせです。

シースの長さは、使用するガイドワイヤーによっても考え方が変わると思います。

診断カテの場合は4Fで右は23cm、左は肘関節を曲げるので16cmです。

　最初、右も16cmにしていたのですが、アングルタイプのガイドワイヤーを、初心者が
まれに枝に迷入させて皮下血腫を作るので、安全を考えて長いもの 

に変えました。その後は皮下血腫はほとんど起こりません。もしスパスムが起こって
も、スリットシースだと100％解除できます。

　なおスリットからの出血は、抜くときのシースと皮膚の角度にもよるようで、角度を
付けすぎるとスリットが一部開くため血液が漏れやすいようです。

　最近、おもいっきりＪ型のガイドワイヤーを試しています。これだと、ほぼブライン
ドでAortaまで運べるので、もっと短いシースでもいいでしょう。

　なお、PCIのときは、16cmの6Fシースです（ワイヤー操作に慣れているのが前提）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　レス、IVUS画像ありがとうございました

やはりStent前のIVUSであれくらいの近位部なら

KBTすると思いましたサイズに関してはLAD, LCxに

合わして考えるとしてKBTのためだけに新しいバルーンで

サイズダウンしてするのもったいないですので、低圧でするしか

ないんでしょうか

それにしても、あれくらいのプラークでも要注意なんでしょうか？

血管自体の伸展性もあるので少々のストレスには耐えれると

認識していました。

Stent Edgeの病変は問題ないのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生のご質問ですが、血管自体の進展性とう概念は非常に重要だと思います。こ

の症例も180度の石灰化がり、Rotaをやったといっても進展性は不良ですから、そう

いた意味でhematomaが生じたのかもしれません。ただ、LMTなどの、いわば大きな

bifurcation lesionではlumenをしっかりとるため高圧KBTは必須だとおもいますし、

また、KBTのためだけに新しいバルーンを出すわけにもいきませんから、しばらく

は、気持ちLCｘ側を小さくするようなつもりでやっております。8/28にupした症例

で、LCｘ方向を3.5mmとしたのには、若干こうした意識があったんですね。

Stent edgeの病変ですが、angiographicalにはないし、IVUSではもちろんある程度の

plaqueはついていますが、そこを何かしないといけない、というほどではありません

でした。

あと、LMTとslow flowについてですが、Park先生・Fajadet先生・Ellis先生らの論

文、また、山田日赤・西川先生が中心になってまとめられている日本のregistryで

も、特にLMTでslow flowが高率とは報告されていませんね。EBM風にご返答するとこ

んな風になるのかしら？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私はスリットシースを使用しています。

○○先生のご指摘のように、抜去時に少量の出血があるのが気になっていました。

最近では挿入時の内筒を捨てずに取っておいて、先端を少しカットしてスパウ 

ダー代わりに使用しています（その際は検査で余ったISDNを希釈して注入して 

います、内筒への注入後はキャップをします）。

これで出血もほとんど回避出来ますし、スパズムも生じません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　当院（年間700例程度ですが）ではテルモさんの16cm コーティングシースです。い

ろいろ試してみましたが。結局これで落ち着いています。このシースでは今のところ

スパズムで困ったことはありません。

　ただ抜けやすいシースなのでone personでやるときにはテガダームとかを張ってお

いた方がワイヤ交換などは安心できます。

　23cmだと「とり回しがちょっと大変かな」と言うところですが、それ以上の理由は

ありません。

　16cmでは、たしかにワイヤが迷入することがありますので、永井シースを使う方が

安心なのかもしれませんが、23cmはUlner loop を越えるかどうか、体格の大きいヒ

トでは微妙なヒトもいるのでないかと思っていたのですが、その辺いかがでしょうか？

使っている方教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私のところでは○○先生式のsmall J をシースにJのまま挿入する方法を

取っていますが、シース挿入時に透視で確認してアングルワイヤーを

上腕動脈に入れてシースを挿入したら

後はこの方法で側枝に迷入したことは一例もありません

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

何点か。。。

LMCAのdissectionの原因はステントが若干distalなのが原因と思いました。もう

少しproximalまで入れておいたら、、、と思ったのですがいかがでしょう。

それからLCXの閉塞は最初のtotal (or 99delay? BMWで通ったってことは多分一

筋あった???）の部位ではなくてもっと手前からですよね、ということは

occlusionの原因は#11のバルーンだと思います。それからfalse-trueの

fenestrationは有効な手段の一つと思いますがこの症例ではBMWでdistalに通過

していますからfalse-trueにはwireは通過していないと考えます。

結局最終的にcompleteに使用と思えばLCXにもsmall size Rotablatorでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、レスどうも。ステントの位置ですが、そうかもしれません。あまり長くし

たくなかったので、この位置にしました。

LCｘの閉塞ですが、CAGではTIMI 0でしたが、taperingタイプでした。先生のおっ

しゃるとおり、BMWで通ったわけですから、わずかなantegrade channelはあった可能

性が高いです。Fig 6では、LCｘはかなり手前から詰まってしまった写真をupしまし

たが、やはり最初おかしくなったのは、解離が心房側に生じたLCｘ13です。バルーン

は、ここと、KBTの際のLCｘ11入口部にしかかけていません。BMWですが、解離側にま

わりこませた後、(僕もこれで通るとは思わなかったのでMiracle３に変更しようと

思って）Excelsioをおくまで入れた際、すっとPLに進みました。それでいっきにflow

がでたし、LCx末梢までspiralにdissectionが入っているのがわかりましたから、

やっている人間の印象としては、false→trueかな、と思いました。

LCｘをきれいにするなら、確かにRotablatorなんですけど、LMT-LADを作る前にやる

ことは無理だし、BXのstrut越しというのも抵抗あるし、といった感じです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

連続ですみません。ちょうど、TCTに参りまして、ホテルに入ったところです。

さて、最近、0.070だけでなく、それを上回る0.071のガイドカテが何種類か上梓され

るようになりました。大半の6Frガイドカテが0.064であったその昔、0.068-0.070が

相次いで登場したとき、これによって、KBTができる、手ロータも可能ということ

で、６Fr TRIの治療戦略が一変したのは記憶に新しいと思います。

0.071のメリットについては、特に何もないかなあ、とずっと思っていました。最

近、ひとつ感じることがあります。それは、手ロータのときです。ウチでは、アシス

トで、耐圧リミッターを通常設定の200psiから50psiにあげて手ロータをやっており

ます。もちろん、7Frガイドカテのような完璧な造影が得られるわけではありません

が、どうも、0.071のほうが、印象的には造影剤の流れが多く、flowの評価が容易な

印象をもっております。

EBUは、ランチャーより全体がやわらかいZUMA２のほうがはるかに挿入しやすいの

で、この目的のためには、テルモのハートレイルBL3.5-4.0あたりを多用していま

す。手ロータをされる先生方からのご意見をお待ちしています。また、手ロータ以外

にも、071になったためここがよかった、ということがありましたら、是非教えてく

ださい。

あと、○○先生に質問です。Ikari-Lは、ちょっと屈曲部分がおおく、いままで手

ロータにはどうかなあ、と思って使ってはいないのですが、先生のご経験ではいかが

ですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○と申します

シネアンジオ装置の工事が目前となり，駆け込み需要で

ほんのちょっと忙しくしています

（これで忙しいと言ったら，たくさんの先生方に叱られてしまいますが・・・）

.070と.071の違いというのは，定量化したとしても

有意な差になるかどうか，という程度なのでしょうが，

感覚的には「違う」と私は思っています

radialmagic.comを拝見しますと，.071ではExportカテーテルも

通ると報告されていますし・・・

（○○先生以外にトライされた先生はいらっしゃるのでしょうか？）

パワーインジェクタではなく手押しですが，

自分の手の感覚では.071だとさらに楽に注入できるようです

握力の弱い私としては少しでも楽に注入できると嬉しいです

いちエンドユーザーの気ままな感想ということで，

お許しください

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

6FではQカーブ(0.070)を使用して手ローターをはじめました

最近ではIKARI-L (0.071)を使っています

確かに僅かながらの差ですが造影はいいように思います

また、○○先生言われている屈曲が多いからとのご意見ですが

私は特になにも感じませんでした

あと0.071の良いところは5 in 6だと思うのですが

時々は0.071でも、入ってしまうことはありますが

でも、入らないことが多いです

Exportは確かに入りましたが、あんな苦労するのは

つらいです　吸引にしかできません　Distal Protection時に

は使えないと思います

外での実験ですがロータワイヤーを使えばティーバックも通りました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

すみません　一部間違いでした

あと0.071の良いところは5 in 6だと思うのですが

時々は0.070でも、入ってしまうことはありますが

でも、入らないことが多いです

が正しいです　すみません

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

6FではQカーブ(0.070)を使用して手ローターをはじめました

最近ではIKARI-L (0.071)を使っています

確かに僅かながらの差ですが造影はいいように思います

また、○○先生言われている屈曲が多いからとのご意見ですが

私は特になにも感じませんでした

あと0.071の良いところは5 in 6だと思うのですが

時々は0.071でも、入ってしまうことはありますが

でも、入らないことが多いです

Exportは確かに入りましたが、あんな苦労するのは

つらいです　吸引にしかできません　Distal Protection時に

は使えないと思います

外での実験ですがロータワイヤーを使えばティーバックも通りました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

現在、ロータの対象として透析例のみに行っているため、ロータは10％くらい症例が

あるものの、最近手ロータはほとんどやりません。(本当はやりたいんですが）。

Ikariカテの供給が良くなり、当院ほとんどTRIで、透析例と本人がTFIを希望される

方をのぞけば、CTOでもTRIでやっており、100%に近づいていると感じております。例

外の多くが透析例です。さて、Ikariカテの手ロータですが、少数例の経験では全く

問題ないと感じています。Ikariの最もproximalのカーブは右TRIの際には他のカテで

も結局形成されるものですから、そこで引っ掛かった経験はありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生レスありがとうございました。理論的に考えれば○○先

生の言われる通りなので、次回の手ロータのとき、Ikari-L試してみることにしま

す。ちなみに、手ロータをやる人のことを、テロリストというのですね。○○先生の

HPで初めてしりました。どなたの命名なのでしょうか？　何でも8Frでやりたがる人

を、エイトマンというのにも爆笑しました。

さて、今年のTCTですが、今日最大の話題は、Taxus IVが（予想とおり）positiveに

出たことだと思います。1300人もの方を対象にして、再狭窄率で5.5 vs 24.4% (in

stent)、7.9 vs 26.6% (in segment)、TLRで3.0 vs 11.3%というのは素晴らしい結果

だと思います。Ravel・Siriusに続いて、明らかにPCIの大きな方向性が見えたような

気がしました。また、ここにいたるまで緻密なプログラムを組み、一歩一歩進んで

いったボストンさんに敬意を表したいと思いました。

午前中は、bifurcation lesionのセッションを見ていましたが、Crashing technique

が激変したのには驚きました。PCRまでは、Crashingしたらそれでお仕舞でした。と

ころが、今回のTCTから、（小さなdiagonalなどを除いて）、ほとんどすべての術者

がstrutを拾いなおし、KBTで終わることの重要性を強調しだしました。今までのやり

方で、何かnegativeなdataがでたのでしょうか？　こちらの事情にお詳しい藤井先

生、何かご存知でしょうか？

また、昨年、Colombo先生がLAD/OM/LCxと、3連銃を決めた症例のre-studyがセッショ

ンの1例目に組まれていました。粋なプログラムです。狭心症の再発もあるようで、

LAD以外のOM/LCxは入口部で再狭窄しており、複雑な病変形態故にか、ad-hoc での

re-PCIは行われずに終わりました。どのように解釈するかは各人によりますが、自分

には、日本的なきちんと広げるPCIと、うまくDESを組み合わせれば、まだまだ私たち

に生きる道はあるように感じました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

TCTにてCrash techniqueがごく普通のやり方のように論議されているのには驚きまし

た。

私は、はじめて見るモノで、ビックリです。

私自身は、ちょっと下品な手法に思えてしまうのですが...。

どうなのでしょう？

Taxus IVは、素晴らしいデータですが、しかし逆にbare metal stentのデータも良い

ので、bare metalの数字を宣伝しているデータにも思えたのですが、いかがでしょう

か？

その他の新しいデバイスは例年よりもとても少ない印象です。

drugに頼りすぎている様な気がします。

いずれにしろ、日本人としての地味なテクニックを追加するともっといいことがあり

そうな世界が拡がっている予感がした、TCTの1日目でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

初めてのＴＣＴで規模の大きさには驚かされました

皆さんが書かれてますが、まさにCrush Stentばかりでした

確かにＤｒｕｇにこれだけ頼っても良い物かと・・・

Lenoxでは殆どがCyperでしたが、ヨーロッパでの使用率は

それほど高くないと聞きました

アメリカでの使用率はどれくらいなのでしょうか？

（Bare　Metalの３倍の値段と聞きました）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生ありがとうございます。今日も、Crushingした側枝の再狭窄例がありまし

