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TRAネット開設おめでとうございます。

いやぁ初回登録メンバーに入れてもらえてうれしいっす。

先日は飲み会、いやTRI研究会盛り上がりましたね。特に一次会の途中AMIで病院に呼ばれ
た○○先生が、「TRIやって来ました」と二次会に颯爽と戻ってきたところはまさにTRIならでは
の芸当で、これだからTRIやめられないわけです。やっぱいろいろ言われてもQUICK, SAFE, &
COMFORTABLEな所がTRIの醍醐味だと思います。

しかしなかなか○○ではTRA仲間は増えません。一部、○○のinterventionで指導的立
場にある先生が割とTRAに批判的なのが、○○がTRA後進県になってしまったひとつの理
由だと思います。ただ、今○○は心外を中心として既存のヒエラルキーが崩壊しつつあ
り、ちょっと面白い状態になりそうで、今後の展開に乞うご期待といったところです。

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今日のAMIは蓋をあけるとLCX totalが責任血管でRCAのCTOがあり

collate.を出しているLADに90%がありました。

shockではありませんでしたが＜もしfemoralからしてれば

終わりにIABP入れちゃってるな〜＞と思いながら点滴

一本の患者さんを見ていました。

TRIはピャッと決まれば本当に楽ですね。

因にこのAMIと前後してSAH,AAAのruptureが立て続きに来て

このAMI患者はナースにとってただの寝てるジーちゃん

になっていました。

ところで胸骨正中切開でのoff pumpのbypassを

OPCAB＜オプキャブ＞って言うんですって！知ってました？

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６Ｆインターベンションにおいて、stentが通過せず、ガイドカテに回収を試みたと

します。しかし、stentのエッジが引っ掛かって回収不能になった場合を想定して、”

バルーンの追い越し”が出来るかどうかの体外実験をしました。

ガイドカテはズーマ２、stentはＳ670、バルーンはジェミニ2.5-15mmでした。

まず、ガイドカテ（070インチ）にＳ670を通過させ、先端は外に出して、シャフト

（029インチ）だけをガイドカテに残しました。次に、ＢＭＷをガイドカテに入れ、

先端を十分に出します。さらに、ＢＭＷにジェミニ（シャフト026インチ）を通しガ

イドカテにいれると、結構スンナリと通過しました。ガイドカテの先端のカーブのと

ころは少々きつかったですが通過しました。

この場合のジェミニはＰＴＣＡで使用した後、手でリラッピングしたものです。

これなら、stent回収が難しい時は、

１，stentを冠動脈内に残したまま、さらに２本目のワイヤーを通過させて、パラレ

ルワイヤーテクニックでstentの挿入を図る。

２，それでも不通過の場合は、２本目のワイヤーにプロファイルの小さいバルーンを

通し、冠動脈内のstentを追い越して、前拡張を行い、その後stentを通過させる。

ことが可能かもしれません。

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心カテコストについてお尋ねします。当院のような、新規参入の病院に

とっては、年間心カテ300例を維持するのがやっとだと思われます。病院としては、2

億円近い投資をしているわけですから、当然のことながら、収益が上がることを望ん

でいます。現在、femoral approachを主としていますので、右心カテーテルを同時に

行うことで、その期待には応えられていると思います。TRAを導入することにより、

右心カテーテル数が減少することが予想されますが、先生の施設での右心カテーテル

施行率は、どのぐらいなのでしょうか？また、収益の少ない（失礼な表現ですみませ

ん）TRAでは、どの程度、施行数を増やすことが要求されるのでしょうか？施行数を

増やすために、行う努力として、何か特別なことをされておられましたら、御教示く

ださい。

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○○先生の質問の答えになるかどうか解りませんが、私は利益率をあげる事をまず考

えました。

そこで、心臓カテーテル検査，ＰＴＣＡで保険請求ができないものがどの程度費用が

かかっているのかをまず調べる事より始めました。

心臓カテーテル検査では、28347円でした。PTCAでは94331円でした。ということは実

際の利益は非常に小さいということなので、これをなんとか減らせないだろうかと考

えました。

細かい様ですが、ディスポの注射器は10mlは９円ですが20mlは約1円ですので20mlの

注射器でいいものは20mlに変えるとか....ガーゼ一枚6円なのでタオルの再生でいい

ところはそれに変えるとか........インディフレーターを最も安いものに変えるとか

（当院のインディフレーターは5000円のものです。）3連キットより2連に変えるとか..

..術衣、オイフ、注射針全てを見直しました。

その結果、現在は心臓カテーテル検査11800円、PTCAで51603円となりました。

また症例を増やすための努力は大変でした。循環器が全くなかった病院からのスター

トでしたので赴任当初は外来患者数さえ0人...........

まず開業医、周りの病院に対して心エコー、TMT、シンチのみでも気楽に頼めるよう

なシステムにし、そこから１割でも症例が拾えるようにと考えました。

また地域住民には土曜日入院のTRA,TRIをアナウンスしました。（土曜日入院当日カ

テ、PTCA日曜日退院）

カテ室はフルオープンとし家族の方でもカテ室内で見学ができるとか...

全く紹介してもらえない開業医をターゲット救急で拾った患者の外来Followをお願い

するとか、周りの先生を食事に誘い仲良くなり、自分という人間を分かってもらえる

ようにするとか、.......

その結果循環器1年５ヶ月で心臓カテーテル検査350例、PTCA125例施行できました。

以上ですが、少しは参考になったでしょうか？

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○○先生の疑問は当然で、当院でも右心カテのあつかいについて紆余曲折がありまし

た。

○年前私が赴任してきたときに当院では、診断カテはＴＢＡからでしたが、やはり売

上げのことがあり当院チーフは、初回ＣＡＧ患者に限り、内頚から右心カ

テをしていました。　reーstudyなどでは全くしませんでした。

○年前、ＴＲＡを始めてからもしばらくは同じ方針で右心カテを施行していて、１ヵ

月に１５例ぐらいはありました。

しかし、ＴＲＡをどんどん進めてゆき、他院にアドバイスするようになり、地域の講

演会や学会でも、自分たちが推し進めるＴＲＡは、”患者のことを中心に考えると必

然的にＴＲＡは必要だし、医者や周りのスタッフにも有益だ”と主張するようになり

ました。そのあたりから、自己矛盾に悩み始め、”患者のことを中心に”というのと

、”病院の利益”の間で苦悩しなければならなくなりました。

結局、”患者中心の医療をすることが、長い目でみれば有益で正しいことだ”との結

論づけ、最近では右心カテは激減し、ＡＭＩでＴＦＡでする症例（50％ぐらい）と、

弁膜症の手術前ＣＡＧの時ぐらいしかしなくなりました。今は１ヵ月に３例ぐらいで

しょうか。

右心カテをしなくなると、カテ室にリズムがでてきます。

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ＴＲＡを始めてからは、他院との差別化を図り、外来で宣伝することです。

患者の口コミが一番影響力があります。

それと、入院期間の短縮を意地になって推し進めてゆけば、今までの方法と違った方

法だという実感が湧くようです。

患者には、１，手首からしてもらって、術後がこんなに楽になった。

２，こんなに早く退院できるのか。

この２つを実感してもらえば、こちらの勝ちです。

当院では、ＴＲＡの特徴をいかして、ＣＡＧで有意狭窄がある初回ＰＴＣＡの患者は、

ムンテラ後速やかに（翌日か２日後）ＰＴＣＡを同側ＴＲＡにて施行します。そうす

れば入院期間は確実に１Ｗ以内です。ただし、reーstudyで再狭窄ありの場合はその場

で再ＰＴＣＡをすることにしています。

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当院のシステムは、診断カテは、brachialよりの5Fr.光藤カテと内頚静脈から

の6Fr.SGにて行っています。止血には、とめた君を使っています。TRIは、昨年の12

月より始めました。通常6Fr.です。○○先生のご質問ですが、2mmまでのRotaは7Fr.

Radialを使用しています。IVUSは、endosonics社製のものを使用しており、これ

は6Fr.OKです。（テルモのIVUSがそろそろでてきますがこれは診断カテが使えるらし

い。）また、今のところEmergencyはfemoralと決めています。他にDCA、2.15mm以上

のBarrのrotablator、kissingballoon tech.とradial困難と予想した症例がfemoral

となります。今年の1月より4月末まででTRI　56枝（46例）、緊急71枝、待機的

なfemoralよりのIntervention総数は41枝でした。このうち、7Fr. TRIは、9枝でした。

TRIに関しては、施設としては始めたばかりですので、変わっていくこともあると思

います。

○○先生のおたずねですが、右心カテについては、○○先生

の意見に全く同感です。しかし、現実的には、初回カテと、心不全には右心カテをし

ています。当院の昨年の症例では、診断カテ数が955例、うち右心カテが515例でした。

そのうち激減することになるでしょうが、内頚静脈からの右心カテもなれればそう煩

雑でもありません。ぜひためされてみてはいかがでしょう？

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皆様、貴重なご意見をありがとうございました。

当院の心カテ施設は、○○月より稼動を始め、現在まで、240例、intervention 80例を
施行してきました。それまで、血管造影施設もなかった病院ですので、技師やナースの
教育からはじめ、病棟管理、症例発掘に心血を注いできたつもりだったのですが、○○
先生のメールを拝見し、まだまだ甘かったことを痛感しました。

当院でも、TBAでは、内頚静脈より右心カテを行っているのですが、TRAを始めれば、数
が減るのは仕方のないこととあきらめます。当座、前年度収益を下回らぬよう、できる
だけ、内頚静脈より右心カテを行いながら、広報活動を行い、症例数を増やしたいと思
います。

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当院の紹介をさせていただきます。

○○市の中心（といっても田舎ですが）にある病院です。

年間の心カテ症例は１３００例ほどでcoronary interventionは３００例程度です。

rotablatorや不整脈のablationも行っています。CABGは年間８０例くらいです。

当科は若手について言えば、研修病院なので、心臓カテーテル検査

も最初は右心カテ、左心カテ含めて鼠径部よりアプローチさせていますが、最近は特

に診断カテについてはradial approachがおそらく半数以上で行っていると思います。

coronary interventionについては特別な事情（TFIができない、患者の希望、radial

からの診断カテのときに思いがけずsevere lesionが見つかりその場でintervention

をする必要に迫られたときなど）がなければ鼠径部から行っています。その理由の１

つとしてはcoronary interventionの約半数はAMI、ACSなどの緊急カテで事前に計画

を立てられない症例が多いことや、夜間の緊急 interventionが多く経験の浅

いoperatorが行うこともあるからです。

右心カテの件ですけど、virgin caseでは一応ルーチンで行っています。その場合TRA

で行う場合でも、多くの症例は静脈は鼠径部からapproachしています。静脈の場合２、

３時間の安静で離床できるのでそれほど問題はないと思っています。ただ最近で

はcoronary interventionのfollow-up目的のみの場合は右心カテを省略しています。

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先週は岡山で放射線科のアンギオの学会があり、興味本位で出席しました。

学会では、新しい器具を開発している業者４社を壇上にあげてそれぞれ説明させ、そ

れに対する討論や、各社に”もっとこの学会に協賛金を出せ”と凄む学会長がいるな

ど、循環器の学会とはまた違った面白さがありました。

会場で、放射線科領域でＴＲＡを始められた（肝臓の治療）○○医大の○○先生とお

話する機会がありました。

その時、”肝臓の治療は左ＴＲＡが有利だ”と言われたので、私は経験から、”右Ｔ

ＲＡの方が、下行大動脈に落としやすいのではないか”と質問したところ、答えは”

下行大動脈に落としやすいかどうか”が問題ではなく、意外なところをつかれました。

さて、ここでQuestionです。

”左ＴＲＡでなければならない”とまで断言された○○先生が言われた、その理由と

は何でしょう。ちょっと考えてみて下さい。

答えは、次号で。

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前回の解答編です。

○○先生がおっしゃるには、

１，大動脈から脳への分岐は、上行、腕頭（右内頚、右椎骨）、左内頚、左鎖骨下

（左椎骨）、下行の順になっている。

２，右ＴＲＡにて下行までカテを落とせば、左右の内頚、左右の椎骨の４本にアテロー

ムや血栓を飛ばす可能性がある。

３，それに対して、左ＴＲＡから下行にカテを落とせば、アテロームや血栓を飛ばす

危険性は左椎骨動脈１本のみである。

４，だから、肝臓治療には左ＴＲＡが絶対的に有利だ。

という答えでした。

私は、”う〜〜〜〜ん、放射線科の先生達は、そこまで脳に飛ばす合併症を日ごろか

ら気にされているのか。”と一瞬感心したのですが、次の瞬間、”それじゃ、右ＴＲ

Ａを行い、腕頭、上行大動脈、左室まで毎日のようにカテを入れてゴシゴシしている

俺たち循環器科ドクターは、一体何なんだ？”とも思いました。

そこまで、気にしていたら循環器なんてできませんよね。

ちょっと考えさせられるエピソードでした。

循環器にあてはめてみれば、左右ＴＲＡ、ＴＢＡ、ＴＦＡすべてて４本に飛ばす可能

性があり、どこからのアプローチでも一緒でしょう。

ただし、脳以外では腎臓へのシャワーエンボリが当院でもＴＦＡで起こった経験があ

り、その意味ではＴＢＡかＴＲＡが有利かもしれません。

当院の経験では、（約３０００例）２例ほどカテ中にマヒが出現しましたが、数日後

には軽快しています。みなさんの経験では脳に飛ばす確率はどうですか？

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＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　第2集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

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みなさんはじめまして。

このたび仲間に入れていただいてありがとうございます。

先日、○○先生が遊びに来て、tra-netの事を教えてくれました。

○○は、病院の医療圏としては20万人位をカバーしています。症例は多いと思うのです
が、まだまだ、啓蒙不足なのでしょう。4月からで、診断カテ　120例。PTCA　30例程度
です。でも、ギリギリです。何しろスタッフがいません。カテは3年目の先生と2人でや
ってます。すなわち、穿刺からセットアップから圧迫までやってます。正直大変です。
まだ余裕がなくTRIは1例のみしかしていません。足から7Fまたは8FでOWTでやってま
す。”立ち上げ時期は、事故なく初期成功を得ることだ”と考えて、患者さんには我慢
してもらっています。でも、診断カテは、橈骨からしていますが、評判よいです。TRI
はその先の先だと思いますが、みなさんよろしくお願いします。ということで、いろい
ろ教えてください。

