＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　 第41集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

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ご無沙汰しております。○○です。日本代表はベスト８に進めま

せんでしたが、善戦しました＞勇気をもらってます。

さて、異動して苦戦していましたが、遂にTRI初日が出ました。やや遅れ入院の下壁

梗塞症例で血栓richな#2dが責任病変でした。右橈骨動脈より6Frでアプローチし、以

前MLで勉強した手押しPIT：UltraFuseを実施しました。tPAハパーゼ320万単位で順行

性の血流を回復し、さらに320万単位を追加し、末梢塞栓無く良好な結果を得まし

た。手押しPIT（実際にはインデフレーター）は有効で、TRAnetでの予習が効きまし

た。ありがとうございます＞皆様。

さて、本題です。７７才の女性（145cm、65kg）の症例です。DMのため内服中です

がコントロール不良でした。左麻痺の脳梗塞と三年前に前任者が#13 CTOでwire not

cross、の既往もありました。

今回、右の梗塞で緊急入院したのですが、腕頭動脈の蛇行が強く、5Fr診断カテもサ

イトウ共用3.5は操作困難でした。何とかジャドキンス右にするとengageしたのです

が、ガディングは蛇行にカーブが合うためか、6Fr Zuma2（JR4およびSAL1.0）は腕頭

動脈の蛇行を越えませんでした。90%で再疎通していたこと、左上肢の麻痺が出現し

たため、穿刺部位の変更は行えずPCI終了。最終的には三枝病変で心不全が治療抵抗

性であったため失ってしまいました。

そこで質問です。小柄な女性などradialアプローチを制限されてますか？また、

radialアプローチで入って他の穿刺部位に変更する基準（きっかけ）はどの様に考え

られますか。教えて下さい。

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○○です。

○○市民病院での仕事も残すところ一週間になりました。来週は送別会の嵐でアル

コールくさくなりそうです。小さな研究会ですが６月２２日（土）に大阪国際会議場

でＢＣＩＣライブデモが行なわれます。今回のテーマはガイドワイヤーですので興味

のある方の参加をお待ちしています。奇しくもbare wireや腕頭動脈の蛇行の話題が

出ていましたので私の意見を一言。

> 今回、右の梗塞で緊急入院したのですが、腕頭動脈の蛇行が強く、5Fr診断カテも

サ

> イトウ共用3.5は操作困難でした。何とかジャドキンス右にするとengageしたので

す

> が、ガディングは蛇行にカーブが合うためか、6Fr Zuma2（JR4およびSAL1.0）は腕

> 頭動脈の蛇行を越えませんでした。

○○先生も御苦労されたようですが、私も右からアプローチしていた頃は腕頭動脈に

泣かされました。その過程で身につけたことですが、診断カテがengageできたらbare

wireをとりあえず通過させてしまい、後からガイディングとＯＴＷバルーンを持って

行くことでＰＣＩがうまく行くことがあります。○○先生の症例も右のジャドキンス

がengageできていたので惜しいなと思います。ＯＴＷバルーンをガイディングに先行

させることで腕頭動脈をうまく越えれたりengageできたりすることがあります。もち

ろんシステム全部がはねてしまうケースもありますので必ず成功するわけではありま

せん。

> そこで質問です。小柄な女性などradialアプローチを制限されてますか？また、

> radialアプローチで入って他の穿刺部位に変更する基準（きっかけ）はどの様に考

> えられますか。教えて下さい。

○○病院は左アプローチなので、穿刺に問題がなければ透析患者などの禁忌例を

除けば、全く制限しなくてもうまく行っています。記憶の範囲では一例だけ両手とも

診断カテすらエンゲージできず、仕方なく足のＡＳＯに対してＰＴＡしたのち冠動脈

造影をしたことがあります。

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○○です

Diagnostic cath.からGCへの入れ替えについて

当院ではこのような場合にはGCへの交換の際にはテルモの固めのラジフォーカス

（035 halh stiff ）をGWと一緒にGCに入れてから交換しています。テルモワイヤー

を先行させてGCがAortaに入ったらGWにストレスがかからないようにテルモワイヤー

の抜き方を加減しながら持っていきます。またはGWを2本（LAD/LCX or 4AV/4PD）使

うとうまくいく場合があります。また、屈曲した鎖骨ー腕頭動脈の抵抗が強くあと一

歩で冠動脈入口部に届かない場合にはバルーンかテルモIVUSを冠動脈に入れてから押

し込むとうまい具合にエンゲージ可能なことがあります。診断カテはGWの滑りが悪

くGWの操作に自信がないときは4Frでもトランジットなどは入りますので併用すると

楽です。

○○先生、左アプローチは左手を右によせてやっていると思いますが腰が痛くなりませ

んか？　

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○○です。

> ○○先生、左アプローチは左手を右によせてやっていると思いますが腰が痛くなりま

せんか？

御指摘の腰痛は困ったものです。対策を講じようと２、３考えています。

（１）なまった腹筋を鍛えなおして、バランスのとれた体にする。

（２）左の手台を改良してできるだけ体の中央にくるようにする。

（３）長いガイドカテーテルを使用する。　

（２）と（３）は努力が要らないのですでに取り組んでおりますが、そういえば長い

ガイドカテーテルのサンプルが遅れていることを思い出しました。（１）はついつい

実行がのびのびになっています。

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○○です。

> 今回、右の梗塞で緊急入院したのですが、腕頭動脈の蛇行が強く、5Fr診断カテもサ

> イトウ共用3.5は操作困難でした。何とかジャドキンス右にするとengageしたのです

> が、ガディングは蛇行にカーブが合うためか、6Fr Zuma2（JR4およびSAL1.0）は腕頭

> 動脈の蛇行を越えませんでした。90%で再疎通していたこと、左上肢の麻痺が出現し

> たため、穿刺部位の変更は行えずPCI終了。最終的には三枝病変で心不全が治療抵抗

> 性であったため失ってしまいました。

> そこで質問です。小柄な女性などradialアプローチを制限されてますか？また、

> radialアプローチで入って他の穿刺部位に変更する基準（きっかけ）はどの様に考え

> られますか。教えて下さい。

この状況ではまずZuma2は止めたほうがいいです。Z2とMach1・BrightTipでは腕

頭動脈の蛇行の通過性は全く違います。次の機会にはだまされたと思って替えて

ください。全然違いますから。

それでもダメなら63inch guidewireを中に入れます。が、この時点でfemoralに

しようかなって考えます。

で、どうしてもガイドカテがかからず、trans radialからしなくてはならないっ

てことになれば造影カテにmicrocatheterとguide wireを入れて、造影カテを

engageさせてwire crossしmicro catheterでGrandslamなどのsupport wireに替

えて延長させて造影カテからガイドカテに替えます。ただし当然この時も腕頭動

脈を通過しなくてはならないので腕頭動脈をどうしても降りていかない状況では

まず無理と思います。

つまりまずcoronary近くまでガイドカテが降りていることが条件となります。

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○○です。

○○先生その通りです。

現在は正直いってZ２は全く使用していません。ガイドカテのメーカーとしては

Mach1 とGuider のみです。

たしかに,Z2 よりもしなやかでengage しやすいと思いますが、Guiderは診断

カテと同じ感覚で、

よりしなやかだと思います。

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○○です。

うちにはGuiderは置いてないんで知らなかったですが、そんなにいいですか。一

度試す価値ありそうですね。

でも○○先生、Z2とMach1でも大分違うと思いませんか？

それと、○○先生の話でLt Radialからは蛇行であまり苦労してないってことだっ

たらRt Radial×ならLt Radialでもいいかもしれないですね。うちはこれまでも

しLt Radialもダメなら3箇所目でfemoralにしなきゃならなくなるのでそれなら

もうfemoralで、と思っていました。

他の施設でLt Radialしている方の感想も同じですか？

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○○ です。

Guiderは内腔どんだけですか？

僕の基準ではStent balloon + hypotube balloonでKBTができないとダメなんで

.70inchは必須と考えています。

で、Z2でも大部分の病変は大丈夫ですし。だから基本Z2でダメならMach1です。

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○○です。

みなさま、ご無沙汰しております。

私も時々腕橈動脈の屈曲には悩みます。

以前、有る研究会で屈曲した腕橈動脈に無理矢理カテを突っ込んで解離させた恐ろし

い映像を見たことがあります。無理をしないようにしています。

AMIでも5Fr GCでやることが多いのですが、軟弱5Frはカテ操作がまったくできなくなっ

たり、システム全部がはねてしまうこともあるので、なるべく早めにfemoralに変更

しようと心がけています。

でも、○○病院時代に、なかなかあきらめきれないでワイヤーやバルーンを入れ、

いろいろ工夫してカテを30分以上こね回した事がありました。

BGMのCDが一枚終わったときに我に返ってfemoralを刺しました。

PCIは15分ほどで終わりました。

不穏なおばぁちゃんなのでradial必須と考えたのが逆に仇になって、おばぁちゃんに

悪いことをしたなぁと反省をしました。

熱くなっているときに時間を忘れてしまう癖がある私は、こんなつまらないきっかけ

や、今は同僚の○○君の助言で進路変更をする事が多いです。

昨日も、某社の5Fr GCのプロトタイプを使った時、腕橈動脈の蛇行がそれほどきつい

わけでもないのにねじれてしまい、冷や冷やしました。

やはり、普段の道具でない、限界を知らない道具に関しては、無理はできないと痛感

いたしました。

そんなわけで、根性無しの津軽人は、ダメならすぐに「パンツ下ろして」をモットー

にやっております。

○○から四国は遠いのですが、インターベンション学会徳島へ参加できそうで

わくわくしています。

四国初上陸なので嬉しいです。

その辺でうろうろしていたら声をかけてください。お願いします。

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○○です。

腕頭動脈の蛇行が強く診断カテはengageしたけれど、どうしてもガイドカテ

（Zuma2,Mach1)が腕頭動脈の蛇行を通過しない時でも不思議とguiderは通過し

engageする事が多々あります。

そこで先生の質問ですが、うちでは guiderの内腔以上のことが必要

（2wire,kissing,手レスキュー）と思った時にはfemoralに変更しています。

また見た目での制限はしていませんが、橈骨動脈を触知した感触で余りにも細いと感

じた時は主治医が避けている様です。

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○○です

うちはRadialは今年に入ってからですが、○○先生をみならって

診断カテも全例可能な限りRadialアプローチです

やはり蛇行以外にもどうしてもengageできない症例があります

そんなときはあまり不用意に粘らずにfemoralに変更するように

心がけています。　やはり不要に粘っても得なことはあまりないからでは

と考えています。　私もだめならパンツ降ろして派です。

でも、最近はradial以外からのアプローチではちょっともの寂しい気がしますけ

どね

ガイディングですが、最近　私はテルモのイカリカーブ、ゲッツのSA, SCがお気

に入りです　

テルモなら内腔も71ですし手レスキュー、手内視鏡も余裕です

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韓国のベストフォー進出！正直言って羨ましいですね。○○です。

小柄な高齢女性の蛇行した腕頭動脈についての対策についてご教授頂ありがとうござ

います。

１．診断カテに300m 014wireで病変クロスし、OTWカテを先行させてGCを操作

２．左橈骨動脈アプローチにすれば蛇行で困ることは少ない、が腰痛対策が必要

３．ascendingまで届けば063multipurposeGWで操作する

４．Terumo035 half stiffガイドワイヤの使用、または014wire２本使ってstiffness

を上げて操作する

５．GC交換すると通過しやすいことがある　Guider（064）＞＝Mach1・BrightTip＞

Z2

６．不用意に粘らず、ダメならすぐに「パンツ下ろして」と決断すること。さらに

BGMは短めがお奨めであることが分かりました。

まず、GCの変更を試します。とくにGuiderやMach1（Guider2？）への変更は以前教え

てもらっていたのに、、、すっかり忘れてました＞＞すみません。

左アプローチは良さそうですが、手が届くか？腰痛が心配です。当院ではまだシステ

ムが完成してないので左で標準化することもできますので検討します。

TRAのみなさん、ありがとうございました。

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○○です

緊急例でIABP+PCPS、ASO(Both iliac artery)などでfemoral approachが出来ない状

況がままあり、屈曲・蛇行した腕頭動脈に対するトレーニングはある程度は必要では

ないかな？と思います。でも、左TRIすればいいか！？

左TRIは慣れないとホントに疲れます。○○先生とか僕とかは体型的にかなり無理が

あるように思えますが....○○先生どうですか？

ちなみに仙台厚生病院（PCI 1000例以上）は左TRIです。TRA-Netでは左派はどのくら

いいるのでしょうか？

あと、血管に対するカテーテルの摩擦の大きさは材質にもよりますがカテーテル表面

を滑らかに下降しているものよりも梨地加工というのでしょうか「いぼいぼ」、いや

失礼！ごく小さな「ぼこぼこ」に加工してあるもののほうが血管に対する接触面積が

小さくなるためか摩擦が小さいような気がします。4Frの診断カテでもこの現象は著

明です。

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○○です。

左ＴＲＩは穿刺の時のみ術者の体型的に応じてストレスがかかるかもしれませんが、

穿刺が終われば私の体型でも関係ないみたいですよ。

仙台厚生病院の左ＴＲＩは、術者が患者の左側に立つ方法ではないでしょうか？（見

たことがありませんが）

カテ室のシネ装置の配置が、患者の左側に術者が立っても良いように作られていれば、

左ＴＲＩでも全然ストレスはないでしょう。

ただし、橈骨動脈をグラフトに使う可能性など論じれば、”敢えて左ＴＲＩはしない”

