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○○です。

１７日に小倉に行かれたみなさん、災難でしたね。

１例目：私はこの症例に間に合わなかったのですが、話を聞くところによると、ロフ

トのぶち込み４回とか。ガイドカテの中でロフトが行ったり来たり・・・・。

２例目：右＃１のテルモステントの再狭窄をＤＣＡして５０％になったところで終了。

（さすがにこれではまずいと思われた○○先生が、その後ＩＶＵＳを見て3.5mmのバ

ルーンを追加して０％で終了したとあとで説明あり）

３例目と４例目：ディバイスが通過せずDCA断念。病変部が硬いから通過しないと言

われるＮ吉先生に、壇上の我らが○○先生の”ＩＶＵＳを見られて血管の性状を把握

してから・・・・・・”という質問にも、”ＤＣＡにＩＶＵＳなんてまっっっっっっ

たく必要ありません”と一言。○○先生が、左右の柴○先生、堀○先生と３人で顔を

見合わせ苦笑されていたのは会場からハッキリわかりました。

ただし、司会の○○先生はさすがにマズイと思われて、症例が終わり中継が途切れた

一瞬のスキをついて”ＤＣＡにはＩＶＵＳが有用ですよね”とカテ室に聞こえないと

ころで必死にフォローされていました。

症例はＣＸtake offの7~8mmの狭窄で、その先にはテルモステントが入っていたので

すが、ＤＣＡが通過しないとなったところで、すぐにテルモステントの２．７５

（20mm)を出して入れようとしたのですが、”殿、御乱心”とばかりに○○先生が、”

抹消のステントとの重なりが大きいから入れない方が良いのでは”とやんわりとテル

モステントの使用を諫めたのですが、それでも”それなら15mmのテルモステントを出

して”とさらに言われたので、さらに○○先生がお諫めされ、ようやくＰＯＢＡにて

終了しました。

５例目；ＣＸtake offの病変、ＤＣＡ（フレキシカットＳ）がなんとか入り数回カッ

ト。２５％の残存狭窄を残してそのまま終了した後、ＬＡＤtake offにもあった５０％

狭窄に対してもＤＣＡをするべきかどうかを壇上の先生に質問された。目黒先生が、”

やはりＩＶＵＳを見てから決めたい”と言われたので、それならＬＡＤをＩＶＵＳで

見ようということになり施行。結局狭窄はきつくなく、何もしないということになっ

た。しかし、せっかくＩＶＵＳを出しＬＡＤに入れたのに、たった今やったＣＸのＤ

ＣＡの跡をＩＶＵＳで覗く気は全くなし。このまま終了。

結局２時間で５例行い、そのうち３例にＤＣＡ施行。しかし、一度もＤＣＡ後のＩＶ

ＵＳ所見は見なかった。

最後にＮ吉先生は再びＩＶＵＳのことに触れ、”初心者で慣れていない先生はＩＶＵ

Ｓをしてもよろしいかと思います”とフォローにならないフォローもされていました。

某先生の御発言：今日のライブは”死ぬ前のジャイアント馬場のプロレス”みたいだっ

た。上がらない足での１６文キックに相手が勝手にブチ当たって来て勝手に倒れる。

その光景を見て観客が拍手をしながら冷ややかに笑っている。

別の某先生：今日は一日病院を空けて来て損した。

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○○です。

以前、○○先生から報告があったマーベリックの断裂の件ですが、先週、同じような

経験をしましたので報告します。

使用したのは、マーベリックモノレール1.5mm、4AVのAMIに対し、１４気圧、６０

秒、２回inflationした後、回収しようとしたところ、引けてきたのは、黒い固めの

シャフトとその先端についたワイヤーシャフトだけでした。幸い、その先にあった透

明なビニールシャフトが、辛うじて、Yコネの外に出ていたので、通常と同様の操作

で、ちぎれた先の部分の回収は可能でした。回収時に、力をかけすぎたり、勢いよく

抜いたわけでもなく、明らかに、黒い固めのシャフトとビニールシャフトのbonding

の部分が接着不良で抜けてきたような印象を受けました。

Bostonに翌日報告し、その製造ロットの回収と、○○先生の例と同じ種類のバルーン

であり、調査も依頼しています。今日、Bostonからきた報告では、断裂している個所

が、○○先生の例と同じ場所だそうで、本国で調査するとのことでした。

製品構造による問題なのか、製造過程の問題なのか現時点でははっきりしませんが、

発売３ヶ月間で、このネット使用者だけで、２例の断裂があることは、頻度が多いよ

うにも思います。

詳細がわかり次第、また報告します。

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皆さんこんにちは。○○です。

KOKURA (DCA LIVE Produced by GUIDANT)のライブを称して「死ぬ前の馬場のプロレス」と
いったのは僕です。

あまりのひどさに、見るのに耐えられなくなり、途中で退出してしまいました。術者には、PCIの
パイオニアとして最大限の敬意を持って見るように、自分自身言い聞かせて、1時間は会場で
頑張って見ていたのですが、最後には「見世物小屋の出し物」に見えてきて、会場の外に出て
コーヒーを飲んでいました。

私は、見たくなくなったので、途中退出が出来たのですが、壇上の先生方は針のむしろだった
のではないでしょうか。

このLIVEで九州のDCAがまた一歩遅れたと思います。GUIDANTはこのLIVEのために、九州の
医師が関西の講習会に行くのを良し、としませんでした。この小倉のLIVEでは、FLEXI CUTに
関して、パンフレット以上のものが得られませんでした。

＊この会場に来られなかった先生は是非、ビデオを見てください。残暑厳しい中、涼しくなれま
す。

＊＊G馬場のファンの先生にはごめんなさい。ただし、往年の馬場選手のように、術者が
「痛々しく」みえたのも事実です。

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○○です。

途中退席者が多かったのは事実です。壇上の木村先生は結局一言も発言されませんで

した。光藤先生、目黒先生もモゴモゴとした物の言い様で歯切れが悪かったです。

しかし、ライブの後の木村先生の講演では、

“ＤＣＡ施行の至適部位はＬＡＤtake offのみと言っても過言でない。しかしそれ

もTransradialでステントを入れることによる患者の快適さや手技時間の短縮にまさ

るだけの優位性をＤＣＡが持っているかどうかの判断は術者によって違う”という趣

旨のことを話されていました。　

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○○です。

　私は3時すぎに会場に着いたのですが、すでにライブは終わって、レクチャーが始

まっていました。入り口にいたガイダントの担当者は、ライブの疲れからか？元気が

なかったように感じました。

　レクチャーは「パンフレットの内容にそって」各項目を説明するという流れでした。

でもパンフレットと全く同じスライドを棒読みにする先生が多く、まるで前総理の国

会演説のようでした。レクチャーの間中「やる気のないけだるいかんじ」に襲われた

のは、暑さのためだけではないでしょう。

　Flexicutのことはどうでも良くなり、IVUSを使ってもいいのかということのみに注

意して聞いていました。最後まで、御大からIVUS使用の是非についての「明確な」コ

メントはありませんでしたが、壇上の先生方は「当然のように?IVUSを使い、そのメ

リットを主張されていたので、今度レセプトのコメントをつけるときの参考にしたい

と思います。

　余談ですが、今月のJSIC雑誌（Vol16, No4）editorialの最後の一文は、読めば読

むほどスパイスが利いていると思いませんか？

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○○です。

はじめまして。この度 TRA-net に入会させて頂きました。

私どもの施設では年間約1000例の心カテ（診断カテ500-600、PCI 200-250、 EPS,

ablation 150-200）を行っています。Trans femoral で行うことが多く、TRA, TRIを

行うことは極めて例外的です。時代の流れからTRIに移行しなければと考え、少しず

つ始めるようになりました。皆様方の貴重なご経験を参考にして、技術を高めて行き

たいと考えています。よろしくお願いします。

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○○です。

　当院ではTRAの止血にアダプティを使っています。

　ところで最近アダプティによる止血中に、圧迫部の疼痛や反対側の疼痛を訴える例

が増えたような気がしてます。

　アダプティのベルトの張力が前よりもきつすぎるのかもしれません。あるいは、ア

ダプティのアクリル板のサイズが一種類しかなく（開発時は大小用意してました）、

手首の大きい人、小さい人で圧迫のかかりかたが異なるのかもしれません。手首の小

さい人には、手首の背側に小ガーゼをはさみこんでベルトをかけると痛みが軽減する

ようです。

　TFAやTBAに比べれば、その苦痛ははるかに小さいですが、「前の方?プロトタイプ

のこと）が楽でした」と言われたので、ちょっと気になっています。

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○○およそ２ヶ月振りの登場です。ご無沙汰してました！

赴任して2カ月、ついぞ当院でも昨日始めてのTRAをしました。

右鎖骨下動脈閉塞で、足からカテすることになっていた80女性です。

左radialからサクッと終わり、カテ後の患者の楽さ加減に部長も御満悦でした。

電光石火の早業で（といっても電話数本しただけで偉そーなこと言えませんが）、

GM medical Bostonの方々に器材を集めてもらってロングシース、カテーテルなど集めま

した。

2カ月前まで当たり前にTRIしてたのに、なんかえらい懐かしい感触でした。

全面的にTRAのみ解禁となりました。メデタシメデタシ。

今度はTRIをブレイクさせるぞ！

○○先生…バーベキュー楽しみにしてます！

で、本題ですが…本日も造影は6例TRAでしたが、以前より患者さんが痛がる感じで

○○先生が言われるようにゴムバンドの部分が短くなった感じでした。

患者の疼痛で病棟から2度呼ばれました。出だしが肝心と思いっきり締め過ぎるのも原因

かと反省してますが。ラディスポも使ってみましたが、圧迫部分が少し狭くなってませ

んか？

小型化するのはいいけど、狭い面積で差し込むように圧迫されると、圧迫は効く反面

患者さんは痛いのかも知れません。

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○○です。CTO研究会にて京都入りしています。博多から500系のぞみで2時間

33分、あっという間でした。

○○先生、オメデトウゴザイマス!!

いやはや一時はどうなる事かと心配しておりましたが、先生の御努力に全く感動致し

ました。メデタシメデタシ。明日のBBQ楽

しみですね。参加できないことがホントに残念です。さあ次は是非TRIですね。しか

し6Fr.ガイドカテへの誤解もあり、これまた大変そうですね。何はともあれ、○○先生

の御努力のお陰で、○○県のTRA/TRI比率も一気に高まりそうな気配です。嬉しい限

りですね　!

○○軍団も頑張らねば!!　　さあ明日はマニアックなライブ、楽しみです。

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○○です。

時々は参加させて頂こうと思いつつ・・・

ということで、先日○○病院のTRA第１例目を目撃しました。

その患者さんの検査が終わる頃には、

「いまの90cmカテはすべて引き上げ、110cmに全部交換」

となった時には、あまりの素早いことの運びに目を丸くしました。

話は変わりますが、7月に今の病院に来ましたが、

道具のことはほとんど分かりません。

・バルーンはPREMIO, Metro, sierraの3種類

・ステントはS660/S670(15mmと18mm), NIR PRIMOの2種類

・GWはNEO'S SSJ, Soft, intermediate

・GCは6F ZUMA・と7F PRIME7

うちにあるのはこれだけです。

こんな感じでいいんでしょうか。

それはやめとけ、これがいいっていう意見がございましたら、ご教授下さい。

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○○です。

おお○○先生、ベルリンの壁が崩壊する瞬間の歴史の目撃証人となったわけですね、

正に!