○○は魚がうまいです。みなさん遊びに来てください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

大津であった”ＴＲＩかＴＦＩか”のセッションについて印象に残った事を述べます。

（１）○○先生が示されたデータの中で示された、ＰＴＣＡ症例数の少ない施設

（年間２００例以下）はＴＲＩの比率が高く、５００例以上はＴＲＩの比率が極端に

少ない、という事実について。

○○先生の解説では、”たくさん症例をこなしている施設のチーフはＴＲＩをやりた

がらないからだ”ということでした。すなわち、”老舗の病院はチーフの年齢が高く、

頭が堅いのでＴＲＩをやりたがらない”ということを言いたかったのだと思います。

私は、これは当たっていると思いますし、その他にも以下の理由もあるでしょう。

１，○○先生は、”ＴＲＩはスタンドプレーだ”と言われましたが、少しは当たっ

ているでしょう。症例の少ない施設が周りと差別化を図るために積極的にＴＲＩを導

入してゆくことはあると思います。

２，ＴＦＩ派は”手技の途中でローターが必要になった時など、すぐに８Ｆに入れ替

えることができる”と言いますが、そもそも前もってカンファランスでローターをす

るかどうかは決まっているはずです。万が一病変が硬くてローターが必要になっても、

ローターが使えない施設はどうしようもありません。すなわち、年間２００例以下の

大多数の施設においてローターが必要な症例は初めから他施設に紹介してあり、自分

たちでＰＴＣＡをするということは、９９％バルーン又はstentで終わらせる気でい

るので、全例６Ｆで可能です。　だから、”手技の途中でローターが必要になった時

など、すぐに８Ｆに入れ替えることができる”という指摘は年間２００例以下の施設

にとっては、”馬の耳に念仏”、”猫に小判”状態です。

現在、全国でＰＴＣＡを行っている施設は５００ぐらいと言われていますが、ローター

ができるのは、ボストンに聞いたところ現在110-130程度だそうで、ローターが出来

ない施設が圧倒的に多いのです。

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（２）○○先生が示された都道府県別ＴＲＩランキングについて

○○先生は、まず1999年の全ＰＴＣＡに対するＴＲＩの比率について、16.？％（？

はちょっと忘れました。1998年は16.9％）と示され、その後都道府県別のランキング

を出しました。九州関連では、３０％以上と最もＴＲＩが多いグループに○○県と大○
○県が入っていました。

○○県は○○先生や○○先生をはじめＴＲＩに理解の有る先生が多くおられ、○○病院
や○○病院などほとんどの病院でＴＲＩをされているときいていますので（九州で１番
のＴＲＩ先進県と思っています）、なるほどと思いましたが、なぜ○○県が入っている
のでしょう？

逆に、ＴＲＩをほとんどやっていない県として、宮崎県、鹿児島県、沖縄県が示され

ました。○○先生、どう？

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（４）若い先生たちの教育にはＴＦＩ（ＴＦＡ）が必要という点について

我々世代は、当然のようにＴＦＡを先輩達に教わってきました。

このメールを読まれている先生方も最低でも何百例とＴＦＡをされ、”目をつぶって”

でもＡ，Ｖの両シースを入れることが可能かと思います。

しかし最近のシステムでは、若い先生たちに、ＴＦＡの経験がほとんどないの

にＴＲＡをさせることになっています。１年間で１人に２００例ほどのＴＲＡ（マル

チパーパス）による造影をさせると、そこそこは出来るようになりまが、カテが合わ

ないときに出すジャドキンスが（数が少ないため）いつまでたってもうまくなりませ

ん。もちろん”目をつぶって”ＦからＡ，Ｖシースを入れ、素早くジャドキンスで造

影するという術者にとっては基本的な手技もできません。

私が目指している（当院の若い先生達に要求している）ものは、”ＴＲＡができる医

者”ではなくて、”Ｆ，Ｂ、Ｒのどこからでも同じように造影、インターベンション

ができる医者”です。そういう意味では、彼らに症例の何分の一かはＦからさせるこ

とも必要と考えるようになりました。

”教育的にはＴＦＡが必要だ”という意見は、若い先生を育てないといけない大病院

（研修指定病院）などでは当然のことと思えるようになりました。

当院のシステムも少しは変更しなければならないでしょう。

○○先生のところも若い先生がたくさんいると思いますが、教育のためのＴＦＡとＴ

ＲＡをどのように両立されていますか。また、ＴＲＡとＴＦＡの病棟での混在につい

てもぜひコメント下さい。

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私の病院はやはり1年おきに新人がやってきて

ほとんど心臓カテーテル検査の素人ですから

冠動脈造影をradial approachでするのは、彼等の

機会を当面奪うことになり、教育という面では

非常にやりにくいです。加えて上司がtransradialに

理解を示していないと尚更です。

大病院じゃなくても症例数が余り多くない施設でも

大学の流れに入っていればこのようなことは

多いんじゃないでしょうか？

○○県の若いDrでradialが好きだ！

radialがしたい！radialを覚えたい！というのは

かなり少数です。少なくとも色んな抵抗をはねのけて

までradial（ルーチンでも）を！というのはまず

いません。

きっと○○県など大学の意向が強いところはそうでしょう。

だからいくら患者の負担が軽かろうと、スタッフが楽だろうと

保守的な考えを持った医局（上司）がいて、その監視下にある場合

radialを広めるのは、よっぽどのはみだし者か、へそまがりか

または患者、スタッフの声が大きいか（都会では可能）でしょう。

因にここ○○ではTRIとTFIが同室でも医者には疑問や不満の声は聞こえません。

都会では別でしょうが、田舎の方はそのような自己主張は得意ではありません。

これは実は恐いことだと思ってます。だって僕はずっと○○にいるわけではない

から、この感じに浸っちゃうと、患者さんは何も言わないのが

当たり前と思ってしまいますから...

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まずインターベンション学会のロータは必要かというdebateですが

はっきり言って茶番劇みたいでした。

ロータ派と反ロータ派という図式のようですがどちらの施設もロータが

できるのだと思いますが、言ってることはロータは必要であるということでした。

もちろんロータが必要でないという乱暴な議論にはなるはずもなく、症例によっては

必要になるというような内容だと思います。もちろんロータが現在行えない施設でも

インターベンションは行っているわけで、なくてもそれほど困ることはなく、当院でも

ロータでないとできないと言うような症例は２年半程の間でも数えるほどしかありませ
ん。

ただバルーン不通過例やバルーン拡張不能例では大いに効果があります。

TRIかTFIの件ですが、当院も５人位のスタッフは２年毎位、大学の研究室からでたばか
り

の状態でローテートしてきます。

やはり赴任直後はまずTFAで慣れてもらってから、TRAの方に移行していきます。

それはIABPやPCPSを入れることもあるのでTFAに慣れていたほうがよいと思うからでも

あります。TRAは最初Judkinsを使用し、慣れればmultipourposeに変えていきますが

術者の好みにまかせています。

当院ではTFAでいくかTRAでいくかは術者の判断に任せていますが、おそらくインターベ
ンション

のフォローアップのカテは可能なかぎりTRAでやっているのが現状です。初回のカテも
最近

の多くのケースではTRAとなっています。

逆にインターベンションは原則的にTFIで行っています。その一つの理由としては、も
うしわけないけれど、止血をしてくれる若いスタッフが沢山いることがあげられます。
またインターベンションの半数以上が緊急で行っており、経験の浅い術者でもやりやす
いTFAを行うことが多いのです。

僕自身TRIかTFIということにはこだわってないので、どこからでもできるような柔軟性
をもつために、この集まりに参加させてもらってます。

一つの施設でTRIとTFIがあるのはまずいということですけど、田舎のひとはあまり気に
してはないようです（老人が多い。また当院のインターベンションの半数以上は心筋梗
塞・不安定狭心症などの急患に施行しているので、患者さんが考える暇がない）。

ただ少しずつTRIが増えているので、待機症例においては口コミで希望する人が増えて
くるかもしれません。もちろんその時は患者の選択する方法で行うことになるでしょう
（可能であれば）。

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色々、おもしろく拝見しています。私個人は、自身の手技の習熟度、人的問題（アシ

ストが3年目の研修医：パンクチャー、ペーシングカテもおぼつかない）あり、患者

さんには申し訳ないですが、7F TFIしてます。診断カテも、教育もあり半々ですが、

田舎のためか同室でも今のところ苦情はないようです。でも、橈骨アプローチは評判

よいです。

みなさんのご意見を伺いたい症例がありました教えてください。

63歳男。平成12年5月24日発症Ant MI。急性期PTCA to #7 prox. でS670 3.0x15 をお

いた（近位部に石灰化ありMLを入れる気がしなかった）のですが、Hazziness著明で、

stent in stentでML3.0後 Metoroで20気圧拡張。気になったので（原則的にMI慢性期

カテは3-6ヶ月後にするようにしています）、10日後にカテすると、とってもきれい

になっていました。6月20日パナルジン中止したところ、6月30日また同じ場所が詰まっ

てやってきました。今日も、Balloonのみでは、hazzinessとれず、また中にMLいれて、

20気圧拡張しました。

stent in stent なので、内膜化がおそいのに、パナルジンを中止したので、閉塞し

ちゃったのでしょうか。stent in stentした場合、パナルジンの投与期間を変えてい

ますか？ステント後4週以上経て　こんな事　ありますか。ステント3つ重なってしまっ

て、どうしましょう？次にこうなったら、4つめ入れるのでしょうか。教えてくださ

い。

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○○先生も大変みたいですね。（ワシは明日から夏休みで沖縄に行って来ます。ウシ
シ）

うちはステント留置後一ヶ月でTOTALになって救急車で運ばれてきたのは現在まで二症
例（NIR, S670）ですね。いずれもbailoutには成功していますが、結局慢性期にはCABG
に回っています。

こないだはLADにＳ670三本入れたのが、三日後にSATで救急車で運ばれてきました。こ
の人は結局bailoutできず、心筋梗塞も出来上がってしまいました。いずれもパナルジ
ンはきちんと使用していた患者さんです。

SATは、「心にぐさり」ときますね。特に、変なBRANCHにも手をつけたばかりに、ゲロ
ゲロになって、ステントをぼこぼこいれて、、、、。と言った症例には、起こりやすい
ですね（当然！すんません）

STENT IN STENTは二本までしかありません。四本はさすがに勇気が要ります。早めに確
認造影してOPEにまわしたほうが良いのでは。

くどいようですが、明日から家族で沖縄に行って来ます。来週の月曜日までリゾート地
のサンサンとした太陽を浴びてきます。（tra-netの皆さんはカテで放射線を浴びてく
ださい）。それではまた来週！

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ところでstent後1ヶ月でのSATは驚きですが、確か病理での検討