という方針があっても良いのではないかと最近は思います。

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○○です

>

> 左ＴＲＩは穿刺の時のみ術者の体型的に応じてストレスがかかるかもしれませんが、

> 穿刺が終われば私の体型でも関係ないみたいですよ。

穿刺時は患者さんの左側に立ってやっていますのでストレスなしです。

> 仙台厚生病院の左ＴＲＩは、術者が患者の左側に立つ方法ではないでしょうか？（見

> たことがありませんが） カテ室のシネ装置の配置が、患者の左側に術者が立っても良

いように作られていれば、左ＴＲＩでも全然ストレスはないでしょう。

シースが入ったら左手をお腹の上に持ってきて患者さんの右側に立ってやっています。

>

> ただし、橈骨動脈をグラフトに使う可能性など論じれば、”敢えて左ＴＲＩはしない”

> という方針があっても良いのではないかと最近は思います。

これは賛成です。

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○○です。

飲み過ぎで学会はほとんど眠って過しました。

まともに聞いたのは○○先生のBXに関するランチョンだけでした。

予想はしていましたが、○○先生の話は、

論点が明確で、非常にわかりやすいレクチャーでした。

ランチョンではラプチャーの話しは出なかったように記憶していますが、

○○先生のIVUSで確認して大き目のステントをいれるという戦略は、

他のステントも含めた場合、

過拡張によるラプチャーはどれくらいの頻度で起きるのでしょうか？

○○先生、深夜のラーメン屋では失礼いたしました。

次回は昼間、もう少しまともなところでお会いしましょう。

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○○です。

徳島、楽しかったです。

皆様有り難うございました。

○○先生、有り難うございました。

記念写真は個人的にメールで添付いたします。

IVUS幼稚園の企画は実現するのでしょうか？

私も参加したい...

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○○です。

徳島の夜は盛り上がりました。

会の最後には、IVUSに関してはフコーカ県、いや”フコーな県”の住民である私への

ご配慮で、○○先生が保父さんとなって”ＩＶＵＳ幼稚園”を開いてくれたのですが、

まだ入園したての私にはさっぱり解りません。一足先に卒園したと豪語されていた

○○先生の誇らしげな態度がうらやましく感じられました。

一ヶ月後には○○先生が熊本でIVUSの講演をされますが、その内容が中学生、高校生

レベルのものでしたら、また最後のパーティーの時にでも、フコーな県の先生のため

に”ＩＶＵＳ幼稚園”を開いてもらいましょうか。

○○先生どうでしょうか。

○○先生、ＢＸステントのランチョンセミナーご苦労様でした。

質問するのを忘れていたのでここでお聞きしますが、”先生のストラテジー＋ＢＸス

テント”で素晴らしい成績だったようですが、私個人の考えとしては、その成績はほ

とんど先生のストラテジーによるところが大きくて、使用するステントの種類にはあ

まり関係ないように思えるのですが、いかかでしょうか？

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Bxに関してはまさにその通りだと思っています。でもCordisの会だったので質問

されたら困ってたかもしれません。ただし、my main used stentはBxです。その

理由はclosed cellでdirect stentにいいからです。

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○○＠まだまだIVUS幼稚園です。

自分は、ようやく年長組には進めたのかもしれないのですが、これまで理解できたの

は、D1の反時計方向90°が、原則的に心筋側、つまりDCA業界でいう「下」であること

と、バイアス法の基本だけです。ステントの径をみていただけのときは、IVUSなんて

意味があるのかしら、と思っていましたが、アンギオが、IVUS像の何時方向に相当す

るかがおぼろげながら理解できると、アンギオとの対比で得られる情報量の多さに、

この検査の奥深さが身にしみます。

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○○です。

JSICではTRA-netの皆様方と楽しいお酒を飲むことが出来て、充実の出張でした。個

人的には色々課題が残りましたが、これからも真摯に研鑚に励みたいと存じます。う

ちの上司はIVUS幼稚園年長組だそうですが、私はせいぜい見栄を張ってもやっぱり年

中組です。(うちの長男と同じ…)

さて5月以来RCA-CTOが続き、教育的なケースに多く出会いました。厳密にはCTOでは

ありませんが、その中でこぼれ話を一つ。

症例は下壁Recent MIの60歳台男性です。発症3日目に他医を独歩受診、CAGにて

RCA#1-totalで、PCI目的にて紹介となりました。たまたま行き掛かり上小生が手技を

行わせて頂きました。　発症から2-3週間目の血栓量の多そうなRCAですので、それな

りに難渋するかと思い、７F TFIで手技を行いました。Transit+Intermediateで通過

を試みました。ガイドのバックアップ(IM)に気をつけつつ手技を行っていたのです

が、途中でうっかりTransitを冠動脈に入れたまま、カテのバックアップを取り直し

たところ、Transitで途中までクロスしてしまいました。そこで何事も無くBMWへ交換

して、IVUSを行ってBalloonで拡張、でっかいステントを植え込んで綺麗に仕上がり

ました。こんな事もあるんですね、ちょっと馬鹿にされそうで恥ずかしいのですが、

血栓性のフレッシュな完全閉塞には応用できそうです。同じような御経験の先生がお

られたら、是非カミングアウトしてくださいませ。最近RCA-CTOがほんとに多くっ

て、勉強になります。これじゃまるで港北医大CTOセンターだ、なんてツマラン冗談

を言ってます。

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○○です

うちでは最近CTOをTRIにてTryするケースが増えてきて

それなりの成功率に個人的には喜んでいます

○○先生　トランジット＋AMI2-3週でよかったですね

やはりOTWシステムだとカテの先行には気を使いますね

ひどい時には大解離なんてことも、以前のうちのカテラボで

外から見ていた事があります（昔のOTW Balloonですけどね）

でも、CTOの技として、OTWの先端をCTOに軽く押し付けて

GWのバックアップをとると言うことをしています（これって反則技でしょう

か？）

とくにTRIの時には有効だと思っています　ただし、十分に方向性などを確認し

て

自信のあるときにしかしませんけど・・・

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○○です。

話は変わりますが、火の国熊本でこの時期にCTO掘ると、汗かいて大変です。僕以外のスタッ
フはふたりとも汗っかきの尿管結石持ちで、脱水防止のためCTOの時はずらっとマイペットボト
ルが並びます。長時間が予想されるときは、ミオナールにロキソニンを内服し、肩こり腰痛予
防しているみたいです。勤労者予防医療部部長としては「体が資本だ。無理をするな。」といっ
てはいます。

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○○ です。皆さん、生徒になりたい人はスモッグを着てきてください。っ

てスモッグって今でも言うのかな？

Microcatheterのwire supportですが、totalでは決して突っ込みませんが狭窄部

位外にはmicrocatheter先行をしています。だって、考えてください、ガイドワ

イヤの先端とmicrocatheterの先端とどっちが柔らかいと思いますか？

これをするとwireの先端カーブを小さいままで病変のところに持っていける、グ

ネグネのcoronaryではwireより選択が易しい、というadvantageがあります。

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○○です

当院でもCTOと屈曲病変には同じ使い方をしています。石灰化かつ屈曲したした先

のCTOや高度狭窄病変にはfrictionが減って手応えがよりdirectに伝わりやすいので

とても良いと思っています。ただし、近くの病院でTransitを先行したら冠動脈解離

になったという話を聞いたことがありますが原因不明です。　岩手の○○先生いかが

ですか？　また、インターベンション学会には行っていないのですがTRA-netのレス

ポンスがあまりないところを見ると内容はどうだったのでしょうか？

きっとみなさん酒を飲み過ぎたのでしょう........か？

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○○です。

徳島の夜の話しか話題に出ていませんが、昼の学会自体はみなさんどう思われました？

私の個人的な感想ですが、

（１）３日間は絶対に長すぎる。２日間で十分の内容。

（２）一般人を交えての”インターベンションはどうあるべきか”という討論もあっ

たが、内容は低調すぎた。

（３）メイン会場しかプログラムがない時間が多すぎて、その内容に興味がない場合

は次までの待ち時間を潰すのに苦労した。

きっと各地のライブに慣れた我々が、ライブなしの学会のみで長い時間を過ごすのに

は”耐えられない体”になってしまっているのでしょう。

改善案としては、

（１）教育講演を朝の８時から１時間のみなどとケチなことは言わず、朝から晩まで

ずーっとやってもらいたい。

（２）おなじく、教育の意味を含めてのライブ（高度なテクニックでなくて良い）も

交えたらどうか?

こんな事を書くと、究極的にはＴＣＴかＣＣＴの目指すスタイルに似てくるような気

もしますが・・・・・・・

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○○です

○○先生のご意見には非常に賛成です

３日間は長すぎるし、教育セッションに２日続けて出席しないと

点数がもらえないとは信じられません

みなさんお忙しいインターベンショニストが自分の病院を３日も続けて

空けれる訳がないと思うのですが

ノーネクタイは個人的にはフランクな感じがして

質問、ディスカッションしやすのかなと感じましたし

これから日本でも普及してくれることを切に思います

（というかスーツをあまり持っていません）

JSICでのライブもいいですね

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○○です

　留守番のため、JSICは前半のみの参加でした。オフ会行きたかったな．．．。

　ただ2点をもらうために、教育セッションに参加しました。大学の教室が会場だっ

たので、なんだか授業を受けているような心境でした（ハンコも要りますしね）。

　南都先生の話は、インターベンション初心者にはとても分かりやすいもので、好感

が持てました。刺激的ではありませんが。でもおみやげのCD-ROMが、Windows対応の

みというのはがっかりです（なぜかiMacで再生できました）。

　○○先生の指摘のように、教育セッションはもうすこし増やすか、時間帯をずらし

て受講しやすくしたほうがいいと思います。予算の関係もあるでしょうが、CD-ROMの

配付はどんどんすべきでしょう。

　メインプログラムでの収穫は、Drug Eluting Stentで動脈瘤ができること、末梢血

管のインターベンションの現状（放射線科、脳外科との領域を巡る争い）が確認でき

たことくらいでした。あとは、ちょっと退屈でしたね。

　ステントワークショップは、期待外れでした。いろんなステントの成績を出してく

るのはいいんですが、「じゃあ、ホントはどれがいいの？」という疑問は解決してく

れませんでした。もう少し本音が聞きたかった。メーカーの人だけのパネルディスカッ

ションという形だと、進行次第でおもしろくなるかも。

　○○先生、ポスターでへんな質問して失礼しました。ツチノコになったステントエッ

ジがどうなっていくのか、続報を期待しています。あっそうそう、今度サインくださ

い。

　ところで、CD-ROMを見ていて気になったのですが、多くのファイルで、患者名やID

がそのままになっていました。発表スライドなら、目に触れる時間が少ないので、そ

んなに気にならないかもしれませんが、広く配付するメディアの場合、患者情報は極

力隠すべきではないでしょうか？　それとも偽名だったのかな？

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○○：IVUS乳児です。

○○先生の学術的な説明で、「D1の反時計方向90°が、原則的に心筋側、つまりDCA

業界でいう「下」であること」という事を私はもっと感覚的にとらえていました。

自分が心臓表面をはう小さな虫になったイメージでIVUSを見ています。

多方向の造影で確認しながら、冠動脈の表面をはいつくばって、心臓表面を歩いて心

臓の形と冠動脈の解剖をイメージします。

IVUSを末梢まで入れた後は、虫は冠動脈に入り込んで、末梢から管の中を後ずさりし

て歩いてきます。

LADに関して上下どっちを向いているかは、D1を探して、左手を突っ込めたらそれで

上下のオリエンテーションOKです。

RCAやCXを見るときは、急角度で動くのでジェットコースターの気分になれます。

一昨日IVUSを見ながらPCIをやっているときに、スタッフにこんな事を言ったら不

思議な顔をされたので...

ダメでしょうか？こんな感覚？

○○先生、許します？

こんな事を言っていたらIVUS幼稚園にも入れない... あぁ...

