＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

度々、お騒がせ致しまして申し訳ございません。

御指導お願い致します。

83y.o. male: AMI

coronary risk factor: (-)

来院時chest symptom free

onsetから12hrでangio

ECG:Qs in V1-3, ST elevation in V1-4

LAD take off: 99% delay with calc.でした。calc.を認めていましたが、血栓らし

きものが見えなくもないと判断し、Thrombuster tryしましたが、やはりカチカチの

lesionでthrombusterをpassさせるのにゴリゴリ感がありました。

その後のIVUSではlesion distalで心筋側に、lesionにはLCx対側にcalc.があり、

plaqueはLMTにも軽度続いています。

このような方を慢性期(resteの際)までも含めてどのように治療すべきなのでしょう

か？

�@閉塞(SAT)せず、十分なflowが出る程度のPOBAで終了する

�ALAD take offだけにStent

�BLMTまでStent+KBT

�CDebalking

等が考えられるのではないでしょうか？

このたびはLADのviabilityはpoorであると判断し、また当院ではdebalkingは無理

（特に急性期）であることを考えCB3.0×10mmで終わりました。（割れてますが・・

・）

退院前の確認カテでもflow, lumenは確保されていました。（割れてましたが・・

・）

ただし、resteしたらどうしようかと悩みます。

Fig.はpreの造影と、Thrombuster後のIVUS、post CBの造影です。

皆様いかがでしょうか。御教授お願い致します。

Pre-Caudal	Pre-Spider
Pre-RCA	IVUS-1
IVUS-2	IVUS-3
IVUS-4	IVUS-5
IVUS-7	IVUS-8

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

急性期の、○○先生の手技に、大賛成です。

�ALAD take offだけにStent　は、特に急性期にやると、再狭窄、palque shifｔな

ど、様々な問題がありますから、このやり方だけはダメだと思います。あとは、一長

一短でしょう。

年齢、石灰化などを考えると、DCAも今ひとつピンとこないので、基本的には

Rota(1.75mm）でplaque modificationしたあと、LMT→LADにステントをいれ、KBTで

仕上げたいと思います。RCAの灌流域がそれなりにありますし、3.5mmをいれてそのあ

とKBTで、ちょうどよい血管径だと思いますから、6Fr TRIで可能でしょう。

問題は、このAMI急性期にRotaするかどうか、ですが、やはり、できるだけやりたく

ないですよね。どういうふうに前拡張されたかはわかりませんが、IVUSやCBも通過し

ているわけですから、急性期にあえてRotaする理由は見当たりません。僕は、ごく少

数例ですが、AMI急性期にRotaした経験はありますが、みな、1.5mmのバルーン不通過

症例で、しかたなくやったものです。

ただ、Rotaすることなく、石灰化を残したまま、急性期に、LMT→LADにステントをい

れ、KBTするのにも、抵抗があります。年齢も考えると、できるだけ再狭窄しない形

でステントしたいですよね。

ということで、急性期の治療は、バルーニングのみで、なるべく解離が起こらないよ

うに広げ、flowがよければ、終了ということで、�@閉塞(SAT)せず、十分なflowが出

る程度のPOBAで終了する　を選択します。CBを使うとおもいますが、できるだけ

plaque shiftさせたくないので、自分なら、2.5mmにしたかもしれません。

当然、再狭窄が予想されますが、その時点では血栓の関与はなくなっていますから、

心置きなく、6Fr TRIで、Rota-stentします。Rotaが使えない施設でしたら、LMT-LC

ｘ方向がきれいなら、上手い外科医に頼んでMID-CABG(LITA-LAD)してもらいます。年

齢が年齢ですから、正中切開より左開胸のほうが、術後、呼吸器関係の合併症が少な

いと思います。その意味でも、急性期にLCｘ入口部をいためないやり方が、重要だと

考えます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○ですが、補足します。

＞当然、再狭窄が予想されますが、その時点では血栓の関与はなくなっていますか

ら、

心置きなく、6Fr TRIで、Rota-stentします。Rotaが使えない施設でしたら、LMT-LC

ｘ方向がきれいなら、上手い外科医に頼んでMID-CABG(LITA-LAD)してもらいます。年

齢が年齢ですから、正中切開より左開胸のほうが、術後、呼吸器関係の合併症が少な

いと思います。その意味でも、急性期にLCｘ入口部をいためないやり方が、重要だと

考えます。

Rotaが使えない施設でしたら、外科医の力量・患者さんの希望などを勘案すれば、

�BLMTまでStent+KBT　も選択肢として、ありえると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

僕もこのAMI症例ならバルーン系で拡張し、退院前にLAD ostiumのロータブレー

タと考えます。RCAは治療しなくてよさそうで、LCXも#11distに（ここも石灰化

があると思っておかなくてはなりませんがreferenceの大きさからも）ステント

で治療できると見ます。当然、LADの壁運動しだいではLCXのロータブレータも考

慮します。で、最終的にLAD ostiumにロータブレータしてLMCAからstenting+KBT

です。というのも石灰化の方向からあまりロータブレータが効果的でなさそうな

のでステントはすると思います。で、退院と。

どの程度のサイズの梗塞・壁運動低下だったんですか？それによって急性期は変

りませんがそれ以後の治療はかなり変ると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生に＋他の経験のある先生に、質問です。急性期のロータブレータってど

うなりましたか？僕自身、これはしたことない手技なので是非結果を教えてくだ

さい。

何例か、発表とpersonal communicationでemboliになった、という話は聞いたこ

とがあります。実はつい先日、非常に悩んだ症例があったんです、結局やらずだっ

たんですが、ACSでもガチガチでロータブレータしかないっていう状況はありま

す。是非教えてください。本当にダメなのか、状況では大丈夫なのか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

急性期はcuttingでよいと思います。

慢性期ですが、80歳代の石灰化病変っていうのは、

70歳代の石灰化とは絶対に違うと思います。

ですから基本的にロータを使用します。

ただ、ロータのあとにステントを置きますと、

CXに狭窄が来る可能性がありますので、

低圧でPOBAを追加してして様子見ます。

ロータ/POBAでも直後より慢性期のほうが奇麗に拡がってくる症例もあり、

決して馬鹿に出来ないと思います。

なお、当院では昨年31例ロータを施行していますが、

ロータ/POBAとロータ/ステントが

ちょうど半分ずつです。

ロータが使えない施設ならばCABGと思いますが、

患者さんの意思や全身状態次第ではPCIでも良いと思います。

その場合、高齢ですし、1-2回なら、

再びcuttingを行って様子を見るという手もあって良いのではないでしょうか？

慢性期に50％くらいで仕上がってくれれば儲けものです。

Cx近位にもきっと石灰化はあるでしょうし、

ステントを置いたためにプラークシフトで狭窄が来て

Cx近位の処理に永遠に悩み続けなければならなくなるのは

私はあまり好きではありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

僕もこのAMI症例ならバルーン系で拡張し、退院前にLAD ostiumのロータブレー

タと考えます。RCAは治療しなくてよさそうで、LCXも#11distに（ここも石灰化

があると思っておかなくてはなりませんがreferenceの大きさからも）ステント

で治療できると見ます。当然、LADの壁運動しだいではLCXのロータブレータも考

慮します。で、最終的にLAD ostiumにロータブレータしてLMCAからstenting+KBT

です。というのも石灰化の方向からあまりロータブレータが効果的でなさそうな

のでステントはすると思います。で、退院と。

どの程度のサイズの梗塞・壁運動低下だったんですか？それによって急性期は変

りませんがそれ以後の治療はかなり変ると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、この病変は今回のpostの像からも、IVUS像からもCBだけだとつらいと

思います。幸いLCX入口部、LMCA distalはかなりきれいですから、ステント+KBT

はかなりの拡張・慢性期成績を見込めると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

この病変の石灰化で6F Rotaって削れますでしょうか？

石灰化はちょっとdeepにあってLAD Justのみが一番狭くて

それでも、１．５ｍｍはあるのかも

Cutting Balloonが急性期にきっちりと拡張できているの

なら、急性期にLMTまでStent+KBTをするか

初めから外科にお願いするかです　手を出すならきっちりと

治療したいと思います

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

＞6Fシステムを使用してのGuardwire+thrombasterについて保険上はどの

＞ように対処してられるのでしょうか？

＞たくさんの症例をされている先生方教えてください。

たくさんは症例していないのですが、パークサージュシステム

はセットですが、Guard Wireと吸引カテーテルは別の償還

価格が付いています　ですから別々に請求できるはずです

でも、病院としての購入はセットですから　７Fの吸引カテが

いっぱいあまります・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ROMしてばかりでしたが○○先生からの指名（？）でしたので

知っていることについて答えさせて頂きます。

PCPSのweaningについてはみなさんのレスにある通りですが

抜去の指標としては1)体血圧　2)心拍出量　などのほかに

心エコーで簡便に計測できる項目として

Mモード上の大動脈駆出時間（ET)が200msec以上を目安にしていました。

国循ではこの指標が特に大切だった気がします。

時間があれば以下の参考文献をご参照ください。

別府慎太郎　左心補助人工心臓からの離脱回復の予知　J Cardiol 1991;

21:707

ところでチュウチュウネタのことで質問なのですがよく話題になる

6Fシステムを使用してのGuardwire+thrombasterについて保険上はどの

ように対処してられるのでしょうか？

たくさんの症例をされている先生方教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

今朝の緊急症例ですが７９歳　男性

AMI(inf) with CAVBでした　trangent pacing下にCAGを

施行しました。　#1:100%, #7:90%, #13:99%で

RCAが責任病変と考えPCIを行いました(IABP下）

RCAは結構　太くていやな感じだったんですが、まずthrombaster

で血栓吸引を行いましたが多量の白色血栓が回収されました

病変は#2と#1に認めましたので、GuardWireも用いてStentを留置

しましたが、その後完全にNoReflowとなりました

GuardWireのBalloonは５ｍｍと十分拡張できていました（一応俵型になっていま

した）

（もともと、あまりFlowがないので完全にProtectできたいたかは

不明ですが）　その後は何をやってもFlowは改善しませんでした

やはりprotectが甘かったのが原因かなとも考えています

こんなときはどうすればいいのでしょうか？

ニコランジル冠注（マイクロカテ使って、末梢からも投与しました）

生食、血液で洗う等しました

ニトロプルシッドはまだカテ室には置いてません

IVUSで確認しましたが、解離などは認めませんでした

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はじめまして○○と申します。

90年○○大学を卒業後

○○年に湘南鎌倉総合病院の斉藤滋先生に師従しました。

9７年ころからTRIをはじめ、やっとTRI500例になりました。まだ

これから皆様にいろいろ教えていただくことが多いかと思いますが

よろしくお願いいたします。

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○○です。○○先生のご質問に、わかる範囲でお答えします。

＞急性期のロータブレータってどうなりましたか？僕自身、これはしたことない手技

なので是非結果を教えてください。

diffuse longな石灰化というより、一点のsuperficial calcに難渋したため、AMIに

1.5mmでrotaした経験が、確か2例くらいありますが、何もおこりませんでした。た

だ、あまりに少数なので、何も断定的なことは言えません。当時は、滋賀式も知りま

せんでしたから、それをやればバルーンは通ったかもしれません。Rotaといえば、○○
先生が、極めてご経験豊富と思いますが、この問題は、いかがでしょうか？

　

RotaするかでなやんだACS症例で、とても記憶に残っているのが2例あります。1例目

は、確か、97、98年頃の症例で、心不全・u-APで入院された高齢の男性です。高度末

梢動脈疾患のため、右radialからのみアクセス可能でIABPは挿入不能、脳梗塞・慢性

閉塞性肺疾患ありCABGも適応外で、人工呼吸器装着下でのCAGでは、RCA#1 CTO、LCｘ

#11　CTOで、高度石灰化を伴うLAD#７に９０％というご老人です（普段は、とても

しっかりした方です）。そのまま７Fr　TRIし、VL4.0をいれて、rotaしようか、随分

とまよいましたが、ちょっとでもflowが悪くなればtable deathと考え、普通に高圧

で前拡張しましたが、gfx不通過でした。パラレルにワイヤを計3本いれ、バルーンサ

イズをあげ、思いっきり、16気圧位で、前拡張したら、何とかgfxが入りました。そ

の後は奇跡とも言える回復ぶりをみせ、結果として軽快退院され、慢性期にも再狭窄

はありませんでした。今もお元気だと思います。

もう1例は、前任地を退職する前日にPCIした、80歳台女性のu-APで、この人も、

calciumのburdenが極めておおい、灌流域の大きなLAD入口部病変で、最初は高圧拡張

で入りましたが、S670不通過でした。この人は、LCｘとRCAは大丈夫だったので、前

拡張のあとであるにもかかわらず、思い切ってrotaしてステントを入れました。

というように、flowを悪くしても何とかなりそうなACSなら、rotaも、最終手段とし

てありえますが、そうでなければ、パラレルワイヤなど、何とか別の方法を考えるべ

きではないでしょうか？　Rotaのslow flowには、決めてがありませんから。他の血

管の灌流域の広さ、病変血管の支配域の壁運動、病変のcalcium burdenの量などを総

合して、個々に決めるほかないのでしょう。もちろん、石灰化に起因するステント不

通過に対する、最終手段がrotaであることは確かなのでしょうが・・・。

＞どの程度のサイズの梗塞・壁運動低下だったんですか？それによって急性期は変り

ませんがそれ以後の治療はかなり変ると思います。

○○先生は、退院前Rotaとおっしゃっていますが、私はちょっと意見が違います。ST

再上昇とからんで、発症12時間以内の、初回前壁中隔梗塞1枝病変例の左室機能を経

時的に検討したことがありますが、もし、梗塞責任血管が開存していれば、3ヶ月間

は左室機能は改善していく可能性があります。ということで、non-protected LMTで

のＫＢＴになりますから、できるだけ左室機能の回復を待って、Rotaに行きたく思い

ます。ただ、LADが再閉塞してはもとも子もないし、年齢が年齢だけに、1ヶ月・3ヶ

月後とCAGやるのも気がひけるし、難しいです。自験例では、局所壁運動異常は、直

後→1ヶ月では大きく改善する場合が多いですが、1ヶ月→3ヶ月ではそれほどでもあ

りません。ということで、1ヶ月後にRotaとしたいと思います。

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○○です。

僕も、さすがにAMIの症例に関しては、デバイス不通過の症例にたいして、１例だけ

経験があります。

血栓病変には、当然ロタは、血栓を飛ばす可能性もあるし、逆に凝固を促進する可能

性もあるので、だめなんでしょうね。

また、梗塞部心筋の末梢循環も障害をうけているので、通常よりもslow flowを惹起

しやすいなどの問題もあります。

ですから、AMIは、血栓があれば、やってはいけないし、ないとしても、通常よりも

きわめてslow flowの危険性が高いので、risk/bene.で考える必要があるでしょう。

ACSは、基本的に以下の点を考慮すれば、通常どうりにやっています。

できるかぎり、ヘパリン、パナルジンなどの、薬を十分に効かせて、一週間後に治療

するようにしています。（逆に通常のロタは、薬いかなくても、やってます。笑）ロ

タにより、plaque ruptureを誘発する可能性がないか？造影、ivusでのチェックが必

要。逆にがちがちの病変は、このようなことはおきにくいので、いつものようにガン

ガンロタでいけば、いいと思います。

rotamanとして、ロタブレーターをやって、１５００例に達しますが、心筋梗塞に

やったのは、一例のみでした。

自分の経験では、こんなものです。

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○○です

１２月の鎌倉ライブ直前に食中毒にかかって依頼ROMに専念していました。お久しぶ

りです。

> ○○先生に＋他の経験のある先生に、質問です。急性期のロータブレータってど

> うなりましたか？僕自身、これはしたことない手技なので是非結果を教えてくだ

> さい。

私はAMIへのロータは禁忌であると思っており、やらないようにしておりました。し

かし、成り行き上やむを得ず行った唯一の１例は、悲惨な経験でもあります。

８０代女性、LADのjustから中部までの長いsevere calcが責任病変のAMIで、RCA＃１

がCTOの方です。ショックで来院され、LADは何とか２ｍｍバルーンで通過させ、慢性

期にロータという予定にしました。最近ショックでは、全部空けに言っているので、

そのままRCAのCTO空けを行いましたが、石灰化が強くコンケストワイヤーは通ったも

ののまったくバルーンではなんともならずに、ロータをしました。こちらは急性期病

変ではないので、うまくいきステントを植え込んだところ大変きれいに仕上がり

「よっしゃ」という感じでおしまいにしようとしたところ、念のためLADをとったら

再び完全に詰まっておりました。そこで、手元にロータはあるし、このままなら血管

はつまりっぱなしなので、ロータをLADにも通そうとしたところ、LMTで閉塞となり再

びショックとなりました。通常ではありえないのですが、プラークシフトなのか血栓

形成なのかわかりません。LADjustの病変がCXへ及んだようです。ただちに、CXを開

けに行き、なんとかCXを開存した状態でショックから離脱し、なんとか危機を脱する

ことはでいました。RCAのCTO開けをしてなければ救えなかったと思います。結論とし

てやはりAMIへのロータは避けるべきとおもいます。

Yuji Ikari, MD

Division of Cardiology, Mitsui Memorial Hospital

1, Kanda-Izumi-cho, Chiyoda-ku

Tokyo 101-8643, JAPAN

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○○です

>> ＞急性期のロータブレータってどうなりましたか？僕自身、これはしたことない手

>> なので是非結果を教えてください。

AMIの成り立ちとしてintermediate lesionのplaque raptureが主な原因の場合と高度

狭窄が進展してそれに何か（周囲のplaque ruptureあるいはerosion

から血栓形成？）が起こって発症したような場合が考えられます。当然前者が多くを

占めるためAMIでballoon不通過な場合が少ないのは当然ですよね。しかし、少ないな

がら後者の場合で高度石灰化を伴っていることは当然考えられますし普通は通過性の

よいバルーンで何とかなっていると思います。当院でもAMIに2例行いましたが1.5mm

バルーン不通過が1例、1.5mmだったか2.0mmのバルーンが全く開かずRotaした症例が1

例あります。血管径が3mm以下の細いLAD近位部とRCA近位部でしたがワイヤーでいじ

くっているうちに、あるいはバルーンの頭をつっこんだだけである程度flowが出てい

ました。結局Rota後にはなんにも起こらずPOBAで終了しました。このような症例で血

栓量が少ないと思われる場合にはやっても良いのかなとは思ってます。ただしACSの

場合にIVUSで石灰化病変直後のlipid poolを見逃し1.5mmのburrでものすごいslow

flowになった症例を経験していますのでIVUSの読み（限界はあるのでしょうが...）

が重要だなと痛感しています。

○○先生の症例ですがPercuSurge balloonが俵形になっていたとすると閉塞は完全で

すよね？　やはり吸引の問題でしょうか？Thrombusterは6Frですか？それと何回、

何ml位血液を吸引したでしょうか？教えてください。

当院でも同じような症例が一例有り原因は吸引不十分と考えていました。それと最近

思うのですが吸引カテで吸引する場合病変に手前に通常の balloonでは血流障害が起

きない程度のintermediate lesionがあり吸引カテで血流障害が起きた場合やショッ

クなどで順行性の冠動脈血流が障害される場合には吸引効率が低下するのではと想像

しています。このような場合にはやはり5Fr-long GCでしょうか？

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○○です

さっきの追加です。ある病院でPercuSurgeを使用してSVGのPCIをしたとき

にPercuSurge Wireが折れてしまいdistal protectionが出来ませんでした。ところ

がStenting直後（バルーンはしぼんでいる状態で）吸引しにいったところ結構

なdebrisが吸引されました。理由はGCがwedge気味で順行性flowが悪くなっていたこ

ととSVGの先の冠動脈が小さく血流が流れにくかったことが幸いしたと思ってます。

従ってslow-flowの兆しが見えた時点でNicorandilやNitropurusidを投与する前にも

う一度吸引しに行けばその後のslow flow悪化を少しは防げた可能性はないでしょう

か？　想像ですが.....

