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関連画像 55A-1を参照してください。
○○です。昨日の症例の画像ができましたのでアップします。
症例は49才男性。労作性狭心症、糖尿病、高血圧。運動負荷心筋シンチにてCx末梢の
虚血を指摘されています。CxのCTO（LADよりcollateral）を責任病変と診断しPCIを
施行しました。対側造影がいらないのでTRIからアプローチし八戸ライブで話題の
Ikariカテーテルを使用しました。サイズは○○先生がライブで「JL4.0ならばIL4.0
です。」とコメントされていた（○○先生から大きすぎるとの指摘もあり、間違って
いたらごめんなさい。）と記憶しておりIL4.0を選択しました。エンゲージは容易で
したがLADに向きやすく少しガイドカテーテルを引きながらインターパスIIIとイン
ターメディエートワイヤーでCｘをとらえCTO病変のワイヤークロスを終えました。そ
のままインターパスでCTOをクロスすることを試みますがIL4.0は冠動脈から外れま
す。Ikariカテーテルユーザーの御指摘のごとくIL4.0は冠動脈から外れてもバネのよ
うにバックアップがとれますが、この症例のCTOは硬く太刀打ちできません。次にイ
ンターパスを軸にしてIL4.0のディープエンゲージを試みました。IL4.0の先端がLAD
に向いているためかCx近位部の屈曲部手前でつっかえてしまい進みません。ここでイ
ンターパスでCTOをクロスすることは断念しバルーンのクロスを試みました。マーベ
リック２ 1.5mmを用い、IL4.0のバネのようなバックアップを使いましたがぜんぜん
歯が立ちません。「うーん。」って感じで、もう一度バルーンを軸にしてディープエ
ンゲージを試みましたがやはりCx近位部の屈曲部手前でつっかえてしまいます。「さ
てどうしよう？」と造影したのが添付ファイルです。○○県は保険が厳しくできるだ
け少ない物品ですませたく、この時点で、IL4.0、インターメディエート、インター
パス、マーベリック２ 1.5mmが出ています。さて皆さんどうされますか？
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○○です。○○先生でも悩むような症例にレスを出せるほどの腕はありませんが、
いつも○○先生の横でTipsを教わっているものとして、○○先生も含め皆さん
にstrategyを添削していただく意味合いで意見を書こうと思います。写真を見るかぎ
り、マベ２ですら通過しない理由は、病変自体が硬いということと、LCXが手前から
右→左とクランク状の緩やかなカーブを描いてCTOがさらに右に向いていることから
マベ２のチップにきちんと力が加わっていないのではないかと思います。もちろん、
ガイドカテ交換やRotablatorなどの方法もありますが、なるべく材料を使用せずとい
うことを考えると、「1.5mmバルーンがCTOを通過した場合」おそらく、3-3.5mmのバ
ルーンを使用されると思います。またfloppy wireの一本追加ぐらいは勘弁していた
だいて、その（例えば）3mmのバルーンを大きな（写真で直ぐ上にある）#14の奥まで
挿入し、LCX#11-#14を可能なかぎり直線状態にして再度マベ2の通過を試みる。それ
でもだめな場合は○○先生が「滋賀式」あるいは「玉井式」と言っている、病変部以
外の場所で（この場合は#14の分岐部辺りで）3mmバルーンを拡張して、これ自体をバッ
クアップとして挿入を試みる。それでもだめなら、マベ２をギリギリまで押し当て10
気圧ぐらいで拡張して、デフレーションにあわせて押し込む（入り口にクラックが入
れば通過することもあるようです）。私に考えれるのはこんなところです。御批判も
含め私も皆さまの御意見を伺いたいと思います。
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○○です。
ガイドカテーテルの話からは外れますが、これこそアンカーです。
手前の大きなOMがアンカーにはピッタリです。3*15mmで曲がりの手前でアンカー
し、それでもアンカーがずれるんならちょっとドキドキしながら曲がりのところ
でアンカーします。
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○○です。
今日、当科の○○先生がオペレーターで、ミラクル６で病変を通過しました
がtransitが通過しないCXのCTOをやっていました。
ガイドも浮きまくって大変そうでした。
一本目のワイヤーにからめて、もう一本コンクエストをパラレルワイヤーとして通過
させ、グルグルやっているうちに、少し順行性の血流が出てきました。その後、マベ
リック２ 1.5x15を根性で通過させ、...最期には見事に綺麗な仕上がりとなりました
（下品な長いステントを入れていましたが..）。
と、いうことで、もう一本ワイヤーを入れてみるというのはいかがでしょうか？
CTO部分を破壊したり、少しでもGCの同軸性が保ちやすくなるように思えるのですが
いかがでしょうか？
ワイヤー２本目は○○県では許されるのでしょうか？
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○○です。飛行機がなかなか飛んでくれません。明日が思いやられます。