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○○です。

○○先生、レス有難うございました。

私は、通常IVUSは使わず、

angioを参考にステントサイズを決定しています。

ここ数ヶ月は、かなりオーバーサイズかなと思っても、

サイババ（小さいばあさん）を除き、#6-7には4mm以上、

#8にも普通の体格の方なら3.5mmを植え込むように心がけています。

先日のBXの講演で、先生のデータを拝見させていただいて、

かなりの患者に4mm以上のステントが植え込み可能であることを改めて認識し、

IVUSなしでルーチンに4mm以上を植え込むという自分のストラテジーも、

決して悪くないのではと喜んでおりました。

が、ここに来て、大解離などの合併症が数例出てきました。

どう見てもステントが大きすぎるといったサイズのミスマッチよりも、

大き目のステントを入れることに慣れてきて、

拡張圧がだんだん高くなってきていることが主因のように思います。

すでにツチノコ状に拡張されていても、

10気圧程度で終了するのが不安で、

つい12気圧、あるいは14-16気圧まで後拡張をかけて失敗します。

（3.5mm以下ならば、私は10気圧で終わることはありません。

必ず14-16気圧はかけるようにしています。）

そこで質問です。

4mm以上の大きなステントを10気圧くらいで終了するのと、

12気圧以上の圧をかけて終了するのでは、

IVUS上の所見や再狭窄率は大きく変わりますか？

4mm以上ならば十分にルーメンが確保されているので

angioで問題がなければ、10気圧位で終了しても再狭窄率などには影響しないので

しょうか？

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very 遅れレスです。

○○先生、perforationは起こります。まだちゃんとした頻度は出してませんが。

ただIVUSでperforation high risk IVUS imageってのがありますのでそこを押さ

えていればblow out perforationは稀だと思ってます。

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○○です。

うちの拡張圧は基本的に4.0mmでも12atm、多くの症例で14atm、少なからず16atm

かけています。その違いはつちのこの具合とedge dissectionです。

注意点は特に4.0mm、3.5mmでもstent/artery ratioが大きい時には8atmで留置、

その後2atmずつ、バルーンは全く動かさず1回ずつ少し造影してperforation

dissectionのチェックをしながら加圧していく、という方法を取っています。

感覚的ですが、徐々にというのはdissectionもperforationも、組織の破綻をさ

せにくいという点で意味があると思っています。

10atmぐらいで終わる症例もありますが、それはかなりS/A ratioが大きく、MSA

が取れた症例で、それ以外は基本的に10atmで終わることはないです。

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○○です。

○○先生のランチョン・セミナーとても興味ぶかく聞かせて頂きました。

造影で2.5mmであってもIVUSで血管径を計り、4.0mmのBXを入れ、しっかり拡張すると

再狭窄が少ない、というデータでしたね。

昔、P-Sステントしかなかった頃、私たちも少し大きめのステントを入れ、先生のい

うTsuchinoko様（われわれは蛇が卵を飲んだようなので『蛇卵』と呼んでいました

が）にしていましたが、慢性期にみるとほとんどの場合その過拡張の所見は消えてい

て、前後の血管と同じ径になっていました。ただし我々はせいぜい3.0の血管に3.5を

入れる程度でしたので先生のような大きいサイズを入れたことはありません。先生の

場合は慢性期の造影所見はいかがでしょうか？

それから、3.5 mmのBXの成績が6例中4例で再狭窄という点が気になりました。これは

普通なら2.5 mmのステントを入れ当然のように再狭窄するはずの血管だったのでしか

たがないということでしょうか？

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○○です。

僕の「つちのこ」たちも慢性期には普通になってます。普通の蛇ってとこです。

だからlate lossは大きいがacute gainが大きい分 net gainが稼げて再狭窄が低

いということだと思います。

3.5mmについては？？？です。数が少なすぎますから。2.5mm stent indicationっ

てほどは小さい対照でないと思っています。もう少しfollow-up症例を多くして

また発表します。

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○○です。

このたびは、TRA-netに参加させていただきありがとうございます。

新参者ですが、radial interventionにつき、いろいろ勉強させてください。

どうぞよろしくお願いします。

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○○と言います。

入会を了承していただき有難うございました。

筆不精(？)もありまして、昨年の夏に入会のお願いをしたにもかかわらず、実行

するのに一年かかりました。

この間熊本での会にも参加させて頂き、勉強させていただきました。

これからはもっと積極的に、参加するつもりでおりますので、どうか宜しくお願

い致します。

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＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　 第42集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

公の場では、、まだ、発言していないのですが、じつは、最近、いきなりコンケスト

でCTO、時々しています。

全例に、ルーチンにやればお花畑、というか、提灯行列をつくってしまいますから、

今のところ

１）遠位部がきちんと写っていて、目標がはっきりしており、さらに遠位部近位端が

taperingしていて、真上から狙う真腔のチャンネルが、細く、1つしかないこと

２）そこまでの道筋が、まっすぐだったり、途中に島状にtrue lumenが点在していた

りしていることによって、ある程度、見当がつくこと

の2条件がみたされる症例にしていま。（もちろん、ミラクル３で上手くいかなけれ

ば、4.5と6はスキップして、すぐ12かコンケストです）。

ただし、力を入れて押すのは、厳禁ですし、硬いproximal fibrous capをやぶるんな

ら、まだまだミラクル１２の方がベターかと、思っています。

コンケストの良いことろは、もちろん、このワイヤの本質が「針」ですから、

１）曲げとトルクにおうじて、もっていきたい場所にもっていきやすい（要は、どこ

にでも、（血管外でも）行ってしまうということ）

２）遠位部近位端をこえて、sub-intimal spaceに入れてしまっても、0.010と細いの

で、側副血行による、遠位部の血流を障害しにくい

（これが一番のメリットと考えます。仮に、遠位部の血流を障害しても、少し休めば

回復します）

３）提灯がともっても早期に対応すれば、細い分だけ、止血も容易

皆様、いかがお考えでしょうか？　すくなくとも、遠位部近位端がtaperingしてい

て、閉塞期間不明のCTOは、いきなりコンケストで良いように思うんですが。

明日から出張なので、レスは日曜夜になりますが、忌憚のないお考えをお聞かせくだ

さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

今年の春と今回の当院のミニライブで光藤先生のお話を聞く機会がありました

（「CTOの標準化は可能か」）。ポイントはアシスト目的のOTWカテ（エクセルシオ等）

は絶対にCTOのエントリーから先に進めないことと、intermidiateワイヤーの次

はConquestをルーチンに使用しているようです。さらに先日の話ではintermediate

はOTWカテをCTOまで持っていくのが主目的ですぐにconquestを使用されているようで

す。こうすることによって色々なメリットがあるとのお話でしたが最も印象深かった

のは....

（１）falseからtrueに抜けるときに通常のワイヤーではfalseが大きくなりtrueに抜

けにくくなるがこの方法ではfalseがあまり大きくならずtrueに抜きやすい。

（２）次にトライするときに今までの方法で失敗したのよりはうんと易しくなる。す

なわち次にやる人の迷惑になりにくいというのがあってなるほどど思いました。

実際、ミニライブの午前中に長いRCA-CTOを行って頂いたのですが、コンクエスト×

２、エクセルシオ×２のパラレル（光藤先生はシーソーワイヤリングと言ってました）

でお話のとうりにやるところを見せていただきました。

従って.....

> 今のところ

> １）遠位部がきちんと写っていて、目標がはっきりしており、さらに遠位部近位端が

> taperingしていて、真上から狙う真腔のチャンネルが、細く、1つしかないこと

> ２）そこまでの道筋が、まっすぐだったり、途中に島状にtrue lumenが点在していた

> りしていることによって、ある程度、見当がつくこと

> の2条件がみたされる症例にしていま。（もちろん、ミラクル３で上手くいかなけれ

> ば、4.5と6はスキップして、すぐ12かコンケストです）。

の条件であれば私も賛成です。実際はミラクル3gが間に入りあまりしつこく粘らない

うちにコンクエストに替えています。ミラクルの強いものに関してはうまくいったと

きはいいのですが失敗したときに光藤先生の言っていた上記（１）に当てはまるよう

な気がしてほとんど使っていません。

> コンケストの良いことろは、もちろん、このワイヤの本質が「針」ですから、

> １）曲げとトルクにおうじて、もっていきたい場所にもっていきやすい（要は、どこ

> にでも、（血管外でも）行ってしまうということ）

> ２）遠位部近位端をこえて、sub-intimal spaceに入れてしまっても、0.010と細いの

> で、側副血行による、遠位部の血流を障害しにくい

> （これが一番のメリットと考えます。仮に、遠位部の血流を障害しても、少し休めば

> 回復します）

> ３）提灯がともっても早期に対応すれば、細い分だけ、止血も容易

の意見は光藤先生のものとほぼ同様と思います。

> 皆様、いかがお考えでしょうか？　すくなくとも、遠位部近位端がtaperingしてい

> て、閉塞期間不明のCTOは、いきなりコンケストで良いように思うんですが。

抜けても被害が少ないという点とOTWカテを進めないと言うことを前提にするとコン

クエストは○○先生のご意見のとおり安全と思います。ただし、Radialistにとって

光藤先生のこの方法は近位部のCTOの場合にカテによるバックアップが期待できない

ため難しいことがあると思ってます。

長くなってスミマセン

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○

お花畑、提灯行列など、○○先生らしいなるほどという発言にひっぱられて、発言し

ます。

世の中のCTOは、すでにinterでだめなら、コンクになったのではと思い込んでまし

た。miracle３Ｇは、○○先生のいうとうり、どっちにすすんでいいかよくわからな

い、すなわちまっすぐでないようなときには、ミラクル３Ｇの行きたい方向に進めて

いくという、手技になると思います。方向がわかっていれば、ズプズブとコンクです

ね。でも、コンクは、通過しても、falseかtrueかのワイヤーインフォメーションが

まったくないので、しっかり、造影で、確かめないといけないのが、大変ですが、で

も通過するし、double wire（パラレル）使えば、すごいというくらい、通過しま

す。来週は、CTO研究会がありますね。楽しみにしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

　

　○○先生・○○先生・○○先生の書き込みを読ませていただいて、既にすっかり

CTOの達人に

なった気分です。

　「コンケスト」「Conquest」「コンク」　何て色々な呼び方があるのだろうと感心

しながら、これって皆さんがおっしゃっているコンケストってHCの事ですよね？

　それならうちでも使っています。先生方が述べられている末梢の情報がしっかりと

把握できる症例であれば、閉塞期間についてはそれが１０年以上であってもあまり関

係なく狙える武器であると考えています。

　ただ１本目はCTOの入り口までマイクロカテをたどり着かせる為の道具として、

Interを用いることが多くこれでビクともしないときには早々にConquest に変更して

います。

　○○先生に質問です。僕も○○先生が述べられたような使い方をしているためにコ

ンクの尖端は本当にほんの少ししか曲げておりません。従っていきなりコンケストで

は冠動脈の形態によってCTOの入り口までたどり着くまでにかなり時間と技術を要す

る場合があるような気がしていますが、実際のところは如何なのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆様とってもご無沙汰いたしております。

先日は、徳島で定例会に出席させていただき、とても楽しい時間をすごすことが出来

ました。最終日は朝から○○先生と○○ツーリスト企画のお土産購入ツアー＆鳴門の

渦潮観光ツアーにも参加してきました。この二つがとっても有意義なeventでした。

おっと、学会のことに触れてませんでした。

皆さん絶賛の○○先生のランチョンには間に合わず、聞くことが出来ませんでした

が、後日Cordisからビデオを見せてもらえることになっています。楽しみにしてま

す。

演題でのdiscussionに上った話題ですが、、negetive remodelingしてるlesionと、

positive remodelingしてるlesionではresteに差が出るんでしょうか？このネタで過

去にpaperがあったら教えてください。個人的には興味があります。Stent入れた後に

結果的にはpositive remodelingしてるlesionの方がStent外プラークが多くなり

resteし易いのかな？とも思います。座長の木村先生は”positive remodelingしてる

lesionは比較的若い病変でactiveなはずだからこっちのほうがresteが多いと思う”

