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○○です。　

症例のご相談をいたします。症例は60才男性で1990年にUAPにてSVG to RCA SVG to

Lcxの2枝CABGを施行されている方です。Riskは高血圧です。川崎病なし、FHなしです。

術後12年間は胸痛なく、Ca拮抗剤にて血圧も安定しておりました。2002年9月ころよ

り安静時の胸部不快感を自覚されたために10月1日にCAGを施行いたしました。(TBA)

結果、#1 100% #13 100% SVG to RCA patent SVG to Lcx patentでありましたがLAD

に冠動脈瘤を認めました。また#7に75%狭窄を認めます。LAD flowは瘤+狭窄のた

めdelayとなっております。心臓血管外科がいないということもありIVUSをしようと

したら周囲に止められましてIVUSは施行しておりません。

今後の治療方針ですがIVUSなどで瘤のneckが広基性であればbypass+瘤切除or結紮、

有茎性で距離が短ければJo stent?と考えております。それとも広基性であってもPCI

は可能なのでしょうか？TRA netの諸先生方のご意見を伺いたく存じます。（なお術

後造影ではこのような冠動脈瘤は認めておりません）（画像がみにくくて申し訳あり

ません）

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○○です。

とても珍しい症例ですね。冠動脈瘤は、どうでしょう、2cmくらいはあるんでしょう

か？　何かしないといけませんよね。もちろん、僕も、こうした冠動脈瘤に、Joした

ことなんかないので、外科に頼むと思います。それに、結構、固そうな冠動脈です

が、bulkyなJo stentは、入っていくのでしょうか？

ウチの○○先生に見てもらいましたが、冠動脈瘤のなかに血栓が形成され、塞栓を

起こすことを一番心配していました。LITA-LADをおいて、動脈瘤をひらき、内側から

結紮しようかな、とのことでした。また、再手術症例なので、もし癒着が高度だった

り、術中に動脈瘤の壁が固そうであれば、破裂してタンポナーデになる危険性は少な

いので、遠位部の結紮とLITA-LADだけでもいいかもしれないとのことでした。

自分は、冠動脈瘤に隣接した狭窄にPCIした経験は何度かありますが、入口と出口が

離れていて、同軸でなかったり、あるいは、出口に狭窄があると、ワイヤリングがと

ても難しかった記憶があります。

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初めまして、○○病院（東京）の○○です。netへの参加を快諾し

ていただきまして、ありがとうございました。私は平成6年に○○大学を卒業し

付属病院での研修後、○○先生のもとで心カテを勉強させていただきまし

た。その後○○病院では○○先生にご指導していただきました。本年

6月より現在の○○病院へ赴任しましてカテをやっています。当院はまだまだ症

例数が少なく、それまではTFA、TFIのみでしたが6月より積極的にTBA、TRA、TRI

を行っています。まだまだ未熟で至らない点も多々ありますが、このnetでの諸

先輩方の貴重なご意見を参考にさせていただきたいと存じます。宜しく御願い申

し上げます。

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○○です

大きな瘤ですね　Ｊｏでカバーできるんでしょうか？

瘤の入り口の大きさもこれだけ瘤が大きかったら分かりにくいです

私も○○先生と同じ意見ですが、やっぱりオペだと思います

瘤切除＋LITA-LADですね

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○○です。○○先生・○○先生、早速のresありがとうございます。先生方

のご意見を参考にして治療計画を進めていきたいと思います。

angio中、まず頭をよぎったのは、ボクもBypass＋瘤切除でした。

そして、「あるいはPCIも可能か？」と考えましたが、いずれにしても瘤の性状をよ

り正確に把握しないと治療方針がたたない…と考え、IVUSを行うことも考えました。

周囲に止められました。（当然といえば当然です）あるいは瘤が大きくて、完全に描

出できないかもしれませんが。

このような症例でのIVSU像を経験された先生のご意見をお聞きしたいです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

アンギオのLAD-2の方を見れば瘤の中にLADがある程度重なって濃く見えるように

思われます。静止画だけなので不確実ですが開口部はそれ程長くないのではない

か、と思われます。

当然、IVUSを行えばどのような形態かほぼ完全に明らかにできると思います。

Joステントはしっかりpreparationすると思ったより通過性があります。このケー

スでは留置はできると思います。問題は再狭窄です。Diffuse narrowでゲインが

あまり取れなければ再狭窄率は高いですし。

さて、僕なら、ですが、患者さんはre-opeでもあるのでIVUSまではまず試みます。

IVUSをすることで破れるような血管があるとは思いません（iatrogenic

perforation後を除けば）。で、Joがどの程度拡張できるか見てどの程度の再狭

窄率かをある程度の予測をして、re-opeとの話をします。

実はある程度広がる病変でPCIだけで終わればこの患者さんにとって大きなメリッ

トと思います。その評価は少なくともするべきではないでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ありがとうございます。さっきのレスのとき、実は、Joが通りそうかどう

か、先生を指名して伺ってみたかったんです。ウチでは、カテ室の物品棚の一番高貴

な場所に玉座を設けまして、Joは、女王様として安置し、奉っているのですが、幸か

不幸か、一度もお世話になったことがないので、通過性については、タッチサンプル

を触った印象から想像しました。昔のbared PSくらいかなと思っていたのですが、

ずっと良いのですね？

僕が手術を考えたのは、冠動脈瘤以外の部分も、diffuseなplaqueがべったりついて

いて、angio上のreferenceはそう大きくなく、あと、こうした瘤というか拡張性病変

を合併した血管では、たいてい、superficial calcが高度で、普通にバルーン・ステ

ントしただけでは、拡張不良になるケースが多いからです。瘤を合併した狭窄にやっ

たことはありませんが、狭窄の部分は、ロータしたいような性状で、ステントも、せ

いぜい、3mmがやっとかな、と感じた故でもあります。

＞Joがどの程度拡張できるか見てどの程度の再狭窄率かをある程度の予測をして、

といのは、なかなか難しくはありませんか？　一旦ワイヤ通してしまうと、（意思の

弱い）私なら、そこで踏みとどまることができず、最後のJoまでやってしまいそうで

すから、外科を考えました。なお、ワイヤリングですが、開口部が短くても、前後の

血管の軸がチョットずれていると、意外にとっても難しいことがすくなくなかったで

す。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

アンギオのLAD-2の方を見れば瘤の中にLADがある程度重なって濃く見えるように

思われます。静止画だけなので不確実ですが開口部はそれ程長くないのではない

か、と思われます。

当然、IVUSを行えばどのような形態かほぼ完全に明らかにできると思います。

Joステントはしっかりpreparationすると思ったより通過性があります。このケー

スでは留置はできると思います。問題は再狭窄です。Diffuse narrowでゲインが

あまり取れなければ再狭窄率は高いですし。

さて、僕なら、ですが、患者さんはre-opeでもあるのでIVUSまではまず試みます。

IVUSをすることで破れるような血管があるとは思いません（iatrogenic

perforation後を除けば）。で、Joがどの程度拡張できるか見てどの程度の再狭

窄率かをある程度の予測をして、re-opeとの話をします。

実はある程度広がる病変でPCIだけで終わればこの患者さんにとって大きなメリッ

トと思います。その評価は少なくともするべきではないでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生のおっしゃる様にIVUSを見ればインフォメーションは

多くなると思います

この瘤ではIVUSで破れる事はないと思いますが、○○先生に

質問ですがＩatrogenic perforationd後のIVUSって破れ易いのですか？

通常は怖くてしませんが、時々どうなっているのか見たくなる時が

あるのです・・・　やはりIVUSやらなくて正解なんでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生への回答です。

> 通過性については、タッチサンプル

> を触った印象から想像しました。昔のbared PSくらいかなと思っていたのですが、

> ずっと良いのですね？

ずっとよくはありません。bared PSがいいところだと思います。ただmountする

と分かるのですがかなりprofileが大きいです。その印象よりはまし、というこ

とです。

再狭窄率の予測ですが、今までの僕の多くない経験でも再狭窄率は通常ステント

より高いと思います。ですから少なくとも通常のMSA-restenosis rateの予測←

これはかなりできますよね、データもあるし、よりさらに悪い、つまり結構大き

くしないと再狭窄は高い、という意味です。

で、僕も書きましたし、○○先生も書かれているようにこの症例はreferenceが

小さい、さらに瘤の前後の石灰化も可能性が高い、という点で使えるデバイスは

全て使って（別にIVUS見て判断すればロータブレータもあり、でしょう）どこま

でMSAを確保できるか、ですね。

瘤のワイヤ通過、これは○○先生の言われるとおりです。軸がまっすぐで全く問

題なく通ればいいですが、ずれててかなりwire crossが困難だった症例、僕もあ

ります。

> といのは、なかなか難しくはありませんか？　一旦ワイヤ通してしまうと、（意思の

> 弱い）私なら、そこで踏みとどまることができず、最後のJoまでやってしまいそうで

> すから、外科を考えました

僕は先生より意志が強いのかも...　この症例だったらJoを一期的には入れない

と思います。ただIVUSが何もしなくて通過するかどうか、これは厳しいかもしれ

ません。ワイヤ通してGrandslamに替えるかparallel wireにして、それでもダメ

かも。ただ、前回も書きましたがこの症例にPCIをすることのリスクは再狭窄が

ほとんどで急性期リスクは高くない、つまりperforationなどのリスクはかなり

低いと考えて、それなら再狭窄したらOpe、と言う考え方は選択肢に入ると思い

ます。

○○先生のiatrogenic perforation後のIVUS、ですが、最近は僕はほとんど全て

のperforationの止血後にIVUSをしています。よく見えますよ、出血とか血腫と

か。で、再出血は1例もありません。といってもPerforation自体10例弱（それで

も多い？）ですが。再出血の可能性はIVUSを入れて出すだけなら大丈夫と思いま

す。基本的に止血はadventitiaの穴とその外の血管周囲組織に血腫を作って止血

される訳ですからワイヤにIVUSを乗せて進めることでそこに直接あたる可能性は

まず低いと思います。ただIVUSを入れてdistalがnear wedgeで造影なんかすると

perforation部位の圧が上がって止血してる血腫が外れて再出血、と言う可能性

は考えられると思います。

PerforationのIVUSを見るといろんなことが見えます。どこが破れたか、どの程

度出血してるか（見える範囲内だけですが）、どの程度止血しかかっているか、

などです。余談ですが、IVUS-MLで書いた「CTOでfalseにcrossした後IVUS見なが

らwireをtrueに戻す手技」の途中でwire perforationしてるIVUSを見ました。当

たり前ですが全く血管のないところにwire (Conquest)があってpull backすると

血管の中に入っていくという多分世界でも例の少ないだろうIVUSを見てしまいま

した。こんなのも見えます。あまり見たくないですが。

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> →単に再狭窄を予防するためではなく、現在のDCAの主たるスタンスは、plaque

> shift対策だと思います

本当にplaque shift careって意味があるんでしょうか？？？

TRAnetを母体にregistryしましょうか？

○○先生他DCA派：bifurcationにDCA

僕その他non-DCA派：bifurcationにStent 基本的にはstent for main + POBA

for branch、stent aloneもあり。T-stentは？？？

Registryってretrogradeでもいいんですか？

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○○ですが、DCA派なんて、とんでもない！！

本当のDCA派は、本幹だけでなく、側枝の入口まで削って、しかもaloneで終わらない

と気がすまない先生方、4AV-4PDの分岐でもDCAされる先生方ではないですか？

私は、側枝に影響が出ない程度に（というか、stent for main + POBA for branchで

終了し、T-stentを回避するために）、plaqueをDCAである程度とってやれば十分なよ

うに考えています。基本的には、stent

使用します。plaqueが側枝の反対側で、側枝入口部に狭窄がなければ、DCAせずに、

stent for main + POBA　for branch、stent aloneのこともたくさんあります。もち

ろん、分岐部ということで、DCAを出すのは、LMTやLAD入口部がらみを除けば、今の

ところ、LAD-D1だけです。

中間派ってことろでしょうか？

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○○です。

Plaque shiftのregistryはおもしろいと思います。

LAD Ostiumに関して言えばPlaqueはLCXの反対側に分布すると言われていますが実際に
LAD ostiumにStentingするとLＣＸのostiumが細くなるのを良く見るような気がしま
す。いわゆるplaque shiftがおこっているのだと思うのですがそのplaqueはやはり反対
側のものがところてんみたいに”ぷにゅっ”っと回ってくるのか、それともplaqueでは
なく何か違う原因でおこっているのかずっと気になっていました。DCAでplaqueを
debulkしてやるとそれが防げるような気もするのですが実際どうなのか非常に興味があ
るのでBifurcation（特にOs-LAD）へのDCAを経験されている先生方、意見をお願いしま
す。

Intravascular ultrasound assessment of plaque distribution in the ostium of 
the left anterior descending coronary artery.

Am J Cardiol 1996 Oct1; 78(7)

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○○です　　　 

昨日、percu-surgeのGuard Wire+カネカ6F吸引カテの組み合わせで

を使用しました　吸引を無事終えて、Guard WireのBalloonをデフレーションさ

せて

吸引カテを抜こうと思ったんですがどうもワイヤーのおしりのゴールドマーカー

でひっかかり

ました　まあ体の外だし終了前だったんでエイ！と引き抜いきました

その後、IVUSして手技は終了しました

終わってから良く見るとGuard Wireのお尻のゴールドマーカーが

ありません？　探して、探してすると吸引カテのワイヤールーメンの中に

ありました。　基本的には体内に残したわけでもありませんが

こういうこともあるみたいです　参考までに

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○○です

plaque shiftのregistry賛成です

registryもしされるなら参加させて下さい

未だ結論のない部分ですよね、私は前にも書きましたがLMT以外に関しては

本幹命です　（本幹ステント+POBA）です

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○○です

○○先生にお聞きしたいのですが何回吸引されたかわかりませんが、途中で吸引カテ

をGuard Wireに進める時は特にゴールドマーカーで抵抗はなかったのですか？

吸引カテの内腔とワイヤーの外径の問題？それとも血栓の付着の問題？

ゴールドマーカーって簡単にはずれるのですか？（これはMedtroに聞くべきか）

カネカの吸引カテの使い心地はPercusurgeのものと比べていかがですか？

以上単純に質問です。

皆さんもカネカ6F吸引カテの印象を教えてください。

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○○です

○○先生のご質問の答えですが

Guard Wireに進める時には特にゴールドマーカーで抵抗は全くありませんでした

一つには吸引カテを抜くときにワイヤーをきっちり拭いていなかったためと思い

ます

でも、通常のワイヤーの時って抜く前に拭いたりしますでしょうか？

抜いた後に、次に備えて拭くんだと思うのですが

吸引カテの内腔とワイヤーの問題でしょうか？　それに血栓の付着が悪さをした

と考えております

> ゴールドマーカーって簡単にはずれるのですか？（これはMedtroに聞くべきか

）

メトトロの人の目の前でなったんですが、GuardWireの専門の人も初めて見たと

言われてました

カネカの使い心地はpercu-surgeと比べてはないのですが、なんといっても

６Ｆで使えることでしょうか

そりゃ　７Ｆの方が吸引力あがると思うのですが

同じ７Ｆでのカネカ　vs　percu-surgeでは分かりません

注射器が大きい分　カネカの勝ち？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 以上単純に質問です。

> 皆さんもカネカ6F吸引カテの印象を教えてください。

>

>

メドトロに比べてflexible、通過性は良好の様な気がします。シリンジを20ml、30ml、

50mlにして各シリンジの最大の陰圧をかけても吸引力はそれほど差がありません。

6frで出来るのは最高です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

はじめまして、○○大学循環器内科の○○と申します。同僚の○○先生の紹介でこのメ
ーリングリストに参加させていただきました。私どもは、大学病院の過酷な労働条件を
克服すべく、早くから、radial approachを取り入れて来ました。以前、maniac 
conferenceという、謎の合宿に参加した際、○○先生をお見かけしました。

最近は若い人がシース抜去をしてくれるので、radialの比率がやや減りましたが、基本
的にはradialで可能な場合はradial approachという姿勢は変わっておりません。いろ
いろと有益な情報が得られることを期待しております。どうぞ今後ともよろしくお願い
します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

PCI中に花が咲いたりするのはあまり好きではありません。

好きな人は誰もいませんね。

しかし、好きでなくてもperforationが合併することもあります。

質問ですが、Jo stent(covered stent)はどのように入手されていますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

Jo-Stentは個人輸入の書類を書いて、Jo-medから

直接購入しました。

個人輸入の書類は病院長の印鑑などが必要でしたが

やはりお守りは欲しかったものですから

カテ室のお守りとして大事にしまっております

値段は１０００ユーロだったような気がします

はやく認可されて欲しいですね・・・・・

夏にはと言ってたような気がしますが

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Jo-Stentの個人輸入は厚生省の指導で不可能な状態になりました。

当院では昨年暮れより2個をキープしていましたが、

取りあえず圧迫止血で逃げ切っていました。

が、本日bailout不可能な花が咲き、

ついに第一例目の植え込みを行ないました。

残りが1個となったので、追加をお願いしたところ、

以上のような回答を受けました。

来年の認可へ向けて頑張るとのことですが、

それまでに使い切ってしまわないかと不安です。

裏道はきっとあると思います。

○○先生頑張ってください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

個人輸入もダメになったんですか？

花が咲かないことを祈るしかないんでしょうか・・・？

来週にでもJo-medに再確認してみます

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

10月15日、○○病院に見学に行って参りました。○○先生をはじめ、

○○先生・○○先生・○○先生・○○先生、お忙しい日常業務のなか、お相手いた

だきまして、ご迷惑だったかと思います。ありがとうございました。

幸い、予定DCAを始めUAPのEmergent→再閉塞、Ad-hoc PCI、dissection→stentと盛

り沢山の内容でした。本当に勉強になりました。

以前の○○先生のreportにもありましたが、とにかくカテ室がきれい、整頓されてい

る、そしてdoctorはもとより、co-medical stuffのレベルの高さに、まず驚きました。

印象ですが、○○先生の「ism」がカテラボ全体に浸透しているように感じました。

その中で、各先生がたは○○先生に対し自由にdisscussionできる雰囲気があり、つ

ねに「for the patient」のspiritが感じられました。

PCIでは#3 UAP→Thrombaster→stent;hematomaの症例で、IVUSでstent前後

のhematomaがきれいに描出されたのには、殆ど感動しました。もう、あのimageが見

れただけでも金沢から出向いた甲斐があたというものです。

またDCAをはじめとして、○○先生のPCI styleの「一貫したlogicalな姿勢」といっ

たものを感じとれたように思います。ボクもPCIの時にはlogicalたらんと心掛けてい

ますが、まさに「こうあるべき」なstyleでした。

追記ー１

○○病院に赴任して最初の7日に10件の緊急カテとなったときに部長のT先生から

「あんた福の神やね」と言われた事を午後４時ころに思い出していた藤田です。忙し

かった１日はあるいは北陸からの訪問者の呪いであったかもしれません。改めまして、

○○病院の皆様、御苦労さまでした。また、「普段のカテラボ」を余すとこなく見せ

ていただきまして、ありがとうございました。

追記ー２

○○先生、機会がありましたら金沢に足を伸ばしてみてください。お待ちしてます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

一般的な質問ですいません。

AMIに対するmutant t-PAの使用についてですが、みなさんの施

設では、高齢者（特に75歳以上）のAMIに対しては、mutant t-PA

を使用していますか？

当院では発症２時間以内の症例に対しクリアクターを使用して

いますが、搬入から冠動脈検査までの時間が短いこともあり、

ほとんどmutant -tPAのみで再灌流されている症例はありませ

ん。

先日、85歳、女性で発症１時間で搬入されたanterior AMIのに

対し、mutant t-PAを使用しました。出血性合併症はとくにな

く経過されていますが、急性期の冠動脈造影では#7

100%で、PTCA

行っています。

AHAのguidelineでは、75歳以上のcaseではclass IIaですが、

高齢者に投与するのは、出血のこともあり、mutant tPA使用せ

ずPTCAの方が良いのではないかと思っています。

他の先生方の意見、使用方法など教えていただけたら幸いです

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、遠いところいらしていただき、ありがとうございました。過分のお言葉を

いただき、医師・コメディカルを代表して御礼申し上げます。

＞co-medical stuffのレベルの高さに、まず驚きました。

カテ室のスタッフに伝えます。皆、喜んでくれると思います。

＞UAPのEmergent→再閉塞、Ad-hoc PCI、dissection→stentと盛り沢山の内容でし

た。

最近平和なPCIが多いんですが、先生の呪力で、たいへんな一日になってしまいまし

た。また、閑古鳥が鳴いて困っているとき、遊びにきてください。

僕は、hematomaと思われる症例は何度も経験してきましたが、最近まであまりIVUSし

ていなかったので、きれいなhematomaのIVUS像を見たのは、やっと2度目です。

logicalなPCIをやって行く上で、正確にbail-outしていく上で、IVUSは重要なんだな

あ、と改めて実感した1例でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　TRA−netではいつも色々な情報やアドバイスを頂き、勉強させて頂いておりま

す。有り難うございます。　私事で恐縮ですが、入会当初は○○病院に在籍

しておりましたが、本年9月より沖縄県の○○病院に赴任致しました。

　これまでよりPCIの症例数も増えてくるかと思いますので、TRA−netを通じて

もっと勉強しなければと、考えております。これからもよろしくお願いします。

　　ところで、教えて頂きたい症例がありますので、どうかアドバイスをお願い

致します。

　　今度GR−II再狭窄と思われる症例（70台 M）のre−PCIをする事になりまし

た。前回のデータが不明で詳細は解りませんが、angio上の形態から、恐らくGR−IIが

　留置されており、ひょっとしたら、multi−link(?)が重なっているかもしれな

いとの情報がありました。場所はRCA#2で、#１はよくあるshoulder(90度近い角

度)になっております。PCI時には、まずIVUSを使用し、評価をするつもりなのです

が、今のところperfusion balloonは通過しにくい様に思われます。　

　私自身はGR−IIのre−PCIの経験がほとんど有りません　(幸いにも使用したい

　時には、GR-IIが手に入りませんでした)。

　また、これまでapproachはfemo.がほとんどで、TRIの経験は、そう多くありま

せん。

　一応治療戦略としては、TRI，cutting balloonを考えておりますが、GR-IIの

再拡張の可能性が解りません。�@このままの戦略で良いのか、それともperfusion ball

oonや通常のballoonで高圧で拡張したほうが良いのか？。　またperfusion balloon

を使用することも考え、�Aapproachをfemoralに変える事も考えたほうが良いのか？。

　初歩的な質問かもしれませんが、先生方のアドバイスを頂けませんでしょうか

。

　御教示頂けます様、どうかよろしくお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

GR II & ML？の再狭窄についてですが、まずはIVUSを

見て、以前のステントがどれくらいになっているかが大事だと

思います

ステントがRe-coilしているようなら高圧のバルーンでしっかり

開けなおす必要があるでしょうし、新生内膜だけならCBを使います

ステントの中なら少々圧を上げてもおそらく大丈夫だと考えます

しかしCBが通る症例ならPerfusion Blloonも通ると思うのですけど

肩の具合によってはTFIも必要かもしれませんが、僕ならTRI

→IVUS→CB or High pressure balloonです

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　

　○○先生、御教示有り難うございます。

先生にアドバイス頂いたように、まずはTRI，

IVUS，CBの予定で治療方針を立ててみたいと思います。

しかし、GR IIは拡張できるのでしょうか？

また拡張してもすぐにrecoilでは？と不安になっております。

しかしやってみなければ先に進まないと思いますので、

頑張ってtryしてみます。

アドバイス頂き有り難うございました。

今後とも、御指導よろしくお願い致します。

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皆様、始めまして。

○○病院の○○です。

当院は○○の外れにあります、脳神経外科病院です。

１０年以上前ですが、○○選手が搬送されたことで全国ネットになりました。

現在脳外科関連手術年間８００例、脳アンギオ年間１５００例の規模となっています。

その割には着任前の心カテ件数は年６０例、ＰＴＣＡは１０件以下という状態でした。

私は縁あって昨年３月にカテ室を立ち上げ、夏には月間カテ１００例となり、そのまま
現在に至ります。

ひとえに、脳外科の全面的バックアップ（むしろ脳外科のコバンザメ）なだけですが、

お蔭様で初年度のＰＴＣＡ件数は約３７０件、２年目の今年は２割増し程度の見込みで
す。

当然、シースを抜いている暇がないので昨年のＴＲＡ、ＴＲＩ率は９５％程度でした。

今年はＴＲＡを殆どＴＢＡに移行しましたが、依然ＴＲＩ率は９０％以上です。

（当院では心カテはＲＡＤＩＡＬから、脳アンギオはＦＥＭＯＲＡＬから、という概念
が定着しておりますので、たまに足からＰＴＣＡをすると、ナースはＰＴＣＡついでに
脳アンギオですか？？などと訊いてくる始末です。）

