第103集

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とうとう日本にもＤＥＳのReal World　が到来しました。

私の実感としましては、「この病変は血管経が小さい、又は長くて成績が悪いか

らＰＣＩせずに様子を見よう」と今までは言っていたその同じ病変に対しても、

「ＤＥＳならＰＣＩの方が患者にメリットがある」と思えるような症例がどんど

長いCypherをさらに繋げて、５０－６０mmをCypherでカバーしていますが、後は

「お薬の力」を信じて、再狭窄がないように祈るばかりです。アーメン。

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ついにながさきにも到来しましたか

私の所にも本日からカテ室の冷蔵庫に鎮座されました

先生と同じ感覚です、小血管を見たらなんとかCypher入るかどうか

IVUS使って長いCypherをGapなし、解離なし

もちろんRaptureなしで留置したいです

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青森にもやっとサイファー時代がやってきました。

たぶん全国的にそうなんだと思いますが、サイファー待ちのために先月・今月とPCI

は少なかったのですが、来月は、溜まっていた複雑病変を含む症例をこなすのに、嬉

逆に、絶対にCABGはしたくないという高齢のおばあちゃんの2.5mm程度のLAD病変にサ

イファーを入れようとパナルジンを飲ませたところ、肝機能が悪くなって困っている

ながーいステントに少々抵抗を感じながらも、長く長く入れております。

先日IVUSで長さを計ったら、私のIVUSの読みと引き算能力の貧相さから、全然長すぎ

るステントを選んでしまい、IVUSの長さを全面的に信頼するのは自身が無くなってい

マーカーワイヤーを使用してみたり、ナビキャス目盛り付きというモノを使用してみ

たり、長さを一生懸命測定しています。

balloon自体は15mm程度で有りながら、シャフトに18mmや23mmや28mmのマーカー入り

というオマケ付きバルーンの発売を待っている私です。

> もちろんRaptureなしで留置したいです

ほんの14気圧でのBalloon pin hall raptureによるaccidentをすでに一例経験しまし

た。Perfusion balloonで出血はとまり、PCIとしてはとりあえず問題なかったのです

が...ここはいったいどうなるのか...Follow up後に皆様にご報告致します。

CORDISに文句をいったら、「10万分の1本程度の確率で、14気圧でもballoon rapture

は起きます。こればBX Velocityと同様であり得る事です...」と、よく解らない説明

「“ばったもん”なんだから、不良品として新品を一本よこせ！」と交渉中です。

関西人とお付き合いさせて頂くようになってからこの手の交渉が得意になりました。

先日の近トラライブ以来、関西系のお笑いを研究中なので「こらぁ、ばったもんつか

ませおったなぁ、われぇ！どないなってけつかんねん！どつくどーっ！」が正しい表

現なのか、○○先生ご教示下さい。

まじめなところで、皆様にお聞きしたいのですがPOSTのballoonは何をどのようにご

派手なパッケージと「まずはサンプルで」という甘い言葉に誘われ、某社のballoon

を使用し高圧をかけたところ、マーカーよりproximalとdistalにはみ出る分が大きく

て、13mmか14mmかのballoonがほとんど18mm位になってしまった事がありました。

後拡張の時にステントのproximal edgeギリギリで圧をかけたいときに、どんな方法

どんなバルーンが良いのか教えて下さい。

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>「こらぁ、ばったもんつかませおったなぁ、われぇ！

>どないなってけつかんねん！どつくどーっ！」。

いえいえ近畿系（？）言葉では

「なんじゃ　これ　こんなもん使えるか！

どうしてくれんねん・・・　ちゃんと説明せんかい！　われ！」

でしょうか・・・　みなさんご存知のように私はもう少しお上品です

高圧ですが、基本的にはEdge周辺には病変がないように

長めのCypherを選択しておりますので、Edgeの近辺では

高圧をあらかじめかけることないようにしています

どうしてもEdgeぎりぎりでかけないとダメなときは

Proximaiの内腔にサイズをあわせて決して解離や損傷が及ばない

バルーンを選ぶかなと思っています

答えになっていなくてすみません

コーディスがマーカーワイヤーを持ってきたので

「なんで10mm間隔やねん！　Cypherのサイズに合わせた

マーカーをつけんかい！」と言い返しました

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○○先生、私のお馬鹿な質問にお答え頂いてありがとうございます。

IVUSでみてproximalのストラットが数枚浮いている事が何度かありまして、それを研

修医に指摘されるとどうしても押さえなければいけないような状況になったりします。

最初の留置の時にもう少しだけ圧をかければよいのかなぁと思ったりするんですが、

末梢が怖くて、根性なしの私はもう２気圧とか、かけられない為にこんな風になった

ちなみに、関西弁で「こらぁ、ばったもんつかませおったなぁ、われぇ！どないなっ

てけつかんねん！どつくどーっ！」を津軽弁では「ろー、うだでがふぇんでねが、お

め！どーなっちゅーんずや！ふったぐどー！」と、いいます。

あ、先に言っておきますが、今度のライブを津軽弁でというのは無しにして下さい。

同時通訳でも無い限りみなさまには通じないので。

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DESはそれほどまだ使っていませんが、

IVUSで末梢の内腔にサイズを合わせて、高圧でCypherを

中枢が浮いても、そこに病変がなければＯＫかなとも考えますが

どうしても気になるときはShort Balloonで絶対に出さないように

高圧をかけるようにしています　これで多少はProximalのぎりぎりの

Edgeも広がってくれ～って感じです

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幾らか涼しくなってきましたが皆さん如何お過ごしでしょうか？