とおっしゃられてましたが、de novo病変のプラーク形成とISRは機序が違うのでどう

なのかなぁ???なんて思いました。

少し、前置きが長くなりましたが皆さんのにお聞きしたいことがあります。

ただし、今日は画像がありません。安心してください。

徳島では”お前のメールは重くって開けるのに苦労する”と言われました。すみませ

ん。

先日、DM患者さんでsymptom freeで見つかったinferior の OMI ：#4PD CTO（時期不

明）をtryしたときの話です。lesionは約30mmでCross it 100+Rebar(先端1.9Fr.の

micro cath)で始めたのですが、少し柔らかかったのかもしれませんが、何とか粘っ

てあと一歩というところまで行って最後にfalseに入りました。方向修正しようとし

て少し抜こうとしたら結構抵抗が強かったのですが、抜けることは抜けました。true

をsellection出来なかったのでshapingしなおそうと抜いてみたら先端のよこっちょ

からとんがったcore wireが飛び出してました。falseであんまり回しすぎたためか

きっと先端のコイルワイヤーがcore wireからはがれて、引っ張った時にびよ〜んと

伸びてその拍子にcore wireがとびだしてしまったのでしょう。こんなことってご経

験ありますか？私のwire操作が間違っていたのでしょうか？今後の参考にしたいと思

いますので何かアドバイスがあったらお願いします。

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○○です。

下記の件ですが、

>演題でのdiscussionに上った話題ですが、、negetive remodelingしてるlesionと、

>positive remodelingしてるlesionではresteに差が出るんでしょうか？このネタで過

>去にpaperがあったら教えてください。個人的には興味があります。

まず、ステント以外の(POBAやDCAなど)インターベンション後にpositive remodeling

している病変のほうが

negative remodelingしている病変よりも1年後のTVRが高いという報告がWashington

Hospital Center

からなされています(Dangas et al. Circulation 1999;99:3149-54)。

その機序についてStanford大学で我々が検討した結果をJ Am Coll Cardiol

2001;38:2001-5に報告しています。話せば長くなるので、ご興味が有れば詳細に関し

てはまた個人的にでも聞いてください。

次に、ステントではどうかという検討を行いました(Okura H et al. J Am Coll

Cardiol2001;37:1031-35)。

これはCRUISEというIVUS guide stentingの有用性を検討したstudyのsub analysis

です。結果はpositive remodelingしている病変の9ヶ月後TVRが22%に対してnegative

remodelingしている病変

は4.1%との結果でした。ただし、使用ステントはPSのみです。

以上ご参照ください。

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○○です。

○○先生、○○先生、○○先生、さっそくのレスありがとうございます。夜も遅いの

で、簡単なレスになってすみません。

＞○○先生に質問です。僕も○○先生が述べられたような使い方をしているためにコ

ンクの尖端は本当にほんの少ししか曲げておりません。従っていきなりコンケストで

は冠動脈の形態によってCTOの入り口までたどり着くまでにかなり時間と技術を要す

る場合があるような気がしていますが、実際のところは如何なのでしょうか？

いきなりコンケストはRCAが多いかと思うんですが、先端の曲げは本当に私も小さい

です。できるかぎり小さくつけます。ただ、RCAなど、特に、ワイヤ先端が大湾側の

sub-intimaにはいるのをさけるためJR曲げにしています。LADやLCｘで、CTOまでたど

りつくのが大変なときは、もちろんBMWを使い、マイクロカテをCTO入口まで誘導しま

す。コンケストで穿通しても、そのままステントまではいかず、なるべく早く安全な

BMWに変えたいですから、BMWをここで1本使うのは、まったく問題ないと考えます。

＞ただし、Radialistにとって光藤先生のこの方法は近位部のCTOの場合にカテによる

バックアップが期待できないため難しいことがあると思ってます。

これは、異議があります。私は、radialはあくまで穿刺部位の一つであって、同じ結

果が得られるなら、femoralより遥かに安全かつ患者さんに優しい穿刺部位だと信じ

ております。でもradialをさすことがPCIの目的なのではなく、あくまで、患者さん

の冠動脈病変を広げることが目的のはずです。

例えば、radialからステント単純に入れるより、optimalにDCAステントすれば再狭窄

率は５％くらい低いかもしれません。ただ、再狭窄率○％と、穿刺部の安全性・手技

時間・病院の諸状況（止血するスタッフが何人いるかなど）は、バーターになりうる

ものとおもいます。radialで、例えば、RCA近位部のCTOをｔｒｙすることは、カテの

バックアップがよわく、TFIより不成功に終わる可能性が高いんじゃないでしょうか

？　成功・不成功ということであれば、この取引は、患者さんにとってもメリットが

なく、あくまで成功率を上げる方法をとるべきと考えます。ALでもワイヤ操作性はJR

よりおちますから、私は、最近、RCAの複雑CTOは、８Fr　TFI　JRではじめていま

す。ワイヤの操作性のよいJRで、バックアップはカテの口径を大きくして稼ぐという

発想です。この形は、TRIで行うべきではない病形と考えます。サポートがたりない

ときは、ALに変えるか、手前でanchoringするかよく考えます。

TRIでCTOをやってよいと思えるのは、LADかLCｘのCTOで、対側造影が不要で、EBUが

使用可能な状況に限っています。

あと、マーベリック２・1.5-15素晴らしいとおもいませんか？　プッシャビリティと

バルーン・チップの柔らかさは感動的ですらあります。久々にでた、ぶっちぎりのバ

ルーンといった感じで、滋賀式anchoringかな、と思っても、とおってしまいます

ね。コンケストとマーベリック２というハードウエア、パラレルワイヤというソフト

ウエアで、CTO治療は大きく変わるようです。

最後に私からひとつ質問。パラレルするとき、私はいつもトランジットを乗せ変えて

いましたが、○○先生がおっしゃるように、乗せ変えなくても、トランジット2本つ

かってしまうほうが簡単ですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生、お久しぶりです

同じではないですが、うちでも昔RCAのCTOにGWがトラップされて

なんとも、抜けなくなったので　エイッ！って抜いたら

先端のコアワイヤーだけがRCA内に残って、コイルワイヤーがびよよ〜〜ん

と伸びてAoの中で綿状になってしまったことがありました。

結局は外科的に回収してもらった事があります

今はCTOでもRCA、LAD、LCｘに関係なくテーパータイプのCTOは

迷わずTRIです

コンクエストは光藤先生の講演を聴いておりましたので、

使ってみたいのですが、ますミラクルさん（３ｇ）に登場してもらって

で、これがだめなら目標さえ定まればと思っております。

幸いにもか、不幸にもミラクルさんで病変を通過できてしまってますので

コンさんはまだです。　機会があればトライします

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

大筋は○○先生と同じです。というか、ほとんど同じなんですがひとつだけ。

Intermediateを使用するかどうか、ですが　CTOの難しさは当然ある程度は分か

りますが、でも実際にはwireを入れてみないと分からない、って思います。

そこで僕はまずintermediateを使ってる訳です。何回か、えっintermediateで通

るんや、ってのがあったのも事実です。でintermediateで通るんなら誰も

Conquestは使いませんよね。

それと、成功率を上げることが一番である、これは非常に大事なことだと思いま

す。成功率を下げてまでTRIするんだったらCTO-PCIするの止めたらって言いたく

なります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生の意見には賛成です

私はまずミラクルさんなんですが、長年のCTOでも通ってしまうことありますし

これは行けるやろって思ったらあかんとか　してみないと分からないと

思っています　でも、次々にワイヤーを硬くしていくよりは

セカンドチョイスにコンさんの出番かなと考えています

私がCTOをTRIでするのも、病変を限ってしかしておりませんし

複雑そうなのはTFIです

○○先生、○○先生の意見には賛成ですが

そこで皆さんにひとつだけお聞きしたいのですが、

本当にTRIはCTOの成功率を下げるのでしょうか？

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○○です。

先だってJSIC2日目のランチョンセミナーで聞いてきたthrombectomy＋Radiusを早速

実戦投入しました。今週日曜日の夕方に来院した51歳男性で、発症60時間のInferior

MIです。(最近こんな症例が多い気がします。)　右室梗塞の合併があり、このため腎

前性腎不全を呈し、来院時の血清クレアチニンは5.7mg/dlでした。PCI後に透析が必

須となるため、７F TFIで手技を開始しました。RCA#1の完全閉塞で蟹爪様の血栓が#1

に見えました。かなり難渋しそうな血栓量と判断して、Intermediate+Transitで開

始、あっさりGW crossを得ましたので、BMWへ交換してRescueで吸引を試みました。

その後RescueのみでTIMI3となり、病変の局在と長さおよび血管径が把握できました

ので、#1にRadius 3.5mm/30mmをそろっと植え込み、○○先生の真似をして3mmで後拡

張を試みました。Radius直後はflowは極めて良好で、slow flowは回避出来たと喜ん

だのですが、3.0mm/30mmで拡張したところ、やはりslow flowとなってしまいまし

た。TransitをRCAの奥まで挿入し、ニコランジル1mgを冠注したところ、血流は改善

しました。最終的に良好な結果を得ました。>○○先生有難うございました。

腎不全に関しては、3−4回透析が必要でしたが、今朝はクレアチニン1.2まで改善

し、何とか維持透析は回避し得たようです。RadiusをACSに使用したのは小生は初め

てですが、病変を選んで使用すると、中にはとても良い適応症例が存在することが実

感できました。ところでPercuSurgeが登場しましたが、皆様ご使用になられましたか

？もしご使用になった先生がおられましたら、御感想とTipsなどお聞かせ頂ければ幸

甚に存じます。

今後とも宜しくお願い致します。

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○○です。

果たしてTRIはCTO成功率を下げるのか？この問いへの回答は難しいのですが、恐らく

次回の九州トランスラディアル研究会で小生のボスがこの話に触れると思います。是

非御討論を頂きたく存じます。もっとも私の如きCTO初心者にとっては、それ以前に

もっと重要な基礎的な問題が山積しておりますが…。

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○○です。最近はROMでした。お久しぶりです。

> Radius直後はflowは極めて良好で、slow flowは回避出来たと喜ん

> だのですが、3.0mm/30mmで拡張したところ、やはりslow flowとなってしまいまし

> た。

そうなんです。そっとステントをおいたまでは、なかなかの出来だった病変が。

色気を出してjust sizeにまでもっていこうとpostをした途端、ステントの隙間から、

にゅるにゅると、血栓だのフラップだのニキビがつぶれてでてきたみたいなあぶらだ

の（ほんとはは何か確認は難しいのでしょうが）、でてきて不安定になるんですよね。

こういった経験をふまえACSの場合急性期は、ステントを血管壁に強くは押しつ

けないで留置し、病変が安定した慢性期にしっかり押さえ込むというふうにはできな

いかと考える次第です。しかしながら、慢性期に再PTCAするのは、保険上無理なこと

でしょうから現実性がありませんが。

そこで、Radius stentは、後でゆっくり開いてくるということで、同じ効果が期

待できないかということです。AMI-ACSのstrategyとしては、血栓処理（Rescue。う

ちではPIT-PTCRですが。）の後、preなしのRadius植え込み、postなしはどうかなと

思います。私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられる

方はいらっしゃいますか？○○先生、いかがでしょう。

> ところでPercuSurgeが登場しましたが、皆様ご使用になられましたか

> ？もしご使用になった先生がおられましたら、御感想とTipsなどお聞かせ頂ければ幸

> 甚に存じます。

PercuSurge、使えそうな感じです。ただ、ワイヤーの扱いがデリケートなうえ、

手数が多すぎます。今のところ一連の操作（末梢の閉塞時間）を5分以内にすること

を目標にしています。Tipsをいえるほどの経験はありませんが、最初の2〜3例は、閉

塞時間をあまり気にしなくていいような急がなくてもいい症例で経験を積まれた方が

よいと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> そうなんです。そっとステントをおいたまでは、なかなかの出来だった病変が。

> 色気を出してjust sizeにまでもっていこうとpostをした途端、ステントの隙間から、

> にゅるにゅると、血栓だのフラップだのニキビがつぶれてでてきたみたいなあぶらだ

> の（ほんとはは何か確認は難しいのでしょうが）、でてきて不安定になるんですよね。

これはRadiusのことですか？

○○先生はRadiusのpost dilationでslow flowになったってことですが、うちで

はpostではほとんどなってません。ただしpostの拡張圧は基本的に7 or 8 atmし

かかけませんが。

> そこで、Radius stentは、後でゆっくり開いてくるということで、同じ効果が期

> 待できないかということです。AMI-ACSのstrategyとしては、血栓処理（Rescue。う

> ちではPIT-PTCRですが。）の後、preなしのRadius植え込み、postなしはどうかなと

> 思います。私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられる

> 方はいらっしゃいますか？○○先生、いかがでしょう。

これこそ僕がthrombus rich ACSにRadiusを使ってる理由です。

ただしpreもpostもしないと本当に広がりませんよ、Radiusは。PIT後は分からな

いですが、少なくともRescue後はSATが怖くて僕はできません。

PercuSurgeはいいんですが、面倒くさすぎです。

> 最初の2〜3例は、閉塞時間をあまり気にしなくていいような急がなくてもいい

> 症例で経験を積まれた方がよいと思います。

Good adviseですね。僕も心の底からそう思います。

僕の意見としては、ACSの治療としてはmyocardial damageを防ぐ＋再狭窄を減ら

す　が重要なので

PercuSerge + Conventional stent + IVUS optimize がbest、ただし全症例にこ

れをしなくてもいい、つまり Rescue + Conventional stent + IVUS optimize

で済む症例か、Rescue + Radius stentでいい症例もあるはずでそれをどう見つ

けるか、それがポイントと思っています。

現在のところRescue + Radiusはacuteは素晴らしいです。ただしrestenosisが...

これが解決できればいいんですが。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

Percusurgeについてですが、通常のインターベンションにおけるslow flowの発生率

は1-3%と言われていますが問題はたとえIVUSを用いたとしてもslow flowの発生リス

クの高い症例を完全には拾いきれないことだと思います。確かにPercuSurgeでは白

いdebrisが驚くほど採れることがありますが、どの程度の量が飛べばslow flowにな

るのか、またdebrisの内容は何かなどまだ分かっていないことが多いと思います。当

院ではAMI全例に使ってみようかと考えています。

　最初は○○先生おっしゃるとおり閉塞時間をあまり気にしなくていいような症例が

ベターと思います。あと一つは複雑病変の場合にはPercuSurgeをワイヤーではな

くocclussion balloonとしてとらえてダブルワイヤー(PercuSurege+014ワイヤ)で行っ

ています。バルーンによる拡張と吸引までのプロセスは通常の014のワイヤーで行い、

最後のStentingの時には通常のワイヤーを抜いてからPercuSurgeのワイヤー

でStentingを行う必要があります。このあいだ間違って通常の014ワイヤーをとうし

てStentingを行ってしまいPercuSurgeをステントの外側に置いたまま拡張してしまい

ました。当然ながらPercuSurgeは抜けなくなりましたが.....1.5mmクロスセイルでス

テント外側を通過させ拡張を行うことによってPecuSurgeはすんな抜けてきましたの

でご報告まで。多分石灰化病変でこれをやると心臓外科のお世話になるかも知れませ

ん?

