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○○です。

ところで、radial occlusionに関連して先生方に質問があるのですが。

50〜60歳で、糖尿病があり、Cr1.5〜2.0の患者に対して、radialからカテをして良い

のでしょうか？　

特にPTCAが必要な場合、何回もカテをしなくてはならなくなると思うのですが。

糖尿病患者さんで、将来、透析になる可能性がどのくらいの率で起こるのか、知って

あっ

たら教えて頂けないでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

ハウステンボス盛り上がったみたいですね。オメデトウございます。

中略

そこでPITの話題が出ていましたが、6Fr. Zuma 2だったら通る

らしいですよと、うちのボスが水を向けたのですが、基本的には7Fr.用であるとのお

返事でした。

中略

ちなみにこの会は基本的にTFIな人々が主体で、参加施設の中で唯一TRAな僕たちは、

今でも宇宙人のような扱いを受けています。この辺が○○のTRA率の低さを象徴して

いますし、毎回ながら実感する場です。　ちなみにここでは当然のように7Fr. GCが

主役ですが、個人的にはバルーンステントならば6Fr.Zuma 2などで十分な気がします

し、デバルクをする場合には8Fr.以上が必要でしょうから、7Fr.ってLMT kissing 以

外には中途半端だと感じるのですが、如何なもんでしょうか?　　とは言っても僕も

たまに7Fr. TFIでPCIしたりするんですけど。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

ハウステンボスでは諸先生と本音でお話できて嬉しかったです。

帰りはハウステンボスで遊ぶこともなく朝一のJRに乗る為に

モーニングもそこそこに（いつもなら昼飯分も食べるのですが）

7:20に出ました。乗り継ぎの待ち時間の間40分もホームで座っていたせいか

風邪を引きました。乗り継ぎ時間短縮,JRダイヤ改正をと

いったいだれに言えばよいのか(独り言）！

コンピューターも身体も冷え切りながら

右有意low takeoff、hookしたRCA ostiumにS670を入れ

20秒程arrestとなり久しぶり精神的にも冷えました。

コンピューターも復帰し本日諸先生方のメールを読み

心身とも暖まりました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

高血圧があるとか、ないとかで透析になる可能性は変わってきますが、　Cr1.5〜2.0

であるならば数％と言う事です。

あっても１０％未満と言う糖尿病専門医のコメントです。

しかしカテ前より補液を十分負荷し、カテ後にも同様な事をすれば大丈夫と思います。

また万が一のことを考えて左手でシャント可能かどうか確認しておく事も必要と思い

ます。無理ならば左手よりカテと言う事になります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

unprotected LMTDがTRIとは

CABG,PCPSのない私にとっては夢のような話です。

TVD,LMTDでも患者にとっては理屈抜きに低侵襲の方が喜ばしいのであって

実際そういったcandidateは多いと思います。

特に田舎には都会に行きたくない30年古酒もんが眠っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

　拝啓、私共は○○でございます。

Transradial Interventionを積極的に行っていこうと1998年より開始しましたが、ま

だまだ勉強中であり、先生方の御指導を賜りたく存じます。

　医局員（3人しかいませんが）一同、先生の活動には敬服し

ており、個々の知識や技術を向上させてTRAの普及に努めていきたいと考えておりま

す。

　

P.S.

　当院ではCTOに対しても積極的にTRAで行っております（Radial forceでCasesに紹

介されました。まだのっていますので1度見て下さい。）。先生のホームページで

『TRIの巻き；5F.TRI』のページに『5FでRadial,対側は4Fで同側のBrachial....あく

までも噂ですが....』とありましたが、うちでは結構やってました。ただし、最近は

とりたてて有効性が無く感じられ、結果的に患者さんへの侵襲が大きく安静時間も結

構長いということで廃止しました。手技中も落ち着かないというのも本音です。良好

なcollateralがあればそれをデジタルでマッピングしたものを見ながらTRAでつっつ

くことにしています。対側造影をしたほうが良いと判断した場合は、はじめからTFA

で同側の下ッ側を刺してします。これに関してはTRAにこだわらないほうがいいのか

なあと思っています。先生の御教示をお待ちしております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

○○先生のメールにも、７Fr.インターベンションをメインとされる施設が多いこと

が書いてありましたが、彼らが６Fr.でしない最大の理由はガイドカテのバックアッ

プが弱いと思っている”誤解”からでしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

○○先生、レスありがとうございます。“unprotected LMTDがTRI”の件ですが、随分

とLMTを広げてきましたが、幸い、opeやPCPSになった症例はありませんでした。ま

た、AMIを除いて、IABP support 下でやったのは1例だけでした（この症例は、LMT９

０％に加え、LCx11にTIMI 1ですがCTOがあったものです。CTOに短時間でワイヤを通

し、LCx方向から先に、reverse T sentingしました。）。先生の御環境でも、CABG不

適応例など、症例によっては、十分施行可能だと思います。ステントが確実に入るか

どうかの見極めと、前拡張にせよ、ステント拡張にせよ、短時間（私は、最長5秒で

す）で、高圧をかける（前拡張でも、最低10気圧はかけます）が大切だと思います。

また、最悪LMT-LAD方向にだけでも広げられれば、死亡はないとの見極めも必要で

す。LMTにstentingする際は、原則的には、LMT-LAD方向を優先し、LMT-LCx方向のワ

イヤは一旦jailさせ、ステント植え込み後、LADに入っているもので、ストラットを

通します。ただ、ある程度のなれと、ダメな時にはすぐBMWをNeos Intermediateに代

える必要があるので、普段から、LAD-D1、LCx-PL、RCA-4AVなどで、ご経験をつまれ

ておくと良いと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

はじめまして、○○先生。○○です。

○○先生のgroupとは知りませんでしたが、「5FでRadial,対側は4Fで同側のBrachial」という離
れ業（笑）を○○方面でギシギシやっているという伝説をお聞きしていました。いよいよ伝説の
5F.radialist登場ですね。楽しいお話を期待しています。

さて○○先生に質問です。先生のメールに、CTOを掘るときに「5FでRadial,対側は4Fで同側の
Brachial」という手技は

1.結果的に患者さんへの侵襲が大きく

2.安静時間も結構長い

ということで、やめちゃったということでしたが、具体的に（かける範囲でいいですから）どんなこ
とでしょうか。

ちょっと興味があるもんで。

追伸

遅れましたが、日蘭楽しかったですね。

ただしチューリップ祭りですっかり花粉症が悪化してしまいました（とほほ）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○先生御侍史。

　初めまして、○○でございます。先生の御質問に対し、簡単ではございますがお答えしたいと
思います。

　まず、この手技を行う以前の問題として５F.のTRIは難しいです（私にとって）。ガイデイングの
Kink resistanceの問題もございますし、手技が長時間になりますとMemoryの悪さが顕著になり
ます。CTOではしばしばBackup failureでガイデイングがはずれでしまうことがあり、何せ5F.で
すからこういう状態にも成り易いことは解って頂けると思います。JLでは上述の理由で再挿入
が困難になることも経験しました。この状況下でもう1本４Fのカテーテルが同じルートで入って
いる訳ですから、よりデリケートでGentleな手技が必要とされ、験者は落ち着きません。結果的
に手技時間は長くなり、Brachialも刺すわけですからせっかくのTRAがSmartな手技として役立
っていないのではないか、との意見がStuffの間から出てくるようになりました。

　続いて安静時間の問題ですが、これは安静を強いられる時間という意味だけでなく、患者さ
んが実際感じる要素が多く含まれております。単にBrachialを刺して安静にしているのと比較し
て、どうも2ケ所の圧迫安静というのは辛いと皆さんがおっしゃっていました。これは被験者にな
った方にしか分からないことなのですが、こういった訴えが出てきた以上、本手技を継続しない
ほうが良いという結果に至りました。

　現在当院でのCTO-Strategyとしては6F.TRIで、対側同時造影を行わずにDigitalでマッピング
したものを隣のモニターで観ながらつっつくようにしております。どうしても対側造影が必要と判
断した症例にはFemoral approachで同側の2〜3?下を対側造影用に5F.で刺すことにしていま
す。

　TRAの普及に水を注す意見ともとられるかもしれませんが、決してそういうつもりではござい
ません。対側造影に関して私が感じている事を述べさせて頂きました。今後共、御指導の程宜
しく御願い申し上げます。

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＊＊

　はじめまして。○○病院の○○と申します。先日、初めてこの会に入

会させていただきました。

　私たちの施設では１９９９年にはじめてleft radial artery からguide catheter

をいれ、同側brachial arteryから４Fの診断用カテーテルを挿入してLAD#6のCTOに

対してPTCAを施行しました。当然のことながら、当時は５Fのguide catheterはなく、

６Fを使用しました。大柄な男性で、問題なく終了しましたが、当時の小生はこの方

法を例外中の例外としてどこにも報告はしませんでした。

　５Fのguide catheterが発売されてから２０００年の当初から、このCTOに対する

同側からのアクセスを自らBrachio−radial approach(BRA)と名づけて、８例のCTOに

対して施行しそのマトメを○○研究会やインターベンション学会の地方会に報告したので

すがまったく反響はありませんでした。

　小生がこの方法を行ったのはひとえに患者への負担を軽くする方法を検討した結

果です。患者は手技の終了後、歩いて車椅子にのり、病棟に戻り、点滴は２時間後に抜針、

直後からトイレ歩行は可能、ロビーでテレビを見たり、家族と談話したりすることが

出来るのです。

小生はPTCA治療の本質ーless invasive-をCTOに対してもっとも端的に実現したいと

いう思いでこころみてきました。この方法は当院では現在も行っており、CTOに対す

る最も普通のアプローチです。

　最近の情報交換にしばしばこの方法について議論されておりますので、報告しま

した。皆さんの参考になれば幸いです。

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＊＊

○○です。

初めまして○○先生。私は○○の片田舎でinterventionをやっております。

先生のless invasiveのconceptに私も大賛成です。ある程度CTOの成績が満足で

きたら当然そっちの方向に行くべきと常々考えております。おそらく同時造影をされる

とき術者と助手が患者の右につくと、お互い邪魔になるからあるいは、

将来のこと(CABG/HD)を考えて右肘／対側造影をされているのでしょうが、

うちの場合PCIは右手首と決めております。

対側造影をless invasiveにしようとしたら当然右肘か左手首で対側造影をして

おり、現在では後者、すなわちradial-radial(6Fr-5Fr) approachに必然的になりまし

た。うちは歴代のドクターがTFI→TBI→TRIと変遷してきたこともあり、

しかも地理的に閉鎖的であるが故repeaterが多いのです。

うちのdataでは“次にしてもらうとしたらどこか？”

という問いに90%の患者さんが“手首で”と答えました。

“正義はここにあり”と雑音を気にせず

CABG/HDのことを少しだけ念頭においてやっておます。

あっけなく両方とも閉塞したら“CABG/HDできないのはお前の責任だ！”

と言われるでしょうがはたしてそのような患者さんが将来何人いるのでしょう

か？それとも私はやりすぎでしょうか？

施設的年間症例数が最も少ない（とほほ…が流行ってる？）

私がご提言するのもなんですが。

今後ともよろしくお願いします。

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○○です。○○先生、丁寧なご返事ありがとうございました。