（大阪市大の上田先生）ではstent1ヶ月後は新生内膜と同時に

術後発生した血栓も残存付着している時期ではないかと思います。

○○先生の患者様の場合、先に入れたs670は血管には

多分良いことは何一つしていなくて後のMLが先にgfxがある分

suboptimalにしか成り得ず、結局こうなっちゃったんだ

と思います。それでも早期再狭窄はまだしも血栓性閉塞

は辛かったですね。

今度eventが起こったらOPCABですか？

色々意見はありますが、s670はIVUSで見るとplaque prolapseが

やっぱりあるそうです。gfx stentは以前工学関係の人から

＜gfxを使うなんて考えられない！＞と言われる程、stentデザイン

に知恵がない（と言っていた）ステントで、マイナーチェンジをしたところで

飛躍的な進化は望めないのでは？と思ったりしてます。

（でも結構使ってたりして...）

それと、怒られるかもしれませんが

今以前植え込んだTerumo stentのfollowが帰ってきてるのですが

思ったより遥かに再狭窄率が低い様に思います。

あのステントは植え込み時に突き刺さるように拡張し

想像するだけでゾッとしてましたが、再狭窄のプロセスには

余り影響しないのでしょうか？

今度またあっち関係の人とステントについて話しをする機会があるので

面白い話がありましたら、またメールします。

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○○先生の症例に対する私の意見はちょっと違います。

まず、少々長くなりますが、私の持論を・・・・・

stentを入れてＳＡＴを起こすのは待機的ＰＴＣＡではほとんどゼロで、あるとすれ

ばＡＣＳの時だと思います。（みなさんの施設でもおそらくそうでしょう）

当院でも待機的ＰＴＣＡのＳＡＴはゼロですが、パナルジンはstentを入れた後から

投与開始しています。パナルジンは投与して３日経たないと効果はないと言われてい

ますので（そのためにつなぎとしてプレタールを３日間だけ投与する施設もあります）

ＳＡＴがないということはパナルジンの投与の有無は、少なくとも最初の３日間は関

係ないということです。（ヘパリンの持続点滴などもしていません）

では、なぜＡＣＳの時だけＳＡＴが起きやすいのでしょうか。

昔は、

（１）ＡＣＳの時は血液の凝固系に以上があり血栓ができやすくなっている。

（２）stentという異物に血栓がつきやすい。

などど言われていました。しかし、（１）なら急性冠閉塞は冠動脈のどこにできても

良いのにやはり病変部に血栓ができる。（２）なら待機的stentでも同じ確率で起こ

るはず。　という理由で無理があると思います。

ところが、ここ数年ＡＣＳという概念が生まれ、ＡＭＩは50-75-90-99-100％と狭窄

が徐々に進行していくのよりも、soft　plaqueが破けてそこに血栓が付き、一気に閉

塞してしまうことが多いということが（上田真喜子先生らの研究で）わかってきまし

た。すなわち、冠動脈の中に”まんじゅう”が出来、その”皮”がグチャグチャに破

けて中の”アンコ”が飛び出し一部は末梢に流れるが、その”アンコ”や破れた”ま

んじゅうの皮（フラップ）”に血栓が付き、ＡＣＳとなる・・・・・と私は理解して

います。

だから、ＡＣＳのＰＴＣＡをＰＯＢＡのみで施行しても、”破れた皮”がグチャグチャ

になって病変部付近にあるので、このフラップを押さえきれず、成績が悪いと思いま

す。フラップを押さえないと血栓が付く原因が取り除けないので、stentで押さえる

ほうが理にかなっています。

私の持論は、

１，待機的ＰＴＣＡのdissectionは１本のstentで比較的簡単に押さえられる。（だ

からＳＡＴが少ない）

２，ＡＣＳのフラップはグチャグチャで、１本のstentで押さえきれないこともある。

３，ＳＡＴを起こすかどうかは、血栓形成を誘発するフラップやdissectionを押さえ

きれたかどうかが問題であって、パナルジンはほとんど関係ない。

というものです。

この考えに従い、当院ではＡＣＳのstentingの時には、必ず１０分間待つことにして

います。この１０分の間にいままで６例のstent内モヤモヤ像が出てきました。この

６例には違う種類のstentを入れ（ダブルステント）ストラットをなるべく密にして、

フラップを押さえようとしました。この６例を含め、当院ではＡＣＳの時もＳＡＴは

この４年間ゼロです。

長くなりましたが、○○先生の症例に戻ります。

”Hazziness著明で”というのは、stentの広がりが悪かったという意味では無くて、

造影したが血管の外側がギザギザしていたという意味かと思います。私なら、”これ

ではフラップを押さえきれていない”と判断し、違う種類のstentをダブルステント

します。もちろん２０気圧などの高圧はかけません（新たなdissectionを作りたくな

いから）。

しかし、１０日後にきれいになっていたので、この時点ではフラップは押さえきれて

いたと判断しても良いと思います。

それなら、なぜ３０日後にＳＡＴを起こしたのかと言われれば、”同じ場所が”とい

うのがちょっと気になりますが、これはstentの中が原因で起こった血栓だったので

しょうか？　例えば、stentのdistal　edgeのdissectionが原因とは考えられません？

実際にシネを見ているわけではないので、何とも言えませんが、こ

のような疑問が残ります。

もし、仮に残存フラップがあったり、distal　edgeのdissectionがあっても３個目の

ステントがそれを押さえていたら、大丈夫だと思います。

それでもまたＳＡＴが起きたら・・・・・・うーーーん、どうしよう？

これでは、答えになっていませんね。

最後ですが、私の持論は決して一般に認知されているものではありませんので、多く

の反論があると思いますが、好き勝手なことが言えるのがこのリストの良いところで

もありますので、悪しからず。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生ありがとうございました。

”Hazziness著明で”というのは、stentの広がりが悪かったという意味では無くて、

造影したが血管の外側がギザギザしていたという意味かと思います。

→その通りで、MLをs-i-sする前に、Photon 3.0で16気圧拡張し、直後はよいのに、

10分後にはモクモクと生えてきました。

それなら、なぜ３０日後にＳＡＴを起こしたのかと言われれば、”同じ場所が”とい

うのがちょっと気になりますが、これはstentの中が原因で起こった血栓だったので

しょうか？　例えば、stentのdistal　edgeのdissectionが原因とは考えられません？

実際にシネを見ているわけではないので、何とも言えませんが、私の持論に従えばこ

のような疑問が残ります。

→もちろんどこが詰まったかはわかりません。しかし、Balloonのみでステント内を

拡張した後、やはり直後はきれいなのに、数分後にはモクモクとまさに同じ場所にエ

イリアンが出現してきたのでした。

貴重なご意見ありがとうございました。一人でやってるんじゃないって気分になって

いいですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ところでSATの件ですが、ACSの際にもflapの押さえ込みは有効で

balloonと比し良好なoutcomeが得られている1要素と思います。

しかし先の大阪市大の上田先生などはstentのストラットに血小板血栓

の形成が生じていると報告されていますから、少なくとも

ステント自体もthrombogeneticなものである、と思います。

ですからステント留置時はその易血栓性を凌駕するだけのMLDをとり、

抗血小板剤をのむ、ことが必要でしょう。

だからstent in stentはMLDがしっかりとれるか、メタルの比が高くなる

（大体1本14%だから2本で30%近く）の理由で僕はなかなか箸を付けません。

○○先生のところで良好な結果をだされているならば、先生お得意の

＜色んな工夫＞をされているが故と推察します。一体何を工夫してます？

教えて下さい。まあGP IIb/IIIa阻害剤が出ればこんな悩みも減るんでしょうね。

ところで○○先生！最近出番が少ない様ですが、余りに忙しくて

tra-netどころじゃないんじゃないですか？

大繁昌！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> しかし先の大阪市大の上田先生などはstentのストラットに血小板血栓

> の形成が生じていると報告されていますから、少なくとも

> ステント自体もthrombogeneticなものである、と思います。

> ですからステント留置時はその易血栓性を凌駕するだけのMLDをとり、

> 抗血小板剤をのむ、ことが必要でしょう。

このように考えるのが、やはり一般的ですね。

私の持論はeccentricすぎます。

> だからstent in stentはMLDがしっかりとれるか、メタルの比が高くなる

> （大体1本14%だから2本で30%近く）の理由で僕はなかなか箸を付けません。

> ○○先生のところで良好な結果をだされているならば、先生お得意の

> ＜色んな工夫＞をされているが故と推察します。一体何を工夫してます？

私の手技で、他院と違うといえば、やはり大きめのstentを入れることでしょうか。

昔は、”bigger　is　better”で大きめのＭＬＤを取り、”蛇がカエルを飲み込んだ”

ような仕上がりを目指したと思いますが、私の症例は結構このような仕上がりになる

症例が多いと感じています。

具体的には、大きめのＳ６７０かNirSOXを使用して、大体１２気圧までかけています。

> まあGP IIb/IIIa阻害剤が出ればこんな悩みも減るんでしょうね。

上田先生の説は、”stentに付いた血栓に端を発して炎症が起こり、それが内膜増殖

を惹起してstentの再狭窄をつくる”という仮説だと理解していますが、この理屈だ

とGP IIb/IIIa阻害剤（レオプロ）で初期の血栓を完全にブロックすれば、stentの再

狭窄は減少するはずです。しかし、あちらの論文でもレオプロはＳＡＴ予防に効果が

あるらしいですが、有意に再狭窄を減少させるというデータはあるのでしょうか？も

し知っている人がいたら教えて下さい。

stent再狭窄を有意に減少させることができる薬剤って、論文では、玉井先生グルー

プのリザベンと大阪成人病センターや帝京大グループのプレタールぐらいですかね？

> ところで○○先生！最近出番が少ない様ですが、余りに忙しくて

> tra-netどころじゃないんじゃないですか？

> 大繁昌！

そう言えば、この前○○先生との飲み会で、”うちは緊急でＦを刺す時も剃毛はせず、

イソジン消毒のあとテガダームを貼り、その上からpunctureしている。感染のことを

言うのなら、剃毛したほうが感染しやすいというデータもある”ということを○○先生

が言われたのを期に、当院でもその後実践しています。

ただ、予定のＴＦＡ心カテ（ＥＰＳなど）は終了するとすぐにシース抜去して、数時

間後には圧迫もテガダームもはがしますが、ＩＡＢＰ症例などで、数日間留置した場

合のテガダームの下の”蒸れ”などどうなのかな？という心配をしています。

○○先生、何日もテガダーム貼りっぱなしでも大丈夫？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

「バルーンにて改善しない血栓像をステントで押さえられるのはなぜでしょう？」

　　

　　一般的な考え方としては、血栓源になるフラップやはみ出したアテローマをステ

ントの外に閉じこめるということでしょうか。イメージ的には、病変に飛び出したフ

ラップの周りにできる乱流により、流れの遅いポケットができる。その部分に、亢進

した血栓形成により、フラップなどを核にして、雪だるま式に、血栓が育ってゆくと

言ったところでしょうか。それで、冠動脈内をステントでぺったんこにしてやると血

栓が出来る間もなく洗い流されるのだろうと考えています。ステントを入れても血栓

が育っていくようなときは、やはり、押さえきれていないなと感じます。経験的に、

わずかにhazzinessを感じるとき（ACSではルーチンに10〜15分待ちます。AMIではこ

の時間に適応があればスワンガンツを入れます。）、数分後にそれがわずかに隆起し

てくるような症例は大抵、次の時間から対数的に血栓が増加します。バルーンでもう

まく押さえられれば閉塞までの時間がやや長くなりますが、結局は同じことです。

（これで6時間粘ったことがあります。Wiktorだったかな？で押さえきれず当時出た

ばかりのMLstentを明け方に届けてもらい、これで押さえ一段落したことがありま
す。）

と言うことで、個人的には、ステント内ステントは、血栓の出来るところを含めその

上流をステンティングする様心がけています。確かにステント自体が血栓源になりま

す。

　　フラップを押さえることに関しては、MLやNIRが有利ではないかと考えています。

また、洗い流すという意味では、slow flowや冠動脈の拡張性病変の部位では不利で

ある印象があります。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ごぶさたしています。現在循環器部長なのですが、内科一般なのかよく解らない毎日

を過ごしています。6月1日より現在までPTCA21例施行しました。

血栓と言えば先日急性心筋梗塞RCS#1に対して、S6703.0×18mm留置後血栓性閉塞をく

り返し、IABP挿入しin-stent（テルモステント）にてboil outした症例があります。

翌日は全く問題なくなりました。（その時はもちろんテガダム2日間貼っぱなしでし

た。）

今後はこのような症例にPITを使用したいと考え思い準備しています。

その成果はいずれ発表します。最近思うのですが、新しいdeviceがでるたびに依然よ

かったものまで捨てている様な気がしています。その成果楽しみにして下さい。

現在右心カテでは全く剃毛せずに、テガダム貼る事なく行っています。感染で問題に

なる事はないのです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生お久しぶりです。「剃毛なし」に興味があります。穿刺後の圧迫はいかが

されてますか？テープは使いませんか？テガダームを剥ぐときはどうでしょう。剃毛

しないで穿刺する事に関しては、看護サイドから強い抵抗がありますが、そこの所は

どうでしたか。教えてくださいませ。

○○先生、肘静脈からのスワンガンツに興味があります。第一報を楽しみにして

います。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　第3集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

活発にメールが飛び交っていて、面白く見ています。

さて、ガイダントにガイドカテの新製品（バイキング）が出ました。

１，バイキングが今までのガイドカテと違う点、あるいは目指した点：

Vikingは"ねじれない、おれない、ダレない”を特徴とし、この特性を提供するこ

とによって安全かつ確実なキャニュレーションを目指して開発されたガイドで

す。

従来の自社品Tourguideとの相違点は、

(a)内腔を.064"から.0667"に広げたこと

(b)解剖学的なポジションニングに基づいてシャフトを４つのトラン

ジションセグメントに分け、滑らかなトルク伝達を実現。

(c)アウタージャケットのNylonとPebax (ナイロンの合成）の混合による

トルク伝達性と柔軟性の向上

(d)ブレイドをフラットからラウンドにすること及びステンレスの

引っ張り強度をあげることによる抗キンク性の向上

(e)側穴の位置変更による、ガイド抜去時の血液が飛び散ることを予防

する

２，使用したドクターのコメント：

6月23日の時点で、国内の21施設で試用していただき、17施設の先生方が"今

後使いたい”と採用して下さっています。

Positive Comments:

"Vikingは操作性が良い、無理をきかせてもキンクに強い”。

"6FでIVUSが問題なく使えることはメリットです”。

"Rad Key とRad S, SRはViking固有のシェイプのため有用性がありま

す”。

"扱いやすいから若い先生も安心して使える"

Negative Comments:

"今の内腔ではキッシングができないため内腔を広くしないといけな

い”。

私個人の使用経験（まだ５−６本ですが）では、

１，色がハデ（オレンジ色、ダイエーホークスのチームカラーと同じです）。

２，新製品だが、すでに０７０インチ（ズーマ２）があるのに、今更067インチは

新鮮味に欠ける。

３，ＴＲＩ用の特殊カーブを初めから用意している点は評価できる。

４，先端チップの柔らかさもそこそこで、deep　に入れるのには問題ないと思う。

また、次のガイドカテも近い将来出す用意があるが、それも068止まりだそうです。

使用された方がいらしたら、何かコメントしてください。

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引き続き、ＮＩＲ、ＳＯＸについての情報です。

1.SOX改良された点

　デリバリーシステムが変更になりました。（ステントは同じです）

　・ダムシステムが除かれ変わってSOX（両端にSOXシステムが被っています）

　　システムになりました

　・その為にプロファイルが細くなりました

　　一番太い部分（PRIMOはダムの部分、SOXではステントののってる部分です）

　　　　　　　PRIMO　　　　SOX

　　2.5　　　　0.047　　　0.043

　　3.0　　　　0.047　　　0.044

　　3.5　　　　0.049　　　0.046

　　4.0　　　　0.051　　　0.049

　・バルーンシャフト（ステントがのってる部分）が今までは全部にスパイラルシー

ス

　　が付いていましたが、今回は2.25ｍｍのポリウレタンが16ｍｍは２ヶ所、

　　25ｍｍは3ヶ所、32ｍｍは４ヶ所　巻きついておりステントがのっていた

　　バルーンシャフトが柔らかくなっています

　・バルーン有効長が変わりました

　　PRIMOはステント長に対して2ｍｍ（両端で4ｍｍ）

　　SOXはステント長に対して0.5ｍｍ（両端で1ｍｍ）になり

　　必要な血管部位のみを拡張することが、よりできるようになりました

　・最後にステントエッジが拡張されるようになりました

　　（7気圧でSOXシステムが外れます）

　・バルーン材質PRIMO（LEAP）から　SOX（Dyna　leap）＝マクサムと同じ

　　に変わりました

２.使用成績

　　今回のNIR　SOX　MONORAILは日本だけの限定発売です

　　以前　アメリカでNIR　on　RANGER　with　SOXが３ヶ月のみ

　　発売されたのみですので　SOXでの成績はこれからとなります

以上です。

私の使用経験（モノレールタイプのＮＩＲＳＯＸ：まだ４−５本）です。

１，確かにバルーンの改良によりプロファイルが細くなっている。

２，stent不通過でガイドカテに回収しようとするときに、ＳＯＸシステムによ

りstentのストラットがガイドカテにひっかかる（ささくれる）可能性が低いように

思われる。

３，stentは今までのと全く同じ。（当院のカテ装置では、全く見えません。トホホ

ホ・・・・）

４，stentが広がるとき、いままでのと違い、stentの中央部から広がる。（だか

らedge　やdistalのdissectionが少ないと言っているが、本当か？

ＳＯＸシステムは何の略か忘れましたが、靴下のソックスを連想させ、確かに靴下の

折り返しのような構造で、stentの端っこの上をバルーンで一部覆うようにし、スト

ラットのエッヂを露出させないようにしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

２，肘からのスワンガンツ

以前、私は右の肘から右心カテを数例経験しましたが、鎖骨下から上大静脈に入ると

ころの角度がきつい場合、ワイヤーを必要とすることがあり、”これじゃコストがか

かり何のこっちゃわからん”と思い、止めたことがありました。

しかし、私がまたやってみようと考えたのは、豊橋ハートセンター（鈴木孝彦先生）

が、左橈骨からの造影、左上腕からの右心カテを全面採用し、日帰りで実践している

ことを知ったからです。

”さすが、病院の収益のための右心カテを実践しながら、日帰りで帰すとは・・・”