TRI-CTOに関して；

これは当然全体の成功率は下がるはずです。結局は見極めの問題だとは思いますが。

ところでマーベリックのチップはいいとは思うのですが石灰化の強い病変に最初に当

たってしまうとチップ先端がフレア上にめくれあがって全く役立たずになった経験は

ありませんか？OTWマイクロカテを2本使った方がからみにくいとの光藤先生の話です

が私も一本でやっています。2本使った方が良い場合referenceになるほうのワイヤー

を操作する必要が生じたときくらいと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

一日で、コンケスト5本使って、疲労困憊です。

○○先生　＞本当にTRIはCTOの成功率を下げるのでしょうか？

CTOの定義によりますが、全例TRI vs TFIのtrialをやれば、TRIの負けだと思いま

す。あんまり書くと、熊本でのネタがなくなってしまうんですが、きちんと対

側をおくか？　裏技は使用可能か？　バックアップは？　ワイヤの操作性は？　など

などを考えれば、TFIの方が、（特に厳しい症例では）ずっと優れていると考えま

す。TRIでよいと思われる条件は、昨日書いた通りです。

○○先生　＞Intermediateを使用するかどうか、ですが

私も普通のCTOは、ミラクル３からはじめます。対側がいるような症例でも、結構、

というか半数以上でこれで通りますよね。ミラクル３がいいか、インターがいいか

は、好みの問題でしょう。私が言いたかったのは、この前に書いた１）の条件を満た

す症例だと、こうした0.014のワイヤで、（特に粘ると）失うもののほうが多いよう

に感じられ、2）を満たしていれば、安全に使える、というニュアンスです。

○○先生　＞私自身は、経験がありません。みなさんの中でどなたかご経験のあられ

る方はいらっしゃいますか？○○先生、いかがでしょう。

○○なら、変なことやってそうだ、という推定のもと、「preなしのRadius植え込み、

postなし」のご質問が出たかと思いますが、さすがにそれはありません。1例ですが、

実にdistal emboliしそうなでかいLADに、2.5mmで前拡張し、Radiusを入れたことが

あります。4.0mmで4気圧から後拡張、最初は良かったのですが、つい色気がでて、

段々圧をあげたところ、8気圧（だったと記憶していますが、さだかじゃありませ

ん）くらいで、slow flowになったことがあります。シグマートですぐflowは戻りま

したが・・・　段々、徐々に後拡張圧をあげるやりかたは、有効かと考えます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっすぐ下

行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースです。ガ

イドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの体部が下

行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯として強くし

ても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。このような場合、いか

に工夫されていますか？

その場でやったことは、１）メデキットの６Fロングシースというのを上行までいれてや

ろうとしましたが、鋭角の角度のせいでロングシースの先端が上行の左冠動脈に近い方に

先端が向いてしまいます。したがって、左用のガイドカテは対側にあたることが必要なの

ですがうまく操作できませんでした。さらにこのロングシースはやや小さいのかカテーテ

ルの操作が逆に渋くなってしまいました。

２）７Fのシステムに変更。７Fのショートシースに7Fのガイドカテを用いたところ押した

分だけカテの先端が動くようになり、以後PCIはうまくいきました。

他に何かすべきこと、良いアイデアなどがありましたら教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

> 右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっすぐ

> 下 行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースです

。ガイドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの

体部が下行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯

として強くしても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。この

ような場合、いかに工夫されていますか？

当院では

＃１　テルモHalf Stiff wireの後端の硬い方からGCに入れて操作

＃２　テルモIVUSを入れて操作

しています。もし、これでエンゲージ出来そうになったらfloatingでもいいのでwire

を冠動脈に入れてテルモIVUSを冠動脈に入れてエンゲージし可能ならばdeepにする。

という操作をしています。○○先生は太い.063のスプリングコイルワイヤーを使って

いるようです。あと、ガイドカテの表面の加工方法にも依存するのではないでしょう

か。○○先生？ガイダーがいいんでしたっけ？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生の症例のように私も２年前に前任地で同様の経験があります。

症例は６０歳ぐらいの男性で小さいOMのCTOでした。

閉塞長は５ミリ,先端はtaperしていたので簡単に開くかと思い、Closs it 100で手技を

開始。LMTから素直にOMに入るのでマイクロカテは使用しませんでした。

proxymalのCapは簡単に通過したのですが２ミリほど進んだところで先端が動かなくな

り、回転を加えてもfalseに入るばかりでした。

OMの潅流域はそれほどでもないので３０分であきらめたのですが、ワイヤーを抜くの

にかなり抵抗を感じました。先端をよく見るとcore wireが１ミリほど飛び出していて、

周りに巻いてあったコイルワイヤーがその後ろに玉状になっていました。（図添付）

コイルワイヤーがはがれたという点では○○先生の場合と同じだと思います。

このことがあってから私はCloss itシリーズを使わないようにしています。

原因としてはCTO初心者の私がワイヤーを回転させすぎたのかな？と思っています。

このころは私はガイドワイヤーの先端の曲げをつくるときにインサーターを用いてし

ごくように（先端を引っ張るような形で）つくっていたので、もしかするとこの手技

がCloss itのcore wire,coil wireの結合を弱めているのかもしれません。

なお最近はうちのボスより教わったインサーターから先端を少し出して曲げを作る方

法を行っています。○○先生はいかがですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CTOでのguide wireのtrapはある程度起こることだと思います。Wireのtipが壊れ

るのはどれほどfalseに入ったか、とwire tipがどれほどつぶれやすいかによる

と思います。Trapを防ぐにはguide wireを入れるときに少し抜いてtrapされてな

いこと、falseの可能性がどれほどあるか、を確認しながら行う必要があります。

今のところ僕はwire tipをつぶした経験はありません。

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○○です。

皆さん、早速のレスありがとうございます。

○○先生ご無沙汰しています。JSICではあんまりお話できなくって残念でした。

また、いろんなお話を聞かせてください。

>同じではないですが、うちでも昔RCAのCTOにGWがトラップされて

>なんとも、抜けなくなったので　エイッ！って抜いたら

>先端のコアワイヤーだけがRCA内に残って、コイルワイヤーがびよよ〜〜ん

>と伸びてAoの中で綿状になってしまったことがありました。

>結局は外科的に回収してもらった事があります

このときはcoil wireの先端部分がtrapされて身包みはがれたcore wireが抜けてき

たってことでしょうか？それともcore wire部分だけがちぎれてRCA内に残ったって事

でしょうか？

いずれにしても、なんとなくスネアで一番奥まで入れて掴んだら取れそうな感じもす

るんですけど無理でした？

○○先生ありがとうございます。

>原因としてはCTO初心者の私がワイヤーを回転させすぎたのかな？と思っています。

今回、僕も同じ事を反省しました。

>このころは私はガイドワイヤーの先端の曲げをつくるときにインサーターを用いて

し

>ごくように（先端を引っ張るような形で）つくっていたので、もしかするとこの手

技

>がCloss itのcore wire,coil wireの結合を弱めているのかもしれません。

>なお最近はうちのボスより教わったインサーターから先端を少し出して曲げを作る

方

>法を行っています。

僕のPCI師匠（殿）から教わったとおり25Gの針でしごいて曲げます。ビミョー力の入

れ加減で曲がりすぎてしまうこともありますが、ナチュラルな曲がりに仕上がるので

この方法でやってます。

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○○です。

Rescue後、前拡張無しのRadius は僅かですが経験しており、昨年の１１月に福岡で

行われたRadius stent研究会で前拡張無しで留置した症例を発表しています。

　症例は５０代の女性で、AMIで搬送されました。搬入時心電図変化は落ち着いてお

りましたが、造影を行ったところ大きな右冠動脈の＃３に偏心性の大きなプラークの

存在とその破綻に伴うフローティングする陰影欠損像が確認されました。この時点で

末梢はTIMI２であり潰したら末梢が見えなくなるだろうと心配し、取りあえずRescue

で吸引したところ血流障害もすっかり改善しました。しかし、大きな偏心性のプラー

クが残存しており、径４mmのRadiusを前拡張無しで留置しました。留置直後の造影上

はステントの隙間から、『もこもこ』が出てきており後拡張はしたいけどしすぎると

結局末梢の血流を傷害するだろうと判断して、４mmのバルーンで６気圧かけた程度で

終了しました。

　ここでの後拡張は血管壁にステントを密着させるのが目的ではなく、どうせ自分で

拡張してくれるのだから留置後早期の病変部の血流を確保するくらいのつもりで行い

ました。

　その後確認造影も終了しておりますが、慢性期でもやはりいわゆる『もこもこ』は

多少残ったままですが、再狭窄もなく経過しています。

　ステントを入れて０％になる結果を見慣れている僕としては、ウーン？これで良

かったのかな？と悩んだケースでした。

　

　　局所、見た目はもう少し物足りないけど臨床的にはOKってとこで留めておくの

が、心機能を悪くしない事にもつながる事もあるのだと考えさせられた症例とし記憶

しています。

　ちなみにこの症例は７月２０日に福岡で行われる第二回のRadius stent研究会で、

慢性期の結果をお示しします。

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○○です。

ちょっとあやふやな記憶なのですが、確かこの前の鎌倉Liveで斎藤先生がunstable

plaqueと思しき病変にpre・postなしRADIUSをされていたような気がします。もしACS

でなければ許される技なのでしょうか？AC/SATを危惧するのなら当然ダメってことに

なるんでしょうか？

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○○です

以前の症例はGWの先端のcore wireだけがちぎれて残って、

コイルワイヤーが伸びて　切れてしまった症例でした

その時のオペレーターは私ではなかったんですが

外で見ている限りでは、スネアでの回収は無理だと考えました

してみる価値はあるかもしれなかったですね

外科の先生はＲＣＡの入口部から出ているコイルワイヤーを

結局引っ張って出してきましたが、それでも先端のcore wireは

残ったみたいです

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○○です。

先生のストラテジーと基本的には変わりません。

ガイドカテのブランドを変えることでかなり操作性が変わることもありますので、

とりあえず別会社の６Fで頑張り、

それでだめなら、６Fロングシースを試みるでしょう

（この症例では通用しなかったようですが..）。

それでもだめなら７Fにサイズアップも考えます。

以上は昨年度までのストラテジーです。

４月以降、保険の縛りがきつくなっていますし、

７Fまで持ち出して、

少なくとも３本のシースと３本のカテを使ってしまうという

この方法は経済的に許されないと思います。

患者さんには申し訳ないですが、

最近は、ガイドカテ２本を使ってだめな時点で、

さっさと足に変更するか、

もしくは左手からのアプローチに切り替えるように心がけています。

他の穿刺部位に変えるという安易な選択は

自己の技術面での向上は期待できませんが、

コストが社会的問題となっている以上仕方がない選択であると思います。

先生の質問の答えにならず申し訳ありません。

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○○です。

右bracheocephalicと上行大動脈が鋭角の場合の質問です。ガイドワイヤーがまっす

ぐ下

行大動脈へ入り、上行へはPCIのようはワイヤー操作でやっと入るようなケースで

す。ガ

イドカテーテル挿入後、カテを押してもこの場所がビヨーンと伸びガイドカテの体部

が下

行の方へループを作りながら入ってしまいました。中にガイドワイヤーを芯として強

くし

ても同じでした。ガイドカテーテルが全くコントロール不能です。このような場合、

いか

に工夫されていますか？

その場でやったことは、１）メデキットの６Fロングシースというのを上行までいれ

てや

ろうとしましたが、鋭角の角度のせいでロングシースの先端が上行の左冠動脈に近い

方に

先端が向いてしまいます。したがって、左用のガイドカテは対側にあたることが必要

なの

ですがうまく操作できませんでした。さらにこのロングシースはやや小さいのかカ

テーテ

ルの操作が逆に渋くなってしまいました。

２）７Fのシステムに変更。７Fのショートシースに7Fのガイドカテを用いたところ押

した

分だけカテの先端が動くようになり、以後PCIはうまくいきました。

他に何かすべきこと、良いアイデアなどがありましたら教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

皆様はじめまして。○○といいます。

私は平成１０年卒業で昨年まで○○循環器病センターに

レジデントとして勤務しており今年より○○医大の大学院に

入学した者でIntervention歴は１年程度とまだ若葉マークの

ひよっこです。私も○○先生のもとPCIはTRIで行っております。

経験が少ないため困る事や悩む事が多い毎日です。これから

経験豊富な皆さんのご意見を聞きながら精進していこうと

思っておりますので何卒宜しくお願いします。

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○○です。やっと院内LANにつながることができインターネット

