41〜50総集編


===========  第41集 ==============

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ご無沙汰しております。○○です。日本代表はベスト8に進めま
せんでしたが、善戦しました>勇気をもらってます。

さて、異動して苦戦していましたが、遂にTRI初日が出ました。やや遅れ入院の下壁
梗塞症例で血栓richな#2dが責任病変でした。右橈骨動脈より6Frでアプローチし、以
前MLで勉強した手押しPIT:UltraFuseを実施しました。tPAハパーゼ320万単位で順行
性の血流を回復し、さらに320万単位を追加し、末梢塞栓無く良好な結果を得まし
た。手押しPIT(実際にはインデフレーター)は有効で、TRAnetでの予習が効きまし
た。ありがとうございます>皆様。

さて、本題です。77才の女性(145cm、65kg)の症例です。DMのため内服中です
がコントロール不良でした。左麻痺の脳梗塞と三年前に前任者が#13 CTOでwire not
cross、の既往もありました。
今回、右の梗塞で緊急入院したのですが、腕頭動脈の蛇行が強く、5Fr診断カテもサ
イトウ共用3.5は操作困難でした。何とかジャドキンス右にするとengageしたのです
が、ガディングは蛇行にカーブが合うためか、6Fr Zuma2(JR4およびSAL1.0)は腕頭
動脈の蛇行を越えませんでした。90%で再疎通していたこと、左上肢の麻痺が出現し
たため、穿刺部位の変更は行えずPCI終了。最終的には三枝病変で心不全が治療抵抗
性であったため失ってしまいました。
そこで質問です。小柄な女性などradialアプローチを制限されてますか?また、
radialアプローチで入って他の穿刺部位に変更する基準(きっかけ)はどの様に考え
られますか。教えて下さい。

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○○です。
○○市民病院での仕事も残すところ一週間になりました。来週は送別会の嵐でアル
コールくさくなりそうです。小さな研究会ですが6月22日(土)に大阪国際会議場
でBCICライブデモが行なわれます。今回のテーマはガイドワイヤーですので興味
のある方の参加をお待ちしています。奇しくもbare wireや腕頭動脈の蛇行の話題が
出ていましたので私の意見を一言。

> 今回、右の梗塞で緊急入院したのですが、腕頭動脈の蛇行が強く、5Fr診断カテも

> イトウ共用3.5は操作困難でした。何とかジャドキンス右にするとengageしたので

> が、ガディングは蛇行にカーブが合うためか、6Fr Zuma2(JR4およびSAL1.0)は腕
> 頭動脈の蛇行を越えませんでした。

○○先生も御苦労されたようですが、私も右からアプローチしていた頃は腕頭動脈に
泣かされました。その過程で身につけたことですが、診断カテがengageできたらbare
wireをとりあえず通過させてしまい、後からガイディングとOTWバルーンを持って
行くことでPCIがうまく行くことがあります。○○先生の症例も右のジャドキンス
がengageできていたので惜しいなと思います。OTWバルーンをガイディングに先行
させることで腕頭動脈をうまく越えれたりengageできたりすることがあります。もち
ろんシステム全部がはねてしまうケースもありますので必ず成功するわけではありま
せん。

> そこで質問です。小柄な女性などradialアプローチを制限されてますか?また、
> radialアプローチで入って他の穿刺部位に変更する基準(きっかけ)はどの様に考
> えられますか。教えて下さい。

○○病院は左アプローチなので、穿刺に問題がなければ透析患者などの禁忌例を
除けば、全く制限しなくてもうまく行っています。記憶の範囲では一例だけ両手とも
診断カテすらエンゲージできず、仕方なく足のASOに対してPTAしたのち冠動脈
造影をしたことがあります。

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○○です

Diagnostic cath.からGCへの入れ替えについて
当院ではこのような場合にはGCへの交換の際にはテルモの固めのラジフォーカス
(035 halh stiff )をGWと一緒にGCに入れてから交換しています。テルモワイヤー
を先行させてGCがAortaに入ったらGWにストレスがかからないようにテルモワイヤー
の抜き方を加減しながら持っていきます。またはGWを2本(LAD/LCX or 4AV/4PD)使
うとうまくいく場合があります。また、屈曲した鎖骨ー腕頭動脈の抵抗が強くあと一
歩で冠動脈入口部に届かない場合にはバルーンかテルモIVUSを冠動脈に入れてから押
し込むとうまい具合にエンゲージ可能なことがあります。診断カテはGWの滑りが悪
くGWの操作に自信がないときは4Frでもトランジットなどは入りますので併用すると
楽です。

○○先生、左アプローチは左手を右によせてやっていると思いますが腰が痛くなりませ
んか? 

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○○です。

> ○○先生、左アプローチは左手を右によせてやっていると思いますが腰が痛くなりま
せんか?

御指摘の腰痛は困ったものです。対策を講じようと2、3考えています。

(1)なまった腹筋を鍛えなおして、バランスのとれた体にする。
(2)左の手台を改良してできるだけ体の中央にくるようにする。
(3)長いガイドカテーテルを使用する。 

(2)と(3)は努力が要らないのですでに取り組んでおりますが、そういえば長い
ガイドカテーテルのサンプルが遅れていることを思い出しました。(1)はついつい
実行がのびのびになっています。

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○○です。

> 今回、右の梗塞で緊急入院したのですが、腕頭動脈の蛇行が強く、5Fr診断カテもサ
> イトウ共用3.5は操作困難でした。何とかジャドキンス右にするとengageしたのです
> が、ガディングは蛇行にカーブが合うためか、6Fr Zuma2(JR4およびSAL1.0)は腕頭
> 動脈の蛇行を越えませんでした。90%で再疎通していたこと、左上肢の麻痺が出現し
> たため、穿刺部位の変更は行えずPCI終了。最終的には三枝病変で心不全が治療抵抗
> 性であったため失ってしまいました。
> そこで質問です。小柄な女性などradialアプローチを制限されてますか?また、
> radialアプローチで入って他の穿刺部位に変更する基準(きっかけ)はどの様に考え
> られますか。教えて下さい。
この状況ではまずZuma2は止めたほうがいいです。Z2とMach1・BrightTipでは腕
頭動脈の蛇行の通過性は全く違います。次の機会にはだまされたと思って替えて
ください。全然違いますから。
それでもダメなら63inch guidewireを中に入れます。が、この時点でfemoralに
しようかなって考えます。
で、どうしてもガイドカテがかからず、trans radialからしなくてはならないっ
てことになれば造影カテにmicrocatheterとguide wireを入れて、造影カテを
engageさせてwire crossしmicro catheterでGrandslamなどのsupport wireに替
えて延長させて造影カテからガイドカテに替えます。ただし当然この時も腕頭動
脈を通過しなくてはならないので腕頭動脈をどうしても降りていかない状況では
まず無理と思います。
つまりまずcoronary近くまでガイドカテが降りていることが条件となります。

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○○です。
○○先生その通りです。
現在は正直いってZ2は全く使用していません。ガイドカテのメーカーとしては
Mach1 とGuider のみです。
たしかに,Z2 よりもしなやかでengage しやすいと思いますが、Guiderは診断
カテと同じ感覚で、
よりしなやかだと思います。

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○○です。

うちにはGuiderは置いてないんで知らなかったですが、そんなにいいですか。一
度試す価値ありそうですね。
でも○○先生、Z2とMach1でも大分違うと思いませんか?

それと、○○先生の話でLt Radialからは蛇行であまり苦労してないってことだっ
たらRt Radial×ならLt Radialでもいいかもしれないですね。うちはこれまでも
しLt Radialもダメなら3箇所目でfemoralにしなきゃならなくなるのでそれなら
もうfemoralで、と思っていました。
他の施設でLt Radialしている方の感想も同じですか?

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○○ です。

Guiderは内腔どんだけですか?
僕の基準ではStent balloon + hypotube balloonでKBTができないとダメなんで
.70inchは必須と考えています。
で、Z2でも大部分の病変は大丈夫ですし。だから基本Z2でダメならMach1です。

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○○です。

みなさま、ご無沙汰しております。

私も時々腕橈動脈の屈曲には悩みます。

以前、有る研究会で屈曲した腕橈動脈に無理矢理カテを突っ込んで解離させた恐ろし
い映像を見たことがあります。無理をしないようにしています。

AMIでも5Fr GCでやることが多いのですが、軟弱5Frはカテ操作がまったくできなくなっ
たり、システム全部がはねてしまうこともあるので、なるべく早めにfemoralに変更
しようと心がけています。

でも、○○病院時代に、なかなかあきらめきれないでワイヤーやバルーンを入れ、
いろいろ工夫してカテを30分以上こね回した事がありました。
BGMのCDが一枚終わったときに我に返ってfemoralを刺しました。
PCIは15分ほどで終わりました。
不穏なおばぁちゃんなのでradial必須と考えたのが逆に仇になって、おばぁちゃんに
悪いことをしたなぁと反省をしました。

熱くなっているときに時間を忘れてしまう癖がある私は、こんなつまらないきっかけ
や、今は同僚の○○君の助言で進路変更をする事が多いです。

昨日も、某社の5Fr GCのプロトタイプを使った時、腕橈動脈の蛇行がそれほどきつい
わけでもないのにねじれてしまい、冷や冷やしました。
やはり、普段の道具でない、限界を知らない道具に関しては、無理はできないと痛感
いたしました。

そんなわけで、根性無しの津軽人は、ダメならすぐに「パンツ下ろして」をモットー
にやっております。

○○から四国は遠いのですが、インターベンション学会徳島へ参加できそうで
わくわくしています。
四国初上陸なので嬉しいです。
その辺でうろうろしていたら声をかけてください。お願いします。

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○○です。
腕頭動脈の蛇行が強く診断カテはengageしたけれど、どうしてもガイドカテ
(Zuma2,Mach1)が腕頭動脈の蛇行を通過しない時でも不思議とguiderは通過し
engageする事が多々あります。
そこで先生の質問ですが、うちでは guiderの内腔以上のことが必要
(2wire,kissing,手レスキュー)と思った時にはfemoralに変更しています。
また見た目での制限はしていませんが、橈骨動脈を触知した感触で余りにも細いと感
じた時は主治医が避けている様です。

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○○です

うちはRadialは今年に入ってからですが、○○先生をみならって
診断カテも全例可能な限りRadialアプローチです
やはり蛇行以外にもどうしてもengageできない症例があります
そんなときはあまり不用意に粘らずにfemoralに変更するように
心がけています。 やはり不要に粘っても得なことはあまりないからでは
と考えています。 私もだめならパンツ降ろして派です。
でも、最近はradial以外からのアプローチではちょっともの寂しい気がしますけ
どね
ガイディングですが、最近 私はテルモのイカリカーブ、ゲッツのSA, SCがお気
に入りです 
テルモなら内腔も71ですし手レスキュー、手内視鏡も余裕です

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韓国のベストフォー進出!正直言って羨ましいですね。○○です。

小柄な高齢女性の蛇行した腕頭動脈についての対策についてご教授頂ありがとうござ
います。
1.診断カテに300m 014wireで病変クロスし、OTWカテを先行させてGCを操作
2.左橈骨動脈アプローチにすれば蛇行で困ることは少ない、が腰痛対策が必要
3.ascendingまで届けば063multipurposeGWで操作する
4.Terumo035 half stiffガイドワイヤの使用、または014wire2本使ってstiffness
を上げて操作する
5.GC交換すると通過しやすいことがある Guider(064)>=Mach1・BrightTip>
Z2
6.不用意に粘らず、ダメならすぐに「パンツ下ろして」と決断すること。さらに
BGMは短めがお奨めであることが分かりました。

まず、GCの変更を試します。とくにGuiderやMach1(Guider2?)への変更は以前教え
てもらっていたのに、、、すっかり忘れてました>>すみません。
左アプローチは良さそうですが、手が届くか?腰痛が心配です。当院ではまだシステ
ムが完成してないので左で標準化することもできますので検討します。
TRAのみなさん、ありがとうございました。

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○○です

緊急例でIABP+PCPS、ASO(Both iliac artery)などでfemoral approachが出来ない状
況がままあり、屈曲・蛇行した腕頭動脈に対するトレーニングはある程度は必要では
ないかな?と思います。でも、左TRIすればいいか!?
左TRIは慣れないとホントに疲れます。○○先生とか僕とかは体型的にかなり無理が
あるように思えますが....○○先生どうですか?
ちなみに仙台厚生病院(PCI 1000例以上)は左TRIです。TRA-Netでは左派はどのくら
いいるのでしょうか?
あと、血管に対するカテーテルの摩擦の大きさは材質にもよりますがカテーテル表面
を滑らかに下降しているものよりも梨地加工というのでしょうか「いぼいぼ」、いや
失礼!ごく小さな「ぼこぼこ」に加工してあるもののほうが血管に対する接触面積が
小さくなるためか摩擦が小さいような気がします。4Frの診断カテでもこの現象は著
明です。

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○○です。

左TRIは穿刺の時のみ術者の体型的に応じてストレスがかかるかもしれませんが、
穿刺が終われば私の体型でも関係ないみたいですよ。
仙台厚生病院の左TRIは、術者が患者の左側に立つ方法ではないでしょうか?(見
たことがありませんが)
カテ室のシネ装置の配置が、患者の左側に術者が立っても良いように作られていれば、
左TRIでも全然ストレスはないでしょう。

ただし、橈骨動脈をグラフトに使う可能性など論じれば、”敢えて左TRIはしない”
という方針があっても良いのではないかと最近は思います。

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○○です
>
> 左TRIは穿刺の時のみ術者の体型的に応じてストレスがかかるかもしれませんが、
> 穿刺が終われば私の体型でも関係ないみたいですよ。

穿刺時は患者さんの左側に立ってやっていますのでストレスなしです。

> 仙台厚生病院の左TRIは、術者が患者の左側に立つ方法ではないでしょうか?(見
> たことがありませんが) カテ室のシネ装置の配置が、患者の左側に術者が立っても良
いように作られていれば、左TRIでも全然ストレスはないでしょう。

シースが入ったら左手をお腹の上に持ってきて患者さんの右側に立ってやっています。

>
> ただし、橈骨動脈をグラフトに使う可能性など論じれば、”敢えて左TRIはしない”
> という方針があっても良いのではないかと最近は思います。

これは賛成です。

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○○です。

飲み過ぎで学会はほとんど眠って過しました。
まともに聞いたのは○○先生のBXに関するランチョンだけでした。
予想はしていましたが、○○先生の話は、
論点が明確で、非常にわかりやすいレクチャーでした。
ランチョンではラプチャーの話しは出なかったように記憶していますが、
○○先生のIVUSで確認して大き目のステントをいれるという戦略は、
他のステントも含めた場合、
過拡張によるラプチャーはどれくらいの頻度で起きるのでしょうか?

○○先生、深夜のラーメン屋では失礼いたしました。
次回は昼間、もう少しまともなところでお会いしましょう。

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○○です。

徳島、楽しかったです。
皆様有り難うございました。

○○先生、有り難うございました。
記念写真は個人的にメールで添付いたします。

IVUS幼稚園の企画は実現するのでしょうか?
私も参加したい...

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○○です。

徳島の夜は盛り上がりました。
会の最後には、IVUSに関してはフコーカ県、いや”フコーな県”の住民である私への
ご配慮で、○○先生が保父さんとなって”IVUS幼稚園”を開いてくれたのですが、
まだ入園したての私にはさっぱり解りません。一足先に卒園したと豪語されていた

○○先生の誇らしげな態度がうらやましく感じられました。

一ヶ月後には○○先生が熊本でIVUSの講演をされますが、その内容が中学生、高校生
レベルのものでしたら、また最後のパーティーの時にでも、フコーな県の先生のため
に”IVUS幼稚園”を開いてもらいましょうか。
○○先生どうでしょうか。

○○先生、BXステントのランチョンセミナーご苦労様でした。
質問するのを忘れていたのでここでお聞きしますが、”先生のストラテジー+BXス
テント”で素晴らしい成績だったようですが、私個人の考えとしては、その成績はほ
とんど先生のストラテジーによるところが大きくて、使用するステントの種類にはあ
まり関係ないように思えるのですが、いかかでしょうか?

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Bxに関してはまさにその通りだと思っています。でもCordisの会だったので質問
されたら困ってたかもしれません。ただし、my main used stentはBxです。その
理由はclosed cellでdirect stentにいいからです。

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○○@まだまだIVUS幼稚園です。

自分は、ようやく年長組には進めたのかもしれないのですが、これまで理解できたの
は、D1の反時計方向90°が、原則的に心筋側、つまりDCA業界でいう「下」であること
と、バイアス法の基本だけです。ステントの径をみていただけのときは、IVUSなんて
意味があるのかしら、と思っていましたが、アンギオが、IVUS像の何時方向に相当す
るかがおぼろげながら理解できると、アンギオとの対比で得られる情報量の多さに、
この検査の奥深さが身にしみます。

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○○です。

JSICではTRA-netの皆様方と楽しいお酒を飲むことが出来て、充実の出張でした。個
人的には色々課題が残りましたが、これからも真摯に研鑚に励みたいと存じます。う
ちの上司はIVUS幼稚園年長組だそうですが、私はせいぜい見栄を張ってもやっぱり年
中組です。(うちの長男と同じ…)

さて5月以来RCA-CTOが続き、教育的なケースに多く出会いました。厳密にはCTOでは
ありませんが、その中でこぼれ話を一つ。

症例は下壁Recent MIの60歳台男性です。発症3日目に他医を独歩受診、CAGにて
RCA#1-totalで、PCI目的にて紹介となりました。たまたま行き掛かり上小生が手技を
行わせて頂きました。 発症から2-3週間目の血栓量の多そうなRCAですので、それな
りに難渋するかと思い、7F TFIで手技を行いました。Transit+Intermediateで通過
を試みました。ガイドのバックアップ(IM)に気をつけつつ手技を行っていたのです
が、途中でうっかりTransitを冠動脈に入れたまま、カテのバックアップを取り直し
たところ、Transitで途中までクロスしてしまいました。そこで何事も無くBMWへ交換
して、IVUSを行ってBalloonで拡張、でっかいステントを植え込んで綺麗に仕上がり
ました。こんな事もあるんですね、ちょっと馬鹿にされそうで恥ずかしいのですが、
血栓性のフレッシュな完全閉塞には応用できそうです。同じような御経験の先生がお
られたら、是非カミングアウトしてくださいませ。最近RCA-CTOがほんとに多くっ
て、勉強になります。これじゃまるで港北医大CTOセンターだ、なんてツマラン冗談
を言ってます。

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○○です

うちでは最近CTOをTRIにてTryするケースが増えてきて
それなりの成功率に個人的には喜んでいます

○○先生 トランジット+AMI2-3週でよかったですね
やはりOTWシステムだとカテの先行には気を使いますね
ひどい時には大解離なんてことも、以前のうちのカテラボで
外から見ていた事があります(昔のOTW Balloonですけどね)

でも、CTOの技として、OTWの先端をCTOに軽く押し付けて
GWのバックアップをとると言うことをしています(これって反則技でしょう
か?)
とくにTRIの時には有効だと思っています ただし、十分に方向性などを確認し

自信のあるときにしかしませんけど・・・

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○○です。

話は変わりますが、火の国熊本でこの時期にCTO掘ると、汗かいて大変です。僕以外のスタッ
フはふたりとも汗っかきの尿管結石持ちで、脱水防止のためCTOの時はずらっとマイペットボト
ルが並びます。長時間が予想されるときは、ミオナールにロキソニンを内服し、肩こり腰痛予
防しているみたいです。勤労者予防医療部部長としては「体が資本だ。無理をするな。」といっ
てはいます。

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○○ です。皆さん、生徒になりたい人はスモッグを着てきてください。っ
てスモッグって今でも言うのかな?

Microcatheterのwire supportですが、totalでは決して突っ込みませんが狭窄部
位外にはmicrocatheter先行をしています。だって、考えてください、ガイドワ
イヤの先端とmicrocatheterの先端とどっちが柔らかいと思いますか?
これをするとwireの先端カーブを小さいままで病変のところに持っていける、グ
ネグネのcoronaryではwireより選択が易しい、というadvantageがあります。

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○○です

当院でもCTOと屈曲病変には同じ使い方をしています。石灰化かつ屈曲したした先
のCTOや高度狭窄病変にはfrictionが減って手応えがよりdirectに伝わりやすいので
とても良いと思っています。ただし、近くの病院でTransitを先行したら冠動脈解離
になったという話を聞いたことがありますが原因不明です。 岩手の○○先生いかが
ですか? また、インターベンション学会には行っていないのですがTRA-netのレス
ポンスがあまりないところを見ると内容はどうだったのでしょうか?
きっとみなさん酒を飲み過ぎたのでしょう........か?

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○○です。

徳島の夜の話しか話題に出ていませんが、昼の学会自体はみなさんどう思われました?
私の個人的な感想ですが、
(1)3日間は絶対に長すぎる。2日間で十分の内容。
(2)一般人を交えての”インターベンションはどうあるべきか”という討論もあっ
たが、内容は低調すぎた。
(3)メイン会場しかプログラムがない時間が多すぎて、その内容に興味がない場合
は次までの待ち時間を潰すのに苦労した。

きっと各地のライブに慣れた我々が、ライブなしの学会のみで長い時間を過ごすのに
は”耐えられない体”になってしまっているのでしょう。

改善案としては、
(1)教育講演を朝の8時から1時間のみなどとケチなことは言わず、朝から晩まで
ずーっとやってもらいたい。
(2)おなじく、教育の意味を含めてのライブ(高度なテクニックでなくて良い)も
交えたらどうか?
こんな事を書くと、究極的にはTCTかCCTの目指すスタイルに似てくるような気
もしますが・・・・・・・

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○○です

○○先生のご意見には非常に賛成です
3日間は長すぎるし、教育セッションに2日続けて出席しないと
点数がもらえないとは信じられません
みなさんお忙しいインターベンショニストが自分の病院を3日も続けて
空けれる訳がないと思うのですが

ノーネクタイは個人的にはフランクな感じがして
質問、ディスカッションしやすのかなと感じましたし
これから日本でも普及してくれることを切に思います
(というかスーツをあまり持っていません)

JSICでのライブもいいですね

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○○です

 留守番のため、JSICは前半のみの参加でした。オフ会行きたかったな...。
 ただ2点をもらうために、教育セッションに参加しました。大学の教室が会場だっ
たので、なんだか授業を受けているような心境でした(ハンコも要りますしね)。
 南都先生の話は、インターベンション初心者にはとても分かりやすいもので、好感
が持てました。刺激的ではありませんが。でもおみやげのCD-ROMが、Windows対応の
みというのはがっかりです(なぜかiMacで再生できました)。
 ○○先生の指摘のように、教育セッションはもうすこし増やすか、時間帯をずらし
て受講しやすくしたほうがいいと思います。予算の関係もあるでしょうが、CD-ROMの
配付はどんどんすべきでしょう。

 メインプログラムでの収穫は、Drug Eluting Stentで動脈瘤ができること、末梢血
管のインターベンションの現状(放射線科、脳外科との領域を巡る争い)が確認でき
たことくらいでした。あとは、ちょっと退屈でしたね。

 ステントワークショップは、期待外れでした。いろんなステントの成績を出してく
るのはいいんですが、「じゃあ、ホントはどれがいいの?」という疑問は解決してく
れませんでした。もう少し本音が聞きたかった。メーカーの人だけのパネルディスカッ
ションという形だと、進行次第でおもしろくなるかも。

 ○○先生、ポスターでへんな質問して失礼しました。ツチノコになったステントエッ
ジがどうなっていくのか、続報を期待しています。あっそうそう、今度サインくださ
い。

 ところで、CD-ROMを見ていて気になったのですが、多くのファイルで、患者名やID
がそのままになっていました。発表スライドなら、目に触れる時間が少ないので、そ
んなに気にならないかもしれませんが、広く配付するメディアの場合、患者情報は極
力隠すべきではないでしょうか? それとも偽名だったのかな?

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○○:IVUS乳児です。

○○先生の学術的な説明で、「D1の反時計方向90°が、原則的に心筋側、つまりDCA
業界でいう「下」であること」という事を私はもっと感覚的にとらえていました。

自分が心臓表面をはう小さな虫になったイメージでIVUSを見ています。
多方向の造影で確認しながら、冠動脈の表面をはいつくばって、心臓表面を歩いて心
臓の形と冠動脈の解剖をイメージします。
IVUSを末梢まで入れた後は、虫は冠動脈に入り込んで、末梢から管の中を後ずさりし
て歩いてきます。
LADに関して上下どっちを向いているかは、D1を探して、左手を突っ込めたらそれで
上下のオリエンテーションOKです。
RCAやCXを見るときは、急角度で動くのでジェットコースターの気分になれます。

一昨日IVUSを見ながらPCIをやっているときに、スタッフにこんな事を言ったら不
思議な顔をされたので...

ダメでしょうか?こんな感覚?
○○先生、許します?
こんな事を言っていたらIVUS幼稚園にも入れない... あぁ...

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○○です。

○○先生、レス有難うございました。

私は、通常IVUSは使わず、
angioを参考にステントサイズを決定しています。
ここ数ヶ月は、かなりオーバーサイズかなと思っても、
サイババ(小さいばあさん)を除き、#6-7には4mm以上、
#8にも普通の体格の方なら3.5mmを植え込むように心がけています。

先日のBXの講演で、先生のデータを拝見させていただいて、
かなりの患者に4mm以上のステントが植え込み可能であることを改めて認識し、
IVUSなしでルーチンに4mm以上を植え込むという自分のストラテジーも、
決して悪くないのではと喜んでおりました。

が、ここに来て、大解離などの合併症が数例出てきました。
どう見てもステントが大きすぎるといったサイズのミスマッチよりも、
大き目のステントを入れることに慣れてきて、
拡張圧がだんだん高くなってきていることが主因のように思います。
すでにツチノコ状に拡張されていても、
10気圧程度で終了するのが不安で、
つい12気圧、あるいは14-16気圧まで後拡張をかけて失敗します。
(3.5mm以下ならば、私は10気圧で終わることはありません。
必ず14-16気圧はかけるようにしています。)

そこで質問です。
4mm以上の大きなステントを10気圧くらいで終了するのと、
12気圧以上の圧をかけて終了するのでは、
IVUS上の所見や再狭窄率は大きく変わりますか?
4mm以上ならば十分にルーメンが確保されているので
angioで問題がなければ、10気圧位で終了しても再狭窄率などには影響しないので
しょうか?

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very 遅れレスです。

○○先生、perforationは起こります。まだちゃんとした頻度は出してませんが。
ただIVUSでperforation high risk IVUS imageってのがありますのでそこを押さ
えていればblow out perforationは稀だと思ってます。

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○○です。

うちの拡張圧は基本的に4.0mmでも12atm、多くの症例で14atm、少なからず16atm
かけています。その違いはつちのこの具合とedge dissectionです。
注意点は特に4.0mm、3.5mmでもstent/artery ratioが大きい時には8atmで留置、
その後2atmずつ、バルーンは全く動かさず1回ずつ少し造影してperforation
dissectionのチェックをしながら加圧していく、という方法を取っています。
感覚的ですが、徐々にというのはdissectionもperforationも、組織の破綻をさ
せにくいという点で意味があると思っています。

10atmぐらいで終わる症例もありますが、それはかなりS/A ratioが大きく、MSA
が取れた症例で、それ以外は基本的に10atmで終わることはないです。

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○○です。

○○先生のランチョン・セミナーとても興味ぶかく聞かせて頂きました。
造影で2.5mmであってもIVUSで血管径を計り、4.0mmのBXを入れ、しっかり拡張すると
再狭窄が少ない、というデータでしたね。

昔、P-Sステントしかなかった頃、私たちも少し大きめのステントを入れ、先生のい
うTsuchinoko様(われわれは蛇が卵を飲んだようなので『蛇卵』と呼んでいました
が)にしていましたが、慢性期にみるとほとんどの場合その過拡張の所見は消えてい
て、前後の血管と同じ径になっていました。ただし我々はせいぜい3.0の血管に3.5を
入れる程度でしたので先生のような大きいサイズを入れたことはありません。先生の
場合は慢性期の造影所見はいかがでしょうか?

それから、3.5 mmのBXの成績が6例中4例で再狭窄という点が気になりました。これは
普通なら2.5 mmのステントを入れ当然のように再狭窄するはずの血管だったのでしか
たがないということでしょうか?