た。結局、strutを拾いなおしてKBTでした。non-protected LMTのセッションにも行

きましたが、このやり方を推奨してはいませんでした。やはり、どこか無理があるよ

うです。木曜日に、Colombo先生が、the "Crush Technique" and beyond という発表

をされますので、何らかのまとまった成績が出るようにも思います。

また、世界的に有名な某Power Centerの内情をよくご存知の方とお話しする機会があ

りましたが、Crushingをやめて、大きな側枝がある症例についてはDESを用いた

Y-stentingに移行しているようです。きれいに Y-stentingを作ろう、ということに

なると、次にくるのはdebulkingの復権なのでしょうか？　それとも、cuttingあたり

がはやりだすのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生　

励ましありがとうございます。先生を初めとして、ＴＲＡ-netの皆様が、自分の環境

を切り開いておられることを考えると、愚痴を言っている暇など無いと深く反省した次

第です。是非今後ともご指導ください。

　近い将来、○○大学を誇れる病院に出来るよう、努力いたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様、TCT2003お楽しみのことと存じます。

また、貴重な情報をいちはやく提供頂き感謝いたしております。

くれぐれも事故のないようお気をつけ下さい。

さて・・・

> 今日も、Crushingした側枝の再狭窄例がありまし

> た。結局、strutを拾いなおしてKBTでした。non-protected LMTのセッションにも

行

> きましたが、このやり方を推奨してはいませんでした。やはり、どこか無理がある

よ

> うです。木曜日に、Colombo先生が、the "Crush Technique" and beyond という発

表

> をされますので、何らかのまとまった成績が出るようにも思います。

たぶんくだらない質問だと思うのでお恥ずかしいですが・・・

DESでもresteするとフツーのISRと同じ(薬はなくなっているでしょうから）なので

しょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生！○○県の明日は先生が握っていますので

是非頑張って下さい。微力ながら私も応援致します。

（あと、日循のあの用紙は○○先生を通じてお送りいたしました）

○○先生の出される症例はいつも勉強になります。

先生のような類稀な技術と頭と根性がない私にとっては

到底真似ができるものではありませんが、

○○循環器病院の○○先生がおっしゃっていた

”日頃からイメージトレーニングしておかないと、いざって言う時に手が

動きませんから”の言葉は重要で、＜引き出しの中に多くの物が入っているか＞

は特に緊急事態が発生して時には大きな分かれ目になると思います。

TCTからの最新のデータも期待してます。

また、TRAでのシースやガイドワイヤーの話がありましたが

これについては先日の行橋ライブでの○○先生や

○○先生のコメントはとても参考になると思います。

因みに当院では川澄科学の16ｃｍコーティングシースを使っています。

コーティングシースは確かに手技中抜けやすいのですが、川澄のものは

手前3ｃｍには潤滑剤はコーティングされておらず、この点で抜けにくくなっており

ます。

ですから検査後抜去時には、最初若干の抵抗がありますが、コーティング部分に差し

掛かるとスルッと抜けます。

シースの長さやガイドワイヤー、カテーテルについては○○、○○両先生から

非常に良いコメントが戴けると思いますが如何でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生いつも教えていただきありがとうございます。

> DESのReste病変がResteしやすいかどうかは知りません。なんとなくしやすそうで

す

> が、、、。

ということはDESだからといって”入れてしまえばこっちのもの”ではなくて入れる

ときにはresteしたあとのことも考えてきっちり入れなければならないのですね。

ところで・・・

black wallはどのように処理すればよいのですか。

普通のneointimaと同じでしょうか。

それとも飛び易いからdistal protectionが必要・・・なんてことはあるのでしょう

か。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞Crashing techniqueが激変したのには驚きました。ほとんどすべての術者がstrut

を拾いなおし、KBTで終わることの重要性を強調しだしました。

以前にもTRA-netで少し議論があったようにCrashされたStentの側枝入口部の遠位側

のステントストラットが浮いてDrugがいかないのではないかという議論がPCRの頃か

らこちらの学会でされるようになり最近ではCrash後にKBTをするようになったようで

す。Crash techniqueをすると側枝の入口部のステントストラットが３重になるので

当然wireのre-crossは少し難しくなります。実際にre-crossの成功率がどれくらいな

のかは知りませんが、時々wireが通らずにそのまま終わるケースもあります。

長期成績に関してはこのTCTの時にColombo先生が結果を報告すると言ってましたがど

うなんでしょう？Bifurcationもそうですが、特にTrifurcationにこのテクニックを

使ってステントを３本も入れるとDrug StentでもMACEのpredictorであるStent

underexpansionが起こり得るような気がしますし、実際にPost-dilationで高圧をか

けても拡がらないStentをIVUSで確認したこともあります。やはりこのテクニック

は、、、どうなんでしょう？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> DESでもresteするとフツーのISRと同じ(薬はなくなっているでしょうから）なので

> しょうか。

基本的にはフツーのISRと同じ組織のようです。（DCAで組織を採った報告がどっかに

ありました）

でも、時々Reste病変をIVUSで見ると添付の写真のように黒っぽい組織が見られるこ

とがあります

（"Black Wall"と呼ばれてます）。これはRadioactive StentやRadiationの後にも

時々見られるのですが、DCAで組織をみた報告があり、増殖内膜内の細胞数が少なく

水成分に富んだプロテオグリカンがリッチな組織のようです。なんでこんなもんがで

きるでしょうかね？

DESのReste病変がResteしやすいかどうかは知りません。なんとなくしやすそうです

が、、、。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞black wallはどのように処理すればよいのですか。

○○先生、いつもながらの鋭いご指摘ですね。どのように処理すれば良いのでしょう

？僕には分かりません（すみません、、、）。実際に臨床の場でBlack wallを見たの

は５回くらいしかありませんが（RadiationとDrug Stentをあわせてですが）、その

うち４例はStent（Drug Stent３例＋Bare Metal Stent１例）を入れていたと思いま

すがSlow Flow等の合併症は何も起こりませんでした。うちの施設は何があっても狭

窄＝Drug Stentといった感じです。確かに再狭窄は稀なのでしょうがないのかもしれ

ませんが、、、。

話は変わりますが、昨日、滋賀の玉井先生がこっちでCTOの症例をされました。手技

の前は成功率９割以上と言っても誰も信じなかったのですが、簡単にCTOをご自分の

説明通りの手技で通された後は、みんなビックリして質問しまくってました。日本の

株が上がったようで、関係ない僕も嬉しく思いました。

○○先生、今日はCrush Techniqueの長期成績が発表されるとのことでしたが、いか

がでしたでしょうか？個人的にはそんなに再狭窄率は低いようには思えないのです

が。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

すみません、非常に初歩的な質問なのですが….。どなたかご教示ください。

Percu のGuard wireのバルーンの径についてなのですが、どのようにして決定さ

れているのでしょうか？

実は、先日当院でお初にしたのですが、distalの血管内径に合わせて、３mmにし

てPCIを行っていたのですが、

Guard wireのバルーンが抜けてきてしまい、全くprotectionになりませんでし

た。手技上の問題とは思うのですが、なにかコツの様なものがありましたら、ご

教示ください。

お願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

 ○○です。

玉井先生のCTOですが、会場にいた日本からの先生は、みんな、99%通るだろう、と言

いながらみていました。余裕たっぷりに通されましたから、私もとてもうれしく思い

ました。

さて、今日のColombo先生のデータでは、全部で60例少々と比較的少数例の結果なが

ら、Crashingのあと、KBT（−）ではTVR率 8%、KBT(+)では20%と発表されておりまし

た。とうことで、みんなKBTをやりだしたのだと思います。bifurcationについては、

１）必要に応じてpre-dilatation。特に、側枝は6mm長のCB（！）で。

２）DESでCrashing stent。

3）側枝にre-wireして、14-16atmで拡張。

４）最後に、8-10atmでKBT。

というやり方を提唱していました。しばらく前は、分岐部にはDCA stentとおっ

しゃっていたように思いますが、ひとつのやり方でよしとするわけではなく、常に

something newを求めてやまないこの先生は、すごい人だと思います。そのエネル

ギーたるや底知れないものがあります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○ですが、失礼しました。KBTとTVR率は、さかさまです。当然、KBT(-)で20%、

KBT(+)で8%になります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○（イザベルから逃れて成田）です

TCTは大型ハリケーンに見舞われて大変だと思いますが

現地に滞在されておられる方如何でしょうか？

TCTの火曜日にbifurcationのセッションがあって

コロンボ先生の施設から発表されて居ました

○○先生とほぼ同じですが、本幹とと側枝では

当然側枝の法が再狭窄率が高くてKBTなしの時代（今年の４月以前）

では側枝は20%代でした　KBTありでは確か10%代だった思います

本幹はやはり一桁代の再狭窄率だったと思います

当然KBTありの方が若干成績が良かったです

確かにいつまでも、追求するあのコロンボ先生の姿は見習うべき

ところが多いと思いました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

確認したいのですが、3mmで拡張した時に造影してちゃんと

Protectされていましたか？　俵状になっていましたか？

いずれにせよ、Guard wireはInflationしていてもそのバルーンで

アンカーのように固定はできません

抜けないように、しかも急いで交換するのがGuard wireの

弱点です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

Colombo先生の前にLefevre先生が、内容はちょっと違ったのですが、綺麗なおねえさ

んに見とれてガードレールに車が突っ込む写真（crushを皮肉ったか？）を例えとし

て出されて、「本幹大切！脇見運転事故の元！」のような事を言っていたことが私に

は印象的でした。

Crushの成績と手間を考えたときに、遠くなくやって来る(?)日本のDES時代に、

bifurcationに対して日本人は何をするべきか...○○先生、コメントをお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、早速ご教示ありがとうございます。

一応、拡張してから造影で確認は行ったのですが….素早く行わなかったのが、

原因かもしれません。

いずれにせよ、Learning curveの要する手技と言うことですね。

何回か試してみます。ありがとうございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

確認したいのですが、3mmで拡張した時に造影してちゃんと

Protectされていましたか？　俵状になっていましたか？

いずれにせよ、Guard wireはInflationしていてもそのバルーンで

アンカーのように固定はできません

抜けないように、しかも急いで交換するのがGuard wireの

弱点です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

素早くというより、焦らずに確実にワイヤーの位置を変えないように

慎重にする練習が必要だと思います

Learning curveは必要です

後はサポートの人とのコンビネーションです

初めのうちは少々虚血に耐え得る症例からされた方が楽だと思います

少々の失敗を積み重ねないと、なかなかうまく行かないと

思います　あきらめずに頑張って下さい

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生から難しい命題をいただいたので、昨晩から頭痛に悩まされています。ま