##超ローカルネタでスイマセン、皆様

ところでNeo's SSJって○○オリジナルでは?　それともこれは普通に売ってるも

のでしょうか?　少なくとも僕には最初っからJ-shapeがついているGWの必要性が理解

できませんが...。便利?不便?　個人的にはGWのリボン・シェイピングも重要な手技

の一部と認識しております。

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○○です。

うちは３年前からアダプティですので、もう２〜３年使ってヘロヘロになっているベ

ルト（まだアダプティが試作品でサッカーのストッキング止めベルトを使用していた

ためpumaとかadidasなどのロゴが入っている）と、

最近入ってきた活きのいいベルトが混在しているにもかかわらず、いつも同じような

感覚で締めているので、締めぐあいにバラツキがあり患者さんの痛みが出ているのか

もしれません。そろそろヘロヘロベルトを捨てようか・・・・・・。

○○先生、オメデトウございます。

先日お会いしたときに、”今度の病院ではTransradialができない”とブルーな御様

子だったので心配していましたが、これで以前の○○先生に戻ることができますね。

○○先生、○○はすぐ近くに心臓外科が無いようですので、いざという時のた

めPerfusion バルーンを置いたらいかがでしょうか。

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○○先生、○○先生ありがとうございました。

ということで、またまた質問です。

1. GWは何をお使いですか("SSJ"が○○限定商品とは知りませんでした)。

2. Perfusion balloonはどれくらいの時間なら拡張したままOKですか。

3. アダプティのはずし方；誰がはずすか(医師 or 看護婦 or 患者さん本人???)。

　　何時間後まで装着するか(ゆるめるのか、はずしてしまうのか)。

初歩的質問ばかりですみません。

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みなさん、こんにちは。特殊法人民営化は石油公団だけではありません。○○です。そういえ
ばなんとなく「開業しませんか。」と声をかけてくる輩が最近多くなってきたような気がします
（笑）。

○○君の初歩的な質問には、今日私と○○が責任を持って答えます。

○○主将。TRAおめでとうございます。今日、○○君をいじめながら祝杯をあげましょう。

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○○です。

ＳＳＪの存在は私も知りませんでした。

もう○○先生が個人的に話されたかもしれませんが、

１，ガイダント製（ＢＭＷなど）が一番売れていると聞いていますが、汎用ワイヤー

ならどこの物でもそこそこ使えると思います。ＣＴＯ用となると各先生にいろいろこ

だわりがあるかもしれません。

２，緊急（冠動脈穿孔、破裂）用に使うのでしたら、”たとえ何時間でも心臓外科に

渡すまでずっと拡張し続ける”ことになると思います。他のバルーンを使用するより

はマシでしょう。

３，最初が肝心です。”どこの病院も緩めたり、外したりするのは看護婦だ”と言わ

なければなりません。それをしなかった当院は医者がすることになってしまいました。

とほほ・・・・・。

インターベンション学会九州地方会でまたひと騒動あったと聞きました。ついに九州

も２派に分裂し、敵対する関係になるのでしょうか。

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はじめまして。○○病院の○○と申します。

このたびはTRA-netのメンバーに加えていただきありがとうございます。

まずは簡単に自己紹介から。

昭和○○年、金沢大学卒業、もうすでに４０代半ばなのでメンバーの皆さんと

は世代が違うかもしれません。ちょっと気恥ずかしい気もするのですが、

TRA-netのログ集を見ていて刺激されるところがあり思い切って参加させてい

ただきました。

私自身TRIは５年前に体重120Kgに及ぶ巨漢の男性に行ったのが最初で以後症例

を積み重ねていますが、最近はインターベンションそのものから少し遠ざかり

つつあり自分でも熱意が薄れてきたのかなと思うことが時々あります。

TRA-netでtensionをまた上げてゆきたいと思っていますのでよろしくお願いい

たします。

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○○です。

何点か、話題を。

Maverick、2本目のトラブルですね。CTO研究会でもボストンと話をし

ましたが、原因がわからないのが困りますね。頻度としては多いし。

ただし現時点ではMaverickは性能的に抜きん出ているので販売中止

になると困ります。特にCTOにおいて。

Kissing、6Frでkissingをしようとしたりして 2wireにすると Z2でもワイヤ

が絡んでバルーンが通過しづらくなることありませんか？

何かいい解決法はないですかね？僕はおまじないっていいながら時計

方向に3回ぐらい回してそれでもバルーンが通過しなかったら今後は反

時計方向に6回ぐらい回してって方法ぐらいしか知りません。ある程度は

このおまじないで絡みが解消されるのですが、完全ではないし...

ボストンのワイヤが横から出るのも使ったけど今一だったし...

誰か妙案を下さい。

CTO研究会、TraNet関係者では、○○先生、○○先生、○○先生に

会えました。ライブでは全例成功だったのですが、perforationもあり、

Jo stentがmigrationしてしまうことあり、なかなかでした。でも今回の

コースで最も怖かったことは、地震でした。阪神大震災のトラウマが...

PCI回数、○○先生のrestudyにかこつけて、みなさんお答えください。

もし自分が患者だとして、バイパス1回に対し PCIは何回だったら同じ

位だと思いますか？侵襲性・危険性・お金（今の日本で高額医療が効く

条件で）を考えてください。バイパスはon-pumpとします。←一般的な

のはどっちなんだろう？off pumpの方が多い施設もいっぱいあるのかな？

PCIは基本的にはTRIとしておきましょうか。

僕だったら 1CABG = 5 PCI　ぐらいの気がします。つまり多枝病変でも

初治療時に2回で初期成功に至ればあと2回再狭窄でも CABG1回よりは

いいかな？って感じです。

さて皆さんはどうですか？

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○○です。

先日、当施設で初めてRadius Stentを使用しました。

病変はRCA3でcoronary ectasiaのPt.です。

Seg2で高度蛇行があり、referenceは5.0-5.5?でした。

慢性期のself expandを期待、との発想の下4.0×14?をchoiceしました。

（4.0? Stentは4.7?位まで拡張すると聞きました。）

bare wireでは蛇行を通過できず、OTW back upでcrossし、

2 wireでなんとかStent deriveryに成功した、という当施設にとってはかなり難しいcaseでした。

ectasic lesionはprox.とdistalのreferenseに差があり、小さいほうにあわせてStentのsizeを選ぶ
と

どうしてもreferenseの大きいほうでedgeが少し浮いてしまうような場合があると思います。

そんなときself expanding stentだと慢性期には浮いていたところが壁に密着するのではない
か？

とういう気がしますがいかがでしょうか。（発想が単純すぎたらすみません。）有効でしょうか？

それともう一点、実際にRadius Stantを触るとふにゃふにゃでradial fourceとういう点では弱い
のではないかと

思うのですが、血管壁がでこぼこした病変ではやはりそこここでStent strutが

浮いているところがあるのでしょうか？もしそうだとすると血栓は付着しやすく、resteも起こしや
すいのでしょうか？もしそうゆう発想が成り立つとすればRadius Stentは表面がつるっとした病
変が適応になるのでは？

と思ってしましました。

くだらない疑問だとお思いの先生もいらっしゃいますでしょうが、もしよろしければコメントお願
いします。

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○○です。

Radiusの場合も基本的には後拡張をして

ステントを壁に密着しなければならないはずですが、

proximalの処理はどうされたのでしょうか？

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○○です。

wireの絡みの件ですが、

本幹にバルーンを進めておいて、

その状態で側枝にwireを通しなおす位しか思い当たりません。

でも、カテのシャフトが邪魔で側枝に入りにくくなります。

あまり参考にならなくてすみません。

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○○です。

radiusは、結局最後にpostが必要なので、血管の外力に

勝てるほどの圧力はないと思うので、あとで広がるとは

思えません。個人的には、いまのcordisのvelocityが控

えている現在にradiusを植え込まなきゃいけない理由が

見当たらないので、一例使用して、止めてしまいまし

た。

KBT時のmonorailでのワイヤーの絡みは、たまに生じま

す。B.Cが通過しないときは、再通過できそうなワイ

ヤーを抜いて、再度入れなおすのが、確実で早いと思い

ます。そのときは、B.C.は、G.C.まで、引き戻します。

答えになってませんね。

PCIとCABGは、死亡率がPCIレベルまで、低い外科医であ

れば、PCI:CABG 2:1ですね。コスト色々考えるとバイ

パスがよさそうです。

しかし、どんないうまい外科医でも問題はCABGは、on

pumpであれば、必ず死亡率が１ー0.5％ぐらいあること

だと思います。脳梗塞や、ope前以下のADLとかをいれる

と、２−３％ぐらいになるかも、PCIでは、死亡率はこ

んなにいくことは、ないと思いますし、ADLを下げてし

まうことも、ないと思います。

外科医は、○○先生とも話しましたが、力量の差が

interventionalist(radialist?)以上に激しいと思いま

す。うまい外科医と組んでいる○○先生いかがでしょう

か？

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○○です。

○○先生の意見に同感です。

全く自分自身の事として考えると、３枝疾患でもやはり死亡とＡＤＬ低下が怖いので

、”うまい心臓外科”よりも”うまいradialist”にお願いするでしょう。

３枝だからといって３ステージで３回ＴＲＩをする必要もなく、初回入院は１〜２回

のＴＲＩで３枝治療を済ませていただき、３〜６ヶ月後に１度ＣＡＧをお願いし、再

狭窄あればadhocＴＲＩを追加していただく。これだと、マルチリンクかベロシティ

ならFollow UP CAGを含めても、４〜５回以内で済むのではないかと思います。

また、Drug Eluting Stent など出れば、もっと少なくなるかもしれません。

最終的に何回カテをしなければならないかは初めには予想がつきません。

可能な限りＴＲＩでやっていただこうと考えています。

医療費のことは自分自身の事なら考えないと思います。

バイパスを勧めても”絶対いやだ”と拒否する患者さんの根底には”死に対する恐怖

心”が強く、バイバス術を即”死亡する可能性”と結びつけているのではないでしょ

うか。

Drug Eluting Stentが日本でも認可されるまでは、”胸痛が起こらないでくれ”と自

分自身願っています。

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○○です。

○○先生、IVUS commentator御疲れ様でした。最近お会いする機会が増えて嬉しいで

す。

僕自身は故あってAVR術後ですので原則的にはあまりPCI受けたくないのですが...、

1CABG=3PCI　かなあ。蛇足ながら、そのむかし8Fr. Sonesの時代に2回カテを受けて

ますが、やはりかなり痛かったので、今でも決して患者さんに「痛くありません。」

とは言わない事にしています。

でもAVR後でも安全なガイドカテ操作が出来る術者を指名できるなら、、、RCAあるいは

LCxだったら2回まではPCIしてもらうかも。でも確認カテはしないかなあ。（BMIPPシ

ンチで代用、陽性所見あるいは胸痛あれば仕方なくCAG） LADだったらPCI1回まで

で、再狭窄のときはもう胸骨正中切開で上手な方にOP-CABしてもらいます。僕の場合

はやや特殊で、一般論ではありませんが。

慎重な（神経質な?）患者さんにとっては、CAG/PCIによる脳血管障害のリスクがかな

り気になるようです。したがって、程度の差こそあれCABGの術中死亡のリスクに準じ

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○○です。

Bostonから得られたマーベリック続報です。

今まで断裂が確認されているのは、世界で、○○先生と当院の２例だけなのだそうで

す。

マーベリックにモデル変更してから、hypo tubeとシャフトの接続部のボンドをより

接着力の強いものに変更したとのことですが、接着部分の長さ、気泡混入の許容性に

ついては、十分な検討をしたつもりだが、不十分の可能性があり、再検討したいとの

ことでした。場合によっては、接着部分の延長となるかもしれないとのこと。

断裂したシャフトの顕微鏡写真を見せてもらいましたが、hypo tubeが、シャフトか

らすっぽり抜け落ちており、そのtubeの内面に黒い気泡のあとのようなあとが何個も

ありました。検定基準では、２個までが許容範囲とのこと。抜け落ちたあとに造影剤

などでできた泡の可能性もあるので、詳細を検討するとのことでした。hypo tubeの

カット面についても、鋭利に切断されておらず、検定基準を逸脱するとのこと。断裂

した２本とも、４月に製造したものであり、inspectorの不備、初期ロット不良の可

能性もあるとのことでした。

最近、バイコールの件など厚生労働省は過敏であり、私も、この件が、マーベリック

の出荷停止にならなければよいが・・・・と懸念しています。しかしながら、このよ

うな断裂が、大きなバルーンを使用して冠動脈内で起きる（とくにKBTや、stent

ditalでおきた場合）と、事態は重大であり、Boston社に検討を急ぐよう依頼してお

ります。

それまでは、マーベリックを引いてくるときは、くれぐれも、そーっと、ゆっくりと

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○○です。

Radius Stentのsizeに合わせて4.0?のballoonでpostをかけました。

Stent留置直後には4.0?以上には拡張しない（してもまた4.0?に戻ってしまう）と聞きましたので

それ以上のsizeのballoonは使用していません。

当初、Stentの両端が少し浮くかもしれないという位置に留置しようと考えていましたが、

実はstent rereaseの際、少しdistalにずれてしまったので

結果的にはdistalが少し浮いた状態になりました。

Stentの浮いた部分（もしくはStent全体）が慢性期に最大径(4.7?？)まで自己拡張するとすれ
ば

理論的には壁に密着することになるのでは？という効果（単純でしょうか）を期待しました。

Radiusのradial fourceについてですが、触ったときのあのふにゃふにゃ感から想像すると

postをかけた後、一部はelastic recoilに負けてpost MLDは少し小さくなる、ということはないで
しょうか？

それでも道路のアスファルトを突き破って雑草が生えてくるように

持続的に少しずつ自己拡張しようとしていれば最終的には期待する最大径まで広がるので
は？

理論的に合っているかどうか分かりませんが、そんなふうに考えました。いかがでしょうか？

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○○です。

KBTの時のワイヤの絡みですが、私も何度か経験があります。以前は、側枝のワイヤ

リングの際、OTWバルーンを使用し、絡みを予防したこともありますが、最近は面倒

なので、まったくやっていません。絡むことがありうるとの前提で、ベアワイヤで

の、クロスを計るのが大切です。回しすぎないことです。CTOを除き、自分は原則的

にトルカーを使用しません。右手第1指と2指の間でワイヤを持ち、手首の時計方向・

半時計方向各々180°の回転でクロスするよう心がけております。絡んだ時は、○○

先生と同様、リクロスしやすさと一旦抜いた場合の安全性を天秤にかけ、いずれにし

ても1本を抜き、入れなおすようにしております。

さて、○○先生ご指名の、1CABG=?PCI になるかですが、これはCABGのqualityによっ

て全く違うといってよいでしょう。“左室機能正常、3枝（技術的に全てPCI可能）、

僧房弁形成などの合併手術なし”　で考えてみたいと思います。あくまで私の個人的

な、勝手な意見です。

１）SVGのみ(on pump)：極端なことを、本音で言えば、1CABG=∞PCIでしょう。SVGな

んて所詮一時凌ぎです。DMでもあれば、数ヶ月も経たないうちにドンドン詰まってき

ます。これだけ動脈グラフトの優位性が明らかな現在、SVGしか使わないとすれば、

吻合にも自信がないわけで、術直後の開存率も低いでしょう。SVGのみをつながれる

位なら、術者を選んで、TFIでもいいですから、何度でもPCI受けますね。

2)LITA-LADあとはSVG (on pump)：一般的な標準術式です。これで、1CABG=4PCI（初

期治療に2回、再狭窄に2回）くらいでしょうか。LITAさえpatentなら、一応生命予後

は悪くないことになっていました。それでも、SVG閉塞のため、狭心症発作が頻発

し、“蛇の生殺し”状態になる人が出てくることが問題です。なまじLITAが開いてい

るだけ、再胸骨正中切開のリスクも増えます。ＬＩＴＡによって保護されたLAD領域

を生かして、なるべく他のnative vesselはPCIしたいと思います。お読みになった先

生も多いかと思いますが、Rodriguez A　et al: Argentine Randomized Study:

Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in

patients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II): 30-day and one-year

follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2001 Jan;37(1):51-8　によれば、大雑把

によって、この術式よりも、ステントを多用したPCIの方が、生命予後・MI・脳血管

障害の面でも優れていることが、はじめてprospective randomized trialにおいて示

されました。すなわち、私たちinterventionalistの実感が、論文になったわけで

す。

3)LITA・RITA・RA・GEA (on pump)：個人的には、これが現在自分や家族が受けても

いいと思う、CABGの最低線ですね。1CABG=3.5PCI（初期治療に2回、再狭窄に1・5回）

でしょうか。一般的に、nativeのflowが少し良いと、GEAは負けてしまって長期開存

率が今一つのようですが、両側内胸動脈は、長期開存率もいいでしょう。生命予後だ

けでなく、それなりのQOLでしょう。ただし、pumpに伴う周術期の脳血管障害のリス

クはありますね。

4)LITA・RITA・RA・GEA (off pump)：ウチの外科の標準的な術式です。RAは必要とあ

ればsequentialにも繋げますから、完全冠血行再建になります。話には聞いていまし

たが、初めてこの目で見たときは衝撃的でした。患者は1週間で元気になります。開

院後4ヶ月ですが、これまで、閉塞グラフト“0”どころか、吻合部狭窄にPCIしたの

は、RITA-D1 75%の1病変のみです。確認カテをしていて、変な表現ですが、“これな

ら、患者さんはもうIHDでは死にようがない！”ことが実感できます。ホント多少痛

い思いしても、手術受けたかいがあります。脳血管障害の合併もなければ、腎機能の

悪化もありません。Crが1.5以上で、HDに至っていない3枝病変などには最適です。

PCIによる、死亡・緊急CABGなど、0ではないわけで、これだと、よく言って、

1CABG=3PCI（初期治療に2回、再狭窄に1回。造影剤使用量一回につき最大300ml）で

すね。なお、ムンテラでは、手術死亡率ですが、待機手術0.3%、緊急を含む全例でも

1.0%となっています。

今日は、長いメールになって、皆さんスミマセン。

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○○です。

Radiusについて、○○先生も書いているように最初触ったときのフニャフニャ感

でダメだと思っていたのですが、これまでのデータでも全体で10%-20%程度の

stent areaの増加があるみたいなので、ステントが拡がりやすい状況ではいい

のではないか、と思っています。

ステントと血管壁の密着ですが、以前MLだったと思いますが血管径に

差があるところに入れて、proximalが浮いた状態で終わった人の wire

recrossにものすごく苦労した経験があります。ML proximal edgeの手前

が屈曲していてwireがどうしてもstrutの裏に入ってしまいました。

このためproximal edgeの密着には気を使っています。でもdistalは

多少浮いていてもいいんじゃないですかね。慢性期にRadiusがどうなって

いるかもしIVUSでも見たら知りたいです。

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○○です。

心臓外科手術の侵襲、合併症について、申し上げにくいことですが○○先生に是非コ

メントをいただきたいことがあります。

我々循環器医はバイパスや弁膜症などで必要なときには当然心臓外科手術を勧めます

が、もちろん自分はそんな手術は受けた経験がありません。

患者には合併症などの客観的な説明もしますが、このリストの中でも実際にＡＶＲの

手術を受けられたという貴重な存在である○○先生の体験をできればお聞かせ下さい。

１，合併症、死亡率などをどのように聞いていたか。

２，実際に最悪の場合も想定（覚悟？）していたか。

などお聞かせいただければ参考になると思います。

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○○です。

御指摘のように、私は循環器内科医としては貴重な経験をしているのかも知れませ

ん。実際、日常の診療に結構役立っています。折角の御指名ですので言葉足らずです

が、お答えしたいと思います。

1.今から10年強前ですので、今ほど周術期死亡率は低くありません。合併症について

は詳細に記憶していませんが、死亡率5%という説明を受けました。当時医学部の4回

生（専門課程2年生）でしたので、両親には別に詳細に合併症の説明があったらしい

のですが、私自身は死亡率の話だけを記憶しています。現在はいくらなんでもAVRで

5%というムンテラはないでしょう。（あったらそれはかなり問題です。）　後日母か

ら聞いた話しでは、父はムンテラを聞いた夜に密かに泣いていたそうです。

2.実際に最悪の事態を考えました。しかし当時は（当然ながら）独身で子供もいませ

んでしたのでさほどではありませんが、今だったらもっとシリアスな問題です。

現在のバイカーボン弁はほぼ半永久的な寿命がうたわれていますが、実際にはPVEな

どのPV failureのケースは決して珍しくはありません。したがって将来的には再手術

の可能性も考えられます。あまり心配しても仕方ないのでしょうが、少なくともPVE

にはならないように、う歯治療やその他予防的抗生剤内服など気をつけています。

ワーファリンコントロールも、5年程前に一度眼底に小さな網膜動脈分枝塞栓を起こ

してからはかなり神経質にやってます。一時期AVR後の抗凝固療法にチクロピジンの

併用を勧めるデータがあったように記憶していますが、さすがに副作用が怖くてやっ

ていません。ワーファリンとパラミヂンの併用で現在PT-INR 2.6-3.0程度です。

まとまりのない内容で恐縮です。初心を忘れないようにこれからも頑張ります。

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○○です。

CABGに対するPCIの力価に関する話、○○先生の意見に同感です。CABGが何回

のPCIに相当するかは、外科と内科の力量のバランスによると思います。

うちの外科も○○先生のところと同じく、基本的にはOPCABで全て動脈グラフ

トです。グラフト閉塞や吻合部狭窄がないわけではありませんが、今の病院に

移って来て２年半の間早期グラフト不全に対するPCIは皆無です。さらに最近

は低左心機能症例に対してはDor手術、心房細動を伴う場合はMaze手術を行う

（もちろんこれらはon pumpですが）有様です。待機的手術での死亡例や脳梗

塞発症例はありません。

残念ながらこうなってくると１CABG=０〜３PCIということになります。

Interventionistとしては淋しい限りですが、患者さんのため、あるいは昨今

の医療経済情勢を考えると仕方ありません。しかし、PCIの再狭窄率が今後更

に低下してくればまた状況は変わってくるでしょう。

Drug eluting stentには大いに期待しています。

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○○です。

誰が最初に書くだろうかと思っていた論文が出ました。

Percutaneous ulnar artery approach for coronary angiography: A preliminary

report in nine patients . Masayoshi Terashima et al.

Cathetherization and Cardiovasucular Interventions 53:410-414(2001)

仙台厚生病院です。

おおよその内容は、

９人の患者に対してTransulnar approach(TUA)を試みた。

１，２例はAllen Testでulnarから手への血液供給が十分でなかった例。（というこ

とはradialからの供給が十分であったので、術後にトラブルならradialではな

くulnarがマシと判断してＴＵＡにしたという意味か？）

２，３例はradialが極端に屈曲していてシース挿入が困難と考えられた例。

３，４例はradial　pulseが弱かった例。

この９例に対してＴＵＲを試みたが、２例は穿刺不成功で、７例が成功したというも

のでした。

しかし、”初回カテでradialを選択せずにulnarを選択したところ、ほとんど遜

色なく成功した”という内容ならまだ理解できるのですが、論文の主旨は、ＴＲＡを

施行しようと試みたが”出来そうにない症例”に対しＴＵＡを施行したという内容で

す。特にそのうち４例はradial　pulseが弱かった例です。こんな症例にＴＵＡを行い、

ulnarに合併症が起こったらどうするのだろう？

私はこの９例ようなＴＲＡに不適な状況は全体の５％未満でしょうから、ulnarなど

考えずに迷わずBrachialかFemoralを選択するべきだと考えるのですが・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

第１回目のJACCT総会に顔を出して来ました。

出席者もまあまあ多くて、教育セッションも盛況だったようです。

光籐先生のライブが一番出席者が多かったように感じました。

“ＴＦＩかＴＲＩか”のディベートにはやはりがっかり（予想通り）させられました。

○吉先生が、

”当院では今までにＴＲＩは１例もしていない”、

”私は今までtransradialをしてはイケナイと言ったことは一度もない”、

”私のモットーは低侵襲治療だ”

と豪語されるたびに、＜省略＞

２回目は倉敷、３回目は仙台と聞いています。

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○○です。

皆さんに一つ質問があります。

VSAの誘発のアプローチはどこから行っていますか？

また、薬剤はエルゴノビンですか？アセチルコリンですか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

足からペーシング入れてアセチルコリンです。

時間がかかるため、細めのカテですと、検査中にカテがフニャフニャになります。

スパスムが誘発され、ニトロ後の造影を行おうとしても、

カテが冠動脈から外れ、入れなおそうとしてもなかなか入らず困ったことがありま

す。

以後、負荷検査は普通に６Fを使っています。

合併症として動眼神経麻痺を経験したことがあります。

カテが終了する頃に出現しました。

幸いに翌日には回復しました。

emboliかもしれませんし、脳血管にスパスムが誘発された可能性もあると思います。

以後、ヘパリンは少し多めに使っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。久しぶりにメールします。VSAの誘発は、エルゴノビンで

radialより行います。ペースメーカーのサポート無しで行えますので。日帰りでも

VSA誘発は行います。

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○○です。

ウチも○○先生と同じように、radialからエルゴノビンで行います。（5Fr.）

初期のころはRadial　spasmを誘発するのではないかと懸念していましたが、全くそ

んなことはないようです。

P.S.

