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○○です。

悩んだ症例です。

70y.o. male

OMI of inferior

risk factor) HT, HL, smoking

3ヶ月前にRCA#1のCTOを開けたのですが、#2:75-90%が残存していました。

ただ、wire抜いた後に気がついたことと、造影剤をもう一本あけるのが辛かったので

observeしていました。

今回CAGでやはり75%狭窄のままでしたのでPCIを開始しました。

ところがIVUSしていると狭窄がはっきり分からず、造影してみると造影上の狭窄も

なくなっていました。(Fig. Wiring)

結局、この狭窄はcoronaryが折れ曲がっているために発生している狭窄のようです。

どうしようかかなり迷ったのですが・・・

原因はkinkingが主体ですが、事実狭窄は存在しますし、病変にはplaqueもそれなりに
存在します。

放置しておいて改善する見込みもなさそうですので結局Driver4.0×18mmを手前のステ
ントに

overlapさせて入れました。

本日、すでに行ってしまった症例で恐縮なのですが、

ほんとにこれでよかったか少し自信がないところがあります。

皆様はどのようにお考えでしょうか？御教授お願いいたします。

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○○です。

久しぶりのRESします。

以前、同じような症例がありました。

ステントを留置したところ、ステント前後に折れまがりが出現し、90% X 1が90% X 2

になってしまったことがあります。

何しているか解らなくなってしまいました。

虚血（RCAのRV枝以後であれば症状？）がなければ、経過観察で良いような気がしま
す。

たしかに、このようなところは動脈硬化の進行は速いでしょうね。

close observationとagressive lipid modificationをふくめた危険因子の管理が必要
でしょう。

ステント留置するなら、comformabilityの良いものを適当な長さで入れなければならな
いと思います。

何をどの程度の長さで入れれば良いのでしょうか。

皆さんの意見をお聞かせください。

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○○です。

こういうcaseって原点に帰って虚血の有無を確認ってことになるのでは？と思いました
が、その手段として

１）自覚症状

もともとがCTOなので症状はなさそう

２）シンチ

これもCTOだったのでどれだけviableかの問題あり

３）flow wire

wire通過することにより病変部進展にてflowの低下があっても改善される？

ということで評価は困難なのかもしれません

私ならこのcaseはplaque量も多くなく生理的な屈曲であれば

虚血の原因になることはあまりないのではと考え、治療せず経過みたと思いますが

血管径太く前回のCTO治療後の反応を見てもresteの可能性は低そうですから

stentいれる気持ちは理解できます

私も皆様のご意見を伺いたいです

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○○です。

○○先生、○○先生有難うございます。

negative: 動脈硬化性の狭窄はわずかで虚血症状なし、おそらく虚血所見も出ない。

ステント入れることで新たなkinkingが出来る可能性がある。

positive: 折れ曲がっているにせよ狭窄は確実にあり、IVUS上はplaqueもそれなりにあ
る、

悪くなることはあってもこれ以上良くなることはない、いつまでfollow upする？詰ま
っても気づかない。

stent入れたらおそらくresteは少ない。

まさに、この両天秤で悩みました。

ステント留置に関しては本症例は幸い手前はステントが既にあり、

overlapさせればそこで新たなkinkingを起こす心配がなかったのでdistalだけ気をつけ
ました。

しかし、Driverでなければ厳しかったかもしれません。

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○○です．

基本的な質問ですいません．このkinkしていた画像はフル拡張期の画像でしょうか？　

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○○です。

一つ教えていただきたいことがあります。

外科（特に癌）手術前に血行再建が必要なケースの戦略です。

外科医はなるべく手術中〜後のリスクを減らしたいので、「血行再建をやって欲しい」

、「かといって抗血小板薬をいつまでも使われると手術ができない」と言います。

しかしPOBAで良好に血行再建できるケースは多くはなく、ステントが必要になるケー

スがほとんどです。抗血小板薬はDESで3ヶ月、BMSで1ヶ月必要ですから、癌の手術が

いつまで待てるかといったことが問題です。

早く手術ができることと、周術期のリスクを減らすことを目標に血行再建を行うと、

POBAやBMSでのPCIということになり、再狭窄については目をつぶることになります。

実際にはBMSで終了し、SATのリスクがなくなったPCI後一ヶ月で抗血小板薬を切って、

その1〜2週間目に手術という計画になり、このくらいだと外科医も「ぎりぎり待てる

かな」と言ってくれることが多いですし・・・。

こういったケースの戦略につきご意見を頂ければ幸いです。

また、その場合、多枝病変の時にどの枝まで血行再建しておくか（言い換えればどの

枝は残しても大丈夫そうか）についても教えて頂ければ幸いです。

漠然としていて済みませんが、よろしくお願いいたします。

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○○です。

担癌患者のPCIは頭を悩ませることが多いです。DESでは解決できない問題の一つだと思
います。

手術可能な症例は早期に手術を行うことを第一義と考えます。手術の侵襲度にもよりま
すが、全身麻酔下の手術を乗り切ることが出来れば完全血行再建を目指

さなくとも良い。つまり、複雑病変に手を出してより不安定な状態を招くのだけは避け
たいと考えます。

1.ステントを用いて確実に治療をする。仕上がりによっては、パナルジンは2週間程度
で終了する。（4週間待てる手術は4週間内服する）

2.前下行枝近位部を死守。

3.回旋枝や右冠動脈の近位部を治療する。

　　　極論すれば、「POBAで終了することは許されない」のではないでしょうか。

　　　う〜ん、やっぱり難しい。

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○○です。

冠動脈疾患患者の非心臓手術に関し、10月号のCatheter Cardiovasc Intervent誌に

関連する報告が出ていました。

本文は...

Major Noncardiac Surgery Following Coronary Stenting: When Is It Safe to

operate? Sharma AK, et al. CCI 2004;63:141-5.

結論は...

PCI後3週目〜8週目あたりが「Optimal time」であろう。

これ以外の場合、抗血小板剤投与下の非心臓手術は、特に血管手術において出血性合

併症のリスクが有意に増す。必要期間内に抗血小板剤を中止するとやはりステント血

栓症のリスクが増す。よって外科医・心臓医は治療上のヂレンマに直面する。結局は

個々の症例において充分検討することによってリスクとベネフィットをはかっていく

しか方法がない…という頼り無いものに終わっています。

でもそのすぐ後ろにEditorialがあって...

Recommendations Regarding Stent Selection in Relation to the Timing of

Noncardiac Surgery Postpercutaneous Coronary Intervention. Satler LF. CCI

2004;63:146-7.

