第105集

cypherで、Y stent, reverse crushをやってますが、○○先生が当院に遊びにきて、や
ったcrushが、いとも簡単にワイヤーとバルーンが通過したので、crushするステントが
まっすぐに入っていると、やりやすいということが理解できましたで、調子にのって、
同様な症例をクラッシュしました。現実はきびしく、ストレートの方をクラッシュさせ
たのですが、最後にいれたステントが挿入時は曲がっていたのですが、植え込み時にま
っすぐに伸びてしまい、それに影響されて最初にいれてえたクラッシュされたステント
が曲がってしまい、ワイヤーのクロスも苦労してかつ1.5が必要であったという経験を
しました。でも、苦労の程度はreverseとかわらないかも、しれませんね。結局ブラン
チの角度の問題で、難易度がきまるのではないでしょうか？これからも、がんばって、
いきますは。

　患者さんはUAPにて当院に紹介となり、9/1よりパナルジンの服用を開始し、9/○○に
DESを#7に留置しました。その後パナルジン投与前、投与後ともに、血小板（PLT）は30
万程度あり、その他肝酵素の上昇もなく、最終9/○○に血液検査を終了（異常なし）し
て、退院されていましたが、9/○○の深夜に血尿と皮膚の紫斑を主訴に来院され、PLT
は2.4万となっておりました。翌日当直であった私が病院へいってみると、PLTは0.9万
となっておりました。

　当初HIT（ヘパリンを用いたのは9/○○のPCI時が最終）か、パナルジンによるTTPの
どちらかだろうと考えました。しかし、HITの場合は、発症には少し時間が経過してい
るのではないかと考えました（過去に私が経験したHITの症例ではヘパリン投与直後も
しくは当日に悪寒戦慄が出現し、翌日にはPLTが0.7万となり、PCの輸血により軽快しま
した。しかし、ヘパリン投与後の遅延型発症の例も聞いたことがあります）。

　その後T-Bil:2.7、GOT:120、GPT80、LDH1200とT-Bilと肝酵素の上昇を認め、パナル
ジンが原因のTTPの可能性が高いと考えました。TTPにはPCの輸血は禁忌であることがわ
かっていましたが、さすがに0.9万のままでは放置できないのでステロイドパルスを施
行し、PCを20単位輸血しました。しかし、輸血後もPLTは1.4万とほとんどPCは破壊され
ており、翌日に血漿交換することとなりました。

　これまでに数多くのstent留置+パナルジン服用の患者さんを見てきましたが、WBCの
若干の減少や、肝酵素の上昇は経験したことがありますが、TTPは、本症例が初めてで
した。○○先生が書かれていたように、万全を目指すのなら2週間程度の前投与は危険
なのでしょうか。クロピドグレルが早く使用可能になってほしいと思います。

　私も、最近は、チクロピジンの中途半端な術前投与は危険で、かえって患者さんに不
利益ではないかと思います。２ヶ月以上の服用歴がある方は、比較的安

全かもしれませんが、それ以下での前投与は、一番パナルジンが効いていて欲しい時
に、副作用で服用できなくなる危険があり、かえって危険と思います。シ

できなくなった時点（実際には１～２週間以後、○○先生のケースでは、３週間）でシ
ロスタゾールに換える方法が、現実的で安全な方法か（もちろんまだエ

あと、１．５ｃｍさけれれば、３ヶ月以内でも、やったことがあります。（基本的に
は、反対側を穿刺しますが、ASO、バイパスで不可能なケースでおこなってます。）

ちなみに、CTOのケースで同側穿刺で、上下穿刺でも使用しても、ちょっと止血に苦労
しますが、とまります。（あまり、関係ないはなしで、すみません。）

この１０月からスタンフォードに留学しました。まだ諸手続きや、アパート、車探しな
どに忙しい日々です。落ち着いたら少しづつこちらからも情報を発信できるかと思いま
す。

留学前にカテ室にお邪魔させていただいた○○先生、○○先生、○○先生ありがとうご
ざいました。また昨年レノックスでいろいろとお話を聞かせていただいた○○先生、あ
りがとうございました。またこれまでお世話になった諸先生方、どうもありがとうござ
いました。こちらにお立ち寄りの際は是非ご連絡ください。

○○先生、トラネットの登録アドレスはこのままで結構です。こちらは新種のウイルス
が常に攻撃をしかけてくるため比較的安全なuminのアドレスのままが良さそうです。日
本にいる時にとうとうトラの会に参加できなかったのが残念です。

○○先生、○○先生、こちらに来て１週間がたちましたが元気にやってます。ますます
○○を盛り立てて頑張ってください。あと○○先生にuminのアドレスが使えるので連絡
くださいとお伝えください。