RadialistとはRadialからもやれるCardiologistだと考えています。

足からでも肘からでも手首からでも、そのとき患者さんにとって最も良い方法でやってあげれ
ばよいと思います。

頑張りましょう。

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＊＊

○○病院の○○です。

今回から、TRA-netに参加させていただくことになりました。

よろしくお願いします。

私自身は以前一度、宮崎で行われた○○の際に参加させていただいたことがあります。

現在、当院、○○先生とともに日々interventionについて施行錯誤する毎日ですが、

実は4月より○○病院というところへ異動が決まってしまいました。今よ

りinterventionはずっと少なくなってしまいますが、TRAを普及すべくがんばりたい

と思います。

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＊＊

○○病院の○○です。

○○先生と同じ職場で、主に○○先生のカバーしていない不整脈やペー

スメーカーや心エコーなどの部分を専門にやってます。

冬はアリのように働き、夏はキリギリスのように遊ぶことをモットーとしております。

夏場はダイビングで宮崎や鹿児島に遠征しておりますので、機会があれば皆さまの施

設も見学させて下さい。

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＊＊

○○です。

最近チクロピジン（パナルジン：第一製薬）の合併症の問題から、投与２週間目、４

週間目の採血をするようにと”強く”厚生省が警告しているようですが、みなさんは

どうされていますか。

当院では、ステントを入れたら、その直後からパナルジンを１日２回投与開始し、１ヵ

月で自動的に止めています。私は採血などしたことはありません。今までは特に顆粒

球減少などの重大合併症は起こっていませんが、この厚生省の通達により、もし採血

をしていない場合は”裁判で負ける”というニュアンスで第一製薬からは聞いていま

す。

こんなに面倒なら、パナルジンを止めたくなってしまいます。プレタールにでも替え

ようかと思っていますが、みんさんどう思われます？

帝京大がプレタールのステント再狭窄予防効果の論文を出されたのは知っていますが、

急性期の血栓予防（AC予防）に有効（パナルジンぐらい）というデータはないのでしょ

うか？

あるいは、すでにパナルジンを使用していない施設はありますか？

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＊＊

○○です。

私が○○に来て6年ですが、年間300-400症例やっていて無顆粒球症が1例ありまし

た。確率的に1/2000ということになりますが、これにはワーファリン時代の症例も含まれ

ていますので、実際はもっと高くなるかもしれません。

この方は幸いに助かりましたが、見逃せば裁判で負けるのは明らかです。

保険外適応ですし、言い逃れはできないと思います。

患者さんと我が身を守るためにも、我々の施設では全例で投与2週間後と4週間後に血算と肝
機能をチェックし、

2回目の採血の時点でパナルジンを中止しています。

なお、もっとも驚くべきことは、日本人においていったいどのくらいの頻度で無顆粒

球症が起きえるのか、第一製薬がまったく把握していないことです。

皆さん、担当のMRに聞いてみてください。かなり曖昧な答えしか返ってこないと思います。

プレタールに関するSAT予防のエビデンスについてですが、

落合先生がSchatzの植え込み後にプレタールを投与し（n=71)、

一ヶ月間でSATを認めなかったというデータをAm.J.Cardiol. 1997;79:1471に出され

ています。

ほかにもエビデンスがあるのかもしれませんが、私が知っているのはこれだけです。

また、3-4年前の話になりますが、ｇｆｘでのSATが数例報告されており、

プレタールはチューブステントには良いが、コイルステントには良くないのではと、

一時、話題になったこともありました。

でも最近はステントのポリッシュも良いし、高圧拡張をするので、

今でもコイルステントでSATが起き易いのかどうか疑問です。

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＊＊

○○です。

自分の私見では、

MLやNirはアスピリン・プレタールでよいと思うのですが、S670はパナルジンをかぶ

せたほうがよいのかもしれません。SATについては、下記の韓国からのペーパーが最

も大規模なものかと思われます。SATに予防に関してのパナルジンとの比較では、有

意差はないものの、パナルジンの方が若干有利、その分、プレタールの方が副作用は

少ないようです。

Park SW, Lee CW, Kim HS, Lee HJ, Park HK, Hong MK, Kim JJ, Park SJ.　

Comparison of cilostazol versus ticlopidine therapy after stent

implantation.　Am J Cardiol. 1999 Sep 1;84(5):511-4.

2週間後以降に、SATは殆どおきないので、パナルジンは2週間で十分かな、と思いま

す。また、さらに重篤な副作用である、TTPについても、できればムンテラする必要

があるかと思います。

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＊＊

○○です。

○○県では、プレタールと「狭心症」「心不全」「心筋梗塞」の病名が一緒になって

いると査定されてしまいます（本年2月より）。全国的には大丈夫なのでしょうか？

以前は心カテ・PTCAの1〜2週間からパナルジンを飲ませ、入院時に末血と肝機能をチ

ェック。PTCA後は1ヶ月後の受診時にプレタールに変更していました（検査は無し）。

しかし、上記事情で、プレタールの投与が難しくなり、アスピリンだけで頑張ろうか

と考えています。

パナルジンの無顆粒球症はあまり見たことがないですが（脳梗塞の患者さんなども含

めて数例有ります）皮疹や肝機能障害は希では無いと思い注意しています。

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○○です。

パナルジンによりagraを起こして気付かずに敗血症から死亡したケースを知っております。4年
前のことです。

当事者から聞いたのですが、家族に薬剤師がおり当然訴訟沙汰となっております。

70歳台の男性でパナルジン開始後3週間目に咽頭痛で救急外来受診し

抗生物質・感冒薬だけで帰して、3日後には敗血症→ショックとなり

救外受診時にはなすすべもなく死亡、とのことでした。

よくあるパターンなのに一回目再診の時に

agraを疑わなかったのは魔がさしたのでしょうか。

　

近しいドクターなので、身が引き締まります。

僕自信は高度黄疸（投与開始から4週間目）が1カ月持続し

冷えたことがありましたが、ウルソ6T3×内服にて軽快しました。

ということで、僕は全例パナルジン、アスピリンですが

ちゃんと2週間毎の血算と肝機能checkは怠りません。

TTPもagraも肝機能異常も内服開始後2週間以降に

異常をきたしている様です。動物実験でも証明されているように

2週間で切るのも方法と思いますが、重篤な副作用はまれであることより

古いと言われようが僕はパナルジンがもしだめなら

プレタールという考えでおります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

○○先生のお話ですが、パナルジン・プレタールを処方されたと

きに、診断名に閉塞性動脈硬化症とか脳梗塞と入れていても　「プレタールと「狭心

症」「心不全」「心筋梗塞」の病名が一緒になっていると査定されてしまいます」　

ということになるのでしょうか？それだったら確信犯的な査定の仕方で恐ろしいです

ね。当院では、いかにも見え見えですが必ず閉塞性動脈硬化症を診断名に併記してい

まのところ許してもらっています。

パナルジンの無顆粒球症の経験はありませんし、ちょっと聞いて回ったところで

もないようです。かなり頻度が低いようですが、それだけに、見逃しそうで怖いです

ね。肝機能障害は結構ありますが、パナルジンを中止して替わりにプレタールを処方

しています。パナルジンの肝機能障害ははほとんどがやめちゃうと改善しているよう

です。

当院は、紹介率がほぼ100％（紹介と救急車を含む。）ですので、パナルジンを

処方して3日後には退院して、患者さんと次に合うのは早くて3ヶ月後ということがほ

とんどです。返書には、パナルジンの副作用の説明と採血のお願い、診断名に関する

注意を書いた紙を同封しています。開業医の先生には肝機能障害をしばしば指摘して

いただいて助かっております。

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＊＊

○○です。

パナルジンですが、私には別の苦い経験があります。3年前、屈曲したLADに、先端が

ちょうどいいぐあいに1mm位反転したChoice Extra-supportを進めていく時のことで

した。このワイヤ先端が反転した状態を作り、冠動脈内を進めるやり方は、本幹を

スッとおちていくので、BMWなどで、皆様も良く用いると思います。

言葉でいうのは難しいのですが、屈曲した冠動脈の一点で、ワイヤが止まりました。

少し押したところ、進まず、反転しているチップが逆行性に進み、冠動脈穿孔が起こ

りました。縦に2〜3mm切り裂いたような格好でした。大したことは無いとおもいまし

たが、perfusionでいくら押さえても止まらず、結局、ドレナージとコイル・エンボ

リが必要でした。

この患者さんは、脳血管障害があり、術前からパナルジンをずっと服用されていまし

た。ある有名な外国の術者の一人も、パナルジンを術前から飲ませていると、時にワ

イヤの穿孔でも、止血できない、と言っています。私は、それ以来、術前のパナルジ

ン投与は一度も行っておりません。例えば、inf AMIでRCAにstentし、LADのtotal開

けを後日やるような症例は、4週間でパナルジンを中止し、1週間さらに待ち、パナル

ジンの影響が完全に取れてから、LADのtotal開けを試みています。術前からパナルジ

ンを投与しなくてもSATの予防と言う点では同じです。もし、予防しうるとすれば

acute thrombosisですが、この頻度は極めて稀で、私は、万一穿孔した時、止血しや

すい状況を好みます。

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○○です。

それはclopidogrelのことです。

ステントの後療法としての有用性について、

最近ではCLASSICSというstudyで述べてあります(Circulation 2000;102:624-629)。

欧州心臓病学会のボスの所からの論文です。

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　はじめまして、○○病院　循環器科の○○と申します。この度は

TRA-net入会させていただき大変ありがとうございます。

　Interventionについては、○○先生に２年間、○○で１年間勉強させていただきました。

当病院では、診断カテーテルはRadialよりアプローチしていますが、

PTCAについてはRadial、Brachial、Fesmoralとまちまちです。

　先生方の経験豊富な話題を聞かせていただくことで、これからの臨床にいかしてい

きたいと思います。よろしくお願いします。

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○○です。

> それはclopidogrelのことです。

> ステントの後療法としての有用性について、

> 最近ではCLASSICSというstudyで述べてあります(Circulation 2000;102:624-629)。

これが俗に”スーパーパナルジン”と呼ばれているものでしょうね。

いろいろパナルジンに関する情報ありがとうございました。

さて、stentによるSAT予防として初期の頃（Ｐ−Ｓの時代）からワーファリンが使用

され、その後パナルジンへと移行しました。（1996年頃だったかなあ）

私も、言われるがままのプロトコールに従い、それが当たり前のようにワーファリン、

パナルジンと投与してきました。

しかし、現実にうちはstentを入れた後からパナルジンを開始しますが、最初の３日

間は効果がないと言われています。でも、その間特にACは起こっていません。

当院でACは今まで３例（緊急、待機含めて900例ぐらいのうち）経験していますが、

すべてAMI症例です。その３例はフラップをステントで押さえきれていなかったか

らACになったと理解しています。

だから、Elective　PTCAでステントを入れて、それがACになるなんて、頭の片隅にも

ありません。

勉強不足でレベルの低い質問かもしれませんが、Elective　PTCAに限定しても”アス

ピリン（バイアスピリン）だけ”では明らかにSAT率が上がるのしょうか。そのよう

な”最近”のデータなどあるのでしょうか。”最近”というのは、”stentがどんど

ん改良された後の”という意味です。

実感としては、Elective　PTCAならアスピリン単独でもそんなにACは起こらないので

はないかという気がしてならないのです。

バイアスピリンは日本で認可されたばっかりですが、腸溶錠なので副作用が少ないと

聞いています。

アスピリンだけで粘った最近の論文の存在を誰かしりませんか？

（あるいは、REOPROの論文などで対象群としてアスピリン単独例などが使われていな

いのだろうか？　　あっ、バイアスピリンのバイエルに聞けば、論文持っているかも

ね）

○○先生のようなプロコトールに従い、術前１〜２週間前から薬剤を投与して十分に

効かせておいてからPTCAを行い、そのSAT率、再狭窄率などを調べた論文はたくさん

あるようですね。しかし、このnetの中の先生方の施設では、ステント後からバファ

リンやパナルジンを投与開始している施設も少なくないと思います。そのようなプロ

コトールに従った論文があれば、もっと現実的だと思うのですが・・・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
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○○です。