I. ＜4週間以内に手術を要する緊急手術ではBMS

  （できればHepacoatあるいはPhosphoryline coating）、

II. 1-3ヶ月目に手術する待機手術では標準的BMS、

III. ＞3ヶ月以降でも良い手術ではDES、

  を選択し、抗血小板剤を切って非心臓手術をするという提案がなされています。

拠り所の一つとして使えそうです。

周術期虚血イベントを減らすための予防的PCIの是非に関しても、少ないデータなが

ら上記Sharma AK, et al. CCI 2004;63:141-5.中でDiscussionされています。

ただ、個々の症例でどの枝を残して大丈夫…という判断は大変難しく、一律に論じる

ことは不可能かと思います。

ご参考まで。

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○○です。

術前のカテーテルに回ってくる患者様は大体、胸痛あるか、負荷試験陽性がしっかりし
た人が多いので、結局治療しないといけないケースがほとんどです。具体的には結局大
きな血管で、狭窄がきついとことが、多いですよね。、でも、CTOなら、虚血により心
不全でも起こすほどでなければ、あとでの治療にまわしますよ。

でも、狭窄があるときに、それが手術により、耐えれるか否かを考えると、不安定でな
い限りは、多くは治療しなくても、してもその予後は変らないというステント以前の
PCI時のデーターがありますが、外科医にそんなこといっても、治療してほしいといわ
れますので、現実には、

1ヶ月外科医が待てるといったら、ステントいれます。

待てないといったら、急性冠動脈閉塞が生じない方法で治療する。

すなわちDCAか、僕は、ロタの一気圧バルーンのMTRAを多用してます。

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○○です。

私も、○○先生のご意見に賛成します。ステントを入れないのが、一番後のマネージ

メントが簡単です。

基本は、DCA、MTRA、さらにはcuttingですね。これなら、数日たてばアスピリンを

offして、オペが可能と思います。これらでマネージメントできなければ、BMSいれ

て、1ヶ月待ちます。あくまで、ステントは二の矢に使うようにしています。

3枝ボロボロで、虚血が強く、ステントを多数入れる必要があり、stagedの手技にな

るケースは、off-pump CABGも考えるべきでしょう。

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○○です。

恥ずかしいのですが、皆様のお知恵を拝借させてください。

４３歳のMI例です。６ヶ月前のMIで＃６にステントを留置していますが、EFは35%と心
機能の低下を認めます。

coronaryは再狭窄なしです。

３ヶ月前のフォローアップカテの時に右鎖骨下動脈に解離を造ってしまっています。

今回、その３ヶ月後なのですが

前回の解離形成部位が狭窄し、瘤化しています。

�@左右の血圧差が30mmHG

�A右手の労作にて脱力感・めまい感（左鎖骨下動脈造影にて右椎骨が写ってきます）

�B急速に瘤の拡大がみられます（3ヶ月前は瘤なし）。

�Bもあり瘤はpseudoaneurysmではないだろうかと考えてます。

　放射線科のCTの読みもpseudoなのですが、根拠は聞けてません。すみません。

狭窄の解除だけであれば、ステントだけで良いのでしょうが、瘤の拡大・破裂を予防す
るためには、ステントグラフトが必要ではないか？と考えています。

どなたか、経験のある方や意見のある方。お教えいただければ幸いに存じます。

いかがでしょうか。

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○○です。

以前にも意見させていただいたことがありますが、このような状況ではCBA/DCA

が適応となるのではないでしょうか？

実際うちではまずCBA or DCAを考えています。つい最近にも急いでOpeをしなく

てはならない例のproximal LAD病変はIVUSで観察してCBAを施行、Ope後にCypher

と言う症例がありました。

日本ならではの方法はIVUSで結果を予想してCBA or DCA、と思います。

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○○です。

私も先生達の意見に根本的に賛成です。なるべく薬だけ使いま

す。インターベンションは一時的に冠動脈を不安定にさせるの

で、よほどひどい病変で無い限り、インターベンションはしま

せん。するならば、基本はバルーンまたはBMSで、原則としてDES

は使いません。

DESの時代になって大変になったのが、６ヶ月以上clopidogrel

が必要になった事です。それで、後で足が折れたり、胃癌が発

見されたりしたら手術をすぐすることが出来なくなりました。

それで、DESを入れる前に一度患者さんの病歴をレビューする

ようになりました。

私は病院で毎日外科からの pre-op consultation を見られて

いますが、麻酔科の先生から特別な注文が無い限り、普通その

ままなるべくcirculating volume の変化を最低限にして手術

しなさいと回答しております。Beta-blockerを術前に使えると

良いですが、（NEJM 1999, 341:1789　に bisoprololを使って

　high risk patient の　perioperative cardiac event　を

　34% から 1/10 の　3.4% まで劇的に下げた報告があります

）外科の先生達はあまり好かないみたいです。

なお、今年の AHA でこれに関してちょっと失望的なデータが

発表されました。Coronary Artery Revascularization

Prophylaxis (CARP) trial

ですが、abdominal aortic aneurysm とlower extremity

vascular surgery

の患者を medical therapy と　CABG/PCI　にrandomization

して見たところ、差がありませんでした。両方ともperiop MI

rate

　は 10%強なので、かなりhigh risk groupだったようですが

。

個人的な経験でも、手術の前にステントを入れてもperiop MI

になった症例が少なくありません。でも、どうしても気にかか

るならばインターベンションをするべきでしょう。私が一番気

にかかる症例は、７５歳の breast cancer reconstructive

surgery

を受けたおばあさんでした。術前 CAG が

大変硬そうな　proximal LAD CTO

　で、collateral vessel がとっても良く発達していたので、

手術した後、のんびりと CTOを開けようと考えていましたが、

後で気の毒にもextensive large anterior MI　になってしま

いました。

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○○です。

> すなわちDCAか、僕は、ロタの一気圧バルーンのMTRAを多用

してます。

MTRA、て何ですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

これまた遅いレスで申し訳ありません。。。

CTOのIVUS guidanceはどうしようもない時には使える方法です。何回か紹介させ

てもらったとおりIVUSでtrue lumenというか刺したい方向を確認、それがアンギ

オでどこにあるか確定させてConquestで刺して進める、その後でちゃんと刺さっ

てるかIVUSで確認、これがポイントです。結局はBiplaneと似たconceptになりま

すが、若干違う点は、IVUSだと間違いなくここにtrueがあると決めれることです。

ただ結局刺すのはアンギオ見ながらなのでこの点でアンギオにメリットがありま

す。

来年からはうちがbiplaneになるのでやっとbiplane落合方式を自分で確認できま

す。たぶん簡単なのはbiplaneの方がIVUSより簡単だと思いますので。。。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> なお、今年の AHA でこれに関してちょっと失望的なデータが

> 発表されました。Coronary Artery Revascularization

> Prophylaxis (CARP) trial

> ですが、abdominal aortic aneurysm とlower extremity

> vascular surgery

> の患者を medical therapy と　CABG/PCI　にrandomization

> して見たところ、差がありませんでした。両方ともperiop MI

> rate

> 　は 10%強なので、かなりhigh risk groupだったようですが

> 。

両群10%はひどいですね。MIのdefinitionの問題のような気もしますが。。。

> 大変硬そうな　proximal LAD CTO

> 　で、collateral vessel がとっても良く発達していたので、

> 手術した後、のんびりと CTOを開けようと考えていましたが、

> 後で気の毒にもextensive large anterior MI　になってしま

> いました。

この症例はどうしてMIになったんですか？

僕自身はそんなに症例数は多くないですが術前にPCIしてperioperative MIになっ

た症例はないです。

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○○です。

ECG的には厳密には拡張期ではないですが、なるべくcoronaryが伸びたところを選んだ
つもりです。

従って収縮期にはもっと狭窄がきつくなります。

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○○です。

多分、CABG/PCIにrandomization されるくらいひどいCADがあ

る患者さんだったからでしょう。

なお、このくらいのCADを持つ患者さんの半分近くは、AMIまで

にならなくとも、極少量のtroponinが血中に検出されるそうで

す。（JACC 2004;44:569)