ライフを取り戻すことができました。異動から2週間がたち少しづつ院内システムの

変更が浸透してきました。アンギオ室スタッフ、病棟スタッフとも協力的ですので仕事はやりや

すい環境です。院長、副院長をはじめ循環器スタッフが3年間でがらりと変わっており、

古い体質を断ち切り新しい病院に変わろうとする意気込みが感じられます。私自身は

以前に比べ管理職に近い仕事が増えましたが、臨床医として今後も研鑽を積みたいと

考えており引き続きTRA-netに参加させていただきたいと思いますので皆様よろしく

お願いします。

さて、PercuSurgeは結構効果的に吸引できているみたいですので（全部吸えている保

証はありませんが）、ACSに限るならば虚血耐性もあるだろうから末梢でガードワイヤーを

広げて責任病変をスパット広げて飛んでいった血栓やプラークを吸引してしまう治療

法をしばらくやってみようと考えています。

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○○です

○○先生　新しい病院でがんばっておられるようで、なによりです

ところでPercuSurgeは7Fですよね　TFIでされておられるんですか？

RescueのようにＧＷを細くするわけもいかず・・・・

勇気を持って7F TRIでしてみようかと考えてはいるのですが

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○○先生、レス有難うございます。私と○○先生以外はカテーテルの素人です。

また研修医が4人いるのでTFIとTRIの両方を教育する必要性、病棟諸事情など色々

あってACSのアプローチはTFIです。

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○○です

PercuSurgeのガードワイヤーって使いにくいと聞いておりますが

たとえば7F TRIでも可能なんでしょうか？　

噂によると通常のGWでも末梢プロテクトできて6F対応の

商品が出るかもという話もあるようですが・・・・

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○○です。

うちでは全てTRI 7F PercuSergeでした。といってもまだ3例だけですが。

特に問題ないですよ。

これまでのACS Rescue caseも多くが7F TRIでした。7Fは入ることは入ります、

ほとんどの人に。ただし慢性期にpulse weakenしてるのもやや多い印象はあるん

ですが。

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○○です

うちは手Rescueは6F Rota wireでしています

7Fでもいいんでしょうが、やはりpulse weakenが心配なんで

でもPercuSergeは７Ｆですから、今後はトライしてみます

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○○です

うちでは8例中4例が7Fr-TRI+PercuSurgeでしたがAMIなどでカテコラミン分泌が亢進

しているような状況では鎌倉のデータの7Fr-TRI80%？は無理な感じです。

6Fr-TRI+PercuSurgeを可能にする裏技を考案したので（かなり無理な感じがします

が.....）今度の熊本でお見せしたいと考えています。まだ人間には使っていません。

20mlのシリンジで20mlまで引いて陰圧をかけたときに10mlまで水道水を吸引するまで

の時間を計るテストを行ったのですが、通常のPercuSurgeは7から8秒でしたが裏技を

使った場合には12-13秒まで低下します。

6Fr対応はCordisか何処かのFIlter deviceだと思いますが.....

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みなさまはじめまして。

○○です。

昨年の鎌倉ライブに参加してTRA-netのことを聞いてホームページを見たりして参考にしてい
たのですが、私は不精ものですのでメールのやり取りを継続する自信がなく今まで参加してい
ませんでした。今回病院内のLANが充実し外部ともつながるようになったのを機会にTRA-net
に加わることとなりました。

昭和○○年○○大学卒業といささかこの今の業界では高齢の部類に属しています。ずっと大
阪近辺で働いており京都の病院へは2年半前より赴任しています。

京都はカテ業界の風習も阪神地区とは異なり最初は戸惑いましたが現在はそれにも慣れてき
ました。京都市は県庁所在地の集中度が全国一？と聞かされ確かに病院の集中度、濃密度
も高いように思います。有名な病院が多くある中でPCIを１００例を超える程度の数でチマチマ
やっております。

これからもよろしくお願いします。

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○○です。

心カテを始めてまだ１年未満の超初心者でもっぱらROM会員ですが、

毎回送られてくるメールで勉強させてもらっております。

先日福岡で開催されたradius stentの研究会に参加させていただきました。

会の最後に、○○先生のIVUSについてのBASIC LECTUREがあり、

その非常に分りやすい内容に大変感激致しました。

Orientationの決め方、IVUSの解釈の仕方等々、あまたの教科書よりも

優れていたのではないかと思います。

今年の春のりんくうDEMOにも参加させていただきましたが、

そのときのものよりもさらに分りやすく教えていただきました。

そこで、○○先生にお願いがあります。

まだ初心者の私どものために、是非今回のLECTUREのスライド（特に

Orientationの決め方について）をまとめて教材にして頂くわけにはいかないでしょうか。

以前、現　○○先生からIVUS教材についてのお尋ねがあった際に

○○先生の作られた小冊子は既に小生も頂いております（これも大変重宝しております）。

全く不勉強であつかましいお願いで、また御忙しいところ大変恐縮では御座いますが、

○○先生、何卒宜しくお願い申し上げます。

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○○と申します。

○○医大H6卒です。

日頃より皆様の貴重なご意見で勉強させていただいております。

いつもはHPにて拝見させていただいていたのですが、この度

TRA-ｎｅｔに入会させていただきました。

当院は＜中略＞

年間心カテ数は400ほど、PCIは150ほどです。

CAGはTBAが中心でしたが、最近はTRAが増えてきております。

PCIもTFIが中心ですが、TRIも少しずつ始めております。

慶應大学の先生もおり、朝倉先生の影響かDCA好きです。

カテとしては弱小施設ではありますが、ともに勉強させていただければと存じます

。

よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○といいます。

> 全く不勉強であつかましいお願いで、また御忙しいところ大変恐縮では御座います

が、

> ○○先生、何卒宜しくお願い申し上げます。

同感です！！

僕もIVUSの初心者ですが5月のIVUSライブで配布されていたCDが僕のバイブルです。

ほんとうに。

教科書にもあまり実践的なことが書いてなくて困っています。

お忙しいところ本当に申し訳ありませんが。。。可能であれば是非お願いします。

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○○です。

○○先生、○○先生　ありがとうございます。

是非お分けしたい、のですが、実はあれはもうすぐ本になります。だからもう少

し待っていて下さい。目標はCCTです。待っててください。

それとこれまで宣伝してなかったんですが、いいですかね？○○先生。

IVUSメーリングリストってのをしてるんです。Tra-netを真似をさせていただい

たんです。で、Tra-net参加者もIVUSに興味がある方は是非入ってください。僕

にメールしてくれればOKです。アドレスは下に書いています。

ps. IVUSメルリは医者だけではありませんので周りのコメディカルや業者さんも

入りたいっていう人は僕までメールしてください。

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＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　 第43集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

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○○といいます。

いつも楽しく学ばせていただいています。それにしてもメンバー構成をみると日本各地でこのメ
ーリングリストがおこなわれている様でなんかすごいですね。

本日すこし困った症例に出会ったので、今後の参考にできればとアドバイスをいただきたく筆
をとりました。

症例は73歳、女性。152cm、45kg。安定狭心症の患者で、昨年12月#7にS670 3.0*18を留置
し、再狭窄を来たしたため本日TRA（rt-radial approach）を施行しました。MAVERICK2 3.0*15
で14気圧60秒にてPOBA施行し、狭窄は改善したのですが、その後がすこし問題でした。

当院では、TRA後はとめた君を使用していて、最終血圧+30torrまでまず上昇させシースを抜
去し、その後カテ室で120torrまで低下、あとは病棟で6時間ほどで20torrまで下げてもらうとい
うようにしています。

ところが、この患者は手首が細いためとめた君の位置がうまく定まらずにoozingが続いてしま
ったので、もう手でとめてしまおうと安易に考え、用手圧迫を行いました。しかし、圧迫もまずか
ったのでしょうが一時間ほどたっても出血がとまらず、他の仕事もあるし患者さんはなんかきま
ずそうにしてるし僕の手もたいがいしびれるし、ということで、、、ステプティ？を使用し、事なき
を得ました。ちなみに、バイアスピリン1Tと（今話題の）パナルジン2Tを内服中で、かつヘパリ
ン7000単位ia後1時間ほどの状態でした。

（話長くてごめんなさい。）

そこで、質問なんですが、 radial arteryはfemoral arteryと違って、用手圧迫はやっぱりむずか
しいもんなんでしょうか？

血管も細いし、乱流やら層流やらよくわかりませんがなんか流れ方は違いそうですが、どなた
か用手圧迫をしたご経験のある方、是非教えていただけないでしょうか。

よろしくお願いします。

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みなさんこんばんは。

○○です。すっとROMですが楽しませて

いただいています。○○医大を５月に離れてから長崎におります。

「止血」といえば研修医の仕事だったので研修医時代はたくさんさせて

いただきました。femoralですとバルパン後の１０Frの穴でも押さえていれば

なんとかとまったものですが、僕も疑問におもって「radialも押さえて

とまるんじゃないですか？」とオーベンに聞いたところ

「やれるもんならやってみろ」と一蹴されてしまいました。

なんでも血腫のできるスペースがないのでradialはとまりにくいとの

ことでしたが。文献的な裏付けはないですが・・・

　ちなみに僕のいたところではステプティを使っていましたが、

午後がカテでしたのでステプティは原則翌朝はがしていました。

（夜なにかあってもイヤなので）

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○○です

以前、○○医大がTFIをしている頃にも少しだけTRIをしたのですが

その時は緊急症例で、止めた君も、ラディスポも知らない時代だったんですが

通常どおり、ヘパリン100単位/Kgでパナルジン２Ｔ，アスピリン２Ｔで用手圧迫をしました

やはり、閉塞が怖いので特に力を入れることなくそーと押さえて止血した記憶があります

ところで止めた君の減圧方法ですがうちでは初めの15分間　240mmHgで

その後120mmHgで15分間、90mmHg　30分間、60mmHg　1時間、30mmHg　2時間

とかなり細かくて結構不評です　どなたか良いプロトコール知りませんか？

手首が細かったり、Radial a.は手の外側にあるため時々止めた君の固定が悪い人が居るのも

事実ですね、ゼオンにはプレートの中心に穴が来なくて、端が腕にフィットするように改良を

お願いしてるのですが・・・・・・

どなたかいいアイデアありませんか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

みなさんこんばんは。

○○と申します。

Interventionに関してはみなさまに意見する程の知識と経験がありませんが、止血に関しては
最近までResidentでしたので経験豊富です。

Radialの止血も数回経験がありますが、やはり私の場合もほとんどの症例が止まりにくかった
印象があります。私の場合は全て病棟に移動した後穿刺部位が腫れてきてしかたなく用手圧
迫したのですが、Radialの止血困難な理由は私も周りの皮下組織が少ないからだと思います。
（そのかわりに仮性動脈瘤もできにくいと思います）数十分押さえて最後にステプティーというの
が良いのでは？

また余談ですが、止血ディバイスは昨年○○循環器病センターでステプティーとラディスポを使
っていて今年は○○医大でとめ太君を使っていますが、前者２つ（特にステプティー）はディバ
イス除去後に皮膚表面の痂皮が剥がれ再出血したりテープ部分の表皮剥離することが時々
ありましたがとめ太君ではそれらはなく患者さんのうけも一番良いと思います。どなたか絶対ず
れない新とめ太君を開発してください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生こんにちは。もしご存知だったらスミマセン。

○○病院時代からそうでしたが、TRA/TRIの止血には○○病院の○○先生が考案された”小
とめ太”を使用しています。手首にmachするようにとめ太を一回り小さくしたものです。手首の
細い方には特に有効だと思います。ただしがっちり体型で手首の太い方には従来の”とめ太く
ん”の方がよいように思います。

ただし、これでも穿刺部に十分な圧迫がかからず、難渋するケースはありますが、そんなとき
は加圧バッグの両端のビニルテープと手首の隙間にガーゼを細く丸めたものを差し込んで穿
刺部が加圧バッグの中心になるよう位置を調整しています。私の経験ではこれで止血できな
かったことはありません。確実な止血という点ではアダプティ/ラディスポの方が勝っていると思
いますが、圧に定量性があり誰でも（Nsでも）減圧できるという点ではとめ太/小とめ太に
advantageがあると思います。

PCI時の減圧に関しては（自己流でやってますので参考にならないかもしれませんが、、、）

１，160-180mmHg(有効な加圧が出来ない場合は240mmHg位まで上げることがあります)で30
分。

２，100mmHgで30分。

３，80mmHgで30分。

４，40mmHgで4.5時間

のTotal6時間としています。最近もう少し減圧を早めても大丈夫かなぁと思ってます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生　お久しぶりです

小とめた君（うちでは”ちびとめた君”と呼んでます）はうちでも使ってます

結構行けてますよ

とめた君の減圧の方法って色々あって

スタンダードって欲しいかなって思っています

ラディスポより、定量的減圧できるから　基本的には気に入ってます

でも、うちは大学病院なんで看護師さんたちは減圧してくれません

研修医が加圧器を持って走り回ってるのが気の毒で、簡単なプロトコールにしようと

考えています

熊本には私も参加しますので、みなさんよろしくお願いします

色々と勉強させて下さい

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先年に比べてカテ・PCI数ともに少ない施設にかわりまして、さらにROMしてます。が、