　○○先生のご意見はもっともです。つまりパナルジンの作用が現れている証拠で

す。小生はCTO以外でガイドワイヤー穿孔の経験はありませんが、CTOでは術前パナル

ジン投与の状況で止血できなかったり、ドレナージが必要であったことはありませ

ん。CTOで無い場合、術前に投与を開始しているのであれば、そのことを十分に念頭にお

いた、穿孔しないガイドワイヤー操作をうまくする必要がありましょう。

パナルジン術前投与の効果は皮肉にも穿刺点の止血が時に困難であるという事実で

確認されます。小生はこちらの方が問題かと考えています。ご承知の通り、TRIでの穿

刺血管の閉塞を防ぐには軽く短時間で圧迫することですが、術前投与を行っている

と強く長くが必要になることがあります。結果的に様様な問題が生じます。それ

でも当院で、いまのところ術前投与を続けているのは日帰りPTCAをするからです。パ

ナルジンの薬理動態では投与初期数日では効果がなく、PTCAの出来具合がexcellentで

あっても、やはり日帰りPTCAでは不安が残るのです。

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○○です。

最近PITしています。昨日、RCA血栓3?にPIT UK 24万で血栓＜5?となり、バルーン

で押さえた後ステントいれたらno flowとなってしまいました。バルーンまでは調子

よかったのですが、ステントを入れたとたんです（NIR 4.0*25 12気圧）。AMI

でpredilatationまでよくてstentのとたんというのが3例目なのですがどういうこと

がおきているのでしょうか？どうすればよいのでしょうか？

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○○です。

私は血小板の専門ではないので詳細は知りませんが、

アスピリン耐性、即ちアスピリンが無効の患者が存在するので、

アスピリン単独の抗血小板療法の臨床試験はリスクがあるのではと思います。

記憶は定かではありませんが、確か1割とか2割の単位で存在したのではないかと思い

ます。

また、パナルジン単独の試験も、

p450を介した薬剤と競合し（例えばリピトールやリポバス。メバロチンは水溶性です

ので競合しません。）、

その血小板凝集抑制作用が低下する可能性があり、危険性があるのではと思います。

アスピリン耐性の出現頻度についてどなたかご存知の方はいらっしゃいますか？

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○○です。

ACSに対するprovisional stentingで、stent後にno-reflowやslow flowになる例は当

院でも経験があります。最近論文を調べてみたら、５％前後の比率のようでした。な

にが起こっているかはよく解りません。起こったら、以前はワソラン少量、最近はシ

グマート少量の冠注＋点滴か、程度がひどければIABPとしています。

当院ではACSの30〜40％くらいにdirect stentを行っています。最近その成績を調べ

てみたら、no reflowやslow flowがprovisonal stentingに比べてかなり少なく、CPK

上昇も少ない傾向がみられました。論文では、predilatationが原因のような記載も

あるようです。ballooningの時にプラークの中身の一部が出てくるのかな？（私は

「饅頭のアンコがはみ出してくる」というイメージを持っています）。

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○○先生。早速のレスありがとうございます。

論文教えてください。でも、何故ステント後なのかが理解できない。饅頭の中身がでてく

るならバルーンの方がでてきやすい様な気がします。高圧かけるからでしょうか？

○○先生、確かにPITは血栓の処理は楽でした（ASOで足が全く触れなくてTRIでした。

6ＦZumaは全くストレスなくいきました）。でも後のslow flowは一緒でした。この頻

度が減りますか？

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○○です。

RCAはいつも苦労します。特に、referernceが4mmもあれば、拡張前に心の中でお

祈りをしてから、おもむろに2気圧と宣言します。しかし、PIT-PTCRをするようになっ

てからは、 泥沼状態になったことはありません。

○○先生の症例では、PIT後の血栓像はどうでしたか？当院では、proUK 1/2量使

用後、血栓があればさらに1/4量を追加PITしています。それでも多量残っていれば、

rescueを考えます。PIT後のrescueは2例行い、ともに血栓が消失しています。

血栓がなくてもバルーン拡張後、ステント植え込み後と拡げるたびに、アテロー

マが飛びます。そのたびにslow flow, ショックになることがあります。アテローマ

塞栓はポンピングでしのぐしかないと思います。

脂肪塞栓対策にいい方法があったら教えてください。こういうときは、direct

stentingの方が飛ぶのが1回ですむのでは？と思いますがみなさんいかがでしょう。

それとも小出しにとばした方がよいのでしょうか、それとも飛ばさないように小さめ

の拡張にしといた方がよいのでしょうか。tra-netのみなさん、良い知恵があったら

教えてください。

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79歳　DM男性でUKを使いました。24万単位の時点でほとんど血栓がなくなっていた

（5ミリ未満）ので、これ以上UKを使いたくなくて(放置状態DMで目も心配だった)、

3.5ミリlong balloonで押さえました。rescueするほどの血栓量ではありませんでし

たし、GCは　6Fでした。バルーンで血栓が一応処理できた状態でNIR4.0に行きました。

ステントは大きすぎではないと思います（proxは4ミリ超、distalは3.7ミリ位）。

3.5ミリステントがよかったのでしょうか？でも3.5ミリステントを入れても、結局4ミリ

バルーンpostして同じ事のような気がします。今回は両側大腿動脈が触れないので、

IABPも入れられず、DOAとポンピングとtemporaryでしのぎました。今日は元気です。

ACSは小さめステントがいいと言う話はないでしょう。

工夫点があれば教えてください。

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これから○○で何かが起こると察知した私は

いてもたってもおれず南軍を率いる○○先生を○○病院に見舞った。

見舞うとは烏滸がましい。尊攘を夢見る竜馬が海舟を訪ねる。

はたまた下克上を志す秀吉が信長に下るとの表現が似つかわしい。

時は平成13年3月。寒が戻るとはこのことをいうのか、

維新の風が吹き荒れるだろうことを想像させるのに充分との思いで

○○に乗り南下した。

○○特有の切り立ち霧に濡れる山嶺はまるで桶狭間である。

はたまた田園にひろがる住宅地は思いがけず平和過ぎる。

…戦線はどこまで北上したのか？

“手首からやって下さい。”と○○市から

患者がやってくるらしい。pureなニーズという正義がそこにはある。

ちょっとした思想の違いは即ち自らの首をも俎上に上げることを意味する。

私が心得るストレス以上のものであろう。

現に俄に兵糧攻めが始まったらしい。

強烈な逆風の中、低く構えたその優しい視線から思考を逸脱させない。

しかもいつもにこにこしているからこそ、

両翼の下にはいつの間にか同志が集まって来る。

然るにやがてfollowの風が吹き始めることになるであろう。

この比類なきカリスマはそうは見当たらない。

私にとってはヒーローそのものである。

白昼夢から我に帰るとあっという間の15分。

距離にして40Km程であろうか。こんな至近距離で急峻な右肩上がりの

成功をおさめている。ただただ頭が下がる思いである。

○○とは○○病院最寄りのJR駅である。

このat homeな地名にはなにか歴史的な匂いがした。

その昔百姓一揆でも起こったことを彷佛させる。歴史は繰り返される

と考えているのは私だけであろうか。○○病院のほうが

敵は驚異を感じたに違いない。

さらに国道を歩くこと5分で“○○城”に到着した。

池の上に建っている。これでは兵糧攻めに遭いやすい。

早速○○先生と面会を許してもらった。

カテ着に長い白衣。歩くスピードが速い。行動的である。

私も短距離には自信がある。足の回転が足の短さをカバーする。

しかしそれを軽く凌駕している。そのこころは？股関節の角度にあった。

で足早に城内を案内してもらった。

何と1階にICU,CCU,ope室,救外,カテ室,放科があり1階のみでall in oneである。

緊急時エレベーター待ちにやきもきすることはないと言う。

その他１階の待ち合い室は、○○床の病院とは思えない程広大である。

“やー今日も午前中Drs'carに乗ってAMI,shockを連れてきてPTCAしたよー”

“先生がわざわざ乗って行かなくても、下の先生に行ってもらえばいいじゃないですか”

“blind IABPが出来る医者の方がいいからねー”

…とても嬉しそうである。世の中土曜日はお休みなのにである。

カテ道場には嶮者が蹲踞している。土曜の午後からCAG/PTCA6例やるとのことである。

カテ日記を見るとむしろ少ない方である。

“昨日は午後から9例して夜の7時までかかったよ-”…やはり嬉しそうである。

カテはできるだけ下の先生にしてもらうとの方針らしい。

1例目は○○でCABGを勧められ逃れてここを訪れたらしい。

結果は複雑なLMTDでありやはりopeとなるであろう。

○○の2nd opinionであるとは凄すぎる。

2例目は5Frで右のAMにPOBA,#2にdirect stent。IVUSで覗いてoptimalであった。

土曜の午後なのにさっさと終わらせようとは考えないものか？

忙しいにも関わらず丁寧なのである。

兵糧攻め（社保が切られやすい）のリスクを背負いながらである。

私も蹲踞させられた。“せっかくきたのに暇でしょ”。

カテの構築そのものが違う他の道場で剣ならずカテを振るうのは

緊張するものである。#1:100%、充分なcollateralがありadhocかと

思いきや審判のそれまで！であえなく一本負けした。

その他男性の大動脈炎疑いや、CABG後狭心症などPTCAになるであろう患者が

ゴロゴロしているとの印象を得た。

楽しい時間というものは過ぎ去るのが早い。あっけなくtime outとなり

帰途につくこととなった。

芸術家は長生きすると言われる。これが仕事であるとの割り切りより

あたかも趣味を楽しむおもむきが○○先生にはある。

2.24二次会で“忙しすぎて早死にしますよ”などと心配する声があったが、

ピアニストや陶芸家と同じく、interventionというアートに生きる限り

○○先生は長くそして強く生き抜くであろう。

ここまで読んできた者は暇であろうから、ジョークも充分に聞き受けることを祈念する。

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○○です。

○○先生の視点はPCIをする医師がもっと取り組んでよい問題ではない

でしょうか。一時、当院でも血液内科の医師が血小板凝集能を調べていた時期が

あって、そのデータからは約１０％前後の患者ではアスピリンを飲んでも血小板凝集能

は少なくともin vitroではまったく抑制されていないということです。しかしこれが

in vivoでも効いていないのかどうかは不明だとのことです。

　この血液内科の医師は白血病が専門でその後この血小板凝集についての追求は立

ち消えになっていますが、現実に我々は血小板凝集能を測定してはいないわけです

が、どのように考えればよいのでしょうかね。我々は今までアスピリンやチクロピジン

の大規模試験のデータを参考にしたプロトコールでやってきていて、個々の患者の血

小板凝集能を検討して薬剤を調整しているわけではないわけです。どなたか教えてく

ださい。

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○○です。

私は血小板の専門ではないので詳細は知りませんが、

アスピリン耐性、即ちアスピリンが無効の患者が存在するので、

アスピリン単独の抗血小板療法の臨床試験はリスクがあるのではと思います。

記憶は定かではありませんが、確か1割とか2割の単位で存在したのではないかと思

います。また、パナルジン単独の試験も、

p450を介した薬剤と競合し（例えばリピトールやリポバス。メバロチンは水溶性で

すので競合しません。）、

その血小板凝集抑制作用が低下する可能性があり、危険性があるのではと思いま

す。

アスピリン耐性の出現頻度についてどなたかご存知の方はいらっしゃいますか？

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○○です。

最も良い方法かどうかはわかりませんが、そのステントサイズを

決定する方法として、IVUSを多用しています。

3.5mmと思っても4.5mmくらいあったり、ジャストサイズであったりと

様々です。

AMIは本来の血管径を決定するのは非常に難しく、こういうときこそ

IVUSと思っています。

特にIVUSでソフトプラーク+血栓の存在が多量に認められたり、

多量のローデンスティーをみとめるときには

ステント留置をしないとか、アンダーサイズバルーンでフローを確保し

へパリンをきかせた後に（1日たってから）ステント留置をすれば特に問題は

ありません。

本当にIVUSが役にたつのはAMIにdirect-stennting可能かどうかのときと思っていま

す。

皆さん困った時のIVUSほど多くの情報をもたらすもとと感じていますがいかがでしょ

うか！

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生のおっしゃる通りだと思います。現在のところ、はっきりとした
Evidenceなしに、治療しているわけです。

実は私は昔大学院で「虚血性心疾患と血球成分いろいろ」をやってたんですが、この分野が全
く遅れている、難しくて、単純（？）な理由があります。つまり『血球成分は患者の体内から対外
に採血され、分離されるときにいまだかつて経験したことのない程の活性化（刺激）をうけ全く
キャラがかわっている可能性がある』ということです。

いくらin vivoに近い状況でもこの可能性は全くクリアーできないわけで、そういう意味では現在
出ている論文はすべて条件付なんです。全く僕が大学院で研究していたときのレベルから代っ
ていません（DNAだなんだという前にそういう基礎的な現象をおさえるべきだと思います）。