緊急で夜間呼ばれたりすると、秋の虫たちが鳴いております

「あー秋が来てるなあ」と感じます。

私の得意とするネタのようで、博多弁では・・・

「おらあ！なんしけたもんばもってきとーとや！きさん！

どげんするとや！くらっそ！」となります。

皆さんお分かりのとおり、九州になるとその表現が

ソフトになります。温暖な地域ですので心が丸くなっているのです。

これをハングルで言うとどうなるのか・・・興味があります。

さて、ちょっとまじめな話。DESではなくドライバーの件ですが

そのシステムだけでＰＣＩをしますと、やはり広がるところは

広がるけど、広がらないところは広がらない（変な表現ですが）

感じがします。ＬＩＶＥでも見受けましたが、正円になりにくい

印象があります。ちょっと嫌な感じがします。

広がらないところではストラットが浮いてる様でもあります。

必ずしも正円が良いとは限らないとは思いますが、

ステント拡張評論家の○○先生如何でしょうか？

「丸」と「円」がかかってとてもよい落ちになりましたが、

ドライバー使用の際は一工夫が必要でしょうか？

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いつも勉強させて頂いております。香川にもcypherがやってき

ました。そこで第1例にと思っていた症例がいたのですが、パ

ナルジンで肝障害（T-bil 1.2→2.8mg/dl）を認めました。パ

ナルジン中止後はT-bil 1.0mg/dlへと低下しております。現在

のところバイアスピリン2錠とプレタール（100）2錠を内服し

ております。近日PCIを予定しております。前述の抗血小板薬

でcypherを！と考えているのですが・・・パナルジンの使

用できない症例においてcypherを使用する場合、先生方の施設

では抗血小板薬は何をどれくらい使用していますでしょうか？

教えてください。（それとも無理せずBMSにした方がよいので

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当院では、パナルジンを投与して２週間見てみて肝障害等の副作用がなけれ

ということは、緊急、準緊急およびパナルジンが使用できない症例はBMSです。

きっと来年（？）脳外領域でクロピドが使用できるようになるまではこの方針

おそらく来年以降は多くの施設で脳梗塞の保険病名が増えるでしょうね！

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○○先生へ、無理せずにdriverがいいのではないでしょうか？

cypherだから、抗血小板について、特別視する必要は個人的にはないと思っていま

パナルジンがつかえない状態で、バイアス、プレタールでステントを植え込むか、そ

れとも、ステントなしで治療するかの選択だと思います。

ただ、国の指導で、パナルジンがしようできないときは、cypherはだめということだ

けですからね。SATおこすと、国への報告義務があるので、問題になるかもしれませ

んよね。しかし、このような状況で、ステントを植え込むならしっかりした高圧拡張

（cypherではちゃんと広げようとおもったら、２０気圧は必要でしょうね。）とIVUS

での確認が必須だと思います。少なくとも、パナルジンがつかえない状況ではIVUSな

しの１２気圧cypher植え込みは、自殺行為でしょうね。

でも、DESというかcypherのステントのサイズの問題と、side accessの限界で、現実

問題としては、大きな血管にはdriverを植え込んでいます。3.5以上なら、TLR4以下

ですから、いいのではないでしょうか？

以上の問題があるので、DESの本当の時代はというかtaxが来てからなのかなと思って

あと、DESがでると、再狭窄の問題がクリアーできるとなると、よりコンプレックス

な症例に対する（LMT,TVD,low EF.CTO,diffuse small etc)PCIが増加してくるの

で、よりテクニックが必要になるから、精進するようにお祈りしています。

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> 当院では、パナルジンを投与して２週間見てみて肝障害等の副作用がなけれ

> ということは、緊急、準緊急およびパナルジンが使用できない症例はBMSです。

これは重要なことだと思います。

コーディスの話だと、厚生労働省はCypher使用後３ヶ月のパナルジン使用を推奨

しているそうです。ということは、２週間でパナルジンの副作用が出る患者さん

にはCypher使用は適当でない、ということでしょう。

ＢＭＳでも最近は当院のＴＬＲ率は非常に低くなった印象があります。

おそらく、Stentのデリバリーシステムの向上と、○○効果で大きめのサイズの

ステントを入れることに躊躇しなくなった（でもウチでは破れるほど大きなもの

は入れませんが）ことがその理由だと思います。

もしCypherが使えなくても、ＴＬＲ率は今までより減少はしませんが、生命予後

当院でも○○先生と同じ方針で行こうと思います。

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早速の御教示有難うございます。パナルジン投与後2週間の血

