第112集


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○○です。

皆様明けましておめでとうございます。
旧年中は皆様方の久方ならぬ御指導を頂き大変勉強させていただきました。
今年も昨年にもまして勉強させて頂きたいと思いますので
御指導のほどよろしくお願い致します。

平成一七年 元旦

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○○です。

 身障手帳・更正医療の取り扱いにつきましては○○先生・○○先生・○○先生のご意
見に賛成です。 しかし、九州の地方によっては、心機能の善し悪しにかかわらず
PCIを行うときには積極的に申請を勧めている施設があるのも現状です。 
こうなると○○先生のご指摘のごとく医療費がほとんどかからないことになってしま
い、患者さんを集める手段として使っているようにも見える場合があるので悩みま
す。 
 自分が患者として医療費を支払うことになった場合には、申請してくれればうれし
い限りでしょうが、受益者負担が原則だと考えると、やはり患者さんご本人にある程
度の負担をお願いするのは仕方がないことだと思っています。 複数枝にPCIを行っ
たのに医療費が診断カテーテルだけで終わった患者さんよりも少なくて済むっての
は、感覚的には納得できないところがあります。
 やはり、正直に記入することが一番ですよね。

 あれこれ悩んでいるうちに、2005年になってしまいました。 
TRA-netの皆様、今年もよろしくお願いいたします。

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○○です。

とても参考になります。どうもありがとうございます。

>狭心症で完全血行再建されていれば、3-4級にも該当しないという返事がくる
の>が一般的です。ですから、狭心症は、完全血行再建されている限り、通常は
取得>は無理だと話しています。
京都では、血行再建する前に、4級で身体障害者を申請し、さらに更正医療を申
請することでPCIに関する医療費が事実上ほとんどなしにすることができます。
こういうことが出来るのは、京都だけなのでしょうか。だとしたらめぐまれてい
ますね。

事務手続きに関することは、よくわからないことが多いので、とまどうことがよ
くあります。あくまで“正直にありのまま”をモットーにしていきます。どうも
ありがとうございました。

来年度もいろいろと勉強させていただければ幸いです。
皆様良いお年をお迎えください。

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○○です。

HDの場合、LMT梗塞でEF30%という方でも、低下した心機能が、日常生活の制限と
ダイレクトにリンクするわけではないですから、1級は難しい場合が少なくあり
ません。
狭心症で完全血行再建されていれば、3-4級にも該当しないという返事がくるの
が一般的です。ですから、狭心症は、完全血行再建されている限り、通常は取得
は無理だと話しています。もちろん、○○先生と同様、頼まれれば書きますが、書
類は医学的事実を、ありのまま淡々と記載しています(というか、水増しして変
なことを書けば、それこそ刑法の、有印公文書偽造罪に当たるんじゃないでしょ
うか???)。

○○先生御質問の消化管精査の件ですが、便潜血程度で、明らかな肉眼的出血で
緊急で止血操作、という状況でなければ、私は、初回は抗血小板剤を中止せず、消化
器内視鏡医に、“観察のみ”で依頼しています。そこで、悪性腫瘍をうたがって生検
が必要な病変が見つかれば、再度、しっかりしたインフォームドコンセントをとった
あと、内視鏡を再検しています。Cypher植え込み後の患者さんでは、幸い、まだそ
ういった状況はありませんが、3ヶ月後であれば、一旦観察のみとしたうえ、どう
しても生検が必要ということなら、消化器内視鏡医とよく相談し、できたら、アスピ
リンのみ内服下にやれないか、頼んでみることでしょう。ただ、それは不可能といわ
れたら、悪性腫瘍のほうが病態的に重篤ということであれば、これは、事情をよく説
明した上で、抗血小板剤を中止するほかはないでしょうね。

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○○です。

皆様、新年あけましておめでとうございます。

旧年中は、ライブ開催に際しまして、多くの先生方から多大な御支援を賜りました。
厚く御礼申し上げます。個人的な技術面では、側枝分岐部におけるabrupt type CTO
の穿通部位・穿通方向について、一定の法則性をどうやら見出せたことが、一番うれ
しい思い出となりました。

抗血小板剤など、まだ問題は少なからずありますが、DESで、再狭窄の呪縛からは何
とか抜け出すことができそうです。3時間粘って通したCTOが、数ヵ月後にdiffuse or
proliferative ISRになって、涙することもなさそうです。

“No surgery for ischemic heart disease!” の実現にむけて、今年も新たな戦
術、新しい一手を御提案できればと思っています。御指導・御鞭撻のほど、何卒よろ
しくお願いいたします。

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○○です

明けましておめでとうございます。

青森は雪が多い新年を迎えました。
雪かき作業で汗を流したのち、病院へやっとたどり着きました。
前日の飲酒〜脱水・交感神経の不安定な時間の早朝の無理な運動で胸が苦しくなりそ
うです。

今年も、拙いプレゼンや手技で皆様に御迷惑をお掛けしないようにと、いっそうの精
進を致したいと思います。
本年も宜しくお願い申し上げます。

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○○ です。

明けましておめでとうございます。今年もよろしくお願いいたします。

ついでにと言っては何ですが年末の話題に少しコメント、です。
担癌症例の治療は本当にcase by caseですよね。根治可能かどうか、どの程度待
てるか、などによって治療方針が非常に変わりますので。。。
ただ早く手術にするためのCutting Balloon+IVUSなどは一つのoptionになると
思っています。

もう一点、更生医療の件ですが、こういうシステムの問題こそ国にしっかり一本
化して欲しいと思います。うちの方針も多くの人と同様、本当に身体障害対象と
なる人にのみ身障申請を勧めますし、それ以外の人からの申請はまずダメですよ、
と言って説明しています。本来であれば治癒する病気であれば相当の本人負担は
あるべきですし、それを公費負担するのはおかしいこと、です。
ただかなり高額なのは間違いありませんから、高額医療などの一時払いはなくな
ればいいな、とは思いますが。

それでは今年もよろしくお願いいたします。

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皆様明けましておめでとうございます。
○○です。

昨年はこのTRA-netを会して様々な勉強ができ、
また様々な先生方に御指導を受けることができ感謝しております。
今年もよろしくお願い致します。

沖縄は最低気温12度です、皆「寒い寒い」と大騒ぎです。

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○○です。今年も宜しくお願いいたします。

○○先生、年末は大変でしたね。東大病院のCCUにいた頃の事が思い出されます。
二つばかり教えて頂きたいのですが、@LMTへのステントサイズと後拡張バルーンの
サイズおよび拡張圧、APCPSの抜去になぜ6時間も要したのかについてです。
またケースは全然違うのですが鎖骨下動脈穿刺についてはCCUで怖い思いをしたこと
があります。他に適当な部位がなかったためCVラインを鎖骨下からとったのですが
(たまたまそこにいた外科医がさくっと挿入し、ラインは静脈にきちんと入っていま
したが)数時間後に血圧が低下しました。用手圧迫止血もかなわず、開胸止血となり
新たな傷を患者さんにつけることになってしまいました。この場合は鎖骨下動脈の小
さな枝を穿刺カテーテルが引きちぎりそこからの出血が続いていたとのことでした。
いったん鎖骨下動脈を傷つけると体表面からは用手圧迫では止められない場合も多
く、以来東大病院では中心静脈を鎖骨下からとるのはほぼ禁忌となっています。救急
外来では時にショック患者に対して鎖骨下からCVをとりますが、カテ室で右心カテを
鎖骨下からする場合に怖い思いをされた先生はいらっしゃいますでしょうか?また何
か工夫をされてますでしょうか?

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明けましておめでとうございます.これからも御指導の程何卒
宜しくお願い致します.
去年は私自身本厄の年であった為かは
解りませんが年末大変な目にあいました.LMT病変の患者で,肺
水腫のため人工呼吸下にPCI施行したところ,stent留置後に血
栓性閉塞をきたしました.それもIVUSにて良好な結果と判断し
た直後でした.PCPS,血栓溶解療法にてrecoverできたのですが,PCPS
のカテ抜去のために血管外科に依頼したところ6時間を要し,揚
げ句の果てには感染から敗血症となり現在はCHDFしながら回復
を祈っているところです.近医の経験のある心臓血管外科のDr
にお願いしたほうが良かったのではないかと考えています.血
栓症を起こした原因としてLMT起始部の病変のためDESが滑って
末梢に留置したためDriver stentを追加留置し,より血栓形成
しやすい状態になったこと,後拡張バルーンのサイズが大きか
ったためカテ内に血栓が出来,その血栓をLMTへ飛ばしてしまっ
たのではないかと思っています.また別の患者さんではPMI施行
中に動脈穿刺してしまい,かつ動脈性の逆血がなかったために
シースまで挿入し気づきました.自信過剰だったのでしょうか,
自分ではありえないと信じていました.angio seal,closerも考
慮しましたが,動静脈を貫通していた場合困ったことになると
思い,心臓血管外科のDrに確認したところ鎖骨下動脈穿
刺したのであればポケット作成していることであるし圧迫止血
可能であるとアドバイスされ勇気をもって圧迫し抜去したとこ
ろ1分程経過した後,背部痛を訴えられ血圧が低下していきまし
た.頭が真っ白になりながらも輸血の準備とカテコラミンの準
備,鎮痛施行したところ何とか止血したようで痛みがなくなり
ました.造影しましたが,しっかりと血は止まっていました.鎖
骨下穿刺において造影にてはっきりしたことは誤穿刺した場所
は圧迫止血できるような場所ではないと言うことです.今後こ
の様なことがないように細心の注意を払いますが,再度経験し
たときは止血デバイスを使用したいと思っています.この2症
例は合併症として理解はしていましたが自分の身に降り注ぐ事
はないと硬く信じていました.毎日が勉強です.患者様に迷惑を
かけぬよう今後も精進したいと思っています.年明け早々泣き
言を長々と書いてしまい申し訳ありません.本年はみなさまInterventional
Cardiologist
にとって良い年になりますよう祈っています.