各勢力の台風の目の○○市内のそのまた台風の目の当院で一人こっそり楽しんでいる予
定だったのですが、若輩者なのでしばしば路に迷っております。今回、ふとしたことか
らこのネットワークの存在を知り、時にご指導など頂戴できましたら、と仲間に入れて
頂きました次第です。

何卒宜しくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

オランダ行ってきました。気温はかなり寒かったですが、ＴＲＩへの熱い思いが伝わる
10

周年ライブでした。1日で13例の症例予定、術者は世界中から10名。日本代表はもちろ
ん

斎藤先生で、穿刺から止血まで世界のトッププレイヤーの手技を拝見させていただきま
し

た。まずは、皆さんの穿刺がうまいことに驚きです。キムニー先生は助手にさせていま
し

たが、助手が入らずヘマトーマにしてしまい、それをキムニーが何とかすべくしていた
の

が最も時間がかかっていましたが、それ以外は使う針も皆異なり、ワイヤーも異なって
い

るのですが、それぞれの方法でうまくやっていました。私自身、韓国のライブでやった
と

きに英語と緊張で穿刺で手が震えたのを記憶していますが、ライブという困難な状況下
に

おいても皆さん上手でした。Drug-elutingがもっと使用されているかと思いきや、ほと
ん

ど通常のメタルステント（express, JOなど）で少々驚きました。値段が高いという理
由

で実際drug elutingはヨーロッパ市場の８％とのことです（メーカーの人の話で正確か
ど

うかは不明）。bifurcationをどうするというのが、議論としては多かったように思い
ま

す。

私は最後の2症例のモデレーターを仰せつかっておりましたが、なんと時間の都合でス
キ

ップとなり、役目を果たせず、あとで、キムニーさんには謝られました。その後夜の懇
親

会へ行きましたが、ＴＲＩ好きの会ということで、英語ですがいろいろな方と同じよう
な

興味、同じような悩み、問題点ということで盛り上がりました。ついでにIkariカテの
宣

伝も少々してきました。来年の1月からヨーロッパでの販売が始まる予定です。また、
ヨ

ーロッパ工場の技術者（ベルギー人）にIkariカテにつき矢のような質問を受け、答え
て

きました。

さて、今回の感想ですが、まず参加者が130名とかなり少ないのが印象でした。キムニ
ー

先生は300名くらいを見込んでいたらしいのですが。ヨーロッパでＴＲＩは全体の８％
と

いうことで、あまり広まっていないというところです。キムニーやルーバート先生方も
地

方に出向いて初心者講習のようなことをやっているらしいのですが。ちょっと話をした
ス

ペイン人の医師もTRIは興味はあるが、きっかけがないとのことで、始めてないとのこ
と

でした。

まだまだ、世界を見るとTRIは少数派であるのが現実です。TRA-netの皆様ますます頑張
り

ましょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本日、当院へ○○先生にお越し頂きPCI ２例して頂きました。

○○先生お忙しい中ありがとうございました。

おまけに全く見えないシネでご迷惑をおかけいたしました。RCAは特に見えません。

（ほんとにballoonのマーカーが見えないことがあります。）

現在、当院はアナログのシネだけなので皆様に画像をお届けするのが非常に困難な状

況となっております。文字だけでのご紹介とさせていただきます。

一例目は２週間前のLCxのMI post PCI の方で

本日のtargetはLAD mid diffuse 75〜90% with calc.です。

LAD take offの立ち上がりが90°でそのすぐ先でまた90°の屈曲があり、しかもび

みょうに50%くらいの狭窄があります。

さらに#6 dist.にeccentric75%狭窄があり、その先の病変なのです。

前後を見るとそれなりに血管径はあり、m-mは3.5mmくらいかな、と思うのですが、

lesion付近はdiffuseに狭窄があり最狭窄部前後の血管径は2.5mmくらいでした。

とってもいやーな予感がしたので○○先生にシネを見ていただき、結局お越し願い手技

をお願いすることに致しました。

始まってみると予感的中。

とりあえずBMWはtrapされてlesion超えて少ししたところで進まなくなりました。

CrossSail 2×20mmを進めましたがこれもdeep sheatしてやっとこさlesionを越えた

という状況。

それからLAD dist.までwireingされました。

IVUS tryするも全く進まず、Stentはまず無理といった雰囲気でした。

とりあえずCrossSail 2×20mmで拡張したところ予想のほか綺麗になったためこれで

週了とされました。

二例目はSVG-RCA occludeの方でnativeを開けていただきました。

#1:90%、#2:90%、#3(anastomosis):90%でした。

ただし、入口部からdiffuseな狭窄あり、カテのengageは到底不可能、GCを浮かせた

まま手技を開始していただきました。

BMWは#3をこえず、Choice PTでcross、2wireとされました。

例のごとくIVUSは通らず、2.0mm→2.5mm balloonで拡張、何とかTristarを最も狭窄

の強かった#2へ持ってていってもらい、Stent入れられました。#3はballoon通過不

能。

#1はballoonで50%へ拡張。以上で終了されました。

私の読みが悪く、当初、そんなにかちんこちんの硬い血管とは思ってませんでした。

これをGCプカプカのpoor buck upでPCIするのって至難の業だったと思います。

今日は２例ともいやな予感的中。○○先生に来ていただいてほんとによかったと思いま

した。

お忙しい中、ありがとうございました。

TRA-net入っててよかったと思いました。

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○○です。　

先日、大事件がありました。

あまり聞いたこともないですし、もちろん経験もない出来事でした。

57歳男性　UAP

以前、LAD6-7にNIR 3-25mm入れられてる方です。

以前より#3dist.の比較的大き目のbranchの分岐部に90%あり、今回、RCA#1入口部か

ら10-15mmくらいの所に90%のnew lesionが出現していました。

systemは7Fr.Prime7 JR4、GW:Neo's Rinato×2

ヘパリンはカテ前に3000単位、PCI前に5000単位投与。

とりあえずwire 1本入れてIVUSしたところfibrous plaqueでreference m-mは4.5-5mm

でした。

今回は#3もあたらなくてはならないと思い、2本目のwireを#3branchに入れました。

#1 lesionのcrossはスムーズでしたがその先でwireの進みが渋くなりおかしいな、と

思いましたが、crossはできたのでそのまま手技を継続しました。さて、balloonを入

れよう・・・と思ったときに突然、#1がoccludeしました。GCを病変まで入れた記憶

は全く無かったのですが、GCのinjury以外には考えつかずballoonで拡張、末梢の

flowを出してBx 4.5×18mmを入れましたがそれでもStent部から全くflowが出ませ

ん。このときballoon・Stentを進めるのになぜか抵抗がありました。更にStent

balloonを回収すると血栓が一緒に付着していました。このとき思ったのはspiral

dissection→thrombusでした。引き続きそれを確認するためLumineを進めましたが抵

抗があり#2 dist.までしか進みませんでした。おかしいと思いながらも先端造影し、

spiral様の所見でした。とりあえず押さえねば・・・とS670 4.0×30mmを持っていき

ましたが、これも#3 midで進まなくなりました。おかしいと思いながらもとりあえず

dissectionを押さえようとそこにStentを置きました。でもやっぱり#1から全く造影

されません。このときもやはりStent balloon回収すると血栓が付いてました。これ

はきっとdissectionによって血栓が出来てRCAの中に溜まってるに違いないと思い、

次にRescueを持って行こうとしました。するとGCの中で吸引が止まりました。

このとき初めて気が付きました。”GCの中に血栓がある！”その時点でSystemごと抜

去。GWを抜いてみると添付写真のような状況でした。何度もdeviceを出し入れした後

でこれですから、かなりの血栓を冠動脈に押し込んでいたものと考えられます。その

ままCABGお願いしました。

信じられない出来事でした。血栓だと気づいてすぐ採血をした検体ではPlt:35万、

APTT:110%でした。AC起こしたのが手技開始後1時間後程度ですからそんなに時間は

経ってませんが、ヘパリンが全く効いてません。やはりこれが原因なのでしょうか？

このようなご経験、お気付きの点等ございましたらお教えください。宜しくお願い致

します。

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○○です。

ご報告が遅くなりましたが、10/？に、○○先生にわざわざお越しいただき、

とっても complexな ２例を PCI していただきました。

１例目はバイパスが閉塞してしまった RCA の native で、入口部から９９％、seg1

の曲がりが90％、seg3〜4PD,4PL がそれぞれ99% with delay などなど、、

２例目は RCA seg2 の90% と、LAD の CTO でした。

どちらもとってもタフな症例でしたが、さすがわれらが○○先生、

見事に成功されました。（詳しい手技はまたの機会に）

自分が触ったこともない、いろんなwire が出てきて、 IVUS もフルに使われて、

私は何のアシストもできずにただただ圧倒されて見てました。

で、終わったのが１９時半で、そのあと「反省会」して、

○○を出られたのが２４時頃。

翌日は７時に家を出られて、○○先生の○○で２例、、

午後はご自分の本拠地で数例PCIされて、、、

夕方帰宅途中にまた AMI。

RCA, Cx total で IABP support下に PCI されたとお聞きしました。。。

どこまでも元気な○○先生にびっくりです。

本当にありがとうございました。

入ってて良かった TRA-net。またよろしくお願いします！！

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○○です

○○先生　お久しぶりですね

少し質問なんですけど

GCの圧モニターはちゃんと出てたんでしょうか？

もし、GC内の血栓だったとしても、なぜIVUSが通過したのに

その他のデバイスが通過しなかったのでしょうか？　

ガイドカテ内の血栓のため？　ひょっとしたらガイドカテ内の血栓

以外にコロナリーではDisectionがあったのかなと思われるんですけど

うちでも、以前UAPの患者さんで通常にヘパリンを使用して

ガイドカテを入れたら、圧は出ない・注射器でも引けない症例があって

これはプラークを削ったのかなと思い、外でフラッシュしたら

血栓が出てきた事があります　その時のACTは２５０位だったんですが

ヘパリンを少しだけ追加して、POBAのみで終了しました

造影剤を打つ前でよかった・・とその時は思った事がありました

ちなみにその患者さんはその後血小板減少も認めませんでしたから、

HITではなさそうでした

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○○です。

○○先生早速のresありごとうございます。

>GCの圧モニターはちゃんと出てたんでしょうか？

最後まできちんと出てました。

>もし、GC内の血栓だったとしても、なぜIVUSが通過したのに

>その他のデバイスが通過しなかったのでしょうか？　

>ガイドカテ内の血栓のため？　ひょっとしたらガイドカテ内の血栓

>以外にコロナリーではDisectionがあったのかなと思われるんですけど

IVUSまでは何の問題もありませんでした。その後wireをもう一本入れた後、shotした

ときにoccludeしました。

取り出したwireにはご覧の通りの血栓が付着していましたが、GCをフラッシュしても

ほとんど血栓は出てきませんでした。どうやら血栓はwireのみに付着していたようで

す。

deviceを入れるたびに次々にできるwireの血栓を冠動脈内に押し込んだため徐々に

deviceが入りにくくなったのではないかと考えて（想像して）います。

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○○です

ガイドワイヤーだけに付着しておれば、そういうことも

あるんでしょうね

ところで、ヘパリンは時々ものすごく効く人と全然効かない人が

いますね

うちではACT無限大の人から、○○先生の症例までは

行きませんが効きの悪い人まで経験しました

うちではPCIの時には100単位/Kgにしています

昔ですが、一度UAPで術中のヘパリンをうっかり忘れて術前の2000単位だけで

PCIをしてしまったことがあるのですがBalloon何回拡張しても

Abrupt closureを繰り返しました。　ヘパリン打ってない事

を思い出して10000単位追加したとたんすぐにTIMI IIIになったことが

ありますので、それ以来ヘパリンは必ず使っています

使用する量は10000単位から100単位/Kgに減りましたけど

みなさんの施設でのヘパリンの使用量はどれくらいなのでしょうか？

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○○です。

僕はほとんど血栓性のトラブルに見舞われていません。なぜか？僕はヘパリン

10000単位使ってるから、の可能性があります。

みんなの話を見ているとヘパリン少ないですよね、何ででしょうか？出血の問題

はほとんどないんですけど...

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○○です

4月からTRIをするようになり、最近はTFIでもCloserを

使用するようになって出血の合併症は皆無です

それ４月以前は昔ながらのシースを置いて帰室して、ACT下がったら

圧迫で抜いていましたが、手技の問題もあるんでしょうが

血瘍の嵐でした・・・・（恥ずかしながら）

ちょっとでも、帰室後早くにシースを抜けるようにするために

ヘパリンを減らしたのも事実です

でも、100単位/Kgって少ないんでしょうか？

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○○です

僕も、このところ、ヘパリン少な目です。100単位/Kgが原則です。DCAとロータで

は、もう少しヘパリンを効かしたほうが良いといわれていますから、150単位/Kgくら

いつかいます。ACTは、術中合併症が生じない限り、使用しません。このプロトコー

ルで、特別困ったことは経験しておりません。

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○○です。

うちの施設では、ヘパリンは７０００単位使用しています。しかしACTチェックし

追加が必要なときは追加しています。

手技時間が１時間を超えるときはその都度２０００単位追加しています。

通常、ヘパリン７０００単位使用でACT２２０〜２７０程度です。

小柄な人は３００を超える場合もあります。

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○○です。

○○先生、はじめまして。

大変、興味深い（というか、恐ろしい）イベントで驚きました。

ヘパリンが効いていなかったようなので

GCよりもWireの方がThrombogenicityが強いはずですから

Wireのみに赤色血栓が付着していたことは納得できると思います。

ところで、ヘパリンに効きの悪さに関してですが

この症例は、以前にもPCIを施行されてますし、

今回のイベント後もCABGをされているとのことですが

その際の、ヘパリンの利き、血栓性のイベントに関して

何か情報がありますでしょうか

特に、CABGで体外循環を回すときには

通常、ACTでモニタリングしながらヘパリンを使用するので

この症例のヘパリン反応性に関して、

情報が得られるではないでしょうか

たとえば、ACTをあげるためにAT-III製剤の使用が必要であったとか．．．．

もし、CABGの際のヘパリン反応性について問題がなければ、

（大変、失礼なコメントで申し訳ないのですが）

ヘパリンを投与したラインが漏れてたなど、何らかの理由で予定量のヘパリンが

投与されていなかった可能性も考えなくてはいけないように思うのですが、

どうでしょう。

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○○です。

○○先生、はじめまして。resありがとうございます。

今回に留まらず今後とも御指導宜しくお願い致します。

> この症例は、以前にもPCIを施行されてますし、

> 今回のイベント後もCABGをされているとのことですが

> その際の、ヘパリンの利き、血栓性のイベントに関して

> 何か情報がありますでしょうか

以前、UAPで#6-7にStent入れてますが、このときもヘパリンは計8000単位使用してた

はずですが、このときは特に問題は無かったようです。

実は当院は心外がなく、他院へ搬送いたしました。確かに術中のヘパリンの反応性は

有力な情報になりますね。その後、心外の先生と連絡が取れてないので何か問題が

あったかは分かりませんが、後日確認してみます。

> もし、CABGの際のヘパリン反応性について問題がなければ、

> （大変、失礼なコメントで申し訳ないのですが）

> ヘパリンを投与したラインが漏れてたなど、何らかの理由で予定量のヘパリンが

> 投与されていなかった可能性も考えなくてはいけないように思うのですが、

> どうでしょう。

仰るとおりです。私もその可能性は考えました。

私は、TRA診断カテのヘパリン3000単位はシースから入れますが、TRIのヘパリン追加

5000単位は末梢ルートからNsに入れてもらっています。

今回もTRIでしたので末梢から入れるよう頼みました。ルートに問題があったかどう

かなどそれ以上のことは不明です。

もし、CABGの際のヘパリン反応性に問題なかったならば、何らかの原因で体内にヘパ

リンが入っていなかった可能性を考えざるを得ないかもしれません。

今度からは自分で入れたほうがいいのかな、と考え直しました。

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○○です

当院ではヘパリン量は１００単位/kgです。

これでほとんどACTは２００から３００の間へ入りますので以前はACT計っていません

でしたが、下記の症例以後、全例でACTを計測するようにしています。

実は本例と同じ経験があります。

透析例で６０ｋｇくらいの男性と記憶していますが、きちんとルーチンどおりヘパリ

ンをうったはずなのに冠動脈内にワイヤー沿いにごろごろと血栓ができ、Yコネク

ターあたりまで血栓を発見したため全システムを引き抜いて、ACTを測定しました。

すると全くヘパリンが効かず、ACTを上げるために結局ヘパリンを３万単位必要とし

ました。HITTSに関する知識の乏しい頃で、なぜなのかよくわかりませんでしたが、

現在はHITTSだったのかなと勝手に解釈しています。（もう一度カルテを確認する必

要がありますが、、、）

私がカテーテルを始めた頃はヘパリンなしでCAGをしていましたが、別にあまりトラ

ブルはありませんでした。カテーテルにぞろぞろの血栓ができるのは、ヘパリンが効

いていないだけではこんなことは起きないでしょう。何かの理由で血栓性が亢進した

状態になっているはずです。するとHITTSと考えるのが最も考えやすそうです。その

後血小板の低下はありませんでしたか？

血栓症がヘパリン使用後、１０分程度で発症しているので、こういう劇症型のHITTS

というのは確立されているのでしょうか。当院カテ室では次にこのような症例に出

会ったときは、すぐにアルガトロバンを使用するように準備してあります。

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○○です。

今回の話題の症例について、ではありませんが、ヘパリンなしのCAGについて　

です。

僕も非常に少数例ですがヘパリンなしのCAGをしたことがあります。ただし一度

痛い目にあって止めました。それは子宮ガンの放射線治療後のおばあさんで出血

問題がありヘパリンなし、としたのですが問題なく冠動脈の造影が終わって、左

室造影をしようとしていたがpig tailが左室に入りづらくすこし時間がかかって、

入らないのでガイドワイヤを入れて抜きました。その後その患者さんは脳梗塞に

なってしまいました。Pig tailの血栓をガイドワイヤで押し出した可能性が最も

疑われました。

ヘパリンなしでは異物であるカテーテルに血栓がつくのは血栓性が亢進してなく

ても不思議ではないと思います。←試した訳ではありませんし、カテーテルのコー

ティングなどにもよるでしょうが。

その症例の後はやはりヘパリンなしでのカテーテル検査は止めました。

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○○です。

○○先生、貴重な症例提示有難うございます。正直なところちょっと驚きました。ヘ

パリンの投与量が話題になっていますが当院では最初5000〜7000を投与し、90分で

2000〜3000を追加しております。しかし100単位／ｋｇを投与したとしても、分子量

が様々なヘパリンでは当然効果に差が出ると思いますのでACTは測るべきだと思って

います。

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○○です。

○○先生の症例は、「ヘパリンを使ったのに効かなかった」のではなく、「ヘパリン使
用後に著しく血栓性が亢進した」ことが問題の本質と思います。

恥ずかしい話ですがヘパリンを静注したつもりだったのに、ワイヤー通過後に「おっと
静注してない！」なんてこともたまにはありますが、血栓が付くのは稀だと思います。
もっと言えば、3mmの血管に金属片（ステント）を留置して、抗血小板剤を使用すれば
ヘパリンもワーファインもなしで、血栓症（SAT)は1％以下なのです。抗血小板剤は内
服しているはずですから、ベースラインの血栓性ではワイヤーにぞろぞろの血栓が付く
とは説明できず、血栓性の亢進がなければならないと思います。

○○先生の症例も悪性腫瘍があり血栓性が亢進していたんではないでしょうか。

（当院でもヘパリンなしのCAGは今では決してやっていません。CAGでは、femoral or 
bracheal20単位/kg、radial 50 U/kg使用しています）

Medlineを見てみても、このような症例は報告がありません。たぶん外国では、すぐに
ReoProが入ってしまうので、このようなことが起きないのではないかと思われます。
ReoProがなぜか認可されていない極東の国での特異的事象かもしれませんが、私は症例
報告に値すると思います。報告の際には原因が何かが最大の問題になるでしょう。
HITTSとすれば、その後の血小板の経過、抗ヘパリン抗体（SRLで測ってくれます）、先
天性のものであれば、protein C, protein S, ATIII, 活性型protein C抵抗性(これも
SRLで測ってくれます）などが必要でしょうか。

私の症例は透析例で別の原因ですでに死亡されており、残念ながら上記の検索はできま
せんでした。

おせっかいなことを書いて失礼しました。お許しください。

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○○です。

血栓性には血流、が大きな影響をしていると思います。これは血栓病変でもflow

がよければ慢性期に血栓がなくなり、flowが悪いと閉塞していることが多いこと

や、川の流れのいいところにはゴミがたまらないけど流れが悪いところにはゴミ

が溜まる、というイメージです。

ですからcoronaryのflowのいい部位での血栓性とガイドカテーテルの中でろくに

フラッシュもしないでflowがなくなった状態とは全く異なった状態であろうと思

います。Coronary perforation後のheparin reverse後にはカテーテルをフラッ

シュしなさい、と言うのもそのためでしょう。

流れがないところでカテーテルやワイヤの異物に血液が接している状態は非常に

危険と思うべきだと思いますが、どうでしょう？

○○先生の症例の真実は？？？ですが、ヘパリンが入ってなくて、カテーテル内

に血流がとどまる状況なら起ってもしかるべき、かもしれません。

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○○です

今回の症例は色々と考えさせられる症例ですね

みなさんのおっしゃる様にHITやその他の凝集能の亢進

ヘパリンの投与不足、Fllowの問題など

TRIに限らずPCIを行って、特にステントを留置している

我々にとっても重要な問題だと思います

○○先生の写真をもう一度見ていてふっと思い出したんですが

昔、動物実験でヘパリン無でウサギの頚動脈にバルーンで

損傷を与える実験をしていたのですが、内視鏡で

見てみようと思いバルーンで閉塞するタイプの内視鏡を

見ていた時です　何度も、何度もフラッシュしながら

観察していたら、奥の方から血栓らしき血液の塊が

動いているのが見えました、よーく見てみるとガイドワイヤーに

ついた血栓が動いていました

その時に内視鏡のフラッシュもしていたのですが、やはり

ヘパリンは重要だと思いました。　ウサギには悪いのですが

臨床の場でなくてよかったと反省したことがあります

○○先生この症例の問題解決のためにも是非、色々な可能性を

検証してみてください

ヘパリンの投与の問題について、

もう一つみなさんにお聞きしたいのですが

IABPを動かしている時のヘパリンは如何されてますか？

うちではACT220以上で厳重にコントロールしているのですが

HITと思われる症例にはアルガトロバンも使用しています

（IABP時のみですが）

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○○です。

皆様、様々な考察、御指導ありがとうございます。

なんで？なんで？と混沌としていた私の頭の中が少し整理整頓されて

原因としてどんな可能性を考え、検索すればよいか見えてきた気がします。

このようなことは防げるものであれば必ず可能性を考え

今後同じようなことが起こらないよう対策を立てなくてはならないと思っています。

原因究明に努め今後の診療に生かすことが患者さんに対する敬意であり

我々の義務であると思います。

このPt.は現在、CABGのため他院へ転院・入院中ですが、近々当院へ戻って来られる

予定ですので皆様のご指摘のような疾患、異常の検索にあたりたいと思います。

今回のようなtrubleを”びっくりしたなぁ、こんな事もあるんだなぁ”で終わること

のない自分の環境をとても幸せに思い、皆様に感謝いたします。

結果は後日ご報告致します。

今後ともよろしくお願い致します。

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○○です。

今夜は皆様神戸で盛り上がっているでしょうか。

以前にこのネット上で呼びかけたIkariカテの多施設集計の途中経過です（10月30日現
在）。12施設26術者から172症例が集まりました。

成績ですが、Ikariカテによる全体の成功率は93%(161/172)です。

不成功の11例の内訳は、2例はカテのサイズが合わず、交換しようとしたらその場にサ
イズがなかったもの。3例は他のカテでも不可能でTFIに変更となったものでした。6例
は他のカテーテルに変更しTRIで施行しました。サイズの合うカテがなくてIkariカテ不
成功とされた2例を除けば成功率は95%(161/170)となります。

かなり良好な成績で驚いています。

今後詳細な検討をしていきますが、唯一の問題点は、172例のうち100例が○○からとい
うことです。「多施設の成績」として報告するには過半数を占める施設が一つあると方
法に問題ありと言われる可能性があります。テルモによるとすでに400くらい使用され
たらしいので、もう少し症例を集めた方が良いようです。

このような理由で、もう少し締め切りを延長させていただきます。

とりあえず年内いっぱいまで集計させていただきます。

ただし、この延長は成績不良でもなく計画の頓挫でもなく、前向きな延長戦ですから、
皆様何卒よろしくご協力の程お願い申し上げます。

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初めてのミサ・・・楽しかったです。

酒を飲みながらこんなにディープな話が出来るとは・・・

入ってて良かった！TRA-net!!