もちろん僕はそのフィールドからは降りてしまったのですが、臨床家から逆に何らかの
Evidenceが提示されれば、それはすごいことだと思います。

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はじめまして

○○病院　研修医の○○といいます。

現在○○先生のもとで循環器やカテのことを勉強中です。

○○先生のよき手足となれるよう、日々励んでいます・・

TRAnetのことは、○○先生から伺って

今回入会を希望しました。

どうぞよろしくお願いいたします。

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○○です。

アスピリン単独とアスピリン+チクロピジン併用とでのPTCA後、ステント後の

比較の文献を手に入れて読んでみました。

Results of a consecutive series of patients receiving only antiplatelet

therapy after optimized stent implantation:Circulation March 4,1997

SATはどちらも1.9％で、副作用は単独で0％、併用で1.9％（そのうち顆粒球減少

が0.6％）とありました。

バイエルは副作用のないぶん、アスピリン単独（といっても術前から325mgも飲ませ

ている）の勝ちだと言っていましたが、アスピリンが効かない人もいるなど、みなさ

んの意見を聞いていると、併用するのも”保険をかける”意味で必要かなという気も

します。

それならば、シコシコ外来で採血をするようにしましよう。

明日からACCですが、向こうのブースで面白いものがあったら、後日紹介

します。

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○○です。

第一製薬のMRから、パナルジンの副作用に関する厚生省に提出した平成１１年-１２

年の日本のデータを教えてもらいましたので、流します。

TTP 報告数　全処方数の０．００２７％　死亡　０．０００４８％

無顆粒球症 報告数　０．００６６％　死亡　０．０００９６％

肝障害 報告数　０．０１８％　死亡　０．００１１％

処方症例数は、パナルジンの売上から試算したとのことでした。

いずれも極めてまれな合併症なのですが、昨年の緊急安全情報が出た後の１年間の死

亡報告が減らなかったということで、対策として、頻回の検査を義務ずけることが厚

生省より指導されたとのことでした。

当院では、emergent PCIには、プレタール、electiveには、パナルジンという使い分

けをしていましたが、先日の、プレタールは、コイルステント(GFX)でSATを起こすこ

とがあるという○○先生のメールを見て、当院のSATの経験は、S670+プレタールであ

ることを思い出しました。なぜ、プレタールは、コイルステントに弱いのでしょうか

？

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○○です。

プレタールがコイルステントに弱い理由の本当のところは知りませんが、

単純にプレタールの抗血小板作用がパナルジンほど強くないのではと思います。

コイルステントは石灰化病変や屈曲病変など条件の悪いところに使われることが多

く、プラークのプロラプスも起きやすく、そもそもSATを起こしやすい条件下にありま

す。そういう条件下で抗血小板作用の弱い薬を使えばSATが起きても当然だと思います。

そもそもプレタール200mg/dayの投与量そのものがどうやって決められたのでしょう

か？御存知の方はいらっしゃいますか？

パナルジンが200mgだからプレタールも200mgといったようなところではないでしょう

か？パナルジン200mgの投与量も、欧米に比べるとかなり少なく、

（その少ない投与量を基準としてと決められた？）プレタール200mg/dayが

スタンダードとして使用されていることはかなり危険かと思います。

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○○です。

ACCのブースで一番興味をそそられたのは、Filter　Wireでした。

014のPTCA用ワイヤーの先端から５cmぐらいのところに”うつぼかづら”のような袋

（フィルター）が取り付けてあります。これは、トランジットのような筒と組み合わ

せて使用します。

例えばAMIの時、最初筒にフィルターを収納したまま、先端のワイヤーでセレクショ

ンしながら、ワイヤーと筒の両方とも病変部を通過させ、病変部の先で筒からフィル

ターを出します。その後、筒をモノレールバルーンかステントと入れ替えて、病変部

位を拡張すれば、末梢に飛ぶアテローマや血栓をフィルターがキャッチするという構

造です。キャッチした後は、再び筒に入れ替えて、その中にフィルターごと回収でき

ると言っていました。

これは使えます。何と言っても一番いいのは、今の手技をほとんど変えずに（6Fr.で）

施行できる点です。Rescueなどとは比べ物にならないくらい流行ると思います。

もちろん、Rescueのような血栓ドロドロの症例ではなく、あくまでも拡張時のDistal

　emboliの軽減が目的ですが、AMIで本管はきれいに開通したのに、Distal　emboli

のためＳＴ上昇が遷延し、結局心筋のサルベージが思うようにいかない症例はみなさ

んも経験あるでしょう。これを使うと慢性期の心機能が良くなるかもしれません。

もし効果があるのなら、ACSのPCIの時には、全例このワイヤーを使用するようになる

でしょう。

“なんとか”という小さな会社が開発したのですが、すでに会社ごとボストンに買収

されていました。ボストンはcutting　balloonの会社も買収したそうですね。

もし日本で使用できるようになったら、私はバンバン試してみるつもりです。

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○○です。

Filter　Wireの件ですが、去年のCCICで

ドイツの先生が内頚動脈の拡張に使ってました。

確かにAMIなんかには有効だと思います。

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○○です。

ACCの中での症例検討には○○病院の○○先生もプレゼンテーター、コメンテー

ターとして参加されていました。その中で、”ローターはバルーンで広がらない病変

のみに有効で、それ以外は有効でない”と発言され、他のコメンテーターも意見は同

じでした。司会者が、”この１年間でローター症例が減少した施設は？”と質問した

ところ、コメンテーター全員が手を上げました。どうも、ローターの評価は決まった

ようですね。

CTOに対する討論では、”バルーンを進ませて先端造影をするべき”などという初歩

的な討論が行われていました。

私が見たライブはスタンフォードのものでしたが、オペレーター、スタッフのほとん

どが中国人系で占められているのには驚きました。ライブでも討論がほとんどで、何

をするかが決まれば、あとの手技には特に目新しいものはありませんでした。

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○○です。

○○病院の○○先生を登録しました。

では○○先生、御挨拶をどうぞ。

昨日かおととい東京で雪が降ったそうですが、○○はまだ雪が残っているのでしょう

か？

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○○病院のホームへージを拝見しましたが、先生もバリバリのradialistですね。

ここに掲載されている写真の中で、手首に２本シースが入っているのがありますので、

おそらく５Fr.でradialから右心カテをされているのだと思いますが、その手技の成

功率とカテが上がらない時にはワイヤーを出さないといけないと思いますが、その頻

度を教えて頂きたいのですが。

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○○病院循環器内科の○○と申します。

九州と北のはての○○県とはこれはまたおもしろい組み合わせと思います。蝦夷（え

ぞ、アイヌ）と九州は「くまそ」の縁でしょうか。「くまそ」は熊本だけですか？よ

くわかりませんが......○○はかつて齋藤滋先生に「九州はいまだ維新なり」との

メールを打った方とお聞きしております。

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○○です。

○○のホームページ見せていただきました。とてもきれいでしかも動画つき、感動してしまいま
した。

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手首付近の血管はやせている患者さんで血管の走行がある程度追える人だけにしてい

ます。一時期冗談をこいてしゃかりきになって静脈を手首からやったら再生PTCAワイ

ヤーを使う頻度が増えてしまいました。いまはほとんど前腕部の尺側あるいは正中、

橈側皮静脈から行っています。スワンガンツは少ないです。ほとんどがAch負荷のた

めのペーシングカテーテルです(5Fr. / 2Fr.)。この場所ですとほぼ100%成功します

（2Fr.ペーシングカテによるところもありますが....）ただしペーシングカテーテル

はどこのメーカーか忘れましたがバルーンとスタイレットの両方がついたものが柔ら

かくて一番いいようです。そのうちワイヤーの通るルーメンのついたペーシングカテー

テルが出るはずです（カテックス？？）。

そのうちTransbrachial DCA(フレキシカット)にでも挑戦しようと思っています。

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皆様、お久しぶりです。もとのカテ職人にもどることができました。私の場合、やはり、ディスプ
レイの

前で電磁波浴びるより、カテ室で被爆するほうが、ずっと体調には良いようです。月

曜からの4日間で、緊急カテ3件なので、まずまずのスタートです。

この病院は、完全電子カルテで、基本的に「紙」が存在しません。最初は面食らってい

ましたが、多少慣れてくると、院内どこにいてもカルテにアクセスできるメリットは

計り知れないものがあります。カテ室でdata 入力する際、従来のカルテだと、患者

さんが病棟に戻る前に患者情報や基礎疾患を入力しなくてはなりませんが、電子カル

テなら、カテ室のコンピュータから、いつでもこうした情報を手にすることができま

す。また、入院要約も、例えば学問的には、u-APなら細かい病歴よりBraunwald分類

のほうが大事なわけで、こうした諸項目を、pop-upリストから選択するテンプレート

で済ましてしまうことも可能です。

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○○です。

なるほど、ヘージングのための５Fr.シースでしたか。解りました。

TRIをメインに据えた他のライブも、今年は９月の大阪、１２月の釜山、同じく１２

月の鎌倉と予定されています。盛り上がって来ましたね。

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○○です。

ところで、当院では四月からスタッフ構成が変わり、5Fr.TRAが増えいろいろな術者

にも徐々に浸透しつつあります。まずは患者さんに「どちらが楽だったか、次はどっ

ちが良いか」をアピールする草の根運動を行っているところです。

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○○です。

この頃僕的には5Fr.PCIに凝ってます。

5Fr.PCIには嫌な経験があります。

第1ブームの1例目のRCA-ASCに対してadhocでした時

大きなRV-brがdelayになりそっちを突いていたら、

RCA本幹までdelayとなりshockとなってしまいました。

014のwire2本を各々入れたあとシースごと6Fr.に

交換しKBTで難を逃れたことがあります。

一時期“6Fr.で充分”と思ってましたが、○○先生の

励ましで、ほとぼりが覚めてこの頃いけいけドンドンでやってます。

せいぜいairを入れないようにしなければと思ってます。

ところで4月○○日は結婚10周年でdinnerでも、と考えていたのですが、

可愛い妻の“行ってくれば”の一言で、○○に行く決心がつきました。

その見返りに何をするのが（要求されるのが）standardでしょうか？

・Sweet 10 ダイアモンド

・バーバリーのコート

・二泊三日ディズニーランド旅行

・禁煙

　・・・私事で恐縮です。

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○○です。

無名で未熟な私には、救急の患者さんが少なく寂しい限りです。近くに○○のBIG

NAMEの先生がいらっしゃる老舗の病院があるので、そちらへ流れてしまいます。

また、私が当院に来てから約2年間かけてカテカテし続けたところ、当院の外来患者

さんの心カテ・Interventionをやり尽くしたようで、最近は細々とした他院からの紹

介のInterventionで食いつないでおります。とても寂しいLIFE LINEのようで、その

うち、心カテの予定が無くなる日が来るのではないかと心配になっています。

ある、とても有名な先生が若い頃、患者獲得のために、開業医の先生一人一人に心カ

テの写真を持って説明に上がったという苦労談を思い出しました。

その他に、患者さんの獲得活動として、開業医の先生方を集めて勉強会を開くとか、

地域住民の為の講演会を開くとか、いろんなことを聞いたことがあります。

教えてください。

TRA-NETの先生方は、患者獲得のために何か行っていますでしょうか？参考にさせて

いただければ幸いです。もちろん、患者さんと御紹介いただいた先生方には誠心誠意

尽くすという基本を踏まえた上でのことです。

それとも、世間では棲み分けがきちんとできていて、焦る必要など無いものなのでしょ

うか？（日本中で焦っているのが自分だけだとしたらそれは非常に悔しいですから..）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

> その見返りに何をするのが（要求されるのが）standardでしょうか？

> １，Sweet 10 ダイアモンド

> ２，バーバリーのコート

> ３，二泊三日ディズニーランド旅行

> ４，禁煙

１はいけません。あんなの絶対に宝石会社の陰謀です。もし先生がプレゼントをして

しまえば、その噂は奥さんの友達に伝わり、その人たちの御主人がまたメイワクを被

ります。世の男性は一致団結して戦うべきです。私は結婚8年目ぐらいからあのコマー

シャルが出ると不愉快になり、すぐチャンネルを変えていました。そのおかげで？10

年目は何事もなく過ぎてゆきました。

２、九州でコートを着ることがあります？　私は全く必要性を感じません。（○○の

先生方、スミマセン）

３、このへんが無難でしょうか。7月のインターベンション総会を利用して連れてゆ

けば？

４、これが一番お金がかからない。

と、くだらないお返事でした。

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レスありがとうございました。

今回の病院は、当事者が申し上げるのもなんですが、ホテルと見まごうばかりの立派

なしつらえで、ハードだけで、ある程度患者さんは来てくれそうです。行政のバック

アップもあります。決して、私ごときのname valueで急患が来ているのではありませ

ん。

患者さんを集める工夫ですが、私は、いわゆる名の通った市中病院と大学病院しか勤

務した経験がないので、あまり意識して行動したことはありません。何といっても、

きちんとPTCAをして、治ってお帰りいただくのが基本です。しいて、あげるとすれ

ば、前任地で、ある時点から、ご紹介いただいた地域の先生方に、すぐに患者さんを

お返しするようにしたことが、それにあたるかもしれません。PTCAをすると、どうし

ても再狭窄が気になり、follow-up CAGまで自分の外来に通院していただくことが少

なくないかと思います。ただ、患者さんはそうなると、再CAGが終わっても、なかな

か元の先生に戻ってくれず、紹介くださった先生からすれば、患者さんをとられてし

まった、と感じられるかもしれません。

ある時、この慣習を止め、とにかくPTCAが終われば、すぐに患者さんをお返しするよ

うにしました。follow-up CAGは、退院時に予約したり、数ヵ月後に外来に一度来て

いただいて予約したり、case by case です。ステントの登場で、再狭窄によるu-AP

は激減しましたし、パナルジン後の採血は、返事に書けば大半の先生はきちんとやっ

て下さいます。また、低心機能などで、手におえなければ、すぐにまた再紹介してく

ださいます。多少、follow-up CAGの施行率が減少しても、この方針にしてから、ご

紹介いただけるde novoの患者さんが、かなり増加したように感じました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

現在は雪も溶け、○○もやっと春らしくなってきました。皆さんよろしくお願いいたします。

○○先生のところで自分と○○先生は一緒に厳しいご

指導を受け、平成9年より独立？、現在の病院で働いております。TRIは平成9年より始めまし
たが、ま

だまだ難渋することが多く、昨年はTRI(158cases)/coronary intervention(235

cases)6=67%とのところでなかなかTRIの比率が延びないでいます。皆様のメールをみ

て発憤したいと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本日は宮崎ライブですが、私は留守番部隊です。

○○先生　

やっとSEから本職に戻られたようで、ごくろうさまでした。遠い未来に当院も電子カ

ルテになる時代がくるかもしれませんので、ぜひ見学させてください。

そういえば循環器病学会の話題があまりなかったようです。

今回は大半が英語でのプレゼンになったためか、ちょっと敷居が高いなと感じました。

主にインターベンション関連を回ってみました。

　Rescueの話題もいくつかあったのですが、回収したdebrisの中には、血栓の他に、

アテローマの一部と思われるコレステロール結晶も認められるという話がありました。

no reflowの原因に血栓以外の要素もかかわっているということなのでしょう。

　それから急性心筋梗塞のパネルで、血管内視鏡の症例が呈示されていました。PTCA

前は血栓のみだったのが、ballooningを繰り返すうちに黄色いアテローマが見えてく

るというものでした。AMI-PTCA後のdistal embolism/no reflowは、定義にもよるよ

うですが5〜10％とされているようです。高圧や頻回のballooningではそのリスクが

高くなるという報告もあったようです。内視鏡の所見を見ると、一見うまくいってい

たのにいきなりdistal embolismになる理由がよく解りました。

　filter wireの話題もありましたが、まだ知名度が低いのか盛り上がりはいまいち

です。

　今回の学会は、臨床的なものに限ると盛り上がりに欠けるように感じました。ACC

が時期的に近いので、面白そうなのはそっちに持っていくのかもしれませんね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生お世話になりました。開院されたばかりでご多忙な中、時間を割いて色々と