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○○です。

僕の「つちのこ」たちも慢性期には普通になってます。普通の蛇ってとこです。
だからlate lossは大きいがacute gainが大きい分 net gainが稼げて再狭窄が低
いということだと思います。
3.5mmについては???です。数が少なすぎますから。2.5mm stent indicationっ
てほどは小さい対照でないと思っています。もう少しfollow-up症例を多くして
また発表します。

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○○です。

このたびは、TRA-netに参加させていただきありがとうございます。
新参者ですが、radial interventionにつき、いろいろ勉強させてください。
どうぞよろしくお願いします。

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○○と言います。
入会を了承していただき有難うございました。
筆不精(?)もありまして、昨年の夏に入会のお願いをしたにもかかわらず、実行
するのに一年かかりました。
この間熊本での会にも参加させて頂き、勉強させていただきました。
これからはもっと積極的に、参加するつもりでおりますので、どうか宜しくお願
い致します。

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===========  第42集 ==============


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○○です。

公の場では、、まだ、発言していないのですが、じつは、最近、いきなりコンケスト
でCTO、時々しています。

全例に、ルーチンにやればお花畑、というか、提灯行列をつくってしまいますから、
今のところ
1)遠位部がきちんと写っていて、目標がはっきりしており、さらに遠位部近位端が
taperingしていて、真上から狙う真腔のチャンネルが、細く、1つしかないこと
2)そこまでの道筋が、まっすぐだったり、途中に島状にtrue lumenが点在していた
りしていることによって、ある程度、見当がつくこと
の2条件がみたされる症例にしていま。(もちろん、ミラクル3で上手くいかなけれ
ば、4.5と6はスキップして、すぐ12かコンケストです)。

ただし、力を入れて押すのは、厳禁ですし、硬いproximal fibrous capをやぶるんな
ら、まだまだミラクル12の方がベターかと、思っています。

コンケストの良いことろは、もちろん、このワイヤの本質が「針」ですから、
1)曲げとトルクにおうじて、もっていきたい場所にもっていきやすい(要は、どこ
にでも、(血管外でも)行ってしまうということ)
2)遠位部近位端をこえて、sub-intimal spaceに入れてしまっても、0.010と細いの
で、側副血行による、遠位部の血流を障害しにくい
(これが一番のメリットと考えます。仮に、遠位部の血流を障害しても、少し休めば
回復します)
3)提灯がともっても早期に対応すれば、細い分だけ、止血も容易

皆様、いかがお考えでしょうか? すくなくとも、遠位部近位端がtaperingしてい
て、閉塞期間不明のCTOは、いきなりコンケストで良いように思うんですが。

明日から出張なので、レスは日曜夜になりますが、忌憚のないお考えをお聞かせくだ
さい。

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○○です

今年の春と今回の当院のミニライブで光藤先生のお話を聞く機会がありました
(「CTOの標準化は可能か」)。ポイントはアシスト目的のOTWカテ(エクセルシオ等)
は絶対にCTOのエントリーから先に進めないことと、intermidiateワイヤーの次
はConquestをルーチンに使用しているようです。さらに先日の話ではintermediate
はOTWカテをCTOまで持っていくのが主目的ですぐにconquestを使用されているようで
す。こうすることによって色々なメリットがあるとのお話でしたが最も印象深かった
のは....

(1)falseからtrueに抜けるときに通常のワイヤーではfalseが大きくなりtrueに抜
けにくくなるがこの方法ではfalseがあまり大きくならずtrueに抜きやすい。
(2)次にトライするときに今までの方法で失敗したのよりはうんと易しくなる。す
なわち次にやる人の迷惑になりにくいというのがあってなるほどど思いました。

実際、ミニライブの午前中に長いRCA-CTOを行って頂いたのですが、コンクエスト×
2、エクセルシオ×2のパラレル(光藤先生はシーソーワイヤリングと言ってました)
でお話のとうりにやるところを見せていただきました。

従って.....

> 今のところ
> 1)遠位部がきちんと写っていて、目標がはっきりしており、さらに遠位部近位端が
> taperingしていて、真上から狙う真腔のチャンネルが、細く、1つしかないこと
> 2)そこまでの道筋が、まっすぐだったり、途中に島状にtrue lumenが点在していた
> りしていることによって、ある程度、見当がつくこと
> の2条件がみたされる症例にしていま。(もちろん、ミラクル3で上手くいかなけれ
> ば、4.5と6はスキップして、すぐ12かコンケストです)。

の条件であれば私も賛成です。実際はミラクル3gが間に入りあまりしつこく粘らない
うちにコンクエストに替えています。ミラクルの強いものに関してはうまくいったと
きはいいのですが失敗したときに光藤先生の言っていた上記(1)に当てはまるよう
な気がしてほとんど使っていません。

> コンケストの良いことろは、もちろん、このワイヤの本質が「針」ですから、
> 1)曲げとトルクにおうじて、もっていきたい場所にもっていきやすい(要は、どこ
> にでも、(血管外でも)行ってしまうということ)
> 2)遠位部近位端をこえて、sub-intimal spaceに入れてしまっても、0.010と細いの
> で、側副血行による、遠位部の血流を障害しにくい
> (これが一番のメリットと考えます。仮に、遠位部の血流を障害しても、少し休めば
> 回復します)
> 3)提灯がともっても早期に対応すれば、細い分だけ、止血も容易

の意見は光藤先生のものとほぼ同様と思います。

> 皆様、いかがお考えでしょうか? すくなくとも、遠位部近位端がtaperingしてい
> て、閉塞期間不明のCTOは、いきなりコンケストで良いように思うんですが。

抜けても被害が少ないという点とOTWカテを進めないと言うことを前提にするとコン
クエストは○○先生のご意見のとおり安全と思います。ただし、Radialistにとって
光藤先生のこの方法は近位部のCTOの場合にカテによるバックアップが期待できない
ため難しいことがあると思ってます。

長くなってスミマセン

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○○
お花畑、提灯行列など、○○先生らしいなるほどという発言にひっぱられて、発言し
ます。
世の中のCTOは、すでにinterでだめなら、コンクになったのではと思い込んでまし
た。miracle3Gは、○○先生のいうとうり、どっちにすすんでいいかよくわからな
い、すなわちまっすぐでないようなときには、ミラクル3Gの行きたい方向に進めて
いくという、手技になると思います。方向がわかっていれば、ズプズブとコンクです
ね。でも、コンクは、通過しても、falseかtrueかのワイヤーインフォメーションが
まったくないので、しっかり、造影で、確かめないといけないのが、大変ですが、で
も通過するし、double wire(パラレル)使えば、すごいというくらい、通過しま
す。来週は、CTO研究会がありますね。楽しみにしています。

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○○です。
 
 ○○先生・○○先生・○○先生の書き込みを読ませていただいて、既にすっかり
CTOの達人に
なった気分です。

 「コンケスト」「Conquest」「コンク」 何て色々な呼び方があるのだろうと感心
しながら、これって皆さんがおっしゃっているコンケストってHCの事ですよね?
 それならうちでも使っています。先生方が述べられている末梢の情報がしっかりと
把握できる症例であれば、閉塞期間についてはそれが10年以上であってもあまり関
係なく狙える武器であると考えています。

 ただ1本目はCTOの入り口までマイクロカテをたどり着かせる為の道具として、
Interを用いることが多くこれでビクともしないときには早々にConquest に変更して
います。

 ○○先生に質問です。僕も○○先生が述べられたような使い方をしているためにコ
ンクの尖端は本当にほんの少ししか曲げておりません。従っていきなりコンケストで
は冠動脈の形態によってCTOの入り口までたどり着くまでにかなり時間と技術を要す
る場合があるような気がしていますが、実際のところは如何なのでしょうか?

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○○です。
皆様とってもご無沙汰いたしております。

先日は、徳島で定例会に出席させていただき、とても楽しい時間をすごすことが出来
ました。最終日は朝から○○先生と○○ツーリスト企画のお土産購入ツアー&鳴門の
渦潮観光ツアーにも参加してきました。この二つがとっても有意義なeventでした。

おっと、学会のことに触れてませんでした。
皆さん絶賛の○○先生のランチョンには間に合わず、聞くことが出来ませんでした
が、後日Cordisからビデオを見せてもらえることになっています。楽しみにしてま
す。
演題でのdiscussionに上った話題ですが、、negetive remodelingしてるlesionと、
positive remodelingしてるlesionではresteに差が出るんでしょうか?このネタで過
去にpaperがあったら教えてください。個人的には興味があります。Stent入れた後に
結果的にはpositive remodelingしてるlesionの方がStent外プラークが多くなり
resteし易いのかな?とも思います。座長の木村先生は”positive remodelingしてる
lesionは比較的若い病変でactiveなはずだからこっちのほうがresteが多いと思う”
とおっしゃられてましたが、de novo病変のプラーク形成とISRは機序が違うのでどう
なのかなぁ???なんて思いました。

少し、前置きが長くなりましたが皆さんのにお聞きしたいことがあります。
ただし、今日は画像がありません。安心してください。
徳島では”お前のメールは重くって開けるのに苦労する”と言われました。すみませ
ん。
先日、DM患者さんでsymptom freeで見つかったinferior の OMI :#4PD CTO(時期不
明)をtryしたときの話です。lesionは約30mmでCross it 100+Rebar(先端1.9Fr.の
micro cath)で始めたのですが、少し柔らかかったのかもしれませんが、何とか粘っ
てあと一歩というところまで行って最後にfalseに入りました。方向修正しようとし
て少し抜こうとしたら結構抵抗が強かったのですが、抜けることは抜けました。true
をsellection出来なかったのでshapingしなおそうと抜いてみたら先端のよこっちょ
からとんがったcore wireが飛び出してました。falseであんまり回しすぎたためか
きっと先端のコイルワイヤーがcore wireからはがれて、引っ張った時にびよ〜んと
伸びてその拍子にcore wireがとびだしてしまったのでしょう。こんなことってご経
験ありますか?私のwire操作が間違っていたのでしょうか?今後の参考にしたいと思
いますので何かアドバイスがあったらお願いします。

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○○です。

下記の件ですが、

>演題でのdiscussionに上った話題ですが、、negetive remodelingしてるlesionと、
>positive remodelingしてるlesionではresteに差が出るんでしょうか?このネタで過
>去にpaperがあったら教えてください。個人的には興味があります。

まず、ステント以外の(POBAやDCAなど)インターベンション後にpositive remodeling
している病変のほうが
negative remodelingしている病変よりも1年後のTVRが高いという報告がWashington
Hospital Center
からなされています(Dangas et al. Circulation 1999;99:3149-54)。

その機序についてStanford大学で我々が検討した結果をJ Am Coll Cardiol
2001;38:2001-5に報告しています。話せば長くなるので、ご興味が有れば詳細に関し
てはまた個人的にでも聞いてください。

次に、ステントではどうかという検討を行いました(Okura H et al. J Am Coll
Cardiol2001;37:1031-35)。
これはCRUISEというIVUS guide stentingの有用性を検討したstudyのsub analysis
です。結果はpositive remodelingしている病変の9ヶ月後TVRが22%に対してnegative
remodelingしている病変
は4.1%との結果でした。ただし、使用ステントはPSのみです。

以上ご参照ください。

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○○です。
○○先生、○○先生、○○先生、さっそくのレスありがとうございます。夜も遅いの
で、簡単なレスになってすみません。

>○○先生に質問です。僕も○○先生が述べられたような使い方をしているためにコ
ンクの尖端は本当にほんの少ししか曲げておりません。従っていきなりコンケストで
は冠動脈の形態によってCTOの入り口までたどり着くまでにかなり時間と技術を要す
る場合があるような気がしていますが、実際のところは如何なのでしょうか?

いきなりコンケストはRCAが多いかと思うんですが、先端の曲げは本当に私も小さい
です。できるかぎり小さくつけます。ただ、RCAなど、特に、ワイヤ先端が大湾側の
sub-intimaにはいるのをさけるためJR曲げにしています。LADやLCxで、CTOまでたど
りつくのが大変なときは、もちろんBMWを使い、マイクロカテをCTO入口まで誘導しま
す。コンケストで穿通しても、そのままステントまではいかず、なるべく早く安全な
BMWに変えたいですから、BMWをここで1本使うのは、まったく問題ないと考えます。

>ただし、Radialistにとって光藤先生のこの方法は近位部のCTOの場合にカテによる
バックアップが期待できないため難しいことがあると思ってます。

これは、異議があります。私は、radialはあくまで穿刺部位の一つであって、同じ結
果が得られるなら、femoralより遥かに安全かつ患者さんに優しい穿刺部位だと信じ
ております。でもradialをさすことがPCIの目的なのではなく、あくまで、患者さん
の冠動脈病変を広げることが目的のはずです。

例えば、radialからステント単純に入れるより、optimalにDCAステントすれば再狭窄
率は5%くらい低いかもしれません。ただ、再狭窄率○%と、穿刺部の安全性・手技
時間・病院の諸状況(止血するスタッフが何人いるかなど)は、バーターになりうる
ものとおもいます。radialで、例えば、RCA近位部のCTOをtryすることは、カテの
バックアップがよわく、TFIより不成功に終わる可能性が高いんじゃないでしょうか
? 成功・不成功ということであれば、この取引は、患者さんにとってもメリットが
なく、あくまで成功率を上げる方法をとるべきと考えます。ALでもワイヤ操作性はJR
よりおちますから、私は、最近、RCAの複雑CTOは、8Fr TFI JRではじめていま
す。ワイヤの操作性のよいJRで、バックアップはカテの口径を大きくして稼ぐという
発想です。この形は、TRIで行うべきではない病形と考えます。サポートがたりない
ときは、ALに変えるか、手前でanchoringするかよく考えます。

TRIでCTOをやってよいと思えるのは、LADかLCxのCTOで、対側造影が不要で、EBUが
使用可能な状況に限っています。

あと、マーベリック2・1.5-15素晴らしいとおもいませんか? プッシャビリティと
バルーン・チップの柔らかさは感動的ですらあります。久々にでた、ぶっちぎりのバ
ルーンといった感じで、滋賀式anchoringかな、と思っても、とおってしまいます
ね。コンケストとマーベリック2というハードウエア、パラレルワイヤというソフト
ウエアで、CTO治療は大きく変わるようです。

最後に私からひとつ質問。パラレルするとき、私はいつもトランジットを乗せ変えて
いましたが、○○先生がおっしゃるように、乗せ変えなくても、トランジット2本つ
かってしまうほうが簡単ですか?

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○○です

○○先生、お久しぶりです
同じではないですが、うちでも昔RCAのCTOにGWがトラップされて
なんとも、抜けなくなったので エイッ!って抜いたら
先端のコアワイヤーだけがRCA内に残って、コイルワイヤーがびよよ〜〜ん
と伸びてAoの中で綿状になってしまったことがありました。
結局は外科的に回収してもらった事があります

今はCTOでもRCA、LAD、LCxに関係なくテーパータイプのCTOは
迷わずTRIです
コンクエストは光藤先生の講演を聴いておりましたので、
使ってみたいのですが、ますミラクルさん(3g)に登場してもらって
で、これがだめなら目標さえ定まればと思っております。
幸いにもか、不幸にもミラクルさんで病変を通過できてしまってますので
コンさんはまだです。 機会があればトライします

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○○です。

大筋は○○先生と同じです。というか、ほとんど同じなんですがひとつだけ。
Intermediateを使用するかどうか、ですが CTOの難しさは当然ある程度は分か
りますが、でも実際にはwireを入れてみないと分からない、って思います。
そこで僕はまずintermediateを使ってる訳です。何回か、えっintermediateで通
るんや、ってのがあったのも事実です。でintermediateで通るんなら誰も
Conquestは使いませんよね。

それと、成功率を上げることが一番である、これは非常に大事なことだと思いま
す。成功率を下げてまでTRIするんだったらCTO-PCIするの止めたらって言いたく
なります。

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○○です

○○先生の意見には賛成です
私はまずミラクルさんなんですが、長年のCTOでも通ってしまうことありますし
これは行けるやろって思ったらあかんとか してみないと分からないと
思っています でも、次々にワイヤーを硬くしていくよりは
セカンドチョイスにコンさんの出番かなと考えています

私がCTOをTRIでするのも、病変を限ってしかしておりませんし
複雑そうなのはTFIです
○○先生、○○先生の意見には賛成ですが
そこで皆さんにひとつだけお聞きしたいのですが、
本当にTRIはCTOの成功率を下げるのでしょうか?

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○○です。
先だってJSIC2日目のランチョンセミナーで聞いてきたthrombectomy+Radiusを早速
実戦投入しました。今週日曜日の夕方に来院した51歳男性で、発症60時間のInferior
MIです。(最近こんな症例が多い気がします。) 右室梗塞の合併があり、このため腎
前性腎不全を呈し、来院時の血清クレアチニンは5.7mg/dlでした。PCI後に透析が必
須となるため、7F TFIで手技を開始しました。RCA#1の完全閉塞で蟹爪様の血栓が#1
に見えました。かなり難渋しそうな血栓量と判断して、Intermediate+Transitで開
始、あっさりGW crossを得ましたので、BMWへ交換してRescueで吸引を試みました。
その後RescueのみでTIMI3となり、病変の局在と長さおよび血管径が把握できました
ので、#1にRadius 3.5mm/30mmをそろっと植え込み、○○先生の真似をして3mmで後拡
張を試みました。Radius直後はflowは極めて良好で、slow flowは回避出来たと喜ん
だのですが、3.0mm/30mmで拡張したところ、やはりslow flowとなってしまいまし
た。TransitをRCAの奥まで挿入し、ニコランジル1mgを冠注したところ、血流は改善
しました。最終的に良好な結果を得ました。>○○先生有難うございました。

腎不全に関しては、3−4回透析が必要でしたが、今朝はクレアチニン1.2まで改善
し、何とか維持透析は回避し得たようです。RadiusをACSに使用したのは小生は初め
てですが、病変を選んで使用すると、中にはとても良い適応症例が存在することが実
感できました。ところでPercuSurgeが登場しましたが、皆様ご使用になられましたか
?もしご使用になった先生がおられましたら、御感想とTipsなどお聞かせ頂ければ幸
甚に存じます。

今後とも宜しくお願い致します。

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○○です。
果たしてTRIはCTO成功率を下げるのか?この問いへの回答は難しいのですが、恐らく
次回の九州トランスラディアル研究会で小生のボスがこの話に触れると思います。是
非御討論を頂きたく存じます。もっとも私の如きCTO初心者にとっては、それ以前に
もっと重要な基礎的な問題が山積しておりますが…。

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○○です。最近はROMでした。お久しぶりです。

> Radius直後はflowは極めて良好で、slow flowは回避出来たと喜ん
> だのですが、3.0mm/30mmで拡張したところ、やはりslow flowとなってしまいまし
> た。

そうなんです。そっとステントをおいたまでは、なかなかの出来だった病変が。
色気を出してjust sizeにまでもっていこうとpostをした途端、ステントの隙間から、
にゅるにゅると、血栓だのフラップだのニキビがつぶれてでてきたみたいなあぶらだ
の(ほんとはは何か確認は難しいのでしょうが)、でてきて不安定になるんですよね。

こういった経験をふまえACSの場合急性期は、ステントを血管壁に強くは押しつ
けないで留置し、病変が安定した慢性期にしっかり押さえ込むというふうにはできな
いかと考える次第です。しかしながら、慢性期に再PTCAするのは、保険上無理なこと
でしょうから現実性がありませんが。

そこで、Radius stentは、後でゆっくり開いてくるということで、同じ効果が期
待できないかということです。AMI-ACSのstrategyとしては、血栓処理(Rescue。う
ちではPIT-PTCRですが。)の後、preなしのRadius植え込み、postなしはどうかなと
思います。私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられる
方はいらっしゃいますか?○○先生、いかがでしょう。

> ところでPercuSurgeが登場しましたが、皆様ご使用になられましたか
> ?もしご使用になった先生がおられましたら、御感想とTipsなどお聞かせ頂ければ幸
> 甚に存じます。

PercuSurge、使えそうな感じです。ただ、ワイヤーの扱いがデリケートなうえ、
手数が多すぎます。今のところ一連の操作(末梢の閉塞時間)を5分以内にすること
を目標にしています。Tipsをいえるほどの経験はありませんが、最初の2〜3例は、閉
塞時間をあまり気にしなくていいような急がなくてもいい症例で経験を積まれた方が
よいと思います。

**************************************

> そうなんです。そっとステントをおいたまでは、なかなかの出来だった病変が。
> 色気を出してjust sizeにまでもっていこうとpostをした途端、ステントの隙間から、
> にゅるにゅると、血栓だのフラップだのニキビがつぶれてでてきたみたいなあぶらだ
> の(ほんとはは何か確認は難しいのでしょうが)、でてきて不安定になるんですよね。
これはRadiusのことですか?
○○先生はRadiusのpost dilationでslow flowになったってことですが、うちで
はpostではほとんどなってません。ただしpostの拡張圧は基本的に7 or 8 atmし
かかけませんが。

> そこで、Radius stentは、後でゆっくり開いてくるということで、同じ効果が期
> 待できないかということです。AMI-ACSのstrategyとしては、血栓処理(Rescue。う
> ちではPIT-PTCRですが。)の後、preなしのRadius植え込み、postなしはどうかなと
> 思います。私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられる
> 方はいらっしゃいますか?○○先生、いかがでしょう。
これこそ僕がthrombus rich ACSにRadiusを使ってる理由です。
ただしpreもpostもしないと本当に広がりませんよ、Radiusは。PIT後は分からな
いですが、少なくともRescue後はSATが怖くて僕はできません。

PercuSurgeはいいんですが、面倒くさすぎです。

> 最初の2〜3例は、閉塞時間をあまり気にしなくていいような急がなくてもいい
> 症例で経験を積まれた方がよいと思います。
Good adviseですね。僕も心の底からそう思います。

僕の意見としては、ACSの治療としてはmyocardial damageを防ぐ+再狭窄を減ら
す が重要なので
PercuSerge + Conventional stent + IVUS optimize がbest、ただし全症例にこ
れをしなくてもいい、つまり Rescue + Conventional stent + IVUS optimize
で済む症例か、Rescue + Radius stentでいい症例もあるはずでそれをどう見つ
けるか、それがポイントと思っています。
現在のところRescue + Radiusはacuteは素晴らしいです。ただしrestenosisが...
これが解決できればいいんですが。

**************************************

○○です

Percusurgeについてですが、通常のインターベンションにおけるslow flowの発生率
は1-3%と言われていますが問題はたとえIVUSを用いたとしてもslow flowの発生リス
クの高い症例を完全には拾いきれないことだと思います。確かにPercuSurgeでは白
いdebrisが驚くほど採れることがありますが、どの程度の量が飛べばslow flowにな
るのか、またdebrisの内容は何かなどまだ分かっていないことが多いと思います。当
院ではAMI全例に使ってみようかと考えています。
 最初は○○先生おっしゃるとおり閉塞時間をあまり気にしなくていいような症例が
ベターと思います。あと一つは複雑病変の場合にはPercuSurgeをワイヤーではな
くocclussion balloonとしてとらえてダブルワイヤー(PercuSurege+014ワイヤ)で行っ
ています。バルーンによる拡張と吸引までのプロセスは通常の014のワイヤーで行い、
最後のStentingの時には通常のワイヤーを抜いてからPercuSurgeのワイヤー
でStentingを行う必要があります。このあいだ間違って通常の014ワイヤーをとうし
てStentingを行ってしまいPercuSurgeをステントの外側に置いたまま拡張してしまい
ました。当然ながらPercuSurgeは抜けなくなりましたが.....1.5mmクロスセイルでス
テント外側を通過させ拡張を行うことによってPecuSurgeはすんな抜けてきましたの
でご報告まで。多分石灰化病変でこれをやると心臓外科のお世話になるかも知れませ
ん?
TRI-CTOに関して;
これは当然全体の成功率は下がるはずです。結局は見極めの問題だとは思いますが。
ところでマーベリックのチップはいいとは思うのですが石灰化の強い病変に最初に当
たってしまうとチップ先端がフレア上にめくれあがって全く役立たずになった経験は
ありませんか?OTWマイクロカテを2本使った方がからみにくいとの光藤先生の話です
が私も一本でやっています。2本使った方が良い場合referenceになるほうのワイヤー
を操作する必要が生じたときくらいと思います。

**************************************

一日で、コンケスト5本使って、疲労困憊です。

○○先生 >本当にTRIはCTOの成功率を下げるのでしょうか?

CTOの定義によりますが、全例TRI vs TFIのtrialをやれば、TRIの負けだと思いま
す。あんまり書くと、熊本でのネタがなくなってしまうんですが、きちんと対
側をおくか? 裏技は使用可能か? バックアップは? ワイヤの操作性は? など
などを考えれば、TFIの方が、(特に厳しい症例では)ずっと優れていると考えま
す。TRIでよいと思われる条件は、昨日書いた通りです。

○○先生 >Intermediateを使用するかどうか、ですが

私も普通のCTOは、ミラクル3からはじめます。対側がいるような症例でも、結構、
というか半数以上でこれで通りますよね。ミラクル3がいいか、インターがいいか
は、好みの問題でしょう。私が言いたかったのは、この前に書いた1)の条件を満た
す症例だと、こうした0.014のワイヤで、(特に粘ると)失うもののほうが多いよう
に感じられ、2)を満たしていれば、安全に使える、というニュアンスです。

○○先生 >私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられ
る方はいらっしゃいますか?○○先生、いかがでしょう。

○○なら、変なことやってそうだ、という推定のもと、「preなしのRadius植え込み、
postなし」のご質問が出たかと思いますが、さすがにそれはありません。1例ですが、
実にdistal emboliしそうなでかいLADに、2.5mmで前拡張し、Radiusを入れたことが
あります。4.0mmで4気圧から後拡張、最初は良かったのですが、つい色気がでて、
段々圧をあげたところ、8気圧(だったと記憶していますが、さだかじゃありませ
ん)くらいで、slow flowになったことがあります。シグマートですぐflowは戻りま
したが・・・ 段々、徐々に後拡張圧をあげるやりかたは、有効かと考えます。

**************************************

○○です。

右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっすぐ下
行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースです。ガ
イドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの体部が下
行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯として強くし
ても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。このような場合、いか
に工夫されていますか?

その場でやったことは、1)メデキットの6Fロングシースというのを上行までいれてや
ろうとしましたが、鋭角の角度のせいでロングシースの先端が上行の左冠動脈に近い方に
先端が向いてしまいます。したがって、左用のガイドカテは対側にあたることが必要なの
ですがうまく操作できませんでした。さらにこのロングシースはやや小さいのかカテーテ
ルの操作が逆に渋くなってしまいました。
2)7Fのシステムに変更。7Fのショートシースに7Fのガイドカテを用いたところ押した
分だけカテの先端が動くようになり、以後PCIはうまくいきました。

他に何かすべきこと、良いアイデアなどがありましたら教えてください。

**************************************

○○です

> 右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっすぐ
> 下 行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースです
。ガイドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの
体部が下行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯
として強くしても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。この
ような場合、いかに工夫されていますか?

当院では

#1 テルモHalf Stiff wireの後端の硬い方からGCに入れて操作
#2 テルモIVUSを入れて操作

しています。もし、これでエンゲージ出来そうになったらfloatingでもいいのでwire
を冠動脈に入れてテルモIVUSを冠動脈に入れてエンゲージし可能ならばdeepにする。
という操作をしています。○○先生は太い.063のスプリングコイルワイヤーを使って
いるようです。あと、ガイドカテの表面の加工方法にも依存するのではないでしょう
か。○○先生?ガイダーがいいんでしたっけ?

**************************************

○○です
○○先生の症例のように私も2年前に前任地で同様の経験があります。
症例は60歳ぐらいの男性で小さいOMのCTOでした。
閉塞長は5ミリ,先端はtaperしていたので簡単に開くかと思い、Closs it 100で手技を
開始。LMTから素直にOMに入るのでマイクロカテは使用しませんでした。
proxymalのCapは簡単に通過したのですが2ミリほど進んだところで先端が動かなくな
り、回転を加えてもfalseに入るばかりでした。
OMの潅流域はそれほどでもないので30分であきらめたのですが、ワイヤーを抜くの
にかなり抵抗を感じました。先端をよく見るとcore wireが1ミリほど飛び出していて、
周りに巻いてあったコイルワイヤーがその後ろに玉状になっていました。(図添付)
コイルワイヤーがはがれたという点では○○先生の場合と同じだと思います。
このことがあってから私はCloss itシリーズを使わないようにしています。
原因としてはCTO初心者の私がワイヤーを回転させすぎたのかな?と思っています。
このころは私はガイドワイヤーの先端の曲げをつくるときにインサーターを用いてし
ごくように(先端を引っ張るような形で)つくっていたので、もしかするとこの手技
がCloss itのcore wire,coil wireの結合を弱めているのかもしれません。
なお最近はうちのボスより教わったインサーターから先端を少し出して曲げを作る方
法を行っています。○○先生はいかがですか?