と感心しました。右心カテだけなら、ソケイからも首からも出来、日帰りで帰すのも

可能ですが、”この方法は毎日多くの症例をこなしながら、患者さんの負担と病院の

収益のバランスの上に行き着いた究極の結論かも？”と思い、私も数例実践してみる

ことにしました。

私が、選択した方法は、

１，右心カテを素早く終わらせる。

２，新たなコスト増を避ける。

を目的とし、スワンガンツは６Ｆで０２５インチのワイヤーが通るものを（ゼオンで

すが）使用し、０２５のワイヤー（150ｃｍまたは180ｃｍ）を用意しました。

術者が患者の左側に立てるように、アームを１８０度回転させ、専用の左手用の手

台をつくり、患者の左側腹部に術者が立ちました。

まず、左肘を駆血帯で縛り、正中静脈をさし、６Ｆシースを入れます。

そして、スワンガンツに初めから０２５のワイヤーを通し、ワイヤー先導でスワンガ

ンツを上大静脈に入れ、そこでバルーンを膨らましてワイヤーを抜きます。

左からの静脈アプローチは比較的スムーズに行きます。

右心カテを終わらせてから左ＴＲＡにてＣＡＧをしますが、左アプローチならマルチ

パーパスは使いにくいので、細目のジャドキンスでできます。それなら、いつも使っ

ているテルモのヌルヌル（０３５インチ）は必要なく、右心カテで使用した０２５イ

ンチで良いのではないかと考え、同じ０２５を使い、左心カテをしました。これなら

コスト増にならず、いつもワイヤー先導の右心カテができます。

ヨーロッパでは、日本のようにシースが針やセットになっておらず、シース単体、針

単体で購入します。そして、そのシースを入れるときにも、カテを入れるときにも０

２５の１５０ｃｍ１本でやっています。

これと同じ理屈で、左心カテも０２５でできるはずですし、実際にそう問題なくでき

ました。

全体としては、慣れてしまえば次から次に診断カテが右心カテ付きでできると思いま

した。

だたし、ちょっとした落とし穴がありました。

これは、当院におけるシネ装置の問題だと思いますが、シネ装置を反転して撮影した

場合、できあがったシネの巻が反対になるという問題が起きました。すなわち、左か

ら、右からとカテを続けたら、左巻き、右巻きのシネが混在することになり大変だと

いうことがわかったのです。

これが理由でルーチンで左肘と左手首からするカテは、ボツになりました。

Ｕアームなどを採用している施設では問題ないかもしれません。

この方法は、

１，右心カテもある程度の症例をかせげる。

２，左心カテで細いジャドキンスを使用し、１８０ｃｍ（０２５インチ）でどんどん

入れ替えれば、若い先生たちのジャドキンス教育（感覚的に左ＴＲＡからがＴＦＡに

近い）にもちょっと良いかな？

などと考え、良かったら診断カテとして全面採用しようかとまで思っていましたから、

ちょと残念でした。

しかし、ワイヤー先導でスワンガンツをするのなら右アプローチでも十分できる可能

性があります。来週には、０２５インチのstiffタイプの１８０ｃｍが届く予定で、

これなら左心カテのカテ操作ももっとしやすくなると思います。

右アプローチで右心左心の再挑戦する予定です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

まず、基本的には右心カテーテル以外ではそ径は使わないので、カテ終了直後にシー

スを抜去しテガダムのうえから圧迫をし、止血終了時にテガダムをはずしカットバン

を貼るだけです。特に痛みを訴える方はいない様です。

また、穿刺部位がややdistal siteだからかも知れません。以前玉名中央病院のスタッ

フより私の穿刺部位が最もdistalと指摘された事があります。成るべく可動部位では

ないところを穿刺した方が安静解除後の出血が少ないのではと思って意図的に行って

います。現在はそ径部を穿刺してもカテ室より車椅子でかえし、すぐより歩行させて

います。○○先生テガダムの件はこれで解りましたか、長期に這った事は一度もあり

ません。

ところで肘からのスワンガンツですが、○○先生私もこの前より始めました。しかし

カテ操作が非常に困難な場合があり少々難渋しました。また5Frシース挿入の際に強

い痛みを訴えた方がひとりいました。（まだ８人しかやってませんが....）

本日京都より帰ってきたところです。CTO研究会にいってきました。○○とは違い最

もアグレッシブPTCAをやっているグループなので、感心したり参考になったりしまし

た。

特にCTOでワイヤーがクロスした後バルーンがクロスしない場合、その手前にブラン

チがあるならブランチに1.5mmのバルーンをderiverlyしinflationします。そのバルー

ンを少し引くようにするとカテも固定されてバルーンをクロスする事が可能になるそ

うです。

あまり引き過ぎるとブランチが引きちぎれる事があるので注意とのことです。これっ

てステント deriverlyに応用できません？こんな説明で分かってくれます？

その他にもこれはと思うような事がありましたが、それはまた後日

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

以前、○○先生より、GP IIb/IIIa阻害剤を使用すると再狭窄は減るかとの事に関

しての質問をされたことと思います。私の記憶では、「糖尿病患者でPTCAの際に使

用すると効果がある。」と確かEPISTENTにあったような気がいたしましたので調べま

した。もっといいのがあったので、以下に掲載しますが、レオプロのコストは非常

に高くて、でも患者さんのメリットを考えると使いたい気がします。

: Circulation 2000 Jul 4;102(1):28-34 Related Articles, Books, LinkOut

Pronounced benefit of coronary stenting and adjunctive plateletglycoprotein

IIb/IIIa inhibition in complex atherosclerotic lesions.

Cura FA, Bhatt DL, Lincoff AM, Kapadia SR, L'Allier PL, Ziada KM, Wolski

KE,Moliterno DJ, Brener SJ, Ellis SG, Topol EJ

Department of Cardiology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland、Ohio.

[Medline record in process]

BACKGROUND:-Previous trials testing stents compared with balloon

angioplasty

excluded patients with complex lesions and did not assess the effect of

adjunctive platelet IIb/IIIa inhibition. This analysis sought to assess

the

effect of stenting and abciximab specifically for patients with complex

lesions. Methods and Results-Patients with complex lesions (long, tandem,

severely calcified, restenotic, thrombotic, or ostial; total occlusions;

bifurcations; saphenous vein grafts; and multivessel interventions) from

the

Evaluation of PTCA to Improve Long-Term Outcome by c7E3 GP IIb/IIIa

Receptor

Blockade (EPILOG) and the Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for

Stenting (EPISTENT) trials were included in the analysis. The 1-year

combined death or myocardial infarction rates in the 4 treatment groups

were

as follows: balloon angioplasty/placebo, 14.2%; stent/placebo, 15.8%;

balloon angioplasty/abciximab, 7.6%; and stent/abciximab, 8.0% (P<0.001).

Death rates were 3.2%, 3.1%, 2.1%, and 0.5%, respectively (P=0.03). The

incidence of target vessel revascularization at 1 year was 30.5%, 18.0%,

24.4%, and 19.7% in the 4 groups, respectively (P<0.001). After

adjustment

for baseline differences, multivariate analysis demonstrated that the

rate

of death or myocardial infarction was independently reduced by balloon

angioplasty/abciximab (hazard ratio, 0.51; P<0.001) and stent/abciximab

(hazard ratio, 0.60; P=0.02) but was not affected by the use of stents

alone. Conversely, target vessel revascularization was reduced by

stent/placebo (hazard ratio, 0.53; P<0.001), stent/abciximab (hazard

ratio,

0.58; P<0.001), and balloon angioplasty/abciximab (hazard ratio, 0.74;

P=0.006) compared with balloon angioplasty/placebo, respectively.

CONCLUSIONS:-The combination of stenting and abciximab during

percutaneous

coronary interventions for patients with angiographically complex lesions

confers additive long-term benefit with respect to death, myocardial

infarction, and target vessel revascularization.

PMID: 10880411, UI: 20342855

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生、蔵相会議待機お疲れ様です。

梅雨は明けたのかと思いきや、まだまだ蒸し暑い日が続いています。

待機と言えばトライアスロンの待機を命じられ、かといって碌はもらえず。

何もすることがなく、炎天下の中病院前でひたすら釣りをしていました。

炎天下の中防波堤の上、サウナに入っている時のように

妙にストイックになり、缶ビールをグビグビと飲みながら

瞑想にふけること2時間、肘部右心カテについて名案が浮かびました。

当院の診療圏は出入りが少なく（海と山に隔絶されている）、

心カテ患者平均年齢はゆうに70歳を超えており、いかに楽に

合併症なく、病院にもmeritになるような両心カテはないかと

手探り状態でした。行き着いたところはまさに○○先生提唱の、

右肘部から右心カテをし右TRAにて左心カテをし、

左心には右心カテに使用した025ガイドワイヤー

使用するということです。

今迄100例程右肘部右心カテ・右TRA左心カテをしてきましたが、

特に中部右心カテに関して自分なりに気を使うところは

・肘部静脈が駆血帯を巻いても出ない人は最初から除外する。

・肘部静脈が小さく術者が自信がなければ、specialist

(例えば小児科Ns.は非常にうまい）に穿刺してもらう。

・なるべく尺側の静脈をつく

・最初から右房でU-loopをつくり、“尻”から右室内に入れる

症例数が多い先生方は解ると思いますが、橈側皮静脈・正中静脈・尺側皮静脈と

上腕静脈との関係は“あみだくじ”状態の短絡があり、中枢では尺側皮静脈は

鎖骨下静脈と鋭角に、橈側皮静脈はT字路に近い角度で鎖骨下静脈に合流します。すな
わち

正中静脈か尺側皮静脈の方が簡単にガイドワイヤーなしで

S-Gカテを上大静脈にすすめることが可能なわけです。

・を除外し・・・・・を考慮しつつ右心カテをすると、頚静脈からの

アプローチの様に短時間で右心カテが終わる様です。

患者さんと病院長に喜ばれること請け合いです。

じゃあTBAにしたらもっと患者さんは楽じゃないか、という声が

聞こえて来そうですが、当院でも数例はしましたが、午後にカテをするので

夕方とめた君が付いたままだと、『箸で夕食がとれない』とか

『トイレで不具合だ』との

理由で結局右TRA・右肘部右心カテに落ち着いています。

○○先生、是非025-180の左心カテでのガイドワイヤーの使い心地を

教えて下さい。

○○先生みたいに沖縄には行けないけど、沖縄まで行ったように

皮膚がヒリヒリしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

当院でも右肘SG右手首左心or 左肘（SG+左心）してます（左手首は外科がradial

artery使うのでやめてくれと言われ、術後造影のみの時しか使ってません。左腕アプ

ローチは左内胸にとてもいいのです）。特に、右肘SG右手首左心をするときシーツは

どうしてますか？いいのがあったら（安くて病院経営にプラスとなるもの）教えてく

ださい（ちなみにうちは大きめの穴あきシーツにもうひとつはさみで穴をあけていま

すがよくとてもいびつな形になります）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

久しぶりに書き込みます．．

うちの施設では診断カテーテルでは，右のTRAでも右肘静脈から右心カテーテルをル

ーチンにやっています．

220cmの025ワイヤーをルーチンに使用しているので，ガンツでも問題なく使えます．

これまで右心カテーテルでワイヤーを必要とした例が何例かありますが，右心カテー

テルができなかった例はありません．

日帰りも右心カテーテル付きでやっています．

もちろん，右心カテーテルは右の肘静脈からです．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

すでに肘からの右心カテをルーチンで実践されていらっしゃる先生方の経験談は参考

になります。当院でも今後実践しようと思っています。

○○先生指摘の技術で、

”特にCTOでワイヤーがクロスした後バルーンがクロスしない場合、その手前にブラ

ンチがあるならブランチに1.5mmのバルーンをderiverlyしinflationします。そのバ

ルーンを少し引くようにするとカテも固定されてバルーンをクロスする事が可能にな

るそうです。”

というのは、この文章だけから見ると、我々が６Ｆで通常しているガイドカテのdeep

　engageのテクニックではないのでしょうか？

何Ｆｒ．でＣＴＯをしているか（おそらく８Ｆ？）は解りませんが、バックアップが

弱いときにはdeep　engageした方がバルーンが通過しやすいという当たり前のことだ

と思うのですが・・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生から紹介された英文を読んで、

ＭＩ発生と死亡率が、stentを使用すること、レオプロを使用することで有意に減少

していることが解りました。その両方を併用するのが最も良い結果のようです。

全文を手に入れて読んだわけではなく、臨床的にはこれで十分だと思いますが、＜レ

オプロがstent後の再狭窄を減少させたか＞という検討はなされていないようです。

すなわち、レオプロがＳＡＴを完全に予防しただけでも、ＭＩ発症率、死亡率は減少

するはずで、この結果ではレオプロがstent再狭窄を減少させたかどうかは解らない

ようです。

６ヵ月後の再造影が確実にできる日本でのデータならこの答えが出せると思うのです

が、まだ出ないのかな？

ただ原因がどうであれ、ＭＩ発症率と死亡率を下げたことは事実のようですので、素

晴らしい薬でしょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

無事、戒厳令下の沖縄より帰還してきました。お天気もよく、子供と嫁さんと楽しく遊
んできました。

さて今回、tra用の「入院診療計画書とクリティカルパス」をドッキングしたのをつく
りました。四月から入院診療計画書を書かなければいけなくなり、皆さん「面倒くさい
なぁ」とおもわれていることかと思います。特に二泊三日（一泊二日）の心カテ入院患
者に、入院時に入院診療計画書を書いても、患者さんの手に渡るころにはカテが終わっ
ていることもあり、労力の割には機能していない感じです。

そこで今回のtra用の「入院診療計画書とクリティカルパス」は外来で入院予約したと
きに渡すような内容になっており、一々入院診療計画書の全内容を手書きで書くのも面
倒なので、心カテ施行予定日のみ書き込めばハイ出来上がり。といった楽勝の三枚つづ
りです。

ご興味のある方は、メールください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生改良の診断造影用左右両用カテを使用してみました。