説明していただき有り難うございました。

○○文豪の様な立派な文章は書けませんが、少し書きます。

4.13金曜日の午後に見学してきました。約束に時間に遅れたため（スミマセン）、Cx

を責任病変とするUAP急患には時間が合わずに実際のPCIは見逃しました。AVBの患者

さんのジェネレーターを手配されながら、実際のシネレスと鋭意作成・構築中の電子

カルテも見学させてもらい、構築の注意点やキモになるところを教えていただきまし

た。

また、整理検査室、CCUやICUと病棟（現在１／３稼働中）を見学させてもらいまし

た。現在はCCUは救命センターに間借りされていて、病棟は見学当日が引越中でし

た。

まず、建物のイメージとしては○○病院のような三角形を基本形として、カテ室

と血管造影室を一階に、別のCCUフロアには心カテ専用で一室（現在準備中）と手術室

（もうすぐ始動）がありました。

電子カルテでは、

　１．実際のテンプレートを担当部署で作成している。○○先生も知らない工夫が随

所にある。整理検査（心エコー静止画像やホルターやトレッドミルまでの心電図類）

が電子カルテに載るなんて凄く便利そう。

　２．アクセス権の問題：一患者に一つのカルテ・データなため、誰かが使ってると

他の人が使用できない。主治医が開きっぱなしで、別のことをやってると看護婦さん

が温度板や経過を書き込めない。最重要課題！

　３．システム全体が不安定：これは仕方ないかも。

　４．リハビリ・プロトコールなどを作成・入力するまでが大変そう。逆に言うと、

作ってしまうと凄く便利。

　５．研修医やレジデントに電子カルテでは医療とは関係ないところで時間がとられ

ることが問題。

　６．端末は足りているのか？実働の医者に依存するのではないか！研修医が多いと

５．の問題もあり端末の占有が心配である。（○○では十分予想されます）

　７．また、○○先生から指摘していただいたのは、「○○での電子カルテ実

施にあたっての問題点としては、これまでの外来カルテの病歴などはどう残すのか

？」確かに、カルテの数は膨大で徹夜での入力なんてしたくないです。

それから肝心のシネレスは、

　１．シネレスのキモはstrage deviceからの読み込み時間！を、強調されてまし

た。確かにカンファなどでは痛感しそうです。

　２．他院から紹介があった場合にMOやCDやcinefilmなど他のメディアを視線移動無

く、カテラボのメインモニタで見ることができれば非常に便利。つまりモダリティー

を選ばないネットワークが大切。

　最後に放射線部の技師さんに聞いたところでは、QCAやLVG解析はカテ直後、

on-siteでやること。後にまわすと忘れて（面倒くさくて）やらなくなるから、、、

耳の痛い言葉です。

昨日は病棟待機で夜仕事をしてたので、まとまりが無くなりましたが、ここらで終わ

りにしてます。

○○先生どうもお世話になりました。有り難うございました。

ＰＳ　最上階レストランのカプチーノ美味しかったです。

一階職員食堂の横が検診センター工事で壁が迫っていて、建物が建つと景色が悪くな

り閉塞感が高まる当院では望めない眺望でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ご丁寧な報告、ありがとうございました。電子カルテのネックであるアク

セス権ですが、これは、例えば別の場所にいる2人の医師に、重複して同じ薬や検査

をオーダーされないようにするためのもので、電子カルテには必要・不可欠のもので

す。開院当初は、医師・看護スタッフに共通して設定されていたため、○○先生ご指

摘の問題も生じていましたが、現在は改良され、「同一のオーダーが同時になされな

い」ことだけを目的に、やや緩いものになりました。医師が処方をオーダーする脇

で、看護スタッフが、看護記録を入力することも可能です。別の医師が検査予約をす

ることもできます。また、「カルテ記述」ならアクセス権が設定されますが、オーダー

が発生しない「カルテ参照」を選べば、何箇所からでもカルテを開けます。

このように、実際に運用してから、日々問題に気づき、医療情報のスタッフたちが徹

夜で改良を加えている状態です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　すでに御存知の方も多いと思いますが、最近Lancetにステント再狭窄の患者にモリ

ブデンやニッケル（だったっけ？）に対する金属アレルギー反応を呈するものが多い

という報告がありました。FDAや厚生省も問題視はしているようで、今度から、

S660/670に金属アレルギーに対する注意書きがついてくるようです。でも注意書きつ

けたからって、どうするんですかね（事前にパッチテストでも？）。

　ちょっと気になったので調べてみました。

　普段我々が使っているステントの多くは、316Lステンレスという鉄の合金です。文

献によると、鉄にクロム（耐腐食性を向上）、ニッケル（強靱さを向上）をそれぞ

れ13-17％ほど混ぜて、その他に炭素や微量元素も入っています。ニッケルの含有量

が意外に多いので驚きました。いくら腐食しにくいステンレスでも、長い時間かけれ

ばちょっとは溶け出してくるでしょう。ニッケルはアレルギーを起しやすい金属です

から、局所で慢性炎症反応が起こっても不思議ではないのかもしれません。金属量が

多いステントほど再狭窄率が高い傾向も説明がつくのかもしれません。

　いろいろ調べてみると、316Lは現在利用できる金属でももっとも生体適合性が高く、

丈夫なもののようです。ステント素材としての優位性はしばらく動かないでしう。

　ところで316Lに変わる素材は出てくるのでしょうか？

　最近、NHKのある番組で、日本の某大学が開発した新しい金属の話題を知りました。

99.9995%の純度の鉄のインゴット（10kgくらいのかたまり）を量産することに成功し

たそうです。この金属は、鉄なのに塩酸に入れてもほとんど溶けません。ステンレス

よりも強度があり、水素や炭素をちょっと混ぜるだけで加工もしやすくなるようです。

今のところ産業界での応用が注目されていて、医療材料としての可能性はまったく取

り上げられませんでした。でもその性質は、ステントに要求されるものをすべて持っ

ているような気がします。今後に注目しましょう。

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○○です。先日はお疲れ様でした。

理屈抜きに楽しい一時でした。

メル友の○○先生が、僕の先輩の

幼馴染み（小・中・高の後輩）と聞いてびっくりしました。

しかもキーボーディストとのこと…

ひょっとしてこのMLでフルバンドが出来上がりそうです。

患者のニーズはやはりTRAです。

凹まず皆さん頑張りましょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様はじめまして。

この度 TRA-net に入会させていただきとても光栄に思っています。

出身は岡山県総社市です。

現在、初めてカテを握ってからようやく３年目になります。

もちろんまだまだ未熟者ですが、○○先生の下でこだわりのある心カテを目指して勉強中で
す。

この net をお借りしてわからないことをいろいろと教えていただきたいと思っています。

また、学会、研究会、LIVE でお会いしたときには仲良くしてください。

よろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日はカテラボ見学で大変刺激を受けて帰ってまいりました。○○先

生、○○先生どうも有難うございました。○○先生、面白いお話し有難うございまし

た。

○○先生、はじめまして。同じ労働福祉事業団の先生の御参加、嬉しく思います。先生

のご活躍は先だっての「ろうさいフォーラム」(事業団の内部広報誌です…)で拝読いた

し、私たちももっと頑張らねばと上司と話しておりました。

○○の件は色々大変なようですが、私共若手は惑わされること無く、患者様の笑顔

のために頑張って参りたいと考えます。私自身TRIをはじめて、大きくPCIに対する考

え方の幅が広がったと思います。

<<追伸>>

最近数例を続けてこなし、漸くYUMIKOカテに慣れてきました。両側ラディアルを穿刺

することなく手技が終了出来て、患者様にも喜んで頂きました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日の小倉ライブ2日目午前中、アプローチの話題になったとき、以下のようなあり

がたいお言葉がありました。

「冠動脈を治す事が本道ですから、どこからアプローチするかという事はどうでも良

いと思います。radialが得意な人はradialから、femoralが得意な人はfemoralからや

れば良いと思います。安全で操作がスムースである事が一番良い事です。アプローチ

は手技の一部ですから、それについてはこだわりません。」

美しいお言葉ですね。

九州の皆さん、頑張ってください！！

え-、私事ですが、今日は、久しぶりにAMIが2例続けて来まして、2例ともradial 5Fr

でサクッと終わりました。良かった良かった。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

御存知の通り色々ありました。

人生はやっぱり刺激的じゃないといけないと思いました。

今回の事は結局小さなことですが却ってわくわくしてやろう

と感じました。

自民党と一緒ですね。小泉君には是非気張って欲しい

と思います。

これからも面白いことがありますよ！乞う御期待！！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

励ましのお言葉をいただき、ありがとうございます。

○○先生に初歩的な質問です。

電子カルテにおいては、数日分まとめてカルテを書く（昨日書いてなかったから、今

日２日分書く）ということは可能なのでしょうか。あるいは、その日が過ぎればカル

テがロックされて過去分を書き足すことができなくなっているのでしょうか？

○○先生、今度は”九州ＴＲＩバンド”でもつくり、ＴＲＩソングを演奏して、そのビ

デオをいろんなプレゼンテーションにでも使いましょうか。

ちなみに○○先生は、私が○○で演奏したギターの超マニアックな曲を知っ

てたので本当に驚いてしまいました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の

> ギターの超マニアックな曲

何の曲なのでしょうか？教えてください。

私のカテ室自慢（？）です。

ラジカセを使っていますが、カテ室のBGMのボリュームの大きさには自信があります。

今日の午後は、先日出たエアロスミスのアルバムの予定です。

修行中は下品な曲は控えるように指導され、我慢していたのですが、今は派手で下品

な曲もかけ放題！ブンブン鳴らしてやっています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生へ、

私は高校のころアコースティックギターを弾いていましたが、その中でもバートヤンシュの”アン
ジー”という曲が最高に好き

で、一生懸命コピーしていました。

これが○○での曲ですが、この曲はポールサイモンもカバーしていて、サイモンとガーファンク
ルのどれかのアルバムに入っています。

○○先生が、”あの曲はサイモンとガーファンクルのアルバムに入っている曲ですね”と指摘し
たので驚いた次第です。

この曲は、一人でアコースティックギターテクニックを追求している人には伝説の曲なのです
が、もちろん一般に知れていません。

ただ、以下のようなマニアのページでは取り上げられています。

http://www.af.wakwak.com/~saigo/jikosyokai.htm

先生の指摘で、このページを検索しましたが、あのころのバートヤンシュのテープは紛失してし
まったので、またＣＤでも買おうかと思うようになりました。

うん、絶対買おう。

マニアックな話題でスミマセン。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Simon&Garfunkelのsound of silenceには有名な曲が

目白押しです。スカボロフェア、サウンドオブサイレンス

コンドルは飛んでゆく、明日へ架ける橋などなど、

その中でANJI in manuscriptを知っているなんぞ

○○先生も○○先生もかなり通ですね〜。

私ですか？私はいま長渕ライブバージョンに凝ってます。

ストリートの若者には負けられぬと鼻息が荒いです。

といいながら、かなり“ゆずっこ”です。

ゆずもだいぶコピーしました。

昨年こそっとGibson J45を買いました。音造り中です。

ブルースハープを7階調新調しました。

秋葉原のコンピューターに飽きたら

お茶の水あたりでVintageモンを漁りに行きます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

”アンジー”ですか...サウンドオブサイレンスのアルバムですか...なつかしいです。

家に帰って聴きたくなりました。

昔は良い曲が多かったですね..というと、ジジィみたいで情けないです。

○○先生も、かなりのマニア（オタク？）ですね。いやぁ、すばらしい！

医者になってからも数年間、金髪先生と呼ばれた○○でした。

今は黒い髪です（ちょっと薄くなっている）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生はギブソンですか。かーなり、いってますね。

