第63集

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2月後半からTR Bandが安定供給できるとメーカーから返事をいただいているのですが

止血プロトコールに悩んでおります。試験的に使用したケースでは疼痛を訴えられた

方や空気を抜いたときに出血した方の報告がありました。○○病院の○○先生、う

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当院では平成14年9月から試験段階で60名ほど使い、12月から本格使用しており

ます。現在まで約200名の患者さんに使っております（診断・治療カテとも

今度の栃木でのＪＡＳＩＣ関東甲信越地方会と6月の総会で詳しく発表する予定

ですが、60名までの試験段階でのデータがありますので、良かったら参考にして

このデータは、もうすぐテルモ㈱から配布されるパンフレットにも載せる予定で

止血率は従来品よりも若干いいくらいですが、患者さんや看護婦さんの評判は

なにか不明な点がありましたら、いつでも御連絡いただけたらと思います。

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○○先生のデータ‐でおおよそのプロトコールは理解できましたが、いくつか疑問点

（１）プロトコール通り一次止血できた症例と再出血や止血延長症例に差はありまし

（２）巻き方によってしまり方もずいぶん違うような気がするので、患者ごとに初期

注入量や減圧プロトコールを変えても止血圧にばらつきが生じるのではないか？

（３）自然に空気が抜けて行くらしいので、ある程度減圧したら長時間（翌朝まで）

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＞（１）プロトコール通り一次止血できた症例と再出血や止血延長症例に差はありまし
たか（血圧、カテ後ACTなど）？

?一次止血できた群と、二次止血を要した群に関しての詳細な検討については、

現在ＪＡＳＩＣ総会発表に向けて看護婦さんたちが解析中ですが、

傾向として、手首の横径・周長の小さい人、高齢女性、ＤＭや腎不全などの合併症の

初期加圧を１７ｃｃとしているのは、全例同じプロトコールでできるように想定したも
のであり、１７ｃｃ注入により約220～240mmHgの圧がかかります。

従来の空気注入型の止血器では、220～240mmHgの加圧では手首から末梢の循環障害が

多く、苦痛感・しびれ・冷感を訴えることが多かった為、変形固定板を使用し、

＞（２）巻き方によってしまり方もずいぶん違うような気がするので、患者ごとに初期
注入量や減圧プロトコールを変えても止血圧にばらつきが生じるのではないか？

?従来の空気注入型の止血器では、装着ドクターの差は歴然でした。

この差をなくすために、変形固定板使用し装着時のばらつきをなくせるようにしてお
り、またダブルバルーンでの斜め圧迫を意識した構造にしています。

巻き方（装着ドクターでの差）は検討項目に入れてあります。当院ではカテに携わって
いる8人のドクターでの差は、とめ太君・ブリードセーフの時よりも改善されていると
思います（特にとめ太君ではその差が著しかったです）。

つまり、テクニックを要さない方向性（馬鹿ちょん止血デバイスを目指して）を考えて
おります。

＞（３）自然に空気が抜けて行くらしいので、ある程度減圧したら長時間（翌朝まで）

?自然減圧はあるのですが、使用頻度の高い診断カテの場合、4時間でＴＲ bandを離脱
できる患者さんが9割（当院の場合、月90人前後）います。一次止血できない場合、二
次止血へ変更しており、それでも止血できない場合はオーバーナイトとしています。

オーバーナイトしなければいけないケースは1～2％であり、ここに基準をあわせて

全例長時間止血するのは、患者さんと看護婦さんの負担が気になります。

僕も、当院の看護婦さんも、テルモの職員も皆、ＴＲ　band・とめ太君・ブリードセー
フと巻いて仕事をしてみたのですが、長時間はかなり辛く、気がかりでした。

詳しいデータは学会発表したいと思います（大雑把な答えですいません）。

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先日ハートレールがキンクした話をupしました。その後テルモの担当者が情報を持っ