○○先生、先日はどうもありがとうございました。

それにしても、○○先生のところの診断カテ（ＬＶＧなし）の症例がレセプトで心エコー

だけ全部切られた（社会保険だけ）というのは衝撃的なニュースでした。

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○○です。

先日は小倉お疲れさまでした。Debateはあほくさかったです。

翌朝、緊急で呼び戻されてしまいました。とほほ

で、○○門下生としては当然アセチルコリンです。多分、同門はどこもアセチ

ルコリンでしょう。ね、○○先生！。でも、radialからするときは、ペーシングを入

れるのが面倒なのでエルゴノビンです。ちなみにうちは、診断カテ95％radialです。

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○○です。最近、TRIの機会をうかがっています。

○○先生と同様、○○門下生なのでアセチルコリンで、鼠径部より5Fr.で行っており

ます。ペーシングカテも5Fr.です。確認カテなどでブラキアルやラディアル穿刺時は

冠攣縮誘発試験を行っていません。

そもそもエルゴ負荷の薬剤がないので、エルゴ負荷の時には事前に薬局などへの根回

しが必要です。

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○○です。

○○部長は東京ディズニー・シー出張につきJACCTを欠席させて頂きました。まだリ

ゾート・ラグから復活されませんので、小生が代返いたします。当院では過去3年間

オビソートを使用したことは1例もありません。やはりペーシングカテの挿入が面倒

だからと部長は言っております。

Radial, 4Fr, ○○カテ（左右冠動脈共用）を用いて、2種類の方法（少量ボーラス冠

注法、と4分間持続冠注法）で行なっています。前者は○○先生が○○から持ち込ん

だ○○系のプロトコールで、「冠攣縮の関与があまり疑わしくはないが一応誘

発しておくか」、と言う症例に主に用いています。難点は当然ながら冠攣縮の緩解が

やや困難である点です。

アセチルコリンが安全性の面では優れているとは思いますが、利便性の面でエルゴノ

ビン（エルゴメトリン）を選択しているというのが実情です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

昨日、受診したこの症例について、意見を聞かせてください。

症例は昭和５年生まれの男性で胸痛発作発症後開業医の紹介を通して受診。

発症後約４時間程度経過。受診時のバイタルは安定。心電図では前胸部誘導で広範

囲にST上昇があり、エコーでは典型的な７番閉塞所見に合致。

型どおりの診断カテを右のradial arteryから行ったところ、LAD７番の完全閉塞だ

が、short LMTに巨大な綿花状にみえる血栓が存在し、LMTが９０％前後に狭窄してい

た。診断カテを抜いて、直ちに心臓外科をコール。画像検討し手術の準備をしつつIABP

を挿入しようとしているあいだに、側壁誘導でST上昇が始まり、ショック、Vf。造影

してみるとLMT１００％。この間、僅か３０分程度の時間であった。PCPSをいれLMTに

KissingでPTCAをし、血流を得るも血圧が得られず、ペーシングカテをいれ、やむな

くCCUへ入院。

翌日夕、死亡を確認した。

このような症例の場合、会員の先生方はどうされますか。とりわけLMTに血栓がこの

ような形である場合、直ちに何かをするかどうか。たとえば直ちにｔPAを流すと

か。

意見を聞かせてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

動脈アプローチはradial 4Frですが、静脈はfemoral 5Frです。また皆様に笑われま

すが、得意の「パンツを下ろして！」です（○○先生ごめんなさい）。

アセチルコリンです。右50μg、左100μgを冠注です。

カテは、ジャドキンスの時もあればトラノモンタイプの時も有ります。私の気が向い

たカテを適当に使っています。

検査が終わった後は、radialにアダプティーを巻いている時間だけfomoralを圧迫し

（2〜3分）、カットバンを当てて、ガーゼを当てて、それだけです。

Ach陽性と診断した場合には、一応硝酸剤の貼付剤を検査後に貼って、パンツを履い

て、車椅子で病室へ移動しています。足からの出血はほとんどありません。

○○のアニキは、ペーシングも前腕からという大技をやりますが、私にはそこまで根

性が無く、アニキの弟子としてまだまだだと反省しております。

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○○です。

本日、BXのサンプルを3例に試しました。

今回はBXの実力試験みたいな

コンプレックス症例ばかりだったのですが、

すべてうまくいきました。

肩上がりのRCAをdeep engageなしで通過しました。

1.5mmのバルーンでようやく拡張したCTOにも

バイブレーションをかけるとぐいぐい入っていきました。

バルーンとステントの圧着が良いので、少々無理にステントを押し込んでも

決して脱落しないのが印象的でした。

また、NIRと違ってedgeのところで段差ができることもなく、

仕上がりがとてもきれいです。

バルーン自体もなかなか良くて、

某メーカーのバルーンが引っかかって通らなかったのに、

BXは通過しました。

側枝へのアプローチに関してはまだ確かめていませんが、

噂どおりだとすると、S670やNIRの必要性はまったく感じません。

再狭窄も少ないようですし、マルチリンクの市場もかなり食い荒らしそうです。

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○○です。

まだ試したことのないウラワザですが、

そのうちトラネットの誰かがやってくれるものと期待して公開します。

診断カテにレスキューカテの近位部につながっているチューブを接続して

そのまま吸ってしまうのです。

ルーメンが大きいので、吸引力もオリジナルのレスキューカテとは比較にならないと

思います。

もちろん、LMTだけでなく、レスキューで吸えないような巨大血栓に対し、

カテをdeep engageさせて吸うことも可能だと思います。

私は面倒なのでレスキューは使っていないので、

誰かいい症例があったら是非試して報告してください。

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5-7FrガイドカテーテルおよびPSステントのprotectiveシースによる血栓吸引を行っ

たことがありますが診断カテではまだありません。この場合はYコネクターを使用し

ました。GCによる血栓吸引はレスキューと違って先端が固定されておらず冠動脈解離

の可能性が高いと考えられます。実際、小さいながら冠動脈解離を起こしたことがあ

ります。また、LMTの血栓ですが同じような状況の症例でやはり救命できませんでし

たが7FrGCを弱い陰圧をかけながら押し込んで大量の血栓が引いたことがあります。

東北地方の違う病院の報告でLMTの血栓に同じような方法で吸引を行いLAD-LCXにまた

がるY字型の血栓が吸引されたという報告が昨年ありました。（結局は死亡したみた

いですが.....）

VSAは80-90%が4Fr radial - Achでpacingは前腕の皮静脈より行っています。ペーシ

ングカテーテルは色々試しましたがカテックスの5Frのバルーン＋スタイレット付き

のものがいいようです。また、カテーテルの中をワイヤーが通るタイプのものもあり

ます。どうしてもだめな場合には4Fr Judkins Rt をラジフォーカスで右房まで入れ

てEPSで使用する2Frの電極カテーテルを使用するとほぼ100%にペーシング可能です。

少しだけ時間がかかりますがなれると足と同じくらいで可能です。

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○○です。

同様な症例を10数年前に経験したことがあります。

現在の病院で当直をしていたのですが、当時は一人ではPTCAを施行できる

腕はなく、誰でもできるPTCR（うう、なつかしい）を施行しました。

UK72万単位冠注後に造影をしていたら、LMTにあった大きな血栓が造影剤

の注入により冠動脈内圧が高まったためか、シャンペンの栓を抜くかのよう

に（さすがに音はしませんでしたが）LMTからAorta へ流れ出ていく様子が

シネに記録され、後には全く狭窄のない冠動脈が造影されました。

あまりにも珍しかったので、循環器地方会に出してしまいました。

その後何年かして、商業誌で珍しい症例を出してくれと頼まれたので、case

report のような形で論文になっています。(Pharma Medica Vol. 12, No4,

p127-130, 1994)

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

僕だったら何ができたか、まずradialからapproachしていてshort LMCA

に巨大血栓、その時点でまずfemoralのAVにシースは入れたと思います。

安定した状態でインターベンションはしないでやはり心臓外科を呼んでも

らうでしょう。で、ACTが気になりますから計って、IABPを入れるでしょう。

で、IABPを入れようとして詰まったら、PCPSを用意させながら絶対

再灌流させに行きます。とにかくcoronary flowを回復させないと血栓が

血栓を増やしていくので、7Frでもfemoralから入れてwireを通してなんとか

distalに血栓を移動させてcoronary flowを出そうとします。

RCAの大きさが分かりませんが、LCXがdistal emboliになったらもう

仕方ないって思って。

僕もLMCA thrombusで、救急外来では血行動態が安定していたのに

カテ室に入ったところでつまって結局ダメだった症例を経験しました。

本当にこういう症例は運なんでしょうね。

ただ、できる限りのことを急いですれば何例かは助かるんだろうって

思っています。

tPAは安定しているときに流すのはいいかもしれないですね。

最後に誘発の件、皆さんありがとうございました。参考にさせてもらい

ます。

○○先生は基本的にはfemoralなんですよね？うちの○○がfemoral

って先生から習ったって言ってました。

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○○です。

○○のときは、誘発予定でradial にスパスムを起こして、NTG入れようものなら、人

格まで否定されるような罵倒がまってましたので、基本的にfemoralからしてました。

熊大のデータによれば、スパスムには遺伝子が絡んでいて、全身の動脈の反応性の異

常であり、coronaryがスパスムを起こしやすいならradialや brachialも反応性が異

常でスパスムを起こしやすい事になっています。ですから、出来るだけ太い所よりア

クセスすべきであるのかもしれません。しかし、ここにきて2年ですが、スパスム誘

発はradial穿刺可能なら、radialからやって、困ったことはありません（スパスム分

を差し引いて少し太めの時にradialからするように、アプローチ部位を決めてますが）

。正直、femoralから誘発したのは2例のみです（５Ｆ）。圧倒的にradialエルゴです

（95％）。へへへ。でも、あんまり誘発してませんね。

○○先生すみません。

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○○です

当院では原則的にBrachial aproachで診断カテをやります。

VSA疑いでは術前にBrachialを触れますので、その時に穿刺可能な静脈があればそこ

を穿刺します。ペーシングカテはS-Gタイプで先端が直の物を用いています。おそら

く「上腕動脈用」として販売されているものと思われます。理想的にはひじの内側

でBrachial Aと重ならない位置に太いBasilic Vあればいいのですが、そうでない場

合はMedian cubital V あるいはCephalic Vを用います。ただしMedian cubital

V,Cephalic VはSubclavian Vに入りにくいことがあり第一選択とはしません。その場

合Subclavian Vあるいはjuglar Vを用います。

止血時に「とめ太」を用いてますが、Cephalic Vでは「とめ太」の圧迫が十分でない

ためステプティーでかり止めしてその上からBrachial Aを「とめ太」の窓「?」に合

わせて圧迫します。この方法ではステプティーを強く引っ張ると水泡ができるので軽

く置く程度にしてます。それでも水泡の出来てしまう方がいるので現在思案中です。

なにか良い方法がありましたら、御教授ください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院では、4Fr radialで、アセチルコリン、pacingは、femoralか、carotidに入れて

います。

右冠動脈のengageが悪い場合は、左しか行いません。確かに、長時間体内に入れてお

くと、4Frカテは、変形しますので、やや深めに入れておくほうが良いと思います。

ただ、５０台男性で、アセチルコリン負荷後に、上腕動脈にスパスムを起こして、カ

テが動かなくなったことがありますが、ミオコールスプレーをパフした後、何とか腕

頭動脈まで、カテを引いてきて、ミリスロールを注入し、スパスムを全解除したこと

がありました。冠動脈で感受性は、ほかの動脈での反応と共通するとのメールを見

て、なるほどと得心しました。でも、アセチルコリンですから、自然寛解することも

ありますし、上記の対処で十分かと思いましたが、どなたか、重大な合併症をご存知

でしたら教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

全米の空港が閉鎖されたそうなので、今日から始まる予定だったワシントンのＴＣＴ

は大変でしょうね。もしかしたら中止になったかもしれません。

今朝は当院カテ室でもテロの話題で持ちきりで、

“あれじゃアメリカは怒るだろうな。ヘンタゴンに飛行機でつっこむなんて、ＪＡＣ

ＣＴの翌日に同じ会場で玉○先生がＣＴＯライブをやるようなものだろうな”なんて

わけのわからない不謹慎な話が出ていました。

○○先生、この○○県でもＶＳＡの診断カテでpacingカテが保険で通るのですか？

また、当院でＴＲＡにてＶＳＡの診断カテをするのは、当然ですが日頃からスパスム

予防のカクテルを使用していないからです。でも、ウチでは冠動脈にスパスムを誘発

した症例でもradialにスパスムが起こった経験がまだありません。

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○○です。

TCT参加のために○○先生とワシントンに来ています。

とんでもない事になっています。

ホテルに籠もって待機です。

どうなってしまうのでしょうか？

こちらにいらしている日本の先生方はどうしているのでしょうか？

本日入る予定の先生方の飛行機はほとんど引き返したと言う情報です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

本県から○○先生がTCT参加のためワシントンに行ったのですが、ホテ

ルでカンヅメになっているとのメールが入りました.....お気の毒です.....行かなく

てヨカッタと冗談を言っているどころではありません。はたしていつ帰れるのでしょ

うか？　みんなで心配しています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ワシントンに行かれている○○先生、○○先生を始め多くの先生方がワシントンに行か

れていることと思います。心配いたしております。皆さんが無事帰国されることを祈っ

ております。

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○○です。

今のところうちの病院では過去に当院でカテ歴がなければAMIは基本的に足から行う

ようにしております。主に血管の様子や血管径の情報がないことを心配してあらゆる

サイズに対応できるようにとの思いと、慣れからです。

　以前にLMT閉塞で来院された患者さんは右冠動脈が大きくその分回旋枝が小さかっ

たためにLADに向けてレスキューを行い末梢の血流遅延も無くPCIに成功したことはあ

ります。しかし、今回のような症例の場合には血栓の量が多いために難渋すると思い

ます。

　おそらくPCPS、IABPを併用して脳血流を維持した上で外科を呼びつつも手から

のPCIを行いなるべくstone Heartにならないように努力すると思います。

　

　AMIに対してはいまだまずPOBAを用いる症例が多くはありますがPIT(パルススプレー）

とレスキューを併用した経験もあります。

　ちなみにAMIが疑われる場合にはまず4Frでの診断カテを行いカテサイズを決めてか

ら治療を開始しています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の問題を解決していると思うのでお返事しています。当院でも肘部の止

血に「止め太」を使っています。当院での工夫は、「止め太」と皮膚の間に手指大の

ゲルのブロックを挟んで使用しています。動静脈を刺したときはブロックを二つ使い

ます。そうすることによって、「止め太」単独より、安楽・確実に止血できています。

「止め太」は肘部の皮膚に広く接しすぎるため静脈系のうっ血を来し、止血中に痛み

を伴うことがあります。また皮膚との接し方で、加圧器のゲージとと圧迫の程度が一

定しないことがあります。これらを回避するため「止め太」を皮膚から浮かせ血管周

囲のみを圧迫するように工夫しています。また生体の圧迫には手指と同じ堅さが痛み

も少なく、押さえ具合も一番と考え、形成しやすくてこりこりのゲルを探してもらい

ました。後日写真付きで説明いたします。

また本題ですが、当院では診断カテはbrachialから、5Fr.光藤カテを使用してやって

います。スパスム誘発はエルゴです。（前病院ではradial,multipurposeでした。）

基本的に初回心カテはすべてエルゴスタンバイでやっています。アセチルコリンにつ

いては私自身経験がないのですが、聞くところによると偽陽性が多すぎて臨床には適

さないと言う意見を聞いたことがあります。みなさんの意見はいかがでしょうか？エ

ルゴに関しては偽陰性の経験がなく（陰性者→drug free→event free）臨床に使え

ると感じています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、アセチルコリン負荷のpacing catheterですが、毎回必ず、理由書を要し

ますが、今まで一度も保険で切られたことはありません。理由書は毎回ほとんど一緒

の内容です。○○医大でも切られたという話は聞きませんでした。初回カテだけは、

swan-gantzを行いますので、静脈ルートはありますから、あらためて、ペーシングの

ために静脈穿刺をしないことも、アセチルコリンに抵抗がない理由の一つです。ま

た、○○先生とは逆に、エルゴノビンのほうが偽陽性が多い（冠動脈がまったくびく

ともしなかった症例は少なく、何がしかの反応が起きるような印象があります。）と

思っています。アセチルコリンでは、multispasmが起きにくく、自然寛解することも

あり、冷や汗をかくようなattackは少ない点も利点です。確かに、文献に書かれてい

るような、正常血管での拡張反応の頻度は、少ないですが、時々見かけます。

最後に、ワシントンで、ホテルで缶詰になっている先生方、無事に帰国されることを

祈念しております。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院では緊急の症例は7Fr. femoralアプローチです。で、ショック症例では左右動静