私はモーリスギターです。中学校の頃買いました。

もう25年くらい昔になります。

オールナイト日本で宣伝していたモーリスが憧れだったんです。

もちろんその当時はギブソンなんて夢のまた夢でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

いつも思うもですが、我々の最大の目標は

患者さんの苦痛を解除して、快適な毎日を

おくってもらう事ではないのでしょうか？

その中でのアクセスルートは、非常に大切なものと思います。

しかし、その技術もないものが安易に手を出してしまう事は

マイナスである事は当然ですが、間違ってもプラスにはならない事です。

この間○○先生といろいろ話して思った事は

我々が頑張ってスタンスをしっかりして、TRIに興味を

もってる先生をつぶす事なく、大事に守っていくこと思います。

何が大切かと言うと患者さんを助ける事ですし、

患者さんの苦痛をへらしていくことと思います。

そのためには今一度しっかりと足元を固め、いいことはいいこと

声を大きく発言していきましょう！！

と言う事で、皆さん我々の次の世代が必ず迷う事ないように、ひとつの

アクセスルートを（TRI）○○の地にしっかりと示していきたいと思います。

PS.本音を言うと皆と仲良く患者さんを助けるためにアイデア

をだしあえるような会であればいいなあと思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生

「電子カルテはまとめ書きできるか？」　という、お人柄の偲ばれるご質問ですが、も

ちろん、昨日のことでも、一昨日のことでも書けますが、入力し、確定した時刻が残

るので、まとめ書きした事実は、敢然と残ってしまいます（でも、そんな細かいこ

と、ウチでは誰も気にしませんが・・・）。また、後日、書き直すことも、書き足す

ことも可能ですが、修正を加えたこと、その医師名、修正した時刻はカルテに残り、

また、修正前のversionも見ることができます。これは、何かあった場合のカルテ改

竄を防ぐ意味でも、当然のことでしょう。

本音で話せば、電子カルテになると、一段とカルテ書かなくなりますね（もともと、

あんまり書きませんが・・・）。

何より、外来カルテと入院カルテが、シームレスなため、カテ入院

の度に、アナムネ書いて、現症とって・・・といった作業がありません。つい最近、

カテ患者の受け持ちしてみましたが、外来からセットで全てのオーダー入力して、十

数年間診ている人で、患者さんと強固な信頼関係があったせいか、病棟でしたこと

は、「こんにちわ、新しい病院きれいでしょう！　明日は心カテ、頑張りましょう！」

と挨拶しただけでした。あとは、カテの結果だけ、ごく簡潔に記入すればお終いです

（これも、近い将来、心カテデータベースをweb pageで、電子カルテ上に飛ばして済

ませたいと考えています）。AMI, u-APも、あらかじめ作ったテンプレート上で、

ポップアップリストから項目選んで、数値入力して終了です。（ただし、専門医を

とっていない、若手の先生には、専門医試験用の症例は、自分のパソコンに、きちん

とサマリー入れとくように、言っています。）

このように、軽症患者・経験を積んだ医師には電子カルテはやさしいんですが、時々

刻々点滴オーダーが変わるような、バイパス術後患者なんかは、入力（特に、複雑な

点滴オーダーとその変更）がとても面倒くさく、厳しいものがありあます。重症患者

用には、現状のシステムをかなり、改変したいと思っています。この辺の事情は、ま

た後日ご報告しましょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

近頃adhoc PCIの殆どが5Fr.PCIとなりました。

診断カテは5Fr.なのでそのままできます。

近位部のステントバルンを引き抜く時に

勝手にdeepに入ろうとするGCによりステントproximal

を傷つけないように気を懸ける以外

まだストレス〜トラブルはないようです。

しかしながら正直なところ5Frでやっているのに

5%内外に術後radial a.のpulselessがいます。

多すぎると思うのですがいかがでしょうか。

体型には関係ないと考えております。

2時間後緩めて4時間後除去でしております。

カテもPCIも同じです。PCI時ヘパリン5000IU使用、

以後翌朝迄10000IUヘパリンを持続点滴しています。

そこでご質問ですがヌポッとシースを使っているのは

○○先生のところでしたよね？

しかもTRI止血はラディスポではなく、小さいとめた君

とお伺いしました。術後スパスムはあっても

pulselessはほとんどないのではとお察ししますが

いかがでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

現在橈骨動脈用に使っているシースは

川澄化学製のシースです。

これは035のワイヤーにコーティングしてある

ヌルヌル（正確にはPolyvinylpyrrolidone）

がシース表面に塗布してあります。

シースを入れる際も、抜去する際も抵抗なく

スムースに行きます。

今現在4.5Fが使用可能ですが

6Fも5Fも可能と思います。

もうじき全国展開すると聞きました。

御希望がありましたら私にお伝え下さい。

先生の御希望な物を作る様にお願いしますから。

尚、シースに潤滑剤をコーティングする特許は

この川澄化学が持っている様です。

トメ太の小さいものは止血に際してかなりよいと考えます。

出血の際に付き添いの家族にすら目視でき、すぐに加圧することにより

再止血が可能となります。ですから出血オーライで、出血しても

＜あっ、そう＞ってな感じでチョチョイのチョイです。

看護婦でも対応できます。

これは橈骨動脈アプローチの最大の利点であり誰が何といおうと

捨てがたいものがあります。

御承知の通り、上腕動脈がヘマった時や、大腿動脈で思わず深大腿動脈の分岐で

穿刺しちゃって、おまけにプヨプヨの圧迫しがいのない時の

あのイヤ〜な気持ちが全くありません。

しかも、トメ太では圧を落としていくと

橈骨の拍動が目視でき、閉塞云々も簡単に確認できます。

これは大きいトメ太であっても結局は同じです。

ですから橈骨動脈閉塞に関しては、今は全く懸念してません。

これは、検査/術前にエコーで橈骨動脈血管径を計測していること

（7.5MHzがあれば2分で済みます）もあります。

橈骨動脈エコーについては○○先生

潤滑剤シースについては○○先生

トメ太については○○先生と○○さん

総括として○○先生。彼等がよ〜く知っていると思います。

自分は全て彼等から教わりました。

ところで、○○先生が鎌倉LIVEで何を言うか今から

楽しみです。

是非今の閉息した雰囲気を打開して下さい。

サイモンとガーファンクルは自分も好きですが

これからの僕達の可能性のほうがもっと好きです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　当院でも診断カテ、PTCAではRadialよりアプローチしていますが、止血の時にはと

め太の小さい型（通称：リトル　とめ太と呼んでいます）を使用していますが、これ

は非常に有用であると思います。シースを抜く時に１５cc程空気を入れて１時間後に

３cc空気を抜いて以後痛くなった時には、適宜看護婦に空気を抜くように指示してい

ます。とめ太自体の抜去は翌日のAM9時頃にはずすようにしています。

　利点は１：止め太自体が透明であるため止血がはっきりとわかること。

　　　　２：看護婦にも容易に使えることができる。

　　　　３：患者の苦痛が少ないこと。（１人／１０〜１５例の割合で尺骨側の骨に

　　　　あたるため痛がる方がいますが、その時には透析終了時に使用していますゴ

　　　　ムバンドに変えて止血しています。）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

橈骨動脈閉塞に関与する因子としては術前の橈骨動脈径（とシースの径比）がもっと

も関連があると思っています。その他にも、圧迫止血の方法や糖尿病などもあります

が、慢性期の橈骨動脈閉塞を一番減少させる方法は”君子、危うきに近寄らず”で、

術前に橈骨動脈径を見て、径が小さい人のＴＲＡを避けることでしょう。ですから○○先生の病
院のようなシステムを作るのがベストだと思います。

圧迫止血帯については、とめた君、アダプティ、ラディスポ、その他のものでも、橈

骨動脈の血流を確保しながら圧迫止血ができればそれで良いと思います。あとは、手

間の問題、見た目の問題、術後看護のし易さなどそれぞれの病院で判断されれば良い

でしょう。（当院のような公立病院では看護婦さんや技師さんの仕事の負担が増える

ようなことは全くできません。組合？などの問題があるようです。）

シースのコーティング（親水性）に関しては、以前ウチでも試して見ましたが良くあ

りませんでした。しかし、スリットシースのスパスム解除の経験のなかでわかったの

ですが、スパスム時にはシースと橈骨動脈の間がドライになっていることが考えられ

ます。だから今考えると、親水性コーティングはあまり意味がないですね。そうでは

ないコーティングであれば、試す価値があると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生のぬぽっとシースですが、当院でも一時、某社のシースにコーティングしても

らって試用したことがあります。

抜去が容易で、PTCA中にもカテ操作でシースがすぐ抜けてくることが印象に残ってま

す。○○先生のところではそんな経験ありませんか？

メーカー側は製品にする気がなかったのか、その後はフェードアウトしてしまいまし

た。いいアイディアだと思うのですが、TRAがメジャーでないので商売にならないと

考えたのでしょうかね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　○○といいます。この度はTRA-netに入会するチャンスを頂き大変光栄です。○○大学を平
成４年に卒業

し、現在10年目に突入しました。

　大学院時代は、○○と同じ研究グループに所属していたこともあ

り、以前から○○先生の下で仕事をさせて頂くことが夢でしたので、充実した毎日を

送らせて頂いています。前任地の○○ではTRIでやっておらず、全

く初めての経験のためまるでレジデントに戻ったような気分ですが、逆に新鮮な気持

ちです。

　今後は、これまで○○先生と○○先生が二人体制であったためになかなか充実させ

ることができなかった部門、特に心エコーで貢献できればと考えています。前任地で

は、幸運にも非常にいい心エコーの機械がありましたので、心エコーでLADのflow(冠

血流予備能：CFR)を測定して、患者さんのLADの狭窄度の予想及びインターベンショ

ン後の経時的なCFRの変化を追っていました。現在ではRCAも測定できるとのことで、

LCx以外は心エコーである程度の予測が可能と聞いております。これらの検査は○○

では心エコーの機械が古くてできませんが、これらに関する新しい情報をご存知の先

生がおられましたら、おこがましいようですが是非教えてください。

　今後ともどうぞ宜しくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、ようこそTRA net へ!

○○先生は私の大学さらに入局の1期先輩で、大学のラボでは一緒に研究をさせてい

ただき、結構マニアックな日々を過ごした仲です。むふふ。

##今日は当直明けに加え連休明けの外来担当で、ややお疲れモードです…ふう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の記事を見て皆さんにお伺いします。

私もつい最近より echo で coronary flow を出せたらいいなと思い、練習を始めました。

LAD proximal はなんとか出せることも増えてきたよう（？）にありますが、そのほかはどんなに
がんばっても出せません。

本を見ると、short axis で LMT-bifurcation が出てたりしたので何度かがんばってみたのです
が、だめでした。

また、RCA についても出ません。

もし、エコービームの入れる角度などコツみたいなものがあったら教えていただけないでしょう
か？

それとも根性と持久力でしょうか？最近肩こりが悪化したのはこのせいだと思ってます。

よろしくお願いします。

それと小さいとめ太の（ほんとに）若干の使用経験を少し。

この止血ディバイスが TRA/TRI にベストかどうかなんてことは当然、私のようなものには分か
りません。

しかし、大きなとめ太よりはメリットが多いように思います。

１，まず、小さいので患者さんにとって邪魔にならない。

　　　　　　（当然アダプティにはかないません。）

２，手首の細いおばあちゃんでもバッグに皺がよりにくい。

　　　　　　（大きなとめ太を使って膨らましたとき皺が出来たことがありませんか？）

３，穿刺部をバッグの中央に持っていきやすい。

　　　　　　（大きなとめ太を使って膨らましたときバッグがだんだんずれて手首の真ん中のほう
にずれたことありませんか？）

っていうのが大きなとめ太と比べていいんじゃないかなと感じた点です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生　ようこそTra-netへ。

○○病院も、○○先生がTRAを頑張って始めた時期はとても心エコーまで

は手が回らない状況でした。私が平成9年に赴任したときは、今の先生と同じ様な考

えで、とにかく生理検査部門を充実させることが課題でした。現在は、心エコーはドッ

プラーの計測も含めて技師さんがやってくれるようになりました。最近では、PISA法

でMRやARの定量評価をしようと計画しています。

径胸壁心エコーでLADのflowを見るという話は、こちらの超音波研究会でも話題にな

りました。RCAのflowについては私もまだ知りませんが、ハーモニックを使わなけれ

ば無理かも知れませんね。右側臥医で右傍胸骨アプローチにするのかな？　今度研究

会のメーリングリストでも聞いてみます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

早速お返事を頂き感謝しております。今後は○○先生を始め心エコーを通しても皆様

と交流できればこれほどうれしいことはありません。

さてしつこくLAD flowの話題ですが、まずは私の経験からお話致します。何かもっと

こういうのをしたらどうかという方は是非ご連絡ください。

○○時代の心エコー使用機種はATL社HDI５０００で、冠動脈血流測

定用の設定を基本的には鹿児島南風病院仕様にし、自分たちで若干アレンジして行っ

ていました(詳しい設定は忘れてしまいましたので、いずれ向こうのソノグラファー

に確認し次第メールします)。1日に外来・病棟を含め15-20人程心エコーを行います

が、上記の心エコーが昨年9月に導入されて以来、原則的に３人の循環器ドクターが

LAD flow検出(主に#7-8の領域)を行うようにしておりました。５分以内に検出できな

い場合はfailとし、当初の検出率は70-80%程度でしたが、1ヶ月もすると、ほぼどの

ドクターも90-95%の検出率へとアップしました。検出不能の症例は、左側臥位不能

例、肺気腫など慢性閉塞性肺疾患を有する例、大きい乳房を有する女性、男性では厚

い胸板をしている例などでした。逆にいえばだいたいの患者さんでは描出可能でし

た。また心臓カテーテル検査目的で入院されてくる患者さんはできる限り前日にアデ

ホス負荷冠血流予備能を測定し、LADの狭窄度の予測を行って冠動脈造影に臨んでい

ました。実際に延べ180例程の測定を行いましたが、この経験から現在はLADに限って

ですがPCI後の外来でのフォローアップに使えるのではないかと考えるようになりま

した。まだまだ経験が足りないので大きなことは言えないのですが・・・・。

今後はうちのボスである○○先生の非常に積極的なバックアップにより、ATL、アジ

レント等のデモ機を比較検討しながらゆくゆくは購入しようということで盛り上がっ

ています。トーンダウンしないためにもますます心エコー症例を増やしながら、また

先生方と新しい情報を交換し合いながらやっていきたいと考えています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