液検査をみるということは診断カテをして緊急性のない病変で

あれば2週間はパナルジンの副作用をチェックし、問題なけれ

ばDESを使用するということなのでしょうか？SATを起こして報

告しなくてはならなくなったときにパナルジンが使用できなか

ったので、では理由にならないのでしょうね・・・今回は無理

をせずdriverでいきたいと思います。

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> ながーいステントに少々抵抗を感じながらも、長く長く入れております。

ながーいcypher stentingを行っているTRA-net会員の先生方へ

cypher stentの保険適応は、病変長30mm以下と書いてあることをご存知でしょうか？

まず、2本のstentの合計の長さが40mm以下なら、レセプトの申し開きも書けそうです

が、50mm近くなったり、3本となると、レセプトで切られる可能性があるのでは？レ

セプトの厳しい福岡県では、long stentingは、しばらく模様眺めしてから考えたい

> まじめなところで、皆様にお聞きしたいのですがPOSTのballoonは何をどのように

> 派手なパッケージと「まずはサンプルで」という甘い言葉に誘われ、某社の

> を使用し高圧をかけたところ、マーカーよりproximalとdistalにはみ出る分が大き

> て、13mmか14mmかのballoonがほとんど18mm位になってしまった事がありました。

cypher stentは最低16気圧かけて拡張、stent前後にinjuryしそうな病変が無けれ

ば、そのまま18気圧をかけますが、そうでなければ（ditalの径が細い場合など）、

low compliance short balを使っています。Quantum-Maverick15mm、Powersail13mm

を使っているのですが、確かに、広がりにくい病変で20気圧かけると、横伸びするこ

とがあります。semi-compliance balよりはましなのでしょうが、要注意ですよね。

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> cypher stentの保険適応は、病変長30mm以下と書いてあることをご存知でしょうか？

知りませんでした。申し訳ありません。

多くのレクチャーで病変長の1.5～2倍の長さのステントを入れるように進められてい

るので、病変長30mmということはステント長60mmまでは可能ということでしょうか、

私もパナルジンを２週間以上のませてからDES使用しているのですが、ある患者さん

はPCIを予定していた２週間後が８月の最初の週で、DESが手に入らなかったので延期

にしました。そして、先週外来にPCIの予約にいらして頂いたのですが、肝機能が悪

くなっておりまして、仕方無く近いうちにBMSでのPCIを予定しました。

２週間目にOKでも４週間目にダメになるケースもあるという事を実感いたしました。

私としては、DESを挿入してから途中でパナルジンを止めるよりも良かったなぁと安

心したのですが、患者さんは「８月の最初にやってもらったら、最新のステントが入

れられたのに」とブーブーいっておりました。そうじゃぁないんだと説明するのにず

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せこい質問かもしれませんが、みなさんのご意見伺えたら幸いです。

よくあるLAD、D１分岐などに入れる場合、BMSですと何も考えず、D1保護用のワイヤ

入れて、その後D1のワイヤを抜いていたと思います。

DESの場合、ステント留置後に側枝ワイヤを抜くとコーティングがはがれてしまうの

ではないかと懸念しています。

みなさんの施設ではいかがでしょうか。

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Real Worldの議論、興味深く読ませていただきました。radialistの原点みないな話