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○○です。

皆様、明けましておめでとうございます。
昨年もいろいろ皆様にお世話になりました。

今年も、昨年と同様によろしくお願い申し上げます。

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○○です。

新年明けましておめでとうございます。

私事ですが、1月より○○大学へ異動となりました。
○○病院在任中にはトラの皆様にはお世話になりました。今後も変わりなくトラの一
員として、参加していくつもりです。よろしくお願いいたします。

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○○です。
明けましておめでとうございます。
はじめまして、よろしくお願いいたします。

以前より興味があり、TRA-netを拝見させていただいておりました。やっと、その一
員に加えていただき光栄です。
病院は、○○大学付属病院より右眼下に見下ろせる位置にあり、昭和11年創立の少し
ばかり古い病院です。新年の1月1日付けで同院に異動になりました。
新参、新米、新入りですが、今後ともよろしくお願いいたします。

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○○です。

この話題にメールするのに少し抵抗があったので遅くなりましたが、
というのも自分が以前いた施設ではPCI患者ほとんど全てにたとえ緊急であろうが待
機的であろうが、
また患者さんの重症度とは関係無しに病院の方針?循環器科の方針として
身障手帳・更正医療を全例に申請しておりました。
沖縄県は平均所得が低いせいでしょうか?申請のほとんどが通っていました。

去年今の施設に移ってからは申請するシステムがなかったのでしていませんでした
が、最近「他の病院では申請して安く治療できたのにどうしてここでは申請しなかった
のか?」と退院時に文句を言われたこともあり、当院でも最近申請する傾向になってき
ました。

しかし今回のこの議論を読んでいて、やはり厳密に慎重に対処していこうと思いなお
しました。

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○○です

諸先生方言われます通り正直に書くことにつきると思います
更正医療費や身障者申請による税減額等の費用はもとをただせば
生活弱者を含めた国民の税金からまかなわれるものですから
適応外の申請はなされるべきではないと思います

また先日50代の男性でAMI発症後も喫煙を含めた冠危険因子の自己管理を
全く行わず確認CAGにも来られない方が、他枝のuAPで来られPCIをおこないました
帰り際に身障者の申請を申し出られ、心電図所見等の適応は満たしているため
3級の申請を行ないましたが不条理さを感じました
本当に身障者、更正医療によって救われるべき人とそうでない人との
ギャップがあるように思います

またペースメーカー申請の無条件1級も問題があるように感じます
体内に異物が入る精神的苦痛は大きいのかもしれませんが
治療により健常人と何ら変わらないQOLが得られているケースの方が
多いのではないでしょうか?

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○○です。

○○先生がかかれたように、国による、実質的な運用の、一本化というか、統一が必
須と思います。

身障者や更正医療によって自己負担が減っても、入院費・手技料や高額なデバイス代
まで安くなるのではなく、それらは税金などの公費負担でまかなわれるわけですね。
まず、日本国民である以上、所得と消費に応じて、基本的には同じだけの税負担があ
るのですから、給付も同一でないと不公平になると思います。

さらに、認定作業は、市や区といった自治体が行い、給付をするのが現状ですね。自
治体が、その自治体のなかで工面した自主財源で、たとえば非常にあさく、かつ、緩
やかな認定を行うのであれば、これは、自主財源を公共工事に使おうが、こうした医
療費自己負担の補助に使おうが、選挙で選ばれた首長の責任で行われる以上、その自
治体独自の運営といっても許されるでしょう。しかし、自治体の財源の多くは、地方
交付税に依存しています。地方交付税は、もとをただせば、所得税や消費税といった
(所得と消費に応じて、国民が平等に負担する)国税です。ですから、地方交付税の
給付をうけず、認定の厳しい自治体に住んでいる人と、地方交付税の給付を受けつ
つ、認定がゆるい自治体に住んでいる人では、地方交付税の移転という目に見えない
税金の流れを考え合わせると、同じ病気に罹患した患者様でも、税負担と給付につい
て、二重の不公平になるように思います。

これは何も身障者や更正医療だけでなく、俗にいわれる、デバイスがどこまで償還さ
れるか、どこからカットされるかでも、都道府県による格差はあまりに大きいと思い
ますから、同じ理屈ではないでしょうか? 

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○○です。

正直であること・誠実であることが大事であるとあらためて感じています。

>諸先生方言われます通り正直に書くことにつきると思います
>更正医療費や身障者申請による税減額等の費用はもとをただせば
>生活弱者を含めた国民の税金からまかなわれるものですから
>適応外の申請はなされるべきではないと思います。
まさにこの言葉に尽きると思うのですが、“適応外の申請”の判断が正直わから
ないのです。

具体的には、PCIに関係する病態としては、安定狭心症・不安定狭心症・急性心
筋梗塞・陳旧性心筋梗塞があるでしょうか。

PCIを行うことで、症状の改善があるという意味では、安定狭心症については、
書き方によれば“日常生活に支障を来たす状態”であることから身体障害者4級
の申請が可能であるのは事実ですし、“PCIにより症状の改善が見込める”から
更正医療の申請が可能であるのも事実だと思います。
不安定狭心症についても、もちろん“日常生活に支障を来たす状態”であること
から身体障害者4級の申請が可能であるのは事実ですし、“PCIにより症状の改善
が見込める”から更正医療の申請が可能であるのも事実だと思います。
急性心筋梗塞については、緊急を要する病態ではありますが、ある意味で“日常
生活に支障を来たす状態”であることから身体障害者4級の申請が可能?と解釈
するのは強引ですが可能?ですし、“PCIにより症状の改善が見込める”のも事
実ですから更正医療の申請が不可能ではないのも事実だと思います。
陳旧性心筋梗塞については、“心不全症状が本当にあれば”心不全で身体障害者
4級の申請が可能であると考えますし、しかしこの場合は更正医療の申請が難し
いでしょうか。

ややこしいことを書いて申し訳ないのですが、正直に記載してもあながち申請す
ることが間違いでもないのかなとも思えます。
全例に対して身体障害者・更正医療の申請を行うことには抵抗・疑問があります
が、市・区がそれを認めるのであれば申請しないことにも罪悪感を感じます。

だから、正直に病態を記載して、採択は市・区にまかせるという姿勢でいます
が、間違ってるでしょうか。

○○先生や○○先生の指摘されるように統一化・標準化が早くされることを強く
望みます。地域・病院によって支払い額が変わるというのはどう考えても理不尽
ですから。

やっぱり“TRA-net”はすごい参考になります・・・

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○○です。

> だから、正直に病態を記載して、採択は市・区にまかせるという姿勢でいます
が、間違ってるでしょうか。

私たちは行政官ではありませんし、患者様からの要請などもあるでしょうから、実務
上は、その通りだと思います。症状をどう解釈するかは、現状では、その自治体の採
択基準が、いわば訴訟における“判例”に相当するように思われます。(個人的には
気が進みませんが)先生のおっしゃるような解釈を、広くあてはめるのも、まったく
不可能というわけではないでしょう。でも、日常生活に支障をきたせば、という論理
だけをすすめると、極端なこと言えば、風邪で扁桃腺がはれても日常生活に支障をき
たすから、あるいは、飲みすぎて急性胃炎になると、食事がとれずに、日常生活に支
障をきたすから・・・といったところまで行ってしまいませんか? これもまた、日
常生活に支障 をどの範囲まであてはめるのか、基準がないですね。

あと、いま、自宅で、申請のガイドラインが手元にないのでわからないのですが、先
生が言われるような症状の解釈のほかに、心電図とか、心胸郭比といった客観的所見
がありますよね。4級は、こういう客観的所見の縛りは、何もなかったんでしたっ
け? 客観的所見の必要条件も、自治体によって違うのかしら? どなたか、御存知
の方がいらしたら、御教示ください。

>陳旧性心筋梗塞については、“心不全症状が本当にあれば”心不全で身体障害者4
級の申請が可能であると考えますし、しかしこの場合は更正医療の申請が難しいで
しょうか。

例えば、陳旧性前壁中隔梗塞で心不全があり、LAD CTOを認めて、それに対してPCIす
る状況なんかどうでしょう? CTOをあけることで壁運動異常が改善し、ひいては、
症状の改善が期待できますから、更正医療の申請をしても、ただしいことになります
ね。自分でも、わけがわからなくなってしまいます(笑)。やはり全国一律に、それ
なりの数の客観的所見のみ、例えばマークシートにでも入力して、点数化して、可否
と程度を決めるのがベストなんでしょうか? でも、そうすると、1例、申請書を
作っただけで、今以上に、疲れ果てそうですし、それはそれで、あんまり住んで楽し
い社会でもないでしょうね。。。 

長々書きましたが、結論は、やっぱり、正直に書くことにつきる と思います。

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○○です
 身障の申請、更正医療の申請については悩みがつきないところですね。
静岡県では昨年秋から、更正医療の申請手続き厳しくなりました。それまでは身障の
書類の作成と同時でもOKだったのですが、身障の書類を提出してからある程度の期間
が空かないと更正医療の申請ができなくなりました(事務の都合で受け付ける日が決ま
っているらしい)、結局急ぎの手術等では全く使えなくなり、困っています。
 役所の方ではそれが正常の状態で、いままでが特例で認めてやっていたんだという
ようなことをいうわけですが・・・
 実際のところ病気になってからすべての手続きが終わるまで何週間も待てるような
人がそんなにいるわけではなく、どこか間違っていると思うのですが。
 他の県でも運用が厳しくなっているのでしょうか?