○○Dr.の横にいた男・・・○○です。

今後ともよろしくお願いします。

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○○です。

神戸の夜、多くの先生方にお会いできて、楽しく過ごさせて頂きました。いつも会を

主催されている○○先生、どうも有難うございます。またいつも素晴らしい幹事役の

○○さんと、その仲間(手下？)の皆様、有難うございます。TRA-netでは超有名人の

方々とお会いできて、「有名人」や「ブランド」にヨワイ私は、毎回感動しておりま

す。

私は皆様よりちょっと早く、今日は日直当直で通常の日常診療に復帰しています。

さっきAMIの触れ込みで近医より救急搬送が1例あったのですが、ゼロ枝病変でストレ

ス心筋症(蛸壺)でした。

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○○です。

IVUS見てperforationした症例、できればその後もIVUSしてればそのIVUSも含め

て症例を探しています。

というのは、IVUSでperforationのpredictができるかどうか、はっきりさせたい

からです。Debulkingはどんな血管でもperforaionしようとするとperforationで

きるでしょうから、Stent POBA Cuttingに限りたいと思っています。

僕自身がStentによるperforationで4例、POBA CBAは数えてませんが全部で10例

はあると思います。ある程度まとめられたらperforation high risk caseをIVUS

でpredictできて非常に有用と思われます。是非連絡ください。

○○先生、やぶいたのありましたよね。IVUSあります？？？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

神戸盛り上がったそうですね。参加したかったのですが、今年も○○で留守番でした。

もちろん八戸では大騒ぎします（楽しみっす）。

冠動脈はここ最近で6本（この1年では5本）破きました。

破きすぎだ！と、多数の先生からご指導受けております（反省）。

Stent;2, Cutting;1, DCA;1, Rota;1, Balloon Rupture(インデフの圧ゲージ故障);1

といった内訳です。

Stent症例では一症例のみはIVUSをpreに施行しています。全周性のプラークの中に一部
分Caがあったような記憶があるのですが、去年の10月の症例でよく覚えていません（カ
ルテやIVUSデータは全て残っています）。もちろんStudyにはEntryさせていただきま
す。全てTRIで破って、bailoutしているのですが、鎌倉ライブのネタとしてはどうでし
ょうか？○○先生！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の提案、面白そうですね。

パーフォレーション寸前のIVUSで何かわかれば、臨床上も大変役に立つ報告だと思いま
す。ネット上の論文ということで、IKARIカテでも皆様にお世話になってますし

是非参加したいのですが。

当院ではステントパーフォレーションは1994年にPalmaz-Schatzで一発やって依頼、大
嫌いになり、以後無理をしないステントサイズで通してきていますので、ここ数年間全
くありません。1994年とJoステントもIVUSもない時代で緊急手術例ですからIVUSはあり
ません。私のステントサイズは○○先生はご存知と思いますが、○○先生よりもたぶん
1サイズ小さいのではないでしょうか。しかし、決して再狭窄率は高くないと思います
が、これに関してはまたどこかでデータをつき合わせてみないと結論は出ないでしょ
う。

残念ですが、今回はご容赦を。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ご活躍のことと存じます。>○○先生

CCTではポスター演題を拝見しましたが、素晴らしいデータでした。＞○○Dr

私にも責任の一端があるのかもしれませんが、積極果敢なPCIですね。改めてこう

やって書き出してみると凄いです。

最近当施設では全例にIVUSを施行しておりますが、angio-baseで見るのとまた違った

情報が多く、予想外の血管のnegative remodelingを時々経験します。こういった病

変と、石灰化が悪条件として重なったときが危ないのでしょうね。病変部に極めて限

局した短いnegative remodelingは、石灰化が強くなければ、前後のmedia-to-media

であわせてステントを入れて大丈夫と思っているのですが、このスタディではそのよ

うな場合のリスクの見極めにも重要な情報を見出せるかもしれません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、レスありがとうございます。

もちろん私一人で全症例破ったわけでもないのですが、カテラボのボスとしては大変反
省し、本院でもIVUSを購入しました。最近の症例にはすべてIVUSを施行し、経験値を高

めています。

それにしても破きすぎですよね。いろんな人に十分怒られましたので（笑）TRA-NET

のみなさん許してください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。皆さん先週は楽しい神戸の夜をありがとうございました。私は2次

会からの参加で皆さまとじっくり話せなかったのが心残りですが、またミサの時には

参加させていただこうと思います。さて本題ですが、昨日土曜だというのに午後から

緊急カテが２件連続であって、うちの○○先生と昼飯も食わず低血糖発作をおこしな

がらやっていました。extensive anterior AMI発症3日目、killip-3の症例での経験

ですが、LAD#6 99%delayのためガイドワイヤー通過後にthrombuster(6Fr)で吸引

しIVUS施行後direct stentという流れでPCIを行いました。最初のthrombusterはほと

んど内容物が引けてこなかったのですがdirect stent後見事なslow flowとなったの

で○○先生の御助言もあり再度thrombusterをやってみましたがなにも引けずflowも

改善せずでした。シグマートでも打っておこうと思い、

"radialmagic.com"にあるようにトランジットでselectiveに注入！とも考えました

がせっかくthrombusterがあるので、吸引後にうしろの注射器をはずしてそこからシ

グマートを打ち、めでたくflowは改善しました。こういう使い道もアリですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　はじめまして。TRA-netに入会してはや1カ月、ご挨拶もせず、大変失礼しました。

何か、気の利いたことをと思いながら、ずいぶんと月日が経ってしまいました。

　

　H5年○○大卒、○○大循環器内科に所属しています。

　H14/4月より、前任の○○先生と交代で○○病院に赴任いたしました。

H14/4-9月末までの6カ月間のCAG件数は302例、PCI件数65例、うちAMIは45例でした。

まだ、赴任したばかりですので、待機的PCIはEasy caseを選んでPCIをしていますの

で、PCI件数は、○○先生の時代より若干減少しています。

　

　TRA-netの話題は、いつも大変勉強になっております。

　まだまだ、初心者でわからないことばかりで、これからはいろいろと質問すると思

いますが、

宜しくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。○○先生、先日はお忙しい所をおじゃましてしまって、すみま

せんでした。また見学させてくださいね。

ミサ…、今度こそ参加したいですね。

> 吸引後にうしろの注射器をはずしてそこからシ

> グマートを打ち、めでたくflowは改善しました。こういう使い道もアリですね。

ボクも先日、同じようにシグマート・ニトプロ冠注しました。やはりLAD #6 total

のcaseでML stent後もさっぱりflowが得られず、半ば諦めかけながらの冠注でしたが

このcaseもflowはめでたく改善しました。

ところで、冠注後もno-flowだったら、皆さんはどう対処していきますか？IABP挿入

して撤退？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

TRA-net 諸先生御机下

初めまして、○○病院　循環器科の○○です。

1990年に○○大学卒業後、94年まで○○病院にて研修いたしました。○○先生

には、心カテの”いろは”から御指導頂きました。97-01年の4年間　兵役（大学院）

に付き、昨年より○○病院にて働いております。

○○病院は、その名の通り 500床の○○病院です。

現在、2004年の病院リニューアルに向けて、改革の真っ最中です。我が循環器科も、

04年に心臓外科を誘致し（現在　心外なしでがんばっております）、充実した循環器セ
ンターを設立できるよう努力しております。まだまだ発展途

上のカテ室です。

TRA-net の諸先生方には、今後とも御指導頂けます様　宜しくお願いいたします。少

しでも討論に参加できる様、勉強させて頂くつもりです。今後とも宜しくお願いいた

します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆さま、ご無沙汰しております。

CCTも盛り上がったようで羨ましいです。

今、とても困っています。

大学病院へやってきて半年以上が過ぎました。

色々な制限の中PCI頑張ったつもりです。

去年の一年分の件数を半年で終わりました。

一生懸命働いて件数を増やしボーナスでも出るのかと思ったら、...病院より怒られ

ました。

事務より、器財の購入費の一年分を半年で使い切ってしまった旨の通告が来ました。

要するに、お金がないのでカテやバルーンが買えないようです。

国立大学はモノの購入費は前年度（前々年度？）の売り上げで決まっており、どんな

に本年度の収入があってもそれは国庫に直接はいるので、今年度の購入費には加わら

ないのだそうです。

御上からいただいた枠の中での診療・治療しかできないのです。

しらなかった私がバカでした... 。

ここでは件数を増やせば、赤字が増えるだけだという事です。

仕事をしなければ、黒字。

もらったお金を使わない、辛抱が美しいようです。

仕事をすると誉められる世界に慣れていたのでびっくりです！

IVUSもやってはいけないようです。

せっかく認定がおりたRotaもどのくらいまで使えるのか解りません。

Percu Surgeは、古いので購入価が安くなりそうなRESCUEにしたら良いのではと勧め

られました。

普通は人件費が一番痛いはずなのですが、別会計で国からそのまま出るので、リスト

ラも減給も無いようです。

私立病院の節約とはひと味違う、「件数をこなすと赤字」という事に関して、全国の

国立大学系の先生方は、どのようにしているのでしょうか？

やはり、やらない方が良いのでしょうか？

国立大学病院出身の先生方も経験などより教えていただければ幸いです。

また、私立病院系の先生方の御意見もいただければと思います。

ちなみに、薬もよく使うモノほど強制的にゾロ品に変更です。

なんだか情けない。

このような国立大学病院は日本中にどのくらい有るのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

Thrumbusterでの使い方　面白いですね

今はなるべくGuard-wire + 6F Thrombuster でよろうとしているところで

以前は、再潅流前に末梢にマイクロカテを入れてニコランジルを投与していまし

た

これで、予防できたかどうかは不明です（残念ながら症例数が足りませんでし

た）

末梢まで血流のあるＡＰでは術前投与が明らかにslow flowを改善していました

ＭＡＸまで冠注後もFlowが改善しない例はＩＡＢＰを挿入して終了しています

残念ながら　これからは末梢プロテクションでこのような症例がなくなればいい

と思っています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。○○先生、先日はお忙しい所をおじゃましてしまって、す

みま

せんでした。また見学させてくださいね。

ミサ…、今度こそ参加したいですね。

> 吸引後にうしろの注射器をはずしてそこからシ

> グマートを打ち、めでたくflowは改善しました。こういう使い道もアリです

ね。

ボクも先日、同じようにシグマート・ニトプロ冠注しました。やはりLAD #6

total

のcaseでML stent後もさっぱりflowが得られず、半ば諦めかけながらの冠注でし

たが

このcaseもflowはめでたく改善しました。

ところで、冠注後もno-flowだったら、皆さんはどう対処していきますか？IABP

挿入して撤退？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

私立大学卒業、私立大学勤務しか経験のない

私にとっては本当にビックリしています

今は来年からのＤＲＧに向けてコスト軽減に努めていますが

これも、やはり私立だからこそなんでしょうね

うちの医局の国立大出身の先生にもお聞きしたら

同じように「件数を増やせば、赤字が増えるだけだという事です。

仕事をしなければ、黒字。」と言われてました

大阪商人の私にはまったく想像のできない世界ですね

前向きなコメントできなく申し訳ありません

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、心中お察しいたします。若輩者ですが、書き込ませてください。

　ボクは○○大学を卒業後、家庭の事情もあり郷里の国立大学に入局しました。1年

の大学研修の後、関連病院をローテートし6年目に大学に戻った時に先生と同じ種類

のカルチャーショックに見舞われた覚えがあります。

　バルーンも、カテも買い取りのため骨董品級のバルーンがゴロゴロしてました。夜

間の緊急カテには技師さん1人のみで看護婦さんもついてくれません。第一、AMIがき

てもICUが満床（当時は4床でした）であったら転送です。半年くらいでマヒして、慣

れてきましたが、それでも研究室のbossから「悪いんだけど、開業する先生があるの

で、来月からI病院に行ってくれない？」と言われた時には心底ホッとして自然に笑

みがこぼれました。要するにK市ではAP AMIにたいして大学病院は1.症例も少なく

2.緊急対応するシステムが確立しておらず、3.多分、一般病院で一所懸命PCIが行わ

れていることや何かは関係ない、ということなんだと思います。

　似たような（おそらく）環境で症例数を増やし続けられたことは素晴らしいことと

思います。ですから、頑張ってPCI続けて下さい。どう見たって先生のスタンスの方

が正しいのですから。

　それから、最近、ウチの病院でもジェネリック薬剤が導入されました。患者さんの

自己負担額が減ってゆくから…と自分に言い聞かせて処方変更を進めてます。でも

「いっそ、一般名を処方箋に書いて薬局で患者さんに選ばせたら？」と提案したら薬

局長に一笑に付されました。…どうして？？

ながながとすみません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ウチも公立病院ですので、同じような経験があります。

市の予算を確保している関係上、それを上回るような支出は原則的にはできないよう

です。

当院ではカテ件数が増えたときに、”なぜ循環器はこんなに材料費を使うのか”と事

務から事情聴取を受けたことがあります。

当院の事務は、予算を必死に守ってなるべく支出を少なくするのを仕事としていると

ころと、お金が入ってくるところは別です。たくさん仕事をすると結果的に病院の利

益が上がるかどうかなど、彼らには関係ありません。予算を上手に配分しながら出す

ことに命を懸けている公務員には、患者さんのことなど関係ありません。

○○先生の性格なら、カテ室で”ちゃぶ台”をひっくり返す勢いで怒っておられるこ

ととお察しします。ただ、ちゃぶ台は普通のカテ室には置いてないでしょうから、ひっ

くり返すならトレイをバルーンやステントごと、ひっくり返すしかありません。

私は７年以上公務員をしていますので、悲しいことに慣れてしまいましたけど・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Aneurysmは、冠動脈径の2倍くらいですから、すぐにruptureする危険性は低いと思い

ます。狭窄はAnｅｕｒｙｓｍの出口にあるので、HDですから、月並みですが、1.75mm

でRotaして、IVUSをみてからその後の治療をきめます。もちろん、Ｒｏｔａ前にＩＶ

ＵＳがとおるなら、是非みておきたいと思います。というのも、Aneurysmの出口に壁

の薄いところが万一あって、そこにもろにワイヤバイアスがかかるようなら、Ｒｏｔ

ａは危ないかもしれないからです。

1.75mmでのRota後は、ステントをAneurysmの出口からいれるかもしれませんし、全周

性に高度石灰化があるなら、burrのsize upをするかもしれません。LCｘの病変は

はっきりわかりませんが、完全冠血行再建して、6ヵ月後のf/u CAGでAneurysmに変化

があるようなら、そこで次の手を考えたいと思います。

Jo stentですが、ウチのカテ室にただ1ヶありますが、現在、新たな供給の道がたた

れていることを考えると、重篤な冠穿孔の緊急対応用に残しておきたいところです。

それに、HD例ですから、きちんとステントが広がるかわからない部分もあり、また予

想される再狭窄率も高いでしょうから、初回からいきなりJoで行く必要もないのでは

？　と考えます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Polycystic kidney(PCK)と脳動脈瘤の合併例は研修医の頃見たことがあり、冠動脈瘤も
合

併するのかと、PubMedを引いてみたら、4本ほど論文がみつかりました。したがって、
こ

れは川崎病というよりもPCKの一つの病態でしょう。心筋梗塞も合併するとのことで
す。

治療については○○先生に全く同意です。たぶん、石灰化が著しい硬い病変のように思
い

ますので、ロータが適切で、狭窄の治療のみで、拡張している部分は放置でよいと思い
ま

す。

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皆様、始めまして。○○病院の○○と申します。

TRA-netに参加させていただくにあたり、自己紹介させていただきます。

氏名：○○

出身：大分県（祝！大分トリニータJ1昇格）

所属機関：○○

流派：○○派　○○先生の弟子の○○先生の弟子

です。○○先生、いきなり飲み会から勝手に弟子入りしてしまって失礼しました！

またその飲み会の際には○○先生、○○先生に大変お世

話になりました。

今は駆け出しの研修医二年目です。来年からは勤務関係上、○○派に入

門させていただけたらと強く希望しております。その際にはぜひよろしくお願い

申し上げます。

このTRA-netを通じていろいろ勉強させていただきたいと思っています。

若輩者ですがよろしくお願いします。

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○○です

まずはIVUSで石灰化の有無を、冠動脈瘤等を観察し

必要に応じてロータブレターを考えます

最終的には瘤の所には手を出さずに狭窄部のみをステンテすると

思います。　LCxの狭窄が良く分からないのですが

同様にIVUSで決定すると思います

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○○です。本日は御相談させていただきたい症例があります。

【症例】68才、男性。

嚢胞腎により本年2月よりHDとなっていますが、HD中の血圧低下および労作時の

chest discomfortでCAGとなりました。CAGを施行しましたところ、LADに

aneurysmを認めdistalはhazyでした。このviewではわかりづらいですが、LCXに

も狭窄病変がありEKG変化からはculprit lesionはLCXかもしれません（ASOのた

め負荷試験は施行していません）。川崎病の既往はありませんが、孫（18才）が

川崎病でfollowされているとのことです。LADにはどのように対処すればよろし

いでしょうか？御教示いただければ幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆さま、御意見有り難うございます。

（個人的にもはげましのメールも数件いただきました。ありがとうございます）

公務員歴７ヶ月の私にとっては、本当に頭に来る事件です。

バルーンやステントをひっくり返すと、また「高額医療」と怒られますのでできませ

ん。

安上がりにひっくり返すモノを探しています。

とりあえず、地味にお金を使わない様に頑張っては見ますが...

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

みなさま、Percu Surgeはどのように使っていますか？

我々は、まず、一人目には私が最近こっている「5Fr de Percu」というワザ（5Fr GC

でdeepに入れて吸ってしまう）でプロテクトバルーンを使い、次に来た患者さんには

アスピレーションカテのみでRESCUEの様につかっています。

一粒で二度美味しいPercu Surge！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ご多忙のところを貴重なご意見を賜りましてありがとうございました。

残念ながら当施設ではRotaは使用できませんので大学病院に持ち帰ろうかと考え

ています。

今後もご指導をよろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

遅れレスですが、あの写真だけですからはっきりは分からないのですが、HDだけ

どHDのcalcifiedって感じはしないんですが、どうでしょう？ PCKに合併のHDだ

からって訳ではないんでしょうがHD歴はまだ短いようですし現時点でcalcified

と決めるのは違うかも、って思います。

ただ、アンギオで見えないからと言って石灰化がないなんていえませんから結局

ロータブレータ stand-byでIVUSなんですが。

でもロータブレータなしでもできる感じもするんですけどね−−−。

参考にならない意見で申し訳ありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

こういう病変こそIVUSの威力が発揮されるんだと

思います

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

皆様、はじめまして

この度お世話になることになった○○病院の○○と申します。

TRA-netに参加させていただくにあたり、自己紹介させていただきます。

氏名：○○

勤務先：○○病院

小さな個人病院です。

３年ほど前からＴＲＡを行っております。

TRA-netの皆様のご指導でいろいろ勉強させていただきたいと思っています。

ではよろしくお願い申し上げます。

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○○です。　 

最近忙しさにかまけてResが少なく申し訳ありません。

さて、症例は７６才男性です。ACS＋急性心不全にて１１月１０日に挿管とIABPサ

ポート下に緊急PCIを施行し、＃７proxと＃２proxに各々３．０mmと４．０mmのステ

ントを留置した症例です。術後経過は良好で１１日には心不全から離脱し１２日に

IABPを抜去しました（CPK：１７００）。急変は１３日零時３３分５５秒に突然高度

AVBが生じました。（零時３０分と３３分５４秒のモニターを添付します。）全く心

室波形が認められず、CPRにも心室の反応は無く†されました。使用薬剤はリドカイ

ン（持続）カテコラミン（持続）ハンプ（持続）シグマート（持続）ヘパリン（持続

：ACT２００ぐらいを維持されていた）。腎機能障害があり血清K：５．２とやや高い

（但し前日も５．１で不整脈なし）。私を含めスタッフにはこの症例のように心室波

形が無く抑制された高度AVBが突然生じた例を診た経験が無く原因が不明です。どな

たか御意見いただけませんでしょうか？

0時30分	0時33分54秒

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の症例はたいへん珍しいケースだと思います。

心電図から推測すると、PQ間隔がわずかに延長し、心室内伝導障害があるように見え

ます。おそらく、LADの近位部の障害に伴う右脚ブロック+左軸偏位型の心電図だった

のではないでしょうか。それが3束ブロックになり、完全房室ブロックになったもの

と考えられます。教科書的にはtemporary の適応なのでしょうが、このくらいであれ

ばtemporary は入れないで様子をみてしまいますよね。ましてやPCI が成功している

のですから．．．。

全く下からの補充収縮が出ないと恐ろしいことになるのですね。

貴重な症例をありがとうございました。

この心電図のあとはEscapeがずっとでなくて、いきなりVFだったのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の御意見に同感です。

ただ、奇異に感じるのは、責任病変が＃７であることと、

高度な心室内伝導傷害を引き起こしたわりに

CKの値があまり大きくないことです。

この症例は、OMI（A)の既往があるか、あるいは

今回の梗塞発症前から2束ブロックがあったのでしょうか？

病歴、12誘導心電図などはどうでしょうか？

補充収縮がでなかったことに関しては

（ひょっとすると、完全房室ブロックへの増悪に関しても）

リドカインが影響していたかもしれません。

高度な脚ブロックがあれば、当然 Iaの使用は躊躇すると思いますが

Ibは、おそらく必要があれば使用することがあると思います。

この症例からは、Ibに関してもリスクを考慮すべきと

教えられました。

本当に貴重な症例をありがとうございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、予期せぬ事態に、さぞや悔しい思いをされたと思います。もちろん患者様
も、