**************************************

○○です。

CTOでのguide wireのtrapはある程度起こることだと思います。Wireのtipが壊れ
るのはどれほどfalseに入ったか、とwire tipがどれほどつぶれやすいかによる
と思います。Trapを防ぐにはguide wireを入れるときに少し抜いてtrapされてな
いこと、falseの可能性がどれほどあるか、を確認しながら行う必要があります。

今のところ僕はwire tipをつぶした経験はありません。

**************************************

○○です。

皆さん、早速のレスありがとうございます。

○○先生ご無沙汰しています。JSICではあんまりお話できなくって残念でした。
また、いろんなお話を聞かせてください。
>同じではないですが、うちでも昔RCAのCTOにGWがトラップされて
>なんとも、抜けなくなったので エイッ!って抜いたら
>先端のコアワイヤーだけがRCA内に残って、コイルワイヤーがびよよ〜〜ん
>と伸びてAoの中で綿状になってしまったことがありました。
>結局は外科的に回収してもらった事があります
このときはcoil wireの先端部分がtrapされて身包みはがれたcore wireが抜けてき
たってことでしょうか?それともcore wire部分だけがちぎれてRCA内に残ったって事
でしょうか?
いずれにしても、なんとなくスネアで一番奥まで入れて掴んだら取れそうな感じもす
るんですけど無理でした?

○○先生ありがとうございます。
>原因としてはCTO初心者の私がワイヤーを回転させすぎたのかな?と思っています。
今回、僕も同じ事を反省しました。
>このころは私はガイドワイヤーの先端の曲げをつくるときにインサーターを用いて

>ごくように(先端を引っ張るような形で)つくっていたので、もしかするとこの手

>がCloss itのcore wire,coil wireの結合を弱めているのかもしれません。
>なお最近はうちのボスより教わったインサーターから先端を少し出して曲げを作る

>法を行っています。
僕のPCI師匠(殿)から教わったとおり25Gの針でしごいて曲げます。ビミョー力の入
れ加減で曲がりすぎてしまうこともありますが、ナチュラルな曲がりに仕上がるので
この方法でやってます。

**************************************

○○です。

Rescue後、前拡張無しのRadius は僅かですが経験しており、昨年の11月に福岡で
行われたRadius stent研究会で前拡張無しで留置した症例を発表しています。

 症例は50代の女性で、AMIで搬送されました。搬入時心電図変化は落ち着いてお
りましたが、造影を行ったところ大きな右冠動脈の#3に偏心性の大きなプラークの
存在とその破綻に伴うフローティングする陰影欠損像が確認されました。この時点で
末梢はTIMI2であり潰したら末梢が見えなくなるだろうと心配し、取りあえずRescue
で吸引したところ血流障害もすっかり改善しました。しかし、大きな偏心性のプラー
クが残存しており、径4mmのRadiusを前拡張無しで留置しました。留置直後の造影上
はステントの隙間から、『もこもこ』が出てきており後拡張はしたいけどしすぎると
結局末梢の血流を傷害するだろうと判断して、4mmのバルーンで6気圧かけた程度で
終了しました。
 ここでの後拡張は血管壁にステントを密着させるのが目的ではなく、どうせ自分で
拡張してくれるのだから留置後早期の病変部の血流を確保するくらいのつもりで行い
ました。

 その後確認造影も終了しておりますが、慢性期でもやはりいわゆる『もこもこ』は
多少残ったままですが、再狭窄もなく経過しています。
 ステントを入れて0%になる結果を見慣れている僕としては、ウーン?これで良
かったのかな?と悩んだケースでした。
 
  局所、見た目はもう少し物足りないけど臨床的にはOKってとこで留めておくの
が、心機能を悪くしない事にもつながる事もあるのだと考えさせられた症例とし記憶
しています。

 ちなみにこの症例は7月20日に福岡で行われる第二回のRadius stent研究会で、
慢性期の結果をお示しします。

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○○です。

ちょっとあやふやな記憶なのですが、確かこの前の鎌倉Liveで斎藤先生がunstable
plaqueと思しき病変にpre・postなしRADIUSをされていたような気がします。もしACS
でなければ許される技なのでしょうか?AC/SATを危惧するのなら当然ダメってことに
なるんでしょうか?

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○○です

以前の症例はGWの先端のcore wireだけがちぎれて残って、
コイルワイヤーが伸びて 切れてしまった症例でした
その時のオペレーターは私ではなかったんですが
外で見ている限りでは、スネアでの回収は無理だと考えました
してみる価値はあるかもしれなかったですね
外科の先生はRCAの入口部から出ているコイルワイヤーを
結局引っ張って出してきましたが、それでも先端のcore wireは
残ったみたいです

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○○です。

先生のストラテジーと基本的には変わりません。
ガイドカテのブランドを変えることでかなり操作性が変わることもありますので、
とりあえず別会社の6Fで頑張り、
それでだめなら、6Fロングシースを試みるでしょう
(この症例では通用しなかったようですが..)。
それでもだめなら7Fにサイズアップも考えます。

以上は昨年度までのストラテジーです。
4月以降、保険の縛りがきつくなっていますし、
7Fまで持ち出して、
少なくとも3本のシースと3本のカテを使ってしまうという
この方法は経済的に許されないと思います。
患者さんには申し訳ないですが、
最近は、ガイドカテ2本を使ってだめな時点で、
さっさと足に変更するか、
もしくは左手からのアプローチに切り替えるように心がけています。
他の穿刺部位に変えるという安易な選択は
自己の技術面での向上は期待できませんが、
コストが社会的問題となっている以上仕方がない選択であると思います。

先生の質問の答えにならず申し訳ありません。

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○○です。

右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっす
ぐ下
行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースで
す。ガ
イドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの体部
が下
行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯として強
くし
ても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。このような場合、
いか
に工夫されていますか?

その場でやったことは、1)メデキットの6Fロングシースというのを上行までいれ
てや
ろうとしましたが、鋭角の角度のせいでロングシースの先端が上行の左冠動脈に近い
方に
先端が向いてしまいます。したがって、左用のガイドカテは対側にあたることが必要
なの
ですがうまく操作できませんでした。さらにこのロングシースはやや小さいのかカ
テーテ
ルの操作が逆に渋くなってしまいました。
2)7Fのシステムに変更。7Fのショートシースに7Fのガイドカテを用いたところ押
した
分だけカテの先端が動くようになり、以後PCIはうまくいきました。

他に何かすべきこと、良いアイデアなどがありましたら教えてください。

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皆様はじめまして。○○といいます。
私は平成10年卒業で昨年まで○○循環器病センターに
レジデントとして勤務しており今年より○○医大の大学院に
入学した者でIntervention歴は1年程度とまだ若葉マークの
ひよっこです。私も○○先生のもとPCIはTRIで行っております。
経験が少ないため困る事や悩む事が多い毎日です。これから
経験豊富な皆さんのご意見を聞きながら精進していこうと
思っておりますので何卒宜しくお願いします。

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○○です。やっと院内LANにつながることができインターネット
ライフを取り戻すことができました。異動から2週間がたち少しづつ院内システムの
変更が浸透してきました。アンギオ室スタッフ、病棟スタッフとも協力的ですので仕事はやりや
すい環境です。院長、副院長をはじめ循環器スタッフが3年間でがらりと変わっており、
古い体質を断ち切り新しい病院に変わろうとする意気込みが感じられます。私自身は
以前に比べ管理職に近い仕事が増えましたが、臨床医として今後も研鑽を積みたいと
考えており引き続きTRA-netに参加させていただきたいと思いますので皆様よろしく
お願いします。
さて、PercuSurgeは結構効果的に吸引できているみたいですので(全部吸えている保
証はありませんが)、ACSに限るならば虚血耐性もあるだろうから末梢でガードワイヤーを
広げて責任病変をスパット広げて飛んでいった血栓やプラークを吸引してしまう治療
法をしばらくやってみようと考えています。

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○○です

○○先生 新しい病院でがんばっておられるようで、なによりです
ところでPercuSurgeは7Fですよね TFIでされておられるんですか?
RescueのようにGWを細くするわけもいかず・・・・
勇気を持って7F TRIでしてみようかと考えてはいるのですが

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○○先生、レス有難うございます。私と○○先生以外はカテーテルの素人です。
また研修医が4人いるのでTFIとTRIの両方を教育する必要性、病棟諸事情など色々
あってACSのアプローチはTFIです。

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○○です

PercuSurgeのガードワイヤーって使いにくいと聞いておりますが
たとえば7F TRIでも可能なんでしょうか? 
噂によると通常のGWでも末梢プロテクトできて6F対応の
商品が出るかもという話もあるようですが・・・・

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○○です。

うちでは全てTRI 7F PercuSergeでした。といってもまだ3例だけですが。
特に問題ないですよ。
これまでのACS Rescue caseも多くが7F TRIでした。7Fは入ることは入ります、
ほとんどの人に。ただし慢性期にpulse weakenしてるのもやや多い印象はあるん
ですが。

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○○です

うちは手Rescueは6F Rota wireでしています
7Fでもいいんでしょうが、やはりpulse weakenが心配なんで
でもPercuSergeは7Fですから、今後はトライしてみます

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○○です

うちでは8例中4例が7Fr-TRI+PercuSurgeでしたがAMIなどでカテコラミン分泌が亢進
しているような状況では鎌倉のデータの7Fr-TRI80%?は無理な感じです。
6Fr-TRI+PercuSurgeを可能にする裏技を考案したので(かなり無理な感じがします
が.....)今度の熊本でお見せしたいと考えています。まだ人間には使っていません。
20mlのシリンジで20mlまで引いて陰圧をかけたときに10mlまで水道水を吸引するまで
の時間を計るテストを行ったのですが、通常のPercuSurgeは7から8秒でしたが裏技を
使った場合には12-13秒まで低下します。
6Fr対応はCordisか何処かのFIlter deviceだと思いますが.....

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みなさまはじめまして。
○○です。
昨年の鎌倉ライブに参加してTRA-netのことを聞いてホームページを見たりして参考にしてい
たのですが、私は不精ものですのでメールのやり取りを継続する自信がなく今まで参加してい
ませんでした。今回病院内のLANが充実し外部ともつながるようになったのを機会にTRA-net
に加わることとなりました。
昭和○○年○○大学卒業といささかこの今の業界では高齢の部類に属しています。ずっと大
阪近辺で働いており京都の病院へは2年半前より赴任しています。
京都はカテ業界の風習も阪神地区とは異なり最初は戸惑いましたが現在はそれにも慣れてき
ました。京都市は県庁所在地の集中度が全国一?と聞かされ確かに病院の集中度、濃密度
も高いように思います。有名な病院が多くある中でPCIを100例を超える程度の数でチマチマ
やっております。
これからもよろしくお願いします。

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○○です。

心カテを始めてまだ1年未満の超初心者でもっぱらROM会員ですが、
毎回送られてくるメールで勉強させてもらっております。
先日福岡で開催されたradius stentの研究会に参加させていただきました。
会の最後に、○○先生のIVUSについてのBASIC LECTUREがあり、
その非常に分りやすい内容に大変感激致しました。
Orientationの決め方、IVUSの解釈の仕方等々、あまたの教科書よりも
優れていたのではないかと思います。
今年の春のりんくうDEMOにも参加させていただきましたが、
そのときのものよりもさらに分りやすく教えていただきました。
そこで、○○先生にお願いがあります。
まだ初心者の私どものために、是非今回のLECTUREのスライド(特に
Orientationの決め方について)をまとめて教材にして頂くわけにはいかないでしょうか。
以前、現 ○○先生からIVUS教材についてのお尋ねがあった際に
○○先生の作られた小冊子は既に小生も頂いております(これも大変重宝しております)。
全く不勉強であつかましいお願いで、また御忙しいところ大変恐縮では御座いますが、
○○先生、何卒宜しくお願い申し上げます。

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○○と申します。
○○医大H6卒です。
日頃より皆様の貴重なご意見で勉強させていただいております。
いつもはHPにて拝見させていただいていたのですが、この度
TRA-netに入会させていただきました。

当院は<中略>

年間心カテ数は400ほど、PCIは150ほどです。
CAGはTBAが中心でしたが、最近はTRAが増えてきております。
PCIもTFIが中心ですが、TRIも少しずつ始めております。
慶應大学の先生もおり、朝倉先生の影響かDCA好きです。

カテとしては弱小施設ではありますが、ともに勉強させていただければと存じます

よろしくお願いいたします。

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○○といいます。

> 全く不勉強であつかましいお願いで、また御忙しいところ大変恐縮では御座います
が、
> ○○先生、何卒宜しくお願い申し上げます。

同感です!!

僕もIVUSの初心者ですが5月のIVUSライブで配布されていたCDが僕のバイブルです。
ほんとうに。
教科書にもあまり実践的なことが書いてなくて困っています。
お忙しいところ本当に申し訳ありませんが。。。可能であれば是非お願いします。

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○○です。

○○先生、○○先生 ありがとうございます。
是非お分けしたい、のですが、実はあれはもうすぐ本になります。だからもう少
し待っていて下さい。目標はCCTです。待っててください。

それとこれまで宣伝してなかったんですが、いいですかね?○○先生。
IVUSメーリングリストってのをしてるんです。Tra-netを真似をさせていただい
たんです。で、Tra-net参加者もIVUSに興味がある方は是非入ってください。僕
にメールしてくれればOKです。アドレスは下に書いています。
ps. IVUSメルリは医者だけではありませんので周りのコメディカルや業者さんも
入りたいっていう人は僕までメールしてください。

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===========  第43集 ==============



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○○といいます。

いつも楽しく学ばせていただいています。それにしてもメンバー構成をみると日本各地でこのメ
ーリングリストがおこなわれている様でなんかすごいですね。

本日すこし困った症例に出会ったので、今後の参考にできればとアドバイスをいただきたく筆
をとりました。

症例は73歳、女性。152cm、45kg。安定狭心症の患者で、昨年12月#7にS670 3.0*18を留置
し、再狭窄を来たしたため本日TRA(rt-radial approach)を施行しました。MAVERICK2 3.0*15
で14気圧60秒にてPOBA施行し、狭窄は改善したのですが、その後がすこし問題でした。

当院では、TRA後はとめた君を使用していて、最終血圧+30torrまでまず上昇させシースを抜
去し、その後カテ室で120torrまで低下、あとは病棟で6時間ほどで20torrまで下げてもらうとい
うようにしています。

ところが、この患者は手首が細いためとめた君の位置がうまく定まらずにoozingが続いてしま
ったので、もう手でとめてしまおうと安易に考え、用手圧迫を行いました。しかし、圧迫もまずか
ったのでしょうが一時間ほどたっても出血がとまらず、他の仕事もあるし患者さんはなんかきま
ずそうにしてるし僕の手もたいがいしびれるし、ということで、、、ステプティ?を使用し、事なき
を得ました。ちなみに、バイアスピリン1Tと(今話題の)パナルジン2Tを内服中で、かつヘパリ
ン7000単位ia後1時間ほどの状態でした。

(話長くてごめんなさい。)

そこで、質問なんですが、 radial arteryはfemoral arteryと違って、用手圧迫はやっぱりむずか
しいもんなんでしょうか?
血管も細いし、乱流やら層流やらよくわかりませんがなんか流れ方は違いそうですが、どなた
か用手圧迫をしたご経験のある方、是非教えていただけないでしょうか。

よろしくお願いします。

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みなさんこんばんは。
○○です。すっとROMですが楽しませて
いただいています。○○医大を5月に離れてから長崎におります。

「止血」といえば研修医の仕事だったので研修医時代はたくさんさせて
いただきました。femoralですとバルパン後の10Frの穴でも押さえていれば
なんとかとまったものですが、僕も疑問におもって「radialも押さえて
とまるんじゃないですか?」とオーベンに聞いたところ
「やれるもんならやってみろ」と一蹴されてしまいました。
なんでも血腫のできるスペースがないのでradialはとまりにくいとの
ことでしたが。文献的な裏付けはないですが・・・
 ちなみに僕のいたところではステプティを使っていましたが、
午後がカテでしたのでステプティは原則翌朝はがしていました。
(夜なにかあってもイヤなので)

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○○です

以前、○○医大がTFIをしている頃にも少しだけTRIをしたのですが
その時は緊急症例で、止めた君も、ラディスポも知らない時代だったんですが
通常どおり、ヘパリン100単位/Kgでパナルジン2T,アスピリン2Tで用手圧迫をしました
やはり、閉塞が怖いので特に力を入れることなくそーと押さえて止血した記憶があります

ところで止めた君の減圧方法ですがうちでは初めの15分間 240mmHgで
その後120mmHgで15分間、90mmHg 30分間、60mmHg 1時間、30mmHg 2時間
とかなり細かくて結構不評です どなたか良いプロトコール知りませんか?

手首が細かったり、Radial a.は手の外側にあるため時々止めた君の固定が悪い人が居るのも
事実ですね、ゼオンにはプレートの中心に穴が来なくて、端が腕にフィットするように改良を
お願いしてるのですが・・・・・・

どなたかいいアイデアありませんか?

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みなさんこんばんは。
○○と申します。
Interventionに関してはみなさまに意見する程の知識と経験がありませんが、止血に関しては
最近までResidentでしたので経験豊富です。
Radialの止血も数回経験がありますが、やはり私の場合もほとんどの症例が止まりにくかった
印象があります。私の場合は全て病棟に移動した後穿刺部位が腫れてきてしかたなく用手圧
迫したのですが、Radialの止血困難な理由は私も周りの皮下組織が少ないからだと思います。
(そのかわりに仮性動脈瘤もできにくいと思います)数十分押さえて最後にステプティーというの
が良いのでは?
また余談ですが、止血ディバイスは昨年○○循環器病センターでステプティーとラディスポを使
っていて今年は○○医大でとめ太君を使っていますが、前者2つ(特にステプティー)はディバ
イス除去後に皮膚表面の痂皮が剥がれ再出血したりテープ部分の表皮剥離することが時々
ありましたがとめ太君ではそれらはなく患者さんのうけも一番良いと思います。どなたか絶対ず
れない新とめ太君を開発してください。

***********************************
○○です。

○○先生こんにちは。もしご存知だったらスミマセン。
○○病院時代からそうでしたが、TRA/TRIの止血には○○病院の○○先生が考案された”小
とめ太”を使用しています。手首にmachするようにとめ太を一回り小さくしたものです。手首の
細い方には特に有効だと思います。ただしがっちり体型で手首の太い方には従来の”とめ太く
ん”の方がよいように思います。
ただし、これでも穿刺部に十分な圧迫がかからず、難渋するケースはありますが、そんなとき
は加圧バッグの両端のビニルテープと手首の隙間にガーゼを細く丸めたものを差し込んで穿
刺部が加圧バッグの中心になるよう位置を調整しています。私の経験ではこれで止血できな
かったことはありません。確実な止血という点ではアダプティ/ラディスポの方が勝っていると思
いますが、圧に定量性があり誰でも(Nsでも)減圧できるという点ではとめ太/小とめ太に
advantageがあると思います。
PCI時の減圧に関しては(自己流でやってますので参考にならないかもしれませんが、、、)
1,160-180mmHg(有効な加圧が出来ない場合は240mmHg位まで上げることがあります)で30
分。
2,100mmHgで30分。
3,80mmHgで30分。
4,40mmHgで4.5時間
のTotal6時間としています。最近もう少し減圧を早めても大丈夫かなぁと思ってます。

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○○です

○○先生 お久しぶりです
小とめた君(うちでは”ちびとめた君”と呼んでます)はうちでも使ってます
結構行けてますよ
とめた君の減圧の方法って色々あって
スタンダードって欲しいかなって思っています
ラディスポより、定量的減圧できるから 基本的には気に入ってます
でも、うちは大学病院なんで看護師さんたちは減圧してくれません
研修医が加圧器を持って走り回ってるのが気の毒で、簡単なプロトコールにしようと
考えています

熊本には私も参加しますので、みなさんよろしくお願いします
色々と勉強させて下さい

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○○です。
先年に比べてカテ・PCI数ともに少ない施設にかわりまして、さらにROMしてます。が、
毎回勉強させていただいてます。

ボクは”とめ太””小とめ太”を使用してます。だいたい最終血圧+20 torrでシー
スを抜いて、出血のないことを確認しつつ10分弱の時間で80-100torrまでが減圧しあ
とは15分おきに20torrずつ下げ、最終は10torrにしております。だいたい6時間圧迫
できれいになっています。10torrくらいでも特に出血しないようですし、20torrでは
疼痛を訴えられる方が多いようです。

もし出血した際は90torrまであげて、また減圧という指示にしてあります。当院は循
環器スタッフが少ないうえ?循環器専門病棟もないために看護師さんにある程度は任
せてあります。
圧迫解除後に出血した際にはステプティ+ガーゼ8つ折りでテープ固定(+必要なら
弾性包帯)としております。(稀ですが)
昨年、○○循環器病院にいたときにはステプティで止血しておりましたが、穿刺部が
見えない・加圧減圧ができるという点で”とめ太””小とめ太”が優れていると考え
ております。
尚、用手圧迫についてですが、○○循環器時代にボクも上司に「できるものならやっ
てみろ」と一笑に付されました。以後はステプティ+ガーゼで勝負してます。

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○○です。
8/3が近づいてきました。
○○先生!肥後っ子クラブではなく、肥後っ子倶楽部です。つい一週間程前に改名しました。
この演題の内容に関しては、担当の○○先生も大変困られています。まじめな○○先生がど
のように切りぬけるか、といったところも楽しみにしています。

8/3の研究会に演題を出される先生方にお願いです。研究会は数時間続く長丁場です。どう
ぞ、洒落のある内容で、一部笑いをとってください。AUDIENCEは身内ばかりですので、ギャグ
がすべっても、つらい仕打ちは無いと思います。特に、○○先生!期待しています。

今、まさに台風が九州を襲っています。8/3は天候に恵まれますように、週末加藤神社にお参
りに行ってきます。

PS ネクタイ着用禁止ということで、派手なアロハを沖縄で購入しました。WIFEからは、不評で
す。

***********************************

 はじめまして。この度TRA-netに参加させていただくことになった○○大学・循環器内科の○
○といいます。
 H10年に○○医大を卒業し、研修後2年間市立病院に勤務しておりましたが、今年から大学
院生として大学に帰ってきました。冠動脈内皮細胞で実験を繰り返す日々ですが、インターベ
ンションに関しても技術・知識を培っていきたいと思っております。
 何卒よろしくお願いいたします。

***********************************

○○です。     

みなさんにRCAのGuiding Catheterのchoiceについてお伺いしたいと思います。(以前に話題に
なっていたならもう一度教えて下さい。)
先日77歳男性のRCA(#3)のAMI症例をTrans RadialでInterventionしたのですが、かなり苦労
しました。なんせ石灰化が強く、最初の肩の所が上がっていて、AM bra.が出た直後の所も屈
曲が強くStent(Velocity 3.0)を#4PD 90%の病変まで持っていけませんでした(でも、○○先生に
代わってもらって事なきを得たのですけどね。○○先生お手数をおかけしました!)。この症例
ではRCAのOrificeがRCCの後上部にあり私の使用したJR4.0のGuiding CatheterではBack up
が悪くこのように辛い思いをしたように思います(結構出血もしてしまいました)。当施設では
Ikari 1.5IRなども使用することもあるのですが今回の症例は#1の肩までの所に50%程度のいか
にも硬そうな病変がありIkariによるDeep engageは危険かと思いました。今となればAmplatzを
使えば良かったのかなとも思っているのですが、RCAのGuiding Catheterについて何か良い意
見、アドバイスがあればお願いします。(長くてスミマセン)

PCI前
PCI後


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○○です

○○先生の症例についての追加ですが
思いのほか冠動脈が硬くて、GWぐらいではRCAはまったく
伸びずでした。 Deepに入れたくてもなかなか入らずに
○○先生の言われるように苦労しました。

今となっては思い切ってIkari IR1.5またはHS 1か2でずぼっと
入れてしまったほうがよかったかなと思いました

皆さんのご意見は如何でしょうか?

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○○です。

症例の写真とかないんでよく分かりませんが... 一般論として、僕だったら
AL+parallel wire (1本はgrandslam)って選択をすると思います。

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はじめまして。○○市民病院循環器内科の○○と申します。
平成2年○○大学卒業し、平成12年4月より○○で仕事させてもらっております。
皆様のご意見をお聞きして、たくさん勉強したいと思っております。
未熟者ですがよろしくお願いします。

***********************************

○○です。

右冠動脈のすごい肩上がり(イカリ肩?)で硬いときには、私は思いきってJL4を
使います。ズッポシDeepに入ります。
Kimmneyよりも先端が曲がっているぶんカテが落ちる確率が低いと思います。
どんな右用カテでもダメな時は、思い切って発想を変えてみては?

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○○です

○○先生のご意見には賛成です
まだ試したことないのですが、JL4は右のGCに使えるのではと
考えていました。 ちなみにテルモのIkari IR1.5 (右用のGC)を
左に使用してみましたが、これはエンゲージはするのですが、バックアップは
もう一つかなって感じでした。 でも、もう一工夫すれば使えるかもと
考えています。

○○先生の症例の写真を添付しておきます。
ちなみにJR4で、パラレルワイヤーを使用してステントを
閉塞部位と、その末梢の2箇所に留置しました
TRIをはじめて今までALのお世話になることもなく、JR4, IR1.5
、パラレルワイヤーでなんとか成功しています。

***********************************

○○です。

右の肩上がりで、肩上がりの頂点に25%程度ですが狭窄があるためdeep engageによる
解離が心配な症例ですね。また、入口部から1−2cmにも25%くらいあり、こちらも
ガイデイング解離が起きうる病変です。解離を恐れてdeepにしないとdeviceは通らないし
、いきなりdeepに持っていくと解離を起こしてしまうという、TRIでもTFIでも同様に悩む
症例と思います。しかしながら、インターベンションできなければ仕方がないので、結局
deepにするので、私ならIkariR 1.5でやると思います。IkariRは1.0から2.5まで0.5おき
にサイズがあります。1.5が私は標準と思っていますが、1.0を好まれる先生もいます。使
われた方はわかると思いますが、clockwiseに普通にまわすといきなりずぼっと入った位
置まで入ります。簡単にdeepの位置まで入ってしまいますので、ごちゃごちゃするのが嫌
いな私には時間短縮ができ、良好なカテです。その際に問題になるのは、右の入口からず
ぼっと入った位置までの間に狭窄がある例では、engageの段階で解離が生じる可能性があ
ります。したがって、入口に近い部の方が問題になるかもしれませんが、この位置だと結
局Judkinsを少し入れてもあたる位置なので思い切ってやってしまうでし
蛯B頂点の方は1.5ならば、最初のengageでは届かないと思われますのでそのままやりま
す。もう少し頂点までが近い例では1.0を使うと安心です。入ったあとで長い場合には少
し引き抜いて使用できますし、押し込んでも使えます(これは、TFIのJudkins Rでは絶対
にできないことです)。1.5でどのあたりまで入るかは、何例か使ってみると分かると思
います。長ければbackupが強く、短ければ解離のリスクが少ないので、サイズの選択は重
要ですが、初心者には迷ったら安全に短めを使うように指導しています。

尚、IkariRを左に使う場合は、2.0または2.5がお勧めです。1.5では短いです。先日左に
何を使っても入らない例にIkariR2.0でやりました。ご指摘のとおりバックアップは強く
ありませんでしたが、AAA合併例でTFI不可でしたので、助かりました。実はR2.5というの
は使い道があまりありません。右のCTO用および左用と私は考えています。

***********************************

○○です。

「イカリ肩にはIkariカテ!」キャッチフレーズとしてはゴロがいいですね。

さて、Ikari type guiding cath.とは○○先生の御考案なのでしょうか?先生の
メルを読んでましたら、そのカテをすっごくみてみたくなりました。(みなさんご
存じなのかもしれませんが、私田舎にいるもので、知らなくてすみません。)

***********************************

○○です。

Ikariカテは私の考案です。1994年にアイデアが浮かび、1995年に完成していましたが、
テルモがその後本当に動きが鈍く、ようやく今年使用できるようになりました。Catheter
ization and Cardiovascular Interventionの1998年に報告してあります。テルモに言っ
て頂ければ、すぐに持っていくと思いますが、古い.068のナイルは非常にできが悪く30
分くらいでだれてきますので、新しい内腔.071のハートレールのシャフトを持ってくるよ
うに注文してください。ハートレール版は結構いけると思います。ナイルの頃の古いカタ
ログを添付します。

宣伝のようで申し訳ありません。

***********************************

○○です。

開院に向けて工事中の病院でもrunning状態であり、
UAPやらAMIもぼつぼつ来てました。
先日AMI×2連発でLAD、RCAにそれぞれTRIでPCIを施行し
ルンルンでした。なんせ徒手圧迫が不要なのがいいですね。
6月移動した後W杯モードでROM状態でした。皆様お久しぶりです。

さて○○先生のRCAに対するGuidingの件ですが、
RCAに対してpower positionをとろうとすると、Guidingが
太い時代には反対側の大動脈に押し当てて“点”back upをとろうと
してましたが、6Fr、5Frと細くなってくると“面”でback upを
とろうと努力します。即ちRCAに対してはLCC〜RCCの弁輪部にカテーテルを
押しつけて、とぐろを巻くようにするのです。CAGでmultipurposeカテを
1st choiceにしている先生方が聞けば“当たり前だろ”とお叱りを受けそうですが…
カテの2nd カーブより手前が弁輪部を半周ぐらい回ってきてますので
なかなかLVにも落ちたりしません。私も苦い経験があります。3年ほど前の1例ですが、
shoulderと#2と#3が外側へ張り出すように蛇行しているRCA#3のAMIに対して
6Fr.TRI→TFIをしましたが手元にあるGuidingをすべて出し尽くしても
どうしてもGWすらpassしませんでした。その時MAC curveはありませんでした。
今回AMI×2連発のうちの1例が屈曲蛇行石灰化と3拍子揃ったRCAのAMIでしたが
現行ではmultipurposeに最もよく似たZuma 2のMAC curveがあり6Frパラレルで
問題なくS6が通ってゆきました。
○○先生の症例はRCA入口部からshoulderまで直線で結構距離もあるので、JRやALなど
尖端がすぐにカーブしているカテでdeep engageするより、尖端が曲がりの少ない
ソーンズカテに似たタイプ(MAC curveなど)の方がengageした後
power positionにする際にリスクが少ないと思いますがいかがなものでしょうか?