○○先生のレスにあるとおり、僕も、この状況こそanchroing、つまり、滋賀式の一
番良い適応でしょう。自分なら、分岐部のdistalで、anchoringします。ただ、滋賀
式では、チップまでしか入らなかったことがあって、ウチの○○先生が提案した、ク
ラックを作る“匍匐前進方式”（八戸でS670のストラットを通したときと同じやりか
たですね）の併用が有効なこともありました。
○○先生の、ワイヤもう一本作戦は、滋賀式を知るまで何回かやったことがありま
す。うまくいったこともありますが、自分は、2本目がとおらなかったことのほう
が、多いです。パラレルワイヤの一種ですよね。パラレルワイヤは、CTOの御本尊直
前まではうまくいくことが殆どですが、一番硬く、つかえた御本尊は、さすがに、結
構、つらいんじゃないでしょうか？
さて、昨晩の○○先生のレスに、
＞CTOや屈曲Cxなど本当にバックアップが必要な症例が存在するのは事実でありま
す。このような時にはTFIでもJudkinsではダメでVODAやEBUを使いますが、TRIでも同
様の選択となると思います。
僕が、最初から、EBU・XBを好んで使う理由は、誰が見てもまっすぐなLADの、単純な
病変とかを除いて、結構、こうした事態は予想しづらいからです。僕は、PS stent
システムの頃からの人間ですが、その昔は、まっすぐなLADなのに、８FrJLで、全然
うまくいかなくて、XBやVodaにしたら楽勝、というケースが結構ありました。
○○先生の症例でも、long-tipならマベ２入るんじゃないかしら？ また、昨日、○○
先生がステントストラットを通す例をだされていましたが、分枝の角度や病変の石灰
化、ストラットと分枝入口部の微妙な位置関係によっては、なんでこのストラットを
バルーンがとおらないのかしら？ ということもありますよね。
ある程度、途中まで手技が進んでから、バックアップ不足に気づいても、そこから、
体勢を立て直すのは、なかなかつらいものがあります。裏技必須になります。それな
ら、６Fr TRIは、そもそもカテの口径でバックアップを稼ぐことができませんか
ら、最初から、（安全性を見越した上で）カテ形状で、最大限のバックアップをとっ
てはじめたほうが、あとあと簡単ではないですか？ long-tipは、セミ・オートマと
申し上げましたが、もしかしたら、先憂後楽（tip長の選択や挿入は、少し難しいで
すが、そのあとは、バックアップに悩むことなく、手技は簡単）のほうが、適切かも
しれませんね。
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○○です。
ワイヤ2本は○○成人病センターでよく（でもないが、デバイス不通過のCTOで）
やられてましたが、自分でやってみて、アンカーのほうがよっぽど簡単ですし、
強力です。根性も要らないです。ただ条件がある程度必要ですが。
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○○です。
大分、遅レス（remaining one vesselのPCIの話です）になってしまいましたが、
最後に一つだけ、PCIの絶対的な弱点、それはdistalに飛ばすことを予測できな
いこと、distal protectionをしないと予防できないこと、だと思います。
これは決して忘れてはいけないことだと思います。
以上、ながなが書いて申し訳ありませんでした。
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○○です
この症例でGCがDeepにできないときは、確かに
anchoringもいいと思うのですが
これこそ５F 子カテはどうなんでしょうか？
個人的には色々と制約があると思うのですがテルモ
の５F子カテは使えるような気がします
でも、これだけしっかりした枝があるのならanchoring
もいけるかなって気がします
如何でしょうか？
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○○です。
私もanchoringによるdeepだと思います。
CXのCTOは、６FのTFIでやっていてもJudkinsでは困難なことが多いので、ILのdeepなしで
通過しなくてもお許しを。○○先生と立場が違うのは、予想できないことは確かにあるも
ののそれほど多くはないと私が考えていることです。以前のシネ台だと石灰化や微妙な屈
曲が判別できないことがありましたが、現在ではほとんど術前の評価でバックアップがか
なり必要かどうかは判ると思っています。ですから、TFIならJudkinsをTRIならIkariを使
います。どちらもバックアップはそれなりですが、安全に使える利点を優先しています。
さて、本例のような場合deep engageが必要になりますが、Ikariカテのシャフトはdeepな
しで力を発揮できるようなバランスにしてあります。もしご要望があれば先端をやわらか
めにしたdeep用のシャフトを用意した方が良いでしょうか？その他ご要望があれば、テル
モに依頼しますので忌憚のないご意見をいただけると幸いです。
CTO用に７FのIkariもテルモにお願いしてあるのですが、なかなかできません。７Fと５F
は是非必要と考えていますが。
サイズは、○○先生はL３．５を愛用されているとのことですが、私はL4をもっぱら使っ
ています。どちらでも入るケースが多いのですが、入ってしまえば4の方がバックアップ