しですが、思えば、約10年前のPalmaz-Schatz stentのとき、SATの予防にはしっかり

ワーファリンを効かすのが大切だと説明会で言われ、出血と戦いながら、一生懸命

ワーファリンを投与していたことがなぜか思い出されました。今となっては笑い話の

ようです。現在、ウチは、BMSの場合は全例植え込み後からパナルジンを開始し、CTO

とLMTを除いて、出来がよければ2週間の投与ですが、ここ2年間、SATはありません。

欧米でのトライアルは、殆どがクロピドグレルですし、パナルジンは500mg/dayなの

で、そもそも200mgを何日も前から投与することを支持するエビデンスはないと思い

ます。また、TOPICのとき、○○先生がご発表された症例ですが、4週目

も大丈夫で、そこでパナルジンを中止したのにもかかわらず、数日後、重症無顆粒球

症を発生し、その後、治療のかいなく、永眠された事例がとても印象的です。完璧を

期すなら、あらかじめ、8週間、パナルジン投与してからDESなんでしょうが、誰もそ

日本のステント植え込みの特徴といえば、（過剰ともいわれるほど）lesion

preparationがしっかりとなされ、大きいサイズが、IVUSガイド下か、IVUSを使わな

くてもIVUS studyの結果を踏まえて、高圧で植え込まれていることでしょう。海外の

どの国より、はるかに、しっかりと植え込まれていると思います。海外でPCIする

際、ステントのサイズを言うたびに、日本の人は、とにかくoverdilatorだからな

あ・・・　と笑われてしまいます。RCAのCTOあけて、4mmのステントあけてちょうだ

い、といっても、まったく理解されないです。

パナルジンに関しては、200mgの長期前投与について、何のエビデンスもない状況で

すから、僕自身は、BMSの成績をふまえれば、薬がききだす2-3日前からパナルジンを

出していれば十分と思います。debulking stentやCTOの際は、術中perforationのリ

スクと天秤にかけ、アスピリンさえしっかり効いていれば、術後からでも良いように

ところで、○○先生は、パナルジン4週間で肝障害が起こった方にBMSを植え込まれた

後、後療法はどうされたのでしょうか？　アスピリン＋シロスタゾールですか？　そ

の組み合わせでBMSなら、アスピリン＋パナルジンたとえば2-4週間でDESにするの

と、どちらがリスク高いのでしょうか?　もちろん、誰も答えようはないのですよ

ね。日本で本格的なDES時代を迎えるには、Taxusよりも何よりも、クロピドグレルの

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○○先生のお話のように、私も、おそらくDESであってもSATが起こる確率なんか

はBMSと変わらないように思っています。

一番最初にしっかりしたlumenがとれることが一番重要に思っています。

逆に実は今までもRotaだろうがDCAだろうがCTOだろうが私はなるべくパナルジンを飲

ませて効いている時期になってからPCIをやってきたので、現在の状況にあまり違和

> パナルジン4週間で肝障害が起こった方にBMSを植え込まれた後、

> 後療法はどうされたのでしょうか？　アスピリン＋シロスタゾールですか？　

> その組み合わせでBMSなら、アスピリン＋パナルジンたとえば2-4週間でDESにするの

> と、どちらがリスク高いのでしょうか?　

その患者さんはまだやっていません。来週の予定です。一応、シロスタゾールを飲ま

せました。術後２週間程度は飲ませる予定です。

実際に、チクロピジンやシロスタゾールが効いているのかどうかは私にはよくわかり

ません。（そんなにSATの経験も無いので....）

でも、SATや早い時期に再狭窄が来たときに、自分にも患者さんにも世間にも納得出

来るmedicationを行っている事も大切な事なのかとも思っています。

今までは、これで良かったですけれど、DES時代になったときにはmedicationで挿入

するモノが変わるということであれば、本当にどうすればよいのかは悩んでいます。

ちなみに、自分の親にPCIを受けさせたときには、アスピリン・チクロピジンを２週

間以上飲ませてから受けさせました。DCA aloneで終わったのでチクロピジンはすぐ

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○○先生、レスありがとうございます。

＞一番最初にしっかりしたlumenがとれることが一番重要に思っています。

まさに、この一言に尽きると思います。

＞自分にも患者さんにも世間にも納得出来るmedicationを行っている事も大切な事な

これは、各術者が個人的にいだいているトラウマが何であるかに大きく影響されるの

ではないでしょうか？　実は、私は、１に穿孔、２にパナルジンの副作用でして、

SATは自分がやった症例では、随分と昔、石灰化病変にRotaもせずPSを無理やりいれ

ようとしたものの入らず、引くに引けず、中途半端な形で前後に解離を残したまま植

え込んだ、とか、AMIにGR２を入れた、などなど昔の話ばかりです。ですから、私は

DES術後は、３ヶ月間、講習会とおりにパナルジンを出していますが、前投与につい

ては、その分、総投与期間が長くなるので慎重派です。

また、無顆粒球症などの発症は、投与２週間くらい経過してからで、一番SATが起き

易い術後７-１０日目くらいまでの時期は、まだ少ないわけで、かえって前投与期間

が短いほうが、パナルジンで副作用がおこっても、一番SATを予防したい時期だけは

何とかしのげるのかなあ、とも思います。これは、DESに限らず、BMSでも同じことで

す。もし、DES後、パナルジンで何か副作用が起こっても、しっかりlumenが取れてい

れば、シロスタゾールに切り替えることで何とかなるのでは、と期待しております。

＞アスピリン・チクロピジンを２週間以上飲ませてから受けさせました。

本音を言うと、もし、自分自身がPCIを受けるとして、少し時間的に余裕があるな

ら、これはもう万難を排して、海外で直接クロピドグレルの入手を図りますね。全額

自費で購入しても、無顆粒球症やTTPといった恐ろしい副作用を生じることを心配し

ながらパナルジンを飲むより、ずっとましです。自分としては、期間の長短を問わ

ず、パナルジンという薬剤を内服すること自体に、抵抗感強いですね。

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　皆さんのdiscussion興味深く読ませていただいています。