ず、遠くなくやって来るのは本当でしょうか？　期待したいです。

Crashingは、日本人的美意識からしても、緊急避難的な場合は除いて、受け入れがた

いと思います。本幹にステントをし、側枝はKBTで何とかするのが基本であることは

変わりないでしょう。ただ、Colombo先生の話にもあったように、どうしても２つス

テントを必要とする事態にはときに遭遇します。欧米でCrashingがはやるのは、その

場の手技としては、“やさしい・時間がかからない”からです。側枝にワイヤを

re-crossできるかどうかは別にして、ステントで確保されている以上、失うことはあ

りません。昨晩は、Colombo先生とたまたま話す機会があり、なぜY-stentingをやら

ないのか？　とたずねたところ、どうもワイヤをjailさせずにステントを置くような

ので、側枝へのアプローチが不能になる危険性を指摘されていました。

日本人は何をするか？　ですが、non-protected LMTのような、大きなbifurcationに

は、いまや“国技”ともいえるDCAの威力は絶大ですから、DCAが好きな先生はその可

能性を追求するべきでしょう。好きでない先生、あるいは、LAD-D1あたりの

bifurcationでしたら、modular stentを用いたProvisional Y stenting + 高圧KBT　

が本命だと思います。もちろん、stentを植え込むにあたっては、ワイヤのjailは必

須でしょう。Y stenting に向かないような小さな側枝なら（今回のTCTでは小さな

CypherやTaxusでcrashingしていましたが・・・）本幹にステントをいれ、あとはKBT

で十分でしょう。側枝は多少解離が入ってもそのまま様子をみます。本当に、

threatened closureになったとのみ、緊急避難的にステントを考えます。

自分の考えをざっとまとめるとこんなところですが、○○先生はいかがでしょう？　

先生は、」“5Frでバイファ”なんですか？？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

色々新しい知見が日常業務の中で入ってくる。そして、イメージトレーニングでき

る。

Traの真骨頂です。

○○先生ありがとうございます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

お疲れのところ申し訳ありません。

○○先生に質問です。

bifurcation stenting に関して、自分自身は本幹死守で、本幹にresteの来にくそう

な手技を考え（エビデンスはありませんが）

�@Stent KBT　を行い、側枝の状況に応じて

�AProvisional　T　としています。

Yにした方がいいのでしょうか。自分自身の少ない経験では、Yの方が本幹にresteが

来やすいような印象があるのですが・・・・。もちろんLMTとLCX-OMを同じで考えて

はいけないと思いますが、如何でしょうか。

それと、DES時代には　こんなこと関係なく　Yになるのでしょうか？それとも本幹に

金属がオーバーラップしない手技であるTになるのでしょうか？オーバーラップさせる
と”いつ

までパナルジンを飲ませなければならないのだろうか”　と心配性の私は考えてしまい

ます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

若輩者ながら発言させていただきます。

> DESでもresteするとフツーのISRと同じ(薬はなくなっているでしょうから）なので

> しょうか。

6ヶ月後に再狭窄した場合、ポリマーが残ります。

Bare Metal なら neointima regression が多少は期待できるかもしれま

せんが、DES の場合は polymer が更なる炎症を惹起するので、どうで

しょう？ひょっとしたら BMS より悪いかもしれませんね。わかりませ

んが。

それなら polymer を生体吸収型にすればいいわけで、最近のニュース

ではこんなのもあります。

http://www.e-topics.com/ 

index.asp?userid=20020408052039403546&layout=stdnewsdis&hl=everolimus&do 

c_id=NEb0902050.6sw

それにしても $35 million とは... 何か一発当てると大きいですね。

問題は DES ですら再狭窄した病変を次はどう治療するかで、また DES

なのか、radiation なのか、それとも debulking か？興味がつきません。

ちなみに bracytherapy / radioactive stent の慢性期に観察されるecholuc

ent tissue は "black wall" ではなく "black hole" だと思います。

（Castagna MT, Circulation 2001, 103:778）

（Kay IP, Eur Heart J 2001, 22:1311）

僕も TCT に参加させていただきましたが、TAXUS 4 に関しては

%neointimal volume が 12.2% と比較的高値（SIRIUS で 2.9%）なのに

全体の成績は SIRIUS に負けてない事に驚きました。特に DM の再狭窄

率に関しては、in-stent で 5.1% (SIRIUS 8.3%)、stent edge を含めても

6.4% (SIRIUS 17.6%) なのは不思議です。何かからくりがありそうです。

話題が変わりますが、CTO の New Device の（pilot）成績は

Frontrunner で手技成功率 40%少々、Safe-Cross RF wire でも60% 少々

で、perforation の合併症もそれぞれ数%ありました。この分野はまだまだ

克服されそうになく、日本人の先生方の技術が光り輝くと思います。

○○先生が Chairman をされていた session にも参加しましたが、

先生が提示された（確か３症例目の？）「CTO の側枝に wiring し、そこ

に Rota をかけ、その先の本幹を狙う」には感動しました。あの会場にいる

誰にもまねできないと思います。同じ日本人医師である事を誇りに思い、

たくさん力をいただきました。ありがとうございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、お手間をおかけいたしまして申し訳有りません。

私に逆に振られるとは思っていませんでした...。

DESもcrushもY-stentも万能ではないので、「大きな側枝」とか「小さな側枝」とか

をどのように区別するかが今後大切になって来るように思えます。

今回のTCTでも、側枝にちょっと穴開けるだけでいいのでは？と個人的に思うCXの枝

に対してもcrushをするのを見て、costに見合わないPCIだと感じました。

もし、側枝の再狭窄で、slitが入っているだけ・もしくが狭窄はあるが、flowは問題

ない、症状がない症例に対してre-doをしないとしたら、最初から本幹だけをいじる

だけでいいのでは？ということを考えます。

逆にその側枝のみが99% delayで何度re-doしても再狭窄を繰り返す時に、そこだけ

にCABGをするのかどうかも考えます。

Lefevre先生がstent越しに側枝を拡張するだけで、側枝の反対側がひっぱられ

てstentが変形する写真を出されておりました。

だからこそ、IVUSで確認して高圧Kissingと言うのは正しいのかもしれませんが...そ

れが技術的に・時間的に難しいから簡単なcrushが良い？という外人の考え方も解ら

ないワケではないですが...下品な技ですよね、やはり。

DESが出ると、DCAやRotaとの組み合わせのdetaは日本から出ると信じています。

しかも、それが良いdataで有ると期待しておりますので（本当かな？）、それらと

「大きな側枝」「小さな側枝」の区別と合わせて、日本のスタンダードが決まってい

くように考えています。

「とても大きな側枝(LMT)」はDCA & DES、「普通に大きな側枝」にはY-stent＆高

圧Kissing、「小さな側枝」には本幹にDESいれて小さな横穴を開けるだけという方向

になるような気がします。

「5Fr de branch」というネタを○○病院の○○先生といっしょにやっていま

す。「小さな側枝」に対しては横穴を開けるだけがよいという考えです。

ちなみに、発案者は私でなく○○君です。

べつに6Frで同じ事をやってもいいのでしょうけど、「5Fr」と入るだけでキワモノの

匂いがする所が私は気に入ってます。

個人的には「5Fr de Kiss！」を目指して、より細いwireやballoonの開発をしている

のですが、難しい問題が沢山あり辛いです。

私はdeviceのdown sizingもここ10年間の大きな進歩だと思っていますので、地味に

自分の楽しみとして、少しだけ前に進めるように頑張ってみています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生レスありがとうございます。また、○○先生、

それにお礼が遅れましたが、○○先生、ご声援ありがとうございます。

＞bifurcation stenting に関して、自分自身は本幹死守で、本幹にresteの来にくそ

うな手技を考え（エビデンスはありませんが）

�@Stent KBT　を行い、側枝の状況に応じて

�AProvisional　T　としています。

Yにした方がいいのでしょうか。

僕も基本的には当然、本幹死守です。Provisionalに何をするかですが、○○先生も

言われたように、側枝の大きさと分岐角度が大切だと思います。LMTにおけるLCｘ

や、大きな（3.0mmはある）D1だと、やはり側枝入口部が再狭窄しても、症状がでて

TLRが必要になる可能性があります。こうした状況では、Yにしてしっかり入口部を

coverするほうがよいでしょう。ただ、たとえば、LADが3.5mm・D1が2.5mmなどだとY

にしづらいですよね。もちろん、本幹stent+KBTで終われればベストですが、D1があ

やうくなって梗塞が心配される状況になれば、Provisional Tは十分にありうる戦略

だと思います。急性期さえ乗り切れば、仮に、あとでD１入口部だけが再狭窄して

も、まずTLRはいらないと思います。

Yのほうが再狭窄しやすいかどうか、ですが、いままでのpaperをみても、最終的な

KBTの有無、さらには加圧の程度など、はっきりしているものはありません。先生が

おっしゃるように、側枝が小さいLCｘ-OMでYをやる気にはなりませんが、側枝が

3.0mm以上ある状況では、高圧KBTでしっかり終えるという条件下では、Yの成績は悪

くないと思います。光藤先生が良好な成績を発表されていると思います。

＞「とても大きな側枝(LMT)」はDCA & DES、「普通に大きな側枝」にはY-stent＆高

圧Kissing、「小さな側枝」には本幹にDESいれて小さな横穴を開けるだけという方向

になるような気がします。

素晴らしいサマリーです。まさしく、この通りにしようかなあ、と思っています。一

言付け加えると、石灰化が高度な分岐部病変なら、Rotablator　を使っておきたいで

すね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様がアカデミックな話をされている時に大変恐縮ですが

先週末、大分トリニータｖｓ浦和レッズのJ1サッカーにいって参りました。

以前大分にいた私としては是非トリニータにJ1残留してもらいたいのですが

残念ながら完敗してしまいました。

あとは仙台、京都、神戸の各チームに期待するしかありません。

ところで○○先生！大分に来てました？

ひょっとしてかくれトリニータファン？

と、いうことで失礼いたしました。

あと、○○チャン、今日熊本に行くからね！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、non-アカデミックでいいです。まってまーーす。

昔はこんなのが多かったように思います。

個人的には、阪神の優勝で盛り上がってます。

CCTの時、ちょうど甲子園で日本シリーズです。

何とか行きたいと思う今日このごろですが、なかなか難しそうです。

前回　優勝した時は学生でした。

次は定年後かな？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

テロがこわく、TCTをキャンセルした○○です。

○○先生の報告参考になりました。

crushing stent時のKBTの成功率、不成功率などの情報があったら、教えて欲しいの

ですが、先生の報告のKBTした症例としなかった症例は、ランダムなんでしょうかそ

れとも、できなかったのが、KBT（−）におおく入ってるのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

九州在住チームを応援しています。○○です。

○○先生ご指摘の通り、大分に行っておりました。レッズファン2名を含む7名でビッグ
アイで観戦してました。勝ったら子供にユニフォームをと考えており 

ましたが、残念な結果でした。

年内にもう一度応援に行くつもりですが、「J1残留をかける試合」にならないように頑
張ってほしいです。

追伸、浦和サポーターの応援は迫力ありましたね。少人数なのに声援でも勝ってまし
た。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