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○○です

○○先生のご指摘のように、おそらくBalloonはちゃんと

閉塞出来ていると信じていますが、実は吸引を１回（３０ｍｌ）しかしていませ

ん

それに加えて手前に狭窄もあり吸引が不十分だったのではと反省しております

５F子カテでパークをしたかったんですが、手前の病変もあったんで

Thrumbusterを選んでしまいました・・・

みなさんはACSのパークは何mlくらい吸引されてますか？

斉藤先生のライブでも、たしか５Fで２回位必ず吸引されていましたね

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○○です

追加です　NoReflowになった時に直ぐに何度も

吸いました、結構たくさんのデブリが吸えたんですが

全くフローは改善しませんでした・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CBを使う場合は、

あくまでRotaもCABGも行わないという条件下での話ですので、

最初からそれほど良い結果は期待しておりません。

ですから、CBだけでつらかろうと、仕上がりが不十分であろうと構いません。

慢性期に50-75％位で症状がなければOKというつもりで行います。

○○先生の、かなりの確率でCXに影響なく処理できそうだと

いう御意見は良くわかります。

でも、LMT-LADにステント入れて、万一CX入口に狭窄がくると、

いくらKBTをやってもCXが再狭窄を繰り返すパターンになることが多いです。

ステント入れたLADも、jailされたCxも再狭窄が来たなんてとても悲惨ですし、

私はデバルクなしでCXをjailさせるのはできるだけ避けたいと思います。

83歳と高齢で、OMIでvaiabilityも低く、かつ無症状ならば、

最初からステントは使わなくとも、仕上がりには期待できませんが、

取りあえずCBで逃げてみるという選択があってもよいと思うのです。

もちろん、大きな解離が起きたり、CBで再々狭窄を来すようなら

ステント/KBTを迷わず行います。

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○○です。

○○先生、この病変は今回のpostの像からも、IVUS像からもCBだけだとつらいと

思います。幸いLCX入口部、LMCA distalはかなりきれいですから、ステント+KBT

はかなりの拡張・慢性期成績を見込めると思います。

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はじめまして

○○と申します。

平成４年、○○大学卒業です。

勤務先は、○○と申します。

全国的に無名な施設ですが、県内で最新のERを中心とした病院です。

私自身TRIをはじめたばかりです。

つくばあたりではTRIを行っている先生はおらず、

著名な先生方に色々教えていただければ幸いです。

よろしくお願いいたします。

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○○です。

数多くの御教示ありがとうございます。

私、昨日当直をしておりましたものですからお礼が遅くなりました。

おっと、すみません今しがたポケベルが鳴りました。AMIのようです。

改めてメール致します。

それでは行ってまいります。

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○○です。

皆さんに質問です。Radialの止血器具でシリンジで空気を注入するタイプを使わ

れている施設も多いと思います。そこでradialから間違えてair injectionして

しまった経験のある方はおられますか？

これまで数例のtrouble caseがありますが、僕が聞いた話では全てtrans

brachialのようです。Radialからだと頭部への距離が長いので、万が一injectし

てもbrain troubleにはならないような気もするのですが…

もし情報をお持ちの方がいれば教えてください。

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○○です

シリンジで空気を注入する止血器具は、ブリードセーフとその仲間達ですね。

先日、テルモがそのradial版を持ってきました。ぜひ使って

くれとのことでしたが、アダプティよりはるかに面倒くさいので断りました。

air injectionの件を聞いてみたら、あまり情報を持ってなかった？みたいです。

TRベルトは逆止弁をつけたりと、改良の後はあるのですが、やはり普通のシリンジを

使うので混乱はおこるかも。値段もちょっと高いですしね。

トメタは普通のシリンジとはつながらない構造なので、そういう意味では安全？

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○○です。

先日は申し訳ございませんでした。

メールを書いている途中にPBが鳴りました。

また、ここのところ連日連夜緊急続きで、そのためか、それとも日頃の睡眠不足のた

めか、

風邪をこじらせてしまいメール出来ずにおりました。

お礼が遅くなりまして申し訳ございません。

皆様、お忙しいところ御教示頂きありがとうございます。

> どの程度のサイズの梗塞・壁運動低下だったんですか？それによって急性期は変

> りませんがそれ以後の治療はかなり変ると思います。

確かMaxCK:3000台、LVGで#2,3:akinesis、LVEF:49%だったと思います。

このcaseは急性期にはまず、TIMI3 flowを得、それを維持することが大事だと思い、

次にいかにその他の部分(LCx)にしわ寄せを及ぼさないかが大事だと思いました。

それができれば慢性期の治療はTRA-netの皆様にご相談すればいい、と思っておりま

した。

幸い、先日のF/U CAGでは25-50% with dissectionで落ち着いておりました。

慢性期も50% with dissection程度で収まればなあと淡い期待を抱いて居ます。

もしresteした時の話なのですが、

当院ではRotaは使えません。

debulkingなしにMI vesselのLADへ向けてLMT stent行った場合、予期せぬplaque

shiftや何らかの理由でStent+KBTがうまく行かなかったときが心配になります。

MIのLADのinterventionを行ったためにintactであるLCxへ障害を来たすようなこ

とは避けたいと思います。

そういう意味ではDCA出来るのなら仮にsuboptimalであったとしてもDCA aloneがよい

のでは

・・・と思ってしまいます。

やはり、このようなcalc.がらみのlesionへDCAってダメでしょうか。

それともplaqueのlocationからLCxへのshiftはまず考えられない、と判断し、果敢に

LMT-LADへStent入れに行くべきでしょうか。

仮定の話で申し訳ございませんが御教授お願い申し上げます。

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○○です。

＞それともplaqueのlocationからLCxへのshiftはまず考えられない、と判断し、果敢

にLMT-LADへStent入れに行くべきでしょうか。

確かに、LCxへのshiftがおこる可能性は低いとはおもいますが、断定はできません。

plaque shiftを予想しうるかについて、確立した根拠はないと思います。おこったと

き、もし、Rotablatorもしておらず、LMT-LADへのステントの拡張が不良だと、とて

も大変だと思います。ですから、emergentならいざしらず、患者さんの状態が落ち着

いたelectiveでは、よりベターな手段をできるだけこうずるべきだと思います。私

は、同じような病変でも、emergentとelectiveでは、求められる結果も、甘受しうる

合併症も、全く違うと考えます。

＞そういう意味ではDCA出来るのなら仮にsuboptimalであったとしてもDCA aloneがよ

いのでは・・・と思ってしまいます。やはり、このようなcalc.がらみのlesionへ

DCAってダメでしょうか。

calcがらみのDCAといえば、やはり星総合・木島先生のお名前があがりますが、残念

ながら、Tra-netのメンバーではいらっしゃいません。最近では、Coronary

Intervention vol1 no3 pp34-38に、先生の論文が掲載されています。このレスを書

くにあたって読み直してみましたが、やはり、いかにターボを用いても、こうした高

度石灰化病変に対するDCAはたやすいものではなく、DCA前のRotablatorを推奨されて

いますし、仮にRotablatorしても、アテロカテの持込は容易ではないようです。

本症例も、年齢的バックグラウンド、IVUS像をみると、RotablatorなしのDCA alone

はきつそうですし、少なくとも、術者に、DCAに相当の経験があることが必要です。

小生は、ある時期からDCAに目覚め、最近はIABPサポート下にLMT入口部からLADjpを

削ってみたり、Trans-radial DCAしたりしていますが、あくまで、IVUS所見でDCA可

能なことがその前提になっています。自分のDCAの技量で、この病変にDCAしようとは

思いません。

ということで、もし、○○先生の御施設で、不幸にして本症例が再狭窄して、虚血所

見がある場合には、１）○○先生ご提案のようにCBでそこそこの結果をめざす　２）

Rotablator認定施設に患者さんを送り、Rotablato+stent+KBTをしてもらう　３）DCA

するなら、木島先生クラスのその道のプロに頼む　４）信頼できる外科医に、

LITA-LADをMID-CABGしてもらう　のどれかになると思います。

最近、PCIのstrategyは実に多様ですよね。TRIといっても、主流をなす６Frのほか

に、５Frもあれば、８FrいれてDCAもあります。カテ捌きなどは大きく違います。デ

バイスでいえば、普通のバルーン・ステントのほかに、CB、Rotablaotor、DCA、パー

クサージ（これも、普通の方法に、５Fr ガイド、子カテと３つありますよね）など

など、沢山あります。病変形態でいえば、例えば、CTOや分岐部病変をとれば、様々

なやり方が可能です。さらに、今後は、内頚動脈とか、腎動脈も加わりそうです。

これら全てに関して、最高の技量を身につけることは、とても、自分には不可能で

す。そこで、一つの対応は、難しそうな病変なら、なるべく自分の得意な形で治療を

することです。学問的に最高のstrategyでなくても、それなりの経験が加われば、結

果はそんなに悪くないと思っています。Rotablator＋ターボDCAで石灰化を全部とれ

ればベストなのかもしれませんが、自分がやるなら、Trans-radial Rotablator

（1.75mm)によるplaque modification＋stenting+KBTになります。

さらには、前にガイドカテの時に書いたように、普段の手技のなかで、レパートリー

をひろげるといった意識的な努力も、とっても大切です。自分もできるだけそう務め

てはいます。ただ、そうした反面、これは、誰か別の、その道のプロに任せよう、と

いった姿勢も、とても大切に思えますが、皆様はいかがお考えでしょうか？

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○○です

○○おっしゃるように、難しい病変やややこしい病変ほど

自分の今出来る技と、技術でカバーできるかが決めてですよね

ですから、その道のプロの意見は大事ですし

その方へ委ねるのも一つの道ですよね

私は、自分の出来る範囲を頑張って大きくしつつ、

自分の出来る範囲で、常に勝負していますし

時々　勝負の幅は変わらずです　だめなら外科にお願いしています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院ではカテ室開設以来、Radialの止血器具はステプテイ⇒とめ太君⇒Bleed

safeと使用してきました。去年12月からは、当院とＴＥＲＵＭＯで共同開発した

『ＴＲ ｂａｎｄ』を全例（診断カテ・治療カテ)に使用しています。

シリンジで空気を注入する止血器具はとめ太君・Bleed safe・ＴＲ ｂａｎｄに

なりますが、air injectionした経験はありません。

今回ＴＲ ｂａｎｄ開発にあたり、air injection防ぐ為に、逆止弁のカフに

大きく《ＡＩＲ》と表記しました（緑色で）。

また当院ではＴＲ ｂａｎｄ装着時には、ドクターがシースを引き抜いた瞬間、

看護婦さんがair injectionの動作をするようにしております。

ドクターと看護婦さんとの立ち位置が少し離れている為、２人での同時作業では

問題ないと思います。（１人での操作時には注意が必要です)

またＴＲ ｂａｎｄですが、シリンジで空気を注入する止血器具として、

現在までのデータでは止血率は９割程度であり、従来品とほぼ同等か若干いい位

です。

しかし、看護婦さんの評判（全て５ｃｃデイスポで減圧できるのと、全例同じプ

ロトコール）と患者さんの苦痛感においては、かなりの評判を得ています（橈側

からのダブルバルーンでの圧迫と変形固定板での尺側圧迫回避システムにより圧

迫感・しびれ・浮腫を軽減）。

湘南鎌倉Ｈｐでも使っていただいたのですが、患者さんからテルモ本社へ感激の

メールがあったと聞いています。

是非一度使っていただけたらと思います。

感想・クレイムなど言っていただけたら幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

初めての御相談です。宜しくお願い致します。

○○先生、昨年は大変お世話になりました。

先生にPCIして頂いたＬＣＸ分岐部病変（ＫＢＴ）の

患者さんはその後狭心症発作なく経過順調です。

2月に再造影予定です。

症例＞６２歳・男性

Risk factor＞HT・HLP・SM・OB

ＵＡＰにて来院。緊急カテにて�E99%�L90%�B98%でした。

緊急PCIにて�E99%に対しS670-4018ステント留置。

待機PCIにて�L90%に対しBX2.75-13ステント留置しております。

御相談はRCA�B98%（分岐部）病変です。

分岐部は２本のPDと大きいAV１本との3分岐での病変であり、

PDは2.5〜2.75mm、AVは2.75〜3.0mm程度と思われます。�Bは3.5mm前後。

LAOで見ると�B〜AVが比較的ストレートに見えます。

病変部だけでなく、全体的にtortuousな血管であり、IVUSはまだ見ていません

が、

plaque richな病変と思われます。

（�E99%の緊急PCI時はパーキュサージ使用し、大量なwhite debri採取しており

ます） 

どのような戦略がいいのか、御相談したいと思います。

宜しくお願い致します。

LCA-RAO	RCA-AP
RCA-LAO	RCA-LAO.Cra
RCA-RAO

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○○です

なんだか嫌な病変に加えて、tortuousな中枢側ですね

ちょっと根性入れてPCIしないと、偉い目にあいそうな気がする

病変ですね

私でしたらTRIでGCはIRで、ワイヤーをAVとPDの上の方に入れて

AV方向にBallooningして、反応をみてAV方向に

Stentingでしょうか

もちろん術前にはIVUSをします　もしDistal protectionが

必要そうな病変ならどこでProtectionするか悩みますね

AVとPDの両方に入れてProtectionでしょうか

このような末梢が分岐してる病変のDistal Protectionは

皆さんどのようにされてますでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ずいぶんと遅いレスですが。。。

> 自験例では、局所壁運動異常は、直

> 後→1ヶ月では大きく改善する場合が多いですが、1ヶ月→3ヶ月ではそれほどでもあ

> りません。ということで、1ヶ月後にRotaとしたいと思います。

これは説得力がありますね。ただCPK leakがあまり大きくなければ退院前にして

しまうのもあり、ということにもなるんでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

かなりtortuousですね。一筋縄ではいかないですね。Grandslamで伸ばすことも

考慮に入れて、まず普通のwireで始めます。IVUSは当然して、たぶん

#3mid-distalだけでなく#2midも治療対象にすると思います。

Plaque量はIVUSを見ないと分からないので、最初からpercusergeを考えはしませ

ん。RCA areaがそれほど大きくないのでplaque量はそれほどでないかもしれませ

ん。LAOでは#3-4AVが比較的ストレートに見えますが、LAO cranialからも#3から

は4PDがストレートだと思います。ステントの入れる方向は、ワイヤを入れた時

の伸び方によって、この症例だったら4PD方向に入れて股開きのKBTにするかもし

れません。サイズ・長さはそれこそIVUSしだい、です。IVUSは手前のtortuousの

部分はNURDでダメでしょうが、distalの病変部分は観察可能と思います。

僕の戦略はこんな感じです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、こんばんわ。その節は、大変お世話になりました。患者さんの経過も良い

ようで、一安心です。再狭窄がないことを祈っています。

さて、○○先生もおっしゃるように、一筋縄ではいかなそうなRCAです。ガイドが

しっかり入って、ワイヤが2本、ツイストすることなく、PDとAVに入れば、勝ったも

同然ですが、簡単にそうは問屋がおろさないでしょう。おそらく、ＰＤとＡＶのう

ち、片方には自然に入って、もう片方には、極めて入りにくいタイプだと感じます。

１）ガイドですが、屈曲が高度なので、それなりのpassive back-upは必須とおもい

ます。ＲＣＡ#1に若干狭窄があるので、ストレスなく手技ができるよう、ＳＨ付きで

やりたいです。Medtronic MAC 3.5-SHとか、Ｔｅｒｕｍｏ Ikari-R 1.5-SHがよさそ

うですね。こうしたlong-tipがカテ室になければ、JL4.0-SHの反転で対応します。

２）ワイヤは、途中の屈曲が強いので、Whisper LS（Choiceより穿孔のリスクは少な

く、何といっても、南都法でマイクロカテ抜去可能です。寒い駄洒落をいっているわ

けではありません。）とトランジットで始めます。先端は、3-4mmの無変曲点75°曲

げくらい。多分、僕もＰＤに入ると思いますが、あんまりこだわらず、入るほうに入

れ、あとはトランジットを抜きます。途中で、側枝で動かなくなったら、そこにダ

ミーワイヤとして打ち込み、少なくとも手前を伸ばします。

３）WhisperLSで屈曲はある程度進展されましたから、次はBalanceとトランジットで

AVをとりに行きます。4-5mmの無変曲点75°曲げの、先端のみをｓらに2mm程度きつく

折るようなかたちにした、2段曲げでいきますが、それでも入りひくいかもしれませ

ん。そのときは、更に先端だけの曲げをきつくします。できれば、Whisperは手技中

に抜けやすいので、ＡＶにBalanceがはいれば、パラレルでＰＤにもBalanceをいれ、

Whisperと交換したいです。

４）CAGをみると、RCA＃３に高度狭窄があって、AVとPDの入口はintactのようです。

これだけ屈曲した血管で、ワイヤをjailし、ｓｔｒｕｔをrecrossし、ＫＢＴという

のは、かなり大変です。ＲＣＡの灌流域はそんなに大きくないし、2本の入口に狭窄

はなさそうなので、大きい方の枝（ＡＶでしょうか？）方向に2.5mmでＰＯＢＡし、

あとは、そちらに向けて3.0mmのS670を植え込みます。一応、ＰＤのワイヤはjailさ

せますが、ＰＤは、つぶれなければＯＫとしたいと思います。RCA＃3の径がたりなけ

れば、サイズアップしたshort balloonで後拡張を追加します。

５）問題は、恐らくかなりの確率で、高度のaccordion現象が起こると思います。バ

ルーン・マーカーと側枝の関係でstentの長さ・場所を決めたいと思います。また、

stentを植え込むと、stent端の健常部に、stent accordionともいえるような、高度

狭窄が起こるかもしれません。その際は、短いS670を追加します。今年の某 Liveの

セッションで、stent によるedgeの正常血管のaccordion現象とワイヤのためＴｏｔ

ａｌになりST↑↑→ＶＴ、患者さんが不穏になってワイヤが抜けたらflowが回復して

recoverというプレゼンがありました。

６）また、手技全体を通して、このRCAは、縦方向にどのくらい硬いのか、ものを持

ち込もうとするとどのくらい抵抗があるのか、ワイヤ・新品のバルーン・一度拡張し

たバルーンでそれぞれ感覚を確かめながら手技をすすめたいです。

７）屈曲もつよく、これだけでもかなり大変そうですから、よほど、この過程がすん

なり行かない限りは、パークサージは使いません。

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○○です。連続レスですいません。○○先生に質問です。

＞Grandslamで伸ばすことも考慮に入れて、

とかかれていますが、僕はこのワイヤは、サポート性には文句ないものの、先端が固

く、好きになれません。ライブで末梢の穿孔を見たこともあります。Ironmanだと、

先端はfloppyなので、例えばDCA中に抜けかかってきても、先端が反転していれば押

すだけでまた末梢まで入ります。ちなみに、自分はDCAする際は、最近ではほとんど

JoguideとIronmanと決めています。Grandslamでは、こういう操作はできませんよ

ね。

関西の先生方は、一般的にGrandslamがお好きなようですが、例えば、Ironmanを上回

るメリットってあるのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 関西の先生方は、一般的にGrandslamがお好きなようですが、例えば、Ironmanを上回

> るメリットってあるのでしょうか？

僕自身Ironmanの使用経験がほとんどないので比較できないのが現状です。だか

ら先生が言われているのが正しい可能性が高いと思います。

> 先端が固く、好きになれません。ライブで末梢の穿孔を見たこともあります。

僕自身はgrandslamのperforationはないんですが（もしかしたら提灯だけならあ

るかもしれませんがそれを忘れている可能性はあります、ただしtamponadeになっ

たことはありません）、当然非常に気にしてます。気を使う、というのは術者に

とって非常に嫌なことです。

ただ、

> 、例えばDCA中に抜けかかってきても、先端が反転していれば押

> すだけでまた末梢まで入ります。ちなみに、自分はDCAする際は、最近ではほとんど

> JoguideとIronmanと決めています。Grandslamでは、こういう操作はできませんよ

> ね。

先端が反転していればGrandslamでも同様の操作はできますよ。結構してます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

２５日に開催されたCIVIC3で湘南鎌倉病院の齋藤　滋先生が、

PercuSurgeでdistal protectionを行い、Radiusを植え込みガイディングカテーテル

より吸引したところ

stentがつぶれ、さらにGuard wireが離断した症例を呈示されていました。

末梢をPercuSurgeで、近位部をガイディングカテーテルでウェッジさせた状態で

吸引のため強い陰圧をかけるとstentがつぶれる可能性があるそうで、

さかのぼってシネを見返すと、Radiusが変形している症例がほかにもあったそうで

す。

ということは、radiusに限らず、他のstentでも変形する可能性が十分あると考えら

れます。

ガイドをウェッジさせなければこのようなことになるとは考えにくいのですが、

どなたか、ガイディングカテーテルで吸引時にこのような経験をされた先生はおられ

ますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

遅レスですが。。。

> 今回ＴＲ ｂａｎｄ開発にあたり、air injection防ぐ為に、逆止弁のカフに

> 大きく《ＡＩＲ》と表記しました（緑色で）。

> また当院ではＴＲ ｂａｎｄ装着時には、ドクターがシースを引き抜いた瞬間、

> 看護婦さんがair injectionの動作をするようにしております。

> ドクターと看護婦さんとの立ち位置が少し離れている為、２人での同時作業では

> 問題ないと思います。（１人での操作時には注意が必要です)

皆さんやはり工夫をされてますね。でもどうしてもair injectionしてしまう可

能性はありますよね。実はうちでも若いDrが危うく、ってことがあったんです。

それでシースのサイドアームに三方活栓の蓋をつける、ってしたんですが、面倒

なのは面倒ですね。

テルモの止血、TR bandっていうんですか、は見ましたし、自分の手に着けてみ

ました。たしかによさそうでした。

> 患者さんからテルモ本社へ感激のメールがあったと聞いています。

これはすごいですね。

ぜひ先生の施設でのプロトコールを教えてください。

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○○です。

僕もRadius変形の経験はあります。去年のIVUSライブででもお見せしたのですが、

それはIVUSで引っ掛けてめくってバルーンで押さえつけてって症例でした。斉藤

先生の症例って吸引の陰圧でなったんですか？？？？？？　本当ですか？？？？

かなり疑わしいと思います。陰圧より吸引のためのカテーテルとか何か物体が接

触してませんか？Radiusは接触にはすごく弱いと思います。ガイドカテーテルに

よるものとしてはold multilinkをめくった（IVUSでわかった）ことがあります。

このときは引っかかってる感触がありました。でもRadiusはさっぱり感触なしだっ

たと思います。

とにかく、吸引圧で金属が変形するとはとても思えないのですがいかがでしょう？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 斉藤先生の症例って吸引の陰圧でなったんですか？？？？？？　本当ですか？？？

？

> かなり疑わしいと思います。陰圧より吸引のためのカテーテルとか何か物体が接

> 触してませんか？

齋藤先生の症例ですが、先生の不在時に経験した症例のようで、

先生自体も詳細は十分把握されていないようで画像から判断してというコメントでし

た。

でも、確かに吸引したらつぶれたと言われました。

私自身も画像自体もちょっと見ただけなので十分な情報ではありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私もCIVICのCAGで見ただけなので詳細はわかりませんが、

明らかにステントが虚脱していました。

このようなことが起こる条件として、

ガイドカテが冠動脈にウエッジして、

吸引の圧が冠動脈を虚脱するように働くことが必要かと思います。

つまり、吸引圧がステントを変形させたのではなく、

冠動脈を虚脱変形させることで、

ステントを変形させたのではと思います。

Radiusは実物を手にとってみると判りますが、

かなり華奢なステントですので、

このようなことが起こるのでは思います。

多分、BxやTristarでは起きないのでは...。

ところで、カテがウエッジするような症例では、

我々がこれまで気付かなかっただけで、

実は、吸引中は冠動脈がペッタンコになるくらいに虚脱していた可能性があり、

これが病変自体にどのような影響を与えるのか興味あるところです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生お久しぶりです。