脈を確保できるように準備します（PCPSのためです）。

１．IABPが入って血行動態が安定化する症例であれば、心外科でバイパスを頼みま

す。＞＞UAPが安定化すればCABGです

２．LMT-AMIで心原性ショックを合併した症例や側副路だらけの三枝病変でRCAやLCx

でAMIになり、IABPと挿管・人工呼吸器のみでは血圧が上がってくれない症例には

PCPSを入れます。＞＞AMIではPCIを選択します。

LMTを責任病変とするAMIに対しての基本戦略は「LAD本幹確保」です。LCxを捨ててで

もLADをステントでがっちり確保することで救命できる確率は上がると思います。

LMT-AMIでショック合併症例にPCPSを入れた症例が50例ほどありますが、救命できた

のはRCA dominantな症例、LADへの側副路を認めた症例でLADをステントで血行再建で

きた症例でした。（それでも歩行退院例は限られてくるのですが、、、）

三枝病変で他枝のAMIで責任病変の虚血を解除してもショックが遷延すれば、LADにつ

いてもPCIを実施することがあります。（一期的にではありませんが、昨日もmobile

CCUで搬送したショック例については施行しました）

全てを短時間で行うためには人がたくさん必要だと言うことです。一人二人ではどう

しようもないことがあるんで、確かに運がいいとかどうかって感じることはあります

よね＞○○先生。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

Bxの追加報告です。

CxのCTOにBxの2.5mmを留置し、

本幹のミラクル3gを途中まで引き抜き

側枝へ向けて通そうとしたところ、

スルリと抜けました。

さすがに2.5mmのステントバルーンを

そのままストラットに通そうとしても引っかかってしまいましたが、

CTOあけに使った1.5mmのバルーンは何の抵抗もなく通りました。

タマタマかも知れませんが、

この症例では、S670よりも容易だと感じました。

はっきり言ってすごいステントです。

当院はこれでサンプルを使いきりました。

10月１日の発売が楽しみです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

JACCTへ行ってきました。CNN特派員として少しだけ感想を書かせていただきます。

実際には参加人数は多かったのか少なかったのかは分かりませんが、

個人的には思っていたより少ないと感じました。

Liveと講演、ポスター演題といろんなものが少しずつあって、飽きない形式だったと思います。

ただし、少し内容に偏りがあったように感じました。この形式でもっとバラエティーに富んだもの
が

集まればもっと楽しくなるような気がします。

やはり学会というからには身内の会にせず、いろんなことをしている人たちがいろんな情報を
持ち寄って

それを聞いて個人が良いと感じたことを実行すればそれでいいのではないかと思います。

現実性があるかどうかは別にして、例えば、N先生とT先生のCTOに対する討論とか、spasmの
話だとか、

血管新生の話だとかradiationの話だとか心血管治療に携わる広い方面のその道の人たちが
集まれる会が

あればいいのになあと思いました。

それと、延吉先生と目黒先生がしきりに "For the patient" と言われていたのが印象的でし
た。

"For the patient"ってなんだろう？と考えさせられましたが、"Not for the patient"と思いつつ
診療にあたっている人はいないのではないかと思います。

個人的には"For the patient に違いない"という思い込みをしないように気をつけようと思いま
した。

以上、生意気なことを書いてしまったかもしれませんが、駆け出しの発展途上の人間ということ
でお許しください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生と、まだ、ワシントンです。

今日17日のチケットが取れましたので、帰れそうです。

警察や兵隊さんが沢山いますが、ワシントンの街はすでに落ち着いています。こりな

い我々は「ワシントン詳しくなったから、今度はみんなを案内できるなぁ」なんて、

暢気なことをいっております。

学会が無いため、観光旅行となり、食べる、寝る、散歩するといった健康的な生活を

送りました。とても循環器内科医の生活ではない数日間でした。戦争という事以外に

も貴重な経験でした（？）。

日焼けして血色がよくなって帰国すると、だれも同情してくれないのではないかと心

配です。

空港はとても管理が厳しいようです。荷物は全て開けられるようです。妙なお土産は

もって帰れません（あたりまえです）。コンピューターも立ち上げさせるそうです。

妙な画像を処分するべきかどうか悩んでいます（なんの画像でしょう？）。

TCTは一応2日間の講義のみで終了でした。残念でした。

○○先生がニューヨークにいるのではないかという噂が入ってきましたが、本当でしょ

うか？ワシントンよりニューヨークの方がとんでもない事になってそうなのです

が...。

無事に帰れたら、また皆様へメールを致します。御心配をおかけして申し訳ございま

せん。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。所在が明るみに出てしまったようなので、正直に経過をお話しましょう。

今回のTCTですが、NYから旅は始まりました。

私は、日ごろの心がけが悪いせいか、久しぶりに知人と会う予定を入れてしまい、一

足早く、月曜日にNY入りしておりました。

火曜日は、知人に会うまで、朝9時半からホテル近くのメトロポリタン美術館に行き

ました。10時頃、突然爆弾テロと言われて閉館になり、ホテルへもどってCNNを見て

仰天しました。WTCの2つのビルが崩落していく様子も、（TVですが）リアルタイムで

見てしまいました。午後になって、ロックフェラーセンター付近まで五番街を歩きま

したが、WTCの炎上する煙がはっきりと見てとれました。この日、NYないしワシント

ン入りする先生方は、デトロイトへ降りたとうかがいました。

今回の大規模テロに対する対応は、政治問題で、様々な意見があると思いますので、

論及しませんが、USの指導者たちは、いち早く自己の所信を明確に述べておりまし

た。なかでも、報復措置など、国政レベルのことには一切言及せず、ただ市民を守る

ために全力をあげると決然と語ったジュリアーニ市長が印象的でした。

水曜日、ワシントンに向かう予定でしたが、

飛行機はありません。ホテルは、被災地からevacuateされた人の宿泊希望が多く、部

屋がないようなことを言われましたが、最後は何とかなりました。観光名所は全部閉

鎖されており、この日もずっとCNNで過ごしました。

木曜日、ANAの事務所の話によれば、金曜日には成田行きの飛行機がでるかもしれな

いとのこと、もう一日NYに留まることにしました。この日は、美術館も開き、申し訳

ないのですが、（心は落ち着かないものの）観光の一日でした。ただ、火曜日にNY/

ワシントン入りされる予定だった先生方は、デトロイトからそのまま帰られたと聞

き、うらやましく思いました。

金曜日、ANA便には、帰国希望者が殺到し、もともと日曜日のワシントン発成田行き

のチケットである私は、とても乗れませんでした。予定とおりに、ワシントンから帰

るほうが、飛行機に乗れそうだということでしたが、NYからワシントンへのフライト

はありません。アムトラック（鉄道）は満席で、切符を買うだけで数時間かかるよう

なことを言われあきらめました。“そうだ、レンタカーだ、”ということになりまし

たが、ホテルからは電話がつながらないため全く手配できず、ハーツの事務所まで歩

いて行きました。皆、考えることは同じようで、カウンターでは、あっさり、“マン

ハッタンには一台も車がない！”と言われ、またびっくり。ただ、ラガーディア空港

にならある、ということで、そちらで何とか車が確保されました。

土曜日、NYからワシントンまでドライブでした。思ったより早く、5時間くらいで着

きました。途中の風景が、行けども行けども変わらないのが印象的でした。ダレス空

港近くのホテルに宿泊しました。

日曜日、やっと飛行機に乗れました。空港で、ANAの青いマークをつけた機体が到着

するのを見たときは、本当にほっとした思いでした。

そんなわけで、さっき帰ってきました。とにかく、疲れました。結局、○○先生とは

異なり、全然TCTには出られず、毎日長時間のCNNウオッチングで英会話の勉強をしに

いっただけのようでした。大規模テロがなければ、鈴木・玉井・加藤の3先生は、レ

ノックスヒルからワシントンにライヴをとばされる予定でした。多くの欧米の参加者

に、日本が世界に誇るCTOあけの真髄を見ていただけなかったのは、とても残念でし

た。また、今回のイベントを企画され、行程を通してお世話になった担当者の皆様に

は、この場をかりまして厚く御礼申し上げます。本当にありがとうございました。

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○○です。

○○先生、お疲れさまでした。

やはり私たちよりずっと大変だったんですね。

私と○○先生は、今日○○に着きました。

長期入院になっている心不全の患者さんに「先生、生きて帰ってきたかぁ！」と手を

握られました。

午後は心カテをしました。

皆様、お騒がせいたしまして申し訳ございませんでした。

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○○です。

○○先生の語学力、行動力に助けられ無事帰国できました。たった2日間のTCTでした

が、雰囲気は楽しめました。

本日より仕事に復帰しました。挨拶回り、状況報告で半日費やしました。早速緊急が

入り、病院にステイの予定です（妻に怒られそうです）。

皆さま、本当にお騒がせしました。できれば来年は皆様と一緒に行けたらといいなと

○○先生と思っております。

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○○医大第１内科の○○と申します。PCI新参者です。数ヶ月前まで○○病院

の○○先生にCAGを研修させてもらってました。パキスタンは人ごとに思えません。

近い将来、インド洋の上でPCIを勉強しているかも知れませんが、今後とも宜しくお

願い申し上げます。

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○○です。

○○先生とはつい七月まで一緒にカテをやっていて、助けてもらってました。IVUSに

興味を持ってらっしゃる先生で卒後六年目だったかと思います＞怪しいです。

大学校病院に戻られてもバリバリ仕事されていることでしょう。一度病院の見学もお

願いしようと思ってますのでその際はアレンジお願いします。

なんだか、パキスタン絡みの人が多いですね。

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JACCTの件はすでに旧聞に属することではありますが、周知のごとく、この学会で

再びTFI vs.TRIの議論が行われて、大変良い復習にはなりました。復習にはなりました

が新鮮味は何も無く、臨床上、どちらが優れているといった議論をする性質のもので

もないと思われます。一方では５Fr　ガイディングの話題はほとんどありませんでし

た。Tra-netはTRIのネットであるけれども、同時に5Fr user（私はこれを、あえて

Fivistと呼びたい）も相当数いると思われるのですが、この間　５Fr　ガイディン

グに関する話題もほとんど無いように記憶しています。ガイディングは所詮PCIの脇役

でしかないと考えているinterventionistが多いのでしょうか。中にどのデバイスが

通るとかといった、まるでカテのスペックを示すようなことが余談として演台で話

されたとしても、今まで5Fr ガイディングが正面きって主要なテーマとして取り上げ

られた学会もライブも無かったように思います。このガイディングの未知の性能や技

術上の問題はまだまだ時期尚早なのか、とも思いますが、TFIやTRIの議論とはまった

くべつな切り口で、Fivistとしての主張がそろそろ出てきても良いのではないか、と

思うわけです。私は少なくともCTOや高度石灰化病変を除けばRCAのPCI（POBA

Stent）では６Frより５Frのガイディング　カテの方がずっと優れているし、LADについでも

ほぼ同様ではないかと、考えています。Fivistの先生方はおそらく相当程度いると

思いますが、同様の見解をもっているのではないでしょうか。そろそろFivistが前面

に出てきてよいように思いますがいかがでしょう。

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○○です。

私も、最近結構Fivistしてます。自分の症例だと、半分くらいは5Frでしょうか？　

実際やってみると、結構、5Frでできてしまいますね。

5Frの弱点ですが、内径故のデバイス選択の物理的制約以外に、まずカテが華奢なの

で、腕頭動脈の屈曲がちょっとでも強いと、ここで簡単にキンクしてしまいます。い

くら中にワイヤを入れて操作しても、6Frとはかなり違います。

ワイヤが病変を通過しないと、deep engagementできないわけですから、CTOや石灰化

がなくても、高度に屈曲したRCAは難しいように思います。また、inf AMIにFivistし

て、Shepherd's crookのRCAに、結局S670を3ケ入れざるを得なかった症例を経験しま

したが、いちいちバルーンをアンカーにしないとFR 4.0をdeepできず、とっても疲れ

ました。6Fr　MAC4.0でも使っていれば、deepしないで、楽勝でステント植え込み可

能だったと思います。

5Fr TRIが続いた後、6Frを握ると、昔6Fｒ TRIの後8Fr TFIをやった時くらい、6Frの

カテが頼もしく感じられます。

ただ、5Fr TRIのメリットって何なのでしょうか？　自分にはまだつかめきっていま

せん。○○先生は、どのようにお考えですか？　

なお、5Fr TFIもなかなかです。大腿動脈の屈曲は、ロングシースで伸ばしてしまえ

ばいいし、術直後に用手圧迫しても簡単に止血可能です。6 or 7 Fr TFI後にcloser

をやる時間と、大して変わらないようにも思います。

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○○です。

5Frカテについて、僕にとっての最大の弱点、それはIVUSが通過しな

いこと、です。←通過しませんよね？少なくともTerumo CVISは。

Endosonicは通過するんでしたっけ?