この度は、TRA-netに入会させていただきありがとうございま

す。国立療養所○○病院の○○と申します

。平成元年　○○大学卒業です。当施設は、診断カテ年間約200

例、PCI約40例の病院です。自分の経験だけでは、わからない

ことが多く、このネットワークも利用して、勉強していこうと

思い入会しました。失神患者に対し、HUTを結構やっており、

それが専門で、また、後輩の指導のもとAVNRTなど簡単なアブ

レーションを始めたところです。今後とも宜しくお願い申し上

げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。○○先生のご質問ですが、

＞crushing stent時のKBTの成功率、不成功率などの情報があったら、教えて欲しい

のです

8割だったか、9割以上はうまくいく、とおっしゃっていた記憶はありますが、定かで

はありません。ただ、実際見ていると皆さん難渋されていましたね。wireをjailさせ

ませんから、ステントで角度が浅くなっていても、それなりに難航するときは難航す

るようです。Colombo先生自身も、私がmoderatorをやっていたときの症例で、

Multifunctionカテ＆Whisperでようやくstrutを通していました。さらに問題は、ワ

イヤよりもバルーンの通過で、大半の症例は1.5mmの新品でstrutを開けていました。

つまり、preでバルーン1本、CrushingでDES2本、strutをあけるための1.5mm 1本は必

須と言った感じです。1.5mm の後、stentバルーンが通らなければ、さらに新品の

2.5mmが必要です。Multifunctionカテ＆Whisperの症例も、1.5mm後、新品の2.5mmが

通らず、結局エースなんていうしびれるくらい古いon the wireタイプのものも開け

ていました。現在の日本の保険医療制度では、何かデバイスを査定されるのが必至の

手技と思います。

＞ランダムなんでしょうかそれとも、できなかったのが、KBT（−）におおく入って

るのでしょうか？

ランダムではありません。KBT（＋）とKBT（−）がどのような基準で選択されたか

は、お話になりませんでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

平成５年卒の若輩者ですが、メインでやらせて頂いています。

現在PCIは、250-300/年で、TRIが70％程度です。

TRA-netでは以前より勉強させて頂いていたのですが、これからもよろしくお願いい

たします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

初歩的な事柄で恐縮ですが、悪性腫瘍の術前のPCIはどのようにされていますか？

教科書的にはPOBAで2週間、STENTで4週間はOpeを控えるとなっていますが、

先生方の施設ではどのようになさっているのかご教授ください。

極力POBAで済ませるのか、仕上がりを重視するべきなのか、場合によっては

（進行癌で時間的余裕がない場合）同時CABGを考慮するべきなのか判断に窮す 

る時があります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 教科書的にはPOBAで2週間、STENTで4週間はOpeを控えるとなっていますが、

non stent strategyでoptimal resultであれば 2wks待たなくても手術してもらっ

てます。ですので待つことのリスクがあれば可能な限りnon-stent procedureを

考え戦略を立て、急性期の成功を得る可能性が低いと考えればCABGを含めた治療

戦略を考えています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○熊本％PCIについては比較的コンサバ。

malignancyを有する症例で可能な病変であれば、できるだけステントによるPCIで治療
しています。最低2週間のチクロピジン投与で（できれば 

その後一週間オフにして）手術の日程を組んでいます。

つまり三週間の猶予をもらえる症例はステントを用いたPCIしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院では、呼吸器外科が活発なため多くの術前症例を手がけています。しかし、POBA2
週、ステント4週の原則を遵守しています。できるだけ、POBAできれいにする。解離が
生じればあきらめてステントを入れる。その際、4週間くらいは待ってもらうのはあた
りまえです。

10年以上前です。POBAできれいに仕上がったので1週間でOPEしたところ、術中にAMIを
合併しました。今のシネの機械なら解離が見えていたのかもしれませんが、上記の経験
から原則遵守が良いと思います。循環器が許可したのにAMIになると患者側からする
と、PCIが悪かったと言うことになります。言い訳できません。

術前のPCIの目的は心筋梗塞の予防と術中の血行動態の安定にあると思います。これ
は、外科医が失敗して大出血をおこしたりしたときの保険みたいなものを外科医は期待
していると思います。したがって、早期には血行動態は良いかもしれませんが、AMIの
リスクは必ずあり、特に外科医の失敗による血行動態の悪化は危険です。循環器の立場
としては、許可するのは避けたほうが良いでしょう。悪性腫瘍に緊急は基本的にはない
と思います。

悪性腫瘍ではありませんが、胸部大動脈瘤７−８ｃｍの術前にRCAの1枝CTOのPCIを外科
医に依頼されたことがあります。1枝CTOなら問題ないのでこのまま手術をしたらどうか
と返答しました。これは準緊急のサイズですから。しかし、強く依頼され、PCIを行い
ました。２ｃｍ長の＃２のCTOでミラクルで通し、ステント1個植え込み、大変きれいに
なりました。1ヵ月後に手術ということで外科に返しましたが、患者が手術を拒否して
逃げてしまいました。その後半年、患者が突然死したことを聞きました。その際、心電
図でII,III,aVFでSTが上がっていたので、心筋梗塞による死亡ということに外科医に判
定されました。

SEKはありません。こちらから言えば、大動脈瘤の破裂により血圧が下がってステント
が詰まっただけでしょう。CTOがまた詰まっても何にもおきないはずだと言いたかった
のですが、すべて処理後の話です。

愚痴のようになってしまいましたが、うまく行けばいいのですが、うまく行かないとき
には、外科医はすぐに心臓が悪かったと言い訳を始める傾向があります。皆様の身を守
るためにも、こういう状況は、原則遵守をお勧めします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

基本的には、○○先生もおっしゃったように、ステント４週の原則を遵守するように

しています。POBAは、あんまりやらないですね。

ウチでは、消化器外科が活発なため、大腸がん術前、といったケースの依頼がすくな

くありません。ですから、パナルジン投与による消化管出血のリスクがすこしでもあ

る場合は、ステントを使用できません。これまでも、ステント植え込み後、大下血が

あり、調べてみたら、大腸がんがみつかった、といった症例報告は、地方会レベルで

はかなりあったように記憶しています。幸い、私には経験はありませんが、術前PCI

の場合は、消化器に悪性腫瘍があることがすでに明らかなのですから、そこにパナル

ジンを使って大出血がおこれば、トラブルに発展する可能性が極めて大です。POBAで

は、そうそうきれいにならないので、DCAあるいはCBが多いです。こうした場合のDCA

は、急性期合併症を絶対回避しなくてはならないので、普段よりずっと控えめにやり

ます。％PA 50前後で御の字だと思います。

もし、多枝で複雑病変の場合、普段ならステントを複数使ったり、stagedで

Rota+stentやったりして、比較的簡単にでそうなやつでも、DCAとCBだけでは上手く

いきそうもなければ、○○先生のおっしゃった、off-pump CABGはとても手堅い選択

で、何例かバイパスをお願いしたケースがあります。消化管出血の危険性はまずあり

ませんからね。

もとの悪性腫瘍が、呼吸器か、消化器かでは、ずいぶんとstrategyが違うと思いま

す。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

悪性腫瘍術前の PCI の話題でお聞きしたいと思います。

以前いた病院にたまたま遊びに行っていたときの話ですが、

肺癌の術前検査でマスター陽性、シンチ陽性。カテをしたところLAD近位部の１枝病

変の患者でした。

ステント(S670だったと思います)の3.5mmが入り、postも充分拡張し、IVUSはみてい

ませんが、問題なく終了。

術後、バファリン81 2T 2x、パナルジン(100) 2T 2xを１か月間投与し、１か月で確

認カテまでして全く問題なし。で、抗血小板剤をoffとしてその１週間後に肺癌のオ

ペとなりました。ところが、術翌々日に胸痛を訴えてST上昇、ショックとなりました。

カテしたところLADのin-stentが 99% with delay からtotal。LADから続いて LMT,

Cx まで大きな血栓がはっきりありました。まだ distal protentionのない時代で、

IABP入れていろいろ頑張りましたが、、、亡くなってしまいました。

担癌患者であること、手術の出血やストレス侵襲後ということで、血栓傾向にあった

のだろうか、と考察していましたが、いかがでしょうか？

ちなみにその病院では SAT は 0.2%程 しか経験ありません。

みなさまのご意見をいただけたら幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

術前は本当に困ることが多いですよね

見てしまったからには・・・・なんてことも多いと思います

基本的にはオペがどの程度待てるか、抗血小板薬に耐えれるか？

をまず考慮します

末梢の病変、狭窄度が75%以下で、出血のリスクが

高い場合は先にオペしてもらいます

そうでない場合で、もしＰＣＩならステントをすれば原則４週間は守ります

オペを急ぐ場合はＰＯＢＡだけで終われるようにがんばりますが

ＰＣＩは病変しだいなので、ステントになること多いです

いずれにせよ通常の適応以上に色々と考慮して、外科医ともそく相談して

決めてます

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　非心臓手術前のステント留置については私も痛い目にあっています。7年ぐらい前

ですが早期胃ガン合併のＬＡＤ近位部の安定労作性狭心症患者に近郊の病院からＰＣ

Ｉの依頼を受け、少なくともステント後一ヶ月はパナルジンを投与が必要と言うこと

を先方に了解して頂いた上でＰ-Ｓステントを留置し転院しました。しかし、ステン

ト後2週でパナルジン、アスピリンが中止され、術後１８日に胃ガンの手術を受け、

術当日の夜にＳＡＴからＡＭＩショックになり、再搬入し、再度ＰＣＩを行い血行再

建には施行しましたが、ＶＩＴＡＬが改善せず数日後に永眠されました。

　手術侵襲というのは、出血に伴い、内因性カテコラミン分泌が亢進しますし、出血

部の止血のために、内因性血小板凝集と凝固能が高度に亢進します。更に抗血小板薬

は通常術前に中止されます。つまり、この上ないＳＡＴをきたしやすい環境がまだ内

膜に張り切っていないステント部に提供されます。更に”たち”が悪いのは、ＳＡＴ

を一度起こすと、今度はステント部の治療のために当然rePCIを行いますがその後に

また、抗血小板薬とヘパリンが必要となり、それが手術した創部からのoozingを助長

し、出血コントロール不能となり高率に救命できなくなります。

　　○○先生の症例は興味深いと思います。ステント後4週間では不足ということを

裏付けていると思います。J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16;42(2):234-40. にmayo

clinicの同様な報告が載っていますが最低6週間必要だろうと指摘しています。

　と言うわけで、トラウマもあって私は非心臓手術術前のステント治療は周術期の心

血管ＥＶＥＮＴ予防には害こそあれmeritなしと考えています。ステントを入れずに

ＰＯＢＡのみとの選択肢は確かにありますが、私はステントに絶対に入れないことを

前提にしたＰＣＩに自信がないのでなるべく行っていません。

　術前PCIは最低６週は待てるかUAP等のIHD治療を優先すべき症例に限って行ってい

ます。安定した症例ではevidence通りβブロッカーがよいと思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

悪性腫瘍の術前のＰＣＩですが当院では

2週間抗血小板剤を内服後中止し、3−7日間手術直前までヘパリンの持続点滴、もし

くは

ヘパリン皮下注をおこなっています。ＡＰＴＴを対照の1.5倍にコントロールするよ

うにして

手術室でプロタミンでヘパリンを中和します。術後止血確認した後に抗血小板剤の内

服を再開しています。

それで7−8年術後ＳＡＴは生じていません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

忘れていましたが、出血が持続しているような消化管の悪性腫瘍には

この方法は使えないですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

話のレベルが低くて申し訳ないのですが、私の戦略も少々。

先日ＭＫ症例で２枝病変の84歳の男性患者がみえました。

ＲＣＡは梗塞領域で、しかもＣＴＯ。ＣＸ＃１１も90％でしたが、幸いＬＡＤに有意

狭窄はありませんでした。

外科の主治医が同級生のため、術後はこちらで全面バックアップのつもりでそのまま

ＯＰＥをして、うまくいきました。

また、どうしてもクリティカルな場合は、Barathで何とか頑張るという手を使いま

す。エビデンスは無いですが、POBAより少しはいいのではという「希望」のためで

す。

やはりステントは1ヶ月以上待ちたいですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

こういうどうしてもstentしたくない時がDCAの出番じゃないですか。そー思いま

せん？だれかDCA後2週間以内にopeして詰まったなんて人はいますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> こういうどうしてもstentしたくない時がDCAの出番じゃないですか。そー思いま

> せん？だれかDCA後2週間以内にopeして詰まったなんて人はいますか？

近位部病変はいいのですが、DCAしにくい病変はどうしますか？

DCA至適？病変には　そりゃDCAがいいと思います。

このコメントはつっこみではありませんので。

お手柔らかに　＞　○○先生

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です．先日以下のような症例を経験しました．

症例：56歳，男性

既往歴：糖尿病，肝硬変，肝細胞癌(リザーバー留置術後)