お久しぶりです。○○です。

ちゃんとメールチェックはしており、いつも楽しく読ませていただいています。

○○は当院の新カテ室のお披露目をかねて、ミニライブと講演会をさせていただ

きました。tra-netからは○○先生が出席され、貴重なご意見をいただきました。

○○先生、うちのカテ室いかがでしたでしょうか？

ライブは4例、倉敷中央病院の光藤先生にLAD justの全周性石灰化をROTAで、またRCA

で複雑にintracoronary collateralができているCTOを通していただきました。熊本

中央病院の斉藤太郎先生には、jeopardized collateralを出した、RCAのびまん性病

変ともう1例をやっていただきました。interventionの限界ともいえるような症例ば

かりで、こってり濃いライブだったようです。

両雄のmatch playにきわどい質問を絡ませてみようかと思って

おりました。が、実際は、僕自身は別室で緊急カテを長々とやっておりました。○○

先生、あのAMIは、大きなruptured plaqueと血栓でした。結局トロンボリーゼを4500

単位使用し、計80分というsuperlong PITとなりましたが、創始者である斉藤先生の

直接指導もあり、院内裏ライブもなかなかの盛り上がりでした。慢性期は良く通って

いたので残存狭窄というかpseudolumenをつぶすためにS670 3.5×24mmを入れました。

余談ですが、うちのミニライブを担当した映像と音響の会社ですが、

超格安で、なかなかの腕でしたので、いろんな病院から問い合わせが殺到しているよ

うです。ご希望があれば紹介いたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

研究会レポートです。

　5月12日、博多でIntravascular Joint Forumという研究会があり、当院のdirect

stentの成績を発表してきました。

　この会は斉藤太郎先生が中心となり、脳外科、放射線科、循環器科、心臓外科など

の分野のInterventionに関する話題を話し合うというものです。今回の目玉は神戸市

民病院脳外科坂井先生の頚動脈ステントに関する話題でした。

　面白かったのは、頚動脈ステント留置に際して発生するdistal embolismの検討で

した。狭窄部末梢にprotection balloonをおいて、debrisを回収するという検討では、

なんと全例で大小さまざまなdebrisが確認されていました。実際に症候性の脳梗塞が

発生するのは2％前後のようです。頚動脈ステントでは、distal embolismは後拡張の

時の発生が半数以上でした。

　動脈の大きさも違うし、atheromaの量も違うとは思いますが、冠動脈でも同様の傾

向にあるのかもしれません。いずれfilter wireが使えるようになれば、そんな報告

も出てくるでしょう。

　それから、武田病院井上先生の大動脈ステントの話もありました。大動脈ステント

についてはあまり詳しくなかったのですが、枝付きステントの留置方法など興味深く

拝聴しました。ただし、結構死亡例が多かったのは気になります。まあ対象が手術ハ

イリスク例であることを考えれば、仕方のないところかもしれませんが。ステント自

体も今後さらに改良が進むようなので、今後に期待しましょう。

　なお、この研究会は年一回で、斉藤先生のお人柄なのか、大変アットホームな雰囲

気でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院のアダプティーがいつのまにかメディキットのものから、

ゼオンのものへと変わっていました。

ゼオンの方は透明なゼル状のもので圧迫するようになっており、

出血の確認などが簡単で使い易いようですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

アダプティとラディスポはパッドの部分が吸収性マットかゲルかの違いで、

その他はプラスチックプレートからベルトのサイズまで、○○オリジナルのままの仕

様です。

ラディスポは透明ゲルで穿刺部分が見えるので、出血の合併症が確認しやすいのが利点で、
血液を吸収しないため、いつまでも患部付近が血液で汚れているような印象があるのが欠点
です。

どちらも使い方は同じで、どちらを使用しても血流を確保しながら圧迫すれば効果は

同じだと思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本日は当直です。

当院では、radialの止血にはアダプティとラディスポを使用しています。

どちらもサイズは一種類なんですが、手首の細い症例ではベルトがゆるゆるだったり、

アクリル板がずれてきたりと止血しにくいことがあります。

こんなときは、手首の背側に、二つ折りガーゼを2〜3枚はさんで、その上からベルト

を固定します。痛みも少なく、ずれることもほとんどありません。お試し下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先月は○○のミニライブへ参加させていただきました。

確かにこってり濃いライブだったですね。４例に○○時間かけてやるライブは初めてで

したが、光藤先生が自分の講演や懇親会をパスしてまでも患者さんのためにとライブ

が終わっても一人で続けられ、最終的に手技成功で終わられたのには感服しました。

私はライブそっちのけで緊急用カテ室に○○先生と篭もり、ＡＭＩに対するPITを見

ていましたが、開発者の斉藤太郎先生も直接指導されましたので、院内裏ライブの方

が面白かったように思いました。しかし結果はともかくとして、PITは時間がかかり

ますね。結局すべてが終わるまでに５時間ぐらいかかったかな？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日の○○先生の研究会レポートにあった頸動脈インターベンションのなかで

「面白かったのは、頚動脈ステント留置に際して発生するdistal embolismの検討

でした。狭窄部末梢にprotection balloonをおいて、debrisを回収するという検討で

は、なんと全例で大小さまざまなdebrisが確認されていました。実際に症候性の脳梗

塞が発生するのは2％前後のようです。頚動脈ステントでは、distal embolismは後拡

張の時の発生が半数以上でした。動脈の大きさも違うし、atheromaの量も違うとは思

いますが、冠動脈でも同様の傾向にあるのかもしれません。いずれfilter wireが使

えるようになれば、そんな報告も出てくるでしょう。」

に関してです。

特にACSにおいて、distal protectionはとても重要なことだと考えています。われわ

れはslow-flowが起こりそうな、特に右の時にはTRAのバルーンをdistal protection

に使い、trans-femoralから7Fr. GCを追加して病変を拡張、ついでRESCUEで吸引する

方法を行っています。まだ、数例にしか行っていませんがよさげな感触です。

とても煩雑なのが欠点です。TFIの施設では太いGCであればsinge GCで可能なようで

す。症例報告はJSIC地方会などで発表したものを当科のHome Pageに掲載してありま

すのでお暇な方はご覧いただいてご意見でもいただければうれしいです。

（home page:メニュー画面から→循環器内科紹介→最近の学会発表にrescueとdistal

protectionについてのせてあります）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、コメントありがとうございました。

ACSのdistal embolismは、デバイスその他を含めて今後発展が期待できそうですね。

またなにか情報がありましたら教えて下さい。

　さて、経胸壁心エコーによるcoronary flowに関して、私が参加している超音波検

査のメーリングリストからアドバイスをいただきました。以下は抜粋です。興味のあ

る方は御参照下さい。

　なお、アジレントテクノロジー（旧ヒューレットパッカード）の平塚氏より、月刊

「心エコー」という雑誌のVol 1. No 4に経胸壁心エコーによるcoronary flowの測定

法が特集で出ていますと教えていただきました。

○○先生よりーーー

前下降枝は、近位部から末梢まで描出できるようです。

RCAそして回旋枝も描出できるようです。

> 最近、RCAでも評価できるという話もあ

> るようですが、描出のコツなど、どなたか教えていただけませんか

？

設定が重要です。

最大血流速度を２０〜３０cm/secにし、モーションアーチファクトの

除去フィルターをいれ、カラーのパーシスタンスが長くなるようにす

ると見やすいようです。

ちなみに、有名な鹿児島大学の皆越先生は、LOGIQ５００でたくさん

の研究をなさいました。

最初は、レボビストを併用すると見やすくなりますよ。

お試しあれ！

○○氏よりーーー

LADについて

通常の心エコー検査が行える程度心臓が描出できる方であれば

おっしゃる通りほぼ100パーセントに近い確立で描出が可能です。

ただしこの数字の意味は起始部・中隔枝・７８番あたりが3箇所とも見える

という意味ではなくどこかしら必ず見えるという意味です。

特に抹消（７８番）は描出率はかなり高いです。

RCAについて

描出は起始部は動きが激しくＢモードは見えてもカラーを乗せることは

困難です。3CH-Viewから2CH-Viewへ少し振ったような格好のとき

後壁側に抹消部が描出されます。この描出率はかなり低く

また熟練が必要と思われます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

coronary flowに関して追加です。

LADに関しては、完全な左側臥位がいいようです。

その他

カラーフローの流速を遅くする

フレームレートを上げる

高周波のトランスデューサーを使用する

断層像で冠動脈を描出した後、カラーで探す

などなどのコツがあるようです。

そういえば先月の心臓病学会雑誌に、心エコーのcoronary flowでno reflow現象の経

時的変化をとらえた報告がありました。実際の診療にも応用できそうですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○でございます。