> 

私は術前にPCIしてperioperative MIになった症例が２例あり

ます。１例は、PCIの後急いで（tumor stagingが進むのを避け

るため）２週目でlung cancerの手術をしてMIになった症例で

した。

上の患者さんは、PCIをやらなくて、そのまま手術後にMIにな

ったケースです。collateral circulation だけでは、普段の

生活は大丈夫だったけれど、手術のストレスには不足だったみ

たいです。やはりCTOは開けるのが、long-term prognosisによ

いのかもしれません。

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○○です．血管径が8-10mm程度はあり，また右総頸動脈や右椎骨動脈との間にも余裕が
ありそうなのでボストンが持っている胆道系のカバードステントのpassagerが良いので
はないでしょうか．8-12mm程度の径があったように思います(長さは覚えていません
が...)．以前Y-graft吻合部に生じた仮性動脈瘤の切迫破裂例に使用し良好な結果が得
られました．自製のカバードステントも良いのですがこの前お話ししたように直接使え
る静脈はなく，作るのに手間暇かかり，またものも大きくなるので挿入が難しくなると
思います．ちなみに瘤直後の狭窄により右VAのstealが起こっているのですよね．

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○○です。

IVUS vs bi-plane は、非常に類似した方法ですが、それぞれの長所・欠点を理解し

て使い分けたいと思います。ワイヤ操作的には、どちらもmiminum rotationという

か、penetrationと言う操作で、グルグルワイヤを回してdrillingしませんから、共

通点はたくさんあります。

IVUSは、○○先生がおっしゃるように、間違いなくtrueがここにある、と決められる

のが長所ですが、1.5-2.0mmのバルーンあるいはTornusによる拡張をしないと入らな

いこと、つまり、IVUSをいれることでfalseをより拡大する、という欠点がありま

す。

bi-planeは、簡単なことが最大の長所です。間違いなくtrueの場所を確定することは

できませんが、クロスの理論と○○先生におっしゃっていただいた方式を使えば、見

えなくても、それなりに刺さり、しばらく進めてcollateralの近位端で確認可能で

す。Conquestの特長である、あまりfalseを拡大せず、何ども試せる、ということも

あります。

ですから、どちらかひとつ、と決め付けず、状況と病変に応じて、双方を柔軟に使い

分けるのが一番大切でしょう。LADやLCxは、falseを広げないと言う意味でbi-plane

が、RCAはやはり断端が見えないことが少なくないのでIVUSが向いているのかもしれ

ません。

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○○です。

すみません。

minimum traumatic rotaの造語です。

低速回転で、熱の発生を少なくして、１気圧のバルーンで治療するという方法です。

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○○です。

そうです、すみません。

狭窄があって、stealも起こしています。

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○○です

○○先生と同意見です

当科でも基本は先にオペです

麻酔科に血行動態の管理をお願いします

でも、虚血が強い場合はＢＭＳのみで治療するようにしています

２週間でパナルジンを中止してオペしてもらってます

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○○です。

○○先生の鎖骨下動脈瘤の画像はマルチスライスCT(MDCT)によるものでしょうか？来

年近隣の施設でも40列のMDCTが導入されるそうで、当施設も導入してくれるよう事務

にお願いしているところです。MDCTにより診断カテ(CADの除外診断のために行うCAG)

や心筋シンチの件数は減ってくると思うのですが、いかがでしょうか？CADの診断を

していく上で変わったことやピットフォールなどありましたらご教示いただきますと

幸いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

うちでは現在24列のMDCT（東芝）を使っていますが、○○先生のご指摘のとおりで、

よい画質のイメージが得られた場合には、冠動脈病変のスクリーニングに非常に有用

だと感じています。Negative predictabilityは非常に高いと考えています。すなわ

ちよい画質の画像にて冠動脈狭窄病変が認められない場合には、冠動脈造影を実施す

る必要がないと判断できるケースが多くあると思います。もちろんスパスム誘発試験

をCTで代用することはできませんが。

よい画質を得るための最大のポイントは、24列の現状ではやはり30秒以上の息止めが

できるかどうかにかかっています。息止め不良例での画像では多くの場合ほとんども

のが言えません。しかしこの問題は近い将来の64列などではクリアされるはずです。

あとは検査中の心拍数変動が大きい場合や、基礎心拍数が多い場合に画質が落ちるよ

うですので、うちでは原則的にメトプロロール20mgを前投薬しています。さらにニト

ロダームTTSも原則1枚貼付します。これらの前投薬の是非については各施設でいろい

ろのポリシーがあると思いますが。

その他ではやはり冠動脈の石灰化が強い例では内腔の評価が困難です。あとsmall

size stentではステント内の評価が難しいと思います。またMPR法を用いてそれぞれ

の冠動脈の本幹は評価できますが、DG、OM、PD、PLなどの分枝は評価が難しい場合が

あります。

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貴重な経験や文献に基づいたご意見をありがとうございました。

参考になりました。

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○○です。

遅レス、すみません。

○○先生のご指摘の通りですが、まだ技師が慣れていないせいもあり、日常臨床で使用
してはいません。

たとえば、AADの患者をマルチスライスCTで冠動脈のチェックしたりしていますが、大
体石灰化があり、評価不能です。

なかなか、カテを越えるレベルには至りません。

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○○です。

循環器領域だけで年間どのくらいの症例数されてま

すでしょうか？(もし可能なら脳外科領域や消化器領域も含めた全体の数を教えてい

ただけますでしょうか？)それともルーチンでは行わずに症例を限定してされてます

でしょうか？(CTがversion upして画像がよくなってくれば症例数も増えてくると思

いますが・・・)事務の方が採算性について気にしてますので教えていただければ幸

いです。

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○○です。

○○先生がご指摘されたようにMD(S)CTのnegative predictive valueはかなりのものだ
と思います。我々の施設でも(16列ですが）ERに来た症例で多分大丈夫だと思うけども
しかしたら？という方に使っています。結果として緊急CAGはけっこう減ったような印
象があります。きれいな写真さえ撮れればMDCTで病変がなければまず狭窄はないといっ
てよさそうです。ただ、一方でご指摘のごとく石灰化などがあった場合かなり狭窄を
overestimateすることと、けっこうな被爆量、CAGのみの場合を上回る造影剤量などを
どう考えるべきか、まだまだ悩ましいです。この悩みは海の向こうでも同じようで、こ
んな記事が出ていました。ちょっと長いですがもし興味があれば参考にしてください。

Risks and rewards of multislice CT reviewed in the NY Times

  Nov 17, 2004 Shelley Wood

New York, NY - Multidetector CT scans offer "new hope" for the swift

diagnosis of coronary artery disease, but some say the technology is ripe

for misuse, according to a front-page story today in the New York Times.[1]

"This CT machine in an emergency room could take a picture and very quickly

tell [whether chest pain is from a blocked artery or not]," Dr Mario J

Garcia (Cleveland Clinic, OH) told Times reporter Gina Kolata. "That's a

phenomenal potential. I am convinced it will change the practice of

medicine."