　パナルジンの前投薬について「2週間前から内服して副作用無ければ」というのが

良く聞かれるのですが、実際の所、内服後　何日目程度で副作用が出るのかの正確な

　幸い、無顆粒球症やTTPに遭遇したことは今までなく、手元には肝障害に対するデー

ターしかないのですが、今までの経験では3-4週間目に肝障害が急激に出現した人も

すくなくなく、安定した状態にはいるまでは1ヶ月以上飲まさないといけないのでな

いかと感じています。確かに２週間の段階である程度の副作用はふるいにかけられる

　私個人としては、DES必要であればパナルジンの事前内服無しでも留置しています

し、一番SATの生じやすい時期をしのぐためには、中途半端に前投薬しないほうがい

いのでないかと思っているのですが。

　誰か、採血間隔が短くて、正確な副作用の発現時期がわかるよいデーター持ってい

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○○先生、お元気そうですね。

今日は台風のため、災害医療の日になりそうです。

昨日、大阪に行ってきました。

国循の人たちにいっぱい会いましたよ。

Cypherに関しては、個人的には２ヶ月間　パナルジンを飲んで大丈夫だった人に留置

安定労作狭心症であれば、β遮断薬で結構粘ってます。

ちなみに、長崎でしゃべったデータを添付します。

パナルジンは２ヶ月試験した方が無難と思います。

少なくとも、多くの症例ではMIや死亡を減少させないのだから・・・・。

逆説的に言えば、再狭窄で生命予後に関係する部位に危険なパナルジンを用いて

Cypherをいれるメリットがあるかどうかを感じています。

J&JはCypherはBMSに比し内皮化は遅れないと言っていますが、そうであれば従来通り

２週間で良いのでしょうけど・・・・。Fighting Heart Disease and Metabolic

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台風のため，院内はとても静かです

○○川はけっこう増水しており，ちょっと心配しております

ところで，○○先生，心リハ学会の抄録を拝見しましたが，

Cypherを一度も使用したことがありませんし，何の根拠もありませんが，

small vesselでないところに，きちんと拡げて置いてあげれば，

今までどおりのチクロピジンの使い方（500mg/日ではなく，200mg/日で2-4週間）

でも．日本人の場合ほとんど大丈夫なのではないかと

クロピドグレルが使えるようになると，血栓症の懸念はたぶん

ただ，山奥の田舎の病院で，心外もない，症例数も少ないという施設では

もし重大な合併症が起こって世間に知れわたれば，私の将来はなくなるでしょうし，

今回の場合は医療行政も含めてPCIの将来にも影響を与えかねないかもしれない，

とも思います（とっても大げさかもしれませんが）

当院では，J&Jが持ってきた患者さま向け資料のほかに，

Cypherに関する当科独自の説明文書も作成し，

「海外とは違ってクロピドグレルが使えないこと」

「日本でのエビデンスが全くないこと」

を強調した上で，チクロピジンが2か月服用できた方の

同意が得られた場合に，使用する方針としております

PCI前に患者さんにお渡しする説明書一式が，今までの

今のところ，来月初旬におひとり，DM・インスリンなしの方ですが，

以上の手順を経て希望されましたので，Cypherを使用する予定です

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第一製薬のMRの話しでは、脳外科領域ではClopidogrelの使用が来年の6月頃に

認可されそうだとのことでした。

もしそうなれば適応外を承知の上で使わざるを得ないと思うのですが、その場

合SATが起きれば100％医者の責任（適応外ですので）になるのでしょうね。

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○○先生、関係者の先生方スタッフの皆様、ライブお疲れ様でした。

今日、青森は台風です！怖いです。

幼稚園、小中高校はお休みです。

でも、外来は少ないのではないかと期待出来ます。

本当に具合が悪い人しか来ないとおもいます。

先日のライブで、○○先生より教えて頂いた“火の玉”ですが、早速役に立ちました。

昨日のPCIで得意げにみんなに教えてしまいました。

（「また、変な言葉を覚えてきて...」という白い目は少し有りましたが）

そして...きられるのを覚悟で「もう一本バルーン出して」となりました。

ライブで覚えた事がすぐ役に立つと嬉しいものです。

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○○先生は、「ひとだま」（人魂？、人玉？）と言われたようです。

「ひとだまサイン」はステントが浮いているサインだというのは私も勉強になり

古来より「ひとだま」とは浮いているモノです。

「　”ひとだま”を見たら浮いていると思え!!　」

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「火の玉」→「ひとだま」に変更して今日の午後のカテに望みます。

訂正ありがとうございました。

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○○です。台風の影響は割と少なかったのですが、青森県にちょうどかかっていて少し
心配です。

さて、○○先生のご指摘されたDESコーティングへのwireによる傷害は可能性はあるの
でしょうが、閉塞しそうな側枝には通常通りwire

Cypherでの分岐部病変でjailしたguide

wireですが、nominalでdeployします。側枝へ本幹のwireを再通過させた後、16-20atm
の高圧拡張を行います。nominal

では影響が少ないことを期待してます（全く根拠がありません、すみません）。

とはいうものの、Cypherから側枝へのguide wire再通過に難渋することがあります。そ
の際は側枝のguide

wireがない状態で本幹のステントを高圧で拡張しなければなりません。何とも悩ましい
状況が発生することになります。

結局、入口部に狭窄がなければコーティングへの影響も考慮し、wire

jailしないのですが、jailさせる必要があればコーティングには目をつぶっています。

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われわれの施設では、まじまじとこの疑問を話し合った結果、