***********************************

○○です。

○○先生の症例ですが、○○先生同様、私も最初にZ2 MAC curveを考えました。です
が、確かにRCA#1の入口部が気になります。G.C.のinjuryが気になれば(以前もメー
ルに書いたことがありますが)Cordisから出ている○○先生の所の
custumがよいかもしれません。Long Britetipでしかも2nd curveのとこからはdeepに
入りにくい構造になっています。比較的stressは少ないかと思います。どうしても
deep sheatしないでJRよりもback upが欲しければCordis Britetip BR-REG(斎藤太
郎先生custum)は使えるかもしれません。それと私は使ったことがないんですが、Z2
SCR curveっていうのもどうでしょうか?
○○先生なら5Fr.deepでしょうか?

***********************************

○○です。

これは考え方かもしれませんが、皆さんの話を聞いているとカテ室が変な形の
(失礼!特に○○先生)カテで一杯になりそうです。僕はJL JR ALですること、
できるようになること、を考えたほうがいいと思います。

***********************************

○○です。

○○先生と好みは違いますが、原則的な考え方は近いです。私は、ガイドカテはおお
よそ、Judkins・Amplatz・Long-tip(EBU/MAC/Ikari−R/XB/Vodaなど、皆この仲間と
考えています)の3種類があって、それぞれの長所・短所を理解できれば、その一つ
を使い込むのが上達のコツだと思います。今日はこれ、明日はそれ、という選択でな
く、“自分は原則ガイドカテはこれではじめる”、という体制をとってこそ、その長
所・短所をよく把握できると思います。ちなみに、JudkinsnとLong-tipの長所・短所
は、ほとんど裏返しです。

個人的には、Judkinsで、ちょっとした操作でカテが外れかけるのが嫌いなんです
ね。○○先生は、JLのback-upが不足すると、ALなんでしょうが、私は、Long-tipの
方が好きです。また、手技の途中でガイドカテを変更するのは、最もお洒落でないと
思っちゃうほうなので、最初からback-upにマージンのあるカテで始めたいんです。
つい最近まで内径が0,070あって、いろんなStrategyが使えるのはZuma2だけしたか
ら、6Fr TRIに限れば、左は原則EBU、右はMACです。○○先生や齋藤滋先生にとっ
てのJL/JRとおんなじくらい、私にとっては、これ2つが最も使い込んだ道具なんで
すね。決して、特殊カーブでは、ないように思うんですが。

MAC3.5はtipが短く深く入らないので、殆ど、“後の大動脈壁についた”JRといった
感覚で使用でき、Shepherd's crookなら、Valsalvaの大きさと入口部から肩までの距
離の2つを考えて、4か4.5を選んでいます。5Fr TRIだと、入手可能なカテのバリ
エーションが減ります。左は、EBUかXB(単にシャフトの違い)、右は簡単な病変な
らJR、back-upが多少ほしいときは、JLの反転です。ALは、(5Frの場合)deepでき
ないので、使いません。

○○先生の症例ですが、答えは一つでは、決してないですよね。ガイドカテの形状だ
けでなく、サイズをどうするか、パラレルワイヤをするか(さらには、何のワイヤ
を、何本、どこに入れるか・・・RV枝を使ったっていいわけです)、いっそクロス
オーバーは、というように、恐らく、PCIを成功できる体制は、何通りもあるはずで
す。このバリエーションをいくつもっているかで、複雑病変がうまくこなせるかどう
か、決まってくると思います。この症例は、これまで、何人かの先生が上げられた
strategyのどれでも、可能とおもいます。でも、そのうちの、一つくらいでしか、成
功にたどり着けない、もっと難しい症例もあるわけです。

要は、(Judkins派、Amplatz派、Long-tip派のどれに属するか)原則を決めておき、
後は、柔軟に、どうにでも変幻自在にスタイルを変えていくことが成功への鍵でない
でしょうか? ワイヤ、マイクロカテ、穿刺部位、カテサイズなどの組み合わせに、
例えば、“玉井式anchoring”といった裏技も織り交ぜ、できるだけ多くのバリエー
ションを作っていくのが自分の今のモットーです。

***********************************

○○です。
皆さん、アドバイス有り難うございます。本当に勉強になり、感謝してます。○○先生、○○先
生のおっしゃるように自分のFirst choiceのカテを決めておき、それを十分に使いこなせるよう
になる事が非常に大事なことだと思います。私の場合、RCAのTRIの際にJudkinsを使うと○○
先生がおっしゃるようにちょっとしたカテ操作ですぐにGuidingが浮いてしまうのが嫌なので大動
脈壁でBack upがとれるようにしたいと思っているのですがそうなるとMACが良いのでしょう
か?(自分が未熟なだけなんですけども・・・)
後、皆さんのお話を伺っているとFirst choiceのGuiding catheterをお持ちのように思うのです
が、そのFirst choiceは何をにされているのでしょうか?何度も同じ様な質問で申し訳ありませ
んがご意見お願いします。

***********************************

○○です。

ご指名なので反論させていただきます。

ガイドカテは穿刺部から冠動脈入口までのルートであり、かつdeviceを押し込むだけ
のbackup を作り出すためのものです。TFIとTRIではルートが全く異なります。特に右鎖
骨下から腕頭動脈へのカーブはTFIとは逆向きになります。Judkinsは巧妙に作られ
たfemoralアプローチ用のカテーテルであり、TRIでは形としてはあっていません。(誤解のない
ように、私はDr. Judkinsを尊敬しており、彼の書いたJudkins法は原語で何度もよみまし
た)。もちろん、斎藤先生のようにJudkinsを芸術的に使いこなされるお手本もあります
が、安定して行うためには、TRIにはTRI用のカテーテルを使うのが私のような凡人には正
常な考え方と思います。

ただ、○○先生がおっしゃるように倉庫がいっぱいになる問題は地価の高い東京都千
代田区の病院に勤務する私には現実大問題です。したがって、TFI用の左右(私
はJudkins)、TRI用の左右(私はIkari)の自分の第一選択を中心に用意しておけばよいのではな
いか
と思います。

***********************************

○○で一杯やりながらとてもリラックスしている...○○でございます。
東北人の私としては発言するかどうかとても迷ったのですが...お酒の勢いを借りて
一言(○○、○○氏も発言してくださいね!)

ガイドカテの話が一部で盛り上がっているようですが、5F-PCIを経験すると最初のカー
ブ形状は単にエンゲージするためのもので、終わった時には結局何のカーブか分から
ないほど変形しているのを見るにつけなんでもいいのかなという気がしています。理
論的にはTFIとTRIの違いは分かるのですがTRAがカテの80%を占めるような研修医、あ
るいはTRIがPCIの80%を占めるような初心者interventionistのjudkinsさばきを見て
いるとTFI-Judkinとはカーブは同じでも全く使い方が違うものだなと思いませんか?
大体にしてSones世代がそうであったようにどんなカテでも使い方しだいではと思い
ますが私自身は圧倒的judkin派で自分の病院の医者にもいわゆる共用(教養?)カテ
は少しうまくなるまで使用禁止にしておりますが、ある程度上達したら何を使っても
ええヨと言ってはあります。ただし人気のあるのはlt-judkinのアルファループ
+deep、左回旋枝に入れるときのJudkinsのAmplatz化、rt-judkinのHSあるいはVoda
化のコツです。なんか、今回の論争?!はライブのランチョンのテーマとしても面白
そうですのでこの話のアイデアは頂きますけどよろしいですか?

他に「Debulk大王(Debul-King)」対「元debulkist牛若丸(現在DCA否定派)」と
か.....「何でも5Frでコーナー....実はシースは6Frです!」、「みそ」対「豚骨」
とか、でも真面目な話は迷ってます。地方中小ライブはこうあるべきだという意見の
ある方はメール下さい。面白いアイデアがあれば今年の○○ライブで採用しま
す。また、絶対にコメンテーターをやらせろ!と言う方は連絡下さい。身辺調査が済
みしだい採用通知します....

みなさん酔っぱらいのおっさんのメール読んでくれて有り難うございます。

○○せんせい、○○センセ○○ライブに来てください。お願いします。

***********************************

です。

もとより僕は○○に行く予定なんですが...??? ん?これは○○先生と対決
せい!ということですか???

現DCA否定派はJSICの関東甲信越のdebateでDCA信者たちと対決してきます。

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○○です。

たっ対決なんて!
そんな大それたことは恐れ多くも....いま考えてます。「judkin派」対「extra
backup派」でなくともTRIの成功におけるGC選択、操作法は「見極め」という点にお
いて一つの大きなfactorと思いますので面白いと思います。ただjudkin派はあと1人
足りないのですが誰か名乗りを上げてください。当然司会は齋藤先生ですか......
いま身近の若い先生方の間ではDCAがはやっていますが「Debulk大王(Debul-King)」
対「元debulkist牛若丸(現在DCA否定派)」とか.....「何でも5Frでコーナー....実
はシースは6Frです!」、「みそ」対「豚骨」も全部やりたいものです。

***********************************

○○です。
左右冠動脈ともTFIとTRIではガイディングカテーテルの走行が違うので同じカーブで
も使い方は変わってくるのは当然だと思いますが、○○先生の御質問にお答えするな
ら「6Fであればどんなカーブを使っても最も強く得られるバックアップには大差は
なく、ワイヤー、バルーン、ステントをうまく使うのがコツだと思います。」

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○○です やっと○ルコール抜けました.....

最近、若者の間ではDCAがはやってますけど、どう思います? 
十分トレーニングを積んだ人ならいいと思うのですが.....
ところで、いまでも先生がDCAいっぱいやってると思っている人がたくさんいるので
はないですか?

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○○です。

○○先生の命令なので発言させてください。

GCは大切な道具ですが、体の中に挿入してしまうstentとは違い、所詮ただの道具に
過ぎないので、好きな物を使うのが良いと思います。
彫刻をするのに、ノミ一本で作る人と、多くの彫刻刀を駆使して作る人がいる様な物
ではないでしょうか?

私は、育った環境が貧しい田舎なので、多くの道具を駆使するよりも、一つの物を色々
な方法で試してみる方です。

貧乏性で頭の悪い私は、大きな患者でも小さな患者でも、radialからでもfemoralか
らでも、JR 3.5STとJL4.0STが大好きで、8割これで済ませてしまいます。
ちなみに大學に異動しても5割は5Frです。

5Fr Judkins GCは、さきっちょがちょっとengageしたら、coaxialになるように操作
しやすいので好きです。単純なカーブの方が押したり引いたりねじったり曲げたり、
深く入れたりαにしたり、グルングルン回せて良い感じです。
5Fr GCは使用中・使用後は変形し、ALの形になっていたり、どこかで見た立体カーブ
になっていたり、楽しいです。

もちろん、体内に入れてから無理にひねって変なカーブを作るよりも、最初から冠動
脈に合ったカテを選択するのも良いことではないかとも思います。
「カテを入れてから考える」行動派と、「カテを入れる前に考える」熟考派の違いか
もしれません。
カテを入れる前に考え、ズバリ合う特殊カーブを沢山の種類の中から選び出せる目を
鍛えるのも修行になるとは思いますが、私には向いていなかったようです。
なにより、そんなに沢山の種類のカテが手に入らないのがド田舎津軽の辛いところで、
選び出す修行よりも目の前の物を使う修行の方が優先でした。
私は恥ずかしながら、世間で普通に言われているカテの種類で、現物を使うどころか
見たこともないカーブが山のようにあります。

難しいカーブは、ぴったりフィットすると素晴らしいのですが、フィットしないとき
にはコントロールが難しく辛い目にあった事がありまして、自分の未熟さ故
にJudkins以外から逃げるようになってしまいました。

人、それぞれの道具の使い方と選び方があるので、何が正しくて何が間違っていると
いう物は無いと思います。
慣れた道具の使い方・選び方という事でだめでしょうか。

○○先生、こんなもので許していただけませんでしょうか?
科学にならない内容で済みません。

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○○です

TRIをはじめて一番変わったことは、GC, GW, Balloon等のDevice
三位一体となってPCIを行うことが重要であり、その時に応じた使い方
必要であるということが、実感できたことです
最近はお道具が良くなって、ついついそれぞれバラバラに使って
しまいがちですが、それでは時として痛い思いすることがあるのではと
感じています

ところで私は基本はJudkinsで最近は症例によってはIkari Curveを
使用しています。 Ikariは基本的にはJudkinsと同じようにカテが使えるところ

気に入っております。 その他のカテはあまり使いたくありません
すっと入ればいいでしょうが、入らないときの苦労は大変だからです

ですからJudkins派として名乗りを上げておきます

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○○です

○○先生 なかなか楽しそうなアイデアですね
是非、ライブには参加させて頂きたいと思っております

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○○です

ガイドカテ論争はおおむね終わったかもしれませんが、私も6F-PCIを始めた頃やTRIの初期
にはやたら多くの種類のガイドカテを使用しており、それこそ1症例ごとに違うものを使うという
状況でした。
LADにはJL、FLでshort tipの有無やQ、EBUでCXにはFL、AL、Vodaで、RCAにはAL、JR、
Hockey、Multipuroseと症例に合わせて選んで、うまくいくと今日もガイドカテの選択が良かった
と自己満足していました。
最近では左冠動脈はFLのshort tipでほぼ9割を、右冠動脈はAL0.75で8割で何も考えずに最
初から使用してほとんど問題なく終わっています。

○○先生、こんな私は"Judkins派"になるのでしょうか?
今年の京都は本当に暑いのですが、寒さに負けない格好をして是非今年こそ○○ライブに行
きたいと考えています。

○○先生 お久しぶりです。

左は十分jud派じゃないですか。TRA-netは若い先生が多いのですが中年も頑張りまし
ょ!。是非○○に来てください。

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○○です。

> ガイドカテ論争はおおむね終わったかもしれませんが、私も6F-PCIを始めた頃やTRIの
> 初期にはやたら多くの種類のガイドカテを使用しており、それこそ1症例ごとに違うも
> のを使うという状況でした。

私も同じで、初期の頃はいろいろマニアックに変えてみたり、特殊形状を作らせたりしました。
しかし現在は、
左はFL3.5、ミニキムニー
右はAR2
がほとんどです。

これは、Judkins派?、AL派?

私もイカリカーブを注文しました。使ってみましょう。

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○○です

明日からの熊本 楽しみにしております
皆さんと楽しく勉強して、おいしいお酒も飲みたいです

○○先生 イカリカーブは今、私の一押しです
ご使用になられたら是非 感想を教えてください

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===========  第44集 ==============


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○○といいます。
いつも楽しく拝見させていただいています。

本日、65歳男性で#6のAMIの患者さんがこられました。
POBA+stentで無事終了したんですが、すこし気になることがありました。
ステントのサイジング・拡張圧と対角枝の処遇についてです。
アンギオ上RDの1.1倍あるいはIVUSのM-Mから0.5mm size downがひとつの目安になるのかな
と考えていたのですが、みなさんはどう考えておられるのでしょうか。AMIなどのunstableな病変
とstableな病変で考え方は変わるのでしょうか。

ちなみに今日の患者では、すこし小さいかなと思ったのですが、3.0mmが留置されました。
resteしそうな印象がありますが、とりあえず急性期をしのぐという意味では正しいのかな?どう
なんだろう?という感じです。LAD近位部では、多少つちのこみたいになっても最低3.5mmでき
れば4.0mmを入れたいと以前このメールで読んでいたので疑問に思いました。

ズバリ!急性期でも、つちのこにするべきだったのでしょうか。

あと、圧はやっぱり8atmくらいまででしょうか。インデンテーションが残ったので今日は12atmま
であげていました。幸い、ややslow flowとなった程度で、シグマートicで無事終了できました。深
追いしてno flowになるくらいなら、多少インデンテーションが残っても8atmくらいにとどめておく
べきなのでしょうか。

(狭窄直後から分岐し、いかにもPOBA+stentで消えてしまいそうな血管径1.5mmくらいの対角
枝は2wireもすることもなくあきらめてしまいやはり消えてしまったのですが、一流の先生なら助
けにいくんでしょうか。)
よかったら教えてください。
よろしくお願いします。

************************************
はじめまして。
○○市民病院循環器内科の○○といいます。
平成14年4月より○○市民病院で、○○先生、○○先生の指導の下で頑張ってお
ります。
心カテは、初心者も同然の状態です。
ROMにならず少しでも発言できるように勉強したいと思っております。
よろしくお願い致します。
************************************
○○です。
皆様のおかげで九州TRI研究会を無事に済ませることが出来ました。
熊本県はもちろん、九州内外から150人をこえる御参加に感謝しております。とくに、座長、演
者をお頼みした先生方には、大変ご迷惑をおかけいたしました。
過敏性腸炎持ちの私は、ここ一週間「形のある便」を見ていませんでしたが、特に大きなトラブ
ルもなく、企画した内容を全て終えることが出来、ホッとしたのか、本日朝は久しぶりの「固形
便」でありました(笑)。
本当に皆様ありがとうございました。

************************************

○○ です。

○○先生はじめ関係されていた方々、お疲れ様でした。多数の参加者で盛況でよ
かったですね。

僕も、一人で昼夜合計2時間ぐらい?話をする時間をもらえて、かなりIVUS
spiritを伝えられたのではないかと思います。機会があればIVUSの続編をしたい
です。また、なんとかCCTには間に合うようにIVUS本を完成させるように頑張り
ます。できたらまた見てください、ここにも有り余るIVUS spiritを注入してい
ます。
それではまた次回お会いしましょう。

************************************

○○です。  関連画像をUPできませんでした。

昨日のTRA教のミサはとても神聖でさらに信仰心を深めて参りました。
病院に3年目Dr.二人だけ残して出てきましたので緊急が来たらどうしようとドキド
キでしたが、行った甲斐がありました。しかしその日のうちに帰らなくてはならな
かったため残念ながらIVUS幼稚園に入園できませんでした。次回の入園講座は逃さな
いようにします。

ところで久方ぶりのご相談です。
今の病院になってからシネがアナログだけなのでフィルムからデジタル画像へ落とす
のに手間がかかりなかなか気軽には相談しづらくなっています。

75歳女性 AP, risk factor:HTです。
LAD#6:75% with sever calc., #7: sever tortuosityの後の90%, LCx#11:90%,
#13:90% につきCABGしてもらいました。RITA-LADはpatentですが、LITA-LCxは
anastomosisで75% with aneurysmでした。
LITAからのflowは良好でLCxは#13でじきにoccludeするのではないかと思われます。
LITA-LCxのanastomosisは慢性期にregressionする可能性も十分考えられますが、も
しprogressionして将来的にTVRが必要になってからCTO開けに行くよりも、まだPCIが
容易な今のうちにnativeを開けておいたほうがよいのではないかとも思います。ま
た、6ヶ月後のF/Uまで待って、もしTVRが必要になったら、仮にLCxはoccludeしてい
てもたぶん開くだろうという方針もあるかと思います。lt.IMAはtakeoff近くで2回
転のtortuosityがありここからのPCIは少し難しいかなぁと思います。
いかがでしょうか?
ここまでご相談しておいてこんなことを言うのは失礼ですが、この患者さんは少し分
けあって今はカテをしたくないとおっしゃられておりいずれにしてもobserveなので
すが、今後の参考にお考えをお聞かせください。

************************************

○○です

○○先生、○○先生 お疲れ様でした
初めて参加させて頂いて、とても活気ある研究会(ミサ?)
で感動しました
これからも、当施設でもTRAでやっていく自信に繋がりました
帰りには熊本市内を走り回って馬刺しと焼酎も手に入れて、
今飲みながら書いております
みなさん本当におつかれさまでした、そしてありがとうございました

************************************

○○です。

久々の○○先生症例ですね。

まず、先生 LCAのcaudalとcranialが逆じゃないでしょうか?
で、僕のstrategyですが、いまだとlt radial, 6F IMAでPOBA for LITA-LCX
anastmosisとすると思います。うちのsurgeonは動脈グラフトの吻合部のPCIの成
績はいいからしてくれ、といつも言ってます。実はまだpaperでは確かめてない
のですが確かに悪くなさそうです。で、LITA proximalの屈曲はバルーンだった
らたぶん問題なし、と思います、と言っても静止画だけなんで少し信頼性は落ち
ますが。
と言う訳で僕はこの時点でPCI for LITAですね。

************************************

○○です。
急性期のつちのこはいかがななもんでしょうか? ○○先生
私は今までそんなにつちのこにしてなかったもんですから、なんとも答えはないです
しかし、ステントで高圧をかけたばっかりにSlow Flowになった症例はありますから
そう意味では今はRadius派です

しかしステントを置く以上はインデンテーションは絶対に残してはいけないと
思いますが アンギオ上でのインデンテーションが残るなら、IVUSで見たら
全然広がってないことが多いと思います

側枝のプロテクトですが、それが大きくて閉塞して臨床上 問題になるような場合
以外にはプロテクトしません、 本幹命です

************************************

○○です

研究会では○○先生とはあまりお話ができなくて
残念です おつかれさまでした

この症例ですが、今現在 虚血症状があるのなら
私ならNativeにPCIします
もし、慢性期にPCIとなってもためらわずにNativeのPCIを選択するかも
知れません
理由は簡単で、私自身ITAのPCIの経験があまりなく、おなじPCIなら
この症例のLCxなら比較的容易になんでもできそうだからです

************************************

○○です。

○○先生からの問いかけにも合わせて...

> @ズバリ!急性期でも、つちのこにするべきだったのでしょうか。
しないほうがいいです。そんなことしてたら高率にslow flow, no flow, distal
emboliになってしまいます。急性期治療の最大の目的はmyocardial damageを最
小限にすることだと思います。だから急性期つちのこ は止めたほうがいいと強
く思います。

> Aあと、圧はやっぱり8atmくらいまででしょうか。インデンテーションが残ったので
> 今日は12atmまであげていました。幸い、ややslow flowとなった程度で、シグマート
> icで無事終了できました。深追いしてno flowになるくらいなら、多少インデンテー
> ションが残っても8atmくらいにとどめておくべきなのでしょうか。
急性期だったら極論としてはindentationが残ってても、その後の心筋damageが
あることが予想できるなら、そのままにすると思います。がしかし、予想できな
いんですよね、これが。だから今僕は(○○先生も言われてましたが)Rescue +
Radiusなんです。ただこれは再狭窄率が... もう少ししたらdistal protection
に移行するかもしれません。

> (B狭窄直後から分岐し、いかにもPOBA+stentで消えてしまいそうな血管径1.5mmく
> らいの対角枝は2wireもすることもなくあきらめてしまいやはり消えてしまったので
> すが、一流の先生なら助けにいくんでしょうか。)
これは僕は少し○○先生と違います。急性期の血管径だけで判断するのは考え物
だと思います。結局はその血管の灌流域の広さ、が大事だと思っています。そこ
でareaが大きいと思われるbranchだったら僕はまず救いに行きます。1.5mmだと
まずsmall areaのsmall branchで放っておくとは思うんですが、たまに特に急性
期は細く見えていても慢性期太い枝もあります。それを見落とさないようにする
ためにはareaを見ることです。
○○先生流に言えば、領域命です、僕は。

************************************

○○です。

TRI研究会では、講演におつきあいいただき、ありがとうございました。

私も、○○先生と同様、動脈グラフト吻合部へのPCIの成績は良好と認識しているの
で、そこへPCIします。lt radialは残っていますが、re-opeの可能性がゼロではない
ので、これは温存しておいて、lt brachial (とめ太止血)かTFIにします。大腿動
脈が比較的まっすぐなら、一応、ロングシースはルーチンに使いますが、5Fr TFI
でも十分にいけます。

こうした屈曲の激しいLITA(cork skrew LITAと呼ぶようです)では、普通のBalance
によるbare wireが難しければ、Choice PT floppyいいですね。また、Transitと
Balanceを併用して、屈曲をひとつひとつのばしていくのも良い方法でしょう。簡単
に通過します。またまた、ガイドの話で恐縮ですが、LITAカテは、メーカー毎にこん
なに違うか、っていうくらい、形状が違うので各社そろえておかれてはどうでしょう
か? ウチには、メドトロ・ボストン・JJと、3社いれてあります。

************************************

○○です

安心しました 急性期にはつちのこにする勇気がなくて
○○先生のご意見には賛成です
Radiusはまだまだ結論の出にくいお道具なんで、でもそのコンセプトが
気に入っていて使ってます

枝の件ですが、当然灌流域は大事です
AMIでは2兎追うものは・・・・てこともありますから
大きな潅流域は助けますが、深追いはせず本幹治療に専念します

************************************

○○です

たびたびすみません
○○先生 研究会の講演お疲れ様でした
非常にためになりました ありがとうございました
ひとつ質問なんですが
静脈グラフト vs NativeならNativeへのPCIの勝ちと
認識しているのですが、動脈グラフト vs Nativeは
動脈グラフトの勝ちなんでしょうか?

************************************

○○です

○○先生も、研究会の司会、お疲れ様でした。
術後の経年変化のため変性してしまったSVGでしたら、PCIしたところで、また病変が
出現する可能性が高いですから、これはnativeのtotalあけのほうが有利でしょう。
また、PurcuSurgeが使えるようになるまでは、変性SVGに対するPCIにおけるdistal
emboliを防ぐ手段もありませんでしたから。

今回の症例は、LITAの吻合部だけの問題で、ここのPCIの成績(再狭窄率など)は良
好ですし、LITAですから、いったんきちんと広げておけば、長期開存も十分に期待で
きると思います。nativeを開けてしまうと、その後、LITAはflowが負けてしまったた
め閉塞、nativeも再狭窄して・・・、といった状況も考えられますよね。動脈グラフ
トの術直後の吻合部狭窄 vs nativeだったら、前者を治療する方がよいのでは、とい
う意味です。

動脈グラフトの場合、nativeのantegrade flowの程度は常に意識しておかないといけ
ないと思います。実は、6月に、比較的若い男性・APで、dominant RCA1 100%(閉塞
期間不明のCTO)+LMT(body) 75%の患者さんを経験しました。残念ながら、どうやっ
てもRCA1が開かなかったので、心臓外科にコンサルトしたところ、LMT75%といって
も、でかい血管で、MLDは2mmくらいあるので、LITAをつなぐのは簡単だが、flowが負
けてしまって、長期開存しないだろう、と言われてしまいました。いろいろ
discussionしたあげく、MID-CABG(GEA-4PD)をまずやってもらって、その後、LMTに
DCA+ステント(BX5.0mm)して、完全血行再建した症例があります。

************************************

○○といいます

初歩的な質問で申し訳ないのですが、
勉強不足・経験不足のため教えて下さい。

昔、CABG 3週後ぐらいの確認造影で、LITA-LAD 吻合部狭窄があり
そこを広げにいこうとした事があったのですが、心臓外科の先生に
「coronary に糸をかけたばかりなので、せめて半年は待ってくれ」
と言われた事があります。確かに、動脈硬化 etc の生理的器質的狭窄
とは違い、糸かけの不具合(?)からの狭窄なのでナルホドと
思ったのですが。(血栓 etc も絡んでいることもあるんでしょうが)

そこで教えていただきたいのですが、
術直後(3〜4週)でも吻合部に高圧をかけても大丈夫なのでしょうか?
(万一、糸が切れたらドエライことになりそうで怖いのですが)
それとも、native のように just size あるいはツチノコにはせず、
やや under size でヨシとするんでしょうか?
また、ステントは必須のような気がするんですが、LITA-LAD の角度が
きつく曲がっている事ありますよね。屈曲部のステントの広がりも
悪くなるような気がするのですが、そういう場合は、あえて tube ではなく
coil ステントにされるのでしょうか。それとも LAD にはなるべく顔を
ださないように LITA だけに stent を入れられるのでしょうか?