１：ハートレールの対キンク性は、市場に出ているガイドカテでは中くらいの順位で

２：キンクしやすい件は承知していたようで、「１２月製造分」からはシャフトの改

１については、比較したカテで、ハートレールより下位のものはあまり聞いたことが

ない製品でした。事実上、よく使われているガイドカテの中では、折れやすかったと

考えたほうがよさそうです。改良後はずいぶん良くなっているようです。ちょっと安

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勿論、これまでに話題になったシャフトの弱さという問題は若干ありますが、

ステントなどの挿入時に、カテが浮いてしまう症例に時に遭遇します。

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表向きは究極のバックアップと内腔を意味することになっておりますが、

偶然に極真をやっておられ、2人の意見が完璧に一致し、この名に決まりました。

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TR bandについてお聞きしたいのですが、比較した止血器具は具体的にどんなものだっ

　手技が終わったら、術者の好みでどちらかを選び、装着します。

　止血部位の近位、遠位側で拍動が触知できる程度にベルトの張力を調整し、4Fなら

２時間、6Fなら4時間そのままにします。時間が来たら苦痛がない程度に緩め、午後

の症例では翌朝はずすという、単純なプロトコルです。価格もトメタよりはかなり安

　定量的な圧迫方法でないため、主観に頼るプロトコルでは初期の止血圧は血圧より

も若干低いかもしれません。○○先生が開発されてから、すでに3000例近く使用して

いますが、ずれたりして再出血することはあっても、止血にこまったことは殆どあり

　ただし、単純な故に、橈骨動脈の閉塞率を増やしてはいないかと危惧することはあ

ります。この点は多段階で緩めるのが有用なのかもしれません。○○先生、閉塞率は

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　昨年末に○○市内であった症例検討会で、ある病院がTRAによる神経合併症を報

　記憶が不確かですが（○○先生覚えてないですか？）、ルーチンCAG、rt-TRAで、

手技終了後、ちびトメタで圧迫止血したようです。止血には問題なかったようですが、

その後より手掌のしびれ感が出現、一時軽快したものの、数週後にしびれ感が増強、

握力が低下し、現在は母指球の萎縮がみられる状態だそうです。当然整形外科にも相

談されており、合併症を食い止めるべくいろいろ手を尽くしたようでした。

　この方はもともと手根管症候群があり、ちびトメタによる尺側の圧迫が、神経障害

　TRAで末梢神経障害が起こった報告はほとんどないと思います。ただこの症例のよ

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これはほぼRSDだと思います。うちの整形外科に手のプロ（阪神の投手を診てる

ような）がいるんですが、TRA/TRIから手根管の圧迫はまずない、とのことで、

うちの症例は手根管症候群に一致する神経伝達速度の低下がありましたがそれは

元からsubclinicalな手根管症候群があったと考えた方がいい、とのことでした。

RSDは反射性交感神経ジストロフィーで橈骨動脈の近傍には交感神経があってそ

こを傷害するために起こるそうです。麻酔科は交感神経ブロックのために橈骨動

脈をマーカーにするそうですから近傍にあるのは間違いないと思います。

で、治療法は。。。調べたんですが忘れちゃいました。RSDでインターネットで

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＞TR bandについてお聞きしたいのですが、比較した止血器具は具体的にどんなものだ
ったのでしょうか。

　?当院循環器科開設以来4年間で、Radialの止血器具はステプテイP（マジックバンド
併用）⇒とめ太君（大きいほう）⇒ブリードセーフ⇒ＴＲ　ｂａｎｄと使用してきまし
た。

ステプテイPは先生のところでのアダプティ、ラディスポと同様なものだと思います。

ステプテイPは最初の１００例位使用しましたが、橈骨動脈の閉塞例が3例あったこと
（マジックバンドの締めがきつかったのかもしれません）、患者さんの苦痛感が多かっ
たこと、ドクターコールが多かったこと（ずれによる再出血）などの理由でとめ太君へ
変更しました。