は強いと思います。もちろんケースバイケースですが。
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○○です。〔cont'd〕
Ikariカテのバックアップはバネのような感じで悪くありませんでした。インターパ
ス越しにCTOをワイヤリングするときにもガイドカテのバックアップは重要で、良好
なバックアップが得られているときは「腰が入った感じ」ですごくCTOのワイヤリン
グがやり易く思えます。今回の症例もIkariカテのバックアップのおかげでCTOのワイ
ヤークロスはやり易かったです。
さて、アンカー（○○先生、○○先生、○○先生、○○先生）、パラレルワイヤー
（○○先生：八戸ライブお会いできなくて残念でした。）、５F子カテ（○○先
生）、匍匐前進（○○先生、○○先生）の御意見が出ました。全てがラディアリスト
にとって身につけておきたいテクニックだと思います。ジャドキンスではたとえアン
カーしたとしてもCxにディープに入れるには解剖学的に恵まれていることが必要で、
この症例のようにクランクしていると途中でつっかえてしまい冠動脈にinjuryが起こ
りそうで強く押せません。ホントのところ○○先生のご指摘は耳が痛く「EBUを使え
ばディープにできたかもしれない」と手技中に考えておりました。病変にかかわらず
八戸ライブ後の1例目のガイドカテはIkariカテと決めていましたが、○○先生のコメ
ントからも現時点でのIkariカテの形状やシャフトバランスもCxのディープには向い
ていないようです。さて目の前に「アンカーすべし」みたいな血管があるし、どうせ
3.0mmは使うだろうからサポートワイヤーをOMに入れてアンカーしてガイドを固定し
たまま1.5ｍｍをクロスor匍匐前進！。バルーンを二つ膨らませている間にILを
ディープ？○○先生には申し訳無いんですけど、使いなれていない所為なのかバルー
ン二つでアンカーしてもディープにできないような気がしました。それじゃアンカー
やディープもなしでも、ILのバネのようなバックアップがあれば一度使用した3.0mm
のバルン（アンカーに使うので滑りはよくない）を1.5mmで拡張したCTO病変にクロス
or匍匐前進させることができるか？もちろんOMにはサポートワイヤーを残してクラン
クをできるだけ真直ぐにして…ジャドキンスではとても無理だ…やっぱILでも無理だ
ろう…ご反論お待ちしています。
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○○です。
アンカーは○○先生が言われるdeep engageするためではなく、バルーンそのも
ののバックアップのためです。この方法はアンカーのバルーンがスリップする抵
抗までのかなり強力なバックアップとなります。ガイドカテーテルは1.5mmバルー
ンを通過させる邪魔にならなければいいわけで、Ikariが向いていれば十分だと
思います。たぶんこれで1.5mmバルーンは通過して、それで3.0mmですね。
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○○です
anchoringで、1.5mmで病変を拡張できたら
3.0mmをリラップしたら通過しそうと甘く考えてしまいました
もし、バルーンの滑りが悪いのなら、チョイスのような
ヌル（コーティングワイヤーの事で、豊橋の鈴木先生がライブでそう呼んでおら
れました）
のワイヤーでパラレルして入れると言うのは如何でしょうか？
○○医大では、最近パラレルにするワイヤーをヌルのサポートワイヤー
を入れてパラレルにして当然ヌルは外側にして
ヌルのコーティングを利用すると技を使っています
（命名：ヌルでヌルっと・・） すみません
でも、1.5mmが通過したら、勝ちは見えているような気がします
もし通過できなければ1.5mmでanchoringできる所がなければ、
５Ｆ 子カテの登上だと思います
バルーンを新しく開けるよりは安く済むと思うのですけど
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○○ですが、もう一つ。
最近、話題のanchoringですが、今日、面白いケースを経験しました。71歳男性、
effort APで、LAD近位部で、D1と第一中隔枝の分岐部で、スタンプが全く無く、
abruptに閉塞しているCTOです。CTO長は、およそ20mmで、CTOの遠位部血管は、逆に
近位端が、taperingしていて、石灰化もあり、コンケストHCで直上から貫かないと厳
しそうな感じでした。角度的には、LADの真中からCTOに入れば、よさそうに見えま
す。
勿論、対側造影下に、７Fr EBU4.0 （TFI)で開始、transitサポート下に、ミラク
ル３→12→コンケストHCとやっても、LADのproximal fibrous capは強固で、ワイヤ
はひっかかりを捕らえることすらできず、すべてD1か第一中隔枝にスリップしてしま
いまいした。そこで、加藤先生がご考案された方法だと思いますが、側枝閉塞下での
ワイヤリングを試みました。つまり、TraverseをD1にいれ、2.0-10mm/2atmでD１を閉
塞し、コンケストHCを試みました。しかし、コンケストHCは、第一中隔枝にすべてス
リップしました。次に、Traverseを第一中隔枝にいれかえ、第一中隔枝を、同じバ