************************************

○○です。

熊本に来ていただいた先生方、本当に有り難うございました。
○○先生には、昼、夜と2回に渡り、熱弁をふるっていただき、感謝しています。
ちょっとIVUSへのとっかかりがつかめたかな?とは思っていますが、先生が書か
れる予定の本も必ず買わせていただきます。

○○先生、会の盛況ぶりと、”久々の固形便”、おめでとうございます。

個人的には、○○先生のプレゼンテーションのネーミングの比較で、”肥後っこ倶楽
部”より”キムタク”の方が洗練されているという発表内容に大変満足させていただ
きました。

************************************

○○です

うちでは術後3週位の吻合部狭窄へのPCIを時々依頼されるのですが
(糸のかけかたかどうか分かりませんが、nativeの吻合部もあればSVGの真ん中
なんてのもあります)
怖いのでおそるおそる圧を上げていますが、やはり高圧拡張しないと
完全には広がりません
バルーンで十分広がれば、ステントはコイルでもいいかなと思いますが
病変の部位によって考えています、チューブの方が良さそうですが・・・
うちの外科医は絶対に切れないし、もう糸が切れても出血はしないと言っており
ます
ので、信じてやってますが、本当の所はどうなんでしょうか?
幸いうちでは破れた経験はありません

以前、こちらの研究会で発表したらそんなことしてはいけませんと怒られたこと
もありますが・・・

************************************

○○です。

○○先生のご質問ですが、私は、LITAの吻合部は、術後の日数とか、全然気にせず
やっています(といっても、今の施設に移ってからは、外科医のウデが抜群ですか
ら、ほんの数えるほど(片手未満)しかありませんが・・・)。

日本人のLITAは、そう大きくないので、2.0〜2.5mm位でPOBAするのが普通です。8気
圧くらいかけるんでしょうか?多少、indentationが残っても、ある程度広がればそ
れでやめています。3ヵ月後に映すと、さらにregressionしていることもあるんで、
糸だけの問題ではなく、例えば、炎症の関与なんかもあるかと思います。LITAの径が
小さいので、ステントは、難治性のステント再狭窄を反復することを恐れて、余程の
ことがなければ入れていません。大昔、1例だけ記憶があります(確か、halfのPS
を、bareで2.5mmのバルーンに乗せました)。バルーン単独では、広がりがいまいち
のことはしばしばですが、大きな解離は、めったに起きないし、そのまま経過をみて
も、再狭窄は少ないようです。

************************************

九州TRI研究会お疲れ様でした。○○先生、○○先生、特にお疲れ様でした。
○○先生IVUS幼稚園は、とっても勉強になりました。本が早く出ることを楽しみにしています。
○○先生のガイドカテーテルも非常に勉強になりました。
○○先生のCTOの話は、非常に良く、もっとdiscussionしたかったのですが、質問の途中で終
わりました。○○先生のすばらしいPTCAは、見ていて良くわかっているので、CTO戦略につい
て、○○先生と飲みながら何度となくdiscussionしていることを、公の場にちょっと持ち込みたか
ったのですが、時間の都合、なんかわけわかんなくなってすみませんでした。
多くの先生方と、交流でき、参加された先生方、ありがとうございました。
非常に楽しい会で、さらに、盛り上がって行くことを楽しみにしています。

P.S.自分のコンピューターが、おそらく、完全復活しましたので、これからは、再び、TRA netに
メールさせていただきます。

************************************
○○です。

皆様、お疲れのところ早速のご返事ありがとうございます。
それと、送った後思ったのですが、また、havy mailですみません。なにしろボロ
cineであんまり画像の解像度が落とせません。年明けには新しいアンギオ装置が入り
ますからそれまではご辛抱ください。なるべく軽くするよう努力します。

○○先生、おっしゃるとおりです。逆でした。すみません。

基本的にはnative>graft advantageと思ってましたから広げるんだったらLCxかなぁ
と考えてました。
昨年の日循だったか忘れてしまいましたが、内容もおぼろげなんですけど座長の加藤
先生と倉敷と、鈴木先生がbattleしてたsessionでした。CABG後のPCIはDMの方に限っ
ては動脈graftでも良好で、それ以外はnativeを開けたほうがいいって発表されてた
ような気がします。間違ってたらすみません。

> 日本人のLITAは、そう大きくないので、2.0〜2.5mm位でPOBAするのが普通です。8
気圧くらいかけるんでしょうか?多少、indentationが残っても、ある程度広がれば

> れでやめています。3ヵ月後に映すと、さらにregressionしていることもあるん
で、
> 糸だけの問題ではなく、例えば、炎症の関与なんかもあるかと思います。LITAの径
が小さいので、ステントは、難治性のステント再狭窄を反復することを恐れて、余程

> ことがなければ入れていません。

anastomosisの狭窄はatherosclerosisに起因するものではないと思いますし、native
を切開してソコに吻合してるわけですからもともとは閉じてた穴なわけですよね。
ソコに動脈graftをつないでgraft内圧とgraft自体の拡張力によって開いてると考え
ると”狭くなった”のではなくて”開きが悪い”ってことなのでしょうか?
だとするとgraft内圧により段々開いてきて、遠隔期にregressionするのも納得がい
きます。
ope後早期のanastomosisに対するPCIは、そこに割を入れてやるという意味でバルー
ンをかけることで良好な成績が得られるのかなあ?なんて勝手に想像してしまいまし
た。
それを踏まえて考えるとCBAっていうのはどうでしょうか?理にかなってるように思
うんですけど、、、やっぱりこれは危険でしょうか?
皆様はどのようにお考えでしょうか?

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○○です

最近CBAマニアなんですけど、ope後早期のanastomosisに対するCBAは
どうなんでしょう? 勇気がないけど、POBAよりは損傷が軽減できて
理論的にはよさそうな気がしますね

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○○です。

8月3日に熊本で提示した、”九州・沖縄地区の心カテ現況2002年”の最終データを
ホームページに載せました。
データは2000年の数値と併記してあり、< 2000年 / 2002年 >という形式で書か
れています。

以下は、私の個人的な”結果と考察”です。

1,福岡県と鹿児島県のカテ施設が増えている印象(カテ室がないと、循環器じゃな
いという風潮が広がっている?)
2,佐賀県は人口に比しカテ室、カテ件数が少ない。これは佐賀県の東部の医療圏が
久留米(福岡県)であることから、実際は佐賀県の患者の症例が福岡県の統計に入っ
ていると思われる。
3,施設が少ないせいか、佐賀県のRadial率(診断も、TRIも)が九州トップとなっ
た。ただし、現在TRA-netに佐賀県在住のメンバーはいない。
4,熊本県もメジャーな施設が診断カテをTRAに変更したので、Radail率は9%か
ら51%へ激増したが、まだメジャーな施設がTRIを導入していないので、今回も
TRI率は19%と、九州最低であった。
5,Radial導入で2000年には先駆していた大分県だが、新たな広がりはないようだ。
6,心カテ施設数、診断カテ、PCIともまだまだ増加傾向にあることと、Radial率
が診断カテで38%、PCIで32%と増えつつあることが調査上明らかとなった。

九州の平均的PCI数は人口10万人に対して年間150例でした。

みなさん、このデータを見て、どう思われますか?
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このたびTRA-netに新規入会いたしました○○大学循環器内科の○○です。
昭和○○年卒で三井記念病院で心カテを教わり(5年間)、その後○○を経て昨年よ
り○○病院循環器内科に勤務しています。○○時代よりTRAを始め現在は自分の担
当するPCIは基本的にはTRAで行っています(90%くらい)。○○時代は症例数が少
なかったため術者としてのPCI件数は500例程度です。

○○病院のカテ状況は診断カテが年間約800、PCIが年間約300程度で毎年増加傾向にあ
ります。初回診断カテは右心カテも含めて基本的にはTFAですがrestudy CAGはほとん
どTRAおよびbrachialより、またPCIの70%以上はTRAで行っています。

以上簡単な自己紹介ですが、今後ご指導宜しくお願いいたします。

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はじめまして。○○医大平成○○年卒の○○です。私は心カテを始めて4年、Interventionはま
だ数例と超初心者ですが、師匠の○○先生の影響でTRIをMainに励んでいます。このmailingを
通じて勉強していきたいと考えておりますので宜しくお願いします。

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○○夏休みモードです。

先日の九州トラの会は、大盛況でしたね。○○先生、○○先生おめでとうございま
す。お疲れ様でした。私も口演させていただき、誠に有難うございました。時間の都
合上駆け足でしゃべってしまい、また悪い癖で緊張すると早口になるため、誠に拙い
プレゼンであったと反省しております。来年はKライブを参加人数で凌ぐかも!?
(冗) 本日カテラボの操作室のラックに加藤神社の御札を貼りました。うちのRTさん
にとっても好評でした。

さて、当地神奈川県でもカテラボは増加傾向と感じます。当然診断カテは急増中で
す。PCIに関しては70%ルールもあって、激増とは行かないのでしょうが、それでも増
えるでしょう、きっと。 ひとつ不思議なのは○○県のCAG数の減少です。これって
実は確認カテが大幅に簡略化されてたりするんでしょうか?たとえば3ヶ月と6ヶ月
だったのを、4ヶ月や6ヶ月のみにしたりとか…。どうなんでしょうか。

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○○です

○○先生 おつかれさまです
○○医大もヨソのカテ室コーナーに登録させて頂きたく
現在、写真を撮っております
その節はお願いします

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○○です

○○先生 熊本はお疲れ様でした
機会があれば是非ラボ見学実現させて下さい

さて、九州のデーターですが 確かに全体的に見ても
CAGの伸び率よりPCIの伸び率が多いですね
これは70%ルールのためにがんばってる病院も多いためでしょうか
うちの施設ではCAG全体:PCI率は3:1位でしょうか
RA率は今年の4月からですが100%を目指してますが、きっちり数字としては
出してませんが70%位でしょうか(もう少し技術を向上させて80%には乗せた
いですね)

近畿ではこのようなデータはないと思うのですが
JSICのデータではTRI率の比較的高い地域だったと覚えております

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○○です。

<中略>

っていうか、全く関係ない話題でちょっと聞きづらい質問があり、
先日の九州TR研究会に参加して、
TRA netには優しい先生方が多いことを再確認したので、メールさせて頂きました。
「肥後っ子倶楽部」「キムタク」のサンプルのカテーテルが余っ
ており、先日も診断カテに使わせていただきました。
その際、サンプルということで医事課からは保険請求してなかったのですが、
「お金とっちゃだめなの?」と軽く聞いたら「えーっっ!!」って、すっごい犯罪者
扱いされました。
・・・で、やっぱりだめなのでしょうか。

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○○です

やはり医事課としてはサンプルって一度聞いた以上は
「請求して」なんて無理なんじゃないでしょうか
うちでも、バルーンを使用してサンプルって話を
医事課に流れたら、もう請求はさせて貰えません
医事課の人はかなりまじめじゃないとあかんみたいですね
私的にもなんであかんの?って思ってしまうんですが・・・
私も犯罪者?
以前 ここで流れてた替え玉バルーンは存在してるんでしょうか?
私のところは とりあえず安いバルーンを導入してお変わりバルーンと
呼んで使っています

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○○です

「CAGの伸び率よりPCIの伸び率が多い」こと、についてですが、一つは、re-studyの回
数が減っていることが寄与しているかと思われますが、二つめに、ad-hoc PCIが増え
ていることにもよるのでしょう。ad-hoc PCIは、普通にバルーン→ステントなら患者
負担の軽減になってよいのですが、熊本でプレゼンしたなかでお話したように、自分
には、「なんちゃってad-hoc CTO」をやって後悔したことが何度かあります。という
か、CTOやnon−protected LMTなどは、アンギオの読みと、そこからくるstrategy
で、半分以上成功か、不成功か決まるような気がしております。というわけで、術中
におきうるあらゆる状況を想定しておくため、PCI前になんども、なんどもアンギオ
を見るべきだと思っています。また、rotaやDCAの適応も考え、また、治療方針と予
想される合併症について充分なinformed consentを得たいので、緊急や患者さんの
強い希望がある、あるいは術者と長年の信頼関係があり、PCIを何度も受けているよ
うな場合をのぞき、なるべくad-hoc PCIはやらない方針としております。

○○先生に、チョット反論、というより、激励なのですが、RA率ですが、100%を目指
す意味ってありますか? もちろんDCAを積極的にするかどうか、大口径burrによる
ロータをするかどうか、は充分debateになることで、否定的なスタンスも理解できま
す(個人的には、最近は、DCAは肯定、大口径burrは否定)。しかし、CTOであれば、
成功率をあげるためには、必要性が少しでもあれば、きちんと対側をおくべきであ
り、また、ワイヤ操作を優先しシンプルな形状のカテを使いたいがゆえに、バック
アップは口径で補わざるを得ない。他にも、側枝にバルーニングするような分岐部病
変であれば、KBTをなるべくやる(ただし、保険の関係で、技術的には充分可能です
が、昔ほど、6Fで全部は難しいですよね。7F必要です。)、とくにLMTは4.0mm以上
のバルーンを関与させるため7F必須、などといったことを考えれば、ここにも大口
径カテが必要になってきます。パークサージが必要な病態もありますよね(○○先
生、早く6Fでやるmagicな方法を考えついてください!)。

橈骨動脈は、神様がそんなに大きくはおつくりにならなかったわけですから、当然、
TFIでせざるを得ないケースも少なくないです。橈骨動脈を穿刺することがPCIの目的
でなく、充分に冠動脈を広げることがPCIの目的である以上、私は、70%位という
のは、極めて、いろいろなことを良心的に考えられて、かつTRIに積極的に手技をな
さっている数字だと思われます。増やす必要ありますか? 80%までは何とか理解で
きるのですが、CTOや3枝、さらにはLMTにそれなりにチャレンジするのであれば、私
見としては、それ以上のRA率は、どこか無理をしているような治療戦略になっていな
いのか、心配です。杞憂であればよいのですが・・・。RA率は、最高で80%くらいで
はないでしょうか? (ちなみに、プレゼンでお話したように、ウチは4月からは58%
です)

○○先生も、機会がありましたら、是非、遊びにお越しください。長文で失礼しまし
た。

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○○です

○○先生,MLでもご紹介をいただきありがとうございます
これを励みに,また一段と頑張ってまいります

先週夏期研修でくつろいでおりまして,
今週復帰してTRAをしたら,穿刺に時間がかかってしまいました
不必要に饒舌になる自分が悲しかったです・・・

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○○です

○○先生 反論および激励ありがとうございます
先生のおっしゃる通りです
私は性格が軽い上についつい軽はずみな発言をしてしまう
ので(特にアルコールが入ると・・・・)
決して100%TRIでするという意味ではありません 100%を
目指して(CAGも含めて)できる症例はどんどんTRAをしよう
という意味です
最近は透析がらみで8F TFIが多くなっているのも事実ですし
ただTFIからTRIに移行したばかりで、若い先生たちへの
啓蒙も含めてがんばろう!ということです

では今からRCA-CTOを8F−TFI(ロータ?)でしてきます

○○先生 今後ともよろしくお願いします
是非 ラボを訪問させて下さい

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○○です。

サンプルを請求するのは明らかに犯罪行為、のはずです。たぶん間違いなく。そ
れが明らかになったら不正請求で完全に黒です。絶対止めておいたほうがいいで
すよ。

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熊本に行けずに疎外感を感じている○○です

○○先生へ

> RA率は今年の4月からですが100%を目指してますが、きっちり数字としては
> 出してませんが70%位でしょうか(もう少し技術を向上させて80%には乗せた
> いですね)

○○先生に反論する訳ではありませんがこの精神で是非頑張っていただきたいと思い
ます。私も京都に来てTRIを始めたころはRA率が90%を超えていた時がありまし
た。この頃はたしかにTRIでするために治療戦略をそれに合わせるという側面もあっ
たと思います。現在は自分の部下に無理やりどんな症例もTRIでやらせて(自分は適
当に選択してやって)いるという状況です。こういう時期を越えてどの症例をTRIで
するか自分で判断して選択していけばよいと個人的には考えています。
(DCA、Rota、CTOを除けば)TRIですべて可能であるという精神で100%を目指して頑
張ってください。

P.S. ○○先生へ
私も一度先生のところに見学に行ってもよいですか?よろしくお願いします。

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○○ですが、○○先生がおっしゃていることは、同じなんじゃないでしょうか。RA率
は、病院の立地条件・心外のあるなし・あった場合でもその力量なんかに大きく影響
されると思います。透析、Killip 3 or 4のAMI、対側必要なCTOは、普通TRIではやら
ないので、そうするとRA率は70-80%くらいでしょうか? ロータやDCAを足からやれ
ば、60-70%かしら? それに、radialの閉塞例、アレンテスト陰性例なんかが加わり
ますよね。そんな感じです。私の場合、ロータは原則radialですから、RA率をあげよ
うと頑張ってはいるつもりです。皆さん、あいつは転向したんじゃないかって、疑わ
れませんよう、お願いします。

○○先生、いつでも歓迎します。是非、いらしてください。

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○○です。

話題になっているRA率について、私は○○先生の適応基準に賛成です。ところで、最
近PercuSurgeをTFIとTRIの両アプローチで施行してみてなんとなく感じている点につ
いて皆様の御意見を聞きたいと思います。TFIよりもTRIの方がガイドカテが不安定な
分、ガイドワイヤーに負担がかかっている(うまく使っているとも考えられますが)
ために、ガードワイヤーについたプロテクトバルーンーがPTCAバルーンや吸引カテを
出し入れする際に、血管内を滑ってずれる頻度と距離がTFIよりもTRIの方で大きいよ
うな印象があります。カネカが6F対応のPercuSurge類似品を販売する予定と聞いて
いますが、7Fから6FにサイズダウンされTRIで施行されるとさらにプロテクトバ
ルーンが滑べりやすくなるような気がしており、末梢の塞栓は予防できたがプロテク
トバルーンが滑りこすった部位で再狭窄が頻発するようなことが無ければ良いのです
が…

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○○です

○○先生 ご指摘ありがとうございました
仰るとおりです 危うく犯罪者になるところでした
と言ってもしてませんし、うちの医事課もさせてくれません(当たり前ですよ
ね)

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○○です。

ガイドカテ選択論争でいうlong-tip派からの、「悪魔の囁き」です。
○○先生、EBUやMACでやってみてください。PercuSurgeごときは、微動だにしないと思
うんですが。

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===========  第45集 ==============

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○○です。

最近2例ほど続けてあったAMI症例なのですが、いずれもLAD近位部でLMTよりすぐのところ
で完全閉塞となっておりCXと比較的大きいhigh lateral branchが同じような場所から分枝して
いました。
とりあえずPOBAで拡張しましたがHL branchのflow悪くなり今まで強くなかった胸痛を強く訴え
られました。最初の拡張の後にCXの付根にも少し造影上抜けたような部分(血栓?アテロー
ム?)がありました。
こういうLAD just proximalの症例の時RescueやPercusurgeのような吸引deviceを使うのは回
旋枝に血栓を落としそうなので不安なのですがどのように対処されているのでしょうか?

質問はLADの時のCX、CXの時のLADに対してproximal protectionというか他枝に影響を及ぼ
さないために何か工夫をしておられますか?
知恵者の皆さんの意見をお聞かせ下さい。

(ちなみに私の症例では最初からLADとHLにワイヤーを入れHLのflowが悪くなった時点でCX
にも3本目のワイヤーを進めHLの拡張を行っています。IABP併用化で行いましたがLADも
POBAのみで対処し最終的にはややslow flow気味で終わっています。)

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○○です。

基本的には○○先生も○○先生も一緒なんでしょう、が、少し気になった部分が
あったので...

> たしかにTRIでするために治療戦略をそれに合わせるという側面もあっ
> たと思います。
という部分です。

> (DCA、Rota、CTOを除けば)TRIですべて可能であるという精神で100%を目指して頑
> 張ってください。
これで100%目指したら、DCA CTO (Rotaも?) できないじゃないですか。

僕が言いたかったのは、この間まさに○○先生が熊本で言われてましたが、The
purpose of PCI therapy is not puncture of Radial artery but opening
coronary stenosis. ですから、いかに安全に再狭窄少なくcoronaryを開けるか、
が大事であり、そのためには“治療戦略をTRIに合わせる”ってところはしては
いけないところだと思います。
どっちでもできる治療戦略が患者さんにとってbestであればTRIにこだわる、の
が基本精神であるべきで TRI spiritであるべきなんではないでしょうか。

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○○です。

PercuSergeの件ですが、僕もこの2日間でPercuSergerになったんですが(4 cases
in this 2 days)、確かにずれることはあるし、Radialの方がずれやすいかもし
れませんね。でもそれで再狭窄ってそれほど多くはなかったように思いますが...
狭窄部じゃないところのinjuryなんであんまり再狭窄機転にはならない気がしま
す。

それと、カネカの6F aspiration catheterについては非常に期待しています。当
然吸引力は低下するでしょうが、そこそこ吸えればいいと思ってますので、そこ
そこ吸えれば6F distal protection + aspiration catheterがbest strategyに
なる気がします。

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○○です。

私もこの質問に対するみなさんの御意見が聞きたいです。
半年程前にした症例ですが、若い男性で#6 justのAMIでした。(画像がなくてすみません)
Spider viewでみてもLADの入口がわからなく、Rescueは行わず3.0mmのBalloon(末梢の情報
がなかったので少しunder sizeでしました)でballooningしたところTIMI 3のflowが得られたため
Multi-Link 3.5mmを留置して終わりました。しかし、全体を見てみると#14の末梢にembolismを
おこしておりシネを確認したところFirst Infrationの直後から#14の末梢は閉塞していました。#
14のinfarction area自体は小さく特に問題にはならかったのですが、もし大きな血栓がこぼれ
てたらえらいことになっていたと肝を冷やしたことがあります。Balloonをガイドカテの中に引く際
に造影剤をながして血栓を末梢に押し流す(実際はほとんど効果がないと思いますが)といっ
たような工夫もしたのですが、今考えるとRota wireに交換もしくは7FrにしてRescueをした法が
良かったのでしょうか?以前にRescue研究会(こんな名前ではなかったかも)に行った時に
「Rescueで一回吸引する度にRescueカテを外に出して、ガイドカテの中にも血栓が入っている
こともあるのでガイドカテの中の血液も外に出せばうまくいく」とおっしゃっていた施設もありまし
た。でも、私はRescueカテを引く時に血栓がbranchにこぼれそうな気がするのですが・・・。みな
さんはJust occlusionのAMIの時はどんな工夫をされているのでしょうか?

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○○です。

僕なら迷わずRescueなりPercuSergeのaspirationです。POBAでしても○○先生の
ようにLCXに血栓が移動する(多分そうなってると思いますが)場合もあるでしょ
うし、今までそれ程LADの本当のostiumのAMIって多くないから経験数は多くあり
ませんが、Rescueで落とすリスクが普通に丁寧にしていれば高いとは思わないの
ですが。話は聞いたことがありますが。

本当のLAD入口部だったら、どうするか。今はPercuSergeに移行しつつあるので
PercuSergeを使うと思いますが、問題はaspirationよりその後の大きなステント
時に手前にembolic sourceをこぼさないかどうか、ですね。だれかLADぎりぎり
にPercuSergeしながらstentingした人はいますか?

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○○です

ガイドカテが7frであってもTRIの方が少し不安定な様な気がしていました。不安定で
あるときは通常の014 wireを用いてdouble wireにしてやると便利なのですが、
stentingの前に抜くワイヤーを間違えるとstentの外側にPercuSurge wireを置いてし
まう危険性があります。当院でも1例このような症例があり1.5mmX10mmのクロスセイ
ルでステント外側を拡張して抜去可能でした。ただし、PercuSurge wireはハイポチュー
ブですので曲がりやすく、曲がったところを直そうとすると破損して圧力が低下して
バルーンがしぼんでしまうこともあります。要は「慣れ」かもしれませんがdsital
protection balloonを拡張可能な範囲が狭い場合などはやはりdouble wireが安定し
た手技が容易に可能なような気がします。

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○○です

○○先生の症例に関して;やはりこのような症例は最初にaspirationをすべきだと思
います。慎重に吸引という点では一定した圧で吸引可能なRESCUEの方がよいかも知れ
ません。血栓が先端に詰まった状態(少しカテを引いても吸引が途絶えたまま)が得
られたら可能な症例ではカテをdeepにしてからRESCUEカテをゆっくりと引いてくると
よいような気がします。
RESCUEの経験では慎重に行えば大きい側枝に血栓を落とすと言うことはまずないと思
いますが、実際には他の施設でLCXに落として大変なことになった症例がいるようで
す。最後にはslow flowを防ぐためにあまり高圧をかけないで「あまり大きくない」
stentingを行っています。LAD jpにPercuSurgeをするかどうかについては問題のある
ところと思います。Direct-aspiration後にdirect Stentingでいきなり大きく仕上げ
ないでバルーンで何回かに分けて拡張ーaspirationを行ってからstentingをすれば安
全かなとも考えていますがLADの断端が分からないようなLAD jpまにはだやってませ
ん。

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○○です

○○先生 レスありがとうございます

LAD justのPCIですが、私はPCIを始めた頃に夜中の指導者の
居ないカテ室でLAD justではない#6のAMIにPOBAして直後に
LCxに血栓を落として#11で完全閉塞してしまいショックになった
経験があります。 すぐにワイヤーをLCxに落としてPOBAして事なきを
得た経験があります (当然Rescueもステントもない時代です)
やはりjustのAMIはなんらかのAspilationをしてからの安全なような
気がします 例え血栓がJustまであっても病変はその末梢部がに
多いことが殆どですので、AspolationすればPOBA, Stentがしやすいかな
と考えております
うちではPercusurgeはしておりませんが、AMIのresucueで側枝に血栓を
落とした経験はありません

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カネカのシステムは6F、7F両方の吸引カテがあって
バルンつきワイヤシステムは通常の014GWにモノレールシステム
ではわせて末梢に入れるようです
吸引カテはもうすぐ出てくるようですが、プロテクトバルーン
はまだのようですね
僕もかなり期待してるのですが

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○○です。

PercuSergeの経験は多くありませんが、基本的にはdouble wireがよさそうに思って
います。ステントの位置決めをして、inflationする直前にもう1本を抜きます。香港
で、PercuSergeを沢山やっている先生も、同じアドバイスでした。

ただ、occulusion balloonを膨らませてしまうと、ステントの微妙な位置決めができ
ませんよね。操作中に少し位置がずれることはあるわけで、微妙な位置決めが必須の
LAD6jpでうまくいくんでしょうか?