私も先月横浜であった神奈川distal protection研究会で、そのRadiusつぶれ症例の

動画を拝見しました。身の毛もよだつような画像でした。その時にプレゼンしていた

湘鎌の先生はRadiusにpost dilatationをしていないので、そのためでは？とコメン

トしていました。うちの施設では、PercuSurge→Stent(Radius以外のものでしっかり

後拡張)後にIVUSで確認していますが、今のところステント変形は見つかっていませ

ん。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

> ところで、カテがウエッジするような症例では、

> 我々がこれまで気付かなかっただけで、

> 実は、吸引中は冠動脈がペッタンコになるくらいに虚脱していた可能性があり、

> これが病変自体にどのような影響を与えるのか興味あるところです。

> 

ちょっと話はそれますが、PercuSurgeで完全に末梢を閉塞して吸引してもslow flow

の起こる原因の一つとしてこれと似た現象があるのではと最近思っています。それは

ガイドカテーテルがwedgeしている場合と標的病変の離れた近位部にintermediateな

病変がある場合です。aspirationカテーテルでintermediateな病変でもかなり狭窄度

が高まる可能性があり、いくら吸引しても大動脈からの血流が阻害された場合には吸

引が十分出来ないのではないかと考えています。本日も屈曲したRCAにPercuSurgeを

使用しましたがアコーディオン状態となり十分な吸引が出来ませんでした。このよう

な場合には吸引する注射筒の中が泡だらけになるような気がしますが如何ですか？

Radiusを変形させるにはだだ押しつぶしただけではなかなか変形しませんが押しつぶ

しながら捻るとエッジとエッジが絡まって容易に変形します。陰圧もあるかも知れま

せんが後拡張無しでガイドカテで吸引？それとも他のaspirationカテで吸引か分かり

ませんが陰圧以外の何らかの外力によるものと考えた方がよさそうな気はします。画

像を見ていないので何とも言えませんが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

画像を見ていないもので、分からないのですが

鎌倉ライブでのPercuSurgeは５Fまたは６F　ガイディングで

たしか５０CCか３０ｃｃの注射器2本で吸引されていたように思うのですが

それくらい陰圧をかければ変形するんでしょうか？

でも、Radiusは元に戻る力もあるのですが・・・・・

たしかに捩れてストラットが引っかかったら潰れるのでしょうか？

うちも、吸引カテ出すのは面倒なので５F de Percuを

考えていますが、注意しながらして見ます

今は吸引カテで、やってますが（それにRadiusが多いのですが）

そのような経験はありません

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○○です

”TR Band”と”とめた君”は通常の３方活栓とは形状が

違うので間違えないと思っていますが・・・・（人間のすることですから

わかりませんね）

ただブリードセーフは形状がシースの側管に似ているので

ありえますね　テルモは一応そのことを考えて形状をあのようにしたと

言っていました

TR Band本日から本格的に使用していますが、なかなかよさそうです

うちでは”とめた君”も減圧は主治医ですので、少しでも手間を減らしたいと

13cc 30min, 11cc 120min, 9cc 120minで終了にしています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私もCVICで画像を拝見させていただきました。

提示されていたCAGでは、確かにRCAのRadius siteは変形というよりは、

虚脱していました。

ただし、Radius site以外にも、RCA全体がTandemにSpasticになっており、

形態的には強いSpasmの結果としてRadiusが変形したように思えました。

特に、斎藤先生は、シネで見る限りは吸引中のガイドカテがウエッジしていない

と強調されておられましたし、ステントより近位側に有意な狭窄がなかっとこと

からも、ウエッジによる強力な陰圧の直接作用というよりも、むしろ、吸引中に

ガイドカテが挙動して、（シネに映っていない時に）一時的にガイドカテがウエッ

ジして陰圧を生じ、その結果としてSpasmを合併したものではないかと考えまし

た。

この仮説が正しいかどうかはわかりませんが、○○先生の言われているように、

ガイドカテのウエッジや器質的狭窄の遠位側での強力な血栓吸引は、

吸引が不十分になるばかりではなく、冠動脈のSpasmを合併することは

しばしばですし、また、Yコネからの空気吸引（いずれも当院で実際に経験しました）

の可能性があるので要注意だと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も問題の画像を見ていませんので陰圧の影響があるのかどうか

何ともいえませんが、話題ついでに一つ教えていただきたいことがあります。

私も昨年の鎌倉ライブで５Fr de Percuに感動した一人ですが、

私には根性がありませんので今のところPercuSurgeは普通の使い方をしています。

先日、将来の根性試しに備えて、右冠動脈のAMI症例の方に、通常のdistal

protection法でstentを挿入した後、患者さんにもう一頑張りして頂いて、

末梢を再度遮断して造影剤を注入し７FrGCから直接チューチューしてみたところ、

protection balloonの手前にある造影剤は微動だにしませんでした。

添付画像を見ていただくまでもなく、ちょっと考えれば当たり前のことですが、

以来、ＧＣがウェッジもしくはニアウェッジしていない場合、protect位置から

離れすぎていると単に大動脈よりのflowを吸引しているに過ぎないと考え、

ＧＣはどこまで挿入することが必要充分であるのか悩んでおります。

挿入したばかりのSTENTの中をＧＣを通すというのはかなりの勇気と根性が

要ると思いますので、STENTよりも手前で安全確実にＧＣでチューチューできれば

時間短縮にもなって良いとおもうのですが、STENTよりも手前でＧＣ等で

チューチューされる場合、皆様はどのような基準でＧＣの位置を決めて

おられるのでしょうか。

すみませんがご教示をお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

吸引力の実験で、5Fr GCでの吸引能は非常に強いですが、Percu Surgeのaspiration

cathの吸引力はたいしたことがないので、血流さえ有れば陰圧を思いっきりかけても

血管やましてやステントが潰れるほどの力はないように思えます。

○○先生のおっしゃるように、wegdeが原因で血管ごとステントが潰れた形と思いま

す。

「チューチューのときはWedgeさせるなよ！気を付けろ！」という斎藤先生のメッセー

ジなのかなぁと私はとらえたのですが、いかがでしょう？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

> 吸引力の実験で、5Fr GCでの吸引能は非常に強いですが、Percu Surgeのaspiration

> cathの吸引力はたいしたことがないので、血流さえ有れば陰圧を思いっきりかけても

> 血管やましてやステントが潰れるほどの力はないように思えます。

> ○○先生のおっしゃるように、wegdeが原因で血管ごとステントが潰れた形と思いま

> す。 

> 「チューチューのときはWedgeさせるなよ！気を付けろ！」という斎藤先生のメッセ
ー ジなのかなぁと私はとらえたのですが、いかがでしょう？

テレビの通販の宣伝でビニールの袋に入った布団が陰圧でぺしゃんこになるのを見て

るとRadiusだったら一時的に潰れると思いますが何かが引っかからなければ復元する

と思います。

aspirationの際の"wedge兆候"は血栓が釣れたのか、血管壁に当たっているのか、本

当にwedgeしているのか、ガイドカテがwedgeしているのか、中間部の狭窄のせいなの

かなかなかわかりずらいと思いますが。　もともとRadiusを使わなければ良い問題だ

とは思います。

それと閉塞バルーンよりかなり離れた場所で（もちろん責任病変のかなり手前で）

aspirationするのはナンセンスだと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

小生も神奈川distal protection研究会で画像を見ましたが、あれはRadiusが陰圧によ
って、一瞬解き放たれる前の元の形状に一瞬だけ戻ったって感じだったと思います。虚
脱の瞬間はまさにreleaseする時の画像を逆回しに再生したように一瞬“つぶれた”っ
て具合でした。もちろん直後に形状は元通りに戻ったように記憶しております。guard 
wireが離断したところは見てませんが…。血管内陰圧のまま（ステントはひしゃげたま
ま）吸陰カテをステント内に入れようとすると、これは○○先生の言われるとおり危険
だと思います。湘鎌の先生もRadiusで、しかもpostをかけないとこういったこともあり
ます。ていう話の流れでした。小生としてはradial forceの強いその他のballoon

expandable stentではありえないと思ってます。○○先生が言われるとおり、吸引カテ

は結構太く硬いので手前の軽度の狭窄やアコーディオンで容易に圧が遮断されると思い

ます。すると全く引けて来ないと思います。解決策は泡だらけになるような症例はめん

どくさくても、冠動脈に引く分の血液を大動脈から注ぎ込むべく、吸引カテ（5Fr de

Percuも含め）を入口部まで引くことだと思ってます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　最近GC吸引ネタが多いですが、thrombusterで興味ある二例を経験しました。

　一例目は37歳男性、自衛隊の方で、RCA #3）total＋血栓でした。さっそくGWをつっ

こんで、Thrombusterでの吸引を試みました。この方は非常に体格がよく、GWもかろ

うじて見えるくらいでしたが、注意してThrombusterを進めたのに、マーカーがほと

んど見えず、気がついたらRCA末梢まで進んでました。あわててバックして吸引し、

事無きを得ました。

　○○先生もご存知のように、当院のシネ装置は10年前の島津製で、最近IIもだいぶ

苦しくなってきました。視認性の悪いシネ装置をお使いの施設は、十分ご注意下さい。

　二例目は67歳男性、LAD #7）proxymal total＋血栓でした。やはり血栓が豊富な症

例でした。GCをLCXを越えてdeep engageしましたが、病変までは届きそうになく、

thrombusterでの吸引を試みました。この方も体格がよく、前回の失敗のことがあっ

たので、thrombusterを造影剤で満たしておいて、病変部まで進めました。今度はカ

テもよく見えて、位置決めも容易でした。なお、吸引したdebrisを病理に出したら、

plaque成分も混じってました。thrombusterの吸引力も侮れません。

　それにしても、当院のシネ装置、早くどっかのシネ博物館に引き取ってほしいです。

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＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　症例のご相談です。

　61歳の女性で、狭心症精査で入院されました。高血圧、糖尿病（メルビンとグルコ

バイでコントロール）、高脂血症、肥満（身長150、体重65くらい）があり、喫煙は

ありません。心エコーではapical hypertropyですが、壁運動は良好でした。

　本日、rt-TRAでCAGを行いました。貼付写真のようにLAD #7) proximal〜#9)分岐直

前に90％eccentric stenosisを認めます。造影は4Fです。proxymal referenceは5mm

（あるいはもっと）、distalは4〜5mmと読みました。石灰化は見られないようです。

LCX, RCAには有意狭窄はありません。なお、右鎖骨下に強い屈曲蛇行があり、カテ操

作に難渋したのでPCIするなら左からがいいかもしれません。

　PCI時はIVUSで評価しながらと考えています。大きな病変なので、distal embolism

も心配です。以下の点についてご教示ください。

　１、distal protectionは必須？

　２、debulk or not?　debulk-alone or debulk-stent?

　３、#9をprotectするか（するでしょうけど）

　なお、○○県では保険の査定が厳しい為、あまり沢山のdeviceは使えません。造影

剤も250mlまでです。

　いろんなご意見を、お聞かせください。

Cranial	Spider
LAO-Cranial	RAO-Cranial

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○○です。

こういう症例は（多くの症例が、かもしれませんが）IVUS所見で治療内容がかな

り変わりますよね。

1. distal protectionについては必要かもしれません。でもLADだけですけど。

それでもしないより、した方がまし、と考えます。アンギオではulcerationに見

える部分もありますし、IVUSでlow echoic plaque主体なら、ましてや

attenuationしてれば、絶対にprotectionしようと考えます。

2. debulkigは「しません」。だってこんなにreferenceのいい血管だったら再狭

窄率は<10%にできるでしょう。だったら全くdebulkingの必要性はありません。

3. #9はprotectします、というか、確実にKBTします。4.0+2.5or3.0で、

proximalは4.0+2.5で16+6.25+αで少なくとも4.5-5相当、4.0+3.0で少なくとも

5.0相当に拡張できます。

4.0 stent balloonのKBTでも6Frでも可能ですので、以上のような方法で

LtRadial 6F, IVUS Stent(僕ならBx) balloon これで全てでいけると考えます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生とほぼ同感です

AngioでCranial ViewではUlcerationがあって危なそうな

病変ですが、Distal ProtectionするのはIVUSを見て決めると

思います　IVUSで○○先生の言われるような所見が得られれば

迷うことなくLADだけでもProtectします

もちろんこれだけ大きなLADならGCでチユーチユーでもいですし

子カテでもいいですし、吸引カテなくてもできそうです

私もdebulkigは「しません」。

＃９に関してはProtect　Wireは入れますが、KBTするかどうかは

仕上がりをみてから決めます　KBTって結局再狭窄を予防できていると

いう印象があまりありませんので・・・（個人的な意見です）

もちろん、#9にプラークシフトがくればKBTもします

最終的にはLADにステント入れて、#9入口部が狭くなれば

広げにいきます、問題なければそのままかも

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

入会してはじめて質問します。

○○先生のaspiration実験を鎌倉ライブで拝見しました。

Percu Surgeのaspirationカテの吸引はすごく弱い様でしたが、

結構AMIで吸引してみると、aspirationカテ先端の部位に狭窄ができたり

しませんか。私自信としては結構内膜引きまっくて障害してるのかなと思っていまし

た。

むしろ、レスキューの方が血管には優しいのではないかと。

ご意見お願いします。

あと、LADとＬＩＴＡ吻合部狭窄へのTRA経験が豊富な先生方に、デバイスやテクニカ

ルな

アドバイスがありましたらご教授ください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

解決策は泡だらけになるような症例はめん

> どくさくても、冠動脈に引く分の血液を大動脈から注ぎ込むべく、吸引カテ（5Fr de

> Percuも含め）を入口部まで引くことだと思ってます。

> 

特に太いaspiration cathを使う場合にはそのとうりだと思います。また、手前の病

変があるときは前もって処理すべき症例もあるかと考えています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

> 1. distal protectionについては必要かもしれません。でもLADだけですけど。

> それでもしないより、した方がまし、と考えます。アンギオではulcerationに見

> える部分もありますし、IVUSでlow echoic plaque主体なら、ましてや

> attenuationしてれば、絶対にprotectionしようと考えます。

これは大賛成！ しかし、こういう大きい側枝があるときはdistal protection +

direct Stentingの時にいっそ一時的に潰れてくれれば良いと思うときがあります。

閉塞したらslow flowの原因物質が流れないかも知れないと思っているのは私だけで

しょうか.....

> 2. debulkigは「しません」。だってこんなにreferenceのいい血管だったら再狭

> 窄率は<10%にできるでしょう。だったら全くdebulkingの必要性はありません。

これは思わずDCAしたくなりますね！　IVUSで上記１の所見が全くなければDCAするか

もと....（内緒の話ですが....LAD or LCX〜LMTのDCAはまだ必要と考えますので自分

の腕を落とさないように時々Just prox以外のDCAもしてます）

しかし、実際にはすでにangio上でslow flow high risk　lesion (ulcerlation ,

irregular , Big size vessel)の血管ですのでDCAでも十分にslow flowを起こす可能

性があると思いますからStenting+KBTになると思います。

ウソのような話ですが昨年のライブから当院では本当にKBTが多くなりましたがBx

velocity balloon + Marveriv-IIの組み合わせのKBTはホントに経済的です！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も閉塞バルーンからかなり距離がある場所でのaspirationは全くナンセンスと

思っています。（ナンセンスと思っているから実験しました）

今は普通に吸引カテを閉塞部位まで入れているのですが、将来、ＧＣ等を使用して

吸引することを想定した場合、8mm程度のSTENTならば手前からの吸引でも

充分であるのかとか、28mmのstentならばやはりstent内を通さなければ遠位部位の

debrisは吸引不足になるのでいけないとか、全例ＧＣを用いても閉塞部位直前から

吸引が必要である、とかいったことを経験豊富な施設の先生方に教えていただきた

いと思います。（当然、土管のようなＳＶＧ病変と側枝豊富な血管病変でも異なると

思いますし、血管径や血管性状によってもstrategyが変わるとおもいます・・）

以前、○○先生も（パークなら必ずしも病変を超えなくてもいいのかもと鎌倉ライブ

で思いました）と感想をおっしゃっていますが、私もそのような感じを持ったので、

誤解であれば訂正していただきたく思います。

吸引カテーテルの出し入れが面倒くさいので（特にstent挿入の時は交換が必須です

から）、Percuの時にGCで引いてみたい先生は大勢いると思いますので詳しく教えて

いただけると有り難いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

KBTですが、proximalとdistalの血管径が違う際には理論的にも正しいと思って

います。例えば、Dxの先のLADが3.5mm Dxが2.5mm Dxの手前のLADは4-4.5mmって

ことがありますよね。この場合だとLADに3.5mmを入れて、後拡張で手前に少し引

いて圧をあげて、とされているかもしれませんが、3.5+2.5 KBTだとホント手前

もパンパンに広がってきれいなツチノコになります。きっちりstent edgeの位置

を決めると手前にもバルーンをかけたくないことは少なくないんですが、その場

合でも問題なし、です。

サイズ決めの際には手前の血管にKBT balloon両方が拡張したとして面積で考え

て、Stent balloon (S mm) Branch balloon (B mm)とすると S二乗とB二乗をた

してルートしたものを手前のサイズの目安としてます。さっきの例の3.5+2.5だ

と18.5のルートになるので4-4.5mm相当になります。

大体、大きな側枝を分枝すると本幹も小さくなるんですから元々KBTをするのが

サイズ的にはちょうどよくなるんだと思います。

○○先生の書かれたように側枝バルーンにhypotubeを選択するとstent balloon

+ balloonの2本でKBTできて経済的です。maverick2以外にもApolloやVictoXもい

いですよ。6Fでもstent balloon + hypotube balloonで4.0+3.0 KBTも可能です。

ただしその際はステントバルーンを先に入れて後に出す、(stent balloon first

and stent balloon last)の原則を守る必要がありますが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

> 私も閉塞バルーンからかなり距離がある場所でのaspirationは全くナンセンスと

> 思っています。

私もそう思います。

5Fr de Percuの時にはギリギリまでdeepし、圧を見てWedgeしていないことを確かめ

てからで手技をスタートしています。

GCは可能な限り病変を越えて、stentも越えて、deepして吸引を行っています。

RADIUSにはdeepをしたGCでstentを壊すような気がするのでやったことはありません。

他のstentなら安全？といわれると自信はないのですが...まぁtube stentなら大丈夫

だと思ってやっています。

それより怖いのは、Percu Surge使用時一般の問題で、デブリスなどが末梢をつめた

状態の冠動脈からあふれてこないかどうかということですが.... いかがなものなの

でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ご教示有り難うございました。

>5Fr de Percuの時にはギリギリまでdeepし、圧を見てWedgeしていないことを

>確かめてからで手技をスタートしています。

>GCは可能な限り病変を越えて、stentも越えて、deepして吸引を行っています。

やはり、stent越えは必要でしたか。

今度、手頃な症例と機会に恵まれましたら、一度挑戦したく思います。

>それより怖いのは、Percu Surge使用時一般の問題で、デブリスなどが末梢を

>つめた状態の冠動脈からあふれてこないかどうかということですが.... 