ルーンで3atmで閉塞しながら、ワイヤリングすると、ごくごくわずかに、ひっかかる
ような感じがでたのですが、そこまでです。困りました。このままでは負けてしまい
ます。
こんなことしていいのかどうかわかりませんが、anchoringのことが頭に浮かび、ご
く軽く、このバルーンを引きながら、コンケストを軽く押したところ、コンケストHC
はproximal fibrous capをスッと破ることができました。そのあとも、それなりに苦
戦しましたが、何とか、直上からtrueにいれ、手技を成功することができました。
どうしても、proximal fibrous capを破れないCTOの場合、このやり方は、再現性を
もって使えそうです。ご参考まで。
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○○です。
ガイドカテの選択においては、個人の好みが実は、一番大事だと思っております。○○先生のおっしゃることもよくわかります。
long-tipの安全性ですが、私は一度もLMTを損傷したことはないので、安全なカテだ
と思っています。Amplatzよりはずっといいし、deepを回避できるのは、逆にメリッ
トだと思っています。なぜ、安全にできているか考えてみたのですが、（話をしやす
くするため、EBUでサイジングを言うと）６Fr 右TRIでは、
１）男性4.0、女性3.5で、原則的にはじめる。小柄な男性は、3.75ではじめるし、診
断造影の結果から、Valsalvaが小さそうなら、3.5で始めても良い。足りなければ、
始めてtip長を大きくする。悩んだときは、小さめにスタートする！ （特に、女性
は、4.0では、決してはじめない。これとても大切です。）
２）操作は、かならずLAO45度で行い、ワイヤを充分、左Valsalva洞の下まで入れ、
ゆっくりとワイヤを抜き、左冠動脈を目指す。カテ先を左Valsalva洞天井にまず軽く
当て、そのあと、clockwise-rotationしながら、ゆっくりと押し付けて挿入を目指
す。決して、ワイヤをさっと抜き、カテが早いスピードで跳ね上がるような操作をし
ない。
に尽きると思います。
あと、このネットには若い先生方も多く参加されていますが、最初は、ガイドカテ
は、この血管にはこれ、と決めて、まず自分の型を作ることをお勧めします。ただ、
ある程度（術者200例くらいと考えていますが）経験をつんだら、意識的に、ガイド
カテのいろんな形状、サイズをあえて変えてみて、自分のもち技を意識的に増やして
いくことをお勧めします。沢山の症例をやっていくと、どうやってもうまくいくケー
スが殆どですが、一つしか解答のないものも、決して稀ではありません。ガイドカテ
は、そうした事柄を理解するのに、とてもよいモデルになります。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
私事ですが、このたび○○を退職し、地元の○○にもどることになり
ました。さて、昨夜は○○先生、○○先生、○○先生、○○先生に送別会をしていただき、大変
有り難うございました。
この中での話で、１つだけみなさんにもお聞きしたいことがありました。
若いころ名古屋地区でカテの洗礼を受けられた○○先生の発言で、
「分岐部病変にCutting Balloonを２本入れて、Kissing にすると成績が良い」とい
う内容が飛び出し、Cutting Balloon不毛の地九州で生まれ育った他のメンバーは、
それはそれは目が点になってしまいました。
何でも、小さめのサイズを２本入れて拡げるそうです。
１，Cutting のKissing? それじゃ、Cussing Balloon Technic（ＣＢＴ）と言うの
か？（これは酒の上での命名です）
２，バルーンは決して屈曲しないでしょうから、２本のバルーンはどんな形で拡がる
のでしょうか。 ハの字型？ それともニの字形？
３，お互いのブレードでバルーンがRuptureするのではないか？
などの質問が○○先生に次から次ぎへと浴びせられましたが、芋焼酎のお湯割りのせい
で、○○先生もしどろもどろでした。
そこで、CBTの経験がある先生、いらっしゃいませんか。
経験談を聞かせてください。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> たぶんこれで1.5mmバルーンは通過して、それで3.0mmですね。
○○先生、後半にコメントの追加をおねがいできますか？
質問は「アンカーやディープもなしでも、ILのバネのようなバックアップがあれば一
度使用した3.0mm
のバルン（アンカーに使うので滑りはよくない）を1.5mmで拡張したCTO病変にクロス
or匍匐前進させることができるか？」です。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です 関連画像55A-2,
55A-3を参照してください。
かなり治療に難渋してしまった症例に遭遇しましたので
皆様のご意見をお願いします
透析歴のある慢性腎不全患者の女性で、一ヶ月前に不安定狭心症にて
入院。 緊急CAGにて#1 100%, #5 75%, #11 just90%, #6-7 90%
with calcだった為にCABGをして貰いました
CABGはSVGをLAD-LCxとSequentialに繋ぎ終了しました