主訴：出血性ショックによる気分不良，倦怠感

現病歴：上記疾患にて通院加療中，熱発を認め精査目的で入院．検査の結果，動注用

のリザーバー周囲に膿瘍の形成と同部位および血液培養にてMRSA検出．外科的にリザー
バー

抜去と膿瘍周囲のdebridementを行った．その数日後突然創部(大腿動脈分岐直前，リ

ザーバーカテ抜去部位)から大出血を生じ出血性ショックとなった．用手圧迫を含めた
処置に

て何とか止血し得たが，エコーでは同部位に径5-6cmの拍動性の仮性動脈瘤を認めた．
再

破裂の可能性が高く何らかの緊急処置が必要と考えられた．MRSAによる創部感染のた

め血管周囲は癒着含めいわゆる“ぐちゃぐちゃの状態”であったということ，および

MRSAによる菌血症状態である，糖尿病のコントロールは不良である，，がありました．

このような悪条件の症例に対してどのような治療が考えられますでしょうか？ご意見

をお聞かせください．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 悪性腫瘍の術前のＰＣＩですが当院では2週間抗血小板剤を内服後中止し、3−7日

間手術直前までヘパリンの持続点滴、もしくはヘパリン皮下注をおこなっています。

ＡＰＴＴを対照の1.5倍にコントロールするようにして手術室でプロタミンでヘパリ

ンを中和します。術後止血確認した後に抗血小板剤の内服を再開しています。それで

7−8年術後ＳＡＴは生じていません。

　確かにいろんな工夫でSATは相当減らせるのだと思います。ただ、悪性腫瘍術前の

狭心症患者を”原則βブロッカー”で治療することにして、私も7年ですが外科や麻

酔科が血圧や出血に慎重に対応している要素もあるかと思いますが、周術期のAMIを

発症した症例は数こそ数えてませんが経験ありません。

　強調したいのはもしSATが起れば大変ということです。非心臓手術前のステント治

療の最初の報告では（J Am Coll Cardiol. 2000 ;35:1288-94）、平均ステント留置2

周間後の手術で、術後EVENT（ほとんどがSAT）率32％、内死亡は６割以上と悲惨な成

績で、mayoのデータこそ、event率４％とかなり改善してますが内死亡は７５％と報

告してます。つまり、ひとたびEVENTが起これば術後SATは高率に死亡に直結なわけで

す。少なくとも１月以上期間をおけば大半は大丈夫なのでしょうが、特に悪性腫瘍の

患者を1月以上待たせるのは気が引けますし、ごく数％のSATでもそれが即死亡では決

して数％は低くないと思うわけです。というわけで、当院ではなるべく術後十分回復

してからPCIをしています。

　勿論、全例保存的に見てはいませんが、悲惨な術後SATの結末を体験した私には未

だに金属アレルギーを脱却できず、安定した狭心症患者であればやっぱりこっちの方

がいいと思っているわけです。　　　　

> こういうどうしてもstentしたくない時がDCAの出番じゃないですか。そー思いま

せん？だれかDCA後2週間以内にopeして詰まったなんて人はいますか？

　DCA aloneは確かにできるのならステントを避けれるかなりいい選択だと思いま

す。ただ、DCAを積極的に行っているつもりの当院で20％程度です。あの土金ちゃん

や朝倉先生のとこでも確か全症例の30％以下と言っていたと思います。そうなると、

現実的にはDCAで治療できるケースは多くないでしょう！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

当院も、待てるのは、待つけど、ガンであれば、根治性がなければ、そのような症例

は、術後も内服だけで、みます。

術前に虚血が著明にでるような、症例なんかは、やはり大きな血管であれば、ivus

guided stentingで、小さな血管であれば、rota POBAでいきます。

カッティングや、rota POBAは、慢性期は、POBAとあまりかわりませんが、急性期

は、心血管イベントがあきらかにすくないことが証明されてます。ですから、解離を

おこさずに、拡大するには、ロタもしくはカッティングがこのようなときには、いい

と思います。

ですから、このようなときこそ、ロタではないでしょうか？　

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊　

> 　DCA aloneは確かにできるのならステントを避けれるかなりいい選択だと思いま

> す。ただ、DCAを積極的に行っているつもりの当院で20％程度です。あの土金ちゃん

> や朝倉先生のとこでも確か全症例の30％以下と言っていたと思います。そうなると、

> 現実的にはDCAで治療できるケースは多くないでしょう！

これは他の症例ではステントを使えるから、ですよね。

現実には最もcriticalな病変のみ、つまりは近位部のみとなるとDCA/CBAでかな

り治療可能と考えます。当然待てる病変は全部術後、ですよ。だからこそかなり

限定した状況にできるし、ステントでの1ヶ月は（最終的にはacceptせざるを得

ませんが）やはり嫌ですので本当に可能な限りDCA/CBAを考えるべきと思います。

当然IVUSも見て、そうすればどの程度の結果になるかもかなり予想つくし。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私の経験ではありませんが、

DCA1−2週でオペしてSAT？を起こした症例の話を聞いたことあります。

DCA後は、異物は入っていませんが、内皮はまったくありませんし、

血小板機能も亢進している事が予測されますので、

2週間以内は早すぎるかもしれませんね。

Rotaについては、解離を減らすという意味では意義があると思いますが、

ガチガチの石灰化病変に対して手術前に行う場合は、

その適応を考える必要があると思います。

つまり、石灰化病変は、ブヨブヨの不安定プラークではありませんので、

オペ中にある程度の虚血がおきることはあっても、

AMIは起こしにくいと思います。

虚血によって心機能が低下するようなことがないのであれば、

石灰化病変は手術後に回してよいと思います。

極論ですが、同じような理由から、

ACSなら術前PCIは絶対適応ですが、

安定労作性狭心症なら、心機能に問題ない場合、

PCIを術前に行う必要はないのではと最近考えております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

瘤切とパッチ閉鎖だけですと、MRSAのコントロールが不十分な場合、

再破裂を起こす可能性がかなりあります。

状況が許せば、

最初から非感染部の血管を含めた広範な切除と再建術（バイパス)を行うのも一手で

しょう。

もちろん、術後は開放創として生食で洗浄を繰り返します。

余り役に立たないコメントで申し訳ありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

○○先生に追加させてくださいね。

ロタは、石化化でないところにも、使うことによって、低圧１気圧バルーンで、虚血

を解除できるし、急性冠閉塞もないので、一つの方法として、やってます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

はじめまして。

北海道の○○病院の○○と申します。

この度は入会を認めていただきありがとうございました。

簡単に自己紹介をします。

○○医大平成5年卒業の35才でこの道に入って9年目、

TransRadial歴はかれこれ7年になります。

まだまた修業中の身ですがよろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本日（もう、昨日ですね。）のことです。

RCA#1の屈曲した肩へPenta4.0×18mmを入れようとしていました。

（ほかに２箇所やったあとだったので）手元にあった3.0mmのballoonでpreかけて

Pentaを入れました。

というか・・・入れたつもりになっていました。

indentationが残ったので手元にあったPowerSail4.0×8mmでpost 20atmでおわりっ！

と思っていたところ、

後ろで後輩のDr.が”これなんですかねぇ？”という手元を見たところ、

ステントの上にいつも被さっているキャップ&芯ありますよね。

（うちではballoon re-lapマシーンとよんでいますが）

何とあの芯にステントが残っているではありませんか。

最近はステントが脱落するなんて思いもしていませんでしたし、キャップを取るとき

に抜けるなんて尚更です。

ん〜、こんなこともあるのかぁ、とびっくりしました。

wireをSDSへ通すときに普通気付くだろう！とお思いかと思いますが、

何分にも若い先生がoperatorだったものですから・・・（なんて、一応護身)

もしかしたら、当然気を付けるべきことなのかもしれませんが、

自分の中ではシュミレーションできていなかったeventでしたので、とってもびっく

りしました。

思わず御報告してしまいました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

○○先生、ほんまにびっくり！ですね

ペンタって落ちやすいんでしょうか？

P-Sの載せ替え以来　落ちやすいのはOld M-Lだったと

思うのですが　やはり伝統は受け継がれているんかな

それにしても、最近のステントでは考えられないですよね

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

何例かありますよ。うちでもあったし、この間も誰だったっけ、その話をしてま

した。

お気をつけて。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生

抜けたステントはその後どうしました？

Balloon re-lapマシーンで再マウントしてdelivery challengeしたのでしょうか？

それとも新品出しました？

それから先生がTRA-netにupしていたsilent LMTの症例

当院でCABG行い昨日確認カテしました

LITA→seg8、RITA→seg12の2本バイパスで良好な仕上がりでした

患者さんも喜ばれておりました

LMTはバイパスがつながった影響もあって？

かなりprogressionしてるように見えました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

大変でしたね。

でも、ステントがささくれ立ってないかだとかを含めて、事前に最低限チェックしなき
ゃいけな項目がありますよね。

体の中に入れるんだから。

若い人のセイじゃなくて、それを指導しない自分のセイだよ。

ほんとコロナリーの中ではずれなくて良かったね。

ちょっと過激かな。

気を悪くしないでね。

ほんと気をつけないととんでもない事になるよ。

最近落ち込みの○○でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

こんなん当然不良品ですよね。再マウントしてトラブルになることを考えれば無

料で新品、当然ですよね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> でも、ステントがささくれ立ってないかだとかを含めて、事前に最低限チェックし

なきゃ

> いけな項目がありますよね。

> 体の中に入れるんだから。

> 若い人のセイじゃなくて、それを指導しない自分のセイだよ。

もぅ、仰るとおりです。深く反省しております。すみません・・・

自分は個人的になんとなく気になるので入れる前には目で見てる様な気がしますが、

ステントを入念に手で触って意識的にはチェックはしていませんでした。

今後は気を付けます。

> ほんとコロナリーの中ではずれなくて良かったね。

Pentaはmigrationする可能性があるってことですよね。

キャップ取っただけで外れるくらいですから・・・

> こんなん当然不良品ですよね。再マウントしてトラブルになることを考えれば無

> 料で新品、当然ですよね。

はい、もちろんです。

ただ、Pentaは1setしか置いてませんのでS670を入れましたけど。

翌日聞いたら県内でも既に２例あったそうです。

Guidantの方はステントの圧着の問題ではなくキャップがきついからいっしょに外れ

た、と説明されてましたが、そんなにキャップを抜くときに苦労しないような気がする
のでやっぱり圧着が弱いんじゃないかという気がします。

石灰化＋屈曲などの厳しい病変にはやめておいたほうがいいのかな？と思ったりして

ます。

○○先生はほとんどがPentaを使われてると伺ってますが、どのようにお考えでしょ

うか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

僕の理解では圧着が弱いのでなく製品の製造過程の問題と思っています。抜けた

もの以外は全く問題なくかなりタイトな部位にもdirect stentできているからで

す。

> Guidantの方はステントの圧着の問題ではなくキャップがきついからいっしょに外れ

> た、と説明されてましたが

こんな説明は納得できないですね、キャップがきついなんて話にならないんじゃ

ないですか？僕もGuidantに聞きますが○○先生ももう一度担当者に聞いてみて

ください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

うちではpentaがたぶん抜けた事はない（入れる前に

確認していませんから、自信がありません・・・、IVUSで

ちゃんと入っているのは確認していますからきっと入って

いるのでしょう）ので、分かりませんが　何故抜けるんでしょう？

それに○○先生と同じく末梢に入れても、タイトな石灰化

病変に入れても落ちませんでした。　そもそも最近の

ステントでは落とした記憶がありません

私の記憶の最後はOld MLだけでした

でも、じゃあ何で抜けるんでしょう？

キャップだけでは納得できませんし、是非とも

追求したいです　もし、何らかのロットの問題があって

たまたま抜けなかったけど、バルーンとの圧着がゆるくなってる

可能性だって有るわけですよね・・・

怖いです・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。ご無沙汰しております。○○先生、大変勉強になるレポートを