この話がまったく一般的でないことを承知しつつも、僕にとってIVUS

なしのPCIはほとんど考えられず、I am never fivistとなってしまいます。

ただ IVUSが通過すればいいんですけど。

○○先生に1つ質問、です。

> なお、5Fr TFIもなかなかです。大腿動脈の屈曲は、ロングシースで

> 伸ばしてしまえばいいし、術直後に用手圧迫しても簡単に

> 止血可能です。6 or 7 Fr TFI後に

> closerをやる時間と、大して変わらないようにも思います。

Closer後はすぐ座れるんですが、5Fr用手圧迫後はすぐ座れないですよね？

ちなみに今うちではCloser後、カテ台の上で座位での止血を確認、帰室は

時には車椅子、帰室後も当然すぐ座位可、1時間で歩行可です。

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○○です。もちろん、5Fr TFI で、シース抜去後も、念のため6時間は安静にしてい

ます。すぐには座れません。この点はcloserに負けますね。私が言いたかったのは、

closerの所用時間と、圧迫の時間そのものがそんなに変わらないかな、という意味で

す。

ただし、バルーンをしばられない（ア○ア○テに限定されない？）のは、5Fr TFI の

利点かな？

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○○です。

確かに5Fr.ＰＣＩについては、ガイドカテが出た直後には話題になり、ウチでも数十

例しましたが、最近は話題にもならず、下火になったのかなと思っていました。

日本国内の学会やライブでも、真剣に5Fr.ＰＣＩの功罪を討論したものは今までなかっ

たと思います。○○先生、その後5Fr.TRI　はいかがでしょうか。

○○先生の発言を期に、radialist.com　も５Fr.PCI に注目したいと思いますし、各

学会やライブでも取り上げるように進言してみましょう。

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Love and Peace　○○です。

5Fr Interventionに関しては、一時期がむしゃらにやっていたんですが、現在My BoomがDCA
に変わっちゃったこともあり、総PCI数の3割程度におさまってしまった感があります。ちょうど、
たまった5Fr PCIのデータをまとめているところです。データがでたらまたこの場でご報告しま
す。対radial spasmといったとこでは圧倒的に5fr有利なのですが、なかなか数字に出てきませ
ん。

IVUSをぼちぼち使いはじめたのですが、ついついステントサイズがでかくなりますね。4mmの
ステントとかが結構登場します。そんな、こんなで5Fr TRIは3割くらいなんですが、、。

ただ、個人的には5Fr TRIは好きですね。なんとなくradial arteryに優しいじゃないですか。身長
130cm位のばあちゃんに5Fr TRIで終わると、「今日もいいことしたな」と、気分はいいです。
radial arteryには頑張ってもらわにゃいかん、からですね。

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○○です。

昨日、本屋をブラブラしていてHuman Bodyという新刊の雑誌（２９０円）を見つけま

した。テレビでも宣伝していますが、一般の人向けにカラーで世界の最新医療（といっ

てもアメリカの）を紹介しています。冠動脈バイパス術の項目もあったので手にとっ

て見ていましたが、ふとその横を見るとビデオも販売されています。何と心臓外科手

術のビデオも同時に販売され、しかも７９０円という安さです。

さっそく購入して、昨夜ビデオを見ましたが、内容はマルファンの患者の心臓手術を

映像でリアルに解説しており、

１，大動脈弁を人工弁に置換する

２，上行大動脈をグラフトに置き換える

３，それに左右の冠動脈入口部を接続する

この３つの課程を詳しく解説しています。（約６０分）

医師用の教育ビデオではなく、一般向けにこのような値段で、しかも普通の本屋の店

頭に無造作に並べられて売られていることに驚くとともに、情報公開？の流れかもし

れませんが、一般の人でも最新医療情報を得ることができる時代に入ったとしみじみ

思いました。

我々も常に勉強しておかないと、そのうち情報武装した患者さんの質問に答えられな

くなるかもしれません。

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○○です。心臓病学会にいきました。例によってあまりまじめには出てません

でしたが、RAVEL studyがオープンになったことでもちきりでした（インターベンショ

ンの所では）。Rapamycinは本当にResteゼロですね。内膜増殖もしてないようです。

この結果は、これから10年の方向を考えさせますね。

ESCのWebから、RAVEL study- Newscast from the ESC XXIII Congressでアブストラ

クトがみられます。

http://www.escardio.org/

知ってる方は無視してください。

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○○です

関西ライブでは、○○の○○先生も本音をお話されたようですね。

最近では○○市内の多くの施設がradialでカテをしているようです。○○先生も、院

内でやっているからか、以前のようなあからさまな激しいバッシングは弱まったよう

で、研究会などのプレゼンで「radial approachで．．．」などと言っても、批判は

されなくなりました。しかしながら、＜中略＞

　ところで、今回の心臓病学会は、火曜日の日帰りしか時間がとれなかったので、日

ごろは足が向かない心エコー関連ばかりを聴いてきました。まあ学会長が山口大学の

松崎先生ですから、プログラムが心エコーに偏ってくるのは仕方のないところですね。

　午後からアジア心エコーカンファレンスというのがあったのですが、大阪市立大学

の吉川先生や、鹿児島大学の鄭先生など、心エコーでは有名な方ばかりが集まった、

内容の非常に濃いものでした。会場は50人も入らないぐらいの小さいところでした。

顔見知りということもあったのか、どの先生方もプレゼンの途中でジョークをとばし

まくり、なかなかよい雰囲気で、新鮮でした。皆さんも、インターベンション関連の

集まりだと、時に不穏な空気を感じたことはありませんか？

　今回は冠動脈エコーのup to dateが収穫でした。吉川先生からは、「最近の機械の

性能向上で、冠動脈（LAD distal）なら経胸壁からでもほぼ100％描出可能なので、

今後ルーチンにしてもいいのでは？」というちょっと過激な？意見が出ていました。

flowを見るだけなら、確かにそれほど手間をかけずに描出可能ですし、重度狭窄の有

無なら判読できそうです。レボビストを併用すると、さらに精度が上がるようです。

　患者に優しいTRI＋患者に優しい心エコーfollow upというメニューも今後は考えて

みたいですね。

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○○です。

先週の症例です。内科の先生の患者さんで５３歳男性、胸痛が頻発。たまたま、当日

は、Holter ECGをつけておりましたが、１０回の発作を認め、取り外し後に、

traedmill ECGを予定していたのですが、安静時のECGをとっている段階で、再度発作

が起こり、緊急入院となりました。幸い、２０分ほどで、STlevelは回復し、ミリス

ロール、ヘパリンdivを行い、翌日カテを行いました。LMT distalに、７５％狭窄、

LAD just proximal 50%(LMT reference 4.2mm, LAD 3.7mm)を認めたほかには、まっ

たく病変がなく、LMT stentingには良い症例と思われました。（DCAも良い適応なの

かもしれません。）

　病変は、ちょうど分枝部に向かって細くなっており、LAD just proximalにも軽度

病変があることより、選択肢としては、（１）LMT distalのみに、short stentを置

き、LAD方向へ、後拡張を加える、最悪、分枝部のKBTを行う、（２）LMTから、LADに

かけて”またぎステント”を行い、ステントKBTを最後に加える、の２つと思われま

した。いずれの場合を想定しても、LAD、LCXのKBTを行うことになり、その経験に乏

しい私は、心臓外科が併設されていない当院の状況、比較的年齢が若いこともあり、

躊躇してしまいました。 結局、バイパスがオーソドックスな選択であるが、ステン

ト治療ができなくはない、しかし、やるならば外科治療が可能なところでしたほうが

いいだろうと患者さんに話し、カテを終了しました。結局、家族が知名度の高いK病

院での治療を希望され、搬送し、Stentingされ、今日返ってきました。Tsurugi

3.5*20で前拡張後、Terumo 3.5*20で、LCXはjailされたままでした。心なしか、

stent proximalのストラットは浮いているようにも見えます。パナルジン、プレター

ル、アスピリンのtriple therapyのおまけもついてきました。（肝機能が軽度増悪し

ていて、気持ち悪い！）

　LMT stentingの経験の豊富な先生方にお尋ねします。

LMTからLAD proximalにかけて病変がある場合、上記の(1)（2）のいずれの戦略が良

いのか。

”またぎステント”を行う場合、first choiceのステントは何か？

jailとなったLCXをKBTをして穴をあけておかなくても良いのか？

LMT分枝部のKBTでのバルーンサイズの選択、インフレーション時間はどうすればよい

のか。

次は、勇気を出して、自分でLMTstentingを行うつもりです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生の心臓病学会レポートの心エコーの

進歩は見逃せないと思います。

冠動脈狭窄の診断だけをとってみれば

エコーが第一選択になる日がくるに違いない、

と予想しています。そのとき我々心カテ屋は

どうなるのでしょう。

約○○年前に神戸中央市民病院で吉川先生

のもとで心エコーを一年学び厳しい指導をうけましたが、

当時はドプラーが漸く臨床応用されはじめた時期で、

すでに神戸では弁膜症患者は心カテせずに

手術をうけることが頻繁にありました。

この分野の発展が患者にとって朗報であることは

間違いないと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

これは、もう絶対に（2）です。はるかに安全で仕上がりもきれいです。

LAD 近位部の解離が心配なら、3.5mm、可能なら4.0mmのステントを、ワイヤをLCxに

jailさせ植え込みます。

ステントはマルチリンクでも、S670でも、（まだLMTには使っていませんが）昨日保

険がついたBXでも良いかと思います。

ワイヤ交換し、LCx方向へ、ストラットをクロスし、バルーンで広げます。

できが悪ければ、こちらにもステントを入れます。もし、LCxの分岐角度が非常にき

つければ、LCx入口部から先にステントします。

最後にKBTですが、このQCA結果だと、最低LMT-LAD方向は4.0mm、できれば4.5mmのバ

ルーンでしっかり加圧します。

加圧時間ですが、血圧低下を絶対に来たしてはいけないので、最長５秒ですね。

このバルーン径とKBT故に、ガイドカテは7Frが必要です。TRIで7Frガイドが必須な、

数少ない状況です。

次回はきっとうまくいくと思います。御健闘をお祈りいたします。

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○○です。

> ワイヤ交換し、LCx方向へ、ストラットをクロスし、バルーンで広げます。

> できが悪ければ、こちらにもステントを入れます。

○○先生、この場合の”出来が悪ければ”というのはどこまであたりを言うのですか。

残存狭窄が７５％？、５０％？、２５％？、あるいはIVUS所見で？

LAD＃7と＃９の分岐部病変をする時とは、さすがに方針が異なるでしょうね。

それから、”ステントを入れます”というのも当然Ｔ-Stentですよね。

当院も心臓外科がない施設なので、○○先生の苦悩は良くわかります。

技術的には自信があっても、イマイチＬＭＴのＰＣＩに踏み切れないジレンマがあり

ます。

過去には当院でも同じようにLMT病変を他院へ送ったものの、型通りのテルモステ

ント留置を済ませてくる症例を見たことがあり、わざわざ他病院まで紹介してバカみ

たいだったと思った同じ経験があります。

変な話ですけど、現状では心臓外科がない施設でＬＭＴのＰＣＩを施行したがトラブッ

て患者が死亡し、万が一裁判などなった場合に、裁判所が”心臓外科がない施設でやっ

たという事実”に対し、”問題なかった”と判断してくれると思います？

心臓外科が無い施設にとっては切実な問題です。

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○○です。

DCAを行うか否かは別として、

ステントに関してはマルチリンクプラスの3．5を

LMT-LADにかけて14−16気圧で植え込み、

LMTは4mmのバルーンでしっかり拡張しなおします。

マルチリンクは4．1mm以上は拡張しないようにメーカーが言っていますので、

referenceの読みに不安があるならばマルチリンクは使いません。

4−4．1mmにまで拡張すれば、

CXへのアクセスにまず問題はないと思います。

S670は側枝へのアプローチは楽ですが、

当院でのLMTステントの長期成績はあまりよくないように思います。

Velocityは側枝へのアクセスは非常に楽ですし、

サイズも豊富にあるため使いやすいと思いますが、

LMTへの植え込み経験はまだありません。

KBTに使うバルーンはLAD，Cxそれぞれの至適サイズバルーンです。

（通常、ステントのバルーンを使用します。）

圧については光藤先生の本に詳しく書いてありますが、

私はステントの変形がとれれば良しと考え、

２つとも10気圧くらいで適当にやっています。

この時に私が注意しているのは、バルーンが2つ重なる部分のLMTが

ステントでしっかりカバーされていることです。

ここがカバーされていないのに高圧をかけると

当然のことながらLMTに解離が生じます。

したがって、ステントの長さを決める際には、

後拡張のKBTの時にバルーンの近位部が、

LMTのどのあたりまで来るかを考えるようにしています。

それほど長いLMTでなければ、LADの近位部からLMTの全部を

いっきにカバーしたほうが解離などの心配をしなくてすむので

楽だと思います。

蛇足ですが、透析例の石灰化病変に昨日Velocityを植え込もうとしましたが、

病変を通過せず、S600に変更したらするりと通過しました。

念のため、S600の近位部への追加ステントとして

Velocityをもう一度試したのですが、

やはり石灰化がステントに擦れて引っかかり、

留置に難渋しました。

ステント表面の磨き方などに差があるのかもしれません。

まだまだS600の居場所はあるなと感じました。

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本日私の敬愛するボス・○○先生が、心エコー購入のための会議に気合を入れて向か