４Ｆなのに手打ち造影も出来、結構入りやすいと思いました。

当院では左右両用カテは普段使用していませんが、今後は採用しようと思っています。

現在はマルチパーパスを使用して、私としては大変便利で楽ですが、若い先生達のカ

テ教育にマルチパーパスを使用することは必ずしも良くないと思い始めたからです。

当院に１年ぐらいいて、その後カテの無い施設などをローテーション先生もいるので、

なるべく他院や２−３年のブランク後に再びカテを再開したときにも役立つためには、

やはりジャドキンス系の技術を覚えさせるのが先決でしょう。

さらに、診断造影カテのダウンサイジングを行い、５Ｆを4.5Ｆや4Ｆにすれば、当然

カテの腰は柔らかくなり、マルチパーパスには向いていません。

○○先生も光藤タイプの変形をつくられて使用されているようですし、○○先生は齋

藤太郎タイプの変形でしょう？

地域によりベースになるカテが異なるのは面白いですね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生の共用カテは基本的に「Trans Brachial」で「機械撃ち」を前提に作られてい
るため、若干「Trans Radial」で「手打ち」には不向きな所があり、そこに○○先生の
創られた共用カテの「冠動脈に優しい」カーブを組み込ませていただきました。つまり
独創性はゼロなんですが、自分で言うのもなんですが、割と使い易く、いい所行ってい
るとは思います。ただし、あくまでも4Frなので、あんまりワイヤーなしでクルクル回
しているとキンクしてしまいます。そこらは気をつけてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

やたっ！The Radial Force（http://www.radialforce.org/radialforce.htm)のThe
LIST of Centersに載っちゃいました。といってもApplication Formに記入するだけで
すけど。名前載るとうれしいですよね。

さて今年の鎌倉ライブには、またまたDr.Kiemeneij登場のようです。 思いのほかCCIC
と日程が近いので、どっちに行こうか迷っています。まぁ、今年は鎌倉に行こうかな。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生のお陰で当院もキムニー先生のHPに登録させてもらいました。

○○先生、私のところでは、CTOのためのφ1.5ｍｍのバルーンだったら、やはり、ア

ダンテφ1.5ｍｍが勝っています。

最近は、何とかバルーン通過させても拡張しない症例(アダンテを24〜26atmまで

inflate、もちろんBalloon ruptureをすることもしばしばあります）をいくつか経験

しており,ロータの必要性を感じているところです。IVUSでそのような症例を見てみ

ると全周性に均一に石灰化が強い症例のようです。

フレフレ、ダイエー！　今日は勝ちました。逆転で

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

私も○○先生のところと同じように、ＣＴＯでもモノレールを使用します。

”押し”が利くという点ではモノレールが勝っています。

最初はcordisのトランジットを”筒”として使用し（確か６万数千円です）ＣＴＯを

開始します。もしワイヤー不通過の場合はバルーンを出さなくてよいですし、（ただ

しレセプトにバルーンを使用せずにＰＴＣＡが”成功した”と書かなけれならない苦

しさがありますが）、ワイヤーがクロスしたらモノレールに変えて病変部の通過を狙

います。現在当院にあるバルーンで一番通過性が良さそうなのはボストンのシエ

ラ1.5mm-15mmのようです。確か、ボストンも自社製品のなかでも1.5の通過性ならシ

エラが一番と説明していたような気がします。

ホークスは今年も好調ですが、西武に大きく負け越しているのが気に入りません。

特に松阪にはコテンパンにやられています。

昨日の８回裏の大逆転劇はモチロン、スカイパーフェクトＴＶで見ていました。坊西

の逆転ポテンヒットの時は親子で大騒ぎでした。

今度の日曜のロッテ戦はドームに行こうと思っていますし、去年と同じように優勝の

瞬間を見れるように、そろそろ９月のチケットを押さえようかとも思っています。

秋山の２０００本安打もドームで見たいのですが、あと２本なら今日にでも達成する

かもしれませんね。郷土のヒーロー秋山も○○先生がドームに行くまで達成を待って

いてくれるかどうか・・・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

2000年に2000試合目に2000本安打。

郷土のタカラ秋山選手が偉業達成。おめでとう。

（おい若田部頑張らんかい）

試合には負け、二位転落。トホホ。

本日、私の部下がCTOに挑戦。バルーン使うまでも無く、大きなDISSECTIONを作って

10分で中止となりました。とほほ。ガイダントのフォトンを用意していたのですが。

明日は、ドームです。楽しみです。松中も頑張れ。

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＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　第4集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

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ご挨拶

みなさんはじめまして。○○先生からご紹介いただきました○○病院の○○

といいます。初登場ですので自己紹介等させていただきます。

私は平成９年○○大学卒で、○○内科入局後、研修医を経て去年の６月から

○○に勤務しています。

研修医2年目に半年間○○病院に勤務し、そのときに本格的に心カテに携

わるようになりました。私自身は初めからTRA,TRIに接してきましたので、あまり違和
感なくTRA,TRIに接しているような気が

します。そういう意味では「新人類医師」なのかもしれません。

去年の秋、鎌倉のTRIライブの前日の研究会に参加させていただきまして、

同じTRA,TRIでも各施設でいろんなやりかた、考え方があることを知って感銘を受け

た記憶があります。私自身は循環器医としてもまだまだ駆け出しですが今後ともいろ

んな知識を吸収できたらと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

最後に、○○病院の紹介をさせていただきます。○○病院は現在循環器内科スタッフ

３人で年間約450件の心カテと約100件のPCIをしています。心カテの半数強がTRA,TRI

です（なんで残りの半数はTFA,TFIなんだと○○先生にいわれそうです。緊急例、待

機例での区別はないのですが・・・）。

この地区では他に本格的に心カテをしている施設がなく、ほとんど独占状態でしてお

り、また、8月から開心術も始まり現在週２例ペースでope.をしています。

それでは。

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お疲れ様です。○○です。

10月は3日〜5日にかけてCCICに行く予定にしていますので、

その後に○○まで出かける事は不可能です。

他の先生が、心電学会で不在ですし、もう一人の先生が鈴鹿サーキットに

F1グランプリを観戦にいかれるため、留守番です。

次の機会に誘って下さい。

この度、○○から若い先生が来られる予定なのですが、現在当施設では

TRI,TRAしかしていないので、今度から少しはジャドキンス、femoralでやらなくては

いけないのかなあと考えています。

教育と言う観念でいけば、当然僕達が通ってきた道を教えるのが良いのですが、

患者さんのことを考えると...考えてしまいます。

○○先生、若い先生に対してはどうしていますか？

同じ日に行うカテーテル検査である人はTFA,ある人はTRAと言う事になって

患者さんから不満は出ないでしょうか？

みなさんはどうしています？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

御無沙汰してまして、申し訳ありません。

○○先生の御質問には、私も心配していましたが、道具を出す看護婦の準

備にバリエーションが増える分だけ、当方のストレスがありますが、患

者さんからは、検査の都度アプローチが変わることについては、不満の

声はありません。もっとも、TFAとTRAの両方を経験された方は、10人中

9人が次の検査もTRAを希望されますが。

後輩には、あまり多くないチャンスを大切にするよう話しています。

なお、当院では、AMIの緊急カテはなるべくTFAでするようになりました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

皆さんお疲れさんです。○○です。

鎌倉ライブ行って来ました。○○先生ご指摘のように相変わらず終始英語でした。（○
○病院の○○先生のみ日本語であった。逆にかっこよかった。）英語でやると日本人同
士の会話が内容の薄いもの（小学生の日本語位？）になるため、ある意味低調になって
しまいますね。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

TRAネットの諸先生方へ

　この度，めでたく，TRAネット新メンバーに加えていただきました

○○病院の○○と申します．

うちの○○先生ともども，お世話になることになりました．

２年前からTRAを始めましたが，その効用は絶大なるものがあり

今後，CAGやPCIの主流を占めるものと確信しております．

まだまだ未熟者ですが，宜しくお願い申し上げます．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

先日は、途中で失礼しまして申し訳ありませんでした。

結局、１８時半に会場を出て、カテ室到着が２０時１５分でしたのでカテにも何

とか 間に合いました。結局、Unstable anginaでRCA Seg1-Chronic total occlusion

を含み、Seg6（Just Proximal）-90％、Seg11（Just Proximal）-75％、Seg13-90%の

方で、既にSymptom消失しており、心電図変化も戻っていたので、待機的CABGとしま

した。

TRAnet恒例の先生方との楽しい夜のDiscussionに参加させて頂こうと、とても楽

しみにしていたのに、非常に非常に残念でした。

でも、豚のカテでしたが、先生方と楽しくできて有意義でした。

また、近いうちに先生方とお会いできる日を楽しみにしております。

○○の方、この場を借りてお礼申し上げます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

お疲れさんです。○○です。

5F PTCAのHPを見つけたので、日本で一番最初にRegistrationしました。がはは。

まだ、Registrationしている病院は少ないので、目立つ（？）チャンスですよ。

ただし、症例数とかをまじめに書いたら、Registrationしている病院の中で最小数でし
た。恥ずかしい。

Regisrationしないまでも、結構面白いHPですので一度覗いてみてください。

http://www.5fptca.org/

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生のメールに誘われて、ふらふらと5fr ptca orgのregistrationにはいっ

てみました。内容をよく把握せずにregistrationしたところ5frptca user listに載

りまして、なんと、％of5fr useの欄に　0　とlist upされてしまいました。すみま

せん、5fr ptcaの経験はありません。すぐに0を削除しました。

　　ところで、radial forceのホームページのなかでキムニーさんが5fr stenting

のtrialに参加する人を募っていましたが、どなたか応募された方はいらっしゃいま

すか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

５Fr.のTRAは最近はあまりやってません。

１０例ぐらいは経験しましたが、安全性についてはあまり問題はないと思います。

しかし、拡張後の確認造影のとき、毎回デバイスをイチイチ抜かないと造影できない

のがもどかしく感じます。

５Fr.の優位性（合併症が少ないなど）がはっきりするようなら十分価値はあると思

うのですが、ヨーロッパではどのような理由で5Fr.インターベンションがされている

のでしょうか。TRI派？、それともFemoral派？、どっちがやっているのでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

久しぶりupします。

○○先生のご意見に目からウロコが落ちる思いです。

○○では大病院がまだtransradial派ではなく

相談できるchanceがそう多くはありません。

tra-netは田舎にいる私には

とても勉強になるし、また研究会と称して経験豊富な先生方と

酒を交えながらdiscussionする機会はとても夢があります。

永遠夢愛；永遠に夢を追い続けたい;エイエンムアイ(~_~;)

のです。

不出来な1期生も先輩は先輩…嬉しいです。

この間の○○には運動会・結婚式が重なって行けませんでしたが

都合のつく限り飲み会には参加したいと考えています。

ダイエーフリークが多くてめちゃ嬉しいです。

日本シリーズ第5戦のチケットが手に入り日帰りで行ってきました。

両高橋にコテンパにやられた日です。3万円したので

ダイエーが2連勝したあと、3戦目は巨人を応援しましたが…

ドームでビールを飲み過ぎて天神の植樹に肥料として

放出しました。

先日6Fr TRI で#2にステントを置きました。

当院では2日後に退院としているのですが

(○○では3泊4日が当たり前ですが…）

“大阪では日帰りが当たり前と娘（Ns.)がいっていましたよ”

と患者さんから言われ、コンチクショーと思いました。

関西では日帰りPTIは本当に普通なのでしょうか。

どなたか知っている人がいたら教えて下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院では、虚血のevidenceがあり、本人の希望があれば

原則的にadhoc PCIをすることにしています。

5Frを6Frシースにし直すとスパスムが増えることを

経験的に感じたので、虚血がevidenceされたら診断カテは

6Frシース・5Frカテを使うようにしています。

　右冠動脈は基本的にJudkins typeを使用し、

左冠動脈は診断カテ用のMPカテのengageのし具合によって

JudkinsまたはAL1.5~2.0を使用するようにしています。

診断カテは右TRA、右肘部右心カテなので、6Frでengageしない場合

肘部から7Fr.でし直す心構えでいます。

しかしながら運がいいことにそのような症例には出くわしていません。

弱気ですが無理と思ったら心外back upのある施設に送るようにしているのも

事実です。無理と思うのは年に1~2例程度です。

診断カテで腕頭動脈が蛇行していた症例の右冠動脈に対して

左橈骨動脈を刺し直してadhoc PCIをした症例が1例だけあります。

無論そのまま右TRIでも成功してたのかもしれませんが、

　それと教えてほしいのですが、ガイディングカテをdeep seatingする時

バルンカテをガイドにされてますか、

要するにバルンをガイディング先端から出して行きますか？

それともガイドワイヤーのみでバルンはガイディングの中に引っ込めたまま

deep seatingされますか？

以前○○先生のカテラボでミニライブをされたとき

○○先生がガイドワイヤーのみでガイディングをdeepに持っていっても

平然とされておられました。恐くないですかと聞いても

“全然”といっていました。

○○先生の“手前にステントを置いたのは2/700のみ”と言われるのを

聞くと“経験かなー”と思うのですが、

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

春の立ち上げから、半年で50例TFIしました。何とかMACEもなくこなせました。最近、

小生もぼちぼちTRIはじめました。1.5人体制では圧迫がきついが主な理由ですが・・・

。TRFの出血のリスク（特に高齢女性）を考えても、世の中の流れは自然TRIに向くで

しょうし、まあぼちぼち・・・・。

さて、○○先生のご要望の大阪情報ですが、小生が春までいた○○

はPTCAは、な・な-んと6泊7日でした。日帰りをしている施設はほとんどないと思い

ます（あっても京都桂、成人病センター、滋賀などCCICグループくらいでしょう：こ

れだければ十分かもしれませんが）。少なくとも常識ではないと思います。関西はあっ

ちこっちにPTCAをしている施設があるので、当日何かあっても救急車に乗れば5分-10

分で最寄りのPTCA病院へ連れて行ってもらえますが、○○ではそうもいかな

いでしょう。それ以前に、本当に当日帰るのが患者にとってメリットなのでしょうか。

少なくとも小生は術翌日、穿刺部合併症がないことを確認して帰しています。まあ、し
ったかぶりしてるナースはどこに

もいますよね。

新庄はどうするんやろ。いいなーよそは魅力ある選手が育って・・・・・・・。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