Others interviewed for Kolata's story say they fear widespread availability

of the new technology will lead to a surge in the number of unnecessary

procedures being performed on patients nervous about minor blockages picked

up by the scans.

Dr Geoffrey Rubin (Stanford University Medical Center, CA) told the paper

that patients "have a lot to lose" if they undergo procedures that may not

be truly necessary. Stenting an artery, for example, "can create disease

where none existed before," Rubin said.

Likewise, Dr Steven Nissen (Cleveland Clinic, OH) called the situation "a

nightmare waiting to happen," particularly since there are no guidelines

governing the use of the new machines. "I am concerned that it is going to

be difficult to control and it could bust the healthcare system in terms of

cost," Nissen is quoted in the Times.

Advantages to new technology

The advantages of CT scanning over angiography are myriad, Kolata writes.

While the technology costs $1.5 to $2 million at the outset, the scans

themselves are expected to cost roughly $700, compared with $4000 for an

angiogram. A CT scan also takes only a few seconds, with no recuperation

time, compared with an hour-long angiogram with a daylong recovery period.

General Electric, Siemens, Philips, and Toshiba all have competing CT

multidetector technology on the market or in development. "GE, for example,

says it will install several of its 64-detector machines in medical centers

by the end of the year and several hundred by the end of 2005," Kolata

writes. "The Cleveland Clinic just got a 40-detector machine, made by

Philips. Siemens has already installed 20 of its newest machines in the US,

including one at the New York University Medical Center."

  Now radiologists are capable of doing this test without a

cardiologist's involvement.

Mount Sinai Medical Center in Manhattan also has several new machines made

by different companies, "to encourage competition," Dr Valentin Fuster told

the Times.

More widespread availability of the scans will have various effects on

delivery of care. For one, writes Kolata, radiologists may be able to wrest

some control over cardiovascular diagnostics out of the hands of

cardiologists.

"Cardiologists made a lot of money with stress tests and coronary

catheterization," radiologist Dr David Dowe (Atlantic Medical Imaging,

Galloway, NJ) told the Times. "Now radiologists are capable of doing this

test without a cardiologist's involvement."

Dowe himself has already performed about 1000 scans, many on people with no

CAD symptoms but with known risk factors, for which he bills insurers,

including Medicare, $700 a scan for patients with symptoms.

Need for guidelines

But the tests will undoubtedly lead to more procedures being performed,

since three quarters of the adult American population have risk factors for

heart disease and as such could be considered candidates for the scan,

Kolata writes.

  I wouldn't have imagined that this could have gone so far already

in the wrong direction.

As Dr Eric Topol (Cleveland Clinic) told the Times, "Coronary narrowings are

pervasive, endemic in our society," but if people don't have symptoms, they

shouldn't be getting scans. "I wouldn't have imagined that this could have

gone so far already in the wrong direction," he is quoted in the Times.

Nissen and Topol both hope that professional medical societies can establish

guidelines governing the use of the scans, something Nissen says he'll push

for when he becomes president of the ACC in 2006. The guidelines may be too

little, too late, however. "I am afraid the genie is already out of the

bottle," Nissen said.

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○○です。

当院では６月より、１６列のMDCTを導入し、１０月までで２００例ちょっとの症例を

こなしました。

coronaryは月から金まで毎日２−３症例にとってきました。目的が違いますので、心

筋シンチの件数は基本的に変わっていません。

negative predictive valueは高いので、かなり有用であると考えています。

CTで病変が疑われた症例は、診断目的のCAGは行わず、PCI をスタンバイの形で入院

していただいています。

勿論、石灰化病変などで過大評価していることもあり、その場合はCAGだけで終了で

す。

CTどおりの場合はPCI です。いずれにしても、１回の入院ですむので好評です。

また、DMで症状がなく、患者様本人が今ひとつCAGの必要性についてピンと来ていな

い方、CAGは嫌がっていた方もCTで狭窄部位を示しながらスタンバイPCIでのCAG入院

をおすすめするとよく納得されています。

加えて、TAA,AAA,DAなどの大動脈疾患のある症例でIHDも疑われる場合にも、非常に

有用です。

今週より６４列にversion up しました。まだ症例数は多くありませんが、造影剤は

６０ml くらいで撮影でき、いき止めも１２−３秒ほどですむので患者様の負担はだ

いぶ減ったように思います。

今後、ステントなどの見え方がよくなったかどうかなど、御報告できればと思ってお

ります。

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○○です。

遅ればせながら所属が変更になりました。

ところで鎖骨下動脈瘤の症例ですが、既に治療お済みになったでしょうか？

もしそうでないならの話ですが・・・。

右鎖骨下動脈の長さは４cm位と思われます。

"Passager"には長さ４cmのものがあったと思いますが、delivery systemが45cm程度

だったと思いましたので、上腕動脈からアプローチして目的部位に到達できるかどう

かの確認が必要だと思います。

到達できなかった場合の、代替策としてはパルマッツステントにePTFEなどの人工血

管を縫いつけて行う方法があります。

その場合のPTFEには径3mmのバイパス用の　Impra （インプラ） のPTFEを用います。

これを予め10〜12mmくらいのバルーンで十分伸展させてから5-0のナイロン糸でパル

マッツステントの先端部に2〜3点を縫いつけます。

さらにそれを10F 60cmのlong sheathにいれて挿入すれば何とか留置可能と思います。

（途中でナイロン糸がプチッと切れたらやり直しですが・・・・）

イメージ写真を貼付します。

これはwallstentに14mmの UBE ducron graftを縫いつけたものです。

腹部大動脈のステントグラフトの際に用いました。

大抵はカテ室で作ったりしていますが、それほど面倒はないと思います。

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○○です．

“Passager”のシャフトが45cmまでであったとは知りませんでした．ありがとうござい
ました．静脈を用いたカバードステントを作った時にはフル拡張したPalmazステントに
何ヶ所も縫いつけてつくってもらいましたが，人工血管を用いるのであれば○○先生が
示されたようにステント先端のみストラットを少し浮かせて縫いつけるだけでも十分使
用可能なのですね．．．なるほど，すごく勉強になりました．

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○○です。

心臓CTについてうちでも○○先生のところと同様に6月から16列が入って使って

います。125例のcoronary検査を行いました。

特徴はすでに皆さんが言われているとおりです。きれいに見える症例は本当に高

い信頼性を持って診断できます。ちなみに先日の症例を添付しておきます。ここ

まで見えればほぼ診断できますよね。

ただステント内の評価がまだやや分かりにくいです。かなり自信を持って再狭窄

とおもった最近の2例が軽度狭窄と中等度狭窄でかなりへこみました。

さてここからは○○先生ほかへの少しマニアックな質問なんですが、

○○先生は自分で画像診断をしていますか？しているのであればどのような方法

でしていますか？ちなみに僕自身は全症例をMIP(5-10mm)で見て診断しています。

64列はどうですか？うちの放射線科のDrはsoftwareがまだ64列にはマッチしてい

ないのではないか？と言っていましたが。

それとこれは答えにくいかもしれませんが64列へのversion upはどのようにして

可能となったんでしょうか？

○○先生、ACSの症例で20秒の息とめをちゃんとできますか？

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○○です。

　○○先生のところでは、CTで病変が疑われた症例は、診断CAGは行わず、PCI スタ

ンバイの形で入院させているそうですが、その際stentのsizeについてはCTでどの程

度評価できるのでしょうか?