提示していただき、毎回のことながら大変感謝しております。

> 自分は個人的になんとなく気になるので入れる前には目で見てる様な気がしますが、

> ステントを入念に手で触って意識的にはチェックはしていませんでした。

> 今後は気を付けます。

教えていただきたいのですが、うちのボスはステントを手袋をはめた手で触ると手袋

についている成分（中身はすみません、忘れました）がついてアレルギーからステン

ト再狭窄になる可能性があるからステントそのものには触るなとよく注意されるので

すが、いかがなもんなのでしょうか。ささくれた感じとかはやはりさわってたしかめ

るべきなのでしょうか。初歩的な質問ですみませんが皆様宜しくご教授お願い申し上

げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

はじめまして　○○です。

ステント脱落は初めて聞きました。○○先生貴重な報告ありがとうございます。

当院では逆にペンタ留置後バルーンが抜けなくなったケースがありました。

LAD＃6〜7のAMI症例で3mmバルーンで前拡張後ペンタ3.0ｘ28を留置しました。

前拡張もステントデリバリーもまったく問題ありませんでした。

ところが14気圧かけてもバルーン中央部が明らかに拡がりません（写真）。

一旦deflate後バルーン抜こうにもまったく抜けなくなりました。

造影確認後18気圧までそろそろと十分再拡張して、やっと抜けました（自然アンカー

状態でカテdeep sheatしてます）。透視でもあきらかにステント中央部が巾着状態と

なってます（写真）。

3mmの別のバルーンで後拡張（すんなり拡がりました）して何とか無事終了しまし

た。

抜いたデリバリーバルーンは中央部で完全にねじれた状態でした。

G社によるとステントをマウントする工程でバルーンに少しねじれが加わったのでは

ないか（用手作業時）ということでした。ステントマウント状態でねじれのあるバ

ルーンを拡張すると、更にバルーンのねじれが増強するそうです。テトラの時に何例

かあったとのことです。

ところで

>>翌日聞いたら県内でも既に２例あったそうです。

とのことですが、分かってるならメーカーは前もってそういう情報を教えてくれよっ

て思いません？

この御時世、商品の売り込みばかりではなく、トラブルケースがあったなら、きちん

とその情報を把握して事例を全国のユーザーに知らせるべきだと思うのですが。

幸いTRA-netのおかげで色々と知ることができますが、、。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

この症例は明らかに拡張してませんよね、このステントが不良とはいえないと思

います。ねじれの件は知りませんしどれほど本当か少し疑わしいと思います。

この症例でのねじれは抜こうとしていろんなことをしていたらその途中でできた

ことも否定できないですよね。

少し話は違いますが、特にPentaは最終の出来上がりを予測してサイズ決定をす

ることが非常に重要です。実際は小さめのサイズを選んで高圧をかける、それが

きれいに、かつ追加拡張バルーンを使用せず拡張する方法だと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

早々のお返事ありがとうございます。

> この症例でのねじれは抜こうとしていろんなことをしていたらその途中でできた

> ことも否定できないですよね。

確かにこれは否定できません。

ただこの拡張不全は病変によるものでしょうか？

実際に3mmバルーンで前拡張十分（低圧でもindentationなく、14気圧40秒までかけま

した）やって、

ステントは14気圧ｘ40秒、最終的には18気圧１分いったのですが、まったく

indentation取れませんでした。その後プレで使った3mmバルーンで後拡張すると4気

圧ぐらいかけたところで、すぐ拡がったんです。この18気圧後のステントをみると異

様なくびれに見えるのですが、いかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

とても貴重な症例報告ありがとうございます。前拡張で完全に広がったわけですか

ら、ねじれ説が正しいように思います。自分は、このステントは、多分にtrickyなの

で（○○先生が言われるように、いままでのステントと違った植え込み戦略が必

要）、あまり使いませんが、Rotaをしてもひっかかるような、高度石灰化病変などで

の通過性は、一番よいように思います。何といっても、ひっかかったとき、脱落せず

グイっと押せることろだと思います。flareも生じませんし。むしろ、圧着が強いが

ために、こうしたネジレ現象が生ずるのかもしれません。

しかしながら、こうした現象故に深刻な合併症が続いて、会社側からしっかりした情

報伝達がないとしたら、それは大変由々しき問題と考えます。県内では先生のところ

が3例目ということになるのだと思いますが、たとえば、私のところには何の情報も

来ておりません。

ちなみに、同じ会社が、USで、大動脈グラフトですごいことになっているのをご存知

でしょうか？　Cathet Cardiovasc Intervent 2003年9月号の目次の前項に、本件に

ついてのある法律事務所の広告が掲載されています。訴訟大国、アメリカならではの

ものでしょうが。ご興味があるかたのために、一部転記します。

Attention!

Guidant Corporation has recently pulled the Ancure Endograft System off the

market due to thousands of incidents where the device malfunctioned. As you

may know, this device is an endovascular prosthetic graft device used to

treat Abdominal Aortic Aneurysm. Guidant recently pled guilty to ten federal

felony counts and agreed to pay a $92.4 million fine.

Our firm is interested in working with Cardiologists, Cardiothoracic and

Vascular Surgeons, and other Medical Specialists to assist your patients

with potential claims against the manufacturer of this device. You may have

had patients that experienced serious events or died after inserting this

device.

All information will be kept in the strictest of confidence.

Garrison Scott Gamble & Rothenthal, P.C.

（以下、この法律事務所の電話番号などが続きます）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様、resありがとうございます。

Pentaの件に関しましてはもう少しmakerの方にも調査していただき詳細を御報告致し

ます。

> 教えていただきたいのですが、うちのボスはステントを手袋をはめた手で触ると手

袋

> についている成分（中身はすみません、忘れました）がついてアレルギーからステ

ン

> ト再狭窄になる可能性があるからステントそのものには触るなとよく注意されるの

で

> すが、いかがなもんなのでしょうか。ささくれた感じとかはやはりさわってたしか

め

> るべきなのでしょうか。初歩的な質問ですみませんが皆様宜しくご教授お願い申し

上

> げます。

そうかもしれません。私は何も考えずに触ってました。

もちろん必要以上には触りませんが・・・

大変な症例、おつかれさまでした。

予想もしない出来事ですね。

もし、もともとねじれてるとしたら、かなりねじれているか、途中でballoonの

lapingが逆向きになっているとか、かなりひどい状況でなければ起きないのではない

でしょうか？

> >>翌日聞いたら県内でも既に２例あったそうです。

> とのことですが、分かってるならメーカーは前もってそういう情報を教えてくれ

よっ

> て思いません？

> この御時世、商品の売り込みばかりではなく、トラブルケースがあったなら、きち

ん

> とその情報を把握して事例を全国のユーザーに知らせるべきだと思うのですが。

> 幸いTRA-netのおかげで色々と知ることができますが、、。

仰るとおりだと思います。

事実関係が明らかでない情報を流すと混乱する可能性がありますが、

事実関係の明らかなトラブルに関しては教えてもらいたいものです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞事実関係が明らかでない情報を流すと混乱する可能性がありますが、

事実関係の明らかなトラブルに関しては教えてもらいたいものです。

○○先生や、○○先生が報告されたような、深刻な事例ですが、関係各企業さんとし

ては

1例だけのときは、何ともいえないけれど、

2例目の報告があったら、全国（あるいは、その支店内の）営業スタッフに、同様の

事例がないか聞き取り調査を行い、

3例目が起こっていたら、偶然に起きていることではないわけですから、原因につい

てはすぐにはわからない部分が残るのは仕方がないにしても、少なくとも事例の存在

については、全国のドクターに情報を流してほしいと思います。

それに、どう対応されるかは、もちろん個々の先生方、施設の判断になるわけです

が、ただ、このご時世、正確な情報は絶対に早く必要ですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ペンタですが前の職場で○○先生のような症例ありました。

こちらは14でindentationがとれず、抜けなくなって手前で16かけてやっと回収

できたのはよかったんですけど、案の定Dissectionができてしまった症例でし

た。

同じ感じでしょうか？

Pre	PENTAのセンターが拡がらない
抜けないPENTA	手前で１６atm
Dissection	しょうがないのでNir

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

状況が良く分かりませんが、これdirect stentですか？前拡張を行っていたのなら

indentationは取れていたのですか?

> こちらは14でindentationがとれず、抜けなくなって手前で16かけてやっと回収

> できたのはよかったんですけど、案の定Dissectionができてしまった症例でし

 た。

14気圧で拡張後にバルーンは手前に動かせたけど抜けなかったという事なのでしょう

か？

治療状況を教えていただければ幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ACSだったのですが、PreIVUS（画像がまだ届いてなくてすいません）でそれ程固

そうに見えなかったので4mm のDirectSTENTしました。8〜10,12,14とかけていっ

てもindentationがとれず、ちょうど広がりすぎるとの報告が出回っていた時期

だったので一度SDSを戻そうとしたら引っかかってしまいました。抜けるところ

まで引いてきて16かけたらバルーン末梢のくびれがとれて、回収できました。造

影したらDissectionができていました。

説明不足ですいませんでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。 

　当院でも一例同様のケースを経験しています。LAD prokiximal のAMIケースで、

IVUSをステント留置前に観察していますが、硬そうなところは無く、direct

stentingをしたところ、バルーンの後半1/3のところだったでしょうか、indatation

がとれず、一時抜去困難となりましたが、何とかバルーンを引き抜くことができ、別

のバルーンであと拡張行ったところ、低圧で容易に拡張しました（○○先生のケース

と似ていますね）。対外で、ペンタステントバルーンを拡張してみると、拡張の悪かっ

たところに一致して、やはりくびれがあり、高圧にしてやっとくびれが分かりにくく

なるものの、圧を減じていくと、明らかに同じ部からくびれていきました。

　当院で経験した例から考えると、今回報告された○○先生のケースや○○先生のケー

スも、病変の性状の問題ではなく、製品の問題の可能性が高いと思います。当院のス

テントバルーンは、メーカに引き取らせ、原因の報告を待っています。

　当院ではこの一例ですが、全国で、どうやら、同じようなことがもう少し起こって

いる可能性があるのではないでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

今回の症例のうち、○○先生と○○先生のcaseでは前拡張後だったり、postでの

拡張が低圧で可能であったため明らかにおかしいと思います。

○○先生の症例はdirectで拡がりにくい部分があった、IVUSで観察後であっても

今回のうちのIVUSライブの症例でもあったように通常のhigh echo部ではない部

分で非常に拡張抵抗性の高いプラークがあることがあります。ですのでこの症例

はPentaの問題かどうかは分からないですね。

話は少しそれますがこの症例のIVUSってどんなんでした、○○先生？特に広がら

なかった部分。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Pentaを使い始めたころ、高圧をかけると広がりすぎるので８〜１０気圧で遠慮しな

がら広げているとindentationがとれずballoon catheterの回収時に引っ掛かりを感

じ、ガイドカテーテルが引き込まれることが何度かあったので、最近は少し小さめの

ステントを選んで高圧をかけるようにしています。それでも時々balloon catheterの

回収時に引っ掛かりを感じることがあるのは製品によってステントのマウントに問題

があるのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> Pentaを使い始めたころ、高圧をかけると広がりすぎるので８〜１０気圧で遠慮し

な

> がら広げているとindentationがとれずballoon catheterの回収時に引っ掛かりを

感

当院の検討では、PentaはBXに比べればよく広がりますが、（あたりまえか！）

さほど世間で言うほどは広がっていません。QCAですと、平均最終拡張圧14気圧以上、

Stent/Referenceで1.26でもpre-Refに対して%DSは数%残ります。　一方PLUSでは同じ

設定では−2%以上広がります。

ですから、初回拡張はノミナルで行い、少量の造影でトラブルがない事を確認後、14

気圧程度までは拡張してからバルーンを抜去します。これでも4mmのバルーンは抜けに

くいです。抜けないときはもう一度低圧で拡張してから抜いてみます。

今のところF/U　CAGがあまり進んでいないのですが、event-driven CAGばかりで悪い

症例が続いています。（汗）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＜話は少しそれますがこの症例のIVUSってどんなんでした、○○先生？特に広が

ら

＜なかった部分。

近日中にIVUS画像UPします。記憶の範囲内では全周性のmixed plaqueだったと思

います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先程、うちの○○ちゃんが、AMI (Seg7 99%)に緊急PCIしているときの出来事です。

ProvisionでPenta 2.5/13を置いてこようと、ワイヤーにPentaをすべらせたとき“変

な手応え”があったそうです。おっととっとっと、とPENTAを抜いてくると、プチン

といった感触とともにステントバルーンの先端チップが、ワイヤーの上にちぎれて

残っているではないですか。シースにいれる前に気づいた出来事なので大事にはいた

らず終わったのですが、最近ペンタネタで盛り上がっていることもあり、メールして

みました。もちろんGUIDANTに調査させ、結果は後日このMLで報告します。

ちぎれたチップの切れ端画像を添付します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当方でも他社のバルーンで同様にガイドワイヤー上でチップがちぎれた経験があり、

Penta特有の現象ではないと思います。

調べてもらいましたが原因不明のまれなトラブルとのことでした。

ワイヤーに造影剤が付着してそれが引っかかる原因となったのかなと思い、個人的に

はワイヤーを十分に拭いていなかったと考え反省しておりました。

ガイディングの外でこの現象が発生しているのであれば同様の原因である可能性が考

えられると思うのですがいかがでしょうか。

Pentaとは無関係なのですが、ガイダントつながりで.....