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○○です。

これは僕の個人的な意見です。
身体障害とは何か、一応調べてみました。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%BA%AB%E4%BD%93%E9%9A%9C%E5%AE%B3
を見たのですが、

> 身体障害(しんたいしょうがい)とは、一般的には先天的あるいは後天的な理
> 由で、身体機能の一部に障害を生じている状態。
> 手・足がない、機能しないなどの肢体不自由、脳内の障害により正常に手足が
> 動かない脳性麻痺などの種類がある。視覚障害、聴覚障害、心臓病なども広義の身
> 体障害である。

> 身体障害者福祉法の対象となる障害は、視覚障害、聴覚障害・平衡機能障害、
> 音声・言語障害(そしゃく障害を含む)、肢体不自由、心臓・腎臓・呼吸器・
> 免疫等の内部障害の5種類に大別される。
内部障害、が問題ですね。このあとも色々書いてあるのですが、読んで行くと障
害とは何か、という問題に突き当たります。
で、もう一度調べると、

http://www.kbc.gr.jp/ai/study/syogai.html
に以下のように書いてあります。
> 障害については国際連合の専門機関である世界保健機構(WHO)での考え
> 方が使われています。個人的な原因や、社会的な環境により、「心や体に障害
> がある」、「活動に制限がある」、「社会的な参加ができにくい」、ということが
> 言えます。障害には、身体障害、精神障害、知的障害、そして加齢によるもの
> があります。障害があるということは、長期にわたって日常生活や社会生活に相当
> な制限を受けることになり、いろいろなバリアが存在するということに繋がり
> ます。
病気というものを考えれば、全ての病気はなんらかの「活動に制限」を与えます。
ですから「障害」として考えるべきことは「長期にわたって日常生活や社会生活
に相当な制限を受ける」と言うことになるのではないでしょうか。
となるとPCI程度で軽減または消失する「障害」は「障害」となりえない、と言
うことになります。そうでないと極端な話、風邪程度で身体障害?更生医療?と
言うことになってしまいます。
やはり「長期にわたる」という点が重要なのではないでしょうか?
だからこそ心機能が低下してしまった人なんかが対象となると思います。

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○○です。

これも僕個人の定義、ですが、
合併症とは「自分が患者さんの家族であったとして(素人として)納得しきれな
い不具合の全て」と思っています。

さらに言うと、治療する方の立場としては患者さんやその家族に「納得できない
部分はあると思いますがこのように考えて患者さんに最もいいことと思って治療
しました」というのが僕らの話すことで、それによって「納得しきれない部分」
を「ある程度でも納得できる部分」にするのが大事なことだと思います。

つい先日自分でもそのような症例を体験して(してしまって)再度考えていたと
ころでしたので書かせていただきました。

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○○です。

すごく、よくわかります。

最近、医療は完璧であるはずだという変な啓蒙が、行われてすぎているような気がし
ます。その結果、いくら素人であっても、このくらいは納得してほしい状況なのにと
思っても、不具合というだけで、どんなことも、決して納得してくれない人が増えて
いるように感じませんか? “合併症が増えている”とすれば、その一因は、起こっ
ている事象に変化はなくても、“かたくなに納得しようとしない”人 が増えている
結果かもしれません。

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○○です。
ずいぶん前から読ませていただいておりましたが、そろそろ自分も参加してみたいな
と思い立ち入会をお願いいたしました。
○○には赴任してほぼ3年が過ぎました。以前までの病院では診断のみでしたの
で、H7年卒業ですがPCI歴は3年です。
初心者の立場で気付いたことやら、気になることやら、あるいは質問などで参加して
いきたいと思っています。
よろしくお願いいたします。

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○○です。

> 最近、医療は完璧であるはずだという変な啓蒙が、行われてすぎているような気がし
> ます。
これは本当に感じます。ただ最近は少しましになってませんか?ましになってい
る、つまり医療の限界がある程度わかってもらえてる気がします。。。

> “かたくなに納得しようとしない”人
を「少しでも納得できる人」にするように、いい方法はないと思いますが 結局
よく話すことなんでしょうね。。。
しょうもない結論を書いて申し訳ありません。。。

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○○です。

> “かたくなに納得しようとしない”人を「少しでも納得できる人」にするよう
に、いい方法はないと思いますが 結局よく話すことなんでしょうね。。。

ひとつは、術前に、考える時間を十分に与えてあげることだと思います。

いきなり、CAGとは何か、PCIの成功率とリスク・合併症は、CypherとBMSの違いは、
(日本の国恥ですが)パナルジン長期内服の必要性と重篤な副作用は、などなど、ど
んなに丁寧に、時間をかけて説明しても理解できない人がいて不思議はありません。
かくいう私も、最近、知人に血液疾患の方がいらして、相談をうけたので、medicina
とかを読んでみましたが、かなりの部分が理解不可能でした(笑)。

術前に理解できなければ、不具合があったとき、納得もしてもらえません。ですか
ら、病態的にはPCI stand-by CAGがよさそうな人でも、あえてCAGの説明だけで終わ
ることもあります。でも、CAGをやって、高度狭窄の存在を認識してもらえば、やは
りPCIのリスクについては納得してもらいやすい気がします。

CAGだけでも、いかなる合併症も気になる、という方なら、その場でスケジュールを
決めず、(詳細に内容が記載されている)同意書を渡して、納得がいったらまた外来
にきて、予約をしてくださいね、というスタンスが良いと思います。

だから、医学的に純粋な善意のあまり、施術を急がないほうが良い状況も、少なくな
い世相ではないでしょうか?

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遅まきながら、TRA-netのみなさま明けましておめでとうございます。
○○です。
昨年末以来、身体障害あるいは更生医療について話題になっていますが、
私もこれまで虚血性心疾患患者に対しては、低左心機能を有するケース
以外ではほとんど身障の申請は行ってきませんでした。
他施設で申請が行われているという話を聞いて要望されることもありますが、
基準をクリアできないと説明して納得してもらっていました。
でも、再狭窄をくりかえすケースなどではさすがに本人の負担を考えて
申請してあげたい気持ちを抱くこともこれまでには多々ありました。
Cypherの登場により再狭窄にほぼ悩まされなくなった今、今後はこの悩み
からも逃れられるようで全くCypherさまさまと思っています。

○○先生と同様、自分でも少し調べてみたのですが
 更生医療の対象は、臨床症状が消退し、永続するようになった「障害そのもの」
 であり、疾病を対象とする一般医療とは一線を画される
とありました。
すなわち、身障にしても更生医療にしても「狭心症そのもの」を対象としている
わけではなく「狭心症によって引き起こされる永続性障害」が対象であるわけです。
そうなるとやっぱり狭心症の場合、永続性障害というのはなかなか起こりにくい
わけで 申請しにくいのが実情だと思います。
でも実際はCABGの場合は狭心症でも申請してますよね。無理にこじつけて考え
るとCABGは冠動脈硬化という病気を治しているのではなくて、あくまで冠動脈
硬化はそのままでそれに伴う永続的循環障害を末梢にバイパスを置いてくる
ことで改善しようとするものであるから申請可能であるということなのかもしれま
せん。お役人がそこまで考えてこうした基準を作ったとは思えませんが、一方で
PCIの場合は冠動脈硬化に真っ向から立ち向かっていくわけでその分狭心症と
いう疾病そのものに対する治療ということになるのかもしれません。
ペースメーカーも然り、根本的に伝導障害などを治しているわけではなくて、あく
まで伝導障害に伴う身体的障害を改善するためと考えれば納得できます。
(弁置換術だけはどうも説明できないし、一線が画されているとは思えないの
ですが)このように考えるとなんとなく不条理に感じていた身障、更生医療の制度
が少しうなずけるかなと思ったのですが、いかがでしょうか。
もちろんこの制度の運用方法が自治体によってまちまちであることはおかしいし、
それが現場の混乱を招いている事に関しては行政側の反省(するはずもないか)
とすばやい対応(あり得ないか)が必要だとつくづく思います。
身障や更生医療の制度が次々と繰り出される新しい治療法に追いついていけず、
継ぎはぎだらけになって本来の目的と少しずつずれてきているから混乱し矛盾
だらけになってきているんでしょうね。

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○○です。

更生医療について調べると、
> 身体障害者が、障害を取り除いたり軽減して日常生活を容易にするため、
> 更生医療の給付を行っています。

> 18歳以上の身体障害者の方々が、その障害の程度を軽くしたり取り除いたり、
> または障害の進行を防ぐことが可能な場合、その医療費を助成する制度です。
とあります。
狭心症が身体障害であれば、それを軽減したり取り除くためのPCIは適応になる
と思われます。
しかし、身体障害の定義は前回述べたとおりある程度長期であることが妥当だと
思われそうであればやはり狭心症は長期でない場合は身体障害にならない、そう
であれば更生医療の対象ともならない、ということになると思われます。