　本日経験した症例について御検討頂きたいのですが、中肉中背の44歳男性で不安定

狭心症に対しCAGを行いました。Medikit社製5F.シースを挿入し、まずTORAY社

製5.2F.JL3.5を用いて左冠動脈にWedgeを試みたところAortaのところでカテーテルが

操作できなくなってしまいました。Spasmを考えニトロールをシースのサイドアーム

から注入し、前腕が一瞬白くなったので少し時間をおいてカテーテルを引こうとする

と患者さんは上腕のちょうど真中くらいの激痛を訴えました。もちろんカテーテルは

全く動かず、少しでも動かそうとすると上腕部のみの激痛を訴えます。試しにシース

を引っぱってみたところ、シースのみ何の抵抗もなく引け、この際の前腕の痛みは全

くないそうです。薬液の注入をカテ先に変えたり、ワソラン.シグマート.ミリスロー

ルを試してもダメでした。このカテをAoに残したままFemoral Approachに変更し手技

を終えましたが、この後に再度抜こうとしても同様の上腕部激痛を訴え、カテはびく

ともしません。もう私の手にはおえないと考え、齋藤滋先生にTELしたところ“塩酸

モルヒネの静注”をrecommendして頂き、その後カテは抜けました。透視下

でBrachialまで強い抵抗を感じながらゆっくり抜いてきたのですが、ちょうどRadial

に入ったところで急に何の抵抗も無くなりスルっと抜けてしまいました。シースのサ

イドアームからRadial〜Brachialの造影を行いましたが狭窄.蛇行は確認できません

でした。そしてシースは何の問題も無く抜けました。

　齋藤先生にこのことを報告したところ、以前北海道の病院で1例経験され、この際

も今回と同様の経過だったとのことです。Brachial spasm(s/o)は結構あるものでしょ

うか？そんなに派手なカテ操作はしていないと思うんですが....。SpasmはLeaning

curve上の一つと思っていたのですが....。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

そのような症例の経験はありませんが、

とても教訓的な症例と思いメールしました。

どうしても抜けない時は塩モヒ。

覚えました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

結論から言って、これはBrachial　ArteryのSpasmではないと思います。

当院でも３−４例経験があるのですが、これはカテがBrachial　Arteryの本管ではな

く、枝に入っているのです。Radial側からワイヤー、カテを上げて行き、Brachial

　Arteryを通したと思っていても実は枝に入って、再びAxillar本管に戻ります。そ

の枝がかなり細いのでカテがトラップして動かなくなります。（あるいはその枝に

はSpasmが起きているのかもしれません）

ですから、カテ操作はできないし、患者は上腕付近の痛みを訴えるので、まる

でBrachial　ArteryのSpasmのように思えます。

これは、上腕中部付近までカテを引いてきたときに造影すれば確認できます。

Brachial　Arteryではない、極端に細い枝が造影されます。

> ちょうどRadial

> に入ったところで急に何の抵抗も無くなりスルっと抜けてしまいました。シースのサ

> イドアームからRadial〜Brachialの造影を行いましたが狭窄.蛇行は確認できません

> でした。そしてシースは何の問題も無く抜けました。

上記文章の説明もこれでつきます。下の方から造影しても、本来のBrachial　Artery

が造影されるだけで、”問題ない”と見えてしまいます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

　全く抜けなくなった例はないのですが、radial spasmでもないのにカテ操作が非常

に困難になった例はあります。

　その症例はbrachialからradial, ulnarの分岐部よりもだいぶ近位部でもう一

本radialに向かって細い1.5〜2mmくらいの枝が出ていて、これがradialとbrachialの

分岐部近くに合流していました。

　穿刺時はミニガイドワイヤーがするするっと入り、当然シースも抵抗なく入りまし

た。しかし、5F造影カテを上げるとき軽い抵抗を感じ、Aoに入ってからは上腕部の疼

痛とともにカテ操作が困難となりました。最初はradial spasmと思ってニトロを入れ、

ガイドワイヤーを残したままカテをなんとか抜去し、シースから造影したら、上記の

ような結果で、ワイヤーはその細い枝を経由してbrachialに入ってました。radial

〜brachialはまったく問題がありませんでした。再度ワイヤーでradial〜brachialを

選択しなおしたら、その後は何の問題もなく検査を終えることができました。

　一時期に別のstudyの目的でradialの造影を行っていましたが、このよう

なcollateral型のside branchは他にもあったように記憶しています。○○先生の症

例がこれと同じかどうかわかりませんが。

　カテを上げるときは全く抵抗はなかったのでしょうか？

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始めまして、○○です。

1990年○○大学卒で1998年から今の○○勤務しています。

○○を止める直前ぐらいから TRA, TRI に興味を持ち、○○

はtraditional femoral approachがほとんどでしたので自分のカテ室が

できた今の状況で本格的にTRA TRI を行っています。

実績としては、2000年1-12月で

CAG 1226 のうち TRA/TRI 994, TFA/TFI 154, other 78

PCI 580 のうち TRI 467 TFI 99 で CAG・PCIとも80%少しをradial approach

で行っています。今日までのradial approachは計2147件です。

あと、うちの宣伝としては、Complete revascularizationを目指して、

CTOも多く治療して、ほとんどのPCIがIVUS guidedで、治療以外では

病院内に病院のオーだリングとは別に循環器のネットワークを張って

イメージをネットワークで共有していること、です。

それでは、これから非常に楽しみにしています。最近忙しいですが

頑張って発言も、と思っています。

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○○です。

この状況は僕も○○先生の枝説が正しいと思います。Radial artery

がulnarと一緒になる直前でやや曲がっている人ではまっすぐ上がって

肩の方で上腕動脈に合流する症例が、多くはありませんが決して

rareでもなく見られます。うちでは、大抵 35wire Terumo angle typeが

すっと上がってしまって、5FのSaitohが肘あたりで抵抗あり痛みが出て

気がつく、ということになってそのまま上げたことはありませんが、

状況はこれが最も疑わしいと思います。肘の先で抵抗があるのは

おかしいですから、2000件やってbrachialのspasmは経験ないですし、

○○でCAGはbrachialでしたがカテ室4年、約これも2000件ほど

brachial approachの6F診断カテで全く経験ないのでbrachialで通過

しないのは、brachialの本幹を通過していない、と考えます。

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○○です。

今日は午前カテが早く終わったのでもう一つメールさせてもらいます。

これはうちの経験から生まれたtipsです。もし、皆さん知っていて

当たり前やん、って思われたら読み捨ててください。

TRAで5Fでやっているのですが、経験が浅いDrがoperatorだったり、

腕頭動脈の蛇行が強いときにAoや上腕動脈でカテが捩れることがあります。

多くの場合はそれまでの捻りと反対にまわすことで解除できるのですが

うちで3例、どうしても捩れが取れなくて困ったことがありました。ほとんど

取れるのですが最後の1回転が取れず、femoralやbrachialだったら

なんとかそのまま抜けそうでもradialはradial arteryまで引くとすごく

痛みが出てなんともならない、この場合肘のすぐproxまで捻れた部分を

移動させます。そして誰かに脇の下をかなり思いっきりつかんでもらいます。

これでカテの先端が固定された状態になり簡単に捩れが取れます。

もし、このような状況になられたら、だまされたと思ってやってみて下さい。

うちでは3例ともすぐ解除できました。

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○○です。

○○先生の症例に関しては○○先生のご意見のとうりと想像しています。時々、同じ

ような症例があります。我々はメディキットの4Fr.シースを使っていますが、シース

に附属のアングルワイヤーをbrachialに上げるときにくるくると回転させてあげると

本来のbrachialではワイヤー先端が回転するのが見えますが、細い枝に入っていくと

ワイヤーはまっすぐのままで回転しないことで事前に判別可能と思っています。4Fr

のカテだとそのままCAGが出来てしまいますがやはり痛みを訴えることが多いと思い

ます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

カテがねじれたりした時のチップですね。

腋の下は強く押す必要があるかもしれませんが、

上腕部で押さえますと、すぐ皮下（筋肉下）にカテが存在しますので、

軽い力でカテを押さえることができます。

もちろん透視を使い、ねじれ具合を確認しながら

のばすことをお忘れなく。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

枝説の意見が多いようですね。

ただ、○○先生のケースに関しましては、

前腕が真っ白になったとのことですから、

brachialの血流が完全に遮断されるような状況が存在したと考えられ、

その場合、枝説だけでは説明できないと思います。

brachial本幹も一時的に血流が途絶したとすると、

brachial本幹のスパスム説が理にかなっているように思います。

もちろん枝の刺激に伴って、brachial本幹もスパスムを起こしたとも考えられますが

.....。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

身長167cmの私が自分の上腕をつかみますと、

上腕の約８0％は手のひらでカバー可能です。

つまり、適当に押さえさえすれば少なくともカテの動きだけは

しっかりとコントロール可能となるわけです。

ねじれ部分はカテのミッドであったり、

先端のカーブのあたりだったりするので、

そのねじれ具合や場所にあわせて、

その時に判断すれば良いのではないかと思います。

結局、御自身で適当に判断してくださいというコメントにしかならず申し訳ありませ

ん。

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○○でございます。諸先生方の御意見大変勉強になりました。

　ところでカテを上げていく際の抵抗は全くございませんでした。しかし、最後の造

影では、確かにBrachialと並走する細い枝は存在しました。尚、使用したGuide wire

はRadifocus;032アングルです。

　貴重な御意見ありがとうございました。

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○○です。

○○先生、先日のIVUSライブでは御世話になりました。先生の加入でますますこのML

がホットになることを喜んでいます。

最近話題の少ない当院ですので、バルーンネタでも…

さて、昨日初めてボストンのNew balloon マーベリック, SOEを使用しました。天下

のボストンですから、使いやすいバルーンであることはあたりまえですが、アダンテ

の後継機種としてはやや性質を異にすると感じます。昨日の私の症例は、LAD#7-90%

へのdirect stent を試みたもののIVUS (Atlantis SR) 不通過で、仕方なくマーベ

リックで前拡張を行なったもので、通過性に関しては参考になりませんでした。さら

にリラップしたマーベリックでNIRステント遠位部の病変を押さえに行ったのです

が、するするとステント内も奥まで通過しました。

もうたくさん使ったよ、という施設の先生方、CTO等のコンプレックス病変に使用し

てみての御感想をお聞かせいただければ幸いです。

いつも質問ばっかりですいません。

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○○です．

Brachialと並走する細い枝かspasmかの話題ですが，私も経験がありまして，

○○先生，○○先生，○○先生方の言われるとおり，

Brachialと並走する細い枝が原因だと思います．

ところで，カテが入っていけるようなBrachialと並走する細い枝は

解剖学的にどの位の頻度で存在するのでしょうか．

どなたかご存じの方は教えて下さい．

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○○です。

枝説はもっともだと思います。個人的にも2/500経験あります。最初の症例は何がな

んだかわかりませんでした。ワイヤーを残したまま造影すると、大きな本幹がしっか

り造影されました。ただ、腑に落ちないのはAortaまで抵抗がなかったことです。枝

には入っていればひじのところで抵抗を感じると思います。Radialistが抵抗を無理

に上げることはないでしょう。何か外の可能性はないでしょうか。個人的には浮かび

ませんが・・・

Pit fallがありそうで気になってます。

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皆さんお久しぶりです。○○です。いよいよパキスタンに旅立ちの日まで2週間弱となりました。
パキスタンでの下痢はひどいらしく、パキ腹といって、想像を絶することになるそうです。パキス
タンの人々は、左手は不浄の手ということで、用（大）を終えたあと左手でdirectに拭くそうで
す。過敏性腸炎持ちの私にとって、旅立ちの日が近づくにつれ、下腹痛がひどくなる一方で
す。JAICAの人より「パキスタンに入るまえから、腸内細菌を鍛えておく必要がある」ことのをア
ドバイスしていただき、毎日ビオフェルミン、とビフィダスヨーグルトを食しています。家族も心配
してくれて、父親は梅肉エキスとやらを買ってきました。

無事帰ってきたら、パキスタン〜バングラデッシュ報告会をします。

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いよいよ○○病院の○○先生がTRAを解禁されました。すでに○○病院では○○先生の頑張
りでTRAが始まっています。これで○○のintervention二大病院がRadialを開始し、多分一年後
にはTRAが○○のSTANDARDになることと思います。TRA後進県の汚名返上ですね。いろい
ろ言われながらも、TRで頑張り布教してきて良かったと思います。これも、適宜アドバイスして
いただいた○○先生、○○ではじめてTRAをされた○○先生、応援してくれた○○先生、猫の
手○○君、その他の先生のお陰だと思います。どうもありがとうございました。

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○○です。

brachialと並走する枝については、同じ経験をされた先生方も多いようですね当院でも迷入して

こまったのが2〜3/約2000くらいの頻度ですので、実際にはもうすこし多いのかもし

れません。

カテを上げるときの抵抗は最初からあるわけでないのかも？　操作中にspasticにな

るのかな？　みなさんどう思われますか？

○○先生、いよいよ日本代表として出発されるのですね。御活躍をお祈り

いたします。パキスタンには、タリバンによる破壊を逃れるため、アフガニスタンか

ら流出した美術工芸品が数多く出回っていると聞いています。珍しいものも多いので

はないでしょうか。お土産話期待しています。

先日の研究会でお聞きしたのですが、○○先生は数年前にTRAを４Ｆ

で10例ほどtryされたようです。この時は、ショートシース使用のためか、スパスム

で苦労され「patient discomfortなのでその後はやってない」ということでした。た

だ興味は持っておられたようで、シースやスパスムの問題などをお話したら、「やっ

てみようかな」とありがたいコメントをいただきました。

ところで皆さんにもJACCTの案内が届いたと思います。インターベンション学会とは

違った内容を狙っているようですね。延吉先生と斉藤滋先生のTFIvsTRIのディベート

は聞いてみたい気もしますが、入会金＋会費13000円を払うべきか迷っています。

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○○です。

マーベリックの件ですがCTOを中心に、1.5mm 2.0mmを10本程度使い

ました。CTOに対して、ですのでcrossabilityが最も問題になるんですが

これは、非常にいい感触を持ちました。かなりいい通過性をもっていると

思います。

ただ、１つ問題があり、これでメール出すのをためらってたのですが、

先日RCAのCTOで 4PDをマーベリックで拡張したところバルーン回収時

にシャフトとバルーンの間が断裂しバルーンとdistal shaft？が冠動脈と

ガイドカテの中に残ってしまいました。対処はスネアで何てことなく取れた

のですが、後でボストンの人と不潔見本を引っ張ったところ、Vivaなどとは

素材が違うため？断裂が急に起こるようです。

検査上の数値としてはVivaなんかよりずっとタフなはず、とのことですが、

断裂するときは急に断裂するようなので回収は丁寧にした方がいいと

思います。勢いつけて抜かないってことですかね。

この問題を書いていいか若干悩んだんですが、この問題が個体の問題か

製品そのものの問題か現在調査中なので、ボストンの人も事実は

隠さないで下さい、と言われたので書きました。このボストンの姿勢も

今回評価しています。

以上の経緯ですので現時点では原因は不明、その後マーベリックを

使用していますが特に問題はありません。

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○○です。

○○先生、断裂はどのような状況だったのでしょう？

バルーンを酷使したとか、引く時に病変にひっかかって抵抗があったなど、

なにか特殊な状況があったのでしょうか？

ところで、このような事故報告はどんどん出してもらった方が良いと思います。

バルーンの抱える問題点以外にも、

担当セールスの勉強具合や、事故情報をユーザー側に伝えようという意思があるか、

などを知ることができるからです。どんどん報告お願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

状況は、RCA-CTOでwireが4PDにcrossし、その4PDをマーベリック1.5mmで

拡張、一度IVUSで4AVの入口部を確認し、4AV-PLをwire crossする前に

再度4PDを拡張した最後の拡張後、という状況です。

それまで全く問題ありませんでした。最後の拡張後、普段どおりにバルーンを

引いて、さて造影しようと思ったときバルーンの先端がヒゲ上でバルーンが

ないことに気づきました。透視を踏むと4PDにバルーンマーカが見えました。

この時点で、新品のマーベリックと長さを比較しガイドカテの中に