、、、さていくつか教えていただきたいのですが、まず今回のACSはLADでしょう

かRCAでしょうか？○○先生と○○先生のレスではLADを重視されているようですが、

もし今回の心筋障害がRCAから来るものであれば、単純に突然の完全房室ブロックも

説明がつくのではないかと思います。モニター波形ではありますが、0時30分のQRS波

形とアレスト直前のQRS波形が全く同じことからSATはまず考えられないと思います。

自分も過去に#15PDの付け根の詰まったAMI maxCPK1000の患者が退院直前の発症６日

目に突然完全房室ブロックになった経験があります。確かに発症時AV node arteryを

巻き込んでいたのですが、ずっとAV blockは出ていませんでした。おそらく水腫様変

化で腫大した梗塞心筋が機械的圧迫などで刺激伝導系を障害したのではないかと考え

ています。（病理専門の方、間違っていたら教えてください）。ちなみにその方はＨ

Ｒ３０で固有心拍が出ていたので、ペーシングリードを挿入し2日目にブロックは治

癒しました。この患者様も同じことを起こしたのかもしれませんね？　こういった急

変時にうちではペースメーカーリードを入れるまでの間、体表面ペーシングを行うこ

ともあります。大胸筋がピクンピクンして手技もやりにくいのですが、やはりアレス

ト直前のQRSはしっかり圧波形も出ていることからペーシングの効果は心臓マッサー

ジよりも絶大だと思います。最近では除細動器にこの機能がくっついているものもあ

るので、皆さんも機会があれば使用されてみてはいかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です　　　

○○先生、○○先生、○○先生Res有難うございました。まず、心エコーにて壁運動

異常を前壁中隔に認められており責任冠動脈はLADと判断しました。○○先生や○○

先生の御指摘のごとく２束ブロックは帰室時より認めておりましたが、御指摘のPRの

延長を入院時には認めていなかったと記憶していたので急いで心電図を全て取り寄せ

ました。１１月１０日CCU入室時の心電図ではPR延長を認めませんが、なんと１１月

１２日の心電図ではPRが延長しQRS幅も拡大しています（添付ファイル）。つまりは

心筋障害が進行し２束ブロック→高度ブロック→3束（房室）ブロックへと移行した

ようです。１２日の時点でバックアップペーシングを挿入すべきだったと反省してお

ります（主治医にシリアルに心電図をチェックさせるべきでした）。○○先生の御指

摘のように我々もリドカインが何らかの関与していると考えておりましたが、この経

過であればプルキンエ以下がずたずたに切れてしまったのかも知れません。ちなみに

本症例はこの後VFにすらなりませんでした。また、この症例を経験して○○先生の指

摘された体表面ペーシングつき徐細動器の購入を機種選定委員会に届ける意見を出し

ましたが使用頻度が少ないだろうということでなかなか採択は困難な状況です。

11月10日

11月12日

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

AMI(ant)でもまれにCAVBになるケースがあります

ただし○○先生の様に心室調律がなくなるケースは経験したことが

ありません

CCU勤務が長かったので少し調べてみましたが

前壁梗塞では少ないですが、もし発症すれば

予後は不良みたいです

○○先生と同じような症例を以前に経験しましたが

CAVBのみで心室調律のなくなることはありませんでした

ただ、その人は教科書と同じように2ヵ月後に

院内死亡しました

AMI(inf)のCAVB合併例でVPSが多発するのでリドカイン

使って、同じような心電図になた事はあります

AMIでは使用する、抗不整脈薬の使用には注意しています

この症例でもし、リドカインが関与していないのなら

次にはVSRかFree wall raputreを疑います

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生への質問ですが

対表面ペーシングって本当に有効ですか？

うちにもずいぶん前からあるのですが、有効だと

思った経験がありません

使い方の問題でしょうか？　うちにも2台ありますが

それより早くペーシングを入れるように指導しています

たしかにVT,VFを繰り返す人には対表面プローべ

付けていますが、アレストになって有効だった記憶がありません

使い方の問題でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の御指摘ですが、私の経験では（いままで４回ぐらいしかありませんが）ちゃ

んと心拍動は得られます。ただし、ＶＴ，ＶＦを繰り返してアレストになる様な症例

は、それなりに心筋障害があったりacidosisになっていたりで効果はないかも知れま

せん。でもきっとこういう時って、しっかりペーシングリードが右室に入っていても

反応しないですよね？

純粋なアレストタイムが短く心臓マッサージが有効であれば、刺激にのると思います

よ。少なくとも今回のこの症例はアレストになる直前の一拍はきちんと血圧の出る有

効収縮だったわけですから、先生の御指摘の通りfree wall raptureとかVSRの様

なmechanical complicationでなければ効果はあると思います。

私が有効と考えた点は、どんなに早くブラインドでペーシングリードをいれても体表

面ペーシングの作動開始の方が早いと思います。そのあとゆっくりペーシングリード

をいれればいいかな？って思ったりもしますが、、、

ちなみに私の経験した4例ですが全例下壁梗塞の完全房室ブロック合併で来院時血圧

が６０−７０ぐらいの人でした。心カテ室が使えるまでの間（当時は連絡してから30

分から1時間ぐらいかかっていました）に血行動態を早期に回復させる目的で使用し、

ちゃんと刺激にのって血圧も上昇していました。（そういえば確か心筋が反応するま

でoutputを上げていったような覚えがあります）

でも確かこのパッドって結構高かった気がしますし、患者さんが痛がるんですよね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生Res有難うございました。

> ただし○○先生の様に心室調律がなくなるケースは経験したことがありません。

かなり珍しいケースだと思います。

> 次にはVSRかFree wall raputreを疑います

心マ中の心エコーではVSRやFWRは無かったと当直医から報告を受けております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

体表面ペーシングの使い方の差でしょうか？

AMI (inf)に合併したＣＡＶＢで、血圧６０−７０でＨＲ３０の様な

症例にはあまり使用したことがなく、そのままペーシングを入れてから

カテといった経過で処置しています

あのパットはペーシング付はかなり高いので、予防的（ＶＴ，ＶＦ）に

頻回に使用していたら師長さんに怒られたことがあります

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

北京での夜の研究会で刺激され入会させていただきました。

○○医大でのTRIは２０％程度に低迷していますが、徐々に増やしていくつもりでいま
す。

これまではROMのみでしたが、どうぞよろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

>

> 久々の登場です。

> 昨日の当直で、○○先生の貴重な体験が参考になるような場面に遭遇しました。

> HCM+chronic Afのある45歳女性で、rate controlは難しかったようです。アーチスト
が

> 少量入ってましたが、アミオダロンは使ってません。二日前に突然の心停止となり、
救

> 急隊が到着するとVfでした。150〜200Jでは除細動できず、CPCR下に搬入されまし
た。

> 急患室ではVfと心室調律の繰り返しで、キシロカイン、マグネゾール、インデラルを
加

> えて10回くらいDCをかけても止まらず、シンビッドを0.3mg/kg加えて除細動に成功し
ま

> した。

おっと、間違って途中で送信してしまいました。続きです。

除細動後はwide QRS＋高度洞徐脈＋房室接合部調律or心室調律で、血圧も不安定、脈

拍60〜40bpmという状況でした。一時ペーシング挿入しICU入室となりました。入室後

はしばらく安定してましたが、低酸素性ミオクローヌスと思われる痙攣が出現し、主

治医はアレビアチン250mgをivしたようです。その後にQRSが200~250msecとなり、ペー

シング不全が一過性に出現、というか、まったく心室波形が出なくなりました。たま

たま当直で呼ばれ、ペーシングを１２Ｖまで上げましたが反応無く、CPRを続行しま

した。どうしようか考えていたら、○○先生の症例や体表ペーシングの話が出てたのを

思い出し、さっそく貼り付けてみました。するとしっかりSBP 150~170の圧が出るじゃ

ないですか。ほんとに有り難かったです。

この症例のペーシング不全の原因としては、HCM＋Afによる心筋障害、頻回のDCによ

る障害、抗不整脈剤による心室内伝導抑制、最初のショック状態で心筋虚血が広がっ

たこと　などが考えられそうです。プルキンエレベルまで障害されたら、心内膜をピ

ンポイントで刺激する一時ペーシングでは、このような事態になる可能性もあるのか

もしれません。その点では、心筋全体を刺激する体表ペーシングのほうが有用ではな

いでしょうか。ただ、心室収縮は生理的な形にはならないでしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生は、私の学生時代からの同級生です。○○先生ようこそTRA-netな世界

へ。いまやこの業界でそれなりの影響力を誇るTRA-netですので、オフラインでも是

非御参加ください。とは言え、先生の現在の御環境はかなり大変なようですので、な

かなか学会やライヴに参加する機会が限られるのでしょうね。私も○○1年目(今から

2年前)のころは、苦労しました。ただしそう言いつつも、当時の上司であった○○先

生のご好意で、ボスを留守番にして結構お出掛けしてましたが…。最近同門の先輩方

や同級生のTRA-net参加が相次ぎ、大変嬉しく存じます。その分緊張感も増して来ま

した(笑）。

極めて御多忙と存じますので、御体ご自愛の上御活躍下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　はじめまして。TRA-netに入会してはや1カ月、ご挨拶もせず、大変失礼しました。

何か、気の利いたことをと思いながら、ずいぶんと月日が経ってしまいました。

　

　H5年○○大卒、○○大循環器内科に所属しています。

　H14/4月より、前任の○○先生と交代で○○病院に赴任いたしました。

H14/4-9月末までの6カ月間のCAG件数は302例、PCI件数65例、うちAMIは45例でした。

まだ、赴任したばかりですので、待機的PCIはEasy caseを選んでPCIをしていますの

で、PCI件数は、

○○先生の時代より若干減少しています。

　

　TRA-netの話題は、いつも大変勉強になっております。

　まだまだ、初心者でわからないことばかりで、これからはいろいろと質問すると思

いますが、

宜しくお願い申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、とってもタイムリーなんですが、11/15○○病院にお邪魔してきまし

た。

○○病院は私にとりまして最も近いTRA-net関連施設ですので

とりあえず一度ご挨拶しなくてはと思い、お忙しいところお邪魔させて頂きました。

○○先生、○○先生、研修医の先生の３人で切り盛りされていました。

○○先生はとても穏やかな先生で○○出身の鏡のような方でした。

とても厳しい状況で働いてらっしゃるにもかかわらず、切れることなくいつも冷静で

いらっしゃるそうです。

○○先生は私とは同じ○○医科大学の出身で学生時代からよく知っていました。しか

し、こんな近くにいらっしゃるなんて知りませんでしたのでとても懐かしくお会いさ

せて頂きました。

年間PCIが120、そのうちAMIが80だそうで、それを3人で回すご苦労お察しいたしま

す。

しかも時間外の緊急は技師さんが出てきてくれないそうで・・・

ますます、お気持ちお察しいたします。

○○先生が”もう少し人がいれば症例も増やせるんだけど・・・”と仰られていまし

たが、病院が医師の枠を増やしてくれないのだそうです。

当院も国立病院ですのでカテ枠の制限が強かったり、医師へのしわ寄せが強かったり

するのですが、○○先生のお話を伺っているとうちって結構恵まれてるかも・・・と

いう気がしてきました。

平日のお昼だというのに食事にまでお付き合い頂きありがとうございました。

機会がございましたらお伺いさせてください。

また、○○へお越しの際は（古い病院で申し訳ないのですが、）是非お立ち寄りくだ

さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。これから初日のセッションにでかけますが、シカゴの外は雪

がちらついていて、とても寒そうです。

＞しかも時間外の緊急は技師さんが出てきてくれないそうで・・・ますます、お気持

ちお察しいたします。○○先生が”もう少し人がいれば症例も増やせるんだけど・・

・”と仰られていましたが、病院が医師の枠を増やしてくれないのだそうです。

自分も国立大学病院で勤務した期間があるので、先生のお気持ちはよくわかるし、そ

うした経験も多数ありましたが、最近はむしろ、どうしてそういう（時間外は働かな

いなどという）勤務態度がまかりとおるのか、という疑問の方が強いですね。そうい

う文句をいう人に限って、そのくせ、普段はチーム医療などどいう輩が少なくないで

すが、チーム医療というなら、勤務時間外も、夜間・休日もチーム医療してくれない

と、矛盾になります。

僕は、一年半前に、○○を引き受けたときから、ここだけは、何としても絶対にゆず

れないとおもってきました。世の中、桂のYさんとか、星総合のSさんとか、凡百の医

者なんかよせつけない凄い実力をもったコメディカルの人もいらっしゃいます。何と

か、そうした人達に少しでも近づいて欲しいと思いました。

放射線技師さんの仕事は、現像ではなく、被爆防護への配慮に加え、LVEFやQCAなど

の計測業務とデータベース構築、MEさんの仕事は、心電図を張ることでなく、やはり

データベース構築にあることを口を酸っぱくしていってきました。IVUSも、ギャラク

シーがきて操作がやさしくなってから、保険でお上から正式に認められた器械（つま

り、単なる研究目的で医者が道楽・趣味でやっているわけではない、という意味）で

あり、放射線を使用しない以上、QCUを含むデータ処理はすべてMEが担当するのが当

然だといって、実際そうさせています。（悪意はないにせよ、結果的に）さぼってい

たのが発覚したので、大目玉を加えたこともあります。さいわい、以前、見学にいら

した方が指摘されたように、こうした私の意向を理解してくれて、全力で頑張ってく

れる素晴らしい放射線技師さんがいるので、今のところは何とか上手く行っているよ

うです。

緊急に際しては、医者がそうである以上、みな、それぞれ、on callのものがでてき

ます。そもそもそうした環境を作ることが、院長以下、病院管理者のまず第一の努め

であると思います。それをしないでおいて、医者だけで夜PCIをやれというのは、随

分身勝手な病院管理者側の理屈でしょう。

すくなからぬ病院、とくに国公立大学・病院や歴史のながい私大で、コメディカルの

ある意味でのサボタージュともいえる勤務態度がまかり通り、すべてが医者に押し付

けられている現状が何とかならないものか、ここを何とかしない限り、日本の医療の

改善は見込めないのではないか、というくらい思っている昨今です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生に大賛成です

うちも何時からか（私の研修医時代にはすでにそうでした）

時間外の緊急はDrだけです

放射線技師さん、看護師さんは誰も付いてくれません

あげくの果てに使った器具の伝票書きから、ごみ捨て

床掃除まですべてやってから帰宅します

MEさんなんて、カテ室には誰も勤務していません

そのくせ、MEの学生実習はカテ室でしていますが

学生さんにはこういう仕事もあるんだよと、教えていますが・・・

おそらく兵庫医大では一番、メジャーでおそらく一番症例数の

多い検査、治療ですが・・　やはり病院の体質は改善できません

病棟もしかりです・・・・

そのくせチーム医療、クリニカルパス（これもすべて私が

作りましたが）という言葉はやたら口にします

なんとかしないと思ってはいますが

カテ室でもQCA, IVUS, データーベースすべて我々の

仕事です

これから少しずつでもいいから改善していきたいと

思う今日この頃です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

追加レスです

でも、最近　ようやく放射線技師さんたちと放射線防御

についての、様々な試作を試しています

できれば鎌倉ライブの米米クラブでご披露します

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

どこも、大変ですね。

> 時間外の緊急はDrだけです

> 放射線技師さん、看護師さんは誰も付いてくれません

当院は、技師さんはシネのスイッチを入れに来てくれます。

それだけです。

...それだけでも、ありがたいの思うべきなのでしょうね。

> おそらく○○医大では一番、メジャーでおそらく一番症例数の

> 多い検査、治療ですが・・　やはり病院の体質は改善できません

大きな組織は難しいのでしょうか...

私達も、国立大学という巨大な組織に立ち向かう根性も無くなってきています。

循環器医師は、魔法の小人のように働き、「朝、ご主人が起きたら患者が綺麗に治っ

ていた」というのが管理者のご希望のようです。

魔法の小人は無償のボランティアで、ご褒美も無し。

しかも、治療は金をかけちゃぁダメ！（だって、魔法なんだから！？）

さらに、何かトラブルがあったら小人の責任。

ギリギリ、ボロボロまで働かせて、必要が無くなったらポィッ！

さらに、当院では魔法の小人が仕事をしすぎると怒られるおまけ付きです。

小人と言うよりは奴隷ですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

この度入会させていただきました○○市立病院

の○○と申します。

数年前より診断、PCIともradial approachで行なって

いますが小規模施設でして、まだまだ経験不足です。

みなさんの意見を拝聴させていただき勉強して行きた

いと思っています。

よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私の場合はブロックの進行に気づかず体表面ペーシングも準備できていないなど未熟

な点が多く恥ずかしく思っておりますが、私の経験が何らかの役に立てたことをうれ

しく思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

いつも忘れた頃に返事を書くので話題は完全に変わっているのですが体表面ペーシン

グで最近経験した症例です。

70歳過ぎの女性でケイレン発作で入院し最初脳外科の医者が呼ばれICUに入室後のモ

ニター心電図で高度房室ブロックが発見されました。入院後も心室停止となり何回か

失神発作があったようですが、ICUの看護婦が体表面ペーシングのことを脳外科医に

伝えて使用しました。僕が病院に着いた時は疲れきった脳外科医が大量の硫アトの空

瓶の前で「体表面ペーシングは薬の何倍も役に立つ。」と絶賛していました。確かに

本人の不快感は別にして緊急時には有益のようで脈はよく触れてました。

循環器科医はすぐにペーシングを入れてしまうのでこの分野に関してはナースの方が

エキスパートでした。

○○先生のメールを読んで３年前のことを思い出しました。私も以前いた某私立医大

病院では医者だけで緊急カテをやっており患者のムンテラをして、シネとポリコー

ダーの立ち上げをして、注射器で薬を吸って、伝票を書いて、カテをして、すべてを

片付けてモップで床を拭いた後に患者の家族にムンテラをしていました。現在パラメ

ディカルの協力してくれる病院で働いていると本当に医者の負担が少なくて楽である

と感じます。

過酷な環境にある全国の先生方負けずに頑張ってください。（しかし日本のこういう

状況は本当に不条理で本来の力を全部医療に注げれないのは医者にとっても患者さん

にとっても不幸なことと思います。）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　国立（含大学）病院だけかと思っていたら県立病院系でも「公務員」が浸透してい

るようですね。I県K市ではすでに緊急PCI体制からK大学病院は外されているように思

いますが、されでも偉い先生方は「救急体制に寄与している」と思っている節もあり

ます。一部のコメディカルなどはK市で一番レベルが高いと信じているようです。サ

ラリーのレベルは高そうだけど。

> 小人と言うよりは奴隷ですか？

　大学病院にいたときはただの（病院にいるはずのない）医員だったから1週4日の日

雇いでした。当直・時間外手当と称するものが給料から医員の数で割った分だけさら

に召し上げられていたことも懐かしい（？）思い出です。

医局秘書さんに「先生、今月は9万円です」とかいわれて、給料の半分以上払ってい

た日々…(-_-x)。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○病院

○○先生。初めまして、小生は○○医大の11期卒業になります。

○○で“義務年限”を果たし、今は縁があって○○におります。

同僚が○○医療センターでお世話になりました。

一応○○医大循環器内科の“幽霊研究生”でもあります。

○○医大の研究生は年額が少なくて助かっております。

決して値上げをしないで下さいね。

TRA&TRI率だけは90%越えて頑張っております。

心外がないのでロータが必要な症例はしないので

その程度の数字になるのだと思いますが。

カテは違う畑で教わったので、なかなか大学に入りにくい感じで

おりました。今後はお近づきできればと思っております。

どうぞ宜しくお願いします。

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○○です。

さて、今週の興味ある症例です。月曜午前の私の外来の終わりに、69歳の男性が不安

定狭心症で独歩来院されました。　15年前に都内の他医でCAGをして2枝病変と言われ

内服加療、1週間前から安静時にも胸痛を繰り返し、日曜日はGTNを20錠使用したそう

です。来院時前胸部誘導で不吉なST低下と、徐脈傾向、軽度のQT延長があり、心筋

マーカー軽度陽性で直ちに緊急CAGとしました。不吉な心電図でしたが、やはりCAGを

見てびっくりで、small RCA1-CTO, LAD6jp-CTO, Dominant LCx11-99% thrombus、造

影だけで徐脈、血圧低下、高度のASOでIABPがようやく入る状況です。あいにくボス

はAHA出張で不在で、助手に入ってくれた若手と、あわててかろうじて触れるカター

イ右ソケイを穿刺し、IABPを無事挿入しました。余談ですが、このようなASOがらみ

で、IABPが簡単にはあがりにくい症例は、導入用GWが0.025で多少はサポートがあ

り、かつシャフト自体も硬いトーカイが良い、と改めて実感しました。

7F　EBU35 TRIでLCx11へ素早くバルーンステント、トライスター3.5mm/23mmを植え込

み、NCビバ16気圧15秒で4mmにそろえ、IVUSでMSA 10 square-mmを確認、LCｘがfixし

てからそのままLAD-CTOを開けに行きましたが、LAD6jp-CTOはIntermediate不通過で

断念しました。とっても困ったのですが、造影剤もそれなりに消費しましたし、仕方

なくIABP下にCCUへ収容しました。

第2病日にIABP駆動下にカテ室へ降りて、再度左上腕から造影してみると、LITAは予

想通り見事に足へ行っています。IABP越しに腹部へカテを下ろして、腹部〜下肢動脈

のDSAを行うと、左は総腸骨で完全閉塞でした。右は我ながらよくIABPが上がったと

思えるほどの分岐部直下の高度狭窄で、足が温かいのが不思議な状況です。右上腕を

穿刺して造影したら、幸いにもRITAは大丈夫でした。私なりにLADへの再トライは、

形態と閉塞長から勝算が低そうであり、かつASOのためIABPは何日も粘ることを許し

てくれる状況ではなく、圧迫止血で安全にIABPが抜去できる状況ではないと判断し、

ボスが不在ではありましたが、私なりの判断で外科へ相談しました。ウチの外科はこ

ころよくこの症例を引き受けてくれたのでした。

木曜の2例目(予定のA弁置換の後)の枠に緊急で入れて頂きました。　まずはRITA＋RA

のcompositでLADとD1へOPCABを行い、その後IABPを離脱しつつ足の血行再建を行いま

した。型どおりのOPCABが終了後、IABPをウィ-ニングし、外科的に抜去しました。そ

こで内科チームが合流し、右の総腸骨へPTAして8mm/100mmのEasy Wall Stentを植え

込みました。術中イメージ装置で結構良い画像が得られますので、術場でそのまま

ITA造影も行ってみました。外科はLADのフローメーターのデータが悪いと言います

し、その時点では必要であればそのままITA越しにPCIしようと思い、外科チームの快

諾を得ました。GCを慎重に右ITAへ入れ造影したのですが、幸い吻合部および末梢に

も問題なく、1.0mmのLADには綺麗にRITAが入っており、composit RAで吻合したD1も

問題なく、PCIは追加不要でした。

そこからASOへFFでバイパスを入れる予定でしたが、特にCTOである左の抹消の

Run-offが絶望的に悪く、今日はここで終了となりました。昼過ぎから始まった手術

でしたが、18時30分には終了し、19時過ぎにはICUへ帰ってきました。

今日ICUで患者さんと会って話して来ました。両側のソケイの傷の痛みと、右下肢の

シビレ感を訴えますが、足はまた心臓が落ち着いてから再評価して治療を考えましょ

う、と説明し承諾されています。明日か明後日には一般病棟へ上がれそうです。

さすがにGTN20錠の患者さんで、我慢強いのは大いに助かるんですが、最近我慢の限

界を超えてはじめて、来院する比較的若い患者様が非常に多い印象です。こんな所に

も今の日本の経済状況が関係しているのかも知れません。この症例は、落ち着いたら

どこかで提示しようと予定しています、またその折にでも画像御参照の上、御討論頂

ければ幸いです。乱文長文誠に失礼致しました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ひどい症例をちゃんとbail outできたのでよかったんですが、アンギオも知らず