　うちでは特に初カテ症例においては、物の準備(DES)のためスタンバイPCIは控えて

ます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ERの患者さんに対するMDCTですが、AMIは対象に入っていません。また、その日のうち
にカテをしたほうがよさそうな明らかなUAPも対象にしていません（造影剤の量の問題
がありますから）。一方で、念のためにとってみた結果、いわゆるタコツボ型心筋症だ
ったことは結構ありました（左室の形もみえますのでよくわかります）。もちろんその
後のCAGはキャンセルです。ERにくる症例に対するMDCTの有用性としては、ACSのrole 
outに有用であることと、同時に大血管や肺も見ることができるので胸膜炎や大動脈解
離を同時にrule outできることだと思います。ただ、○○先生がおっしゃるように息と
めの問題

があるので呼吸が頻拍している患者さんは難しいです。多少なら酸素を検査前から吸入
していただいて施行しています。

あと、血管径ですが、（IVUSと比較されている先生方はたぶんおんなじご意見かと思い
ますが）かなりIVUSでの血管径に近いと思います（径を他の方法と比較した論文も最近
よくでています）。最近印象的だった症例はRCAのUAPの方で（運動負荷が禁忌と思われ
たのでCTを行い狭窄を認めたため入院していただいた方です）血管径がCT上5.6X5.8で
あったので最初からCypherではなく７Frのガイディングを用いてBx Velocityの5.0mm

をIVUS下で留置しました。もしCTをしていなかったならガイディングやステントの変更
でどたばたしたかもしれませんでした。結構ディバイスを事前に決定するのにも有用か
な？と思えた症例でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

背景人口5万人弱の片田舎でPCIしています。昨年は約１８０例施行しました。

最近はAngiosealの搭乗もあり、TRIはほとんど施行していませんが、Less Invasive

PCIという観点は非常に重要だと思っていますので、このMLを参考にさせていただきた
いと思います。

今後ともよろしくおねがいします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　歌舞伎町Transradialで発案された、”剣山”ですが、結果ご報告申し上げます。

各社に提案したのですが、ゼオンメディカル、テルモ、そして最後にメディキットか

ら、開発困難との返答を得ました。メディキットからは丁寧に文書での返答を得まし

た。

１：医療機器として安全性・有効性を確立するまでに費用と時間が必要になること。

２：医療機器として類似品がない為、新規で承認を取得することが困難であること。

　考えてみれば至極当然のことであり、何らかのdeviceを世に出すというのは長い道

のりだと、改めて実感しました。

　parallel穿刺は○○先生、○○先生の発想であり、○○先生のhomepageに掲載され

ていますので、まだの方は一見の価値ありです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院でもMDCTを導入予定なのですが、メーカーによる違い（特徴）などありますでしょ
うか？

今までに東芝・GE・フィリップスは実働の施設を見学に行きました（実は、先日○○先
生のところも見学させていただきました）。

印象としては

　○○：国産でサポートは良さそう。

　　　　抱き合わせ販売のWS(Zio）はあまり洗練されていない。

　　　　メーカー公表しているより被曝量が多いとの噂あり・・？

　○○：今のところ40列まで。（多列化の予定あり）。

　　　　チルトがかけられない（神内・脳外の先生以外は関係ないかもしれませんが）

　○○：WS(AW4.2）は使いやすそう。ただし、シリーズ全部のデータは多すぎて一度に
処理が不可能らしい。

　　　　高価格。

　○○：対応が悪く詳細不明。

どのような事でも結構ですので御教示いただきますようお願い致します。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　ご苦労様です

やはり、剣山は難しいみたいですね

私もあるメーカーにはお願いしてるのですが

返事が貰えません・・・

コンセプトは気に入ってるのですが

せっかくのプレゼンも２回くらいでもう使えませんね　残念です

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

当院ではシーメンスの１６例を使っています

ＨＲ90位までは画像が綺麗にとれますが、ディテクターの問題なのか

石灰化やステントなどのCT値の高い場所の横などは

それにひっぱられるのか、抜けて見えることが多く

判定は不能です　そう言う意味ではＧＥは綺麗でした

シーメンスは６４列の承認が取れていますので、

当院でもバージョンアップを病院へお願いしているのですが

良い返事がもらえません

シーメンスの対応は悪いのも事実ですね

購入後はなかなか来てくれません

そう言えば以前の心カテ装置の時もそうでした

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> ＴＲＩビアの泉の今年のトリは、刺激的なタイトルの○○先生にお願いすること

> になりました。

タイトルだけです、刺激的なのは...

あぁ...また、みちのくの恥と言われる....荷が重いです。

当科の同僚に発表して欲しい旨をお願いしたのですが、同僚が「？？？」と、拒否す

るような内容です。

長い時間のセッションでお酒も入って、皆様大暴れモードの最終発表となると、非難

囂々、もしくは嘲笑は覚悟しております。

事前に皆様にお詫びしておきます。

恥ずかしい発表をお許し下さい。

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○○です

○○先生ありがとうございます。

各社のchampion dataはどこも綺麗なのですが、サービスなどは購入してみないとわか
りませんね。

（でも他の使用していたシーメンスの心カテ装置は、よく故障はするものの

　メンテナンスはいつも迅速でした。施設によって対応が大きく異なるのでしょう
か？？）

Tra-netと関係のないような事ですが、引き続き皆さまのご意見をお待ちしておりま
す。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