>いかがなものなのでしょうか？

想像すると大変怖い現象ですが、確認方法が難しそうですね。

通常は末梢遮断後は吸引を終了して遮断解除するまでに造影はしないですし、

吸引開始前に強くショットして、デブリスが撹拌されてバックフローと共に

あふれて来たらそれこそ一大事ですし。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> それより怖いのは、Percu Surge使用時一般の問題で、デブリスなどが末梢をつめた

> 状態の冠動脈からあふれてこないかどうかということですが.... いかがなものなの

> でしょうか？

○○先生の言われるとおりだと思います。満タンの風呂に浸かるようにdebrisがあふれ
出すのはとても怖いと思います。恥ずかしいんですが確たる自信がないので、まだ右の

large vesselのみしか手を出してません。だからLCAみたいには気を遣いません。LAD 
orLCxにするときには、できればGCをdeepに持っていき、少なくともその血管だけで処
理するようにしなくてはいけないですよね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、うちの病院では昨年12月からDICOM Networkを立ち上げました。

地元のコンピューター関連会社と共同でDICOM Viwer、Server、Networkを自前

で作り上げたものです。

アンギオシステムはPhilips(DICOM出力端子のないもの)とSiemens（DICOM出力

端子あり）で、PhilipsからはDICOM Gatewayを介してServerにDICOMデータが

送られるようになっています。カテラボ内の中間Serverから医局内のServer

（2.1TB RAID)に送られ、そこから各病棟、各ドクターの部屋、医局の端末で

閲覧できるようになっています。IVUS画像もDICOM Gatewayを介してServerに

ストックすることができます。DVDチェンジャーはまだ導入していませんが、

エルクよりはだいぶ安く構築することができました。

カテラボと医局間だけが光ファイバー接続ですが、自分ではそれなりに使い勝

手に満足しています。光ファイバーも今は随分と安くなりましたし近日中に院

内を光ファイバーで結びたいと思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

すごいですね、自前ですか。DICOM viewerはどうしたんですか？

DVD changer は結局遅いですから、最近のHDの低価格化を考えると、DVD

changerはHD増設の方がいいような気がしてます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> すごいですね、自前ですか。DICOM viewerはどうしたんですか？

DICOM viewerも自前で作りました。サーバーからの患者検索機能、DICOMファイルか

らAVIファイルへの変換機能、印刷・レイアウト機能、簡易計測機能なども付けまし

た。これを作ってもらったソフト開発会社は従来のViewerよりかなり安価な値段で近

日中にリリースする予定もあるようです。

○○先生にいただいた超人的な心カテデータベースも参考にして、現在Viewerとリン

クさせたうちの病院なりのデータベースを作成中です。

> DVD changer は結局遅いですから、最近のHDの低価格化を考えると、DVD

> changerはHD増設の方がいいような気がしてます。

確かにそうですね。今のRAIDが満杯になる頃には、HDは今よりも格段に安くなってい

そうですし、アクセススピードもDVD changerよりは断然速いですよね。

○○先生にはこのNetwork構築前にGoodnetを見学させていただきました。改めて御礼

申し上げます。

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○○です。

○○先生のところは自作だそうで、すごいですね。

結局はハード代はそう大したことはなさそうなのですが、専用ビューワー一台一

台にダイコムを見るためのソフトを入れる料金（ソフト代、技術代？）を高く取

られてしまうようです。

○○先生御指摘の東芝のシステムのことは知りませんでした。

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○○です

ネットワーク自作できるなんてすごいです

そんな、知識も、パワーもない私はいつもメーカー任せです

東芝のシステムはUSAのHeart lab社のものです

デモだけですが結構使えそうでした

国内の各メーカーもDICOM & Web形式のネットワークに

取り組んでるみたいですね

うちもはやくおじさんが運んでくるネットワークから、

本当のPCのネットワークにしたいです

その時は○○先生と同じようにMPEGでもみれるような

ものを構築したいです

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はじめまして。○○病院　循環器内科の○○（S63年　○○医大卒）です

。入会させていただきありがとうございました。当院は年間PCI　50例くらいしかない
のですが、これから少しずつ増やしていきたいとおもってます。ご指導よろしくお願い
申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、○○先生、○○先生　アドバイスありがとうございました。

病変部は動画でみると、proxymal側に凹みがあります。ulcerationと考えています。

側枝は大きいので、PCI後になんらかの処置は必要でしょう。

火曜日にIVUS guideで行いたいと思います。

IVUS次第ですが、GurdwireをLAD、通常のwireをD1で、BXの5.0を用意してもらいます

（在庫を置いてなかったので、取り寄せます）。

結果はまたご報告します。

○○先生のコメントは、実際の手技が目に見えるような臨場感があります。感服いた

しました。

○○先生のGCで吸引は、LADが大きいですからいけるかもしれませんね。

○○先生はやっぱりDCA好きなんですね。

今後ともよろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

遅レスすません。僕が何をするかといえば、よっぽど飛びそうなIVUS像でないかぎ

り、DCA行きますね。うまくすれば、D1 protectの必要もないように、仕上がります

から。デバイスもワイヤ・IVUS・フレキシカットLですみます。また、LADのパーク

サージは気休めのように思える部分もあるんで、DCAのほうが、プラークを回収でき

る分、有利かなとも思います。実際、2週間前、u-APで、LMT入口部75%からLADjp90%

をDCAした際、パークサージでとれるような、さらさらしたデブリがそれなりにとれ

ました（最後は、BX4.5とLCｘ方向への3.5のKBT)。ただ、○○先生のおっしゃるよう

に、debulking不要論も認めます。どちらも、一長一短なんでしょう。こういうあた

りは、治療戦略について多様性を、是非、容認したいです。

さて、5mmのBXということですが、いくらなんでも大きすぎません？　僕は、4.5mmは

何度も経験ありますが、5mmのBXは、一度だけ、長いLMT75%にDCAした後、植え込んだ

だけです。CAGでみると、やはり、極めて巨大でした。また、夏に書きましたが、高

度石灰化のLMTに、Rotaのあと、4.5mmのBXと3.5mmのバルーンでKBT（約5.5mm相当で

すね）したあと、すぐ止まったものの、一瞬、もわっと漏れてしまい、あせった経験

もあります。一応、再狭窄予防のためには、CSAで、9mm２とれればよいのですから、

LADですから、いくら大きくてもひとまず4.0mmにして、IVUSして、足りなければ更に

大きなバルーンで後拡張のほうが、安全そうに思います。KBTの余地ものこります

し。

あと、IVUSで、attenuationしてれば、の場合ですが、前にも書いたように、LADの

パークサージは、気休め程度かもしれません。この場合、すくなくともD1にはみんな

デブリが流れてしまいます。ただ、デブリが飛ぶのは、大きなバルーンなりステント

なりで、しっかり広げた時ですよね。そこで、すこし小さ目のCB（3.5mm)で、デブリ

が飛ばない程度にひろげておき、acute closureを回避し、当面、虚血が解除される

ようにしておいて、3ヶ月たって再狭窄はしますが、plaqueは安定化するので、そこ

で、根こそぎ、DCAしようが、DCA＋ステントしようが、ステント＋KBTしようが何を

やってもかまいませんから、distal emboliの不安が無い状態で、根治をはかるのは

どうでしょう？　どなたかこういう経験はありませんか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日Cutting Balloonでの合併症を経験したので報告します。

症例はMid LADのIn-stent Restenosisで前のStentはBx 3.5×23mmと3.5×16mmが一部

Overlapして入っています（totalのstent長は29mmでした）。2.0mmでPre-dilationし

た後でIVUSをしました。IVUS所見は普通のISRでStentの拡張は良好で

Under-expansionはありませんでしたがAngioの通りStent内はsoftな内膜がぎっしり

詰まっていました。その後3.5×10mmのCutting BalloonでStent Distalから拡張して

いきましたがStentのProximal部分を拡張しようとするとCutting BalloonがStentの

外（Proximal側）に滑ってしまいます。今までCutting Balloonが大きく滑るのを見

たことがなかったので慌ててもう一度IVUSでStent内に何か原因になるようなものが

ないか確認したのですが何も見あたりません。3回くらい滑った後に術者が造影剤を

うつと見事なDissectionができていました（下図）。Cutting BalloonはBladeが抵抗

となり滑らないと思っていたのですがRegular Balloonと同様にLumen較差があるとこ

ろを短時間で圧を上げると滑り得るようですね。Bladeが付いているだけに大事故に

つながる可能性が高く恐ろしいです（現に大きなDissectionができましたが）。

Cutting Balloonをよくお使いの先生方に質問ですがこの滑るという現象はよくある

ことでしょうか？Lumenの較差以外に何かPredictorはありますか？

Pre	Dissection

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○○です。

LADの場合、多少話題はそれますが、AMIですとprotectionで大きな側枝が目詰まりして

も何しても被害を最小限に食い止めるよう努力することが必要でしょう。一回でドカン

と広げて再狭窄を予防したいという欲求を抑えなければならないこともあるかと思いま

す。多枝でLADがculpritでない場合“スタチンで安定化させて半年後にしようか”とい

って、結構protectionもせずうまくいく経験てみんなお持ちですよね。1枝でLADが

culpritですとattenuationしていても、いろいろやって大きく広げにかかって逆にヤケ

ドをおうこともありますよね。CBがいいのかどうかは小生にはわかりませんが、○○先

生の症例に様に少々ややこしそうなのは、○○先生が言われるように2回に分けてsoft

landingというのもLADの場合ありかなと思います。先日1枝LAD long lesionでいかにも

protectionしたくなるようなACSに対して、昔ながらのシグマート直前冠注のあと、

3.5mmバルーンで低圧POBAしたところ、案の定slow flow、血圧低下、ST上がりました。

しかし直後にグマート冠注→ワソラン冠注で嘘のように(1~2分で)戻りました。現在
NQMIで経過してます。ご提言したいのはひとつは、一瞬でも患者さんを危険にさらすの
はよくないですが、結果論ですがprotectionしていたら側枝がつまりQMIとなっていた
のではないかと思われます。ふたつめは、血栓があまり絡んでいなければ、結構シグマ
ートとワソランの組み合わせでしのげます。まだまだ捨てたものではないなと思ってま
す。いかがでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、○○先生　ありがとうございます。

distal referenceは5mm前後と読んだので、BX 5.0という話が出てました。

また、先生ご指摘のような二期工事作戦も出ています。

一見単純そうな病変ですが、一旦トラブルと相当のダメージが予想される為、皆さん

のご意見を伺った次第です。

午後のカンファレンスで、スタッフと相談してみます。

いずれにしても、IVUSの情報が重要ですね。

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○○です

 

○○先生　IVUSでのステントの径は3.5ｍｍありましたか？

圧は何気圧かけてるんでしょうか？

たしかに、CBは滑りにくそうですが、ブレードが縦についている以上

滑ってもおかしくないと思っています　それにコーティングしてあるし・・

特にISRは滑るのかなと思っていました

 

でも、うちではISRに結構圧掛けていますが（１２〜１４気圧）

滑ったことはありません、CBのサイズの問題でしょうね

うちではIVUSで見たStent径あるいは元々のStent径を

目安にしてCBを選んでいます

 

でも、これはほとんど破れかけですね・・・　恐ろしい・・・です

うちでも気をつけます

 

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○○です

Cuttingの怖さの一面を見た気がしました。

貴重な写真有り難うございます。

できれば、この後の処置はどうしたのかを教えてくだされば幸いです。

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○○です。

＞いずれにしても、IVUSの情報が重要ですね。

まったくもって、○○先生のおっしゃる通りです。DM/HT/obesityであって、やや拡

張性病変に伴う狭窄ですから、意外に、superficial calcが強くて、DCAよりRotaの

方がいい、なんていう場合もありえますから。

ところで、とっても変なことを伺いますが、先生のところでは、このCAGに、例え

ば、IVUS像のポラロイドもつけ、誠心誠意、切々とIVUSの必要性を訴えても、保険で

は、査定されてしまうんでしょうか？

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○○です。

今の所、Stent再狭窄に対するCutting balloonの拡張メカニズムは増殖内膜を長軸方

向に再分布させStentをあまり拡張しないということになっているので○○先生の

おっしゃるように前のStentの拡張が不十分であれば滑るという現象が起こり得るの

かもしれませんが今回の症例ではPreのIVUSでStentは3.5mm大に十分拡張されていま

した。

Cutting Balloonの圧は一般的には8~12気圧かけているようです。この時は滑るので

ゆっくり圧を上げていましたが4~6気圧くらいで滑っていたと思います。

僕個人的にはPlaqueが少なくて内腔が十分にあるのでBailoutは3.5mmの

Self-expandableのStentなんかがいいのかと思ったのですが置いてないので

Multi-Linkの3.5mmを入れてました。Jo Stentがあるからといっても16気圧くらいか

けていたので見ている方がドキドキしました。

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このたび、新規加入させていただきました。とあるサイトをみていたところこのサイト
の存在を知りました。確かあれは八戸ライブ特集だったと思いますがかなり熱いご意見
が交わされているのを見て、ぜひ情報交換できたらと思い

、参加させていただきました。小生の施設でも97.12以来TRIを施行してまいりました。
（７FTRIですが。）年間150例ほどの弱小企業でしかも２ｎｄ.operator

ではありますが、全例ＩＶＵＳ施行を心掛けてこつこつインターベンションをやってお
ります。

ぶっちゃっけ相談したいことはよくありますが、なかなか持っていき所がありません。
大学の枠を超えた有志の集いは小生のコンセプトでもあります。どうぞ今後ともよろし
くお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

この症例のIVUSを見たいですね。ぜひIVUS mailing listの方にも出してくださ

い。でもデータ的にはCBの方がずれないんですよね。僕の経験でもCBの方がずれ

ない感触はあります。という訳で僕はpredictorは？です。

バルーンの時のtipsなんですが、ずらさないためにはsecond wireを使ってさら

にsecond wireのwire tipをbendさせて横に置くと本当にslipしなくなります。

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はじめまして。

TRA-netの趣旨に”若手インターベンショナリスト（第二世代、第三世代）のメーリ

ングリストです”と記載されていたので自分のようなものが入会するのは一抹の不安

がありますが・・・。ちなみに当院ではTRIは1996年より始め、PCIの80％程度がTRIで

す。

今後とも宜しくお願い致します。

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はじめまして。

私は札幌にある○○病院・内科の

○○と申します。

当院は年間のカテ件数500〜600、PCIは

100件じゃくでとてもPCIをしていると

言える状況ではありませんが、

TRIを含めPCIについて勉強させて

頂きたいと思い参加させて頂きました

皆さんよろしくお願い致します。

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○○です

　先日ご相談した大きなLADのその後です。

　昨日、左radialにてPTCAを行いました。

　GCはCordis Brighttip JL3.5, GWはLADへBMW、diagonalへNeo's softです（D1も大

きいので、LAD本幹だけGuirdwireを入れてもねぇ．．と考えて）。

　IVUSで観察すると、distal VDは4.5mm、proximal VDは5.5mmでした。また、plaque

は巨大で、ほぼ画面一杯の大きさです。plaqueの一部に120度程度のsuperficial

calcがありましたが、他には石灰化はありませんでした。また、low echoicな部分も

あれば、high echoicな部分もあり、ちょうど豚の角煮みたいな感じでした。angioで

もみられるように、小さなulcerationも認めました。

　plaqueがあまりにも大きい為、一気にstentingするとどうなるか．．．。

結局、今回はやんわり拡張しておいて、リピトールで脂質をがっちり下げる作戦にし

ました。

　Cutting Balloon 3.5で４回ほど拡張してみたのが、貼付写真です。IVUSで見てみ

ると、ちゃんと3.2x3.4mm（traceでは9.3mm2）に広がっていました。

　直後にV4-6のST上昇と軽度の胸部圧迫感が出現しましたが、これはワソランとシグ

マートで元に戻りました。その後のCPK上昇もなく、経過は良好です。

　最終的には、○○先生、○○先生の案を採用いたしました。3ヶ月後はplaqueももう

すこししっかりしてるでしょうから、BX Velocityを突っ込むことになるかもしれま

せん。皆さんの有益なアドバイスありがとうございました。

　なお、○○先生のご質問ですが、最近はIVUSがいかに役に立ったかを、意見書に

「ワープロで」書くようになってからは、まだ削られていません。この点については、

○○の○○先生のほうがご経験豊富だと思います。

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○○です

　最近立て続けに6F Heartrail IR1.5をへし折っています（私じゃないです！！）。

　一例はAMI、rt-TRAで、RCA #3)totalです。鎖骨下から大動脈まではさほど蛇行し

ていませんが、RCAはすごい屈曲蛇行で、JR, ARはだめだなと思い、IR1.5を最初に使

いました。Valsalvaまでは難なく進み、さてRCA osへengageしようとしたら、ちょっ

と回しただけなのに、鎖骨下のあたりでクニャっとキンクしてしまいました。

　粘った揚げ句ならわかるんですが、あまりにも脆い．．．。結局Mach-1 FL3.5があ

たりでした。

　二例目はやはりAMI、RCA#2)totalです。この症例はなぜかrt-TFAです。先の症例の

ように、すごく屈曲蛇行したRCAで、JR, Hockeystick, Kimnyだめで、IRの登場です。

これもValsalvaまでは問題なく、いざRCAへと思ったら、femoral付近でまたクニャっ

と．．．。この症例はZuma2 SAL1.0でうまくいきました。

　近隣の某大学病院でも、もう6本はへし折ったという話を聞きました。カーブは良

いんですが。○○先生には申し訳ないです。

　あるロットだけの現象なのか、それともHeartrail自体の問題なのか．．．。メー

カーに話してますが、状況を把握してないのか、どうも対応がすっきりしません。

　Heartrailはもともとナイロン系？の素材なので、lumenを確保しようとすると、ど

うしても他の素材よりは強度的に弱くなるのか？　とも考えてますが．．。

　皆さんのご意見をお聞かせください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ハートレールは捻じれに弱く、IRは鎖骨下の蛇行例でしばしば捻じれます。

０３５のワイヤーを通して操作しても捻じれることは稀ではありません。

そんな時はZUMA2のChampや、MACH1のCMP(Champカーブです）に変更します。

当然、これらのカテでも捻じれたりはするのですが、

IRよりも捻じれが少ないため、

何とか使用には耐えうることが多いです。

ただし、最近、伊苅カテのシャフトはバージョンアップされていますので、

若干は良くなっているはずです。

ところで、IRを大腿アプローチの症例で使う意義はあるのでしょうか？

伊苅カテは左上肢からのアプローチにあわせてデザインされているので、

大腿からアプローチしても、シャフトが対側大動脈壁にしっかり当たるのか疑問です

？

なお、伊苅カテの左も同様ですが、私の同僚が左上肢専用と知らずに使って

問題なく使用できた症例を一例あります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

形状はさておき、大口径6Frカテで、ねじれに対して最も強いのは、新しいJJの

Brite-tipだと思います。先日、鎖骨下動脈高度屈曲を合併したanterior take-offの

RCAに、左TRIを試みた際、Zuma2は上行大動脈でまわらないどころか、途中で入って

いきもしなくなりましたが、Brite-tipは、深吸気でワイヤを引きながらカテを押す

と何とか入っていき、トルクも伝わり、engageできました。

MACH１は、キメラ構造が強すぎて（というか、distalから2番目のsegmentが柔らかす

ぎるため）、カテの形状がPCI中すぐ変ってしまうので、あまり使用していません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生コメントありがとうございました。

TFAでIRを使った二例目の患者さんは、最初TRAで始めたのですが、鎖骨下あたりの屈

曲蛇行が強く、そのままTFAに変更したものです。フライングで出していたIRを使っ

てみた次第。

ねじれに最も強いのはBright tipなんですか。今度、カテ選びの参考にさせていただ

きます。

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○○です。

＞ＳＡＴ予防に投与していたヘパリンの量が過剰？およびその必要性？

ヘパリンの必要性に関してですがPOBAやアテレクトミーの後にアンギオでの狭窄度が

35%以下でフローを抑制するようなDissectionがなければヘパリンは使わない方がよ

い（使うと出血性の合併症が増えるだけ）というマルチセンターStudyがあります。

ステントにも同じ様なものがあり高圧拡張をして大きなDissectionがなければ使わな

くて良いというものがあります。どうやらPCI後にヘパリンを使っても血栓症を予防

しないし逆に出血の合併症が増えてしまうようです。実際、僕が去年までいた施設で

もインターベンションの後にヘパリンを使っていませんでしたが2年間でAMI以外の患

者さんで血栓症を起こしたのは2例だけ（1例はフローを制限するようなDissectionを

残したままでした）だったと思います。AMIに対するヘパリンに関しては詳しいこと

は知りませんが少なくともElective症例では必要ないのではないでしょうか。

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○○です。

○○先生のおっしゃるとおりだと思います。ウチも余程のことがなければ、PCI後、

ヘパリンは使いません。きれいにステントで仕上がれば、AMI後でも一切使いませ

ん。

それに、パナルジンの前投与も影響していると思います。ステント植え込み後のSAT

を検討したstudyの多くは、ステント植え込み後からパナルジンを投与しています。

それで、何も問題ありません。electiveで、POBAをやるくらいの症例で、術前からの

パナルジン投与が必要とは思えません。以前、この話題がでたとき、IIｂIIIa

antagonist使用例におけるsub-group analysisでパナルジンが心事故を減らしたとい

う論文が紹介されたかと思いますが、自分は、そもそもアメリカ人と日本人では、は

るかにアメリカ人のほうが、人種・食べ物などの影響でしょうか、血液は凝固しやす

いと感じます。ですから、アメリカのstudyの結果が、そのまま日本人に当てはまる

ことはないでしょう。パナルジン（アメリカでは、今はもうプラバックスになって使

いませんが）の使用量も、500mg/dayですからね。僕は、ぼろぼろのSVGなど余程特殊

な事情を除いて、パナルジン術前投与については、絶対反対派ですね。今まで、前投

与しておいて良かったと思ったことは一度もない反面、後悔したことは何度かありま

す。また、外部の病院でCTOしていて、wire perforationして、なかなか止血できな

いので、投薬を確認したところ、前投与されていて愕然としたこともあります。

ステント植え込み後からパナルジンを使った場合、効いてくるのは数日後からですか

ら、PCI直後の出血性合併症が増えることはありません。また、ステントにおけるSAT

は、数日後から2週間がその発生時期ですから、それで充分なはずです。

また、老婆心ながら申し添えますが、○○先生はSAT予防と書かれていますが、正確

に言えば、ステントは入っていませんから、単なるacute closureの予防ですよね。

SAT防止とacute closure防止では、まったく意味合いが違います。確かに、ヘパリン

の有効性は、昔のPOBAしかなかった時代に示されていますが、パナルジンとヘパリン

の併用について、POBA後のacute closure予防における有効性を示した文献はありま

すか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞アメリカ人のほうが血液は凝固しやすいと感じます。

僕も同じ事をずっと思っていました。だから日本でのGP�Ub�Va inhibitorの治験は

思ったほど効果がなかったのではと考えています。それに日本人はきっちりステント

を拡げて中途半端な仕事はしないのでステント留置後はバファリン、パナルジンで十

分だと思います。パナルジンがacute closureを予防するかどうかですが、SATだけで

なくacute closureも予防する根拠がないこととPCI中のperforationやPCI

complicationでCABGに回ったときの止血トラブル（外科の先生はパナルジンを嫌いま

すよね）を考えると僕も投薬はPCI直後からで良いのではないかと思います。以前の

病院でもそうしていました。1998年に出たSTARS trial以降パナルジンはステント

thrombosisの予防に有効だとなっているのでPOBA後はバファリンだけで良いのではな

いかと思っています（プラビックスと違い時々副作用も出ることですし）。もし、僕

が知らないだけでPOBA後にも有効だという文献があればすみません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞僕も同じ事をずっと思っていました。だから日本でのGP�Ub�Va inhibitorの治験は