に言うのもなんですが、LCXがremaining one vesselでACS culpritですよね、こ

れは拡張せずにCABGじゃないですか？

もし、distal emboliになったら、どーしてました？？？

それと後拡張で大きくするのもこのような状況では止めといたほうがいいとも思

います。

でも、本当に何もなくてよかったですね。

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○○です。

○○先生コメント有難うございます。

書きそびれましたが、もちろん最初にIABPを入れつつ外科をカテ室に呼んでます。

その上でウチにはCABの術者は1.5人いるんですが、

彼らのスケジュールを聞きつつ、早くてOR入室が3時間後だったので、PCIを行いまし

た。

最後の1枝であることは十分認識しつつ手技を行っております。

後拡張の件は、あとから冷静に考えると、やるべきでなかったと反省しております。

今後とも宜しくお願いします。

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○○です。

10月末まで、○○医大本院にて○○Drとともにカテをしてきましたが、

11月よりデカンショ祭り、ぼたん鍋で有名な○○市にある分院に配置換えとな

り、カテチーフとしてTransradial中心にPCIを行っています。といっても、赴任後

やっと1例PCIをこなしたところですが・・・

現在は2年目の研修医をアシスタントにつけてカテを行っており、他には誰もいませ

ん。本院でのにぎやかなカテが懐かしい感じがしています。

今、直面しているのが前任者の遺産＝私の使ったことの無いカテ・バルーン（2バー

ジョン前ぐらいの製品群）をどうするかです。少しずつ入れ替えていってますが、結

構大変です。

あんまり使わないけどこれは結構便利やで！というものがあったらお教え願いたいと

思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 書きそびれましたが、もちろん最初にIABPを入れつつ外科をカテ室に呼んでます。

> その上でウチにはCABの術者は1.5人いるんですが、

> 彼らのスケジュールを聞きつつ、早くてOR入室が3時間後だったので、PCIを行いまし

> た。

> 最後の1枝であることは十分認識しつつ手技を行っております。

時間の問題ではないですよね、no flowになった時のリスクと3時間待つことのリ

スクの判断に依存することになると思います。

こんなことを書くのも、僕自身過去に痛い目にあっているからです。その症例は

ほぼremaining oneのLADのmidの狭窄病変で、不安定化していたためPCIを行った

んですが、S1分枝してからの屈曲病変でwire通過が非常に困難でそのうちfalse

lumenに入ってしまってflow低下 > 血圧低下となり本当にどうしようもなくなっ

てemCABGとなった症例でした。僕の唯一のemCABG症例なんですが本当に反省しま

したしremaining one vesselの怖さも心の底から実感しました。

さらに僕らのするPCI治療というのはどうやってもdistal emboliのリスクを回避

できない手技ですよね、そのことからもremaining one vesselに対するPCI治療

の適応は非常に慎重になるべきだと思います。手技を行うときに十分に認識する

よりも、手技を行う前に十分に認識する必要があると思います。

以前の○○先生のように、よく知ってる○○先生なので書かせていただきました。

○○先生、耳が痛かったらごめんなさい。

では。

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○○です。

アンジオをみた人間として、一言。

最後の1枝は、non-protected LMTよりこわいことは十二分に認識しております。怖い

思いにも何度もあっております。また、（やってみるまではわからないのはいうまで

もありませんが）no flowにいかにもなりそうなLcxではありません。

先生の議論の前提には、3時間待つリスクの評価ももちろんですが、no flowになって

死亡するrisk＞緊急バイパスにおける平均的死亡率　ということが必要かと思いま

す。ウチ心外は、非常に上手だと思いますが（原則、オフポンプ・動脈グラフトで完

全冠血行再建してくれます）、それでも、いやしくもIABP作動下でASOの合併した緊

急バイパスである以上、手術死亡率1%未満、というムンテラは行かないと思います。

no flowになるriskは、アンジオを見るかぎり、1%あるようには見えません。

我がIVUSの師匠、○○先生に対してですので、あえて、ご批判は覚悟で、かかせてい

ただくと、どうも、私達PCI業界の人は、自分のPCIに伴う合併症で何かあると非常に

後悔する反面、バイパスにおくってしまって何かあっても、それは外科医の問題で、

仕方のないことだ、と済ませてしまう傾向がありませんか？

自分はAHAで留守にしていましたが、自分が術者であっても、Lcxは断固としてあけに

行ったと思いますし、Lcxがfixしたことを確認した後、それだけで終わらず（結果と

して不通過に終わったとはいえ）LADのCTOまで果敢に攻めに行った○○先生に拍手し

たいと思います。

それでは、明日は八戸でご一緒ですが、お互い、頑張りましょう。

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○○です。　　

また、お世話になります。ご相談です。

７５歳男性、risk factor: HT, HLです。

３ヶ月前にLAD justにDCAしました。dissection出来たためLAD justにML:3.5×15mm

入れたところLCxへplaque shift、LCx justにもTristar:3.5×8mm入れました。もと

もとLCxには狭窄はありませんでした。

いずれもjustに入れてますが、LMTには出てません。IVUSではいずれもStent径

3.3-3.4mm程度です。

ただし、LADへのDCAのときdissectionができ、一時的にtotalとなり、LAD areaは

minor MI起こしLVGでは#2,3:hypokinesisとなっております。

RCAは病変ありせん。

今回３ヵ月後のF/Uでした。最近、effortでchest painあるとの事です。

LAD、LCx take offはいずれも90%のISRでLMTは75%へprogressionしていました。

いつもながら見えにくい画像ですみません。

それにdegital変換を頼んだら画像が切れてました。

この患者さんの治療方針についてご相談です。

�@DCA(LMT-LAD)+KBT

�AStent(LMT-LAD or LCx)+KBT

�BStent(LMTのみ)+KBT

�CCABG

�DHyblid(MIDCAB+PCI to LCx)

個人的には�A（今回は大きなステントで）がよいのではと思うのですが、いかがで

しょうか？

ご意見お聞かせ下さい。宜しくお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

朝の便で、八戸へ行くのに時差ぼけで今ひとつ眠れない　です。

たまたま目覚めてしまい、やめときゃいいのに、メールチェックしたら、変なのみつ

けちゃいました（○○先生、ゴメンネ！）添付の画像ファイルをみても、まっしろな

ので、想像だけで物申します。

これは、そもそも、最初LADにdissictionできたとき、LMT-LADにLCｘをまたいでステ

ントし、KBTし、plaquシフトについてはＫＢＴのみでLCｘ入口部は25-50％くらいで

もじっとこらえ、ＬＣxへのトライスターを避けるべきだったケースなのでしょう。

一度目の再狭窄、というかLMTへのprogressionなので、保険も許してくれるように

（？）、あと一回くらいは、もちろんPCIで行きたいことろです。僕も、

�AStent(LMT-LAD or LCx)+KBTに賛成です。ステントはもちろん、普通のLAD/LCｘの

大きさならLMTーLADです。よりMLDをとるため、プレにDCAしたいことろです。LAD方向

のマルチリンクを削るだけならいいのですが、LCx方向にもカッターをむけてトライ

スターの一部もとからないといけないのなら、それでトライスターがささくれだして

しまうと、あとバルーンruptureの連続になる可能性があるので、増殖組織の方向性

をみて、LCｘ入口部を削らないでよいのなら、やってみたいところです。というか、

そちらの方向に手をつけずに、沢山組織がとれそうなら、DCAしてみたいです。

ただ、6ヶ月でなく、3ヶ月でこれだけmalignantな再狭窄を起こしたわけですから、

もう一度、悲しくなるような事態（たとえばどこにせよdiffuseやproliferativeな

ISR）が生ずるならoff-pump　CABGでしょう

できたら、もう一回、画像アップ頑張ってみてください。だけど、今日はこれから八

戸でモバイル環境なので、100k以下くらいでね！　自分は頑張って自もう少し眠るこ

とにします。

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○○です

寒い八戸で昨夜飲み過ぎて少し二日酔いです

○○先生の症例は３ヶ月でここまで再狭窄するなら

やはり、あきらめてCABGに送ると思います

ただ、もし再狭窄なのでもう一回がんばるなら

�Aでしょうか・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、がんばってますね。

自分で片づけないといけないなら、バイパスでしょうね。

先日の症例を報告します。

５３歳　女性　AMI with complete AV blockでドクターカーにより搬入されました。

緊急カテにて＃２　total。PCI開始。wire　passでantegrade　flowがみられ、楽勝

パターンでPercueSurgeで吸引したところで、吸引不能となりました。カテの圧が出

ない！！。もしかして、と思ってシステムをそのまま抜去したところ、カテ内に血栓

多量！！。吸引したサンプルもすでに凝固してました。外回りに確認したところ、ヘ

パリンであることは確実で、10mlも抵抗なくivできたとのこと（この症例は行きがか

り上末梢投与）。患者はショックとなり、造影上＃２から＃４まで血栓びっしり状

態。ACTは１６８秒（ヘパリン１００００単位後）。アナムネでは、流産の既往あ

り。抗リン脂質抗体症候群？それも劇症型？、HIT？。アルガトロバン投与してPCI続

行しました。血栓の処理に難渋し、coronary　flowがなくなればブロック・ショック

であり、祈る気持ちでステント留置となりました。最終的には、メタリックＲＣＡに

してしまいましたが、何とか灌流が得られて終了（３時間後）しました。カテが終

わった後、シーツをはぐと、左手が腫脹！！！！（怒り＋脱力）。でチャンチャンで

した。途中から血栓が処理しやすくなったのは皮下注したヘパリンが吸収されだした

からなのでしょうか。

みなさん、電気製品の電源が入らないときには、コンセントの確認をまずしましょ

う。という教訓的症例でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本日、JSIC live back stage へお邪魔してまいりました。

○○先生、お疲れさまでした。

Liveってメイン会場にテンポを合わせなくてはならないので、○○先生も少しやりにく

そうでした。

見ている側としては少しアドレナリン産生が亢進するような場面もありましたが、押

しなべてスムーズな理屈のあるstrategyだと感じました。とてもよかったと思いま

す。

私ももちろん勉強になりました。週明けのPCIに早速使わせていただこうと思ってま

す。

○○先生、○○先生、○○先生早速のresありがとうございます。

ご意見を参考にして、よくよく検討させて頂きたいと思います。

ところで○○先生、文章画面の右上のクリップマークをクリックしても開きませんか

？

文章画面内では白紙ですが、クリップマークから開けるのではないかと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

八戸はやっぱり関西人には寒かったけど

TRIをしている我々に本当に勇気と技を見せて頂いた

素晴らしいライブだったと重います

TRIならではのTipsや技の数々・・・・

本当に勉強になりました

○○先生　お疲れ様でした

私、個人的には○○先生にイカリカテを使って貰えて

満足してます

皆様　お疲れ様でした

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　すばらしいStrategyだったと思います

僕も同じ状況では、先生と同じようにしてると思います

それに果敢にもLADを空けに行かれたのも拍手です

いつまでもOCIにこだわらず最終的には外科のお世話に

なるところも大々拍手です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

JSIC九州ライブには行けませんでしたが、八戸ライブに参加させていただきました。

九州TRA-netの先生方のご推薦で、新人の教育ライブの術者をさせていただきました。

LADがOMIの、RCA seg3の偏心性プラークの病変があたりました。

プラーク量は多そうで、やっぱりパークサージって意見が多かったけど、やったこと

ないということもあり、IVUSやって普通にダイレクト　ぽんで終わらせていただきま

した。

ライブではやはりしゃべることができず、盛り上げることはできなかったけれど、み

なさんの温かい応援のおかげで、あまり緊張せずにできました。

本当に心強かったです。ありがとうございました。

ほかの症例も普通に自分自身が遭遇しそうな症例が多く、それを一つのカテ室で進行

し、じっくりみせていただけました。

ずっとカテ室にいて各地の先生方のすばらしい手技を直接みることができ、またライ

ブの会場には流れない裏の討論をきくこともでき、ほんっとに勉強になった会でした。

斉藤滋先生の神業的手技には感動しました・・・

（最後の○○先生の症例は一番勉強になった症例とおききしましたが、八食センター

のお魚たちの魅力にどうしても負けてしまい、拝見することができませんでした。

○○先生ごめんなさい。残念でした。）

当日の懇親会では、温泉付きの厚生年金センターで、北海道・関西の先生方と深夜ま

でカラオケで盛り上がり、○○先生を中心にTRIの唄の合唱をしたり踊ったり、挙げ

句の果てには２３時半過ぎになって斉藤滋先生の寝込みを襲って部屋に乱入し、１時

半頃まで騒いだり、、、予想以上に楽しい会でした！！

ご心配をおかけしましたが、おかげさまで無事に終了し、、、

今後につながるとっても楽しい経験をさせていただきました。

このようなチャンスをあたえてくださった先生方に本当に感謝いたします。

ありがとうございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　お疲れ様でした

周りが色々と意見の出る中で、淡々と、ポンって

Direct Stentして、もう終わっちゃいましたのコメントは

最高でした！

それに、遅くまで皆さんと盛り上がることができて

最高に楽しくて、有意義な八戸ライブでした

八食センターは皆さんから昨日お伺いしてして、今日

行って来ました　思わず、毛もくじゃらの連れを連れて帰って

美味しく頂きました

○○先生　ありがとうございました

斉藤先生　遅くに押しかけて申し訳ありませんでした

北海道の先生方ありがとうございました

皆様　今後ともよろしくお願い致します

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

中々教訓的な症例ですね

まさに「電気製品の電源が入らないときには、

コンセントの確認をまずしましょう」ですね

でも、うちも研修医や、カテグループ以外の先生が

ルートを取ってからカテ室に患者さんが運ばれて

来ますので　我々もそこでもう一度ルートの確認は

する必要があるのでしょうね

いつも、太いルートを取ってからカテ室に来るようにと

指導はして、クリニカルパスにも１８Gを！と記載してるのですが

入局したての若い先生は２２Gを持ちたがるので

いざって時に困ることがあります

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

素晴らしいライブでした。昨年のライブも感動したのですが、今年の八戸ライブは更に
一回りパワーアップし、会場の進行に関しても気の行き届いた、全く持って日本を代表
するライブとなった印象を受けました。症例の選択、術者の手技、興味尽きないレクチ
ャー等、ライブとしての基本をすべて押さえながら、TRI、Debulkingなし、といった骨
太の治療方針は曲げない。といった男-○○アニの気合は十分に伝わってきました。

ヒロイン○○先生から始まり、TRA NETのヒーローが次々に登場し、複雑病変をPCI治療
していく、まさにライブの醍醐味を堪能した一日でした。

夜は夜で宿泊所（宴会兼用）の大浴場にまで、隣のスナックからTRI! TRI!（レットイ
ットビーの替え歌）の大合唱がとどろき、その勢いは斉藤茂先生の部屋にまでなだれ込
んでいったということです。

我々ゲストも終始大変リラックスでき、且つ勉強することができました。これも全て菊
池アニのお人柄だと思います。いやはや、素晴らしいライブでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

八戸組の人たち、先週末は皆さんお疲れ様でした。

さて、参加された方たちにしか分からないかもしれませんが、大変苦労した最後

の症例についてその後2日間考え続けた内容を今後の糧となれば、と思い書かせ

ていただきます。

まず、ガイドカテーテル、AL1で下に当たってしまい、多分そこが非常に抵抗と

なってwire操作がかなり困難になっていたため、ALはmis-choiceでした。さらに

経験のないIkariを使ったためどの程度deep engageができるか自信がなかったこ

とも問題でした。一度JRを使っておくべきだったと反省しています。

結局deep engageができなかったため5Fのcath-in-cathを選択し、最後は何とか

ステントを入れることができてよかったのですが、やはり5Fはできることがかな

り狭まる、と実感しました。本当に最終的手段にすべきで、今回はwire cross後

にせっかく出していた3.5mmバルーンでanchorしてJRをdeep engageにする努力を

しなくてはいけなかったと思っています。

5Fを使用したためロータブレータはおろか、IVUSも結局できずに終わってしまい

ましたので。

最後に、全く余裕がなくなっていたのでIVUSをせずに終了したのですが、一番最

後の5F inner catheterを抜去後には一度は通過を試みるべきだったと反省して

います。出来上がりのステントの拡張はやはり一部不十分と思っていましたし。

最初のwireがかなり動かない状態で思ったよりこれはかなり難しいと実感しおた

ついてしまった点については滋先生の言いつけどおり高野山に修行に行こうと…

やはりライブは難しい…

という訳で、まとめると、Ikariの前にJRを試すべきだったこと、Ikariでwire

cross後にballoon anchorでdeep engageを（ダメかもしれませんが）tryすべき

だったこと、それがうまく行っていたらやはりこの症例はロータブレータをすべ

きだったこと、そしてIVUSを行い必要な後拡張を行うべきだったこと、が反省点

です。ただ、結局6F deepが無理だったりそれでもdevice不通過なら結局5Fで同

じだったかもしれません。

ps.

○○先生・その他ロータブレータマニアの先生に質問、今回のあのproximal RCA

の屈曲はロータブレータ通過はどうでしょう？6Fがもし入ったらいけますか？5F

入ったんでいけそうな気もしますが…　今後のために教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

八戸ライブはお疲れさまでした。

○○先生が苦労されているころ、九州組は八食センターでウニ、イクラ、カニ三昧で

した。どうもスミマセン。

夜は夜で、北海道組との壮絶なカラオケバトルで盛り上がり、クレイジーな八戸の夜

でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、実は、先生の感想がいつくるか、ずっとずっと、待っていました。大変な

症例、本当にお疲れ様でした。

僕の症例も、LADが、突然、RCAの分岐部病変に変更になり、普段ならMAC3.5あたりを

使うのですが、“ない”、ということで、JRやALより、何でもいいから使い慣れた

long-tipがほしいということで、Ikari 1.5を生まれて初めて使ってみましたが、挿

入・バックアップのとり方など、MACと比べ、そんなに違和感なく操作できました。

とてもよいガイドカテだと思いました。○○先生、どうもありがとう！

○○先生とは、その昔、一緒にいろんな仕事をしましたが、僕達がこうしたカテが必

要だと思った原因として、“TRIにおけるJRのバックアップはかなさ”、があります

ね。先生の症例は、高齢で上行大動脈が寝ていて、しかもShepherd's crookで、冠動

脈全体は縦方向にとても硬いですから、JRの微弱なpassiveバックアップでは、僕

は、ワイヤとマイクロカテは、上向きの第1カーブすら超えなかったのではないかと

思います。CCTのCDで、自分がかいたイラストの典型例です。よかったら、CDみてく

ださい。

もちろん、ワイヤクロス後でしたら、カテ交換して、JRで、anchoringしてdeepもで

きるかと思いますが、MACやIkari-R、MUTAのようなlong-tipカテの大きな長所のひと

つは、deep engageがいとも簡単にできることです。つまり、RCAで、deep engageを

JRでやろうとすると、バルーンを引きながら、カテをclockwiseに回しつつ押す操作

が必要ですが、long-tipでは、（少なくとも自分の経験の範囲では）カテを回す必要

はなく、バルーンを引きながらグイとカテを押すだけでOKです。この回す操作が不要

なのは、とてもメリットだと思っています。

AHAと、その前にも巡業があって、余りにも疲れていたので、東京行きの最終便に乗

ろうと思い、先生が5Frとおっしゃる声を聞きながら、先に失礼してしまって申し訳

なかったのですが、僕だったら、3.5mmのバルーンで病変手前でanchoringして、

Ikari　カテをdeepする、あるいは、3.5mmもlow profileなものを選べば、2バルーン

を同時に用いる玉井先生方式も可能なので、anchoringして、そのまま1.5mmを何とか

突き刺す、といった作戦をとったように思います。おそらく、どちらかは可能だった

んじゃないでしょうか？

Long-tipでのdeepは、anchoringさえすれば、本当に簡単です。バルーン引っ張っ

て、カテを押すだけです。サイズが適正なら、EBUはLCxにすらズブズブ入っていきま

す。一度、困ったら、試してみてください。

また、皆さんがかかれたように、齋藤先生の症例は、僕も見ていて、涙がでるほど感

動しました。あれこそ、神技というのでしょうね。齋藤先生は、わざわざ病変の遠位

部でのanchoringで、JLカテが、LMT奥深く入った状態を作られました。凡人にはその

真意はわかりませんが、僕的には、バルーンが万一スリップしても病変でとまってく

れるので、システム全体の崩壊は避けられるという深慮遠謀だったのでしょうか？　

ただ、LMTは長い症例だったので、メドトロEBU4.5とかJJ　XB4.0あたりをうまくいれ

れば、カテのポジションだけでしたら、最初からそうした状態が得らることを申し添

えます。もちろん、そこまでカテが入ったとしても、あのLCxにワイヤとバルーンを

通すには、自分の場合、万に一つの僥倖が必要なのはわかっています。ただ、齋藤先

生のように、JLをなんとか手なずけながらそれをやれ、といわれても、それは、絶対

に、絶対に、1000%不可能でしょう。

ロータですが、long-tipがおくまではいった体勢で、カテ先がShepherd's crookをこ

えていて、ロータフロッピーによるアコーディオン現象がそれほどでもなければ、や

ろうと思えばできたと考えますが、いかがでしょうか。勿論、病変直前までは、ずっ

とダイナグライド必須でしょうが・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> 。先生の症例は、高齢で上行大動脈が寝ていて、しかもShepherd's crookで、冠動

> 脈全体は縦方向にとても硬いですから、JRの微弱なpassiveバックアップでは、僕

> は、ワイヤとマイクロカテは、上向きの第1カーブすら超えなかったのではないかと

> 思います。

それはそうかもしれません。確かに今回のようなShepaerd's crookではIkariは

ピッタンコでした。

> 、MUTAのようなlong-tipカテの大きな長所のひと

> つは、deep engageがいとも簡単にできることです。

deep engageができるんですか。今後のためになりました。

ただ、今回は虚血も強く、side holeが絶対必要と考えましたがIkariはside

holeなしと言われました。Side holeあり、もあるんでしょうか？

> 3.5mmのバルーンで病変手前でanchoringして、

> Ikari　カテをdeepする、あるいは、3.5mmもlow profileなものを選べば、2バルーン

> を同時に用いる玉井先生方式も可能なので、anchoringして、そのまま1.5mmを何とか

> 突き刺す、といった作戦をとったように思います。おそらく、どちらかは可能だった

> んじゃないでしょうか？

そうなんです。それをできなかった自分を大反省しています。最初はwire通過前

にanchorを考えていましたが、それは後から考えてdissectionなど、いろんなこ

とが起こったときに対処不能となる可能性があるからダメで、wire cross後の時

にこそanchorをしなくてはダメでした。#1distalの狭窄でanchorすれば6Fがあの

カーブでも通過したのではないか、少なくとも試さなくてはダメでした。

結局最高の手は、Ikariでwire cross、JR with side holeに換えて、#1distalで

3.5mmでanchor、JRを1st curveの先まで入れる、1.5mmを通過させる（anchorを

使ってでも？）ロータブレータする、だったんでしょうか。

今回は最初のwire crossでやられてしまって全くダメでした。次にはそれに近づ

けるように修行しときます（高野山で）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

でも○○先生の症例は一度JR試してみたかったですね。Ao-Cuspにひねりながら押し

つけてバックアップを採る方法は必ずしもうまくいきませんが試す価値はあるような

気がします。いずれにしてもワイヤーが病変を越えてるかどうかが大きい問題ですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