石灰化やステントストラットなどの高信号部の近傍の問題は空間分解能がよくな

らない限り解決できないでしょう。GEでもダメなものはダメです。

ステント内については自分ではある程度分かってきた気がしています。でCypher

ならかなりちゃんと評価できるのでは。。。と思っています。

心拍数は100程度まではたぶんどのメーカでもきれいに取れると思います。問題

は心拍数がおおくなって複数の心拍から信号を取ったときのずれ、これは心拍変

動や呼吸に依存しますが、が問題だと思います。この問題に対しては多列化が非

常に有用と思います。

この点からはSiemensの64列はかなりインチキ、といっては悪いですが、64列の

最大の利点は消えていて32列相当と思います。よくSiemensがchampion imageと

して出しているRV枝、あんなものは16列でもきれいに取れている人ではちゃんと

見えてます。それより撮像時間が5sec (64slice) vs 10sec (32slice)の方が臨

床的には意味のある差だと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

久々メールとなりますが、話題提供です。

最近腎機能の悪い人のPCIは、Cypherを使えば再狭窄のリスクが低いからこれま

でよりその適応が増える可能性が十分考えられると思います。で、造影剤はどの

程度少なくできるか、IVUSを使って頑張ってみました。

すると、今まで3例ですが、1枝につき10mlでPCIできます。で、これなら全く腎

機能は悪くなってないです。表のCrは翌日のデータなのでhydrationもあってむ

しろよくなっているのもありますが、その後のCrも術前からは増悪なし、でした。

10mlは最初のCAGは入ってないです。

やり方は、造影なしでガイドを入れる、造影なしでワイヤ進める、造影なしで

IVUS進める、IVUSでマーキングする（このとき必要あれば側枝にワイヤを入れる

のも有効）、マーキングどおりにCypher留置（再狭窄・再造影剤使用を考えれば

Cypherでしょ）このときはやや長めが安心、造影なしでIVUSで確認、必要あれば

post dilation（でもやりすぎないのがポイント）、造影なしでIVUSで確認、

IVUSでいい結果であれば最後に造影、一応2方向とれば大体10ml、となります。

Bi planeなら確実に10ml以下でできます。

年始からはBiになるので10ml以下PCIをして、Single digit contrast PCI、って

名前で売り出そうかと考えています。

あと、最初の造影をMRIで行うことができたら、、、real single digit

contrast PCIが可能になる、と考えています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です．

10mlの造影剤でPCIが出来れば腎機能障害のある患者様にとっては願ってもないことで
すよね．

> あと、最初の造影をMRIで行うことができたら、、、real single digit

> contrast PCIが可能になる、と考えています。

これはコントロール造影(CAG)の代わりとしてのMRAを代用するということですか？現在
当院ではCTAとMRAにて冠動脈の評価を行っていますが，画質はCTAまでとは行かなくて
も，かなり冠動脈の状態を冠動脈造影に近いイメージでとることが出来ます．ただMRA
単独で評価するには偽陽性が多くてまだ無理があり，今のところCTAとのコンビネーシ
ョン(というよりはCTAの補完的検査として)で良い評価が出来ている状況です．他の施
設では如何でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Less invasive strategyを追求される先生の姿勢、感服します。

で、質問ですが、マーキングも側枝ワイヤーや石灰化を目安にされるのですか？

それと、Single digit contrast PCI　ってどういう意味ですか？

　一桁造影剤PCIで良いのですか？

これで、腎機能が悪くなるならコレステリン塞栓症ですね・・・・。

いらん世話でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

11月に i-IVUS という主に東海地区を中心とした IVUS 研究会があり、

その折に○○先生の症例提示を拝見しました。事前に予定のない飛

び入り発表でしたね。

IVUS にはそういう使い方もあったのか‥が正直な感想です。

で、質問を二つさせて下さい。

＞マーカーワイアーを使わないでPCIをされているのですか？あの

　発表の時はマーカーワイアーを使用しておられたように思ったの

　ですが、見間違いだったでしょうか？

＞ガイドカテの懸かり具合によってはワイアーが動いてしまうことが

　あります。IVUSでマーキングしておいても stent 植え込み時に微

　妙にずれてしまった‥ことはないのでしょうか？（だから長めの

　Cypherを入れるのですか？）

この方法は、腎障害の患者さんにとっては大きなメリットを有してい

ると思います。ただ、ライブでのプレゼンテーションを見ている側に

とっては、ゴソゴソと IVUS が動いているうちに治療が終了してしま

い拍子抜けするというか、呆気ないというか (失礼な言い方ですが）

つまらない‥印象を受けますね。

批判しているわけではありませんので‥‥（蛇足ですが念のため)

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> IVUS にはそういう使い方もあったのか‥が正直な感想です。

以前から考えてはいたのですがやっと具現化できました。

> ＞マーカーワイアーを使わないでPCIをされているのですか？あの

> 　発表の時はマーカーワイアーを使用しておられたように思ったの

> 　ですが、見間違いだったでしょうか？

マーカーワイヤは長さを決めるのにはいいのですが、場所を決める時にはずれて

動くのであまりよくないと思います。実際にはIVUSを使用すれば長さは決めれる

のでマーカーワイヤの必要性は全く感じておらず使ってもいません。

> ＞ガイドカテの懸かり具合によってはワイアーが動いてしまうことが

> 　あります。IVUSでマーキングしておいても stent 植え込み時に微

> 　妙にずれてしまった‥ことはないのでしょうか？（だから長めの

> 　Cypherを入れるのですか？）

IVUSのマーキングはワーカーワイヤよりは余程正確と思います。造影ができる環

境では下の先生がやっても僕がやっても±1mm程度にはほぼ入ります。

ただこの状況では造影情報がないのでステントエッジの状況が許せば←これも

IVUSで十分分かります　長めのCypherを使います。

3例ですが全てほぼ思ったとおりに入ってます。

> この方法は、腎障害の患者さんにとっては大きなメリットを有してい

> ると思います。ただ、ライブでのプレゼンテーションを見ている側に

> とっては、ゴソゴソと IVUS が動いているうちに治療が終了してしま

> い拍子抜けするというか、呆気ないというか (失礼な言い方ですが）

> つまらない‥印象を受けますね。

まさしく、そのとおりでプレゼンを普通にすると非常につまらないプレゼンになっ

てしまいます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

一部誤解を持たれた人がおられるかもしれませんが、この10mlというのは術前造

影は別の日にすんでいて、という状況です。

最後にも書きましたが　だからこそ術前造影をMRIでできれば、本当に10ml、で

す。

Single digitは DESのスライドで single digit restenosisって書いてあったの

のパクリです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私も、造影剤によるcontrast-induced