思ったほど効果がなかったのではと考えています。

これも、まさしく、先生のおっしゃるとおりです。さっきのレス書いた後、このこと

を書かなかったのを悔やんでいたところです。

＞POBA後はバファリンだけで良いのではないかと思っています

パナルジンが使用可能になったのは、いつのことか知りませんが、かなり古い薬です

よね。私事で恐縮ですが、僕は、82年の卒業で、83年、つまり、ステントなんか、

なーーーんにもなかった時代、○○病院でPCIの世界に入りましたが、当時は、

大きな解離が残存したり、結果としてのacute closureなんか日常茶飯事でした。

angioそのものも、現在の機種から比べれば何も見えないに等しかったです。ですか

ら、必ずacute closure予防のため、ヘパリン10000単位が翌日まで点滴されていまし

た（毎日、そんな中で、８Frシース２本を抜いては、用手圧迫でしたよね。○○先生

！　○○先生！）。アスピリンの投薬は、もちろん必須でしたが、パナルジンを使

え、と指示されたことは、自分の記憶のかぎりでは、一度もありません。

ちなみに、たまたま手元にある、TopolのTextbook of Interventional

Cardiology(4th Edition)を、ざっとみていますが、POBA後のacute closureについて

は、何にも、パナルジンについては、書いていません。stent後の投薬として、ISAR

とSTARSが引用されているだけです（p274)。やはり、stent後と、POBAというか（DCA

やrotaも含んだ）非stent後では、medicationは、明確に区別して考えるべきなんで

しょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

我々の施設ではボスの考えでPOBA、Stentの区別なく

バッファリン、パナルジンを術前投与です

これは何度となくPOBAには不要ですと上申してもダメでした

ただ、昔やっていたヘパリン全例投与はやめてさせて頂きました

今はACSのみ術後ヘパリン投与です

Electiveでは術前投与のみで、SATはありません（ただしパナルジンが

内服できなかった症例では経験しています）

次の目標は○○先生の言われるようにPOBA、Stentの区別して

内服プロトコールを変更することです

それと抗生剤の予防投与も中止したいです

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生、早速のレスありがとうございます。

＞この方の場合、シャント音を聴取されたとのことですので、多分、仮性動脈瘤かA-V

 fistulaでしょうね。ドップラーエコーをされていたらはっきりしたかも。

“すぐに押さえた方がいい”と上司からいわれ、エコーもせずにいわれるがまま３０分
ほ

ど押さえていました。仮性動脈瘤の可能性もあるのですね。勉強になります。シャント
音が聞こえなくなった時点で鎮子で翌朝までベルト圧迫としたのですが、これでよかっ
たのでしょうか…？

＞このプロトコールはいただけません。やはり、ゼオンメディカルの推奨どおりに患者
さんの血圧を測定した上で、その都度減圧プロトコールを決めましょう。（オーダーメ
ード医療？）特に、せっかく圧迫圧をモニターできる止血デバイスを使っておられるの
に、その後翌日まで、透析止血用のベルトで圧迫されるのは'とめた君'のメリット(TR 
bandでも同じです)が台無しになります。この辺は、○○先生のホームページの'ＴＲＡ
の巻'に詳しく書いてありますので、是非ともご一読をお勧めします。

以前は、０mmHgにした後、翌朝はずすようにしていたのですが、現在は（なぜか）透析
ベルトになっています。全く先生のおっしゃるとおりだと思います。減圧に関しては人
手不足のため看護師さんにお願いしており、煩雑さを回避するために先のプロトコール
にしている次第です。本来ならば各個人に応じた血圧で減圧すべきなのでしょうが…
…。

＞ヘパリンの必要性に関してですがPOBAやアテレクトミーの後にアンギオでの狭窄度が

35%以下でフローを抑制するようなDissectionがなければヘパリンは使わない方がよい

（使うと出血性の合併症が増えるだけ）というマルチセンターStudyがあります。ステ
ントにも同じ様なものがあり高圧拡張をして大きなDissectionがなければ使わなくて良
いというものがあります。どうやらPCI後にヘパリンを使っても血栓症を予防しないし
逆に出血の合併症が増えてしまうようです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生、御教授ありがとうございます。不勉強で恐縮です。お時間があるときで結構
で

すので、その文献名を教えていただけませんでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生のおっしゃるとおりだと思います。ウチも余程のことがなければ、PCI後、ヘ
パリンは使いません。きれいにステントで仕上がれば、AMI後でも一切使いません。

それに、パナルジンの前投与も影響していると思います。

＞また、老婆心ながら申し添えますが、○○先生はSAT予防と書かれていますが、正確
に言えば、ステントは入っていませんから、単なるacute closureの予防ですよね。SAT
防止とacute closure防止では、まったく意味合いが違います。確かに、ヘパリンの有
効性は、昔のPOBAしかなかった時代に示されていますが、パナルジンとヘパリンの併用
について、POBA後のacute closure予防における有効性を示した文献はありますか？

恥ずかしながら、駆け出しの身であるとはいえ、今回の件があるまでEBMがどうなのか
という、医師としての基本を忘れていたと深く反省しております。また、言葉を正確に
理解して使ようにいたします。

パナルジンの前投薬についてですが、説明不足でした。この患者さんは糖尿病・高脂血

症・高血圧をリスクファクターに持ち、脳梗塞の既往症があるとのことで、紹介医から
当院へ御紹介いただいた時点ですでに慢性的に投与されておられました。

諸先生方から御指摘されたように、少なくともElective症例ではパナルジン・ヘパリン
は必要ないようですね。今回の件があってから、上司と話し合い、PCI後にはヘパリン
持続投与は行わないようにいたしました。

今回初めて、“聞くは一時の恥聞かぬは一生の恥”をモットーに、不勉強であるのも顧
みず質問させていただきました。

これからも稚拙な質問が多いかとは思いますが、皆様よろしく御指導のほど、よろしく
お願いいたします。

Heparin after percutaneous intervention (HAPI): a prospective multicenter

randomized trial of three heparin regimens after successful coronary

intervention.

J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):461-7.

です。Multicenter Studyで内容的にも信用できるものと思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、有り難う御座います。

早速取り寄せて読んでみます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

遅レスですみません

うちはかなりの症例でハートレール使用しています

IR、ILの使用本数はかなりの本数ですが折れたことはありません

それなりに蛇行とかもありましたし・・・・

○○先生、IL、IRって左TRI専用ですか？

右TRIに形状を合わせてあると思うのですが・・・

右TRIにルーチンで使用しています

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生コメントありがとうございました。

TFAでIRを使った二例目の患者さんは、最初TRAで始めたのですが、鎖骨下あたり

の屈曲蛇行が強く、そのままTFAに変更したものです。フライングで出していたIRを

使ってみた次第。

ねじれに最も強いのはBright tipなんですか。今度、カテ選びの参考にさせてい

ただきます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

IL,IRは右TRI用です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

2月後半からTR Bandが安定供給できるとメーカーから返事をいただいているのですが

止血プロトコールに悩んでおります。試験的に使用したケースでは疼痛を訴えられた

方や空気を抜いたときに出血した方の報告がありました。○○病院の○○先生、う

まいプロトコールを教えていただけないでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

TRバンドの件は私も非常に気になります

ちなみにうちの例では

13cc　30min

11cc　120min

9cc 　120minです

もし出血したら2cc追加でワンランク戻るです

巻く時は心持ゆるめに巻いて、静脈還流を妨げないように

気をつけています

これで、一応患者さんからの苦情もなく

止めた君より好評です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生ご使用頂きありがとうございます。

○○先生、ご連絡が遅れまして申し訳ございません。

当院では平成14年9月から試験段階で60名ほど使い、12月から本格使用しており

ます。現在まで約200名の患者さんに使っております（診断・治療カテとも

に）。

今度の栃木でのＪＡＳＩＣ関東甲信越地方会と6月の総会で詳しく発表する予定

ですが、60名までの試験段階でのデータがありますので、良かったら参考にして

下さい。

このデータは、もうすぐテルモ�鰍ｩら配布されるパンフレットにも載せる予定で

す。

止血率は従来品よりも若干いいくらいですが、患者さんや看護婦さんの評判は

上々です。

なにか不明な点がありましたら、いつでも御連絡いただけたらと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。○○先生、○○先生、Res有難うございました。

○○先生のデータ‐でおおよそのプロトコールは理解できましたが、いくつか疑問点

がありますので教えてください。

（１）プロトコール通り一次止血できた症例と再出血や止血延長症例に差はありまし

たか（血圧、カテ後ACTなど）？

（２）巻き方によってしまり方もずいぶん違うような気がするので、患者ごとに初期

注入量や減圧プロトコールを変えても止血圧にばらつきが生じるのではないか？

（３）自然に空気が抜けて行くらしいので、ある程度減圧したら長時間（翌朝まで）

巻いておいても大丈夫なのではないか？

よろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○病院

○○先生Resありがとうございます。

＞（１）プロトコール通り一次止血できた症例と再出血や止血延長症例に差はありまし
たか（血圧、カテ後ACTなど）？

?一次止血できた群と、二次止血を要した群に関しての詳細な検討については、

現在ＪＡＳＩＣ総会発表に向けて看護婦さんたちが解析中ですが、

傾向として、手首の横径・周長の小さい人、高齢女性、ＤＭや腎不全などの合併症の

ある患者さんでは、一次止血できない傾向にあるようです。

血圧に関しては、減圧段階では差がないようです。

初期加圧を１７ｃｃとしているのは、全例同じプロトコールでできるように想定したも
のであり、１７ｃｃ注入により約220〜240mmHgの圧がかかります。

従来の空気注入型の止血器では、220〜240mmHgの加圧では手首から末梢の循環障害が

多く、苦痛感・しびれ・冷感を訴えることが多かった為、変形固定板を使用し、

この初期加圧がしやすくなりました。

＞（２）巻き方によってしまり方もずいぶん違うような気がするので、患者ごとに初期
注入量や減圧プロトコールを変えても止血圧にばらつきが生じるのではないか？

?従来の空気注入型の止血器では、装着ドクターの差は歴然でした。

この差をなくすために、変形固定板使用し装着時のばらつきをなくせるようにしてお
り、またダブルバルーンでの斜め圧迫を意識した構造にしています。

巻き方（装着ドクターでの差）は検討項目に入れてあります。当院ではカテに携わって
いる8人のドクターでの差は、とめ太君・ブリードセーフの時よりも改善されていると
思います（特にとめ太君ではその差が著しかったです）。

つまり、テクニックを要さない方向性（馬鹿ちょん止血デバイスを目指して）を考えて
おります。

＞（３）自然に空気が抜けて行くらしいので、ある程度減圧したら長時間（翌朝まで）

巻いておいても大丈夫なのではないか？

?自然減圧はあるのですが、使用頻度の高い診断カテの場合、4時間でＴＲ bandを離脱
できる患者さんが9割（当院の場合、月90人前後）います。一次止血できない場合、二
次止血へ変更しており、それでも止血できない場合はオーバーナイトとしています。

オーバーナイトしなければいけないケースは1〜2％であり、ここに基準をあわせて

全例長時間止血するのは、患者さんと看護婦さんの負担が気になります。

僕も、当院の看護婦さんも、テルモの職員も皆、ＴＲ　band・とめ太君・ブリードセー
フと巻いて仕事をしてみたのですが、長時間はかなり辛く、気がかりでした。

以上参考になるかどうかは、わかりませんがお答えいたします。

詳しいデータは学会発表したいと思います（大雑把な答えですいません）。

宜しくお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

先日ハートレールがキンクした話をupしました。その後テルモの担当者が情報を持っ

てきましたので、ご紹介いたします。

１：ハートレールの対キンク性は、市場に出ているガイドカテでは中くらいの順位で

あったこと。

２：キンクしやすい件は承知していたようで、「１２月製造分」からはシャフトの改

良を行っており、キンクしにくくなっていること。

３：当院在庫分は、改良前の製品であったこと。

１については、比較したカテで、ハートレールより下位のものはあまり聞いたことが

ない製品でした。事実上、よく使われているガイドカテの中では、折れやすかったと

考えたほうがよさそうです。改良後はずいぶん良くなっているようです。ちょっと安

心しました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

実は左冠動脈用伊苅カテのlong tip版カテを

○○先生と共同で開発中です。

このカテの目的は、伊苅カテのバックアップを上げる点にあり、

伊苅カテの先端を、VLやEBUのようなlong tipに変更してあります。

従って、カテの基本コンセプトとしては

○○先生がボストンから出しておられるMLに同じと言えます。

ハートレールですので、

内腔に余裕があり、Rotaなどにも使いやすいと思います。

勿論、これまでに話題になったシャフトの弱さという問題は若干ありますが、

左の場合、それほど回転させる必要もありませんし、

右ほどにはトラブルの原因にはならないと思います。

サイズは3, 3.25, 3.5, 3.75, 4と作ってみましたが、

男は3.75、女は3.25で開始されるのが良いかと思います。

カテの操作の仕方ですが、

VLなどの扱いと基本的に同じです。

ワイヤーを使ってカテ先端を左のカスプに一旦落とし、

下から押し上げるようにしてエンゲージさせます。

カテの入れ易さという点では、

小さめの、例えば男は3.5で開始すると非常に簡単ですが、

ステントなどの挿入時に、カテが浮いてしまう症例に時に遭遇します。

カテを入れる際の難易度はやや上がりますが、

3.75で開始した方が安定した手技が可能かと思います。

興味のある方はお試しください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、貴重な情報　ありがとうございます

ところで、そのカテは手に入るのでしょうか？

名前はもう付いてますか？

よろしくお願いします

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

まだ発売はしておりませんが、

サンプルとして頼めば手に入るはずです。

名前は極（KIWAMI)です。

表向きは究極のバックアップと内腔を意味することになっておりますが、

本当は、私がやっている極真空手の極に由来しております。

このカテの開発に協力してもらっているテルモの方も

偶然に極真をやっておられ、2人の意見が完璧に一致し、この名に決まりました。

なお、サブネームは

modified Ikari catheter

です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生　レスありがとうございます

さっそくテルモの担当者に聞いてみます

すばらしいネーミングですね

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

TR bandについてお聞きしたいのですが、比較した止血器具は具体的にどんなものだっ

たのでしょうか。

　当院ではアダプティ、ラディスポを使っています。

　手技が終わったら、術者の好みでどちらかを選び、装着します。

　止血部位の近位、遠位側で拍動が触知できる程度にベルトの張力を調整し、4Fなら

２時間、6Fなら4時間そのままにします。時間が来たら苦痛がない程度に緩め、午後

の症例では翌朝はずすという、単純なプロトコルです。価格もトメタよりはかなり安

いと思います。

　定量的な圧迫方法でないため、主観に頼るプロトコルでは初期の止血圧は血圧より

も若干低いかもしれません。○○先生が開発されてから、すでに3000例近く使用して

いますが、ずれたりして再出血することはあっても、止血にこまったことは殆どあり

ません。

　ただし、単純な故に、橈骨動脈の閉塞率を増やしてはいないかと危惧することはあ

ります。この点は多段階で緩めるのが有用なのかもしれません。○○先生、閉塞率は

いかがでしたか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　止血器具のことで思い出しました。

　昨年末に○○市内であった症例検討会で、ある病院がTRAによる神経合併症を報

告されてました。

　記憶が不確かですが（○○先生覚えてないですか？）、ルーチンCAG、rt-TRAで、

手技終了後、ちびトメタで圧迫止血したようです。止血には問題なかったようですが、

その後より手掌のしびれ感が出現、一時軽快したものの、数週後にしびれ感が増強、

握力が低下し、現在は母指球の萎縮がみられる状態だそうです。当然整形外科にも相

談されており、合併症を食い止めるべくいろいろ手を尽くしたようでした。

　この方はもともと手根管症候群があり、ちびトメタによる尺側の圧迫が、神経障害

を増悪させたのかも、という考察でした。

　TRAで末梢神経障害が起こった報告はほとんどないと思います。ただこの症例のよ

うに、可能性がないとは言いきれませんね。ご注意下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

これはほぼRSDだと思います。うちの整形外科に手のプロ（阪神の投手を診てる

ような）がいるんですが、TRA/TRIから手根管の圧迫はまずない、とのことで、

うちの症例は手根管症候群に一致する神経伝達速度の低下がありましたがそれは

元からsubclinicalな手根管症候群があったと考えた方がいい、とのことでした。

RSDは反射性交感神経ジストロフィーで橈骨動脈の近傍には交感神経があってそ

こを傷害するために起こるそうです。麻酔科は交感神経ブロックのために橈骨動

脈をマーカーにするそうですから近傍にあるのは間違いないと思います。

で、治療法は。。。調べたんですが忘れちゃいました。RSDでインターネットで

調べるといろいろあったはずです。。。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生貴院における貴重なご意見ありがとうございます。

＞TR bandについてお聞きしたいのですが、比較した止血器具は具体的にどんなものだ
ったのでしょうか。

　?当院循環器科開設以来4年間で、Radialの止血器具はステプテイP（マジックバンド
併用）⇒とめ太君（大きいほう）⇒ブリードセーフ⇒ＴＲ　ｂａｎｄと使用してきまし
た。

ステプテイPは先生のところでのアダプティ、ラディスポと同様なものだと思います。

ステプテイPは最初の１００例位使用しましたが、橈骨動脈の閉塞例が3例あったこと
（マジックバンドの締めがきつかったのかもしれません）、患者さんの苦痛感が多かっ
たこと、ドクターコールが多かったこと（ずれによる再出血）などの理由でとめ太君へ
変更しました。

その後、とめ太君へ変更し、約3000例ほど使用。しかし、橈骨側の選択的なナナメ止め
での加圧は尺側圧迫回避では有効でしたが、この止め方がドクター間での差があり、

装着ドクター間での止血効果に明らかな差ができ、テクニックを有するものであったこ
と（尺側圧迫の原因ともなった）、減圧段階で看護婦さんが、減圧ゲージを取り付ける
ときに、ねじがしっかりとかみ合わず一気に空気が抜け大出血が多かったこと。

そこで、シンプルに巻けるブリードセーフへ変更（約800例使用）しましたが、尺側と
もに更なる圧迫となってしまい、患者さんの苦痛が増しました。

そこで、これらのデメリットを回避すべくＴＲ　band開発に至りました。

価格は2000円と高めですが、患者さんの苦痛感や看護婦さんの減圧時の負担軽減（当院
では橈骨での止血管理は、ほぼ看護婦さんに任せており、新人さんでも扱えるように客
観的でシンプルなプロトコールを目指しています）では、大きく貢献できていると思い
ます（カテ看ナースからの患者および看護婦アンケートより・・）。

ＴＲ　bandは現在まで約200例くらい使用しておりますが、橈骨動脈の閉塞はありませ
ん。

最後に○○先生に質問ですが、

　�@アダプティ、ラディスポは離脱までの時間が、午後の症例ですとオーバーナイトで
すね。長時間装着による患者さんの苦痛感はいかがですか？

　（当院ドクターと看護婦さんにそれぞれ装着してもらいましたが、ステプテイP・ブ
リードセーフ・とめ太君・ＴＲ　bandの順で苦痛感がありました）

　�A橈骨動脈の閉塞率はどうでしょうか？

　�B再出血時の場合は、ベルトの張力を増すわけですが、その後オーバーナイトなので
しょうか？（この対応はドクターが締めなおすのですか？）

是非一度サンプルで、再造影時にＴＲ　ｂａｎｄで患者さんの意見を聞いていただけた
らと思っております。

まだまだＴＲ　ｂａｎｄは改良の必要が多いものだとは思います。

是非ともご意見頂ければ幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

ということは、止血デバイスを問わず、圧迫どころが悪ければ発生するかも、という

ことでしょうか？　

RSDは急性期にステロイド局注を行うのがよい　と聞いたことがあります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先ほどの○○先生のメールで、

＞ステントなどの挿入時に、カテが浮いてしまう症例に時に遭遇します。

とありましたが、その原因について私見を述べます。公的な場では、初めての発言内

容です。

long-tipカテは、対側大動脈壁から冠動脈入口部を直線で結びますね。当然、その直

線を含むある矢状断面を想定できます。MLでも、Ikari-Lでも、（おそらくキワミで

も）腕頭動脈-上行大動脈を補正する角度が入っているカテの場合、支えになって、

対側大動脈壁に接する直線部分は、これと、同一の矢状断面内にあります。だから、

Judkinsほどでないにしても、カテが浮きやすい（外れやすい）わけです。

一方、昨年11月28日に書いたように、LAO viewで操作して、左冠動脈入口の下から、

clockwiseに押し付けて挿入したEBU（XB)は、最後に多少counter clock-wiseにまわ

しても、（理由はわかりませんが）対側では、Valsalva洞を這うように、αループを

描いて挿入されます。特に、一般的にJLでバックアップ不足に難渋する横位心の場合

は、EBU/XBをαループを描いて挿入することは、より難しいですが、一旦入ってしま

えば、磐石のαループがカテをささえます。αループですが、大雑把に言えば、支え

となる部分は、対側大動脈壁から冠動脈入口部を結んだ直線を含む矢状断面とは、

ちょど垂直な平面となっています。ですから、カテが浮く現象はずっと起こりにくく

なるわけです。このαループは、○○先生が、５Fr　JLで作るのととてもよく似た形

状をしています。

僕が最近、MLやIkari-Lではなく、EBU/XBを汎用するのは、いままでのシャフト内径

の問題のほかに、このことも一因になっています。得られるバックアップの強さは、

かなり違う印象があります。また、経験を重ねて、少なくとも、EBUを入れるのにそ

んなに不自由は感じなくなっています。どうしても、補正角入りのカテがほしくなる

のは、ひどいarteria lusoriaくらいではないでしょうか？

皆様のご意見をお待ちしております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、具体的なコメントありがとうございました。

当院も、最初はステップティＰでした。しかし、

　１）圧迫がコントロールしにくいため、どうしても締め過ぎるのか、苦痛が多い

　２）再出血時は圧迫しにくい

　３）循環障害で手が腫れる

　４）なんといっても、半数以上の症例で、ステップティのテープ部位に皮膚炎や水

泡ができてしまう。

という問題から、アダプティ、ラディスポの開発に至った次第です。このあたりは、

○○先生の方が詳しいです。

> 最後に○○先生に質問ですが、

> 　アダプティ、ラディスポは離脱までの時間が、午後の症例ですとオーバーナイトで

> すね。長時間装着による患者さんの苦痛感はいかがですか？

６Ｆでは4時間後に緩和します。ここがポイントですが、かなり緩めにしますので、

苦痛は感じないようです（私も一晩つけてみました）。ステップティは痛かったです。

> 　橈骨動脈の閉塞率はどうでしょうか？

初期の頃は５Ｆ、６Ｆが多かったのと、圧迫の加減がわからず強めにしてたせいか、

数％はあったと思います。最近は４Ｆが多いせいか、ルーチンCAGでは1％もないと思

います。PCIは６Ｆですが、ここ1年の症例では１％程度です。今度正確にカウントし

てみます。

> 　再出血時の場合は、ベルトの張力を増すわけですが、その後オーバーナイトなので

> しょうか？（この対応はドクターが締めなおすのですか？）

再出血の状況によりますが、ドクターが締め直して2〜3時間ほど様子を見ます。その

後再度緩めて、出血がなければ翌朝まで軽く固定しておきます。

　なお、再出血はどうもパナルジン投与例が多い傾向でした。また、手首の細い患者

さんでは、手首の背側にガーゼをあてて、その上から固定すると、苦痛も少ないよう

です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の御意見へのRESに成り切れていないのですが、お許し下さい。