われました。いろいろ最新の心エコーをデモさせてもらいましたが、最近のはいずれ

劣らぬ描出力があり、LAD distalの描出には施行する側を全く選ばないなという印象

でした。心エコー購入が決定した暁には、早速LAD病変の患者に関しては、条件の許

す限り心エコーでフォローしてみたいなと考えています。

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初めまして。

私は、今回TRA-netに入会させていただいた○○といいます。

平成○○年に札幌医科大学を卒業し、現在○○町にある

○○病院に勤務しています。

当院は、カテ施設がなく、AMI,uAPは即、○○に転送しています。

○○病院に勤務していたときに、TRIを行っていまし

たが、いまは全くカテと無縁の病院に来ています。

今後ともよろしくお願いします。

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○○です。

さて、LMTステントの話題になっています。LCxのできについてのご質問ですが、これ

にはDominancyも大きく関係すると思います。RCA dominantでしたら、LMTといって

も、LAD6 jpに毛の生えた程度と考えていいでしょう。LCx入口部のサイズが、2.5mm

なら（LCxとしても小さいわけで）あまり深追いしないと思います。昔は結構ステン

トしていましたが、今は50%までは許容します。KBTのみでステント入れません。

3.0mmあれば、やはりT-stentingしても25%以下にはしたいところです。前回のメール

で書き忘れましたが、私は圧は15-12気圧くらいかけます。○○先生がおっしゃった

ように、バルーンが2つ重なる部分のLMTがステントでしっかりカバーされていること

は非常に重要です。

ＬＣｘ入口部に使うステントですが、LMTでのKBTの際、stent edgeによるballoon

ruptureを避けるためS670を使ってきましたが、再狭窄の点で、今一つの印象です。

自分としては、次はBXで作ってみたいと思っております。

○○先生がおっしゃるように、どんな技量であれ、心臓外科と名のつくものがあれ

ば、トラブルがあっても法務的な問題はより少なくなるわけです。この辺は、実に感

覚的に共感できるところです。ただ、○○先生のような緊急例なら、IABP入れて転送

するのと、PCIしてしまうのと、どちらが安全かは難しいです。最近、植え込み3ヶ月

も経たないのにLADがdiffuse ISRになり、u-APとなったケースを3例経験しました（1

例は他院でステント植え込まれた症例。もう１例は近日中に発表しますが、前拡張の

バルーンだけでmassiveに冠穿孔し、止血のためにマルチリンク・S670を2枚重ねた症

例でした。）。今までなら、CBしようが、Rotaしようが、SVGつながれることを考え

れば、絶対的にPCIでした。ただ、こうしたstrategyをとっても、早期にdiffuse ISR

する症例は、最終的な、再狭窄の解決がなかなか得られませんね。

現在の当院の外科ではLITA-LADの開存率は、限りなく100%に近いと思います。こうし

た状況をふまえ、3例とも、カテ室内で胸痛発作が生じたため、とりあえず2.0mmのバ

ルーンでPOBAだけしておいて（AMIだけは回避して）、2週間以内に、elective

off-pump CABGとしました。IABP入れて外科に送るより、患者さんの負担も少ない

し、バルーン一本だけでAMIを回避できるので安価です。再狭窄に対する決着もつき

ます。こういうhybrid therapyもあると思います。

なお、もちろん今も適応のあるnon-protected LMTは積極的にPCIしています。つい先

日も、LMT orifice 75%のeffort APに、6Fr TRIでNIr 4.0-9mmを植え込みました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です．

Vaso Sealは乾燥コラーゲンを使っていますよね．現在国内で問題になっている狂牛

病のニュースを読んでいると牛の骨髄を用いた製剤を使用禁止にしようとかしたとか

の記事があり，その中にコラーゲンも入っていたように思います．またVaso Sealの

原料は牛のコラーゲンだったと記憶しております．Vaso Sealはヨーロッパで作られ

ているので問題ないって所でしょうか？

　数年前Vaso Sealを本院でも使っていた時期がありましたが，この時にイギリスで

狂牛病問題が持ち上がり，何となくイヤになり使わなくなったことを思い出しました．

　はっきり憶えていないままでの質問なのですが，どなたかご存じの方教えていただ

けませんか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CCTのプログラムを見ると、その盛大さ（ライブ、ランチョンなどの各種セミナー）

に驚くばかりです。

＜中略＞

これだけ大きくなると、JSICとCCTの関係がよく解らなくなってしまいました。

JSICの公認？ライブから小倉、倉敷、鎌倉（よく見たら全部”倉”）の”三倉”はは

ずれるのでしょうね。そうなれば、JSICの公認ライブはCCTの他には何があるのでしょ

うか。（東京ライブや安達太良ライブは公認ライブですか？）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CCTでは、皆様遅くまで、focus live にご参加いただきありがとうございました。

小生の症例ですが、時間切れになってしまった後、transit & Miracle3でCTO開けを

始めました。

proximalのfibrous capへの穿通は容易で、transitを少しおくまで進め、カテを押し

たところLADへsuper selectiveに挿入できました。

そのままMiracle 3でクロスし、1.5mm→3.0mmでバルーニングし、S670 3.5-24を植え

込み、9時頃には終了いたしました。

手前味噌ですが、参加者の皆様に配布されたCDでは、TRIの部分を担当させていただ

きました。

自分的には、それなりに考えて書いた原稿で、写真・動画多数です。

是非、ご高覧いただいた上、ご感想をお聞かせください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

さて、○○先生、時間切れで残念でしたね。しかし、先生がされた、”TRIにおけ

るShortＬＭＴでガイドカテがＣＸにselectiveに入ってしまってＬＡＤがselection

出来ない時、ＣＸにワイヤーを押し込んで、その反作用でガイドカテをLMTから微妙

に浮かしてからＬＡＤを別のワイヤーで選択する”というTRIの HyperTechnique は

見る人を引きつけるものがありました。

また、○○先生もライブでのいろんなstrategyの制約が

あるなか、ロータとcutting balloonを見せていただきました。

もし、制約がなければ、○○先生はどのようなstrategyだったでしょうか？

○○先生もＬＡＤ６〜７のＣＴＯ後にＮｉｒの4.0-30mmを入れられ、良好な仕上がり

を得られましたが、あれもＩＶＵＳで実際の血管径を知ることができたからこそでき

るのであり、ウチのようにIVUSが出来ないところでは、とりあえず（明らか

なDissectionがあれば別ですが）POBAのみで初回は終わらせて、３ヶ月後に再狭窄が

来たらそこだけにSpot Stentingをするという２期工事の戦略で行ったかもしれませ

ん。

○○先生や○○先生もお疲れさまでした。

最後に神奈川の遠山先生も言われていましたが、ＣＣＴのライブのように、術者に対

してあんなに皮肉を言ったりチャカしたりしたら、九州ならつかみ合いのケンカになっ

ていると思います。関西人はあれが普通だと言いますが、とにかくビックリです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、お疲れ様でした。

コメンテーターをさせていただいた

○○です。あのライブでは先生のケースが一番議論が

深まるケースではなかったかと、思います。

というのも、CTO、downsizing Guiding catheter、TRIという

組み合わせ問題はまだ未解決な要素が多いように思うからです。

時間切れで本当に残念でした。

どうせなら５Frを持ち出してきたら

さらに面白かったのではないでしょうか、と

Fivistの小生は思うわけです。

ただ、先生が「左手からTRIで左冠動脈のPCIをするのは

一番難しいアプローチ」といっておられましたが、

これは少し違うように思いますが

そのココロを教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

今回も本質と関係ないところをしゃべりすぎたと反省しております.....

場所（CCT）が場所なのでradialが8Fr. compatibleであればDCAと思ったのですが意

外と硬くて恐らくpre-dilatationが必要であったと思われます。自分の病院でやって

いればCB+big balloonでおしまいと思いますが、Liveの裏は多分にshow的な要素があ

りまして......すでにstrategyのみならずdeviceが決定されているようなところがあ

りまして....自己主張の弱い私としてはその通りにせざるを得ないところでした。

○○先生の症例が見れなくて残念でした。でも4日間はとても長く現在でも疲労困憊状

態です。

みなさまお疲れさまでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

CCTでのoperatorをして疲れました。ライブ術者はうち以外で大きなライブでは

初めてだったので、いつもIVUSばっかりだったから、結構疲れました。

で、手技自体は問題なかったんですが、せっかくのcomplex stenting

のコースでIVUSガイドで4.0mmを選択できた、って言う点がもっともトピック

だったのにそれを全く説明できなかったのが残念でした。

それと、実は30mmを選択しましたがあれは全くの間違いでした。

自分でIVUSをちゃんと見ればよかったのに、サボってIVUS係の人間に

長さ何ミリ、っていって最初25-30ｍｍなんてオタンチンなことを言ったから

distalのseptalからproximalの二股のseptalまで、って言って回答が30mm

です、っていってるから入れたけどどうも長いし、あとで見直したら

25mmでちょうどよかったんです。ここは反省。

後は、ワイヤが最初にseptalに抜けたんですが、ここでLAD本幹に抜き

直すのに最初のintermediateをどうするか、結構悩んだんですが、

すこしでもsuccess rateを上げるstrategyと考えてparallel wireにしました。

ここではintermediateでLADを探る、1.5mmで拡張する、parallel wire

にする、の3つの選択肢があったと思いますが、結果的にもlogicにも

parallel wireがやっぱりbestだった、と思いました。

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はじめまして。○○と申します。

この度は、TRA-netへの参加をさせていただきましてありがとうございます。

私は、平成○○年に産業医科大学を卒業し、その後○○労

災病院にて内科をrotationしていました。○○労災病院は平成11年までは年間カテ数

が150例ぐらいでしたが、平成12年には○○医大より先生を招き、年間カテ数500-600

例(内PTCAが200例ぐらい)とみんなで力を合わせて頑張りました。私としては、症例

数が増えやり甲斐があったのですが、そのほとんどの症例がfemoral approachであっ

たため術後圧迫がとても大変でした(その大多数を私が圧迫していました)。

○○病院に赴任してきて初めてradial approachを見たときは驚きで

した。術者、看護婦はもちろんのこと、なにより患者さんへの負担がこれ程までに軽

減できるのかとつくづく思いました。

まだまだ、radial approachに着手していない病院が多い中で、症例のほとんど

でradial approachを行う、○○病院で働けることは、私にとって貴重な経験です。このTRA-net
でさらに

患者に優しく・適切な心カテについて学んでいきたいと思います。今後ともよろしく

お願いいたします。

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○○です。

CCT Japanに御参加の皆様御疲れ様でした。また術者・コメンテーターの先生方、本

当に御疲れ様でした。私は諸般の事情で12日夕方会場を後にしたため、TRA-net関連

の先生方のライブを見逃す結果となり、非常に残念に思うとともに先生方に申し訳な

く思っております。

私が見て回った範囲では、非常に盛会のうちに会が進行していったと思われました。

CCIC系のstrategyには是非があるかと思いますが、それを含んでいろんな意味で貴重

な経験となりました。また今回は、当院から看護婦さん3名（病棟ならびに造影室）

を引き連れて、さながら添乗員状態でした。当院ではコメディカルのこの規模のライ

ブへの参加（とポスターによる演題発表）は初めてであり、そういう意味では当科に

とっては貴重な一歩でした。

今後CCT Japanが、本邦におけるいわゆるライブデモンストレーションをリードする

会となる様相ですが、ますます成熟した内容になることを希望しつつ会場を後にしま

した。

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○○です。

○○先生、コメンテータありがとうございました。

ご質問の件ですが、左TRIからのLCAのPCI、5Fr TRIの問題点はpassive back-up が弱

い点です。

ワイヤ、バルーンまで通ってしまえば、anchoringでJLやEBUは、

簡単にdeepできますから、後の手技は容易です。問題は、ワイヤ・バルーンの通過が

たやすく果たせない症例です。

5Fr でpassive back-upが弱い理由は、言うまでもありませんよね。

左TRIからのLCAのPCIに関する問題点は、radialist.comのTRI の巻きに書きました

し、今回のCCTのCDには、イラストを入れ、さらに詳述したつもりです。

是非、ご一読の上、ご感想をお聞かせください。

小生のCCT症例ですが、数日前に送られたビデオで、事前にCAGを見た段階で、ちょっ

と5Fr考えました。

実は、滋賀のカテ室には、5Frを用意しておきました。

最終的には、滋賀で、実際にシネをみて、病変はかなり固そうとの印象をもち、6Fr

に決めました。

ただ、やったものとしての感想は、最初はSLは、ご覧いただいたように、LADにsuper

selectiveにengageできず、

だまし、だまし、transit を支えにして、ミラクル３を穿通させていきました。

最後は、石灰化を迂回するようなワイヤ操作で、distal のfibrous capを通しまし

た。

6Frでやって、大正解だったと思います。

5Fr EBUが入っても難しかっただろうと思います。

5Frもそれなりにやってきましたが、CTOにはきつかろうと思います。

あくまで、そんなに不自由しないで、ワイヤは通せるケースに、自分は限定しており

ます。

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○○です。

風邪が2週間治らずに苦しんでます。まさに膿と化した痰が切れません。時に血が混

じってます。

それはいいとして、昨日 LAD CTOを掘っていて体側造影が必要になりました。はじめ

同側よりbridgeで行っていたのが、wireが進むにつれ消えていきました。消毒してあっ

たFemoralより4Ｆ入れてRCA造影したのですが、みなさんは如何されてますか。はじ

めから対側造影をする場合と途中で必要になった場合の2つの場面があると思います

がお教えください。

ちなみに、うまくいきました。

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○○です。

僕の場合は、CCTと同じですが、CTOは基本的に7Fr femoral approach

です。やはりCTOだとparallel wireとかkissingとかいろいろすることが

あるので7Frを入れたいし、backupが本当に必要なことがあるので

femoralです。よっぽどeasyかfemoral high riskだったらradial approach

ですが。

で、対側はRt femoral だったら Rt radialが1st choiceです。Rt radial

だったらLt radialからします。せっかくapproach radialで早く動けるなら

いくら対側で細いとはいえfemoralに入れるのは、って思ってます。

両側ついても特に問題になったことはありません。

あと、蛇足ですが、対側造影のTipsを。。。

１．対側をマイクロカテから行う

これは対側造影の造影剤を劇的に減らすことができます。

最初5Fr造影カテを入れて、その中にマイクロカテ+14wireをいれて

14wireで対側の枝までマイクロカテを進めてそこから造影します。

小さめのシリンジでないとやや造影しにくいかもしれません。

２．アシストシステムでの対側造影

アシストシステムを使っておられるところだと、

(対側)---------↓　　　　　　↓フラッシュ用

同側---------さんかつ＋さんかつ------------アシスト本体

という風にして三活で切り替えることできれいに対側造影ができます。

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初めまして。○○大学第一内科の○○と申します。平成七年より内科医をしております。インタ
ーベンションの世界に興味を持ったのは卒後三年目からで、以後自分なりに積極的に学んで
きたつもりですが、何分経験不足です。本年五月より、それまで勤務しておりました○○循環
器病センターから○○大学の方に戻ってまいりまして、同時に○○でインターベンションの勉
強をさせていただいております。そこで、○○先生から当HPの存在を教えて頂きまして、今回
TRA-netへの登録を希望させて頂いた次第です。宜しくお願い致します。登録すると同時に、
前の施設で御指導頂きました○○先生の御活躍を伺い知ることが出来まして、嬉しく思ってい
ると同時に、頑張らねばと決意を新たにしました。

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○○です.