逆に、
> でも、再狭窄をくりかえすケースなどではさすがに本人の負担を考えて
> 申請してあげたい気持ちを抱くこともこれまでには多々ありました。
再狭窄を繰り返すケースでは長期にわたる身体障害が明らかです。胸部症状があっ
て活動に制限がある状況が持続するわけですから。
とすれば身体障害に該当するしそれに対する治療としてのPCIは更生医療の対象
となると思われます。

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○○です。

もちろん、先生と私の間でイメージする期間にそんなに違いはないでしょうが、 文
面上は、“ある程度長期”の具体的定義がありません。

“3日間でも自分にとっては、十分に長期だから”、と言われたらどう対応すればよ
いかと思います。特に、 “そうですね。3日間におよぶ日常生活の制限は、長く辛い
ですから。。。”と判断され、容易に認定されてしまう地域では。

医療の無謬性の問題でも同じですが、日本人から“常識”が欠落し始めてひさしいの
ではと思います。ですから、国レベルで、何ヶ月とか、何年間とか、明文化した規定
がないと、いくらでも際限のない拡大解釈が行われてしまうのでしょう。

そういう規定は、もちろん、全国一律であることは必須ですが(でも、そうすると、
これまでの間違いを認めることになりますから、常に無謬であることになっている行
政はやらないでしょうね)。

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○○です。

身障者手帳についてさまざまなご意見ありがとうございます。
大変参考になると共に、全国的に統一されていないことへの不条理(この世界で
は他にもありますが)を感じています。

さて、本日このような出来事がありました。

○○の患者さんが○○観光中に胸痛、Vfとなり当院へ搬送されてきました。原
因はスパスムで最終的には意識も回復しましたが、偶然にもエコーで右房の中に
有茎性の異物(粘液種?)が発見され、○○での手術を勧めましたが、自宅が雪
深い山奥であることから○○での手術を希望されました。
本日某病院で手術され、それを見学に行ったのですが、そこで心臓外科の先生か
らこのような事を聞きました。
心臓の手術なので当然ながら術前に身障者手帳と更生医療を○○に申請したとこ
ろ拒否されたそうです。そんなはずはないと○○市民病院などにも問い合わせて
みたそうですが、やはり○○ではそのような申請は受け付けていないとの回答だっ
たそうです。○○ではすでに身障者手帳を持っている人だけが心臓手術を受ける
ときの更生医療が認められるそうで、同時申請は却下されるとのことでした。

これ、どちらが常識?

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大変ご挨拶が遅くなりましたが、新年明けましておめでとうございます。今年も宜し
くお願い申し上げます。○○です。

皆様方の貴重なレスを興味深く拝読して、大変勉強になりました。まず何よりこのよ
うな制度に自治体較差があるのが、混乱の原因です。身体障害者の認定に関してはさ
ておき、特に更生医療に関してはかなり差があるように感じます。

私自身がAVR術後であり、身体障害者(1級)ですので、患者なりの経験を述べます。
平成2年に私が母校で手術を受けた折には、術前がNYHA2程度でしたので、術前には身
体障害者は認定されず、当然更生医療ではありませんでした。術後に身体障害者を再
申請して認定された経緯があります。当然ながら更生医療はさかのぼっては適応され
ません。住民票は福岡県内でしたから、これは当時の福岡県の場合です。さて今後の
redo AVRはどうなるのか、少し気になります。

ちなみに前任地ではAMIの場合には、PCI施行後直ちに市役所福祉課
へ一報してから、身体障害者申請と更生医療申請を同時に行い、認定後さかのぼって
発症当日から更生医療を適応して頂いていました。従って新潟のケースはかなり驚き
を感じました。こんなことが通用するのは、多分自治体の行政にかなり裁量権がある
からだと思います。介護保険でもそうですが、特に患者に不公平感が生じ易いこの手
の認定作業が、自治体の裁量により変動するのは不思議な(不条理な)気がします。
しかし、これを全国統一水準でやろうとすると、行政の事務作業量は現在より膨大化
すると予想され、結果的に認定作業の遅れにつながるような気がします。このあたり
が難しいと予想されます。 事情はやや異なるかもしれませんが、水俣病などの公害
患者認定の例でもそうであるように、自治体較差はかなり歴史的に長い事象のような
気がします。

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○○と申します。
みなさん、遅ればせながら明けましておめでとうございます。
さて、皆さんにお教えいただきたいのですが、先週RCAのAMIに対し、PCIを施行
した
患者様ですが、LAD-D1に有意狭窄があり来週にCypher→KBTとしたいのですが、
いつもバルーン同士が干渉して、なかなかスムーズに手技がすすみません。
6Fr guidingでTRIの予定で、LauncherかHeartrailを使うつもりです。
どのようなバルーンの組み合わせでみなさんはKBTをされてますか?
また、難渋した際になにかテクニックなどあれば御教授いただければと思いま
す。
よろしくお願いいたします。

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○○ です。

両方を新しいバルーンでやるならある程度profileが小さいものを選ぶと問題な
いでしょう。結構何でもいいと思いますよ。
ただCypherシステムともう1本のバルーンならかなり限定されます。もう一本の
バルーンの通過性(tipがstrutを通る)も問題になりますので僕のいつも使うのは
GoodmanのPristage Magnaってやつです。あとはMaverick2もいけますがねじれの
関係?でシャフト伸びをしたことがあるので注意が必要かもしれません。

あと一つTips&Tricksなんですが重要なことは、Cypherバルーンを先に側枝の先、
しっかり先まで進めておくことです。それからもう一本のバルーンを進めて下さ
い。これで(ある程度の抵抗はありますが)いけます。
僕はこれで全例かほぼ全例(うまくいかなかった記憶がないです)でうまくいっ
てますが、ただ途中でどうしようもなくなったら無理せずにもう一本バルーンを
出すのも大事です。

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○○です。

> しかし、これを全国統一水準でやろうとすると、行政の事務作業量は現在より膨
大化すると予想され、結果的に認定作業の遅れにつながるような気がします。このあ
たりが難しいと予想されます。

それはそれで、住んで楽しくない世の中と書きましたが、文言の解釈の違いで、ここ
まで自治体間の格差が生ずると、これはすべての国民は、法の下に平等であるという
憲法に抵触するくらいの違いではないかとも思います。新潟の件は、びっくりしまし
た。支払いだけでも、身障者あり・更正医療ありで心臓手術を受けるのと、そのどち
らも適応されないのでは、かなりの差になるでしょうね。残念ですが、やっぱり、客
観的所見、すなわち数字のみで構成する申請書によって、すべての判定するしかない
でしょう。事務作業ですが、Webで登録するようにすれば、コンピュータが点数を集
計して、瞬時に認定作業は行われると思います。要は、行政側のやる気でしょう。

>自治体較差はかなり歴史的に長い事象のような気がします。

だから、地方交付税を減らす方向になっているのだと思います。較差を打ち出したけ
れば自主財源で御自由にどうぞ、ということなのでしょう。裁量権の名の下にお金を
たくさん使っておいて、あとは、地方交付税なり起債権でなんとかしてくれ、という
のでは、地方交付税を受けていない地域に住んでいる人にしてみれば、他の地域の地
方税まで負担していることになり、2重の徴税になりますから。

あと、総論なんですが、いろいろな国を旅してきての感想です。確かに、日本におけ
る新しいデバイス・薬剤の承認が、致命的なほど遅いのは問題です。しかし、ひとた
び承認されれば、国民に広くあまねくレベルの高い医療を提供する、という意味で、
これほど国民のためになっている制度は、世界でも数少ないように思います。自己負
担も確かにありますが、高額療養費制度は、全国一律にしっかり活用できます。です
から、1ヶ月あたりの支払いに上限はあります。還付される数ヶ月後までやりくりが
大変だ、という人には、その差額を債権として病院が立て替えておく制度も施設に
よってはあるようです。

(本当の弱者救済は必要ですし、侵襲がおおきい心臓手術は少し話は別でしょうが)
PCIを受ける人に、一律にみな更正医療とか、身障者を適応して、高額療養費制度に
よってしっかり上限がある自己負担まで無料にする必要があるのでしょうか? 医療
の質を維持する、という意味で、なんでも無料に(あるいは無料に近く)するのは、
決して、患者さんのためにも、私たちのためにもならないのじゃないでしょうか? 