毎回勉強させていただいてます。

ボクは”とめ太””小とめ太”を使用してます。だいたい最終血圧＋20 torrでシー

スを抜いて、出血のないことを確認しつつ10分弱の時間で80-100torrまでが減圧しあ

とは15分おきに20torrずつ下げ、最終は10torrにしております。だいたい6時間圧迫

できれいになっています。10torrくらいでも特に出血しないようですし、20torrでは

疼痛を訴えられる方が多いようです。

もし出血した際は90torrまであげて、また減圧という指示にしてあります。当院は循

環器スタッフが少ないうえ?循環器専門病棟もないために看護師さんにある程度は任

せてあります。

圧迫解除後に出血した際にはステプティ＋ガーゼ8つ折りでテープ固定（＋必要なら

弾性包帯）としております。（稀ですが）

昨年、○○循環器病院にいたときにはステプティで止血しておりましたが、穿刺部が

見えない・加圧減圧ができるという点で”とめ太””小とめ太”が優れていると考え

ております。

尚、用手圧迫についてですが、○○循環器時代にボクも上司に「できるものならやっ

てみろ」と一笑に付されました。以後はステプティ＋ガーゼで勝負してます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

8/3が近づいてきました。

○○先生！肥後っ子クラブではなく、肥後っ子倶楽部です。つい一週間程前に改名しました。
この演題の内容に関しては、担当の○○先生も大変困られています。まじめな○○先生がど
のように切りぬけるか、といったところも楽しみにしています。

8/3の研究会に演題を出される先生方にお願いです。研究会は数時間続く長丁場です。どう
ぞ、洒落のある内容で、一部笑いをとってください。AUDIENCEは身内ばかりですので、ギャグ
がすべっても、つらい仕打ちは無いと思います。特に、○○先生！期待しています。

今、まさに台風が九州を襲っています。8/3は天候に恵まれますように、週末加藤神社にお参
りに行ってきます。

PS ネクタイ着用禁止ということで、派手なアロハを沖縄で購入しました。WIFEからは、不評で
す。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

　はじめまして。この度TRA-netに参加させていただくことになった○○大学・循環器内科の○
○といいます。

　H10年に○○医大を卒業し、研修後２年間市立病院に勤務しておりましたが、今年から大学
院生として大学に帰ってきました。冠動脈内皮細胞で実験を繰り返す日々ですが、インターベ
ンションに関しても技術・知識を培っていきたいと思っております。

　何卒よろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。　　　　　

みなさんにRCAのGuiding Catheterのchoiceについてお伺いしたいと思います。（以前に話題に
なっていたならもう一度教えて下さい。）

先日７７歳男性のRCA(#3)のAMI症例をTrans RadialでInterventionしたのですが、かなり苦労
しました。なんせ石灰化が強く、最初の肩の所が上がっていて、AM bra.が出た直後の所も屈
曲が強くStent(Velocity 3.0)を#4PD 90%の病変まで持っていけませんでした（でも、○○先生に
代わってもらって事なきを得たのですけどね。○○先生お手数をおかけしました！）。この症例
ではRCAのOrificeがRCCの後上部にあり私の使用したJR4.0のGuiding CatheterではBack up
が悪くこのように辛い思いをしたように思います（結構出血もしてしまいました）。当施設では
Ikari 1.5IRなども使用することもあるのですが今回の症例は#1の肩までの所に50%程度のいか
にも硬そうな病変がありIkariによるDeep engageは危険かと思いました。今となればAmplatzを
使えば良かったのかなとも思っているのですが、RCAのGuiding Catheterについて何か良い意
見、アドバイスがあればお願いします。（長くてスミマセン）

ＰＣＩ前	ＰＣＩ後

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生の症例についての追加ですが

思いのほか冠動脈が硬くて、GWぐらいではRCAはまったく

伸びずでした。　Deepに入れたくてもなかなか入らずに

○○先生の言われるように苦労しました。

今となっては思い切ってIkari IR1.5またはHS 1か2でずぼっと

入れてしまったほうがよかったかなと思いました

皆さんのご意見は如何でしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

症例の写真とかないんでよく分かりませんが...　一般論として、僕だったら

AL+parallel wire (1本はgrandslam)って選択をすると思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

はじめまして。○○市民病院循環器内科の○○と申します。

平成２年○○大学卒業し、平成１２年４月より○○で仕事させてもらっております。

皆様のご意見をお聞きして、たくさん勉強したいと思っております。

未熟者ですがよろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

右冠動脈のすごい肩上がり（イカリ肩？）で硬いときには、私は思いきってＪＬ４を

使います。ズッポシDeepに入ります。

Kimmneyよりも先端が曲がっているぶんカテが落ちる確率が低いと思います。

どんな右用カテでもダメな時は、思い切って発想を変えてみては？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

○○先生のご意見には賛成です

まだ試したことないのですが、ＪＬ４は右のGCに使えるのではと

考えていました。　ちなみにテルモのIkari IR1.5 (右用のＧＣ)を

左に使用してみましたが、これはエンゲージはするのですが、バックアップは

もう一つかなって感じでした。　でも、もう一工夫すれば使えるかもと

考えています。

○○先生の症例の写真を添付しておきます。

ちなみにJR4で、パラレルワイヤーを使用してステントを

閉塞部位と、その末梢の２箇所に留置しました

ＴＲＩをはじめて今までALのお世話になることもなく、JR4, IR1.5

、パラレルワイヤーでなんとか成功しています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

右の肩上がりで、肩上がりの頂点に２５％程度ですが狭窄があるためdeep engageによる

解離が心配な症例ですね。また、入口部から１−２ｃｍにも２５％くらいあり、こちらも

ガイデイング解離が起きうる病変です。解離を恐れてdeepにしないとdeviceは通らないし

、いきなりdeepに持っていくと解離を起こしてしまうという、TRIでもTFIでも同様に悩む

症例と思います。しかしながら、インターベンションできなければ仕方がないので、結局

deepにするので、私ならIkariR 1.5でやると思います。IkariRは1.0から2.5まで0.5おき

にサイズがあります。1.5が私は標準と思っていますが、1.0を好まれる先生もいます。使

われた方はわかると思いますが、clockwiseに普通にまわすといきなりずぼっと入った位

置まで入ります。簡単にdeepの位置まで入ってしまいますので、ごちゃごちゃするのが嫌

いな私には時間短縮ができ、良好なカテです。その際に問題になるのは、右の入口からず

ぼっと入った位置までの間に狭窄がある例では、engageの段階で解離が生じる可能性があ

ります。したがって、入口に近い部の方が問題になるかもしれませんが、この位置だと結

局Judkinsを少し入れてもあたる位置なので思い切ってやってしまうでし

蛯B頂点の方は1.5ならば、最初のengageでは届かないと思われますのでそのままやりま

す。もう少し頂点までが近い例では1.0を使うと安心です。入ったあとで長い場合には少

し引き抜いて使用できますし、押し込んでも使えます（これは、TFIのJudkins Rでは絶対

にできないことです）。1.5でどのあたりまで入るかは、何例か使ってみると分かると思

います。長ければbackupが強く、短ければ解離のリスクが少ないので、サイズの選択は重

要ですが、初心者には迷ったら安全に短めを使うように指導しています。

尚、IkariRを左に使う場合は、2.0または2.5がお勧めです。1.5では短いです。先日左に

何を使っても入らない例にIkariR2.0でやりました。ご指摘のとおりバックアップは強く

ありませんでしたが、AAA合併例でTFI不可でしたので、助かりました。実はR2.5というの

は使い道があまりありません。右のCTO用および左用と私は考えています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

「イカリ肩にはIkariカテ！」キャッチフレーズとしてはゴロがいいですね。

さて、Ikari type guiding cath.とは○○先生の御考案なのでしょうか？先生の

メルを読んでましたら、そのカテをすっごくみてみたくなりました。（みなさんご

存じなのかもしれませんが、私田舎にいるもので、知らなくてすみません。）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Ikariカテは私の考案です。1994年にアイデアが浮かび、1995年に完成していましたが、

テルモがその後本当に動きが鈍く、ようやく今年使用できるようになりました。Catheter

ization and Cardiovascular Interventionの1998年に報告してあります。テルモに言っ

て頂ければ、すぐに持っていくと思いますが、古い.068のナイルは非常にできが悪く３０

分くらいでだれてきますので、新しい内腔.071のハートレールのシャフトを持ってくるよ

うに注文してください。ハートレール版は結構いけると思います。ナイルの頃の古いカタ

ログを添付します。

宣伝のようで申し訳ありません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

開院に向けて工事中の病院でもrunning状態であり、

UAPやらAMIもぼつぼつ来てました。

先日AMI×2連発でLAD、RCAにそれぞれTRIでPCIを施行し

ルンルンでした。なんせ徒手圧迫が不要なのがいいですね。

6月移動した後W杯モードでROM状態でした。皆様お久しぶりです。

さて○○先生のRCAに対するGuidingの件ですが、

RCAに対してpower positionをとろうとすると、Guidingが

太い時代には反対側の大動脈に押し当てて“点”back upをとろうと

してましたが、6Fr、5Frと細くなってくると“面”でback upを

とろうと努力します。即ちRCAに対してはLCC〜RCCの弁輪部にカテーテルを

押しつけて、とぐろを巻くようにするのです。CAGでmultipurposeカテを

1st choiceにしている先生方が聞けば“当たり前だろ”とお叱りを受けそうですが…

カテの2nd カーブより手前が弁輪部を半周ぐらい回ってきてますので

なかなかLVにも落ちたりしません。私も苦い経験があります。3年ほど前の1例ですが、

shoulderと#2と#3が外側へ張り出すように蛇行しているRCA#3のAMIに対して

6Fr.TRI→TFIをしましたが手元にあるGuidingをすべて出し尽くしても

どうしてもGWすらpassしませんでした。その時MAC curveはありませんでした。

今回AMI×2連発のうちの1例が屈曲蛇行石灰化と3拍子揃ったRCAのAMIでしたが

現行ではmultipurposeに最もよく似たZuma 2のMAC curveがあり6Frパラレルで

問題なくS6が通ってゆきました。

○○先生の症例はRCA入口部からshoulderまで直線で結構距離もあるので、JRやALなど

尖端がすぐにカーブしているカテでdeep engageするより、尖端が曲がりの少ない

ソーンズカテに似たタイプ(MAC curveなど）の方がengageした後

power positionにする際にリスクが少ないと思いますがいかがなものでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の症例ですが、○○先生同様、私も最初にZ2 MAC curveを考えました。です

が、確かにRCA#1の入口部が気になります。G.C.のinjuryが気になれば（以前もメー

ルに書いたことがありますが）Cordisから出ている○○先生の所の

custumがよいかもしれません。Long Britetipでしかも2nd curveのとこからはdeepに

入りにくい構造になっています。比較的stressは少ないかと思います。どうしても

deep sheatしないでJRよりもback upが欲しければCordis Britetip BR-REG（斎藤太

郎先生custum）は使えるかもしれません。それと私は使ったことがないんですが、Z2

SCR curveっていうのもどうでしょうか？

○○先生なら5Fr.deepでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

これは考え方かもしれませんが、皆さんの話を聞いているとカテ室が変な形の

（失礼！特に○○先生）カテで一杯になりそうです。僕はJL JR ALですること、

できるようになること、を考えたほうがいいと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生と好みは違いますが、原則的な考え方は近いです。私は、ガイドカテはおお

よそ、Judkins・Amplatz・Long-tip（EBU/MAC/Ikari−R/XB/Vodaなど、皆この仲間と

考えています）の3種類があって、それぞれの長所・短所を理解できれば、その一つ

を使い込むのが上達のコツだと思います。今日はこれ、明日はそれ、という選択でな

く、“自分は原則ガイドカテはこれではじめる”、という体制をとってこそ、その長

所・短所をよく把握できると思います。ちなみに、JudkinsnとLong-tipの長所・短所

は、ほとんど裏返しです。

個人的には、Judkinsで、ちょっとした操作でカテが外れかけるのが嫌いなんです

ね。○○先生は、JLのback-upが不足すると、ALなんでしょうが、私は、Long-tipの

方が好きです。また、手技の途中でガイドカテを変更するのは、最もお洒落でないと

思っちゃうほうなので、最初からback-upにマージンのあるカテで始めたいんです。

つい最近まで内径が0,070あって、いろんなStrategyが使えるのはZuma２だけしたか

ら、６Fｒ　TRIに限れば、左は原則EBU、右はMACです。○○先生や齋藤滋先生にとっ

てのJL/JRとおんなじくらい、私にとっては、これ２つが最も使い込んだ道具なんで

すね。決して、特殊カーブでは、ないように思うんですが。

MAC3.5はtipが短く深く入らないので、殆ど、“後の大動脈壁についた”JRといった

感覚で使用でき、Shepherd's crookなら、Valsalvaの大きさと入口部から肩までの距

離の2つを考えて、４か4.5を選んでいます。5Fr　TRIだと、入手可能なカテのバリ

エーションが減ります。左は、EBUかXB（単にシャフトの違い）、右は簡単な病変な

らJR、back-upが多少ほしいときは、JLの反転です。ALは、（５Frの場合）deepでき

ないので、使いません。

○○先生の症例ですが、答えは一つでは、決してないですよね。ガイドカテの形状だ

けでなく、サイズをどうするか、パラレルワイヤをするか（さらには、何のワイヤ

を、何本、どこに入れるか・・・RV枝を使ったっていいわけです）、いっそクロス

オーバーは、というように、恐らく、PCIを成功できる体制は、何通りもあるはずで

す。このバリエーションをいくつもっているかで、複雑病変がうまくこなせるかどう

か、決まってくると思います。この症例は、これまで、何人かの先生が上げられた

strategyのどれでも、可能とおもいます。でも、そのうちの、一つくらいでしか、成

功にたどり着けない、もっと難しい症例もあるわけです。

要は、（Judkins派、Amplatz派、Long-tip派のどれに属するか）原則を決めておき、

後は、柔軟に、どうにでも変幻自在にスタイルを変えていくことが成功への鍵でない

でしょうか？　ワイヤ、マイクロカテ、穿刺部位、カテサイズなどの組み合わせに、

例えば、“玉井式anchoring”といった裏技も織り交ぜ、できるだけ多くのバリエー

ションを作っていくのが自分の今のモットーです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

皆さん、アドバイス有り難うございます。本当に勉強になり、感謝してます。○○先生、○○先
生のおっしゃるように自分のFirst choiceのカテを決めておき、それを十分に使いこなせるよう
になる事が非常に大事なことだと思います。私の場合、RCAのTRIの際にJudkinsを使うと○○
先生がおっしゃるようにちょっとしたカテ操作ですぐにGuidingが浮いてしまうのが嫌なので大動
脈壁でBack upがとれるようにしたいと思っているのですがそうなるとMACが良いのでしょう
か？（自分が未熟なだけなんですけども・・・）