私はJL派なのですが、私の考えを述べさせてください。

通常のengageの仕方ではstemt挿入時にJLは浮いてしまい、カテ自体の堅さによって

バックアップを得ることがメインではないかと思います。

しかも、カテ先は上を向き、決してLADに対して同軸上には成っていません。

普通の体型の方へ、LADのPCIでJL3.5を使用し、そのまま少しclock wiseに回して押

しつけていくことで自然と（？）有る程度大動脈壁に押しつけられる形＝α like

のloopができると思います。

cranial viewではαに見えますが、これでは完全なαではないと私は考えています。

（私は勝手にプチαと呼んでいるのですが...）

この形は大動脈壁にカテが押しつけられる事によって有る程度のバックアップが得ら

れます。

ただ、このプチαだと、カテ先端は水平面を向きます。normal engageよりは増しな

のですが、LADに対してまだ完全なcoaxialでは有りません。

JL4.0STでこれをやると、さらに大きなαをかけます（これは柔らかいカテだとコン

トロールが可能だと思います）。より大動脈壁長い距離で押しつけられ、カテが浮く

ことを防げます。

しかも、前〜下方向にカテ先が向くのでLAD＝前下行枝に対してcoaxialにカテやデバ

イスが向くため力が伝わりやすく、少ない力でも効率よくwireやballoonが進んでい

くのだと思っています。

deep engageもさらにcoaxialにカテを保つために役立つと思います。

おそらく、αとプチαの中間で、思いっきり斜めにαを浅く描いた形が美しいのかなぁ

と思っているのですが、...文章での説明が難しいです...すみません。

たぶん、○○先生の「EBU/XBをαループを描いて挿入すること」に近い形でJLを突っ

込む形なのではないかと、無い頭で想像しています。

以前にも書き込みましたが、症例の少ない○○の片田舎にいる為に、沢山の特殊カー

ブで自分に合った物を探すよりも、普通のJLで自分に合った形を作ってengageする練

習をするほうが有効であったので、私はジャドキンス派なのだと思っています。

カテーテル自体のバックアップはもちろん必要ですが、それ以上にcoaxialに入るこ

との方がとても大切な要素だと思っています。

少ない力でも効率よく伝えることで5FrでもいろいろなPCIも可能なのかもしれないと

思って、「5Frの日々」を過ごしております。

私の、模型を使ったつまらない実験では、5Frのαと6Frのαでは、バックアップの力

は5Frが当然弱いのですが、balloonの進む距離は余り変わらない様な結果になりまし

た。

○○先生の様に上手く説明できないので、許してください。

私が考える通常のengageと、プチα、αとの模型の写真を添付します。

（先日、インタベ東北地方会でちょっと発表しましたが、もう少しまとめて、またど

こかで発表したいと思っています）

御意見をお願いいたします。

normal	spider	プチα	プチαのCranial	α

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

みなさんに教えていただきたい事があります

もし、ご経験のある先生がおられましたら、是非ともお願いします

今日、外来に血管ベーチェット病を診断された患者さんが

狭心症疑いにて紹介されてきました。

症状は典型的ですが、運動負荷心電図はASOのため施行できません

ASOは8年前に手術したのですが、術直後より閉塞をきたし、

再手術も行ったようですが、これもまた閉塞してしまったようです

このような患者さんにCAG, PCIってしていいんでしょうか？

CAGはまだましとして、やはり穿刺が刺激になる可能性も

あると思われますし、ましてPCIでACなんてことになったら

なにしてることやらって感じなので

今は、運動負荷心筋シンチにて、虚血の証明をまず

おこなってから、次の手段を考える予定です

みなさまのご意見をおまちしております

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、先週末は、たいへんお世話になりました。ありがとうございました。

血管ベーチェットですが、２例みた記憶がありますが、そのとき、文献を調べた範囲

では、器質的狭窄のほかに、冠動脈瘤の合併が多いようで、CAGは必須と思います。

自分がみた2例中、1例では大きな冠動脈瘤があり、CABGになりました。もちろん、先

に、核医学検査で虚血の有無を検討するのは、ACSでない限り、とてもまともなやり

方と思います。

ベーチェット以外にも、SLEやRAなど、いわゆる血管炎を合併した冠動脈病変にPCIを

した経験はそれなりにありますが、印象を一口で言えば、“脆い”に尽きるかと思い

ます。経験則だけですが、小さ目のballoonで広げ、ステントをそっと低圧でおき、

中だけshort balloonで後拡張して、とにかく両端に傷をつけずに帰ってくる、と

いった感じでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　さっそくのレスありがとうございます

こちらこそ先週末は大変勉強になりました　ありがとうございました

なるべくならPCIやバイパスなどの血管への侵襲は少なくする事が

必要ではと考えています

ちなみに先生の症例のCABGは術後問題なく

経過されておられるんでしょうか？

うちの症例はASOの大きな血管のオペですら術後閉塞

（外科医の技術的な問題はあるとしても・・・）をきたしておりますので

そのあたりも心配しております

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も、記憶が不確かですが、この方の右手首は、左手首に比べて太く、手首の後屈に

障害がある「なんとか wrist」(すみません、名前が思い出せません。)という整形外

科的疾患がbaseにあったと思います。確か神経の圧迫は、正中神経が責任病変だった

と思いますが・・・。異様に太い手首には、Allen testに加え、手首の屈伸テストも

行った方が良いとの発表でした。

RSDについては、正中神経の支配領域に一致した神経伝導速度の低下と、筋萎縮があ

るということで、可能性は低いと考えたというコメントがあったように記憶します。

発表のスライドを観ていたら、「こんな太い手首は、敬遠するよなあ」という寸胴タ

イプの手首でした。

TR bandについては、当院でも、試作品の段階から使用させていただいていたのです

が、確かに、痛み、圧迫感がなく手首の運動もスムーズです。しかしながら、穿刺部

位を手首のしわから２横指以上proximalにしないと、出血のリスクがあります。とめ

た君や、bleed safeになれている施設では、移行がスムーズだと思いますが、adapty

派で、橈骨動脈の一番触れているところを穿刺している施設では、注意が必要だと思

います。セットになっているTerumo穿刺針の切れが悪いのが、改善の余地があると思

います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の添付ファイルを拝見しましたが、cranial viewがとてもピンときます。

EBU/XBをclockwiseにひねって押し込んだ形は、JLによるαループから、JL先端の短

いsegmentをとったものにそっくりだと思います。EBU/XBだと、これがない分、LADに

対して、同軸性は多少劣るかもしれませんが、その分、LCｘへの同軸性は優れるとい

えないでしょうか？　また、先端のsegmentの曲がりがない分、力がそがれることは

少ないと思います。

αを斜めに美しく書く件ですが、垂直心では、EBU/XBは、左冠動脈入口部の下へ誘導

した後、ワイヤを抜くだけで簡単に入ってしまいます。back-upは強いですが、αに

はなりません。横位心になるにつれて、昨日も書いたように、入れるのは難しいです

が、αはきれいに書けるようになります。どうも、“clockwiseにひねって押す”、

という操作がαの形成に関係するようです。ただ、極端な横位心では、どちらかとい

うと、よりJLのプチαに近づくようです。だからといって、back-upが弱くなる印象

は無く、これは、JLとEBU/XBの差異なんだと感じています。

○○先生の御質問、

＞ちなみに先生の症例のCABGは術後問題なく経過されておられるんでしょうか？

ですが、鮮烈に記憶に残る症例とはいえ、私の○○時代、もう15年以上も昔に経験し

たものです。u-APで他院から紹介、CAGで巨大冠動脈瘤とそれに隣接した狭窄が確か

LAD近位部にあり、CABGになりました。自分の患者さんではないので、長期予後は知

りませんが、退院前のカテでは、グラフトはOKだったと思います（というか、再PCI

で難渋した記憶はありません）。うまくつないでくれるかどうかは、やはり、外科医

の腕次第なんでしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ちょうど、「Transradialに使用する特殊なディバイス 」という原稿を書かなけ

ればならなかったので、止血器の一つとしてTR bandの話を興味をもって勉強さ

せていただきました。（テルモの人は当院には全く来ないので現物を見るチャン

スがありません）

止血器の歴史・流れは、

1，1992年にキムニー先生が始められたころには、ガーゼをまるめて穿刺部にあ

て、テープでぐるぐる巻きにしていた。

2，TRIを日本に導入しようとされた齋藤滋先生は、静脈穿刺や透析の圧迫止血用

に作られたStepty-P（ニチバン）を使用し、比較的簡単に止血できることを示し

た。（1995年ごろ）

3，キムニー先生やルーバー先生、バルボー先生などのTRIライブでも簡便な Stepty-P

の紹介はされていたが、輸出の関係で海外では自由に使用できなかった。

4，日本でも少しずつTRIが施行されるようになったときに、 Stepty-P派と独自

の圧迫止血法派（多くは沈紙と粘着テープ、シュナイダーベルトを使用） が生

まれた。

その時私は Stepty-Pとシュナイダーベルト の併用派でしたが、 Stepty-Pの粘

着テープによる皮膚合併症が嫌いだったので、ニチバンの技術者を呼んで

「粘着テープが付いていない Stepty-Pを開発してくれ」と 頼んだのですが、粘

着テープ屋のニチバンに「粘着テープが付いていなければニチバンの製品ではな

い」と言われてしまいました。

そこで、＜中略＞

話が逸れてしまいましたが、皮膚合併症、患者の痛み、橈骨動脈閉塞を回避する

目的で、とめ太系とアダプティ系の止血器が日本で生まれました。

ですから、現在の止血器の流派は3つあるように思えます。

1， 粘着テープ派（ Stepty-Pや独自の止血で粘着テープで圧迫力をつくる）

2， 伸縮ベルト派 （ AdaptyやRadispo で、伸縮ベルトで圧迫力をつくり、

シンプルに緩めに止血する）

3，　エアー注入派（とめ太、Bleed safe、TR bandなどで、空気圧により圧迫し、

段階的に緩める）

特に、伸縮ベルト派とエアー注入派はそれぞれの使用に慣れてしまうと、どちら

もほとんど問題なく止血できるようになるので、自分の流派からなかなか抜け出

せないみたいです。（私自身もそうです）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院で経験した症例としては、PCIではありませんが、30代女性の血管ベーチェエト

の患者さんでの心カテ、PTAの例があります。

心カテ及び右鎖骨下動脈のPTAを施行した例です。穿刺は通常に（femoralからです

が）行い、特にトラブルはありませんでした。（PTA時は７Frシース挿入）。冠動脈病

変は幸いありませんでした。

しかし、PTAに関しては完全閉塞でしたが、PTA自体は成功するものの、抗血小板薬

やワーファリンを投与していても、いつのまにか再閉塞を来たし2回再閉塞となった時
点以

降、PTA追加は行っておりません。できあがりはきれいに広がるのでステント挿入は

していません。現在も外来通院中ですが、多少の冷感のみですので（もちろん右上

肢での血圧測定は不可能です）経過観察としています。やはり血管炎の患者さんは

血栓閉塞しやすいのでしょうか。昨日もRCAにPCI行ったPSSの患者さんがacute

occulusion起こしましたし・・。

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○○です。

はじめてご相談させていただきます。

当院では、昨年のPCIが約300例、そのうちの約1割がCTOです。

以前古いシネ装置を使っていた時代に放射線皮膚炎でトラブったケースがありまし

て、うちの教授はCTO開けの透視時間をかなり気にされております。

そこで、みなさんの施設でのCTOあけの中止（断念）基準について教えていただけれ

ばと思います。

いろいろなご意見をいただければ幸いです。よろしくお願いします。

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○○です。

2月19日に○○にお邪魔してきました。風邪→学会（さらに風

邪）→当直（さらに咳悪化）の状態でリンコデドーピング状態でした。

○○先生・○○先生をはじめまして、スタッフの皆さん、お忙しい中ありがとうござ

いました。

当日、向かいのWホテルの部屋で、救急車のサイレン音で目覚めたのですが、朝行っ

てみたら挿管されている患者さんがカテラボに運ばれてる最中で、緊急カテが始まっ

てました。造影してみたら3VDぶっつりtotalです。この緊急PCIを皮切りに#6 just

DCAを含む、5例　＆　一例目の再造影（血圧低下＋心電図変化にて）を見せていただ

きました。最終のPCIを待たずにtime up(T_T; 田舎に帰ることなりました。

以前、○○で、○○先生にも「一度、○○でIVUSをみせてもらえば」のお言葉も

あり、IVUS胎児にもかかわらず、お邪魔いたしましたが、まさに、これが本当にIVUS

を使うということなんだ、と感じ、同時に今までの自分が、ただIVUSを入れていたと

いうことを思い知りました。

オペレーターでありながら、カテラボ内のどんな出来事も見逃さず、しかも、後輩の

先生へ指導されている○○先生のお姿は圧巻でした。

ドクター・コメディカルの皆さんも比較的若くて、フットワークが軽く、勢いのある

カテラボであったと思います。

○○のカテラボも活気がありましたが、○○も活気があり、双方を思い比べてみ

ると、なかなか味わい深いものがありました。（立山と天狗舞のような）

○○の皆さん、

残念ながら、電車の時間もあり、まだ手技途中に失礼させていただき、最後にちゃん

とご挨拶もできずに申し訳ありませんでした。

また、お邪魔することもあるかと思いますが、その時は宜しくお願いいたします。

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○○です。

CTOのend-pointは、難しいですね。ちなみに、4月のTOPICでは、When do you

give-up PCI for CTO? というdebateをやります。演者は、考えうる最高のお二人で

す。どうぞ、お聞きのがしのないよう、お願いいたします。

さて、左室機能が正常とした場合、生命予後にもっとも関係するLADのCTOは、テクニ

カルには、いろいろなtipsがつかえ（例えば、パラレルワイヤが最も容易で、かつ最

も有効ですし、側枝もおおく、side-branch techniqueも頻用できます）、屈曲もmid

LADのクランク以外にはそんなにありません。ですから、LADは、それなりに頑張って

も何とか通したいと思います。LCｘやRCAは、途中で予期せぬ屈曲があるので、コン

ケストの曲率を変えてパラレルワイヤを反復し、屈曲を乗り越えるあたりは、大変

technicalには面白いのですが、やはり時間がかかり、LADほどの成功率はなく、また

生命予後に及ぼす影響も少ないのではないでしょうか？　ですから、患者さんの状況

におうじて、あらかじめ、造影剤・手技時間の上限を設定し、そこにきたらやめるべ

きでしょう。最近は、手技時間3時間くらいを上限にしています。

テクニカルには、コンケストでしかあかない症例は、いかに早くコンケストを持ち出

すか、ということでしょう。以前も書きましたが、自分の中には、いきなりコンケス

トで始めてよいCTOの病型が明らかに存在し、そうしたアプローチをとると、時間も

かからず、成功率も高いです。そうでなく、ミラクル３で探るとこから始める場合

は、すばやくコンケストパラレルに切り替えることが大切です。ただ、いかに末梢の

collateralをいためないコンケストパラレルといっても、2本がsub-intimal spaceに

同時にはいると、collateralが障害されてくる印象があります。そうなる前に、何ら

かの形で勝負に行くべきでしょう。

今日は、unknownのLCx11 CTO(30mm位）をやりました。ミラクル３は、入口があって

途中まで入りましたが、そこでsub-intimal space。パラレルでおいたコンケスト

は、近づいたもののsub-intimal space。ミラクル３を抜き、コンケストHCで、より

近づいたもののまたsub-intimal space（この間、曲率はすべて意図的に変えていま

す）。さらにコンケストを抜き、コンケスト12grにしたところ、左房枝をゲットでき

ました。ここで元気を出して、コンケストHCを抜き、もう一本コンケスト12grをい

れ、本幹をさぐったものの、それまでと別のsub-intimal spaceにはいると、明らか

にcollateralがいたんできたので、あきらめて、左房枝方向にside-banch technique

を用いたところ、crackleがはいり、本幹をゲットできました。

テクニカルには、sub-intimal spaceにコンケスト2本を突き刺さざるを得なくなれ

ば、断念、ということでしょうか？

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○○です

○○先生レスありがとうございます

やはり、閉塞しやすんでしょうね・・・

ステロイドもしくは免疫抑制剤の予防投与は有効なんでしょうか？

また、入院してCAGしたら報告させて頂きます

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○○です

当科の○○は、私がCTOをやるごとに（大変失礼で申し訳ございませんが）貴院の放

射線障害の皮膚炎の事件をだします。

「○○知ってる？」「何ですか」「有名な事件よ、○○でね...（この後5分間説明）

世間には色々な人がいるからねぇ。知ってた？」「前に先生から聞きました」「そう

か。気を付けてね。」

これが何度も繰り返されました。

遠回しに「CTOの適応はどうか？」と、CTOをやること自体に難色を示しているような

感じです。

私は、コンクエストを出してパラレルワイヤーで探してもダメで、もう技と道具が無

くなって、開始してから1時間か、造影剤が300mlが目安でやはり断念しています。

5Frでも6Frでも7Frでも造影剤300mlで中止しています。

これは、○○に来たからという事ではなく、以前からそうしています。

○○先生にご質問させてください。

貴院のCTOへtryする基準を教えていただけないでしょうか？

当院は、本年度PCIは300弱ですが、CTOは20件程度です。

多くのCTOは放置になっています。もしくはCABGにまわります（これはうまくつなが

りさえすれば悪いことだとは思っていませんが）。

ちなみに、PCIの40 %はAMIです。

多くの虚血は放置です。あ、いえ、medicationです。

シンチ、負荷心電図、症状、良好な側副血行路、その他、どの程度をクリアすると

「CTOをやりましょう」と、納得させられるのでしょう？

御教示下さい。お願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

*私の考えている基準は、

�@その病変をあけることが技術的に可能であること

�Aそれをあけることで患者さんに十分ベネフィットがあることを基準にしています。

具体的には、閉塞期間、閉塞長、とっかかりの有無、患者さんの年齢、腎機能、その

他のバックグランドを総合的に考慮して判断しています。実際のところ、教授以外の

スタッフは臨床に理解があり、こうした判断がカンファで曲げられることは余りあり

ません。

インターベンションをやっている人なら、CTOを開けた人の長期予後がいいことは実

感として明らかにあると思うのですが、これをデータとして示して行くことがやはり

必要なのだと思います。

もともとCTOがあってコラテソースが詰まってMIになった人がいかにシビアであるか

を考えれば、開けられるCTOを開けておいたほうがいいはずですし、さらには将来CTO

になりそうな狭窄を広げておいたほうがいいのは自明の理のはずなのですが、反論す

る人を納得させられないようなら、自分の実力がまだまだ足りないのだと考え、日々

精進しております。

今回思い切って相談させていただいたことで、

同じような苦労をされている先生がいることがわかったことと、国公立で同じくらい

の症例をこなしてる先生がいるということがわかり、励みになりました。うちは教授

にも誰にも納得してもらえるような形で、まだまだ症例数を伸ばして行きたいと考え

ています。おたがいがんばりましょう。どうもありがとうございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

非常に遅レスで、すいません。

○○です。

○○先生、○○先生、私もこの発表を聞いていました。

正中神経の分枝である前骨間神経（純粋な運動神経）の障害、と言われてました。

前骨間神経は前腕（わりと近位部？）で正中神経本幹から分岐して橈骨よりを走って

いるようです。

「なんとか wrist」は、SLAC wrist と言っていたと思います。

手根関節の可動域制限のことで、これが base にあったため、圧迫で？　前骨間神経

が障害されたようだとのことで、TRAの前には、「ねこまねき」で可動域のチェック

をしましょうとのことでした。

当院の整形の先生に聞いたら、SLAC wrist は最近いわれてきた概念なので、本には

あまり載ってないよ、といわれましたが、、、。

< scapho-lunate-advanced collopse >

とりあえず、わかってることのみ書かせていただきました。

亀レス、すいませんでした。

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○○です。

本日は諸先生方にPCIの合併症についてお聞きしたいのですが。

67才の男性で2年前に視床出血（右片麻痺）の既往があります（Hypertension は

ありません）。今回はLAD（＃6-7）に対して左からTRIを施行し、STENTを2本入

れました（tightなlesionで手技時間は約70分でした）。ヘパリンは術前に5000

単位投与し、術後は使っていません。アスピリンは長期内服しており、チクロピ

ジンは術後より開始する予定でした。PCI後は特に問題は無く帰室後も変わりは

ありませんでしたが、3時間後くらいより傾眠となりその後昏睡に至りました。

brainCTを施行したところ前回の出血部と同じところに広範囲な出血を認めまし

た。このケースでのPCIの影響はどの程度であったと考えられるのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