なんか、チャット状態ですが、

＞Ao-Cuspにひねりながら押しつけてバックアップを採る方法は必ずしもうまくいき

ませんが試す価値はあるような気がします。

ワイヤが通ってさえいれば、これも良い方法です。確かに、何度も昔やったんです

が、うまくいくときと、ダメなときと差がおおきくありません？特に、カテ操作が未

熟だった頃は、押し過ぎ、ひねりすぎで、すべてがはじけてしまって、涙したことが

ありました。long-tipだと、そのままでback-upつよいし、ダメなら、単純な

anchoringと引き・押しでdeepできるので、手技としての再現性（誰が、同じ状況

で、何度やっても同じ結果という意味）がいいように思っています（ランチョンのつ

づきみたいになってきちゃいましたが・・・）

実は、今日の午後は、随分と静かなんで、締め切り間際の、某PCI単行本の原稿書い

ております。私の担当は、TRIにおけるガイドカテの選択なので、なんか、偶然の一

致というか・・・

○○先生は、IVUSの方ですが、進捗状況はどうですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

八戸ライブ今回初参加させていただきました。

1カテ室で行われるライブの良さがにじみ出ている素晴らしいライブで感動しました。
ま

た、ネット上でお見かけする先生方と実際に会えて、TRA-netの初心者組としては充実
し

た週末でした。

さて、飛行機の都合上午後1例目が終了後に会場を後にしたのですが、なんとその後に
い

ろいろなことが起こっていたのですね！最後までいればよかったと悔やまれます。○○
先

生、○○先生はじめ昼のdebateで敵だった○○先生にまでIkariカテを使っていただけ
た

とは。

○○先生ありがとうございました。先生は完全に私のカテの仕組みを理解されているの
で

、右Ikariは右MUTAよりも構造は簡単逆にバックアップは多少弱めと思いますが、簡易
だ

ったのではないかと思います。

○○先生、○○先生、先生方はJudkins派というのは十分判っていますが、これに懲り
ず

に今後もたまにはIkariカテを使って是非評価をしてください。

○○先生の例が回旋枝のAmplatz 不成功例に対しIkari-Lで、○○先生が右冠動脈の
Ampla

tz 不成功例に対しIkari-Rで施行できたということですよね。皆さんはTRIのベテラン
で

すが、少なくともIkariの経験はあまりないと思います。それでも使えるということ
は、

私がdebateの際に主張した、”初心者にやさしいカテ”というのに合致すると言っても
よ

いかな？と私は勝手に思っております。

PS　○○先生の最後の症例、見てなくてコメントできずに申し訳ありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

八戸ライブはとてもエキサイティングでした。最後の症例でフロアから５Fをリコメ

ンドしたのは私です。結果的に○○先生に戦略範囲を狭めさせたことを申し訳無く

思っていますが、さすがに○○先生は上手にこなされました。病変近位部の蛇行が強

くかつ石灰化しているかなりタフな症例で、IKARIカテーテルがDEEPにできればその

時点からでも子カテにした５Fガイドを抜けたのでしょうが使用経験の無いカテーテ

ルで実践するのは難しいと思います（特にライブでは）。ガイドカテは今回の八戸ラ

イブのテーマの一つでしたがやはり奥が深く、○○先生の「TRIにおけるガイドカテ

の選択」を読んで勉強させていただきます。最後に関西からこのような素晴らしいラ

イブに参加することができたのもこのメルリのおかげだと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞右Ikariは右MUTAよりも構造は簡単逆にバックアップは多少弱めと思いますが、簡

易だったのではないかと思います。

バックアップと操作性は先生のおっしゃるとおりです。僕も、今のステントの性能を

考えると、Muta-Rのような、3-D shapeはいらないと思っています。あれは、PS

stentの時代のものですよね。最近のステントになってから、Muta-Rが必要だったと

おもえたのは、CIVICでやって、CCTのCDにも載せた、Shepherd's crookの極型ともい

える1例だけです。B社には、3-Dなしのものも作るように言っていますが、世の中、

あれはあれで、少数ながらファンがいるようで、なかなか・・・

○○先生から、long-tipカテのwedgeの可能性を指摘されましたが、（物量作戦を基

本としているので、訪問にきた人がみな驚かれる）ウチのカテ室には、RCA TRI用の

主力long-tipカテであるmedtronic MACカーブについては、全種類（6Frと7Fr)、サイ

ドホール付きも置いてあります。

個人的には、あの症例は、MAC4.5-SH（あるいはMR3.0-SH)あたりで、最初からwedge

の心配なく、また、完全なパワーポジションでやってみたかった気がします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Jud派の私がIkari GCの宣伝に一役買ってしまったというのはなんと言うことでしょ

うか(^_^)！！　結局のところ食わず嫌いだと思いますが、こんどJudkinsでうまく行

かない症例があれば使ってみて報告します。

　ただし自分のなかではいかにJudkinsを使いこなすかがテーマの一つなので、がん

ばれるだけ頑張りますが.....うちの○○先生や、○○先生には「こんどIkariやEBU

やMACを使ってみたら....」と話しておきました。

個人的にはオートマチックの車は嫌いですが....（でも今はオートマチック＋4駆に

乗っていますので、6Fr-GCにたとえればEBUやIkariになるのでしょうか）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

>ただし自分のなかではいかにJudkinsを使いこなすかがテーマの一つなので、がんば

れるだけ頑張りますが.....

私の考えでは最後の症例は５Fを使ったりアンカーを使ったりしてガイドカテがショ

ルダーを越えればJRでもPCI可能だったと思います。きっと○○先生も同様に考えら

れていると思います…。一方、ショルダーを越えずに安定してPCIすることが理想的

なのですが、そのためにはlong-long-longチップでカテ先がショルダーの頂点近くに

位置し、さらにカテ胴体でAoバックアップが得られないと駄目なような気がします。

そこで○○先生への質問なのですが「MAC4.5やMR3.0では最後の症例のような場合で

もショルダーを越えずにPCIが可能なケースが多いのでしょうか？教えてくださ

い。」

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。○○先生にお返事いたします。

＞MAC4.5やMR3.0では最後の症例のような場合でもショルダーを越えずにPCIが可能な

ケースが多いのでしょうか？

いくつかのファクターがあると思います。長文になりますがおつきあいください。

1）＞一方、ショルダーを越えずに安定してPCIすることが理想的なのですが、そのた

めにはlong-long-longチップでカテ先がショルダーの頂点近くに位置し、さらにカテ

胴体でAoバックアップが得られないと駄目なような気がします。

まさに、先生のおっしゃるとおりで、安定の極みにある、完全なパワーポジションと

は、tip先端はショルダー付近まで来ているだけではなく、さらに、その上で、対側

大動脈壁に反対側がきちんと接触していることが必須になります。今回のケースは、

tip先端はショルダー付近まできていて、バックアップはかなり取れそうに一見、見

えますが、1.5を選択していたため、対側大動脈壁からは浮いていました。そのた

め、ちょっとバルーンがあたるとカテは抜けてしまいましたね。

これを事前にしる一番良い方法のひとつは、プッシュテストです。つまり、ガイドが

RCAにはいったとき、ちょっと押してやります。6Frなら、この程度で解離など起きま

せん。これで、カテがすぐ落ちてしまうなら、tipが短いということです。また、カ

テを押すのがイヤなら、ブランチにわざとfloppy wireを押し付けてみてもかまいま

せん。ただし、最初から完全なパワーポジションを得ようとすると、長いtipが必要

で、それは、挿入を難しくするし、また、RCA近位部での解離のリスクを増やすこと

になります。

ですから、すべてをtipの長さに頼るのではなく、時にanchoringによるdeep engage

を併用する、あるいは、サポートワイヤをパラレルでいれるなどの工夫が必要になり

ます。

2）もう一つは、RCAの縦方向の柔軟性ですね。long-tipでPCIをやってみるとわかり

ますが、RCA近位部の立ち上がりは、4Fr診断カテJR4.0>6Fr long-tipカテ挿入後＞ワ

イヤ挿入後＞バルーン挿入後ないしパラレルワイヤ後・・・・・、とモノが入ってい

くにつれて、程度が軽くなります。どの段階でもかまいませんが、このShepherd's

crookの立ち上がりをとることを、私は、“肩取り”といっており、これが早い段階

できれば、必勝形を序盤でつくったことになります。やさしい症例（つまり、縦方向

に柔らかいRCA）では、Long-tipカテが入っただけで、Shepherd's crookが消失しま

す。この症例は、高齢・高度石灰化ですし、Ikari-1.5が入った段階で、確かに立ち

上がりは軽くなっていましたが、まだ結構残存していました。toughなcaaseでした。

なお、症例によっては、高度のアコーディオンが生じて、ステントの位置決めなど、

すべてがサイドブランチ頼りになることもあります。

3）そこで、参考になるのが、pre-dilatationした後のバルーンを再挿入してみるこ

とです。この段階で抵抗があまりなければ、ステントは、ショルダーを越えなくても

入ります。とくに、カテのパワーポジションに自信があれば大丈夫でしょう。ただ、

バルーンの再挿入位で、再度、カテを押し付けるなどなどの操作が必要ですと、その

ままでは、ステントは苦しくなりますよね。その場合は、deepで肩を越えてやる必要

があります。ただ、何度も言いましたが、難しい操作は必要なく、バルーンを拡張し

てanchoringし、バルーンを引き、カテを押すだけです。

最初にどのくらい、パワーポジションのtip長を選んでおくかによりますが、そこを

完璧にしておけば、こうした症例で、さらにショルダーを越える必要があるのは、

1/3以下だと思います。ただ、繰り返しになりますが、パワーポジションをとろうと

すれば、それなりに、面倒ですし、難しいし、リスクはあります。

今の僕のスタンスは、

MAC3.5：これは、tipが短く、deepに入らないので、要するに右TRIにおける自分に

とってのジャドキンスです。RCA入口部病変のような特殊な場合をのぞいてこれでOK

です。（RCA入口部病変やそれに近い場合は、JRもいいですが、角度的にJJやBSCのIM

がfitすることも多いです（Medtroのは丸まりすぎ）。）

MAC4.0：普通のShpepherd's crookあるいは、水平でもRCA1が長い人用

MAC4.5：今回の人のような症例用

MR3.0：最終兵器

tipの先で、すこしでもwedgeするようなら、躊躇わずにサイドホール付きに変更です

（今年のCCTでの症例がそうだったのですが・・・）。Judkinsと違い、カテが入ろう

とする力（つまりバックアップ）が強いので、ワイヤを末梢にあてて浮かしても、意

外にwedgeポジションにもどっていたりして、エアがはいったりなど、無理していい

ことありません。

それでもって、バルーン再挿入の際の手ごたえで、deepを併用するかどうか決める、

といった具合でしょうか。

ということで、安定したポジションではあるものの、それなりに、考えて手技はしな

いといけないので、僕は、オートマではなく、long-tipは、セミ・オートマだと思っ

ています。Judkinsは、ワイヤ一つ通すのに、繊細なカテ操作がいるので、まさにマ

ニュアルですよね。でも、F1だって、いまやセミ・オートマの時代ではないですか！

（と、宣伝しておきます）　

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

最後の症例でのＩＫＡＲＩのポジションでも、ＧＷが入っていれば

肩を超えるんでしょうか

あれだけのShepherd's　crookで、ＩＫＡＲＩでも僅かにしか肩取りが

できておらず、通常のＩＫＡＲＩのパワーポジションは得られてませんでした

あの体勢でGWさえ入れば、まっすぐ押して入っていくんでしょうか？

あの症例では５Ｆ子カテの２段ロケットがよかったと感じています

戦略の幅は狭くなるし、EmboriのＲｉｓｋもあるけれども

うちのカテ室で同じような症例に遭遇したらと考えたら

ＩＫＡＲＩ＋２段ロケット方式かなと考えています

（うちにあるもので勝負すると考えたらですけど）

しかし、ガイディングこそＴＲＩの永遠のテーマかな

と痛感しました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

はじめまして。

この度はTRA-netに入会させていただきましてありがとうございました。

ホームページ上の様々な意見を参考にさせていただきながら診療をやらさせていただ

いております。

私のような未熟者にとっては貴重なコメントなど、大変参考になります。

今後ともよろしくお願いします。

私は、平成１年○○大学出身で、○○に所属しています。

海外留学や内地留学などの経験はありません。

したがって、○○大での心カテ方式以外の知識も無い状態ですので、

質問などが多くなるかと思いますが、よろしくお願いします。

私のTRA/TRIですが、1998年より開始しました。

当時の病院で142例の心カテ中、65例（45％）でした。

その後、やはり循環器医の少ない病院であったため、瞬く間にTRA/TRI症例は増加し
て、

翌年には175例中152例（88％）と、優勢となりました。

その後、現在の○○市の○○病院に赴任しています。

当院でも循環器医が少ない（2人）ため、症例数をこなすためにはTRA/TRIが多く、

今年は、現在523例中の376例（71％）がTRA/TRIという状況です。

当院でも今年よりようやく心臓外科が稼働されたため、

今後も症例数の増加が予測され、

それとともに、私の知識では解決できないような症例も増加することが予測されます。

今後の御指導、御鞭撻をよろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

今日は、久方ぶりの大賑わいですが、これも、八戸がいかに面白い会だったのかを象

徴しているのだと思います。○○先生、ほんとうにご苦労様でした。

＞あれだけのShepherd's　crookで、ＩＫＡＲＩでも僅かにしか肩取りができておら

ず、通常のＩＫＡＲＩのパワーポジションは得られてませんでしたあの体勢でGWさえ

入れば、まっすぐ押して入っていくんでしょうか？

Ikariは、僕も八戸で初使用でしたが、MACから類推すると、あの状態で1.5を押した

だけではまず入らなかったと思います。私の最初の表現がまずかったのですが、deep

させるには、anchoringが前提です（一般論ですが、anchoringなしに６Fr long-tip

のdeepを試みたことはありません。うまくいきそうもないですから。）。

あくまで、BMWか何かをもう1本あけ、先端をRVにいれるか、狭窄手前の本幹内でワイ

ヤ先端を丸めてしまって、サポート部分を用いて3.5mmのshort　balloonによる

anchoringを行えば、肩を越えたと思います。バルーンを引くことで、肩はより進展

されますから。ただ、どうせ、それだけの体制を作るのであれば、バルーンは2本カ

テ内に持ち込めますから、1.5mmのバルーンを押し付けておいて、一気に滋賀方式で

通過を狙うほうがよかろう、との意です。

今回のライブのおおきなテーマは、anchoringでした。ただ、deepの足場に用いるだ

けの時代は過去のものになりましたね。齋藤先生の症例も、かりに、いくら長いEBU

やXBで、いいポジションをつくっても、anchoringなしには、反転するLCｘ本幹を絶

対にバルーンは通過しなかったと思います。８Fr・TFI・JRでやるRCAの本格的CTOと

ならんで、反転するLCｘ本幹は、バルーンがなかなか通らず、anchoringの多用部位

で、自分も2例経験あります。ただし、スリップしてしまって、うまくいかなかった

こともあります。それを、分枝の狭窄より末梢の健常部をつかうなんて・・・。ス

リップしようがないですよね。齋藤先生の、あまりの神技に、本当に絶句でした。

本当に、PCIワンダーランドな一日でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、八戸ライブでは、先生のIKARIカテに助けられて何とか

症例をこなすことが出来ました。末梢病変でしたが、病変部の

狭窄が割とクリッとした感じで石灰化もそれなりにありそうだと

事前に考えてALを選択したのですが、全然決まらず、あの時点で

真っ白になっておりました。直前にディベートをやった後だった為

リアルタイムアンケートでイカリカテを使うように求められ、

数回しか使ったことがないまま、使うことになり…。

先生の「そこでひねって…」と言うアドバイスも半分くらいしか

耳に届かない状態で、何とか手探りで使い方のコツを掴もうとしていました。

結局近傍にエンゲージしかけの状態でワイヤー操作・バルーンエンゲージ

を行い、その度にガイドカテが落ちながらもAo対側で踏ん張って

バルーンのバイブレーションにも耐えて病変通過させる姿に

次はマスターして使ってみるぞと言う気にさせられました。

（○○先生のお話も聞き、新しもの好きな私は、MACとEBUも集めることにしました）

本当にありがとうございました。

○○先生には、kissing balloonとワイヤーのre-crossにMiracle3gまで

動員して、「余分な使用分は○○に請求書を送っておきます」と言われ、

ビビっております。

途中から、当初の予定と離れそうな展開になり、会場のいろいろな御意見に

も引きずられそうになりで、何とか自分を見失わないように手技に集中

するので精一杯だったように思います。やっぱりライブを平常心でやり通せる

諸先生方はすごいと思いました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　ありがとうございました

やはり、そうですよね　anchoringなしでは、さすがに

無理でしょうね

それにしても、今回の八戸は本当に為になるＴｉｐｓをいっぱい

教えて頂きました

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、お礼のResが遅れてしまい申し訳ありませんでした。プリントアウトさせ

ていただきセカンドの術者にもRCAに対するロングチップの使用法を勉強してもらい

ます。あとは実践あるのみです。ちなみに今日のPCI症例にIKARIの左4.0を初めて使

用してみました。ショートLMTのCX＃１４のCTOです。画像ができたらアップします

が、６F―IKARIをDEEPにできませんでした。明日、御批判ください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○ですが、書き物していたらちょうど、メールがきました。○○先生、わざわ

ざ、ご丁寧に、ありがとうございます。光栄の至りです。

ところで、最近のやり取りに、ずっと、RE:八戸ライブ最後の症例、が続くのもなん

ですから、メールの題名を変えてみました。

＞６F―IKARIをDEEPにできませんでした。

私の私見では、Ikari-Lは、long-tipに属するとは思っていません（Ikari-Rは、正真

正銘のlong-tipです）。Back-upは、対側大動脈壁から直線的に得られるのではな

く、やはり伸展された、先端から2つ目のカーブが元に戻ろうとする力に依存してい

ます。そうした意味では、Judkins leftに似ています。ただし、腕頭動脈から上行大

動脈への曲がりを補正するカーブが近位部についていますから、操作はずっと

Judkins leftよりやさしいし、同軸に入りやすいと思います。僕的には、Ikari-L

は、右TRI用にとっても使いやすく工夫されたJudkins leftだと思っています。

○○先生のプレゼンでも、○○先生の症例でも、Ikari-Lを抵抗にさからっておす

と、左冠動脈から一旦、外れますが、同軸性が維持されているので、はじけることな

く、この2つ目のカーブが伸展された後、対側大動脈壁でねばれるわけですよね。EBU

やXBの挙動は、無理押しすると、原則的に、先端のゆるやかなカーブが下向きに開く

ように左冠動脈から抜けていくんで、この点でも異なります。挿入の容易さでは

Ikari-LはEBU/XBに勝りますが、カテ自体のpassive back-upは、Ikari-LよりEBU/XB

のほうが強力だと思います。

Judkins leftをLCxにdeepするのは難しいですよね。それと同じで、Ikari-LをLCxに

deepするのは難しいんだと思います（LADなら簡単でしょう）。LCｘは、deepが最も

困難で、やるなら、やや長めのEBUかXBで、anchoringするしかないように思います。

○○先生、僕の解釈に間違いがあったら、遠慮なく叩きのめしてください。そうした

フランクな議論が、このnetの醍醐味です。あと、○○先生、明日夜からしばらく出張

なので、なるべくresするようにしますが、ちょっと難しいかもしれません。アナロ

グ接続環境になると思うので、大容量添付画像ファイルは勘弁してくださいネ！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

IKARIユーザーとして、一言

IKARI-LはJLをTRI用に改良されたもので、JLより

使いやすく、バックアップも強いと考えています

IKARI-Rとはずいぶん違う感覚です

でも、LCXに少々Deepに入れることもLADに入れることも

そんなに問題なくできていました、ただし#11までですけど

同軸になるからではと解釈していました

○○先生　なぜIL4だったんですか？　大きな患者さんでしたん

でしょうか？　通常は3.5で十分だと思うのですけど

IL4を使う症例はまだありません

追伸：これだけGCで盛り上がっているのなら

以前からの提案しておりましたが

TRA-NetでGCのアンケートを調査したいと考えております

皆様が簡単に参加していただけるように、Web形式を（当然セキュリティ

ばっちりで）考えております　完成しましたら

是非ともご協力お願いします　

また、こんなことも知りたいとか、こんなことも調べてみたら

とのご意見がありましたらご遠慮なくどうぞ

正式には鎌倉ライブでの教育セミナーでアナウンスさせて

頂きます

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生のコメントのとおりです。あまりに明快な分析で反論は全くないですが、ご指
名ですし八戸にいらしていない方もいらっしゃいますので少しコメントします。

Ikari-L（IL)は右上肢用Judkinsなのです。それが、まさしくコンセプトであります。

JudkinsがTFIでは入れやすくそれなりのバックアップが取れるのに、TRIにするといろ
いろ抜けたり深く入れたり気を使わなくてはいけないのはなぜか？

右鎖骨下から逆向きに折れるからです。そこで、この逆向きカーブをJudkinsに付け加
えたのがILです。TRIで使うJudkinsはTFIのJudkinsとは別のもののように使いにくい
が、TFIのJudkinsの感触を最も保っているのがIkari-Lです。○○先生の「だれた
Judkinsみたいだね」というコメントは大変的を得ていました。先端を少しだれ気味に
したJudkins型がオリジナルよりもバランスが良かったので採用したのです。

したがって、Ikari-LはTFIのJudkinsと同じと思って使ってください。TFIのJudkinsで
はdeepにすることは、よほどの症例でなければないと思います。三井の経験ではILで
deepが必要だったのは数％のみでした。これは、LMTの傷害を避けるという意味では、
抜けながらもバックアップがとれるというILの大きな利点です。したがって、ILはdeep
せずに勝負できる、合併症が少ない第一選択的な位置付けでしょうか。

しかしながら、CTOや屈曲Cxなど本当にバックアップが必要な症例が存在するのは事実
であります。このような時にはTFIでもJudkinsではダメでVODAやEBUを使いますが、TRI
でも同様の選択となると思います。TRIにおけるILのバックアップはTFIのJudkinsくら
いのバックアップですから、極めて厳しい症例には○○先生のおっしゃるLong-tipの方
がbetterでしょう。

本日の症例でも、LADにBxステントを置き、側枝のDにワイヤーを通しそこを開ける例を
IL

で行いましたが、側枝へのバルーン通過もdeepなしで無事終了しました（画像なし）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

TRA-netの皆様、はじめまして。

○○病院循環器科の○○と申します。

平成7年○○医大卒です。

現在○○の地方病院に勤務してますが、

PCI数も50前後と少ないところで細々とTRIを行っています。

先日は八戸ライブにも参加させてもらい大変勉強になりました。

まだまだ経験も少ないですがこれを機にTRA-netにも参加し、

少しでも勉強したいと思っています。

宜しくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。昨日の症例の画像ができましたのでアップします。

症例は49才男性。労作性狭心症、糖尿病、高血圧。運動負荷心筋シンチにてCx末梢の

虚血を指摘されています。CxのCTO（LADよりcollateral）を責任病変と診断しPCIを

施行しました。対側造影がいらないのでTRIからアプローチし八戸ライブで話題の

Ikariカテーテルを使用しました。サイズは○○先生がライブで「JL4.0ならばIL4.0

です。」とコメントされていた（○○先生から大きすぎるとの指摘もあり、間違って

いたらごめんなさい。）と記憶しておりIL4.0を選択しました。エンゲージは容易で

したがLADに向きやすく少しガイドカテーテルを引きながらインターパスIIIとイン

ターメディエートワイヤーでCｘをとらえCTO病変のワイヤークロスを終えました。そ

のままインターパスでCTOをクロスすることを試みますがIL4.0は冠動脈から外れま

す。Ikariカテーテルユーザーの御指摘のごとくIL4.0は冠動脈から外れてもバネのよ

うにバックアップがとれますが、この症例のCTOは硬く太刀打ちできません。次にイ

ンターパスを軸にしてIL4.0のディープエンゲージを試みました。IL4.0の先端がLAD

に向いているためかCx近位部の屈曲部手前でつっかえてしまい進みません。ここでイ

ンターパスでCTOをクロスすることは断念しバルーンのクロスを試みました。マーベ

リック２　1.5mmを用い、IL4.0のバネのようなバックアップを使いましたがぜんぜん

歯が立ちません。「うーん。」って感じで、もう一度バルーンを軸にしてディープエ

ンゲージを試みましたがやはりCx近位部の屈曲部手前でつっかえてしまいます。「さ

てどうしよう？」と造影したのが添付ファイルです。○○県は保険が厳しくできるだ

け少ない物品ですませたく、この時点で、IL4.0、インターメディエート、インター

パス、マーベリック２　1.5mmが出ています。さて皆さんどうされますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。○○先生でも悩むような症例にレスを出せるほどの腕はありませんが、