nephropathyは、まず、half-saline overnight hydration

の後、容量依存だと思っているので、造影剤をなるべく少なく

使おうとしております。

CRFの患者さんの診断造影はバイプレーンが使えるなら、LCA２

回、RCA１回の造影でトータル１５ml位で済ませます。モノプ

レーンでは、回転させながら造影すればいいですが、うちの機

械が遅いのでそこまではしていません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

小生、今年の初夏から、右第3-4指PIP関節を中心に出没する関節痛に悩まされており

ました。屈曲で痛みが増強するので、整形外科的な問題と思いましたが、打撲したよ

うな記憶はなく、他の手指の関節にも時に同様の痛みが走ります。小心な自分は、

“男、齢40も半ばをすぎて、慢性関節リウマチに罹患したのではないか？”　と、不

安になり、何年かぶりかに内科学の教科書とやらを読んでみると、やはりどことなく

症状も違うし、定期健康診断のCRPも陰性だったので、“逆にもう変形性関節症がは

じまったか？”、との別の不安が出現しました（笑）。

11月は、上旬に痛みがあり、中旬に海外に講演（のみ）に出かけたときはいったん完

全に軽快しましたが、この10日間、特に先週末からは非常に増悪した経過となってお

りました。

今日のPCIは、RCA　#2CTO→AM枝のところに中ノ島→#３CTOという方でした。術前、

“これは、Tornusになるかもしれないなあ？”　と思って、何となく、Tornusを操作

する手振りをしたところ、例の痛みが走ります！　いろんな事情で、この10日間、ひ

どいCTOを10例以上やっておりました。ワイヤ通過後は、1.5mmSOEを普通使うのです

が、バルーン不通過のためTornusを使用したのが2例、（あまり好きではありません

が）Conquestを穿通させるために、TornusをCTOの近位部に打ち込んだ症例が2例あり

ました。私は、右第3-5指で、愛用のG社製トルカーをしっかりにぎって反時計回転し

ております。助手にトルカーをもってもらうのは、やはりConquestを失う可能性が高

くなるので、ずっと一人で操作しております。とくに、Conquest通過後とくらべ、こ

の打ち込みの操作は、共周りや押し込みによる穿孔を防ぎ、なおかつ、Conquestが抜

け落ちるのを防ぐため、どうしても力が強くはいるものです。また、Tornusをマイク

ロに入れ替えるためにいったん抜去しようとすれば、Conquestのままですから、ま

た、ワイヤが動かないよう、トルカーを握る手に、力がかかります。初夏から悩まさ

れてきた、PIP関節痛は、このトルカーを過度の力で握り締めることによる可能性、

つまり“Tornus指”だった可能性が高いようでした。やはり、10日間で4回のTornus

は多すぎたのでしょう。

PCI中、Navicathサポート下で、Conquest ProはAM枝の中ノ島を捉えましたが、そこ

から先には上手く運べません。Navicathは手前のCTOにははいりません。痛かったの

ですが、やるしかない、と思って、AM枝内にConquest Proを進め、穿孔しないように

しっかりトルカーを握り締めて、Tornusを回しだすと、案の定、激痛が走るではあり

ませんか！　もちろん、PCIの途中ですから、やめるわけにはいかず、痛みに耐え

て、反時計方向にグリグリし続け、最後はなんとかワイヤも通して、Cypherでfull

metal jacketにしました。

変なたとえですが、野球の投手が試合中に肩や肘が痛くなったときの気持ちはこんな

ものかのかしら？　と思いました。また、反時計回転というのは非生理的とも思われ

ました。野球でも、反時計回転、つまりスクリューボールを多投すると、肩や肘に故

障が高頻度で発生し、選手生命が短くなると聞いております。

たまたま居合わせたメーカーさんによると、非常に高名な先生で、やはりこの

“Tornus指”に罹患された方がいらっしゃるようです。先生方はいかがでしょう

か？？　同じような症状でお悩みの方はいらっしゃいませんか？？

バルーン不通過は、しばらくAnchorを第一選択にしようかとも思いますが（笑）、ガ

チガチのCTOに、Conquestを通す際のサポートデバイスとしては、他に代替がありま

せんから、ともかく困っております。Tornusは先端が食い込まなくなると非常に苦労

するので、もう少し先端を鋭利にしていただきたいし、普段のトルカーは、そもそも

こうした用途を想定されておりませんから、Tornus専用の“手指にやさしいトル

カー”を是非作って、添付していただきたいと思いました。時計方向に回すと進む、

と言う形にねじを切ってもらうのがよいのかもしれません。

くだらない長文にて失礼いたしました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、CTOをドリルしない先生が、tornusのドリルで、指をやられるとは、なんと
皮肉なことでしょう。

CTOしすぎですね（笑）。先生の被爆は大丈夫でしょうか？実はぼくも、今年DCAにこっ
た前半期の５月頃に右の親指と人差し指のPIP（先生とは、逆ですが）に曲げると激痛
が生じ、リュウマチが怖くてRA因子を調べてしまいました。結局月に１０−２０件やっ
ていたので、DCAを挿入したり、位置を動かすときにこの２本の指をつかって、やって
いたのが原因みたいです。（DCA指）

サイファーがでてから、月５件以下になり、症状が消失しました。

なにごとも、やりすぎはだめということでしょうか？

質問です。

先生のトルナス症例は、玉井先生がよくやられる手前でOTWバルーンを膨らませて、ガ
ツンといく方法では代用できないのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、大変な遅レスで申し訳ございません。

多忙でメールcheckが滞っておりました。

ご質問の件ですが、

残念ながらCTでstentのsizeまで正確に評価して準備しておくというのは難しいと思

います。

勿論、だいたいのところの血管径などはわかると思いますが。。。

ただ、石灰化は勿論わかりますので、ROTAも考えておこうとか、屈曲が強い病変で

stent deliveryが大変そうだから術者は経験のある者がよさそうだとか、の判断材料

にはなります。

また、CTを一度とった患者さんの場合、被爆量・トータルの造影剤量なども考える

と、カテでの入院は出来れば一度で済ませたいと思っています。

今のところは大きなトラブルもなく、患者さんにも好評です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、レスありがとうございます。DCA指というのがあるのにも驚きました。

ご質問の件ですが、玉井先生がよくされるのは、サポートを増やすために手前の健常

部でバルーニングされる手技かと思いますが、トルナスの打ち込みは、サポートを増

すだけでなく、Proximal fibrous capに穴をあけ、CTOの近位部を進展させること

で、Conquestの操作性を向上させる意味もあるかと思います。もちろん、トルナスが

食い込めばサポートは劇的に向上します。あと、ワイヤがクロスしていない状況で

OTWバルーンをCTOの内部に持ち込むのは、なかなか難しいのではないでしょうか？　

杞憂かもしれませんが、思わぬ解離、とくに冠動脈内血腫を伴うようなやつを回避し

ながら行なうには、トルナスのほうがより確実なんじゃないでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、大変な遅レスで申し訳ありません。