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この度TRA-netに入会させていただき誠にありがとうございます。
○○と申します。私は平成8年に○○医科大学を卒業し、その
後同大学病院及び分院にて計8年勤務し、昨年の2月に現在の病院へ赴任となっており
ます。
昨年は心カテ 900例、PCI 250例で、これを内科医2名でこなしております(時々外科
の先生にも手伝っていただいてますが)。
TRIに関しては現在の病院に来てから積極的に施行しています(以前の病院の上司は
Femoralistであったため)。
TRIはまだ症例を選んでいる段階ですので全体の半分くらいですが、患者さんの負荷
のみでなく医療側の負荷の軽減を実感しています。
まだまだ未熟者ですが、皆さまの貴重な意見をお聞きし、勉強させていただきたいと
考えております。よろしくお願い致します。

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○○です。○○先生その他の先生方にもこの機会に教えてい
ただきたいことがあります。

79歳の女性 後壁のAMIでKillip2の心不全状態の患者。
CAGではSeg1の90%、LMがdiffuseに50-75%、Seg6のproximalが75%程度、
Seg11justの結構石灰化が強そうな閉塞病変と三枝病変のMIでした。IABP下に一
番簡単そうなRCAにstentingしたのち6Fのマック1FL3.5SHでLCxの病変にLMから
Sprinter2.5mmx15mmで拡張したところLMdistalがhazyになったので、LMからLAD
にZeta3.5x28mmいれました。その後まずZetaバルーンを最初にLM-LADについで
SprinterをLM-LCx入れて(そんなに抵抗もなく入りました)Kissingをしました。
その後まずSprinterを抜こうとしたら抜けないし、押しても入らない。
しかたなくSprinterやや強く引いたら急に抵抗がなくなって手元は引けたのです
がSprinterはLM−LCxに残ったまま!やばい断裂した!と思いながらゆっくり手
元を引いてくると何とか先端はガイドカテの中まで回収できましたが、引き抜い
てくるとハイポチューブだけで先端はちぎれてありませんでした。次にそのまま
Zetaのバルンを引いてくるとSprinterの先端と一緒になって回収されました。
Sprinterはハイポチューブとその先のfloppyな部分で断裂していました。

そこで質問なのですが
1.Sprinterってもしかしたら断裂しやすい?KBTに限らず断裂した経験のあるか
たはおられますでしょうか?
2.Zetaとの組み合わせが良くない(Pentaと比べたらバルーンもだいぶ良くなっ
たと思うのですが)?
3.それとも石灰化の強い病変で単に運が悪かっただけなのでしょうか?


以上につき何か参考になることがあれば教えてください。
○○先生は最近Cypherばっかりなのでもしかしたらあまり興味無いかもしれませ
んけど… 

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○○です。

確かにこの状況でもCypherを使いますが。。。それはともかく、今回の状況を考
えれば、何らかの抵抗がSprinterの先端にかかっていて、でもそれがZetaのバルー
ンを引いてくると一緒に抜けたと考えればその抵抗はLCX11の部分ではなくてLM
の部分にあったのか、そう考えてKBTの状況を見直して何か見えませんか?

> そこで質問なのですが
> 1.Sprinterってもしかしたら断裂しやすい?KBTに限らず断裂した経験のあるか
> たはおられますでしょうか?
> 2.Zetaとの組み合わせが良くない(Pentaと比べたらバルーンもだいぶ良くなっ
> たと思うのですが)?
> 3.それとも石灰化の強い病変で単に運が悪かっただけなのでしょうか?
1. Sprinterでの経験は、ちゃんと覚えていませんがなかったと思います。
2. Zeta... に依存しているかもしれません。
3. 石灰化も関係ないと思います。関係していればZetaを抜くぐらいでは抜けて
こないでしょう。

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○○です。

DES留置後のチクロピジンによる白血球減少例の
対処について、御教示頂きたく、メールさせて頂きます。

症例は74歳、女性で、12月25日に狭心症のため
当院に入院。同日からアスピリン100mg/日と
チクロピジン200mg/日を投与開始し、12月27日に
冠動脈造影をしました。結果は#2 100%CTOおよび
#7 90%longで、#7にCypher3.5mm×18mm+
Cypher3.0mm×28mmを留置しました。IVUSでは
MSA5.9mm2で手技を終了しています。

もともとWBC5000-6000/μlと正常でしたが、1月2日に
3800/μlとなり、1月5日には3600/μlとさらに低下。
#2CTOを行う予定だった1月7日に3300/μlまで低下したため、
念のため手技を延期しました。
肝障害や、血小板減少は認めていません。
1月8日の採血では4100/μlであったので、
チクロピジンは継続投与し、経過を見ています。

皆さんはチクロピジンによる白血球減少が
出現した場合、どの程度の低下まで我慢して
経過を見てよいとお考えでしょうか?
白血球数ではなく、顆粒球数で考えたほうが
良いのでしょうか?

またDESの場合、チクロピジンを中止した後の
対処はどうされていますか?やはりシロスタゾール
しか無いのでしょうか?ヘパリンなども併用したほうが
良いのでしょうか?

御教示頂ければ幸いです。

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○○です。

「感染兆候あり」あるいは「好中球で900/μl以下」でしたら、顆粒球減少症として扱
います。チクロピジンを中止し、抗生剤の投与を開始します。G-
CSFはガイドラインでは推奨されていないようです。無顆粒球症は3-6週に多く出現する
ので、ヘパリンは使用しておりません。cypher植え込み3
日以内であればヘパリンを使うと思います。
なお、チクロピジンのプレローディング4週間とプレローディングなしが混在していま
す。

当科では70例のcypher症例があり、5名に副作用が出現しました。幸い、肝機能障害や
皮膚障害で無顆粒球症などは重篤なものはありませんでした。
パナルジン中止後はクロピドグレルにswithが4人で、シロスタゾールへのswithは1名で
した。クロピドグレル個人輸入で手に入れていますが、な
ければシロスタゾール以外に選択肢はないと思います。

アンプラーグTMを使用されることを考慮される施設はありませんか?

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○○ です。

> 「感染兆候あり」あるいは「好中球で900/μl以下」でしたら、顆粒球減少症と
> して扱います。
何かに1500以下で顆粒球減少症とする、とありましたが。。。第一製薬のパナル
ジンの本だったような気がしていますが。。。900の根拠を教えてください。
ただ僕の1500も今本がないので怪しいですが。。。
うちでは数例顆粒球症減少でプレタールに変更していますが全て2週間は経過し
てからで、変更後も問題なしです。うちのSAT(asymptomaticも含め)は全て2週間
以内でそれ以後は問題なしですのでやはり最初の2週間が重要なのではないでしょ
うか?

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○○です。

○○先生、白血球分類はどうだったのでしょうか?

ついでに先ほど1500と書きましたが顆粒球減少症、は定義があやふやなようです。
無顆粒球症の定義は500以下でちゃんとしているみたいですが。

> 1.無顆粒球症とは
>  好中球(顆粒球)が、500‐100/μl以下を無顆粒球症と呼称する。好中球は感染
防御に一義的に作用するため、顆粒球減少症では内・外因性感染症の危険性が増加す
る。薬剤によって顆粒球が減少した場合、発熱は9割以上と必発の初期症状であり、咽
頭痛が5割とそれに続く。これらの初期症状に気づいた場合には服薬を中止して、すぐ
に緊急検査のできる医療機関に受診するように指導する。
> 2.原因
>  原因となる薬剤で多いものは鎮痛解熱薬、抗生物質、抗甲状腺薬、抗けいれん薬、
抗糖尿病薬、利尿薬など。投与量との関連は少なく、アレルギー体質や特異体質などが
関連する。そのためほとんど予測は困難であり、他科を含め薬歴など詳しい問診と血液
検査などによる十分な注意が必要。致死的となりやすいため、入院などで迅速に対応す
る。
> 3.治療法
> 顆粒球減少が認められた場合
>  原則的には使用薬剤はすべて直ちに中止し、頻回の血液検査で進行性か否かを判断
する。原因薬としては1‐2週間以内に開始した薬剤が多い。内因性感染症予防のため
の処置を行う。
> 顆粒球減少の程度と処置
> a.1,500‐1,000/μlで感染症がみられない場合
>   抗生物質の予防投与は控え、局所の殺菌を行い回復を待つ。回復が遅延するよう
であれば感染症予防のためクラビット、ジフルカン、ファンギゾンの処方を選択する。
> b.1,000‐500/μl 入院を考慮する。上記処置に加え積極的にサイトカイン療法
を行い、顆粒球数と機能の回復を計る。
> c.500/μl以下 局所の殺菌、腸管内殺菌、無菌室かエンビラケアー使用などで
感染予防に努める。広範囲  抗生物質と特異性の高い抗菌薬の併用で治療する。
> [文献]
> 今日の診療 CD-ROM VOL.9
> 医学大辞典:南山堂 
> 日本病院薬剤師会:重大な副作用回避のための服薬指導情報集2、薬業時報社


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○○です。
顆粒球<500/μlでした。900は間違いでした。訂正します。

The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAAS)
Kramer MS, Lane DA, Hutchinson TA.
J Clin Epidemiol. 1988;41(6):613-6.
の定義です。手元に原論文は持ってないのですが、、、(う〜ん、弱い。)
血球検査にて、1.顆粒球<500/μl、2.Hb> 10 g/dl、3.Plt > 100,000/μlと他の
血球系の減少がないこと
あるいは感染兆候があること(感染があれば内科緊急症として治療が必要)が定義にな
っています。

実際にはチクロピジン中止の判断は1500/μlにしています。(ますます弱い)

確かに2週間以内に出現した副作用は肝機能障害などで、無顆粒球症は3週以降に出現
しています。2週間以内を重要と考えれば、「プレローディングなし」
が正解かも知れません。

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○○です。
遅ればせながら、本年もよろしくお願いします。
当院では、チクロピジンで副作用が出た症例は、アスピリン、プレタール、アン
プラーグの3剤併用を行っています。
理由は、
1)プレタールのBMSにおけるSAT予防効果が弱いこと
2)アンプラーグのBMSにおけるデータは、小さいスタディしかないのですが、
まずまずであること
3)作用機序の異なる3剤を併用することで相乗効果があること
などです。
nが少ないので、まとまったことは言えませんが、アンプラーグは悪い印象はな
いんですが。。。他の施設ではあまり使われないのでしょうか?