お久しぶりです。○○です。

入院患者さん（紹介や救急）の増加に伴い仕方なく日帰りカテを始めました。

10月は救急車２００台以上来てしまい

さらに紹介患者の増加に伴い360人/1ヶ月となってしまいました。

その中にはクモ膜下出血の患者、大腿骨頚部骨折の患者

心臓外科術後などが含まれるため循環器科の平均在院日数9日でも

病室が空かず、必要に迫られて一部限定で始めました。

今のところ事故はおこっていないです。

ラディアルの時と同じで、やればできるものですが、

無理はしたくないと思います。

可能な人と考えられる人限定でしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

コンピュータトラブルで返事が遅くなってすみません。

うちの病院で、１日８例も緊急カテがあったら、実働Dr.３人では、とても数が足り

ません。

１ヶ月に８例のAMIが来たというのが事実ですが、うわさが回りまわって、１月が１

日になったのでしょう。私どもの心カテ施設も開設１年を過ぎ、心カテ数が、月間３

０−４０例、インターベンションがその2/5をしめるようになりました。○○近辺

の中規模病院としては、まずまずの実績かと思います。

今月の急患は、心不全ばかりで、AMIが来ても、吐血していて、インターベンション

できなかったり、３枝閉塞の心原性ショック、３度房室ブロック合併、インターベン

ション後にVFの嵐と散々です。

遅ればせながら、当院でも、TRAを始めました。止血が楽であるし、患者さんに大変

好評です。多分、この方法が主流となっていくことは間違いないだろうと思います

が、幾つかの疑問も出てきました。以前、後輩Dr.の教育のお話が出ていましたが、

それ以前にNs.の教育上、インターベンション直後の患者が、のこのこ廊下を歩いて

いいのだろうか？（田舎のNs.は外見元気だと思いっきり看護の手抜きをします。

ベッド上安静でバルーンが入っているだけでNsの扱いが違います。）とくに、当院の

ように血管造影自体が初めてという施設では、インターベンションにまつわるトラブ

ルは、一通り経験させた後、TRAに移行するほうが学習効果があるように思います。

また、心臓外科の先生がlt. radial は、忌避するよう指示されるとのお話がありま

したが、腎機能低下例、その予備軍としての低心機能例では、透析シャント血管のこ

とを考えると、やはり、lt. radial は、忌避したほうがよいのでしょうか？

まだまだ、駆け出しで、わからないことばかりなので、いろいろとご教示くださると

幸甚です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生からご指摘いただいたのですが、改良版の4F変

形MITSUDO2-MTH（テルモ社製）についての説明を遅ればせながらさせていただきます

。

　まず、前回の4F変形MITSUDO2は、左手からのアプローチでも使用可能かどうか試し

てみましたが、予想通り、左入口部にはカテーテル先端が届かず、右手専用と判明し

ました。

　右TRAの1/4ぐらいの症例では、左造影に十分なエンゲージが出来なかったため、改

良として、カテの先端部をAL2型のように少し長めにデザインしました。

　実は、前のカテを量産していると、徐々に先端が短くなっていたので、それを補正

する事が難しく、どうせそのうち短くなるなら、と思い切って長くしてみたのです。

これで、身長145cmから180cmの患者さんに9割以上の確率（自験例では、36/38；94.7

％）で良好な造影ができました。

　操作のコツは、最初にカテーテルを体内に入れるときに左バルサルバに進めておけ

ば、容易に左に入れることが出来ます。左から右に変えるときには、少しカテーテル

を入れ気味にしてカテ先を浮かせておいて、時計回転方向に回します。ゆっくり回し

ている内にカテ先がはねて右に飛び込むことが多いようです。しかし、先端が長くな

った分、弁尖にひっかっかって跳ね上がってしまうことが以前よりも増えましたので

、２−３回跳ねたら、ガイドワイヤーを使って、右バルサルバに進めることにしてい

ます。ちょうどAL2を右に入れる時の感じです。

　先端が長い分、右には深く入りますが、たいていはco-axialにおさまります。

　右から左に入れるときは、反時計回転でゆっくり引き、大抵、簡単に左バルサスバ

に入ります。

　側孔が2ヶ開いているため、ウエッジすることはまずありません。

　診断カテーテルの中で、右のRadialアプローチ時に、試してみてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

先日の飲み会に初参加させていただき、大いに刺激を受けました。

私は、TRI初心者なので、初歩的なことを教えてほしいのですが、皆さん、インター

ベンションの際のguiding catheterは何を使われることが多いのでしょうか？

１９９８頃の斎藤滋先生の論文では、初期には、back upの優れたvoda left、right

の使用が多かったが、Judkinsでも十分であり、最近では、その使用が増えていると

書いてありました。amplatzの使用が、左右とも２割程度でした。

TBI、TRIでは、右総頚動脈が後方に開口したり、subclavian loopがあるとカテーテ

ルのengageや、back upが悪くなることが経験されます。本日もJL4(ZumaII)使用し、

#6stenting行いましたが、途中で、engageがはずれてしまいました。proximal site

だったので、何とかねじ込み、終了できましたが、もっとback up supportの強いカ

テーテルを使うべきだったと反省しました。

そこで、教えてほしいのは、

(1)皆さん方のfirst choiceのguiding cath.は何ですか？

(2)血管走行にどのような所見がある場合、second choiceのguiding cath.（back up

supportの強いカテーテル）を選択するのでしょうか？

(3)Judkins以上、Amplatz未満のカテーテルって、やっぱりVodaですか？

(4)medikitのシースを使っていますが、シース圧が出ません。他社製も同様でしょう

か？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

> (2)血管走行にどのような所見がある場合、second choiceのguiding cath.（back up

> supportの強いカテーテル）を選択するのでしょうか？

もし、鎖骨下動脈などの高度の屈曲なら、しかたないのでアプローチをFemoralに変

えます。冠動脈入口部の起枝異常なら、アンプラッツで探るか、右ならMUTA（落合先

生作）を使うこともあります。

> (3)Judkins以上、Amplatz未満のカテーテルって、やっぱりVodaですか？

ジャドキンス、Ｃカーブ、Voda、アンプラッツの順でしょう。

Vodaは以前私も齋藤滋先生も良く使っていましたが、入れるときにカテ先がかなりジャ

ンプするので、入ったときにLMTにDissectionを２例作ったという齋藤先生の指摘で

止めました。Ｃカーブは各社出していると思いますが（名称は各社で異なります）こ

の方がLMTにも優しく、Deepにも入ります。

> (4)medikitのシースを使っていますが、シース圧が出ません。他社製も同様でしょう

> か？

Femoral用のシースなら外径を気にせずに作ってあるので、内腔にマージンがあって

圧が取れていました。６Ｆｒ．といっても実際には内腔6.2Ｆｒ．あります。しかし、

最近はここに目を付けた各社がガイドカテの内腔を大きくするのに6.2Ｆｒ．の内腔

を最大限に利用して作っています。だから、６Ｆｒ．ガイドカテは正確に言うと、６

Ｆｒ.シースに入るガイドカテで6.2Ｆｒ．ぐらいの外径です。

（だから、これを６Ｆｒ．2mm径として冠動脈径実測のキャリブレーションに用いる

のはチョット問題と思います）

ズーマ２も070インチの内腔を得るためには、ズルしているのです。

このようにガイドカテ側の問題もあるので、どの社のシースでも同じではないでしょ

うか。シース圧はTRI施設ではどこも取っていないと思いますよ。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

back up の強いカテとは？

今年、現在までで約１４０例以上のPTCAを施行しています。

約6ヶ月で90例のPTCA施行していますが

TRI以外のPTCAは6例です。そのTRIでジャドキンス以外のカテを使用したのは

3例しかありません。回旋枝に対してのAL2が2症例、右の冠動脈に対してのキムニー

が1症例です。

右の症例でジャドキンスのJL4.0でエンゲージした症例があります。思った以上にバッ

クアップがとれるのです。

それ以外でバックアップが必要な症例はdeep engagi をしています。

僕はまずIVUSをもちいます。そのIVUSがクロスする症例は心配しませんが。

そうでなかった時はカテをdeep engagi しています。

今日も前下行枝の石灰化と蛇行があったため、mejor septal をこえるあたりまで

deep engagi してステントを留置しました。

右ではよく右室枝くらいまではdeep engagi します。

deep engagi できれば、ほとんどの症例でジャドキンスでのPTCA可能だと思います。

では、そのために中枢側に解離が生じたら？

ステントを留置します。だって末梢より容易に留置できます。

しかしそのような症例は2/700しか経験がありませんし、ガイドカテは特に先端が柔

らかく小細工ができるものを好んで使っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

当院では、虚血のevidenceがあり、本人の希望があれば

原則的にadhoc PCIをすることにしています。

5Frを6Frシースにし直すとスパスムが増えることを

経験的に感じたので、虚血がevidenceされたら診断カテは

6Frシース・5Frカテを使うようにしています。

　右冠動脈は基本的にJudkins typeを使用し、

左冠動脈は診断カテ用のMPカテのengageのし具合によって

JudkinsまたはAL1.5~2.0を使用するようにしています。

診断カテは右TRA、右肘部右心カテなので、6Frでengageしない場合

肘部から7Fr.でし直す心構えでいます。

しかしながら運がいいことにそのような症例には出くわしていません。

弱気ですが無理と思ったら心外back upのある施設に送るようにしているのも

事実です。無理と思うのは年に1~2例程度です。

診断カテで腕頭動脈が蛇行していた症例の右冠動脈に対して

左橈骨動脈を刺し直してadhoc PCIをした症例が1例だけあります。

無論そのまま右TRIでも成功してたのかもしれませんが、

　それと教えてほしいのですが、ガイディングカテをdeep seatingする時

バルンカテをガイドにされてますか、

要するにバルンをガイディング先端から出して行きますか？

それともガイドワイヤーのみでバルンはガイディングの中に引っ込めたまま

deep seatingされますか？

以前○○先生のカテラボでミニライブをされたとき

○○先生がガイドワイヤーのみでガイディングをdeepに持っていっても

平然とされておられました。恐くないですかと聞いても

“全然”といっていました。

○○先生の“手前にステントを置いたのは2/700のみ”と言われるのを

聞くと“経験かなー”と思うのですが、

そんなことでビビッている自分が恥ずかしいのですが…

教えて下さい。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　第5集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

○○です。

昨日は５Fr.Direct　Stentingをした後、次の症例がステント内再狭窄だったので、

調子に乗って5Fr.で3.5mm-10mmのカッティングバルーンを通そうとしたのですが、無

理でした。システムを6Fr.に切り替えて終了しましたが、5Fr.では3mmまで（過去に

経験あり）が限界のようです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

○○です。

基本的にはdeep seating する時には必ず標的のcoronaryと

guid cath. がcoaxialになっている事を確認してから行うようにしています。

こんな時はguid wireのみで押していっても大丈夫と思いますが、

回旋枝と角度があわなかったり、前下行枝がLMTより急峻な角度ででてる時は

deep seating がうまくできず、無理に押し付けると解離を生じる事もありますので

バルーンをガイドにしてdeep seating するようにしています。

それでもうまくdeep seatingできず、ステントがdeliveryできない時には、

かなり勇気がいるのですが、ズーマ・（6Fr）で標的病変のブランチ

（LADならD1、LCXならOM）、にワイヤーをクロスさせバルーンをインフレーションし

て、カテを固定するとかなりのバックアップがとれますが、全く狭窄がない場所での

インフレーションですので良い方法かどうかはわかりません。

（2ワイヤー,2バルーン使用しますし！）

本日のPTCAでは＃6に25〜50％狭窄があり標的病変は＃7の99％狭窄でした。

石灰化も強くバルーンのクロスにもかなり難渋したためステントの時には

major sep.を越えるあたりまで deep seatingしました。

終了時心配だったので10分間のwaitして多方向から撮影しましたが、幸いにも解離は

生じていませんでした。将来このストレスで狭窄を作るかも知れませんが....

これは僕の考え方ですが、どんなサイズのガイドカテーテルを使用しても、どんな方

法でPTCA してもそれぞれにriskはあるのだから、これが良いではなく、いろんな方

法を把握して自分でチョイスして行く事が大切と思います。

意地でもTRI,5Frと決めつけるのではなく...

勇気あるデバイスの変更も大切だと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ところで最近ガイドカテが話題ですが、自分は余り

deep engageをしない方です。確かにしてもそんなに

ビビルことはないのかもしれません。

（○○の時はルーチンカテ-6F-がズボッとはいることは

あったし、8Fもグイーッと入れてましたから）

と言うことで、私のお勧めは左はJudkins type

で良いと思うのですか右は熊中の斎藤太郎先生が作った

カーブです(cordis 6F 067)

左用もあって何れもJudkinsとAmplatzの中間ややJudkins寄り

といったところでしょうか？

deep engageなさらない御貴兄、是非御試しあれ。

最近めっきりカテ数が減ってしまい（背景人口が8万人

に減ってバタバタ企業が倒産してます。）町全体

の雰囲気も落ち込んでます（今年は鯛もイカも

釣れないし）情熱が消えてしまわない様にすることで

精一杯です。

○○先生は○○でガンガン！バリバリ！やって下さい

子供と一緒に風呂に入りながら応援してます！！行け〜

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

guiding cath.に関する初心者的質問でしたが、諸施設でそれぞれ、選択が微妙に

違っており、興味深く拝見しました。

自分は、今まで、TFIで、診断カテでのjudkinsのengage不良例、屈曲病変、石灰化の

強い硬い病変には、amplatz、c curveを積極的に使ってきたので、TRIを始めて感じ

たのは、カテのinitial engage不良であり、その使用頻度が増えるなあということで

した。前回の質問に対しては、TFIよりもamplatzの使用が多いだとか、judkinsの代

わりにvodaやc curveが多いという答えを期待していたのですが、必ずしもそうでは

ないということがわかりました。

今までTFIで、自分が積み上げてきた安全確実な方法の延長路線で、TRIへ切り替えて

いくことが、まずは、第一と考えましたが、たしかに、deep engageというのは、TRI

に要する重要なテクニックのひとつのように思います。Trans radial研究会解散する

のでなく、機会があれば、このような実践レクチャーがあればいいのになあと残念に

思います。

TRI第２世代として、諸先輩に、TRI始めるにあたり、「ここが不安」「ここがわから

ない」という質問をぶつけていきますのでよろしくお願いします。

これは、TRIに関係なし。昨日の症例ですが、#6: 99%delay(cac++) #3-4AV:

99%delayのimpending MIで、ECG上、前壁OMIらしい。多分、RCAからLADへの

jeopadized collateralがあり、そのdonor arteryでの虚血が今回のイベントの

culplitと思われました。エコーでは、base付近を除いては、ほとんどakinesisで、

血圧は120/と保たれていましたが、肺水腫にて来院しました。とりあえず、IABPをい

れてから、interventionを行いましたが、どちらから手をつけるべきか悩みました。

先生方のご意見をお聞かせください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

春からPTCA100例目前です。Electiveは7割TRIとなりました。でも、左からしてます。

ごめんなさい。

さて、先日恐ろしいことがありました。

80歳　女性、ＡＭＩで#3にD-PTCAして、NIR SOX 3.0x16をおこうとして、6気圧で拡

張しました（末梢を4PDにつっこんだので低圧で試みました）。で、バルーンを回収

しようとしたところ、ステントから離れません。どんなにがんばってもGCが引き込ま

れるだけ、押してもGCが抜けるだけ。造影したところFLOWなし。SOXが広がってない

可能性を考えて10気圧で再拡張して何とか離れました。カタログには4-5気圧でソッ

クスがはずれるように書いてあり、バルーンのnominalは6気圧なので安心していたの

ですが、確かにステントのComplianceカーブは7気圧から記載しています。しかし、

何気圧であっても、SOX部分がふくらまなければバルーンとステントははずれません

よね（アンダーサイズの石灰化病変など）。にたようなこと経験ありますか？6気圧

でdeliverしようとした私が悪いのですが、6気圧ではいけないとはどこにも書いてま

せんよ。実際ステントを低圧でdeliverして、近位部を高圧で拡張する事なんてしょっ
ちゅ

うでしょう。患者はショックになりIABP入れるは、ゲロするは、糞するわで大変な修

羅場になりました。昨日IABP抜きました。不穏でトリップ中です。

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しばらく私のパソコンがダウンしていてご無沙汰しておりました。本日久しぶり

にメールをあけてみたらたくさんたまっておりました。○○先生のご指摘のようなケー

スが時にあることは聞いております。実は今日そういった症例を経験しました。LMT

に75％、LADjustでCTO、LCX#13に99％、RCAよりLADにcollateral+++がある80歳の女

性の例です。CTOは14年前のOMIらしいということでした。今回は回旋枝の心内膜下梗

塞(maxCK400)に対して、LCXのみをさわるということでインターベンションを始めま

した。GCはCordis6Fr.JL3.5STを使用。LMT入口部は6Fr.でwedgeし十数秒でショック

と徐脈になるため、PTCAガイドワイヤー（coice,transit,extrasuport3m）をうまく

使って入口部付近で操作しました。adante3.0*20とNIR Elite3.0*18はGCを入口部に

軽く押しつけるだけで割とすんなり病変に持っていくことができました。POBAの拡張

の結果より、ややoversizeでしたのでステントも6気圧で終わろうと考えました。と

ころがデフレ後バルーンを引こうとしたところステント内から1mmも引けずガイドカ

テが狭窄したLMT内に引っ張り込まれるではないですか。仕方なく8気圧で再拡張し、

今度はすんなりバルーンを引くことができました。

やはりこれはSOXの影響のようで、ポイントはバルーンがステント内から1mmも引

けない、もしくは押せないということとガイドカテが引き込まれるということでしょ

う。もともとNIRステントは4気圧くらいかけないとすんなりとは拡張しないものでし

たが、NIRSOXになって4気圧でも拡張までにかなり時間がかかるようになりました。

この傾向はNIREliteになってさらに強いようで、本日も4気圧では20秒近く待っても

バルーンが拡張せず、5気圧で初めて膨らみ始める有様でした。

今日の教訓としてNIREliteはオーバー目のステントは選びにくいということでし

た。特にdirect　stenting中に「硬い！」と気づいた場合はある程度の覚悟が必要そう

です。今日の症例はステントのdistaledgeの解離に対しadante3.0mmの2気圧で押さえ

てまあまあのできになりました。LMTは傷ついていなさそうだったのでやはり拡張せ

ずに終わりました。みなさん気をつけましょう。

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＊

○○です。

NIRはつらいです。今日は前回に懲りて10気圧かけたら、distalがしっかり割れてし

まいました。5分まって進行しないのでそこでやめました。NIR Eliteのバルーン

はsemi-compliantでquaterの調節は難しいし、Proxとdistalのギャップがあるときど

うしてますか？蛙を飲み込んだ蛇を目指すとえらい目に遭いそうですが・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

○○先生の、excitingな症例についてですが、まずは6気圧でもいいのではない

でしょうか？6気圧かければNIRでもたいていは問題なく開きます。どうしても圧をか

けたくなかったら、もう一回6気圧で拡張したり、少し長時間めにしたりと工夫でき

ると思います。（僕はステントの留置時は未だに60秒加圧しています。）それでだめ

なら高圧ですが、8気圧とかからではいかがでしょうか？

段差のある血管ですが、昔は、テーパーバルーンがはやりかけたことがありまし

たが、マーケティング上不利なのか、必要ないから廃（すた）れたのかわかりません

が、あまり見かけなくなってしまいました。（個人的には好きだったので、今で

もmarbinaとか使っています。）それで仕方がないので、ステントの場合、まず小さ

いほうに合わせて留置して、次にバルーンを引いて高圧で径をあわせにいくようにし

ています。このときのバルーンの位置は、ステントエッジのみ小さくまとめるように

しているので、シネを空うちしながら1〜2mmだけ引きます。そうすると、蛙を飲み込

んだ蛇状態ではなく、テーパーステント状態になります。

「径をあわせにいく」というフレーズで話がそれますが、仮に、見積もり2.75mm

強の血管があったとします。みなさんは、当然3mmステントをお入れになると思いま

すが、こういうときは、必ずpredilatationをする事にしています。思いの外硬かっ

た場合、directstentingで大きめの径のステントなら、高圧にしてオーバーサイズに

するのがはばかられるからです。2.75mmでpreをして、ステントは、nominalで拡げ、

ステント後は2.75mmの高圧か3mmステントバルーンで、コンプライアンス表をみなが

ら希望の径に持っていくようにしています。それで、バルーンのコンプライアンス表

と、自分の見積もりと、POBA後の結果がよく合う、自分が信頼できるバルーンという

のを持っております。（以前だったらcaripso、今はACSのsolarisやBostonのadante

です。今度、Bostonからnew balloonがでますが、コンプライアンス表だけ見て、密

かに期待しています。）このため、使っているバルーンのほとんどのコンプライアン

ス表をカテ室に並べて張っています。

長くなりましてすみません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

私はNIRは少ししか使いませんが、面白く読ませていただいています。

ステントを入れる時の血管径のミスマッチに関しては、私もdistal側の径に合わせた

ステントを使用し、nominalで拡張後、ステント３分の１ぐらい引いて、もう一回高

圧（12気圧ぐらい）拡張しています。diatal　edgeにdissectionを作らないためと、

proxymal側をしっかり押さえつけるためです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

入会のご挨拶が遅れ申し訳ありません。このたび○○先生のご紹介

により入会させていただいた者です。

私は長いこと○○にていわゆるclassical interventionばかりの世

界で生きてきて、不満だらけでした。

このたび出身医局の○○大学に帰りましたが、これがまた大学病院に

ありがちの症例不足でフラストレーションが溜まるばかりです。

皆さんの興味ある話を聞きながら早くもっとカテのできる病院に行きたいなと

思う毎日です。どうぞよろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です

季節柄飲んで帰ってきたので、ご挨拶が遅くなり恐縮です。この度TRA-netに加えて

いただきました。私の所は、一応大学病院で、循環器グループは、有給者11名（うち

欠員1）・大学院生8名ですが、一般内科に供出している人たちなどを除くと、実質有

給者７名・大学院生4名でCCUとカテを運営しています。今年はインターベンションが

450例位ですが、○○に位置しているせいか、本当に苦しくならないと来院し

ない患者さんが多く、4割以上がAMIないしu-APの緊急例です。TRIは全症例の約7割で

す。どうぞよろしくお願いいたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

TRAとは全然関係ありませんが、ダイエットの話題をひとつ提供します。

３食、均等にバランスよく食べ、カロリー制限し、ダイエットするのはとても難しい

と思います。インターベンションやってるような医者の中で、カロリー計算ができる

のはごくわずかでしょう。

そこで、ブックス法の提案です。朝、軽く食べます。例えば野菜ジュース１缶と果物

少々。ここが肝心ですが、昼、食べません。せいぜい、バナナ1本とかハーゲンダッ

ツ1個で頑張ります。腹が減ったら、水・ウーロン茶・無糖コーヒーなど、カロリー

の無いものでしのぎます。私は、長年の悲しいさがで、プロテクターをつけてPTCAを

始めてしまえば、空腹は気になりません。夜は、自由です。ビールのんで、好きなも

のを食べます。

1週間ずっとこれをやっていると、気が狂いそうになるので、私は週5日位にして、の

こり2日は普通に過ごしました。

私は、この方法で、半年で、10キロやせました。後輩の（消化器内科医ですが）、

やっぱり10キロやせました。興味のある方は是非、お試しを。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

○○です。

○○先生がうらやましいです。以前　勤めていた病院ではDirect or Rescue PTCA後、

15-30分waitしてました。その待ち時間でよくピザを食べてました。今でも、夜中の

緊急や空腹時のPTCAではピザが食べたくなります。腹減った状態でPTCAすると、イメー

ジ（II）がピザに見えたりします・・・・・?

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

ネット上で上司のゴマをするわけではありませんが、

さすが理論家の○○先生です。

しっかりとした論理に基づくダイエット、大切だとおもいます。

今日はクリスマスイブの前日ということで

t-PAの日になったのですが、

余りにも急に決定したため一緒に遊ぶ人がいなくて、

結局、家で酒飲んで酔っ払っています。

朝は冷凍庫にあったたこ焼き、昼からはチーズをつまみにし、ビールを飲んでいま

す。

太って当たり前です。でも気楽で良いです。

そろそろ日も暮れてきました。街に出ます。

明日もt-PA。今夜はゆっくりと楽しめそうです。

おっと、どんどん話がそれてしまいました。

ＴＲＡの話をしなければなりません。

○○先生のメールによると、

○○先生は右ＴＲＡの翌週に左ＴＲＩをされるようですね。

皆さんはどうされてます？

私はＴＲＡ翌日にＴＲＩを試みたとき、

radialが触れにくくなっていて穿刺に失敗したケースが一例ありますが、

触れに問題なければ通常はまた右からやります。

それで困ったことはありません。

狭い間隔で２度radialを使うといけないんでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○先生はじめまして。

○○といいます。愉快なメール読ませていただきました。

○○病院は田舎にありまして、ほぼクリスマス、ジングルベル感がゼロ状態の○○の町
です。昨日の当直などは、“鹿と間違われて猟銃で撃たれた患者”だとか“○○農業高
校生徒と○○工業高校生徒が神社の裏でけんかした打撲”だとか、田舎ならでは（笑）
の救急状態でした。とほほ。

ダイエット情報。田舎ならではの広大な土地がありまして、週に二、三回ジョギングし
ています。僕は二年前からジョギングをはじめたのですが、当初は500m程でダウンして
いました。現在はルーチンで5-6km走っています。はじめて半年位で5kgほどやせたので
すが、もともとあまり肉がついていないのでそれからは横ばいです。医者は、健康組と
不健康組にはっきりとわかれますね。

優秀なCardiologistでありながら、むしろ腰痛、肩痛、手のしびれ、などプロテクター
のside effectで、一線を退かれていかれる先生が多いので要注意です（激務で大病を
患われる先生もおられますが）。

さて、○○先生のメールで“t-PAの日”というのが、気になりました。これは、クリス
マスとかイベント事の時は、当直の先生にiv t-PA宜しく！緊急カテないもんね！状態
なのでしょうか。それであればうらやましい。

TRA翌日のTRIですが、うちはTRAを4Fr（ヘパリン2000、圧迫2時間、ラディスポ使用）
でやっていますが、翌日TRIをやってほとんど問題ないですよ。

そういえば、○○先生のとこはLVGを手打ちでやっているという噂を小耳にしました。
ほんとうでしょうか。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、レスポンスありがとうございます。

ｔ−PAの日とは先生のご推察どおり、

緊急カテなしの当直まかせという意味です。

たまにはこんな日もないとやってられません。

もっとも我々の施設では、自主的にやっているon call体制であり、

勤務としての縛りはありませんので、

当番日であっても平気で飲みに出たりしています。

でも、先日酔っ払ったまま、１００Km/hくらい出して病院に行く途中、

人をはねかけました。

もし本当にはねてたらお先真っ暗ですので思い出しただけでもぞっとします。

私たちは術者3人で当番制にしておりますので

1ヶ月に10日が待機日になります。

月に10日ぐらいで文句を言うななどと思われる方もいるかもしれませんが、

私自身、呼ばれて出て行くことは一向に構わないのですが、

それに対する適切な報酬が病院から支払われないことに

非常な不満を感じております。

待機は循環器グループの医師の善意に基づき、

自主的に行っていますので、報酬は０です。

緊急呼び出しは一回につき？？？円です。

3人呼び出しても？？？円になりません。

緊急カテ一回で100万位にはなるので、

自宅待機料も含めて、もっと出してくれても良いのではないかと思います。

でも、これは私たちのところだけでなく、

日本全国どこの病院でも似たような状況だと思いますがいかがでしょう？

TRAは４Fですか。細いですね。

私たちのデータでは、radialの術後閉塞は

術前の橈骨動脈径が平均1.9mmと圧倒的に細い血管に多く、

シース/橈骨動脈径比も1.4と、血管径に対して大き目のシースを使用すると閉塞が起き
るようです。

（非閉塞群は径が平均2.7mm、比が1.0）です。

４Frですと、シースの外径も2mm以下になるでしょうし、

術後閉塞も殆どないのではないですか？

でも造影性はいかがです？

術者が新米だったりすると、

十分に病変が造影されないまま

カテを終了することもあるのでは？

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○○です。

○○先生のメール楽しく読ませていただきました。私は、決して女にもてようと思っ

てダイエットしたのではありません。10kg落とすと、体は軽くなるし、服はイタリア

ンサイズが何でもぴったしだし、悪いことは何もありません。

さて、○○先生のメールにもあった、緊急PTCAに対する病院の対応はこれから非常に

重要な問題だと思います。夜中のPTCAですが、末梢かLMTか、堅気かもんもんか、病

院に行ってみるまではわかりません。まともな社会常識を持った患者さんには、わざ

わざ夜中にありがとう、と心から感謝されますし、充実感はあります。正直言って嫌

いではありません。齢40を超えていますが、今でも月10日、on callしています。

ただし、○○先生のメールにあるように、循環器内科医の善意に、一方的に病院がす

がる現状は、問題を多く抱えています。on call体制の構築、そして呼びだし、正当

な報酬を支払ってあたりまえです。こうしたことが全く配慮されていない現状では、

ときにt-PAの日、作って当然だと思います。診療報酬以外に、”循環器、いつでも緊

急対応OKです“、は病院にとって、大きなアピールなのですから。また、殆どの病院

で、給与は、役職・卒業年次・勤務年数などで機械的に決められていると思います。

私たちのように、患者の生死に直結し、売上も高く、激務（手術料収入は外科と同じ

かそれ以上でありながら、外来診療は一般内科と同じかそれ以上の数を要求されるわ

けですから）で、緊急が多い所と、患者の生死に殆ど関係なく、緊急も滅多にない、

某科の医者と、年さえ一緒なら給与が同じなのは理解を超えています。このことが、

効いてくるのが、次代を担う、若い先生方のこの業界への参入数です。私の知る限

り、大学病院で、intervention 志望の新入医局員は減少の一途をたどっ

ているようです。今、激務の割に報われることの少ない、産婦人科・小児科の先生方

の減少が問題になっていますが、これは対岸の火事ではありません。今までは、施設

が新しくできることで、早期に術者として一本立ちできることが、若い先生方のやる

気をうながしてきましたが、各地でほぼ施設が出揃った現状では、若いうちでの一本

立ちも難しくなってきました。

私は、このnetの参加者の中では、年も上のほうで、それなりに良い思いもしてきた

ほうでしょう。それでも１０年を超えてon callに組み込まれているとこうした感情

を抱いてしまいます。何か、よい考えはありませんか？　特に、第一線の前線でがん

ばっていらっしゃる若手の先生方のご意見をお待ちしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

いよいよイブも終わりっす。○○です。

○○先生のおっしゃるように、4Fr（手打ち）は造影性が犠牲になります。たまたま、
うちのラボには二人しかCardiologistがおらず、技術もこなれており、年間カテ数も
550程度ですので、あれこれ工夫して頑張っています。将来4Frの時代が来ると信じて、
カテ業者とごちゃごちゃやっています。（○○先生のNEW Type4Fr共用良かったです
よ。是非皆さん使ってみてください。ちなみに私のTMカーブも来年Version upします。
乞うご期待。）