ご質問の件でありますが、

画像診断は自分でしています。曜日ごとに当番を決めて行っており、私と６年目の○○
先生、４年目の○○先生の３人で分担しています。

当番の曜日には撮影自体にも担当DRが付き添い、撮像のプロトコールの最終決定、β

ブロッカーの追加の有無などの判断をします。

夕から夜にかけて画像をつくり、自分たちで画像診断をして、主治医への報告書を作

成しています。

画像診断の方法ですが、Dr.Achenbachらが行っているように、撮影後すぐに横断面を

頭側から足側に送っていきながら狭窄があるところがないかみていきます。

比較的まっすぐに頭側から足側におりる箇所（RCAやLAD＃７くらいなど）や直行する

箇所（left mainなど）は大体のところがわかります。

そして次にMPRをつくります。可能であれば、２断面つくります。これで大体の狭窄

のあるなしは判定可能です。

プラークを判定したい場合には、その部位に直行する断面をつくって、ROIをとり、

CT値をとります。

ここまでの、作業で診断はほぼつくのですが、主治医や患者さんに満足いただけるよ

うな３D画像をつくらねばなりません。ここが少し時間かかります。

MIPは画像はきれいですが、maximum intensity projection ですから、狭窄がfocal

な場合は見落とす可能性があり気をつけています。

６４列になって３０例ほどとりましたが、印象としては、motion artifactがかなり

減った感じです。

息止め時間が少ないのが効いていると思います。

私はSiemensを選択したのですが、その理由は以下のとおりです。

1 RotterdamにいたときにSiemensの16列の画像をみる機会が多くあり、これは使える

と思えたこと。

2 CTに関する論文はSiemens社のものを用いたものが圧倒的に多いこと。感度、特異

度もほとんどSiemensのものと思います。せっかくなのでCTを用いて臨床研究をおこ

なっていきたいと思っていますが、methodologyのところで引っ張ってこれる

referenceがなく、そこをreivewerがつっこんできた場合、自分でvalidationをする

必要がでてきてしまいます。

3 当院での導入当時、６４列の登場が一番明確だったのがSiemensであり、かつ、そ

のversion upまでを視野にいれて価格交渉をしてもらえたのがSiemensであったこと

（当時は多少、高くても、すぐversion upしてくれるほうがよいと思っていた）

実際、各社の比較をする場合には、各社のマシーンで実際に５０例くらいはとってみ

ないと見えてこないのではと感じます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

再び遅レスです。

今日はたまってしまったTra-net mail を拝見していますが、大変勉強になっていま

す。

ところで、下記の○○先生のご意見に私も同感で、石灰化に関しては６４列といって

も駄目だと思います。

この辺は、やはり空間分解能の改善が必要でしょう。

先日、チャールストンの病院を見学してきたのですが、Radiology Departmentが非常

にactiveで、１月からERに64列を導入し、radiologistもon call 態勢をとるんだ、

といってました。

すでに１台、彼らは６４列をもっていて、acute chest painの患者でも撮影できると

感じたようです。

ECGや採血で判定しかねる胸痛患者では、たしかにCTをとれば、coronaryなのか肺塞

栓なのか、心嚢水や胸水がたまるような病気なのか、肺炎なのか、解離性大動脈瘤な

のか、等等鑑別できるので、非常にいいコンセプトだと思いました。

PS,　蛇足ですが、○○先生、あのRV　branch のイメージは１６列のものだと思いま

す。先生のおっしゃるように、１６列でもRV branchは十分にみえると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

  ○○です。

　久しぶりにレスします。

---たまたま居合わせたメーカーさんによると、非常に高名な先生で、やはりこの

“Tornus指”に罹患された方がいらっしゃるようです。先生方はいかがでしょう

か？？　同じような症状でお悩みの方はいらっしゃいませんか？？----

　○○先生。偶然ですが実は僕も２日前に３時間かかった右CTOで使用したトルナス

の回しすぎで今も指がしびれています。長時間、頻回の使用は控えた方がよいかなと

思っています。さすがにDCA指の経験はありませんが・・。

　最近、○○先生のところで玉井先生がOTWを使って上手にCTOを治すのを見てから、

僕もsuppotのほしいCTOではトルナスだけでなくOTWバルーンを使う頻度を増やしてい

ます。違いとしてはｄeviceのtrackabilityではトルナスが、back upが取れた状態で

のwireの操作性維持にはOTWバルーンがそれぞれ優れていると思います。そこで、

torchousが強いRCAで＃２−３あたりのCTOはトルナスが有利、非常に堅いproximal

fibrous capを破るにはOTWのsupportにはかなわないと感じています・・・・。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

○○先生、○○先生ありがとうございます。○○先生が書いたので、追加します。なぜ
そのような質問をしたかと、いうと、つい先日、ＣＴＯの勉強のために、オーソドック
スな手技（遅い）と言われている玉井先生に来ていただいて、治療をしてもらいまし
た。オーソドックスというイメージと違い、独自のミラクルによるpenetrationテクニ
ック（そのひとつにOTWによる、miracle12Ｇを回さないぶっこみ法など、）には、感銘
しました。全然ドリルしないんですね。バイブレーションとか、８フレでいかにバック
アップをとるか（そのひとつがOTW）そのような色々なことをした上でのミラクル１２
Ｇによるぶっこみは、脅威的でした。だから、実際時間はかかるのですが、横で手技を
みていると時間がたつのも忘れるくらい、緊迫した戦いでした。ＣＣＴのライブではこ
のすごさが全然伝わらないんですね。実際に横でみると、すごい！！！！！！

結論：CTOは、深い、おもしろい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　レスありがとうございます。私も積極的なマルチスライスCTの活用を進めたいと思

います。まだまだ未熟ですので貴重なご意見ありがとうございました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、○○先生、ありがとうございます。ワイヤリングの際、OTWなどにより

サポートを取りに行くことは大切ですが、やはり、基本は、CTOのproximal fibrous

capの手前にマイクロ（またはOTW)をおいて、ワイヤリングすることだろうと思いま

す。サポートデバイスをいれない分、ワイヤ自体の穿通力が高い、Conquest系による

手技になるわけですが、falseが広がる危険性は激減して、成功率は随分と上がった

印象があります。もちろん、どうしても上手く行かない場合は、サポートデバイスを

CTOの中に進めていくわけですが、入り口〜サポートデバイスの先端は確実にtrueに

あることが絶対条件なので、状況によっては、その客観的な確認が難しく、苦労が絶

えません。

＞違いとしてはｄeviceのtrackabilityではトルナスが、back upが取れた状態での

wireの操作性維持にはOTWバルーンがそれぞれ優れていると思います。そこで、

torchousが強いRCAで＃２−３あたりのCTOはトルナスが有利、非常に堅い

proximalfibrous capを破るにはOTWのsupportにはかなわないと感じていま

す・・・・。

トルナスは、金属製のため、場合によってはCTOの中に打ち込んでも、サポートは確

保されますが、ワイヤ操作性がガクンと落ちるばあいがあります。その場合は、トル

ナスをいったん抜去して、その穴に、NavicathやOTWを入れています（この状況での

トルナスの出し入れがもっとも指を痛めます）。ISRのCTOのように、取りあえず、透

視でみえるステントの中にワイヤ先端があればよい場合は、トルナスのサポートを生

かして、多少の操作性低下は我慢しながら、突き刺しに行く方がうまく行くでしょ

う。サポートとワイヤ操作性が各々どのくらい必要か、わけて考えることが大切だと

思います。

非常に堅いproximalfibrous capを破る裏技のひとつに、側枝があれば、そこで

anchorしながら、浅く曲げたMiracle12を思いっきり突き立てる、というのもありま

す。fig1は、結構つらそうな、LAD CTOです。fig2のように、D1でanchorしながら

Miracle12を突き立てたところ、proximalfibrous capを破ることができました。fig3

がその穴から最終的にConquest Pro 12を入れ、クロスしたところです。fig4は、

Driverを2本いれた後の最終所見です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先生の方法は標準的な放射線科的方法、という感じでしょうか。

> そして次にMPRをつくります。可能であれば、２断面つくります。これで大体の狭窄

> のあるなしは判定可能です。

この2断面ってどういうことですか？くるくる回したうちの2断面ってこと？それ

とも2つのphaseってことでしょうか？

それと関係するのですが、phaseの決定と何phaseぐらいチェックしている、を教

えてください。

> ６４列になって３０例ほどとりましたが、印象としては、motion artifactがかなり

> 減った感じです。

> 息止め時間が少ないのが効いていると思います。

そうだと思います。ということはreal 64rowはもっとよさそうに思えますね。。。。

欲しいなぁ。

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