その後、とめ太君へ変更し、約3000例ほど使用。しかし、橈骨側の選択的なナナメ止め
での加圧は尺側圧迫回避では有効でしたが、この止め方がドクター間での差があり、

装着ドクター間での止血効果に明らかな差ができ、テクニックを有するものであったこ
と（尺側圧迫の原因ともなった）、減圧段階で看護婦さんが、減圧ゲージを取り付ける
ときに、ねじがしっかりとかみ合わず一気に空気が抜け大出血が多かったこと。

そこで、シンプルに巻けるブリードセーフへ変更（約800例使用）しましたが、尺側と
もに更なる圧迫となってしまい、患者さんの苦痛が増しました。

そこで、これらのデメリットを回避すべくＴＲ　band開発に至りました。

価格は2000円と高めですが、患者さんの苦痛感や看護婦さんの減圧時の負担軽減（当院
では橈骨での止血管理は、ほぼ看護婦さんに任せており、新人さんでも扱えるように客
観的でシンプルなプロトコールを目指しています）では、大きく貢献できていると思い
ます（カテ看ナースからの患者および看護婦アンケートより・・）。

ＴＲ　bandは現在まで約200例くらい使用しておりますが、橈骨動脈の閉塞はありませ
ん。

　①アダプティ、ラディスポは離脱までの時間が、午後の症例ですとオーバーナイトで
すね。長時間装着による患者さんの苦痛感はいかがですか？

　（当院ドクターと看護婦さんにそれぞれ装着してもらいましたが、ステプテイP・ブ
リードセーフ・とめ太君・ＴＲ　bandの順で苦痛感がありました）

　③再出血時の場合は、ベルトの張力を増すわけですが、その後オーバーナイトなので
しょうか？（この対応はドクターが締めなおすのですか？）

是非一度サンプルで、再造影時にＴＲ　ｂａｎｄで患者さんの意見を聞いていただけた
らと思っております。

まだまだＴＲ　ｂａｎｄは改良の必要が多いものだとは思います。

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ということは、止血デバイスを問わず、圧迫どころが悪ければ発生するかも、という

RSDは急性期にステロイド局注を行うのがよい　と聞いたことがあります。

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＞ステントなどの挿入時に、カテが浮いてしまう症例に時に遭遇します。

とありましたが、その原因について私見を述べます。公的な場では、初めての発言内

long-tipカテは、対側大動脈壁から冠動脈入口部を直線で結びますね。当然、その直

線を含むある矢状断面を想定できます。MLでも、Ikari-Lでも、（おそらくキワミで

も）腕頭動脈-上行大動脈を補正する角度が入っているカテの場合、支えになって、

対側大動脈壁に接する直線部分は、これと、同一の矢状断面内にあります。だから、

Judkinsほどでないにしても、カテが浮きやすい（外れやすい）わけです。

一方、昨年11月28日に書いたように、LAO viewで操作して、左冠動脈入口の下から、

clockwiseに押し付けて挿入したEBU（XB)は、最後に多少counter clock-wiseにまわ

しても、（理由はわかりませんが）対側では、Valsalva洞を這うように、αループを

描いて挿入されます。特に、一般的にJLでバックアップ不足に難渋する横位心の場合

は、EBU/XBをαループを描いて挿入することは、より難しいですが、一旦入ってしま

えば、磐石のαループがカテをささえます。αループですが、大雑把に言えば、支え

となる部分は、対側大動脈壁から冠動脈入口部を結んだ直線を含む矢状断面とは、

ちょど垂直な平面となっています。ですから、カテが浮く現象はずっと起こりにくく

なるわけです。このαループは、○○先生が、５Fr　JLで作るのととてもよく似た形

僕が最近、MLやIkari-Lではなく、EBU/XBを汎用するのは、いままでのシャフト内径

の問題のほかに、このことも一因になっています。得られるバックアップの強さは、

かなり違う印象があります。また、経験を重ねて、少なくとも、EBUを入れるのにそ

んなに不自由は感じなくなっています。どうしても、補正角入りのカテがほしくなる

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　１）圧迫がコントロールしにくいため、どうしても締め過ぎるのか、苦痛が多い