初めまし○○循環器病院の○○です。今月からＮＹのＣＲＦ/LHHより帰国し、臨床復帰
しています。日本でのインターベンションを一から勉強させていただければ幸いです。
宜しくお願いします。

特徴であったと思います（特にMilano)。Scrippsでは、Double Barrel（V stenting)で
も3MoTLRは9/33（27％）でした。それに対し、確かにAsanからのデータや、新東京の中
村先生らのデータは素晴らしくよく、それらのデータだけをみていれば、本当に素晴ら
しいのですが、施設間の差は大きく、まだ、普遍的データにはなっていないように感じ
ました。少なくとも、LMTでのCrushstentingはあまり勧められた方法でないような気が
しました。また、日本では、まだCypher　しか使えず、必ずしも、LMT

distalの分岐部に使い勝手のいいステントではないと思います。AsanのPark先生は日本
に来られた時、Kissing stenting(Doublebarrel）で末梢に再狭窄がきたり、新規病変
はでた時にどう処理するのかとの質問には、その時は、CABGと答えていらっしゃいまし
た。

コロンビアメディカルセンタ-Cardiovascular Research foundation New York（CRF）
にいます○○といいます。○○というところからこちらに今年の4月にきました。こち
らにきてやっと半年が経過し、IVUSに関してはまだまだ初心者ですが、いまちょうどサ
イファーなどのDESに関してフォローアップをこちらでみてますので、こちらからDESな
どに関して参加させていただければ幸いです。

最初の挨拶だけで終わっては次回から参加しにくくなってそのまま読むだけになっては
いけないと思いまして、面白い症例が最近ありましたのでご紹介させてください。IVUS
初心者なのでこんな症例を見て術者にコメントを求められてこまった症例です。

症例は69歳の男性で下壁の心筋梗塞にて入院され、右冠動脈にCY2.5/28, CY3.5/33mm,
CY3.5/28mmと3本も留置し終了しております。そのときのCAG$B$K$FLCXにも病変が認め
られたため3日後にLCXをなおすためにカテとなりました。（AMI時のIVUSは残念ながら
ありません。）

た。正直私自身こんなIVUSを見たことがなかったので、（経験不足ですみません！）念
のため同部位で造影剤をうってもらうよう頼みました。（3, RCA pre with contrast.
JPG）

基本的に日本にいるときからそんなにIVUSをやっていたわけではないので、はっきりい
って画像に関してはまったくコメントできませんでしたが、（こんなんは見たことがな
い！と正直にいいました。）、実際患者さんの経過から自分なりにSATの一歩手前では
ないかとコメントしました。DES特有の所見でしょうか？かなり長くなってしまったの
で、本日はこの辺にさせていただこうと思いますが、もし皆さんが同じような所見をご
らんになってましたら是非コメントをいただけたらと思います。

初めまして、○○大学よりCardiovascular Research Foundation　（ＮＹ）へ２年間の
予定で留学中の○○と申します。現在はAngiographic Core Laboratoryに所属し、CRF
に集まってくる臨床試験のAngioの解析をやりながら、データ解析をさせて戴いていま
す。どうぞ宜しくお願い致します。

○○先生おもしろいIVUS画像ありがとうございます。カプセル状のうすい膜様の中に
low echoicなまるで葡萄の房のような印象を受けますね。カプセルがあるように見える
のは、同部位に造影剤を打っている影響でしょうか？私がレノックスヒルにいたとき
に、数例CypherのSATのケースをIVUSで見ましたが、べたっとlow echoicな血栓がステ
ントにくっついてる画像しかみたことがありませんでした。

ところで疑問なのですが、アンギオ上、ステントマージンに特に残存狭窄もなさそう
で、血栓付着部位のMSAもゆうに6cm2以上ありそうですが、近位部もしくは遠位部に
stent underexpansion、もしくはステントエッジになにか問題があるのでしょうか？私
がレノックスにいるときにCypherのthrombosisについて少しまとめてみましたが、４例
中１例は、確か、特にthrobosisになるようなIVUS所見はありませんでした。このよう
な方は、なにかクロピドグリルに抵抗性等、血小板等に問題があるのでしょうか？

アスピリン、クロピド（300ｍｇのローディングドーズ）の抗血小板療法、および、ヘ
パリン低容量+GPIIb/IIIaのボーラス+術後持続点滴でしょうか？それともAMIの症例で
も、Bivalirudin（アンギオマックス）だけのボーラス+術中持続点滴だけで済ませてい
るのでしょうか？

日本で使えないクロピド、GPIIb/IIIa、Bivalirudinの話題を挙げてもどうかと思いま
したが、もし情報が得られれば現状の抗血小板、抗血栓療法の状況をお伝えできるいい
症例かと思いました。