側枝ワイヤをクロスしたままcypherを留置しない方がいいということになりました。

この答えを出すことは難しいかもしれませんが、参考にさせていただきます。

やはり、再クロスできるかどうか心配ですよね。

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○○先生　行橋ライブ　お疲れさまでした

ひとだまはなんとなく頭の中ではイメージ出来ていたのですが

今回のライブで明確になりました

私個人的には、最後の症例のHematomaが予想できなかったのが

もし宜しければ、○○先生 IVUSのデーターを送って頂けないでしょうか？

見直してみたいのです　よろしくお願い致します

追伸：歌舞トラは近トラの前夜祭、打ち上げで第３，４回を行いました

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やはり、次の側枝へのクロスを考えたら置いておきたいです

ちゃんと覚えてないのですが、どこかのライブで高圧の前に

側枝のワイヤーを入れ替えたら、コーティングが傷つきにくいかも

とコメントされていた先生がいらっしゃいましたが、・・・

正直答えは分かりません　でも、きっと大丈夫だと信じています

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○○先生、「ひとだま」ってなんですか。説明をお願いします。

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○○先生、新行橋ライブお疲れ様でした。

Driver stentと、Cypherの使い分けが、当面の課題となることがよくわかりました。

個人的には、斉藤滋先生がされた、LMTにcypherをそろりと12気圧で入れて、hard

calcを伴うseg6-7は、扱わなかったあの判断に感銘しました。driver stentの講習も

兼ねたこの会で、あえて、cypherという判断と、hard calcとrotablatorの削れ方の

予想に「なるほど！」と思ってしまいました。

ただ、あのように、hard cacを伴った病変で、12気圧では、cypherのdistalは十分広

がってないことが予想されます。（seg6-7を損傷しないという意図があった今回の症

例では、これ以上あげることは、私も賛成しません。）IVUSでMSA>5mm2を取ること

が、再狭窄を減らすこととstanfordから論文が出ましたが、このような高度石灰化病

変では、必ずしもこの基準をクリアできるとは限りません。どのあたりを、end

一般的には、20－22気圧かけて、ステントが正円になっているか、石灰化病変の対側

へ、ステントが拡張し、内膜が薄くなっている場合には終了ということで考えている

ところで、MSA<5mm2のときに再狭窄が増える機序とは何でしょうか？初期の内膜増殖

は十分抑制されているはずですから、拡張不十分部分に慢性期にshear stressがかか

り、focal restenosisが来るということなのかなと考えていますが、正しいでしょう

側枝ワイヤの件ですが、○○先生の意見に同じです。0.014inchのwireで、直線的に

傷がつくだけではないかと思います。この程度なら、drugは十分染み出してくると

思っているのですが、根拠はありません。ただ、分岐部のstrutを壊さないことが重

要ですから、今までより、KBTは、慎重に行うことになると思います。

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○○先生ほか皆様有難うございました。

ひとだまがなんなのかがやっと理解できました。

今回は、個人的には前日のPresentationで皆様から教えていただいたことが

自分のどこが悪かったかが良く分かりました。

ところで皆様、無事帰れましたか?

台風の日は外来が少なくって楽勝でしたが、

翌日の外来は山のようにやってきて、しかもカテも1日スライドしてますので大忙し

おまけに自宅の物置も飛んで大変です。

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○○です。TRAネタではありませんが皆さんの意見が聴きたくてメールさ

症例は50歳代の男性です。数日前より倦怠感があり、本日未明に呼吸困難となり救急

車で当院搬送されてきました。

心拍数160 wide QRS tachycardia、血圧130/80、不穏状態でした。VTにしては血圧正

常だなあと思いながら心エコーを行ったところ、

後下壁の広範囲な無収縮を認め、AMI & VTと考えました。外来で

EMDとなりPCPS開始し、カテ室でIABPを挿入後、CAGを行いましたが狭窄閉塞はありま

せんでした。LVGでもやはり後下壁の無収縮がありました。僕が今までみてきた心筋

炎は全周性もしくは前壁中隔の無収縮で、房室ブロック合併でした。心筋炎なのでこ

のような症例があってもよいかとは思いますが、みなさん、いかがでしょうか？

spasmもかんがえておりますが・・・

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○○先生と全く同じ考えでwire protectせずCypherの予定としていましたが早速

wire recrossに失敗した症例があって考えを変えました。今はすべてwire

protectしています。慢性期結果は？？？ですが。

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ヒトダマはmalappositionです。comet signと同じです。また近いうちに実例を

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遅レスですが。。。　デフレーションを長くすると拡張しづらくなります。。。

早めにneutralに戻した方がいいと思います。

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　○○先生の症例は、何らかの心筋疾患あるいは心筋虚血をsubstrateとする
sustained VTのようですね。