齋藤先生のAMIへのDCAに関する論文は、初期成功率は問題ないが、再狭窄率が改善さ
れなかった、という内容だったと思います。私は、やったことがないので、頭で考え
ただけなんですが、LAD6jpのAMIの場合、8Fr入れておいて、吸引(だめなら小さ目
のバルーンをかけて)してantegrade flowを確保し、アンジオ上でも病変の縦方向の
広がりを確認した後、IVUSガイド下に、すべて削りとってしまう、というのはダメで
しょうか? 経験のある先生がいらしたら、教えて下さい。

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○○です。

LAD justの病変に対する治療戦略に関してですが、
血栓溶解剤を先行させる方法がオツだと思いませんか?
10数年前その当時の上司がAMIに対してはウロキナーゼ96万単位iv後カテして、
rescue PTCAをしていました。その後もtPAを前投与してましたが、
退院時左心機能は別として急性期予後は悪くありませんでした。
私的には7~8年前からPTCR+rescue PTCA(←懐かし〜い響き)から
direct PTCAをしだし、数例はLCxに血栓を落とし冷えたケースがあったのですが、
3年前からACSに対しては横浜私立大の木村先生曰くのクリアクター
80万前投与+TRIを実践してたころは出血性血栓性合併症も少なくなったにもかかわらず
成績もよかったことを覚えています。前壁のAMIが来院時にLAD justであるかどうか
わからないので、要はcriteriaを満たした症例前例に施行することです。
今でも結構いけてる印象ですが…
クリアクター80万流した後カテ室でIVUSで覗いたことがないからわかりませんが、
いかがでしょうか。direct stentだとしてもお金が掛かりすぎますかネ?
私は今でもクリアクター80万単位信望者です。
とくにTRIにはうってつけですヨ。

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○○です

LAD jpのAMIに関してですが、LAD jpと言っても基礎にある病変がLMT-LADjpのもの
とLADjpで閉塞している様に見えてもRESCUEすると結構「糊代」があるものとに分か
れると思います。LADjpの場合にPercuSurgeを出しても最初にRESCUEと同じよう
にnon-protectでいいのでaspirationを先行させればいいと思います。「血栓」溶解
療法は基本的にはthrombolysisではなくてfibrinolysisなのでPCIまでどの位かかる
かが問題ですがaspirationの方がよいのではないでしょうか? そのような理由で基
本的にはPITの適応は相当に狭まると思っています。
LMT-LADjpの病変の場合にDCAしかないような場合がありますがDCAでもplaque shift
や血栓の移動は十分にあり得るわけですし、cutしている最中はLCXのwire protectが
出来ないのでよっぽど特殊な場合に限られると思います。

ところで紹介元の病院のAMIの診断がしっかりしている場合ですが、みなさんはt-PA
の投与を積極的に勧められているでしょうか? それとも搬送時間などで使ったり、
使わなかったりしているでしょうか? 当院では1時間以内にPCIが開始できそうな場
合には紹介元の病院にt-PAの投与は積極的にはお勧めしていません。

全国のみなさま御教示下さい。

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○○です;PercuSurge・LADjp lesionに関して

> ただ、occulusion balloonを膨らませてしまうと、ステントの微妙な位置決めができ
> ませんよね。

AMIの場合は小さいballoonで拡張してflowを出しておいてからstentの長さを決める
か最初にIVUSをしていますが、十分に病変末梢の状態を把握するためにはIVUSがよい
と思います。flowが十分でなくとも多くの症例でIVUSガイドのみでdistal
protection site、stent長を決めることは十分可能です。さらに微妙な場合にはめん
どくさいのですがmarker wireが役に立ちそうだなと考えています。

>操作中に少し位置がずれることはあるわけで、微妙な位置決めが必須の
> LAD6jpでうまくいくんでしょうか?
>

バルーンのair抜きをきちんと済ませておいて、Double wire(通常ワイヤ
+PercuSurge wire)の両方を固定すると微妙な位置あわせも十分可能かと思います。
通常のwireの抜去でステントがずれそうな場合には「nominal」pressure程度までス
テントを拡張しておいてからwireを抜去してもokでした。

************************************

○○です。

いつも楽しく勉強させていただいております。

血栓吸引での血栓脱落は、先端で釣り上げた血栓が
ガイドカテ入口部や冠動脈内の狭窄部分で引っかかって
落としてしまったときに生じるようです。

対側への塞栓は、それに気づかず次の造影をしてしまったときだと思います。
(添付した写真の血栓は、ガイドカテの吸引で無事、回収できました。)

対処法は、基本的に○○先生と同じですが
1)吸引血流の途絶(血栓つりあげ)と再開(脱落)に注意すること
2)ガイドカテが冠動脈の走行と平行にウエッジしているかを確認すること
3)吸引カテをガイドカテ内に戻す際には、ガイドカテをDeepに挿入して
なるべく、Superselectiveにしておくこと
4)脱落を疑ったときは、造影前にガイドカテ内の血液を回収すること
だと思います。

LAD Just proxに対するDistal Protectionは、
ステント以前に、デバイスの出し入れによる
側枝への塞栓を危惧して、経験がありませんが、
LAD末梢に吸引カテーテルをおいて、吸引しながら
手前の病変を拡張させたらどうだろうかと考えています。

このDistal Protectionならぬ、Distal Aspirationは
いつかやってやろうと待ち構えているのですが
なかなか適当な症例に巡り会えず、
残念ながら、いまだアイデアのままです。

************************************

○○です

まったく○○先生の言うとおりだと思います。
当院では血流(drip)が途絶した場合にも、RESCUEのチューブをよくみると気泡などが
徐々に進んでいる場合があるので「針がかり」をしっかりするため30〜60秒ほど待っ
てからゆっくりとRESCUEカテを引いています。また、血流の再開がなくても血栓をガ
イドカテの中に落としている可能性があるのでルーチンにYコネをはずして十分に血
液をガイドカテから流出させています。

> LAD Just proxに対するDistal Protectionは、
> ステント以前に、デバイスの出し入れによる
> 側枝への塞栓を危惧して、経験がありませんが、
> LAD末梢に吸引カテーテルをおいて、吸引しながら
> 手前の病変を拡張させたらどうだろうかと考えています。
>
> このDistal Protectionならぬ、Distal Aspirationは
> いつかやってやろうと待ち構えているのですが
> なかなか適当な症例に巡り会えず、
> 残念ながら、いまだアイデアのままです。

なるほど!
 とすると、Filter deviceが出たらLADjp lesionに対してはPercuSurgeよりFilter
deviceの方がよいということになりますね。

************************************

○○ です。

本当のLAD ostiumで僕が最もまずいと思うのはPercuSergeでステント径はできる
限り大きくしたいし、再狭窄を考えるとできる限り圧をかけて完全に拡張したい、
と思ってるんですが、そのときにステントの周囲にある血栓はトコロテン状に移
動する訳ですよね、それもdistalだけに限らずproximalにも移動してLCXに落と
してしまう、という点です。
これは○○式でdistal aspirationでもダメですよね。ま、LCXの太い部分を閉塞
してしまうような血栓はトコロテンではできない気がしますので大丈夫かもしれ
ませんが。

Rescueでslowになった時の30-60sec待つ、っていうやり方、しばらくうちでもやっ
てるんですが、60sec待てないですね。待つのがつらい。これは関西人だからか???

************************************


> Rescueでslowになった時の30-60sec待つ、っていうやり方、しばらくうちでもやっ
> てるんですが、60sec待てないですね。待つのがつらい。これは関西人だからか???

明らかに少しずつ動いているのをみると60秒くらい待つことがありますが.....やは
り関西人の血がそうさせるのでしょうか.....と書くとあちこちから「そりゃ違う!
○戸でもそうだ...」と言う声が出そうなのでやめときます。

************************************

○○です。お盆ですね。球磨川は子供達でいっぱいです。

AMI関連は盛り上がりますね。実際、待機的PCIは生LIVEで体験することができますが、AMIの
治療戦略に関しては一部耳学問の領域にとどまっているところもあります。一度、体系的に研
究会(というか勉強会)をやってもらえないでしょうか?レスキュー、パーキュサージ、PIT、ステ
ント、血栓溶解療法等々。LAD JUST, LCX JUST, LMT, RCA等々。Radial Spiritで切り込めた
ら面白いとおもいますが。。。。

○○病院は搬送中の救急車(?)の中でtPAを使用し、良好な結果を得ている。と、聞いていま
す(違ったかな?)。どうなんですか?○○先生。

************************************

○○です

○○先生のご意見参考になりました、今後は注意してやってみます
うちでは基本的には6F ロータワイヤー+Rescueをしていますが
幸いにして脱落などの症例には当たっていませんでした

slowになった時はしつこい位にRescueをしていましたが
あんまり効果ない時が多いようなので末梢にマイクロカテを
入れて、ニコランジル投与を行なっています
やはりGCより末梢に投与するほうが明らかに効果的なような
気がします

************************************

○○です

熊本は暑かったですが、関西より爽やかな暑さでした
Radial SpilitによるAMI研究会 いいですね
賛成です! 喜んで参加させて頂きます

うちでは4月まではTFIだったんで、Hematoma, Bleedingの
合併症が多いため基本的にはt-PA投与はしておりません
また、大学病院であるためか近隣の2次病院を経由してくることが
多いため平均来院時間は約4時間です もう少し早ければいいのですが
そのために救急隊にも挨拶周りとかしてるんですけど
何故か現場でAMIと隊員が診断しても2次病院に
搬送されてしまいます
うちの救急救命センターのセンター長と相談して
このシステムを打破しようとは考えてるのですがなかなかです

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○○です。    (45−A)

皆さん、またまた教えてください。
Patient information
57y.o. male risk factor:HT, HL, DM
胸痛なし。ESRFにつき今回HD導入のため入院されました。shunt ope.中ST低下、血圧
低下を来たし心エコーしたところinferior以外hypokinesisでカテしました。ごらん
の通りdiffuse athrosclerosisでangio上はLAD#7:75-90%diffuse, LCx jp:75%でし
た。LAD#7のlesionはprox:90%でその他は75%です。
この患者さんも実は治療をregectされており、uroの先生がpoor LVのためCAPD勧める
のも聞き入れられずHDをchoiceされています。
ただ、eventがあれば何がしかの治療をすることとなると思われます。
そこで、こんな方の治療方針についてお教えください。
まず、
@PCI or CABG?
ALADはspot or full cover Stent?
 LAD full coverなら28?が必要でしょう。
BStent size
 m-mはそこそこあるのでしょうが、いかんせんdiffuse stenoticですのでツチノコ
とは言っても限界があるような気がします。2.75?が精一杯のような気がします。そ
れともedge以外のStent内にpostでshort balloonを使って3.0?まで広げるべきで
しょうか?
宜しくお願い致します。

Cranial
Caudal


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○○です。
寝ようとおもっていたことろですが、面白そうな症例なので、一言。

@PCI or CABG?:ワイヤは通るし、もちろんPCI。でも、LADをきちんとすれば今回は
よいのでしょう。LCxjpも進行すれば、その時点でCABGかしら? 年齢も若いの
で、CABGはできるだけ後に、伸ばしたいですよね。
ALADはspot or full cover Stent?:28mmですむのなら、自分はfull cover
BStent size:この病変の血管径、石灰化の分布は是非IVUSで知りたいです。IVUSは
いきなりは通らないでしょうが、私の所は、一応認定施設なので、1.5mmでまずロー
タして、それから血管の性状をIVUSでみます。ステントをきちんと広げるためにも、
ロータによるlesion modificationは是非しておきたいところです。個人的には、
“edge以外のStent内にpostでshort balloonを使って3.0?まで広げる”に賛成で
す。

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○○です。

○○先生の【悪魔の囁き】に耳をかたむけて、次のPercuSurgeは7Fのlong-tipでTRI
してみます。高脂血庄ウサギの正常部内膜をバルーンで擦ると狭窄病変が出来上がる
ことを考えると、1気圧のバルーンで冠動脈内膜を擦れば内皮細胞が剥がれ落ちリス
クファクターの多いPtでは動脈硬化を促進すると予想されるのでは○○先生。

>ガイドカテ選択論争でいうlong-tip派からの、「悪魔の囁き」です。○○先生、EBUや
MACでやってみてください。PercuSurgeごときは、微動だにしないと思 うんですが。

>狭窄部じゃないところのinjuryなんであんまり再狭窄機転にはならない気がしま
す。

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○○です。
> @PCI or CABG?
LADのみをPCIすると思います。回旋枝は確認カテ入院時に負荷心筋シンチを
試行し、
その結果とそのときの冠動脈造影所見にて決定すると思います。
LADは○○先生同様まずIVUSにて病変の状態を観察します。
rotaをするかどうかですが、先生の施設は認定施設ではなかったかと思
いますので
1.5mmのバルーンでpre-dilatation 後IVUS試行し、ステント留置して終了
すると思います。
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○○です

私もまずLADにPCIです
Stent size、lengthについてはやはりIVUSを見て決めたい
と思いますが、IVUSなしとして考えるならAngio上の石灰化が
あればロータ+Stentもいいと思いますし、石灰化が少ないのなら
最近こういう病変にはCuttingしてRadiusもいいかなと
考えています Radiusなら3または置いても大丈夫そうだし
末梢のEdge Injuryも少ないと思います
でも、やはり可能な限りIVUSで確認はしたいです

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○○です。症例を呈示させていただきます。(45−B)

          
52歳、男性、CABG後の症例です。
本年4月にLAD, LCx に対しLITA, RAにてCABG施行しましたが
術後の造影ではLITA-LAD吻合部90%、RA-PLがAo側の吻合部
で75-90%です。一応流れてはいますが、患者の年令を考えると
心もとない結果です。

高脂血症があり、メバロチン10mg で TC 250程度です。
将来的にはLMTの90%は進行するでしょう。
今ならnativeをいじれるのでPCI をやるべきでしょうか。
しかし、運動負荷では10 Mets で虚血が証明されません。

血管径はLMTで4mm, LCXで2.5mm, LADは多分3mm位です。
LAD OS, LCX OS, LITA-LAD吻合部はいじれそうです
が、RA-PLはグラフト血管が細く、吻合部にきちんとカニュレー
ションできないので適応外と考えます。
側副血行ですが、RCA CBからLADに少しと4PDからSBにいって
いますがLAD本幹がわずかにうつります。

Discussion として、PCIの適応があるかどうか?
やるならどう攻めるか?
皆さんのご意見を参考にさせて下さい。

Spider
Caudal
LITA-LAD
Ao-Graft(RA)-PL(CX)
Ao-Graft(RA)
Ao-Graft(RA)
CX(RAO)



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○○です。

> 高脂血庄ウサギの正常部内膜をバルーンで擦ると狭窄病変が出来上がる
> ことを考えると、1気圧のバルーンで冠動脈内膜を擦れば内皮細胞が剥がれ落ちリス
> クファクターの多いPtでは動脈硬化を促進すると予想されるのでは○○先生。
それはそうです。促進因子には絶対なりますが、たまにnormal segmentに間違え
てバルーンしたり、ガイドで傷つけてステント入れる羽目になったりすることあ
りますよね、でもその再狭窄って少ない印象なんですがどうでしょうか。ちゃん
とdataだしてないのでonly impressionですが。
あとlong stentなんかでbendingのところを進めたらintimaなんて簡単に剥げて
るんじゃないでしょうか。ある程度ヤスリみたいですから。それでもほとんど何
も起こらないでしょ、だから動脈硬化モデルとは大分状況が違うとは思います。

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○○ です。(45-A)

こんな症例こそIVUS、です。情報量が違います。
僕はLCXもすると思います。一期的にするかどうかは???ですが。
LAD、septalとD1が分枝した後 LADがD1と交差してるんですか?なんかおかしい
気がするんですが。ちょっと解剖学的に分かりにくいのでステントサイズはこの
アンギオでは決めにくいですね。ただ一般的に石灰化があるときは簡単につちの
こにしないで下さい。一方に石灰化があって他方にnormal segmentのあるのは
high risk perforationですから。

ps.まさか、septalのあと LADがCTOになってるってことない???

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○○です。(45-B)

この症例だと RA-4PLがどうするかの規定因子になりそうですのでAo吻合部も見
せてください。それとnativeで14PLからRAには造影剤が上がらないのですか?

もしRAが怪しければ PCI for LMCA、もしRAが大丈夫そうなら PCI for LITAとす
ると思います。このLITA-LADで虚血が出ないのなら虚血が出ないことはあまり信
用しません。

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○○先生、早速のレスありがとうございます。(45-B)
追加の画像をupします。
5Fのカテがwedgeします。カテをうかせて吻合部めがけ
吹き付けて撮ったshotです。

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○○です(45-B)

○○先生、画像を一つ忘れました

>それとnativeで14PLからRAには造影剤が上がらないのですか?

14PLからRAにもちろん上がります。

やるとしたらdeviceは何をえらびますか?

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○○です。(45-B)

確かにこのままで、LMTとグラフトがずっと開存するとも思えないので、何かしても
かまわないと思います。ただ、どんなやり方にせよLMTをあけた結果、グラフトが
flow負けして閉塞、その上、LMTが再狭窄という事態だけは、何としても避けたいで
すよね。現在、無症状で、はっきりした虚血所見がなく、また、絶対、再狭窄がない
PCIがありえないことを考えて、私はまずLITA-LAD吻合部にPOBAして、3ヶ月様子を見
ます。再狭窄がなければ、今までのエビデンスからいってLITA-LADの長期開存が期待
できるので、あとは確認カテの時にでも、LMTからLCx入口部方向に、思いっきり広げ
ます。

もう一つ。コレステロールのコントロールが重要と考えます。dietがんばってもらう
のも勿論ですが、メバロチン10mg で TC 250なら、リピトール20mg程度を投与すれ
ば、200以下にできるのではないでしょうか。

最後に、LITA-LAD吻合部も、RA-PLのAo側の狭窄も、いずれも血管そのものというよ
り、バイパスの手術手技に起因する可能性が高いわけですが、患者さんは、そのあた
りのことを充分に理解・納得されているのでしょうか? ここが、本症例のPCIの適
応を論ずる上で、もっとも重要な点と考えます。若年かつ心機能良好で、末梢の冠動
脈は径も太く、今日のオペ症例としては、容易なケースですよね。バイパスさえ普通
にうまくいっていれば、何もPCIする必要はないわけです。杞憂であれば良いのです
が、ただ、グラフトが危ういからといってPCIをやり、万一、何か合併症なり、ある
いは難治性の再狭窄が生じてTLRを反復したりすると、トラブリそうな心配がないわ
けではありませんから。症状がでるまで、内科的治療を続けるのも、場合によっては
ありうる選択かと思います。

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===========  第46集 ==============


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○○です。
皆様、いつもありがとうございます。
○○先生も眠いとこスミマセン。

> こんな症例こそIVUS、です。情報量が違います。
私もそう思います。なるべく大きいステントを入れたいと思いますが、angioで見る
限りはprox.dist.ともにlumen diameterは2.5?弱と思います。ですから、仮にIVUS
でlesion m-mが3.5?あっても、そこに3.0?のステントegdeをはめ込もうと思うと少
し勇気が要るなぁと思いました。
もちろんIVUSを見てみないとsizeに関してははっきり分からないですが、”3.0?の
ステントを入れるのが難しくって2.75?が精一杯”かも知れない状況を承知した上で
PCIに踏み切らないといけないと思いましたのでstrategyに悩みました。
もしそうであるならば、このPt.のlesion long term patencyを得られるであろうと
いうstrategyがいまいち思いつきませんでしたのでみなさんにお伺いを立てました。
まぁ、angioの読みが悪くって、IVUSしてみると意外と”ちゃーんと3.0(or 3.5)?入
るじゃん!”なんていうことになるかもしれませんけどね、、、。

> LAD、septalとD1が分枝した後 LADがD1と交差してるんですか?
画像がお見苦しくってスミマセン。なんせオンボロシネ装置なもんで、、、。
そう思って黄色い線でcheck入れておいたんですが、おっしゃるとおりseptal出した
直後からlesionが始まっており、D1と交差しています。
> ただ一般的に石灰化があるときは簡単につちの
> こにしないで下さい。一方に石灰化があって他方にnormal segmentのあるのは
> high risk perforationですから。
承知しております。
IVUS幼稚園入園志願者としましては出題頻度の高い過去問として心得ております。
うちには"ぢょ〜”がおりませんので重々気を付けます。

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○○です

LIT, SVGは狭窄のあるもののLMTは風前の灯火に
見えるのですが
前回の論争にもあったと思うのですがNative派の私としては
PCI to LITA & PCI to LMT-LCxを選択するか 
PCI to LMT-LCx and -LADをすると思います LMTなら径もあるので
大きなステントを選べますし、ただYステントになるのには
少しだけ抵抗ありますが、やはり思い切りするでしょうね

○○先生のおっしゃる様に今は虚血がないのならMedical
(十分な高脂血症のコントロールも含めてですが)も多方面から
考えて一つの方法かも知れませんね でも、病変が進行してから
PCIするのは辛いから今する方法をとると思います

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○○ですが、誤解のないように申し添えますと、PCIやるのは、医学的には全然かま
わないと思ってるんです。ただ、昨今の医療をとりまく情勢・一部の患者さんサイド
がもっている(豊富な)情報量を考えると、通常の症例以上に、丁寧に病状とPCIの
意義・長期的見通しを説明するのが必須だと思われたわけです。「やさしいバイパス
なのに、こんなこと(CABG後の複雑PCI)になるのなら、キチンとつなげる心臓外科医
に、はじめからどうして紹介してくれなかったのか?」、とクレームがでる可能性
が、“ないわけではない”ので、さあ、すぐにPCIとするのはどうかしら?大丈夫か
しら? と申し上げているわけです。(○○先生、大変失礼な文章で申し訳ありませ
ん。まったく他意はありませんので、どうぞお気をわるくなされずにお願いします。
あくまでも、学問的な議論だけのつもりです。)

ちなみに、LMT単独でしたら、ウチは、分岐部がからんで、かつ、よほどLCxが大き
くない限り、原則PCIです。他のcoronaryがきれいなら、CABGはしません。ずっと、
(この施設にきてから、現在今にいたるまで)CABGの技量に、全幅の信頼のおける外
科医と仕事をしていますが、私もnative派だし、オペのリスク・侵襲を考えれば(オ
フ・ポンプであっても)、LMT単独ならPCIが望ましいと思います。この症例を、CABG
でなく、最初からキチンとやれといわれれば、IABP下に、LMT→LADにDCA,(IVUS入ら
なければロータ)、できればLCx方向にもちょっとDCA,、マルチリンクをLMT→LADに
いれて、KBTで終了、という豊橋スタイルがベストだと思っています。止血は、両側
ともcloserにすれば、術後管理も簡単です。順調に手技が終われば、一般病棟に帰室
します。DCAのかわりにバルーンでも、きちんと大きいものを使えばよいのですが、
いまのPOBS(plain old bare stenting)では、LCx入口部にステント入れると、特にT
ステントすると、そこが高率に再狭窄します。私も前任地で苦い経験があります。で
きるだけ、LCx入口部はステントを入れない、これは大切だと思います。独断と偏見
によれば、どうしてもステントするならYにして、きちんと高圧KBTで終了です。

とまあ、テクニカルにはいろいろ可能なんですが、CABG後で、狭窄があるもののグラ
フトが一応patentという、術後の複雑な状況を熟慮して、先ほどのような方針を御提
案させていただきました。失礼致しました。

************************************

○○です。
○○先生に質問なのですが、○○先生の症例は

> ちなみに、LMT単独でしたら、ウチは、分岐部がからんで、かつ、よほどLCxが大

> くない限り、原則PCIです。他のcoronaryがきれいなら、CABGはしません。

この原則に適応する症例なのか教えてください。分岐部がからむというのはLAD osや
CX osに病変があるという意味なのでしょうか?

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○○です。

RAはやはりかなり問題がありそうですね。○○先生の心配は当然のこととして、
現状からどうすればいいか、と言う説明をしてやはりPCIをすることになると思
います。

で、方法ですが、POBA for LITA-LAD + DCA for LMCA-LCXを1st choiceにします。
Circもmidを見ると太くてperfusion areaも大きいしvesselは大きいと思われま
すからやはりこういうLMCAからの連続プラークはdebulkしたほうがいいでしょう。
さらにLITA-LADがrestenosisするかどうか、を考慮してステントは今回はやめて
おきます。Restudy時にLITA-LADは再狭窄なく、LMCA-LCXが再狭窄ならその時に
はstentingすると思います。

○○先生の意見にもありましたが、この症例の術前が同じ形態なら僕はCABGを薦
めると思います。結構しんどいですよ、このPCIは。ま、本人さんが絶対Ope嫌、
といったらしますけど、これはIABPいるだろうし。

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○○です。

この症例のストラテジーですが、○○先生にまったく同感です。

○○先生のご質問ですが、私の日本語が少し変でした。すみません。分岐部がから
む、というのは、osに病変があるにせよ、ないにせよ、KBTで手技を終わらないとい
けない症例のことです。例えば、分岐部直前に狭窄があって、LMT→LADにステント入
れれば、LCxのosにもともと狭窄がなくてもKBT必要ですね。

PCI中のシュミレーションとしては、DCAかバルーニングのあと、ワイヤをLCxにも残
してLMT→LADにマルチリンクあるいはS670入れて、万一、plaque shiftでLCxが入口
部で99%くらいになったとき、LMT→LAD方向の血行再建で、全身の血行動態が保てる
か、落ち着いてワイヤでストラットを狙っていけるか、というのがポイントでしょ
う。こうした状態でLCxがsuperdominantであれば、やはりきわめてhigh riskですか
ら、最初からCABGでしょう。RCAの写真がないので断定的なことは言えませんが、こ
の症例は、RCAとLCxは、balanced位に見えます。

この患者さんですが、de novoで来られたとして、双方のメリット・デメリットをお
話しした上、ご本人がCABGを希望されればもちろんオペにしますが、年齢を考えれば
PCIのメリットもすくなくなく、私は、ご理解を得られればPCIします。IABPは、必須
ですが、8Frですし、あとcloserでとめてしまえば、昔ほどの負担感は感じません。

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○○です

この症例の術前は私ならCABGを勧めます
PCIはSAT、再狭窄の問題がありますので
まずは心機能が保たれているうちにCABGして
それから次の手段かなと思います

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夏休みで金曜日から月曜日まで休んだらとんでもないメールの量になってました。

○○です。

○○先生からおたずねの、クリアクターの件ですが、非常にいい感触を持っています。

当院の適応は発症6時間以内ですが基本的に4時間以内としています(一次救急なので発症
後30分なんてのが結構きます)で、出血性合併症に関してかなり厳しいチェックリストを作って
ます(添付文書)。投与量は横浜市立のプロトコールに準じて80万単位と通常の半分です。投
与対象は、ドクターカー収容例(ドクターカー内で投与)、カテ室入室までに時間のかかりそうな
症例(カテ室使用中や夜間でスタッフの招集に時間がかかりそうなとき)、発症超超急性期(3
0分など)の一分一秒を争うときなどです。ちなみに、発症4時間以内の理由は、この時間なら
まず溶けるであろうことです。誤解のないように申し添えると、クリアクター使用はあくまで、PT
CAを前提としていることです。TIMIハ IIIなら根性がないので手を出しませんが(やってno flowを
作りたくないから、でも最近PercuSurgeで手を出すこともありますが)、TIMIハ IIなら末梢の情報
があるので楽です。TIMI Oでもwireのみでflowが得られたりします。出血性合併症は、前にい
た○○から30例程度経験していますが今のところゼロです。もちろん、穿刺に堪能な者が、一
発穿刺を前壁でする(Femoral)か、橈骨アプローチの条件付きです。へたな研修医には決して
させません。少なくとも緊急は練習台ではないと考えています。

具体的なデータをそろそろまとめる時期にきていると思います。データをまとめるようにします。

************************************

○○です。

この前の熊本の夜に複数のメンバーからの意見があったのですが、そのそろ何かこの
ネットで、”複数の施設が参加するスダディ、研究などを提案したらどうか”との事
でした。
もちろん実現するかどうかは、そのデザイン、アイデア次第でしょうが、確かに基本
的な(小さな)ことでも疑問に思ったことやTRAに関することでも、案外文献とし
ては存在しなかったり、過去に誰も真剣に取り組んでいなかったりすることがあるよ
うな気がします。

最初から大規模なことなどできるはずもありませんが、小さなことから始めたらどう
かと思います。

みなさん、何かアイデアがあったら提案してください。
良いアイデア、みんなが参加しやすいデザインだったら、数施設から10施設ぐらい
の規模の参加で、共同研究ができるかもしれません。

いかがでしょうか?