いつも○○先生の横でTipsを教わっているものとして、○○先生も含め皆さん

にstrategyを添削していただく意味合いで意見を書こうと思います。写真を見るかぎ

り、マベ２ですら通過しない理由は、病変自体が硬いということと、LCXが手前から

右→左とクランク状の緩やかなカーブを描いてCTOがさらに右に向いていることから

マベ２のチップにきちんと力が加わっていないのではないかと思います。もちろん、

ガイドカテ交換やRotablatorなどの方法もありますが、なるべく材料を使用せずとい

うことを考えると、「1.5mmバルーンがCTOを通過した場合」おそらく、3-3.5mmのバ

ルーンを使用されると思います。またfloppy wireの一本追加ぐらいは勘弁していた

だいて、その（例えば）3mmのバルーンを大きな（写真で直ぐ上にある）#14の奥まで

挿入し、LCX#11-#14を可能なかぎり直線状態にして再度マベ2の通過を試みる。それ

でもだめな場合は○○先生が「滋賀式」あるいは「玉井式」と言っている、病変部以

外の場所で（この場合は#14の分岐部辺りで）3mmバルーンを拡張して、これ自体をバッ

クアップとして挿入を試みる。それでもだめなら、マベ２をギリギリまで押し当て10

気圧ぐらいで拡張して、デフレーションにあわせて押し込む（入り口にクラックが入

れば通過することもあるようです）。私に考えれるのはこんなところです。御批判も

含め私も皆さまの御意見を伺いたいと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ガイドカテーテルの話からは外れますが、これこそアンカーです。

手前の大きなOMがアンカーにはピッタリです。3*15mmで曲がりの手前でアンカー

し、それでもアンカーがずれるんならちょっとドキドキしながら曲がりのところ

でアンカーします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

今日、当科の○○先生がオペレーターで、ミラクル６で病変を通過しました

がtransitが通過しないCXのCTOをやっていました。

ガイドも浮きまくって大変そうでした。

一本目のワイヤーにからめて、もう一本コンクエストをパラレルワイヤーとして通過

させ、グルグルやっているうちに、少し順行性の血流が出てきました。その後、マベ

リック２ 1.5x15を根性で通過させ、...最期には見事に綺麗な仕上がりとなりました

（下品な長いステントを入れていましたが..）。

と、いうことで、もう一本ワイヤーを入れてみるというのはいかがでしょうか？

CTO部分を破壊したり、少しでもGCの同軸性が保ちやすくなるように思えるのですが

いかがでしょうか？

ワイヤー２本目は○○県では許されるのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。飛行機がなかなか飛んでくれません。明日が思いやられます。

○○先生のレスにあるとおり、僕も、この状況こそanchroing、つまり、滋賀式の一

番良い適応でしょう。自分なら、分岐部のdistalで、anchoringします。ただ、滋賀

式では、チップまでしか入らなかったことがあって、ウチの○○先生が提案した、ク

ラックを作る“匍匐前進方式”（八戸でS670のストラットを通したときと同じやりか

たですね）の併用が有効なこともありました。

○○先生の、ワイヤもう一本作戦は、滋賀式を知るまで何回かやったことがありま

す。うまくいったこともありますが、自分は、2本目がとおらなかったことのほう

が、多いです。パラレルワイヤの一種ですよね。パラレルワイヤは、CTOの御本尊直

前まではうまくいくことが殆どですが、一番硬く、つかえた御本尊は、さすがに、結

構、つらいんじゃないでしょうか？

さて、昨晩の○○先生のレスに、

＞CTOや屈曲Cxなど本当にバックアップが必要な症例が存在するのは事実でありま

す。このような時にはTFIでもJudkinsではダメでVODAやEBUを使いますが、TRIでも同

様の選択となると思います。

僕が、最初から、EBU・XBを好んで使う理由は、誰が見てもまっすぐなLADの、単純な

病変とかを除いて、結構、こうした事態は予想しづらいからです。僕は、PS　stent

システムの頃からの人間ですが、その昔は、まっすぐなLADなのに、８FrJLで、全然

うまくいかなくて、XBやVodaにしたら楽勝、というケースが結構ありました。

○○先生の症例でも、long-tipならマベ２入るんじゃないかしら？　また、昨日、○○

先生がステントストラットを通す例をだされていましたが、分枝の角度や病変の石灰

化、ストラットと分枝入口部の微妙な位置関係によっては、なんでこのストラットを

バルーンがとおらないのかしら？　ということもありますよね。

ある程度、途中まで手技が進んでから、バックアップ不足に気づいても、そこから、

体勢を立て直すのは、なかなかつらいものがあります。裏技必須になります。それな

ら、６Fr　TRIは、そもそもカテの口径でバックアップを稼ぐことができませんか

ら、最初から、（安全性を見越した上で）カテ形状で、最大限のバックアップをとっ

てはじめたほうが、あとあと簡単ではないですか？　long-tipは、セミ・オートマと

申し上げましたが、もしかしたら、先憂後楽（tip長の選択や挿入は、少し難しいで

すが、そのあとは、バックアップに悩むことなく、手技は簡単）のほうが、適切かも

しれませんね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ワイヤ2本は○○成人病センターでよく（でもないが、デバイス不通過のCTOで）

やられてましたが、自分でやってみて、アンカーのほうがよっぽど簡単ですし、

強力です。根性も要らないです。ただ条件がある程度必要ですが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

大分、遅レス（remaining one vesselのPCIの話です）になってしまいましたが、

最後に一つだけ、PCIの絶対的な弱点、それはdistalに飛ばすことを予測できな

いこと、distal protectionをしないと予防できないこと、だと思います。

これは決して忘れてはいけないことだと思います。

以上、ながなが書いて申し訳ありませんでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

この症例でGCがDeepにできないときは、確かに

anchoringもいいと思うのですが

これこそ５F　子カテはどうなんでしょうか？

個人的には色々と制約があると思うのですがテルモ

の５F子カテは使えるような気がします

でも、これだけしっかりした枝があるのならanchoring

もいけるかなって気がします

如何でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私もanchoringによるdeepだと思います。

CXのCTOは、６FのTFIでやっていてもJudkinsでは困難なことが多いので、ILのdeepなし
で通過しなくてもお許しを。○○先生と立場が違うのは、予想できないことは確かにあ
るもののそれほど多くはないと私が考えていることです。以前のシネ台だと石灰化や微
妙な屈曲が判別できないことがありましたが、現在ではほとんど術前の評価でバックア
ップがかなり必要かどうかは判ると思っています。ですから、TFIならJudkinsをTRIな
らIkariを使います。どちらもバックアップはそれなりですが、安全に使える利点を優
先しています。

さて、本例のような場合deep engageが必要になりますが、Ikariカテのシャフトはdeep
なしで力を発揮できるようなバランスにしてあります。もしご要望があれば先端をやわ
らかめにしたdeep用のシャフトを用意した方が良いでしょうか？その他ご要望があれ
ば、テルモに依頼しますので忌憚のないご意見をいただけると幸いです。

CTO用に７FのIkariもテルモにお願いしてあるのですが、なかなかできません。７Fと５
Fは是非必要と考えていますが。

サイズは、○○先生はL３．５を愛用されているとのことですが、私はL4をもっぱら使
っています。どちらでも入るケースが多いのですが、入ってしまえば4の方がバックア
ップは強いと思います。もちろんケースバイケースですが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Ikariカテのバックアップはバネのような感じで悪くありませんでした。インターパ

ス越しにCTOをワイヤリングするときにもガイドカテのバックアップは重要で、良好

なバックアップが得られているときは「腰が入った感じ」ですごくCTOのワイヤリン

グがやり易く思えます。今回の症例もIkariカテのバックアップのおかげでCTOのワイ

ヤークロスはやり易かったです。

さて、アンカー（○○先生、○○先生、○○先生、○○先生）、パラレルワイヤー

（○○先生：八戸ライブお会いできなくて残念でした。）、５F子カテ（○○先

生）、匍匐前進（○○先生、○○先生）の御意見が出ました。全てがラディアリスト

にとって身につけておきたいテクニックだと思います。ジャドキンスではたとえアン

カーしたとしてもCxにディープに入れるには解剖学的に恵まれていることが必要で、

この症例のようにクランクしていると途中でつっかえてしまい冠動脈にinjuryが起こ

りそうで強く押せません。ホントのところ○○先生のご指摘は耳が痛く「EBUを使え

ばディープにできたかもしれない」と手技中に考えておりました。病変にかかわらず

八戸ライブ後の1例目のガイドカテはIkariカテと決めていましたが、○○先生のコメ

ントからも現時点でのIkariカテの形状やシャフトバランスもCxのディープには向い

ていないようです。さて目の前に「アンカーすべし」みたいな血管があるし、どうせ

3.0mmは使うだろうからサポートワイヤーをOMに入れてアンカーしてガイドを固定し

たまま1.5ｍｍをクロスor匍匐前進！。バルーンを二つ膨らませている間にILを

ディープ？○○先生には申し訳無いんですけど、使いなれていない所為なのかバルー

ン二つでアンカーしてもディープにできないような気がしました。それじゃアンカー

やディープもなしでも、ILのバネのようなバックアップがあれば一度使用した3.0mm

のバルン（アンカーに使うので滑りはよくない）を1.5mmで拡張したCTO病変にクロス

or匍匐前進させることができるか？もちろんOMにはサポートワイヤーを残してクラン

クをできるだけ真直ぐにして…ジャドキンスではとても無理だ…やっぱILでも無理だ

ろう…ご反論お待ちしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

アンカーは○○先生が言われるdeep engageするためではなく、バルーンそのも

ののバックアップのためです。この方法はアンカーのバルーンがスリップする抵

抗までのかなり強力なバックアップとなります。ガイドカテーテルは1.5mmバルー

ンを通過させる邪魔にならなければいいわけで、Ikariが向いていれば十分だと

思います。たぶんこれで1.5mmバルーンは通過して、それで3.0mmですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

anchoringで、1.5mmで病変を拡張できたら

3.0mmをリラップしたら通過しそうと甘く考えてしまいました

もし、バルーンの滑りが悪いのなら、チョイスのような

ヌル（コーティングワイヤーの事で、豊橋の鈴木先生がライブでそう呼んでおら

れました）

のワイヤーでパラレルして入れると言うのは如何でしょうか？

○○医大では、最近パラレルにするワイヤーをヌルのサポートワイヤー

を入れてパラレルにして当然ヌルは外側にして

ヌルのコーティングを利用すると技を使っています

（命名：ヌルでヌルっと・・）　すみません

でも、1.5mmが通過したら、勝ちは見えているような気がします

もし通過できなければ1.5mmでanchoringできる所がなければ、

５Ｆ　子カテの登上だと思います　

バルーンを新しく開けるよりは安く済むと思うのですけど

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○○ですが、もう一つ。

最近、話題のanchoringですが、今日、面白いケースを経験しました。71歳男性、

effort　APで、LAD近位部で、D1と第一中隔枝の分岐部で、スタンプが全く無く、

abruptに閉塞しているCTOです。CTO長は、およそ20mmで、CTOの遠位部血管は、逆に

近位端が、taperingしていて、石灰化もあり、コンケストHCで直上から貫かないと厳

しそうな感じでした。角度的には、LADの真中からCTOに入れば、よさそうに見えま

す。

勿論、対側造影下に、７Fr　EBU4.0　（TFI)で開始、transitサポート下に、ミラク

ル３→12→コンケストHCとやっても、LADのproximal fibrous capは強固で、ワイヤ

はひっかかりを捕らえることすらできず、すべてD1か第一中隔枝にスリップしてしま

いまいした。そこで、加藤先生がご考案された方法だと思いますが、側枝閉塞下での

ワイヤリングを試みました。つまり、TraverseをD1にいれ、2.0-10mm/2atmでD１を閉

塞し、コンケストHCを試みました。しかし、コンケストHCは、第一中隔枝にすべてス

リップしました。次に、Traverseを第一中隔枝にいれかえ、第一中隔枝を、同じバ

ルーンで3atmで閉塞しながら、ワイヤリングすると、ごくごくわずかに、ひっかかる

ような感じがでたのですが、そこまでです。困りました。このままでは負けてしまい

ます。

こんなことしていいのかどうかわかりませんが、anchoringのことが頭に浮かび、ご

く軽く、このバルーンを引きながら、コンケストを軽く押したところ、コンケストHC

はproximal fibrous capをスッと破ることができました。そのあとも、それなりに苦

戦しましたが、何とか、直上からtrueにいれ、手技を成功することができました。

どうしても、proximal fibrous capを破れないCTOの場合、このやり方は、再現性を

もって使えそうです。ご参考まで。

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○○です。

ガイドカテの選択においては、個人の好みが実は、一番大事だと思っております。○○
先生のおっしゃることもよくわかります。

long-tipの安全性ですが、私は一度もLMTを損傷したことはないので、安全なカテだ

と思っています。Amplatzよりはずっといいし、deepを回避できるのは、逆にメリッ

トだと思っています。なぜ、安全にできているか考えてみたのですが、（話をしやす

くするため、EBUでサイジングを言うと）６Fr　右TRIでは、

１）男性4.0、女性3.5で、原則的にはじめる。小柄な男性は、3.75ではじめるし、診

断造影の結果から、Valsalvaが小さそうなら、3.5で始めても良い。足りなければ、

始めてtip長を大きくする。悩んだときは、小さめにスタートする！　（特に、女性

は、4.0では、決してはじめない。これとても大切です。）

２）操作は、かならずLAO45度で行い、ワイヤを充分、左Valsalva洞の下まで入れ、

ゆっくりとワイヤを抜き、左冠動脈を目指す。カテ先を左Valsalva洞天井にまず軽く

当て、そのあと、clockwise-rotationしながら、ゆっくりと押し付けて挿入を目指

す。決して、ワイヤをさっと抜き、カテが早いスピードで跳ね上がるような操作をし

ない。

に尽きると思います。

あと、このネットには若い先生方も多く参加されていますが、最初は、ガイドカテ

は、この血管にはこれ、と決めて、まず自分の型を作ることをお勧めします。ただ、

ある程度（術者200例くらいと考えていますが）経験をつんだら、意識的に、ガイド

カテのいろんな形状、サイズをあえて変えてみて、自分のもち技を意識的に増やして

いくことをお勧めします。沢山の症例をやっていくと、どうやってもうまくいくケー

スが殆どですが、一つしか解答のないものも、決して稀ではありません。ガイドカテ

は、そうした事柄を理解するのに、とてもよいモデルになります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私事ですが、このたび○○を退職し、地元の○○にもどることになり

ました。さて、昨夜は○○先生、○○先生、○○先生、○○先生に送別会をしていただ
き、大変

有り難うございました。

この中での話で、１つだけみなさんにもお聞きしたいことがありました。

若いころ名古屋地区でカテの洗礼を受けられた○○先生の発言で、

「分岐部病変にCutting Balloonを２本入れて、Kissing にすると成績が良い」とい

う内容が飛び出し、Cutting Balloon不毛の地九州で生まれ育った他のメンバーは、

それはそれは目が点になってしまいました。

何でも、小さめのサイズを２本入れて拡げるそうです。

１，Cutting のKissing?　それじゃ、Cussing Balloon Technic（ＣＢＴ）と言うの

か？（これは酒の上での命名です）

２，バルーンは決して屈曲しないでしょうから、２本のバルーンはどんな形で拡がる

のでしょうか。　ハの字型？　それともニの字形？

３，お互いのブレードでバルーンがRuptureするのではないか？

などの質問が○○先生に次から次ぎへと浴びせられましたが、芋焼酎のお湯割りのせい

で、○○先生もしどろもどろでした。

そこで、CBTの経験がある先生、いらっしゃいませんか。

経験談を聞かせてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> たぶんこれで1.5mmバルーンは通過して、それで3.0mmですね。

○○先生、後半にコメントの追加をおねがいできますか？

質問は「アンカーやディープもなしでも、ILのバネのようなバックアップがあれば一

度使用した3.0mm

のバルン（アンカーに使うので滑りはよくない）を1.5mmで拡張したCTO病変にクロス

or匍匐前進させることができるか？」です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です　

かなり治療に難渋してしまった症例に遭遇しましたので

皆様のご意見をお願いします

透析歴のある慢性腎不全患者の女性で、一ヶ月前に不安定狭心症にて

入院。　緊急CAGにて#1 100%, #5 75%, #11 just90%, #6-7 90%

with calcだった為にCABGをして貰いました

CABGはSVGをLAD-LCxとSequentialに繋ぎ終了しました

術後　順調でまもなく退院だったのですが、安静時に心電図変化を

伴う胸痛の為に再度CAGを行いました

CAGは添付しましたが、SVGがLADの吻合部の中枢側で狭窄していましたので

う〜〜ん考えて、今ならNativeしかない！と考えPCIを行いました

GWは容易にLCx, LADにselect出来ましたので、まずLADからと

思いましたが石灰化あり、この時点でロータも考えたのですが

末梢はグラフトでLCxと繋がっているために、もしSlow flowになったら

嫌なのでバルーンで様子を見てみようと3.0mmで拡張しましたが

#7の石灰化で全然バルーンが広がりません

これはやはりロータしかないと、考えロータワイヤーに変え

ロータ1.5mmを準備している時に突然VFとなりました

DCにてすぐに解除できましたが、BPは60でした

LADは#6で完全閉塞となってしまいました

IABPを入れて、これではロータはあかんと判断し、もう一度バルーンでの拡張

を試みましたが、やはりだめでした

LADの末梢は今ならSVGのFlowがあるだろうと思いLCxにステントを入れ

末梢はバルーンで処理をしましたが、まだ血行動態は安定しません

PCPSを入れてからSVGにステントを留置しました

この段階では自己心拍はすでになく、後になってからようやく

再開しました

やはりまずはLADにロータをすべきなんでしょうか？

石灰化手前の解離によると思われるACに対してロータってしてもいいんでしょうか？

何故、LADが閉塞してここまで悪くなってしまったんでしょうか？

皆様のご指摘、ご意見をお願いします

長文になってしまい申し訳ありませんでした

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CBTは何度かやっちゃだめかなぁと思ったことがあります。

このお話を伺って機会があれば是非試させて頂きたいと思います。

7Fr.GCで可能ですか？それとも8Fr.が必要でしょうか？

適応となる病変はどのようなところにされていたのでしょうか？

Y-stent reste?、Stent+KBT reste?、それともvergin caseですか？

○○先生よろしくお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

CBTって本当に可能なんでしょうか？

最近、結構CBには凝ってるんですが、さすがにBalloon

Raputureしそうだし、抜けなくなる可能性のあるような

気がするのですが・・・

今日、うちのカテ室に出入りしている、メーカーの方や

ディーラーの方にも聞きましたが、関西地方では聞いたこと

ないらしいです

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

今週TRIした症例ですが、胸部大動脈瘤（上行大動脈径約4.5-5cm）があり診断カテ

（前任者）の時にFemoralからカテがあがりにくく、上腕動脈アプローチでJL5、JR4

で造影し、Seg.1:90%, Seg13:90%, Seg.14:90%を認め、Seg.1に同じく上腕動脈アプ

ローチでPCIを施行されており（Seg13,14は径が細くかつ灌流域が狭くRCAを先にPCI

した・・らしい）、前任者より、ぼちぼち再評価とLCｘのPCIしといて・・と申し送

られたPtでした。

申し送りどおりに今回、RCAの再評価及びSeg.13のPCI施行目的で入院され、

TRIでガイディングはFL4かな・・と考えながらカテ室に行き呆然としました。

というのも、現在、当院ではガイディングカテを入れ替え中で、運悪くJL５、FL5な

どが切れていました。JL４ or FL4などではとうてい届きそうに無く考えていたとこ

ろ、Ikariも持ってきてねと伝えておいたディーラーさんがILを持ってこられてお

り、IL4を握りしめよっしゃー！！と叫んでいました。

カテ開始後はILで右の確認造影をして再狭窄が無いのを確認した後、

IL4でSeg.13, 14のPCIを行いました。

Deepで使う必要なく結構すんなりとバルーンが通過し、PCIは無事終了しました。

いままで、○○Drの言われるように大学ではIL3.5を中心に使用していたのですが、

今回こんなきっかけでIL4にふれました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

1.5mmでしっかりと拡張すれば、relap 3.0mmでも通過する可能性がかなり高いと

考えます。どーしてもダメなら、もう1本2.5を使うかもしれません。CTOでこの

ように通過困難な症例は保険の範囲を超える、この場合は2.5mmを使えばステン

ト1本＋バルーン3本になってしまいますが、ことは致し方ない、と考えています。

他で稼ごうと…

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 経験をつんだら、意識的に、ガイド

> カテのいろんな形状、サイズをあえて変えてみて、自分のもち技を意識的に増やして

> いくことをお勧めします。沢山の症例をやっていくと、どうやってもうまくいくケー

> スが殆どですが、一つしか解答のないものも、決して稀ではありません。ガイドカテ

> は、そうした事柄を理解するのに、とてもよいモデルになります。

耳が痛いです。本当にそのとおりですね。今回の八戸のケースも（僕は今でもあ

の症例は非常に難しく、逆に言うとあの症例以外ではIkariは必要ないのではな

いか、とも考えていますが）正解が一つしかないケースであったように思います。

自分のできる範囲を拡げる努力は絶えることなく必要であると痛感しました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

八戸の○○先生の症例は、自分も遭遇する可能性が高い

症例だと思います。

GCかGWを入れて初めて、これはえらいことになりそうって

ありますよね　横で見させて頂いて、本当に勉強になりました

以前、○○先生が書かれていたようにGC、GW、Balloonの

三位一体の重要性を見たような気がしました

八戸から帰ってきてから思わず　うちのGCを再確認

しました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

いつも、きちんと、よく考えられたレスを返してくれる、○○先生だし、本音のtra-
netなので、本音を書きます。

普通に考えて、僕も、外科に頼むと思います。こんな3枝+LMTの透析症例にPCIはしませ
ん。ただ、そもそも、こういうケースに、ポンプをまわすまわさないにせよ、LCxにど
ういうグラフティングをするにせよ、LITA-LADあるいはRITA-LADをキチンとつなぐの
は、外科医としての最低限の責務だと思います。100歩というか、一万歩譲って、SVGで
つなぐとしても、せめてLADとLCｘに2本に分けてやるべきなのでしょう。100%長期開存
の自信がなければ（理論的にも、そんなことは、ありえまえんが）SVG−LAD-LCｘの
sequentialなどという術式は、控えるべきだと思います。

あと、術後のPCIですが、石灰化のbuedenが多いので、先にロータすればしたで、LADに
slow flowなどのリスクはそれなりにあるでしょう。LMTはそんなにきつくは見えないの
で、LCｘまではslow flowにはならなかったと思います。多分、自分ならロータで始め
ると思いますが、いろんな合併症はあるでしょう。

本例はいずれにしても、外科治療の結果がすべてなように感じます。あとからPCIで形
勢逆転をはかろうとしても厳しいですよね。月並みな返答ですいません。また、お気を
悪くされないで下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　ありがとうございます