　４）なんといっても、半数以上の症例で、ステップティのテープ部位に皮膚炎や水

という問題から、アダプティ、ラディスポの開発に至った次第です。このあたりは、

> 　アダプティ、ラディスポは離脱までの時間が、午後の症例ですとオーバーナイトで

６Ｆでは4時間後に緩和します。ここがポイントですが、かなり緩めにしますので、

苦痛は感じないようです（私も一晩つけてみました）。ステップティは痛かったです。

初期の頃は５Ｆ、６Ｆが多かったのと、圧迫の加減がわからず強めにしてたせいか、

数％はあったと思います。最近は４Ｆが多いせいか、ルーチンCAGでは1％もないと思

います。PCIは６Ｆですが、ここ1年の症例では１％程度です。今度正確にカウントし

> 　再出血時の場合は、ベルトの張力を増すわけですが、その後オーバーナイトなので

再出血の状況によりますが、ドクターが締め直して2～3時間ほど様子を見ます。その

　なお、再出血はどうもパナルジン投与例が多い傾向でした。また、手首の細い患者

さんでは、手首の背側にガーゼをあてて、その上から固定すると、苦痛も少ないよう

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○○先生の御意見へのRESに成り切れていないのですが、お許し下さい。

通常のengageの仕方ではstemt挿入時にJLは浮いてしまい、カテ自体の堅さによって

しかも、カテ先は上を向き、決してLADに対して同軸上には成っていません。

普通の体型の方へ、LADのPCIでJL3.5を使用し、そのまま少しclock wiseに回して押

しつけていくことで自然と（？）有る程度大動脈壁に押しつけられる形＝α like

cranial viewではαに見えますが、これでは完全なαではないと私は考えています。

この形は大動脈壁にカテが押しつけられる事によって有る程度のバックアップが得ら

ただ、このプチαだと、カテ先端は水平面を向きます。normal engageよりは増しな

JL4.0STでこれをやると、さらに大きなαをかけます（これは柔らかいカテだとコン

トロールが可能だと思います）。より大動脈壁長い距離で押しつけられ、カテが浮く

しかも、前～下方向にカテ先が向くのでLAD＝前下行枝に対してcoaxialにカテやデバ

イスが向くため力が伝わりやすく、少ない力でも効率よくwireやballoonが進んでい

おそらく、αとプチαの中間で、思いっきり斜めにαを浅く描いた形が美しいのかなぁ

と思っているのですが、...文章での説明が難しいです...すみません。

たぶん、○○先生の「EBU/XBをαループを描いて挿入すること」に近い形でJLを突っ

以前にも書き込みましたが、症例の少ない○○の片田舎にいる為に、沢山の特殊カー

ブで自分に合った物を探すよりも、普通のJLで自分に合った形を作ってengageする練

習をするほうが有効であったので、私はジャドキンス派なのだと思っています。

カテーテル自体のバックアップはもちろん必要ですが、それ以上にcoaxialに入るこ

少ない力でも効率よく伝えることで5FrでもいろいろなPCIも可能なのかもしれないと

私の、模型を使ったつまらない実験では、5Frのαと6Frのαでは、バックアップの力

は5Frが当然弱いのですが、balloonの進む距離は余り変わらない様な結果になりまし

私が考える通常のengageと、プチα、αとの模型の写真を添付します。

（先日、インタベ東北地方会でちょっと発表しましたが、もう少しまとめて、またど

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もし、ご経験のある先生がおられましたら、是非ともお願いします