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○○です。

夏休み明けで大量のメールに私も驚いています。
さて、○○先生の症例ですが、
DMの透析の多枝病変、EF悪いという3拍子そろった極めて予後不良例ですね。
透析例は別世界ですので、通常例と分けて考える必要があります。

ポイントは、石灰化の程度と心機能と思います。
透析例の石灰化はとんでもなく著しい症例が多くいます。20気圧で拡張できなければ、ス
テントでは不完全拡張となってしまいますので、rotaが必要です。IVUSは石灰化の感度は
良いですが、良すぎて20気圧で拡張できるかどうかを識別するのは逆に困難で、CAGの方
が良いと思います。CAGでみて明らかに全周性にあるようならrotaをするべきでしょう。
しかし、rotaで大量に削れますから、たいてい領域の末梢で詰まってしまいslow flowに
なります。EFが悪い例ではその時点でshockになりますからIABPは必須です。したがって
、PCIによる重篤な合併症が起こりうる最も注意すべき症例と言えるでしょう。もしも、
腕の良い外科医がいるならば、外科に任せる方が良いかもしれません。また、再狭窄率も
非常に高く、rotaでは再狭窄率は減りません。長期予後に関していえば、DM透析例はもぐ
らたたきのように新規病変が発生してきますので、完全血行再建が必要です。

最近透析例の長期成績をまとめたのですが(最近のCirc Jに載っています)、DM透析の5年
生存率は日本全体の平均で50%。米国では20%くらい。当院で必死にCABGまたはPCI
で血行再建して80%くらいでした。PCIの成績を非透析例でみると、5年生存率は99%
以上ですから、別世界というのがお分かりいただけると思います。

本例は、何もしなければ5年生きられる確立は極めて低いでしょう。ほとんどは、coronar
yが死亡原因となりますから、私ならば最初からCABGをお勧めするとおもいます。外科で
も透析は別世界で合併症が多いのでよく外科医の腕を見極めて送った方が良いと思います


************************************

○○です。

すこし追いついてきました。
○○先生の症例ですが、私ならば全部拡張すると思います。
慎重にやるなら2回に分けて、1回目はLITA-LADの吻合とRAの入口部。2回目がLMTです。LI
TA−LADの吻合は1週間前にも話題になっていたようですが、○○先生のおっしゃる通りPO
BAの成績が良好なので、2.5mmのPOBAのみ、RAの入口にはステントを入れます。造影
ができていますから、PCIも可能と思いますが。2回目のLMTは○○先生がおっしゃる通り
と思いますが、グラフトを全部あけてからならIABPはいらないと思います。

さて、ここで問題となるのが、「nativeを開けたら、LITAが細る」という外科医の言い分
です。患者さんから見れば、どれかが開いていれば良いので全部やってどれかが再狭窄が
なければよいわけです。当院では幸いなことに、須磨先生(現葉山ハートセンター)が在
職中に、「nativeを開けたら細るようなLITAは外科医のつなぎ方が悪い」と豪語されて以
来、外科からnativeをあけないようにといわれたことは一度もありません。逆に外科医か
らnativeも開けないんですか?と言われることもあります。須磨先生の豪語のもとになっ
ているのは、彼が左主幹部病変にLITA−LADのバイパスとともにLMTのplastyをやった例で
は全例どちらも開いていたということに基づいているそうです。彼がローマにいた頃(199
5年)にもう一度聞きましたが、「nativeを開けたらLITAが細るというのは外科医の言い訳
」と言っていました。最近は聞いていませんが、今度会ったらもう一度聞いてきます。

確かにnativeを開けるとGEAは細ります。LITAもそんなような気がしないようでもないん
ですが。実際に誰かデータを持っている方はいらっしゃいますか?

************************************

○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、○○先生コメントありがとうございました。
私としてはLITAとLMTとどちらを攻めようかとずっと悩んでいたのですが、今回は
LAD, CXにKBTでバルーニングをし、つぎにLITAのつもりでした。risteがきたらLMTか
らCXにむけ太いステントをいれるというシナリオを考えていました。
昨日施行した運動負荷で14 Metsでやっとpositiveと対応能が良好なため、主治医と
本人の希望でもうしばらく外来followとなってしまいました。
私としては、本当にそれでよかったのだろうかと疑問に思っているのですが...。

でも患者さんのためによかれと思ってしたことが裏目に出ることもありますし、○○
先生の言われるように、restenosisが起こらないPCIはありませんからあまり強くも
勧められません。

我々がPCIでトラブれば外科が後始末をしてくれます。今回のように外科のOpeがうま
くいっていない症例は残念ながらたまにはいます。でも、ほとんどの症例はうまく繋
いでくれますので、うちの外科が特別成績が悪いわけではないのですが...。たし
かに病院としては1-2%くらいのめったにないことでもこの患者さんにとっては100%
なわけですから、深刻な問題ですよね。外科とわれわれは、持ちつ持たれつの関係で
すから、このようなケースは内科でキッチリ処理してあげたかったのですが、私とし
ては残念です。
ムンテラですが、患者さんはそれなりに納得されていて、○○先生が心配してくれた
ようなことはなかったみたいです。どうもお騒がせしました。

************************************

○○です。

○○先生、今回はいろいろと失礼いたしました。いろんな治療戦略が許容される病状
ですから、患者さんご本人と主治医の先生が納得された結論である以上、それでよい
のだとおもいます。あと、先生が御心配されている病変がすべて、同時に閉塞する確
率はとても低く、恐らく、どこかの病変が進んだ時はAMI・ショックなどにはなら
ず、anginaの増悪で来院されるのではないでしょうか。かりにangio上で閉塞してい
ても、期間が長くなければ、その時点で、今回の所見を参考にPCIされれば、それで
うまくいくと思います。

前に、restenosisが起こらないPCIはありません と書きましたが、逆に、
restenosisが必ずおこるPCIもありませんよね。バイパス後のLMTについて、記憶にの
こる2例を書きます(昔の症例で、資料は手元にないので、一部、ちがっているかも
しれませんが)。

最初は、50歳台の男性。inf AMI→RCA3にprimary POBA(そんな時代でした)しまし
たが、再狭窄。LMT75・LAD6 75・LCx11 75・D1 90があったので、某病院で、
LITA-LAD・SVG-D1-PL・RITA-RCA3を受けましたが、とってもしょぼいSVG-D1以外は全
滅でした。SVG-D1が一生保つとはとても思えず、両側ITAがないので(当時左RAにつ
いての報告は少なく)、D1に血流があるうちにPCIするほうが良いと考え、RCA3の再
狭窄にPSSを入れた後、stagedの7Fr TRIで、LMT→LAD・LMT→LCxにgfxでY stentし、
4.0mmがらみのKBTで終えました。患者さんには、こんなに簡単にできるなら、バイパ
スでなく最初からPCIしてくれればよかったのに、と言われました。再狭窄もありま
せんでした。

次は、60歳台の女性。APでLMT 75(分岐部直前)・LAD6 90だったと思います。
LITA-LAD・SVG-PLを行いましたが、術後LITAは閉塞しており、2-3ヶ月後にAP再発し
てカテしたときは、SVGも詰まっていました。患者さんご自身が、re-CABGよりPCIを
希望されました。末梢動脈病変が高度で、左肘動脈だけがアクセスサイトだったので
すが、LMT-LADにrotaし、何かステントをいれ、KBTで終わったと思います。こんなに
簡単にできるなら、バイパスでなく最初からPCIしてくれればよかったのにと、この
人にも全く同じことをいわれました。再狭窄ありませんでした。

やはり、CABGとPCIでは、侵襲度は大きく違うと思うんです。LCx入口にT stent
したところが再狭窄してしまった症例もありましたが、患者さんが納得・理解してく
れれば、non-protectedであっても、LMTに手を出すのは、決して無理なことではない
と思っています。もちろん、私も、緊急バイパスで救命してもらったり、抜けなく
なったrotaを取ってもらったこともあり、外科医との協力はとても大切です。どうみ
てもCABG適応としかいえない症例も少なくありません。しっかりCABGしてもらえば、
私たち内科医も大いにたすかります。今日は、書きませんが、combination therapy
を行うことでIHDの治療戦略は大いに多様化します。

ただ、これまで、interventionの歴史は、さらなる低侵襲化とさらなる適応拡大であ
りました。現在のstrategyでも、再狭窄率としてacceptableな数字を出せる病変に
は、私は、もう少し、こうした路線でやっていきたいと考えています。

************************************

○○です

うちの外科医もNative開けたらLITAのFllowは少なくなるけど
決して詰まらないって言っていました
もしNativeが狭窄したらちゃんとLITAのFloowが出るからと
どうぞNativeを開けて下さいって言われていました
それにSVG vs Nativeはどう考えてもNativeの勝ちなんで
基本的にはNative派です
○○先生のおっしゃるようにこの問題についてのちゃんとした
裏づけってあるんでしょうか?

○○先生 私も同じ立場でしたら先生と同じくNativeを
きっちり処理します 不安が残れば保険としてLITAも触る
かも知れませんがLMTをしっかり広げてすれば再狭窄も
少ないと思うのですが如何でしょうか?

************************************

○○です

○○先生 そのご意見大賛成です
何かアイデアあるか私なりに考えてみますね
もし、参加できるようであればうちでも参加させて頂きます

************************************

○○です

先日のトランスラディアル研究会で○○先生の講演を拝聴し,
昨年のCCT JapanのCD-ROMを引っ張りだしてみました

TRI歴の浅い私にとっては,まさにバイブルでした
それで,ぜひ一度long-tipのガイドカテを使ってみたいと思っておりました

今日2例PCIをしましたが,蛇行の強いLCX midの病変に対してMUTA-left 4.0を,
少し怒り肩のRCA seg.3の病変に対してMAC 3.5を用いたところ,
充分なback upのおかげで,楽にステントをdeliverできました

今月はお盆モードで症例が減っておりましたので,久しぶりのPCIでしたが,
好感触で手技を進めることができ,素直に喜んでおります
"裏技"も少しずつ覚えていきたいと思います

************************************

○○です。

○○先生休み明け早々resありがとうございます。

僕もこの方はどうしてもPCIではなかなかcompleteに片付かないような気がしたので
CABGでもいいかな?と思いました。
ちょっと不安は残りますが、確かにpoor LVにRotaしても大丈夫って言う人もいらっ
しゃいます。それになんとかBAで開かないこともないようにも思います。
いずれにしてもPCIできるとは思うんですが、どうもいつかはcoronary eventでトラ
ブルが起こりそうな気がします。たしか、EF:40-45%位だったと思うんですが、これ
で近所の医院で透析をやっていこうという患者さんです。
少々resteしても”また最近、胸がいたむんよな〜”といって来られてangioして
resteにPCIする、といったごくふつーのcaseとは同じようにはいかないんじゃないか
と思います。
eventがあれば心不全併発率もある程度高いでしょうから、なるべくそういう事態は
避けたいなぁと思います。
素人っぽいですが、(患者さんにとってTotalでどれだけしんどい思いをすることに
なるか)、及び(その可能性)との掛け算をしてどっちが重くなるか天秤にかけて考
えると、ちょっと患者さんには申し訳ないんですけど、CABGでもいいかなぁ、と思い
ました。

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○○です。

○○先生の提案、素晴らしいです。是非みなさんで何かやりましょう。

私はこのネットは新参者ですので、ちょっと遠慮しがちになんて思っちゃったりしていま
すが、反して先に提案させていただいてよろしいでしょうか?

タイトル:Ikariカテーテルの初期成績
目的と方法:Ikariカテーテルの初期成績を多施設で検討する。後ろ向きにデータを収集
し、その特徴と結果を解析する。ケースカードはA41枚の単純なもので、データはテルモ
が収集する。
予測される結果:IkariカテーテルでのTRIの成績は十分満足できるものであった。
おもしろそうなサブ解析:deep engageの率が少ないのではないか?初心者でもうまく使
えているのではないか?などです。
報告の予定:10月のKiemenjiのライブでIkariカテの話をさせてもらえそうなので、そ
こで報告する。

すでにケースカードを書いていただいた先生ありがとうございます。
自分で書いて簡単と思えるように作った簡単な症例カードですので、Ikariカテを1本使
って、または過去に使った症例で参加してください。テルモの営業がフォーマットを持っ
ています。参加いただいた方は全員共著者としてオランダへ乗り込む予定です。

○○先生へ:提案が手前味噌で、申し訳ないです。

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○○ です。初めてメールします。

○○先生の提案はまず何か始めるには簡単で良いと思います。
Ikariカテーテルについてはかなり操作しやすくdeep engageしなくても非常にback
upが効いてほとんどのTRIでfirst choiceにできると思います。ただRCAのshoulder の
短い病変に対して最初にengageするときjump in する場合があるので注意が必要と思
います。○○先生はカテ先の挿入の長さについてはカテ操作で対処可能とおっしゃっ
ていましたが。。。。。実は先日、上記のようなshoulder が短くややいかり肩で#2
から#3にかけて屈曲の強い症例で試作品のIR0.75(通常はIR1.0なので少しshort
tipにしたもの)を用いて#3にstentingしたのですがdeep engageの心配もなくかつ
back upも良好で非常にスムースに手技を行えました。このようにカテのvarietyが増
えればさらに使い易くなると思いますが現有勢力でもかなり強力なback upになるので
試してみてはいかがでしょうか?

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○○です。

○○先生の提案は、“ 私はこのネットは新参者ですので、ちょっと遠慮しがちにな
んて思っちゃったりしてい ま すが、反して先に提案させていただいてよろしいでしょ
うか?”と言いながら、”思いっきり手前味噌な提案”に大笑いしながら読ませてい
ただきましたが、私はこんなのは大好きです。

この提案は比較的簡単にできそうな割には、結果を”10月のKiemenjiのライブ”
(これはTRI開始10周年のライブのはずです)で発表できそうだということで、
おおよそ1ヶ月のデータ収集で可能なようです。
それに、”参加いただいた方は全員共著者としてオランダへ乗り込む予定です”とい
うのは、実際には全員とはいかなくても、このスタディに参加された先生方が海外の
TRIライブに参加するという事に対して、”背中を押してあげる”効果もあると考
えられます。これは実に重要なことで、そういう海外ライブ参加で見聞を広めること
で大きな影響を受け、その後の医者人生が大きく変わることも多いのです。

私は、この提案はTRA-net上で行う”最初の”多施設研究としては”ちょうど良い”
(と言っては失礼かもしれませんが・・・)規模であるように思いました。

みなさんのご意もお聞きしたいと思いますが、○○先生、そのケースカードの内容を
ネットで添付してもらえませんか?

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○○です。

○○先生には笑っていただいてホッとしております。
思いっきり手前味噌な提案で申し訳ないんですが、笑ってお付き合いいただけるこのネッ
トの懐の深さに感謝、感謝。

ケースカードを添付します。テルモは随分サボっているようで、当初から持っていくよう
に依頼していた○○先生から「もらってない」と連絡をうけました。この件を知っ
ていてまだケースカードをもらってなかった先生、この場を借りてお詫びいたします。

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○○です

夏季休暇中で今、復習をしていました

○○先生の提案は賛成です! 私も、IKARIは結構お気に入りで
最近ではFirst Chiceの一つです
是非、参加させて下さい 明日にでもテルモに連絡してみます

ところでTra-netでのStudyのけんですが○○先生の
2番煎じのようですが以前のGC論争に決着を!というタイトルで
GCについての各施設の各病変について、アンケート形式で
病変の難易度(これを分類するのは難しいのですが)
使用デバイス、使用GC&GW、成功率、TRI or TFI、医療コスト
等のアンケート形式でデータを取ってみるのは如何でしょうか
当然、各施設のオペレーターの技量、症例に隔たりがあるのは
分かっていますが、ネット施設で集めればそういうことの
バイアスは減るのではと思います
如何でしょうか?

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○○です。

ガイドカテの件についてですが、今年の八戸ライブのランチョンでガイドカテについ
てのパネルディスカッションなどを予定しています。Judkinsの使用割合が多い先生
とXB or long tip(or Ikari)の使用割合が多い先生と各2人ずつ発表を依頼しよう
かと思っています。 「あなたはJudkins派それともXB派?」(仮タイトル)

Judkins :○○先生(○○先生よろしいですか?)
XB / Long tip: ○○先生(飛行機は間に合いますのでよろしくお願いします)
""Ikari"": もちろん○○先生(了解済み)

あと1人、われこそはJudkins使いだという先生がいらっしゃれば連絡いただければ幸
いです。○○先生のご提案のアンケートの内容の一部は昨年のライブで鎌倉を含む5
施設のアンケートをとっております。(内容は当科HPまたはTRI2002XPのDVD)。
 TRA-Netでこのようなアンケート結果が出ればさらによろしいのではないかと思い
ます。

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○○です。

○○先生に質問です。

>Judkinsの使用割合が多い先生
> とXB or long tip(or Ikari)の使用割合が多い先生と各2人ずつ発表を依頼しよ

> かと思っています。 

どんな内容の発表が良いのでしょうか?どんなデータがいりますか?

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○○です。

○○先生に質問です。イカリカテはシャフトの硬さが何種類かあるようなことを聞い
たのですが?
ちなみに当院からエントリーさせていただけたとして、どのタイプのシャフトでも良
いのでしょうか?

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○○です。

○○の質問ですが、
>イカリカテはシャフトの硬さが何種類かあるようなことを聞いたのですが?
> ちなみに当院からエントリーさせていただけたとして、どのタイプのシャフトでも良い
のでしょうか?

シャフトはその時点でテルモが持っているもので作ってきましたので、何代か歴史があり
ますが、現在手に入るのは、ナイルとハートレールです。ナイルは内腔が 068で、ハ
ートレールは071です。しかもナイルは熱だれが起こりやすいのであまりお勧めしませ
ん。ただ、すべてのサイズが揃っていますし、左はナイルの頃の方が入れやすかったかも
しれません。ハートレールは内腔がかなり広くかつ熱ダレは少ないのですが、やや固めの
印象ではあります。私はハートレールを使っていますが、どのシャフトを使われても結構
です。

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===========  第47集 ==============


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○○です。

一昨日、○○大学○○病院へお邪魔してきました。
東京へ出る機会があったので少しうかがわせていただきました。
そのときのレポートを少しばかりしたためさせて頂きます。

○○先生、○○先生、○○先生ありがとうございました。

○○先生はいらっしゃらなかったので残念でしたが、
○○先生と○○先生がいらっしゃいました。
とにもかくにもきれーな病院で高級ホテルのようでした。
カテは診断カテが2例あり、見学させていただきました。
カテ室はやっぱりきれーで、しかもとっても広いです。
パラメディカルの方もとてもご丁寧にご挨拶してくださるような雰囲気のよいカテラ
ボでした。

まず、驚いたこと
@病院が町と一体化している。
A病院が大きい。
B医局やラウンジからの眺めがとてもよいはず。(雨だったのでよく見えませんでし
たが、、、)
C当たり前のようにギャラクシーが置いてある。
Dカテやバルーン、ステントなどのdeviceが一寸たがわずきれーにそろえて並べてあ
る。
Eしかもすごくたくさんある。
F○○先生はずっと昔からいる人のように溶け込んでいる。
など、他所の病院を覗かせていただくと大変勉強になりますし、心がリフレッシュし
ます。

はじめて電子カルテというものを見せていただきました。
後になって疑問になったのですが、手書きの絵や図を入れたいと気はどうするんです
か?

もちろん夜の部もありました。
会場はなんと”博多茶屋”。む〜なんて九州魂なんだ。
熱く、濃厚な一夜でした。

○○の皆様お世話になりました。いつか、もう一度お邪魔させてください。

TRA-netの先生方、いつかお伺いさせていただくようお願いすることがあるかもしれ
ません。
そのときには宜しくお願い致します。

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○○です

私も○○先生と同様に東京に出る機会があったのですが
残念ながら時間がなくてどこにも行けませんでした

> など、他所の病院を覗かせていただくと大変勉強になりますし、
> 心がリフレッシュします。

私も同感です 機会があれば○○先生を見習ってどんどん
お邪魔させて頂きます その際はよろしくお願いいたします

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○○です。

○○先生、東京でお会いした際はまたまた、ゆっくりお話も出来ず残念でした。
ちなみに、静岡では収穫がありましたか?
機会があれば是非、先生のカテラボも覗かせていただきたいのですが、よろしいで
しょうか?
いつかはゆっくりお話を聞かせてください。

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○○です。
○○先生、御出張お疲れ様でした。遠路にも関わらず当院までご訪問頂き、誠に有難
うございました。お役に立てたかどうか不安ですが、また遊びに来てくださいね。あ
いにく天気が悪く、移動が大変だったかもしれません。さらに夜の部はいささか熱く
なり過ぎてしまい、先生が都内まで戻るのが大変だったかもしれないと反省しており
ます。
今後とも宜しくお願い申し上げます。

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○○です。

夏休みの旅行から先ほど帰宅したのですが、時差ぼけで眠れません。○○先生・○○
先生、小生の休みで、ご迷惑をかけました。

さて、○○先生、御来院いただいてありがとうございました。ご案内も、飲み会もで
きず、大変失礼いたしました。カテ室がとてもきれいで整っているのは、何より、素
晴らしい放射線技師・Sさんのおかげです。彼の頑張りのおかげで、私たちがどれだ
け助かっているかは計り知れません。

私の休み中も、いろんな話題沸騰で、やっとメールにおいつきましたが、まだ頭がか
なり腐りかけているので、まともなレスは明日以降にします。○○先生、是非機会が
あったら遊びにいらしてください。機会がないようなら、なんか作りましょうか・・
・(?)  それでは、失礼いたします。

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○○です

先日のトランスラディアル研究会で○○先生の講演を拝聴し,
昨年のCCT JapanのCD-ROMを引っ張りだしてみました

TRI歴の浅い私にとっては,まさにバイブルでした
それで,ぜひ一度long-tipのガイドカテを使ってみたいと思っておりました

今日2例PCIをしましたが,蛇行の強いLCX midの病変に対してMUTA-left 4.0を,
少し怒り肩のRCA seg.3の病変に対してMAC 3.5を用いたところ,
充分なback upのおかげで,楽にステントをdeliverできました

今月はお盆モードで症例が減っておりましたので,久しぶりのPCIでしたが,
好感触で手技を進めることができ,素直に喜んでおります
"裏技"も少しずつ覚えていきたいと思います

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○○です。

○○先生、CCTのCD,読んでくださったのですね。そりゃ一生懸命書いて、多くの人に
渡った割には、お読みいただいた方がすくなくて、さびしい思いをしていました。も
う、筆者としては、こんなに嬉しいことはありません。バイブルとまでいっていただ
けると、根が小心ですから、もう天にも昇る気持ち!! “つぎの上京はいつでしょ
うか? お召し上がりは何がお好きですか?”なんて考えちゃいます。パソコンの前
でうれしくってニコニコしてますよ!! 今年も、5Frなどの記述をふくめ、きちん
とパワーアップしています。請、ご期待!

ただ、longtipは裏技なんかじゃないとおもっています(哀)。僕にとっては、
complex lesionを打ち破るためのあくまで標準装備、王道と思ってるんですけどね。
私らlong-tip派にとっては、ジャドキンスこと裏技なんです??この辺りは、八戸で
熱くやりましょう!

なお、MUTAとEBUの絡みについては、むしろシャフトと自分の経験の問題なので、こ
れは、酔いが覚めたら、近日中になんか書きます。それで許してね。

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○○です

○○先生 ありがとうございます 
リフレッシュされまいあたか?

もし、機会を作って頂けるなら感激です
是非、お伺いさせていただきたいと思います

Judkins&Ikari派の私としては八戸のディベートを
非常に楽しみにしております

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○○です

皆さん教えてください
不安定狭心症で入院してきた症例です
入院時 緊急CAGにて#3 90%に対してRadius Stentを留置したのですが
ステント留置直後からIVUSで見てもはっきり分かるくらい
ストラットからモコモコ血栓がついてきました
数回Ballooningしたのですが、どんどん血栓が出来てしまい
最後には完全閉塞となってしまいました
ヘパリンも通常量使用しておりましたし、ACTの200以上でした
術前にはアスピリンを噛み砕いてもらっていました
最終はICTにてTIMI IIIとなりましたので、一旦終了しました
抗血小板薬(アスピリン、シロスタゾール)を内服し、リハビリを行っておりました

3週間後に再度胸痛が出現したため、CAGしますと
#3が完全閉塞となっており、再度POBAを行いましたが
やはり血栓閉塞を繰り返すばかりです
最終的にはRescueでTIMI IIIは得られましたが、ステント内は血栓モコモコ
です。 IVUSではステントは十分に拡張しておりました
ループスアンチコアグラント等は全て正常でした
ひょっとして金属アレルギーかなとも考えているのですが、確認できていません
この様な症例の御経験のある方、またご意見ありましたら教えてください

追伸:ついにカネカから7Fの血栓吸引カテが発売になりましたね
Resucue同様にRota Wireで6FGCでも使用できましたよ
吸引力はRescueより強いと思いますが、はたして血栓が
ちょんと取れるかどうかはもう少し症例を重ねてみます

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○○です。

○○先生の症例ですが、考えられることは2つです。

第一に、病変の要因で、ステントでフラップがカバーできずにruptured flapがふらふら
と血管内にしている場合です。この場合フラップ内のtissue factorが露出していること
になり、いくらでも血栓ができます。IVUSをやってフラップがステントストラットか
らはみ出ていれば、もう一つのステントをステント内ステントとして留置します。

第二に、全身の要因ですが、こういうタイミングで起こるのは、HITTSでしょう。(
heparin induced thrombocytopenia and thrombosis syndrome)
要するにヘパリンに対する免疫反応による血栓症です。ACTは全く当てになりません。
この場合には、アルガトロバンを用います。初期投与量は、体重X0.35mgです。体
重約60kgで20mgです。当院で採用しているのはスロンノンで1アンプル10mg
ですので、カテ室で約2A静注します。これは、HITTSを思いつかないとできない処
置ですから、常にインターベンションを行う術者は念頭に置いておく必要があります。約
2Aというのも覚えておいた方が良い数字です。HITTSだとしたら、ヘパリンの代わ
りにアルガトロバンを使用することですべて解決します。アルガトロバンは半減期が1時
間くらいと記憶していますから、必要な場合術後持続点滴が必要です(2microgram/kg/m
inいわゆる2ガンマ)。ACTまたはaPTTによるモニターで量の増減は必要です。

術後に血小板が減少したりしてませんでしたか?

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○○です

○○先生 さっそくのレスありがとう ございます
HITとHITTSは異なる病態なのでしょうか?
本症例では急性期(1回目のステント留置時)直後
ヘパリンを流していましたが、HITを疑うような血小板減少
は認めませんでした
HITはCCUで時々遭遇しますので、アルガトロバンは常備
しております。 教えて頂きたいのですがHITTSの場合は
靜注してからこんな短期間で血栓症を生じるものなんでしょうか?

ストラットからFlapが出ているかどうかについてですか
急性期(ステント留置直後)なら理解できますが、
慢性期にも起こるものなんでしょうか?
急性期のIVUSはステント留置直後からストラットからわさわさと
血栓らしきものが出てくるのが確認できましたが、それがFlap
なのか血栓なのかの判別できませんでした

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○○です。

HITTSについては、私もそんなに経験がありません。ただ、今年春のインターベンシ
ョン学会の関東甲信越地方会で新潟の小田先生が示された症例によく似ていたので、コメ
ントさせていただきました。

彼らの症例は、LADとCXの2枝病変で、LADにステントをいれて、良好なので、そ
のままCXにもステントを入れ、終了しようとしたら、突然ショックになり造影したら両
方ともステント内血栓で閉塞。IABPを入れ、LADをバルーンで拡張すると拡がり、
次にCXを広げると拡がるものの、LADが詰まってくる。LADを開けるとCXが詰ま
ってくる「いたちごっこ」状態になってしまいました。そこで、彼らは、これはHITT
Sに違いないと想定し、アルガトロバンを使用したら見事に両方とも血栓が消失したとい
う症例でした。思わず「オー、すごい」とつぶやいてしまうような見事な効果でした。

これから振り返ってみると、以前私も透析患者でヘパリンをしっかり静注したにもかかわ
らず、インターベンションの後半で血栓ができまくった例を思い出しました。このときは
知識がなくアルガトロバンを使わなかったのですが、今から考えるとアルガトロバンで解
決できたかもしれないと悔やまれる例です(大梗塞を起こしました)。また、先日、HI
Tの既往がある例にヘパリンを用いず、アルガトロバンでPCIをやってうまく行きまし
た。

○○先生のおっしゃる通り通常HITはヘパリン開始後5日から14日に発症すると言われ
ています。ヘパリンに対する抗体とヘパリンとPF4の複合体が病因といわれています。
PCI例はほぼ全例ヘパリン使用の前歴がありますから、すでに抗体が誘導されていれば
、PCI中に血栓症という急性の時間経過でも合致すると思います。

現在の私のstrategyは前回のレスのとおりで、病変がおかしければ、ステント内ステント
。病変が問題なければ、躊躇せずアルガトロバンを使うということにしています。

ただ、血小板の減少という唯一の陽性所見がないとすると、先生の症例はHITTSでは
なかったかもしれません。(失礼致しました)

*************************************

○○です。

私も、○○先生と同じJSIC地方会で、新潟の症例発表を拝見していましたが、インパ
クトは強烈でした。振り返ってみて、自分にはどうも思い当たるような症例はありま
せん。もちろん、気づいていないだけの可能性の方が高いんでしょうが。まれではあ
りますが、PCIの合併症として、必ず頭に入れておくべき病態ですよね。

そこで、皆さんにご提案なのですが、HITTSの登録フォームをつくっておいて、ご自
分の施設でHITTSらしき症例が発生したら必ずregistrationするのはどうでしょうか
?臨床データをメールで送ってもらった上、あとでCDをCI宛に送付してもらえば十分
でしょう。 JSICとか、8月の熊本の会の時などに、registrationされた症例が本当
にHITTSと言えるか、何人かのメンバーで検討委員会をもてば、よりstudyの確度はあ
がると思います。 その際、場所とか、費用の問題があるなら、どこかスポンサーに
なってくれるところを探すことも可能かと考えます。

何人かの先生が参加してくだされば、その在籍施設の総症例数は、かなりの数にのぼ
ると思います。ただ、そう頻繁にPCIにからんで起こるわけでないので、多施設でや
らないと症例報告の域をでられないと考えます。このように、prospectiveに
registration studyを組んで、登録期間中の総PCI数がわかれば、HITTSの発生頻度も
明らかにできますし、PCIが絡んだ場合のHITTSの発生背景、アルガトロバンの効果な
ど、貴重な知見が得られるように思います。ご意見お待ちしています。

ご参考までに論文を少しあげておきます。どうも簡単に検索した限りでは、内科系あ
るいは薬理学、血液病学的なJounalが大半を占めていて、循環器系、とくにPCIとか
らんだものは少数です。1)はまとまったprospective studyですが、いま斜め読み
した範囲では、PCIに限ったものではないようです。2)・3)は、新潟の発表と同
じ症例報告です。PCIにからんだHITTSの発生頻度が明らかになり、アルガトロバンの
有効性が実証されれば、いい仕事になるような気がします。

1)Lewis BE, Wallis DE, Berkowitz SD, Matthai WH, Fareed J, Walenga JM,
Bartholomew J, Sham R, Lerner RG, Zeigler ZR, Rustagi PK, Jang IK, Rifkin
SD, Moran J, Hursting MJ, Kelton JG.
Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-induced
thrombocytopenia.
Circulation. 2001 Apr 10;103(14):1838-43.