術後 順調でまもなく退院だったのですが、安静時に心電図変化を
伴う胸痛の為に再度CAGを行いました
CAGは添付しましたが、SVGがLADの吻合部の中枢側で狭窄していましたので
う〜〜ん考えて、今ならNativeしかない！と考えPCIを行いました
GWは容易にLCx, LADにselect出来ましたので、まずLADからと
思いましたが石灰化あり、この時点でロータも考えたのですが
末梢はグラフトでLCxと繋がっているために、もしSlow flowになったら
嫌なのでバルーンで様子を見てみようと3.0mmで拡張しましたが
#7の石灰化で全然バルーンが広がりません
これはやはりロータしかないと、考えロータワイヤーに変え
ロータ1.5mmを準備している時に突然VFとなりました
DCにてすぐに解除できましたが、BPは60でした
LADは#6で完全閉塞となってしまいました
IABPを入れて、これではロータはあかんと判断し、もう一度バルーンでの拡張
を試みましたが、やはりだめでした
LADの末梢は今ならSVGのFlowがあるだろうと思いLCxにステントを入れ
末梢はバルーンで処理をしましたが、まだ血行動態は安定しません
PCPSを入れてからSVGにステントを留置しました
この段階では自己心拍はすでになく、後になってからようやく
再開しました
やはりまずはLADにロータをすべきなんでしょうか？
石灰化手前の解離によると思われるACに対してロータってしてもいいんでしょうか？
何故、LADが閉塞してここまで悪くなってしまったんでしょうか？
皆様のご指摘、ご意見をお願いします
長文になってしまい申し訳ありませんでした
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
CBTは何度かやっちゃだめかなぁと思ったことがあります。
このお話を伺って機会があれば是非試させて頂きたいと思います。
7Fr.GCで可能ですか？それとも8Fr.が必要でしょうか？
適応となる病変はどのようなところにされていたのでしょうか？
Y-stent reste?、Stent+KBT reste?、それともvergin caseですか？
○○先生よろしくお願い致します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
CBTって本当に可能なんでしょうか？
最近、結構CBには凝ってるんですが、さすがにBalloon
Raputureしそうだし、抜けなくなる可能性のあるような
気がするのですが・・・
今日、うちのカテ室に出入りしている、メーカーの方や
ディーラーの方にも聞きましたが、関西地方では聞いたこと
ないらしいです
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
今週TRIした症例ですが、胸部大動脈瘤（上行大動脈径約4.5-5cm）があり診断カテ
（前任者）の時にFemoralからカテがあがりにくく、上腕動脈アプローチでJL5、JR4
で造影し、Seg.1:90%, Seg13:90%, Seg.14:90%を認め、Seg.1に同じく上腕動脈アプ
ローチでPCIを施行されており（Seg13,14は径が細くかつ灌流域が狭くRCAを先にPCI
した・・らしい）、前任者より、ぼちぼち再評価とLCｘのPCIしといて・・と申し送
られたPtでした。
申し送りどおりに今回、RCAの再評価及びSeg.13のPCI施行目的で入院され、
TRIでガイディングはFL4かな・・と考えながらカテ室に行き呆然としました。
というのも、現在、当院ではガイディングカテを入れ替え中で、運悪くJL５、FL5な
どが切れていました。JL４ or FL4などではとうてい届きそうに無く考えていたとこ
ろ、Ikariも持ってきてねと伝えておいたディーラーさんがILを持ってこられてお
り、IL4を握りしめよっしゃー！！と叫んでいました。
カテ開始後はILで右の確認造影をして再狭窄が無いのを確認した後、
IL4でSeg.13, 14のPCIを行いました。
Deepで使う必要なく結構すんなりとバルーンが通過し、PCIは無事終了しました。
いままで、○○Drの言われるように大学ではIL3.5を中心に使用していたのですが、
今回こんなきっかけでIL4にふれました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
1.5mmでしっかりと拡張すれば、relap 3.0mmでも通過する可能性がかなり高いと
考えます。どーしてもダメなら、もう1本2.5を使うかもしれません。CTOでこの
ように通過困難な症例は保険の範囲を超える、この場合は2.5mmを使えばステン
ト1本＋バルーン3本になってしまいますが、ことは致し方ない、と考えています。
他で稼ごうと…
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
> 経験をつんだら、意識的に、ガイド
> カテのいろんな形状、サイズをあえて変えてみて、自分のもち技を意識的に増やして
> いくことをお勧めします。沢山の症例をやっていくと、どうやってもうまくいくケー
> スが殆どですが、一つしか解答のないものも、決して稀ではありません。ガイドカテ
> は、そうした事柄を理解するのに、とてもよいモデルになります。
耳が痛いです。本当にそのとおりですね。今回の八戸のケースも（僕は今でもあ
の症例は非常に難しく、逆に言うとあの症例以外ではIkariは必要ないのではな