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○○です。

遅くなりましたが、皆様おめでとうございます。
今年もよろしくお願いいたします。

先週末、LAD #7 の屈曲病変に Cypher(3.5x18mm)を
持ち込もうとして、屈曲を超えられず、押し引きを繰り
返しているうちにステントの手前側がフレア状となり、
ガイドカテに収納不能となりました。やむなくシステム
ごと抜去し、シースのところでバルーンから脱落した
ステントをスネアで回収しました。

Cypherの脱落やsystem balloon上での大きなずれを
経験された方がいらっしゃいましたら、その時の状況
を教えていただけないでしょうか。

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○○です.
昨年9月にサイファーが半分ずれた例を経験しました.
同僚がやっていましたが,外で見ていて気がつき,
以下のように回収しました.ちなみに6FランチャーSAL1です.
以下カテ記録より
RCA#2にCypher留置できず、Guide catheはね、その後ステントが収納できず、
腕頭動脈まで引いたときにstentが半分バルーンよりずれた(蛇行のため)。
grandslamて2 wireとしてstentをguide catheに収納成功。

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○○です。

その後白血球は3000-3500/μl程度を推移し、
顆粒球も60-70%程度ありましたので、
そのままチクロピジンを継続することとしました。

顆粒球が1500/μlを下回るまでは、様子を
見たいと思います。

皆様アドバイスをありがとうございました。

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○○です。

当院でも、同様の経験が1例あります。
LAD、LCXともに入口部に75%の病変があり、7Fr GCにて、Kissing stentを試みたと
ころ、石灰化に引っかかって、なかなか進まず、あきらめて、GCに回収しようとして
も、もうひとつのステントのシステムと干渉しあって、なかなか動きにくく、ごそご
そしているうちに、手前がフレア状になってしまい、○○先生と全く同じ方法で回収
しました。以後、この手技は、8Frで行っています。

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今回TRA-netに入会させていただいた国立病院機構○○病院の○○です。

よろしくお願いいたします。

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はじめまして。○○病院循環器科の○○と申します。
ご挨拶大変おそくなりましたが、よろしくお願いいたします。

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はじめまして 目黒区にある○○病院 循環器科
の○○と申します。

よろしくお願いいたします。

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○○です。

ついにうちのカテ室も装置更新となりこの1月から Siemens Biplane FPDシ
ステムが稼動しました。

その印象なんですが、「素晴らしい」の一言です。といっても画質がめちゃくちゃ
いいわけでも装置の完成度が素晴らしいのではなくて Biplaneという方法論が素
晴らしい、今まで僕は使ってなかったんですが食わず嫌い、というか食う機会
(=使う機会)がなかったんですが実際使うと本当に素晴らしいです。
まず造影剤が減りました。当たり前ですが。。。
で時間も短くなります。まだ慣れてない現状でもかなりいい感じに早いです。
さらに、なにより二方向からの情報量の多さ、これが素晴らしいです。たとえば
ガイドワイヤが本幹と重なる分枝に入っているとき、ガイドのバックアップが弱
いとき、素晴らしく威力を発揮します。まだCTO症例はないですが、そういう意
味では非常に期待できます。

というわけで、これから導入される方は是非Biplaneの導入をお薦めします。FPD
の画質がどうのこうの、なんてレベルをはるかに超えてます。

あとこれに心臓CT情報を加味して考えると、最強の三次元構築(頭の中ですが)
ができると思います。

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○○です。

> 実際使うと本当に素晴らしいです。  ガイドワイヤが本幹と重なる分枝に入っ
ているとき、ガイドのバックアップが弱いとき、素晴らしく威力を発揮します。まだ
CTO症例はないですが、そういう意味では非常に期待できます。

・・・そうでしょ!! CTOは、本当に霊験あらたかです。IVUSガイドCTO(もちろ
ん、側枝から引くやつでなく、falseにIVUS入れるほうです)が減りますよ。きっ
と。 bi-planeでパラレルの法則守れば、自動的にかなりの症例はとおっちゃいます
から。。。ウチは、普通のI.I.のbi-planeですが、他施設でやらせていただくとき、
フラットパネルのsingle-planeか、I.I.のbi-planeか、選ばせてもらえる場合は、I.
I.でも、それなりに見えれば、bi-planeのほうにしています。

あと、昔書いたと思いますが、LMTも、bi-plane、とっても楽です。

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○○といいます。初めて質問させていただきます。
症例は67歳の男性です。胃がんで胃全適されています。
術後の2年前より、日中、労作に関係なく動悸・冷汗を伴う気分不快あり。症状は
じっと横になって数分間で治まるとのこと。症状出現時の外来での心電図変化はな
し。
精査を希望されたので、CAG施行しました。
LCAの造影で、いきなりTIMIUのslow flowでした。かなり、びっくりしまして(私
が)、症状確認やvital signを調べましたが変化なく、患者さんも「何のこと?」と
いう感じです。カテをengageし直して再造影するも同じ。Angio上の有意狭窄はあり
ませんでした。RCAも同様でした。ただ、左右ともに血管径は大きかったです。
検査後、日中の症状はダンピング症候群か?とも考えましたが、アスピリン、シグ
マートの投与を開始させ退院としました。
ちなみに、糖尿病、肥満、腎不全、脂質異常のない患者さんです。喫煙歴はあります
(術後、禁煙されたとのこと)。

そこでTRA-netの皆さんに質問です。このような患者さん、診たことありませんか?
経験がありましたら、どのように経過観察されたか、教えていただきたいのですが。

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○○です。

私も○○先生の症例と同じような経験があります。胃切除後の高齢男性でしたが、冠動
脈造影は異常なく(やはり冠血流はゆっくりでした)、結局
NMS(Neurally Mediated Syncope)でした。tilt-trainingをするようになって、症状
は減少しているそうです。

昔の話になりますが、大学医局の頃、虚血発作の既往のない慢性肺疾患患者の冠動脈造
影所見を検討させられたことがあります。そのとき不思議だったのは、
血管径の大きな患者さんがとても多く、末梢まで造影されるまでの時間が健常者群より
長かったことです。普遍的事実なのかは知りませんが、大きな血管径は
彼らにとっては生理的変化?なのかなあと勝手に解釈してました。

まったく物理的(心エコー的)に考えると、血流量=断面積x血流速度(の時間積分)
なので、血流量が一定であると仮定すれば血流速度は血管径の二乗に反
比例します。心筋の酸素需要にそれほど差がない場合、たとえば血管径が二倍(3mmか
ら6mm)になるだけで、血流速度は25%まで減少します。でも、
酸素運搬に差がなければ虚血は起こらないはずですね。これをTIMI-2のslow flowと呼
ぶのには違和感があります。

そこで○○先生に質問ですが、その患者さんの虚血は、負荷シンチなどで証明されてい
るのでしょうか。虚血が証明されていないとすれば、冠拡張剤を投与す
る意味もなさそうに思うのですが。むしろ症状からは、ダンピング症候群やNMSのよう
な印象をもちます。Head-up
tiltなどの生理検査の結果はいかがでしょうか。NMSでは、姿勢だけでなく、満腹時や
肉類を摂取した時などに発作を起す場合もあるので、症状出現時
の状況をもう少し具体的に聞いてみるといいでしょう。

************************************

○○です。

私がレジデントのころ、不安定狭心症の70台の女性で、
epicard coronaryにまったく狭窄がないにもかかわらず
slow flowを経験したことがあります。
この症例では、その後も内科的に抵抗性の狭心症、心不全を生じて死亡されました。

その後、解剖させていただいたところ、アミロイドーシスでした。
心筋内の細動脈にアミロイドが沈着していたことが、slow flowの原因であったよう
です。
時期を同じくして、1998年でしたが、Circulationに症例報告で同様の報告があった
ことを
覚えています。
ご参考まで。

************************************

○○です。

> 虚血発作の既往のない慢性肺疾患患者の冠動脈造影所見を検討させられたことが
あります。そのとき不思議だったのは、血管径の大きな患者さんがとても多く、末梢
まで造影されるまでの時間が健常者群より長かったことです。

全然学問的ではないのですが、しばらく前、中国は雲南省・昆明を訪問してPCIした
とき、面白い話を聞きました。真偽のほどはわかりませんが、冠動脈径が、中国のほ
かの地域にくらべ、平均ハーフサイズ(0.5mm)ほど大きい、と現地の先生が言って
いました。昆明は、標高2000m弱の高地にあり、酸素分圧が低いためだと説明を受け
ました。また、雲南省はタバコの産地としても有名で、確か、“大紅塔”とかいう有
名なブランドがあったように記憶しています。もしかすると、こちらも関係している
のかもしれません。

************************************

○○です。

この週末に心血管画像動態学会+心臓放射線研究会という循環器+放射線科の学
会がありました。インターベンションの本流とは若干離れた学会のためかいつも
のメンバーにはあまり会えませんでしたが、非常に有意義な会でした。
今やはりCT/MRIがhotです。多列化と経験の増加に伴い診断精度も著しく上昇し
やっと本当に日常臨床に使える道具となってきています。
皆さん、CT/MRIにさらなる注目すべきだと思います。低侵襲で冠動脈評価のなに
より形態評価を行うことができ治療抵抗性の評価もできる、患者さんにとって非
常に有用な方法だと思いますので。。。