再手術も行ったようですが、これもまた閉塞してしまったようです

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○○先生、先週末は、たいへんお世話になりました。ありがとうございました。

血管ベーチェットですが、２例みた記憶がありますが、そのとき、文献を調べた範囲

では、器質的狭窄のほかに、冠動脈瘤の合併が多いようで、CAGは必須と思います。

自分がみた2例中、1例では大きな冠動脈瘤があり、CABGになりました。もちろん、先

に、核医学検査で虚血の有無を検討するのは、ACSでない限り、とてもまともなやり

ベーチェット以外にも、SLEやRAなど、いわゆる血管炎を合併した冠動脈病変にPCIを

した経験はそれなりにありますが、印象を一口で言えば、“脆い”に尽きるかと思い

ます。経験則だけですが、小さ目のballoonで広げ、ステントをそっと低圧でおき、

中だけshort balloonで後拡張して、とにかく両端に傷をつけずに帰ってくる、と

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こちらこそ先週末は大変勉強になりました　ありがとうございました

（外科医の技術的な問題はあるとしても・・・）をきたしておりますので

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私も、記憶が不確かですが、この方の右手首は、左手首に比べて太く、手首の後屈に

障害がある「なんとか wrist」(すみません、名前が思い出せません。)という整形外

科的疾患がbaseにあったと思います。確か神経の圧迫は、正中神経が責任病変だった

と思いますが・・・。異様に太い手首には、Allen testに加え、手首の屈伸テストも

RSDについては、正中神経の支配領域に一致した神経伝導速度の低下と、筋萎縮があ

るということで、可能性は低いと考えたというコメントがあったように記憶します。

発表のスライドを観ていたら、「こんな太い手首は、敬遠するよなあ」という寸胴タ

TR bandについては、当院でも、試作品の段階から使用させていただいていたのです

が、確かに、痛み、圧迫感がなく手首の運動もスムーズです。しかしながら、穿刺部

位を手首のしわから２横指以上proximalにしないと、出血のリスクがあります。とめ

た君や、bleed safeになれている施設では、移行がスムーズだと思いますが、adapty

派で、橈骨動脈の一番触れているところを穿刺している施設では、注意が必要だと思

います。セットになっているTerumo穿刺針の切れが悪いのが、改善の余地があると思

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○○先生の添付ファイルを拝見しましたが、cranial viewがとてもピンときます。

EBU/XBをclockwiseにひねって押し込んだ形は、JLによるαループから、JL先端の短

いsegmentをとったものにそっくりだと思います。EBU/XBだと、これがない分、LADに

対して、同軸性は多少劣るかもしれませんが、その分、LCｘへの同軸性は優れるとい

えないでしょうか？　また、先端のsegmentの曲がりがない分、力がそがれることは

αを斜めに美しく書く件ですが、垂直心では、EBU/XBは、左冠動脈入口部の下へ誘導

した後、ワイヤを抜くだけで簡単に入ってしまいます。back-upは強いですが、αに

はなりません。横位心になるにつれて、昨日も書いたように、入れるのは難しいです

が、αはきれいに書けるようになります。どうも、“clockwiseにひねって押す”、

という操作がαの形成に関係するようです。ただ、極端な横位心では、どちらかとい

うと、よりJLのプチαに近づくようです。だからといって、back-upが弱くなる印象

＞ちなみに先生の症例のCABGは術後問題なく経過されておられるんでしょうか？

ですが、鮮烈に記憶に残る症例とはいえ、私の○○時代、もう15年以上も昔に経験し

たものです。u-APで他院から紹介、CAGで巨大冠動脈瘤とそれに隣接した狭窄が確か

LAD近位部にあり、CABGになりました。自分の患者さんではないので、長期予後は知

りませんが、退院前のカテでは、グラフトはOKだったと思います（というか、再PCI

で難渋した記憶はありません）。うまくつないでくれるかどうかは、やはり、外科医

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ちょうど、「Transradialに使用する特殊なディバイス」という原稿を書かなけ