先日当院でBMW(hydro coat)が途中で離断するという現象が発生しました。無理な操

作等は一切しておらず、何の抵抗もないところで抜いてきたら先が残ってしまったと

いう現象で、先端リボンよりもはるかに手前の部分（コアの構造が変化しているとこ

ろ）で切れました。幸い容易に離断部分の回収はできたのですが、coronaryに残って

しまったらと考えるとちょっと......

ガイダントによると2例目の報告だそうで、本社サイドで原因究明中だそうです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ガイダントの逆風の今日この頃ですが、みなさまいかがお過ごしでしょうか。

わたしは、Penta、BMW派ですが、今後どうすべきか悩んでいます。

特にPentaですが、色々な事が起こっていると言う事を解って使って同様の事が発生

し、患者様に不利益がおきてしまい、訴訟になったりしたときに私たちの責任はどう

なるのでしょうか？ガイダントから正式のコメントが出てないので、知らんぷりして

使っても、問題ないのでしょうか（道義上は別にして）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

貴重なご報告ありがとうございます。ひとつ教えたいただきたいのですが、離断した

BMWは、昔からのものなのでしょうか？　それとも、スリーブをつけた新作の、BMW

universalなのでしょうか？　よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

トラブルを発生したBMWはuniversalではなく、以前からあるタイプです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

遅ればせながら、IVUS添付致します。Pre病変部、ProxのDissection、Post病変

部です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

ＩＶＵＳアップありがとうございます

ところでPreとPostは同じ場所でしょうか？

Postでは石灰化が２時から９時に認められるのですが・・

石化化の反体側は結構いぱいに広がってて

いわゆるHigh Risk 症例に見えるのですが

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

一応PreのDiagonalを指標として、Postも秒計測もしたつもりだったのですが...

ズレがありますでしょうか？ゴメンナサイ...

あとPentaは4.0と思い込んでましたが3.5mmでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

すみません

Preではさほど強い石灰化は分からなかったんで

違う場所かなと思ったんですけど・・

PreのIVUSで他の部位には何もなかったですか

特にproximalの石灰化とか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

いまIVUSを見直してみたのですが、近位部にもはっきりしたCalcは確認できませ

んでした。病変遠位部にも認められず、病変部のplaqueのなかにちょこっとある

程度以外に高輝度のところはあまりないようでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　ありがとうございます

圧縮されたらあれくらいハードに見えるのなら

堅い病変だったんでしょうか？

ところでステントがくびれた後は、他のバルーンで

ポストされてますよね？

簡単に拡張できました？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

いえ、違うんです...

最初14かけてくびれがとれず、もう一回14かけたんですがダメでした。Balloon

を抜こうと思ってもひっかっかって抜けず、これ以上ひっぱたらちぎれると思

い、抜けなくなったところで（ひっかかったところで）18かけたら、くびれのと

ころも拡がってくれたんです。そっちはそのまんまで、Proxに解離ができたんで

そこだけNIRをいれました。つまりSTENT mounted balloonで拡げたんです。

IVUS上は半面がいっぱいいっぱいだったので、これ以上は深追いしませんでし

た。

ほんとに説明不足でスイマセン...

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生おそくにありがとうございました

高圧拡張が必要で、あのPostのIVUSから考えると

やはりどう考えてもすごく短くて硬い偏心性のプラークがあると

思いました

しつこくてすみません

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

これは非常に興味深いIVUSイメージです。ちょっと絵が汚くて（もっと綺麗な絵

で出して。。。）プラークがどんなものか分かりづらいですが、今年のIVUSライ

ブで痛い目にあったhomogenous iso echoic plaqueの類ではないか、と思います。

pre postで方向は一緒ですか？一緒だとして、18atmでパチッとindentationがと

れたという点からどこか一箇所が裂けた可能性を感じます。それがpre IVUSの6

時かな？と思います。で最も興味深いのは12時方向のプラークの厚みです。これ

がpre postでほとんど変化してないじゃないですか。通常プラークの厚みはある

程度の圧がかかれば減ります。それが全く減らない、これはこのプラークが相当

固いことを意味していると思います。

是非動画を見せてください。

ps. ○○先生、これはcalcではないと思いますよ。後もある程度見えてますし。

Reverberationとしては角度が少しおかしい感じします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

preのIVUSは最初　全周性のプラークかと思っていました

ひょっとしてプラークは１１時から６時の偏心性プラーク？

それなら理解できました　すみません・・

○○先生　それにしてもpreとpostでこれほど輝度て変わる

ものでしょうか？

圧縮もさほどされていないし、Stentの影響？

私も是非　動画を見てみたいです

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

画像は思いのでCDかなんかで焼いてお贈りしたほうがよろしいでしょうか？

あと、どうしても病変に目がいってしまいがちですが、ステントシステムの問題

は考え難いでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

IVUSの造詣はもちろんたいしたことありませんが、普通にCAGをみると、透析歴と

か、何か特別なバックグラウンドをもたない53歳・女性のこうした病変が、14気圧で

開かない、というのは俄かには信じられません。僕は、病変に特別な性格をもとめる

より、素直に（Tra-netがらみだけで、ほかに2例は生じているのですから）ステント

システムの問題と考えたいと思います。homogenous iso echoic plaque説がただしい

のであれば、そうした病変の頻度・ステント拡張圧などについて、何かのデータがほ

しい気もします。これの組み合わせも考えられますね。homogenous iso echoic

plaqueのため、他が広がる低圧ではとても広がらない、という現象がまずおこり、こ

のため、ステントのマウントのねじれが増強してしまい、さらにそこだけ広がらなく

なった、といった感じですね。

全国の、Tra-net非加盟施設までサーベイすれば、（SARSではありませんが）可能性

例・疑い例まで入れるとそれなりの数になると解釈するのが自然です。あとは、製造

会社がどれだけ積極的に情報を求め、それをどれだけ早期にdisclosureするか、企

業、それも患者さんの命に直結したmedical device製造企業としての理念と責務が問

われているのだと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Pentaの問題も完全には否定できないです。が、他の状況と違って病変の問題で

あることも否定できず、このIVUSは病変自体の問題である可能性がかなり考えら

れる、と思います。←僕の個人的意見です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

  終わりかけた話題ですが、先週当院でもPentaが脱落しました。

AMI症例で当院の若手がoperatorでしたが、拡張不良に疑問を持ちながらもまさかス

テントがないとは考えられず、手技を終了したところで、私がカテ室に行ったとこ

ろ、造影を見てその事実に気づきました。tranet情報が大いに役立ちました。

　それから、失踪Pentaの大捜査線が引かれ、ゴミ箱あさりが始まりました。その

後、床に踏みつぶされた無惨な姿Pentaが発見されました。やはり、保護カバーを抜

いた時に脱落したようです。

　こういう事例はまだあるのでしょうか・・・？

　それでも、再狭窄予防にはmultilink を超えるステントは未だにないと評価してい

る私は（Multilink plusは今もカテ室に置いていますし）その流れを汲むflexible

tubeのPentaは今も第一選択です。それにしても、SDSは早く何とかしないとせっかく

の評価も下がる一方だと思われます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

先日、甲子園球場近くのカテラボでミニライブを行いました

なんと、参加全員が5F de Percuを絶賛している時に

ついにpentaが抜けました

といっても最終IVUSでステンとがないことに気づき

探してカテ台の上から発見されました

そのときの写真を貼付しておきます

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ライブご成功おめでとうございます。添付写真からも、○○先生のお人柄

でしょうか、ミニライブ独特のほのぼの感が伝わってきます。削った、破った-CCT-

の直後だっただけに、参加者みんなリラックスしているようです。行けなかったのが

実に残念です。

さてペンタですが、凄いことになってきましたね。通過性に優れ、再狭窄率もそこそ

このステントで、ちょくちょくつかっていたのですが残念です。それにしても、動か

ざること山の如し、ガイダント、大丈夫か。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

Pentaを抜いた○○です。

一連のPenta脱落事件を他人事のように読ませていただいておりました。

まさか、我が身に降り掛かるとは...

詳細は私のHome Pageに近日画像入りで掲載いたしますが、...5Fr de Percuの後に、

IVUSを見たところ...「ステントがない？！」

大慌て！

手袋をはめて手伝ってくれていた○○先生が、「カバーはどこだ？...

あった！balloonカバーの中にステントが残っていた！」

○○先生の写真のごとく、3.5x28mmのstentが綺麗に残っていました。

もう、さっきまで絶賛された5Fr de Percuの話題はなくなり、落ちたペンタの話ばか

り。

せっかく綺麗にpreで拡張したことになったので、RADIUSを入れました。

その後は脱落Pentaの写真撮影会で盛り上がりました。

Pentaをカバーからはずしたときは、ほとんど抵抗が無かったように思います。何も

気がつきませんでした。

Yコネに入れてもらったときや、位置あわせの時に気がつかなかったのは私が馬鹿で

した（でも、誰も気がつかなかった）。

○○先生や○○先生に「いやぁ、○○はそこまで仕込むのか！普通にやるだけじゃぁな

い。必ず落ち所を作ってくれる！たいしたもんだ！」とお誉めのお言葉？をいただき

ました。

入れるときにはまず確かめて！反省です！

必殺技“5Fr de Percu”よりうウケる“Penta脱落”にジェラシーした一場面でした。

兵庫医大ミニライブ、楽しかったです。

関係者の皆様、ありがとうございました。お疲れさまでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

○○先生　来年は是非ともお越し下さい

 

今回はライブ中との事でガイダントは初めて偉い方を

うちに連れてこられました

今回の事と写真を流すことはガイダントに承諾を取っております

関西では２例目らしいです　現在　調査中とのことで

きっちりと返答があると思います

 