2)Lewis BE, Ferguson JJ, Grassman ED, Fareed J, Walenga J, Joffrion JL,
Wrona L, Johnson SA, Schwarz RP Jr, McKiernan T.
Successful Coronary Interventions Performed with Argatroban Anticoagulation
in Patients with Heparin-Induced Thrombocytopenia and Thrombosis Syndrome.
J Invasive Cardiol. 1996 Nov;8(9):410-417.

3)Lewis BE, Iaffaldano R, McKiernan TL, Rao L, Donkin J, Wallenga JM.
Report of successful use of argatroban as an alternative anticoagulant
during coronary stent implantation in a patient with heparin-induced
thrombocytopenia and thrombosis syndrome.
Cathet Cardiovasc Diagn. 1996 Jun;38(2):206-9.

*************************************

○○です

○○先生のご意見には賛成です
以前からIABPを長期に使用していて、ヘパリンを当然の
様に使用していると血小板が減少する症例があり、
アルガトロバンに変更すると血小板減少が改善する
症例が多々ありました。 IABPを使用しているので
HITと呼べるかどうかは分かりませんが、ヘパリンを
よく使用する我々としてはHITTSは注意すべき症例
だた思います

*************************************

○○です

HITTSの症例自体は私も経験はありませんが、
先ほども書きましたが、IABPを長期で使用していて
アルガトロバンで血小板減少が改善することは
よく経験しておりました
これからはいつもHITTSを念頭においてPCIを行います
ご意見ありがとう ございました
○○先生の病変についてはご指摘はもう一度IVUSを
よく見てみます
金属アレルギーっていうのもあまり経験はないのですが
あのような血栓症になる可能性はないんでしょうか?

*************************************

○○です。

重要な問題なので、発言させていただきます。
HITですが、血小板が50%以上の減少あるいは血小板数が5万以下になった場合をいう
ようです。
欧米での発症頻度はヘパリン投与例の0.5-5%といわれていますが、日本人ではデー
ターがあり
ません。
血栓症を合併した場合(HITの約50%)をHITTと言います。(heparin-induced
thrombocytopenia thrombosis)

実はアルガトロバンの販売メーカーから依頼をうけて、この疾患の専門家である、県
立淡路病院
の松尾先生が中心となり、東京地区の8施設で日本人のHITの発症率を調査しました。

プロトコールはUAP あるいはAMIの患者でヘパリン投与の前、3日後、14日後にヘパリ
ン抗体を
測定するというものです。当院では30例エントリーし、1例のみに陽性者がでまし
た。日本人
でも欧米同様の発症率があるのかもしれません。その一例はステントを入れ、何日か
後にステ
ント閉塞をきたしました。(HITとの関係は不明ですが...)

その後研究会で、松尾先生の講演での話から、要点をあげると、HIT症例は

低分子ヘパリンも交差反応を示すので使えない。
ワーファリンは皮膚壊疽をおこすので禁忌である(急性期のみ)
抗体は平均6ヶ月で消失する。

とのことでした。

透析患者でHITの症例で、アスピリン併用でヘパリンを使用しその後も透析を続けて
いる
症例があることなどを話しておられました。

*************************************

○○です。

県立淡路病院は大学の関連病院であり、HITに詳しい鈴木先生は同期でもありますの
でコメントさせていただきます。以前に鈴木先生と話した限りでは、「血小板活性化
の生じている(第四因子が認められる)患者(AMIなども含まれます)では陽性がか
なり高く検出されるけれど、陽性例の全てにカテーテル中の血栓性合併症が起こるわ
けではないので現状では典型例を含めてヘパリン投与後に血小板が急激に下がり2か
ら3日で回復する症例をHITと考えている。」とのことです。○○先生のコメントと合
わせると「ヘパリン投与後に血小板が50%以上の減少あるいは血小板数が5万以下に
なったPCI症例」のヘパリン抗体を県立淡路病院で測ってもらうのが良いのでは?と
考えます。

*************************************

○○ です。

○○先生、質問です。
> HITですが、血小板が50%以上の減少あるいは血小板数が5万以下になった場合をいう
> ようです。
これは臨床的cliteriaですよね。

> 血栓症を合併した場合(HITの約50%)をHITTと言います。(heparin-induced
> thrombocytopenia thrombosis)
HITの一部がHITTであり、約50%である、と。

> プロトコールはUAP あるいはAMIの患者でヘパリン投与の前、3日後、14日後にヘパリ
> ン抗体を
> 測定するというものです。当院では30例エントリーし、1例のみに陽性者がでまし
> た。日本人
> でも欧米同様の発症率があるのかもしれません。
この抗体陽性率とHIT発症、HITT発症は100%の関係になるんでしょうか?先生の1
例ステント閉塞した例は血小板は減少したのでしょうか?

○○先生の症例も含めて、procedure中にHITと診断は出来ないわけですよね、血
小板の減少をみなくてはならないので。←もしかしたらおかしいと思った時点で
血小板数を調べればわかるものでしょうか?、ま、とにかくステント内の血栓?
かprolapsed plaqueかは判断できないでしょうし、ステント内にモコモコできて
きたらバルーンで押さえて、ダメならこの時点でアルガトロバンをまず試して、
それでもダメならstent in stentとなる、ってのが手順になりますか?

*************************************

○○です

○○先生 ありがとうございました
このような症例では○○先生、○○先生のようなStrategyが
いいんでしょうか?
参考までに 急性期のRadius後のIVUSを添付しておきます
慢性期のIVUSは同様な血栓像がいっぱいでした

*************************************

新規登録させていただきます。
○○と申します。
1994年○○大学卒業。
○○病院循環器内科所属。
PTCA、ablationの二刀流でやってます。いろんな施設の方と意見交換できる場として積極的に
参加したいと思っています。まだまだ経験不足ですが、よろしくお願いします。

*************************************

○○です。

JSIC九州地方会、参加された先生方お疲れさまでした。
私はプレゼンなしの貼り逃げポスター発表でしたので
○○先生にくっついて鹿児島をenjoyしてしまいました。
鹿児島市内から車で1時間くらいの国分町というところにある”京セラホテル”に宿
泊しました。これがとってもお洒落で綺麗なホテルでした。皆さん鹿児島へいらっ
しゃる機会がございましたら宿泊地の選択肢の一つにされてはいかがでしょうか?

前置きが長くなりましたが、本題です。
遅ればせながら、最近になってやっとPercuSergeの説明を聞いて症例があればやって
みようと思っています。
protection balloonはpressure controlではなくvolume controlのinfrationで
最低3mmですよね。
実際に圧は1atmくらいだとメーカーの方は言ってました。確かに触ってみると比較的
やわらかく、いかにも弾性balloonという感じでした。
このballoonは血管径でどのくらいのところまでかけてよいものでしょうか?
あの感触だと<3mmでも可能だと思うんですが・・・
以前、狭窄のないところにballoonをかけること自体が問題として取り上げられてい
ましたが、どのようなものでしょうか?
皆様のお考えをお聞かせください。

*************************************

○○です。

昨日CTO患者 LAD total (49y, M, 110kg, HbA1C 11, Hb 18, Smoke 60X30y)にPCIしたら原因
がドロドロのヘドロみたいな血栓で、パークサージに助けられました。

うちでは、パークサージ流行っていますよ。

○○っちゃん。3mmではスカスカで患者次第ではSTが上がりもしません。最低でも4mm位が必
要ですが、症例によっては、わざとちょっとスカスカにして、患者の胸痛をコントロールしてあげ
たり、大きい血栓のみプロテクトしたり、しています。
もちろん内皮障害はあるとは思います。ただそれで狭窄が来るのかという話になると、?で
す。

*************************************
○○です。
○○先生、ご返事ありがとうございます。お元気ですか?

>3mmではスカスカで患者次第ではSTが上がりもしません。最低でも4mm位が必要ですが、
>症例によっては、わざとちょっとスカスカにして、患者の胸痛をコントロールしてあげたり、
>大きい血栓のみプロテクトしたり、しています。
じゃぁ、3mmのinfrationならどれくらいの血管径までかけてもいいのでしょうか?2mmくらいのと
ころにもかけて良いのでしょうか?
protection balloonってぶよぶよのゴムふーせんみたいでconplianceよさそうなので結構血管に
あわせて変形してくれそうに思うんですが・・・

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○○です

PercuSurgeは一回目のテストインフレーションで規定の径まで完全に膨らまない可能性があっ
て当院では2回行うようにしています。また、これをやらないと5mmのテストインフレーションでは
膨らんでも冠動脈の中では3mmにすると全く膨らまないことがあります。メーカー推奨は実際
の血管系の+0.5mmですからバルーンのrangeからすると実際の血管径は2.5-5.5mmということ
になります。実際2mmの血管ではdistal protectionのあまり効果のない局面が多いと思います
が....。
open vesselでは閉塞の確認は容易ですがAMI時には閉塞を確実にするためにIVUSを用いて
閉塞部位とバルーン径を決定しています。最近、問題かなと思うことはステントを入れたあとに
ワイヤーバイアスの関係かExport aspiration cath.がステントに引っかかって入っていかないこ
とがあることです。もぅ一本のワイヤーをPSバルーンの手前まで持っていったりして解決してい
ますが、Export cath.のワイヤールーメンの段差が大きすぎると思います。(バルーンのような
テーパーが必要と思っています? 

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○○です。

みなさま、ご無沙汰です。

当院でもPercuSurgeがはやってます。
ACSが多い病院なので、多くのPCIに使ってます。
いろいろ、研究目的のサンプルも欲しいようなので...(研究者が汁を集めています)

私の考える末梢保護バルーンの拡張についてです。
最初、傷つけることが怖かった根性無しの私は、末梢までの血流がでないギリギリの
大きさに膨らませていました。しかし、これではバルーンがずれやすいことを実感。
ある時、末梢保護バルーンがずれて末梢がこすれたことによると思われる(spasmもか
らんでいる?)、美しくない部分ができてしまいました。
その後、思いっきり大きく膨らませるようにしてから、バルーンがずれることは少な
くなりました。
おもいっきり俵型になるまで拡げてちゃんとアンカーした方がいい結果が得られるよ
うな気がしています。

失う物無くすべて上手く行くデバイスではなく、肉を切らせて骨をたつというやつで、
太いモノを突っ込んで手間をかけて末梢少し傷つけて、それでもno flowの危険性を
無くするようにするという、多少の犠牲は伴うモノかと思っています。

Radial 5Fr派の私としては、辛い場面もあります。
何が何でも末梢protectというのはどうかと思っています。
使わなくてもいい場面では(これを予測するのは難しいと思うのですが)使わないで、
5Frでradialでポンッ!と終わりたいモノです。
先日、医局旅行というイベントのため留守番が私ともう一人しか居なかったので、
AMIの患者に対して、諸々の儀式は省略しすぐにカテ室へ運び、 radial 5Frで最初か
らGuiding Cathe,direct stentingでやって、15分で終了したPCIがありました。発
症2時間弱ということもあって、#6の完全閉塞でしたがCPKは1500でした。
普段は足から7Fr, PercuSurge、さらに、全例右心カテ、LVGのおまけが付いてきます
ので、患者さんは大きな病気をした事を自覚することができるシステムです。
大変な病気を治してくれる?大学病院の権威がここでまた大きく見えるようです。

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○○です。
○○っちゃん。ごめんごめん。2mmとかにパークサージつかったことないもんで、よくわかりま
せん。なんかいけそうな感じはしますが、、、。○○先生のフォローで許してください。

久々、○○先生の5Fr魂あふれるメールを読み、忘れかけていたFivist Spiritを思い出しまし
た。蝶のように舞うradial interventionも、便利な道具が出てきて、一旦radialで7Fだの8Fだの
使ってしまうと、もう6Frさえも細く見えてしまいます。ちょっとFivist逆風ですが、○○先生負け
ずに頑張ってください。

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○○です。

ちょっと話題が逸れますがカネカの6Fアスピレーションを使ってみました。7Fに比
べて吸引力は少し劣るようですが使えそうです。ただ、私の使い方が悪いのか何度か
YコネにAirが入りました。最初は気づかなくてガイディングからこぼれそうでした。

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===========  第48集 ==============


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○○です。 

いつも皆さんお世話になります。
ちょっと急ぎのご相談です。
ただし、うちのシネは未だanalogのみですのですぐにdigital画像に変換することが
出来ず、つたない手書きの絵で失礼致します。

68歳 男性 risk factor: HT, HL, smoking (全てno medication)
9/9 朝、30minの胸痛あり、前医でH-FABP:positiveであったためACS susp.で当院に
紹介となりました。ECGは以前のものと比べて変化無く、約1年前から夜間に胸痛を自
覚しておられました。当院来院時(症状出現より6時間後)、9/10朝の採血でも
CK-MB, Myoglobinは上昇認めず、本日9/10 angioを行いました。すると添付の図の通
りLMT〜LADにかけてLCxの対側にplaqueがあり、LMTは50%程度ですが、ruptured
plaqueがあります。LADはtake offから90%。LCxはtake offにも狭窄を認めず、4mmは
確保されています。LMTは5mm位はあると思います。病変にはangio上わずかに石灰化
を認めます。LCAにはその他には病変ありません。RCAはintactでseptal br.を介して
collate +です。LVG: normal。



私はPCIがよいのではないかと考えたのですが、なにぶんにもUnprotected LMTですの
で近所のDCAをする先生に相談したら、CABGを勧められました。
IVUSで確認しないと確定的なことはいえませんが、angio上はどうもLCxの対側に
plaqueがありそうですし、LCxの入口部にはplaqueはなく、そうだとすればLCxへの
shiftの可能性も低いのではないかと思います。reference diameterも十分あり、幸
いにもLADはそこそこpre conがかかってそうですし、LADさえステントで確保してし
まえばPCIでも比較的安全に出来るのではないかと思いました。甘いでしょうか?

CABGするにしてもruptured plaqueがあるLMTは捨て置くわけには行かないと思います
ので
@MIDCAB(LITA→LAD)+PCI(LMT→LCx)
AOPCAB(LITA→LCx、RITA→LAD)+PCI(LMT→LAD)
等のhibridが必要かな?と思います。

主治医の私の感情としてはPCIですめばそれに越したことはないと思います。
LMT→LADにステント入れてしまえばPCIで何とかなるのでは?と思ってしまいました
のでCABGをお勧めするのはやや、心苦しく感じています。それとも近所の先生の仰ら
れるとおりCABGが安全でよいのでしょうか?
○○県には皆様のようにDCAの経験が豊富でUnprotected LMTにDCAをかけようという
方を見つけるのは非常に困難であるという状況を踏まえてお考えをお聞かせ下されば
幸いです。
ただし、PCIするなら○○に考えてますので勝手なお願いなのですが、少し急ぎでご
相談させていただきます。
皆さんご教授ください。

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○○です。

>reference diameterも十分あり、幸いにもLADはそこそこpre conがかかってそうで
すし、LADさえステントで確保してしまえばPCIでも比較的安全に出来るのではないか
と思いました。甘いでしょうか?

甘くないと思います。まったく同じように考えます。ここしか病変ないなら、私はも
ちろんPCIです。

自分なりのnon-protected LMTのポイントは、前にも書いたように、1)LMT-LADを
しっかりステントで確保する自信があるか、2)最悪その状態でLCxの入口部に
plaque shiftが来てflowがおちた時、おちついてストラットの間隙を拾いにいく余裕
がありそうか、の2点です。本症例は、1)は大丈夫そうですし、RCAはそこそこ大き
く、IABP入れておけば2)もOKでしょう。それに、幸いLCxの入口には何もしないで
よさそうですよね。angioで何にもなくても、LMT-LADにバルーンかければ、少し、
plaque shiftは来ると思いますが、KBTのみで(LCx入口部にステント入れなくて
も)十分いけると考えます。

DCAできればそれに越したことないでしょうが、スケッチを拝見すると病変が長いの
がきになりますね。これだけ長い病変、しかもLMTをaloneで終えるのは厳しく、ステ
ントが入るのは必至ですから、DCAできそうなら、できる範囲であんまり無理せず削
りたいです。太い血管で、ある程度の圧までは、あんまり厳しく方向性考えなくて
も、全周性に削れそうですよね? ただ、angioでわずかに石灰化といっても、LMTは
意外に石灰化が強いことが少なくないので、IVUS所見によっては、バルーンかロータ
もありえるでしょう。というか、DCAがベストでしょうが、使えるバルーンとステン
トが大きいですから、無理してなれないDCAをやる必要もないでしょう。

ruptured plaqueのLMTは、もっとひどくえぐれた症例で、1例だけステント入れた経
験がありますが、何にもおきませんでした。これも、IVUS見ないとまだlipid poolが
残っているのかわかりませんが、抜けてる分だけ良いようにも思います。

結論としては、IABPサポート下で、右radialが太ければ(エコーで確認しておきま
す)radialから、細ければ足から8Fr JCL 4.0 (Jomed)入れて、何でもできる体制に
してPCIします。DCAかロータができそうなら(というか、必要なら)それをして、次
にLCxにもワイヤ入れて、LMT−LADにバルーニングした後、LMT-LADにでかいステント
を植え込み、ワイヤ交換してKBTですね。5.0mmということですから、ディーラーにBX
の4.5か5.0が院内にあることを確認しておきます(なければ必ず取り寄せ)。大腿の
穿刺部は、もちろんcloserで止めます。

CABGも、確かに確実な方法で、LITA-LAD・RA-LCx何箇所か、というoff-pump CABGも
良い選択と思います。私の印象では、バイパス後、しっかり抗血小板剤とスタチンで
も投与し、患者さんが禁煙守ってくれれば、ruptured plaqueそのものは、あせって
手をつけなくても、安定化される可能性の方が高いと思います。オペするなら、オペ
するで、それ単独で完全冠血行再建としたいと考えます。

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○○ですが、もう一度、図を拝見して、ちょっと追加させていただきます。

LCxの入口には何にもありませんが、LADとLCxの角度が浅いので、バルーンだけで
は、思ったよりplaque shift来るかもしれません。ただ、浅いということは、スト
ラットを通してのワイヤ交換やいざという時のT(Y)stentingはやりやすいわけで、
acute resultの点にかぎれば、そんなに心配要らないと思います。

もう一つ。LMTからLADのtake-offが急角度のようですが、1例、こうしたLMTにDCAし
たとき、アトランティスのNurdがひどくて、何がなんだかよくわからなかったケース
を経験しています。angioである程度方向の見当がつくケースだったのが幸いでし
た。2クール削った後、業をにやして、ウルトラクロスにしたら、別物のようによく
血管がみえました(その症例では、その後、すぐBX 5.0-18を入れました)。多分、
普段はアトランティスをお使いだと思いますが、ウルトラクロスも念のため用意され
ておいてはどうでしょうか?

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○○です。

○○先生、早速のご返事ありがとうございます。
もしかして、先生ならこの時間に起きてらっしゃってご返事頂けてるかもしれないと
思ってメールを開いてみました。

先のメールにも書かせて頂きましたが、現時点ではこのlesionにDCAしてくださる先
生が近くにいらっしゃいません。もちろん、私はそのような技量を持ち合わせており
ません。従ってDCAは非常に困難です。また、当院はRotaの施設基準を満たしておら
ず、使用不可能です。
先生から、無理せずPOBA+STENTも可。とのお言葉を頂いてほっとしているのですが、
一応、このようなstrategyはいかがなものでしょうか?(DCA/Rotaなしの前提で)

IVUS guide
IABPサポート下で
7Fr.TFI JL-4.0
LAD/LCxにwire
LMT-LADへpre dilatationの後、LCx jailでBxを置きにいってその後KBTで終了。
どうでしょうか?

LMT: 5mm, LAD/LCx: 4mmの想定でバルーン・ステントsize etc.につきご教授くださ
い。

@preのballoon size
 少しunder気味でよいのでしょうか?3.5mmとか
AStent size
 StentがLADに対しては少しoverになるのですが、LMTのsizeとどちらに合わせたら
よいのでしょうか?理想的にはこの場合、4mm Stentを入れて5mmのshort balloonで
LMTだけpost、その後にKBT、なんていうのもありでしょうか?
BKBTのballoon size
 (実はいつも悩んで解決しないまま今日を迎えているのですが、)
 今回はLCxに病変が無いのでjustではなくってもよいと思うのですが、例えば、5mm
のStentを入れてもKBTは4mm&3.5mmにした方がよいのでしょうか?それとも5mmの
Stent balloon&4mmのballoonの組み合わせなのでしょうか?個人的には前者のように
少しunderぎみのballoonの方が安心のような気がするのですが、、、
CKBTの圧
 以前先生は比較的高圧(6-10atm)をかけられるとメールに書かれていたように記憶
しているのですが、この症例ではいかがでしょうか。LCxには基本的に病変が無いと
いうことがかける圧に影響するのでしょうか?

宜しくお願い致します。

いろいろなご意見をお伺いしたいと存じますので様々なお考えを皆様より頂戴したい
と存じます。宜しくお願い致します。

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○○です。

LAD take offが90度というのはLMT-LADのplaqueがrichなためそう見えるのではない
でしょうか? 実際にはもう少し角度が甘いのではと考えます。石灰化があまりなく
て(DCAの経験を十分に積んだ術者が)optimal DCAが出来そうだったらstentを入れ
る入れないに関わらずDCAがよいと思います。しかし、石灰化が厳しくロータが必要
になりそうだとか、angio上はLCXの対側にplaqueがありそうにみえてもこの部分で
はIVUSで見ないと分からないことがしばしばあるので現実的にはelectiveであ
りOPCABを第一に勧めると思います。最悪T-stentとなるとLCX-osの再狭窄やLCX /
LAD distalに新規病変が出来た際にいろいろな制限がありますし最初の治療戦略には
したくないような気がします。患者さんが手術がいやだということであればなんでも
ありと思います。しかし、正直なところ手術成績が"bad"な施設では○○先生の「基
準」を満たせばstentingになるのかもしれません。

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○○ですが、お返事いたします。

○○先生がおっしゃるように、また、SJ Park先生の論文にもあるように、DCAをかま
した方がCSAは余計にとれるし、明らかにベターな形ですが、そこにはDCAへの慣れが
絶対的に関係してきます。super-dominantなLCxではなく、最初からLCxの入口部に
明らかなplaqueがあるわけでもないので、一応KBTでshiftへの対応は可能と考えまし
た。つまり、KBTでLCx入口部に損傷が起こって、T(Y) stentingを余儀なくされる
可能性は低いと予想し、(普段、あまりDCAをしない人が、本例に限って)無理して
までやる必要はないでしょう、と書いた次第です。

(私自身の1年くらいまえのanti-DCAの発言と大きく異なりますが)こういう病変で
そんなに緊張せずDCAするためには、最近は、普通の、どうということのないLAD7と
かでのDCAが(learning curveを維持する意味でも)必須なのだと感じています。自
分も、昨日、LAD7 75%(type A)に、TRIせず、足からDCAステントしました。MLを入
れて、やはりIVUSでみたステントの広がりはDCAステントならではのもので、CSAも9
になり、再狭窄はまずないでしょうから、それはそれで肯定してかまわないやり方だ
と思います(もちろん、普通のTRIでサクッとやるのを否定する気も、さらさらありま
せん)。

なお、
>angio上はLCXの対側にplaqueがありそうにみえてもこの部分ではIVUSで見ないと分
からないことがしばしばあるので

という、○○先生のコメントには、全く、何の異議もありません。まさしくその通り
です。いろんな意味で、本例のPCIで、IVUSは必須のツールだと考えています。

さて、○○先生から提示された各論についてですが、>7Fr.TFI JL-4.0

でかいBXはdeflation timeが長いので、大口径ガイドの方が、少しでも早くカテ内に
引ける分、有利と思います。KBTのときのストレスも違わないでしょうか? closer
を使うなら、7でも8でも同じことだし、病変の位置を考えると、すこしでもバック
アップ強い方がいいでしょうから、私なら8Fr.でします。deepもあり得ないので、
シャフトはJoガイドとか固いものです。また、ストラットにバルーンを通す際など
も、LCx方向になりますから、ストラットとワイヤの位置によっては、思わぬ力がい
るので、形状はEBUかJCLですね。さらに、DCAしない、ということなら、SH付きの方
が、よりストレス少ないかもしれません。

>@preのballoon size 少しunder気味でよいのでしょうか?3.5mmとか

LCx方向のKBTに使うサイズでやります。angioであわせます。こちらに4.0mmを使う
と、hagging balloonとなるLMTは、でかくなりすぎるかもしれないので、普通は
3.5mmかしら?圧は最低12くらいで高圧かけますが、拡張時間は数秒以内です。な
お、後でストラットを通すので、リラップに優れ、LMT-LCxの曲がりに追従できるよ
うなものにします。

>AStent size StentがLADに対しては少しoverになるのですが、LMTのsizeとどち
らに合わせたら
よいのでしょうか?理想的にはこの場合、4mm Stentを入れて5mmのshort balloonで
LMTだけpost、その後にKBT、なんていうのもありでしょうか?

私は、こういう状況だとしばしばステント2本使います(保険上も、LADとLMTの2病変
になりますから、問題ないでしょう)。スケッチを拝見すると、かなりのlong
lesionですから。それに、JJに聞いてみないとわかりませんが、4.5以上になると、
18mm止まりだったようにも記憶しています。LAD#6 distal に4.0mm、LAD#6
proximal〜LMTに4.5か5.0mmではダメでしょうか? でも先生がおっしゃるように、
4.0のロングを入れて、LMTをshort balloonで大きくというのも、とってもいい手だ
と思います。

>BKBTのballoon size 今回はLCxに病変が無いのでjustではなくってもよいと思う
のですが、例えば、5mm
のStentを入れてもKBTは4mm&3.5mmにした方がよいのでしょうか?それとも5mmの
Stent balloon&4mmのballoonの組み合わせなのでしょうか?個人的には前者のように
少しunderぎみのballoonの方が安心のような気がするのですが、、、

それこそ、サイズはIVUSで決めればよいですよね。ただ、LMTはhaggingで広げること
になるので、ステント自体、少し小さくなってもいいんじゃないかと私も思います。

実は、このサイジングには、私自身もまだ悩んでいる次第です。2週間ほど前、高度
石灰化のnon-protected LMT-LAD#6にIABPサポート下でrota-stentしました。1.5mm
でrota後、IVUSしても全周性のcalcで後方は良く見えず、LMTのM-Mがわかりません。
angioであわせて、LMT-LAD#6にBX4.5をいれ(これでangio上はjust)、LMT-LCxの
3.5と一緒に14atmでKBTしたら、haggingの分、LMTは巨大ツチノコ(CSA確か13.8)に
なり、とてもbeautifulだったのですが、じわっと造影剤の漏出があって、一瞬、あ
せりました。やはり、haggingになることを計算して、LMT-LAD#6は4.0だったか