後、皆さんのお話を伺っているとFirst choiceのGuiding catheterをお持ちのように思うのです
が、そのFirst choiceは何をにされているのでしょうか？何度も同じ様な質問で申し訳ありませ
んがご意見お願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ご指名なので反論させていただきます。

ガイドカテは穿刺部から冠動脈入口までのルートであり、かつdeviceを押し込むだけ

のbackup を作り出すためのものです。TFIとTRIではルートが全く異なります。特に右鎖

骨下から腕頭動脈へのカーブはTFIとは逆向きになります。Judkinsは巧妙に作られ

たfemoralアプローチ用のカテーテルであり、TRIでは形としてはあっていません。(誤解のない

ように、私はDr. Judkinsを尊敬しており、彼の書いたJudkins法は原語で何度もよみまし

た）。もちろん、斎藤先生のようにJudkinsを芸術的に使いこなされるお手本もあります

が、安定して行うためには、TRIにはTRI用のカテーテルを使うのが私のような凡人には正

常な考え方と思います。

ただ、○○先生がおっしゃるように倉庫がいっぱいになる問題は地価の高い東京都千

代田区の病院に勤務する私には現実大問題です。したがって、TFI用の左右（私

はJudkins)、TRI用の左右(私はIkari)の自分の第一選択を中心に用意しておけばよいのではな
いか

と思います。

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○○で一杯やりながらとてもリラックスしている...○○でございます。

東北人の私としては発言するかどうかとても迷ったのですが...お酒の勢いを借りて

一言（○○、○○氏も発言してくださいね！）

ガイドカテの話が一部で盛り上がっているようですが、5F-PCIを経験すると最初のカー

ブ形状は単にエンゲージするためのもので、終わった時には結局何のカーブか分から

ないほど変形しているのを見るにつけなんでもいいのかなという気がしています。理

論的にはTFIとTRIの違いは分かるのですがTRAがカテの80%を占めるような研修医、あ

るいはTRIがPCIの80%を占めるような初心者interventionistのjudkinsさばきを見て

いるとTFI-Judkinとはカーブは同じでも全く使い方が違うものだなと思いませんか？

大体にしてSones世代がそうであったようにどんなカテでも使い方しだいではと思い

ますが私自身は圧倒的judkin派で自分の病院の医者にもいわゆる共用（教養？）カテ

は少しうまくなるまで使用禁止にしておりますが、ある程度上達したら何を使っても

ええヨと言ってはあります。ただし人気のあるのはlt-judkinのアルファループ

＋deep、左回旋枝に入れるときのJudkinsのAmplatz化、rt-judkinのHSあるいはVoda

化のコツです。なんか、今回の論争？！はライブのランチョンのテーマとしても面白

そうですのでこの話のアイデアは頂きますけどよろしいですか？

他に「Debulk大王(Debul-King)」対「元debulkist牛若丸（現在DCA否定派）」と

か.....「何でも5Frでコーナー....実はシースは6Frです！」、「みそ」対「豚骨」

とか、でも真面目な話は迷ってます。地方中小ライブはこうあるべきだという意見の

ある方はメール下さい。面白いアイデアがあれば今年の○○ライブで採用しま

す。また、絶対にコメンテーターをやらせろ！と言う方は連絡下さい。身辺調査が済

みしだい採用通知します....

みなさん酔っぱらいのおっさんのメール読んでくれて有り難うございます。

○○せんせい、○○センセ○○ライブに来てください。お願いします。

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です。

もとより僕は○○に行く予定なんですが...？？？　ん？これは○○先生と対決

せい！ということですか？？？

現DCA否定派はJSICの関東甲信越のdebateでDCA信者たちと対決してきます。

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○○です。

たっ対決なんて！

そんな大それたことは恐れ多くも....いま考えてます。「judkin派」対「extra

backup派」でなくともTRIの成功におけるGC選択、操作法は「見極め」という点にお

いて一つの大きなfactorと思いますので面白いと思います。ただjudkin派はあと1人

足りないのですが誰か名乗りを上げてください。当然司会は齋藤先生ですか......

いま身近の若い先生方の間ではDCAがはやっていますが「Debulk大王(Debul-King)」

対「元debulkist牛若丸（現在DCA否定派）」とか.....「何でも5Frでコーナー....実

はシースは6Frです！」、「みそ」対「豚骨」も全部やりたいものです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

左右冠動脈ともTFIとTRIではガイディングカテーテルの走行が違うので同じカーブで

も使い方は変わってくるのは当然だと思いますが、○○先生の御質問にお答えするな

ら「６Fであればどんなカーブを使っても最も強く得られるバックアップには大差は

なく、ワイヤー、バルーン、ステントをうまく使うのがコツだと思います。」

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○○です　やっと○ルコール抜けました.....

最近、若者の間ではDCAがはやってますけど、どう思います？　

十分トレーニングを積んだ人ならいいと思うのですが.....

ところで、いまでも先生がDCAいっぱいやってると思っている人がたくさんいるので

はないですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の命令なので発言させてください。

GCは大切な道具ですが、体の中に挿入してしまうstentとは違い、所詮ただの道具に

過ぎないので、好きな物を使うのが良いと思います。

彫刻をするのに、ノミ一本で作る人と、多くの彫刻刀を駆使して作る人がいる様な物

ではないでしょうか？

私は、育った環境が貧しい田舎なので、多くの道具を駆使するよりも、一つの物を色々

な方法で試してみる方です。

貧乏性で頭の悪い私は、大きな患者でも小さな患者でも、radialからでもfemoralか

らでも、JR 3.5STとJL4.0STが大好きで、8割これで済ませてしまいます。

ちなみに大學に異動しても5割は5Frです。

5Fr Judkins GCは、さきっちょがちょっとengageしたら、coaxialになるように操作

しやすいので好きです。単純なカーブの方が押したり引いたりねじったり曲げたり、

深く入れたりαにしたり、グルングルン回せて良い感じです。

5Fr GCは使用中・使用後は変形し、ALの形になっていたり、どこかで見た立体カーブ

になっていたり、楽しいです。

もちろん、体内に入れてから無理にひねって変なカーブを作るよりも、最初から冠動

脈に合ったカテを選択するのも良いことではないかとも思います。

「カテを入れてから考える」行動派と、「カテを入れる前に考える」熟考派の違いか

もしれません。

カテを入れる前に考え、ズバリ合う特殊カーブを沢山の種類の中から選び出せる目を

鍛えるのも修行になるとは思いますが、私には向いていなかったようです。

なにより、そんなに沢山の種類のカテが手に入らないのがド田舎津軽の辛いところで、

選び出す修行よりも目の前の物を使う修行の方が優先でした。

私は恥ずかしながら、世間で普通に言われているカテの種類で、現物を使うどころか

見たこともないカーブが山のようにあります。

難しいカーブは、ぴったりフィットすると素晴らしいのですが、フィットしないとき

にはコントロールが難しく辛い目にあった事がありまして、自分の未熟さ故

にJudkins以外から逃げるようになってしまいました。

人、それぞれの道具の使い方と選び方があるので、何が正しくて何が間違っていると

いう物は無いと思います。

慣れた道具の使い方・選び方という事でだめでしょうか。

○○先生、こんなもので許していただけませんでしょうか？

科学にならない内容で済みません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

TRIをはじめて一番変わったことは、GC, GW, Balloon等のDevice

三位一体となってPCIを行うことが重要であり、その時に応じた使い方

必要であるということが、実感できたことです

最近はお道具が良くなって、ついついそれぞれバラバラに使って

しまいがちですが、それでは時として痛い思いすることがあるのではと

感じています

ところで私は基本はJudkinsで最近は症例によってはIkari Curveを

使用しています。　Ikariは基本的にはJudkinsと同じようにカテが使えるところ

が

気に入っております。　その他のカテはあまり使いたくありません

すっと入ればいいでしょうが、入らないときの苦労は大変だからです

ですからJudkins派として名乗りを上げておきます

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○○です

○○先生　なかなか楽しそうなアイデアですね

是非、ライブには参加させて頂きたいと思っております

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○○です

ガイドカテ論争はおおむね終わったかもしれませんが、私も６F-PCIを始めた頃やTRIの初期
にはやたら多くの種類のガイドカテを使用しており、それこそ1症例ごとに違うものを使うという
状況でした。

LADにはJL、FLでshort tipの有無やQ、EBUでCXにはFL、AL、Vodaで、RCAにはAL、JR、
Hockey、Multipuroseと症例に合わせて選んで、うまくいくと今日もガイドカテの選択が良かった
と自己満足していました。

最近では左冠動脈はFLのshort tipでほぼ9割を、右冠動脈はAL0.75で8割で何も考えずに最
初から使用してほとんど問題なく終わっています。

○○先生、こんな私は"Judkins派"になるのでしょうか？

今年の京都は本当に暑いのですが、寒さに負けない格好をして是非今年こそ○○ライブに行
きたいと考えています。

○○先生　お久しぶりです。

左は十分jud派じゃないですか。TRA-netは若い先生が多いのですが中年も頑張りまし

ょ！。是非○○に来てください。

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○○です。

> ガイドカテ論争はおおむね終わったかもしれませんが、私も６F-PCIを始めた頃やTRIの

> 初期にはやたら多くの種類のガイドカテを使用しており、それこそ1症例ごとに違うも

> のを使うという状況でした。

私も同じで、初期の頃はいろいろマニアックに変えてみたり、特殊形状を作らせたりしました。

しかし現在は、

左はＦＬ3.5、ミニキムニー

右はＡＲ２

がほとんどです。

これは、Judkins派？、AL派？

私もイカリカーブを注文しました。使ってみましょう。

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○○です

明日からの熊本　楽しみにしております

皆さんと楽しく勉強して、おいしいお酒も飲みたいです

○○先生　イカリカーブは今、私の一押しです

ご使用になられたら是非　感想を教えてください

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＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　 第44集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

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○○といいます。

いつも楽しく拝見させていただいています。

本日、65歳男性で＃６のAMIの患者さんがこられました。

POBA+stentで無事終了したんですが、すこし気になることがありました。

ステントのサイジング・拡張圧と対角枝の処遇についてです。

アンギオ上RDの1.1倍あるいはIVUSのM-Mから0.5mm size downがひとつの目安になるのかな
と考えていたのですが、みなさんはどう考えておられるのでしょうか。AMIなどのunstableな病変
とstableな病変で考え方は変わるのでしょうか。

ちなみに今日の患者では、すこし小さいかなと思ったのですが、3.0mmが留置されました。
resteしそうな印象がありますが、とりあえず急性期をしのぐという意味では正しいのかな？どう
なんだろう？という感じです。LAD近位部では、多少つちのこみたいになっても最低3.5mmでき
れば4.0mmを入れたいと以前このメールで読んでいたので疑問に思いました。

ズバリ！急性期でも、つちのこにするべきだったのでしょうか。

あと、圧はやっぱり8atmくらいまででしょうか。インデンテーションが残ったので今日は12atmま
であげていました。幸い、ややslow flowとなった程度で、シグマートicで無事終了できました。深
追いしてno flowになるくらいなら、多少インデンテーションが残っても8atmくらいにとどめておく
べきなのでしょうか。

（狭窄直後から分岐し、いかにもPOBA+stentで消えてしまいそうな血管径1.5mmくらいの対角
枝は2wireもすることもなくあきらめてしまいやはり消えてしまったのですが、一流の先生なら助
けにいくんでしょうか。）

よかったら教えてください。

よろしくお願いします。

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はじめまして。

○○市民病院循環器内科の○○といいます。