循環器内科医がいない時のAMIへの対応は、私も頭を痛めております。本音では、t-PA
の日というのに魅力を感じているのですが、実際は「他の当直医、当直内科医が許して
くれない」状態で、多分彼らはt-PA等使用したことがないと思います（とほほ。本当は
教育しなければいけないのでしょうが）。それで、現在は緊急は一日おきに二人で待機
しています。しかし、田舎で症例数も少なく、敷地内の官舎（内線で繋がれている）に
住んでることもあり、まっそれ程忙しくはないのですが、二日一回待機はちょっとスト
レスです。都会になれば、いろんな人が急患で来るでしょうし、それはそれで大変そう
ですね。

でも、うちなんかはまだ良いほうですよ。○○先生とことか、○○先生とことか、一年
365日、毎日一人待機状態みたいですから。上（下？笑）を見ればきりがないっすね。

給料はすくないっす。開業医の先生とまではいかないまでも、もうちょっと正当な報酬
が欲しいです。

「自分の妻がかわいそう」になりますネ。

ということで、Familinization（家族サービス）として年末、○○温泉にいってきま
す。一年間、放射線とプロテクターで痛めつけられた体をリフレッシュさせてきます。
温泉にはいってて、隣の爺さんがMIで倒れたら、○○病院に送ります。そのときは○○
先生、○○先生よろしく。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

○○です。

ダイエットの話となると割って入らねばなりません。

○○先生ご推薦の”BOOCSダイエット（九州大学の藤野先生の理論）”の本も、ちゃ

んと私の目の前にあります。

この方法も約１週間実践して確かに２kg痩せましたが、私は前からの悪い癖で、あら

ゆるダイエット法を検証して、本物かニセ物かを判断したらその方法を止めてしまい、

次の新しいダイエット法を探すという悪い趣味があります。

BOOCSダイエットは効果があると思いますし、夜の飲み会を断らなくて良い方法なの

で、現実的で継続可能な良い方法だと思います。

趣味のダイエットはもう１００回以上経験しました。

そろそろダイエットの理論家ではなく、実践家にならねばなりません。

＜追伸＞

それにしてもテイエムオペラオーは凄い・・・・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生、早速のご指名ありがとうございます。

大晦日は当直ですので是非カテに来てください。

温泉街の宿命ですが、MIもいろんな方がいらっしゃいます。

結構、お忍び系で胸痛出現される方もいるので

○○先生も十分注意されてくださいね。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝　第6集　＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

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○○です。

○○のど真ん中でも”t-PAの日”があるのには、嬉しくなってしまいます。

ところで、質問があります。

“t-PAの日”に以下の様な患者が来ました。どうします？

84歳男性、３時間前より持続する胸痛あり。

心電図上Ｖ2-Ｖ5でＳＴ上昇。

当直医（PTCAできない）はどういう選択をするのでしょうか？

t-PAは使いにくいし、かといって何もしないではかわいそうだし?ヨソにまわす？

それとも？？？？？？？？？？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

いつも楽しくmailを読ませていただいています。

先生からの高齢者に対するtPAの質問に対する答えは難しいですね。

個人的には

１．高齢である事　

２．発症から３時間経過している事

からtPAは使用しないと思います。

当直医がPTCAができない場合の選択はやはりPTCAの可能な近医に送るのがベタ

ーでしょう。但し○○先生のおられるような環境でどうするかはその場の患者

の状況によると思います。

また皆さんの意見を教えてください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

まだ自己紹介は済んでおりませんが、

実は○○の最後の良心と呼ばれております。

当直医は怖い○○先生には電話できないので、きっと私に電話します。

そしてかわいそうな当直医のために

私が出てきてPTCAをやって上げます。

というのは真っ赤な嘘です。

私は暇ならば出て行きますが、

t-PAと決まっている日は、私用があればそれを優先し、

基本的に連絡がついても断ると思います。

やりだすときりがありませんので。

私はそれで良いのではないかと思います。

現実的には、○○先生がおっしゃるような患者がきた場合、

当直医は手当たりしだいに電話をかけまくり人を集めるでしょう。

クリスマスというのに相手がいない暇な人間は必ずいます。

そういう医者と当直医でとりあえず助手の頭数は揃います。

あとは術者です。

術者がいないときはどうするか？

私にはわかりません。

それを考えるために当直医がいるのです。

当直医は悩み苦しみ成長していくものなのです。

ただ、当直医がメディカルに診ようと、他院にまわそうと、

そのときに取った判断に対しては文句はつけず、

責任は取ってあげたいと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

○○先生のご指名により意見をば言わせていただきます。

○○の方には信じられませんでしょうが、ここ○○は人口？？万（周辺をあわせる
と？？

万弱）で、カテの出来る施設がここだけです（一人勝ち状態）。隣のカテ病院は○○先
生のところで1時間かかります。この病院の心臓内科スタッフは私と3年目のレジデン

トだけです。オペレーターは私だけです。陸の孤島のようなところに閉じこめられ、

悶々とした日々を送ってます。

今春、○○に来たのがたしか3月27日だったと思います。3月29日頃、まだ辞令がでて

ないのに緊急カテをさせられました。それから今日までたぶん280日あります。その
間、

○○を離れたのは、義弟の結婚式1日、夏休み3日、この前の大学の同門会2日です。

6/280です。質問のその爺さんには運が悪かったとあきらめてもらい、ヘパリン・ニト
ロで寝ていて

もらいます。私が帰ってきたときに、運良く胸痛が持続していたり、虚血性ST上昇あっ

たり、心不全になっていたりして、何か理由があればカテをします。

でも、こんな環境にいるとどんどん馬鹿になります。来年は人数を増やしてもらって、

会合に行くぞ！！よろしくお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

今日何回か文中に登場してきた、○○“最高の良心”、○○です。

さすが鉄腕・稲尾を生んだ九州の地です。○○先生のご努力、頭が下がります。

○○先生ご提示の症例ですが、私も、やっぱりその日は内科的治療です。確かにきり

が無いので、“t-PAの日”なら、悩まないと思います。いちばん困るのは、こうした

爺様ではなく、“t-PAの日”にやってきた、発症2時間でKillip 1度の前壁中隔梗

塞、STはI・Ｌ・前胸部でガバ上がり、ただし上半身一面には鮮やかな倶梨伽羅

紋々、左手第5指は末梢で欠損、護衛の怖いお兄様方が２・３人付き添いで・・・、

といった症例でしょう。

皆様、どうされますか？　私？　当直医が、病歴・血行動態・心電図所見でなく、

“身体所見”を正確に伝えてくれれば、もちろん小心者としてはカテしに行ってしま

います。後、怖いもん。どうしても無理なら、万難を排して、どこかに送ります。

夜間・休日の緊急、何らかの形で、きちんとした対応基準、決めてほしいですね。無

論、この前から言っている、待遇面でのバック・アップも含めてですが。

ところで、うちの病院ですが、“t-PAの日”はごくごく限られています。今年は、on

call 術者3人体制で、AMIとu-APで200件弱、緊急

ad-hoc PTCAをしました。○○先生も本当に頑張ってくださっています。皆様、誤解

なさいませんように。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

○○です。

平成７年よりたった一人しかいない状況でPTCA施行しています。

最悪に困った事は、残った先生で無理に施行し残念ながらなくしたケース

があります。

ここ３年はいない時には無理をせずIABP挿入しコールしてもらっています。

是が非でも駆け付けるまでは頑張ってもらっていますが、時折もうすぐつくのにと言

う時にうまく開いた事もままありますが、......

そう言えばここ５年で完全にフリーだった事はないです。

なれてしまっていると言えばそうなんでしょうが、呼ばれないのも寂し気がします。

これって病気なのでしょうか！！

今月も9日間呼び出しありの、当直は4日ありの全て年棒に含まれる生活なのです....

収入は大ければそれにこした事ないですが、緊急呼び出しもふくめ全くつきません。

契約どうりデス。

働きやすい環境と収入はリンクしないような気がしています。

まあこう言う人生でも良いかなあと思っていますが.....

こんな生活でも満足していますが、変なのでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

○○です。○○先生のメールで思ったことです。もう一つ付き合ってくださ

い。

私が本格的にPTCAの術者を始めて、9年になります。術者を30例くらいやった時で

しょうか、当時の病院の状況もあり、上司に、“夜と日曜は好きにやってかまわない

！”と言われました。嬉しかったです。今から思うと、上司の先生は、随分と思い

切った勇断（蛮勇？）をして下さいました。もう、夜のAMI、自分が最後の防波堤で

す。ワイヤが通らなくても、解離ができても、誰も助けてくれません。それまでの助

手時代に培ったものを生かして、考えに考えてPTCAと取り組みました。多くのものを

学び、力がついたと実感しています。夜の独断を許してくれた上司の先生、心から感

謝です。

上の先生が後ろに控えている限り、本当の実力はつきません。限度を超えて間違った

ことをすれば怒られますし、ワイヤが通らなければ取り上げられますし、合併症の対

応も言われたとおりにすればOKなんですから。フロッピーのまま続けるか、インター

メディエイトに代えるか、自分の指で感じ、自分で決めてこそ身に付きます。○○先生

のご意見もごもっともですが、次代の術者を育てるためにも、これと思う素質を感じ

る先生には、私は早い段階で、夜間のAMI、独り立ちを許すべきだと思います。ただ

し、若い術者の先生が、手を出してよいのは、TIMI 1まで。仮に、ワイヤが通らなく

ても、それ以上は悪くならないんですから。TIMI 2は自信があるときのみ、なければ

IABPで翌日PTCA。TIMI 3は厳禁です（誤解の無いようにお願いします。私が術者な

ら、TIMI 3でも高度狭窄なら即PTCAです。）。また、u-APは失敗すればAMIになり、

かえって悪くしてしまうので、独り立ち術者になるのはAMIで経験を積んでからで

す。もちろん、結果の責任をとってあげるのは、上のものの当然の務めです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊

○○です

何時も楽しくメール拝見しています。私は平成9年卒で本格的にカテを始めて1年半ちょ

っとです。

幸いなことにうちのチーフの先生は最初からワイヤーを持たせてくれたんですが、○○
先生のメールにあるように、最初は後ろに上の先生がいるとどうしても「ま、とおらな
くても変わってもらえるし」という気持ちがどっかにあるような気がしましたが、

最近は後ろに先生がいてもやっぱり変わられると悔しいんで何とかしようと思ってい

るとこです。

うちは循環器スタッフは私を含めて3人ですが今度の一月は土日上の二人の先生が研

究会とかで自分一人待機の日があるようです。「はじめてのおつかい」状態でちょっ

とどきどきします。いきなりガイドカテから入らなかったらどうしよう、とかもおも

いますが、自分に任せてもらえるという責任感はなかなかよいです。

給料の話でてましたけど、私は平成９年卒、しかも○○病院なんで給料も最安値だと

おもいます。

私の循環器拘束は週3日＋αですが田舎なんで時間外の緊急カテも月にひとけたで、

そんなにいそがしくないからかもしれませんが、別に生活は困らないし、好きなもの

も買えるし、カテも楽しいんで今のところ特に不満はありません。ただ、時間外の勤

務の評価がちゃんとしてもらえたら、とは確かに思います（これは循環器だけの問題

ではありませんが）。あと、年とったら体力的にきつそうだなーとはおもいますが・・

。

今年は暖冬の影響かなんかAMI少ないです。ほかの施設はどうなんでしょうか？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊

○○です。

本日は2000年最後の当直ですが、みなさんのメールをフムフムとうなずきながら読ん

でいます。

私も若い人に比較的早くPTCAをさせる方です。

若い人にはいつもこう言っています。

PTCAで難しいのはElective　PTCAであり、AMIのPTCAは怖くない。責任ある立場とし

ては、元気で歩いて来た患者が霊柩車で退院することが一番怖い。たとえ、お前

（PTCAに慣れていない初心者のオペレーター）しかいなくてもPTCAの適応あり

（TIMI0〜2など）と判断したら迷わずやれ。もし患者が死亡し霊柩車で帰っても心配

するな。お前は”自分ではなく、他のオペレーターだったら助かったんじゃないか？”

と自責の念にかられるかもしれないが、お前が悪いのではない、AMIが悪いのだ。もっ

と言えば、３６５日のうち数日しかない”オペレーター不在の日”にAMIになるほう

が悪い。人間いつAMIになるか、オペレーターがいる日かどうか、どこの病院に救急

車が搬送するか、冠動脈のどこが詰まるかなどを含め、すべてがその人の運命だ。

PTCAは何例やっても他人（上司）のストラテジーでやったら意味がない。そんなの

で100例やるより、自分のストラテジーで5例やったほうがずっと勉強になる。

AMIで他にオペレーターがいない時は大チャンスと思って、自分自身が考えに考え抜

いたストラテジーでやってみろ。

と割り切っています。