いか、とも考えていますが）正解が一つしかないケースであったように思います。
自分のできる範囲を拡げる努力は絶えることなく必要であると痛感しました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
八戸の○○先生の症例は、自分も遭遇する可能性が高い
症例だと思います。
GCかGWを入れて初めて、これはえらいことになりそうって
ありますよね 横で見させて頂いて、本当に勉強になりました
以前、○○先生が書かれていたようにGC、GW、Balloonの
三位一体の重要性を見たような気がしました
八戸から帰ってきてから思わず うちのGCを再確認
しました。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
いつも、きちんと、よく考えられたレスを返してくれる、○○先生だし、本音のtra-netなので、本音を書きます。
普通に考えて、僕も、外科に頼むと思います。こんな3枝+LMTの透析症例にPCIはしません。ただ、そもそも、こういうケースに、ポンプをまわすまわさないにせよ、LCxにどういうグラフティングをするにせよ、LITA-LADあるいはRITA-LADをキチンとつなぐのは、外科医としての最低限の責務だと思います。100歩というか、一万歩譲って、SVGでつなぐとしても、せめてLADとLCｘに2本に分けてやるべきなのでしょう。100%長期開存の自信がなければ（理論的にも、そんなことは、ありえまえんが）SVG−LAD-LCｘのsequentialなどという術式は、控えるべきだと思います。
あと、術後のPCIですが、石灰化のbuedenが多いので、先にロータすればしたで、LADにslow flowなどのリスクはそれなりにあるでしょう。LMTはそんなにきつくは見えないので、LCｘまではslow
flowにはならなかったと思います。多分、自分ならロータで始めると思いますが、いろんな合併症はあるでしょう。
本例はいずれにしても、外科治療の結果がすべてなように感じます。あとからPCIで形勢逆転をはかろうとしても厳しいですよね。月並みな返答ですいません。また、お気を悪くされないで下さい。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です
○○先生 ありがとうございます
実は術後造影してびっくりでした
なんでやねん！ なんでSVG−LAD-LCｘのsequentialやねんって
せめて1本でいいから動脈グラフとして欲しかったです
しかし、これがうちの外科の結果ですから 我々はこれを
見てどうするかしかないのです
やはり はじめからロータでしょうか
勇気がなかったです。 バルーンでなんとか逃げれないかなと
考えた自分が甘かったかなと反省しております
ちなみに質問ですが、末梢にこの様なsequentialなSVGがあっても
この症例はかなり特殊だと思うのですが、抹消にSVGとかあっても
ロータって可でしょうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生お疲れさまです。いつも大変な御苦労をされていますね。
この症例の場合、やっぱり一番問題になるのが外科の処置でしょう。ただ、そのよう
に繋いでしまったものをいまさらどうすることもできないので、いろんな意味でお悩
みだと思います。さて、この場合、手術から約1ヶ月経過しているので、SVGのPCIと
いう選択は全くないでしょうか？御意見、御批判お待ちしております。また LADのAC
でこんなに重症になった理由は、やはりHDだと思います。皆さん御存知のようにＨＤ
患者の冠血流は非常に多いですよね？それだけ、心筋酸素消費量が普段から多いとい
うことでしょう。原因は内シャントとＬＶＨだと思います。特にECG
でII,III,aVF,V4-6にいわゆるLVHstrain patternといわれる陰性Ｔがある人は冠予備
能、心予備能が非常に低下している方が多くちょっとしたイベントで嘘みたいに状態
が悪くなることがあります。またその後のrecoverの経過を見ると、severeASがあり
そうな感じですが、この症例はどうでしたか？
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
○○先生のケースですが、SV-LAD-CXのLAD吻合よりも近位ということは、バイパス全滅型
の最悪の手術不成功ケースです。こういう場合、外科医は患者さんに「私の手術は不成功
でした。お願いですから再手術をさせてください」と、頭を下げてお願いするのが本来の
筋です。患者さんに頭を下げるというストレスの上で、2回目の手術で成功させる外科医
は内科医からも信頼されます。本当は1回目できちんとする人がベストですけど。
そういうストレスを知っているかたは、少なくともLAD-CXのsequentialは避けると思いま
す。
私は、この例はredoCABGと思います。外科医が患者さんに頭を下げ、かつ内科医に懇願し
た場合のみPCIを考えますが、極めて例外です。
以前、1993年頃でしょうか、ロータもステントもない時代にがちがちの石灰化を20気圧で
開けにいって、解離だけ作って、拡張せず急性冠閉塞でなくなった例を経験しました。私
の印象ですが、がちがちの石灰化はスローフローになる率が低いように思います。ですか