ればならなかったので、止血器の一つとしてTR bandの話を興味をもって勉強さ

せていただきました。（テルモの人は当院には全く来ないので現物を見るチャン

1，1992年にキムニー先生が始められたころには、ガーゼをまるめて穿刺部にあ

2，TRIを日本に導入しようとされた齋藤滋先生は、静脈穿刺や透析の圧迫止血用

に作られたStepty-P（ニチバン）を使用し、比較的簡単に止血できることを示し

3，キムニー先生やルーバー先生、バルボー先生などのTRIライブでも簡便な Stepty-P

の紹介はされていたが、輸出の関係で海外では自由に使用できなかった。

4，日本でも少しずつTRIが施行されるようになったときに、 Stepty-P派と独自

の圧迫止血法派（多くは沈紙と粘着テープ、シュナイダーベルトを使用）が生

その時私は Stepty-Pとシュナイダーベルトの併用派でしたが、 Stepty-Pの粘

着テープによる皮膚合併症が嫌いだったので、ニチバンの技術者を呼んで

「粘着テープが付いていない Stepty-Pを開発してくれ」と頼んだのですが、粘

着テープ屋のニチバンに「粘着テープが付いていなければニチバンの製品ではな

話が逸れてしまいましたが、皮膚合併症、患者の痛み、橈骨動脈閉塞を回避する

目的で、とめ太系とアダプティ系の止血器が日本で生まれました。

1，粘着テープ派（ Stepty-Pや独自の止血で粘着テープで圧迫力をつくる）

2，伸縮ベルト派（ AdaptyやRadispo で、伸縮ベルトで圧迫力をつくり、

3，　エアー注入派（とめ太、Bleed safe、TR bandなどで、空気圧により圧迫し、

特に、伸縮ベルト派とエアー注入派はそれぞれの使用に慣れてしまうと、どちら

もほとんど問題なく止血できるようになるので、自分の流派からなかなか抜け出

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当院で経験した症例としては、PCIではありませんが、30代女性の血管ベーチェエト

心カテ及び右鎖骨下動脈のPTAを施行した例です。穿刺は通常に（femoralからです

が）行い、特にトラブルはありませんでした。（PTA時は７Frシース挿入）。冠動脈病

しかし、PTAに関しては完全閉塞でしたが、PTA自体は成功するものの、抗血小板薬

やワーファリンを投与していても、いつのまにか再閉塞を来たし2回再閉塞となった時
点以

降、PTA追加は行っておりません。できあがりはきれいに広がるのでステント挿入は

していません。現在も外来通院中ですが、多少の冷感のみですので（もちろん右上

肢での血圧測定は不可能です）経過観察としています。やはり血管炎の患者さんは

血栓閉塞しやすいのでしょうか。昨日もRCAにPCI行ったPSSの患者さんがacute

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以前古いシネ装置を使っていた時代に放射線皮膚炎でトラブったケースがありまし

て、うちの教授はCTO開けの透視時間をかなり気にされております。

そこで、みなさんの施設でのCTOあけの中止（断念）基準について教えていただけれ

いろいろなご意見をいただければ幸いです。よろしくお願いします。

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邪）→当直（さらに咳悪化）の状態でリンコデドーピング状態でした。