。ヘパリンは術前に5000

> 単位投与し、術後は使っていません。アスピリンは長期内服しており、チクロピ

> ジンは術後より開始する予定でした。PCI後は特に問題は無く帰室後も変わりは

> ありませんでしたが、3時間後くらいより傾眠となりその後昏睡に至りました。

アスピリンは長期内服中なので、ＰＣＩの影響とは、実質的にはへパリン5000単

位のみの影響という事になるのでしょうね。

ステント時の5000単位のみなら、今のＰＣＩでは最低レベルの量だと思いますが、

本当にこれでも影響が出るものなのか私も興味があります。

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○○です。

書き忘れたのですが、この方は6ヶ月前にもPCI（RCA）を施行しています。もち

ろんその後は問題はありませんでした。

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○○です

　この患者さんは、高血圧の既往がないのに、視床出血を起こしていたのでしょうか？

　AVMなど、もともと脳血管に異常を持っていたか、何らかの凝固系の異常などの可

能性は考えられないでしょうか。

　PCIと無理やり結びつけるなら、カテ操作時にGWが左のICA-MCAに迷入して、穿通枝

を傷つけた場合くらいしか思いつきませんが。といっても、左TRAでCCA-ICAというの

は無理がありますね。

　出血性梗塞にしては時間が早過ぎるような気がします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　

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○○です

昨日，平成14年度の治療成績をまとめていました

私が担当した急性心筋梗塞患者の死亡率は25%になってしまいました・・・

死亡した患者の「平均年齢」は「85歳」なんですが・・・

話は全く変わりますが，

心臓血管研究所のホームページを見ておりましたところ，

「カテ室実績」の内訳で，POBA・STENT・DCAなどと並んで

「BSDB」という項目がありました

「BSDB-STENT」「PTCRA-BSDB」という項目もあり，

ステントやロータとコンビネーションで治療することもあるようです

どのような治療法なのでしょうか？

ご教授くださいますよう何卒よろしくお願い申し上げます

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○○です。

他人ですが。。。

多分 barath sergical dilation catheterでcutting balloonのことでしょう。

昔はそう言ってました。

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○○です

昨日、兵庫ライブを行いました

兵庫県下の先生方だけの集まりでしたので、宣伝はしませんでした

兵庫医大のカテ室と姫路循環器病センターの２元中継で

もちろん、うちは全例IVUS Guide ＴＲＩでした

○○病院の○○先生、私、それにFemoralistの先生２名

で、計４例でしたが楽しくライブができました

そろそろ来年はオープンにしていこうと思っております

私の一存だけでは決まりませんが・・・ その際は

よろしくお願いいたします

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○○です。

大変ご無沙汰いたしております。

先日、○○先生にお越し頂きCTO２例行っていただきました。

”お前のところはCTOかかえこんでるなぁ”とお思いの方もいらっしゃるかと思いま

すが、実はまだほかにもいらっしゃるんですよ。

本日はそのお礼を兼ねて御報告をさせていただきます。

○○先生、お断りも無くこのような報告をさせていただいてお許しください。

Case1

82y.o. Female Angina pectoris

coronary risk factor: HT, HL

CTO of RCA#1

これはConquestHCで見事開通していただきました。

Pre	Post

Case2

56y.o. Male OMI

coronary risk factor: HT, smoking

LAD#6 AMIでPCI

今回CTO of RCA#1

これはprox. totalの始まりからコルクスクリュー状の新生血管が出来ており

最終的にはこれをshort cutするコースで攻められました。

かなりおしいところまで行ったのですが、残念ながらfailureでした。

revengeしていただけるのならまたの機会にお願い致します。

著名な先生方にお越しいただいた際にはいつも技を盗もうと思っているのですが

今回もなかなかそう簡単には盗めませんでした。

○○先生、また、その他の先生方もし機会がございませたら是非○○まで足を伸ばして

御指導お願いいたします。

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○○です。

御相談したい症例があります。

79y.o. Female Angina pectoris

risk factor: HT

LCx#13:90% denovo lesion

です。

灌流域はさほど広くなく重症のCADではないのですが、いざPCIするとなるとstrategy

に悩みます。

理想は2 wireでsequential POBAのみで終了できればいいなぁ、と個人的には思って

います。

しかし、stentを入れるとしたらどうやったらいいのでしょうか。

少し御相談するのに気が引けたのですが、悩んだので御相談させていただきます。

もう一点、かねがね疑問に思っていたことなのですが、branch protectで2 wireして

いる際にCBってかけてもよいのでしょうか。CBに対しbady wireという形になるので

bradeでwireを傷つける可能性がありそうな気がするのですけれども許される手技な

のでしょうか。

皆様宜しくお願い致します。

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○○です。

ＩＶＵＳ経験豊富な方（ＩＶＵＳ小学校〜中学以上）の方に質問です。

当然、＃13にＩＶＵＳを入れて血管径を見てからバルーンやステントサイズを決

めるのだとは思いますが、”不幸か県”では、”＃13は＃14と同じ径があ

る”ものだと信じて（もちろんＩＶＵＳなしで）サイズを決めます。

こんな決め方は乱暴でしょうか？ （どのくらいの確率で当たっているものなの

でしょうか ）

それともう一つ、この1枚の写真から見ると、ＬＡＤ近位部は大丈夫かな？と思っ

てしまうのですが、他のビューからはどうでした？

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○○です。

○○病院では、Up Date Cardiologyとして、テーマを絞って講演会を行ってい

ます。

今回は４月１９日　１５時より　○○先生にお願いして、"IVUS and Logical PCI -A

to Z"のタイトルで講演会を予定しました。

　

15:00-16:00 第一部：IVUS幼稚園　IVUSの有用性と基本的な画像の見方

16:00-16:30 幼稚園児の質問時間

16:30-17:30 第二部：IVUS小学校　IVUSとアンギオの理解

17:30-18:00 小学生の質問時間

懇親会しながら、

第三部：IVUS大人の夜の時間　症例検討会

IVUS and Optimal Stenting, DCA, CTO, complication etc...

を予定しています。

聴講ご希望の方は、すみだまで連絡いただければ幸いに存じます。

（Ｔｒａ−ｎｅｔの行事ではありません。どこのバックアップも入ってません。

したがって、申し訳ないのですが、自費になります）

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○○です。

IVUSを見ててアンギオで血管径を予想する際には、

大きな側枝がなければその間の血管径はあまり変わらない、

血管径はその支配領域に非常によく比例する、

と考えています。

つまりこの症例では、大きな#11から大きな#14PL-1が分枝して、その直後の#13

に狭窄、#13が中くらいの#14PL-2と小さな#13distalに分かれている、とします。

←番号のつけ方は異論があるかもしれませんが。。。

で#11と#14PL-1の血管径は0.5mm以上の差があると思います。#11distalも

#11proximalと基本的には同程度の血管サイズがあり#14PL2+#13distのareaは大

きくはありませんが全く無視できるほどでもないため#14PL1はやや小さいと予想

します。さらに#14PL2と狭窄部は血管径が違うと思います。狭窄部は#14PL2+#13dist

なので#14PL2よりやや血管径が大きいでしょう。狭窄部と#14PL1は支配領域の大

きさから#14PL1の方が大きいと考えます。

この症例の最初の○○先生の質問は#13distの分枝部の狭窄も拡張する？ってこ

とでしたっけ？#13distの分枝部は他の部分がMIでこの部分の重要度がかなり高

いと思われる（まずないと思いますが）場合以外はほっときます。#13distは閉

塞でもいいと思います。この病変だったら14PL1とPL2にwireを入れて狭窄部の血

管径があるならcutting、ないならバルーン、という気がします。

> それともう一つ、この1枚の写真から見ると、ＬＡＤ近位部は大丈夫かな？と思っ

> てしまうのですが、他のビューからはどうでした？

そうですね、かなり気になりますね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

cutting balloonのsideにwireを入れるのは大丈夫だったと思いますが。。。

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○○です

レスが遅くなってすみません

やはり、○○先生のご意見に賛成です

この病変には極力ステントなしでいきたいです

でしたら少々細くても2.5mmはありそうですし、

Cuttingがいいと思います　もし最悪、解離とかでステントが必要に

なったらＳシリーズでしょうか　うちではsmall stentはs660が

いい成績でした

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○○です。

皆様、ありがとうございます。

昨日は当直をしていましたためご返事できませんでした。

first choice CBでやってみます。

もし、ステント置くとしたら#13 dist.はjail、#14PL-1はjailしないギリギリに入れ

ればよいのでしょうか。

#6take offにつきましては確かに狭窄はあるのですが、50%で少なくとも虚血は引き

起こしていないと考えています。確かに、要注意ですが。

ありがとうございました。

○○先生、”不幸か県”、最高ですね。

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○○です。

本日は御相談させていただきたい症例があります。

65才の男性で急性心不にて入院となりました。CAGではLADの＃７に75％の狭窄を

認めました。太いＤ1とのほぼ分岐部ですのでprotect が必要だと思いますが、

本幹が狭窄部から急角度で下行（うまく表現できないのですが）しています。

radial forceのしっかりしたSTENTを入れた場合、restenosisの確率は高いよう

な気がするのですがどのように処理すればいいのでしょうか？御教示ください、

よろしくお願いします。

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○○です

通常これくらいなら、普通にLADにしっかりとしたステントを入れて、

D1に関してはバルーンで穴を開けて、最後はKissingでしあげるのは

如何でしょうか？　あまり深く考えない性格なものですみません

ステントはPentaなんてのを試してみたいですね

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○○です

#14PL-1にjailせずにステント入れてjustに再狭窄しませんか？

むしろ#14PL-1にしっかりまたぎステントして穴あける方が

いいのではと最近考えています　如何でしょうか？

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○○です

通常のスプリングコイルはOKですが、

チョイスのような先端がポリマーのワイヤーは断裂のリスクがあります。

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○○です。

確かに。つい先日のインタベ近畿地方会で一度jailさせていたChoiceを抜いても

う一度側枝にcrossさせようとしたらcrossさせている途中で断裂した、っていう

症例もありました。Choice系はやばいかもしれませんね、確かに。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○ です。

先生の言われたいことはよーく分かります。確かにradial forceが高い、つまり

conformabilityは低くvesselへのstressは強い、という感じはします。が、しか

し結局しっかり拡げたくて僕ならBxを入れてガンガンに大きくすると思います。

○○先生、ペンタの側枝はいいんでしたっけ？大きくなるサイズと変形した形は

大丈夫？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

貴重な御意見をありがとうございます。病変部の分離が難しくてあの画像からは

判りにくいのですが、LADの本幹は白線のようになっています。病変は丁度角度

が急峻になっている部分なのでストレスが強くかかり、STENT-resteを起こしや

すいのではと思うのですがいかがでしょうか？BXとPentaはどちらが分枝保護に

適していますでしょうか？

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○○です

Pentaはまだちょっとしか使ってないのですが

あのギザギザ部分がちょうど側枝の入り口にかからなければ

大丈夫らしいです　本質的には側枝には問題ないらしいです

Bxも側枝は問題ないですよね？　○○先生

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○○です。

ペンタのcellは、バルーンのcrossing profileに比し、

十分に大きいので、側枝へのアクセスは容易かと思います。

最大４mmまで拡大可能ですので余裕ですね。

もっとも私自身はまだ使ったことがないので、

すべてガイダントの受け売りですが.....。

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○○です。

今日も、某所でCTO掘りをやっていました。7年もののLCx11CTOで、LCx13pの“中の

島”からLCx14を出した後、大きく屈曲し、また、LCx13dでCTOという方でした。7Fr

XB4.0をいれ、対側造影下に、手技開始から約2時間ほどかかって、コンケスト12grの

パラレルでようやくLCx14をゲットできました。ただ、末梢は屈曲しているので、穿

孔の危険があり、コンケスト12grを奥までは入れられません。LCx13d方向へも、もう

1本のコンケスト12grは行きましたが、石灰化・屈曲のため操作は不能となりまし

た。そこが、trueなのかどうかは、まったく確信持てませんでした。仕方がないの

で、LCx14方向へOTW Marverick2 1.5mmで拡張し、ワイヤ交換かつSide- Branch

Techniqueを使ってみようと思いました。

ところが、このOTW Marverick２ 1.5mmがどうしても石灰化でLCx11〜LCx13ｐを通り

ません。Anchoringをする余地は、LCxにはないし（さすがに、病変のないLADを使う

こともできないし）、石灰化の裏のpseudoをミラクル12grで破砕する気もすすまない

anatomyでした。Bare WireでRotafloppyに交換し、Rotaをやろうと思ったのですが、

いろんな事情から、なるべくRotaを使わないでほしい、と依頼されました。もう、他

に何も思いつくことはありませんでした。突然、とりあえずRotafloppyをあける前

に、Spring Wireに交換可能か調べてみては、という神様のお告げがどこからともな

く聞こえてきたので、OTW Marverick2を不通過部位に押し付け、涙を飲んでコンケス

ト12grを抜去し、当初Transitの持込につかったATWを持っていくと、何の抵抗もな

く、re-crossするではありませんか！　コンケスト12grとは異なり、当然、LCX14末

梢まで何のことはなく入りました。そこで、OTW Marverick2を進めてみると、ほとん

ど抵抗なく今度はCTOをクロス可能でした！！　多分、ワイヤサポートが変化したの

で、バルーンチップに当たっていた石灰化がずれたのでしょう。あとは、そこで拡張

し、幸い、LCx13d方向にうまい具合にCrackleが入ってくれたので、さらに苦戦はし

ましたが、何とか全部通すことができました。

バルーン不通過のCTOに対して、OTWバルーンを押し付けた上で、bareで、0.014のミ

ラクルから0.009のRotafloppyに変更することは良く知られていますが、まさか、

tapered wireで0.009のコンケスト12grから0.014のATWに変えるのが難なくできるな

どと思わなかったし、それで、不通過だったバルーンが通るとも夢にも思いませんで

した。なんとも不思議な現象でした。不成功ならそこでPCI中止となるので、決心が

必要な手段ですが、どうしても他に方法がないときは、応用がききそうです。ご参考

まで。

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○○です。

僕は、（海外でですが）2例だけペンタの経験があります。

1例は、前方起始RCA#1 CTOで、コンケスト・パラレルで通した後、4.0mmの長いステ

ントを入れたかったのですが、ペンタがたまたまあったので、33mmを植え込みまし

た。コイルステントのように、優れたcomformabilityでした。（○○での講演で、プ

レゼンした症例です。○○先生覚えてらっしゃいますか？）。

もう1例は、RCA#1 CTOにnon-protected LMT & LCx#13 diffuse longで、患者さん自

身はCABG絶対拒否ということでした。対側造影下にRCA#1をあけにいくと、対側造影

のための虚血ですべてが崩壊しそうな感じの方でした。いったんはPCIをお断りした

のですが、主治医と、ご高齢な患者さん自身ならびにご家族のたっての希望で、

RCA#1には手をつけず、左をやりにいきました。まず、LMT→LADを、確かS7 4.0-18mm

でfixし、KBT（LCx#11はたいした病変はなくストラットを開いたのみ）しました。こ

のあと、S7のストラットを通して、とおりのよい、30mmを超えるステントをLCｘ#13

に持ち込まなくてはならない状況となり、ペンタ 3.0-33mmを選択しました。ガイド

は、rt radial approachからの7Fr JL3.5で（7FrのEBUやXBはカテ室になかったので

使用できず）、バックアップは弱かったですが、何とかストラットも、病変も通過し

ました。すぐれたtrackabilityでした。

おそらく、○○先生が言われるように、このステント自身のside-branch accessも良

好なのでしょうが、かなり、Sシリーズとcompetitiveな部分があるステントと思って

います。再狭窄率は、メタルの厚さがそうはかわりませんから、果たしてよい成績が

でるかはわかりません（僕自身は、まったく個人的な勘ですが、今までのものと同じ

だろうと予想しています）。これについては、近々認可されそうな、ネイチのRステ

ントが、メタルがそれなりに薄いので期待できそうです。もっとも、こういう議論よ

りも、本当の所は、早く、Cypherを認可してほしいですよね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Bxの側枝は3mmまで拡がります（はず）ですので問題なしです。3mmとれりゃ全く

問題なしですからね。Net 3mmはでかいですよ、そんな側枝はLCXだけです。

曲がってるから再狭窄が、という点については、この程度ならあまり影響しない

んじゃないかな？と思います。曲がってたらコイル、という考えもありますがコ

イルは外側がすごく疎になるので僕はあまり好きではありません。むしろ血管の

曲がりを減弱してしまってもrigidなステントを入れてしっかり拡げたほうがい

いと思ってます。でもデータはありません。

この病変ならLAD側に4mmは少しつらいかな？D1に3mmは使いたいから手前が5mmい

けるならLADをよく見て4mmのdistal edgeにいけるところを探して、ダメなら

3.5+3.0、これだと手前は4.5程度でいけます。この程度のサイズを使えたらかな

り再狭窄率は低いと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

よこやりですみません。以前こちらの施設のオペレーターに各ステント

（Slotted-tube stent）の側枝へのアクセスの容易さを尋ねたことがあるのですが、

順位は１．Multi-Link ZETA（ステントはペンタと同じです）、２．Bx Velocity、

３．Express 2とみんなが同じ意見でした。Drug-Eluting Stentが主流になっても

Stentが病変まで行かないとダメですし、側枝が細くなった時にアクセスできないと

ダメですよね。今のところはMulti Linkに少し分があるのでしょうか。実際に自分で

は使ったことがなくこれは完全に人の意見です。申し訳有りません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

 

たまたま、本日ペンタから側枝を開けに行く症例が２例ありました

どちらも、新しいバルーンを使うことなく通過し、容易に拡張できました

やはり側枝へのアプローチは良いと思います

ただ、Radial Forceは弱いかなという印象です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 再狭窄率は、メタルの厚さがそうはかわりませんから、果たしてよい成績が

> でるかはわかりません（僕自身は、まったく個人的な勘ですが、今までのものと同

じ だろうと予想しています）。これについては、近々認可されそうな、ネイチのRス

テ ントが、メタルがそれなりに薄いので期待できそうです。

以前から分からなかったのですが、この機会にお伺いさせてください。

ステントの厚みがISRに関与するというデーター(classic M.L. vs Duet)はあります

が、その機序は何なのでしょうか。それはradial fourceの違いなのでしょうか。も

しそうであれば厚みだけでなくステントデザインも関与するような気もします。それ

ともmetalのvolumeなのでしょうか。血管内腔に露出するステント表面積なのでしょ

うか。

知識が無いのを露呈するようでお恥ずかしいのですが、是非お願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> 曲がってるから再狭窄が、という点については、この程度ならあまり影響しない

> んじゃないかな？と思います。曲がってたらコイル、という考えもありますがコ

> イルは外側がすごく疎になるので僕はあまり好きではありません。むしろ血管の

> 曲がりを減弱してしまってもrigidなステントを入れてしっかり拡げたほうがい

> いと思ってます。でもデータはありません。

今回の症例に当てはまるかどうかは分かりませんが、いま、それに近いようなstudy

をやっています。

屈曲病変に対してBxとTristarをrandamizeしてresteを見ています。長さも厚みも同

じでradial fourceは同等のclosed cell vs open cellです。

resteを見るにはあまり症例数が多く集まっているわけではありませんが、個人的に

凄く興味があったのでやっています。pentaが届いたらentry終了です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日のLCxのご報告です。

実は3/13にPCIしましたので一部のご助言を見れないままやってしまいました。

>#14PL-1にjailせずにステント入れてjustに再狭窄しませんか？

>むしろ#14PL-1にしっかりまたぎステントして穴あける方が

>いいのではと最近考えています　如何でしょうか？

すみません、思いっきりギリギリに入れてしまいました。

> 通常のスプリングコイルはOKですが、

> チョイスのような先端がポリマーのワイヤーは断裂のリスクがあります。

すみません、思いっきりWhisperをsideに入れてしまいました。

IVUSで確認するとlesionはangioどおり#14PL-1の反対側にecentric plaqueが存在

し、エコーが減衰するためmediaはunknown。#14PL-1はm-m:3.5mm、#14PL-2は3mm、

#13distは2.5mmでした。

予定通りまず、CB2.5mmでsequentialに#13distと#14PL-2を拡張しましたが、lesion

にそれなりのdissectionが出来ましたのでやむなくステントを入れることにしまし

た。

○○先生のご指示ではあったのですが、なんとか#13distをsalvageしたかったので

#13distに向けてBx2.5×8mmを入れ、KBTで終わりました。手前はどうしようかと悩ん

だのですが、balloonがもう一本いるということと手技がcomplex過ぎると思ったので

行いませんでした。

これが慢性期に良いPCIかどうかは分かりませんが、急性期には綺麗に仕上がる方法

かな、と思いました。でも格段に慢性期に悪くなるとも思わないのですが・・・

これってダメでしょうか？

ちなみに6Fr.でstent balloonとMave2(2.75mm)でKBTしてます。早速、盗ませて頂き

ました、○○先生。

Post	KBT

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

＞ステントの厚みがISRに関与するというデーター(classic M.L. vs Duet)はありま

すが、その機序は何なのでしょうか。

ISAR-Stereo 2ですね。これは、classic ML vs BX velocityだったと思います。僕

も、分子生物学的な理屈はまったくわかりませんが、ステント再狭窄に影響を与える

因子としては、当然、サイズや長さがありますが、それ以外の構造的な部分をまとめ

ると、

メタル量（classic MLのデータがよいのは、おそらくここだと思います）

メタルの種類（タンタルも、ナイチノールもステンレスと同じと思いますが、Gold

coatingはだめでしたね。Nir Royalでしたっけ？）

ステントの構造（今のものは、どれも同じだと思いますが、昔、GR２というのがあっ

たのをご存知ですか？）

といったあたりでしょうか？　○○先生は、コイルは外が疎になるのでいやだ、と

おっしゃっていますが、S670のデータが他より悪いようにも思えません。○○先生の

studyの結果に期待しています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生と一緒にTRIを始めて、もうすぐ一年です。

先日、６FでTRIを行い、とめた君を巻いてシースを抜こうって思ったとき、

うっ！シースが硬い・・・ということが起きました。

シースからニトロをShotして5分ほど待ってから、抵抗があるもののシースを何とか

抜去しました。

カテの操作時にはまったく抵抗が無かったのですが、抜いたシースはものの見事に長

さが１．５倍ぐらいに伸びていました。

こんなとき皆さんはどうされていますか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

僕のところは、○○先生ご考案のスリットシースなので、まず、スパウターをいれ

て、NTGです。それでも抵抗が強ければ、静脈ラインから塩モヒでsedationです。こ

れで、まず、安全に、抜去可能です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生ありがとうございます。

そうです、このような時のためにスリットシースがあるのです。

でも、もう3000例以上はＴＲＡをやっていると思うのですが、”シースが延びた”