実は術後造影してびっくりでした

なんでやねん！　なんでSVG−LAD-LCｘのsequentialやねんって

せめて1本でいいから動脈グラフとして欲しかったです

しかし、これがうちの外科の結果ですから　我々はこれを

見てどうするかしかないのです

やはり　はじめからロータでしょうか

勇気がなかったです。　バルーンでなんとか逃げれないかなと

考えた自分が甘かったかなと反省しております

ちなみに質問ですが、末梢にこの様なsequentialなSVGがあっても

この症例はかなり特殊だと思うのですが、抹消にSVGとかあっても

ロータって可でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生お疲れさまです。いつも大変な御苦労をされていますね。

この症例の場合、やっぱり一番問題になるのが外科の処置でしょう。ただ、そのよう

に繋いでしまったものをいまさらどうすることもできないので、いろんな意味でお悩

みだと思います。さて、この場合、手術から約1ヶ月経過しているので、SVGのPCIと

いう選択は全くないでしょうか？御意見、御批判お待ちしております。また LADのAC

でこんなに重症になった理由は、やはりHDだと思います。皆さん御存知のようにＨＤ

患者の冠血流は非常に多いですよね？それだけ、心筋酸素消費量が普段から多いとい

うことでしょう。原因は内シャントとＬＶＨだと思います。特にECG

でII,III,aVF,V4-6にいわゆるLVHstrain patternといわれる陰性Ｔがある人は冠予備

能、心予備能が非常に低下している方が多くちょっとしたイベントで嘘みたいに状態

が悪くなることがあります。またその後のrecoverの経過を見ると、severeASがあり

そうな感じですが、この症例はどうでしたか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生のケースですが、SV-LAD-CXのLAD吻合よりも近位ということは、バイパス全滅
型の最悪の手術不成功ケースです。こういう場合、外科医は患者さんに「私の手術は不
成功でした。お願いですから再手術をさせてください」と、頭を下げてお願いするのが
本来の筋です。患者さんに頭を下げるというストレスの上で、2回目の手術で成功させ
る外科医は内科医からも信頼されます。本当は1回目できちんとする人がベストですけ
ど。

そういうストレスを知っているかたは、少なくともLAD-CXのsequentialは避けると思い
ます。

私は、この例はredoCABGと思います。外科医が患者さんに頭を下げ、かつ内科医に懇願
した場合のみPCIを考えますが、極めて例外です。

以前、1993年頃でしょうか、ロータもステントもない時代にがちがちの石灰化を20気圧
で開けにいって、解離だけ作って、拡張せず急性冠閉塞でなくなった例を経験しまし
た。私の印象ですが、がちがちの石灰化はスローフローになる率が低いように思いま
す。ですから、やっぱりこの病変はスローフローのリスクが多少あっても、ロータで行
かないと無理じゃなかったかと思います。

PCIでやる場合、まずSVをあけてから、LADにロータをやりに行くと思います。SV病変は
LMT相当ですから、かなり危険な手技ですが、redoでなければ、CABGのようなことをPCI
でやるわけですから、何でもありの全部やりみたいになりますね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

外科の話は、その施設のことなのです僕が言うのもなんですが、一度きちんと話

をされるべきではないかと思います。こんなことをroutineでされては患者さん

に対し責任を持ってCABGを薦められません、僕なら。今のうちはすごくいい外科

で関係もいいのですが、それでも“なんで？”というグラフト選択などあって、

その時はきちんと話し合いました。

で、この症例なんですが、LADが#6で閉塞したとして、それだけで落ち込む理由

が添付の写真だけでは分からなかったです。心機能はどうだったんでしょうか？

あのLADだけだとD1 flowが低下する以外はないとおもうので、D1に依存した心機

能なのか、そうでなければSVGにtroubleがおこったと判断すると思います。

この症例を僕だったらどうするか、coronary全体が分からないのですが、LADは

仕上げるのにやはりロータブレータが必要、そのためにはこの時点でグラフトの

上流になっているのですぐはリスクが高い、そこでグラフトに関係のないRCAが

それほど小さくなければまずRCA-CTOを行い、つぎにグラフトの下流のLCXをPCI

して、最後にLADとすると思います。どっちにしてもタフなことをしなくてはな

らないのは間違いなし、と思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。　　

つい先日の症例です。まがったRCA（八戸ほどではありません）のAMIの症例（添

付の写真の1,2）です。1では閉塞で2では造影圧でTIMI-2になってます。LCA領域

が小さめで(3)特にapexは4PDのareaとなっておりdistal emboliをさけたかった

のでdistal protectionをしたい、でも曲がってるからな、という状況でした。

この症例では最初にaspirationをするとpercuserge aspiration catheterは病変

を通過しましたが、distal protection deviceを　曲がった状態(4)でも伸びて

accordionになった状態(5)でも通過させれるか？と考えていたとき、以前聞いて

いた7F percusergeのaspiration catheterのaspiration lumenに

protection deviceを入れる、作戦を思い出しました。結果的にこのときは

aspiration catheterは6の位置までしか進みませんでしたがそこからのdistal

protection deviceのcrossはそれほど苦労せず、結果としてステントにて7の良

好な最終結果となりました。

結構、有効な方法だと思います。してみて気づいたこととしては最初aspiration

catheterを入れた状態でオシリからdistal protection deviceを入れようとしま

したがこのカテーテルは吸引のために作ってるので後ろのハブが段差が強くワイ

ヤの先端が引っかかって入りませんでした。それで一度全部抜いてaspiration

catheterの先端からprotection deviceを入れて、それでうまくいきました。

お試しあれ。

ps. この症例はALでして、ステント留置までは全く問題なく進んだのですが、ガ

イドカテーテルを抜いたとたんなんとガイドカテーテルの当たってたところで閉

塞、でした。もう一度wireをtrueにrecrossしステントして結果問題なかったの

ですが、うーんこの間からALには祟られてるのか？って感じでした。ほんと　や

ばい入り方だったので気をつけてたんですけどね…

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生。お疲れ様でした。

大変な症例の大変なトラブルに、すばらしいＢａｉｌ outをなされたと思います。

先生のご質問に対して、私見を述べさせていただきますと．．．

> 何故、LADが閉塞してここまで悪くなってしまったんでしょうか？

この症例の場合、もともとが不安定狭心症で、かつCABG後にも安静時に

虚血発作が起きて不安定化しているとのことですので、おそらくは、

SVGの狭窄はこの画像で見られる以上に Flow limitting stenosisで、

少なくとも、LAD＋LCXの広範な領域を灌流するには不十分な血流しか

供給していないものと考えられます。

それが、LADの急性閉塞で虚血に伴うVfが合併した理由だと思います。

となると、LAD/LCX、あるいはSVGのいずれを最初にPCIするとしても、

すべてComplex Lesionですから、術中トラブルとそれに伴う高度な虚血の

可能性を考慮して、最初からIABPによるサポートが望ましかったと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> やはりまずはLADにロータをすべきなんでしょうか？

ＰＣＩの順番としては、LADが最もComplexな病変ですし、

POBAにしてもローターをするにしても、もっともトラブルを考慮すべき病変ですから、

やはり、○○先生の意見と同様に、PCIの順番としては、

一番最後にもっていった方がよかったと思います。

その前には、LCX→SVG_POBA→LADの順でPCIをしたいと思います。

SVGのPCIに関しては異論もあるでしょうが、この症例の場合、LAD/LCXの

Restenosisに関する考慮だけではなく、むしろ、LADへのPCIをより安全に行うた

めのBackｕｐの意味が大きいと思います。

RCAのCTOに関しては、灌流域の広さや心筋ダメージ、側副血行の供給血管によっ

て適応や施行の順序が決まるでしょうが、この不安定化したハイリスク症例に対

するＰＣＩでは、簡単に成功する見込みが高い病変かどうかが最も重要だと思い

ます。

> 石灰化手前の解離によると思われるACに対してロータってしてもいいんでしょうか？

解離病変に対するローターに関しては、以前、〇〇センターのＴ先生にお伺い

したことがあるのですが、「なんで、躊躇する必要があるの？大丈夫よ！」との

答えでした。

ただ、やっぱり不安なので、自分自身ではPOBAで解離したあとの病変にローター

をしたことはありません。

やっぱり、そんなことはだめだよって意見は、どなたかありませんでしょうか？

いつか、やってしまいそうなので

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です　　　　　　　　　

私も○○先生ほど難しい症例ではないのですが、私の甘さから難渋したRCAのAMIがあ

りました。

御高齢で見た目が少し固まっている患者さんで、しかも、スタッフが疲れている休日

の夕方という設定でした。

内径からテンポラリーを入れて、Radialから 5Frシースを入れて、左は診断カテでさっ

と見て、右は最初からガイドカテ5Fr JR 3.5でツルンポン！と終わる予定だったので

すが、甘かったです...

右肩上がりで、ちょっと屈曲して..でもカテを代えるのもおっくうで、そのままPCI。

しかし、結構硬かった！ネオスライトでは歯が立たず、結局ミラクル3でやっと通過

しましたが、アコーディオンになっているし、血栓の固まりは見えるし...。

5Fr de Percuしようと思いまして、ガードワイヤーを入れようとしてもアコーディオ

ン部位は通過が無理。

結局バルーンでアンカリーングして、GCをdeepに入れてそのまま吸引。

ドキドキしながら頑張りました。

ステントが入ってワイヤーを抜いて綺麗になった時は嬉しかったです。

症状も全くなくなり、少しdementiaの入ったおじいさまは病室に着いた瞬間、「林檎

の作業がまだあるので、今から帰る。もう、治った！通院で頼む」と歩き出そうとし

ていました。止める私に「林檎はもう最後の時期だから、今ちゃんとやらないとダメ

なんだ！先生も○○の人なら解るべ！」と説教をいただきました。

まぁ、6Fr以上で、ガイドカテをちゃんと選択してPCIを行えば余り問題の無かった症

例なのかもしれませんが...

少し反省している症例です。

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○○です

皆さん、ご意見ありがとうございました

私としましては、○○先生や○○先生の言われるような

SVGへのPCIはRCA CTOのＬＭＴに等しいと考えて

まずはSVGが狭窄がありながらも、確保されている内に

Nativeをと判断しました

当然、外科医にreCABGをお願いするべきだったんでしょう

（これは反省しています）

以前にネットにも書きましたが、うちの外科医は

緊急はしない、もししてもこんな程度です

でも、○○先生のご意見の様に外科医とよく話をして

いかなければ、現状を変えることができないと思いますので

この症例を良い教訓として外科医と話し合いをしていこうと

思います

もしNativeをするなら、○○先生の言われるようにLCxからの

方が安全でしたね

LADはD1しかないので、ここでトラブってもまだましかな、と

一番Complexだたったんで、ここを処理したかったのが本音です

でも、そのために痛い目にあってしまいました

ＬＶＧをしていなかったんで、ひょっとしてここ１本で

保たれていたのかもしれません

RCAのCTO領域は発症時期は不明で側副血行路も

心筋Viabirityはなしと判断しました

この症例は結局PCPSの抜去までは

行きましたが、血行動態の安定が図れずＨＤができないなり

腎不全のために失ってしまいました

本当に反省すべき点の多い症例でした

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○○です

7F percusergeのaspiration catheterのaspiration lumenに

protection deviceを入れるって、aspiration lumenに収納

してしまうってことですか？　6Fでは無理でしょうね

でも、先端からだして進めるって技もありでしょうか？

ALはそれがあるから怖いですよね

うちでも以前にありました　すぐにＳｔｅｎｔ入れましたけどね

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○○です。（症例のつづき）

1.5mmで拡張した後とはいえCTOをリラップした3.0mmで通過させるのはクランクに力

を取られるために難しく、ガイドカテをDEEPにできるEBUなどに変えるか、新しい

2.5mmのバルーンを使わないとだめだろうな…と考えました。ひとしきり色々悩んだ

後にガイドカテを変更することにしました。必ずDEEPにできるガイドカテはこの場合

は５Fハートレイルです。

バルーン通過後	治療後

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○○です

「5Fr de CTO」しかも、GCをdown sizingさせてというのがかっこいいです！

素晴らしいです！

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○○です。

○○先生有難うございます。でも言葉足らずで誤解があります。ごめんなさい。冠動

脈の中では５FをDEEPにしていますが、対側の大動脈にIkariカテーテルのボディーを

当てて支えにしています。したがって正確には「子カテ de CTO」になります。実は

カッコ良く「5Fr de CTO」をしてみましたが、カッコ悪くシステムが跳ね上がってし

まいました。誤解を与えたみたいで本当に申し訳ありません。

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○○です。

○○先生の答えを心待ちにしていました。

６FのIkari-Lに５Fのハートレールで親子にしてCXのCTOをあけるというのは、かっこい
い

ですね。今度私もやってみます。○○先生からも指摘があるように、Ikari−Lはどちら
か

というとdeepにしにくいカテだと思います。ただ、本来のコンセプトがdeepにせずに勝
負

するカテですから、仕方がないのですけど。ただ、「５F de 親子」ができれば、どん
な

症例でもいけそうですね。

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○○です

○○先生の事ですから、きっと子カテでCTOだろうと

期待しておりました

うちでも、IKARI + 5F子カテをRightに使用した事が

あります、これはかなり使える技ですね

ただし、八戸の症例で○○先生が言われてたんですけど

圧もでないし、造影もできないし、エアーはかむし

慣れと、注意が必要ですね

でも、かなり強力な武器であるのは事実だと思います

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○○です。

機会があったら、私も「５F de 親子」を試してみます。ところで、CTOですが、変な

分類ですが、「バルーン不通過タイプ」と「ワイヤ不通過タイプ」に2極分類できるよ
う

な気がしませんか？

○○先生の症例は、典型的な「バルーン不通過タイプ」ですよね。ワイヤは、6Frガイ
ド

で、インターパスとinermediateで通っているのですから、ワイヤリング自体に多大

な困難があったようではない印象です（もし、大変難しかったのでしたら、失礼の

段、申し訳ありません。）。こういう病変は、IVUSでみると、全周性のsuperficial

calcですよね、きっと？（○○先生、どうですか？）　逆に、そうだからこそ、ワイ

ヤはsub-intimaに潜ることもなく、力がきちんと先端まで伝わって、比較的容易に

inermediateとかMiracle 3.0位でパスするんだと思います。ただ、バルーンになると

きつい。この、比較的柔らかめのワイヤで通ったのに、バルーンで難渋するタイプ、

僕も随分と経験があります。そこで、いろんな裏技でこれに対抗するわけですよね。

最終兵器は、「anchoring」「親子カテ」「（思い切ってワイヤを代えて）ロータ」あ
たり

でしょうか？　OTWを不通過部位に押し付けた形で、0.014を抜去して、ロータワイヤ

でのリクロスがこのタイプで比較的容易なのも、ようは、石のトンネルを通しなおす

ためなのでしょう。

「ワイヤ不通過タイプ」の典型は、遠位部近位端に石灰化、かつtaperingがあるタイプ

で、taperingの頂点にあるごくわずかな石灰化によっても、周囲が柔らかいため、硬

いワイヤでもこの小さな石灰化を貫けない硬さのレベルなら、すぐsub-intimaに潜っ

てしまうものです。もちろん、血管の屈曲、ワイヤバイアス、ガイドカテのサポート

なども大きく影響するでしょう。僕は、先週ご報告した症例を含めて、このところ、

3例続けて対側造影をおいて、コンケストで直上から通す、こうしたtaperingタイプ

の症例に遭遇しました。通るまでは、それこそ、一筋縄ではいきませんが、一旦通っ

てしまえば、（いずれも、7Fr TFIで、ガイドカテのバックアップは強くしてあるた

め）各々、u-Pass 1.5-20mm・Stomer 1.5-15mm・OTW Marverick2 1.5ー15mmが、

vibrationなどのテクニックなしに容易に通過しています。また、その後、IVUSを見

れたものでは、全周性の石灰化などなく、何でこんな大して硬そうでないCTOにてこ

ずるんだろう？　と思いましたが、よくよく考え直せば、大して硬そうでないこと、

つまり、taperingの頂点という一点だけが硬く、他が柔らかいことが難しさの根源で

あるわけです。このタイプは、それこそ、コンケストのパラレルが一番よい方法だと

思います。

もちろん、これらは極端な例えですが、いま、自分がやっているCTOが、どちらの要

素がdominantなものか、考えながらやると、上手くいきそうな気がしませんか？　初

めて考えたことなので、あまり上手に文章にまとめられず、すみません。

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○○ です。

遅レスで済みません。

> 7F percusergeのaspiration catheterのaspiration lumenに

> protection deviceを入れるって、aspiration lumenに収納

> してしまうってことですか？　6Fでは無理でしょうね

> でも、先端からだして進めるって技もありでしょうか？

そのとーり、aspiration lumenに入れます。7Fでも結構ギチギチでしたので6Fで

はまだ試していませんがしんどいと思います。

先端から出すのは、あのワイヤー先端なのでちょっと危ない感じはします。

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恥ずかしいので匿名希望です。

経験不足なので発言するのも恐縮ですが、○○先生の表現はすごくイメージがわく気

がします。経験豊富な先生の感覚的な部分を文章にしてもらうことは、小生のような

若輩者には本当にありがたいことです。

勉強になるなあと改めてこのネットに感謝です。

お礼がいいたかったのでメールさせていただきました。失礼しました。。。

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○○です。

＞Ikari−Lはどちらかというとdeepにしにくいカテだと思います。ただ、本来のコン

セプトがdeepにせずに勝負するカテですから、仕方がないのですけど。ただ、「５F

de 親子」ができれば、どんな症例でもいけそうですね。

○○先生コメント有難うございました。もう1点、Ikariカテーテルは同軸性が高いの

で子カテである５Fをdeepにするのが非常に容易でした。このことから私の個人的な

意見ではIkariカテと５Fストレートを組み合せることで、先端の長さを変えることの

できる「究極のlong-tip」を得ることができます。○○先生の御指摘のごとく後はエ

アーなどの注意を怠らないことだと思います。皆様も機会があれば使用されてはいか

がでしょう。

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TRA-netのご参加の皆様

初めまして。○○病院循環器科の

○○と申します。

この度○○先生のご配慮で皆様のお仲間入りをさせて

いただくことになりました。

私は昭和○○年○○大学卒業、現在○○年目になります。

主に救急病院を渡り歩き、この春○○病院救命救急センタ−

から現在の病院に移りました。というわけで、とりあえず

専門は心臓救急と言うことになるのでしょうが、もちろん

インタ−ベンションもいろいろと経験させていただきました。

TRIも○○先生の手ほどきもあり、そこそこ勉強させてもらってます。

このメ−リングリストのお噂はかねがねお聞きしてましたが、

実際どうやって参加させていただけるか分からないところでした。

きっかけを捜しておりましたところ、先日の八戸ライブで○○先生と

お酒を飲む機会があり、ご紹介していただくこととなった次第です。

日頃、TRIを追求していらっしゃる先生の、奇抜（失礼！）なアイデァには

感服しております。私も何か新作を考えて投稿したいと思いますので

今後ともよろしくお願い申し上げます。

なお、微力ながら私が少しからんでいる○○のPCI関連研究会や

ライブデモもありますので、ご紹介がてらその辺の話題なども

書かせていただけましたら幸いです。

末永いお付き合いをお願い申し上げます。

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○○です。

TRA-net会員の皆様、初めまして。

この度、新規にTRA-netに入会させて戴きました○○です。

出身は○○大医学部、昭和○○年卒で、現在は、○○病院　心臓血管センター

に所属しております。

先日、○○先生の八戸ライブに参加させて戴き、大変有意義な勉強をさせていただき

ました。また、夜の懇親の場で○○先生の"Let it be"を、いや"TRI"のプロモーショ

ンビデオを感動をもって拝見させて戴きました。しかも、2次会の最後にTRIを皆さん

とともに合唱してしまい、○○に帰ってからもしばらく"TRI"のイメージソングが耳

に残っていました。

これまでの私のPCIは、TRIには余りこだわってはいませんで、病変によって

はdebulkingも可能なTFIの割合が多くなっていました。しかし、Radialistの先生方

のTRIという手技に対するこだわりと執念、そして何よりも、非常に多くの工夫を凝

らしていることに驚きました。また、この会のようなお互いの情報交換のnetが充実

していて、新しい工夫や発見を会員の皆さんで共有できる場が身じかにあることは、

非常に素晴らしいと思いました。

これからは、私もTRIにこだわってみたいと思っておりますので、どうぞ宜しくお願

い致します。

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TRA-NET の皆様、このたびお仲間の加えさせて頂くことになりました

○○と申します。

略歴：

　卒業大学・年度；○○大学医学部　○○年卒

　カテ歴　　　　；1990年4月10日より通算12年

　PCI 歴　　　　；1991年6月7日より通算11年

　現所属病院　　；○○病院

大学院卒ですが、当時の専攻は内分泌・高血圧でした。循環器疾患の

専門医になる夢が捨てきれず、当時の恩師の不興を買うことを覚悟で

1990年、○○病院循環器内科に所属させて頂き修行しました。

昨年４月に当院に赴任しましたが、上記2箇所の病院以外でのカテ歴

はありません。

心カテ症例数の正確な数は残していませんが、PCI数は12月7日現在で、

739例であまり大きな顔ができる数ではありません。最初の 3年間ぐら

いは、AMI しか PCI にタッチさせてもらえませんでした。○○では、

背景人口のわりに PCI を行っている病院数が多く、○○病院

自体でも年間200例(今はもっと多いと思います）ぐらいで経験を積む

のが大変でした。自験例で年間100例を維持できるようになったのは、

4年ぐらい前からです。

初めて PCI をしたのは(先にも述べましたが)、1991年6月7日のことで

今でもよく覚えています。当時の上司2名が、研究会に出張した時に救

急で来院した AMI の方でした。経験の浅い同僚を second につけて、

恐々実施。無事治療に成功しました。この時使用した balloonは、ACX

というballoonで今でも(お守りとして)大切に保管しています。(こん

な話は不気味でしょうか？)

TRA-NET の評判は○○院長より以前から伺っておりましたが、気後れし

てなかなか参加の手を上げることができませんでした。やっと腰をあげ

る気になったのは、45歳を過ぎて motivation を維持することが困難に

なってきたことを実感してきたからです。TRA-NET の皆様方のご意見を

糧として目と手と頭の働く限り、最前線で医療を続けたいと思います。

建設的な発言は難しいかもしれませんが、聞くは一時の恥・聞かぬは一

生の恥のつもりで批判・批評をお願いする発言をする所存です。

どうかよろしくお願い申し上げます。

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TRA-netのみなさま、こんばんは

○○です。　久々の登場

○○先生、7年間、ごくろうさまでした。

私は5年間、○○先生と一緒に仕事ができて、本当に楽しかったです。

特に、PCIに関しては、豊富なアイディアで楽しませていただきました。

（ボツになったものもありましたね）。また、PCIで困ったら、ドラえもんのように、

いろんな手技を出しては、問題を解決してくれました。感謝しています。

これからは、私がアイディアを出さなければいけない立場です。今までは、○○先生

が見ているだけで、安心していられたのですが。今後も、TRA-netを活用しながら、

がんばりたいと思います。先生も、Ｎ大学のイビリにめげず、ご活躍を！

ところで、Radialist.comの○○病院のページ、更新しなくちゃいけませんね。

来年になりそうですが、データを送りますので、よろしくお願いいたします。

新しい心エコー機Vivid 7も入りました。これはすごいです。壁運動というか、心筋

の伸び縮みがカラーで表示されます。LVGいらないぞ、という印象です。

近況でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○といいます。

さいきんネットが静かでさみしい毎日を過ごしています。

恥ずかしいんですが、このスキにあわよくば教えていただきたいことがあるのでメール
します。

実は、循環器科としては二年目のペーペーなんですが、最近はじめてintermediateをさ
わらしてもらいました。