　昨年はPCPSを必要とする激症心筋炎を3例経験しました。一例はVfでCPA状態で搬送さ
れた若年女性（翌日死亡）、もう一例は心不全で入院後、

PCPS導入して救命した若年男性、そしてもう一例は心不全で来院しPCPSが使えなかった
ので他院へ搬送した女児（これも死亡）です。いずれも全周性

の壁運動低下と心筋肥厚（浮腫像）を認めました。

　今年は、PCPSが必要な劇症例（これもPCPSが使えず他院へ転送）はまだ一例ですが、
これも全周性壁運動低下と心筋肥厚でした。また、胸痛と

aVFのST上昇で入院した若年男性の心筋炎では（これは軽症）、後下壁の無収縮とやは
り心筋肥厚を認めました。なお、救命例の心筋浮腫像は、約2週間

で改善していました。いずれも心筋生検で診断を確定しています。

　心筋炎であれば、壁運動異常はどこに生じても良いと思います。さらに、壁運動異常
の他に心筋の浮腫像や心嚢水などが多少はみられると思うのですが、い

　CPKやトロポニンの値なども参考になると思います。心筋炎では、あまりCPKが上昇し
ないのにトロポニンIは高値となる傾向があるようです。

　一方で心筋炎でないという可能性もあります。50歳という年齢で可能性は低くなるか
もしれませんが、不整脈原性右室心筋症（ARVC）はどうでしょう

か。これは後下壁＝右室心尖部の壁運動低下を認めることが多く、右室心尖部の心室瘤
様の変化も特徴的です。また、後下壁が好発部位となるFabry病も

鑑別が必要でしょう（白血球αガラクトシダーゼAを測定してください）。心サルコイ
ドーシスは、心室中隔基部が好発部位となるのでちょっと違うかも知れ

ません。アミロイドーシスはびまん性の左室壁肥厚と輝度の上昇が特徴ですから鑑別は
しやすいでしょう。

　もちろん、VSAという可能性も考えられますが、CAGの際の二トロール冠注はどうして
いたのでしょうか。

　画像や心電図などがあると、もう少しコメントできると思います。

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最近人気を引いているいわゆる"Vulnerable Plaque"の臨床研

究を始めていますが、どうしても、Coronary Sinus cannulation

をする必要があるとかんがえられます。

ウチは９０％以上Radial approachなので、femoral veinを別

度に刺すのは避けたいので、cephalic veinなど腕からCoronary

をしようとかんがえております。

もしも、腕からCoronary Sinus cannulationの経験のある方は

おられるでしょうか。EPをする先生にも尋ねてみます。

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○○先生、さっそくのレスありがとうございます。

心エコー所見ですが、救急外来時は壁運動不整のみでしたが、時間経過とともに後下

壁の壁肥厚、軽度の心嚢液貯留が出てきました。それとともに若干無収縮の範囲が拡

がってきている印象です。造影時に冠注は何もしていません。現在はVTもでておら

ず、Vitalも安定しておりますが、まだ、山がいくつもきそうです。画像はいましば

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　行橋LIVE成功おめでとうございます。○○先生のランチョンで、DRIVER　stent

は3.5mmと4.0mmとではstrutの分布が違うという指摘がありました。現時点では、分

岐部の処理には、またぎステントの後KBTという治療となると思います。非常に参考

なるお話でした。端っこのstrutの狭さを意識して3.5mmのDRIVERを選択された○○先

　私が司会の時、○○先生の5Fr　slender　PCIがありました。これまで○○先生は

関西人にだまされてきたのでやや警戒しているかもしれません。関西イントネーショ

ンだとお笑い芸人風がからかっているようにに響くかもしれませんが、決してそんな

ことはありません。DRIVER　stentのように各deviceが　down　sizingしていきます

ので、これから日本全国の隅々で何となく5Frを選ぶ人が増えるかもしれません。○○
先生は適切で安全な5Frの伝導師として活躍されると信じています。

　さて、8月を振り返りますと、TRIに関しては、8月7日近畿transradial、8月28日関

西TRI、8月29日行橋ライブ、がありました。その全てに斎藤先生がoperatorとして登

場されました。改めてその精力に感服致します。

　三つのライブを見て、IVUSの位置づけの変化を感じます。DCAではplaqueの局在を

正確に把握する必要があります。DCA以外のPCIではIVUS不要と意見される先生もいま

す。TRIに特化したライブだからこそ、何のためにIVUSをするかが明確なように思い

　斎藤先生が担当された関西TRIでのLADのCTO症例では、かなりいびつなCTOを開けた

後にseptalのflowが乏しい状態でした。会場のcommmentatorもseptalの閉塞を予想し

ました。IVUSを使用せずにcypherを12atmで留置されました。ややunderpressureかな

と思ったのですが、最終的にseptalもつぶれず、antegrade　flowも維持されていま

した。”バルーンで開けて、ステントを入れるという段取りにIVUSはいらねえっ”て

　IVUSを使用するからには十分に情報を活用して何か得るものがないと資源の無駄と

いうDr○○本の一節を肝に銘じる8月でした。

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coronary sinus(CS) にはEPS のときによくcannulationしますが