ら、やっぱりこの病変はスローフローのリスクが多少あっても、ロータで行かないと無理
じゃなかったかと思います。
PCIでやる場合、まずSVをあけてから、LADにロータをやりに行くと思います。SV病変はLM
T相当ですから、かなり危険な手技ですが、redoでなければ、CABGのようなことをPCIでや
るわけですから、何でもありの全部やりみたいになりますね。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。
外科の話は、その施設のことなのです僕が言うのもなんですが、一度きちんと話
をされるべきではないかと思います。こんなことをroutineでされては患者さん
に対し責任を持ってCABGを薦められません、僕なら。今のうちはすごくいい外科
で関係もいいのですが、それでも“なんで？”というグラフト選択などあって、
その時はきちんと話し合いました。
で、この症例なんですが、LADが#6で閉塞したとして、それだけで落ち込む理由
が添付の写真だけでは分からなかったです。心機能はどうだったんでしょうか？
あのLADだけだとD1 flowが低下する以外はないとおもうので、D1に依存した心機
能なのか、そうでなければSVGにtroubleがおこったと判断すると思います。
この症例を僕だったらどうするか、coronary全体が分からないのですが、LADは
仕上げるのにやはりロータブレータが必要、そのためにはこの時点でグラフトの
上流になっているのですぐはリスクが高い、そこでグラフトに関係のないRCAが
それほど小さくなければまずRCA-CTOを行い、つぎにグラフトの下流のLCXをPCI
して、最後にLADとすると思います。どっちにしてもタフなことをしなくてはな
らないのは間違いなし、と思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
○○です。 関連画像55Bを参照してください。
つい先日の症例です。まがったRCA（八戸ほどではありません）のAMIの症例（添
付の写真の1,2）です。1では閉塞で2では造影圧でTIMI-2になってます。LCA領域
が小さめで(3)特にapexは4PDのareaとなっておりdistal emboliをさけたかった
のでdistal protectionをしたい、でも曲がってるからな、という状況でした。
この症例では最初にaspirationをするとpercuserge aspiration catheterは病変
を通過しましたが、distal protection deviceを 曲がった状態(4)でも伸びて
accordionになった状態(5)でも通過させれるか？と考えていたとき、以前聞いて
いた7F percusergeのaspiration catheterのaspiration lumenに
protection deviceを入れる、作戦を思い出しました。結果的にこのときは
aspiration catheterは6の位置までしか進みませんでしたがそこからのdistal
protection deviceのcrossはそれほど苦労せず、結果としてステントにて7の良
好な最終結果となりました。
結構、有効な方法だと思います。してみて気づいたこととしては最初aspiration
catheterを入れた状態でオシリからdistal protection deviceを入れようとしま
したがこのカテーテルは吸引のために作ってるので後ろのハブが段差が強くワイ
ヤの先端が引っかかって入りませんでした。それで一度全部抜いてaspiration
catheterの先端からprotection deviceを入れて、それでうまくいきました。
お試しあれ。
ps. この症例はALでして、ステント留置までは全く問題なく進んだのですが、ガ
イドカテーテルを抜いたとたんなんとガイドカテーテルの当たってたところで閉
塞、でした。もう一度wireをtrueにrecrossしステントして結果問題なかったの
ですが、うーんこの間からALには祟られてるのか？って感じでした。ほんと や
ばい入り方だったので気をつけてたんですけどね…
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○○です。
○○先生。お疲れ様でした。
大変な症例の大変なトラブルに、すばらしいＢａｉｌ outをなされたと思います。
先生のご質問に対して、私見を述べさせていただきますと．．．
> 何故、LADが閉塞してここまで悪くなってしまったんでしょうか？
この症例の場合、もともとが不安定狭心症で、かつCABG後にも安静時に
虚血発作が起きて不安定化しているとのことですので、おそらくは、
SVGの狭窄はこの画像で見られる以上に Flow limitting stenosisで、
少なくとも、LAD＋LCXの広範な領域を灌流するには不十分な血流しか
供給していないものと考えられます。
それが、LADの急性閉塞で虚血に伴うVfが合併した理由だと思います。
となると、LAD/LCX、あるいはSVGのいずれを最初にPCIするとしても、
すべてComplex Lesionですから、術中トラブルとそれに伴う高度な虚血の
可能性を考慮して、最初からIABPによるサポートが望ましかったと思います。
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> やはりまずはLADにロータをすべきなんでしょうか？