以上、やや興奮が残っているメールで申し訳ありません。

************************************

○○です。
○○先生、ご指摘ありがとうございます。
実は、この症例の方退院後20日目にCPAで当院に救急搬送されて来ました。心拍再
開には成功したのですが、coma stateのまま、第2病日に他界されました。
朝食後、いつもの症状が出現しトイレに出た後、突然倒れたそうです。
心拍再開後の心エコーでは、参考程度ですが、下壁の一部が動いてる程度でその他は
akinesisで血清TnT(+)でした。搬送時CK>1000でした。頭部CTも異常なし。
ちなみに、直近の消化管の病理所見は異常を認めずとのこと。
心原性(AMI)と考え、非常に残念でなりませんでした。いまだに、どうすれば良
かったのかと考え悩んでいます。若輩者ですが、かなり衝撃的な症例でした。
すみません、感想文になってしまいました。
○○先生のおっしゃる論文探してみます。

************************************

○○です。

年末にご相談した患者さんですが、
ご家族で話し合っていただきついにPCIしようと決心して小生の外来を受診しようとし
たその前夜に
3時間のchest painがありました。
結局、その話は「じつは昨日晩ね・・・とっても苦しくってね・・・」と外来で聞いた
のですが。
血液検査ではCK-MBも少し上昇しておりUAP化しているようでした。
即日、CAGしましたところそのほかの部分は変化なく、LMTが若干progressionしている
ように見えました。
ただし、血栓はなさそうでしたし、狭窄度も90%には満たないので週末からheparineを
流して昨日PCIしました。

8FrTFI+IABPです。
DCA→Cypher(LMT-LAD)→KBTで終了するつもりでしたがIVUS見ると
LCx takeoffもかなり狭いようで、どうやらY-stentが必要のようでした。
実は、LCxのIVUSをしながらDCAを出してset upしていましたので
行きがかり上DCAしましたがY-stentならそこまで重要性はなかったかもしれません。
ただ、結果的にはDCAによりLMT-LADが広くなり、shiftを気にしなくてもよかったので
楽々Y-stentできました。
LMT-LCxは分岐角が大きかったのでDriver3.0×15mmを
LMT-LADへはCypher3.5×18mmを使用しました。
以前にもCypherが先かBMSが先かで○○先生から話が出ましたが
分岐角が大きい場合は特にCypherを先に置いてしまうと後から入れるBMSが
Cypherのstrut部分で浮いてしまう可能性が高くなりそうです。
そうなるとballoonの出し入れでもトラブる可能性も出ます。
drugの効果から考えるとCypherが先の方がいいような気がしていましたが
strutの収まり方から考えるとBMS(Driver)が先の方が安全と思い、LCxのDriverから入
れました。
OMも潰れずなかなか綺麗に仕上がりました。

皆様よりいろいろご指導を頂いておりましたのでとても落ち着いてPCIすることできま
した。
有難うございました。



************************************

○○です。先ほどは、白紙のまま送信を押してしまってすいません。

○○先生、お疲れ様でした。完全装備の体外式PMも挿入して、、、と思っていました
が、この人、permanentが入っていたんですよね。
DCAは、どのくらいまで加圧されて、何mgくらいとれました? plaqueはLCxの対側
中心でしたか?

ステントを入れる順序ですが、LCxの分岐角度がきついので、テクニカルにも、さき
にLMT-LADは辛いように思います。DCAやっておくと、LCxへ安心して先にいれられま
すもんね。自分も81集冒頭にある症例で(当時はもちろんBMSですが)同じように
やっています。8Frですから、LCx方向へもCypher入ったのでは、と思いますが、あ
えてBMSのDriverにされたのは、deliveryと側枝方向への拡張性のよさですか?LMTの
なかのstrutが3mmまでしか広がらなくてもCypherが良いのか、おおきくひろげられ
るDriverがよいのか、データはないんで、follow-upの結果、ぜひ、教えてくださ
い。こんなこと書くと、だからCrushで。。。という声が聞こえてきそうなんです
が。

************************************

○○です

○○先生 はじめまして
(ひょっとして同郷の○○先生でしょうか?)

Normal CoronaryでSlow Flowの患者さんって時には
診たこと事がありますが、末梢の微小血管の問題かと
認識しておりました(いわゆるSyndrome X)
私も先生と同じくシグマートとアスピリンを処方すると思います
しかし、CPAOAになるほどの方は診たことがありません
のでびっくりしました
勉強になりました しかし、予防法とかあるのでしょうか?

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○○です。

私も○○先生の症例と同じような経験があります。胃切除後の高齢男性でしたが、冠
動脈造影は異常なく(やはり冠血流はゆっくりでした)、結局
NMS(Neurally Mediated Syncope)でした。tilt-trainingをするようになって、症
状は減少しているそうです。

昔の話になりますが、大学医局の頃、虚血発作の既往のない慢性肺疾患患者の冠動脈
造影所見を検討させられたことがあります。そのとき不思議だったのは、
血管径の大きな患者さんがとても多く、末梢まで造影されるまでの時間が健常者群よ
り長かったことです。普遍的事実なのかは知りませんが、大きな血管径は
彼らにとっては生理的変化?なのかなあと勝手に解釈してました。

まったく物理的(心エコー的)に考えると、血流量=断面積x血流速度(の時間積
分)なので、血流量が一定であると仮定すれば血流速度は血管径の二乗に反
比例します。心筋の酸素需要にそれほど差がない場合、たとえば血管径が二倍(3mm
から6mm)になるだけで、血流速度は25%まで減少します。でも、
酸素運搬に差がなければ虚血は起こらないはずですね。これをTIMI-2のslow flowと
呼ぶのには違和感があります。

そこで○○先生に質問ですが、その患者さんの虚血は、負荷シンチなどで証明されて
いるのでしょうか。虚血が証明されていないとすれば、冠拡張剤を投与す
る意味もなさそうに思うのですが。むしろ症状からは、ダンピング症候群やNMSのよ
うな印象をもちます。Head-up
tiltなどの生理検査の結果はいかがでしょうか。NMSでは、姿勢だけでなく、満腹時
や肉類を摂取した時などに発作を起す場合もあるので、症状出現時
の状況をもう少し具体的に聞いてみるといいでしょう。

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○○です

○○先生 すばらしい仕上がりですね
High Riskの症例に積極的な治療されて感激いたしました
これならOKそうですね

しかしDESとBMSの組み合わせの成績ってどうなんでしょうか?
私ならついついDESを使用したら、すべてDESで治療した方が良いのかも
って考えて少々無理してでもDESでY-Stentをしてしまいそうです

LCxの入口部のDESとBMSの移行部が将来的に再狭窄の
リスクって上がらないのでしょうか? どなたかご教授下さい

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○○です。

○○先生、私も大変素晴らしい手技だと思います。
また、uAP化したのであれば、とにかく、やりやすいステントを用いるとうのが妥当
とは存じますが、
基本的には私も○○先生のご意見に賛成です。
その病変を、DESで治療するなら全てDESで、BMSで治療するなら全てBMSで
とういのがよいと思います。
SirolimusではなくPaclitaxelですが、TAXUS III trialでは、使用できるDESの数
が2個までというプロトコールのため、BMSを連結で植え込まれた症例が2−3く
らいありましたが、ものの見事にBMSの部位だけ再狭窄でした。
とくに、LMTからの分岐部病変の場合、どちらかに統一したほうが慢性期に再狭窄を
きたした場合の判断もしやすいと思います。
DESを用いても再狭窄ならCABGが妥当だと思いますし、BMSを用いて、どこ
かがfocalな再狭窄なら、そこだけDESを用いるという手もあるかもしれません。
また、DESとBMSのcombinationだと抗血小板剤についても、結局DESのほう
にあわざるをえないということになるかと思います。
皆様のご意見は如何でしょうか?

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○○です。

○○先生の症例、衝撃的な経過でしたね。ご苦労様でした。
しかし、全く有意狭窄のない方が、すぐにAMI=ACSを起すものか、納得できません。
最初の症状からは、血圧調節の異常のように感じたので、NMSなのかなと思ってまし
た。しかし
NMSはそもそも予後良好の疾患ですから、それでCPAになるとは考えにくいです。

ちょっと前になりますが、同級生の神経内科医と診ていたpandysautonomia(自律神経
の障害)の症例を思い出しました。50代男性で、労作
安静に関係なく、冷感を伴う倦怠感・胸部圧迫感を訴えていました。心電図や心エコー
は問題なく、CAGもエルゴメトリン負荷まで行っても異常なし(そう
いえば冠動脈は大きかったです)。ただHolterECGは心拍数の変動が乏しく、Head-up
tilt試験では、tilt数分でSBP60の低血圧ともにいつもの症状が出現しました。このと
き、心拍数はほとんど変動なく、自律神経機能の異常が示
唆されました。最初はNMSと考え経過を見てましたが、それでも発作を繰り返していま
した。カテコラミン投与に対する心拍応答も低下していました。最終
的に自律神経の器質的障害によるpandysautonomiaという疾患と判明しました。この疾
患は、シャイ・ドレージャー症候群やギラン・バレー症
候群とも近縁で、治療抵抗性で予後不良の経過をとることも多いそうです(神経内科の
教科書に載ってました)。もちろん、突然死もありえるそうです(重症
低血圧や不整脈が原因)。

また、当院にもCPA症例が年間140例ほど搬送されてきますが、あきらかなAMIとわかる
症例でもCPKが1000を超えていることは多くありません
(AMIによるCPA eventは発症直後のことが多い)。むしろ、重症のショック症状からそ
のまま急性循環不全となりglobal
anoxiaを起したと考えると、CPK 1000は説明できそうな気がします。発症から血液検査
までの時間はどの程度だったのでしょうか?