○○先生・○○先生をはじめまして、スタッフの皆さん、お忙しい中ありがとうござ

当日、向かいのWホテルの部屋で、救急車のサイレン音で目覚めたのですが、朝行っ

てみたら挿管されている患者さんがカテラボに運ばれてる最中で、緊急カテが始まっ

てました。造影してみたら3VDぶっつりtotalです。この緊急PCIを皮切りに#6 just

DCAを含む、5例　＆　一例目の再造影（血圧低下＋心電図変化にて）を見せていただ

きました。最終のPCIを待たずにtime up(T_T; 田舎に帰ることなりました。

以前、○○で、○○先生にも「一度、○○でIVUSをみせてもらえば」のお言葉も

あり、IVUS胎児にもかかわらず、お邪魔いたしましたが、まさに、これが本当にIVUS

を使うということなんだ、と感じ、同時に今までの自分が、ただIVUSを入れていたと

オペレーターでありながら、カテラボ内のどんな出来事も見逃さず、しかも、後輩の

ドクター・コメディカルの皆さんも比較的若くて、フットワークが軽く、勢いのある

○○のカテラボも活気がありましたが、○○も活気があり、双方を思い比べてみ

ると、なかなか味わい深いものがありました。（立山と天狗舞のような）

残念ながら、電車の時間もあり、まだ手技途中に失礼させていただき、最後にちゃん

また、お邪魔することもあるかと思いますが、その時は宜しくお願いいたします。

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CTOのend-pointは、難しいですね。ちなみに、4月のTOPICでは、When do you

give-up PCI for CTO? というdebateをやります。演者は、考えうる最高のお二人で

さて、左室機能が正常とした場合、生命予後にもっとも関係するLADのCTOは、テクニ

カルには、いろいろなtipsがつかえ（例えば、パラレルワイヤが最も容易で、かつ最

も有効ですし、側枝もおおく、side-branch techniqueも頻用できます）、屈曲もmid

LADのクランク以外にはそんなにありません。ですから、LADは、それなりに頑張って

も何とか通したいと思います。LCｘやRCAは、途中で予期せぬ屈曲があるので、コン

ケストの曲率を変えてパラレルワイヤを反復し、屈曲を乗り越えるあたりは、大変

technicalには面白いのですが、やはり時間がかかり、LADほどの成功率はなく、また

生命予後に及ぼす影響も少ないのではないでしょうか？　ですから、患者さんの状況

におうじて、あらかじめ、造影剤・手技時間の上限を設定し、そこにきたらやめるべ

テクニカルには、コンケストでしかあかない症例は、いかに早くコンケストを持ち出

すか、ということでしょう。以前も書きましたが、自分の中には、いきなりコンケス

トで始めてよいCTOの病型が明らかに存在し、そうしたアプローチをとると、時間も

かからず、成功率も高いです。そうでなく、ミラクル３で探るとこから始める場合

は、すばやくコンケストパラレルに切り替えることが大切です。ただ、いかに末梢の

collateralをいためないコンケストパラレルといっても、2本がsub-intimal spaceに

同時にはいると、collateralが障害されてくる印象があります。そうなる前に、何ら

今日は、unknownのLCx11 CTO(30mm位）をやりました。ミラクル３は、入口があって

途中まで入りましたが、そこでsub-intimal space。パラレルでおいたコンケスト

は、近づいたもののsub-intimal space。ミラクル３を抜き、コンケストHCで、より

近づいたもののまたsub-intimal space（この間、曲率はすべて意図的に変えていま

す）。さらにコンケストを抜き、コンケスト12grにしたところ、左房枝をゲットでき

ました。ここで元気を出して、コンケストHCを抜き、もう一本コンケスト12grをい

れ、本幹をさぐったものの、それまでと別のsub-intimal spaceにはいると、明らか

にcollateralがいたんできたので、あきらめて、左房枝方向にside-banch technique

テクニカルには、sub-intimal spaceにコンケスト2本を突き刺さざるを得なくなれ

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ステロイドもしくは免疫抑制剤の予防投与は有効なんでしょうか？

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当科の○○は、私がCTOをやるごとに（大変失礼で申し訳ございませんが）貴院の放