ＰＣＩの順番としては、LADが最もComplexな病変ですし、
POBAにしてもローターをするにしても、もっともトラブルを考慮すべき病変ですから、
やはり、○○先生の意見と同様に、PCIの順番としては、
一番最後にもっていった方がよかったと思います。
その前には、LCX→SVG_POBA→LADの順でPCIをしたいと思います。
SVGのPCIに関しては異論もあるでしょうが、この症例の場合、LAD/LCXの
Restenosisに関する考慮だけではなく、むしろ、LADへのPCIをより安全に行うた
めのBackｕｐの意味が大きいと思います。
RCAのCTOに関しては、灌流域の広さや心筋ダメージ、側副血行の供給血管によっ
て適応や施行の順序が決まるでしょうが、この不安定化したハイリスク症例に対
するＰＣＩでは、簡単に成功する見込みが高い病変かどうかが最も重要だと思い
ます。
> 石灰化手前の解離によると思われるACに対してロータってしてもいいんでしょうか？
解離病変に対するローターに関しては、以前、〇〇センターのＴ先生にお伺い
したことがあるのですが、「なんで、躊躇する必要があるの？大丈夫よ！」との
答えでした。
ただ、やっぱり不安なので、自分自身ではPOBAで解離したあとの病変にローター
をしたことはありません。
やっぱり、そんなことはだめだよって意見は、どなたかありませんでしょうか？
いつか、やってしまいそうなので
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○○です 関連画像55Cを参照してください。
私も○○先生ほど難しい症例ではないのですが、私の甘さから難渋したRCAのAMIがあ
りました。
御高齢で見た目が少し固まっている患者さんで、しかも、スタッフが疲れている休日
の夕方という設定でした。
内径からテンポラリーを入れて、Radialから 5Frシースを入れて、左は診断カテでさっ
と見て、右は最初からガイドカテ5Fr JR 3.5でツルンポン！と終わる予定だったので
すが、甘かったです...
右肩上がりで、ちょっと屈曲して..でもカテを代えるのもおっくうで、そのままPCI。
しかし、結構硬かった！ネオスライトでは歯が立たず、結局ミラクル3でやっと通過
しましたが、アコーディオンになっているし、血栓の固まりは見えるし...。
5Fr de Percuしようと思いまして、ガードワイヤーを入れようとしてもアコーディオ
ン部位は通過が無理。
結局バルーンでアンカリーングして、GCをdeepに入れてそのまま吸引。
ドキドキしながら頑張りました。
ステントが入ってワイヤーを抜いて綺麗になった時は嬉しかったです。
症状も全くなくなり、少しdementiaの入ったおじいさまは病室に着いた瞬間、「林檎
の作業がまだあるので、今から帰る。もう、治った！通院で頼む」と歩き出そうとし
ていました。止める私に「林檎はもう最後の時期だから、今ちゃんとやらないとダメ
なんだ！先生も○○の人なら解るべ！」と説教をいただきました。
まぁ、6Fr以上で、ガイドカテをちゃんと選択してPCIを行えば余り問題の無かった症
例なのかもしれませんが...
少し反省している症例です。
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○○です
皆さん、ご意見ありがとうございました
私としましては、○○先生や○○先生の言われるような
SVGへのPCIはRCA CTOのＬＭＴに等しいと考えて
まずはSVGが狭窄がありながらも、確保されている内に
Nativeをと判断しました
当然、外科医にreCABGをお願いするべきだったんでしょう
（これは反省しています）
以前にネットにも書きましたが、うちの外科医は
緊急はしない、もししてもこんな程度です
でも、○○先生のご意見の様に外科医とよく話をして
いかなければ、現状を変えることができないと思いますので
この症例を良い教訓として外科医と話し合いをしていこうと
思います
もしNativeをするなら、○○先生の言われるようにLCxからの
方が安全でしたね
LADはD1しかないので、ここでトラブってもまだましかな、と
一番Complexだたったんで、ここを処理したかったのが本音です
でも、そのために痛い目にあってしまいました
ＬＶＧをしていなかったんで、ひょっとしてここ１本で
保たれていたのかもしれません
RCAのCTO領域は発症時期は不明で側副血行路も
心筋Viabirityはなしと判断しました
この症例は結局PCPSの抜去までは
行きましたが、血行動態の安定が図れずＨＤができないなり
腎不全のために失ってしまいました
本当に反省すべき点の多い症例でした
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○○です
7F percusergeのaspiration catheterのaspiration
lumenに
protection deviceを入れるって、aspiration lumenに収納
してしまうってことですか？ 6Fでは無理でしょうね
でも、先端からだして進めるって技もありでしょうか？
ALはそれがあるから怖いですよね
うちでも以前にありました すぐにＳｔｅｎｔ入れましたけどね
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