のを見たことがありません。かなり強引に抜かれたものと推察します。

もし写真があれば見せて頂けませんか？

”とめ太でのび太？” （ただのシャレです）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　○○先生とTRAを始めた5年前、radial spasmに泣かされました。ニトロの管注、点

滴、何をやっても解除されず、無理やり抜いたら大血腫！

　その経験があって、○○先生がスリットシースを考案しました。スパスムを起こし

ているのは、シースの先ではなく、真ん中です。先端からニトロを入れても、スパス

ムの部位には届きにくいのでは？と考えて、シースのサイドから薬液が出るようにし

たのです。このシースにしてから、スパスムで抜けなかったことはありません（スパ

スム発生時は必ずシースを引っ張る力をばね秤で測ってますが、ほぼ300g重以内で抜

けます）。

　その後、スパスムの統計をとってたら、どうもスタッフが変わった後に集中する傾

向がみられました。最近はめったに発生してません。

　さて、スリットシースでなければどうするか．．。どうするんでしょう？

　sedationしてから抜去？　○○先生、どうでしょう？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　”とめたで伸びた”はさぞかしびっくりしたことでしょう

しかし、シースが伸びるほどとは・・・

写真はないのですか？　もしあれば見せて頂きたいです

スリットシースは使用したことはあります。　コンセプトは非常に賛成です　

コーティング付きはないのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

 ○○です

うちは○○と同じ16cm-Mコートシースです。hydrophilic coating

にする前には、スパスム例がまれにありましたが、当院では７FTRI

ですけれども、現在スパスムによる抜去困難例は一例もありません。ただし手技中にシ
ースが抜けてくることがあって注意が必要です。

以前coatingなしのときにはNTG−セルシンによるsedetionで問題なく抜去可能でした。

スリットシースは使用経験がありませんが、７Fの製品も存在するのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、先日は某所で失礼致しました。

さて小生は前任地で1例シースが伸ばした経験があります。６Fのゼオンのシースでし

たが、やはり1.5倍くらいの長さになりました。たしか何らかの鎮静剤を用いたと思

います。伸びることがあるということは、断裂の危険もあるわけで、結構危険かもと

思いました。

ちなみにスリットシースは７Fr もあります。最近ではTRIでパークをやる時に重宝して
います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

シースが抜けない時はそのまま放置して時間をあけて病棟に戻ってから抜くと何の抵

抗も無く抜けることがあります。今まで2回ほどそういう症例を経験しました。

無理に抜こうとするとそれがかえってスパズムを誘発するのでは。

患者さんのsedationもひとつの有効な方法と思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

。昨年当院でも2/800例の割り合いで起こっています。

以前も同様なことがあり、無理して抜くと先生のところのようにシースが伸びて嫌な

思いをした記憶があり、昨年より少し硬いかなあ...と思ったらまず、シース付属の

ワイヤーをダイレイターともどももう一度シース内に入れ、少し皮切を大きめに入れ

ゆっくり抜くようにしています。

これだけで結構スムーズに抜けると思いますが...いかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○県○○市にある○○病院の○○と申します。

○○医大を平成元年に卒業しました。

まだまだ若輩ものですが、皆さんの貴重な体験をうかがいつつ

勉強していきたいと思っています。

どうかよろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○といいます。

半年ほど前に経験した症例なのですが、なんとか救命できなかったのかいまでも

悔いが残っている症例があります。できれば今後の参考にしたいですし、“ネッ

ト上症例検討会”にぜひ発表させてください。皆様の忌憚のないご意見を聞きた

いと思います。すこし長くなりますが是非よろしくお願いします。

症例：61歳、男性。

既往歴：58歳時にDeBakey II型の急性大動脈解離にてBentall術(Piehler法)を施

行。59歳時には腹部に急性大動脈解離を発症し、一時抗凝固療法を中断したがそ

の後再開。

現病歴：平成14年5月午前0時より頭頸部痛が出現し、胸部へ痛みが放散するよう

になり7時に当院を救急受診されました。

来院時現症：血圧86/66mmHg，脈拍106/min・整。口唇にチアノーゼを認めた。心

電図でQRS幅の拡大とI, aVL, V4-6にST上昇を認め、急性心筋梗塞による心原性

ショックと診断し、緊急カテーテル検査を施行しました。

心臓カテーテル検査：RCAに狭窄病変を認めませんでしたが、LCxへcollateralを

認めました（Figure1）。引き続いてLCAの造影を試みましたが、JLカテーテルが

どうしてもengageできませんでした。大動脈造影を施行し、右冠尖の右側上方に

造影剤のpoolingを認めました（Figure2）。入口部で完全閉塞していると考え同

部位に対するインターベンションを施行することとしました。入口部が右側上方

に存在するため、ガイディングカテーテルは、JRカテーテルを使用しました

（Figure3）。

なお、人工血管の入口部の同定に非常に難渋し、検査開始後すでに約30分が経過

していました。呼吸状態がさらに悪化しつづけたため、人工呼吸管理としまし

た。血圧も低下していましたが、DOA5γ程度で80-90台を維持している状況でし

た。IABPの装着も考えましたが、大動脈解離が存在しているため使用しませんで

した。

冠動脈インターベンション：ガイディングカテーテルのengageが悪いため、ラジ

オフォーカス・ワイヤーでカテーテルを固定させながら徐々にワイヤーを進めて

いくと、少しづつ血管が造影されるようになり、人工血管とLMTの吻合部に高度

狭窄を認めました（Figure4）。また、左冠動脈内に巨大な血栓を認めました。

当時血栓吸引のデバイスがなく、吸引はできませんでした。吻合部に対して、

MAVERICK4.0mmでPOBAを行い、その後LADに巨大な血栓が流れていくのが確認され

ました（Figure5）。NIR4mmステントを留置し吻合部狭窄は改善しましたが、LAD

のno flowを認めました。nicorandilおよびUKを冠注したところ、flowが改善し

たため手技を終了しました（Figure6）。

臨床経過：その後ICUに入室。Forrester IV型であり、持続血液濾過透析を施行

しましたが、肺うっ血が持続。LidocaineやAmiodaroneを投与しましたが、

sustained VTが頻発し、DCショックを繰り返し施行。その後も全身状態が徐々に

悪化し、DOA・DOBを増量するも低心拍出量症候群より離脱できず、翌日死亡され

ました。なお、peakCKは14840でした。

Fig,1	Fig,2
Fig,3	Fig,4
Fig,5	Fig,6

本症例における問題点をあげます。

�@まず、人工血管入口部が非常に不明瞭であったこと。

入口部が通常とは異なる部位に存在しており、入口部を同定するのに非常に時間

を要してしまいました。Bentall術後症例では、本例のように通常とは異なる部

位に入口部が存在することがありうるのかという点です。

�A次に、血栓吸引療法の適応です。3mmを超えるような大きな血栓に対しても血

栓吸引療法の適応があるのかどうか。当院では、血栓吸引のデバイスもないため

POBAにより血栓の破砕をこころみましたが、本例のような巨大な血栓によるMIを

経験した先生がおられればご意見をいただけないでしょうか。

�B最後に、IABPの適応やPCPSの適応の有無についてです。

本例では、大動脈解離が存在していたことから、IABPを装着しませんでした。術

中もDOA・DOB投与下で、80~90/30~40を何とか維持していましたが、最終的にLOS

から血圧が維持できず死亡されました。

IABPやPCPSを導入するべきであったのか、導入するとすればどのタイミングで開

始するべきだったのかいまでもよくわかりません。

恥ずかしながら、受診する病院によっては救命されていたのではないかという思

いがどうしてもぬぐいきれません。

今後の参考のためにも皆様のご意見をいただければありがたいと思います。

どうぞよろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

シースの件につきいろいろご助言ありがとうございました。

追加しますと、シース付属のワイヤー・ダイレイターともよっしゃ！終わった終わっ

た！！といいながら、ゴミ箱に投げ込んだ後の出来事であり、以後気をつけねば・・

と反省しております。

ちなみにシースは○○先生のと同じシースでした・・・

PS.　シースは原因究明のためメーカーにいっており、写真は掲示できません。

手に入ればUPします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

コーティングシースに関しては、ＴＲＡ用のシースをいろいろ試していた4〜5年

前に某社に試作させてしばらく使用したことがあります。

その時の印象は、

1，スパスムが起こっていない症例の時

カテ操作の作用反作用の力により、シースが勝手に抜けてくるのでシースを固定するこ
とが必要。

2，スパスムが起こった症例の時

普通のシースより抜けやすい事はなく、同じように抵抗があった。

ということで、あまり良い印象はなく、コーティングシース作りは中止となりま

した。

後からスリットシースのスタディをしていて気づいたのですが、スパスム時には

スリットからＮＴＧではなくて、生理食塩水を噴出するだけで抵抗が緩和される

例が約半数あったことから考えると、 強いスパスムが起こっているときには、

シースと橈骨動脈内膜の間はドライになっており、”親水性”のコーティングは

いざという時に役に立たなかったのではないかと思います。

”油脂系”のコーティングなら良いかもしれません。

また、”親水性コーティング”でもスパスムの発生率を下げることはあるかもし

れません。（データはないですが）

親水性コーティングシースにスリットを入れたものを作れば、スリットから水分

を噴出できるので”親水性”が役に立つでしょう。こんなシースが最強かもしれ

ません・・・・が、そのような製品はまだありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生のコメントのようにうちはスリットシースを使用しています。もう一年ぐら

い前になりますが、radial spasmで抜去困難な症例がいました。抵抗は強かったので

すが２ｃｍぐらいは引けてきたのでもう少し引き抜こうとしたらシースの頭（逆流防

止弁のついている部分）がスポンと抜けたことがあります。幸いシース本体が少し出

ていたのでモスキートペアンでつまんで体外に抜いてくることができました。こうい

うこともあるので、力任せには抜かないほうがよさそうです。ちなみにメーカーに原

因を調べるようモノを送り付けていまだ回答はありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ちょうど先週末に地元であった神奈川PTCA研究会でも同様の症例があって、

TAA,severeAR,DAIIIbにBentallを施行後、半年で冠動脈につないだ側枝人工血管がキ

ンクしてLMT MIになった症例が出ていました。先生の症例と同じようにPiehler法だっ

たと思います。幸いこの症例は完全閉塞ではなかったので救命できていました。（何

の疑いもなくDAIIIbにIABPをいれていましたけれど、、、）うちの心臓外科医の話で

は、グラフトの屈曲や閉塞が問題なので冠動脈入口部を丸くくりぬいて大動脈のグラ

フトにつなぐCarrel Patch法が主流のようです。

その症例の問題点は（○○先生の症例もそうでしたが）造影ができない、あるいはガ

イディングの固定ができない所にあるようです。Valsalva洞自体がなく、大動脈弁が

人工弁なので、通常のJLではエンゲージは非常に困難だと思いますしALやEBUタイプ

ではカテの腰の部分で人工弁をスタックしてしまうのではないかが心配です。先の症

例ではJRを左にかけていました。入口を探るのもJRの方がやりやすそうです。グラフ

トの部位ですが、通常のLCAのように後ろに向かって出すには術野の関係でかなり大

変だと思います、どうしてもやや前寄りになってしまうのではないでしょうか？まず

上行大動脈の造影を最初に行うのがよさそうですね。次の巨大血栓の問題ですが当然

全部血栓吸引デバイスで取ってくるのは無理だと思います。これは先週私が経験した

症例で右冠動脈が房室間孔の部分だけ7-8mmと異常に拡張してその末梢の4AVに血栓閉

塞というとんでもない症例でした。Thrombusterで赤色血栓が少ししか引けず、５Ｆ

ｒの子カテでも引けません、やむなくtPAを冠注して終了しました。でもこの症例に

はtPAは使いにくいですね！。最後のIABP,PCPSのタイミングですが、自分だったら厳

しい話を家族などにしたうえでカテ中に挿入するか、不整脈が出てきた時点で挿入す

るのではないかと思います。腹部のDAの状態が良く分かりませんが、ほっといても負

け戦の様な感じがするので、たぶんIABPはこのタイミングでしょう。PCPSですが、い

ろんな成績を見てもLMT MIを救う事は結構難しいようです。いずれLVAD装着が可能な

らPCPSでつないでおくのも考えますが、たぶんこの症例ではPCPS挿入しないでしょう。

 

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。ご相談させてください。

ぜひTRA-NETの皆様のお知恵をお借りしたいと思います。

69歳男性、HT・HL・old C.I.(軽い麻痺残存)の症例です。

CHFで入院し、EF30%、LV6.7cm。胸痛症状はなく、DCMと思って、CAGしたら、

LAD:�F90%�H90%,Cx:�J90%�L100%,RCA:�@90%�A90%�B75%�CAV90%

Collateral(RCA to Cx,grade�U)

EF 30%,CI 2.4

現在、外科Dr.とCABGできるかどうか相談中です。低左心機能であり、

CABG不可能であれば、

�@LAD、�ACx、�BRCA、の順でPCI予定です(IABP下)。ただいったい何本のステン

トが必要になるか？

 

皆様は、どうのようなstrategyを選択されますか？やっぱりCABGでしょうか？

PCIならどのように行いますか？

ご意見宜しくお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

  

はじめまして．

この度TRA-netに登録させて頂きました，○○病院循環器科の○○と申しま

す．○○県のカテ施設では最南端にある病院です．

自分はまだカテ・PCI歴3年，radial approach歴2年，まだまだ未熟者です．

いろいろ勉強させて頂きます，宜しくお願いします．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。さっそくご返事いただきありがとうございます。

＜うちの心臓外科医の話では、グラフトの屈曲や閉塞が問題なので冠動脈入口部

を丸＜くくりぬいて大動脈のグラフトにつなぐCarrel Patch法が主流のようで

す。

僕が調べたかぎりでも、現在ではBentall術のなかでCarrel Patch法が第一選択

となっているようですね。ただ、冠動脈口のボタン作成が困難な高度癒着例や再

手術例では依然、Piehler法やCabrol法が選択されることがあるとのことでし

た。となるとこういう症例は今後もどうしてもありうるということなのでしょう

か。

・・・ちなみに、ご存知の方はたくさんおられるでしょうが、参考までに。。。

Piehler法とは、左右の冠動脈口再建に人工血管を左右別々に吻合する術式です

（1982年に報告)。

Cabrol法とは、左右冠動脈口の再建を一本の人工血管を用いて、この人工血管と

大動脈置換に用いた人工血管を吻合する術式です（1981年に報告)。

Carrel Patch法とは、○○先生のおっしゃるように冠動脈口の大動脈壁をボタン

状にくりぬいて大動脈置換人工血管に吻合する術式です（1992年に報告)。

＜その症例の問題点は（○○先生の症例もそうでしたが）造影ができない、ある

いは＜ガイディングの固定ができない所にあるようです。Valsalva洞自体がな

く、大動脈＜弁が人工弁なので、通常のJLではエンゲージは非常に困難だと思い

ますしALやEBU＜タイプではカテの腰の部分で人工弁をスタックしてしまうので

はないかが心配です。＜先の症例ではJRを左にかけていました。入口を探るのも

JRの方がやりやすそうで＜す。

当院のcaseも、最初ALをtryしたのですが、結局うまくengageできずJRで施行し

ました。たしかに人工弁のスタックという問題点はあるかもしれないですね。

＜グラフトの部位ですが、通常のLCAのように後ろに向かって出すには術野の関

係で＜かなり大変だと思います、どうしてもやや前寄りになってしまうのではな

いでしょ＜うか？

たしかにすごくうなずける話だと思います。

その他のコメントも参考になります。

ありがとうございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

いくら、ぐしゃぐしゃなPCIが大好きな私でも、さすがにこれは、心機能を考えれ

ば、何の問題もなくCABGです。LADから手をつけると、少しでも術中トラブレば（と

くにslow flowとかhematoma）、IABP入っていてもtable deathされるのではないで

しょうか？　どうしても、やるなら、（RCAから対側をすると何回かの造影で、血行

動態が崩壊しそうですから）すんなりLCｘのCTOがあけられる自信があり、それで心

機能的にLADのPCIに際しての保険がかかる場合のみでしょう。

それに、RCAだけでも、最低ステント3個は必要ですよね。あと、LAD、D1、LC

ｘ・・・。これも多すぎると思います。もし、正常心機能で、（何個ならとははっき

り言えませんが）もうすこし、特にRCAのステント数がすくなくてもきれいになりそ

うなら、PCIもありえるとは思います。

本音で言わせていただくと、多少、不適切な表現かもしれないですが、こうした、多

枝でCTOがらみ、低左心機能症例こそ、今のCABGの適応であって、これをやらないの

なら、心臓外科医の存在理由自体に疑問がなげかけられるのではないでしょうか？正

常心機能でLMT bodyなど、かえって、よほどPCIの適応でしょう。DCAしても、ステン

ト単独でも、それなりにきれいになりますから。

一般論ですが、僕は、（実際に患者さんをみていている）内科サイドが、（オペのリ

スクなどをすべて勘案した上で、患者さんとご家族にオペを提示し、その了解を取り

付けた上で）オペを頼んで、それを断る心臓外科医には、症例を送るつもりはありま

せん。基本的には、内科医がオペしてください、と頭を下げて頼んだら、どんなにつ

らくてもオペをするのが心臓外科医というものでしょう。もし、自分に自信がないな

ら、任せるにたる施設と術者を内科医に提示するべきでしょう。LAD・D1・LCｘ・

4AV・4PD、ひとつくらいはSVGでもかまいませんが、大事なところは、みな動脈グラ

フトでつないでほしいと思います。おそらくそれなりのMRがあるでしょうから、あえ

てポンプを回しても弁形成を加えるか、old C.I.の病歴を考えてさっとoff-pumpでつ

ないで帰ってくるかのdiscussionは、大いにありうると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

パチパチ　拍手喝采です

○○先生の外科の先生へのご意見は大賛成です

うちの外科の先生に伝えたいです

この症例はIschemic Cardiomyopathyですから

虚血を解除できれば心機能を改善できるはずです

ですから、確実に虚血が解除できるＣＡＢＧをまずは選択します

もし、何らかの理由でPCIならLCxを開ける事が大前提だと思います

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

おつかれさまです。○○です。

直接自分の知ってる患者ではないのですが、某病院から相談を受けましたので、皆さ

まのご意見をお聞きしたいと思います。

現時点で、画像や、詳しい患者背景などが全くわからないので本当にもうしわけない

のですが。。。

悪性腫瘍ターミナルの患者。

感染のコントロールができなくて、全身検索。

CTにて、右鎖骨下静脈からSVC に、空気と同じdensityのものが混ざった、

heterogeneous な血栓？様の所見を認めた。（普通の血栓像ではない）

flowは問題なさそう。

IVHをそこに長期入れていたので、そこに血栓ができ、更にそこに細菌か真菌かが感

染したものと考えている。

長期に抗生物質を強力に使ってみたが、反応せず、

当然ヘパリンも使ってはみたがだめ。

このままではジリ貧で、死ぬまで退院はできない。

感染がコントロールできれば、原疾患はもう少しもつし、家で死ぬことができる。

で、主治医たちも患者も家族も、とりあえずこの「ゴミ」をとって欲しい、とその病

院の循環器に依頼してきた。

心臓外科の話では、今そこにあるものがいきなり全部肺動脈に詰まっても、命にかか

わるような量ではなかろう、といっている。

感染症の専門家は、今あるものがばらばらになって、肺につまろうが、全身にばらま

かろうが、それはコントロール可能だろう、と。

ということらしいのです。（具体的に把握しておらず、もうしわけありません）

倫理？などはともかく、単にその「ゴミ」をお掃除するとすると、どんなストラテジー

を考えたら良いでしょうか？

まず、テンポラリーのフィルターをSVCにおく　→　もし何か大きなものが引っかかっ

て、それが血栓のように溶けるものでない場合、フィルターを回収できるのだろうか？

感染源であるので、体内には絶対に残したくないとのこと。

（径2cmの SVCを occuludeするバルーンってありますか？　

　SVCってふさいじゃっていいものでしょうか？）

その後？

7F GCなどでつついてひく、

PIT ?

フォガティー?

インターベンションを余りやっていない施設の先生なので、デバイスなどが想像しに

くいそうです。

最良の方法は、どんなものでしょうか？

皆さまのご意見をよろしくお願い申し上げます。

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○○です。

僕の意見では、心機能が悪いことはCABGへの適応要素となるとは思っていません。

CABGが絶対的メリットは

弁を修復できる、心筋を切ることができる、で

相対的メリットは

一回で多くの血管の血行再建ができる、再治療率が低い、インターベンションで

起こす可能性のあるdistal emboliによるトラブルの回避（例えばremaining one

vesselのような状況における）、だと思います。

で、この症例ではLVGでDCM likeということで心筋を切る適応がない、さらにMR

がそれほど高度でないとして話をすると、後は再狭窄リスク・コスト問題で本人

さんがPCIを選択すればPCIをすると思います。

PCIの内容とすればLCXのcollateralの情報が分かりませんが、まずLCX、ついで

RCA、LADですると思います。病変の数は多いですがreferenceが大きいため慢性

期完全血行再建を得ることはそれほどの回数をかけず可能と思われます。

初期治療3回、慢性期治療2-3回でいけるのではないか、と説明します。

LCXは少し分かりにくいですがバルーン2本・ステント1本、RCAはステント3本、

LADはCBかステント1-2本とDx用にバルーン1本、これであればRCAの3本目のステ

ント以外は保険請求範囲内でいけると思います。

もちろんCABGも選択の一つでしょうし完全血行再建後にはβブロッカーを入れる

ことは絶対必要だろうと思っています。

実は僕の症例でバイパス三本閉塞した三枝完全閉塞を全部空けた患者さんの息子

さんが40歳前で心不全で入院して、LVEFは30%を十分きっていたと思いますが

（数値までは覚えてませんが。。。BNPは4桁でした）心筋炎だと思っていたら三

枝病変だったという方がいて、その経過からPCIを選択されてCTOも含めて全部広

げてβブロッカーを入れて最初から3年ほど経過していますが今は元気に過ごさ

れてます。