「○○知ってる？」「何ですか」「有名な事件よ、○○でね...（この後5分間説明）

世間には色々な人がいるからねぇ。知ってた？」「前に先生から聞きました」「そう

遠回しに「CTOの適応はどうか？」と、CTOをやること自体に難色を示しているような

私は、コンクエストを出してパラレルワイヤーで探してもダメで、もう技と道具が無

くなって、開始してから1時間か、造影剤が300mlが目安でやはり断念しています。

これは、○○に来たからという事ではなく、以前からそうしています。

多くのCTOは放置になっています。もしくはCABGにまわります（これはうまくつなが

シンチ、負荷心電図、症状、良好な側副血行路、その他、どの程度をクリアすると

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②それをあけることで患者さんに十分ベネフィットがあることを基準にしています。

具体的には、閉塞期間、閉塞長、とっかかりの有無、患者さんの年齢、腎機能、その

他のバックグランドを総合的に考慮して判断しています。実際のところ、教授以外の

スタッフは臨床に理解があり、こうした判断がカンファで曲げられることは余りあり

インターベンションをやっている人なら、CTOを開けた人の長期予後がいいことは実

感として明らかにあると思うのですが、これをデータとして示して行くことがやはり

もともとCTOがあってコラテソースが詰まってMIになった人がいかにシビアであるか

を考えれば、開けられるCTOを開けておいたほうがいいはずですし、さらには将来CTO

になりそうな狭窄を広げておいたほうがいいのは自明の理のはずなのですが、反論す

る人を納得させられないようなら、自分の実力がまだまだ足りないのだと考え、日々

同じような苦労をされている先生がいることがわかったことと、国公立で同じくらい

の症例をこなしてる先生がいるということがわかり、励みになりました。うちは教授

にも誰にも納得してもらえるような形で、まだまだ症例数を伸ばして行きたいと考え

ています。おたがいがんばりましょう。どうもありがとうございました。

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正中神経の分枝である前骨間神経（純粋な運動神経）の障害、と言われてました。

前骨間神経は前腕（わりと近位部？）で正中神経本幹から分岐して橈骨よりを走って

手根関節の可動域制限のことで、これが base にあったため、圧迫で？　前骨間神経

が障害されたようだとのことで、TRAの前には、「ねこまねき」で可動域のチェック

当院の整形の先生に聞いたら、SLAC wrist は最近いわれてきた概念なので、本には

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67才の男性で2年前に視床出血（右片麻痺）の既往があります（Hypertension は

ありません）。今回はLAD（＃6-7）に対して左からTRIを施行し、STENTを2本入

れました（tightなlesionで手技時間は約70分でした）。ヘパリンは術前に5000

単位投与し、術後は使っていません。アスピリンは長期内服しており、チクロピ

ジンは術後より開始する予定でした。PCI後は特に問題は無く帰室後も変わりは

ありませんでしたが、3時間後くらいより傾眠となりその後昏睡に至りました。

brainCTを施行したところ前回の出血部と同じところに広範囲な出血を認めまし

た。このケースでのPCIの影響はどの程度であったと考えられるのでしょうか？

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> 単位投与し、術後は使っていません。アスピリンは長期内服しており、チクロピ

> ジンは術後より開始する予定でした。PCI後は特に問題は無く帰室後も変わりは

> ありませんでしたが、3時間後くらいより傾眠となりその後昏睡に至りました。

アスピリンは長期内服中なので、ＰＣＩの影響とは、実質的にはへパリン5000単

ステント時の5000単位のみなら、今のＰＣＩでは最低レベルの量だと思いますが、

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書き忘れたのですが、この方は6ヶ月前にもPCI（RCA）を施行しています。もち

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　この患者さんは、高血圧の既往がないのに、視床出血を起こしていたのでしょうか？

　AVMなど、もともと脳血管に異常を持っていたか、何らかの凝固系の異常などの可

　PCIと無理やり結びつけるなら、カテ操作時にGWが左のICA-MCAに迷入して、穿通枝

を傷つけた場合くらいしか思いつきませんが。といっても、左TRAでCCA-ICAというの

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