海外ではPentaのデリバリーバルーンが異なるゼータという

ステントが日本でのペンタ以前より発売されています

何故に日本ではペンタなんでしょう？

（また日本で在庫処理？）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

東京ライブが重なってしまったため、兵庫医大にうかがえず、失礼しました。

ペンタ、どうしてこういうことがおきるのか不思議ではあります。CCT2日目の私の

RCA CTOも、以前、手前に植え込まれたBXにひっかかってS670は不通過でしたが、ペ

ンタは何とか入りました。なぜか、“キャップはずし”さえしのげば、押しても大丈

夫なんですよね。

でも、キャップをはずしたとき、助手に入っていた○○先生と二人で、“ペンタあり

ますね、確かに、”と、二人で声を出して確認したのは放映されましたか？　持ち込

んだあとも、すごくゆっくり加圧しました。ねじれがおこらないか、ヒヤヒヤでし

た。

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○○です

○○先生　次回は是非とも遊びに来て下さい

抜けたペンタですが、触ってみると

ステントに引っかかってるみたいに、カバーにしっかりと

付いていました。　しばらく触ってるうちに引っかかりがなくなり

いとも簡単に動くようになりました

でも、やはり同じところでかるく引っかかるような感じがしました

別にストラットが立っている訳ではなかったと思います

カバーの問題なんでしょうね　きっと

でも、カバーで引っかかってはずれるステントって

本当にタイトな病変とかで落ちないんでしょうか？

心配です・・・

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○○です。

CCTでは意識して指差し確認！でしたが、昨日も指差し確認して1本使用しました。

捩れや脱落など散々なMultilink Pentaですが、実際Pentaしか通過しない病変も確か

にありますので、実は今月はタフなACS症例に結構使用しております。確かに実力は

認めるのですが、北米向けがパワーセイルにマウントされたZetaであることを考える

と、わざわざ粗悪バルーンにのっているPentaを販売し続けることを含め、昨今のG社

の企業姿勢にはいささか疑問を感じております。米国ではすでに昨年のTCT2002で

Zetaはデビューしており、大幅に旧型のステントです。もちろん問題点はその他にも

ありますし、G社の対応、本当に大丈夫？ちなみに当院では先月エスプリがdeflateで

きない、というトラブルを経験しました。幸い患者さんには何の迷惑もかからず切り

抜けましたが、同様の経験をなさった先生が他にもおられないでしょうか？

それにしても今年もTRAの会＠三宮は盛り上がりましたね。ライブもとても充実して

いましたが、夜の会もTRA-net-Surgicalみたく盛り上がりましたね！お世話頂いた関

係の皆様、誠に有難うございました。兵庫医大へも行きたかったのですが、都合がつ

かず残念でした。今後とも宜しくお願い申し上げます。

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○○

○○先生はじめまして。

PENTAの指差し確認ばっちり放映されていました。

ところであのRCA/CTOは素晴らしかったですね。

順行性にトライしているところはずっと裏で放映されていたのですが、

表になった時にはすでにクロスしてバルーンも通った後でした・・（残念）。

逆行性のクロスはチョイス等を選びましょうかとおっしゃっておられましたが、

実際はどうなされたのでしょうか？クロスした後にそのワイヤーを狙って順行性に

もう一本クロスされたのでしょうか？

私的には一番感動したケースでした！

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○○です。

今年はファカルティからもはずされてしまいましたので

CCTには行きませんでした。

○○先生ライブお疲れ様でした。

また、○○先生！やっぱり何か仕込んでたんですね

八戸でもきっとやってくれることでしょう。

○○がまたおちゃらけか、と思われるでしょうが

九トラののりで勘弁して欲しいのですが、J1大分トリニータ

のユニフォームの胸には”住まいのリフォームペンタ君”と

書いてあります。そのキャラクターを添付します。（まあ

ドーデもいいですが）

先週の土曜日には仕事をサボり熊本に大分ｖｓ京都を見に

行ってまいりました。○○先生お疲れ様！

来年もJ1のピッチで”ペンタ君”が見られるように、ガイダント社員

全員とともに応援したいと思っております。

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○○です。

CCT御参加の皆様、お疲れさまでした。

夜の会、いつもながら楽しい時間を過ごさせて頂きました。

○○先生、初めてお会い致し、私と年代も近いようにお見受けいたしましたが

先生のような方が頑張られているのを見ると小生ももっと精進せねば・・・

と考えさせられるものがあります。刺激になりました。ありがとうございます。

○○先生、刺激してくださりありがとうございます。頼もしい先輩です。

○○先生、○○先生”スレンダーclub？”、”スレンダー愛好会？”でしたっけ？

是非とも参加させてください。宜しくお願いします。

○○先生、いつも参加させて頂き感謝いたします。

それではお休みなさいませ。

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○○です

○○先生　「スレンダークラブ」です

細いカテを愛する会です　よろしくお願いします

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○○です。

○○先生、「スレンダークラブ」は、元祖5.5Frの○○先生が親分ですよ！

逃げられません！

みんなで握手をした証拠写真もあります。

○○先生、「やっぱり仕込んでいた」というのは勘弁してください。

わざとじゃぁないです...。

八戸ライブも、皆様のじゃまにならないように地味に弁当を食べて時間を過ごしたい

と思っています。

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○○です。

ホークス優勝バンザイ!!

トラキチの○○先生、残念でしたね。

（来年は日ハムが札幌に行くらしいのですが、北海道の先生方の中にもハムキチ

が出てくるのでしょうか？）

○○先生をはじめ、兵庫医大の先生方、先日はお世話になりました。

まさか、ペンタの脱落を目の前で見ることができるとは・・・・

このネットのメンバーが１０名程見ている前での出来事でした。

（○○先生、貴重な症例、ありがとうございました。）

夜の盛り上がりも盛大でしたが、ちょうどLenoX Hillの○○先生が帰国されてい

てあちらの話題でも盛り上がりましたが、その発言やご活躍に刺激されて以下の

ような提案がなされました。

「来年、TRA-netでツアーを組んで、ＴＣＴに行こう!!」

でも、ただ見学するだけではつまらないので、みんなでデータを出し合って（集

めて）ＴＣＴの演題に出そう!!

酔った勢いでこうなったのですが、どうです？　この提案。

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○○です

> まさか、ペンタの脱落を目の前で見ることができるとは・・・・

> このネットのメンバーが１０名程見ている前での出来事でした。

> （○○先生、貴重な症例、ありがとうございました。）

○○先生まで...いじめないでくださいよぉ。

抜けたのはペンタが悪いのでしょうが、気がつかない私はもっとお馬鹿なので反省し

ております。

> 「来年、TRA-netでツアーを組んで、ＴＣＴに行こう!!」

> でも、ただ見学するだけではつまらないので、みんなでデータを出し合って（集

> めて）ＴＣＴの演題に出そう!!

私も大賛成です！

○○先生、○○先生、みなさま、よろしくお願いいたします。

> そしてワシントンでベトナム料理食べましょう・・・

是非、是非！

夢が広がってきました！

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もう殆どの方はご存知だとは思いますが、Ｐｅｎｔａに限らず、Visionもよく落ちる

ようです。

いずれも保護シースをはずす時にステントが落ちるようで、改良型のPentaは保護

シースの色がオレンジから黄色に変更されています。

もしオレンジのPentaが出てきたら、保護シースを取る時ご注意くださいとのことで

す。

関西ー中部地方に出回ったロットに多いようです。

とのお話をGuidantから聞きました。　既知の事とは思いますが、念のため。

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北海道でも○○の○○先生が脱落例を報告していますが、

その後、G社からは特に情報は来ていません。昨晩AMIに対する

PCIを行った際にPentaを使用したのですが、保護カバーはオレン

ジ色でした。　

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○○です。

> いずれも保護シースをはずす時にステントが落ちるようで、改良型のPentaは保護

> シースの色がオレンジから黄色に変更されています。

>> もしオレンジのPentaが出てきたら、保護シースを取る時ご注意くださいとのことで

> す

いづれもペンタの脱落は保護シースをはずす時に起こっているようですが、この

ような事例が続くと、その時にたまたまステントが脱落しなかったからと言って

も、そのシステムのバルーンとステントの圧着が本当にうまくいっているのかど

うかが疑わしいという点で、いつも不安がつきまとうような気がします。

何とか解決法はないものでしょうか。

（当院でも、またＳ６７０が息を吹き返しそうです。）

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○○

ペンタですがＧ社の○○のマネージャーから話をうかがったところ

ステントのマウントに手作業の行程があり、脱落するようなことが

0.0数パーセント生じたとのことです。現在製造工程を見直しして

不具合の起こる確率を減少させているとのことです。

いまだに手に頼っている行程が多いことに驚きを隠せませんでした。

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○○です。

兵庫医大ライブで勉強した５Fでパークを６in５でAMIに試みました。

通常のパークよりも血栓が多くとれ、手技もシンプルで太いRCAには有効だと感じま

した。

ちなみにステントはオレンジペンタでした。

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○○です

先日のうちでのミニライブでpentaが抜けましたが

当然　オレンジペンタです

で、その時はじめてＧ社の偉い人がうちにきました

でも、ロットの話、オレンジ色の話は一切されませんでした

知らないんでしょうか？

それともビック施設以外には教えてくれる気ないんでしょうか？

私のモットーはどんなことが事があっても怒らないのですが・・・・・・

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○○です。

>先日のうちでのミニライブでpentaが抜けましたが

>当然　オレンジペンタです

>で、その時はじめてＧ社の偉い人がうちにきました

>でも、ロットの話、オレンジ色の話は一切されませんでした

>知らないんでしょうか？

>それともビック施設以外には教えてくれる気ないんでしょうか？

>私のモットーはどんなことが事があっても怒らないのですが・・・・・・

当施設にもprotect sheathが黄色い改良版があるという説明はありません。

また、ロットは関係なさそうだとG社の方は言われておられました。

あくまで調査中なので断定的なことではありませんが・・・とのことですが。

最近、Pentaは入れる前に指でチョイチョイっと引っ張って抜けないのを確認してか

ら使っています。

>「来年、TRA-netでツアーを組んで、ＴＣＴに行こう!!」

>でも、ただ見学するだけではつまらないので、みんなでデータを出し合って（集

>めて）ＴＣＴの演題に出そう!!

是非、私も参加させて下さい。お願いします。

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○○です

○○先生　先生はスレンダークラブの会長として

発表して下さいね・・・　付いていきますから

鞄持ち、雑用は任して下さい

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○○です。

ウチにも、CCT前に偉い方が見えましたが、調査中の一点張りで何の説明もありませ

んでした。すべての規制に従って製造されており、No1 stentであると信じている、

とのことでした。regulationに対する違反はないという、いかにもかの国らしいご発

言もありました。

キャップの色にしましても、そうなのかもしれませんが、営業担当者が口頭で述べて

いるだけですね。これだけ、全国のPCI施設を震撼させている大問題なのですから、

社長名入りの公文書で回答するのが当たり前だと思います。それですら、第三者機関

の調査結果ではなく、所詮、不具合に対する製造当事者側の言い分ですから、どれだ

け信用できるかは各個人の受け止め方次第だと思います。

脱落の問題も重要ですが、これは指差し確認である程度対応可能です。もっとこわい

のは、ねじれ現象で、不運が重なれば緊急CABGやtable deathの可能性もあります。

これに対しては、全くなんの回答もありませんね。

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○○です

Ｇ社がどのように対応していくか、楽しみです

ところで○○先生が以前に書かれていた

エスプリの問題ですが・・・

今後の供給はどうなんでしょうか？

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○○ですが、○○先生、コメントありがとうございます。エスプリの供給という話題

もありましたね。

この件は、偉い人が来院されたときに確認しました。2.5-20mm以上のサイズについて

は、製造を続けるし、新たに供給を希望する施設があれば供給する、と明言されてい

ました。ただ、これも口頭でのお返事ですし、会社をめぐる状況が変われば、ご破算

なのかもしれません。CCTでの力技、“LMTでの2時間inflation”をみても、止血に

パーフュージョンは必須だし、ああいう状況下では、できるだけSOEを使いたいで

す。あの症例もパーフュージョンがあったからこそ、緊急CABGにもならず、ショック

にもならず、素晴らしいbail-outが可能だったわけですよね。

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○○先生　ありがとうございます

エスプリがなくなると聞いたので、焦っておりました

ちょっとだけ安心しました