なお、先の50代男性ですが、近くの大学病院に紹介し、ペースメーカー植込みを行って
からは経過良好です(CRTではなく通常のDDDで、pacing
rate 120の設定でした)。

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○○です。

皆様、ありがとうございます。

> DCAは、どのくらいまで加圧されて、何mgくらいとれました? plaqueはLCxの対側
中心でしたか?
それを聞かれるとお恥ずかしいのですが、30psiまでです。
当院は秤がありませんので?gかは不明ですが、6-7個の切片がありました。
IVUS画像が今、手元にないので(持って帰ったはずなのですが、手違いでうまく落とせ
れていませんでした)お見せできませんので
後日、御出します。plaqueはLCxの対側側でした。
LCxのtakepffはcalc.が強く、全周性でした。
angioではLCx takeoffには狭窄はなさそうでしたので、Stent→KBTするときのballoon
サイズを見ておこうと思って
DCA出しながら何気なくLCxのIVUSたら、とてもStent+KBTでは終われそうもなかっ
た・・・というのが本当のとこです。

> あえてBMSのDriverにされたのは、deliveryと側枝方向への拡張性のよさですか?LMT
のなかの
> strutが3mmまでしか広がらなくてもCypherが良いのか、おおきくひろげられる
Driverがよいのか、データはないんで、follow-upの結果、ぜひ、教
> えてください。
deliveryは確かに厳しかったですがCypherでも何とか通ったったと思います。
LCxの分岐角が小さなRの直角でしたのでCypherは選択しませんでした。
小さなRの直角に近い屈曲病変にBxを何本か入れたことがありますが前後にかなりの
merginをとらないと
edge dissectionが発生しました。
慢性期のfructureの可能性も気になりましたし、急角度のCypher Y-stentって拾う
strutによっては歪になる場合もあるような気がしました。
それと、Cypher Y-stentの場合、実際にはstrutの穴は2.5-3.0mmくらいでしょうか。
そうすると頑張って3.5mmのCypher入れても肝心の箇所は2.5-3.0mmになりますので個人
的には抵抗がありました。
Stent+KBTが許容されるなら側枝にDriver入れてY-stentも許されるのではないかと思い
ました。

> SirolimusではなくPaclitaxelですが、TAXUS III trialでは、使用できるDESの数
が2個までというプロトコールのため、BMSを連結で植え込
> まれた症例が2−3くらいありましたが、ものの見事にBMSの部位だけ再狭窄でし
た。
これはBMS+DES combinationはBMS+BMSより再狭窄しやすいということなのでしょうか?

それとも、もともとのBMS>>DESのreste率を反映したものと考えてよろしいのでしょう
か?
今回みたいな分岐角の急峻な症例にCypher置くのは躊躇される場合もあるかと思いま
す。

やはりcrushやmodified T-stentなどがよいのでしょうか?
個人的には大きな側枝(将来PCIする必要が出てくるかもしれない枝)にcrushしたりす
るのはどうしても抵抗があります・・・。


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○○です。

> DCAは、どのくらいまで加圧されて、何mgくらいとれました? plaqueはLCxの対側
中心でしたか?
IVUS画像出します。




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○○です。

これはBMS+DES combinationはBMS+BMSより再狭窄しやすいということなのでしょうか

それとも、もともとのBMS>>DESのreste率を反映したものと考えてよろしいのでしょ
うか?

もともとのBMS>>DESのreste率を反映したものと考えます。

今回みたいな分岐角の急峻な症例にCypher置くのは躊躇される場合もあるかと思いま
す。
やはりcrushやmodified T-stentなどがよいのでしょうか?
個人的には大きな側枝(将来PCIする必要が出てくるかもしれない枝)にcrushしたり
するのはどうしても抵抗があります・・・。

私も○○先生と同感で本症例のような場合、Crushには抵抗感がありますが、高齢の
場合や、側枝に再狭窄あるいは新規病変を生じた場合にはCABGと覚悟をきめれば
CrushやKissing Stentも選択しています。
現状では、1.側枝のストラットが十分に広がらないかもしれないがY,2.Crush、
3.Cypher+POBA, 4.Cypher+BMS、等等の組み合わせの中で、血栓性閉塞ならびに、再
狭窄の観点で比較が必要であろうかと思います。
個人的には、1の選択枝をとっていることが多く、SATにならない程度に側枝方向
のストラットが広がってくれれば、たとえ、側枝の入り口に再狭窄がきても、次への
対応もしやすいかなと考えています。
また、DESを用いる場合は、再狭窄をなるべく抑えるというのが目的になるので、
側枝が大きい場合は出来るだけcombinationではなく、DES+DESにしたいと考えます。
まだまだデータ不十分なので、データの蓄積・検討が必要でしょう。
しかし、早く、次世代のDESがどんどん出てきてほしいものです。

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○○です。

  皆様、ありがとうございます。

  > DCAは、どのくらいまで加圧されて、何mgくらいとれました? plaqueはLCxの
対側中心でしたか?
  それを聞かれるとお恥ずかしいのですが、30psiまでです。
  当院は秤がありませんので?gかは不明ですが、6-7個の切片がありました。
  IVUS画像が今、手元にないので(持って帰ったはずなのですが、手違いでうまく落
とせれていませんでした)お見せできませんので
  後日、御出します。plaqueはLCxの対側側でした。
  LCxのtakepffはcalc.が強く、全周性でした。
  angioではLCx takeoffには狭窄はなさそうでしたので、Stent→KBTするときの
balloonサイズを見ておこうと思って
  DCA出しながら何気なくLCxのIVUSたら、とてもStent+KBTでは終われそうもなかっ
た・・・というのが本当のとこです。

  > あえてBMSのDriverにされたのは、deliveryと側枝方向への拡張性のよさですか
?LMTのなかの
  > strutが3mmまでしか広がらなくてもCypherが良いのか、おおきくひろげられる
Driverがよいのか、データはないんで、follow-upの結果、ぜひ、教
  > えてください。
  deliveryは確かに厳しかったですがCypherでも何とか通ったったと思います。
  LCxの分岐角が小さなRの直角でしたのでCypherは選択しませんでした。
  小さなRの直角に近い屈曲病変にBxを何本か入れたことがありますが前後にかなり
のmerginをとらないと
  edge dissectionが発生しました。
  慢性期のfructureの可能性も気になりましたし、急角度のCypher Y-stentって拾う
strutによっては歪になる場合もあるような気がしました。
  それと、Cypher Y-stentの場合、実際にはstrutの穴は2.5-3.0mmくらいでしょう
か。
  そうすると頑張って3.5mmのCypher入れても肝心の箇所は2.5-3.0mmになりますので
個人的には抵抗がありました。
  Stent+KBTが許容されるなら側枝にDriver入れてY-stentも許されるのではないかと
思いました。

  > SirolimusではなくPaclitaxelですが、TAXUS III trialでは、使用できるDES
の数が2個までというプロトコールのため、BMSを連結で植え込
  > まれた症例が2−3くらいありましたが、ものの見事にBMSの部位だけ再狭窄
でした。
  これはBMS+DES combinationはBMS+BMSより再狭窄しやすいということなのでしょう
か?
  それとも、もともとのBMS>>DESのreste率を反映したものと考えてよろしいので
しょうか?
  今回みたいな分岐角の急峻な症例にCypher置くのは躊躇される場合もあるかと思い
ます。
  やはりcrushやmodified T-stentなどがよいのでしょうか?
  個人的には大きな側枝(将来PCIする必要が出てくるかもしれない枝)にcrushした
りするのはどうしても抵抗があります・・・。

  画像が一部送信できていなかったかもしれませんので送りなおします。(preの画
像です。)

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○○です。

僕も自分の成績を見る時にsimpleな状況にしておくべき、という観点からも
Cypher + BMSはしたいとは思わないです。

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○○です。

Crush後のdistal病変のrePCIってかなり問題ないと思いますよ。ちゃんとKBTさ
えしていれば。
Kissing stentは状況によってすごく問題となることもありますが。

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○○です。

> また、DESを用いる場合は、再狭窄をなるべく抑えるというのが目的になるので、
側枝が大きい場合は出来るだけcombinationではなく、
> DES+DESにしたいと考えます。
お恥ずかしいですが、改めて大変重要なpointだと感じました。
この症例に限ってはStent+KBTよりはいいかな・・と思ってやったのですが、冷静に考
えるとそうでもないような気がしてきました。
有難うございます。

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○○です。

> Crush後のdistal病変のrePCIってかなり問題ないと思いますよ。ちゃんとKBTさ
> えしていれば。
> Kissing stentは状況によってすごく問題となることもありますが。
機会があれば尻込みせずにやってみます。

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