私の経験ではfemoralからは極めて入れにくいと思います。

当院ではEPS のときはほぼ全例、鎖骨下静脈を穿刺してCSにいれます。

肘静脈からは少数例しかやったことがありませんが、それほど難しくは

こつは、LAO view にして、右房の後壁をはわすようにカテをまわす

どうしても入らないときは、CAGを長めに撮影し、静脈相をロード

マップに出しておくと参考になります。

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はじめまして。○○といいます。

現在４年目で日々、研鑽を積んでおります。

TRAは患者様への侵襲が少ない点と、止血が容易であることから、PTCAとなる可能性

が高い患者様の場合、TRAにて検査をしております。

診断カテはTBAにて行っております。

他施設の先生方の考え方やアイデアなどが大変参考になります。

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○○先生，札幌ライブデモンストレーションでは大変お疲れ様でした．各病院いろい

ろな症例が用意してあり，とくにCypherステントの留置に関してはいろいろ勉強させ

られる症例が多く，大変見応えがありました．

○○先生にご質問です．2日目の右冠動脈4PD入口部狭窄の症例ですが，DRIVER

ステント(3.0×24mm？)挿入時に最終的には4AVへのアンカーバルーンにより挿入され

ておられましたね(先生は大変苦労されながら手技を行われておられましたが，ちょ

うどいいところが裏画面で放映されており，大変興味深く拝見させていただきまし

た）．あの症例は6Fのシステムでtryされていたと思うのですが，使用されていたGC

は何だったのでしょうか？バルーンはマーベリック2だったような．．．？６Fシステ

ムでDRIVERバルーンとのkissingは不可能と聞いていたのですが，出来るのですか？

参考のために教えてください．

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思いっきり横レスで恐縮ですが参考までに、、、

先日６Fr RadiguideでDriver+Prestige magnaの組み合わせで

stent+KBT可能でしたがかなりきつきつでした

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サッポロライブでの RCA #4PD 病変を担当させていただきましたが、

最初は Camino 6F JR4 で開始しましたが、#1-2 の石灰化と屈曲の

ために BMW が #2 のカーブすら超えられず、back up不足は明らか

でした。当初の予定どうりに 5F inner を使用することにしたのですが、

うっかりして Camino を出していたため 5F inner を通すことができず

に、Termo 6F JR4 に変更してから inner を通しました。

inner を #1 の肩のところまで進めてバックアップを強くすることで、よ

うやく BMW が 4PD に進みました。その後、Excelsiorを使って、B

MW を Flexiwire に交換し、PowerSail 2.5x14mm で #4PD を拡張

しました。会場とのディスカッションのあと、Driver　3.0x24mm を持っ

ていこうとしたのですが、当然 #2 のカーブの手前で全く進まなくなり

ました。横から BMW を入れてパラレルワイヤーとしましたが、状況は

変わりませんでした。そこで、Marverick2 3.0x20mm を先に #4AV に

進めておいて、その後に Driver を進めると、かなりの力を必要としまし

たが、冠動脈内にまでステントを持ち込むことができました。

2気圧で Marverick2 を拡張し、これをアンカーとしてステントを #4PD

に進めました。アンカーに使用した Marverick を引き抜こうとしたので

すが、これが全く動きません。これにはあせりました。最終的には、力

任せに（かなり強引に）引き抜きました。体外に出てきた Marverick は

モノレール部分が通常の1.5倍くらいに伸びきっており、冷や汗がどっ

やはり、６Fシステムで Marverick と Driver system balloon とを同時

に操作するのには無理があるようです。

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○○先生　札幌ライブ成功おめでとうございます

参加させて頂き、感謝しております　大変勉強になりました

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○○先生、関係者の先生方、Sapporo Liveお疲れ様でした。

サイファーの入れ方、まだまだ私には悩むところもあったのですが、少しだけ解決し

DCAを好む先生があえてDCAをやらないとか、逆にあえてDCAをやるとか、そ

のdiscussionも興味深かったです。

○○先生の症例がとても辛そうだったのと、後ろで見守っていた○○先生の姿が印象的

斉藤滋先生と、光藤先生の手技が同時に見られるのもとても嬉しかったです。

贅沢な、しかしとても素敵なライブだなぁと思いました。

札幌ラーメンは濃さが足りないと、九州の某先生がおっしゃっておりました。

○○先生、次回はお勧めラーメン店マップ（できれば濃いめ、普通、あっさり系とわ

けて）をお願いできれば幸いです。

ちなみに、青森の私には札幌のラーメンは随分濃いめに感じるのですが..。

今週、来週と仙台ネットワークライブや心臓病学会で、また皆様にお会いできること

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今回は登録の承認を頂きましてありがとうございました。ご挨拶遅れまして申し

　7月31日の大分ライブでは諸先生方に大変お世話になりました。私はドクター

になって今年で5年目ですが、カテ施設に循環器として配属されたのは○○が初めて
で、昨年の6月から○○先生、○○先生のもと

で働かせてもらって1年3ヶ月位経ちます。いつも頼りない助手振りで、いまいち

お役に立てていない感じですが、TRA-netの先生方の活発なご討議を聞いて勉強

できれば少しでも進歩につながるかと思いエントリーをお願いした次第です。今

後とも何卒宜しくお願い致します。

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