私事ではありますが、○○のTRIが本日1000例になりました.

術者の間で密かに1000例目を誰がやるかと問題になっていましたが、

3人の術者のうち1人が外来中、もう一人がカテ中の時にAMIが来たので、

迷わず久方ぶりにTRIを選択し、1000例目をめでたくゲットしました.

折角の記念のTRIですし、いろいろとやってみました.

RCA１の肩屈曲部の完全閉塞症例でした.

Rota floppyをベアで通し、

ここ数ヶ月使われていないRescueを持ち出し、

手レスキューを試みました.

私としては初めての手レスキューでした.

病変がきつく、

残念ながらレスキューは通過しませんでしたが、

遠位部の血管系がおぼろげながらもわかるようになったので、

危険かなとは思いましたが、

あえてトライスター3.5X18のdirect stentingを試みたところ、

ステントはスルリと病変をクロスしました。

初代のマルチリンクから比べるとずいぶん通過性は良くなったと思います.

拡張後も血管の曲がりは保たれており、

先輩譲りのなかなかのconformabilityだと思いました.

仕上げにもう一度手レスキューを試み、

遠位部の血栓を吸引し終了しました.

Bxも良いですが、トライスターの通過性もなかなかだと思います..

conformabilityはトライスターの方が確実に上です.

まだ症例が少ないので、石灰化病変における通過性の比較は難しいですが、

Bxの方がトライスターよりも石灰化に引っかかるような感じが

やや強いかなと思いますがいかがでしょう？

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○○です。

○○先生、○○先生はじめ、Fivistの先生方、教えてください。

5Fr GCを使用するにあたって、Zuma2とCordisのほんの少しのlumenの差は大きいとお

考えでしょうか？気にする程の物ではないとお考えでしょうか？

5Frという限られた世界の中で、造影以外になにか妨げに成ることは有る物でしょう

か？

今日、radial approach 、Cordis 5Fr GCでsegment 1の2cmくらいのCTOをやりました。

PCIは上手くいったので、良かったのですが、マーベリック1.5mmのOTWを使用したと

ころ造影がきつく、途中でちょっと嫌になりました。

Zuma2 5Frではマーベリック1.5mmのOTWの造影はこれほどではなかった様な気がしま

す。ほんの少しのlumenの差がでたのか、それとも、風邪気味で弱っている私の体調

のせいなのかよく解らないのですが...。

まぁradialで5FrでCTOという事自体が良くないと言われるとそれまでなのですが...。

ちなみに、私は握力だけは有る方で、昔○○に、○○先生と供

に「片手で握力50Kg無いヤツには心カテさせない！」と鍛えられた経験が有ります。

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○○です。

当院では今月PCI症例が激減しております。このままでは...うっ（涙）。で、不思議

と多いペースメーカー移植で今月は何とか持たせています。

さて○○先生御指摘の件とは直接関係ありませんが、昨日PCIを施行した下記の症例

につき、皆様へ御報告と御質問です。

症例は下壁のOMIを有する82歳の男性です。今回はLADの新規病変への初回PCIです。

前回（両側とも）radialで苦労した症例であり、TFIを選択。若干腎機能に問題があ

り、極力造影剤を節減したい症例です。5Fr. Zuma2, JL3.5を選択してdirect

stentingを試みました。GWにはある程度anchorとして頑張ってもらうため、5Fr,TFI

の通例としてHT-BMW TREKを選択しております。今回珍しさもあってBX Velocity

3.5/18を使用する事にしました。前夜パンフに記載のステント・プロファイルを

チェックし、GCを十分余裕を持って通過できるつもりでした。ところが手技を始めて

みると、かなりギシギシ状態で、特にJLの最初のカーブを通過するときは結構抵抗を

感じました。しかしGCの中をステントを進める時は、不思議とairのY-connectorから

の”吸い込み”は予想外にわずかでした。最終的には手技時間20分強で無難に終了し

ましたが、ちょっと冷や汗ものでした。やはりstrategy(と言うか、単にデバイスの

選択ですね...)が甘かったのかとちょっぴり反省。5Fr.Zuma2で3.5mmのBX Velocity

ステントはギリギリであると言う貴重な経験をしました。もう5Fr.では止めておこう

か、それとも次はMACあるいはEBUだったら楽勝かも、と悩むところです。まあ、IVUS

なしでdirect stentするな、と怒らないで下さい。>IVUSな皆様方

ちなみにBXってかなり血管がまっすぐになってしまう気がするんですが、如何でしょ

うか?Balloonに載った状態では柔らかいので、もうちょっとconformabilityに優れる

かと思い込んでいました。余談ながらBXの入っているケースは安っぽいですが、ケー

スに収めたまま先端からGW lumenのフラッシュが出来るという点で優れものですね。

さらに箱が小さくて保管場所を取らないのは良いです。本質とは関係ないこんな事に

妙に感心してしまいました。

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○○です。

○○先生、

レスキューはステント留置後にその先の吸引を行なえるのですね。

ステントストラットにひっかかる感じはありませんでしたか？

○○先生、

ＢＸがケースに収めたままでフラッシュできることは知りませんでした。

しかし、当院ではバルーンやステントのワイヤールーメンを生食でフラッシュするこ

とは昔からしていません。ケースから取り出したら”シャブシャブ”と小声で言いな

がら先端部分を生食の中で２〜３回泳がすようにしています。

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Fivist○○です。

○○先生のチャレンジに敬意を

表します。５Fr.でRCA近位部のCTOは

困難な場合が多いので、先生の成功は

素晴らしいと思います。

私はCordis５Frを触ったことしか

ありませんが、一般に５Fr.GCの欠点として、

OTWを使用すると、造影能が極端に落ちると

いうことです。Zuma２でも同じと思いますが

○○先生の経験はいかがでしょう。

特に対側造影せずに、ブリッジを頼りに

CTOを掘っていく時には末梢情報が

失われることがほとんどです。

したがって、私は５FrでCTOを掘る時は

マイクロカテを使用し、OTWは使用

しておりません。

先生の意見を教えてください。

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○○です。

以前、○○先生が指摘されていたと思いますが、

マルチリンクは屈曲部に植え込むと、

後拡張のバルーンがステントに引っかかることが時々あります。

トライスターもこの点は同様のようです。

レスキューカテの通過性は悪いですし、

また、ステント植え込み後の手レスキューは

ワイヤーをロータ用に再交換する必要がありますので、

ステントストラットが浮かないように

しっかり後拡張しておくことが重要だと思います。

今回の症例はリファレンスが4.5mm位の病変でしたので、

一番大きい4mmのトライスターを植え込み、

ステントバルーンで20気圧まで後拡張したうえで、

ワイヤーを入れ替えました。

レスキューも問題なく通りました。

蛇足ですが、手レスキューが初めてだったのではなく、

６F手レスキューが初めての誤りでした。

ところで○○先生から○○先生へのコメントですが、

当院ではバルーンやステントをケースから取り出し後、

生食を通したり濡らすようなことは全く行っていません。

そのまま使っています。

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○○です。

まず、○○先生へのコメントですが、私は、5Frは、ZUMA 2しか使ったことはありま

せん。Cordisについては、コメントできません。CTOといっても、結構するするワイ

ヤが通る症例と、本当にheavy dutyな装備を必要とするものの2通りがあると思いま

す。

手をつける前の判断は難しいので、5Frないし6Frで始めるのは一向に構わないと思う

んですが、このバックアップではダメだ、カテの形状を変えても無理だ、と感じた

ら、すぐサイズアップする必要はあるかと思います。○○先生のCTOのケースもそう

ですが、私もCTOをTRIで手をつけて、末梢がでなくなれば、その瞬間に対側を入れま

す。TRIで最も大切なことは、radial 1本差しにこだわることでもなく、カテサイズ

にこだわることでもなく、冠動脈をきちんと拡張するとこではないでしょうか？

○○先生のケースですが、5fr ZUMA2でのステント植え込みの際は、ステントサイズ

を結構気にしております。以前、0.048のマルチリンク・プラス3.0を植え込んだ時、

もちろんカテ内を進めていくことは可能ですが、カテとすれる感触が強く、腕頭動脈

などで、カテがキンクしている場合は、dislodgeするかもしれないと思いました。BX

も、3.0が0.045、3.5が0.048なので、5Frの場合は、3.0までにとどめておくほうが無

難ではないでしょうか？

○○先生、TRI 1000例おめでとうございます。思えば、96年3月29日以来、長いよう

な、短いような年月でした。これからもご活躍を期待いたします。

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○○です

5FrでのCTOは、よほどおいしそうなヤツでない限りはやらないため、当然経験も少な

いので、よく解らないので申し訳有りません。

先生方の5FrのCTOの経験をご教授下さい。お願いいたします。

もちろん、○○先生のご指摘の通り、5Frでダメそうだと有れば6〜8Frに入れ替える

こともあります。femoralより「パンツを脱がせて」いただいて刺すこともあります。

手からのシースは対側造影用に使えます。5Frのカテは孫カテに使用できることも有

ります。何となく物を無駄にしていないような気がして、自己満足ができます。

CTOは手でも足でも、5Frでも8Frでも、コストの問題と、ワイヤーが入ってからバルー

ンを一本どうせ出さなければいけない事から、OTWのバルーンをいつも使用しており

ます。5Fr Zuma2でOTWでも、造影は結構きついですが?力にまかせて造影すると何

とか可能でした。

マイクロカテを使用したことがないので教えていただきたいのですが、造影は問題な

いのでしょうか？その他、何か良い道具は有るの物でしょうか？教えてください。

それ以上に、皆様、5Fr,radial approachのCTOはやはり無謀だとお考えでしょうか？

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○○です。

最近５Fr.ＴＲＩについての話題でにぎわっていますが、まだ５Fr.ＴＲＩを実践して

いらっしゃらない先生方のために、ここで１回まとめをしたいと思います。

１，現在使用できる５Fr.ガイドカテとその特徴は？

２，道具（サイズ）の使用制限は？

　　バルーン、ステント、Cutting balloon, Perfusion balloon, Rota?

３，バルーンなどをガイドカテの中に引いたままで、冠動脈の造影が十分にできるか？

４，６Fr.とは違ったテクニックがあるか？

５，どんな症例や状況の時に、6Fr.よりむしろ5Fr.が有利と思うか？

６，合併症がさらに少なくなった（橈骨動脈閉塞や出血に関して・圧迫時間の短縮）

という実感があるか？

などについて、経験者のみなさん、どんどんフランクな御発言をお願いします。

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○○です。

> ２，道具（サイズ）の使用制限は？

> 　　バルーン、ステント、Cutting balloon, Perfusion balloon, Rota?

昨日は５Fr.zuma２（内腔058）でのDirect Stentでしたが、ＢＸ3.5-13mmはガイドカ

テ内をスムーズに通過し、病変部でも特に引っかかりはありませんでした。

Cutting Balloonは確か3.5-10mmはきつかったように記憶しています。お勧め

は3.0-10mmまででしょうか。

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○○です。

前回のメールの訂正です。（勘違いしていました）

CuttingBalloonは3.0-10mmを5Fr.でやった時に、ぎちぎちで何とか手技は終えたので

すが、お勧めできません。

５Fr.でCuttingBalloonはTryしない方がよいと思います。

それから、今日の症例（6Fr）ではＢＸステントが病変部に辿り着くまでのガサガサ

感が強かったように思いました。

通過はしますが、抵抗感も強いようです。

早く”Tristar（ＴＲＩスター）”を使ってみたい気がします。

果たして、”ＴＲＩの星”として輝くでしょうか？

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○○です。

○○先生

BXのガサガサ感は、狭窄にひっかかる感じですか、

それとも石灰化にこすれる感じでしょうか？

私は後者ではないかと思うのですが...

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